Racionálna laboratórna diagnostika vo vnútornom lekárstve: informácia o stave rozpracovania problematiky

Racionálna laboratórna diagnostika vo vnútornom lekárstve: informácia o stave rozpracovania problematiky G. Kováč, V. Riečanský , D. Magula, A. Vavrečka, A. Kaščák, V. Spustová, J. Podoba, J. Vozár, V. Rosival , Š. Rovenský . J.Kaušitz, E. Valovičová, J. Novotný

Autori Zostavili • Prof. MUDr. RNDr. Gustáv Kováč, CSc, prof MUDr. Ivan Pechán DrSc. Autori • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Ing. Ladislav Cebecauer, CSc, prof. MUDr. Rastislav Dzúrik, DrSc. MUDr. Marián Kaščák, CSc, doc MUDr. Juraj Kausitz, CSc. prof. MUDr. RNDr. Gustáv Kováč, CSc. MBA, MUDr. Alexander Kreze, DrSc, prof. MUDr. Jozef Labus, CSc, MUDr. Daniel Magula rof. MUDr. Eva Mathéová, CSc, prof. MUDr. Jozef Matejička. CSc, prof MUDr. Jozef Novotný, CSc, prof. MUDr. Ivan Pecháň, DrSc, prof. MUDr. Igor Riečanjký, CSc. prof. MUDr. Ján Rovenský. DrSc, doc MUDr. Ján Sedlák, CSc. doc. MUDr. Viktor Rosival, CSc, prof. MUDr. Viera SpusJoyá, DrSc, MUDr. Anna Stecová, CS RNDr. Ľubomír Špaček MUDr. Jozef Turay doc MUDr. Eva Valovičgyá, CSc, prof. MUDr. Anton Vavrečjtfi, DrSc. MUDr. Juraj Vozár, CSc, MUDr. Otto Urge

Obsah 1.ČASŤ

• • • • •

PREDANALYT1CKÁ FÁZA ANALYTICKÁ FÁZA DIAGNOSTICKÁ HODNOTA VIACROZMERNÁ ANALÝZA REFERENČNÉ HODNOTY

2.ČASŤ • CHOROBY SRDCA A CIEV • CHOROBY DÝCHACIEHO ÚSTROJENSTVA A TUBERKULÓZA • CHOROBY TRÁVIACEHO ÚSTROJENSTVA • CHOROBY PEČENE A PANKREASU • CHOROBY OBLIČIEK • CHOROBY ŽLIAZ S VNÚTORNÝM VYLUČOVANÍM • PORUCHY METABOLIZMU • PORUCHY ACIDOBÁZY • REUMATICKÉ CHOROBY • AKÚTNE STAVY • ONKOMARKERY • METABOLICKÉ SYNDRÓMY, PORUCHY VNÚTORNÉHO PROSTREDIA A INÉ BIOCHEMICKÉ ZMENY PRI ONKOLOGICKÝCH CHOROBÁCH • OTRAVY • DEDIČNÉ PORUCHY

Choroby srdca a ciev I. Pecháň, I. Riečanský • KARDIÁLNA INSUFICIENCIA • KARDIOGENNY ŠOK • DYSRYTMIE • CHLOPNOVE CHOROBY SRDCA • ZÁPALOVÉ CHOROBY SRDCA • ISCHEMICKÁ CHOROBA SRDCA • AKÚTNY INFARKT MYOKARDU • KARDIOMYOPATIE • PĽÚCNA EMBÓLIA • OKLÚZNE CHOROBY PERIFÉRNYCH TEPIEN • TROMBOFLEBITÍDA • HYPERTENZIA

Príklad: Kardiálna insuficiencia Definícia • Kardiálna insufíciencia vzniká v dôsledku neschopnosti myokardu udržať minútový vývrhový objem, ktorý by zabezpečil adekvátne zásobenie tkanív kyslíkom a metabolitmi. Indikácia a referenčné hodnoty • Stanovenie biochemických parametrov pri kardiálnej insufíciencii informuje hlavne o postihnutí jednotlivých orgánov a tkanív v dôsledku stázy krvi a hy-poperfúzie. Pre určenie správnej diagnózy nie je rozhodujúce. Čo sa musí

• Krvné plyny: • p02 9,5 - 13,9 kPa • pC02 4,80 - 5.80 kPa • Elektrolyty • Na 135 - 150 mmol/l • K 3,5 - 5,5 mmol/l • Cl 95 - 105 mmol/l Čo by sa malo • Funkcia obličiek: • chemické vyšetrenie moču neg. • močový sediment: • - leukocyty do 3 mil/d • - erytrocyty do 1,5 mil/d • - valce žiadne • kreatinín (sérová kone) do 115 umol/I • albuminúria do 17 mg/l • albumín (sérová kone.) 34 - 48 g/| • močovina (sérová kone.) do 8,3 mmoľl • odpad v moči: • - Na 100-240mmol/d • -K 50-l00mmol/d • - Cl 170-260mmol/d • Funkcia pečene: • ALT (aktivita) 0.7 |dcaťl • AST (aktivita) 0,6 ukat'l • celkový a konjugovaný bilirubín (kone. v sére) 6-25 mmol/l • albumín (kone. v sére) 34 - 48 gl Čo by sa mohlo • Monitorovanie hypoxie: • - laktát (kone. v sére) 1,2-2,1 mmol/l • Monitoring funkčnosti kompenzač ných mechanizmov • plazmatická renínová aktivita • - pokoj 5 - 30 ng/l - po záťaži 10-65 ng/l • aldosterón (sérová kone.) 0,13- 0,26 nmol/l • katecholamíny: • - v moči do 20 ug/'d • - v krvnej plazme do 100 pg.'ml • • atriálny natriuretický peptid (ANP) a mozgový (BNP) v sére • endotelín-1 v sére • 2,3-difosfoglycerát v Er Interpretácia • Biochemické parametre sa výrazne menia pri dekompenzovanej kardiálnej insuficiencii. Preto ich možno využiť na monitoring nastupujúcej kompenzácie alebo zhoršujúceho sa procesu, čo vyústi v znižovanie funkcie kľúčových orgánov (pečeň, obličky).

•

•

•

Dominuje znížená perfúzia tkanív a z toho rezultujúca hypoxia. Nastáva zvýšená extrakcia kyslíka tkanivami so sprievodnou arteriálnou hypoxémiou, ktorá je výraznejšia pri ľavostrannej insuficiencii sprevádzanej dýchavičnosťou až pľúcnym edémom. O situácii informuje predovšetkým saturácia artériovej krvi kyslíkom, oxidom uhličitým, ako aj hladina laktátu. Stav sprevádza vyplavovanie katecholamínov a stimulácia renínovo-angiotenzínového systému so zvýšeným uvoľňovaním aldosterónu. V organizme sa zadržiava sodík a chloridy s vodou - výsledkom je vznik edémov. O aktivácii sympa-tikového systému môžu informovať kone. katecholamínov v krvnej plazme alebo ich metabolity v moci. Pravostranné zlyhanie sprevádzajú zmeny pečeňových parametrov - spočiatku zvýšenie aktivít alanín- , neskôr i aspartátamínotransferázy. Často sú zvýšené sérové kone. bilirubínu, najmä nekonjugovaného. Znížená funkcia pečene môže byť príčinou i zníženej tvorby močoviny (sérová kone. amoniaku však môže byť zvýšená), rovnako sa znižuje kone. sérových albumínov.

Choroby dýchacieho ústrojenstva a tuberkulóza J. Labus, D. Magula • AKÚTNA RESPIRAČNÁ INSUFICIENCIA • CHRONICKÁ RESPIRAČNÁ INSUFICIENCIA • BRONCHIÁLNA ASTMA • ZÁPALY PĽÚC • PĽÚCNE FIBRÓZY • PLEURÁLNY SYNDRÓM • TUBERKULÓZA • SARKOIDOZA

Príklad: Akútna respiračná insuficincia Definícia • Ide o poruchu dodávania kyslíka do tkanív a odstraňovanie CO2 z nich s následnou hypoxémiou, hyperkapniou a s respiračnou acidózou. Indikácia a referenčné hodnoty • Častosť vyšetrení závisí od vážnosti patologických odchýlok, od celkového stavu a efektu cielenej liečby. Monitorovanie v akútnom štádiu treba robiť v hodinových intervaloch počas 24 hod. Čo sa musí • krvné plyny: • p02 9,5-13,9 kPa • pC02 4,8 - 5,8 kPa • saturácia 02 98 % • acidobáza: • HC03- 22 - 26 mmol/l • pH 7.36 - 7.44 • elektrolyty (kone. v sére): • Na 135-150 mmol/l • K 3,5 - 5,5 mmol/l • Cl 95-105 mmol/l • hematologické parametre:

• HB 120-160 g/l • HTK 37 - 48 % Čo by sa malo • biochemické vyšetrenie mozgomiechového moku: • • pozri → diferenciálna diagnóza cievnych mozgových príhod Čo by sa mohlo • stanovenie kone. liekov v prípade podozrenia na otravu Interpretácia laboratórneho nálezu Krvné plyny a acidobázická rovnováha • Pri odbere artériovej krvi alebo arterializovanej krvi z hyperemického ušného lalôčika (nie z prstu!): p02 o 1 až 1,5 kPa pod referenčnú hodnotu vzhľadom na vek a nadmorskú výšku miesta laboratória: (p02 nad 6,6 kPa, pH pod 7,34). Vyšetrenie HB, HTK odhalí polycytémiu Vyšetrenie kone. Na, K, Cl v sére poukáže na poruchy zloženia extracelulárnej a intracelulárnej tekutiny. Vyšetrenie kone. urey v sére poukáže na extrarenálnu urémiu

Choroby obličiek R. Dzúrik, V. Spustová AKÚTNA RENALNA INSUFICIENCIA • PRÍVOD A METABOLIZMUS BIELKOVÍN • METABOLICKÁ ACIDÓZA • DYSBALANCIA MINERÁLOV CHRONICKÁ RENÁLNA INSUFICIENCIA • DYSBALANCIA VÁPNIKA • DYSBALANCIA FOSFORU • DYSBALANCIA MAGNÉZIA • ANÉMIA • INZULÍNOVÁ REZISTENCIA A DYSLIPOPROTEINÉMIA AKÚTNA GLOMERULONEFRITIDA • RYCHIQPROGREDUJUCA GLOMERULONEFRITIDA CHRONICKÉ GLOMERULONEFRITÍDY • GLOMERULONEFRITÍDY PRI VASKULÍTÍDACH • INTERSTICIÁLNE NEFRITÍDY NEFROTICKÝ SYNDRÓM DIABETICKÁ NEFROPATIA AMINOACIDURIE • FANCONIHO SYNDRÓM • RENÁLNA GLYKOZÚRIA • PORUCHY BILANCIE VÁPNIKA • FOSFATÚRIE POZNÁMKY K VYBRANÝM BIOCHEMICKÝM PARAMETROM ARTÉRIOVÁ HYPERTENZIA

Príklad: Akútna renálna insuficiencia Definícia • Náhla nedostatočnosť obličiek (ARI) je akútna život ohrozujúca príhoda, ktorá sa prejavuje neschopnosťou obličiek udržať homeostázu vnútorného prostredia.

Indikácia a referenčné hodnoty • Pri stanovovaní príčin je často potrebná laboratórna a toxikologická analýza. Čo sa musí • (hodnoty v sére a moci): • diuréza 800 - 2 500 ml • kreatinln • v sére 35- 115umol/l • v moci 8,8- I7,7mmol/d • urea v sére 2 - 7,5 mmol/l • hodnotenie vnútorného prostredia. Na • v sére 132 - 149 mmol/l • v moci 100-240mmol/d K • v sére 3,8 - 5,5 mmol/l • v moci 50 - 100 mmol/d Čo by sa malo a mohlo • pomer urea/kreatinín v sére 26-68 • acidobázická rovnováha • pH 7,36 - 7.44 • pC02 4,8 - 5,8 kPa • HC03- 22-26mmol/l Interpretácia laboratórneho nálezu • Ak sa podar! u pacienta s ARI zistiť noxu, podstatne sa urýchli diagnostický aj terapeutický postup. Inak je potrebná široká klinická, ale najmä laboratórna a toxikologická analýza. U pacienta s podozrením na náhle zlyhanie obličiek sa hodnotí cirkulácia, biochemické vyšetrenia a hodinová diuréza. Ak diuréza klesne na < 30 ml/h. ide o oligoanúríu. Pri ARJ je základom stanovenie kre-atinínu a urey v sére a moci. Pri dôkaze renálnej príčiny je potrebné hodnotenie vnútorného prostredia. Na základe príčiny ARI a biochemických ukazovateľov sa rozhoduje o voľbe a začatí eliminačnej liečby. V tomto období je potrebné odlíšiť prerenálnu poruchu od renálnej a včas zistiť, kedy prerenálna porucha vyvolala taký stupeň poškodenia obličiek, že sa stáva renálnou príčinou oligoanúrie. Jedným z rýchlych vyšetrení odľážajúcich dynamiku ochorenia je pomer urea/kreatinfn v sére. Pri renálnej poruche (platí iba za podmienok zvýšenej kreati-ninémie) sa udržuje okolo 30. Pri katabolizme sa zvyšuje > 30. Z hodnoty môžeme priamo odhadnúť, nakoľko sa na hromadení močoviny podieľa renálna porucha a nakoľko katabolizmus. U pacienta sa rýchlo vyvíja metabolická acidóza, ktorá sa v oligoanurickej fáze nemôže korigovať infuznou terapiou bikarbonátom, ale vyžaduje eliminačnú liečbu pacienta. Veľmi často býva hyperkaliémia distribučného charakteru. Na EKG chýbajú znaky hyperkaliémie.

Choroby žliaz z vnútorným vylučovaním A. Kreze st. • PRINCÍPY RACIONÁLNEJ DIAGNOSTIKY • HYPERPROLAKTINÉMIA • AKROMEGALIA A GIGANTIZMUS • HYPOPITUITARIZMUS

• • • • • • • • • • • • • • • • • • •

DIABETES INSIPIDUS STRUMA TYREOTOXIKÓZA HYPOTYREÔZA TYREOIDITÍDY KARCINÓMY ŠTÍTNEJ ŽĽAZY HYPOPARATYREÓZA HYPORPARATYREOZA HYPERKORTIZOLIZMUS PRIMÁRNY ALDOSTERONIZMUS ADRENALNA VIRILIZACIA MORBUS ADDISONI FEOCHROMOCYTOM MUŽSKÝ HYPOGONADIZMUS ŽENSKÝ HYPOGONADIZMUS PUBERTAS PRAECOX SEKREČNE AKTÍVNE OVARIÁLNE NÁDORY SEKREČNE AKTÍVNE TESTIKULÁRNE NÁDORY SYNDRÓM POLYCYSTICKÝCH OVÁRIÍ

Príklad: Tyreotoxikóza Definícia • Termínom tyreotoxikóza sa označuje klinický následok zvýšených koncentrácií tyreoidálnych hormónov v cirkulácii: • potenie, chudnutie, častejšie stolice, intolerancia tepla, nervozita • teplé vlhké akrá, jemný, drobný a rýchly tremor prstov rúk, tachy-kardia. • struma a pri m. Basedowi oftal-mopatia Indikácia a referenčné hodnoty Čo sa musí • u-TSH 0,3 - 2,5 mU/l • fT4 10-25 pmol/l Čo by sa malo • • fT3 3-6 pmol/l Interpretácia laboratórneho nálezu • Tyreotoxikózu potvrdzuje kombinácia • zníženej kone. ultracitlivého tyreotropínu • so zvýšenou kone. voľného tyroxínu. • Je výhodné vyšetriť aj voľný trijodtyronín (fl^). • Tyreotropín stanovený rádioimunoanalýzou 1.generácie je pre diagnostiku tyreotoxikózy nepoužiteľný. Celkový tyroxín a trijodtyronín (T4, T3) v plazme sú menej spoľahlivé ako ich voľné frakcie a z laboratórneho repertoáru sa vytrácajú. U väčšiny chorých kone. • fT3 síce sleduje pohyb kone. fľ^ a neprináša novú informáciu, niekedy však je zvýšená kone. iba 1T3 - tzv. T3-toxikóza. Kombinácia nízkeho u-TSH s hodnotami tyronfnov v pásme normy identifikuje subklinickú tyreotoxikózu. Po diagnostikovaní tyreotoxikózy treba zistiť jej formu: • M. Basedowi - sú zvýšené kone. protilátok proti TSH-receptorom.

•

• • •

•

Toxická multiadenózna struma - zvýšené vychytávame rádiofarmaka v uzle. resp. v uzloch pri scintigrafii štítnej žľazy diagnostikuje toxický adenóm. resp. toxickú multinodóznu strumu. Subakútna alebo chronická tyreoidtidíta - nálezy ozrejmujúce tyreoiditídu (pozri príslušnú podkapitolu) svedčia o prechodnej tyreotoxikóze. Centrálna tyreotoxikóza z hypoŕýzového adenómu produkujúceho tyreotropín upozornia na ňu zvýšené hodnoty u-TSH. Thyreotoxicosis factitia (utajovanú psychopatmi) odhalia nízke hodnoty tyreoglobulínu v plazme (pri endogénnej tyreotoxikóze sa kone. tyreoglo-bulínu zvyšuje súbežne s kone. tyronínov). Na „amiodaronovú" tyreotoxikózu upozorní lieková anamnéza údajom o užívaní antiarytmika amiodaron

Poruchy metabolizmu J. Turay, J. Vozár, V . Rosival • SEKUNDÁRNE DYSLIPOPROTEINÉMIE • PRIMÁRNE DYSLIPOPROTEINÉMIE • DIABETES MELLITUS • HYPOGLYKEMIE • PORFYRICKA CHOROBA • OSTEOPORÓZA • HYPERURIKÉMIA • PORUCHY ACIDOBÁZY

Príklad: Hypoglykémia Definícia • Hypoglykémia je glykémia menej ako 3,5 mmol/l. Je prejavom poruchy regulačného mechanizmu, ktorý udržiava stálosť koncentrácie glukózy v krvi. Hypoglykemický syndróm delíme na 2 skupiny: • postprandiálna hypoglykémia, • hypoglykémia nalačno. Glykémia < 3,5 mmol/l sa objavuje v prvom prípade do 5 h po najedení, v druhom prípade po viac ako 5-hodi-novom hladovaní. Indikácia a referenčné hodnoty Čo sa musí • • orálny glukózový tolerančný test po požití 75 g glukózy s odbermi • glykémie v hodinových intervaloch do 5 hodín po záťaži Čo by sa malo • hladový test do 72 hodín alebo až do začiatku laboratórne definova nej hypoglykémie (< 3.5 mmol/'O odbery každých 6 hodín: • plazmatická glykémia (Gp) • imunoreaktívny inzulín (IRI) • C-peptid (CP) • kortizol (CORT) Čo by sa mohlo • v špeciálnych prípadoch (kone. v sére):

• • •

sulfonylurea protilátky proti inzulínu alebo 1-receptoru Pre hypoglykemický syndróm je typická Whippleho triáda (WT). ktorá sa vyskytuje počas symptómov hypoglykémie alebo po viac ako 5 hodinách hladovania: • hypoglykemické symptómy (adrenalínové alebo neuroglykopénia) • hypoglykémia menej ako 3,5 mmol/1, • ústup symptomatológie po ústupe hypoglykémie. i[MíerenciáIna diagnóza vychádza z klinického obrazu: Interpretácia laboratórneho nálezu • !. Spontánne symptómy hypoglykémie : ?.} pn viac ako 5 hodinách hladovania • u choro vyzerajúceho pacienta s WT (nieje nutné vyšetrovať IRlaCP): • glykogenóza, • hypopituitarizmus, • Addisonova choroba • veľký nádor, • orgánové zlyhanie (hepar. ren) • sepsa. • u zdravo vyzerajúceho pacienta s prítomným WT (vyšetrenie IRI a fakultatívne CP ): • nízky IRI: • hypoglykémia: • ketotická • alkoholická • polieková • po neprimeranom cvičení • adultná glykogenolýza • deficit glukagónu • vysoký IRI a vysoký CP: • Inzulínom (vylúčiť hypofacticia po užívaní sulfonylurey ) (stanovenie sulfonylurey) • vysoký IRI a suprimovaný CP: • hypoglykémia facticia po inzulíne vysoký IRI a variabilný CP: • protilátky proti inzulínu alebo inzulínovému receptoru b) do 5 hodín po najedení: • u choro vyzerajúceho pacienta s prítomným WT: • galaktozémia • fhiktózová intolerancia u zdravo vyzerajúceho pacient? s pozitívnym WT: • začínajúci diabetes ellitus alimentárna hypoglykémia • abusus kone. alkoholických nápojov • zriedka inzulínom • 2. nie sú spontánne symptómy hypoglykémie: Je indikovaný hladový test. Ak sa počas testu objaví WT, ide o frustné formy rôznych hypoglykémií. • Monitoring glykemických profilov je nutný pri hospitalizácii i pri ďalšom ambulantnom sledovaní až po vykonanie úspešnej operácie. Ak operácia nieje možná. u pacienta treba pri nastavení na hyperglykemizujúce lieky monitoring ich účinku.

Reumatické choroby L. Cebecauer, O. Greguška, E. Košková, P. Masaryk, F. Mateička, J. Rovenský • SYSTÉMOVÉ CHOROBY SPOJIVA • REUMATOIDNÁ ARTRITÍDA • OSTEOARTROZA • DNA • CHONDROKALCINÓZA • SÉROMEGATÍVNE SPONDYLARTRITÍDY • REUMATICKÁ HORÚČKA • OSTEOPORÓZA • ANALÝZA SYNOVIOVEHO VYPOTKU

Príklad Reumatoidná artritída Definícia • Reumatoidná artritída (RA) je chronické zápalové reumatické ochorenie charakterizované symetrickým zápalovým postihnutím kĺbov, postupným rozvojom kĺbových deformft a typického RTG nálezu (kĺbových erózií), pozitívnymi testami na reumatoidné faktory (RF). Okrem kĺbových prejavov môžu byť prítomné extraartikulárne príznaky - postihnutie srdca, pľúc, obličiek, ciev, nervového systému a iných orgánov. Indikácia a referenčné hodnoty Čo sa musí • FW • reumatoidné faktory (RF) pozitívne • • CRP 0-5 mg/l Čo by sa malo • • antiperinukleové faktory • (APF) 1:20 Čo by sa mohlo • typizácia HLA • analýza synoviového výpotku • V príslušnej klinickej situácii je oprávnená indikácia vyšetrenia RF u pacientov s podozrením na zápalové reumatické ochorenie. Opakovanie vyšetrenia je indikované po niekoľkých mesiacoch, ak bol prvý test negatívny, alebo pri zmene (progresii) v klinickom obraze. Na monitorovanie klinickej aktivity RA popri klinických znakoch je vhodné sledovať uvádzané reaktanty zápalu, predovšetkým SE a CRP. Na monitorovanie orgánového postihnutia pri RA. ako i vedľajších účinkov liečby je potrebné sledovanie hematologických parametrov, renálnych a hepatálnych funkcií, vnútorného prostredia, kardiorespirač-ného a gastrointestinálneho systému. Interpretácia laboratórneho nálezu Reumatoidné faktory (RF) • sú autoprotilátky, ktoré patria medzi antiglobulíny. RF reagujú s Fc fragmentom imunoglobulínu IgG. RF patria medzi diagnostické kritériá RA. Môžu sa vyskytovať i pri iných SCHS, pri infekčných a ďalších chorobách. Nie sú teda pre RA špecifické. Ich prítomnosť pri RA môže však byť • významná, a to nielen z diagnostického, ale i z prognostického hľadiska. Reumatoidné faktory sa najčastejšie vyšetrujú aglutinačnými testami (latex,

senzibilizované erytrocyty). Na odlíšenie jednotlivých podtried reumatoidnych faktorov sa využívajú testy ELISA, ktoré sa môžu lepšie uplatniť na kvantitatívnu analýzu RF. Z tohto hľadiska sú nateraz najosvedčenejšie metódy turbidimetrické a nefelometrické, ktoré poskytujú výsledok v medzinárodných jednotkách. Treba pamätať, že: - RF patria medzi diagnostické kritériá RA, • RF môžu byť prítomné až u 5 % zdravých ľudí, najmä vo vyššom veku. Môžu sa tiež vyskytovať pri iných SCHS, ale i pri inýcli ochoreniach, napr. hepa-topatiách. nefropatiách a pod. • RF majú určitý prognostický význam (séropozitívna RA je obyčajne aktívnejšia, deštruktívnejšia a častejšie sprevádzaná extraartikulárnymi prejavmi ako séronegatívna RA). • PF nekorelujú s aktivitou choroby. Antiperinukleárne faktory (APF) • Majú vysokú diagnostickú hodnotu s citlivosťou 75 - 80 % a špecifickosťou 95 %. Majú vysokú prediktívmi hodnotu, v štádiu incipientnej RA bývajú pozitívne až u 55 % chorých. Vyšetrujú sa však len na špecializovaných pracoviskách. Reaktanty zápalu a SE • Najcitlivejším ukazovateľom humorálnej aktivity u pacientov s RA sú zvýšené hodnoty SE. U 5 - 10 % pacientov však hodnoty SE nekorelujú s klinickou aktivitou ochorenia. CRP sa pokladá za spoľahlivý parameter odrážajúci aktivitu RA. Z ďalších reaktantov zápalu ako ukazovateľ aktivity ochorenia sa používajú koncentrácie ceruloplazmĺnu. a-2-globulínov, príp. gamaglobulfnov. CRP a SE však vo väčšine situácií postačujú. Typizácia HLA • Reumatoidná artritída sa v slovenskej populácii asociuje s antigénmi HLA-DR1 až HLA-DR4. Až 80 % chorých má jeden z uvedených antigénov (relatívne riziko 6,1). HLA-DR4 sa spája s prognosticky závažnejšími formami RA (extraar-tikulárne prejavy, erózie, rýchlejšia progresia ochorenia). U pacientov s HLA-DR3 sa pozoruje častejší výskyt vedľajších prejavov po terapii soľami zlata a O- penicilamínom. Dostupnosť tohoto vyšetrenia je obmedzená na špecializované pracoviská. Analýza sytioviového výpotku • Synoviový výpotok pri RA je prevažne skalený s celularitou nad 2000 jadrových buniek na 1 u! a má strednú až nižšiu viskozitu. V diferencovanom nátere prevažujú polymorfonukleáme leukocyty. Nález inklúznych buniek SV, označovaných aj ako tzv. „ragocyty", nieje špecifický pre RA. Sú to polymorfonukleáme leukocyty, ktoré obsahujú v nezafarbenom vlhkom preparáte pod mikroskopom tmavé zelenkasté granuly 0.5 až 2,0 um. Ragocyty sa vyskytujú v zápalovom SV pri viacerých zápalových reumatických chorobách. Hodnoty glykosynóvie môžu byť pri vysoko zápalových výpotkoch znížené, nie však nulové. Kone. celkových rroteínov sa zvyšuje k sérovým kone. a elektroforéza bielkovín v SV v porovnaní s rovnakými parametrami v sére poukazujú na zápalovosť SV a zmenenú perme-abilitu synoviálnej blany. Biochemické zmeny SV (zvýšenie aktivity LD) sú prejavom metabolických porúch v prostredí synoviálneho kíbu. V SV sa môžu rovnako ako v sére dokázať ANA, RF.

Akútne stavy V Rosival, A. Stecová • DÝCHAVIČNOSŤ

• • • • • •

CELKOVÁ TELESNÁ SLABOSŤ KARDIOPUMONÁLNA RESUSCITÁCIA BEZVEDOMIE ÚRAZ A OPERÁCIA POLYTRAUMA SEPSA

• ŠOK Príklad: KARDIOPUMONÁLNA RESUSCITÁCIA Definícia • Kardiopulmonálna resuscitácia je pokus o obnovenie hemodynamicky účinnej činnosti srdca pri zastavení krvného obehu, pripadne pokus o obnovenie spontánneho dýchania pri zastavení dýchania. Indikácia a referenčné hodnoty • Zastavenia akcie srdca a zastavenia dýchania nevyžadujú výsledky biochemických vyšetrení; tieto sú odôvodnené až po úspešnej resuscitácii na zhodnotenie postresuscitačnej situácie. Najvhodnejšie je začať vyšetrením aci-dobázických pomerov: • pH 7,36 - 7.44 • pC02 4,80 - 5.80 kPa • HCOy 22,0 - 26,0 mmol/1 Interpretácia laboratórneho nálezu • Pri zastavení krvného obehu vzniká metabolická acidóza (tým závažnejšia, čím dlhšie zastavenie trvalo) a hodnota pCO^ ukáže, do akej miery je spontánna respirácia účinná, (pozri kapitolu „Poruchy I acidobázy").

Onkomarkery J. Kaušitz • KARCINÓMY V OBLASTI HLAVY, KRKU A PAŽERÁKA • KARCINÓMY ŽALÚDKA • KARCINÓMY HRUBÉHO ČREVA A KONEČNÍKA • KARCINÓMY PEČENE • KARCINÓMY PANKREASU • A EXTRAHEPATÁLNYCH ŽLČOVÝCH CIEST • MALOBUNKOVE PĽÚCNE KARCINÓMY • MALÍGNE MELANÓMY • NÁDORY KOSTÍ, KĹBOV, SVALOV A MÄKKYCH TKANÍV • GESTACNE TROFOBLASTICKE • ZMENY V OSTATNÝCH • BIOCHEMICKÝCH PARAMETROCH • NÁHLE METABOLICKÉ PRÍHODY • SLEDOVANIE NEŽIADÚCICH ÚČINKOV LIEČBY • PORUCHY VÝŽIVY • STANOVOVANIE KONCENTRÁCIE LIEČIV • NÁDORY • NÁDORY GERMINATÍVNEHO PÔVODU • LYMFOMY A LEUKÉMIE

• • • • • • • • • • • • • • • •

KARCINÓMY KRČKA MATERNICE A VONKAJŠIEHO GENITÁLU KARCINÓMY TELA MATERNICE KARCINÓMY OVÁRIÍ KARCINÓMY PROSTATY KARCINÓMY MOČOVÉHO MECHÚRA KARCINÓMY OBLIČIEK KARCINÓMY ŠTÍTNEJ ŽĽAZY KARCINOMY PRSNÍKA DIAGNOSTIKA VZDIALENÝCH NÁDOROVÝCH METASTÁZ NEZNÁMEHO PÔVODU METABOLICKÉ SYNDRÓMY, PORUCHY VNÚTORNÉHO PROSTREDIA A INÉ BIOCHEMICKÉ ZMENY PRI ONKOLOGICKÝCH CHOROBÁCH ZMENY BIELKOVÍN ZMENY HORMÓNOV A ICH METABOLITOV ZMENY ENZÝMOV

Príklad: Karcionómy hlavy, krku, pažeráka Definícia • Karcinómy v oblasti hlavy a krku sú prognosticky menej priaznivé malfgne ochorenia so signifikantne vyššou inci-denciou u mužov (13/100 000) oproti ženám (7/100 000). Z histologických typov takmer v 90 % je zastúpený epi-dermoidný karcinóm, necelých 10 % týchto nádorov tvoria adenokarcinómy. Indikácia a referenčné hodnoty • Pre diagnostiku sa používajú USG-, CT-a NMR-vyšetrenia. Z nádorových markerov vzhľadom na vysoké zastúpenie epidermoidných karcinómov sa uplatňu je určovanie sérových hodnôt antigénu skvamóznych karcinómov (SCCA). pre adenokarcinómy je vhodný karcinoem-bryonálny antigén (CEA), pre nediferencované typy týchto nádorov a pre sledovanie účinnosti chemoterapie je potrebné určovať koncentrácie tkanivového polypeptidického špecifického antigénu (TPS). • Prehľad percenta citlivosti uvedených nádorových markerov pri referenčnej hodnote zodpovedajúcej 90 % špecifite je v tabuľke íl. MARKERY Interpretácia laboratórneho nálezu Skríning a diferenciálna diagnostika • Určenie nádorových markerov nie je prínosom. Určenie klinického štádia a prognózy • Vyšetrenie markerov je vhodné vykonať pred alebo do týždňa po chirurgickom odstránení primárneho nádoru. Zvýšené hodnoty niektorého z uvedených nádorových markerov treba považovať za mcžný ukazovateľ prítomnosti dovtedy • neodhalených vzdialených metastáz. Monitorovanie účinnosti liečby • Koncentrácie uvedených nádorových markerov je vhodné vyšetriť pred začatfm a • po ukončení rádioterapie, pred podanfm jednotlivých dávok chemoterapie. Zmenykone. sú citlivým ukazovateľom odpovede nádoru na liečbu. Diagnostika progresií a recidív

•

U pacientov s predpokladanou remisiou nádoru treba pravidelne sledovať kone. uvedených nádorových markerov s cieľom včasného odhalenia progresie. Prvý rok sú potrebné kontroly v mesačných, neskôr v dvojmesačných intervaloch.

Otravy J. Novotný • HYPOXICKÉ OTRAVY A OTRAVY DRÁŽDIVÝMI PLYNMI • OTRAVA ORGANICKÝMI ROZPÚŠŤADLAMI • OTRAVA ALKOHOLMI • OTRAVA ORGANOFOSFÁTMI • OTRAVA ANALGETIKAMI • OTRAVA SEDATÍVAMI A HYPNOTIKAMI • OTRAVA PSYCHOFARMAKAMI • OTRAVA DROGAMI • OTRAVA HUBAMI • OTRAVA OLOVOM • OTRAVA ORTUŤOU

Príklad: Hypoxické otravy a otravy dráždivými plynmi •

Hypoxické otravy tvoria rozsiahlu skupinu chorôb, ktorých spoločným znakom je nedostatok kyslíka v cieľových orgánoch. Zaraďujeme sem aj otravy dráždivými plynmi, ktoré okrem iritácie dýchacích ciest v ťažkých prípadoch vyvolávajú aj hypoxiu. Hypoxické otravy a otravy dráždivými plynmi patria medzi najčastejšie profesionálne i neprofesionálne otravy. Indikácia a referenčné hodnoty • toxikologická analýza vzoriek ovzdušia, expozícia, podozrivé látky, kontaminovaná koža pacienta • stanovenie COHb • EKG (zmeny na intervale ST, AV bloky, predsieňová alebo komorová dysrytmia) • neurologické vyšetrenie • psychiatrické vyšetrenie • foetor ex ore - vôňa po horkých mandliach (kyanovodík) • Kyanovodík: • EKG (fibrilácia predsiení, komorová ektopia, abnormálna repola-rizácia komôr) • laktát 0,6 - 2,4 mmo!/( • kyanidy • v krvi • v moci • v žalúdočnom obsahu • • acidobázická rovnováha: • - pH 7.36-7,44 • pC02 4,80-5.80 kPa • HCO3- 22-26mmoM • • hepatálne testy: • ALT do 0.7 ukat/l • • testy na poškodenie myokardu: • CK-MB do0,4 µkať/l Interpretácia laboratórneho nálezu

• • •

•

•

Podľa príčiny a mechanizmu vzniku rozdeľujeme hypoxické stavy na tri hlavné skupiny: 1) Hypoxemicko - hypoxické intoxikácie, ktoré vznikajú následkom zníženého prísunu kyslíka do alveol. Sem patria otravy plynmi vytláčajúcimi z vdychovaného vzduchu kyslík (otravy spalnými plynmi. CO2) a otravy dráždivými plynmi (chlór, fosgén, bojové plyny). V súčasnosti sú najfrekventovanejšími otravy spalnými plynmi, ktoré obsahujú oxid siričitý, oxid dusíka, ale aj oxid uhoľnatý. Podobnými mechanizmami pôsobia aj ostatné vo vode rozpustné látky (fluór, amoniak, oxid chloričitý, oxid siričitý a izokyáty, ktoré vo vysokých koncentráciách vyvolávajú pľúcny edém). 2) Hypemicko - hypoxické intoxikácie vznikajú na podklade porušeného transportu kyslíka k tkanivám. Sem zaraďujeme otravu oxidom uhoľnatým - vyskytuje sa všade, kde vzniká nedokonalé spaľovanie. Afinita CO k hemoglobínu je 300-krát vyššia než ku kyslíku. Následky blokády prenosu kyslíka sú tým väčšie, čim vyššia je koncentrácia CO v alveolárnom vzduchu. 3) Histotoxicko - hypoxické intoxikácie sú otravy následkom poruchy využitia kyslíka v bunkách. Sem zaraďujeme otravy kyanovodíkom a sírovodíkom. Mechanizmus pôsobenia spočíva v blokáde vnútrobunkových oxidačných procesov, konkrétne cytochróm-oxidázy. Kyanovodík sa vyskytuje v jadrách mandlí, marhúľ, broskýň alebo čerešní. Smrteľný účinok môže mať jednorazové ooí'tie 60 horkých mandlí alebo marhuľových jadier.

Dedičné poruchy E. Mathéová • HYPERFENYLALANYLÉMIA • TYROZINÉMIA • ORGANICKÉ ACIDÚRIE S ROZVETVENÝM REŤAZCOM • DEFICIT BIOTINIDAZY • PORUCHY SÍRNYCH AMINOKYSELÍN • HYPERAMONEMIA A PORUCHY • MOČOVINOVÉHO CYKLU • GALAKTOZÉMIA • PORUCHY METABOLIZMU FRUKTÓZY • GLYKOGENÓZY • PORUCHY MITOCHONDRIÁLNEHO ENERGETICKÉHO • MECHANIZMU • WILSONOVA CHOROBA • CYSTINÚRIA • LYZINÚROVÁ PROTEÍNOVÁ INTOLERANCIA • CHOROBA HARTNUPOVCOV • MUKOPOLYSACHARIDÓZY • PEROXIZÓMOVÉ CHOROBY

Príklad: Peroxizómové choroby •

Peroxizómové choroby zahrnujú skupinu dedičných porúch metabolizmu, ktoré charakterizuje akumulácia mastných kyselín s veľmi dlhým reťazcom (VLCFA) a porucha biosyntézy fosfo-lipidov - plazmalogénov pre deficit jedného, prfp. viacerých peroxizómových enzýmov alebo pre poruchu transportu proteínov do týchto subcelulárnych štruktúr. Výskyt porúch peroxizómovej biogenézy je 1 na 125 000 živo

narodených detí. Klinické príznaky peroxizómových chorôb sú prítomné už pri narodení: svalová hypotónia, epileptické kŕče, hepatopatia, príznaky dysmor-fie a abnormality skeletu. V dojčenskom veku sa prejavujú navyše závažné neurologické dysfunkcie, retinopatia a hluchota. Porucha peroxyzómovej biogenézy pre zníženú beta-oxidáciu VLCFA a zníženú biosyntézu plazmalogénov je rovnako prítomná pri Zell-wegerovom syndróme (ZS), ktorý sa vyskytuje u novorodencov a má fatálny priebeh, pri klinicky menej závažnej infantilnej Refsumovej chorobe (IRD) a pri neonatálnej adrenoleukodystrofii (NALD) s progresívnym priebehom. Klinické prejavy a priebeh týchto chorôb sú relevantné pre diferenciálnu diagnostiku, pretože prístupné biochemické vyšetrenia neumožňujú rozlíšiť uvedené tri metabolické poruchy. Porucha oxidácie kyseliny fytánovej v polohe alfa spolu s deficitom syntézy plazmalo-génov spôsobujú rizomelickú chondro-dyspláziu (RCD). Deficit acyl-CoAoxidázy súvisí s izolovaným deficitom beta-oxidácie VLCFA. Diagnostika Sktíing • hepatálne testy, bilirubín a cholesterol v sére Diferenciálna diagnostika: • a) kvantitatívna analýza mastných kyselín s veľmi dlhým reťazcom (VLCFA) metódou plynovej chromatografie (GC/MS): • kyselina hexakozánová (C26 q), v sére a v moci, • kyselina fytánová (PHYT), v sére a v moči. • b) plazmalogény v erytrocytoch