XI.
SAMENVATTING.
Deze studie ontstond naar aanleiding van een poging een overzicht te geven van de waarde der praecordiale afleldingen voor het onder. zoek van het hart. Mil bleek toen, dat elke poging hiertoe moest falen, indien niet een verklaring gevonden werd van het Wilson-blok en de andere typen van rechter bundelblok. zoals Bayley ze g?tangscirikt heeft rn neett in de de vrer vier typen. ty IJeze Deze tonen nl. zeef zeer tnerkwaardlge rnerkwaardige vvormveranderingen van het QRS-complex
in de borsrwandafleidingen.
ind vort Ir stan . kort èn( hieri ger
QRS
Ook moest het inzicht in de gevallen met eel1 z.g. verkort PR-interval Ar en de daarmeegepaard gaande i n d e p r a e c o r d i a l ea f l e i recht " ' e r a n d e r i n g e n dingen eerst verbeterd worden. De vormen rnet Wilson-blok werden gevo daarom eerstaan een onderzoekonderu'orpen. rnet r Ik kwam hierbij tot de verklaring, dat het Wiison-blok is een electro. met r c a r d i o g r a p h i s c hb e e l d , d a t o n t s t a a t b i j e e n b e p a a l d v e r s c h i i i n t i j d v a n ande p r i k k e l u i t b r e i d i n g o v e r d e r e c h t e r e n l i n k e r k a r n e r e n w e l k v e r s c h i li n de na tijd voor ieder geval verschillend i.s. Hierbil rvcrdt de rechter kamerVer m u s c u l a t u u rl a t e r g e a c t i v e e r d d a n d e l i n k e r e i r l v e l z o v e e l l a t e r , d a t d e geleg prikkel van de linker bundel door het septum heen nog de gelegentnÊreOr heid heeft de rechter kamerspier mee te prikkelen. De rechter kamertoond spier wordt dus geactiveerd door een plikkel, die vertraagd langs de een Q rechter bundel van His kornt en door een prikkel, die iangs de linker rype, r b u n d e l d o o r h e t s e p t u m g a a t l a n g - sd e z . g . h o g e r e v e r b i n d i n g e n v a n een no Mahaim met het septum. Deze laatsteprikkel rverkt als een linkszijdige vroege kamer'extra-systole. veel o6 O p g r o n d v a n d e z e v e r k l a r i n g m o e t e n o o k d i e e . c . g . , v o r m e n ,d i e i n verdikt de drie standaard-afleidingeueeu uitgesproken genotchte S hebben 53 aanr (zie de gevallen 1782,707. 1934 en 3390 e.c.g. yan 7-9-45) tot de Ik kv vormen van het Wilson-blok gerekend worden. Alleen brengen de Uir e l a g e r g e l e g e n v e r b i n d i n g e n v a n d e l i n k e r b u n d e l m e t h e t s e p t u md e geleide p r i k k e l o v e r . I n a f l e i d i n g I o n t s t a a t e e n r n i n d e r b r e d e , g e n o t c h t eS , rechter dan men bll de reeds bekende vormen van Wilson-blok vindt, omdat Wilsonde prikkel ook iets later overgebracht wordi van de linker naar de ueve toi rechter kamer. Detwee A a n d e h a n d v a n e e n e l e c t r o c a r d i o g r a p h i s c ho ep n a m e b i j e e n p a t i ë n t S, bi,;he m e t e e n W i l s o n - b l o k , d i e l . r e tv e r k o r t e P R ' i n t e r v a l t o o n d e ( q e v a l 5 6 9 ) . voorkom "een werd het ontstaan aangetoond van een Wilson'blok uit QRStonin aÍ c o m p l e x , d a t i n d e s t a n d a a r d - a f l e i d i n g e ng e e n b e p a a i d o f e e n l i n k e r na een t t y p e t o o n d e e n r v a : r r b i l h e t Q R S - c o m p l e x n e t e e n b r e e d t e v a n 0 . 0 8s e c . , corclrale vóordat het Wilsorr-blok ontstond, eerst 0.09 sec. bi'eedwerd. Met de naai rec. W i l s o n - b l o k - c o n f i g u r a t i e t o o n d e h e t Q R S - c o m p l e x e e n b r e e d t ev a n 0 . 1 0 eenabso s e c .D e i n t r i n s i c d e f l e c t i o n i n C F 1 o n t s t o n d i n d e s l a g e n ,d i e h e t W i l s o n rechter k b l o k t o o n d e n , 0 . O 3 7 5s e c . l a t e r d a n i n C F 1 ; i n d e s l a g , w a a r i n Q R S 0 . 0 9 De bet s e c . b r e e d w a s , b e d r o e g d i t v e r s c h i l 0 . 0 1 s e c . m i n d e r ; i n d e s l a g e nm e t hiermeer een QRS'breedte van 0.08 sec. ku'am de intrinsic deflection in CFl QRS-corr s l e c h t s0 . 0 2 s e c . l a t e r d a n i n C F 1 . I n d e s l a g e n m e t e e n Q R S - c o m p l e x , en CFa z dat 0.08 sec. breed was. bleek in de praecordiale afleidingenCF een waaraanI M-vormig complex te bestaan, \Áraaraaneen klein naar beneden gericht waarop d t o p j e v o o r a f g i n g . H e t w e r d g e n o e m d , , d e g r o n d v o r m " , w a a r t o eh e t In hetzt Wilson^blok in de praecordiale afl. CF kon rvorden herleid en kont wikkelde
r16
verzicht onder;t falen, <ende rgschikt nveraninterval le afleiwerden electrotijd van rschil in kamer, dat de gelegenkamerangs de le linker gen van kszijdige r, die in hebben ) tot de ngen de ptum de ,tchte S, t, omdat naar de r patiënt tal 569), n QRS:n linker ).08 sec., Met de van 0.10 Wilson)RS 0.09 rgen met in CF1 complex, CF een n gericht rrtoe het en komt
i n d e p r a e c o r d i a l ea f l e i d i n g e n C F a , C F , è n C F , g e l i l k t i j d i gi n é é n e . c . g . vormvoor en is voor het eerst in dit werk beschreven. In een ander e.c.g. (geval 1809), dat 0.09 sec. breed was en in de $andaard-aÍleidingeneen linker type toonde en waarin geen z.g. verkortPR-interval was waargenomen. werd deze M-vorm (in CF4, CFz èn CF1 voorkomend) eveneens door mij geregistreerd. In CF1 kwam h i e r i nd e i n t r i n s i c d e f l e c t i o n h o o g s t e n s0 . 0 1 s e c . l a t e r d a n i n C F 4 . V r o e ger was bil dezen patiënt een Wilson-blok met een 0.09 sec. breed Q R S - c o m p l e xe l e c t r o c a r d i o g r a p h i s c hv a s t g e l e g d . A n d e r z i j d sw e r d i n e e n e . c . g . - v o r m m e t v e r k o r t P R - i n t e r v a l , d a t h e t rechtertype toonde (geval 2387), deze M-vorm alleen in CFa en CF6 g e v o n d e n( i n t e g e n s t e l l i n gm e t h e t g e e n m e n g e w o o n l i j k v i n d t b i l e . c . g . m e tr e c h t e l t y p e ) . D e z e e . c . g . - v o r m w a s o n t s t a a n u i t e e n e . c . g . - v o r m m e tn o r m a a l P R - i n t e r v a l . F i i e r b i i o n t s t o n d t e v e n s e e n d u i d e l i j k e v e r a n d e r i n ign d e Q R S - c o n f i g u r a t i e i n C F e : o . a . w e r d d e , , Q - t o p " d i e p e r , d en a a r b o v e n g e r i c h t e t o p k l e i n e r . Verder vond ik deze l\4-r'orm 15 maal in CF., en meer naar links gelegenborstwand-afleidingen op een 3500 patiënten, waarvan het merendeelherhaaldeiijk kon rvorden onderzocht (zie geval 2467). Ze toondenin CF1 in de naar boven gerichte top een notch, meestal was e e nQ , e n S , a a n w e i i g e n \ \ r a s i n d e s t a n d a a r d - a f l e i d i n g e ne e n l i n k e r t y p e ,s o m s g e e n b e p a a l d , é é n m a a l ( g e v a l 8 1 7 ) e e n r e c h t e r t y p e m e t e e nn o t c h i n S , a a n r v e z i g . E é n m a a l ( g e v a l 1 7 8 2 ) , t o o n d e v o o r a l e e n v r o e q e ro p g e n o m e n e . c . g . i n d e s t a n d a a r d - a f l e i d i n q e ne e n b e e l d , d a t v e e lo p e e n W i l s o n - b l o k g e l e e k , d o c h d e S , r v a s n i e t z o t y p i s c h , d e v e r d i k t ep, o s i t i e v e t o p i n a Í 1 . I I I o n t b r a k , t e r w i j l e e n b r e d e g e n o t c h t e St aanwezig was. Ik kwam hierbil tot de volgclcle conclusie: U i t e e n n o r m a a l e , c , g . i n d e s t a n d a a r d - a f l e i d i n g e no n t s t a a t d o o r e e n g e l e i d e l i lskt e r k e r w o r d e n d e v e l t r a c r i n g i n d e p r i k k e l L r i t b r e i d i n qo v e r d e r e c h t ekr a m e r , o n d e r t o e n a m e v a n d e b r e e d t e v a n S , . g e l e i d e l i j k e e n W i l s o n - b l o k .I n d e d e r d e a f l e i d . i n gu i t z i c h d i t m e e s t a ld o o r e e n n e g a tievetop, die voorafgeÍlaan en gevolgd wordt door een positieve top. Detweedepos. top wolcit hierin qeleidelijk steedsbreder en toont evenals S ,b i l h e t o n t s t a a n v a r i h e t W i l s o n ' b l o k e e n n o t c h i n g . D e m e e r z e l d z a a m voorkomendevorm toont een verbrede, sterk genotchte, positieve hoo[dt o ni n a f l e i d i n g I I I , t e r w i j l m e n e e n e n k e l e m a a l v o r m e n t e g e n k o m t ,d i e naeen brede genotchte R3, een brede qenotchte S3 tonen. In de praec o r c l j aal ef l e i d i n g e n o n t w i k k e l t z i c h e e r s t i n C F 1 , g e l e i d e l l y ko o k i n m e e r naairechts gelegen borstwandafleidingen. een M-vorm als uiting van eenabsolute of relatieve vertraging in de prikkeluitbreiding over de rechterkamer. De betekenis van deze M-vorm in de praecordiale afleidingen werd hiermee vastgesteld. Ook werd het duidelijk, waarom de vorm van het QRS-complexbij het Wilson-blok ln de praecordiale afleidingen CF, enCFa zo eenvormig was, in CF1 een late intrinsic deflection toont, waaraaneen notch vooraÍgaat en in CFa een vroege intrinsic deflection, waaropde notch volgt. In hetzelfde e.c.g. van het Wilson-blok met verkort PR-interval ontwikkeldezich uit een Wilson-blok bii een even breed bliiven van het
tlT
QRS-complex, een e.c.g.-vorm met diepe, negatieve top in afl. III, die voorafgegaan en gevolgd u,erd door een pos. iop en waarin de wilsonblo-k-configuratie verloren ging. Wel bÍeef in CF1 een late intrinsic deflection bestaan en in CFa een t'.oege, de typische notching in de beide praecordiale afleidingen ontbrak, áfschoon de intrinsic deïlection iir CF1 ook 0.04 sec. latei ontstond dan in CFa, yuist als in de e.c.g., die het wilson-blok toonden. Door een vermindering in snelheid vJn prikkeluitbrq9jlg over de linker kamer kon bi1 deie e.c.g.-vorm en breedte het wilson-blok niet ontstaan. Aan de h'a'd van eriige andere klinische gevallen, vooral in die ge'a1len, waarin de wilson-biok-configuratie in de standaar-d-afleidinge' verdween, (geval 2Tg, 563 en lg09) werd-dit- nog duidelijker. De typische wilson.-blok-s1 verdween, docir wel bleef een S in afl. I bestaan. In cF, bleef een late intrinsic deflec. ir1 fiol; .CF* g" CF6 een vroege; de M-vorm keerde hierin terug. Het is duideliik, dat door een toenemende vertraging van de priki<eluitbreiding over de_linker kamer tenslotte van á" g.*on. "". "..."g.-Éeeld vorm van bundelblok ontstaat. Bil toenemende_-v,ertraging in prikkeluitbreiding over de rechter kamer ontstaat uit een Wilson-blok een type I van Bayley. De,verklaring van het wilson-blok geeÍt hét ínzicht, waarom we soms laesies vinden, uitsluitend beperkt iot de rechter bundel, meestal echter afwijkingen. afwijki van beide bundels, wat histologisch door Mahaim, q e v o n d e n was. E v a n s e n T u r n b u l l gevonden w a s . Daarmee D a a r m e e is i s 1let h e f ook o o k begrijpelijk h e a r i i n o l i i Lge. ^oworden, waarom het wilson-blok het meest frequent od *ldd"lbà.. en oudere leeftild gevonden wordt, meer bil *an.e.t dan bii vrouwen en als oorzaak de coronair sclerose veelvuldig voorkomt. verschillende andere oorzakelijke momenten, áls rheuma, lues, infec, ties, .myocard-infarct, doorsnijding der rechter bundel enz. werden in de kliniek besproken. Door de verklaring werden ook de talrijke over. gangen-in andere vormen van blok meer begrijpelijk. de,w_aardering van de electrocardiográpÍiische vondst van een ___B_iJ wilson-blok werd gewezen op de noodzakótr;Étr"ia om elk qeval in al z i j n k l i n i s c h e e n e l e c t r o c a r d i o g r a p h i s c h eb i l z o n d e r h e d e nt e ï i k k . n . n te wegen. De prognose hangf vooral af van de oorzaak, terwiil de leeÍ. tifd, andere aanwezige veranderingen, de tijd. die sedert É., ..rrrc v a s t s t e l l e nv a n h e t b l o k - i s v e r l o p e n , h e t e . c . g .m a a r o o k d e h a r t - p r e s t a t i e p"dg_ il beschouwing dienen te worden gênomen. De verklaring van het Wilson'blok geeft ook hierin een beter inzicht. E e n s a m e n v a t t i n g d e r k l i n i s c h e g e g e v e n s v a n v e r s c h i l l e n d eauteurs wordt in ,,de kliniek van het Wilson-blok" gegeven. De in te stellen therapie moet naar de oorzaàÈ en de bijkomstige fac. toren gericht worden. over het verkorte PR-interval werden enige opmerkingen gemaakt naar aanleiding van het wilson-blok met .ierkort pR-iïte..,r:al,H* centrum, waaruit de tachycardie-aanvallen ontstaan, is waarschiynliyk gelegen in de boezem o[ bovenste deel van de atrioventricuiài.niooi,, bestaan, fildens- de tachycardie met Íibrilleren bleef het wll."n-blo[ De verklaring-hiervoor is gelegen in het feit, dat bi; ait-1,áii-a. g.lri ding in de rechter kamer reeds minder was *"géns de sterkerebe, ".,
Iast uitir
V
dev
D
kan lo 2o 3o
Ee ten g
He
door tragin onder gevall kamer het qe dan bl inde. Een hoogte de der< vormen of bov< besprok Een I eerst m( Door karnerk een g.rol eenrech werden
De kL
zenwer( op zich i ften en t gingen a is van gr somber c r... go"Ë Veider bil de ve eensame
Aan dr bundelblo oennog n phasische
l{6 tt
III, dic Wilsonintrinsic :g in de eflection re e.c.g., Leid van /orm en : andere ,k-confi,n 1809) :n, doch : deflec:ug. Het ikkeluitgewone :r kamer rom we meestal vlahaim, ehlk geldelbare /rouwen s, infec:rden in (e overvan een ral in al kken en de leeft eerste rrestatie ing van auteurs tige fac-
gemaakt ral. Het ;cnunruK r-knoop. bestaan. le geleikere be-
lastingdoor de hogere frequentie deze vertraging nog sterker tot uitingkomt. Wat de verkorting van het PR-interval betreft, krvam ik hierbij tot devolgende gevolgtrekkingen : De prikkeluitbreiding bil de vormen van het verkorte PR-interval . mn l0 over de rechter kamer plaats hebben,eerder dan normaal, 20 over de linker kamer eerder dan normaal, 3o over beide kamers eerder dan normaal. Een overprikkelbaarheid van de kamerspier ligt er waarschilnlijk aan tengrondslag. Het Bayley'blok type IV wordt in een deei der gevallen verklaard doorhet gelilktildig aanwczig zr'jn van een Vy'ilson-blok met een verlragingin de prikkeluitbreiding in de voorste tak van de linker bundel onderde hoogafgaande takken naar het septum; in een ander deel der gevallen is een sterk vertraagde uitbreiding der prikkel over de rechter kameraantoonbaar. Ontstaat deze vertraging in prikkeluitbreiding in hetgebied van de voorste tak van de linker bundel door een infarct, danblilft ,,Q" in CF2, CF4 en CF6 bil een verberering in geleiding in de línker voorste tak, klein, oÍ is aÍwezig. Een indeling van de typen van Bayley-biok werd gegeven naar de hoogten breedte van R1 en 51, een andere indeling naar de vorm in de derde afleiding, waaraan een derde type naast de twee bekende v o r m e nw e r d t o e g e v o e g d . D e b l e d e n o t c h i n a f l . I I I k a n n l . o n d e r , i n of boven de nul-lijn gelegen zijn. De vorm-variaí.ies in CF werden besproken. Een Bayley-blok met een velkort PR-interval u'erd hierin voor het eerstmeegedeeld,evenals een tachycardie'vorm met dit blok. Door een grotere vertraging in de prikkeluitbreiding over de linker kamerkan tenslotte een bundelbick van het gewone type ontstaan, door eengrotere vertraging in prikkeluitbreiding in de rechter kamer kan eenrechter bundelblok van het type I ontstaan. In klinische krommen werdendeze overgangen en vormen waargenomen. De kllniek van het Bayley-blok type IV werd besproken en gewezenwerd op de ook voor dit blok geldende noodzakelilkheid, elk geval opzich in al zijn klinische en e.c.g. bilzonderheden nauwkeurig te wikkenen te wegen. Voor de prognose gelden ook hier dezelÍde overwegingenals bii het Wilson-blok beschreven werden. Vooral de oorzaak isvan groot belang. De opvattingen, in de iiteratuur aanvankelijk zeer sornbergesteld, kunnen niet gehandhaafd worden. Soms kunnen zelfs zeergoede arbeids-prestatiesmet deze blokvorm r.vorden geleverd. Verder werd ook op het grote belang van de praecordiale afleiding bil de verschillende typen gewezen, waarvan men nog eens benedei eensamenvatting vindt. Aan de bekende voÍmen van het type I volgens Bayley (rechter bundelblokin engere zin oÍ. bundelblok van het zeldzame type) werd eennog niet beschrevenvorm toegevoegd: het bundelblok van het homophasischetype, met een QRS-breedte van 0.085 sec. Ook aan deze
t19
blokvormen ligt ten grondslag hetzelfde mechanismeals aan het Wilsonblok, gezien de praecordiale aÍleidingen in CF. De factoren, die het uit het type II volgens Bayley kunnen doen ontstaan, werden genoemd in de verklaring van het Wilson-blok. Eer geval werd beschreven, waarin binnen de 10 min. een rechter brrndelblok ontstond uit een e.c.q.. vorm van het linker rype mer even aangeduide 51 en in CF2 eËn M'vormig QRS-complex. De kliniek en de prognose werden aan de hand van een vervolgstudie van enige klinische gevallen besproken. De vormen van rechter bundelblok zou ik als volgt u'illen indelen: GROEP I : krommen met als hoofdtop in afleiding I een brede 51, w e l k e v o o r a f g e g a a n w o r d t d o o r e e n k l e i n e s p i t s eR i . I n a f l e i ding III gaat aan een brede, genotchte R3 een spitse Q3 vooraÍ. Twee onderverdelingen moeten hierin u'orden gemaakt: A. naar de vorm van het QRS-complex: a) de vormen, waarbij S, in het diepste deei genotcht is (plaat XIII, geval 815),
o'*.""J.ïl::; na'lirï;'i#""ïriï:J;ï:ï"iJi
voorkomt (plaatXItrI. geval333l); B, naar de richtina van T : a) de to.."r,"*"arbij T tegen.gesteldgericht is aan de h o o f d u i t s l a g v a n Q R S ( h e t e r o p h a s i s c ht y p e ) ( p l a a t XIII, geval 815 en 3331), b) de vormen, rvaarbii T gelijk gericht is aan de hoofd. u i t s l a g v a n Q R S ( h o m o p h a s i s c ht y p e ) ( p l a a t X I I I , geval 1565). Het kenmerkende in het QRS-complex van de praecordiale aÍleidingen CF bi; deze voimen van blok bestaat: in CF1 in een late ,,intrinsic deflection , waaraan een notch voorafgaat, in CF2 meestal in een overgangsvorm: een M-vormig QRS. complex. dat in de tweede naar boven gerichte top een dui, delilke verbreding en verdikking toont, in CF3, CF4, CF5 en CF6 in een min of meer diep naarbeneden gerichte top, gevolgd door een brede naar bovenge. richte en genotchte uitslag.
GROEPII : a) krommen, die gelijk zijn aan die van groep I, behalve dat in afleiding I de anplitude van R groter is, dan die v a n S ( p l a a t I , g e v a l l e i r1 3 4 5 , 2 8 5 4 ) , b ) k r o m m e n , d i e i n a l l e o p z i c h t e ng e l i j k e n o p d i e i n g r o e p l l a , maar in afleiding III gekenmerkt worden door een diep naar beneden gerichte top, geu'oonlilk voorafgegaanen steeds gevolgd door een zeer brede top, waarvan de amplitude kleiner is dan van de naar beneden gerichte top (plaat I, gevallen 895,2704 en 1304),
150
OROEP I,
ilsone het .oemd :even, e'c.9.2 ?.è\
rvolg-
elen: :de 51, n aÍleitse Qa t: Jenotcht ief is en r van 51 ; aan de ,) (plaat le hooÍd' aat Xlll, .ecordiale :en notch
niga$!' ) een clul' l naar be' boven ge"
I , behalve i s , dan die r groeP lla, rr €€O d19!
lgegaan er raarvan dt en gerichtt
Het kenmerkendein het QRS-complex van de praecordiale afleidingen CF van de vorriren -,.an blok onder a) en b ) genoemd,is : i n C F 1 e e n l a t e , , i n t r i n s i cd e f l e c t i o n " , w a a r a a n e e n n o t c h voorafgaat; meestai in CF2 de overgangsvorrll, nu eens meer op de p r a e c o l d i a l e a f l e i d i n g v a n C F , g e i i j k e n d ,d a n u ' e e r m e e r op die van CF,1: meestal in CF.3, CF4, CFí en CF6 een min of meer diepe naar beneden gerichte uitslag, scms vooiafgegaan door een klein topje, steeds gevolgd door een verbrede, genotchte naar boven gericlite top. c) krommen, die een iets minder brede en genotchte S in afl. I toncn, dan rnen iir de voimeil van groep IIa en Iib vindt en waarbij 1o in afieiding II een hoge R en soms iets minder typische Wilson-blok S voorkomt en in afl. III een brede genotchte S aanwezig is. Hierbij ontbreekt dus een boven de nr.rl-iiln gelege:r brede en genotchte top, zoals in de volmeir van gloep II a) en II b) voorkomt. R is in aíleiding IiI ófs,el hoog positief, of klein genotcht. E e n n o t c h i n g i n h e t b e g i n d e e lv a n h e t Q R S ' c o m p l e x , vooral in afleiding II en III, valt op (plaat II, gevallen 1934, 707 en l7B2), 2o in aÍleiding I en lI een hoge R aanwezig is en een uitgesproken verdikte S, vooral in afleiding II en waarbij in afleiding III een brede, genotchte S ongeveer in de nul-lijn gelegen is (plaat IV, gei'al 3390, e . c . g .v a n 7 - 9 - 1 9 4 5 ) . Theoretisch behoren deze twee vormen tot de tvoen van Wilson-blok. 0ROEPIII : krommen, die tonen r A. in afleiding I a ) e e n k l e i n e r e , s p i t s e R e i 1 e e r l z e e r b r e d e e e n o t c h t eS ( p l a a t X I , g e v a l 2 8 9 6 , e . c . g . v a n 2 6 - 4 - 1 9 1 4e r g e v a l 980 en 701), b) een bredere R met een brede, verdikte S (plaat XII, g e v a l 1 2 3 0 , e . c . g . v a n 6 - 8 e n 1 7 - 8 - 1 9 3 1e n p l a a t X I geval 2386), c) een zeer brede R, dle genofcht kan zijn en een kleine scherpe, soms iets verdikte S (plaat Xl, geval 2896, p l a a t X I I , g e v a l 1 2 3 0 , e . c . g . v a n 2 1 - 8 - 9 3 1 ,p l a a t I V , g e v a l 2 7 8 , e . c . g .v a n 7 - 5 e n 2 8 - 1 1 - 1 9 4 3 ,p l a a t I V , g e val 563, e,c.g. \'an 2-3-1944): en in afleiding II na een zeer kleine R een brede.diepe S, 'n die in afleiding II eerst snel en na brede notch-vorming i n h e t o p s t i j g e n d eb e e n l a n g z a m e r n a a r d e n u l - l i l n t e n l q keert, terwijl in afleiding III dezelfde configuratie kan bestaan als in afleiding II, doch waarbil soms de brede
notch in de nul-lijn opgenomen is en het QRS-complex daardoor in deze afleidinq rninder breed is. B. in afleiding III a) een kleine, spitse R, gevolgd door een brede, diepeS, die aanvankelijk snel, echter na de brede notch-vorming in het opstijgende been langzamer naar de nullijn terugkeert (bijv. plaat XII geval 1230 e.c.g.van 17-8. 1931). b ) een kleine spitse R, gevolgd door eeir brede diepe S, d i e z o n d e r n o t c h - v o r m i n g i n h e t o p s t i j g e n d eb e e nn a a r d c n u l - i i j n t e r u g k e e r t ( b i j v . p l a a t X I I , g e v a l 1 2 3 0 ,e . c . g , van 6-8-1931), c ) een duidelilke negatieve uitslag, al dan niet voorafge. gaan door een klein positief topje en gevolgd door een verbrede, positieve, genotchte top, zoals men vindt b.ij c i e v o r m e n v a n h e t V y ' i l s o n ' b l o ko n d e r I I b ) a a n g e g e ven. In afleiding II kan hierbij een sterk genotcht QRS. complex aanwezig zijn, of wel een typisch Wilson. blok-complex. In aÍleiding I is een bredere, soms ook hoge R te zten met een brede, genotchte S, iets minder uitgesproken dan in de vormen van het Wilson' blok onder IIa en IIb aangegeven. Door deze conÍiguratie in afleiding I en door het kiein zijn of afwezig zijn van de z.g. Q in de praecordiale afleiding CF2 en lneef naar links gelegen praecordiale afleidingen, behoren deze vormen tot groep III en ziln ze t"ebe. schouwen als overgangsvormen naar de vormen, die tot groep IIa en IIb behoren. In de praecordiale afleidingen CF van het QRS-complex vinden rve in de gevallen tot groep III behorende: a) in CF, een late .,intrinsic deflection", waaraan een duidelijke notch vooraÍgaat en rvaarbij in CF2 of meer naar links gelegen thoracale afleidingen een overgang plaats vindt in een e.c.g.-vorm met vroege intrinsicde, flection, gevolgd door een verbrede en genotchtetop, De z.g. ,,Q" i. hierin klein of kan ontbreken (plaat XI geval 2386, plaat X geval 663 en 991), oÍ b) in CFl een late ,,intrinsic deflection", \/aaraan een duidelljke notch voorafgaat er.r in CFl of meer naar links gelegen borstwandaÍleidingen een QRS-cornplex, dat tot de M-vorm is te herleiden en een vroege intrinsic deflection kan tonen met brede naar boven gerichte top (plaat XI geval 2896 e.c.g. van 28-2-19441of c) in CF1 een late ,,intrinsic deflection", waaraan geen duidehlke notch voorafgaat en rvaarbii in CF2 en/oÍ meer naar links gelegen thoracale aÍleidingen een M-vormig QRS-complex aanwezig is (plaat IV geval 2 7 8 e . c . g . v a n 2 8 - 1 1 - 1 9 4 3e n g e v a l 5 6 3 e . c . g .v a n 2 - 3 . 1944\.
'Ihir
the pr every oÍ the as Bay remark leads. The the cha iurprove
The r
In do electroc n time tricle an right ve and so r septumhr too.The conesde. goesalon higher co works as on uaa , lave a pr( casesI 7gl 0e reckon, placedcon imulus. I [adsat the t transmit
rOn the l Wilsontteformati
pJex, which hds and e Iírst0.09 sr
lVilson-blo *c. The in [ie Wilson-
! whichel I thebeats CF1 was
x, wlr
consistin nnit. It w
k in rhe
t52
