UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE Fakulta tělesné výchovy a sportu
Kazuistika fyzioterapeutické péče o pacienta s diagnózou radikulární syndrom S1 Bakalářská práce
Vedoucí bakalářské práce:
Vypracovala:
Mgr. Svatava Neuwirthová
Barbora Kopecká
Praha, duben 2015
Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně a že jsem uvedla všechny použité informační zdroje a literaturu. Tato práce ani její podstatná část nebyla předložena k získání jiného nebo stejného akademického titulu.
V Praze dne ……………………………
…………………………… podpis autora
Evidenční list Souhlasím se zapůjčením své diplomové práce ke studijním účelům. Uživatel svým podpisem stvrzuje, že tuto diplomovou práci použil ke studiu a prohlašuje, že ji uvede mezi použitými prameny.
Jméno a příjmení:
Fakulta / katedra:
Datum vypůjčení:
Podpis:
______________________________________________________________________
Poděkování Chtěla bych poděkovat především Mgr. Heleně Voráčové, která svědomitě vedla praxi, na jejímž základě tato práce vznikla, a která vždy byla maximálně vstřícná a ochotná. Dále pak děkuji Mgr. Svatavě Neuwirthové za odborné vedení při zpracovávání této práce a Mgr. Ivaně Jelínkové, která mi ochotně objasnila metodu DNS. A konečně patří velký dík i pacientce, která spolupracovala s nezvyklým zájmem.
Abstrakt
Název:
Kazuistika fyzioterapeutické péče o pacienta s diagnózou radikulární syndrom S1
Cíle:
Cílem této práce je zpracování poznatků k problematice radikulárního syndromu S1 zejména z pohledu fyzioterapeuta a jejich využití v praxi prezentované v podobě kazuistiky pacienta s touto diagnózou.
Metody: Práce se skládá ze dvou částí. V části obecné jsou shrnuty poznatky o radikulárnímu syndromu S1 na základě dostupné literatury. Věnuji se anatomickým a kineziologickým poměrům, etiologii a klinickému obrazu onemocnění
a
dále
možným
způsobům
léčby
se
zaměřením
na fyzioterapeutické metody. Ve speciální části je rozpracována kazuistika pacientky s touto diagnózou. Zahrnuje její anamnézu a vstupní vyšetření, dále jsou zaznamenány všechny provedené terapeutické jednotky a v závěru je uvedeno výstupní vyšetření a je zhodnocen efekt této léčby.
Klíčová slova: radikulární syndrom S1, bolest zad, hluboký stabilizační systém, fyzioterapie, kazuistika
Abstract
Title:
Case study of the physiotherapy treatment of patient with radicular syndrome S1 diagnosis
Objectives: The aim of this thesis is a summary of the knowledge about radicular syndrome S1 especially for the needs of a physiotherapist, and their practical application presented in a case study of patient with such diagnosis.
Methods:
The thesis consists of two parts. General part summarizes the knowledge about radicular syndrome S1 based on the available literature. I focus on anatomical and kinesiological features, etiology and clinical picture of the disease,
and
further
on
possibilities
of
treatment,
particularly
physiotherapeutical ones. Special part is a case study of a patient with this diagnose. It covers her anamnesis and initial examination, then it describes all physiotherapeutical units undergone, and concludes with control examination and evaluation of the effect of the treatment.
Keywords: radicular syndrome S1, back pain, deep stabilizing system, physiotherapy, case study
Obsah 1 ÚVOD ............................................................................................................................ 9 2 ČÁST OBECNÁ .......................................................................................................... 10 2.1 Anatomie ............................................................................................................... 10 2.1.1 Páteř ............................................................................................................... 10 2.1.2 Inervační oblasti S1 ....................................................................................... 11 2.2 Hluboký stabilizační systém ................................................................................. 12 2.3 Etiologie kořenových syndromů ........................................................................... 13 2.4 Klinický obraz kořenového syndromu S1 ............................................................ 14 2.5 Vyšetření ............................................................................................................... 16 2.5.1 Diferenciální diagnostika ............................................................................... 17 2.6 Terapie .................................................................................................................. 17 2.6.1 Konzervativní terapie ..................................................................................... 17 2.6.1.1 Fyzikální terapie ..................................................................................... 19 2.6.1.2 Farmakologická léčba ............................................................................. 19 2.6.2 Operační léčba ............................................................................................... 20 2.6.2.1 Dekompresivní výkony ........................................................................... 21 2.6.2.2 Stabilizační výkony................................................................................. 22 2.6.3 Pooperační rehabilitace .................................................................................. 22 2.7 Vybrané fyzioterapeutické metody ....................................................................... 23 2.7.1 Vojtova metoda .............................................................................................. 23 2.7.2 Dynamická neuromuskulární stabilizace ....................................................... 25 2.7.3 Senzomotorická stimulace ............................................................................. 27 3 ČÁST SPECIÁLNÍ ..................................................................................................... 29 3.1 Metodika práce ..................................................................................................... 29 7
3.2 Anamnéza ............................................................................................................. 30 3.3 Diferenciální rozvaha ............................................................................................ 33 3.4 Vstupní kineziologický rozbor – 12. 1.................................................................. 33 3.5 Krátkodobý plán fyzioterapie ............................................................................... 45 3.6 Průběh terapie ....................................................................................................... 46 3.7 Výstupní kineziologický rozbor – 23. 1................................................................ 65 3.8 Zhodnocení efektu terapie .................................................................................... 77 3.9 Dlouhodobý plán fyzioterapie .............................................................................. 78 4 ZÁVĚR ........................................................................................................................ 80 5 REFERENČNÍ SEZNAM ........................................................................................... 81 6 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK .......................................................................... 85 7 PŘÍLOHY .................................................................................................................... 87
8
1 ÚVOD Bolesti křížobederní oblasti jsou v dnešní době velmi rozšířené a nemalou část z nich mají na svědomí radikulární syndromy, tedy vertebrogenní onemocnění v kombinaci s kompresivním syndromem. Nejčastější je kořenový syndrom S1 (Lewit, 2003, Ambler, 2006). Příčiny mohou být různé, nejvíce se však setkáváme s výhřezem meziobratlové ploténky. V České republice se ročně odoperuje asi 4000 výhřezů (Málek, 2006). Cílem této práce je objasnit problematiku radikulárního syndromu S1 především z pohledu fyzioterapeuta a uvést možnosti jeho řešení zejména v podobě kazuistiky fyzioterapeutické péče. Práce vznikla na základě absolvování souvislé odborné praxe na oddělení Fyzioterapie a léčebné rehabilitace ve Vršovické zdravotní, a.s., trvající od 5. do 30. 1. 2015.
9
2 ČÁST OBECNÁ 2.1 Anatomie 2.1.1 Páteř Páteř patří do osové kostry. Skládá se ze 33-34 obratlů, mezi něž jsou vloženy meziobratlové destičky (kromě obratlů sakrálních, které jsou srostlé v kost křížovou, a kostrčních, srostlých v kost kostrční). Obratle se skládají z nosného těla a přes pedikly připojeného oblouku s výběžky, v němž vzniká foramen vertebrale. Všechny oblouky dohromady tvoří páteřní kanál, jímž prochází mícha, končící přibližně v úrovni L2. Hned za pedikly jsou v obratlovém oblouku zdola a shora zářezy, incisura vertebralis superior et inferior, a za nimi z oblouku vystupují kraniálně a kaudálně procc. articulares, spojující sousední obratle jako facetové klouby. Tyto výběžky a zářezy společně s meziobratlovou ploténkou tak vytváří párově foramen intervertebrale, skrz nějž vychází vždy jeden míšní nerv. Ten vznikl spojením předního a zadního míšního kořene, sestávajících z fila radicularia, které vycházejí z příslušných rohů míšních v daném míšním segmentu. Jelikož páteř roste rychleji než mícha, kaudálně se zvyšuje odstup míšního segmentu od příslušného foramen intervertebrale. Dolní cervikální a nižší kořeny tedy páteřním kanálem procházejí šikmo a od úrovně L2 formují kořeny svazek zvaný cauda equina. Konkrétně odstup kořenů S1 tedy leží ve výšce obratle L1. Meziobratlové destičky jsou základem symphyses intervertebrales. Jsou tvořeny vazivovou chrupavkou, po obvodu přecházející ve fibrosní vazivo. Vlákna probíhají cirkulárně a formují tak anulus fibrosus, po okrajích se kvůli větší pevnosti vlákna ještě kříží. Uvnitř disku, blíže dorsálnímu okraji, se nachází kulovité nucleus pulposus, tedy řídké tekuté jádro. Přes něj se při pohybech páteře obratle vzájemně naklánějí. Přímo při tělech obratlů je vrstvička hyalinní chrupavky. Dále jsou obratle spojeny přes dlouhé a krátké vazy páteře. Po přední straně obratlových těl se táhne lig. longitudinale anterius, obdobně po zadní straně lig. longitudinale posteruis.
Obratlové oblouky spojují ligg. flava, příčné výběžky
ligg. intertransversaria a trnové výběžky ligg. interspinalia (Čihák, 2001, 2004).
10
2.1.2 Inervační oblasti S1 Míšní nervy jsou smíšené. Párový ramus dosralis inervuje hluboké zádové svalstvo a kůži podél páteře v příslušném segmentu. Párový ramus ventralis míšního nervu S1 se zapojuje do plexus sacralis. Společně s kořeny L4 a L5 vysílá vlákna do n. gluteus superior, motorický nerv pro m. gluteus medius et minimus a m. tensor fasciae latae. Dalším nervem je n. gluteus inferior z kořenů L5-S2. Ten motoricky zásobuje m. gluteus maximus a senzitivně zadní část pouzdra kyčelního kloubu. S1 se zapojuje ještě společně s S2 a S3 do senzitivního n. cutaneus femoris posterior. Inervuje kůži hráze, zadní a boční části scrota nebo labia majora, dolní části gluteální krajiny a zadní plochu stehna. Posledním nervem z S1 (L4-S3) je n. ischiadicus, jenž motoricky inervuje m. biceps femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus a zčásti m. adductor magnus, senzitivně opět část kyčelního a kolenního kloubu a dále se dělí na n. tibilais a n. peroneus communis. N. tibialis zajišťuje motorickou inervaci celé zadní skupiny bérce
a
svalů
planty
a
senzitivní
inervaci
dorsomediální plochy bérce, oblasti zevního kotníku, chodidla a plantární strany prstů včetně laterální plochy 5. prstu. N. peroneus communis motoricky zásobuje mm. peronei, přední skupinu bérce a krátké extenzory hřbetu nohy, senzitivně pak část kolenního a tibiofibulárního kloubu, hřbet nohy a dorsální stranu prstů (vyjma laterálního okraje 5. prstu). Přesné vymezení dermatomu S1 se u různých autorů liší a v praxi může být značně individuální (Čihák, 2004). Jeho přibližný rozsah společně s dalšími dermatomy je znázorněn na obrázku č. 1.
Obrázek č. 1: Dermatomy na dolních končetinách (Ambler, 2006, upraveno)
11
2.2 Hluboký stabilizační systém Úlohou páteře z biomechanického hlediska je umožnění pohybu jednotlivých částí těla, rozložení zatížení a ochrana nervových struktur (míchy a nervových kořenů). K tomu je potřeba její odpovídající stabilizace. Panjabi (1992a) rozděluje stabilizátory páteře do 3 propojených systémů. První je skupina pasivní, skládající se z obratlů, plotének, kloubů a ligament. Ta mívá stabilizační funkci až v krajním rozsahu pohybu, který omezuje. I ve středním postavení je však zdrojem proprioceptivních signálů. Všechny svaly a šlachy v kontaktu s páteří tvoří druhou, aktivní skupinu. Poslední je skupina neurální a zpětnovazebná, tedy nervy a struktury centrálního nervového systému (např. vestibulocerebellum), které vyhodnocují příchozí informace ze svalů, šlach a ligament o požadavcích na stabilitu a podle toho řídí aktivní skupinu. Dysfunkce některé z těchto systémů pak vyžaduje kompenzaci funkcí jiného systému, jinak může dojít k poranění části některého z nich. Panjabi (1992b) dále stanovuje tzv. neutrální zónu, tedy rozsah pohybu, ve kterém se páteř pohybuje s minimálním vnitřním odporem. Za ní následuje elastická zóna, jejíž hranicí je fyziologická bariéra pohybu, a v níž je již pohyb prováděn proti značnému odporu. Neutrální zóna je ukazatelem stability páteře. Při poraněních, degenerativních změnách nebo oslabení příslušných svalů se zvětšuje, čímž vzniká instabilita páteře (nejčastěji bederní). Zmenšit ji lze operačně (stabilizací) nebo posilováním. Nejdůležitějšími svaly pro stabilizaci páteře jsou podle většiny autorů hluboko uložené m. transversus abdominis, bránice, mm. multifidi a svaly pánevního dna. Mm. multifidi zajišťují správné postavení obratlů a optimální funkci meziobratlových plotének. Bránice zajišťuje stabilizaci páteře při nádechu a výdechu a společně s pánevním dnem udržuje nitrobřišní tlak. M. transversus abdominis je hlavním svalem zajišťujícím břišní lis (Müller, 2012). Další svaly účastnící se stabilizace se liší podle různých autorů, často jsou označovány jako globální a můžeme sem zařadit další břišní svaly (mm. obliqui abdominales, m. rectus abdominis, m. quadratus lumborum), hluboké zádové svaly (mm. longissimi, iliocostales et intertransversarii), někdy i m. latissimus dorsi (Liebenson, 2007, Laliková Šerclová, 2014). Hluboký stabilizační systém se automaticky aktivuje při jakémkoli našem cíleném pohybu i při statickém zatížení. Tím zabezpečuje zpevnění páteře, a tak ji 12
chrání proti působícím silám (Kolář, 2005). Nejprve se zapojí hluboké extenzory páteře, v nichž vzniká aktivita již při pouhé představě pohybu. Jejich funkci musí následně vyvážit zapojení hlubokých flexorů šíje a zvýšení nitrobřišního tlaku pomocí koaktivace bránice, břišního svalstva a pánevního dna. Při vychýlení z neutrální zóny je již potřeba více síly, a proto se zapojují i svaly globální (Véle, 2006, Kolář, 2009).
2.3 Etiologie kořenových syndromů Kořenový syndrom je definován přímým mechanickým drážděním nervového kořene a s tím spojenými projevy v jeho inervační oblasti. K tomu dochází různými mechanismy, jejich společným jmenovatelem je však vertebrogenní porucha. Primární příčinou
většiny vertebrogenních
onemocnění
bývá porucha funkce vzniklá
přetěžováním, vadnými pohybovými stereotypy apod. Dochází k nociceptivnímu dráždění a reflexně vznikají svalové spasmy a kloubní blokády, patologické změny se fixují a řetězí, časem vedou ke změnám strukturálním a trofickým. Degenerativní změny, které s vertebrogenními obtížemi také velice úzce souvisí, jsou zároveň přirozenou součástí stárnutí. Při spondylóze meziobratlová ploténka postupně ztrácí vodu, snižuje se, a tak se obratlová těla dostávají do kontaktu. Mohou vznikat osteofyty, které zejm. na dorsální straně obratlového těla mohou prominovat do páteřního kanálu nebo zužovat foramen vertebrale. Tento stav se nazývá osteochondróza. Foramen intervertebrale může být dále
zúžen
degenerativními
změnami
intervertebrálního
skloubení,
tedy
spondylartrózou. Zúžit páteřní kanál zase může posun obratlového těla vůči obratli pod ním, tedy spondylolistéza, ať už důsledkem degenerativních změn ploténky (degenerativní spondylolistéza) nebo spondylolýzou (istmická spondylolistéza). V takto zúženém prostoru páteřního kanálu nebo foramen intervertebrale může dojít ke kořenové kompresi. Příčinou kořenových syndromů může být i spinální arachoiditida, vznikající někdy po intrathékální aplikaci látek nebo po operacích, nebo nádor (Ambler, 2006). Nejčastější
příčinou
jsou
však
diskopatie,
tedy degenerativní
změny
meziobratlové ploténky. Anulus fibrosus se uvolňuje a nucleus pulposus se vyklenuje. Dokud je ještě anulus fibrosus bez ruptur, jen ztenčený a roztažený, mluvíme o bulgingu. Pokud jsou již přítomny radiální trhlinky, kterými se hmota nukleu 13
vyklenuje, jde o protruzi neboli herniaci. V těchto stadiích se obvykle klinické příznaky objevují jen při určité poloze nebo pohybu. Postupně však může dojít k ruptuře anulu a extruzi, kdy se část ploténky nachází mimo intervertebrální prostor a vychyluje se různými směry. Podle toho rozlišujeme výhřez dorsomediální, paramediální, laterální nebo infraforaminální. Směr výhřezu pak ovlivňuje lateralitu, segmentální úroveň a míru postižení (útlaku) a mívá svou specifickou provokující a úlevovou polohu. Pokud se část destičky úplně uvolní, vzniká sekvestr. Ten se může pohybovat v páteřním kanálu, a tak bývá u sekvestrací klinický obraz proměnlivý dle aktuální lokalizace. Jednotlivé stupně výhřezu jsou znázorněny na obrázku č. 2. Nejčetnější jsou výhřezy laterální, utlačující níže, někdy i výše ležící nervový kořen. Výhřezy mediálním směrem způsobují spíše útlak míchy nebo syndrom kaudy (Málek, 2006, Rychlíková, 2012). Až u čtvrtiny populace se však vyskytují výhřezy bez příznaků (Rijn, 2006). Pro kořenový syndrom S1 je nejčastější laterální hernie ploténky L5/S1. U hernie disku L4/L5 se často objevuje kombinované kořenové postižení L5 a S1 (Ambler, 2006). Náchylnost k onemocnění stoupá s věkem (objevuje se nejčastěji od 40 let) a je vyšší u žen. Jako rizikový faktor bylo prokázáno dlouhodobé kouření (přes 20 let) (Kostová, 2001).
Obrázek č. 2: Zleva: bulging, protruze, extruze, sekvestr (Four Degrees of Disc Herniation, 2008)
2.4 Klinický obraz kořenového syndromu S1 Většinou (ne však vždy) se objevují nejprve opakované bolesti v kříži v podobě lumbaga (akutní blokáda LS páteře nebo SI skloubení a svalová kontraktura), lumbalgie (chronické bolesti v kříži) nebo pseudoradikulárního lumboischiadického syndromu (propagace bolesti z kříže do DK bez distribuce v konkrétním dermatomu). Až později nastupují kořenové bolesti, vystřelující po posterolaterální ploše stehna a bérce přes 14
zevní kotník a laterální plochu chodidla k 4. a 5. prstu. Častá je také bolest v hýždi, tzv. ischias, způsobená spasmem m. piriformis a bolestivým tuber ischiadicum. Tyto bolesti se mohou objevit jak náhle (po nekoordinovaném pohybu, zvednutí břemene, ranním vstávání apod.), tak nastupovat pozvolně. Jsou ostré a bývají provokovány fyzickou aktivitou, určitým pohybem, někdy se objevují i při stolici, kašli a kýchání (v důsledku zvýšení nitrobřišního a nitropáteřního tlaku), to může být zároveň vyvolávajícím momentem. Příznačný je vertebrální syndrom, tedy poruchy statiky a dynamiky páteře, kontraktury paravertebrálních svalů, omezení pohyblivosti a nucené držení těla. V akutní fázi se často objevuje typické antalgické držení – kyfotické držení se skoliózou nejčastěji ke straně léze, kdy jsou foramina intervertebralia rozšířena. Méně se vyskytuje vzpřímené, lordotické držení, kdy pacient naopak není schopen anteflexe. Přirozeně pak bývají omezeny pohyby, při kterých nastává zúžení foramen intervertebrale, tedy záklon a úklon ke straně bolesti. U napřímených nemocných bývá omezen předklon i vsedě s pokrčenými dolními končetinami. Někdy se při předklonu objevuje painful arc. Omezení bolestivosti není následkem blokády, ta se vůbec nemusí objevovat. Ve výše popsané oblasti (v dermatomu S1, nemusí však být v celém rozsahu) se kromě bolesti objevují i parestezie a jiné poruchy čití, klíčový bod citlivosti se nachází na patě laterálně od úponu Achillovy šlachy. V příslušném myotomu bývá svalové oslabení až paréza. Konkrétně to bývají mm. peronei, m. triceps surae (zejm. laterální hlava) a mm. glutei, které jsou zároveň hypotonické, proto pozorujeme sníženou gluteální rýhu. V horších případech je výrazně oslabena plantární flexe a lýtko je atrofické, nemocný tak nezvládá chůzi po špičkách. Pomocí Véleho zkoušky zjišťujeme oslabení flexorů prstů. Laségueův manévr bývá výrazně pozitivní. Reflex Achillovy šlachy a medioplantární reflex je snížen nebo chybí. Někdy je porušena propriocepce. Zvýšený odpor nacházíme v posledních dvou meziprstních řasách a při pohybu mezi hlavičkami 3.-5. metatarsu. Trigger point bývá v m. iliacus. V chronickém stadiu se mohou vyskytovat křeče, nejčastěji v lýtku. Objevit se mohou i vazomotorické poruchy. Průběh bývá chronicko-intermitentní, recidivy jsou časté po prochladnutí (Lewit, 2003, Gross, 2002, Ambler, 2006, Kolář, 2009). Radikulární syndromy můžeme z hlediska projevů dělit do dvou skupin. Při zánikovém radikulárním syndromu jsou dominantní svalové hypotonie, parézy, 15
hypestezie a areflexie. U radikulárního syndromu iritačního naopak převládají kořenové bolesti a parestezie. Ve většině případů se však tyto typy různě kombinují a označujeme je za radikulární syndrom iritačně-zánikový (Rychlíková, 2012).
2.5 Vyšetření V anamnéze u pacienta často zjistíme trauma nebo aktivitu způsobující mikrotraumatizaci páteře. Ptáme se na charakter a místo bolesti, na zhoršení vyvolávající faktory a na úlevovou polohu. Pacient obvykle dokáže přesně popsat, kam bolest vyzařuje. Může také udávat nedávné zakopávání a pády, spojené se slabostí, neobratností nebo pocitem odcizení končetiny. Běžně pozorujeme výše popsané antalgické držení těla, při kineziologickém vyšetření zjistíme omezenou dynamiku v daném úseku páteře, pacient udává bolest zvláště při pohybech proti antalgickému držení. Mohou být přítomny blokády a pružení do segmentu bývá bolestivé. Rozsah při Thomayerově zkoušce je obvykle omezený. Pro diagnostiku je zásadní neurologické vyšetření, kde zjišťujeme poruchy pohyblivosti a čití. Ty jsou přesně ohraničené popsaným dermatomem a myotomem (ačkoli nemusejí být v celém jejich rozsahu). Rozsah svalového oslabení si ozřejmíme pomocí
svalového
testu
(Janda,
2004).
Nezbytnou
součástí
je
vybavování
šlachookosticových reflexů na dolních končetinách, konkrétně medioplantární a reflex Achillovy šlachy. Laségueova zkouška bývá výrazně pozitivní, pro jednoznačné odlišení od zkrácených hamstringů lze po nástupu bolesti opět snížit flexi kyčle do jejího ústupu a následně provést dorsální flexi nohy. Zpětné vyvolání bolesti svědčí pro radikulární syndrom (tzv. Bragardův test). Méně typický je painful arc dle Cyriaxe, kdy se již při malé flexi kyčelního kloubu objeví bolest, která s dalším zvedáním ustává. Zejména před indikací operace je vhodné využít zobrazovací metody, nejčastěji CT a magnetickou rezonanci. V některých případech totiž může být útlak kořene na opačné straně, než se objevují symptomy, nebo v jiné úrovni, než předpokládáme z klinického vyšetření (Rijn, 2006). Zároveň tak zjistíme, jakým mechanismem byla komprese kořene způsobena. Pro hrubější posouzení, tedy ke zjištění šíře meziobratlového prostoru a páteřního kanálu, postavení obratlů a degenerativních a jiných strukturálních změn postačí nativní RTG páteře. Ten je nejvhodnější provádět ve stoje (Rychlíková, 2012). 16
Etiologii komprese můžeme zjistit i pomocí některých typických příznaků. Pro zúžení páteřního kanálu je typický syndrom kořenové klaudikace, kdy pacient, který v klidu nemusí mít potíže, při chůzi po určité vzdálenosti pociťuje většinou bilaterálně kořenovou bolest, jež ho donutí zastavit a uchýlit se do úlevové polohy (předklon, dřep, sed). I zúžení laterálního recesu osteofytem způsobuje kořenovou bolest zejm. při stání a chůzi, úlevu přináší opět sed. V těchto případech může být objektivní nález normální. (Pro rozlišení těchto dvou etiologií je tedy rozhodující CT nebo MR). Při spondylolýze bývá bolestivý záklon bederní páteře při stoji na jedné noze. Pro herniaci disku svědčí především pozitivní zkřížený Laségueův manévr, ale i další objektivní nález bývá pozitivní. Tumor (příp. jiná strukturální léze obratle) se prokáže pomocí nativního RTG páteře (Lewit, 2003, Gross, 2002, Ambler, 2006, Kolář, 2009). 2.5.1 Diferenciální diagnostika S kořenovým syndromem lze snadno zaměnit pseudoradikulární syndrom, při něm se však neobjevují bolesti v jednom daném dermatomu a neobjevíme zároveň všechny tři hlavní symptomy, tedy hyporeflexii, hypestezii a svalové oslabení. Dále je potřeba odlišit postižení jednotlivých periferních nervů, kdy se problémy objevují jen v inervační oblasti daného nervu. Při koxalgii vyloučíme koxartrózu vyšetřením rotace v kyčelních kloubech, která by při artróze byla omezená a bolestivá. Odlišení ostatních kořenových syndromů na dolní končetině může být obtížné vzhledem k častým anomáliím v průběhu kořenů. Mohou se také objevit současně dva výhřezy (polyradikulární postižení), kdy jeden je klinicky němý. Zde pomohou zobrazovací metody (Lewit, 2003, Ambler, 2006).
2.6 Terapie Až na několik níže popsaných výjimek se snažíme o nápravu obtíží nejprve konzervativní cestou (Lujisterburg, 2007). 2.6.1 Konzervativní terapie V akutní fázi je nutný klid na lůžku v úlevové poloze. Při flekční poloze na zádech je vhodné podložit dolní končetiny pod koleny a podepřít pod patami a chodidly. Při výrazné hyperlordóze se doporučuje podložit bedra měkkým polštářkem. Pokud to pacientova poloha dovolí, je vhodné aplikovat trakci bederní páteře. Efektivní 17
však bývá pouze u mediální a posterolaterání herniace (Rychlíková, 2012). Je-li přítomna blokáda, a to i ve vzdálených segmentech, snažíme se ji odstranit pomocí šetrné mobilizace. Podávají se analgetika, při hospitalizaci obvykle infuzemi. Pokud žádná z těchto metod nepřináší úlevu, přistupuje se ke kořenové nebo epidurální aplikaci lokálního anestetika. Jako alternativu nabízí Lewit (2003) podání jehly (infiltrace) do výrazně bolestivého bodu s vyvoláním co největší bolesti, napodobující bolest nemocného, nebo neinvazivní metody v podobě technik měkkých tkání v těchto bolestivých bodech (protahování meziprstní kožní řasy, mobilizace hlaviček metatarsů vůči sobě, protažení případné jizvy apod.) V subchronické a chronické fázi se soustředíme na obnovu funkce, tedy obnovení kloubní vůle pomocí manipulačních technik, uvolnění svalových spasmů, posílení oslabených svalů, reedukaci pohybových stereotypů (zejm. předklonu, zvedání břemene) atd. V terapii se nadále vyhýbáme bolest vyvolávajícím pohybům a zavádíme ergonomická a režimová opatření. Pokud pacient zvládá chůzi bez bolesti, doporučují se procházky. Při přetrvávající bolesti i po odstranění blokád a trakci přistupujeme k reflexní terapii. Je potřeba vyhledat hyperalgické zóny, trigger pointy, případně aktivní jizvy, a ty pak odstraňovat pomocí vhodné metody, jako je PIR, hluboká masáž (TrP), protažení měkkých tkání, reflexní masáž (HAZ, jizvy) nebo infiltrace. Rychlíková (2012) doporučuje „brushing“, tedy dráždění povrchu kůže v postiženém dermatomu suchým kartáčkem na nehty se štětinami z přírodního materiálu. Třením kůže se zlepší její prokrvení a trofika. Jsou-li přítomny křeče, může být příčinou blokáda hlavičky fibuly nebo tarsálních kůstek. V takovém případě provádíme jejich mobilizaci. Terapii je vhodné doplnit korzetem. Kolář (2009) doporučuje posilování trupového svalstva a za zásadní považuje výcvik stabilizační funkce páteře a její zapojení do každodenních činností. K tomu můžeme využít např. Vojtovu metodu nebo koncept dynamické neuromuskulární stabilizace. Důležitý je nácvik bráničního dýchání, zajištění centrovaného postavení kloubů v opoře a také trénink stabilizační funkce nohy. Pro tyto účely poslouží dobře i senzomotorická stimulace nebo spinální cvičení dle Čumpelíka. Poslední jmenované pracuje i s uvědoměním si správné postury a pohybu, obdobně jako cvičení tchaj-ťi, jóga nebo Feldenkreisova metoda. Z mechanické podstaty postižení páteře vychází metodika dle McKenzieho. Rozeznává tři druhy syndromů. První, posturální syndrom je založen na statickém 18
přetížení ze špatného držení těla, terapií je tedy nácvik správné postury. Při druhém, dysfunkčním syndromu se problémy objevují při určitém pohybu, v terapii se pak zaměřujeme na obnovení tohoto omezeného směru pomocí protahování zkrácených tkání, součástí je opět posturální korekce. Poslední syndrom je poruchový neboli derangement. Ten je popisován při anatomických lézích v páteřním kanálu, jako je hernie disku, je proto nejčastější. K terapii pak podle směru posunu ploténky volíme jeden z 18 principů (poloh a cviků) pro bederní páteř. Známkou úspěšné terapie je centralizace, tedy ústup příznaků z periferie k centru. Autoterapie hraje v tomto konceptu důležitou roli. 2.6.1.1 Fyzikální terapie Z fyzikální terapie je první volbou aplikace vlhkého tepla nebo zapařovacích obkladů zejm. v akutní fázi (Ambler, 2006). Dojde tak k prohřátí končetiny a uvolnění svalů, zábaly se proto doporučují zejména před cvičením nebo masáží a je vhodné je použít několikrát denně (Rychlíková, 2012). Hupka (1993) dále z tepelných procedur navrhuje diatermii nebo parafín, které uvolní spasmy a kontraktury, stejně tak jako ultrazvuk. Na vazomotorické poruchy Lewit (2003) doporučuje převalovat chodidly láhev nejprve 1 minutu s velmi teplou vodou, následně 0,5 minuty se studenou vodou a několikrát zopakovat. Z elektroterapie lze využít Träbertův proud nebo TENS. Jejich specifikace dle Poděbradského (1998) je uvedena v příloze č. 3. Hupka zase doporučuje iontoforézu (akutně kalciovou, chronicky jódovou nebo prokainovou), podélnou galvanizaci dolních končetin, diadynamické a interferenční proudy. Pro analgezii, hyperemizaci a relaxaci lze také využít magnetoterapii. Z fototerapie je vhodné infračervené i ultrafialové záření (políčková metoda). Balneologie doporučená Hupkou je rozepsaná v příloze č. 4. Z vodoléčby se používají vířivé koupele, podvodní masáže a hydrokinezioterapie. 2.6.1.2 Farmakologická léčba Jak bylo výše uvedeno, v akutní fázi se vždy snažíme ztlumit bolest analgetiky. Užívají se nesteroidní antirevmatika, konkrétně antipyretika, ale při vysokých bolestech i v kombinaci s opioidy. Účinky analgetik mohou potencovat psychofarmaka, která mají navíc myorelaxační a sedativní účinek. Ambler (2006) doporučuje např. diazepam, na intenzivní kořenovou bolest amitriptylin. Lze využít i centrální myorelaxancia, ta 19
jsou však kontraindikovaná u hypermobilních pacientů. Dále může být terapie doplněna antikonvulzivy nebo léky pro regeneraci periferního nervu (např. neostigmin), vitaminy skupiny B a případně vazodilatancii pro podporu mikrořečiště a periferního prokrvení (Rychlíková, 2012). Lokální anestetika jako např. trimekain, se používají pro obstřiky intramuskulárně (kontraktury, HAZ), intradermálně do místa bolesti nebo, jak je výše zmíněno, při nezvladatelných bolestech v kombinaci s kortikosteroidy kořenovou nebo epidurální aplikací. Takováto aplikace se provádí pod kontrolou CT jako facetová denervace (do facetových kloubů) nebo periradikulární terapie (do epidurálního prostoru) (Kolář, 2009). 2.6.2 Operační léčba Pokud se konzervativní terapií podaří odstranit bolest (bez využití analgetik), pak zpravidla po určité době odezní i ostatní obtíže (svalová slabost a atrofie, hypestezie, hyporeflexie). Pokud však bolest vymizela náhle a následně se objevilo ochrnutí extenzorů bez zlepšení do 24 hodin, pak je ihned nutná operace, aby ochrnutí nebylo trvalé. Zjistíme-li bilaterální areflexii Achillovy šlachy, ptáme se i na poruchu funkce svěračů a tento stav poukazuje na syndrom kaudy, který je také urgentní indikací k operaci. Nádory jinak než operačně řešit většinou nelze, indikací jsou i zánětlivé abscesy a destrukce kosti. Dále je na místě uvažovat o operačním řešení při postižení z traumatických příčin, při mohutných laterálních a mediálních výhřezech nebo v případě, že v akutní fázi po konzervativní terapii nenastalo žádné zlepšení asi do 1 měsíce až 12 týdnů, anebo pokud je zlepšení jen přechodné (Lujisterburg, 2007). Málo častou operační indikací je patologická hypermobilita u spondylolistéz v mladém věku, kde je zjištěna zvýšená posunlivost, a další stavy s instabilitou. Relativní indikací je zúžení páteřního kanálu nad 50%, snížení přední stěny těla obratle pod 50% a kyfóza nad 15-20% (Ambler, 2006, Kolář, 2009). Operační léčba přináší možnost řady komplikací. Patří sem větší peroperační krvácení, likvorea, pooperační infekce jako arachnoiditida, discitida, osteomyelitida nebo záněty na měkkých tkáních, dále mohlo během operace dojít k poranění nervového kořene.
V současné
době
je
asi
5%
pravděpodobnost
nutnosti
reoperace.
Nejzávažnějším problémem je „failed back surgery syndrom“, kdy bolesti přetrvají i po operaci. Zpravidla se neobjeví hned, ale asi 6-8 týdnů od operace. Odpovídají 20
radikulárním bolestem a vznikají již po malé námaze, případně jsou trvalé. I ostatní příznaky odpovídají klinice kořenového syndromu, s výraznými projevy podél páteře. Nejčastější příčinou syndromu je rozvoj epidurální fibrózy. Terapie spočívá v léčbě bolesti, nejčastěji infiltrací Mesocainem nebo měkkými technikami, u těžších stavů je namístě zvážit invazivní léčbu (Málek, 2006, Liebenson, 2007, Rychlíková, 2012). Na páteři se provádějí dva druhy operačních výkonů, a to buď dekompresivní nebo stabilizační, možná je i kombinace obou. Dekompresivní mají za cíl uvolnit útlak nervových a cévních struktur v páteřním kanálu, přičemž téměř neovlivňují statickou a dynamickou funkci páteře. Stabilizační mají naopak statiku a stabilitu páteře obnovit, a to pomocí kovových implantátů, nejčastěji titanových (Málek, 2006) 2.6.2.1 Dekompresivní výkony Jedná se převážně o resekční výkony. Nejčastější je diskektomie, tedy vyříznutí celé meziobratlové ploténky nebo jejích vyhřeznutých částí. Provádí se nejvíce zadním přístupem, kdy bývá doplněna o hemilaminektomii (odstranění poloviny obratlového oblouku na jedné straně transligamentózním přístupem, šetřícím kost), případně přístupem předním (Kambin, 1983, Málek, 2006). Následný klidový režim je nutný pouze do odeznění akutních bolestí. První nebo druhý pooperační den je vhodná vertikalizace o podpažních berlích (Kolář, 2009). Zhruba v 5-15% případů se však po diskektomii objevuje reherniace (Carragee, 2003). Relativně nová je možnost náhrady disku protézou, která se implantuje z extraperitoneálního přístupu. Výhodou je zachování hybnosti v segmentu a nepřítomnost epidurální jizvy. Vhodná je u bulgingu a nižších stadií protruzí. Pro selektivní dekompresi nervového kořene například při bederní stenóze můžeme použít foraminotomii (opět spojenou s hemilaminektomií), tedy rozšíření foramen intervertebrale snesením laterálního recesu a dorsální stěny foramenu. Při tom se obvykle odstraňuje část obratlového oblouku, mediální části kloubních plošek a lig. flavum, které se u otvoru upíná. Provádí se zadním přístupem. Na bederní páteři se v poslední době často využívají minimálně invazivní endoskopické výkony. Výhřezy se pak operují z přístupu přes foramen intervertebrale kaudálně od nervového kořene. Možnou komplikací je jeho poškození, naopak výhodami miniinvazivního přístupu je menší bolestivost a ztráty krve, lepší kosmetický výsledek a kratší pobyt v nemocnici. Endoskopickým výkonem je i perkutánní 21
nukleotomie, spočívající v injikaci chymopapainu do ploténky. Používá se jen asi u 10% pacientů, nelze ji využít u extruzí. Výhodou je malý operační přístup a po operaci není přítomna epidurální jizva, avšak recidiva se objevuje až u 33% operovaných (Málek, 2006). Resekce se provádějí i u nádorů, nekrotických hmot způsobených zánětem nebo při dekompresi silně artrotické a spondylotické páteře. Bývají spojeny s případnou rekonstrukcí a stabilizací páteře. Pak je obvykle možná brzká vertikalizace bez opory (Málek, 2006, Kolář, 2009). 2.6.2.2 Stabilizační výkony Osteosyntéza se na bederní páteři provádí jen u mladších pacientů se spondylolýzou pro reparaci defektu v pars interarticularis. Kosti se pak hojí asi 3 měsíce, kdy je potřeba při chůzi využívat podpažní berle (Kolář, 2009). Pevnost osteosyntézy postupně klesá, trvalá stabilizace je možná pouze spondylodézou,
neboli
fúzí
obratlů.
Provádí
se
z předního,
zadního
nebo
transforaminálního přístupu (Málek, 2006). Jde o spojení sousedních obratlů pomocí autogenního nebo umělého štěpu s případným zavedením podpůrných instrumentů, což vede ke znehybnění segmentu (Wetzel, 1994). Řeší se tak instabilita páteře, léze destiček i facetových kloubů, a to zejména u starších pacientů (Hanley, 1999, Carreon, 2003). První pooperační den je indikován klid, druhý den vertikalizace do stoje, později dle stavu pacienta chůze o podpažních berlích. Hojení opět trvá asi 3 měsíce, cílená rehabilitace by měla následovat až po uplynutí této doby (Kolář, 2009). V poslední době jsou tendence k zachování integrity bederní páteře, čehož lze docílit například totální náhradou ploténky (u méně závažné instability bederní páteře) nebo dynamickou stabilizací páteře, využívající transpedikulárních systémů kontrolujících omezený rozsah pohybu v segmentu (Málek, 2006). Vertikalizace je pak povolena stejně jako u kostní dézy, ale rehabilitace může být zahájena ihned (Kolář, 2009). 2.6.3 Pooperační rehabilitace Pooperační režim přirozeně závisí na typu výkonu a také se často liší podle zdravotnického zařízení a operatéra. Obvykle je však 3-4 týdny kontraindikován sed, pacienta proto učíme vertikalizaci přes břicho a odlehčený sed, kdy se opora přenáší 22
na horní končetiny. Chůze není po operaci sama o sobě omezena. Cvičení se zaměřuje na posilování břišního svalstva a trénink hlubokého stabilizačního systému. Začíná se vleže na zádech, postupně můžeme přejít do polohy na boku a nakonec i na břicho. 2 měsíce se však musíme vyhýbat pohybům zahrnujícím rotaci páteře. Naučené cviky by se měl pacient opakovat několikrát denně. Na bolestivé reflexní změny lze opět použít infiltraci (Rychlíková, 2012). Rehabilitace je nutná i z dlouhodobého hlediska, neboť samotná operace napravuje jen strukturální problém a není schopna upravit poruchu funkce. Soustavný léčebný tělocvik pak hraje zásadní roli také v prevenci recidiv (Lewit, 2003).
2.7 Vybrané fyzioterapeutické metody 2.7.1 Vojtova metoda Jde o diagnostickou a terapeutickou metodu, řídící se zákonitostmi Vojtova principu, pojmenovaného podle českého neurologa a pediatra prof. Václava Vojty. Tento princip zkoumá a hodnotí motorický vývoj dítěte do 1 roku, ale jako léčebný postup jej lze využít u jakékoli věkové kategorie. Metoda je založena na tom, že u každého jedince jsou v CNS k dispozici vrozené tzv. globální motorické modely, tedy jakési „naprogramované“ koordinační komplexy procházející celým organismem. Tyto modely vždy zahrnují jistou posturální aktivitu, vzpřimovací mechanismy osového orgánu a fázické pohyby končetin. Konkrétně metoda pracuje s modelem reflexní lokomoce, zahrnující reflexní plazení, reflexní otáčení a 1. pozici. Ty sice nemůžeme pozorovat při spontánním pohybu jedince (označujeme je jako „umělé modely“), avšak obsahují dílčí vzory přirozené motorické ontogeneze a je možné je vyvolat z přesně definované polohy daným vyvolávajícím podnětem v podobě tlaku v určitém směru. Obsahují všechny důležité prvky pohybu vpřed – přenášení váhy, vzpřímení, řízení rovnováhy a koordinovanou změnu držení těla, projevující se v celém těle. U pacienta s motorickou poruchou se objevuje náhradní, patologický model, který se často zafixuje. Vyvoláním některého ze vzorů reflexní lokomoce můžeme správnou svalovou souhru uložit do CNS, aby byla k dispozici pro spontánní motoriku. Reflexní plazení lze aktivovat z polohy na břiše, kdy hlava je vytažena a otočena asi o 30°, a podle směru rotace pak na zbytku těla popisujeme čelistní a záhlavní stranu. 23
Záhlavní horní končetina leží podél trupu v nulovém postavení dlaní vzhůru, čelistní je ve flexi ramenního kloubu mezi 120-135° a v abdukci 30°, loket je ve flexi asi 45° a spočívá na podložce mediálním epikondylem humeru, zápěstí je nad ramenem. Čelistní dolní končetina je u dospělého v extenzi, addukci a vnitřní rotaci, záhlavní v zevní rotaci a abdukci, mediálním epikondylem femuru na podložce (dle individuálních možností rozsahu v kyčelním kloubu). Plazení pak můžeme vyvolat tlakem v některé z 9 stimulačních zón. Na záhlavní straně to je proc. lateralis tuberis calcanei, bod 1 cm proximálně od proc. styloideus radii medioventrálně, trupová zóna bezprostředně kaudálně od dolního úhlu lopatky, ventrální okraj akromionu a střední část aponeurózy m. gluteus medius, na čelistní straně mediální epikondyl femuru i humeru, bod při mediálním okraji lopatky asi ve třetině jeho délky odspoda a spina iliaca anterior superior. Ideální odpovědí je vzpřímení trupu, jeho pohyb ve směru opěrných končetin, vzhůru a k opěrnému lokti. Paže, stehno a pata čelistní strany se tak stávají opěrnými body. Následně se střídají krokové fáze v závislosti na otočení hlavy (vždy při překročení střední roviny), kdy na straně končetiny provádějící fázický pohyb (záhlavní) klouže hlavice humeru a femuru otáčivě v kloubní ploše a končetiny v opěrné fázi naopak kloužou jamkami otáčivě přes hlavice. Reflexní otáčení lze aktivovat z polohy na zádech nebo na boku. Na zádech je hlava opět otočena o 30°. Otáčení vyvoláváme vždy stimulací hrudní zóny čelistní strany (tzn. mezi 5. a 6. nebo 6. a 7. žebrem), opět lze přidat některou ze spoušťových zón uvedených u reflexního plazení. Reakcí je axiální extenze páteře a přesun opěrných bodů kraniálně, tím vzniká labilní opěrná báze jako předpoklad otočení. Všechny kořenové klouby zevně rotují a flektují se, čímž se poloha stává dynamickou a stabilní. Následuje rotace pánevního a ramenního pletence do polohy na boku a dále na čtyřech. Při výchozí poloze na boku leží spodní horní končetina v 90° postavení vůči hrudníku, ruka je ve středním postavení. Paže tak společně s laterální stranou trupu a stehnem tvoří opěrnou bázi. Spodní dolní končetinu můžeme nastavit dvěma způsoby. Buď je v kyčli flexe 30-40°, v koleni 40° a pata leží v linii tuber ischiadicum, nebo je v kyčli i koleni 90°. Svrchní horní končetina leží na trupu v lehké vnitřní rotaci a pronaci. Svrchní dolní končetina je nastavena stejně jako ta spodní, u druhé možnosti přidáme malou addukci v kyčli. Otáčení vybavujeme ze stejných zón jako reflexní plazení (kromě trupové zóny), konkrétně na svrchní polovině těla mediální okraj lopatky, akromion, spina iliaca anterior superior, aponeuróza m. gluteus medius, 24
mediální epikondyl femuru a proc. styloideus radii, na spodní polovině mediální epikondyl humeru a proc. lateralis tuberis calcanei, navíc ještě laterální epikondyl humeru. Používá se i hrudní zóna na svrchní polovině těla. Správnou odpovědí je přenesení zátěže od spodního ramenního kloubu postupně přes paži, mediální epikondyl humeru a předloktí až na rozvinutou ruku. Na spodní dolní končetině nedojde k opěrné funkci na kolenním kloubu, přesto se aktivují svalové funkce, jako by se opora uskutečnila. Dále postupuje zátěž na laterální část bérce a paty. Proximální konec femuru je tažen do vertikály. První pozice se provádí v poloze na předloktích a bércích. Hlava leží stejně jako při reflexním plazení. Kyčle i kolena jsou v maximální flexi, nohy mimo stůl, opora je na bércích. Stehna jsou v mírné abdukci, paty jsou přímo pod sedacími hrboly. Horní končetiny jsou v obdobném postavení jako při reflexním plazení, i spoušťové body jsou stejné. Ideální odpovědí je pohyb trupu vpřed od záhlavní dolní končetiny k obličejové horní končetině se stejnými pohyby v kloubu, jako tomu bylo u reflexního plazení (Orthová, 2009, Vojta, 2010) 2.7.2 Dynamická neuromuskulární stabilizace Podobně jako v předchozí metodě, i v Kolářově dynamické neuromuskulární stabilizaci se pracuje s posturálně lokomoční funkcí svalů. Ty jsou při práci vždy součástí některého biomechanického řetězce a zároveň centrálního pohybového programu uloženého v CNS. Zapojení dalších svalů tohoto programu je automatické a lidé ho většinou vůlí ovládají jen velmi omezeně. Za jistých okolností se může stát, že některý sval (nezávisle na hodnotě svalové síly) se ve své stabilizační funkci nezapojí, pak mluvíme o posturální instabilitě. Tato chybná funkce se nadále fixuje do dalších pohybových programů, při kterých daný kloub není v centrovaném postavení, a důsledkem je přetěžování některých měkkých tkání a skeletu. Příčinou chybné segmentální stabilizace bývá porucha posturálního vývoje, vadný pohybový stereotyp (jednostranné zatěžování při práci, špatný trénink apod.), ochranná funkce CNS (např. spasmus při úrazu), případně i nedostatečná svalová síla nebo změněné anatomické poměry (vazivová insuficience, abnormální kolodiafyzární úhel femuru apod.). Chceme-li dosáhnout správného zapojení insuficientních svalů do jejich biomechanických řetězců, je vhodné začít nejprve ovlivněním stabilizace trupu, tedy 25
zlepšit funkci hlubokého stabilizačního systému páteře. Od té se pak odvíjí i možnost správného fungování stabilizace na končetinách. Cvičí se ve vývojových posturálně lokomočních řadách, kdy respektujeme zapojení svalu do globální svalové souhry odvíjející se od opory, a tím se jeho posturální funkce „ukládá“ do potřebného biomechanického programu. Cvičení posturálních funkcí ve vývojových řadách vychází ze základních lokomočních poloh posturálního vývoje a z poloh odvozených z lokomočních převodních fází, realizujících přechod do navazující polohy při vertikalizaci nebo lokomoci. Již nastavením správné výchozí polohy se aktivuje hluboký stabilizační systém páteře a končetiny se zapojí do opěrné nebo nákročné funkce buď v ipsilaterálním nebo kontralaterálním vzoru. Ipsilaterální model znamená, že na jedné straně jsou končetiny nákročné, na druhé straně opěrné. V kontralaterálním vzoru je naopak na jedné straně opěrná končetina horní, na druhé straně končetina dolní. Pohyb v kloubu pak probíhá analogicky jako ve Vojtově metodě (na opěrné končetině jamky kloužou přes hlavice, na nákročné kloužou hlavice přes jamky). Možnými výchozími polohami jsou poloha na zádech, na boku a na břiše, kde se přidává opora o lokty, loket a druhostranné koleno nebo dlaň a druhostranné koleno. Dále poloha s oporou o lokty a kolena, s oporou o ruce a přední stranu stehen, poloha sedu, šikmého sedu s oporou o loket nebo dlaň a „překážkového sedu“, poloha na čtyřech, „trojnožka“ (s oporou o dlaň, koleno a nohu), „medvěd“ (s oporou o ruce a špičky), poloha vysokého kleku s oporou o koleno a stejnostrannou nebo druhostrannou horní končetinu, nákrok ve vysokém kleku a konečně poloha hlubokého dřepu, stoj s oporou stejnostranné dolní a horní končetiny a nákrok ve stoji. Cvičení obvykle probíhá přechodem z nižší polohy do polohy vyšší. Zejména zpočátku je potřeba, aby při tom fyzioterapeut pacienta slovně, případně i manuálním kontaktem korigoval, zároveň může některými facilitačními prvky aktivitu podpořit. Takovými prvky jsou odpor proti plánované i fázické hybnosti, centrace opory, tlak do kloubu (aproximace) v centrovaném postavení nebo i stimulace spoušťových zón z Vojtovy metody. V rámci konceptu je stanoven i správný sed, který vychází ze sedu dle Brüggera, avšak ten podle Koláře zahrnuje takovou polohu hrudníku, která omezuje aktivitu bránice a laterální skupiny břišních svalů při kontrole nitrobřišního tlaku. Tím se zhoršuje přední stabilizace páteře. Zároveň se u pacientů s fixovanou hrudní kyfózou 26
pánev překlápí do nadměrné anteverze. Upravený sed podle Koláře tedy kromě napřímení páteře vyžaduje i kaudální postavení hrudníku a neutrální postavení v thorakolumbálním a lumbosakrálním přechodu (Kolář, 2009). 2.7.3 Senzomotorická stimulace Podstatou metody senzomotorické stimulace je facilitace proprioceptorů a aktivace spino-vestibulo-cerebelárních drah a center jako prostředek k reedukaci poruch hybného systému. Metoda senzomotorické stimulace je založena na koncepci dvou stupňů motorického učení. První stupeň zajišťuje především mozková kůra parietálního a frontálního laloku (motorická a senzorická oblast) a spočívá ve snaze zvládnout pohyb a vytvořit základní funkční spojení. Druhý stupeň se rovná zafixování tohoto hybného stereotypu přesunutím řízení na nižší, podkorová regulační centra. Tento proces je rychlejší a zároveň méně únavný pro CNS. Jako u předchozích metod i zde jde tedy o automatizaci správného pohybového stereotypu při minimálním zapojení kortikálního řízení. V tomto případě jej dosahujeme facilitací proprioceptorů, které hrají důležitou roli v řízení vertikálního držení, a aktivací spino-vestibulo-cerebelárních drah a center, které také ovlivňují stoj a účastní se i řízení přesných, koordinovaných pohybů. Tím bychom měli vyvolat reflexní svalovou odpověď, která se navíc s pravidelným tréninkem objevuje rychleji (tzn. zvyšuje se reaktibilita svalu). Nejvýznamnější aferentní informace pro držení těla vysílají receptory plosek nohou a šíjových svalů, neboť jsou proprioceptivně nejbohatěji zásobeny. Jedním ze základů metody je tzv. „malá noha“, což je izolovaná aktivace m. quadratus plantae, čímž se zvýrazní klenba nohy, změní konfigurace kloubů nohy a zvýší se tak intenzita aferentních vzruchů. Pokud to hygienické podmínky dovolí, je také vhodné cvičit naboso a lépe tak využít receptory plosky. Před cvičením je nejprve potřeba odstranit funkční odchylky na periferii, tzn. normalizovat protažitelnost a posunlivost měkkých tkání a obnovit kloubní vůli. Následuje cvičební řada, která se však nemusí striktně dodržovat, fyzioterapeut naopak vybírá vhodné cviky a sám je může modifikovat. Prvním krokem bývá nácvik zmíněné „malé nohy“, pokračuje se korigovaným stojem, dále balančním tréninkem s využitím různých pomůcek jako jsou úseče, trampolína, Stability Trainer (viz obrázek č. 3) apod., a konečně školou chůze v podobě půlkroků, výpadů, výskoků a chůze na labilních 27
plochách nebo s balančními sandály. Náročnost cviků můžeme zvyšovat např. při korigovaném držení postrkováním do pacienta (který se snaží nenechat se z nastaveného držení těla vychýlit) nebo přidáním koordinačně náročných pohybů hlavou a volnými končetinami. Při všech těchto úkonech je třeba neustále kontrolovat postavení chodidel, pánve a hlavy. U vertebrogenních obtíží pomáhá metodika při zapojování funkce hlubokého stabilizačního systému, napravuje držení těla a zlepšuje funkci svalového korzetu pánve (Janda, 1992).
Obrázek č. 3: Stability Trainer (Thera-Band Stability Trainer, 2015)
28
3 ČÁST SPECIÁLNÍ 3.1 Metodika práce Tato práce vznikla na základě souvislé odborné praxe na oddělení Fyzioterapie a léčebné rehabilitace ve Vršovické zdravotní, a.s., trvající od 5. do 30. 1. 2015, pod odborným vedením Mgr. Heleny Voráčové. Speciální část je ve formě kazuistiky fyzioterapeutické péče o pacientku s diagnózou radikulární syndrom S1. Pacientka byla na oddělení hospitalizována a rehabilitována již od počátku mé praxe, tedy od 5. 1., avšak na spolupráci potřebné k této práci jsme se dohodly až 12. 1., kdy také byla poučena o plánovaném vyšetření a terapii, zároveň souhlasila s pořizováním a zveřejněním jejích fotek. Následně podepsala informovaný souhlas (viz příloha č. 2), na základě kterého pak udělila etická komise UK FTVS souhlas ke zpracování práce (viz příloha č. 1). Téhož dne jsem provedla vstupní kineziologický rozbor. Pacientka dále absolvovala terapie každý všední den až do 26. 1. V této kazuistice však není zahrnuta terapie ze dne 14. 1., kdy pacientka cvičila pouze se supervizorkou bez mé přítomnosti, a dále ze dne 26. 1., neboť z časových a prostorových důvodů byl proveden výstupní kineziologický rozbor již 23. 1., takže neodráží efekt poslední terapie. Práce tedy obsahuje 9 terapeutických jednotek, každá trvala 50 minut a byla vedena supervizorkou. Terapie probíhaly vždy v jedné ze dvou rehabilitačních místností s lehce odlišným vybavením, od čehož se také odvíjel výběr technik. Byly použity jak techniky, které byly obsahem předchozích 5 semestrů mého studia fyzioterapie (LTV s využitím různých pomůcek, mobilizace, techniky měkkých tkání, PIR nebo senzomotorická stimulace), tak techniky přesahující mé vzdělání, jako Vojtova metoda, DNS, jóga, aplikace „horké role“ nebo kineziotaping. Tyto metody prováděla supervizorka, proto nejsou v jednotlivých terapiích plně specifikovány, případně mě instruovala o správném provedení a při práci na něj dohlížela. Součástí léčby pacientky byla i vodoléčba a elektroterapie, u těchto procedur jsem však neměla možnost být přítomna. Vstupní a výstupní kineziologický rozbor probíhal v jiných místnostech, proto i fotografie musely být pořízeny s rozlišným pozadím a kvůli omezeným možnostem 29
i z lehce odlišných úhlů, a navíc v obou případech obsahují pozadí fotografií rušivé elementy. Přesto je považuji za hodnotné materiály pro tuto práci.
3.2 Anamnéza Anamnéza odebrána 12. 1. 2015 přímo od pacientky. Vyšetřovaná osoba: V.B., žena Ročník: 1962 Dg.:
M54.17
Radikulární syndrom S1 l.sin
E03.9
Hypotyreóza NS
I83.9
Varixy DKK se st.p. opakovaných operacích
T93.1
Následky zlomeniny kosti stehenní St.p. TE, APPE
Status praesens: − subj.: Bolest v bedrech bez propagace, ve II. a III. prstu LDK jemné brnění, nepříjemný pocit („pnutí“) po vnitřní straně lýtka táhnoucí se kaudálně dozadu, pocit stažení v podkolenní jamce a tříslech, bolestivý bod na vnitřní straně stehna. − obj.: Pacientka plně mobilní, spolupracující, lucidní. Orientována časem, místem i osobou. Na oddělení od 2. 1. (10. den). Používá brýle na čtení. − Výška/váha: 173 cm/66 kg RA: Matka †69 CMP, otec †83 prasknutí žaludečního vředu. Dcera má žaludeční problémy, ve 21 letech plicní embolie. OA: V 15 letech appendektomie, v 18 letech tonsilektomie, 4x operace varixů LDK mezi 30-50 lety. Ve 30 letech zjištěna hypofunkce štítné žlázy. Chronické žaludeční obtíže posledních 15 let (pravděpodobně ze stresu). V mládí (MŠ) časté fraktury (zápěstí, klíční kost, PDK nad kotníkem). Do 20 let velmi časté výrony kotníku (převážně vlevo), naposledy před 2 lety. NO: Dříve pacientka trpěla na křeče v lýtkách, více vpravo. 3/2004 sražena lyžařem – spirální fraktura diafýzy L femuru řešena osteosyntézou (Prachatická nemocnice). Když začala pacientka po pár měsících DK zatěžovat, začala pociťovat bolest L kolene. 30
Vyšetřena Na Františku – zjištěny srostlé dříve přetržené kolenní vazy (dodnes se po delší chůzi koleno „blokne“ – pacientka jím na krátkou dobu nemůže hýbat) a reziduální zkrat PDK (resp. prodloužení LDK). 7/2004 Provedena artroskopie L kolene, extrakce jistících šroubů. V létě 2013 tahání těžkých břemen, „ofouknutí“, bolesti zad – 10 dní téměř imobilní, návštěva u ortopeda, odmítla injekci do zad, do 14 dní zlepšení, na následné dovolené ústup obtíží. Po návratu lehké zhoršení řešeno RHB a jógou – zlepšení. Před rokem opět akutní zhoršení obtíží, „chvění“ po zadní straně LDK, snížení citlivosti, slabost, pocit ztuhlé nohy. Proveden RTG s neg. nálezem, řešeno na Bulovce kořenovým obstřikem (Depo-Medrol + 0,5% Marcain) – ústup problémů k podkolenní jamce, ale přetrvává brnění a pálení II. a III. prstu LDK a přilehlé plosky, křečovitá bolest do lýtka zejm. při pokrčení kolene (tehdy cca každou hodinu); řešeno RHB (dlouhodobě několik sérií) – zlepšení, bolesti zad mírné, brnění a pálení přetrvává. 6/2014 na EMG prokázána lehká radikulopatie S1 vlevo. Bolesti v Lp obvykle vyvolány nekoordinovaným pohybem, nejčastěji ve formě předklonu s rotací. Bolesti v třísle vznikají po delší chůzi, dále se při zhoršení počasí objevují bolesti holení. Při chůzi z kopce horší rovnováha, bolest kolen. Nyní v plánu MR. FA: Euthyrox 100 µg 5x týdně, 150 µg 2x týdně, při delších cestách doporučen Fraxiparin 0,6j sc. AA: Ampicilin, pyly. GA: Poslední menstruace 9/2014. Ve 20 letech záněty vaječníku. 2 samovolné potraty kolem 10. týdne. Ve 29 letech spontánní porod. Neužívala HA. PSA: Do 30 let zahraniční obchod (sedavé), od té doby správce nemovitosti (převážně na nohou). Rozvedená, bydlí sama v bytě v 2. patře s výtahem (pravděpodobně brzy stěhování do domku). Sport: Jóga (1x týdně 1,5 hod), pilates (cca 2x týdně 0,5 hod), od 30 let plavání (v poslední době méně – bojí se nastydnutí), turistika s trekovými holemi (cca každý víkend, celodenní túry). Abusus: Kouření neguje, alkohol výjimečně. Předchozí RHB, užívání pomůcek: Po propuštění z Prachatické nemocnice (4/2004) v RHB zařízení – nácvik chůze o podpažních berlích, posilování DK, protahování 31
(cca 1 měsíc). 11/2004 Lázně Bohdaneč (3 týdny) o 1 FH, později bez, cvičení spiral dynamic – úleva od bolesti. Doporučeno podložení PDK o 1 cm – zhoršení obtíží, zrušeno. Od 2012 několik sérií RHB (aktivní cvičení, reflexní terapie, Vojtova metoda) – zlepšení celkové, zejm. ústup křečí do lýtek. V současnosti doporučeno podložení PDK o 0,5 cm, efekt zatím neznámý. Nyní má za sebou pacientka již týden (5 terapií) rehabilitace na oddělení Fyzioterapie a léčebné rehabilitace ve Vršovické zdravotní. Indikace k RHB (dle zdravotnické dokumentace): Zmírnění obtíží, korekce postury, svalových dysbalancí. − LTV individuální 50 min (měkké techniky, mobilizace, cvičení, cvičení na neurofyziologickém podkladě, uvolnění LS oblasti, aktivace HSSP, svalová stabilizace ThL, edukace k vertebrogenní problematice) − Rotoped − Cvičení v Hubbardově tanku střídané s celotělovou vířivou koupelí − Vysoká vířivka/šlapací koupel − TENS LSp f=100 Hz konst., intenzita PM, elektrody 10x15 cm paravertebrálně á 15 min Výpis ze zdravotnické dokumentace: 23.1.2014 RTG z Polikliniky Černý Most (MUDr. Kateřina Landová) LS páteř:
Bederní lordosa je zachována, výška obratlových těl nesnížená meziobratlové prostory přiměřené šíře.
SI skloubení:
Obě kloubní štěrbiny jsou zachovány, bez okrajových osteofytů, bez sklerotizace v okolí štěrbin.
17.6. EMG z Neurologie – Elektorfyziologické laboratoře s.r.o. (MUDr. Tomáš Kalous) Normální parametry vedení n. peroneus a tibialis včetně latencí F vln l.sin, hůře výbavný H reflex vlevo s lehce prodlouženou latencí, při vyšetření jehlovou EMG ve vyšetřovaných svalech bez patologické spontánní aktivity, při volní aktivitě bez známek přestavby. Závěr: EMG nález odpovídá velmi lehké radikulopatii S1 vlevo (lehká abnormalita H reflexu, ostatní nález je v normě).
32
3.3 Diferenciální rozvaha Vzhledem ke vzniku vertebrogenních obtíží lze předpokládat oslabení hlubokého stabilizačního systému. V LS páteři lze očekávat omezenou pohyblivost, případně blokády (i ve vzdálených segmentech). Na podkladě radikulárního syndromu se u pacientky pravděpodobně objeví svalové oslabení a hypotonus posterolaterálních skupin svalů levé dolní končetiny, tedy nejspíše u flexorů prstů, mm. peronei, m. triceps surae a mm. glutei, a s tím spojené problémy jako zhoršená stabilita nebo stoj na špičkách. Možná je i porucha čití někde v dermatomu S1, tedy po posterolaterální ploše stehna a bérce přes zevní kotník a laterální plochu chodidla k 4. a 5. prstu, ačkoli pacientka udává poněkud atypicky parestezie 1. a 2. prstu. Příznačné by bylo snížení medioplantárního reflexu a reflexu Achillovy šlachy, pozitivita Laségueovy zkoušky, zvýšený odpor v laterálních meziprstních řasách a blokády mezi hlavičkami laterálních metatarsů. Kvůli zkratu pravé dolní končetiny je možné postavení celého těla mimo osu, změněný chůzový stereotyp a výskyt různých svalových dysbalancí.
3.4 Vstupní kineziologický rozbor – 12. 1. Vyšetření stoje aspekcí Zezadu
Osa těla – pánev nepatrně vychýlena vlevo, Lp v ose, od Th kraniálně naopak nepatrné vychýlení vpravo Báze, zátěž planty – úzká báze, zátěž více na zevních hranách chodidel Paty – otlačené, symetrické Hlezenní klouby – valgózní Achillovy šlachy – symetrické, zevně otlačené Lýtkové svalstvo – P hypertrofičtější Kolenní klouby – valgózní Podkolenní rýhy – L více mediálně sklopena Stehenní svalstvo – P hypertrofičtější Subgluteální rýhy – P níže, kratší, zaoblenější Gluteální svalstvo – ochablé bilat. 33
Pánev – P crista níže Paravertebrální svalstvo – P prominuje zejm. v dolním Th úseku Tajle – vpravo vykrojení níže Ramenní klouby a HKK – P rameno níže Lopatky – P kaudálněji Šíjové svalstvo – L m. trapezius hypertrofičtější Horní končetiny – LHK dále od trupu Hlava – lehce vychýlena a rotována vpravo Z boku
Osa těla – zprava kolenní, kyčelní i ramenní kloub v předsunu, zleva kolenní i kyčelní kloub v ose, ramenní kloub v předsunu, hlava předsunuta z obou pohledů, zleva méně Rozložení váhy – více na přednoží, prsty „zatnuté“ do podložky Hlezenní klouby – zvýšená DF vpravo Kolenní klouby – extendované Pánev – anteverze Křivka páteře – oploštělá Th kyfóza, výrazná lordóza se zlomem v ThL, odtud kaudálně v Lp spíše přímka než křivka Břišní stěna – bez prominence Ramenní klouby – protrakce, vpravo více Horní končetiny – L více v extenzi Hlava – v předsunu
Zepředu
Osa těla – pánev, umbilicus a břišní stěna nepatrně vychýleny vlevo, sternum v ose, krk a hlava vychýleny naopak nepatrně vpravo Báze, nohy – úzká báze, flektované prsty „zatnuté“ do podložky, vpravo více Klenba (palpačně) – bilat. vyklenuté příčně i podélně, ale to je ovlivněno postavením na zevních hranách chodidel; nepruží 34
Hlezenní klouby – valgózní Kolenní klouby – valgózní Patelly – L výše, ve střední ose; P tažena mediálně Stehenní svalstvo – P hypertrofičtější Pánev – P crista níže Břišní svalstvo – umbilicus tažen doleva, hypertrofie břišního svalstva vlevo Tajle – P vykrojena níže Prsní svalstvo – symetrické Ramenní klouby a HKK – L rameno výše Klíční kosti – L rotována nazad Hlava – lehce rotována a ukloněna vpravo, záklon, obličej symetrický Modifikace
Stoj na 2 vahách – P 35, L 31 (norm.) Rhombergův stoj
I – norm. II – norm. III – zvýšení titubací, po chvíli vyrovnání
Trendelenburgova zkouška – neg. Stoj na LDK – zhoršená stabilita Stoj na PDK – bez obtíží Stoj na špičkách – nestabilní Stoj na patách – bez obtíží Palpační vyšetření pánve
Cristae iliacae – P níže SIPS – P níže SIAS – P níže SIAS x SIPS – fyziologická anteverze
35
Spine sign – pozit. bilat. Fenomén předbíhání spin – neg. Dynamické vyšetření stoje Záklon:
Bolest v Lp. Rozvoj lordotizace kraniálně až po dolní úhly lopatek, výše rovná. Mediální okraj lopatky vpravo více odstává. Rozsah v normě.
Úklon vlevo: Bez bolesti. Výraznější zlom v horní Lp, Thp fyziologicky zakřivená, od CTh kraniálně rovná. Omezený rozsah (viz Distance na páteři). Úklon vpravo: Bez bolesti. Zlom ve spodní Thp, výše téměř rovná. Vyšší rozsah než vlevo. Předklon:
Bez bolesti. S1-L2 zůstává téměř lordotická, kraniálně přímka až po zlom asi v Th6, dále výrazná kyfotizace (viz příloha č. 6). Lehká prominence P paravertebrálního valu. Rozsah v normě.
Vyšetření chůze:
Typ (Janda, 1984) – peroneální Rytmizace, pravidelnost – norm. Souhyby pánve – minimální Odvíjení chodidla – odraz z hlaviček metatarsů nebo ještě proximálněji Báze – lehce širší, chůze spíše po zevní hraně chodidel Délka kroku – norm. Souhyby HKK – lehce zaostávají za pohyby DKK, ramenní klouby se pohybují v omezeném rozsahu Souhyby páteře – minimální
Modifikace
Po špičkách – stabilní, zvýšení souhybů pánve Po patách – zvýraznění omezení veškerých souhybů („ztuhlé“ tělo) Pozadu – dysrytmická, chybí extenze v kyčelních kloubech Se zavřenýma očima – „tvrdší“ dopad na paty, lehké vrávorání
36
Inspekce bederní páteře a souvisejících struktur Rozvoj páteře vsedě (inspekce Thp) Záklon:
Rozvoj lordotizace v Lp, zlom v ThL přechodu, horní Th spíše napřímena. Omezený rozsah.
Úklon vlevo:
Lp rovná, zakřivení od horních bederních segmentů, horní Thp opět rovná.
Úklon vpravo:
Zlom ve spodní Thp, jinak téměř rovná.
Předklon:
Asi po Th6 téměř bez rozvoje, dále kraniálně fyziologicky. Pacientka subjektivně udává pocit tuhosti a tah na zádech.
Rotace vlevo:
Rotace od horních bederních segmentů kraniálně plynule.
Rotace vpravo:
Rotace až od ThL kraniálně plynule. Pacientka udává nepříjemný „dloubavý“ pocit v oblasti pravých dolních žeber.
Patrickův test
neg. bilat.
Pouzdrový vzorec kyčelního kloubu dle Cyriaxe
neg. bilat.
Vyšetření SI vazů
bez bolesti ve všech polohách
Inflare/outflare
ve stoje umbilicus tažen doleva, vleže vyrovnání
Vyšetření pohybových stereotypů Extenze v kyčelním kloubu (Janda, 1984) − LDK: správný stereotyp − PDK: nezapojuje se m. gluteus maximus, po facilitaci zlepšení (lehká fixace) − Modifikace s pokrčeným kolenním kloubem: správný stereotyp bilat. Abdukce v kyčelním kloubu (Janda, 1984) − LDK: „tensorový“ mechanismus − PDK: „quadrátový“ mechanismus
37
Flexe trupu (Janda, 1984) − Zapojení břišního svalstva symetricky − Rozsah jen do odlepení lopatek od podložky Stereotyp dýchání
dolní hrudní
Navyklá pracovní poloha − Pacientka je při práci většinou v pohybu − Při práci u počítače vsedě čelem ke stolu s počítačem, DKK buď spočívají chodidly na zemi (kyčelní klouby lehce výše než kolenní, v hlezenních 90°) nebo častěji nataženy a podloženy pod stolem. Pánev v retroverzi, křivka páteře téměř vyrovnána, počítač (deska stolu) ve výši lehce nad pupkem. − Ve volném čase u počítače vleže na zádech s hlavou podloženou a počítačem na klíně Antropometrické vyšetření dolních končetin (Haladová, 2005) Tabulka č. 1: Antropometrie na DKK před terapií DÉLKOVÉ ROZMĚRY (cm)
OBVODOVÉ ROZMĚRY (cm)
L
P
L
P
Anatomická délka
84
84
Stehno (15 cm nad patelou)
46
47
Funkční délka
88,5
87
Nad patelou
37
37
Femur
43
43
Přes koleno
36
36
Bérec
40
40
Lýtko
35,5
36
Planta
23
23
Nad kotníky
20
20
Přes kotníky
23,5
23,5
Přes nárt a patu
30
30
Přes hlavičky metatarsů
22
22
Vyšetření pohyblivosti páteře Goniometrické vyšetření Thp a Lp (aktivně) (Janda, 1993) − R:
60 – 0 – 50
− F:
20 – 0 – 20
38
Měření distancí na páteři (Haladová, 2005) Tabulka č. 2: Distance na páteři před terapií (cm) Schober
+5
Stibor
+6
Otta reklinační
-2,5
Otta inklinační
0
Thomayer
hypermobilní
úklon
L 15
P 18,5
Goniometrické vyšetření rozsahu pohyblivosti kloubní na dolních končetinách (aktivně) (Janda, 1993) Tabulka č. 3: Goniometrie na DKK před terapií L
P
KYČELNÍ KLOUB S S-flexe kolene
20 /
0 /
90
20
130
/
0 /
90 130
F
40
0
10
40
0
20
R
30
0
40
40
0
35
0
115
2
0
120
KOLENNÍ KLOUB S
5
HLEZENNÍ KLOUB S
5
0
65
5
0
75
kombinovaný
5
0
20
2
0
20
POSTAVENÍ PALCE (hallux vagus) F
10
10
Vyšetření hypermobility Tabulka č. 4: Vyšetření hypermobility dle Jandy před terapií L
P
hypomobilní
hypermobilní
DLE JANDY (2004) Zkouška úklonu Zkouška posazení na paty
hypermobilní
HKK orientačně
hypermobilní
39
Tabulka č. 5: Vyšetření hypermobility dle Sachseho před terapií L
P
DLE SACHSEHO (Lewit, 2003) B
Zkouška předklonu Zkouška úklonu
A
A
Rotace Th páteře
A
A
Extenze v koleni
B
B
Rotace v kyčli
A
A C
Záklon páteře
A - hypomobilní až normální, B – lehce hypermobilní, C – výrazně hypermobilní
Vyšetření zkrácených svalů (Janda, 2004) Tabulka č. 6: Zkrácené svaly před terapií L
P
m. gastrocnemius
0
0
m. soleus
0
0
m. iliopsoas
0
0
m. rectus femoris
0
1
m. tensor fasciae latae
0
0
krátké adduktory
0
0
dlouhé adduktory
0
0
m. biceps femoris
0
0
„semisvaly“
0
0
M. PIRIFORMIS
1
1
M. QUADRATUS LUMBORUM
2
2
M. TRICEPS SURAE
FLEXORY KYČELNÍHO KLOUBU
ADDUKTORY KYČELNÍHO KLOUBU
FLEXORY KOLENNÍHO KLOUBU
M. ERECTORES SPINAE
2
40
Vyšetření svalové síly (Janda, 2004) Tabulka č. 7: Svalová síla před terapií L
P
TRUP
L
P
HLEZENNÍ KLOUB
Extenze
5
Plantární flexe
5
5
Flexe trupu
3
Plantární flexe s flexí kolene
4+
5
Flexe trupu s rotací
5
5
Supinace v plantární flexi
5
5
Elevace pánve
4+
4+
Plantární pronace
5
5
Supinace s dorsální flexí
5
5
KYČELNÍ KLOUB Extenze
5
5
PRSTY
Extenze s flexí kolene
5
5
Extenze MP
5
5
Flexe
5
5
Flexe MP
5
5
Abdukce
4
5
Flexe IP1
5
5
Addukce
5
5
Flexe IP2
5
5
Zevní rotace
4-
5
Abdukce
5
5
Vnitřní rotace
4+
4
Addukce
5
5
Extenze MP
5
5
KOLENNÍ KLOUB Extenze
5
5
Flexe MP palce
5
5
Flexe
5 **
5
Flexe IP palce
5
5
*
synkineze – flexe kolene a kyčle
**
omezený rozsah – pacientka při větším rozsahu má pocit, že jí „nabíhá křeč“
***
omezený rozsah
Vyšetření stabilizačních schopností Aspekce
V lehu na zádech s pokrčenými DKK dolní žebra odstávají od břicha (hrudník v inspiračním postavení) ve smyslu syndromu rozevřených nůžek dle Koláře (2009).
Test stabilizačních schopností bederní páteře dle australské školy Modifikace s využitím palpace místo tonometru: Pacientka zvládá přiblížení břišní stěny k páteři, ale při pohybu DK se značně prohne v páteři. Véle-test (Véle, 2012)
C = středně porušená (špatná) stabilita
41
Véleho test (Lewit, 2003)
neg.
Brániční test (Kolář, 2009)
Zvládá bez obtíží.
Neurologické vyšetření se zaměřením na dolní polovinu těla Reflexy
epigastrický (Th7-8)
v normě bilat.
mezogastrický (Th9-10)
v normě bilat.
hypogastrický (Th11-12)
v normě bilat
patelární (L4)
v normě bilat.
Achillovy šlachy (S1)
nevybaven vlevo
medioplantární (L5-S2)
nevybaven vlevo
Trofika
normální, bilat. křečové žíly
Síla
viz Vyšetření svalové síly dle Jandy
Čití
Taktilní – na LDK od kolene dolů dysestezie (zejm. kolem kotníků), nepříjemněji vnímány bolestivé podněty anterolaterálně a dorsálně na lýtku. Na II. a III. prstu LDK jemné chvění (po vyšší fyzické aktivitě údajně až pálení), nerozezná dotyk na jednotlivých prstech Hluboké (polohocit a pohybocit) – v normě
Pyramidové jevy zánikové
Mingazzini – neg. Barré – neg. Fenomén retardace – neg.
Pyramidové jevy iritační
Babinského příznak – neg. Vítek – neg. Chaddock – neg. Oppeheim – neg.
Napínací manévry
Laségue – neg. Obrácený Laségue – neg.
42
Vyšetření reflexních změn (Lewit, 2003, Kolář, 2009) Protažitelnost kůže
na zádech symetricky na LDK zhoršení na bérci všemi směry oproti PDK
Kiblerova řasa
lze vytvořit v celé délce
Protažitelnost fascií zádové bilat. stažené na stehnech i lýtkách bilat. stažené, více vlevo Protažitelnost meziprstních řas Palpace periostových bodů
vlevo 2. meziprstní řasa tužší
bolestivý pes anserinus bilat., vlevo více bolestivá SIPS bilat, vpravo více kostrč palpačně nebolestivá, ale lehce vybočená vlevo
Palpace svalového tonu
m. gastrocnemius – hypertonus zvláště v mediální hlavě bilat., více vlevo m. soleus – vlevo několik TrP mediálně svaly zadní strany stehen – bilat. hypertonus s parciálním hypertonem vlevo (trvale „naběhlé“ hamstringy, viz obrázek č. 4), řetězícím se přes levý m. gluteus maximus do pravých paravertebrálních svalů (P m. gluteus maximus naopak hypotonický) m. quadriceps femoris – hypertonus bilat. S-reflex – vybavitelný bilat., výrazněji vpravo m. tibialis anterior – vlevo výrazný hypertonus
Obrázek č. 4: Parciální hypertonus hamstringů na LDK
43
Vyšetření kloubní vůle L páteř
pružení obratlů – nebolestivé anteflexe, retroflexe – volná lateroflexe – vlevo omezení v celém rozsahu, vpravo až v kraniálních segmentech dorsální posun – omezení v segmentu L2/3
SI skloubení dorsálně – omezení vpravo ostatní směry volné Hrudník
dolní žebra volná anteflexe, retroflexe Thp – omezení od Th6 kaudálně rotace Thp – omezena v ThL přechodu lateroflexe – bez omezení
Dolní končetiny
hlavička fibuly volná bilat. omezená everze, ale všechny klouby nohy volné bilat.
Závěr vyšetření Vyšetření potvrdilo zkrat funkční délky PDK asi o 1,5 cm, čímž může být způsobeno postavení celého těla mimo osu, kdy pánev a spodní část trupu se posunula doleva a hrudník a hlava naopak vpravo, zároveň je trup rotován vlevo. Bilaterálně je přítomno příčné i podélné plochonoží, výrazně je omezena everze chodidel. Svalstvo PDK je hypertrofičtější. Přesto vyšetření neprokázalo výraznější dysbalance ve smyslu zkrácení a oslabení – zkrácen je jen m. piriformis bilat., m. rectus femoris vpravo, m. erector spinae a m. quadratus lumborum bilat., výrazněji (-4 dle ST) oslabeny jen zevní rotátory LDK, zato se na obou DKK objevuje hypertonus ve stehenním svalstvu, více vlevo, kde se parciální hypertonus v zadní skupině řetězí přes gluteální svaly do pravých paravertebrálních svalů, pravý m. gluteus maximus je naopak hypotonický. Nejvýraznější oslabení je u břišních svalů, kdy při flexi trupu dosáhne pacientka jen odlepení dolních úhlů lopatek a není schopna se z lehu posadit, což je pravděpodobně zároveň příčinou inspiračního postavení hrudníku. 44
Dále je vlevo hypertonický m. tibialis anterior i m. triceps surae s několika TrP v m. soleus mediálně. To můžeme přičítat nejspíše kořenovému dráždění, stejně tak jako dysestezie na LDK od kolene dolů a areflexii reflexu Achillovy šlachy a medioplantárního reflexu. Poněkud atypicky pro S1 je vlevo zvýšený odpor ve 2. meziprstní řase, avšak odpovídá to paresteziím ve 2. a 3. prstu. Z reflexních změn na měkkých tkáních je nejvýraznější stažení fascií na levém bérci a na zádech v obou směrech. Dynamika páteře je omezena zejména ve smyslu úklonu vpravo a předklonu, kdy rozsah je normální, ale křivka páteře se zalamuje asi v Th6 a kaudálně je téměř rovná. Paradoxně Schoberova zkouška vyšla v normě, ale Ottova zkouška ukázala omezení v rozvoji Th páteře, tomu odpovídají blokády segmentů dolní Th páteře ve smyslu anteflexe, retroflexe i rotace. V bederní páteři se objevily blokády jen ve smyslu lateroflexe a dorsálního posunu. Omezená vůle je i v pravém SI dorsálně. Hluboký stabilizační systém je oslaben, stabilita pacientky je také zhoršena vzhledem k pozitivitě Vélova testu, přestože běžně stojí na úzké bázi. Zhoršena byla i stabilita při stoji na LDK a na špičkách, přestože svalový test neprokázal výraznější oslabení m. triceps surae nebo jiných svalů. Chůzový stereotyp sice není ideální, ale přes změněnou délku dolních končetin nevykazuje výraznější odchylky, pouze při chůzi pozadu se objevuje lehká dysrytmie, která může být způsobena změněným stereotypem extenze v kyčelním kloubu vpravo.
3.5 Krátkodobý plán fyzioterapie Cíle terapie − Snížení bolesti, zmírnění dysestezií − Odstranění svalových dysbalancí – uvolnění hypertonických svalů, odstranění TrP, protažení měkkých tkání a zkrácených svalů, posílení trupových svalů − Zlepšení funkce HSSP, stability, nácvik bráničního dýchání − Uvolnění kloubních blokád − Zlepšení dynamiky Lp
45
− Korekce postavení pánve, zlepšení funkce jejího svalového korzetu – protažení, posílení, aktivace ve svalových řetězcích − Korekce stoje s ohledem na nové korekční vložky − Korekce pracovní polohy Návrh terapie − Senzomotorická stimulace − Cviky k protažení zkrácených svalů, uvolnění beder, posílení trupových svalů − Cviky pro zvýšení pohyblivosti Lp s využitím overballu, gymballu, TheraBandu − Nácvik bráničního dýchání, trénink hlubokého stabilizačního systému − Protažení fascií − PIR s protažením − Mobilizace − „Horká role“ na TrP − Vojtova metoda − DNS − Jóga − Nácvik korigovaného sedu
3.6 Průběh terapie 1. terapie – 12. 1. Status praesens Pacientka dnes pociťuje bolest v bedrech a chvění ve 2. a 3. prstu LDK. Cíl dnešní terapeutické jednotky − Zlepšení dynamiky Lp − Nácvik bráničního dýchání
46
− Zlepšení
funkce
HSSP
(nácvik
koaktivace
šikmých
břišních
svalů,
m. transversus abdominis, svalů pánevního dna, bránice a autochtonní muskulatury) − Korekce stoje s novými vložkami − Zlepšení stability − Odstranění TrP Návrh terapie − Senzomotorická stimulace − DNS − „Horká role“ − Aktivní cvičení pro rozvoj pohyblivosti Lp, využití overballu a gymballu Provedení 1. VP: P:
vleže na zádech s pokrčenými DKK, overball pod bedry a/
střídavá elevace pánve na jedné a druhé straně
b/
deprese pánve na jedné a druhé straně
c/
osmičky pánví ve frontální rovině
d/
osmičky pánví v transversální rovině
Pacientka cviky dobře zvládala, proto je následně zkusila i bez overballu. 2. VP: P:
vleže na zádech, paty a distální části bérců položeny na gymballu a/
nácvik bráničního dýchání
b/
kutálení gymballu k sobě a od sebe zvyšováním a snižováním flexe v kyčelních a kolenních kloubech za kontroly přitisknutí beder k podložce palpací fyzioterapeuta
47
3. Senzomotorická stimulace a/
VP:
stoj ve výkroku na Stability Trainerech a korekčních vložkách
P:
dle instrukcí fyzioterapeuta korekce postavení kolen, pánve, ramen;
zavření
očí
a
rotace
hlavy,
házení
overballu
s fyzioterapeutem Při LDK vepředu pacientka zvládá dobře, při PDK vepředu horší stabilita, proto jsme nezkoušeli házení overballu. b/
c/
VP:
stoj na balanční čočce s lehce pokrčenými DKK
P:
snaha udržet stabilitu; zavření očí, otáčení hlavy
VP:
stoj na kruhové úseči s lehce pokrčenými DKK
P:
snaha udržet stabilitu; houpání zepředu dozadu
4. DNS – vedeno supervizorem VP:
tripod (poloha s oporou o dlaň, koleno a nohu)
P:
korekce polohy fyzioterapeutem, dýchání do břicha
5. Aplikace „horké role“ na TrP v L m. soleus 6. VP: P:
vzpor klečmo „kočičí hřbet“ – ohýbání a prohýbání páteře se zaměřením na Lp
Výsledek Lepší zapojení hlubokého stabilizačního systému, zlepšení pohyblivosti páteře ve smyslu lateroflexe, menší palpační bolestivost v m. soleus. 2. terapie – 13. 1. Status praesens Pacientka včera dostala nové prášky na spaní (Magne B6), dnes se cítí „vyrovnanější“.
48
Cíl dnešní terapeutické jednotky − Zlepšení
funkce
HSSP
(nácvik
koaktivace
šikmých
břišních
svalů,
m. transversus abdominis, svalů pánevního dna, bránice a autochtonní muskulatury) − Centrace kloubů DK, nácvik tříbodové opory chodidla − Nácvik správného zapojení svalového korzetu pánve ve svalových řetězcích − Korekce stoje s novými vložkami − Zlepšení protažitelnosti měkkých tkání (fascií) − Nácvik bráničního dýchání Návrh terapie − Senzomotorická stimulace − DNS − Vojtova metoda − Protažení fascií Provedení 1. DNS – vedeno supervizorem a/
VP:
poloha na čtyřech
P:
předpažování
(vzpažování),
zanožování;
dle
instrukcí
fyzioterapeuta korekce rovných zad, trupu (z rotace) b/
VP:
medvěd (poloha na čtyřech s oporou o ruce a špičky)
P:
zanožování; dle instrukcí fyzioterapeuta korekce rovných zad, chodidel, kolen (do ZR)
c/
VP:
stoj
P:
squat dřepy (poloha hlubokého dřepu) s přidržením vepředu, v dolní poloze dýchání do břicha
49
2. Senzomotorická stimulace VP:
stoj ve výkroku na Stability Trainerech a korekčních vložkách
P:
dle instrukcí fyzioterapeuta korekce postavení kolen, pánve, ramen; zavření očí a rotace hlavy
3. Vojtova metoda – provedeno supervizorem VP:
1. pozice
4. Protažení zádových fascií kraniálně i kaudálně, fascií pravého lýtka Výsledek: Zlepšení protažitelnosti uvedených fascií, zlepšení stability. 3. terapie – 15. 1. Status praesens Pacientka udává celkové zlepšení obtíží, cítí jako by se jí „pohnula pánev“. Cíl dnešní terapeutické jednotky − Zlepšení
funkce
HSSP
(nácvik
koaktivace
šikmých
břišních
svalů,
m. transversus abdominis, svalů pánevního dna, bránice a autochtonní muskulatury) − Nácvik správného zapojení svalového korzetu pánve ve svalových řetězcích − Korekce stoje s novými vložkami − Zlepšení protažitelnosti měkkých tkání (fascií) − Zlepšení dynamiky Lp − Zlepšení stability − Protažení svalového korzetu pánve − Korekce postavení pánve − Odstranění blokád páteře
50
Návrh terapie − Senzomotorická stimulace − DNS − Vojtova metoda − Aktivní cvičení pro rozvoj pohyblivosti Lp, využití overballu − Protahovací a korekční cvičení na pánev − Protažení fascií − Mobilizace páteře Provedení 1. VP: P:
vleže na zádech s pokrčenými DKK, overball pod bedry a/
střídavá elevace pánve na jedné a druhé straně
b/
deprese pánve na jedné a druhé straně
c/
laterální pohyby pánve
d/
elipsy pánví v transversální rovině
e/
osmičky pánví v transversální rovině
2. DNS – vedeno supervizorem VP:
medvěd (poloha na čtyřech s oporou o ruce a špičky)
P:
zanožování; dle instrukcí fyzioterapeuta korekce rovných zad, chodidel, kolen (do ZR)
3. Senzomotorická stimulace a/
VP:
stoj ve výkroku na Stability Trainerech a korekčních vložkách
P:
dle instrukcí fyzioterapeuta korekce postavení kolen, pánve, ramen; zavření očí
b/
VP:
stoj ve výkroku na korekčních vložkách
P:
rotace pánve; dle instrukcí fyzioterapeuta korekce pohybu – nehýbat koleny, horním trupem 51
4. VP: P:
sed na patách na zkřížených nohou s podložením hýždí dle instrukcí fyzioterapeuta korekce postavení pánve a zad do napřímení
5. Protažení lýtkových fascií vpravo 6. Mobilizace blokovaných Th segmentů do flexe 7. Vojtova metoda – provedeno supervizorem VP:
na břiše (poloha pro reflexní plazení)
Výsledek Větší protažitelnost lýtkových fascií, zlepšená stabilita, zlepšená pohyblivost Lp, zlepšení kloubní vůle Th segmentů. 4. terapie – 16. 1. Status praesens Pacientka pociťuje celkové zlepšení. Cíl dnešní terapeutické jednotky − Zlepšení
funkce
HSSP
(nácvik
koaktivace
šikmých
břišních
svalů,
m. transversus abdominis, svalů pánevního dna, bránice a autochtonní muskulatury) − Korekce stoje s novými vložkami − Zlepšení protažitelnosti měkkých tkání (fascií) − Zlepšení dynamiky Lp − Zlepšení stability − Protažení trupových svalů − Odstranění blokád páteře a SI − Uvolnění hypertonických svalů − Posílení břišních svalů
52
Návrh terapie − Senzomotorická stimulace − Cvičení pro uvolnění beder a posílení břišních svalů − Aktivní cvičení pro rozvoj pohyblivosti Lp, využití overballu a gymballu − Mobilizace Thp, Lp a SI − PIR s protažením − DNS − Protahování fascií − Uvolnění hypertonu tlakem Provedení 1. Senzomotorická stimulace VP:
stoj ve výkroku na Stability Trainerech a korekčních vložkách
P:
dle instrukcí fyzioterapeuta korekce postavení kolen, pánve, ramen; zavření očí nebo házení overballem s fyzioterapeutem
2. Tlak na levé hypertonické hamstringy pro uvolnění 3. VP: P:
vleže na zádech, pokrčené DKK, HKK natažené, dlaně nad koleny a/
tlačení stejnostranné HK a DK proti sobě
b/
tlačení kontralaterální HK a DK proti sobě
c/
tlačení obou HK proti stejnostranným DK zároveň
Při c/ se pacientka prohýbala v bedrech, proto jsme cvik ukončily. 4. VP: P:
vleže na zádech s pokrčenými DKK, overball pod bedry a/
střídavá elevace pánve na jedné a druhé straně
b/
deprese pánve na jedné a druhé straně
c/
laterální pohyby pánve
53
d/
elipsy pánví v transversální rovině
e/
osmičky pánví v transversální rovině
Následně provedeno to samé i bez overballu. 5. VP: P:
vsedě na gymballu pohyby pánví do anteverze, retroverze, laterální pohyb, kroužení
6. Mobilizace zablokovaných segmentů Thp do flexe a extenze 7. PIR s protažením na m. quadratus lumborum 8. DNS VP:
medvěd (poloha na čtyřech s oporou o ruce a špičky)
P:
zanožování; dle instrukcí fyzioterapeuta korekce rovných zad, chodidel, kolen (do ZR)
9. VP:
vzpor klečmo sedmo s HKK v prodloužení trupu
P:
dýchání do beder pro protažení zádových svalů
10. Protažení zádových fascií kraniálně i kaudálně a fascií pravého lýtka 11. Mobilizace SI dorsálně 12. Trakce Lp vleže na zádech Vzhledem k hypermobilitě kyčelních kloubů nešla provést. Výsledek Zlepšení pohyblivosti Lp, uvolnění daných fascií, zlepšení kloubní vůle mobilizovaných segmentů a SI. Hypertonus hamstringů i dalších zřetězených svalů se po aplikaci tlaku uvolnil, ale na konci terapeutické jednotky se opět objevil. 5. terapie – 19. 1. Status praesens Pacientka se zase cítí o něco lépe, udává lepší pocit v pánvi, jakoby se narovnávala. Již se jí neobjevují křeče v lýtku.
54
Cíle dnešní terapeutické jednotky − Zlepšení
funkce
HSSP
(nácvik
koaktivace
šikmých
břišních
svalů,
m. transversus abdominis, svalů pánevního dna, bránice a autochtonní muskulatury) − Korekce stoje s novými vložkami − Zlepšení dynamiky Lp − Zlepšení stability − Odstranění blokád páteře − Posílení břišních svalů Návrh terapie − Aktivní cvičení pro rozvoj pohyblivosti Lp, využití overballu a gymballu a TheraBandu − Mobilizace Thp − Automobilizační cviky pro rotaci páteře − Senzomotorická stimulace − Cvičení pro uvolnění beder a posílení břišních svalů − Uvolnění beder pomocí pěnového válce Provedení 1. VP: P:
vleže na zádech s pokrčenými DKK, overball pod bedry a/
elipsy pánví v transversální rovině
b/
osmičky pánví v transversální rovině
55
2. VP: P:
vsedě na gymballu a/
osmičky a kroužení pánví
b/
TheraBand natažen transversálně přes záda a HKK do dlaní; vytahování
dopředu
stejnostranné
HK
a
DK,
následně
kontralaterální HK a DK Vytahování kontralaterální HK a DK pacientka koordinačně nezvládala, příště by bylo vhodné zkusit jednotlivé pohyby rozložit. 3. Mobilizace zablokovaných segmentů Thp do flexe a extenze 4. Automobilizační cvičení do rotace VP:
a/
vsedě obkročmo na židli, jedna HK se vepředu drží za opěrku, druhá HK vzadu za sedadlo, rotace trupu za zadní HK
b/
vsedě, jedna DK pokrčena v koleni a položena laterální plochou na podložce, druhá DK pokrčena v koleni a hyperaddukovaná v kyčli spočívá ploskou na podložce laterálně od druhostranného kolene,
rotace
trupu
ke
straně
addukované
končetiny,
kontralaterální HK zapřena paží o koleno P:
N – vytažení za temenem hlavy V – zvýšení rotace trupu
5. Senzomotorická stimulace VP:
stoj ve výkroku na Stability Trainerech a korekčních vložkách
P:
dle instrukcí fyzioterapeuta korekce postavení kolen, pánve, ramen; zavření očí nebo házení overballem s fyzioterapeutem
6. VP: P:
7. VP: P:
vleže na zádech, pokrčené DKK, HKK natažené, dlaně nad koleny a/
tlačení stejnostranné HK a DK proti sobě
b/
tlačení kontralaterální HK a DK proti sobě
vleže na zádech, paty a distální části bérců položeny na gymballu zvedání pat nad gymball za kontroly přitisknutí beder k podložce palpací fyzioterapeuta 56
8. Cvičení na pěnovém válci – vedeno supervizorem VP:
vleže na zádech, pokrčené DKK, pod hrudníkem napříč pěnový válec, hlava podepřena fyzioterapeutem
P:
pohyby vpřed a vzad a tím kutálení válce pod Thp
Výsledek Lepší zapojení hlubokého stabilizačního systému, zlepšení pohyblivosti v Lp, zlepšení kloubní vůle mobilizovaných segmentů, zlepšení stability. 6. terapie – 20. 1. Status praesens Pacientka se cítí dobře, neudává výraznější změnu. Cíle dnešní terapeutické jednotky − Zlepšení dynamiky Lp − Odstranění blokád páteře − Zlepšení
funkce
HSSP
(nácvik
koaktivace
šikmých
břišních
svalů,
m. transversus abdominis, svalů pánevního dna, bránice a autochtonní muskulatury) − Protažení a posílení svalového korzetu pánve − Korekce stoje s novými vložkami − Zlepšení stability − Nácvik bráničního dýchání − Nácvik správného zapojení svalového korzetu pánve ve svalových řetězcích Návrh terapie − DNS − Jóga − Aktivní cvičení pro rozvoj pohyblivosti Lp, využití gymballu a TheraBandu − Mobilizace Thp 57
− Senzomotorická stimulace − Vojtova metoda Provedení 1. DNS – vedeno supervizorem a/
b/
VP:
poloha šikmého sedu s oporou o dlaň
P:
lokomoční přechod do polohy na čtyřech
VP:
poloha na břiše s oporou o loket a druhostranné koleno
P:
iniciace lokomočního pohybu (plazení)
2. Jóga (modifikace Bojovník I) – vedeno supervizorem VP:
vzpor dřepmo jednonož zánožný
P:
přechod do stoje ve výkroku se vzpaženými HKK, dále do podřepu na přední DK s mírným záklonem trupu; dle instrukcí fyzioterapeuta korekce pohybu trupu a postavení ramen
3. VP:
vsedě na gymballu, TheraBand natažen transversálně přes záda a HKK do dlaní
P:
a/
vytahování dopředu stejnostranné HK a DK
b/
vytažení dopředu jedné DK a střídavé vytahování PHK a LDK
c/
vytahování dopředu kontralaterální HK a DK
4. Mobilizace zablokovaných segmentů Thp do flexe a extenze 5. Senzomotorická stimulace VP:
stoj ve výkroku na Stability Trainerech a korekčních vložkách
P:
dle instrukcí fyzioterapeuta korekce postavení kolen, pánve, ramen; zavření očí
6. Vojtova metoda – vedeno supervizorem VP:
na boku (poloha pro reflexní otáčení)
Pacientka výrazně výbavná. 58
Výsledek Zlepšení koordinace při cvičení na gymballu s TheraBandem, výrazné zlepšení stability, zlepšení kloubní vůle mobilizovaných segmentů. 7. terapie – 21. 1. Status praesens Pacientka po včerejšku pociťovala bolest levého kolene, ta již polevila, k čemuž mohla přispět i masáž. Cíle dnešní terapeutické jednotky − Zlepšení
funkce
HSSP
(nácvik
koaktivace
šikmých
břišních
svalů,
m. transversus abdominis, svalů pánevního dna, bránice a autochtonní muskulatury) − Korekce stoje s novými vložkami − Zlepšení stability − Odstranění dysestezií − Nácvik správného zapojení svalového korzetu pánve ve svalových řetězcích, zapojení autochtonní muskulatury − Nácvik bráničního dýchání − Protažení a posílení svalového korzetu pánve − Korekce postavení pánve − Odstranění blokád páteře Návrh terapie − Senzomotorická stimulace − Kineziotape − Jóga − Protahovací a korekční cvičení na pánev
59
− Vojtova metoda − Mobilizace Thp Provedení 1. VP: P:
stoj ve výkroku na Stability Trainerech a korekčních vložkách dle instrukcí fyzioterapeuta korekce postavení kolen, pánve, ramen; zavření očí nebo házení overballem s fyzioterapeutem
2. Kineziotape – provedeno supervizorem Aplikace na vnitřní stranu L lýtka (místo nejvýraznějších dysestezií) 3. Jóga (modifikace Bojovník I) – vedeno supervizorem VP:
vzpor dřepmo jednonož zánožný
P:
přechod do stoje ve výkroku se vzpaženými HKK, dále do podřepu na přední DK s mírným záklonem trupu; dle instrukcí fyzioterapeuta korekce pohybu trupu a postavení ramen
4. VP: P:
sed na patách na zkřížených nohou s podložením hýždí dle instrukcí fyzioterapeuta korekce postavení pánve a zad do napřímení, břišní dýchání
5. Vojtova metoda – vedeno supervizorem VP: na boku (poloha pro reflexní otáčení) 6. Mobilizace zablokovaných segmentů Thp do flexe a extenze Výsledek Zlepšení kloubní vůle mobilizovaných segmentů – od Th7 kaudálně se zdají být do anteflexe již volné, lepší postavení v sedu na patách se zkříženými DKK. 8. terapie – 22. 1. Status praesens Opět se objevila bolest v levém koleni.
60
Cíle dnešní terapeutické jednotky − Zlepšení dynamiky Lp − Nácvik správného zapojení svalového korzetu pánve ve svalových řetězcích − Protažení svalového korzetu pánve − Korekce postavení pánve, nácvik izolovaného pohybu v kyčelních kloubech − Zlepšení
funkce
HSSP
(nácvik
koaktivace
šikmých
břišních
svalů,
m. transversus abdominis, svalů pánevního dna, bránice a autochtonní muskulatury) − Korekce stoje s novými vložkami − Zlepšení stability Návrh terapie − Aktivní cvičení pro rozvoj Lp, využití gymballu − DNS − Protahovací a korekční cvičení na pánev − Automobilizační cviky pro rotaci páteře − Senzomotorická stimulace − Vojtova metoda Provedení 1. VP: P:
vleže na zádech s pokrčenými DKK a/
střídavá elevace pánve na jedné a druhé straně
b/
deprese pánve na jedné a druhé straně
c/
laterální pohyby pánve
d/
elipsy pánví v transversální rovině
e/
osmičky pánví v transversální rovině
61
2. VP: P:
vsedě na gymballu pohyby pánví do anteverze, retroverze, laterální pohyb, kroužení
3. DNS – vedeno supervizorem a/
VP:
poloha šikmého sedu s oporou o dlaň
P:
lokomoční přechod do polohy na čtyřech
Pro pacientku příliš náročné, místo toho následující cvik b/
4. VP: P:
VP:
poloha na boku
P:
přechod do polohy šikmého sedu s oporou o loket
sed na patách na zkřížených nohou s podložením hýždí dle instrukcí fyzioterapeuta korekce postavení pánve a zad do napřímení
Cvik nebylo možno provést, pacientku „chytaly křeče“ do levého lýtka. 5. Automobilizační cvičení do rotace VP:
vsedě obkročmo na židli, jedna HK se vepředu drží za opěrku, druhá HK vzadu za sedadlo, rotace trupu za zadní HK
P:
N – vytažení za temenem hlavy V – zvýšení rotace trupu
7. Senzomotorická stimulace VP:
stoj ve výkroku na Stability Trainerech a korekčních vložkách
P:
dle instrukcí fyzioterapeuta korekce postavení kolen, pánve, trupu ramen; zavření očí
8. VP: P:
stoj ve výkroku rotace pánve a trupu směrem k zadní DK (do širokého stoje rozkročného); dle instrukcí fyzioterapeuta korekce pohybu (kolen, pánve, trupu, ramen)
9. Vojtova metoda – vedeno supervizorem VP: na boku (poloha pro reflexní otáčení)
62
Výsledek Dnes bylo téměř ve všech aspektech pozorováno zhoršení, některé cviky ani nebylo
možno
provádět,
to
je
pravděpodobně
dáno
aktuálním
zhoršeným
„rozpoložením“ pacientky. Zřetelné zlepšení bylo jen u pohyblivosti Lp. 9. terapie – 23. 1. Status praesens Pacientka oproti včerejšku neudává žádnou změnu, jen koleno již nedělá problémy. Z hlediska celé série terapií ale pociťuje zlepšení jak v bolestech, tak v ústupu křečí do lýtka. Cíle dnešní terapeutické jednotky − Nácvik bráničního dýchání − Zlepšení
funkce
HSSP
(nácvik
koaktivace
šikmých
břišních
svalů,
m. transversus abdominis, svalů pánevního dna, bránice a autochtonní muskulatury) − Zlepšení stability − Odstranění blokád páteře − Posílení břišních svalů − Protažení trupových svalů − Korekce postavení pánve − Zlepšení protažitelnosti měkkých tkání (fascie) − Zlepšení dynamiky Lp − Korekce pracovní polohy (sedu) Návrh terapie − Protažení zádových fascií − PIR s protažením − Mobilizace Thp a Lp 63
− Cvičení pro uvolnění beder a posílení břišních svalů − Aktivní cvičení pro rozvoj pohyblivosti Lp, využití gymballu − Protahovací a korekční cvičení na pánev − Senzomotorická stimulace − Nácvik korigovaného sedu Provedení 1. Protažení zádových fascií kraniálně i kaudálně 2. PIR s protažením na m. quadratus lumborum 3. Mobilizace zablokovaných segmentů Lp do lateroflexe, Thp do flexe a extenze 4. Trakce Lp vleže na břiše 5. VP: P:
6. VP: P: 7. VP: P:
vleže na zádech, pokrčené DKK, HKK natažené, dlaně nad koleny a/
tlačení stejnostranné HK a DK proti sobě
b/
tlačení kontralaterální HK a DK proti sobě
vsedě na gymballu pohyby pánví do anteverze, retroverze, laterální pohyb, kroužení vleže na zádech, paty a distální části bérců položeny na gymballu nácvik bráničního dýchání, zvedání pat nad gymball za kontroly přitisknutí beder k podložce palpací fyzioterapeuta
8. VP: P:
sed na patách na zkřížených nohou s podložením hýždí dle instrukcí fyzioterapeuta korekce postavení pánve a zad do napřímení
9. Senzomotorická stimulace VP:
stoj na balanční čočce s lehce pokrčenýma DKK
P:
snaha udržet stabilitu; zavření očí, otáčení hlavy
10. Nácvik korigovaného sedu dle Koláře
64
Výsledek Dnes opět návrat k dřívější „výkonnosti“ pacientky, včerejší problémy tedy přičítám tomu, že měla „špatný den“. Uvolnění protahovaných měkkých tkání, lepší zapojení hlubokého stabilizačního systému, zlepšení kloubní vůle mobilizovaných segmentů, zlepšení stability.
3.7 Výstupní kineziologický rozbor – 23. 1. Vyšetření stoje aspekcí Zezadu
Osa těla – již od kolenních kloubů kraniálně tělo vychýleno lehce vlevo, zhruba od Thp návrat do osy Báze, zátěž planty – úzká báze, zátěž více na zevních hranách chodidel Paty – otlačené, symetrické Hlezenní klouby – valgózní Achillovy šlachy – symetrické, zevně otlačené Lýtkové svalstvo – P hypertrofičtější (kontura L lýtka zkreslena kineziotapem) Kolenní klouby – valgózní Podkolenní rýhy – L více mediálně sklopena Stehenní svalstvo – P hypertrofičtější Subgluteální rýhy – P níže, kratší, zaoblenější Gluteální svalstvo – ochablé bilat. Pánev – P crista níže Paravertebrální svalstvo – P prominuje v dolním Th úseku méně výrazně Tajle – vpravo vykrojení níže Ramenní klouby a HKK – P rameno níže Lopatky – P kaudálněji Šíjové svalstvo – L m. trapezius hypertrofičtější 65
Horní končetiny – LHK dále od trupu Hlava – v ose s páteří Z boku
Osa těla – zprava kolenní, kyčelní i ramenní klouby v předsunu, zleva kolenní i kyčelní kloub v ose, ramenní kloub v předsunu, hlava předsunuta z obou pohledů, zleva méně Rozložení váhy – více na přednoží, prsty „zatnuté“ do podložky Hlezenní klouby – zvýšená DF vpravo Kolenní klouby – extendované Pánev – anteverze Křivka páteře – oploštělá Th kyfóza, výrazná lordóza se zlomem v horní Lp, kaudálněji již náznak lordotického zakřivení Břišní stěna – bez prominence Ramenní klouby – protrakce bilat. Horní končetiny – bilat. větší flexe v loktech, vpravo více Hlava – v předsunu
Zepředu
Osa těla – pánev a umbilicus v ose, od žeber kaudálně se celé tělo vychyluje vpravo, zřetelná rotace těla vlevo Báze, nohy – úzká báze, flektované prsty „zatnuté“ do podložky méně výrazně zvláště na PDK Klenba (palpačně) – bilat. vyklenuté příčně i podélně, ale to je ovlivněno postavením na zevních hranách chodidel, nepruží Hlezenní klouby – valgózní Kolenní klouby – valgózní Patelly – L výše, ve střední ose; P tažena mediálně Stehenní svalstvo – P hypertrofičtější Pánev – P crista níže
66
Břišní svalstvo – umbilicus ve středu, hypertrofie břišního svalstva vlevo méně výrazná Tajle – P vykrojena níže Prsní svalstvo – symetrické Ramenní klouby a HKK – L rameno výše Klíční kosti – L rotována nazad Hlava – lehce rotována a ukloněna vpravo, záklon; obličej symetrický Modifikace
Stoj na 2 vahách – P 30, L 36 (norm.) Rhombergův stoj
I – norm. II – norm. III – zvýšení titubací, po chvíli vyrovnání
Trendelenburgova zkouška – neg. Stoj na LDK – zhoršená stabilita Stoj na PDK – bez obtíží Stoj na špičkách – stabilní, ale po chvíli křeč do lýtek Stoj na patách – bez obtíží Palpační vyšetření pánve
Cristae iliacae – P níže SIPS – P níže SIAS – P níže SIAS x SIPS – fyziologická anteverze Spine sign – neg. bilat. Fenomén předbíhání spin – neg.
Dynamické vyšetření stoje Záklon:
Bez bolesti. Rozvoj lordotizace kraniálně se zlomem v ThL až po dolní úhly lopatek, výše rovná. Mediální okraj lopatky vpravo více odstává. Rozsah v normě. 67
Úklon vlevo: Bez bolesti. Lp a Thp se až na nejkaudálnější segmenty fyziologicky zakřivuje, od CTh kraniálně rovná. Lehce omezený rozsah (viz Distance na páteři). Úklon vpravo: Bez bolesti. Lp a dolní Thp se fyziologicky zakřivuje, dále kraniálně rovná. Lehce omezený rozsah viz Distance na páteři). Předklon:
Bez bolesti. V kaudálních bederních segmentech a v dolní Th páteři již náznak kyfotického rozvoje, jinak v přímce, zlom cca v Th6, dále výrazná kyfotizace (viz příloha č. 6). Lehká prominence pravého paravertebrálního valu. Rozsah v normě.
Vyšetření chůze:
Typ (Janda, 1984) – peroneální Rytmizace, pravidelnost – norm. Souhyby pánve – minimální Odvíjení chodidla – odraz z hlaviček metatarsů Báze – lehce širší, chůze spíše po zevní hraně chodidel Délka kroku – norm. Souhyby HKK – lehce zaostávají za pohyby DKK, ramenní klouby se pohybují v omezeném rozsahu Souhyby páteře – minimální
Modifikace
Po špičkách – stabilní, zvýšení souhybů pánve Po patách – zvýraznění omezení veškerých souhybů („ztuhlé“ tělo) Pozadu – dysrytmická Se zavřenýma očima – zlepšení stability i dopadu paty
Inspekce bederní páteře a souvisejících struktur Rozvoj páteře vsedě (inspekce Thp) Záklon:
Rozvoj lordotizace v Lp, zlom v ThL přechodu, horní Th spíše napřímena. Rozsah bez omezení.
68
Úklon vlevo:
Lp rovná, zakřivení od horních bederních segmentů, horní Th opět rovná.
Úklon vpravo:
Lp i horní a střední Thp rovná, ale přechod mezi nimi plynule zakřiven.
Předklon:
Náznak rozvoje v Lp i spodní Thp, asi v Th6 výrazný zlom, dále kraniálně fyziologicky.
Rotace vlevo:
Rotace od horních bederních segmentů kraniálně plynule.
Rotace vpravo:
Rotace až od ThL kraniálně plynule.
Patrickův test
neg. bilat.
Pouzdrový vzorec kyčelního kloubu dle Cyriaxe
neg. bilat.
Vyšetření SI vazů
bez bolesti ve všech polohách
Inflare/outflare
umbilicus ve středu
Vyšetření pohybových stereotypů Extenze v kyčelním kloubu (Janda, 1984) − LDK: správný stereotyp − PDK: správný stereotyp − Modifikace s pokrčeným kolenním kloubem: správný stereotyp bilat. Abdukce v kyčelním kloubu (Janda, 1984) − LDK: „tensorový“ i „quadrátový“ mechanismus − PDK: „quadrátový“ mechanismus Flexe trupu (Janda, 1984) − Zapojení břišního svalstva symetricky − Rozsah jen do odlepení lopatek od podložky Stereotyp dýchání
dolní hrudní s náznakem břišního dýchání
69
Antropometrické vyšetření dolních končetin (Haladová, 2005) Tabulka č. 8: Antropometrie na DKK po terapii DÉLKOVÉ ROZMĚRY (cm)
OBVODOVÉ ROZMĚRY (cm)
L
P
L
P
Anatomická délka
84
84
Stehno (15 cm nad patelou)
47
48
Funkční délka
88,5
87
Nad patelou
37
37
Femur
43
43
Přes koleno
36
36
Bérec
40
40
Lýtko
35,5
37
Planta
23
23
Nad kotníky
20
20
Přes kotníky
23,5
23,5
Přes nárt a patu
30
30
Přes hlavičky metatarsů
22
22
Vyšetření pohyblivosti páteře Goniometrické vyšetření Thp a Lp (aktivně) (Janda, 1993) − R:
55 – 0 – 60
− F:
20 – 0 – 20
Měření distancí na páteři (Haladová, 2005) Tabulka č. 9: Distance na páteři po terapii (cm) Schober
+4
Stibor
+6
Otta reklinační
-3
Otta inklinační
+2
Thomayer
hypermobilní
úklon
L 17
P 18
70
Goniometrické vyšetření rozsahu pohyblivosti kloubní na dolních končetinách (aktivně) (Janda, 1993) Tabulka č. 10: Goniometrie na DKK po terapii L
P
KYČELNÍ KLOUB S S-flexe kolene
20
0
/
/
90
20
130
0
/
/
90 130
F
40
0
20
40
0
10
R
30
0
40
40
0
35
5
0
115
2
0
120
S
5
0
65
5
0
75
kombinovaný
5
0
30
2
0
30
KOLENNÍ KLOUB S HLEZENNÍ KLOUB
POSTAVENÍ PALCE (hallux vagus) F
10
10
Vyšetření hypermobility Tabulka č. 11: Vyšetření hypermobility po terapii L
P
norm.
norm.
DLE JANDY (2004) Zkouška úklonu Zkouška posazení na paty
hypermobilní
HKK orientačně
hypermobilní
DLE SACHSEHO (Lewit, 2003) B
Zkouška předklonu Zkouška úklonu
A
A
Rotace Th páteře
A
A
Extenze v koleni
B
B
Rotace v kyčli
A
A
Záklon páteře
B
A – hypomobilní až normální, B – lehce hypermobilní
71
Vyšetření zkrácených svalů (Janda, 2004) Tabulka č. 12: Zkrácené svaly po terapii L
P
m. gastrocnemius
0
0
m. soleus
0
0
m. iliopsoas
0
0
m. rectus femoris
1
0
m. tensor fasciae latae
0
0
Krátké adduktory
0
0
Dlouhé adduktory
0
0
m. biceps femoris
0
0
„semisvaly“
0
0
M. PIRIFORMIS
0
0
M. QUADRATUS LUMBORUM
2
2
M. TRICEPS SURAE
FLEXORY KYČELNÍHO KLOUBU
ADDUKTORY KYČELNÍHO KLOUBU
FLEXORY KOLENNÍHO KLOUBU
M. ERECTORES SPINAE
2
72
Vyšetření svalové síly (Janda, 2004) Tabulka č. 13: Svalová síla po terapii L
P
TRUP
L
P
HLEZENNÍ KLOUB
Extenze
5
Plantární flexe
5
5
Flexe trupu
3
Plantární flexe s flexí kolene
5
5
Flexe trupu s rotací
5
5
Supinace v plantární flexi
5
5
Elevace pánve
5
5
Plantární pronace
5*
5*
Supinace s dorsální flexí
5
5
KYČELNÍ KLOUB Extenze
5
5
PRSTY
Extenze s flexí kolene
5
5
Extenze MP
5
5
Flexe
5
5
Flexe MP
5
5
Abdukce
5
5
Flexe IP1
5
5
Addukce
5
5
Flexe IP2
5
5
Zevní rotace
5
5
Abdukce
5
5
Vnitřní rotace
4+
4
Addukce
5
5
Extenze MP
5
5
KOLENNÍ KLOUB Extenze
5
5
Flexe MP palce
5
5
Flexe
5
5
Flexe IP palce
5
5
* omezený rozsah
Vyšetření stabilizačních schopností Aspekce
V lehu na zádech s pokrčenými DKK hrudník v inspiračním postavení méně výrazně.
Test stabilizačních schopností bederní páteře dle australské školy Modifikace s využitím palpace místo tonometru: Pacientka zvládá přiblížení břišní stěny k páteři, při pohybu DK drží stejný tlak páteře (do prstů fyzioterapeuta), který jen lehce kolísá. Véle-test (Véle, 2012)
C = středně porušená (špatná) stabilita
Véleho test (Lewit, 2003)
neg.
Brániční test (Kolář, 2009)
Zvládá bez obtíží.
73
Neurologické vyšetření se zaměřením na dolní polovinu těla Reflexy
epigastrický (Th7-8)
v normě bilat.
mezogastrický (Th9-10)
v normě bilat.
hypogastrický (Th11-12)
v normě bilat
patelární (L4)
v normě bilat.
Achillovy šlachy (S1)
nevybaven vlevo
Medioplantární (L5-S2)
nevybaven vlevo
Trofika
normální, bilat. křečové žíly
Síla
viz Vyšetření svalové síly dle Jandy
Čití
Taktilní – na LDK od kolene dolů dysestezie (zejm. kolem kotníků), nepříjemněji vnímány bolestivé podněty anterolaterálně a dorsálně na lýtku. Na II. a III. prstu LDK jemné chvění, nerozezná dotyk na jednotlivých prstech. Hluboké (polohocit a pohybocit) – v normě
Pyramidové jevy zánikové
Mingazzini – neg. Barré – neg. Fenomén retardace – neg.
Pyramidové jevy iritační
Babinského příznak – neg. Vítek – neg. Chaddock – neg. Oppeheim – neg.
Napínací manévry
Laségue – neg. Obrácený Laségue – neg.
74
Vyšetření reflexních změn (Lewit, 2003, Kolář, 2009) Protažitelnost kůže
na zádech symetricky na LDK zhoršení na bérci mediálním směrem oproti PDK (možnost vyšetření omezena aplikací kineziotapeu)
Kiblerova řasa
lze vytvořit v celé délce
Protažitelnost fascií zádové volné na stehnech i lýtkách stažené vlevo Protažitelnost meziprstních řas
vlevo 2. meziprstní řasa tužší
Palpace periostových bodů
nebyl nalezen žádný bolestivý bod
Palpace svalového tonu:
m. gastrocnemius – normotonus bilat. m. soleus – normotonus, bez TrP bilat. svaly zadní strany stehen – parciální hypertonus vlevo (trvale „naběhlé“ svaly), řetězící se pouze do pravých paravertebrálních svalů m. gluteus maximus – normotonus bilat. m. quadriceps femoris – hypertonus bilat., méně výrazně S-reflex – neg. m. tibialis anterior – hypertonus bilat., vpravo více
Vyšetření kloubní vůle L páteř
pružení obratlů – nebolestivé anteflexe, retroflexe – volná lateroflexe – vlevo omezení v kraniálních segmentech, vpravo volná dorsální posun – volný
SI skloubení dorsálně – omezení vpravo ostatní směry volné
75
Hrudník
dolní žebra volná anteflexe, retroflexe Thp – volná rotace Thp – volná lateroflexe – volná
Dolní končetiny
hlavička fibuly volná bilat. omezená everze, ale všechny klouby nohy volné bilat.
Závěr vyšetření Postavení celého těla je stále mimo osu s rotací vlevo, ale výchylka horní části trupu vpravo se snížila. Rozdílné postavení při pohledu zepředu a zezadu naznačuje, že pacientka jej ještě nemá zafixované, postupně si zvyká na nové korekční vložky a průběžně postoj poměrně výrazně mění, čemuž odpovídá i změněná zátěž na dolních končetinách při vyšetření na 2 vahách. Zůstává bilaterální příčné i podélné plochonoží a omezení everze chodidel. Svaly na PDK jsou stále hypertrofičtější. Svalové dysbalance se objevují již minimálně – zkráceny jsou jen m. erector spinae a bilat. m. quadratus lumborum, nově se objevilo lehké zkrácení m. rectus femoris vpravo. Stejně tak všechny svaly, až na vnitřní rotátory obou kyčelních kloubů a flexory trupu, dosahují maximální síly. Hypertonické jsou pouze levé hamstringy řetězící se do pravých paravertebrálních svalů, bilat. m. tibialis anterior a m. quadriceps femoris. Naopak přetrvávají dysestezie na LDK od kolene dolů, parestezie ve 2. a 3. prstu, areflexie reflexu Achillovy šlachy a medioplantárního reflexu, zvýšený odpor ve 2. meziprstní řase a zhoršená protažitelnost fascií na bérci mediálním směrem. Dynamika páteře je stále omezená zejm. do předklonu, nově se také zhoršil záklon, kdy se v ThL objevuje zlom, což může souviset s „lepším“ výsledkem při zkoušce hypermobility pro záklon páteře (B). Blokovány jsou nadále kraniální segmenty Lp do lateroflexe vlevo a SI skloubení vpravo směrem dorsálním. Hluboký stabilizační systém již vykazuje jen malé známky insuficience, avšak Véle-test je stále pozitivní. Inspirační postavení hrudníku do jisté míry přetrvalo a stereotyp flexe trupu a svalový test stále vykazuje oslabení břišního svalstva.
76
3.8 Zhodnocení efektu terapie Stanovených cílů bylo dosaženo částečně. Ve všech kýžených aspektech lze do jisté míry pozorovat zlepšení, avšak vesměs ještě nedosahují normálních hodnot. Jednotlivé změněné parametry jsou podrobně uvedeny v příloze č. 5. Pacientka subjektivně udává celkové zlepšení stavu, má pocit „změněného postavení pánve“, minimalizoval se výskyt křečí i strach z nich. Bolest v kříži polevila, přesto se ještě někdy objevuje. Parestezie a dysestezie přetrvaly, avšak případný efekt kineziotapeu bude možno pozorovat až po delší době. Jedním z hlavních cílů terapie bylo zlepšení funkce hlubokého stabilizačního systému, na což byla také zaměřená každá cvičební jednotka. Efekt byl pozitivní, při modifikovaném vyšetření australské školy se prokázalo značné zlepšení, postavení hrudníku se posunulo lehce kaudálně. Přestože Véle-test je stále pozitivní, lze po soustavném cvičení na Stability Trainerech pozorovat i zlepšení stability. Držení těla ještě stále není v ose, ale po sérii terapií se zdá postavení pacientky proměnlivé, což naznačuje jeho postupné upravování, kdy nový vzor ještě není navyklý. Vyrovnala se stranová dysbalance mezi břišními svaly, posazení při flexi trupu však pacientka stále nezvládá. M. quadratus lumborum se žádnou z metod zatím nepodařilo dostatečně protáhnout. Přestože jednotky nebyly přímo zaměřeny na posilování oslabených svalů na DK, použitými metodami se je podařilo téměř ve všech případech posílit na úroveň 5 svalového testu. Při anteflexi trupu, která byla na začátku nejproblematičtější, již lze pozorovat náznaky rozvoje páteře, ačkoli jsou ještě dosti nevýrazné (fotografické srovnání v příloze č. 6). Zejm. při cvičení na gymballu šlo u pacientky postupné zlepšování velmi dobře pozorovat. Výrazný efekt je znatelný u lateroflexí na obě strany, kdy se páteř rozvíjí už téměř v celé délce fyziologicky. I na Thp se povedlo odstranit blokády a při měření distancí na páteři (Ottova zkouška) se lépe rozvíjí. Stejně tak rotační cvičení byla úspěšná, pacientka již při rotaci nepociťuje nepříjemné pocity. Záklon se naopak začal nefyziologicky zalamovat v ThL přechodu a rozsah se s ohledem na vyšetření hypermobility zmenšil. Problém bude v bederní páteři, neboť při záklonu vsedě je záklon naopak lepší a i měření distancí na páteři (zlepšení Ottovy reklinační vzdálenosti, zhoršení Schoberovy vzdálenosti) tomu nasvědčuje. Blokáda SI přetrvala,
77
ačkoli je spine sign již negativní. Přímo na ni se však terapeutické jednotky příliš nezaměřovaly. S úpravou tonu m. gluteus maximus pravděpodobně souvisí zlepšení stereotypu extenze v kyčelním kloubu a tím i zlepšení chůze pozadu. I tonus v jiných svalech se do jisté míry normalizoval, avšak nově se objevil hypertonus pravého m. tibialis anterior. Protahování měkkých tkání bylo vesměs úspěšné, přetrvávají již jen malé obtíže.
3.9 Dlouhodobý plán fyzioterapie Pacientka si po odchodu z oddělení dohodla sérii dalších terapií ambulantně se supervizorkou. Ty již nebudu moci ovlivnit, avšak dále uvádím teoretický návrh postupu v krátkodobém i dlouhodobém horizontu. Cíle terapie − Další zlepšení dynamiky Lp zejm. do anteflexe − Odstranění blokád (i SI) − Pokračování korekce stoje s korekčními vložkami, korekce postavení pánve − Úprava plochonoží − Prevence recidiv vertebrogenních obtíží, případná úprava etiologie kořenového syndromu dle výsledků MR − Udržení funkce HSSP − Úprava svalových dysbalancí (i na horní polovině těla) − Odstranění dysestezií Návrh terapie − Pravidelná dlouhodobá LTV se zaměřením na udržování svalového korzetu trupu a funkce HSSP (zejm. autoterapie) − Senzomotorická stimulace − Cvičení na rozvoj Lp − Posilovací a protahovací cvičení 78
− Mobilizace − PNF pro pánev (posilovací i relaxační techniky) − Případně další aplikace kineziotapeu (dle efektu)
79
4 ZÁVĚR Cílem této práce bylo zpracování teoretických poznatků o radikulárním syndromu S1 a aplikace praktických znalostí prezentovaná ve formě kazuistiky pacientky s touto diagnózou. Použité metody se prokázaly jako užitečné, což můžeme usuzovat jak ze subjektivních pocitů pacientky, tak ze srovnání objektivního nálezu před a po sérii terapií. Osobní přínos vidím jak v uspořádání vědomostí o dané problematice, tak v zisku zkušeností se soustavnou léčbou takového pacienta a v poznání různých využitelných fyzioterapeutických metod.
80
5 REFERENČNÍ SEZNAM Knižní publikace a odborné články AMBLER, Z. Základy neurologie. 6. vyd. Praha: Galén, 2006. ISBN 80-7262-433-4. ČIHÁK, R. Anatomie 1. 2. vyd. Praha: Grada, 2001. ISBN 80-7169-970-5. ČIHÁK, R. Anatomie 3. 2. vyd. Praha: Grada, 2004. ISBN 978-80-247-1132-4. GROSS, J. M., FETTO, J., ROSENOVÁ, E. Musculoskeletal examination. 2. vyd. Oxford: Wiley Blackwell, 2002. ISBN 978-0-632-04558-7. HALADOVÁ, E., NECHVÁTALOVÁ, L. Vyšetřovací metody hybného systému. 2. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2005. ISBN 80-7013-393-7. HUPKA, J. et al. Fyzikálna terapia. Martin: Osveta, 1993. ISBN 80-217-0568-X. JANDA, V., VÁVROVÁ, M. Senzomotorická stimulace: Základy metodiky proprioceptivního cvičení. Rehabilitácia. December 1992, 25(3), 14-34. ISSN 03750922. JANDA, V., PAVLŮ, D. Goniometrie. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1993. ISBN 80-7013-160-8. JANDA, V. et al. Svalové funkční testy. Praha: Grada, 2004. ISBN 978-80-247-0722-8. JANDA, V. Základy kliniky funkčních (neparetických) hybných poruch. Brno: Ústav pro další vzdělávání středních zdravotnických pracovníků, 1984. KOLÁŘ, P. et al. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2009. ISBN 978-80-7262657-1. LEWIT, K. Manipulační léčba v myoskeletální medicíně. 5. vyd. Praha: Sdělovací technika, 2003. ISBN 80-86645-04-5. LIEBENSON, C. Rehabilitation of the Spine. 2. vyd. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2007. ISBN 978-0-7817-2997-0. MÁLEK, V. et al. Onemocnění páteře. In: NÁHLOVSKÝ, J. et al. Neurochirurgie. Praha: Galén, 2006. ISBN 80-7262-319-2. 81
ORTHOVÁ, H. Dítě ve Vojtově terapii: Příručka pro praxi. České Budějovice: Kopp, 2009. ISBN 978-80-7232-378-4. PODĚBRADSKÝ, J., VAŘEKA, I. Fyzikální terapie I. Praha: Grada, 1998. ISBN 807169-661-7. RYCHLÍKOVÁ, E. Bolesti v kříži. Praha: Maxdorf, 2012. ISBN 978-80-7345-273-5. VÉLE, F. Kineziologie. 2. vyd. Praha: Triton, 2006. ISBN 80-7254-837-9. VOJTA, V., PETERSOVÁ, A. Vojtův princip. Praha: Grada, 2010. ISBN 978-80-2472710-3.
Elektronické zdroje CARRAGEE, E. J. et al. Clinical Outcomes After Lumbar Discectomy for Sciatica: The Effects of Fragment Type and Anular Competence (Abstract). The Journal of Bone and Joint Surgery [online]. January 2003, 85(1), 102-108. [cit. 24.2.2015] ISSN 15351386. Dostupné z: http://jbjs.org/content/85/1/102 CARREON, L. Y. et al. Perioperative Complications of Posterior Lumbar Decompression and Arthrodesis in Older Adults (Abstract). The Journal of Bone and Joint Surgery [online]. November 2003, 85(11), 2089-2092. [cit. 24.2.2015] ISSN 1535-1386. Dostupné z: http://jbjs.org/content/85/11/2089.abstract Four Degrees of Disc Herniation. In: Coastal Neuro Surgery [online]. © 2008 Coastal Neurosurgery. [cit. 6.4.2015] Dostupné z: http://www.coastalneurosurgery.com.au/ _data/docs/discs%20401x123.jpg HANLEY, E. N., DAVID, S. M. Current Concepts Review – Lumbar Arthrodesis for the Treatment of Back Pain. The Journal of Bone and Joint Surgery [online]. May 1999, 81(5), 716-730. [cit. 24.2.2015] ISSN 1535-1386. Dostupné z: http://jbjs.org/content/81/ 5/716 KAMBIN, P., GELLMAN, H. Percutaneous Lateral Discectomy of the Lumbar Spine: A Preliminary Report. Clinical Orthopaedics and Related Research [online]. 1983, 174(3), 127-132. [cit. 24.2.2015] Dostupné z: doi:10.1097/00003086-19830400000015.
82
KOLÁŘ, P., LEWIT, K. Význam hlubokého stabilizačního systému v rámci vertebrogenních obtíží. Neurologie pro praxi [online]. 2005, 5, 270-275. [cit. 2.4.2015] Dostupné z: http://www.neurologiepropraxi.cz/pdfs/neu/2005/05/10.pdf KOSTOVÁ, V., KOLEVOVÁ, M. Back disorders (low back pain, cervicobrachial and lumbosacral radiolar syndromes) and some related risk factors. Journal of the Neurological Sciences [online]. November 2001, 192(1-2), 17-25. [cit. 24.2.2015] ISSN: 0022-510X. Dostupné z: doi:10.1016/S0022-510X(01)00585-8. LALIKOVÁ ŠERCLOVÁ, J. Hluboký Stabilizační Systém páteře (HSSp). Fyzioterapie pro Vás [online]. Poslední změna 7.12.2014. [cit. 5.4.2015] Dostupné z: http://www.fyzioterapieprovas.cz/metody-a-techniky/hluboky-stabilizacni-systempatere/ LUJISTERBURG, P. A. J. et al. Effectiveness of conservative treatments for the lumbosacral radiolar syndrome: a systematic review. European Spine Journal [online]. Springer, July 2007, 16(7), 881-899. [cit. 24.2.2015] ISSN 1432-0932. Dostupné z: doi:10.1007/s00586-007-0367-1. MÜLLER, D. Daniel Muller – CORE a jeho účinky na držení těla. In: IQ pohyb [online]. 2.5.2012. [cit. 2.4.2015] Dostupné z: http://www.iqpohyb.cz/clanky/reportaz/ core-a-jeho-ucinky-na-drzenti-tela-16/ PANJABI, M. M. The Stabilizing System of the Spine. Part I. Function, Dysfunction, Adaptation, and Enhancement. Journal of Spinal Disorders [online]. December 1992a, 5(4), 383-389. [cit. 5.4.2015] ISSN 1539-2465. Dostupné z: doi:10.1097/00002517199212000-00001. PANJABI, M. M. The Stabilizing System of the Spine. Part I. Neutral Zone and Instability Hypothesis. Journal of Spinal Disorders [online]. December 1992a, 5(4), 390-397. [cit. 5.4.2015] ISSN 1539-2465. Dostupné z: doi:10.1097/00002517199212000-00002. RIJN, J. C. van et al. Symptomatic and asymptomatic abnormalities in patiens with lumbosacral radicular syndrome: Clinical examination compared with MRI. Clinical Neurology
and
Neurosurgery
[online].
September
2006,
108(6),
553-557.
[cit. 24.2.2015] ISSN: 0303-8467. Dostupné z: doi:10.1016/j.clineuro.2005.10.003. 83
Thera-Band Stability Trainer. In: Perform Better [online]. © 2015 Perform Better. [cit. 6.4.2015] Dostupné z: http://www.performbetter.com/wcsstore/MFACatalogAssetStore/ images/catalog/9095GPL.jpg VÉLE, F., PAVLŮ, D. Test dle Véleho, neboli Véle-test. Rehabilitace a fyzikální lékařství [online]. August 2012, 19(2), 71-73. [cit. 20.3.2015] ISSN 1803-6597. Dostupné
z:
http://web.a.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=b3a1a499-
376c-49ed-8fd7-d785a7109e28%40sessionmgr4003&vid=3&hid=4206 WETZEL, F. T. et al. The Treatment of Lumbar Spinal Pain Syndromes Diagnosed by Discography: Lumbar Arthrodesis. Spine [online]. April 1994, 19(7), 792-800. [cit. 24.2.2015] ISSN: 1528-1159 Dostupné z: doi:10.1097/00007632-19940400000012.
84
6 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK †
úmrtí
LHK/PHK
levá/pravá horní
AA
alergická anamnéza
APPE
appendektomie
Lig.
ligamentum
Bilat.
bilaterálně
Lp
lumbální páteř
CMP
cévní mozková příhoda
LSp
lumbosakrální páteř
CNS
centrální nervový systém
LTV
léčebná tělesná výchova
CTh
cervikothorakální
m.
musculus
přechod
MP
metakarpofalangový
končetina
DF
dorsální flexe
kloub
DNS
dynamická
MR
magnetická rezonance
neuromuskulární
MŠ
mateřská škola
stabilizace
N
nádech
DK(K)
dolní končetina/y
Neg.
negativní
EMG
elektromyografie
NO
nynější onemocnění
FA
farmakologická
Norm.
normální
anamnéza
NS
nespecifikovaná
GA
gynekologická anamnéza
OA
osobní anamnéza
HA
hormonální antikoncepce
P
provedení
HK(K)
horní končetina/y
PM
prahově motorická
HSSP
hluboký stabilizační
Pozit.
pozitivní
systém páteře
PSA
pracovní a sociální
F
frontální rovina
FH
francouzská hůl
R
rotace
IP(1/2)
interfalangeální kloub
RA
rodinná anamnéza
(proximální/distální)
RHB
rehabilitace
Kl.
kloub, kloubní
RTG
rentgen
Konst.
konstantně
S
sagitální rovina
l.sin
lateri sinister
SI
sakroiliakální
L/P
levý/pravý
SIAS
spina iliaca anterior
LDK/PDK
levá/pravá dolní
anamnéza
superior
končetina 85
SIPS
spina iliaca posterior
ThL
thorakolumbální přechod
superior
TrP
trigger point
ST
svalový test
V
výdech
St.p.
stav po
VP
výchozí poloha
Subj.
subjektivní
VR
vnitřní rotace
TE
tonsilektomie
ZR
zevní rotace
TENS
transkutánní elektrická nervová stimulace
Th(p)
hrudní (páteř)
86
7 PŘÍLOHY Příloha č. 1: Žádost o vyjádření etické komise UK FTVS Příloha č. 2: Informovaný souhlas Příloha č. 3: Předpis fyzikální terapie Příloha č. 4: Předpis balneologie Příloha č. 5: Srovnání změněných parametrů před a po sérii terapií Příloha č. 6: Srovnání zkoušky předklonu před a po sérii terapií Příloha č. 7: Seznam obrázků Příloha č. 8: Seznam tabulek
Příloha č. 2
Informovaný souhlas V souladu se Zákonem o zdravotních službách (§28 odst. 1 zákona č.372/2011 Sb.) a Úmluvou o lidských právech a biomedicíně č. 96/2001 Vás žádám o souhlas k vyšetření a následné terapii. Dále Vás žádám o souhlas k nahlížení do Vaší dokumentace osobou získávající způsobilost k výkonu zdravotnického povolání (dále odborný pracovník) v rámci praktické výuky a s uveřejněním výsledků terapie v rámci bakalářské práce na FTVS UK. Osobní data v této studii nebudou uvedena.
Dnešního dne jsem byl/a odborným pracovníkem poučen/a o plánovaném vyšetření a následné terapii. Prohlašuji a svým dále uvedeným vlastnoručním podpisem potvrzuji, že odborný pracovník, který mi poskytl poučení, mi osobně vysvětlil vše, co je obsahem tohoto písemného informovaného souhlasu, a měl/a jsem možnost klást mu otázky, na které mi byly řádně zodpovězeny. Informovaný souhlas jsem měl/a možnost přečíst bez spěchu a jakéhokoli nátlaku.
Prohlašuji, že jsem shora uvedenému poučení plně porozuměl/a a výslovně souhlasím s provedením vyšetření a následnou terapií. Souhlasím, aby odborný pracovník nahlížel do mé dokumentace a také s uveřejněním výsledků terapie v rámci studie.
Datum:
Osoba, která provedla poučení (odborný pracovník):
Podpis osoby, která provedla poučení (odborný pracovník): _______________
Vlastnoruční podpis pacienta/ky: _______________
Příloha č. 3: Předpis fyzikální terapie EL4 – dolní Lp a sacrum, paravert, – paravertebrálně , indif. – indiferentní (Poděbradský, 1998). Specifikace
Aplikace
Elektrody
Intenzita
Čas
Frekvence
TRÄBERTŮV PROUD EL4
10x15 cm
Na hranici tolerance
15 min
5x denně
Tetrapolární:
6x8 cm/vakuové
Nadprahově senzitivní
-||-
11x
A: nárt +
prvních 5 denně,
paravert.
pak 3x týdně
v úrovni S1 B: ploska + SIAS
TENS KONTINUÁLNÍ/RANDOMIZOVANÝ Imp. 100 µs
-||-
Deskové 6x8 cm
f=100 Hz
Nadprahově senzitivní
15-20 min
11x
(udržovat)
step 1 min
prvních 5 denně, pak 3x týdně
TENS BURST Imp. 100-500 µs
Neurální,
Hrotová +
(co nejkratší)
na výstupy
Indif. desková 5x6 cm
f=100 Hz
kožních nervů
burst f=2 Hz
akrálně
Na hranici tolerance
10 min/nerv
9x první 3 denně, pak ob den
+ kontralat. -||-
Bolestivé meziprst. řasy + nárt
-||-
-||-
-||-
-||-
Příloha č. 4: Předpis balneologie (Hupka, 1993) Koupel
Čas
Teplota
Sírová/jodobromová
37-40°C
Radonová
36-38°C
Síro-/radonouhličitá
34-35°C
Peloidová
Dle tolerance pacienta
Frekvence
10-30 min
16-20x
+ suchý zábal 30-60 min
2-3 dny, pak 1-2 dny přestávka
Následně suchý zábal 30-60 min
Příloha č. 5: Srovnání změněných parametrů před a po sérii terapií 12.1.
23.1.
Vyšetření stoje aspekcí Osa těla zezadu
pánev nepatrně vychýlena vlevo, Lp v ose, od
již od kolenních kl. tělo vychýleno lehce vlevo,
Th kraniálně nepatrné vychýlení vpravo
od Th kraniálně návrat do osy
Paravertebrální svalstvo
vpravo prominence zejm. v dolním Th úseku
méně výrazné
Hlava zezadu
lehce vychýlena a rotována vpravo
v ose s páteří
Křivka páteře
zlom lordózy v ThL, odtud kaudálně v Lp
zlom lordózy o něco kaudálněji, v Lp již
přímka
náznak lordotického zakřivení
Horní končetiny
vpravo výraznější semiflexe v loktech
bilat. výrazná semiflexe v loktech, P více
Osa těla zepředu
pánev, umbilicus a břišní stěna nepatrně
pánev a umbilicus v ose, od žeber kaudálně se
vychýleny vlevo, sternum v ose, krk a hlava
celé tělo vychyluje vpravo, zřetelná rotace těla
vychýleny nepatrně vpravo
vlevo
Nohy
flektované prsty „zatnuté“ do podložky, P více
méně výrazné zvláště na PDK
Břišní svalstvo
umbilicus tažen doleva, hypertrofie L břišního
umbilicus ve středu, hypertrofie L břišního
svalstva
svalstva méně výrazná
Stoj na 2 vahách
P 35, L 31
P 30, L 36
Stoj na špičkách
nestabilní
stabilní, ale po chvíli křeč do lýtek
Spine sign
pozit. bilat.
neg. bilat.
Bolest v Lp. Rozvoj lordotizace plynule
Bez bolesti. Zlom lordotizace v ThL.
Dynamické vyšetření stoje Záklon Úklon vlevo
Úklon vpravo Předklon
Výraznější zlom v horní Lp, Thp fyziologicky
I Lp až na nejkaudálnější segmenty
zakřivená, od CTh kraniálně rovná. Omezený
fyziologicky zakřivená. Méně omezený
rozsah.
rozsah.
Zlom ve spodní Thp, výše téměř rovná.
Lp a dolní Thp se fyziologicky zakřivuje.
S1-L2 zůstává téměř lordotická, kraniálně
V kaudálních segmentech Lp a v dolní Th
přímka až po zlom cca v Th6, dále výrazná
páteři již náznak kyfotického rozvoje.
kyfotizace. Vyšetření chůze Odvíjení chodidla
odraz z hlaviček metatarsů nebo ještě
posun distálněji na hlavičky metatarsů
proximálněji Pozadu
bez extenze v kyčelních kl.
extenze přítomna
Rozvoj páteře vsedě (inspekce Thp) Záklon
omezený rozsah
rozsah bez omezení
Úklon vpravo
Zlom ve spodní Thp, jinak téměř rovná.
Ve spodní Thp plynulé lordotické zakřivení.
Předklon
Asi po Th6 téměř bez rozvoje, dále kraniálně
Náznak rozvoje v Lp i spodní Thp, asi v Th6
fyziologicky. Pocit tuhosti a tahu na zádech.
výrazný zlom.
„dloubavý“ pocit v oblasti P dolních žeber
bez bolesti
Rotace vpravo
Vyšetření pohybových stereotypů Extenze v kyčelním kl.
vpravo se nezapojuje m. gluteus maximus
správný stereotyp
Abdukce v kyčelním kl.
vlevo tensorový mechanismus
vlevo i quadrátový mechanismus
Stereotyp dýchání
dolní hrudní
s náznakem břišního
Obvodové rozměry na dolních končetinách (cm) Stehno 15 cm nad patelou
L 46, P 47
L 47, P 48
Koleno
L 36, P 36
L 36, P 36
Lýtko
L 35,5, P 36
L 35,5, P37
Vyšetření pohyblivosti páteře Goniometrie - R
60 – 0 – 50
55 – 0 - 60
Schober
+5 cm
+4 cm
Otta reklinační
-2,5 cm
-3 cm
Otta inklinační
0 cm
+2 cm
Úklon
L 15 cm, P 18,5 cm
L 17 cm, P 18 cm
L 40 – 0 – 10
L 40 – 0 – 20
P 40 – 0 – 20
P 40 – 0 – 10
Hlezenní kl. –
L 5 – 0 – 20
L 5 – 0 – 30
kombinovaný
P 2 – 0 – 20
P 2 – 0 – 30
Zkouška úklonu
L hypo-, P hypermobilní
norm. bilat.
Záklon páteře
C
B
m. rectus femoris
L 0, P 1
L 1, P 0
m. piriformis
1 bilat.
0 bilat.
Elevace pánve
4+ bilat, L synkineze kolene a kyčle do flexe
5 bilat.
Abdukce v kyčelním kl.
L4
L5
Zevní rotace v kyčelním kl.
L 4-
L5
Flexe v kolenním kl.
vlevo omezený rozsah pro pocit „nabíhající
plný rozsah
Goniometrie na DK Kyčelní kl. – F
Vyšetření hypermobility
Vyšetření zkrácených svalů
Vyšetření svalové síly
křeče“ Plantární flexe s flexí
L 4+
L5
Hodnocení stabilizačních schopností Aspekce
hrudník v inspiračním postavení
méně
Australská škola
Při pohybu DK značné prohnutí v páteři.
Při pohybu DK konstantní tlak páteře (do prstů fyzioterapeuta), který jen lehce kolísá.
Vyšetření reflexních změn Protažitelnost kůže
zhoršení na L bérci všemi směry oproti PDK
jen mediálním směrem
Protažitelnost zádových
bilat. stažené
volné
Protažitelnost fascií na DK
stehna i lýtka bilat. stažená, L více
pouze vlevo
Palpace periostových bodů
pes anserinus bilat., L více, SIPS bilat., P více
žádný bolestivý bod
m. gastrocnemius
hypertonus zejm. v mediální hlavě bilat., L více
normotonus bilat.
m. soleus
vlevo několik TrP mediálně
bez TrP bilat.
bilat. hypertonus s parciálním hypertonem
pouze parciální hypertonus vlevo
Palpace svalového tonu
Zadní strana stehen
vlevo m. gluteus maximus
vlevo hypertonus, vpravo hypotonus
normotonus bilat.
m. quadriceps femoris
hypertonus bilat.
méně výrazný
S-reflex
vybavitelný bilat., P výrazněji
neg.
m. tibilais anterior
vlevo výrazný hypertonus
hypertonus bilat., P více
vlevo omezení v celé Lp, vpravo až
Vlevo jen v kraniálních segmentech, vpravo
v kraniálních segmentech
volná
Dorsální posun v Lp
omezení v segmentu L2/3
volný
Anteflexe, retroflexe Thp
omezení od Th6 kaudálně
volná
Rotace Thp
omezena v ThL přechodu
volná
Vyšetření kloubní vůle Lateroflexe Lp
Příloha č. 6: Srovnání zkoušky předklonu před a po sérii terapií Před terapií – vlevo, po terapii – vpravo.
Příloha č. 7: Seznam obrázků Obrázek č. 1: Dermatomy na dolních končetinách (Ambler, 2006, upraveno) .......................................... 11 Obrázek č. 2: Zleva: bulging, protruze, extruze, sekvestr (Four Degrees of Disc Herniation, 2008) ........ 14 Obrázek č. 3: Stability Trainer (Thera-Band Stability Trainer, 2015) ....................................................... 28 Obrázek č. 4: Parciální hypertonus hamstringů na LDK ........................................................................... 43
Příloha č. 8: Seznam tabulek Tabulka č. 1: Antropometrie na DKK před terapií .................................................................................... 38 Tabulka č. 2: Distance na páteři před terapií (cm) ..................................................................................... 39 Tabulka č. 3: Goniometrie na DKK před terapií ........................................................................................ 39 Tabulka č. 4: Vyšetření hypermobility dle Jandy před terapií ................................................................... 39 Tabulka č. 5: Vyšetření hypermobility dle Sachseho před terapií ............................................................. 40 Tabulka č. 6: Zkrácené svaly před terapií .................................................................................................. 40 Tabulka č. 7: Svalová síla před terapií ....................................................................................................... 41 Tabulka č. 8: Antropometrie na DKK po terapii........................................................................................ 70 Tabulka č. 9: Distance na páteři po terapii (cm) ........................................................................................ 70 Tabulka č. 10: Goniometrie na DKK po terapii ......................................................................................... 71 Tabulka č. 11: Vyšetření hypermobility po terapii .................................................................................... 71 Tabulka č. 12: Zkrácené svaly po terapii ................................................................................................... 72 Tabulka č. 13: Svalová síla po terapii ........................................................................................................ 73
