RabobonkNederlond ServiceCentrum Fin ancieren
Postadres Postbus221, 5600MA Eindhoven
Rabobank Bezoekadres Fellenoord 15, Eindhoven
De heer A.M.L. van Rooij Hazendansweg 36 A 3520 Zonhoven
Telefoon (040)2175220 Fax (040)217 3009
België
Uw referentie
OnzereferentieEOB}7 5I 47 200/Mw. G.A.J. Wouters Doorkiesnummer 040-2178213 Dotum 19-ll-2014 o n d e r w e rIpN K O M S - I E N - L A S T E N F O R M U L I E RV O O R P . M . V A N D I J K E N J . T I .V A N D I J K - F I T T E R S
Geachteheer Van Rooij, NamensRabobank De LangstraatU.A. gevestigd te Waalwijk graag uw aandachtvoor het volgende. Hterbij ontvangt u een inkomsten-lasterrformulier.We verwijzen hterbij naÍu-olts telefoongesprek van 19-1l-2014 en onzebriefvan 18-07-2014. Wilt u dit formulier inwllen, ondertekenen en per direct terugsturen? U gebruikt daarvoor de bijgevoegde enveloppe. Graag ontvangen wij ook een betalingsvoorstel om de achterstandin de betaling in te lopen. Wij rekenen op uw medewerking. Hoogachtend, Rabsbank irlederland ServiceCentrum Financieren Biizonder Beheer
CoóperatieveCentraleRaiffeísen-Boerenleenbank B.A. lngeschreven bij de K.v.K.ondernr.30046259.
INKOMSTEN-LASTENFORMULIE R
Rabobank
UW GEGEVENS: Referentie Leningnummer(s)
: EOB075I 47200/ Mw. G.A.J.Wouters :1126.938.734
Naam Geboortedatum Adres onderpand Postadres(indien afwij kend) Telefbonnummer E-mailadres Beroep Werkzaam bij (naam en adres bedrijf)
Naam Geboortedatum Adres onderpand Postadres(indien aÍwijkend) TeleÍborurummer E-mailadres Beroep Werkzaam bij (naam en adres bednjf)
Aantal inwonendekinderen
INKOMSTEN PER MAAND (loondienst)* Netto-inkomsten (incl. vastebijverdiensten/ploegentoeslag/overuren) Netto-inkomstenpartner (incl. vastebijverdiensten/ploegentoeslag/overuren)
€
Pensioeninkomsten Uitkering (zoalsWW, WIA)
€ €
€
€ €
TOTAAL (A)
INKOMSTEN PER MAAND (eigenonderneming)* Gemiddelde Netto-maandinkomen afgelopen 6 maanden (incl. vaste bijverdienster/ploegentoeslag/overuren) Gemiddeldeprognose Netto-maandinkomen komende 3 maanden (incl. vaste bijverdiensten/ploegentoeslag/overuren) Uitkering (zo als BBZ- lening)
€ € €
TOTAAL (A)
OVERIGE INKOMSTEN Alimentatie (partner- enlof kinderalimentatie) Zorgtoeslag Woonkostentoeslag Huurtoeslag Kinderbijslag Kinderopvangtoeslag Kindgebonden budget Kostgeld kinderen
€ € € € € € € €
Overig (benoem inkomsten)
€ €
TOTAAL (A) *Ontvangt u bedragen per jaar ? Dan kunt u deze omrekenen naar een maandbedrag door het jaarbedrag te delen door 12. Ontvangt u bedragen per kwartaal? Dan kunt u deze omrekenen naar een maandbedrag door het kwartaalbedrag te delen door 3.
INCIDENTELE INKOMSTEN PER JAAR** Teruggavebelasting Eindejaarsuitkering/ 13" maand Vakantiegeld Vakantiegeld partner Overigeinkomsten (o.a.persoonsgebonden budget, tegemoetkomingstudiekosten,koopsubsidie, ontslagvergoeding)
€ € € €
TOTAAL **ontvangt u bedragenper kwartaal? Dan kunt u dezeomrekenennaar eenjaarbedragdoor het kwartaalbedragx 4 te doen-
,t\ f\. IS ER LOONBESLAG OF LOONCESSIE .ELEGD o. u*ïËfoMSrEN?
JA/ NEE
(streepdoor wat niet van toepassingis)
Rabobank VASTE LASTENPERMAAND*** Rente en aflossing hypotheek Premievoor kapitaalverzekering (gekoppeldaan uw hypotheek) Inleg spaar-ofbeleggingsrekening(gekoppeldaan uw hypotheek) Servicekosten(VVE)
€ € € € Erfpachtcanon € Huur € Verzekeringenwoonhuis(opstal-en/of inboedelverzekering) € Ziektekostenverzekering € Andere verzekeringen(benoem wat) € Energiekosten:(gasen stroom) € Water € Gemeentelijke belastingen (Onroerende zaak belasting, Rioolrecht, € AÍvalstoffenheffing en Container) Telefoon inclusief mobiel Intemet en televisie Huishoudgeld Alimentatie Kostenkinderopvang School-en lesgelden studiekosten Contributie/ lidmaatschappen (abonnementkrant / tijdschrifien) Auto/motor/bromfiets - Belasting - Verzekering - Brandstof
€ € € € € € € € € €
Overige uitgaven(benoemde uitgave)
€_ €
TOTALE LASTEN PER MAAND (B) *** Betaalt u bedragen per jaar? Dan kunt u dit deze omrekenen naar een maandbedrag door het jaarbedrag te delen door 12. Betaalt u bedragen per kwartaal? Dan kunt u dit deze omrekenen naar een maandbedrag door het kwartaalbedrag te delen door 3.
VERMOGEN (Denkaanspaartegoeden, aandelen, obligaties, auto,motor,etc.) Omschrijving l Recente WOZ-waarde woning
Bedrag €
€ € € €
J.
ïÀ. 5.
TOTAAL
SCHULDEN (Denk aan leasecontracten,postorderbedrijven,creditcards,persoonlijke lening etc.) Naam schuldeisers: Restant Termijn Maandbedrag Regeling Schuld: bedrag: regeling****: loopttottrtí**' 1. € e €
2. J.
4._ 5.
€ € € €
TOTAAL (C)
***xHeeft u een lopendebetalingsregeling? Vul dan het maandbedrag en einddatumin. Betaaltu bedragenper jaar? Dan kunt u dit deze omrekenennaar een maandbedragdoor het jaarbedrag te delendoor 12. Betaaltu bedragenper kwartaal?Dan kunt u dit dezeomrekenennaar een maandbedrag door het kwartaalbedrag te delendoor 3.
UW MAANDELIJKSE RUIMTE: TOTALE INKOMSTEN PER MAAND TOTALE LASTENPERMAAND RESTANT PER MAAND
€ € €
(A) (B+C) (A-B-C)
UW VOORSTELVOOR EEN BETALINGSREGELING (Wat kunt u maandelijks extra betalen voor de achterstand op uw lening? Bekijk hiervoor wat u maandelijks overhoudt en wat uw jaarlijkse incidentele inkomsten zijn.)
CHECKLISTAANVULLENDEDOCUMENTEN: (Heeft u alle onderstaande documentenmeegestuurd'? Kruis ze hier aan.)
n Kopie van uw laatstesalarisstrook van uw werkgever lkbdd€lÍngrouerzichr "f ui tkeringsinstant ie.
van uw
tl
Kopie van uw rekeningafschriften van al uw bankrekeningen (inclusief rekeningen bij de Rabobank) van de laatste2 maanden
n
Kopie bewijzen var' uw schulden. Denk hierbij aan leasecontracten,overeenkomstenmet een postorderbedrijf,creditcardspersoonlijkelening of doorlopendkrediet.
n
Kopie van de meest recenteInkomstenBelasting (IB) aangifteen kopie definitieve aanslagIB van de belastingdienst.
n
Kopie van de meesterecenteWOZ-waarde van uw wonins.
n
Kopie huurcontracten
tl
Kopie Debiteuren- en Crediteuren overzicht
Maak een kopie van ditformulier
voor uw eigen administrutíe.
OPMERKINGEN:
ONDERTEKENING: (U verklaartdat u het formulier zo volledig mogelijk en naar waarheidheeÍi ingeruld.) Naam Handtekening Plaats Datum
Naam Handtekening Plaats Datum
r1 $. r/.1 t 1 c., N
u O
rg
o_ .!/ 0
J
:-l
h
\J ',J
u J -
(a-
3,..} ..)
c;À
CJ€ qJ in
' u [ \ oOr L
^
^
i At
íU Ln r!',' C ,r-{
c
ir\JJ b a F d E 6 = g tr-c
È I =ï
,q.l :
Ë
LU
Y g b m 'U = Ë EO o
5
í. N = O ( U : = l - \ O
(nm
ê(
sf!
a o a ë
_
i -.J ! \ O J
u
-
Z,s f g ï; Í!A"Y ^v
G
GJp M
L
=
r\
I o - r
o_
s
o
:
v
t
t q
a €
S p l : , x R g
*\
G
a o a ë
"
È ^* ë s s Ë
M .
l
o
i ^
, ó -i ?p6 Y > À r o s
?
ó L S Ë N ' o
:
; S = 5 0 A ,rrr* -C.lg Él H
""
' rdÈd@qÊÉ&rir&*{(h-
