SYNDROM NEKLIDNÝCH NOHOU

SYNDROM NEKLIDNÝCH NOHOU K. ŠONKA

SOUHRN

KLÍÈOVÁ SLOVA

Syndrom neklidných nohou (restless legs syndrome – RLS) je senzorimotorické onemocnění charakterizované nutkáním pohybovat dolními končetinami a občas jinými částmi těla, které je doprovázeno pocitem diskomfortu nebo bolesti v postižených částech těla. Toto nutkání se objevuje v klidu a má večerní nebo noční maximum. Úlevu od RLS přináší pohyb. Patofyziologie RLS je spojena s insuficiencí transmise dopaminu a malými zásobami železa v neuronech bazálních ganglií. RLS je považován za idiopatický, jestliže žádná jiná choroba nemůže vysvětlit symptomy, a naopak sekundární formy RLS jsou většinou spojeny s nedostatkem železa, s renální insuficiencí, cerebrální degenerací a polyneuropatiemi. Symptomatická terapie je většinou účinná a spočívá v aplikaci L-DOPA nebo agonistů dopaminu, opiátů, antikonvulziv a/nebo benzodiazepinů. RLS je časté onemocnění (prevalence je okolo 10 % a stoupá s věkem) s nepříznivým vlivem na kvalitu života.

syndrom neklidných nohou (RLS) dopamin železo opiáty periodické pohyby končetinami genetika stárnutí

ABSTRACT

KEY WORDS

The restless legs syndrome. The restless legs syndrome (RLS) is a sensorimotor disorder characterised by an intense urge to move the legs and sometimes also other parts of the body, and accompanied by a marked sense of discomfort or pain in the affected body parts. This urge has a circadian pattern – it is most pronounced in the evening or during the night. RLS symptoms are relieved by movement. The pathophysiology of RLS is related to dopamine transmission insufficiency and low iron storage in basal ganglia neurons. RLS is rated as idiopathic if no other disease can explain the symptoms and, vice versa, the secondary form of RLS is usually associated with iron deficiency, end-stage renal failure, cerebral degeneration and polyneuropathies. Symptomatic therapy is generally effective and consists of L-DOPA or dopamine agonists, opiates, anticonvulsives and/or benzodiazepines. RLS is a frequent disease (prevalence is approximately 10 % and increases during ageing) with negative impact on the patients’ quality of life.

restless legs syndrome (RLS) dopamine iron opiates periodic limb movements genetics ageing

ÚVOD A PREVALENCE Moderní historie syndromu neklidných nohou (restless legs syndrome – RLS) začíná základní prací švédského neurologa Karla Ekboma [17]. Význam RLS zdůrazňují dva fakty – překvapivě vysoká prevalence (v Evropě a v Severní Americe) a dopad na kvalitu života nemocných [1]. Výzkumy prevalence z posledních let ukázaly, že v Evropě a v Severní Americe se prevalence RLS pohybuje mezi 5 a 10 %. Ohayon a Roth [31] telefonicky kontaktovali v Británii, Španělsku, Německu a Itálii 18 980 osob ve věku mezi 15 až100 lety a zjistili v těchto zemích 5,5%. prevalenci RLS. Druhá velká evropská prevalenční studie proběhla v Německu. Přímo bylo osloveno 4 310 osob ve věku 20–79 let a byla zjištěna celková prevalence 10,6 %, přičemž prevalence stoupala s věkem [7]. Recentní studie [24] zahrnující 23 052 nemocných z USA, Kanady, Itálie, Francie a Španělska nalezla RLS u 11,1 % dotázaných. Ulfberg et al [44] se obrátili dotazníkem na 4 000 švédských mužů a zjistili u nich 5,8% RLS a dále také zjistili, že prevalence RLS narůstá s postupujícím věkem. U nemocných s RLS se

ÈES GER REV 2005; 3(3)

ve větší míře vyskytovaly stížnosti na kvalitu spánku, bolesti hlavy, zhoršená nálada, snížené libido, hypertenze a srdeční problémy. Většina recentních studií ukazuje vyšší prevalenci RLS u žen [31,7,24]. Podstatně nižší prevalence RLS byla zjištěna v pilotních studiích v Asii.

SYMPTOMY RLS – KLINICKÁ DIAGNÓZA Jakkoliv základní práce K. Ekboma ze 40. let popisuje vyčerpávajícím způsobem symptomy RLS, definitivní sjednocení diagnostických kritérií představuje až soubor kritérií vydaný International RLS Study Group v roce 1995 [45]. Tato kritéria byla v roce 2002 upřesněna a rozšířena i na skupinu dětí a na osoby s kognitivní poruchou [5].

kritéria international RLS study group

Diagnostická kritéria jsou rozčleněna do 3 skupin: 1. základní kritéria definující RLS, která musí být ke stanovení diagnózy RLS splněna 2. podporující klinické příznaky 3. příznaky asociované s RLS Diagnóza RLS dospělých je založena na anamnéze. Jestliže jsou přítomny typické příznaky, je

27

SYNDROM NEKLIDNÝCH NOHOU

základní diagnostická kritéria

podporující diagnostická kritéria

asociované klinické příznaky souvislost s poruchami metabolizmu železa

28

stanovení diagnózy jednoduché. Stanovení diagnózy může být složité u nemocných s atypickými příznaky a s komorbiditou poruch spánku a extrapyramidových chorob.

3. Objektivní fyzikální vyšetření je většinou normální, naopak abnormity při vyšetření mohou naznačit možnost sekundární etiologie RLS.

GENETIKA Základní kritéria RLS zahrnují: 1. Nutkání pohybovat končetinou/ami, zejména dolními. Toto nutkání je běžně spojeno s paresteziemi a dysesteziemi. Popisy pocitů v končetinách při RLS jsou dosti rozmanité – pálení, šimrání, štípání, bolest, píchání, lechtání, tlačení, zchladnutí, zteplání, pocit, jakoby v žilách kolovala sodovka a další. Senzitivní příznaky se mohou objevit bilaterálně nebo unilaterálně (strany se mohou střídat anebo je trvale postižená jen jedna strana). 2. Nutkání pohybovat končetinou/ami a nepříjemné senzace v nich jsou přítomny pouze při odpočinku nebo při inaktivitě, nebo jsou v takovém stavu nejhorší. Typický nemocný popisuje, že se příznaky objevují vleže na lůžku, vsedě při sledování televize, v divadle nebo na koncertu a také při dlouhém cestování. 3. Nutkání pohybovat končetinou/ami nebo nepříjemné senzace jsou částečně, nebo zcela odstraněny různorodým pohybem přinejmenším po dobu jeho trvání. Pacienti tak vykonávají různé zbytečné pohyby – napínání, protřepávání, pokrčování, podupávání, tření jedné nohy o druhou, postavování se, stání, přešlapování a hlavně chození. 4. Intenzita nutkání pohybovat končetinou/ami vykazuje cirkadiánní kolísání s jasným nočním a večerním maximem. Podporující klinické příznaky RLS zahrnují: 1. odpovídavost na dopaminergní léčbu 2. periodické pohyby končetinami (periodic limb movements – PLM) 3. pozitivní rodinnou anamnézu z hlediska RLS. Tři níže uvedené asociované klinické příznaky mohou dodat přídatnou informaci o chorobě nemocného. 1. Při začátku příznaků v mladém věku je vývoj pomalý s obdobími remisí, naopak při pozdějším začátku se příznaky objevují relativně náhle a bývají výraznější. Při sekundárním RLS může dojít k zásadnímu zlepšení po léčbě základní choroby (např. po transplantaci ledviny při ledvinném selhání). 2. Porucha spánku je velice častá u RLS a bývá také důvodem, který nemocného k lékaři přivádí.

Studium dědičnosti RLS naznačuje, že familiární formy RLS se dědí autozomálně, dominantním způsobem [26]. Nálezy u německých a českých skupin nemocných naznačují, že monogenní dědičnost je pravděpodobnější u nemocných, kterým se RLS objevil před 30. rokem věku [50,25]. První úspěšná vazebná studie RLS byla provedena u velké rodiny frankofonních Kanaďanů. Kandidátní gen byl lokalizován na krátké raménko 12. chromozomu [13]. Další lokus byl identifikován na 14. chromozomu u rodiny ze severní Itálie [8]. Nakonec byl 3. lokus identifikován při vyšetření 15 rodin v USA na 9. chromozomu [10].

PATOFYZIOLOGIE Představy o patofyziologii RLS se zakládají na empirických zkušenostech týkajících se zejména léčby a společného výskytu s jinými chorobami a na cíleném molekulárně biologickém výzkumu posledních let. Patofyziologie RLS se klade do centrální nervové soustavy spíše než do periferních nervů z několika důvodů, z nichž nejdůležitější je fakt, že centrálně působící látky ovlivňují intenzitu projevů RLS. Zapojení míchy naznačuje klinická zkušenost a pozorování, že se při spinálních lézích vyskytují PLM. Zobrazovací metody (magnetická rezonance, funkční magnetická rezonance, SPECT i PET) přinesly o eventuální lokalizaci patologického procesu nevýrazné a často rozporuplné výsledky. Výjimkou bylo pouze zjištění při MRI, že nemocní trpících RLS mají menší obsah železa v substancia nigra [4]. To je v souladu s poznatky Ekboma, který zaznamenal význam nedostatku železa pro rozvoj RLS [17]. S poruchami metabolizmu železa pravděpodobně souvisí častější výskyt RLS u dárců krve a větší postižení RLS u žen-dárců než u mužů-dárců [43] a pravděpodobně i vyšší výskyt RLS u žen během těhotenství [29]. O’Keefe et al [32] ukázali negativní korelaci intenzity RLS a sérové hladiny feritinu. Likvorová hladina feritinu byla u pacientů trpících RLS méně než třetinová oproti zdravým osobám, a transferin byl naopak více než 3krát vyšší u nemocných s RLS než u kontrol, přestože obě skupiny měly normální sérové hladiny [14]. Tento nález naznačuje, že jsou v mozku nemocných postižených RLS re-



dukovány zásoby železa. V mozcích nemocných s idiopatickým RLS byla nalezena snížená exprese transferinového receptoru, což vysvětluje nedostatečné vstřebávání železa v neuronech [11]. To vysvětluje i později nalezené snížené množství proteinu regulujícího železo 1 (iron regulatory protein 1 – IRP1) v neuronech. IRP1 má stabilizovat mRNA-transferinového receptoru [12]. Na zapojení dopaminu v patofyziologii RLS ukázala Akpinarova zpráva [3] o efektivitě L-DOPA při léčení RLS. Později se ukázalo, že příznaky RLS zlepšují i agonisté dopaminu. Nejakceptovanějším vysvětlením souvislosti nedostatku železa a dysfunkce dopaminového přenosu u RLS spočívá v tom, že je základní enzym při tvorbě dopaminu tyrozinhydroxyláza, jehož je železo kofaktorem, insuficietní. Kazuistické zkušenosti s nemocnými postiženými RLS, kteří pracují ve směnném režimu nebo cestují transkontinentálními lety, ukazují, že příznaky RLS jsou vázány na cirkadiánní čas, a nikoliv na spánek nebo únavu. Dvě studie [23,39] zaměřené na cirkadiánní aspekt RLS ukazují, že příznaky RLS se vyskytují dominantně v době poklesu křivky tělesné teploty. Je možné, že cirkadiánní kolísání hladiny železa s jejím minimem pozdě odpoledne a večer [36] ovlivňuje metabolizmus dopaminu, a to například vlivem na aktivitu tyrozinhydroxylázy [20].

RLS PROVÁZEJÍCÍ JINÉ CHOROBY Mezi choroby, vlivy prostředí a životosprávy, které se vyskytují společně s RLS, patří těhotenství, Parkinsonova nemoc, polyneuropatie, deficit železa, chronická renální insuficience, kouření cigaret, málo pohybové aktivity, z léků pak antagonisté dopaminu, antidepresiva a blokátory kalciových kanálů. Těhotenství často vede k objevení se příznaků RLS, nebo k jeho exacerbaci. Nejrizikovější je 3. trimestr. RLS v těhotenství bývá spojován s anémií, nízkou hladinou folátu a/nebo nízkou hladinou feritinu v séru [29].

LÉÈBA Léčba RLS je většinou úspěšná a nemocným přináší značné zlepšení stavu a to i z dlouhodobého pohledu. Metodou volby v léčení RLS jsou od 80. let L-DOPA a dopaminergní léky. Účinek L-DOPA v kombinaci s inhibitorem periferní dekarboxilázy byl prokázán mnoha studiemi [40,9,6,34]. Běžná denní dávka 50–200 mg je většinou podávána večer při začátku příznaků a nebo těsně před dobou jejich obvyklého vzni-


29


léky 2. volby

ostatní farmaka

ku. Protože poločas vylučování L-DOPA je asi 4 hodiny, je třeba u některých nemocných aplikaci opakovat a/nebo podávat L-DOPA s pomalým uvolňováním. L-DOPA u nemocných s RLS nevyvolává dyskinese a je dobře snášena; může však vést k „rebound“ effektu a k augmentaci. Účinek agonistů dopaminu byl prověřen kontrolovanými studiemi s ropinirolem [2,41], pramipexolem [30] a pergolidem [42,49,15] a bromocriptinem [46]. Účinný byl také parciální agonista D2 receptorů terguride [37]. Léky druhé volby u RLS jsou opiáty, ale studie existuje jen k novějším preparátům jako je oxycodone [47] a tramadol [27]. Opiáty jsou efektivní a relativně bezpečné i z dlouhodobého pohledu, jen je třeba sledovat nemocné pro možnost rozvoje spánkové apnoe [48]. Antikonvulziva karbamazepin, gabapentin, benzodiazepiny a valproat jsou také účinné proti RLS. Účinek karbamazepinu dokládají 2 kontrolované studie [28,38], ale v praxi se nyní používá málo. Gabapentin vykazuje účinek v dávkách 1400–1850 mg/den [19], podle otevřených studií však účinku bylo dosaženo i při nižším dávkování [22]. 600 mg valproatu s pomalým uvolňováním bylo v kontrolované studii účinnější než 200 mg L-DOPA s pomalým uvolňováním s 50 mg benzerazidu [16]. Benzodiazepiny jsou doporučovány nyní méně, protože většina z nich má díky dlouhému poločasu nežádoucí sedativní účinek a je u nich riziko závislosti. Nicméně je s nimi dlouhá zkušenost podpořená staršími otevřenými studiemi [18,33]. Centrální myorelaxans baklofen redukuje příznaky RLS [35] a zmenšuje amplitudu pohybů při PLM, nikoliv však jejich počet [21]. Podpořeno grantem IGA MZČR 8086-3/2004

LITERATURA 1. Abetz L, Allen R, Follet A et al. Evaluating the quality of life of patients with restless legs syndrome. Clin Ther 2004; 26: 925–35. 2. Adler CH, Hauser RA, Sethi K et al. Ropinirole for restless legs syndrome: a placebo–controlled crossover trial. Neurology 2004; 27; 62: 1405–7. 3. Akpinar S. Treatment of restless legs syndrome with levodopa plus benzerazide. Arch Neurol 1982; 39: 739. 4. Allen RP, Barker PB, Wehrl F et al. MRI measurement of brain iron in patients with restless legs syndrome. Neurology 2001; 56: 263–265. 5. Allen RP, Picchietti D, Hening WA et al. Restless legs syndrome: diagnostic criteria, special considerations, and epidemiology. A report from the restless

30

legs syndrome diagnosis and epidemiology workshop at the National Institutes of Health. Sleep Med 2003; 4: 101–119. 6. Benes H, Kurella B, Kummer J et al. Rapid onset of action of levodopa in restless legs syndrome: a double-blind, randomized, multicenter, crossover trial. Sleep Med 1999; 22: 1073–1081. 7. Berger K, Luedemann J, Trenkwalder C et al. Sex and the risk of restless legs syndrome in the general population. Arch Intern Med 2004; 164: 196–202. 8. Bonati MT, Ferini-Strambi L, Aridon P et al. Autosomal dominant restless legs syndrome maps on chromosome 14q. Brain 2003; 126: 1485–92. 9. Brodeur C, Montplaisir J, Godbout R et al. Treatment of restless legs syndrome and periodic movements during sleep with L-dopa: a double-blind, controlled study. Neurology. 1988; 38: 1845–1848. 10. Chen S, Ondo WG, Rao S et al. Genome wide linkage scans identifies a novel susceptibility locus for restless legs syndrome on chromosome 9p. Am J Hum Genet 2004; 74: 876–885. 11. Connor JR, Boyer PJ, Menzies SL et al. Neuropathological examination suggests impaired brain iron acquisition in restless legs syndrome. Neurology 2003; 61: 304–309. 12. Connor JR, Wang XS, Patton SM et al. Decreased transferrin receptor expression by neuromelanin cells in restless legs syndrome. Neurology 2004; 62: 1563–1567. 13. Desautels A, Turecki G, Montplaisir J et al. Identification of a major susceptibility locus for restless legs syndrome on chromosome 12q. Am J Hum Genet 2001; 69: 1266–1270. 14. Earley CJ, Connor JR, Beard JL et al. Abnormalities in CSF concentrations of ferritin and transferrin in restless legs syndrome. Neurology 2000; 54: 1698–1700. 15. Earley CJ, Yaffee JB, Allen RP. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of pergolide in restless legs syndrome. Neurology 1998; 51: 1599–602. 16. Eisensehr I, Ehrenberg BL, Rogge Solti S et al. Treatment of idiopathic restless legs syndrome (RLS) with slow-release valproic acid compared with slowrelease levodopa/benserazid. J Neurol 2004; 251: 579–583. 17. Ekbom KA. Restless legs: clinical study of hitherto overlooked disease in legs characterized by peculiar paresthesia (Anxietas tibiarum), pain and weakness and occuring in two main forms, asthenia crurum paraesthetica and asthenia crurum dolorosa. Acta Med Scand 1945; 158: 1–123. 18. Ekbom KA. Restless legs. Swed Med J 1965; 62: 2376–2382. 19. Garcia–Borreguero D, Larrosa O, de la Llave Y et al. Treatment of restless legs syndrome with gabapentin: a double-blind, cross-over study. Neurology. 2002; 59: 1573–1579. 20. Garcia-Borreguero D, Larrosa O, de la Llave Y. Circadian aspects in the pathophysiology of the restless legs syndrome. Sleep Med 2002; 3: S17–S21.



21. Guilleminault C, Flagg W. Effects of baclofen on sleep-related periodic leg movements. Ann Neurol 1984; 15: 234–239. 22. Happe S, Sauter C, Klosch G et al. Gabapentin versus ropinirol in the treatment of idiopathic restless legs syndrome. Neuropsychobiology 2003; 48: 82–86. 23. Hening WA, Walters AS, Wagner M et al. Circadian rhythm of motor restlessness and sensory symptoms in the idiopathic restless legs syndrome. Sleep 1999; 22: 901–912. 24. Hening W, Walters AS, Allen RP et al. Impact, diagnosis and treatment of restless legs syndrome (RLS) in a primary care population: the REST (RLS epidemiology, symptoms, and treatment) primary care study. Sleep Med 2004; 5: 237–246. 25. Kemlink D, Šonka K, Nevšímalová S et al. Rodinné a sporadické formy syndromu neklidných nohou. Čes a Slov Neurol Neurochir 2003, 66/99: 387–391. 26. Kock N, Culjkovic B. Mode of Inheritance and Susceptibility Locus for Restless Legs Syndrome, on Chromosome 12q. Am J Hum Genet 2002; 71: 205–208. 27. Lauerma H, Markkula J. Treatment of restless legs syndrome with tramadol: an open study. J Clin Psychiatry. 1999; 60: 241–244. 28. Lundvall O, Abom PE, Holm R. Carbamazepine in restless legs. A controled pilot study. Eur J Clin Pharmacol 1983; 25: 323–324. 29. Manconi M, Govoni V, De Vito A et al. Pregnancy as a risk factor for the restless legs syndrome. Sleep Med 2004; 5: 305–308. 30. Montplaisir J, Nicolas A, Denesle R et al. Restless legs syndrome improved by pramipexole: a doubleblind randomized trial. Neurology. 1999; 52: 938–943. 31. Ohayon M, Roth T. Prevalence of restless legs syndrome and periodic leg movement disorder in the general population. J Psychosom Res 2002; 53: 547–554. 32. O’Keefe ST, Gavin K, Lavan JN. Iron status and restless legs syndrome in the elderly. Age Aging 1994; 23: 200–203. 33. Read DJ, Feest TG, Nassim NA. Clonazepam: effective treatment for restless legs syndrome in uraemia. BMJ 1981; 283: 885–886. 34. Saletu M, Anderer P, Hogl B et al. Acute double-blind, placebo-controlled sleep laboratory and clinical follow-up studies with a combination treatment of rr-L-dopa and sr-L-dopa in restless legs syndrome. J Neural Transm. 2003; 110: 611–626. 35. Sandyk R, Kwo-On-Yuen PF, Bamford CR. The effects of baclofen in the restless legs syndrome: evidence for endogenous opioid involvement. J Clin Psychopharmacol, 1988; 8: 440–441. 36. Scales WE, Vander AJ, Brown MB et al. Human circadian rhythms in temperature, trace metals, and blood variables. J Appl Physiol 1988; 65: 1840–1846. 37. Šonka K, Pretl M, Kranda K. Management of restless legs syndrome by the partial D2–agonist terguride. Sleep Med 2003; 4: 455–457.


31


38. Telsad W, Sorensen O, Larsen S et al. Treatment of the restless legs syndrome with carbamazepine: a double blind study. BMJ 1984; 288: 444–446. 39. Trenkwalder C, Hening WA, Walters AS et al. Circadian rhythm of periodic limb movements and sensory symptoms of restless legs syndrome. Mov Disord 1999; 14: 102–110. 40. Trenkwalder C, Stiasny K, Pollmacher T et al. L-dopa therapy of uremic and idiopathic restless legs syndrome: a double-blind, crossover trial. Sleep. 1995;18: 681–688. 41. Trenkwalder C, Garcia-Borreguero D, Montagna P et al. Ropinirole in the treatment of restless legs syndrome: results from the TREAT RLS 1 study, a 12 week, randomised, placebo controlled study in 10 European countries. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75: 92–97. 42. Trenkwalder C, Hundemer HP, Lledo A et al. Efficacy of pergolide in treatment of restless legs syndrome: the PEARLS Study. Neurology. 2004; 62: 1391–1397. 43. Ulfberg J, Nystrom B. Restless legs syndrome in blood donors. Sleep Med 2004; 5: 115–118. 44. Ulfberg J, Nystrom B, Carter A et al. Prevalence of restless legs syndrome among men aged 18–64 years: An association with somatic disease and neuropsychiatric symptoms. Mov Disord 2001; 16: 1159–1163. 45. Walters AS and The International Restless Legs Syndrome Study Groupe. Toward a better definition of the restless legs syndrome. Mov Disord 1995; 10: 634–642.

46. Walters AS, Hening WA, Kavey N et al. A double-blind randomized crossover trial of bromocriptine and placebo in restless legs syndrome. Ann Neurol 1988; 24: 455–458. 47. Walters AS, Wagner ML, Hening WA et al. Successful treatment of the idiopathic restless legs syndrome in a randomized double-blind trial of oxycodone versus placebo. Sleep 1993; 16: 327–332. 48. Walters AS, Winkelmann J, Trenkwalder C et al. Long-term follow-up on restless legs syndrome patients treated with opioids. Mov Disord 2001; 16: 1105–1109. 49. Wetter TC, Stiasny K, Winkelmann J et al. A randomized controlled study of pergolide in patients with restless legs syndrome. Neurology 1999; 52: 944–950. 50. Winkelmann J, Wetter TC, Collado-Seidel V et al. Clinical characteristics and frequency of the hereditary restless legs syndrome in a population of 300 patients. Sleep 2000; 23: 597–602. do redakce doručeno dne 24.5. 2005 přijato k publikaci dne 16. 6. 2005

PROF. MUDR. KAREL ŠONKA, DRSC. NEUROLOGICKÁ KLINIKA 1. LF UK A VFN, PRAHA [email protected]

PROF. MUDR. KAREL ŠONKA, DRSC. Promoval v roce 1982 na Fakultě všeobecného lékařství UK v Praze. Od studií pracoval v různých funkcích na neurologické klinice 1. LF UK a VFN, kde působí dodnes. Má atestaci I a II. stupně z neurologie. Disertační práci obhájil v r. 1992, habilitoval se v roce 1996 a v roce 2001 mu byla udělena vědecká hodnost DrSc. za práci Syndrom spánkové apnoe. Klinika a patofyziologie. V 80. letech spolupracoval se zakladatelem klinického výzkumu spánku doc. MUDr. Bedřichem Rothem, DrSc. a na přelomu 80. a 90. let strávil půl roku v jedné z nejvýznamnějších spánkových laboratoří na světě v Montpellier ve Francii u profesora Michela Billiarda. V posledních letech se intenzivně zabývá klinikou a výzkumem syndromu spánkové apnoe, syndromu neklidných nohou a narkolepsie. Je předsedou České společnosti pro výzkum spánku a spánkovou medicínu a členem výboru Česká neurologická společnosti.

32


SYNDROM NEKLIDNÝCH NOHOU

Recommend Documents