Antifosfolipidový syndrom Standard léčebného plánu A.
Autor:
Identifikační údaje
MUDr. Alena Buliková
Editor: Oponent:
Jméno oponenta včetně titulů.
Verze provedení: Za zpracování a další aktualizaci Národní rada pro medicínské standardy ČR doporučeného postupu odpovídá: Autorská doména:
NRMS Alena Buliková
Kdo péči poskytuje:
hematolog, revmatolog, nefrolog, kardiolog, internista, gynekolog, imunolog, praktický lékař pro dospělé, praktický lékař pro děti a dorost
Odbornosti (dle číselníku VZP) :
202, 109, 108, 107, 101, 603, 813, 001, 002
Komu je péče poskytována:
Pacienti s antifosfolipidovými protilátkami
Poznámka:
Standard není v konečné verzi a bude upravován na základě připomínek dalších odborníků a Národní rady pro medicínské standardy.
1
B.
Věcný rámec standardu
B1. Vymezení věcného rámce standardu
Použité pojmy a zkratky:
M: Pojmy a zkratky
Antifosfolipidové protilátky jsou velmi heterogenní skupinou protilátek jejichž cílovými antigeny jsou makromolekulární struktury vázané na negativně nabité, většinou fosfolipidové povrchy Tyto protilátky můžeme dále dělit různým způsobem – např. na auto- a alloprotilátky či protilátky indukované léky, případně na primárně resp. sekundárně se vyskytující. Nejúčelnější se zdá být dělení podle metody detekce. Koagulačními metodami prokazujeme lupus antikoagulans (LA) , tedy heterogenní skupinu protilátek, které ovlivňují fosfolipid-dependentní koagulační reakce in vitro. Mezi LA můžeme rozlišovat dvě velké skupiny inhibitorů, a to podle antigenního cíle, proti němuž je daná protilátka namířena: ·
protilátky proti b2-glykoproteinu I - podle použité diagnostické metody lze tento typ protilátek prokázat u 60-90% LA; epitopem může být doména I nebo doména IV molekuly b2-glykoproteinu I; vyskytují se jak u lidí, tak u jiných druhů (krysy,ovce)
·
protilátky proti protrombinu - opět v závislosti na použité metodě jsou prokazatelné u 5090% LA; epitopem v tomto případě může být buď fragment 1 nebo pretrombin 1 a průkaz těchto protilátek je možný jen u lidí ELISA je jinou možností detekce protilátek závislých na fosfolipidu; podle použitého antigenu pak zjištěné protilátky nazýváme jako antikardiolipinové (v detekční soustavě je použit kardiolipin), antifosfolipidové (v detekční soustavě je použita směs fosfolipidů) nebo anti b2glykoprotein I-ové (jako antigen použit b2-glykoprotein I) atd. ACLA – antikardiolipinové protilátky (anticardiolipin antibodies) AIHA – autoimunitní hemolytická anémie ANA – antinukleární protilátky (antinuclear antibodies) APA – antifosfolipidové protilátky APC – aktivovaný protein C APS – antifosfolipidový syndrom aPTT – aktivovaný parciální tromboplastinový test AT - antitrombin CMV - cytomegalovirus EBV – virus Ebstein-Barrové F - faktor GVHD – reakce štěpu proti hostiteli HIV – virus získaného lidského imunodeficitu (human imunodefitiency virus) HLTV – virus lidské T leukémie (human leukemia T virus) ITP – idiopatická trombocytopenická purpura LA – lupus antikoagulans LMWH – nízkomolekulární heparin/y (low molecular weight heparin) MCTD – sníšené onemocnění pojiva (mixed conecting tissue disease) 2
MMS – monocyto-makrofágový systém MS-like – napodobující roztroušenou sklerózu SLE – systémový lupus erythematodes PT – protrombinový čas PC – protein C PK - prekalikrein PS – protein S RA – revmatoidní artritida SLE – systémový lupus erythematodes TFPI –inhibitor zevní cesty koagulace (tissue factor pathway inhibitor) M: Definice
Definice onemocnění:
Klinicko-laboratorní syndrom charakterizovaný přítomností antifosfolipidových protilátek a současně klinických projevů tj. venózní a/nebo ateriální trombózy či mikrotrombotizace v cirkulaci a/nebo reprodukčních ztrát. M: Patofyziologie Patofyziologie: Velmi heterogenní a není s definitivní platností vyšetřena. Souhrn možných patofyziologických mechanizmů je uveden v tabulce (č.1). Tab. č. 1: Možné mechanismy působení fosfolipid-dependentních protilátek Cíl - substrát b2-glykoprotein I
Možný důsledek působení inhibice aktivace PC, inhibice inaktivace FVa a FVIIIa cestou APC/PS, inhibice aktivace fibrinolýzy komplexem FXII/PK, inhibice aktivace AT mediované heparan sulfátem, potenciace aktivace trombocytů, potenciace tvorby FXa na trombocytech, snížení volného PS cestou inhibice interakce b2-glykoprotein I a C4-vázající protein, interference s funkcí odstraňování cizích částic a apoptotických buněk z cirkulace protrombin /trombin vazba na trombinem aktivované destičky, inhibice uvolnění prostacyklinu pod vlivem trombinu, inhibice aktivace PC, poteinciace vazby protrombinu na membrány protein C inhibice aktivace proteinu C, inhibice inaktivace FVa a FVIIIa cestou APC/PS protein S inhibice inaktivace FVa a FVIIIa cestou APC/PS fosfolipáza A2 inhibice produkce prostacyklinu z endoteliálních buněk trombomodulin inhibice aktivace PC heparan-sulfát cévní stěny inhibice aktivace AT mediované heparan sulfátem TFPI inhibice vazby TFPI a FXa na negativně nabité fosfolipidové povrchy a tím zábrana vzniku komplexu, který brání další generaci trombinu anexin V
ovlivnění funkce placentárního antikoagulačního proteinu 1 (= anexinu V) tvorbou komplexů, blokádou nebo odstraněním anexinu V z jeho přirozených míst v placentě
V současné době je zdůrazňována role buněčných v patofyziologii působení antifosfolipidových protilátek. Klíčovou roli zde hrají endoteliální buňky, trombocyty a monocyty.
3
M: Klasifikace onemocnění Klasifikace onemocnění: Jak přítomnost antifosfolipidových protilátek tak i stavy, které lze diagnostikovat jako antifosfolipidový syndrom (viz dále) může vznikat bez známé příčiny, nebo lze vyšetřením zjistit vyvolávající onemocnění. Mezi těmito pak rozlišujeme: a) antifosfolipidový syndrom spojený se systémovým onemocněním pojiva obvykle se SLE b) pacienty s antifosfolipidovým syndromem, u nichž nebylo zjištěno žádné doprovodné onemocnění systémového onemocnění pojiva – primární antifosfolipidový syndrom c) pacienty s antifosfolipidovým syndromem u nichž je podezření na systémové onemocnění pojiva, ale klinická kriteria totoho onemocnění nebyla s jistotou naplněna – „lupus-like“ choroba d) antifosfolipidový syndrom z jiných příčin jako jsou léky, nádorová onemocnění, infekce. Řada těchto pacientů má jen antifosfolipidové protilátky bez klinické manifestace onemocnění, jsou-li přítomny, jsou obvykle lehké a přechodné B2.
Epidemiologické charakteristiky onemocnění M: Výskyt onemocnění
Výskyt:
Antifosfolipidové protilátky se mohou nacházet s nízkou frekvencí u zdravých osob – např. dárců krve (0,5-5,6%) Častější je však jejich nález u celé řady jiných onemocnění . Trvalý nález inhibitoru LA je však mnohem častější jako doprovodný nález u celé řady stavů , a to buď jako klinicky němý nález, nebo je provázen klinickými projevy pod obrazem antifosfolipidového syndromu (viz dále). Tab. č. 2: Onemocnění provázené výskytem antifosfolipidových protilátek Autoimunitní choroby Systémová onemocnění pojiva: SLE, lupus like disease, RA, MCTD, Sjögrenův sy, sklerodermie, ankylosující spondartritis, difúzní fasciitida, dermatomyozitidapolymyozitida, vaskulitidy
Malignity Solidní tumory: thymom, karcinomy (plíce,ledviny,ovarium, prostata, čípek děložní, kůže, trachea, močový měchýř, střevo, jícen, hepatocelulární karcinom)
Jiné: diabetes mellitus, Crohnova choroba, ITP, AIHA, autoimunitní thyreoiditis
Hematologické: lymfomy, leukémie, Waldenstromova makroglobulinémie, myeloproliferativní choroby
Léky fenothiaziny, prokainamid, estrogenní kontraceptiva, a-inteferon, propranolol, interleukin 2, fenytoin, chinin/chinidin, hydralazin, acebutol, kys. valproová, streptomycin, penicilin a deriváty
Infekční choroby Jiné stavy renální malárie, selhání, lues, lepra tuberkulóza a jiné GVHD mykoplazmové, riketsiové infekce, borelióza, mykobakterium, slamonela, streptokoky, stafylokoky, E. coli, legionella, tyfus virové: HIV, hepatitidy, parvovirus B19, EBV,CMV, adenovirus, virus příušnic, zarděnky, spalničky, HLTV-1 4
Frekvence výskytu antifosfolipidových protilátek u těchto onemocnění může být velmi různá a kolísá od 11-30% (podle různých studií a různých diagnostických metod) nálezů u nemocných se SLE k zcela ojedinělým popisům - např. ojedinělý výskyt lékem indukovaného LA u difenylhydantoinu. Tato tzv. sekundární pozitivita (tj. u jiného zjistitelného onemocnění či stavu) může být dočasná, s odstraněním vyvolávající příčiny či navození klinické remise doprovodné choroby dochází v některých případech k vymizení přítomných protilátek. U více než poloviny nemocných však zůstává důvod tvorby patologického imunoglobulinu neobjasněn. Hovoříme o tzv. primárním výskytu. Tento bývá mnohem častěji trvalý, nebo alespoň dlouhodobý (je popsáno vymizení primárního inhibitoru po více než 9 letech). Je však nutné mít na mysli, že antifosfolipidové protilátky mohou předcházet vznik např. systémového onemocnění i o řadu let a mnoho autorů doporučuje z tohoto pohledu dlouholeté cílené sledování pozitivních nemocných.
B3.
Kvalifikační předpoklady M: Instituce
Instituce: Specializované ambulance či kliniky/oddělení dříve uvedených odborností s dostatečným laboratorním zázemím. M: Personál Odborný personál: Lékař s nadstavbovou atestací v příslušném oboru M: Technické předpoklady Technické předpoklady: Např. Odpovídá výše uvedený institucím (podle indikované úrovně péče) Jiné předpoklady: Onemocnění vzhledem ke svému charakteru vyžaduje širokou multidisciplinární spolupráci výše uvedených odborností. Navíc vzhledem k relativně malé skupině nemocných vyžaduje i v problematice specializovaného odborníka zejména v šířeji pojatých oborech – interna, všeobecné lékařství, nefrologie, gynekologie, kardiologie, v nichž spektrum pacientů s antifosfolipidovým syndromem tvoří jen malé procento sledovaných nemocných.
5
C.
Proces péče
(viz vývojový diagram 1) C1.
Vstupní podmínky procesu péče M: Anamnéza – klinický obraz
Anamnéza – klinický obraz: M: Vstupní kritéria pacienta Vstupní kriterium pro průkaz antifosfolipidových protilátek znamená opakovanou identifikaci protilátek charakteru antikardiolipinů, protilátek proti b2-glykoproteinu I , resp. přítomnost inhibitoru typu lupus antikoagulas. Vstupní kriteria definitivní diagnózy antifosfolipidového syndromu spočívá v naplnění diagnostických kriterií dle “International Consensus Statement“ (Workshop - Sapporo, říjen 1998) Někteří pacienti mohou mít diagnózu suspektní, ne však definitivní. Ti vyžadují dlouhodobé sledování. Tab. č. 3: Klinická a laboratorní kriteria antifosfolipidového syndromu. KLINICKÁ KRITERIA
PŘÍZNAKY
Trombózy
jedna a více arteriální a/nebo venózní trombóza trombóza malých cév v jakékoli tkáni či orgánu prokázaná jasně klinicky, Dopplerem nebo histopatologicky (v tomto případě bez známek zánětu cévy) tři a více nevysvětlitelných následných samovolných potratů před 10. týdnem gestace s vyloučením anatomických, genetických nebo hormonálních příčin jedno nebo více nevysvětlitelných odúmrtí morfologicky normálního plodu v 10. a vyšším týdnu gravidity s tím, že morfologie plodu byla dokumentována ultrasonograficky nebo přímým vyšetřením plodu jeden nebo více předčasných narození morfologicky zdravého novorozence ve 34. týdnu či dříve spojeném s těžkou preeklampsií nebo těžkou insuficiencí placenty NÁLEZY
Poruchy těhotenství
LABORATORNÍ KRITERIA ACLA
IgG a/nebo IgM isotypu jsou přítomny ve středním nebo vysokém titru, prokázány 2 a vícekrát v odstupu 6 a více týdnů, jsou vyšetřeny standardizovaným typem ELISA pro průkaz b2-glykoprotein I závislých ACLA protilátek
6
Lupus antikoagulans
prokázán dva a vícekrát v odstupu 6 a více týdnů detekce je provedena dle doporučení SSC Subcomittee ISTH pro identifikaci lupus antikoagulantů/fosfolipidově závislých protilátek v následujících krocích: průkaz prodloužení fosfolipidově - závislého screeningového testu nedochází ke korekci normální plazmou chudou na destičky zkrácení nebo korekce testu po přidání nadbytku fosfolipidů vyloučení jiných poruch krevního srážení (především inhibitor FVIII a heparin)
Jistá diagnóza APS je v případě naplnění 1 klinického a 1 laboratorního kriteria. C2.
Vlastní proces péče M: Základní vyšetření
Základní vyšetření: Anamnéza: · Rodinná: zaměření na frekvence výskytu trombembolických komplikací, samovolných reprodukčních ztrát a systémových/autoimunitních onemocnění · Osobní: zaměření na výskyt možných projevů a/nebo přítomnost známého infekčního, nádorového onemocnění, systémového onemocnění pojiva či jiného autoimunitního onemocnění . Výskyt arteriálních či žilních trombóz, jejich frekvence a vyvolávající okolnosti · Farmalologická: zaměření na medikaci léků, které indukují přítomnost APA · Gynekologická: event. přítomnost reprodukčních ztrát včetně týdnu gestace a jiných známých okolností, za kterých k nim došlo, event. je-li k dispozici i pitevní nález ; užívání estrogenní hormonální léčby · Nynější onemocnění: zaměření na příznaky artralgických resp. artritických projevů, fotosenzibilita, přítomnost nespecifických příznaků systémových či nádorových procesů – teploty, hmotnostní úbytek. Poruchy kognitivních funkcí – zapomnětlivost, poruchy pozornosti, obtíže se soustředit až projevy demence. Poruchy osobnosti, křečové stavy, migrény. Poruchy visu. Projevy střevní poruchy. Projevy hypofunkce štítnice. Krvácivé projevy. Objektivní nález: zaměření na · Kůže, sliznice: tvářový či diskoidní erythém, livedo reticularis, kožní ulcerace, nekrotizující vaskulitida, livedoidní vaskulitida, kožní gangréna a nekróza, ulcerace nosního septa, patra, povrchová trombofilebitis, pseudovaskulitické léze, subungální hemorhagie · Kardiovaskulární systém: projevy srdeční vady (mitrální regurgitace), projevy kardiálního selhání, perikarditis, hypertenze · Plíce: známky pleuritidy · Břicho: hepatosplenomegalie, resistence v dutině břišní, p.r. · Končetiny: projevy Raynaudova syndromu, žilní trombózy · Postižení periferních uzlin, prsu. Laboratorní nález: · krevní obraz a diferenciální rozpočet leukocytů, retikulocyty, základní koagulogram (PT, aPTT, fibrinogen, DD) 7
· · · · · ·
ACLA (minimálně IgG a IgM), protilátky proti b2-glykoproteinu I, LA (nutný pozitivní průkaz opakovaně v odstupu delším nežli 6 týdnů) Základní biochemické vyšetření – jaterní testy včetně LDL, urea, kreatinin, ionty,CRP, glykémie, cholesterol Základní revmatologická vyšetření – ANA, antiENA, protilátky proti nativní DNA (event. i imunofluorescenčně) Bíkovina v moči za 24 hodin Echokardiografie Sonografie orgánů dutiny břišní M: Doplňkové vyšetření
Doplňkové vyšetření: Vyplývají z anamnézy, klinického vyšetření a základního vyšetření laboraotrního a mají směřovat k: · Zjištění orgánového postižení u přítomnosti antifosfolipidových protilátek funkční vyšetření ledvin resp. i renální biopsie, rtg hrudníku, funčkní vyšetření plic, protilátky proti trombocytům, proti erytrocytům (PAT, NAT, chladové aglutininy), ProCglobal, při prodloužení PT aktivita FII, při krvácivých projevech funkční vyšetření trombocytů. Neurologické vyšetření, psychiatrické vyšetření NMR, sonografie karotid, oční vyšetření včetně event. fluorescenční agiografie, TSH event. s endokrinologické vyšetření a další · Zjištění možného vyvolávajícího onemocnění Sérologie antivirových protilátek resp. i bakteriálních a spirochetových onemocnění, revmatologické vyšetření, onkologické resp. hemato-onkologické onemocnění · Zjištění stavů, které mohou zhoršovat průběh klinické manifestace trombotických projevů (alternativně dle prognostického významu a anamnézy) Vyšetření trombofilií – ProCglobal, Leidneská mutace FV, homocystein, antitrombin, protein C, protein S, aktivita FVIII, lipoprotein (a). M: Léčba Léčba: primární prevence: Otázka zábrany trombózy u APS tam, kde se dosud nemanifestovala, není jednoznačně vyřešena jasným doporučením. Jednoznačně indikovaná je antitrombotická prevence v rizikových situacích tak, jak je to i u jiných trombofilií – operace, úrazy, imobilizace – zde pak dle nutnosti délky podávání LMWH v preventivních dávkách, nebo přechod na warfarin s cílovým INR 2,5. Individuálně dle míry rizika klinické manifestace (např. dle přítomnosti jiných neodstranitelných rizikových faktorů) lze v prevenci užít Anopyrin 75-100mg nebo nízkodávkovaný warfarin s cílovým INR 1,5. léčba trombózy: ·
První klinická manifestace trombózy:
Je řešena standarním léčebným postupem pro léčbu trombózy, tedy dle závažnosti situace trombolýza, trombektomie, LMWH a/nebo méně vhodně UFH (tato léčba naráží na obtíže se 8
sledováním aPTT, které je již primárně u nemocných s LA antikogulační léčbou warfarinem s cílovým INR 2,5. Tato léčba se přítomnosti APA. · Recidivující trombembolické příhody: Lze použít vyšší intenzitu antikoagulační léčby s cílovým INR 3,5, dávkované antikoagulační léčby v kombinaci s Anopyrinem 100 mg arteriálním postižení a postižení mikrocirkulace)
prodlouženo) s následnou nepřerušuje po dobu trvání resp. kombinaci standardně (tento postup vhodnější při
léčba trombocytopenie: Nebývá většinou u APS indikována, neboť trombocytopenie je většinou lehká nebo nejvýše středně významná. V některých případech může dojít k navýšení počtu trombocytů po zavedení Anopyrinu (stabilizací trombocytů se ztíží vazba fosfolipidově závislých kofaktorů a tím i protilátek na destičky a omezí se odstranění MMS). Tam, kde je z důvodů závažné trombocytopenie (obvykle trombocyty méně než 30G/l) a/nebo krvácivých projevů tato léčba indikována, používají se postupy identické jako u ITP (kortikoidy, vysokodávkované intravenosní imunoglobuliny, cyklosporin A, splenectomie). Přechodné navýšení trombocytů je někdy u významných trombocytopenií indikováno přechodně k zabezpečení operačního výkonu. léčba APS v graviditě: · Léčba reprodukčních ztrát Anopyrin (75-100mg/den): účinnost této léčby není přesvědčivě dokumentována, někteří autoři doporučují tento postup jako monoterapii vyhradit pro případy středně významné až vysoké pozitivity ACLA a/nebo přítomnosti LA, kde nebyla naplněna klinická gynekologická kriteria APS. Anopyrin (75-100mg/den) + LMWH v preventivních dávkách (5000j antiXa aktivity a/nebo adjustovaně dle hmotnosti 75-100j antiXa/kg/den). Podávání anopyrinu je zahájeno prekoncepčně, přidání LMWH po průkazu ozev plodu. Podávání do porodu a v periporodním období, dále v puerperiu nebo alternativně zváženo převedení na warfarin s cílovým INR 2,5 na 8-12 týdnů. · Zábrana trombembolické komplikace v graviditě Vždy tam, kde došlo k trombembolické manifestaci, převoz z warfarinu na LMWH prekoncepčně a je podáván po celou dobu gravidity. Dávky se pohybují od preventivních (obvykle 75-100j antiXa/kg/den) do terapeutických (200j antiXa/kg/den) dle závažnosti předchozí trombembolické manifestace resp. přítomnosti dalších rizikových faktorů. V puerperiu převod na warfarin. jiné léčebné postupy: · Imunoterapie tam, kde se předpokládá jiný nežli trombembolický mechanizmus klinických projevů (transversální myelopatie, MS-like syndromy), resp. tam, kde je využívání k léčbě základního vyvolávajícího onemocnění. V některých případech je tato léčba indikována i tam, kdy antitrombotická léčba sama selhává (katastrofický antifosfolipidový syndrom). Používají se kortikoidy, vysokodávkované intravenózní imunoglobuliny, cyklosporin A, azathioprim, cyklofosfamid. · V kritických situacích byla použita terapeutická výměnná plazmaferéza.
9
M: Další postup U nemocných, u nichž v čase diagnózy nebylo zjištěno žádné vyvolávající onemocnění, jsou v pravidelných intervalech prováděna systematická vyšetření ke zjištění event. revmatického procesu. Pacienti jsou systematicky sledováni s ohledem na možné mikrotrombotizační postižení orgánů. C3.
Podmínky ukončení procesu péče M: Výstupní kritéria pacienta
Výstupní kritéria pacienta: Vymizení antifosfolipidových protilátek – je pravděpodobnější u sekundárních procesů – u infektů lze počítat s eliminací za měsíce až 2 roky, stejně tak po vysazení léků indukujících tvorbu APA. I u primární pozitivity byla dokumentováno vymizení protilátky po řadě let (téměř desitiletí). U systémových onemocnění pojiva a u nádorů v řadě případů pozitivita koreluje s aktivitou procesu (ne nutně), relapsy jsou možné i po letech. Z tohoto pohledu je doporučováno spíše „long life „ sledování (event. i v delších časových intervalech) a léčba, nežli definitivní vyřazení z péče. M: Prognóza Prognóza pacientů: Je nejistá a heterogenní, je závislá na identifikaci základního vyvolávajícího onemocnění a možnostech jeho ovlivnění. Po příznivém ovlivnění infekčního procesu je proces eliminace protilátky příznivý. K jejímu vymizení dochází i po přerušení léčby medikamenty ovlivňujícími indukci APA, ale u „chlorpromazinového typu“ je manifestace trombózy raritní, u „prokainamidového typu“ je přítomnost provázena manifestací trombózy ve většině případů. V případě primární pozitivity APA dochází k první manifestací trombózy v 0,9% případů ročně, k recidivě již proběhlé trombotické příhody v 5,4% případů ročně.
10
D.
Výsledky - kritéria a indikátory kvality péče
Tabulka č. 4: Výsledky - kritéria a indikátory kvality péče Část standardu
Kontrolní kritéria
Způsob kontroly
Podmínky zahájení péče
Kvalitně odebraná anamnéza a vyšetření vyvolávající příčiny Vyšetření a terapie dle vývojového diagramu Splnění výstupních kritérií: vymizení antifosfolipidových protilátek bez manifestace trombózy při dlouhodobém sledování, v případě sekundární pozitivity u systémových onemocně pojiva a nádorů nutné sledování dlouhodobé
Záznam v dokumentaci
Proces Podmínky ukončení péče
E.
Záznam v dokumentaci Záznam v dokumentaci Opakovaný průkaz negativního nálezu LA, ACLA a protilátek proti b2glykoproteinu I
Odkazy na literaturu 1. 2.
3. 4. 5.
6. 7. 8.
9.
10.
Arnout J., Vermylen J.: Mechanism of action of b2-glykoprotein I-dependent lupus anticoagulants. Lupus 1998; 7: 23-28 Arnout J., Vermylen J.: Current status and implications of autoimmune antiphospholipid antibodies in relation to thrombotic disease. J Tromb Haemost 2003; 1: 931-942 Bick R.L.: Antiphospholidpid Thrombosis Syndrome. Clin Appl Thrombosis/Hemostasis. 2001; 7: 241-258 Bray R.L.: Differential diagnosis of central nervous system manifestation of the antiphospholipid antibody syndrome: J Autoimmunity 2000; 15: 133-138 Cervera R., Piette J-Ch., Font J. at al.: Euro-phospholipid project group. Antiphospholipid syndrome: Clinical and immunologic manifestation and patterns of disease expression in a cohort of 1000 patients. Arthritis Rheum 2002; 46: 1019 Crowther M.A., Ginsberg J.S., Julian J. et al.: A comparison of two intensities of warfarin for prevention of recurrent thrombosis in patients with antiphospholipid antibody syndrome. N Engl J Med 2003; 349: 1133-1138 Galli M., Barbui T.: Management of thrombocytopenia in Hughes Syndrome. In Khamashta (Ed): Hughes Syndrome 2000; Springer-Verlag London, 408-418 Galli M., Luciani D., Bertolini G., Barbui T.: Lupus anticoagulants are stronger risk factors for thrombosis than anticardiolipin antibodies in the antiphospholipid syndrome: a systematic review of the literature. Blood 2003; 101: 1827-1832 Galli M., Luciani D., Bertolini G., Barbui T.: Anti -b2-glykoprotein I, antiprothrombin antibodies, and the risk of thrombosis in the antiphospholipid syndrome. Blood. 2003; 102: 2717-2723 Gharavi A.E., Pierangeli S.S.: Infections and antiphospholipid antibodies. In Khamashta (Ed): Hughes Syndrome 2000; Springer-Verlag London: 135-143 11
11. de Groot P.G., Horbach D.A., Derksen R.H.W.M.: Protein C and other cofactor involved in the binding of antiphospholipid antibodies: relation to the pathogenesis of thrombosis. Lupus 1996; 5: 488-493 12. Khamashta M.A.: Management of thrombosis in the antiphospholipid syndrome. In Khamashta (Ed): Hughes Syndrome 2000; Springer-Verlag London, 391-396 13. Levine J.S., Branch D.W., Rauch J.: The antiphospholipid syndrome. J Engl J Med. 2002; 346: 752-763 14. Levy R.A.: Clinical manifestations of the aPL syndrome. Lupus 1996; 5: 393-397 15. Nochy D., Daugas E., Huong D.L.T. et al: Kidney involvement in the antiphospholipid syndrome. J Autoimmunity 2000; 15, 127-132 16. Petri M.: Epidemiology of the antiphospholipid syndrome. J Autoimmunity 2000; 15: 145-151 17. Piette J-Ch., Wechsler B., Frances C. et al.: Exclusion criteria for primary antiphospholipid syndrome. J Rheumatol 1993; 20: 1802-1804 18. Piette J-Ch.: 1996 diagnostic and classification criteria for the antiphospholipid/cofactors syndrome: a „mission impossible“? Lupus 1996; 5: 354-363 19. Sammaritano L.R.: Drug-induces antiphospholipid antibodies. In Khamashta (Ed): Hughes Syndrome 2000; Springer-Verlag London: 144-154 20. Wilson W.A., Gharavi A.E., Koike T. et al.: International consensus statement on preliminary classification criteria for definite antiphospholipid syndrome. Arthritis Rheumat 1999; 42: 1309-1311 Znázornění celého procesu pomocí vývojového diagramu.
Viz příloha
12
Průkaz APA opakovaně v odstupu více než 6-ti týdnů
je známa vyvolávající choroba jisté známky trombózy a/nebo reprodukčních ztrát (Sapporo 1998) ANO
ANO
NE
NE
diagnóza APS
NE
Řešení:
Opakovaná vyšetření
vyvolávající příčiny, přerušení léku
k vyloučení vyvolávající příčiny
vyloučení orgánového postižení mikrotrombotizací
systémová onemocnění pojiva
ANO Dlouhodobé sledování, antikoagulační léčba
nádorová onemocnění
APA pozitivita bez klinické manifestace
Analýza trombofilních rizik
ANO
NE jen sledování
Preventivní opatření
nová tromboifilní rizika (přechodná)
NE sledování
ANO Přechodná
antitrombotická profylaxe
