MEDISCH CONTACT
COLOFON INHOUD
WEEKBLAD VAUDE KtXONKLflKE
Jaargang 4 9 / 1 8 maart 1994
NmmLANDSCmMAAISCHAIt9T0T BEVODDERINGDER G&tEESKUNST
'r>.'?-'^ii^-.'Li
TEum-823911
Redactie Prof, dr C. Spreeuwenberg, hoofdredacteur mwmr J.C.M. Ankone, plaatsvervangend hoofdredacteur R.A. te Velde, eindredacteur mw drs W.G. Kaltofen, redacteur mw C.R. van der Sluijs, redacteur drs P.G. Visch, redacteur-verslaggever mw drs S.E. Wildevuur, redacteur-verslaggever mw C M . Schouten, secretaresse mw M.M. Stolp, secretaresse Redactieadres Lomanlaan 103 3526 XD Utrecht telefoon 030-823384 Bestuur Medisch Contact F.N.M. Bierens, voorzitter dr R.J.E.A. Hoppener, secretariaat dr C.J. Jonkman, vice-voorzitter mw dr C. Vermeulen-Meiners drH.W.M.Anten Secretariaat bestuur Postbus 690 2900 AR Capelle a/d IJssel Adviseurs namens het hoofdbestuur der KNMG: mw M.H.D.J. Zwart- van der Weerd Th.M.G. van Berkestijn Ontwerp & prepress: DTP-studio Diapv.o.F., Velp Abonnementen Voor niet-leden van de KNMG zijn de kosten voor een abonnement f 167,- (inclusief BTW); Belgie 3.250 Bfr; overige landen per zeepost: f 287,-/per luchtpost: f 407,-; student-leden KNMG f 55,50; studenten-niet-leden f 62,50; losse nummers: f 12,50. Abonnementen en Lezersservice Misset uitgeverij bv Hanzestraat 1, Postbus 4 7000 BA Doetinchem telefoon 08340-49861 telefax 08340-41481 Advertenties - Misset uitgeverij bv Planetenbaan 1 GO, Postbus 1110 3600 BC Maarssen telefoon 03465-58222/58244 (dhr. P. Verhoeff/dhr. J.H. Fleury) telefax 03465-54287 - Hoofd advertentie-exploltatie: drs Y.C.C.M. Joosten 03465-58222 - Verkoopnabewerking: 08340-49335 (dhr. J. Alvarez) - Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen geweigerd worden.
C
•>^"7- '%.<
347 C. Spreeuwenberg Aansturing van gezondheidsonderzoek Moeten er wel twee intermediaire organisatles komen: een voor onderzoek om kennis te verwerven en een voor onderzoek onn de praktijk te verbeteren? 349 D. de WIed Disciplineadvies Geneeskunde, deel I. Koninklijke Nederlandse Akademie voor Wetenschappen rapporteert tussentijds Een nuttlge exercitie, waaraan nog wel wat valt te verbeteren. 352 A.P. Vossen Bevolkingsveroudering en de kosten van huisartsenhulp. Een kostenprofiel Verouderde bevolking, onbetaalbare gezondheldszorg? Kijk (voor)uit! 355 A.F. Casparie Onderwijs in kwaliteitszorg. Een programma voor de opieiding tot basisarts en de daaropvolgende specialisatie Kwaliteitszorg komt een plaats binnen het bestaande onderwijs toe. 357 G.M. Woerlee Preoperatief onderzoek onder de loep. Het 'Weezenlanden-model' gemodificeerd Amendement op een alternatief. 360 P. van den Hombergh Het zwaard van Damocles. Angst bij medische interventies Over het 'Damocles-effect' als een belangrijke vorm van somatlsatie. 365 M.C. Lammers en W.M. van Ewijk Inspraak in de psychiatrie. Het behandelplan en het toestemmingsvereiste bij de behandelingsovereenkomst Opdat de reis door GGZ-land goed verloopt. En verder: • 346Brieven
• 348 Voorzitterscolumn KNMG • 351 Ziekte in de literatuur
' 364 BeriMen
• 367 Uitspraal< Medisch Tucfitcollegete Amsterdam •
' 368Boeken
• 369 Officieel. KNMG over'Biestieuvel'
•
• 376Agenda -
Druk TIjI Offset, Zwolle De redactie beslist over de Inhoud van het redactionele qedeelte. Het bestuur Is voor het gevoerde Deleid verantwoording verschuldigd aan de Algemene Vergaderlng van de KNMG. De besturen van de KNMG en de beroepsvereniglngen zljn v o o r d e Inhoud van het officleel gedeelte verantwoordelljk. Medisch Contact wordt door Misset uitgeverij bv in licentie uitgegeven voor de KNMG. © 1 9 9 4 , KNMG Lid Nederlandse organlsatie van Tijdschrift-Ultgevers (NOTU)
M C NR. 11
K
O
P
1
J
O
P
Alle koplj graag op diskette (3.5" of 5.25") in WordPerfect, bij voorkeur WP 5.1, plus 1 uitdraai. w^^^m De redactie behoudt zich het " ^ ^ ^ recht voor bijdragen te weigeS^B ren. Artikelen die alles inbegre—li:^ pen niet langer zijn dan 1.800 woorden hebben onze voorkeur.
JAARGANG 4 9 / 1 8 MAART 1 9 9 4
D
I
S
K
E
T
T
E
Geen voet- of eindnoten gebrulken: literatuurverwijzingen en noten in superscript in de tekst en de inhoud ervan aan het eind vanhetartikel.Tabellen, schePPg.g gp figuren niet in de tekst opnemen, maar op een apart vel aanleveren.
345
MEDISCH CONTACT
Plaatsen van bijdragen In de rubriek 'In Contact' houdt niet In dat de redactle de daarin weergegeven zlenswljze onderschrljft. De redactle behoudt zlch het recht voor brieven In te korten. Om dit te voorkomen wordt schrljvers verzocht zlch In hun Ingezonden brieven tot hoofdzaken te beperken.
Enquete sportgeneeskunde AN HETBESTUUR van de Vereniging voor Sportgeneeskunde Hierbij doe ik u toekomen het ingevulde enqueteformulier van de Vereniging voor Sportgeneeskunde. Ik ben ronduit verbijsterd dat men dergelijke vragen durft te stellen en dat zij bij artsen kunnen opkomen. Binnenkort is het zover in Nederland dat werklozen, arbeidsongeschlkten, mensen die van de bijstand moeten leven en bejaarden rustig moeten wachten tot er eindelijk een plaatsje vrij komt in de druk bezette ziekenhuizen. Nadat wij liebben mogen vernemen dat een aantal grote bedrijven in Nederland een aparte regeling in stand heeft geroepen om zijn werknemers met voorrang te laten behandelen in ziekenhuizen, komt nu de vereniging voor Sportgeneeskunde met een enquete die doet vermoeden dat deze Vereniging voorstander is van het principe dat alle mensen die sport bedrijven een bijzondere positie dienen in te nemen in Nederland, wat betreft hun medische behandeling. Ik hoop dat wanneer de uitslag van deze enquete door het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Traumatologie wordt bekendgemaakt, het aandacht zai besteden aan dit facet van deze enquete. In verband met het felt dat collega Spreeuwenberg, hoofdredacteur van Medisch Contact, een hoofdredactioneel artikel aan dit probleem heeft gewijd ('Voorrang voor bedrijven?'; MC nr. 6/1994, biz. 183), doe ik een kople van de enquete en deze brief aan hem toekomen. prof.drA.A. Holscher, chlrurg Enqu&te Geachte Collega, Namens de Vereniging voor Sportgeneeskunde zouden wi] u wlllen vragen onderstaande vragen te willen beantwoorden. Deze vragen hebben betrekking op raakvlakken van de tweedelijnsgeneeskunde en sportgeneeskunde. Zoals u misschien bekend is, zoekt de sportgeneeskunde naar een goede profilering en een eigen plaats binnen deze geneeskunde. Een van deze profielen is het verzorgen van een snelle diagnostiek en behandeling van sportblessures. In een fase van budgettering zullen hierdoor de prioriteitsproblemen versterkt worden en neemt de 'voorkeursbehandeling' toe. 346
BR I EVEN
K N D i enstve
M G rien i ng
Stel de lokale radio-omroep is lets op het spoor en wil uw commentaar. Of op een dag staat er een journalist van de plaatselijke krant voor uw deur, men wil uw mening over een heikel onderwerp. Hoe pakt u zoiets aan? Het secretariaat van de KNMG kan u adviseren. Bel 030-823200. Uw contactpersoon: R.J. Mulder, secretaris Verenigingszaken en PR. Of schrijf naar Secretariaat KNMG, Postbus 20051, 3502 LB Utrecht,
Een werkgroep van de Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG) heeft een document opgesteld met gedragsregels. Deze regels zullen in de loop van 1994 bediscussieerd worden. Graag vernemen wij uw antwoord op de volgende vragen; 1 = geheel eens, 2 = gedeeltelljk eens, 3 = gedeeltelijk oneens, @ = geheel oneens, 5 :geen mening. * Sportgeneeskunde is een aparte specialisatie binnen de geneeskunde: 3,(4), * Alle mensen die sport bedrijven hebben recht op een extra snelle diagnostiek: 3,(4), * Alle mensen die sport bedrijven en venwezen zijn door een sportarts hebben voorrang bij een specialistische behandeling in het ziekenhuis: 1,2 3,@, * Topatleten, (op nationaal en internationaal niveau) worden met voorrang in het ziekenhuis behandeld: 1,2 3,(4), * Een geregistreerde sportarts kan beschouwd worden als een tweedelijnsgeneeskundige; 1,2: 3,@, * Een geregistreerde sportarts kan het beste zijn werkzaamheden in het ziekenhuis ultoefenen als: 1,2, 3,(4) (zievraag 1),5. - zelfstandig specialist - specialist in een maatschap met cardioloog of 1,2, 3,(3) (zievraag 1),5. algemeen chirurg of orthopaed: * Hoeveel van uw patienten ziet u wegens klachten van een sportblessure, of met klachten waardoor sportbeoefening niet goed mogelijk is: 1 = > 60%, 2 = 35-60%, 3 = 10-35%, 4 = 10%,® = onbekend Wij danken u voor uw medewerking.
Bij de voorplaat
Muziektherapie voor Saul De losse berichten over de geestesziekten van koning Saul heeft zowel theologen als medici tot tal van speculates aangezet. De eerste categorie geleerden heeft zlch daarbij vooral laten leiden door de bijbeltekst zelf, waarin sprake is van een boze geest die onder bepaalde omstandigheden 'vaardig' werd over Saul en hem tot profeteren aanzette. De tweede categorie heeft een spectrum van diagnoses nagelaten, waarvan het vermoeden van een hypofysetumor de meest gewaagde en tevens de meest omvattende is: de afwijkende lichaamslengte van Saul, het herhaaldelijk op korte afstand missen bij het werpen van een speer naar David en de depressies die uiteindelijk resulteren in zelfmoord.Datdebekwame'kinnor'-spe-
JAARGANG 4 9 / 1 8 MAART 1994
ler David uit Bethlehem de gemoedstoestand van de koning met zijn snarenspel kon verbeteren (1 Samuel 18:10) mag als een vroeg voorbeeld van muziektherapie worden gezien. In het door Pseudo-Philo uitgegeven 'Liber antiquitatum biblicarum' (1527) wordt nadrukkelijk ook de zang van David genoemd en ligt het accent meer op de incantatie dan op de instrumentale muziek. De tranenloop van Saul, die Rembrandt zo duidelijk weergeeft op zijn schildering van de onderhavige geschiedenis van de musicerende Davis en die men verbonden achtte met de katharsis als gevolg van de muziek, is op de prent van Pieter Schutniettezien. • prof.dr M.J. vanLieburg
M C NR. 11
MEDISCH CONTACT
HOOFDREDACTIONEEL
COMMENTAAR
Aansturing van gezondheidsonderzoek A LS ARISEN LATEN wij ons te ZM weinig gelegen liggen aan het • X J L medisch-wetenschappelijk onderzoek. Met het argument dat de overheid zich terugtrekt op haar kerntaken bezuinigt WVC in 199414 miljoen, in 1995 26 miljoen en in 1996 29 miljoen gulden op zijn uitgaven voor het onderzoek op het terrein van de volksgezondheid. Tot onderzoek worden ook stimuleringsprojecten en experimenten gerekend. Omdat de zogeheten buitenuniversitaire instituten voor hun basisfinanciering van het departement afhankelijk zijn, worden vooral zij door deze bezuinigingen getroffen. Dat deze instituten projecten in competitie met anderen moeten verwerven, komt de kwaliteit en doelmatigheid van hun onderzoek ten goede. Deze projecten worden voor een groot deel gefinancierd uit de zogeheten derde geldstroom, bestemd voor praktijkgericht onderzoek met concrete vraagstellingen. Geen enkel onderzoeksinstituut kan louter met deze financiering voortbestaan. Om wetenschappelijk te kunnen presteren is immers een goede infrastructuur een voonwaarde en daaraan dragen deze financiers niet bij. Kwaliteit blijft niet in stand als instituten alleen de pragmatische vragen van hun klanten dienen op de lossen. Onderzoek vergt ervaren senior onderzoekers die hun vakgebied overzien, zich bezighouden mettheorievorming, internationaal publiceren en congressen bezoeken. De organisatie kan niet buiten management en ondersteuning, zoals een bibliotheek en faciliteiten voor datavenwerking. Begin 1993 is in de Tweede Kamer bij de behandeling van de nota 'Onderzoekbeleid Volksgezondheid' aan de orde gekomen of het onderzoek niet doelmatiger kan. Het is nog niet zo gemakkelijk aan te geven wat daaronder wordt verstaan. Wordt er gedacht aan een minder omslachtige weg voor onderzoekers om een project toegekend te krijgen? Wil men dat opdrachtgevers een zo hoog mogelijk rendement van hun geld en snel antwoord krijgen? Of is het de bedoeling dat geld dat wij in ons land gezamenlijk voor onderzoek bestemmen zo nuttig mogelijk te besteden? En wat wordt dan als nut gezien? Van fundamenteel onderzoek is het bijvoorbeeld niet goed mogelijk tevoren met zekerheid het nut, in de zin van toepasbaarheid, aan te geven, tenwiji zulk onderzoek wel de sleutel tot belangrijke toepassingsgebieden in zich kan dragen. Het is maar de vraag of het beleid ter zake goed oven/vogen is. Vermoedelijk is de bewindslieden een ordinaire bezuiniging
MC NR. 1 1
opgelegd en proberen ze er maar het beste van te maken. Vorig jaar is hier gemeld dat de Kamer had gesuggereerd na te gaan of de financiering en de aansturing van gezondheidsonderzoek in ons land zou kunnen geschieden via een instantie vergelijkbaar met de Britse Medical Research Council (MRC).' Inmiddels heeft de Raad voor Gezondheidsonderzoek (RGO) een advies hierover van de Stuurgroep Brede Analyse Gezondheidsonderzoek uitgebracht.2 Interessant is de bijgevoegde deelstudie waaruit blijkt dat het beeld dat wij in Nederland hebben van de MRG meet worden bijgesteld. Juist omdat de MRG op het gebied van het gezondheidszorgonderzoek te kort schiet, kent men in Groot-Brittannie een organisatie gericht op 'research and development' (R&D). Deze organisatie stelt nationale en regionale prioriteiten op en werkt daartoe samen met het vakdepartement.
C. Spreeuwenberg de regionale gezondheidsautoriteiten, de universiteiten, de MRG, de collectebusfondsen en de Industrie. De stuurgroep wil de aansturing en de financiering van het onderzoek in Nederland volgens een soortgelijk model laten verlopen. Ze stelt daarom voor twee intermediaire organisaties te creeren. De eerste organisatie moet zich primair op toename van kennis richten en daarom de kwaliteit, de vernieuwing en de relevantie van het onderzoek bevorderen. In de tweede gaat het primair om het verbeteren van depraktijk van de gezondheidszorg. Het onderzoek dat deze organisatie aanstuurt, richt zich niet alleen op onderzoek, maar ook op projecten, experimenten en ontwikkeling, vandaar de afkorting 'PEOO'. Ten opzichte van de huidige gang van zaken, waarin het vakdepartement zelf project- of programmagewijs PEOO-activiteiten financiert, vormt een zelfstandige intermediaire aansturende organisatie ongetwijfeld een verbetering. Te venwachten is dat van een dergelijke organisatie een aanzienlijke kwaliteitsimpuls uitgaat en dat dit deze organisatie ook aantrekkelijk maakt als toekennende instantie voor andere financiers van onderzoek. Is Nederland zo vergelijkbaar met GrootBrittannie dat het Britse model voor aansturing het beste voor ons is? Wij in Nederland kennen geen MRG, maar hebben wij wel het gebiedsbestuur Medische Wetenschappen (GB-MW) van NWO, dat, in verhouding tot het betrekkelijk weinige geld
JAARGANG 49/18 MAART 1994
(22 miljoen) dat het direct van O&W krijgt, veel invloed heeft. De organisatie van het GB-MW is enkele jaren geleden gewijzigd. Voor onderzoekers die zich met patientgebonden onderzoek en praktijkvraagstukken bezighouden was het voorheen zeer moeilijk om bij de voorloper van het GB-MW, Medigon, erkenning en financiering te venwerven. De laatste jaren echter heeft GB-MW expertise opgedaan met een aantal programma's die binnen het terrein van de PEOO zouden vallen, zoals de programma's Kwaliteit van Zorg, Chronische Zieken en een aantal onderdelen van het SGO-programma. Daarnaast beoordeelt GB-MW voor de Ziekenfondsraad de aanvragen in het kader van het Fonds Ontwikkelingsgeneeskunde. De strategische keuze van GB-MW indertijd - mogelijk gemaakt door de wet die de overgang van ZWO naar NWO regelde om zich met praktijkgericht onderzoek te willen bezighouden, hield een principiele wending in. Bewust werden fundamenteel, strateglsch en toegepast onderzoek met elkaar in verband gebracht. Wat komt er van deze ontwikkeling, die iedereen toejuicht, terecht, als er nu een PEOOorganisatie, los van GB-MW, ontstaat? Bovendien, is het wel praktisch om het verwerven van kennis zo scherp te scheiden van PEOO-activiteiten? Immers, vooral op het gebied van het patientgebonden klinisch onderzoek en het epidemiologisch onderzoek is er veel overlap en is het niet gemakkelijk de cesuur aan te geven. Blijkens hun brief van 25 februari jl. stellen de bewindslieden van WVC en O&W zich dezelfde vragen en hechten zij aan een nauwe, geinstitutionaliseerdesamenwerking. Hun voorkeur gaat ernaar uit de Ontwikkelingsgeneeskunde bij GB-MW onder te brengen. De keuzen die worden gemaakt, zullen de komende tijd het gezicht van het gezondheidsonderzoek bepalen. Nu al iste merken dat allerlei belangengroeperingen de Kamer en de bewindslieden met hun argumenten bestoken. Het belang van het Nederlands gezondheidsonderzoek kan met deze politisering onmogelijk zijn gediend. Wie neemt daarom het Initiatief om met de betrokken instanties en onderzoekers de gehanteerde argumenten nog eens zorgvuldig te wegen? • Literatuur 1. Spreeuwenberg C. Onderzoeksbeleid Volksgezondheid. Medisch Contact 1993; 48; 228. 2. Advies Brede Analyse Gezondheidsonderzoek, deel 2. 's-Gravenhage; RGO, 1994.
347
MEDISCH CONTACT
K
VOORZITTERSCOLUMN
N
M
L
H V
KNMG
LAD
Koning, keizer, admiraal... ^ ^ ^ ^ EKKER, Dunning, Biesm M heuvel, hoeveel commissies J L ^ ^ hebben zich de afgelopen jaren niet met de gezondheidszorg beziggehouden? We zijn geconfronteerd met basispakketten, marktwerking, keuzen en geintegreerde bedrijfsvoering. Kabinet, Kamer, koepelorganisaties, rapporten en commentaren overspoelen ons. ledere hardwerkende arts vraagt zich wel eens af of het allemaal wel zin heeft, ook uw voorzitter. En toch heeft de K N M G ook dit keer weer een commentaar opgesteld op het rapportBiesheuvel en het naar aanleiding daarvan vastgestelde kabinetsstandpunt.''" Immers, belangrijke rapporten van belangrijke adviescommissies kunnen hoe dan ook niet onbesproken blijven. U mag van de K N M G verwachten dat zij eveneens een bijdrage levert aan het gezond houden van de curatieve zorg. Het op initiatief van de staatssecretaris van WVC op te richten platform curatieve zorg - dat de plannen van de commissie-Biesheuvel en het kabinetsstandpunt kan gaan uitwerken voor een regeerakkoord - kan daarvoor de eerstvolgende gelegenheid zijn. O m bij het begin te beginnen: Het kabinetsstandpunt biedt naar onze inschatting meer mogelijkheden voor betrokkenen dan het rapport van de commissie-Biesheuvel. Wat wij in beide stukken helaas te weinig terugvinden is het primaire hulpverleningsproces als uitgangspunt. Dit proces, tot uitdrukking komend in de artspatientrelatie, moet bepalend zijn voor het organiseren van de curatieve zorg; immers, een patient zoekt meestal primair hulp bij zijn arts. Deze relatie is de spil waar het om draait in de zorg. Dat neemt natuurlijk niet weg dat meestal meerdere disciplines de hulpverlening gestalte geven en daarbij ook onmisbaar zijn. Hulpverlening vindt uiteraard vaak plaats binnen een organisatorisch kader. In dat geval dient ook de arts zijn plaats daarin te hebben. Dit organisatorische kader mag echter de as arts-patient niet doorbreken of verzwakken. * Zie biz. 369 van dit nummer; Redactie Medisch Contact.
348
Voortvloeiend uit het primaire proces heeft de arts de verantwoordelijkheid om zorg te verlenen en medische handelingen te verrichten zodanig dat hij voldoet aan eisen van kwaliteit (met daarbij inbegrepen de eis van doelmatigheid). De professionele verantwoordelijkheid van de huisarts krijgt in het rapport voldoende ruimte. Vooral voor wat betreft de positie van de medisch specialist stelt het rapport-Biesheuvel wezenlijke veranderingen voor. Deze doen ons inziens op belangrijke onderdelen geen recht aan de professionele verantwoordelijkheid van de medisch specialist. De commissie heeft het over het geintegreerde ziekenhuisbedrijf, een integraal budget, een gezamenlijke verantwoordelijkheid voor integrale zorgverlening en een gemeenschappelijke resultaatsverantwoordelijkheid. Dit
KKLevi laatste kan naar onze mening nimmer betekenen dat de ziekenhuisorganisatie verantwoordelijk wordt voor de inhoud van het medisch handelen: dat is de specifieke verantwoordelijkheid van de medicus. Het risico bestaat dat de voorstellen van de commissie het aantrekkelijk maken om als geheel zelfstandig specialist te gaan werken buiten de knellende kaders van de ziekenhuisorganisatie. Datzelfde geldt voor bedrijven en het ziekenhuis zelf (denk aan bedrijvenpoU's en bedrijven-OK-voorzieningen). De toegankelijkheid van de zorg kan hiermee onder druk komen te staan. Daarmee is een veel bedreigender tweedeling dan de oude tweedeling tussen ziekenfonds en particulier op het toneel verschenen. De toegankelijkheid van de zorg voor de patient wordt bepaald door een aantal factoren. De belangrijkste zijn het baslspakket en het aantal en soort beschikbare beroepsbeoefenaren en insteUingen, alsmede het daarbij behorende zorgaanbod. Het grote aantal disciplines dat bij het leveren van het zorgaanbod betrokken is, maakt dat de onderlinge afhankelijkheid en daarmee de noodzaak tot samenwerking is toegenomen. Het is op zichzelf dan ook toe te juichen dat de specialist meer en meer participant in de ziekenhuisorganisatie is geworden.
JAARGANG 4 9 / 1 8 MAART 1994
Deze ontwikkeling moet ons inziens worden gestimuleerd, geheel los van de bekostigingssystematiek waarvoor wordt gekozen. Voorwaarde is bovendien, dat de eigen verantwoordelijkheid van de professionals als individuen en als groep erkend en mogelijk wordt gemaakt. Het kabinet blijft min of meer steken in de conclusie dat de bekostigingsrelatie specialist verzekeraar moet worden verlegd naar een bekostigingsrelatie ziekenhuis nieuwe stijl; het is de vraag of hierdoor de gelijkwaardigheid van partijen niet verregaand onder druk komt te staan. Mocht het de bedoeling zijn dat een contractspartij - de medisch specialist - geheel uit beeld verdwijnt, dan is dat voor de K N M G niet aanvaardbaar. Dit doet immers afbreuk aan het uitgangspunt, dat het primaire hulpverleningsproces zoals vervat in de artspatientrelatie centraal moet staan. De kwaliteit van de medische beroepsuitoefening speelt een belangrijke rol bij het tot stand komen van een goede arts-patientrelatie. In het regeringsstandpunt wordt aangegeven, dat kwaliteitsbeleid in de eerste plaats de verantwoordelijkheid is van zorgaanbieders. Echter, uitspraken over de kwaliteit van de medische beroepsuitoefening en de financiering van een kwaliteitsbeleid op dit punt worden node gemist. Samenvattend: Indien wordt uitgegaan van het primaire proces in de gezondheidszorg zijn de mogelijkheden voor een efficiente inrichting van de organisatie van de curatieve zorg veel diverser dan de commissie-Biesheuvel doet voorkomen. We vinden hiervan in het kabinetsstandpunt meer terug. Het op initiatief van de staatssecretaris van WVC op te richten platform curatieve zorg wordt geacht het kabinetsbeleid voortvarend handen en voeten te geven. De resultaten hiervan zouden eventueel in het regeerakkoord kunnen worden meegenomen. De mate waarin binnen het kabinet en het platform ruimte bestaat voor oplossingen die door partijen zelf worden geformuleerd, zal beslissend zijn voor een zinvolle participatie in het voorgestelde platform curatieve zorg. • R.H.Levi, voorzitter
KNMG
M C NR. 11
MEDISCH CONTACT
Koninklijke Nederlandse Akademie voor Wetenschappen rapporteert tussentijds:
Disciplineadvies Geneeskunde^ deell D.deWied "Wr^ E HELDERE WIJZE waarop m M het'Disciplineadvies Genees^ L ^ ^ l
den besteed. Het ligt onder meer in de bedoeling aan te geven hoeveel FTE er in ons land bijvoorbeeld in CARA en dergelijke wordt gestoken. Men krijgt wel een goede indruk van de kwaliteit van deverschillende clusters. Zo scoren de clusters Hart- en vaatziekten, Immunologie en Voeding hoog. Ook Veroudering, Neurowetenschappen en Genetica komen er good af. In de andere clus-
ters worden dehoofdprogramma's in minder dan de helft van de gevallen als good beoordeeld. Het onderzoek in ons land blijkt zich in de meeste gevallen goed te kunnen meten met dat in het buitenland. Mijns inziens hoeft het onderzoek dat ten onzent wordt verricht niet op elk gebied grensverleggend te zijn, als de politiek ernst maakt met het verleggen van de grenzen en het onderzoek in Nederland H
Het disciplineadvies Geneeskunde
In 1988 bracht de Koninklijke Acadewie voor Wetenschappen (KNAW) het disciplineplan Geneeskunde 1988 uit. In mei 1990 verzochten de universiteiten die beschikken over een faculteit der Geneeskunde de KNAWditplan te actualiseren en erde tandheelkunde bij te betrekken. Was in 1988 uitgegaan van een indeling gebaseerd op subdisciplines en ziektegroepen, ditmaal vroegen de universiteiten om een optmuw die de positionering en profilering van het onderzoek zou weergeven, zo mogelijk in internationaal perspectief. Bxpliciet is gevraagd hoe het facultair onderzoek inspeelt op gezondheidsproblemen en weike relatie er is methetacademisch ziekenhuis, de medische topzorg en de onderzoeksscholen. Tenslotte zou hetadvies de visies van de faculteiten op de toekomstige ontwikkelingen moeten bevatten. De KNA W heeft zich niet beperkt tot het universitair onderzoek, maar heeft tevens een aantal buiten-universitaire instituten gevraagd mee te werken aan het opstellen van het disciplineadvies. Faculteiten en instituten hebben hun gegevens aangeleverd door volgens tevoren verstrekte richtlijnen. Het bleek niet gemakkelijk te zijn om alle gegevens onderling te vergelijken. Vandaar dat de beoordeling in principe plaatsvond op het niveau van de hoofdprogramma's. Vervolgens zijn de facultaire hoofdprogramma's op grond van thematiek en inhoud in landelijke clusters ondergebracht Het cluster endocrinologie bijvoorbeeld bestaat uit hoofdprogramma 's van de EUR, de KUN, de RUL, de UvA en de VUA. Voor ieder cluster werden twee of drie deskundigen aangezocht. Dezen konden zich voor onderdelen die ze niet konden overzien door anderen laten bijstaan. De beoordeling gebeurde aan de hand van tevoren bepaalde criteria, die betrekking hadden op de inhoudelijke samenhang, het wervend vermogen, de Internationale samenwerking, de output en additionele factaren die nodig zijn om een eindoordeel te geven. De beoordelingen per cluster zijn in de KNA W-commissie besproken. Gestreefd werd naar een evenwichtige en consistente beoordeling. De faculteiten zijn in de gelegenheid gesteld de beschrijvingen en beoordelingen te controleren op feitelijke onjuistheden. Deel I van het disciplineadvies - in bijgaand artlkel door prof.dr D. de Wied besproken - geeft de sterke en zwakke punten van het Nederlands gezondheidsonderzoek aan. Het doel van dit deel is de deelnemende instellingen zodanig te adviseren dat zij hun onderzoek zo doelmatig mogelijk kunnen inrichten. De rapportage sluit bij de beschreven werkwijze aan. Per faculteit worden de hoofdprogramma's beschreven en wordt informatie geboden over deelnemende vakgroepen en personele inzet. Per cluster worden weergegeven: de stand van zaken, de Internationale positie, de beoordeling - op het niveau van het cluster en op het niveau van het facultaire hoofdprogramma - en de toekomstige ontwikkeling. Binnen afzienbare tijd komen er nog twee delen uit. Deel II beschrijft de stand van zaken weer in de verschillende subdisciplines, alsmede de Internationale ontwikkeling en de aansluiting in Nederland daarop. Deel III wat algemener; hierin wordt aandacht besteed aan de wijze waarop onderzoek inspeelt op gezondheidsproblemen. Daarnaast komen de universitaire personeelsopbouw en de situatie van de apparatuur aan de orde. Het definitieve disciplineadvies zou nog dit voorjaar gereed moeten komen. De Raad voor Gezondheidsonderzoek (RGO) heeft op verzoek van de bewindslieden van WVC en O&Ween stuurgroep Brede Analyse Gezondheidsonderzoek ingesteld, die moet adviseren over de doelmatigheid, financiering en de aansturing van het gezondheidsonderzoek. In feite overlapt de opdracht van de RGO die van de KNA W ten dele. Afgesproken is dat - uiteraard in overleg met en na toestemming van de betrokken faculteiten - bij de brede analyse gebruik kan worden gemaakt van gegevens waarover de KNAWbeschikt.
JAARGANG 4 9 / 1 8 MAART 1 9 9 4
349
MEDISCH CONTACT
een onderdeel wordt van dat in Europa. Het streven van de minister van Onderwijs en Wetenscliappen naar internationalisering van onderzoeksscholen loopt hiermee in de pas. Enkele indrukken per cluster Bijna overal wees men op liet grote belang van demoleculaire biologie. Het is nu mogelijl^ de uitkomsten op dit gebied te relateren aan de functie van cellen en organen. De rapportsamenstellers attenderen de beleidmal<ers op de mogelijl
DISCIPLINEADVIES
len, en wel bij het onderzoek naar de etiologie. Op het gebied van de CARA zaI het onderzoek zich vooral richten op inflammatoire processen in de luchtwegen. Er worden bij CARA veel geneesmiddelen toegepast. Men denkt dat dat de prognose verbetert, maar het bewijs hiervoor ontbreekt. Bij de bespreking van het CARA-onderzoek missen we een beschrijving van het Utrechtse onderzoek. De oorzaak daarvan Is waarschijniijk dat dit plaatsvindt In de subfaculteit der Farmacie. Dat geldt uiteraard ook voor andere vakgebieden In die faculteiten welke biomedisch georlenteerd zijn. Het onderzoek naar biologisch actieve stoffen dat in Groningen en Utrecht bij Farmacie wordt uitgevoerd, wordt wel genoemd in de cluster voeding, spijsvertering, nier en biologisch actieve stoffen. Ook deze cluster Is tamelijk heterogeen samengesteld. Onderzoek naar biologisch actieve stoffen vindt in Nederland vooral plaats in de vakgroep Farmacologie van de faculteiten der Geneeskunde, de subfaculteiten der Farmacie en enkele bulten-universltaireinstituten. Een voor enkele jaren gedaan voorstel wordt herhaald, te weten naast de belde onderzoeksscholen voor geneesmiddelenonderzoek: Leiden-Amsterdam en Groningen-Utrecht, een dwarsverband of platform voor het geneesmiddelenonderzoek dat elders plaatsvindt op te richten waarin ook de farmaceutlsche Industrie partlcipeert. Moot men bij een volgende evaluatie toch niet ook het onderzoek in de zojuist genoemde faculteiten meenemen? Op het gebied van de oncologie scoort Nederland internatlonaal gezien goed. Ons land heeft de grootste Inbreng bij de 'trials' die zijn opgezet in het kader van de European Organization for the Treatment of Cancer (EORTC). De sterfte aan kanker neemt toe; deze aandoening zaI daarom door de daling in sterfte als gevolg van hart- en vaatziekten en de vergrijzlng de belangrijkste doodsoorzaak worden. Het onderzoek naar tumoren van maag-darm, pancreas, hersenen en Iongen, die moellijkte bestrijden zijn, is onvoldoende. Ten aanzlen van de cluster neurowetenschappen wijzen de rapporteurs erop dat het moleculair-biologische aspect in verschillende programma's ontbreekt, met name aan de EUR, de RUG en de RUL Maar van het onderzoek van het NIH, waar het al jaren aan een dergelijke benadering ontbreekt, wordt niet gerept. Bij de cluster endocrino/og/e mist men een bespreking over defunctle van de corticosteroid receptoren In het limblsche systeem, waaraan in Leiden wordt gewerkt JAARGANG 4 9 / 1 8 MAART 1 9 9 4
REDACTIONEEL
en waarbij Nederland een leidende rol speelt.Hetzelfde geldt voor het onderzoek naar de gen-expressie van neurohypofysalre hormonen dat In Utrecht wordt uitgevoerd. Het onderzoek binnen de gerontologie/ geriatrie zaI in de toekomst baat hebben bij een Integratie van biomedische, klinische en gezondheidswetenschappelijke expertise. Het gebied heeft meer stimulerlng nodlg. De Internationale positie van onderzoek op het gebied van de immunologie, transplantatie en infectie wordt als sterk beoordeeld. Doorbraken voor de therapie worden verwacht bij de regulatie van de cytokinenproduktle, de toediening van gehumaniseerde (monoklonale) antillchamen endevacclnatlemetMHC-bindendepeptiden. De clusteronfiv/Me//ng, groeien differentiatie zaI ook kunnen proflteren van de moleculaire biologie. Het c\us\er gezondheidszorgonderzoek Is zeer heterogeen en niet eike faculteit verstaat er hetzelfde onder: huisartsgeneeskunde, technology assessment, methodologie, economie en psychiatrie worden er onder gerangschlkt. Opvallend voor het meer beleldgeorlenteerdekarakter van dit onderzoek op dit gebied is de soms zeer grote investering dieter zakedoorde overheld wordt gedaan; dit zonder dat er een navenante output tegenover staat. De faculteiten krijgen de raad het gezondheids(zorg)onderzoek beter te structureren. Hettandheelkundig onderzoek op dit moment wordt vergelijkbaar met dat in Scandlnavie, de VS en Canada genoemd. Er zoudennogtewelnigsamenwerkingsverbanden zijn. Gesuggereerd wordt de oprichting van een onderzoeksschool tandheelkunde. Op het gebied van het onderwijs neemt Nederland, vergeleken met landen elders In de wereld, een gelijkwaardige positie in. Het is uitermate belangrijk dat aan tenmlnste een faculteit op dat gebied onderzoek van kwalitatlef hoog niveau plaatsvindt. Dit zou het geval kunnen zijn aan de RL, maar het desbetreffende onderzoek aldaar wordt als gemiddeld beoordeeld, ofschoon de verwachting onder bepaalde voorwaarden goed Is. Conclusie Het tussenrapport 'Discipllneadvies Geneeskunde, deel 1' kan worden gezien als een nuttige exercltle waaraan voor een volgende actuallsering nog wel wat valtte verbeteren. Het deflnitieve discipllneadvies zaI naar verwachting dit voorjaar gereed zijn. De opdracht is vier jaar geleden reeds gegeven.Menvraagtzichafwaaromhetad- 3 MC NR. 11
MEDISCH CONTACT
DISCIPUNEADVIES
REDACTIONEEL
vies zo lang op zich heeft doen wachten. Een ding Is zel<er: Nederland zou Nederland niet zijn, als de overheid de cyclische evaluaties en planvorming binnen de medische onderzoekswereld niet zou hebben doorl
zljndusmlnofmeerverouderd.Hetzelfde geldtvoorde output. Defaculteitsbureaus - en dat zou mij niet verwonderen - zijn kennelijk niet In staat gegevens op afroep te leveren. Het is van hetallergrootste belang erop toe te zien dat de faculteitsbureaus meer aandacht besteden aan een unlforme opslag en verwerking van recente Informatle, opdat het discipllneadvies de werkelijke stand van zaken op het moment van verschijnen weergeeft. De facultelten doen er thans goed aan er bij het bepalen van hun beleid rekening mee te houden dat zlj te maken hebben met een gedateerd advles. De bedoeling van de tussentljdse rapportage was, de deelnemende instelllngen zodanig te advlseren dat zlj hun onder-
zoek 20 doelmatig mogelljk kunnen inrichten. Die bedoeling was met andere woorden overlap van onderzoek te voorkomen. Toch moet men daar voorzichtig mee zijn. Hoe belangrijk efficientie ook is, het kan niet het enlge Leitmotiv voor wetenschappelijk onderzoek zijn. Het Is tegenwoordig al moellijk genoeg binnen de Faculteit der Geneeskunde onderzoek te doen dat niet direct relevant Is voor de gezondheid of dat geen onmlddellljke toepassing betreft. Erzljn andere instelllngen In ons land die zich uitslultend bezighouden met onderzoek naar de toepassing van kennls. De unlversltelten moeten ruimte overhouden voor onderzoek dat alleen wordt gedaan om kennis te vergaren ult nleuwsglerigheld. •
A T
U
U
r®—a]
Vogelzaad als medicijn UN HIER, lam daar, moe nu al. Een verzuchting van Renate Rubinstein In het boek 'Nee heb je'. Hierin doet zlj op nuchtere en ironische wljze verslag van haar zlekte, multiple sclerose (MS). "Toch, het Is waar, andere mensen hebben er veel minder moelte mee dan Ik, vooral natuurlljk de mensen die het niet hebben." Hulsarts ("zwijgzaam en melanchollekaan hetzlekbed") en neuroloog zijn haar toeverlaat In de medlsche wereld. Maar ook het alternatleve circuit lonkt. Ongeneeslijke ziekten met een grillig verloop zijn het ideale terrein voor de alternatleve genezers omdat ze drie dingen verenlgen: de gewone geneeskunde staat machteloos, de patient Is wanhopig en de geneeswijzer kan eike gunstige gril als bewljs voor het welslagen van zijn behandeling clalmen. Verder is het verschil tussen regullere en alternatleve arisen volgens haar eenvoudlg: alternatleve arisen dragen nog wittejassen. Ze ontmoet een jonge vrouw die ook MS heeft. Die had slecht gelopen en was zelfs enlge tijd blind geweest, maar nu maakt ze eIke dag lange wandelingen en ook haar ogen zijn In orde. Het wondermiddel? Verse, volvette melk, zo van de koe. Verder niet roken, geen koffle of alcohol, geen slaapmlddelen, geen sla en brood, maar alleen woriels en ont-
M C NR. 1 1
klemdetara/e. Renate Rubinstein koopt het boek met dit dieet, schaft een melkbus aan en vindt een boer die de melk wil leveren. Een patient heeft elgenlljk geen keuze, want "wat was een leven van vies eten, vergeleken bij verlamd zijn?" Zlj heeft er bij voorbaat al zin In. Toch consulteeri ze een 'echte' natuurgeneeswijzer die haar een nog beterdleetaanraadt: gluten, aangevuld met een verzameling vltamlnen, mineralen, sporenelementen en verschlllende soorten kruidenthee. Glechelend en een beetje gegeneerd gaat zlj mee met dit scenario. "Aardappels, goed gekookt natuurlijk, mocht en ma'is en lets dat glerst heet en als vogelzaad in de dierenwinkel wordt verkocht." Renate Rubinstein gelooft er niet in, maar doet het wel. Haar neuroloog fronst slechts geamuseerd de wenkbrauwen en vIndt alles best, als het haar maar vrolljk houdt. Haar nuchterheid zegevleri na een half jaar "Maar misschien ben Ik alleen maar aan mljn zlekte gewend geraakt en niet meer wanhopig genoeg voor strohalmen. Want dat Is de eeuwige verdlenste van de alternatleve leer (...) Tenwijl de wetenschap met zijn afschuwelijke statlstiek komt, geven ze je hoop en vertellen over de twee patlenten die weer helemaal opgeknapt zijn." A.J. Dunning schrljft In een recent nummer van het Nederlands Tijdschrlft voor Geneeskunde: "NIets Is Immers grauwer dan
JAARGANG 49 / 18 MAART 1994
door het bllnde lot aan een zlekte te zijn overgeleverd en machteloos een onbegrepen en onvolledlge behandeling te moeten ondergaan." Zijn pleldool gaat vooral richting huisaris: "In de regullere zorg voor de patient met een ernstige, chronlsche zlekte hoort troost als er weinig hoop is en hulp als de vrees groot Is." Zijn vonnis voor de alternatleve geneeskunde is ulteindelljk genadeloos, want troost en hulp door de regullere geneeskunde "Is een beter alternatief dan de korte baan van het placebo uit de niet-regullere geneeskunde". Renate Rubinstein, rationaliste par excellence, zou deze opvatting stelllg hebben onderschreven. Maar zelfs zlj wendde zich, ziek, kwaad en zich schamend voor haar valse hoop, tot het alternatleve circuit. "Ik hield en hou van de ratio, maar als die zo flagrant faalt grijp Ik naar de alternatlvo en desnoods de miraculo. Alleen naar de religio greep Ik niet." Haar elgen ervaring heeft haar begrip bijgebracht voor de gang naar de alternatleveling, want "alle hoop, ook de valse. Is beter dan geen hoop". Hoop doet leven, zai menlgeen denken. Rubinstein ontkent dit en draalt de stelllng om: leven doet hopen. • Frans Meulenberg, coordinator standaardenontwikkeling bij het Nederlands Huisartsen Genootschap
351
MEDISCH CONTACT
Bevolkingsveroudering en kosten huisartsenhulp Een bedreiging voor de kwaliteit van de zorg?
A.P. Vossen Uit berekeningen is gebleken dat de bevolkingsveroudering zai leiden tot een stijging van de kosten van de huisartsenzorg. Onder normaie economische condities zai deze kostenstijging ecliter geen bedreiging vormen voor de kwaiiteit van de zorg. • N ONZE SAMENLEVING wordt druk gespeculeerd over de maat/ schappelijke gevolgen van de veroudering van de bevolking. In deze bijdrage wil ik op grand van feiten en contraleerbare veronderstellingen nagaan of de vaak gehoorde opvatting, dat de (onvermijdelijke) bevolkingsveraudering leidttot onbetaalbaarheid van de gezondheidszorg, plausibel mag worden geacht. Voor een stellingname in deze kwestie is het noodzakelijk ver vooruit te kijken. Van toekomstonderzoek in het algemeen wordt weleens beweerd dat de enige zekerlieid die het biedt is dat de voorspelling niet zai uitkomen. Hoewel deze uitspraak een kern van waarheid bevat, is enige nuancering opzijn plaats. Systemen verschillen sterk in stabiliteit - en daarmee in voorspelbaarheid - hetgeen doorgaans samenhangt met be'i'nvloeding door niet gekende exogene factoren. Vanuit dit gegeven is het strategisch gezien aanbevelenswaard de basis van een concrete toekomstvisietezoekeninredelijkgoedvoorspelbare systeemonderdelen. Vertaald naar de onderhavige vraagstelling betekent dit, dat een deel van de onzekerheid rond de toekomstige ontwlkkeling in de kosten van huisartsenhulp kan worden weggenomen door een van de bepalende factoren: de leeftijdsopbouw van de bevolking - een factor die zowel redelijk stabiel als substantieel kan worden geacht - nader te analyseren. Meer concreet kan de vraag worden gesteld naar het demografisch effect op de ontwikkeling van de kosten van huisartsenhulp. Met behulp van een standaardisatiemethode ben ik nagegaan op weike wijze en in weIke mate de te verwachten verandering in de leeftijdsopbouw van de 352
Nederlandse bevolking voor de komende veertig jaar de kosten van huisartsenhulp zai beinvloeden.Bij wijze van vergelijking zijn de totale kosten van ziekten in de analyse betrokken.
55-74 jaar te bevinden. Daarnaast blijkt uit de leeftijdsopbouw van 2030 duidelijk, dat het geboortenplateau - zij het lets minder geprononceerd - zichzelf na een generatieaf stand van bijna dertig jaar reproduceert. Beide fenomenen: het doorschuiven van het geboortenplateau en de reproduktieve echo van het plateau, liggen opgeslagen in de karakteristieken van de huidige leeftijdsopbouw en zijn daarmee redelijk goed voorspelbaar. Slechts revolutionaire ontwikkelingen in geboorte, sterfte of migratie kunnen het geschetste perspectief drastisch wijzigen.
Demografisch perspectief De leeftijdsopbouw van de bevolking is relatief stabiel en betrekkelijk goed voorspelbaar, zelfs over een langere periode. Dit is toe te schrijven aan, zoals demografen dat noemen, het momentum van de leeftijdsopbouw: de in de actuele leeftijdsopbouw besloten liggende reproduktieve stuwkracht. En hoewel de demografische kernevenementen 'geboorte', De leeftijd en de kosten 'sterfte' en 'migratie' - leeftijdsspecifiekals van de huisartsenhulp zij zijn - de leeftijdsopbouw voortdurend Het is algemeen bekend dat er een ververanderen, is hun aandeel in de actuele band bestaat tussen de leeftijd van perstaat van de leeftijdsopbouw (extreme si- sonen en de mate waarin zij een beroep tuaties daargelaten) van minder gewicht doen op de huisarts. Het is logisch dat dan de leeftijdsopbouw op een eerder tijd- deze samenhang is terug te vinden in de relatie tussen leeftijd en de kosten van stip. De wijze waarop de actuele leeftijdsop- huisartsenhulp. bouw de toekomstige (mede) bepaalt, kan Op basis van gegevens uit het rapport duidelijk worden geillustreerd aan de hand 'Kosten van ziekten in Nederland' - een 3 van de uitkomsten van een recente CBS1920-2030. prognose.^ Aan de Figuur 1. Bevolkingsveroudering middenvariant van deze bevolkingsvooruitmiljoen berekening is de evolutie van de leeftijds1.4 structuur voor de periode 1990-2030 ont1-2-": . leend, zoals die in figuur 1 wordt voorgesteld. De actuele leef'UL^ 1 ' -• -" • " . - • tijdsopbouw (1990) 0.8 - wordt duidelijk gedomineerd door de leefL 0.6 - ; - : tijdsgroep van 15-44 - ! ; - " jaar. Deze categorie . " " -. i 0.4 J • : '- - : • : . . • " . vormt de weerspiege. . . . " " " . ling van de omvangrij0.2 • . - . .-.-H ke geboortegeneraties 1945-1975. Gedu. - " - - - JVIA^ rende onze projectie1 1 1 1 ] ^ 1 1 " * 0 " T" 0-4 15-19 40-44 65-€9 80-84 periode schuift dit geboortenplateau door leeftijd de leeftijdsopbouw heen,omzichin2030 CBS'92 H i 2030 ^ S 1990 in de leeftijdscategorie
y 1 - •
-
•
•
-
3,
JAARGANG 49 / 18 MAART 1994
MC NR. 11
REDACTIONEEL
VEROUDERING
MEDISCH CONTACT
Het zai duidelijk zijn dat we hier te maken Figuur 2. Profiel huisartsentiulp per capita-l
'cost of illness'-studie, recentelijk uitgevoerd door het Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg van de Erasmus Universiteit^ - kunnen kostenprofielen worden berekend die de desbetreffende relatie vastleggen. In figuur2 is het kostenprofiel - voor nnannen en vrouwen afzonderlijk - op per capita-basis weergegeven. Deze bedragen per capita geven dus aan hoeveel per hoofd van een bepaalde leeftijdsgroep in een bepaald kalenderjaar (hier 1988) is uitgegeven aan hulsartsenhulp. Aangezien de meeste lezers vertrouwd zullen zijn met liet algemene patroon, lijkt verder commentaar overbodig. Uit de basisgegevens van het rapport is verder te berekenen dat de kosten van huisartsenhulp gemiddeld f 144,per vrouw per jaar bedroegen en per man gemiddeld f 98,-. Dit verschil heeft uiteraard diverse oorzaken. Wanneer we een daarvan: het verschil in leeftijdsopbouw tussen mannen en vrouwen, elimineren en de data vervolgens rangschikken op quasi 'life time'-basis, dan zou ceteris paribus (bij gelijkblijvend morbiditeitspatroon, bij gelijkblijvende institutionele verhoudingen binnen de gezondheidszorg, bij een onveranderlijke levensverwachting, etc.) de 'gemiddelde' vrouw f 15.070,- en de 'gemiddelde' man f 11.545,- tijdens haar of zijn (even besteden aan huisartsenhulp. In termen van de totale kosten van de gezondheidszorg (39,8 miljard in 1988) zijn deze bedragen - eveneens berekend op basis van gegevens uit het hier aangehaalde rapport f387.000,-voor vrouwen en f 336.000,voor mannen.
MC NR. 1 1
JAARGANG 4 9 / 1 8 MAART 1 9 9 4
353
MEDISCH CONTACT
punt voor de berekeningen vormt de volgendevergelijking: SrH pck
t+n
2P„
waarin: pck'^t+n - de kosten per capita van de huisartsenhulpintoekomstigkalenderjaart+n (totale kosten gedeeld door het bevolkingstotaal); P^j^^ = omvang leeftijdsgroep x op toe/fo/nsf/sftijdstipt+n; rH^ = constante term in de kosten per capita pc^H,^^, bestaande uit de resultante van alle factoren, behialve de toekomstige leeftijdsopbouw P^g,^„, die bepalend zijn voor de kosten van de huisartsenhulp. Het demografisch effect wordt dus gevormd door de verandering die in de loop dertljd optreedt In de grootheld p^kH,^„. Op dezelfde wijze als hier beschreven, kan ook het demografisch effect voor de totale ziektekosten worden bepaald. Een nadere specificatle wordt daarom ook achterwege gelaten. Voor een meer gedetallleerde technlsche verantwoording verwijs ik naar mljn recente artikel in het Nederlands Tijdschrift voor Zwakzinnigenzorg.^ Het demografisch effect, zoals hIer geoperationaliseerd, zou in beginsel kunnen worden uitgebreld met het effect van de veranderende samenstelling in de huishoudens. Om twee redenen Is dit achterwege gelaten: op de eerste plaats zou dit een betrouwbare en gedetailleerde prognose van de hulshoudensontwikkellng vereisen. Zeker voor de termljn waarvoor onze berekeningen zljn uitgevoerd beschlkken wij niet over een vooruitberekening die aan de gestelde eisen beantwoordt. Op de tweede plaats is er onvoldoende duldelljkheld over de wljze waarop en de mate waarin iemands hulshoudensposltiemedebepalend Is voorde kosten van zlekten; zie in dit verband Soclaal en Gultureel Planbureau versus Joung c.s.^^ Demografisch effect 1990-2030 De ultkomsten van de berekeningen zljn weergegevenln/i(gtytyr4.Delljnenlndeze grafischevoorstelllngschetsendeontwlkkellng van de kosten van huisartsenhulp respectievelijk de totale kosten van ziekten per hoofd van de bevolking voor de perlode 1990-2030, onder de al aangegeven conditles. Het beeld is duidelljk: over het gehele tljdvak bezlen zullen de kosten van huisartsenhulp per capita met ruim 11% stijgen. Deze stijging Is enkel het gevolg van een veranderende - lees: verouderende leeftijdsopbouw. Na het jaar 2010 mani354
VEROUDERING
REDACTIONEEL
festeert zich een lichte acceleratie. Deze laat Figuur 4. Kosten per capita vanzieiden, indexwaarden 1990-2030. zlch verklaren uit de In1990=1.0 formatie die In de figu1.25 renl en2ligtbesloten. Het oorspronkelijke geboortenplateau berelkt geleldelljk de hogere, meer hulp vragende leeftijden, terwiji het vrouwelijke deel van de 1.15 'geboortenecho' zlch bevindt in de relatlef dure leeftljdscategorle 15-44 jaar. De opwaartse gang In de curve zai - zo blijkt uit een hier niet 1.05 weergegeven verlenging van het projectietljdvak - rond midden jaren veertig van de vol1990 2000 2010 2020 gende eeuw, wanneer 2030 het geboortenplateau periode grotendeels is uitgestorven, omslaan In een huisarts kostzkt tot daling. Vergelljken we deze tendons met de ontwikkeling van de tota- geinvesteerd in de kwallteit van de gele kosten van zlekten, dan blijkt dat het zondheldszorg. De omvang van deze demografisch effect in de kosten van huis- demografische Investering is echter relaartsenhulp ongeveer de helft zaI gaan tief gezien beperkt. Het (geometrisch bebedragen van het effect voor de totale kos- paalde) gemiddelde groeipercentage per ten van zlekten. Wat dit laatste betreft blijkt jaar van het demografisch effect In de uit de berekenlngsresultaten dat in het jaar beschouwde perlode bedraagt voor de 2030 de kosten van zlekten gemlddeld per kosten van de gezondheldszorg In totaal persoon ongeveer 23% hoger zullen zljn lets meer dan een half procent en voor de dan de huidlge kosten, enkel en alleen als huisartsenhulp lets meer dan een kwart gevolg van de (redelljk betrouwbaar en procent. Zolang dus de jaarlljkse econonauwkeurig te voorspellen) veroudering mische groei (in termen van bruto natiovan de Nederlandse bevolking. Het ver- naal produkt) maar een half procent of schil tussen beide lijnen In de figuur kan meer blijft bedragen, hoeft het demogravolledig worden verklaard door het verschil fisch effect niettotonoplosbareproblemen In de gezondheldszorg te leiden. • tussen de kostenprofielen (zle figuur 3). Beschouwing Het fenomeen 'bevolklngsveroudering' heeft voor velen een negatleve connotatie. Niet zelden wordt in deze zin gedacht in termen van een inerte, door ouderen geregeerde. In achterhaaldetradities verstarrende samenleving, met een steeds smaller wordend economlsch draagvlak, waardoor de kwalltelt van publleke voorzlenlngen als de gezondheldszorg afneemt. Een enkel aspect van dit beeld Is in deze bijdrage onder de loep genomen en kritlsch bekeken. Ondanks alle voorbehoud kan op basis van de ultkomsten van onze exercitie met enlge stelllgheid worden beweerd, dat de demografische veroudering opzich niet tot onbetaalbaarheid van onze gezondheldszorg hoeft te lelden. Nog sterker geldt dit waar het de huisartsenhulp betreft. Natuurlijk Is het zo, dat eike gulden die het demografisch effect kost niet kan worden JAARGANG 4 9 / 1 8 MAART 1 9 9 4
drA.R Vossen, faculteit Sociale Wetenschappen, vakgroep Methoden en Technieken van Onderzoek, sectie Demografie, Katholieke Universlteit Brabant telilburg
Literatuur 1 .Centraal Bureau voor de Statistiek. Bevolkingsprognose 1992. Maandstatistiek van de bevolking december 1992: 18-27. 2.Koopmanschap MA, Roijen Lvan, Bonneux L. Kosten van ziekten in Nederland. Instituut MaatscliappelijkeGezondheidszorg. Instituutvoor MedischeTechnologyAssessrrent, Erasmus Universiteit. Rotterdam, 1992. 3. Vossen AR Bevolklngsveroudering en de kosten van de zwakzinnlgenzorg. NederlandsTijdschrlft voor Zwakzinnlgenzorg 1993; 19 (2): 99-113. 4.Groenen W, Kuhry B, Pommer E, Puljenbroek R van, Tulder F van. Consumptie van kwartaire diensten. (Soclaal en Cultureel Planbureau). 's Gravenhage: Vuga, 1992. 5.Joung IMA, Meer JBW van der, Mackenbach JR. Burgerlijke staat en medische consumptie. Paper voor de Workshop 'NIeuwe visies op de relatie demografie-gezondheldszorg' Rotterdam 27 november 1992. Rotterdam: Instituut Maatschappelljke Gezondheidszorg, Erasmus Universlteit Rotterdam.
MC NR. 1 1
MEDISCH CONTACT
Onderwijs in kwaliteitszorg Een programma voor de opleiding tot basisarts en de daaropvolgende specialisatie
A.F. Casparie Kwaliteitszorg moet voor zover mogelijk worden opgenomen in het bestaande onderwijs. T ^ ^ W A L I T E I T VAN ZORG, en in m^^ het verlengde daarvan gestrucJ t ^ ^ tureerde kwaliteitsbewaking en -bevordering, staan in toenemende mate in de belangstelling. Arisen worden er in hun dagelijkse werkzaamheden steeds meer mee geconf ronteerd. Als activiteiten die onder deze noemer plaatsvinden kunnen onder meer worden genoemd: intercollegiale toetsing, visitatie, de analyse vanfouten en ongevallen, de afhandeling van klachten, en iiet werken met riclitlijnen en protocollen - zaken die tien tot vijftien jaar geleden niet of nog nauwelijks aan de orde waren. Daarnaast is voor artsen die in organisatorisch verband werkzaam zijn de op stapel staande wet Kwaliteit Zorginstellingen van belang, waarin de systematische en gestructureerde kwaliteitsbevordering verpliclit wordt gesteld. Hierbij staat samenwerking met andere disciplines centraal. Het ligt dan ook voor de hand dat in de opieidingen van beroepsbeoefenaren aandacht moet worden besteed aan kwaliteitszorg. Daaronder kan worden verstaan het organiseren en uitvoeren van kwaliteitsbewaking en -bevordering. Kort geleden is door de Nationale Raad voor de Volksgezondheid (NRV) een adviesuitgebracht over onderwijs in kwaliteitszorg bij opieidingen in de gezondheidszorg.^ Ditartikel is op dat advies gebaseerd, maar spitst zich vooral toe op de opleiding tot arts en de daaropvolgende specialisatie. Voorgeschiedenis Reeds in 1985 heeft het regionaal bureau voor Europa van de WHO in zijn rapport 'Working Group on Training for Quality Assurance' gesteld dat voor artsen, verpleegkundigen en andere beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg training in kwaliteitsbevordering gedurende het gehele opieidingscontinuum aan de orde moet komen.2 De Raad voor GezondM C NR. 11
heidsonderzoek (RGO) komttot een zelfde conclusie in zijn advies 'Kwaliteit van zorg; terreinverkenningen en prioriteiten voor wetenschappelijk onderzoek' (1990).^ In beide nota's wordt benadrukt dat het moet gaan om het ontwikkelen van een attitude om kritisch naar het eigen handelen en de eigen organisatie te kijken, en om het verkrijgen van inzicht en vaardigheden om kwaliteitsbevordering te kunnentoepassen. In de nota 'Kwaliteit van zorg' van de overheld van 1991 werd als een van de actiepunten aangegeven, dat in de opieidingen van beroepsbeoefenaren aandacht wordt besteed aan de kwaliteitsaspecten van het professioneel handelen." Het hierboven genoemde advies van de NRV is een direct uitvloeisel van dit beleidsvoornemen. Tot slot heeft de Gezondheidsraad in het in 1991 uitgebrachte rapport 'Medisch handelen op een tweesprong' aanbevolen, dat in het medisch onderwijs en in de beroepsopleiding een duidelijke plaats wordt gegeven aan de principes van doelmatig medisch handelen.^ Het gaat daarbij om het kweken van een op kwaliteit gerichte attitude, het evalueren van het medisch handelen, het werken met protocollen en het zich toetsbaar opstellen. Wat is het nieuwe? Bij het beschrijven van het onderwijscurriculum kwaliteitszorg dient men zich te realiseren dat veel onderdelen niet nieuw zijn en al een plaats hebben in het huidige medisch curriculum en de vervolgopleidingen. Ditblijktuitdeinventarlsatie die in verband met het opstellen van het NRV-advies is verricht. ledere opleiding is er immers op gericht beroepsbeoefenaren af te leveren die in staat zijn op vakbekwame wijze kwalitatieve goede zorg te verlenen. Het gaat er dan ook in eerste instantie om een samenhang tussen deze bestaande onderdelen aan te brengen en ze te plaatsen in hun relatie met de kwaliteit van zorg in de dagelijkse praktijk. Vervolgens zullen waar nodig lacunes moeten worden opgevuld. Kwaliteitszorg dient om deze redenen niet alleen als zelfstandig onderwerp te worden onderwezen, maar moet voor zover JAARGANG 4 9 / 1 8 MAART 1 9 9 4
mogelijk ook worden opgenomen binnen het bestaande onderwijs, met name de klinische colleges. Ordening en beschrijving van het onderwijs In het advies van de NRV worden de diverse aandachtsgebieden geordend aan de hand van de kwaliteitskringloop en wel binnen destappen:normstelling, toetsing enverbetering.Dezebenaderingsluitaan bij het klinisch denkpatroon dat artsen zich tijdens hun opleiding eigen moeten maken. Daarnaast kunnen onderwerpen betrekking hebben op algemene en organisatorische aspecten van kwaliteitszorg. Een dergelijk referentiekader hanteert ook de Raad voor Gezondheidsonderzoek in zijn advies over wetenschappelijk onderzoek ten behoeve van kwaliteit van zorg. Ter illustratie wordt hier een aantal voorbeelden vermeld die met name van toepassing zijn op de opleiding tot basisarts en de daaropvolgende specialisatie. Voor een volledig overzicht zij verwezen naar het NRV-advies. In dit artikel wordt voorafgaande aan de stap 'normstelling' uit de kwaliteitskringloop nog de stap 'probleemopsporing' onderscheiden. In de praktijk blijkt het overigens niet altijd mogelijk alle onderdelen van het onderwijsprogramma in slechts een van de genoemde stappen onder te brengen. Algemene en organisatorische zaken. - Het systematisch bezig zijn met kwaliteit dient onderdeel te zijn van het professioneel handelen. Een algemene inleiding waarin benaderingen en theorieen omtrent kwaliteitszorg worden uiteengezet, biedt hiervoor een goede basis. - In het verlengde daarvan dient de student oog te krijgen voor de belangen van de verschillende partijen, zoals de individuele patient, de patientenorganisaties, de verzekeraars en de overheid, en de noodzaak verantwoording over het handelen af te leggen. De interactie tussen arts en patient en de relatie die deze heeft met de kwaliteit van zorg behoort tot de onderwerpen van het onderwijs. 3 355
MEDISCH CONTACT
KWALITEITSZORG
- De arts dient zich te realiseren dat hij veelal werkt in een teamverband en in een organisatorisch l
behoort tot het aandachtsgebied van het onderwijs. Feed-back van het eigen handelen behoort tot deze stap en de arts moet leren omgaan met bijvoorbeeld gegevens uit patientenenquetes, met fouten en bijnafouten en met visltatie door collega's.
De kwaliteitskringloop Probleemopsporing Tijdens de opieiding kunnen toekomstige artsen erop worden geattendeerd dat er verschillen in praktijkvoering zijn en dat het aangewezen is dat zij hun praktijkgegevens vergelijken met die van andere collega's om ongewenste verschillen op het spoor tekomen. - Ook dient de arts te weten op weike wijze klachten van patlenten en fouten binnen een instelling aanleiding kunnen geven tot gerichte kwaliteitsbevordering. - Het kunnen werken met indicatoren in algemene zin (complicatieregistraties, wachttijden) behoort tot de onderwijsdoelen.
Verbetering - Een opieiding kan ingaan op methodieken die verbeteringen en veranderingen effectueren bij individuele beroepsbeoefenaren, zoals feed-back van eigen handelen en onderlinge bespreking. Ook zaI inzicht moeten worden verkregen in de verschillende soorten barrieres die het doorvoeren van veranderingen bemoeilijken. Vanuit de gedragswetenschappen kan hieraan een bijdrage worden geleverd. - Een ander aandachtspunt is het opheffen van organisatorische knelpunten, waarbij goede communicatie met andere hulpverleners en met het management van belang is.
Normstelling - De opieidingen zullen aandacht moeten bestedenaandetotstandkoming, hetbestaan en het gebruik van richtlijnen. Voor het opstellen van richtlijnen zai inzicht moeten worden gegeven in onder meer de klinische epidemiologie, de medische besliskunde en kosteneffectiviteitsanalyses.
Leren samenwerken dient een van de leerdoelen tezijn - Net maken van werkafspraken met collega's en functionarissen van andere disciplines kan als onderwerp van het onderwijs worden beschouwd. Toetsing - Voor toetsing van het medisch handelen zijn gegevens nodig. De toekomstige arts zaI moeten worden gewezen op het bestaan van organisaties die op landelijk of lokaal niveau gegevens opslaan, verwerken en verstrekken. Ook het gebruik van het medisch dossier als bron van gegevens waarmee kan worden getoetst 356
REDACTIONEEL
worden gesteld. Wei kan binnen het onderdeel 'normstelling' de wetenschappelijke onderbouwing van richtlijnen en protocollen a! in een relatief vroege fase worden onderwezen. Dit lijkt ook te gelden voor de algemene aspecten van kwa-
Het moetgaan om het ontwikkelen van een attitude om kritisch naarhet eigen handelen en de eigen organisatie te kijken - Ook het opdoen van kennis over de verschillendevormen van intercollegiale toetsing behoort tot de leerdoelen.
Beschouwing en conclusie Binnen de opieiding tot basisarts en de daaropvolgende specialisatie dient onderwijs in kwaliteitszorg een duidelijke plaats te krijgen. Het gaat er daarbij niet zozeer om een geheel nieuw onderwijsprogramma in te voeren, maar deels om het aanbrengen van een samenhang tussen reeds bestaande onderdelen en deze In relatieteplaatsenmetkwaliteitsbewaking en -bevordering van de dagelijkse praktijk. Daarnaast zullen ook nieuwe onderwerpen aan de orde moeten worden gesteld. Uiteraard zaI daarvoor ruimte moeten worden geschapen ten koste van bestaande traditioneleonden/vijsonderdelen. De diverse ondenwerpen die zijn ingedeeld in algemene en organisatorische aspecten van kwal iteltszorg ofgeordendvolgens de kwaliteitskringloop, zullen in verschillende fasen van het medisch onderwijscontinuum, inclusief de nascholing, moeten worden geincorporeerd. Omdat bij kwaliteitszorg de aansluiting met de praktijk van alledag zo van belang is om de relevantie van het onderwerp duidelijkte kunnen maken, zullen de diverse onderdelen van het programma pas laat in de opieiding tot basisarts of zelfs pas in de specialistenopleiding aan de orde moeten JAARGANG 49 / 18 MAART 1 994
liteitszorg. Tijdens de co-schappen zullen bijvoorbeeld de organisatorische zaken en het leren omgaan met feed-back centraal kunnen staan. In de opieiding tot specialist kunnen de vaardigheden tot het opzetten van een toetsingsstudie worden onderwezen. Het is aan de medische faculteiten en de specialistenopleidingen hun onderwijsprogramma's,voorzover zij dat aangewezen achten, aan te passen en waar nodig op elkaar af te stemmen. Het advies van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid biedt daarvoor een goed handvat. Het bevat bovendien enkele concrete voorbeelden, zoals kwaliteitszorg in de opieiding tot huisarts. Bij visitaties van opieidingen kan het ondenwijs in kwaliteitszorg expliciet aan de orde worden gesteld. Tot slot: hoewel dit artikel betrekking heeft op de medische opieiding, is het hier beschreven onderwijsprogramma in principe ook toepasbaar op opieidingen van andere beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg en op opieidingen in gezondheidswetenschappen en managementfuncties. • prof.drA.F. Casparie, hoogleraar sociaal-medische wetenschappen, Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit Rotterdam
Noot Het advies 'Onderwijs in Kwaliteitszorg' is te bestellen door overmal
M C NR. 11
MEDISCH CONTACT
Preoperatief onderzoek onder de loep Het 'Weezenlanden'-model gemodificeerd
G.M.Woerlee
een opiossing voor veel van deze problemen biedt.
Uit onvrede met de gang van zaken rond het preoperatief onderzoek is in het ziekenhuis De Weezenlanden te Zwolle door een groep anesthesisten een nieuw systeem ontwikkeld waarblj patienten die eiectief worden geopereerd door een anesthesioloog worden beoordeeld. Ook aan dit systeem blijken echter bezwaren te kleven. ZaI een gemodificeerd 'Weezenianden'-model uitkomst bieden?
Doelstellingen Alvorens met deze discussietebeginnen is het belangrijk een heldere visie op de doelstellingen van het preoperatief onderzoek tehebben. Deze doelstellingen werden in 1986 door het Centraal BegeleidingsorgaanvoordelntercollegialeToetsing (CBO) preciesgedefinieerd.^Destijds stelde de CBO drie mogelijke modellen voor preoperatief onderzoek voor. Van deze drie modellen blijkt er slechts een praktisch uitvoerbaar, en wel: "Het preoperatief onderkennen van hsicofactoren die van belang zijn bij zowel het anestliesiologisciie als iiet chirurgisciie en medische beieid". Helaas vormt de huidige regelgeving en tarievenstructuur de grootste belemmering voor de doeltreffende uitvoering van een dergelijk medisch verantwoord preoperatief beieid.
' NANESTHESIOLOGISCHNederland staat het preoperatief onderzoek weervolop in debelangstelling. / Aanleidingvoordezehernieuwdebelangstelling is een interessant initiatief van een groep anesthesisten in het ziekenhuis de Weezenlanden te Zwolle. Deze groep heeft een voorstel gedaan voor een nieuweorganisatiestructuurvoorhetverrichten van preoperatief onderzoek, het zogenoemde 'Weezenlanden'-model. Het 'Weezenlanden'-model, zoals uitgewerkt door Smelt c.s.,^ is ontstaan uit het gevoel van ontevredenheid waarmee iedere anesthesist het huidige Nederlandse systeem van preoperatief onderzoek beschouwt. Preoperatief onderzoek is een belangrijk onderdeel van de hedendaagse peri-operatieve anesthesiologische zorg, maar de curieuze Nederlandse regelgeving en tarievenbepalingen plaatsendegeheleverantwoordelijkheid voor het preoperatieve onderzoek in handen van niet-anesthesisten. Als gevolg daarvanwordt preoperatief onderzoek in Nederland op een nogal inconsequente wijze uitgevoerd. Mijns inziens biedt het 'Weezenlanden'model een duidelijke verbetering voor deze onbevredigende situatie, maar helaas is het model niet zonder enige gebreken. Dit artikel bespreekt de problemen rond het hedendaagse preoperatieve onderzoek in Nederland en het voorgestelde'Weezenlanden'-model. Aan het eind wordt een modificatie van het 'Weezenlanden'-model voorgesteld die M O NR. 1 1
Regelgeving en tarievenbepalingen Volgensde huidige tarievenbepalingen is debehandelende specialist c.q.operateur degene die verantwoordelijk is voor het gehele preoperatief-onderzoeksbeleid; dit wordt in zijn tarief verdisconteerd.^'' Indien de patient internistische aandoeningen heeft of antistollingsmiddelen gebruikt, kan de operateur een consult aanvragen bij een internist of cardioloog.^^ Binnen het anesthesietarief is er echter alleen ruimte voor een adviserende rol bij de preoperatieve beoordeling van patienten."« Deze curieuze situatie kan worden geillustreerd met een direct citaat uit de desbetreffende bepaling,^ waaruit duidelijk wordt dat de tarieven conform weike een anesthesist wordt betaald voor het toedienen van anesthesie zijn bedoeld voor onder andere "werkzaamheden verbonden aan de voorzorg, bestaande uit het beoordelen of er anesthesie gegeven kan worden: daartoe gaat de anesthesioloog na of de door de behandelende specialist verkregen gegevens voldoende zijn om te kunnen beoordelen of anesthesie kan worden verleend dan wel of er maatregeJAARGANG 4 9 / 1 8 MAART 1 9 9 4
len moeten worden geadviseerd om de patient beter op de anesthesie voor te bereiden. Wanneer de anesthesioloog tot de conclusie komt dat aanvullende informatie, onderzoek of behandeling noodzakelijk is om de patient beter te voorbereiden op de anesthesie, kan de anesthesioloog (eventueel na overleg met de chirurg) hiervoor een andere specialist om advies of medebehandeling vragen." Deze informatie is essentieel om zowel veilig anesthesie te kunnen toedienen als de vitale functies van patienten optimaal te kunnen ondersteunen gedurende de peri-operatieve periode. Het gevolg van bovengenoemde tarievenbepalingen is, dat hedendaagse Nederlandse anesthesisten hun peri-operatief anesthesiebeleid baseren op gegevens die door derden worden verkregen. Anesthesisten ontvangen geen vergoeding voor het zelf verkrijgen van vaak noodzakelijke aanvullende gegevens voor hun zo specifieke expertise. Al met al een merkwaardige situatie voor klinisch specialisten die medische en juridische verantwoordelijkheid dragen voor de gevolgen van hun handelen bij patienten die geregeld in levensbedreigende toestanden verkeren. Huidig beoordelingssysteem Het huidige systeem van preoperatieve beoordeling is een logisch gevolg van bovengenoemde tarievenbepalingen. Preoperatieve beoordeling van patienten wordt verricht door chirurgen, internisten en cardiologen. In veel Nederlandse ziekenhuizen wordt een internist altijd gevraagd een 'routine-preoperatief consult' te verrichten bij alle operatiepatienten boven de leeftijd van 50 jaar. Hiervoor ontvangt deze internist het tarief voor een 'korte kaart inwendige geneeskunde'. Bij patienten onder 50 jaar worden algemene anamnese en lichamelijk onderzoek nooit routinematig bij eike operatiepatient verricht. Dit systeem schiet op enkelezeer belangrijke punten te kort: - De door een chirurg of een internist verkregen gegevens zijn veelal onvoldoendeomte kunnen beoordelen of de anesthesie veilig kan worden toegediend. Dit C 357
MEDISCH CONTACT
isnietverwonderlijk. Dechirurgischevoorbehandeling en preoperatief onderzoek zijn gericht op het voorbereiden van een patient voor een operatie, zelden voor een operatie plus anesthesie. Anesthesisten willen ook specifieke gegevens omtrent erfelijke, anatomische, medische, farmacologische en psychologische factoren die tiet anesthesiologisch beleid kunnen beinvloeden. - IVIedische gegevens ontbreken. Al te vaak constateert de anesthesist bij de liuidige situatie een teleursteilende leegte in de medische dossiers van vele patienten. Deze medische dossiers bevatten meestal alleen gegevens die van belang zijn voor het verrichten van de operatieve ingreep. In de dossiers van dergelijke patienten ontbreken gegevens omtrent de algemene medische toestand totaal. Dit komt meestal voor bij patienten beneden de 50 jaar, omdat bij deze patienten geen 'routine-preoperatief consult' wordt gevraagd. Een lege status bevat geen gegevens, dus kan de anesthesist niet beoordelen of er anesthesie kan worden verleend, zoals letterlijk in de tarievenbepalingen staat/^ 'Weezenlanden'-model
Opzet Het mag duidelijk zijn, dat het huidige systeem niet alleen inconsequent, maar ook medisch onverantwoord is. Uit ontevredenheid met dit systeem hebben enkele, of groepen, anesthesisten eigenaanpassingen en opiossingen ontwikkeld om tot een medisch verantwoorder beleid te komen. Anesthesisten van Ziekenhuis De Weezenlanden te Zwolle hebben getracht een zeer consequent algemeen systeem van preoperatieve beoordeling op te zetten. Momenteel wordt dit systeem in Ziekenhuis DeWeezenlanden gebruikt op proefbasis. Kernpunten van dit model zijn de volgende items: - De snijdende specialisten zijn niet meer verantwoordelijk voor het preoperatief
PREOPERATIEF ONDERZOEK
Tabel. Voorbeeld van de kosten uitgekeerd door de ziektekostenverzekeraars bij de toepassing van het huidige systeem, het 'Weezenianden'-model en het gemodificeerd 'Weezenianden'modei in een typisch perifeer ziekenhuis. *
aar)tai operatiepatienten
358
huidig systeem
Weezenianden model
gemodificeerd 'Weezenianden' model
lOOOO
10.000
10.000
aantal preoperatieve anesthesistencx)nsuner]
n.v.t.
10.000
10.000
/rorte l(aart anesthesie
n.v.t.
/69,21
n.v.t.
anesthesiologisd] preoperatief beoordeiir)gstarief
n.v.t.
n.v.t.
f20,00
totaal t
n.v.t.
f692.100
f200,000
naar internist verwezen
23%
2,5%
5%
aantal preoperatieve internistische consulten
2,300
250
500
iiortekaartinv/enrlige geneeskunde
if 98,16
/98,16
f98,16
/225.768
/ 24.540
f49.080
percentage operatiepatienten
totaal kosten preoperatieve internistenconsulten totaal kosten intemisten + anesthesieconsulten
f225.768
f716.640
f249.080
* In dit 'typiscin perifere ziel<enhuis' worden 10.000 operatieve ingrepen per jaar verricht. Ongeveer 23% van de operatiepatienten in een 'typisch Nederlands perifeer ziel<enhuis'zijn ouder dan 50 jaar. Iviet deze berel<ening worden alleen ziekenfondstarieven verrekend. De werkelijke kosten zullen dus ongeveer 30% hoger zijn.
siologisch spreekuur. Hiervoor is een tarief beschikbaar gesteld, het 'korte kaart anesthesiologie'-tarief. - Met de intemisten, longartsen en cardiologen is overeengekomen dat patienten alleen op indicatie worden doorverwezen. Dus stabiele, bekende internistische en cardiologische patienten, dat wil zeggen patienten met goed geregelde diabetes mellitus, hypertensie en dergelijke, worden door de anesthesiologen behandeld gedurende de peri-operatieve periode. Met dit beleid zai het verwachte percentage van alle operatiepatienten die alsnog naar de internist worden verwezen ongeveer 2,5% bedragen.^ Knelpunten Twee zeer belangrijke aspecten van het preoperatief onderzoek worden in dit systeem gerealiseerd: de essentiele gerich-
De huidige regelgeving en tarievenstructuur vormen degrootste belemmering voor een medisch verantwoordpreoperatiefbeleid onderzoek. De anesthesiologen nemen deze verantwoordelijkheid op zich. - Laboratoriumonderzoek wordt alleen op indicatie verricht. - Alle patienten die electieve operaties moeten ondergaan worden vier tot acht weken voor de operatie poliklinisch door de anesthesist gezien op een anesthe-
REDACTIONEEL
te preoperatieve algemene anamnese en lichamelijk onderzoek worden bij elkeoperatiepatient verrichti^o-^^ specifieke gegevens gericht op het verlenen van optimale peri-operatieve anesthesiologische zorg worden op een doeltreffende wijze door specialist-anesthesisten verkregen. Ondanks deze goede punten roept de JAARGANG 49 / 18 MAART 1994
opzet van het 'Weezenlanden'-model enkele vragen op: - Het is duidelijk dat het 'Weezenlanden'model de ziektekostenverzekeraars meer geld zaI kosten dan het huidige systeem (zie de tabel). Zijn de ziektekostenverzekeraars bereid deze extra kosten te betalen? - Er zaI een verschuiving van werkzaamheden en inkomens binnen een ziekenhuis plaatsvinden (zie de tabel). Wat zijn de gevolgen hiervan voor zowel de betrokken specialismen als de ziekenhuizen? - Het is niet duidelijk in de beschrijving van het 'Weezenlanden'-model wat er met de chirurgische tarieven gebeurt.^ Het preoperatief onderzoeksbeleid is in het verrichtingentarief van de hoofdbehandelaar verdisconteerd. Worden de chirurgische tarieven verlaagd omdat de anesthesisten de verantwoordelijkheid hebben overgenomen voor het preoperatief onderzoeksbeleid? Niettemin is het 'Weezenlanden'-model een waardevolle verbetering voor het preoperatieve onderzoeksbeleid. Helaaszal de opzet van dit systeem binnen het bestaande stelsel van tarievenbepalingen tot onduidelijkheden en hogere kosten leiden, kosten die door de ziektekostenverzekeraars c.q. samenleving moeten worden gedragen. Gezien deze problemen, lijkt het mij onwaarschijnlijk dat het 'Weezenlanden'model in zijn huidige vorm veel steun zaI ondervinden bij arisen, verzekeraars en ziekenhuizen. Zijn er verbeteringen mo- S M C NR. 11
REDACTIONEEL
gelijk? Mijns inziens biedt een modificatie van het 'Weezenlanden'-model een aanvaardbare opiossing. Modificaties Een gemodificeerd systeem moat dezelfde goede punten behelzen als het oorspronkelijke 'Weezenlanden'-model en een breed draagvlak bij arisen, ziektekostenverzekeraars en ziekenhulzen vinden. De volgende modificaties kunnen in overweging worden genomen: - Deoperateurblijftverantwoordelijkvoor het preoperatief-onderzoeksbeleid, omdat dit merendeels betrekking heeft op de voorberelding ten behoove van een operatieve verrichting en het onderkennen van medische problemen die consequenties hebben op de uitvoering van de verrichting en het peri-operatieve beloop. De huidige tarievenbepalingen voor operateurs c.q. behandelend specialisten behoeven dus geen verandering. - Alle electieve patlenten moeten een formulier invullen waarin vragen worden ge-
MEDISCH CONTACT
PREOPERATIEF ONDERZOEK
thesie gerichte anamnese en lichamelijk onderzoek verricht. Een dergelijk onderzoek valt buiten de huidige anesthesietarievenbepalingen. Hiervoor zai een tarief van ongeveer f 20,- moeten worden gesteld, een zogenoemd anesthesiologisch preoperatief beoordelingstarief. Het moet een vast tarief zijn, omdat de werkzaamheden bij eIke patient ongeveer dezelfde inspanning vergen. - Laboratoriumonderzoekwordt alleen op indicatie verricht. - Internistenencardiologenblijvenverantwoordelijkvoorde patienten met stollingsstoornissen, diabetes mellitus, cardiopulmonale problemen en dergelijke. Uiteindelijk zijn het deze artsen die dergelijke patienten behandelen gedurende een langere termijn dan alleen de peri-operatieve periode. In tegenstelling met het oorspronkelijke 'Weezenlanden'-model betekent dit, dat ongeveer 5% van alle operatiepatienten naar de internist of de cardioloog zaI worden doorverwezen.' - Spoedpatienten worden allemaal persoonlijk door de anesthesist beoordeeld. Als er een indicatie bestaat, kan de operateur of anesthesist de patient naar de internist doorverwijzen en/of laboratoriumonderzoek laten verrichten. In de tabel is duidelijk te zien dat een zogenoemd anesthesiologisch preoperatief beoordelingstarief van f 20,-deziektekostenverzekeraars ongeveer evenveel geld zaI kosten als het huidige systeem van preoperatieve beoordeling, maar dan wel gepaard gaande met een duidelijke verbetering van de medische kwaliteit van de peri-operatieve zorg. Met een gerichter laboratoriumonderzoeksbeleid zullen de werkelijke totale kosten zelfs lager zijn dan de totale kosten van het huidige systeem van preoperatieve beoordeling.
systeem van preoperatieve beoordeling in Nederland te verbeteren. Het is evenwel duidelijk dat dit model niet zonder belangrijke gebreken is. In deze bijdrage is een gemodificeerd 'Weezenlanden'-model voorgesteld, waaruit de gebreken in het oorspronkelijke model in belangrijke mate zijn geelimineerd en dat bovendien ook 'budgetneutraal' is voor ziektekostenverzekeraars c.q. samenleving. Eindelijk moet het toch mogelijk zijn een degelijk en consequent systeem van preoperatieve beoordeling in Nederland te realiseren. • Met dank aanmwJ.C. van Horn voor haar inzet bij het lezen en verbeteren van dit artikel. G.M. Woerlee, anesthesist, Rijnoord Ziekenhuis Alphen aan den Rijn Dit artikel is op persoonlijke titel geschreven.
Besluit Het 'Weezenlanden'-model is een waardevol voorstel om het huidige gebrekkige
Literatuur 1 .Smelt WLH etal. Preoperatief onderzoek: een alternatief model. Medisch Contact 1992; 47:1487-9. 2. De toetsing van het preoperatief onderzoek. Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing, februari 1986 [ISBN 90-6910-035-5]. 3. Algemene bepalingentariefgroep III, paragraafS.I. 4. Algemene bepalingen betreffendetariefgroep II, parag raaf 1.1. 5. Algemene bepalingen betreffendetariefgroep II, paragraaf1.1 en 1.3. 6. Algemene bepalingen betreffende tarlefgroep I, paragraaf 4.3.3. 7. Algemene bepalingen tarlefgroep VI, paragraaf 2a. 8. Brief van de Centraal Bureau voor de adminlstratie der Specialisten-honorering, d.d. 28 januarl 1987, kenmerk VKN/mr CBSH 1669, gewijzigde beslissing commlssleex artikel 5. 9. Lamberts H. Incldentie en prevalence van gezondheidsproblemen in de fiulsartspraktijk. Huisarts en Wetenschap 1982; 25: 401-14. 10. Pfaff A, Linden CJ vd. Laboratoriumgegevens voor de preoperatieve beoordeling van patienten die overigens geen organlsche aandoeningen hebben. Ned Tijdschr V Geneeskd 1989; 133: 2291-3. 11. Smelt WLH etal. Preoperatief onderzoek. Literatuur en praktijk. Medisch Contact 1992; 47:1484-6. 12. NarrBJ, Hansen TR, Warner MA. Preoperative laboratory screening In healthy Mayo patients: cost effective elimination of tests and unchanged outcomes. Mayo Clinic Proceedings, 1991; 66:155-9.
Landelijke contactpersonen
drs W.H. Melles, theoloog, psychotherapeut Groot Hertoginnelaan 5, 1405 EA Bussum, tel. 02159-18361
J./W. Komen, huisarts Prof. Lorentzstraat 13, 7557 AV Hengelo (Ov.), tel. 074-439046 / 074-912131
mwdrs P.M. Arendsen Hein, psychologe, psychotherapeute Psychotherapeutische Dagkliniek Veluweland, Klomperweg 175, 6741 PH Lunteren, tel. 08387-2141
* J. Pols Cederlaan 4, 9401 RC Assen, tel. 05920-14731 ('s avonds)
W. Chr. F. de Vries De Wingerd 11, 7641 GT Wierden, tel. 0549033333 (woensdag- en donderdagavond tel. 05496-74774)
prof. drl\/I.M.W. Ricliartz Postbus 88, 6200 AB Maastriofit.tel. 043-685330
R. Vecht-van den Bergh, psychiater 'Curium' Endegeesterstraatweg 27, 2342 AK Oegstgeest, tel. 071 -170661
drM.J. van Trommel, psychiater Terbregselaan 18, 3055 RG Rotterdam, tel. 010-4610750
J.J.C. Marlet, zenuwarts Etnalaan 27, 5801 KAVenray, tel. 04780-81610
K. Visser, psychiater Middelstraat 9, 5176 NH Den Moer, gem. Loon op Zand, tel. 04245-9550
Het moet mogelijk zijn een degelijk en consequent systeem vanpreoperatieve beoordeling te realiseren steld omtrent medische anamnese, genees- en genotsmiddelengebruik, allergieen en dergelijke. Dit formulier kan door verpleging en artsen worden geraadpleegd. Veel patienten ervaren het dubbel of zelfs drievoudig stellen van deze vragen door verpleging en artsen als storend en inefficient. Dergelijke formulieren blijken in praktijk heel waardevol te zijn. - De anesthesist ziet eike electieve patient twee tot vierweken voor deoperatiedatum. Er wordt een korte algemene en op anes-
Anonieme dokters Werkgroep Usselstein, tel. 01859-12292 Werkgroep Den Haag, tel. 070-3504601
M C NR. 1 1
JAARGANG 49 / 18 MAART 1994
Partnervi/erkgroep Den Haag, tel. 070-3559547 of 070-3479979
359
MEDISCH CONTACT
Het zwaard van Damocles Angst bij medische interventies
Casus Aan de hand van vijf casus wordt hier het klinisch beeld getoond van mensen bij wie medische interventie resulteerde in een 'Damocles-effect', omschreven als het verlies aan levenskwaliteit door de verbale of non-verbale suggestie van te verwachten ziekteof gebreken. De waarde van het geintroduceerde begrip 'Damocles-effect' ligt in de mogelijkheden die het begrip biedt om op zoek te gaan naar het moment waarop het effect begon en naar de schade die Is aangericht. Het precieze begin van de klachten is daarom in alle casus onderstreept.
vertelt ze in tranen. In 1975 was bij haar een hypothyreoTdiee.c.i. geconstateerd, waarvoor ze was ingesteld op 1,5 tabletjeThyrax. Er is weinigtijd en Ik vertel haar dat de klachten in eerste indruk weinig met de schildklier te maken lijken te hebben en dat de hartkloppingen een hinderlijk maar niet gevaarlijk verschijnsel zijn. Ik vraag haar een patientenvoorlichtingsfolder over de achtergronden en verschijnselen van angst te lezen en terug te komen op het spreekuur. Een paar dagen later komt ze, kalmer en beter gestemd. Ze had zich wel in het gelezene herkend. Ze vertelt dat alles is begonnen op haar zeventiende, toen een keuringsarts haar meedeelde dat er een souffle was te horen over haar hart. Ze had twee dagen thuis als versteend op een stoel gezeten. Daarna kreeg zij paniekaanvallen, vooral wanneer als haar hart eens oversloeg. De paniekaanvallen verergerden nadat bij haar enige jaren later de hypothyreoTdie e.c.i. was vastgesteld en zij op Thyrax werd ingesteld (bij een te hoge dosis ontstaan dan hartkloppingen). De hartkloppingen bleven daarna geregeld optreden, vooral bij het bukken. De Internist kon de klachten niet in verband brengen met de schildklier, maar geruststelling hielp niet. Patlente meldde namelijk wel haar souffle, maar niet haar angst aan de artsen en wachtte vervolgens gespannen hun reactie af, die bestond uit ECG's en geruststelling. Een psychiatrisch consult bevestigde de diagnose'angst met paniekstoornis';echter ook toen had ze het voorval van de souffle nietgenoemd. Bespreking van hetvoorgevallenedoetdeangstaanvallenmetbetrekking tot haar hart afnemen en in de loop van de volgende maanden verbetert haar stemming langzamerhand. Het jaar daarop consulteert ze mij alleen nog voor vragen met betrekking tot haar kind.
PatienteA Patlente, 34 jaar, gehuwd, twee kinderen, komt acuut 'ertussendoor' wegens hartkloppingen, inwendig trillen, licht in het hoofd en een wanhopig rotgevoel van binnen. De klachten hebben volgens haar met die "rotte schildklier" te maken, hoewel "de laatste bepalingen goed waren",
Patient B Patient, 45 jaar, gehuwd en twee kinderen, heeft sinds vijf jaar DM type II en is goed ingesteld. Hij is gezond, heeft een normaal gewicht en rookt ongeveer tien sigaretten per dag. Devoorgeschiedenis is verder bianco. Hij wil met spoed worden gezien wegens pijn op zijn borst.
P. van den Hombergh De mythe van het zwaard van Damocles is een metafoor voor de machteloosheid in het geval van 'boven je hoofd hangend' onheil. Onbedoeid wordt deze angst bij medische interventies vaai< geinduceerd, vooral bij daarvoor ontvanl<eiljl(e personen. Het begrip 'Damocles-effect' specificeert een belangrijk onderdeel van het brede begrip 'somatisatie'. j r j r ETZWAARD VAN Damocles, m~~W dataan een paardehaar boven JL. JL de troon van Damocles hing, is de metafoor voor deondraaglijke last van het besef van naderend onheil, dat iemand \e\Xex\\\W"bovenhethoofdhangt'MQezeer dit besef het leven kan vergallen, blijkt ook uit ultspraken en volkswijsheden als: "Het leven verliest immers aan glans als ziektes of gebrek in 't vooruitzicht worden gesteld", of: "Een mens lijdt het meest van het lijden dat hij vreest, maar dat nooit komt". Van een helderziende wordt gezegd, dat deze de gave vaak als een straf ervaart.
360
JAARGANG 49 / 18 MAART 1 994
Sinds het begin, 3-4 dagen geleden, is de pijn erger geworden. De pijn trok naar de arm en is alleen in rust aanwezig. Als hij bezig is, heeft hij geen last. Hij slaapt goed. Voor me zit een zorgelijk kijkende, angstige patient, die niet zweet of klam is. RR 130/80. Zijn vraag is: "Zou dit een hartinfarct zijn?" Hij is enigszins ongemakkelijk onder het geheel, alsof hij het zichzelf kwalijk neemt aan zijn twijfel te hebben toegegeven en naar de dokter te zijn gegaanl Op de vraag: "Wanneer begon de pijn precies?", antwoordt hij: "'s Avonds nadesuikerpoli."Na enige aarzeling komt dan het verhaal dat hem een hartfilm was 'toegezegd' voor het volgende polibezoek. Ter geruststelling was erbij gezegd dat het een routine-onderzoek zou betreffen. Waarom waren ze over dat hartfilmpje begonnen? Het had hem niet meer losgelaten. De angst blijft actueel, want enige tijd later meet ik een spoedvisite afleggen wegens plotselinge anginaklachten, doordateennietsvermoedendebuurman terugkwam van het cafetaria en "twee broodjes hartinfarct" had aangekondigd. Zittend tussen asbakken vol peuken, komt de angst en de prijs voor een leefstijl die hij moeilijk kan opgeven ter sprake. In de jaren daarna is er geen sprake meer van acute angst. Patiente C Patlente, 35 jaar, gehuwd, twee kinderen van 14 en 9 jaar, heeft al jaren pijn in de linkerborst, zeurend, zonder uitstraling, niet duidelijk gerelateerd aan de menses. Uit de kaart blijkt, dat ze een half jaar geleden Trigynon wilde in plaats van Stederil in verband met premenstrueel gespannen borsten. Ik zag haar af en toe voor andere klachten, met name na de verhuizing drie jaar geleden, toen zij hyperventilatieklachten had. Voordien had ze wel vaak artsen voor die pijn in de borst geconsulteerd, maar "die hadden haar altijd aan het lijntje gehouden". Ze wil nu wel eens weten wat het is. Ze vertelt verder spontaan dat toen zij 28 jaar was, een zus van haar moeder borstkanker kreeg en dat toen zij 31 was, haar moeder een goedaardige cyste in haar borst had. Bij lichamelijk onderzoek worden sym- 3 M C NR. 11
DAMOCLES-EFFECT
REDACTIONEEL
metrische soepele borsten zonder afwijkingen gevonden. Als naar het precieze begin van de klachten wordt gevraagd, konnt na enige aarzeling het verhaal hoe ze als meisje in het begin van haar puberteit bloedverlies had gehaduitdelinkertepel.Ze was door een aantal doktoren onderzocht en "betast" (patlente). Ze had overigens geen pijn gehad, tot ze op haar achttiende uit huis ging. Toen kwamen de klachten weer af en toe terug, altijd links. Ze had perioden van weken tot maanden klachten, wattot veelvuldig bezoek aan de huisarts leidde, die echter nooit wat vond. Nu na jaren is demaatvol. Er is nog nooit een mammografie gemaakt en dat is haar wens. Xmannmag.a. Patiente D Een vrouw van 21 jaar, samenwonend nnet haar vriend, werkt sinds korte tijd in een supermarkt. Na enige weken werken gaat ze door de rug en belandt in de Ziektewet. Ze wordt doorverwezen naar een Mensendieck-therapeut.dieverteltdatze een verkeerde houding heeft, "aan die houding werkt" en een advies tot werkverandering geeft. Dit advies wordt opgevolgd en enige weken later komt patiente
Ze maakt verder de indruk zichzelf heel kwetsbaar en teerte vinden. Mijn vraag: "Hoe nu verder met zo'n rug?", vindt ze moeilijk. Ze weet niet welk werk ze met dezerugkanvolhouden.Hiernaverhuist patiente naar een onbekende bestemming. Patiente E Een vrouw van 38 jaar, gehuwd, een kind van zes jaar en in verwachting van een tweedekind, kreeg vier jaar geleden last van draaiduizeligheid wanneer zij zich omdraaide. De neuroloog stelde een nystagmus vast, die in de loop van enige maanden verdween. Een ai sinds 1978 bestaande klacht van tintelingen in de linkerhand en vingers en wat overgevoeligheid van de handrug werd opeens relevant. Ook had zij een vreemd gevoel aandehiel. in de liquor was het 7-globuline lets verhoogd. De CT-scan was niet afwijkend. De VEP was bdz. en de BAEP was links licht afwijkend. De diagnose werd gesteld op waarschijniijke MS. De mededeling hiervan was desastreus. Ze zei letterlijk: "lkvoeldemenooitmeervrijofblij;ikwas psychisch en lichamelijk kapot." Ze weigerdeeenMRI,omdateengroterezeker-
Met wisselende emst ervaren dezepatienten de prognose van hun ziekte als een dreigendzwaard weer op het spreekuur, deze keer met de klacht "hoofdpijn en ook weer ondraaglijke rugpijn". Ze werkt nu bij een stomerij. Er volgt een verhaal over perchloor, wat een chemisch reinigingsmiddel is en waarvan ze volgens haar hoofdpijn krijgt. Van hoofdpijn had ze alleen op het werk last, maar van haar rug ook daarbuiten (met andere woorden: de hoofdpijn is van dit baantje, de rug niet). Lichamelijk onderzoek: een goedgevormde rug. Op de vraag: "Wanneer begonnen de problemen rond de rug precies?", vertelt ze dat op school de schoolarts op haar holle rug was gestuit. Hoewel ze geen last had van rugklachten, kreeg zij heilgymnastiek voorgeschreven. Na 1 jaar heilgymnastiek was de schoolarts weer gekomen en had haar gevraagd het resultaat te demonstreren. "Mijn rug was toen goed, terwiji ik de oefeningen had laten waaien", vertelt patiente. "Dat had die mevrouw in een tel gezien." Voor haar gevoel was er dat jaar niet veel veranderd en ze had om ervan af te zijn even de haar geleerde houding aangenomen. Zelf heeft ze echter altijd twijfel gehouden over haar rug. M O NR. 11
held over de diagnose haar niet wenselijk leek. Een belangrijke grief was nog, dat de behandelend arts ook met haar de mogelijkheid van AIDS had besproken, alsalternatiefvoordeMS. Een barre tijd brak aan en ze werd werkloos met een invaliditeitspensioen. Zij heeft sinds het begin vier jaar geleden geen verschijnselen van MS meer gehad, maar voelde zich welduizelig (niet draaiduizelig) bij veel inspanning. EIke lichamelijke sensatie die niet direct verklaarbaar is, confronteert haar met de angst. Nu na jaren wil zij weer werken, maar daarvoor moet zij veel ambtelijke barrieresoverwinnen met als resultaat twee halve dagdelen per week therapeutisch werken. Ze heeft veel hulp gezocht in het alternatieve circuit en gebruikt nu al jaren een uitgebreid en zeer gedetailleerd dieet zonder suiker, voedseladditieven, etc. De angst zit zo diep, dat ze de kracht heeft het dieet vol te houden en ze durft het niet te stoppen. Ze wil het verleden loslaten en weer een gewoon leven leiden, waarbij haar zwangerschap nu een enorme opsteker is. JAARGANG 49 / 18 MAART 1994
MEDISCH CONTACT
Wat hebben deze patienten gemeen? Met wisselende ernst ervaren deze patienten de prognose van hun ziekte als een dreigend zwaard. Bij patiente Als de dreiging de ontdekte souffle, waarna de "rotte schildklier" de deur dichtdeed. Patient B heeft een latent besef van de bedreiging die zijn leefstijl vormt voor zijn hart. Het maken van de hartfilm bevestigde deze vermoedens. Bij patiente C was de pijn in haar borst het niet te negeren bewijs van voor haar verzwegen onheil. Patiente D heeft zich een moeilijkte veranderen beeld gevormd van de kwetsbaarheid van haar rug, met ernstigegevolgen voor haarfunctioneren. Bij patiente E betreft het een klassiek drama, waarin de vroege detectie van de MS de dreiging van het zwaard wel erg dichtbij brengt. Damocles-effect Al deze patienten hebben een ervaring gehad, waarvoor in dit artikel het begrip 'Damocles-effect' wordt gebruikt. Bij de patienten A,B,C en D is duidelijk sprake van een versterkte neiging klachten te ontwikkelen, anders gezegd: het 'terrain' is wel erg ontvankelijk voor 'le grain'. Onder het Damocles-effect willen wij verstaan: het verlies aan levenskwaliteit door de ontstane angst voor ziekte ofgebreken in de toekomst. Dit effect behoort tot de praktijk vanalledag. Jongkees heeft enkele schrijnende gevallen beschreven, waarbij hij fulmineerttegen overdreven waarheidsliefde in het mededelen van ziekte en prognose.^ ^ Hij spreekt zelfs van "uitingen van sadisme, berustend op dogmatisme of kortzichtigheid". Hij beschrijft het ongevraagd uit de doeken doen van het mogelijke ziekteverloop na een neuritis optica of van een toevallige bevinding van een intact aneurysmacerebri.Maarditishettopjevande ijsberg. Wat valt te zeggen over het veel grotere gebied dat tot de normale 'spinoff' behoort van de dagelijkse medische praktijk? Post begint zijn boek 'latrogene ziekten' met de casus van een vrouw die na een syncope drie weken z6 'medisch uitgekleed' wordt via EHBO, internist, chirurg en neuroloog, dat ze psychotisch van angst wordt.' De mening dat bij zoveel onderzoek er wel sprake moest zijn van grote malheur, had stevig postgevat. Meador oppert in een satyrisch artikel het instellen van een heel nieuw vakgebied om het probleem van de 'nondisease' aan tepakken.^'Nondisease'betreft ziekte ten gevolge van (toevallige) bevindingen die geen of nog geen merkbare verschijnselen geven bij de patient, maar die afwijkend zijn van de norm en een mogelijk symptoom van pathologie. 'Nondisease' is sindsdien beschreven als 'noncar- 3 361
MEDISCH CONTACT
diac disease' bij mensen met souffles zonder implicaties,^ en als 'nonsicklecell disease' bij Ss-dragers.^ Met betreft grote groepen mensen aan wie de aard van hun afwijl
DAMOCLES-EFFECT
resulteert de zwaarte van het curriculum en de verplichting die de Afrikaanse scholier heeft ten opzichte van zijn familie om te slagen in een faalangst, die de vage klachten (wormgevoel in het hoofd.visusklachten) van de ene kant erg bedreigend maken, van de andere kant tevens een acceptabel excuus vormen voor het verwacht falen op school (de ziektewinst). Meting In the 'quality for life'-studies wordt de meting van het Damocles-effect als een probleem onderkend." Er is veel onderzoekgedaan naar het effect van'labeling': het etiketteren van iemand, bijvoorbeeld als hypertensiepatient. 'Labeling' is een term die geen uitspraak doet over de inhoud van de (doem)boodschap, maar iedereen stelt zich daar wel zoiets bij voor. Men gebruikt bij de meting van 'labeling' indirecte parameters als ziekteverzuim, seksuele activiteit en performance. De validiteit van deze indicatoren voor 'labeling' is twijfelachtig. Of deze studies een betrouwbaar inzicht geven in de gevolgen van het Damocles-effect, is de vraag. De gevolgen van het Damocles-effect zijn voor ieder persoon ook nogal verschillend. In de kosten-batenanalyse van preventie blijft daarom de omvang van het Damocles-effect dan ook een bron van hevige discussie tussen voor- en tegenstanders. Veel aangehaald is het onderzoek bij gezonde personen bij wie hypertensie was vastgesteld en aan wie dit was medegedeeld.'^ Zij hadden een driemaal zo hoog ziekteverzuim als de controlegroep die dit
REDACTIONEEL
'standard psychiatric interview' (SPI) brengt het risico met zich mee dat onvoldoende wordt gediscrimineerd voor het Damocles-effect. Deze questionnaires vormen waarschijniijk een slechte, nietvalideindicatorvoor het Damocles-effect. Van Weel registreert geen verschil in probleemgedrag, psychosomatische, functionele of symptoomdiagnosen tussen behandelde hypertensiepatienten en patienten met een even hoge tensie, die niet werd behandeld. Echter, beide groepen zijn al op de hoogte van hun hypertensie, waardoor je eigenlijk alleen kunt concluderen, dat het instellen van een behandelregime niet leidt tot een verschil tussen de groepen. Waar het om gaat beschrijft Krol in zijn dissertatie 'De consument als leidend voon/verp in de gezondheidszorg':'" hoe angst voor het ongewisse ouders naar de poll drijft. Krol geeft niet alleen een goede beschrijving van het probleem, maar ook van de omvang ervan. Veel energie en geld wordt uitgegeven om (met gering succes) de opgeroepen geesten te bezweren. Vraag patient en medisch aanbod De enorme toename van het medisch aanbod, diagnostisch en therapeutisch, heeft goede kanten, maar hoe groot is de schade van het door dit aanbod toegenomen Damocles-effect? De patient die medisch handelenverlangtomde angst voor ziekte te verlichten, lijkt bepaald niet gerustgesteld door dit groter aanbod. De Jongh vond in zijn praktijk bij de 77% die
Het Damocles-effect kan blijkbaar resulteren in somatisatie zowel ak in conversief gedrag niet was verteld. Behandeling van de bloeddruk had op dit verzuim geen invloed. Deze bevinding wordt in later onderzoek niet bevestigd. De studie van Mann naar het psychologisch effect op de deelnemers aan respectievelijk screening op hypertensie en behandeling van hypertensie versus controlegroep,'^ laat geen nadelig effect zien van screening op de psychiatrische morbiditeit en zelfs een licht positief effect van behandeling (toegeschreven aan de pblokkers). Zelf zegt de auteur: "The psychiatric study is based on the assumption, that the estimation of psychiatric morbidity in a population is an indicator of the quality of life of its members." Deze aanname is echter dubious. Het gebruik in deze studie van standaardquestionnaires als de JAARGANG 49 / 18 MAART 1994
bij verwijzing verontrust was bij slechts 28% een afname van de ongerustheid in plaats van de verwachte 88%.'^ Dit correspondeert met de bevindingen van Grundmeyer en anderen.'^ Wordt de geruststelling die het toegenomen aanbod zou moeten bewerkstelligen teniet gedaan door het ermee gepaard gaande Damocles-effect? Het bewijs is moeilijk, ook al omdat de patient wel de klachten noemt, maar vermijdt de gevreesde ziekte te benoemen. Het geeft te denken dat, terwiji veel ziekten en ongemakken te genezen of te verlichten zijn, dit bepaald niet heeft geleid tot een grotere onbevangenheid ten aanzien van het gevaar voor ziekte en invaliditeit. De indruk bestaat, dat er een toename is van patienten (met name ouders van kinde-3 M C NR. 11
REDACTIONEEL
ren) die het spreekuur bezoeken met klachten waarvan wordt gevreesd dat ze de voorbode zijn van een ernstige aandoening: pijn op de borst, totale uitputting, ondraaglijke hoofdpijnen, niet afnemendebuikpijn.herhaaldeverkoudhedenwijzend op eenfalend immuunapparaat, etc. Echter, niet alleen angst voor een ernstige aandoening, maar eike existentiele bedreiging geeft vaak aanleiding tot 'panic-attacks' en 'anxiety', al dan niet verergerd door hyperventilatie. Wanneer de symptomen hiervan medisch worden overbeliclit, zie je een Damocles-effect. IVlisscliien is deze toename een kwestie van mode, een ander inziclit, een andere naamgeving en niet de schuld van de artsen, de media, de Hart Sticliting, het Wiltielminafonds of andere onheilsprofeten. Patienten die nu volgens sommigen lijden aan hypoglycemische klacliten werden tien jaar geleden waarscliijniijk geschaard onder liet 'liuisvrouwensyndroom' en in de jaren zestig werd hun een 'lage bloeddruk' aangepraat. Zo hoort men in Duitsland vaak dat vage klactiten worden geduid als 'Kreisiaufbescliwerden', terwiji ze in Frankrijk aan een 'foiefaible' zouden worden toegediclit of als 'spasmofilie' geduid. Voor deze klachten heeft eIke cultuur verklaringen en rituelen. Zo werden bij de Kisii (een Bantoe-stam in Kenya) klachten over 'headache, chestpain en giddiness' in verband gebracht met een trauma in het (verre) verleden.^^ Door een trepanatie (craniotomie) werd dan getracht de vermoede schedelbreuk ten gevolge van het trauma te behandelen. De toename van de vraag van de patient om bezwering en medisch handelen is minder onze verantwoordelijkheid dan een te groot aanbod aan medische hulp. Dat aanbod is toegenomen, dus ook de daarmee gewekte indruk dat dit aanbod
DAMOCLES-EFFECT
MEDISCH CONTACT
precieze begin van de klacht en naar wat er op dat moment veranderde.^^ Daarnaast is ook het achterwege laten van overbodige of suggestieve handelingen van groot belang. Huisartsen hebben de noodzaak van training hierin ingezien en velen hebben zich getraind in methodisch werken. Deze aanpakmaaktdeeiuit van de 'geintegreerde werkstijl'. Recent onderzoek laat inderdaad zien dat huisartsen met een geintegreerde werkstijl patienten hebben die zich gezonder voelen dan patienten met een doener als huisarts.'^ BijalleinditartikelbeVeel energie en geld wordt uitgegeven schreven patienten leom (metgeringsucces) de opgeroepen verde het belangrijke informatie op te vragen geesten te bezweren naar het precieze begin van de klachten. Als de patient het be'zorgvuldigheid' gunt de patient niet de gin van zijn klachten nog weet, is dit meeskans de ziekte-episode en de angst te la- tal de sleutel tot de oorsprong van de ten verbleken. In dit verband is het huidi- bedreiging in zijn existentie. Geruststelge verrichtingensysteem voor specialis- ling doordat de patient een beter inzicht krijgt, werkt beter dan medicatie of diaten ongelukkig te noemen. gnostiek.^" Om iatrogene schade te leren voorkomen Behandeling en voorkoming Grol en anderen beschrijven het proces hebben artsen waarschijniijk het meest van somatische fixatie.^ Hun aan de com- aan onderlinge toetsing.^ Goldberg en municatieleer en de gedragsleer ontleen- anderen ontwikkelden de reattributietechde theorie geeft aanknopingspunten voor niek om de agenda en het ziekteverklaeen omkering van dit proces. Voor de pre- ringsmodel van de patient te wijzigen .^^ Bij ventie van somatische f ixatie adviseren zij dit alles dient de patient zich begrepen te voelen. voor huisartsen: Bass heeft de vele vormen van aanpak l.goede signalering (luisteren, openstaan, adequaattheoretisch denkkader, ge'inventariseerd en stelt, dat vroegtijdige ontdekking en behandeling essentieel goederegistratie); 2.systematisch werken (vraagverhelde- is.^^ Uitstel verslechtert de prognose. Behandeling volgens deze principes geeft ring, methodisch werken); 3.adequaat en gedoseerd somatisch en een significante reductie in medische conpsychosociaal handelen (twee-sporen- sumptie.^^ beleid). Cox heeft door de huisarts signalen te laBendix benadrukt het belang van een goe- ten scoren, een betrouwbaar instrument de vraagverheldering, het vragen naar het ontwikkeld om somatische fixatie vast 3
er niet voor niets is. Concreet kun je daarbij denken aan de schade van niet aantoonbaar noodzakelijke controles in het ziekenhuis voor een eenmalig afwijkende PAP-smear of controles na een verwijderde goedaardige mammatumor. Ook controles na curatieve ingrepen bij mammacarcinomen, cervixcarcinomen, etc. of na psychogene angina pectoris ("Als u weer last heeft, komt u direct naar de eerste-harthulp"), syncope, etc. hebben een Damocles-effect, want deze
Literatuur 1. Jongkees LBW. Over het spreken van de waarheid. Eerlijkheid of sadisme. Ned Tijdschr Geneeskd 1987; 131:921-3. 2. Jongkees LBW. Rapporteren 2; fouten en gebrek aan optimale zorgvuldigheid. Ned Tijdschr Geneeskd 1983; 127:321-3. 3. Post D. Iatrogene ziekten. Een onderzoek naar de oorsprong en omvang. Leiden: Stafleu, 1984. 4. Meador GK. Art and science of nondisease. N Eng J Med 1965; 272: 92-5. 5. Bergman AB, Stamm SJ. The morbidity of cardiac nondisease in schoolchildren. N EnglJ Med 1967; 276: 1008-13. 6. Hampton ML, Anderson J, Sickle cell 'Nondisease'. Am J Dis Child 1974; 128: 58-61. 7.Huygen FJA, Hoogen HJM van den, Logt ATh van de, Smits AJA. Nerveus-f jnctionele klachten in de huisartspraktijk. II. Diagnostisch en therapeutisch beleid. Ned Tijdschr Geneeskd 1984; 128:1372-6. 8. Spaendonck KPM van et al. Iatrogene bevestiging van miskende conversie. Ned Tijdschr Geneeskd 1987; 131:1891-4.
MC NR. 1 1
9. Grol R et al. Huisarts en somatische fixatie. NUHI, 1981. 10. Guinness EA. III. Profile and prevalence of the brain fag syndrome. IV. Social origins of the brain fag syndrome. Br J Psychiatry 1992; 160 (suppi 16): 42-64. 11. Quality of life under hypertensive treatment. Satellite Symposium Heidelberg. J Hypertension Supp 1986. 12. HaynesRB, SackettDI, Laylot DW et al. Increased absenteism from work after detection and labeling of hypertensive patients. N Engl J Med 1978; 299: 741-4. 13. Mann AH. The psychological effect of a screening programme and clinical trial for hypertension upon the participants. Psych Med 1977; 7: 431-8. 14. Krol LJ. De consument als leidend voorwerp in de gezondheidszorg. Dissertatie Universiteit van Amsterdam. 1985. 15. Jong TOH de. Verwijzingen: verwachtingen en effecten. Medisch Contact 1986; 41: 511-5. 16. Grundmeyer H, Weert H van. Patient, huisarts en internist. Dissertatie Universiteit van Amsterdam. 1992. 17. FurnesDavidW.Ashraf Sheikh M, HomberghPvan den, Froelink F Nunda IM. Traditional Craniotomies of
JAARGANG 4 9 / 1 8 MAART 1 9 9 4
the Kisii Tribe of Kenya. Ann Plast Surg 1985, 15 (6): 538-56. 18. Bendix Terpen. Geef nooit raad. Utrecht: Bunge, 1985. 19. Huygen FJA, Mokkink HGA, Smits AJA etal. Relationship between the working styles of general practitioners and the health status of their patients. Br J Gen Pract1992;42: 141-4. 20. Brown GW, Harris TO. Life events and illness. The Guilford press 1989 [ISBN 0-04-4454260]. 21. Goldberg D, Gask L, O'Dowed T. The treatment of somatization: teaching techniques of reattribution. J Psychosomat Res 1989; 33: 689-95. 22. Bass C. Somatization: physical symptoms and psychological illness. Oxford: Blackwell scientific publications, 1990: 40-72. 23. Smith GR, Monson RA, Ray DC Psychiatric consultation in somatization disorder: a randomized controlled study. N Engl J Med 1986; 314:1407-13. 24. Cox MF. De vroegtijdige herkenning van somatisatie in de huisartspraktijk. Een exploratie van het concept somatische fixatie. Den Haag: Pasmans, 1992.
363
MEDISCH CONTACT
te stellen.^" Dit biedt de huisarts een handvat om somatiserende patienten op het spoor te komen en zich op de juiste patient terichten. In het algemeen zai een gezondheidszorgsysteem dat minder uitnodigt tot shoppen en in mindere mate medisch machtsvertoon en diagnostisch wapen-
DAMOCLES-EFFECT
van mode, cultuur en tijdgeest. De mythe van Damocles is blijkbaar een archetype, dat wordt 'ingekleurd' door de patient met de dan gangbare ideeen en voorstellingen van ziekte en rampspoed. De gevolgen van het Damocles-effect kunnen echter worden ingedamd door ons bij de vraagverheldering van dit effect bewust te zijn
Om iatrogene schade tevoorkomen hebhen arisen waarschijnlijk het meestaan onderlinge toetsing gekletterhonoreert, schade voorkomen. Van de voor de gevolgen van het Damocles-effect voorgeschreven tranquillizers valt weinig hell en veel verdoezeling te verwachten.
en door ons verantwoordelijk te voelen voor de negatieve gevolgen van onnodig medisch handelen. 'Primum non nocere' blijft als devies met betrekking tot het Damocles-effect zeer waardevol.
Slot 'Existentiele klachten' zijn van alle tijden en veranderen hun inhoud afhankelijk
Samenvatting De mythe van het zwaard van Damocles is een metafoor voor de machteloosheid
REDACTIONEEL
in hetgeval van 'boven je hoofd hangend' onheil. Het is een angst die iedereen kent. Aan de hand van casuTstiek is toegelicht hoe onbedoeld deze angst bij medische interventies vaak wordt gemduceerd, met name bij daarvoor ontvankelijke personen. Hethiergeintroduceerde begrip 'Damocles-effect' specificeert een belangrijk onderdeel van het brede begrip 'somatisatie'. Het klinisch beeld van de gevolgen van dit Damocles-effect wordt bepaald door de symptomen angst, depressie en vaak ook anticipatie van de patient op te verwachten verschijnselen van de gevreesde ziekte. Aan de hand van literatuur werd het begrip'Damocles-effect'verdertheoretisch uitgewerkt. • Met dank aan Prof. F. Huygen, emeritus hoogleraar tiuisartsgeneeskunde. P. van den Hombergh, huisarts in Almere-haven
Uitnodiging huisarts verhoogt deelname onderzoek naar baarmoederhalskanker
Forum Onderzoek door Verpleeghuizen
Hetlandelijkbevolkingsonderzoeknaar baarmoederhalskanker kampt met een aantal tekortkomingen in de opzet. Met name de deelname is teleurstellend: gemiddeld ongeveer 40%. Ook bestaat de ervaring dat vrouwen met een verhoogd risico op baarmoederhalskanker minder frequent deelnemen aan screening. Normaal gesproken verzorgt de GGD de uitnodigingen. Wanneer vrouwen een persoonlijke uitnodiging van hun huisarts krijgen voor deelname aan het landelijk bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker, leidt dit tot een 20% grotere deelname en tot een betere controle van vervolgonderzoek. Ditblijktuiteen onder-
Onlangs is een Forum Onderzoek door Verpleeghuizen opgericht. Ditgebeurde op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Verpleeghuiszorg (NWz), die samenwerking heeft gezocht met het Nationaal Ziekenhuisinstituut en het Nederlands Instituut voor Gerontologie. Naast deze organisaties, die gezamenlijkhetsecretariaatgaan voeren, hebben nog zitting in het Forum Onderzoek voor Verpleeghuizen: de Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen, hetNederlands Instituut van Psychologen, de Stichting Scholing en Wetenschap Fysiotherapie, de Stichting Onderzoek Ergotherapie, de Stichting Wetenschapsbevordering Verpleeghuizen, de Projectorganisatie/Vakgroep Verplegingswetenschap in Utrecht en de drie universitaire vakgroepen op het terrein van verpleeghuisgeneeskunde in Leiden, Nijmegen en Amsterdam. Het forum wil door adviezen en ondersteuning de uitvoering van wetenschappelijk onderzoek door verpleeghuizen stimuleren. Verderbemiddelthetop verzoek bij het vinden van methodologische, inhoudelijke en zo mogelijk financiele ondersteuning. Op den duurzal dit moeten leiden tot een ondersteunend network, waarin verpleeghulsmedewerkers die onderzoek doen met elkaar in contact kunnen komen. *
zoek van de vakgroepen Huisartsgeneeskunde en Pathologie van de Katholieke Universiteit Nijmegen. Tussen 1989 en 1993 hebben achttien huisartsen uit Nijmegen en omgevingzelf de vrouwen uit hun praktijk uitgenodigd voor onderzoek naar baarmoederhalskanker Niet alleen bleek de deelname uit huisartspraktijken daardoor hoger te zijn geworden dan in de rest van de regio (64% tegenover 43%), maar ook werden met behulp van de herhalingsuitnodiging meer vrouwen uit de risicogroep bereikt. Een persoonlijke benadering blijkt een doeltreffende stimulans te zijn voor vrouwen uit de risicogroep. •
Werkgroep van Deskundigen over naar Gezondheidsraad De tot nu toe aan het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid verbonden Werkgroep van Deskundigen (WGD) zaI voortaan functioneren als commissie van de Gezondheidsraad. De WGD is in 1976 opgericht. Haar belangrijkste taak is het opstellen van gezondheidskundige adviezen als eerste stap in het proces van vaststelling van maximaal aanvaardbare concentraties 364
(MAC-waarden) voor staff en op de werkplek. De overgang naarde Gezondheidsraad is bedoeld om een betere integratie tot stand te brengen van de gezondheidskundige onderbouwing van het arbeidsbeschermingsbeleid en die van het algemene gezondheidsbeleid. Ook past het in een vereenvoudiging van de adviesstructuur van de overheid. • JAARGANG 49 / 1 8 MAART 1 994
M C NR. 1 1
MEDISCH CONTACT
Inspraak in depsychiatrie Het behandelplan en hettdestemmingsvereiste bij de behandelingsovereenkomst
M.C. Lammers en W.M. van Ewijk Kunnen patienten kiezen uit het behandelaanbod en delen in de verantwoordelijkheid voor de behandeling? Een samenvatting van de door de bewonersraad van een psychiatrisch ziekenhuis georganiseerde themamiddag. ' NDEBEOOGDEherzieningvande geestelijke gezondheidszorg (GGZ) / nemen de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhiulzen (BOPZ) en de Wet op de geneesi
Gewoonlljk begint de reis door de psychlatrle met gesprekken bIj de huisarts of het RIAGG eventueel aangevuld met medicatie, maar in de thuissltuatle. Een patient: "Daar sta je dan als leek en je voelt je nIet lekker. Je vertoont allerlei lichamelijke gebreken, maar dat lijkt de clou niet te zijn. Je gaat naar de huisarts die je klachten behandelt. DIt gebeurt enige malen en voordat die arts doorheeft dat er wat meer aan de hand Is, heb je zo voorzichtig eens in je omgeving polshoogte genomen van ... ja, wat, een RIAGG. Er meet echt lets getseuren. Na een 'intake' kom je bij een sociaal verpleegkundige (SPV) terecht die eens In de maand een gesprekje met je heeft. Na drie maanden ga je nIet meer: je hebt niet het gevoel er iets mee op te schieten. Je weet nog steeds nIet wat er aan de hand Is en wat je eraan kunt doen. Na nog enige maanden loopt de spanning op. De psychiater wordt Ingeschakeld. Na een uur sta je buiten met in je hand een recept voor een kalmerlngsmiddel en de mededeling dat je voorlopig beter thuis kunt blijven: "Doctor knows best". Een gesprek per maand. Na vljf maanden kun je niet meer. Je zegt dat je het niet meer ziet zitten, waarop de psychiater zegt: "O, maar daar zijn plaatsen voor." Je gaat naar een centrum waar een assistent een aantal keer hetzelfde vraagt. Intussen kun je bijna niet meer met het openbaar vervoer en meet je volledig verzorgd worden. Opname in een therapeutische gemeenschap wordt voorgesteld. Je brein blijft aan deze term haken en vanaf dat moment Is dat je doel. Je wordt eerst opgenomen in een algemeen psychiatrisch ziekenhuis en ulteindelijk na veel moelte mag je In de therapeutlsche gemeenschap komen." Voorlichting Dit cynische verhaal is helaas een heuse weergave van de dagelljkse gang van zaken. Soms duurt het lang voordat de geschlkte behandelvorm kan worden geboden. Men weet dat niet. De voorlichting, die vooral via de media plaatsvindt, geeft geen herkenbaar, waarheldsgetrouw beeld van de geestelijke gezondheidszorg. Eenmaal op reis In GGZ-land schort er bovendlen veel aan de informatle die JAARGANG 4 9 / 1 8 MAART 1 9 9 4
van een verwijzer of een psychiater zou moeten komen. Noemen wlj dit nu met een nieuwe term 'zorg op maat'? Wat zijn de eigenlijk de behandelmogelljkheden? Weike consequenties brengt de keuze voor een van die mogelljkheden met zlch mee? Heeft men wel vrlje keuze? Het Is aannemelijk, dat slechts bij een gedeelde kennis over de behandelmogelljkheden en de gevolgen daarvan sprake kan zijn van een keuze. Goede voorlichting wordt maar zelden door een behandelinstltuutgegeven. Heel vaak meet de patient zelf de praktische gevolgen ervaren om te weten te komen hoe de procedures, de plichten, maar ook rechtenzijn. Kanhetookanders? En hoe wordt de 'Informed consent' dan in praktijk gebracht? Wat Is het aandeel van de Instelling en wat van de patient zelf? Behandelaanbod Eenmaal opgenomen, is het gewenst een behandelplan samen te stellen ult therapeutlsche middelen die kunnen worden toegepast. In dat plan kunnen, naast afspraken, ook maatregelen worden opgenomen voor welomschreven gedragingen of uitingen. Zo kun je afspreken dat een patient - zonder dat de Indlcatie daartoe steeds opnieuw moot worden vastgesteld - kan worden gesepareerd als hij weer met de kopjes gaat goolen. Zo'n afspraak ontslaat de medewerkers er natuurlljk niet van eike keer wel goed te kijken wat er aan de hand is. Onder behandelaars bestaat de indruk dat het verlenen van toestemming voor dit soort afspraken problemen zai kunnen veroorzaken. Het is een moeilljke opdracht om met een verwarde psychotische patient een behandelovereenkomstteslulten.Verderls het zo, dat sommige patienten helemaal geen familie meer hebben die In ze geinteresseerd Is. Bovendlen Is het moellijk de belangen en plannen van de patient en die van zijn familie goed op elkaar af te stemmen. Patientenplatforms pleiten bijvoorbeeld voor psychiatrische behandelingen in de maatschappij zelf, met een minimum aan professlonele Inbreng, terwiji ouders van schlzofrene patienten juist bang zijn dat hun kinderen in de samenleving te gemakkelljk aan hun lot worden overge- 3 365
MEDISCH CONTACT
PSYCHIATRIE
REDACTIONEEL
laten en er daarom op aandringen sneller opte nemen. In de ambulante praktijk zijn pogingen ondernomen met patienten tijdens ziektevrije episodes afspraken te maken over de maatregelen die mogen worden getroffen wanneer zij maniscii of psychotisch worden. Gebleken is echter, dat de overeenkomst altijd eenzijdig door de patient kan worden opgezegd, waardoor soms alsnog een inbewaringstelling (IBS) en dwangmedicatie nodig zijn. Ditgeldteveneensvoordeuitvoeringvan hetintramuralebehandelplan. Inpsychiatrische ziekenhuizen probeert men al langer met behandelplannen te werken. Dat
BOPZ dus dwangbehandeling mogelijk. te groot om uit te gaan van een realiteit of Daarmee wordt bedoeld, dat de behande- een systeem. Het maakt bovendien veel ling ook kan worden toegepast als de pa- uit of iemand psychiatrisch ziek is gewortient het er niet mee eens is. Enerzijds gaat den, maar nog wel zijn wil kan bepalen of het om de maatregelen die worden getrof- juistniet. Dat verschil wordt vooral duidefen om een noodsituatie af te wenden, lijk als blijkt dat het voor de ene patient wel waardoordegelegenheid ontstaat in rus- mogelijk is te zeggen dat hij naar een tiger omstandigheden tot een behandel- ziekenhuis wil, maar dat voor een ander plan te komen. Anderzijds gaat het om moot worden beslist. dwangbehandeling die nodig is om te voorkomen dat op termijn een levensgeAanbevelingen vaarlijke toestand ontstaat. Het laat zich De algemeen psychiatrische ziekenhuiraden dat het onderscheidtussen die twee zen doen er goed aan de voorlichting over niet altijd even gemakkelijk zai zijn. In het de behandelmogelijkheden en het behangunstigste geval zijn deze maatregelen in delplan te verbeteren. Wie doet wat? Wie het behandelplan zelfopgenomen en wor- heeft de eindverantwoordelijkheid? Hoe den zij toegepast als er aan- kan er toestemming worden gegeven? leiding voor is, maar prettiger Weike procedures, rechten en plichten zijn wordt het ernatuurlijk niet van. er voor de patient en weIke voor de behanHet heeft iets vreemds voorjezelf Het heeft iets vreemds voorje- delaar? zelf beperkende maatregelen Krachtens de nieuwe BOPZ wordt verbeperkende maatregelen - hoe nuttig dan ook - af te wacht dat er een behandelplan wordt op- hoe nuttig dan ook spreken voor als het niet goed gesteld waarin de rol van de verschillenmet je gaat. ledereen is ge- de partijen duidelijk is en dat voorlichting afte spreken voor ah het neigd dat maar voor zich uitte en begeleiding erin voorzien dat de reis nietgoed metje goat schuiven.lnditverbandishet door GGZ-land goed verloopt. Maar al te goed stil te staan bij de vicieu- vaak blijkt, dat patienten antwoorden wenze cirkel van agressie en sen die wij nog niet kunnen geven en dat angst, waarin zowel de behandelaars als wij onvoldoende veiligheid kunnen bieden. luktrelatiefgemakkelijkopafdelingenvoor een kortdurende opname, maar is minder de patient zich kunnen bevinden. Soms Dit zijn knelpunten, die moeten worden succesvol op de afdelingen voor langdu- wordt te gemakkelijk dwangmiddelen(bij- onderzocht en opgelost. Zo niet, dan is de rige behandeling. Op het eerste type afde- voorbeeld isolatie) gegrepen, waardoor wijziging "een strikt juridische fictie".^ • lingen is het plan vooral gericht op het angst en agressie bij patienten worden opmwM.C. Lammers, bestrijden van symptomen. Vrijwel dage- gewekt zonder dat het de angst van de client Spiegelberg, Centrum voor Klinisclie lijks zullen er aanpassingen nodig zijn en hulpverlenerszelfvermindert. HetsystePsychotlierapie, Langeveld Centrum voor plaatsvinden. Devraagrijst echter, in hoe- matisch gebruik van behandelplannen Psychiatrie verre er in die situatie sprake is van 'ac- kan dit soort praktijken helpen voorkomen. tief meedenken' en 'toestemming verleW.M. vanEwijk, Belemmeringen nen'. Op afdelingen voor langdurende psychiater, directeur beliandelzaken opname richt het behandelplan zich op Het heeft geen zin van de psychiatrische Psycliiatriscli Centrum Vogelenzang te revalidatie en arbeidsrehabilitatie en ver- behandelsetting te spreken. Welk behanBennebroek wijst het naar het streven de patient - reke- delplan meet je opstellen voor een 95-jarining houdend met zijn handicaps - opti- ge patient die al 65 jaar op een chronische Literatuur maal te leren functioneren. Dan gaat het afdeling voor meervoudige gehandicap- 1. Oomen HAPG, red. Syllabus themamiddag 'Kiezen en Delen' in de psychiatrie. Noordwijk: Langeveld Cener vooral om in het behandelplan alle rele- ten verblijft? Ofvooreen katatonejongen trum voor Psychiatrie, 1993. van 18 jaar? De verschillen binnen een alvante factoren te benoemen van psychia2.Beek JLIVI van. Informed consent in de psychiatrie. gemeen psychiatrisch ziekenhuis zijn veel Tijdschrift voor Psychiatrie 1991; 46: 262. trische revalidatie. Samen met de patient wordt een lijst van bij elkaar passende items beoordeeld om tot overeenstemming te komen over het behandelplan. Zowel de patienten als de behandelaars staan vaak verbaasd over wat wel en niet blijkt te kunnen, als men tenminste de moeite neemt ernaar te vragen. Stap voor stap - en soms twee stappen vooruit en drie achteruit - worden er doelen afgesproken voor zowel de korte Het aantal vrouwen dat geneeskunde gaat studeren neemt snel toe. als de langere termijn. Dat er niet altijd een onmiddellijk zichtbaar resultaat ontstaat, Hoe zit het straks met hun werkgelegenheid en met mogelijkheden is niet zo erg, indien er maar de bereidvoor kinderopvang, deeltijdarbeid, zwangerschapsverlof etc.? Vanuit heid blijft steeds weer kritisch naar het het emancipatieproject van de KNMG kan men u adviseren. Bel eigen handelen te kijken en andere dan 030-823355. Uw contactpersoon: mevrouw drs. M. Leemeijer, de platgetreden paden te bewandelen. stafmedewerker emancipatiezaken. Of schrijf naar Secretariaat Grote vooruitgang kan tenslotte ook blijKNMG, Postbus 20051, 3502 LB Utrecht. ken uit kleine verworvenheden. Bij uitzondering is in het kader van de
K N M Dienstverlening
366
JAARGANG 49 / 1 8 MAART 1994
M C NR. 1 1
MEDISCH CONTACT
Te weinig actiefen te weintg hetrokken Uitspraak Medisch Tuchtcollege te Amsterdam
"jrjr ETCOLLEGEHEEFThetvolgenr'-m de overwogen en beslist omtrent JL JL de op 8 januari 1993 binnengekomen klacht van Aen B, klagers, tegen C, anesthesist, verweerder. Het college heeft kennisgenomen van: hat klaagschrift met bijlagen; het verweerschrift van 31 maart 1993; de repliek van 24 mei 1993; de door het D-Ziekenhuis verstrekte medische gegevens van februari 1993 en 22 maart 1993; het door verweerder ter terechtzitting overgelegde anesthesieverslag van 15 oktober 1992 en het artikel 'Esophageal perforation associated with endotracheal intubation' uit het blad Anesthesiology (1986; 64: 281-3). De klacht is behandeld ter terechtzitting van 8 juni 1993, waar partijen aanwezig waren. Verweerder werd bijgestaan door zijn advocaat. Op grond van de stukken en op grond van hetgeen terterechtzitting is verklaard, kan van het volgende worden uitgegaan: Verweerder is anesthesist in het D-Ziekenhuis.De klacht betreftverweerders behandellng van de moeder van klagers, verder te noemen de patiente. Patiente was op 14 oktober 1992 in het DZiekenhuis opgenomen voor het ondergaan van een cataractoperatie aan het linker oog op 15 oktober. Bij deze operatie was verweerder als anesthesist betrokken. In het D-Ziekenhuis wordt een cataractoperatie doorgaans onder algehele anesthesie met endotracheale intubatie uitgevoerd. Bij bovengenoemde operatie bleek de endotracheale Intubatie moeilijkheden op te leveren. Verweerder heeft een drietal malen een poging daartoe moeten doen. De eerste keer werd een voorgevormde naar beneden afgeleide tube no. 8 gebruikt. Al snel bleek dat deze poging niet zou lukken, omdat patiente een daarvoor te scherpe hoek tussen tanden en trachea bleek te hebben. Vervolgens vroeg verweerder aan deanesthesieverpleegkundigeomde hoofdverpleegkundige van deafdeling Anesthesie op te roepen om hem te assisteren bij de volgende intubatiepoging. Bij deze tweede poging werd van een standaardtube met daarin een zogenaamde voerder gebruik gemaakt. Alhoewel het leek dat de intubatie geslaagd was, bleek bij controle dat de tube niet in de trachea maar in de oesophagus was opgevoerd. Een derde intubatiepoging, waarbij wederom een standaardtube met voerder werd gebruikt, slaagde. Verweerder heeft in
M C NR. 11
zijn anesthesieverslag genoteerd:"moeilijke intubatie". Het verdere beloop van de operatie en de verkoeverkamerperiode was ongestoord. Op de avond van de operatiedag werd tussen 22.00 en 22.30 uur verweerder gebeld door een assistente van de afdeling Interne Geneeskunde met de mededeling dat zij door de oogarts in consult was geroepen bij de patiente. Deze voelde zich niet goed en klaagde over pijn in de bulk, in de schouders en in de nek. Tevens meldde de assistente dat zij bij patiente subcutaan emfyseem had waargenomen in de halsstreek. Zij had de longarts reeds in consult geroepen. Verweerder kon zich met dit beleid geheel verenigen. De longarts heeft diezelfde avond een bronchoscopie verricht. Verweerder is niet naar het ziekenhuis gegaan om de patiente te zien en om bij de bronchoscopie aanwezig te zijn. Hij heeft de patiente, die naar de Intensive Care was overgeplaatst, de volgende ochtend opgezocht en met haar gepraat. Hij heeft toen zijn medeleven betuigd en aangegeven dat patiente bij de internist en de longarts in goede handen was. Ook nadien heeft verweerder patiente nog een aantal keren bezocht en zich regelmatig via navraag bij de haar behandelende specialisten op de hoogte van haar toestand gesteld. IVIet de behandeling als zodanig heeft verweerder na 15 oktober geen bemoeienis meer gehad. Bij de door de longarts uitgevoerde bronchoscopie kon geen laesie van de trachea of bronchi worden vastgesteld. Hij trof alleen veel taai wit slijm aan, hetgeen werd weggezogen. De longarts noteerde in de status: "Scopie: trachea en bronchi gaaf. Keel veel slijm, ook bleeding. NB zeer taaie forse witte fluimen weggezogen." Bij een laryngoscopie door de KNO-arts op 19 oktober 1992 werd wel het beeld van laryngitis en faryngitis gevonden, maar geen oorzaak van het subcutane emfyseem. Patiente werd intussen behandeld met de antibiotica zinacef, garamycine en flagyl. Orale inname van voeding en vocht werd gestaakt. Met dit beleid trad een verbetering op van het klinische beeld. De pijn verdween, evenals het subcutane emfyseem. Ook rontgenologisch was er een afname van de verbreding van het mediastinum ziohtbaar. Op 24 oktober trad een plotselingeverslechtering van het beeld op, met opnieuw pijn in derechterribbeboog. De antibiotica werden gestaakt nadat patiente haar infuus had verwijderd. Rontgenologisch onderzoek wees
JAARGANG 49 / 1 8 MAART 1994
uit dat er een pneumothorax was met vochtspiegels. Na het inbrengen van een thoraxdrain vioeide 400 ml purulent vocht af. Na deze thoraxdrainage ontplooide de long zich goed. Uit het thoraxvocht werden bij bacteriologisch onderzoek Enterococcusfaecalis, Staphylococcus epidermidis en niet naderte determineren micro-aerof iele grampositieve staven geisoleerd. De bloedkweken bleven negatief. Patiente werd wederom behandeld met antibiotica. Op 26 oktober werden op initiatief van de internist, die een oesophagusperforatie vermoedde, met waterig contrast slikfoto's gemaakt. Hierbij bleek een perforatie van de proximale oesophagus, juist boven de onderste sfincter. Over hette voeren beleid werd overlegd met een specialist van de afdeling Heelkunde van een academisch ziekenhuis. Deze adviseerde het ingezette beleid voort te zetten. Op een op 9 november 1992 gemaakte slikfoto werd duidelijk dat er sprake leek te zijn van een afgekapselde holte in het mediastinum. In die periode ontstond ook een progressieve nierinsufficientie. Een en ander werd uitvoerig met patiente en haar familie besproken. Na ampele overwegingen werd vanaf 17 november 1992 afgezien van nadere diagnostiek, overplaatsing of nierfunctievervangende behandeling. Op 22 november 1992 was er bij patiente sprake van een anurle. Op 24 november 1992 overleed zij onder het beeld van een bradycardie en tenslotte een asystolie. In een brief van 27 november 1992 schrijft de internist in de epicrise: "77-jarige patiente waarbij bij de intubatie voor een catarractoperatie een accidentele perforatie van de proximale oesophagus, juist onder de bovenste sfincter is ontstaan. Vervolgens ontstekingsproces hoog in het mediastinum met uitbreidingenfistelingnaarderechterthoraxholte, waardoor pneumothorax en empyeem. Tijdens de behandeling lokettering van dit empyeem en afkapseling van perforatie opening. Het verder beloop werd gecompliceerd door een progressieve nierinsufficientie, waarvan de oorzaak niet met zekerheid kon worden vastgesteld. Dit ook omdat patiente verdere diagnostiek en behandeling afwees, incl. eventuele (tijdelijke?) nierfunctievervangende therapie. Uiteindelijk is zij onder het beeld van een dying heart, waarschijniijk door een hyperkaliemie bij de uraemie, overleden." In een op 25 november 1992 uitgevoerde 3
367
MEDISCH CONTACT
UITSPRAAK
obductie werd onder meer een perforatie opening van ongeveer 1 centimeter doorsnede vastgesteld Inoog dorsaal in de oesophagus.
Oesophagusperforatie bij mislukte endotracheale intubatie is een hoogst zeldzame compiicatie, weike op zichzeif geen reden is voor een tuchtrechteiijk verwijt, tenzij bij de intubatie op onzorgvuidige wijze werd gehandeld. Del
A.P. Buunk, J. Gerrichhauzen, red. machine het tempo bepaalt, eisen die in Stress en werk. het geautomatiseerde bedrijf worden geHeerlen: Wolters-Noordhoff/Open Univer-steld door het toenemend aantal vigilantiesiteit, 1993. 162blz. ISBN90-01-18123-6.taken, statusproblemen en rolconflicten, etc.. ' N DIT BOEK beschouwt een zestal Aan de andere kant gaan de auteurs in op auteurs vanuit een sociaal-wetenpersoonskenmerken die de vatbaarheid / schappelijke gezichtshoek de comvoor stress positief of negatief be'invloeplexe relatie tussen stress en werk. De den: de betekenis van de beheersingsredactie is erin geslaagd is de inhoud van orientatie, hettype-A-gedrag, rigiditeiten de acht hoofdstukken zodanig op een flexibiliteit, etcetera; dit alles tegen de zelfde grondtoon af te stemmen dat een achtergrond van eventuele lichamelijke en goede samenhang is gerealiseerd. Mijn psychische consequenties. complimenten! Zeer actueel zijn de slothoofdstukken Het eerste hoofdstuk - de beknopte bewaarin de sociale invloeden op ziekte en spreking van een aantal stress-modellen ziekteverzuim worden besproken, de en -theorieen - legt daartoe het fundament. WAO-problematiek aan de orde komt en Terecht wordt gekozen voor een interactiode relatie tussen stress en werkloosheid nele benadering: stress ontstaat wanneer wordt belicht. persoon en omgeving niet optimaal op Een speciale vermelding verdient nog het elkaaraansluiten. Een centraal element is feit dat in verschillende hoofdstukken bovendien de factor 'beheersbaarheid', de tevens wordt ingegaan op interventies, ervaring enige controle over situatie en zowel gericht op verbetering van arbeidsomstandigheden te kunnen uitoefenen. omstandigheden als op het versterken van In de daarop voigende hoofdstukken de weerbaarheid van mensen. worden de basisprincipes verder uitgeBij alle waardering voor deze publikatie werkt. Specifieke taken en werkomstanmag een enkele kritische opmerking niet digheden die een verhoogd risico met zich ontbreken. Het is merkbaar dat dit boek mee brengen, worden helder besproken: ontstaan is uit de leerstof van een cursus slechte fysieke omstandigheden, bloot (namelijk die van de Open Universiteit): staan aan gevaren (politie, treinmachinishet bespreekt een aantal complexe zaken ten), het werken in ploegendienst (met op een nogal compacte wijze. Men ontname nachtdienst), werk waarbij een beert als het ware de toelichting van een 368
JAARGANG 49 / 18 MAART 1994
REDACTIONEEL
vroegtijdige herkenning van de onderhavige compiicatie is voor de behandeling hiervan van het grootste belang. Dit onderdeel van de klacht is derhalve gegrond. De conclusie van het voorgaande is, dat verweerder het vertrouwen in de stand der geneeskundigen heeft ondermijnd. Nate melden maatregei is daarvoor passend. Om redenen van algemeen beiang zai de beslissing zodra zij onherroepelijk is op na te melden wijze worden gepubliceerd. De beslissing luidt: Het Medisch Tuchtcollege waarschuwt verweerder en bepaalt dat de beslissing zodra zij onherroepelijk is geworden ingevolge artikei 13b van de Medische Tuchtwet zaI worden bekendgemaakt door publikatie in de Staatscourant en door toezending met het verzoek tot publikatie over te gaan aan Medisch Contact en Tijdschrift voor Gezondheidsrecht. Aldus gewezen op 28 juni 1993 door mr H. Luijken, voorzitter, G.A. Schurink, drT.J. Bast, A.G. Ketel en J.H.W.A. Schouten, leden-geneeskundige, met mr G.A.M. Thiadens als secretaris. •
docent die de behandelde stof verder concretiseert en uitwerkt. Dit bezwaar wordt In te beperkte mate opgevangen door in de tekst opgenomen 'boxen'. De beknoptheid leidt soms tot kloeke uitspraken die misverstanden kunnen wekken. Een voorbeeld: "Stress kan een rol spelen bij het ontstaan van ziekten als astma en kanker" is een stelling die zonder uitvoeriger toelichting niet verantwoord is. Voorts wordt in het boek niet expliciet ingegaan op 'eustress', de gezonde kant van stress. Ook het thema 'werk als therapeuticum' had wel wat meer aandacht mogen krijgen, evenals stress dooronderbelasting. Niettemin verdient dit boek alle aandacht. Het geeft in kort bestek een goed overzicht van stress-problematiek in relatie tot werk en het nodigt uit tot verdere verdieping, waartoe ook de uitvoerige literatuurlijst de gelegenheid biedt. Een glossarium en een register bevorderen nog de toegankelijkheid. Dit boek kan voor een breed publiek van waarde zijn, zeker ook voor werkenden in de gezondheidszorg, niet alleen om een beter inzichtte krijgen in de problemen van hulpvragenden maar tevens in die van de hulpverlener! Uiteraard wordt het met nadruk aanbevolen voor bedrijfs- en keuringsartsen. • prof.drLJ. Menges M C NR. 11
MEDISCH CONTACT
OFFICIEEL
KNMG
K
H
L H V
M
L S V
LAD
L V S G
KNMG-commentaar naar aanleiding van het rapport-Biesheuvel en het kabinetsstandpunt afspeelt en dient af te spelen moet ons inziens als uitgangspunt worden gehanteerd het primaire hulpverleningsproces, dat in belangrijke mate is gebaseerd op de Notitie d.d. 9 maartjl. verstuurdnaar arts-patientrelatie. Dat is immers de spil onder meer het kabinet en de Tweede waar alles om draait. Deze gedachte is Kamer der Staten-Generaal noch in het rapport van de commissie In deze notitie wordt niet alleen commen- noch in het kabinetsstandpunt expliciet terug te vinden. Toch is het van belang dat taar gegeven op de rapportage van de uitgangspunt te hanteren, omdat ook commissie-Biesheuvel en het standpunt van het kabinet daarover, maar worden de politick over deze basisgedachte breed overccnstemming bestaat. Bijvoorbeeld uitgangspunten die ten grondslag liggen de recent in de Tweede Kamer aangenoaan het KNMG-beleid getoetst aan de visies van de commissie en het kabinet. men Wet op de Geneeskundige BehandeVervolgens worden de consequenties van lingsovereenkomst (WGBO) is een wetdeze toetsing in ogenschouw genomen, op telijke neerslag van deze maatschappebasis waarvan een aantal voorstellen lijke opvatting. Immers, een aantal basale wordt geformuleerd. Eveneens zal worden verplichtingen in de W G B O is terug te onderzocht welke beleidsuitgangspunten voeren op de individuele relatie tussen politick en overheid zelf tot nu toe hebben een patient en zijn arts. onderschreven en gehanteerd en of het Het ligt derhalve voor de hand vanuit beleid zoals dat door de commissie en het deze relatie verder te denken over een kabinet is uitgezet daarmee consistent is. systeem van gezondheidszorg. Wanneer Immers, het gaat uitdrukkelijk niet om een de hulpverlenersrelatie wordt uitgevoerd nieuwe blauwdruk voor de gezondheidsbinnen een organisatorisch kader dient zorg, maar op de vraag hoe de curatieve ook de arts daarin zijn plaats te hebben, zorg op een zo goed mogelijke manier kan maar mag dit organisatorische kader de as functioneren binnen de thans overeengearts-patient niet doorbreken of verzwakkomen structuur van de gezondheidszorg. ken. Integendeel, het doel van een goede De commissie en daarmee ook het kabinet organisatorische inkadering moet juist hebben zich beperkt tot de curatieve zorg. een versteviging van deze as zijn. Hierbij Hier zij vooraf opgemerkt dat zowel huis- kan worden opgemerkt dat in een (groot) artsen als specialisten naast sociaal-geneesaantal gevallen meer disciplines van hulpkundigen belangrijke begeleidende en preverleners bij een behandeling betrokken ventieve taken als integraal onderdeel van zijn en ook onmisbaar zijn. Dit multidishun beroepsuitoefening hebben. Het beciplinaire aspect van de hulpverlening pleiten van een gemengde honorering voor moet niet uit het oog worden verloren, huisartsen is consistent met deze taakopomdat het van groot belang is voor een vatting. Immers, wanneer in het honorekwalitatief goede zorg. Dat neemt niet ringssysteem preventieve en begeleidende weg, dat de patient meestentijds primair taken worden meegewaardeerd, worden deze taken ook daadwerkelijk erkend. Dit hulp zoekt bij zijn arts en dat deze relatie de spil is waar de zorg om draait. geldt overigens ook voor de honoreringsEen in organisatorisch en financieel opsystematiek van de medisch specialist. zicht exclusieve inbedding van de medisch-specialistische beroepsuitoefening in de ziekenhuisorganisatie zou de relatie Uitgangspunt 1: het primaire proces in huisarts-specialist kunnen bemoeilijken de gezondheidszorg, de relatie artsen een naadloze overgang van de zorg van patient de huisarts naar de specialist en omgeVoor het beschrijven van de kaders waarkeerd kunnen belemmeren. Een organibinnen curatieve gezondheidszorg zich N
M C NR. 11
M
JAARGANG 49 / 18 MAART 1994
satorische eenheid zal naast gerichtheid naar binnen ook adequaat naar buiten moeten zijn gericht om in samenwerking met andere partijen geintegreerde zorg te kunnen leveren. Bijvoorbeeld bij het functioneren van de RIAGG's is dit probleem nog steeds niet opgelost. Vanzelfsprekend kunnen standaarden en protocollen ondersteunend werken voor een goede communicatie tussen huisarts en speciahst. Een en ander vereist dat standaarden en protocollen van huisartsen en specialisten goed op elkaar worden afgestemd, openbaar en toegankelijk zijn, ook voor patienten. Daarmee kunnen protocollen eveneens ondersteunend zijn in de arts-patientrelatie en gepast gebruik van zorg in het primaire proces beter mogelijk maken. Het ontwerpen van op elkaar aansluitende standaarden en protocollen moet vanuit het beginsel zorg op maat aansluiten op de behoeften van de patient en mag niet door organisatorische en financiele drempels worden belemmerd. De commissie legt zelf de nadruk op de soort zorg die de patient behoeft (en niet op de plaats waar die wordt gegeven), doch is niet consistent in de uitwerking daarvan. Dit geldt eveneens voor de uitwerking van het kabinet. Wordt vanuit dit uitgangspunt naar het rapport van de commissie en het kabinetsstandpunt gekeken, dan moet geconstateerd worden dat het aantal oplossingen dat de commissie aanbiedt om dat organisatorische kader te waarborgen zeer beperkt is en niet altijd ondersteunend voor deze relatie. Zo is het riskant te exphciet de nadruk te leggen op het dienstverband of een contractuele relatie die daarop lijkt tussen arts en ziekenhuis. Voor het vervolgtraject zal het kabinet voldoende moeten kijken naar de wijze waarop organisaties uit het veld zelf pogingen hebben gedaan om de benodigde oplossingen aan te dragen. Zulks wordt ook in het kabinetsstandpunt op meer plaatsen betoogd. Een verdere uitvoering die niet meegaat met de ontwikkelingen in het veld en initiatieven daaromheen gaat aan de realiteit
369
MEDISCH CONTACT
K
MM
OFFICIEEL
6
L H V
voorbij, werkt ontmoedigend en is derhalve geen bijdrage aan de oplossing van de door de commissie gesignaleerde problemen. Zo zullen de visies die de LSV heeft ontwikkeld en de visies die LSV en N V Z gezamenlijk aan het ontwikkelen zijn, alsmede de voorstellen van een aantal wetenschappelijke verenigingen, de aandacht moeten krijgen die zij verdienen; zij gaan wel heel duidelijk uit van het primaire proces en dienen derhalve zeer serieus te worden genomen. De positieve toon in het kabinetsstandpunt zou ons in dit opzicht goede hoop moeten geven dat er bereidheid is naar het veld te luisteren en de daar aangedragen initiatieven te honoreren. Wij gaan ervan uit dat deze lijn in de verdere uitwrerking van het kabinetsstandpunt zal worden gehonoreerd. Het versterken van de as specialist-huisarts, zoals de commissie voorstelt onder andere met betrekking tot het samen ontwikkelen van standaarden en protocollen en het bevestigen van de poortwachters- en gidsfunctie aan de huisarts, betekent in onze ogen dat daarmee ook de as arts-patient kan worden versterkt. Immers, deze samenwerking komt de continuiteit en de kwaliteit van zorg ten goede en kan zorgdragen voor duidelijke informatie en voorUchting aan de patient. Uitgangspunt 2: professionele verantwoordelijkheid Het tweede uitgangspunt dat de K N M G hanteert, is de eigen en persoonlijke professionele verantwoordelijkheid van de arts. Voortvloeiend uit het zogenoemde primaire proces - dat immers vooral is gebaseerd op de relatie tussen arts en patient - heeft de arts de verantwoordelijkheid zorg te verlenen en medische handelingen te verrichten zodanig dat hij aan eisen van kwaliteit (met daarbij inbegrepen de eis van doelmatigheid) voldoet. Die verantwoordelijkheid is hem als professional toebedeeld op grond van zijn deskundigheid en vaardigheid en is niet overdraagbaar. Deze verantwoordelijkheid kan hij slechts waarmaken indien de professie als geheel - binnen zekere maatschappelijke spelregels en waar nodig samen met relevante maatschappelijke groeperingen - de ruimte krijgt om te formuleren wat goede medische zorg is (onder andere door standaarden, protocollen, consensusontwikkeling, etc.) en ' Waar in dit standpunt de mannelijke vorm wordt gebruil
370
L S V
KNMG
I
A D
wat een goede medische opleiding is (onder andere door eindtermen, opleidingseisen, etc.). Deze verantwoordelijkheid houdt ook in het afleggen van verantwoording. In eerste instantie tegenover de patient: deze is de eerste toetssteen. Daarnaast dient ook verantwoording te worden afgelegd (op verschillende wijze en over verschillende aspecten van het medisch handelen) tegenover andere hulpverleners en coUegae, het instellingsmanagement, de verzekeraar, de overheid en het rechtssysteem. Deze bereidheid bij zorgaanbieders om verantwoording af te leggen wordt onder meer tot uitdrukking gebracht in de ontwikkehng van kwaliteitssystemen waarvoor in de Leidschendam-conf erenties de basis is gelegd. Duidelijk is evenwel dat zelf verantwoordelijkheid nemen voorafgaat aan verantwoording afleggen: als men geen verantwoordelijkheid kan nemen omdat daarvoor geen ruimte wordt gegund, dan is er niets waarover men verantwoording kan afleggen. Het kunnen nemen van medisch-professionele verantwoordelijkheid is te beschouwen als een noodzakelijke voorwaarde voor een kwalitatief hoogstaande en doelmatige gezondheidszorg, toegesneden op de situatie van de patient. Deze verantwoordelijkheid moet vervolgens worden gecompleteerd met die van andere partners: ook de verzekeraar, het instellingsmanagement, de overheid en de patient hebben zo hun verantwoordelijkheden. Wordt nu binnen het rapport 'Gedeelde zorg: betere zorg' en het geformuleerde kabinetsstandpunt voldoende ruimte gegeven om deze professionele verantwoordelijkheid waar te maken? In het rapport komt het woord 'verantwoordelijkheid' vaak en in de juiste context voor en het versterken van de eigen verantwoordelijkheid wordt als leidraad beleden. Het centrale uitgangspunt (een 'zorgcontinum') en de belangrijkste uitwerking daarvan ('transmurale zorg'), alsmede de meer praktische vormgeving daarvan (door de advieskaart, meer diagnostische mogelijkheden voor de huisarts, het gezamenlijk consult van huisarts en specialist, het systeem van goed verwijzen en goed terugverwijzen, alsmede de 'ziekenhuisverplaatste zorg') geven nieuwe impulsen aan de genoemde professionele verantwoordelijkheid. Datzelfde geldt voor de regionale orientatie die de commissie voorstaat bij de bepaling van
JAARGANG 4 9 / 1 8 MAART 1 9 9 4
L y S G het meest adequate zorgaanbod, alsmede voor het landelijk regelen van de bekostiging van topklinische en topreferentie zorg. Daarnaast zijn echter ook duidelijk kritische kanttekeningen te plaatsen bij de implicaties van het rapport voor de professionele verantwoordelijkheid van de individuele beroepsbeoefenaar en ten aanzien van de verantwoordelijkheid van de professie als geheel, met name in relatie tot de verantwoordelijkheid van andere partijen. Professionele verantwoordelijkheid van de arts Ten aanzien van de professionele verantwoordelijkheid van de arts zien we dat daaraan in het rapport minder ruimte wordt gegeven dan tot nog toe het geval is, met name voor de medisch specialisten. Voor de huisarts lijkt dit niet het geval te zijn. Diens professionele verantwoordelijkheid ondergaat weinig wijzigingen en voor zover zij verandert neemt zij toe (denk aan de certificering van bepaalde specifieke functies, de advieskaart en de uitgebreidere diagnostische mogelijkheden). De positie van medisch specialisten ondergaat de grootste veranderingen. In het rapport wordt daaraan uitgebreid aandacht geschonken en veranderingen in de ziekenhuisorganisatie en in de positie van de medisch specialist worden tamelijk uitgebreid beschreven. De veranderingen in de ziekenhuisorganisatie vormen daarbij het kader voor de toekomstige positie van de medisch specialist. Centraal daarin staan aldus de commissie: 1. 'het gei'ntegreerde ziekenhuisbedrijf'; 2. een integraal budget; 3. verregaande decentralisatie naar werkeenheden als clusters, divisies en afdelingen, 4. binding aan binnen het ziekenhuis gemaakte afspraken op velerlei terrein ('budgetten, kwaliteitsbeleid, informatievoorziening, inzet van middelen, produktie-af spraken, bestemming van budgetoverschotten' (p. 33)). Dit alles resulteert in een 'gezamenlijke verantwoordelijkheid voor integrale zorgverlening' en een 'gemeenschappelijke resultaatverantwoordelijkheid' (p. 35). De commissie geeft nog wel aan dat er sprake is van 'professionele autonomic' (het begrip 'professionele verantwoordelijkheid' verdient ons inziens de voorkeur) - maar deze wordt gesitueerd in de individuele arts-patientrelatie, waarbij 'het algemene bedrijfskader' en professionele spelregels grenzen stellen. Die pro-
MC NR. 11
C S G
C H V G
fessionele spelregels spreken uiteraard voor zich, maar dat het algemeen bedrijfskader nevengeschikt wordt aan professionele spelregels geeft te denken. Naast deze beschrijving van de positie van de medisch specialist en de verhouding met de ziekenhuisorganisatie, ziet de commissie overigens alleen nog ruimte voor 'daadwerkelijk vrijgevestigde specialisten', die geheel zelfstandig buiten het ziekenhuis (en haar budget) werkzaam zuUen zijn. Deze voorstellen geven op verschillende gronden aanleiding tot kritiek: a. Het is onjuist 'professionele autonomic' uitsluitend in de individuele arts-patientrelatie te situeren. De professionele verantwoordelijkheid is breder dan hetgeen in die relatie gebeurt, juist vanuit de verantwoordelijkheid voor kwalitatief hoogwaardige en doelmatige zorg. Individuele zorg is de toetssteen, maar de professionele en andere kaders rondom deze zorg, zijn evenzeer onderwerp van professionele verantwoordelijkheid. Te denken valt aan kennisontwikkeling, standaarden, protocollen, maar ook aan werkorganisatie, budgetafspraken, klachtenregelingen, etc. b. Het nevenschikken van een algemeen 'bedrijfskader' en het professionele kader kan tot onwenselijke situaties aanleiding geven. Vooral nu niet duidelijk is wat de commissie precies bedoelt met het 'bedrijfskader'. In een instelling maken artsen vanzelfsprekend onderdeel uit van de organisatie. Daarnaast behoren zij zich aan hun professionele spelregels en hun professionele kader te houden. Daarop kunnen zij tuchtrechtelijk worden aangesproken. Het 'bedrijfskader' zal daarvoor als uiterste consequentie uiteindelijk moeten -wijken. Dat zal overigens niet vaak het geval moeten zijn: dergelijke spanningen tussen het professionele kader en het bedrijfskader zijn uiteraard onwenselijk. c. Een gemeenschappelijke 'resultaatverantwoordelijkheid' kan in ieder geval niet betekenen dat de ziekenhuisorganisatie verantwoordelijk wordt voor de inhoud van het medisch handelen. Dat is het specifieke domein van de medicus. Ook is het niet zo dat de medicus zonder meer verantwoordelijk kan worden gesteld voor het bedrijfsmatige resultaat van een werkeenheid of de gehele ziekenhuisorganisatie. Dat zou ertoe kunnen leiden dat er onaanvaardbare spanningen optreden tussen professionele verantwoordelijkheid en
M C NR. 11
MEDISCH CONTACT
OFFICIEEL
KNMG
SRC
S G R C
wettelijke rechten op gezondheidszorg van patienten enerzijds en budgetafspraken anderzijds (zie bijvoorbeeld 'Professioneel kiezen', K N M G 1992). Een dergelijk complex terrein had meer aandacht en een subtielere benadering verdiend. Zo had de commissie andere alternatieven kunnen formuleren, waardoor er synergic tussen bekostigingssystematiek van ziekenhuis en specialist kan optreden en recht wordt gedaan aan de onderscheiden verantwoordelij kheden. d. Te vrezen valt, dat met de voorstellen van de commissie- Biesheuvel de druk om gezondheidszorg buiten de coUectieve lasten om te gaan verzorgen alleen maar zal toenemen. De collectieve lasten als normstellend kader blijven overeind en de ziekenhuisorganisatie wordt aan een budget gebonden via onderhandelingen met de verzekeraar, die via een stelsel van normuitkeringen uit de centrale kas gebonden is. Vervolgens wordt de medicus, onder andere doordat het 'algemene bedrijfskader' wordt gelijkgesteld aan 'professionele spelregels', geacht binnen dit (knellende) kader alle noodzakelijke zorg te leveren. De 'geheel zelfstandig werkende specialist' buiten een ziekenhuis - en buiten het ziekenhuisbudget zal hierin wellicht mogelij kheden zien. Datzelfde geldt overigens voor bedrijven en vele ziekenhuisorganisaties (denk aan de recente 'bedrijvenpolikliniek' en de 'bedrijven-OK-dag'). Daarmee is een veel bedreigender tweedeling dan de oude tweedeling tussen 'fonds en particulier' op het toneel verschenen. Het risico bestaat, dat de toegankelijkheid van de zorg hierdoor verregaand onder druk komt te staan en daarmee de ongelijkheid in de samenleving wordt bevorderd. Het is niet onrealistisch te denken dat het rapport van de commissie-Biesheuvel deze ontwikkeling deels in de kaart speelt. De toelating van 'echte vrijgevestigden' wordt immers volledig vrij gelaten en lijkt daardoor aantrekkelijk. Het mag als een uitvloeisel van de professionele verantwoordelijkheid worden gerekend deze tendensen te onderkennen en zo mogelijk te beperken en om te buigen. De uiterste consequentie van de koers van de commissie-Biesheuvel is dat de medisch specialist uit het ziekenhuis wordt gedreven. Hierdoor wordt het tegenovergestelde bereikt van wat de commissie in hoofdlijnen beoogt, namelijk het leveren van geintegreerde curatieve zorg. Indien deze ontwikkeling doorzet, zal zij ten koste gaan
JAARGANG 49 / 1 8 MAART 1994
H V R C
van de as huisarts-speciaUst en de kwaliteit van zorg negatief beinvloed worden. Het regeringsstandpunt biedt helaas op deze punten weinig geruststelling. In algemene zin wordt de visie van de commissie onderschreven, daarbij stellend dat het begrip 'professionele autonomic' zo een extra dimensie krijgt. Het is verheugend te zien dat het kabinet dit begrip dat het een vanzelfsprekende zaak vindt extra dimensies zou willen geven. In het rapport van de commissie-Biesheuvel zijn voor wat betreft de professionele verantwoordelijkheid van artsen voor deze extra dimensie echter niet zoveel aanknopingspunten te vinden. Het tegenovergestelde is eerder het geval. Een concretisering van die aanknopingspunten en extra dimensies biedt ook het kabinetsstandpunt niet. Verantwoordelijkheid van deprofessie en van anderepartijen O p het terrein van de opleidingen en de capaciteitshepaling van curatief werkzame artsen geeft de commissie ruimte voor een rol van de professie en wordt een mogelijkheid geschetst in de vorm van een opleidingsfonds. Hierop wordt in uitgangspunt 4 nader ingegaan. Ten aanzien van de verzekeringssystematiek stelt de commissie, dat het basispakket door de overheid wordt gedefinieerd en door toegelaten verzekeraars wordt uitgevoerd. Daarin blijkt dat de overheid geacht moet worden op dit terrein haar verantwoordelijkheid te nemen ten aanzien van de omvang van het basispakket. Dat is een gelukkige uitspraak, waarop in het kabinetsstandpunt helaas niet meer wordt teruggekomen. Uit de uitspraak blijkt echter ook, dat niet de zorgaanbieders worden opgevat als degenen die het 'basispakket uitvoeren', maar de zorgverzekeraars. Dit blijkt overigens ook uit het schema op p. 71 van het rapport waar de Raad voor de medische zorg wordt voorgesteld: tussen aanbieders en overheid zijn steeds de verzekeraars geschoven. Dit is op zichzelf al ongelukkig, maar dat wordt versterkt doordat de verzekeraars verantwoordelijk worden gehouden voor de kosten, terwijl de zorgaanbieders steeds de verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de zorg krijgen aangereikt. Het is te hopen dat de werkelijkheid anders zal zijn: ook aanbieders zullen verantwoordelijkheid voor doelmatigheid moeten dragen en de verzekeraars zullen zich niet mogen onttrekken aan hun deel
371
MEDISCH CONTACT
K
N
OFFICIEEL
M
6
L H V
van de verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de zorg. Of dit laatste het geval is - en verzekeraars zich niet als schade-maar als zorgverzekeraars zullen opstellen - moeten we echter nog maar afwachten: kartelvorming, landelijk opereren in plaats van regionaal en onzekerheid over de nominale premiestelling (verzekeraars opereren vaak in grote financiele conglomeraten) zijn enkele dreigingen die daarbij in ogenschouw moeten worden genomen. Kortom: de commissie benadrukt onvoldoende dat de verzekeraars hun verantwoordelijkheid in deze moeten nemen. Evenmin laat zij zien hoe de verzekeraars deze verantwoordelijkheid kunnen nemen, terwijl wel wordt gesteld dat de verzekeraar de plicht heeft ervoor te zorgen dat zijn verzekerden hun aanspraken op zorg kunnen waarmaken. Uit het nemen van verantwoordelijkheid en het afleggen van verantwoording vloeit voort dat men inzicht geeft in hetgeen men doet. Dat inzicht moet gebaseerd zijn op adequate (i.e. toegesneden en precieze) informatie. Terecht geeft de commissie aan, dat de overheid over voldoende en juiste informatie dient te beschikken onder meer ten behoeve van het 'Financieel Overzicht Zorg' (FOZ). Tevens geeft de commissie aan dat kwahteits- en informatiesystemen aan elkaar gekoppeld dienen te worden op het niveau van de zorginstelling. Inzicht en verantwoording worden verder in eerste instantie de verantwoordelijkheid van de medische sector geacht, terwijl de overheid moet kunnen beschikken over goed inzicht in de zorg ten behoeve van een beoordeHng betreffende toegankelijkheid, kwaHteit en doelmatigheid en kostenbeheersing, ten behoeve van het F O Z en ten behoeve van het verhelderen en expliciteren van beleidsmatige keuzen. Deze verantwoordelijkheidstoedeling is toch te beperkt te achten. De overheid mag zeker worden aangesproken op een facihterende rol ten aanzien van het ordenen en faciliteren van het verzamelen, het beheer, de toegankelijkheid en financiering van informatie, en de standaarden en de regelingen die in het informatieverkeer worden gehanteerd. Tot slot spreekt de commissie zich uit voor een Raad voor de medische zorg die in plaats zou kunnen komen van bestaande bestuurs- en uitvoeringsorganen. De verantwoordelijkheden van deze raad en haar werkwijze komen echter in deze ruwe schets niet uit de verf. De geschetste
372
L S V
KNMG
LAD
raad is overigens niet in overeenstemming met recente voorstellen van de staatssecretaris. Zowel het voorstel van de commissie als het voorstel van de staatssecretaris lijkt in meerdere of mindere mate af te wijken van de door de K N M G gewenste adviesstructuur. Het is althans niet duidelijk hoe de Raad van de medische zorg zich zou moeten verhouden tot andere advieslichamen en welk taakgebied deze zou krijgen. Positief is, dat in de samenstelling van de raad partijen een plaats krijgen. Dit in tegenstelling tot de meest recente plannen van de staatssecretaris. Welke adviesstructuur er ook wordt gekozen, naar de mening van de K N M G zal er een advies- en overlegorgaan vanuit het veld dienen te blijven. Uitgangspunt 3: toegankelijkheid De toegankelijkheid van de gezondheidszorg is primair de elndverantwoordelijkheid van de overheid. In het regeringsstandpunt wordt dit ook erkend, waar het kabinet stelt dat uitgangspunt van de zorgverlening moet zijn dat de juiste zorg beschikbaar is voor patienten die dit nodig hebben. De organisatie van het zorgcontinuiim zal hierop moeten worden afgestemd. Zoals commissie en kabinet stellen, zal de aard van de zorg bepalend moeten zijn en is de plaats waar de zorg geleverd wordt daaraan ondergeschikt. Zoals al eerder gezegd, betekenen deze uitgangspunten in de visie van de K N M G onontkoombaar dat het primaire proces, namelijk de relatie arts-patient, uitgangspunt dient te zijn. De structuur van de gezondheidszorg en de relaties tussen diverse partijen dienen hiervan eveneens een afgeleide te zijn, vanzelfsprekend met inachtneming van uitgangspunten van algemeen belang, zoals doelmatigheid, efficientie en - niet in de laatste plaats - toegankelijkheid. De toegankelijkheid van de zorg voor de patient wordt bepaald door een aantal factoren, waarvan de belangrijkste zijn het basispakket en het aantal en soort beschikbare beroepsbeoefenaren en instellingen alsmede het daarbij behorende zorgaanbod. De partijen die hierbij naast de patient in het geding zijn, zijn verzekeraars, beroepsbeoefenaren en instellingen en vanzelfsprekend de overheid als eindverantwoordelijke partij. Twee aspecten van toegankelijkheid kunnen hierbij worden onderscheiden: de financiele en de functionele toegankelijkheid.
JAARGANG 49 / 18 MAART 1994
L V S G Functionele toegankelijkheid De functionele toegankelijkheid kenmerkt zich vooral door de spreiding, het aantal en de soort beschikbare zorgaanbieders alsmede hun onderlinge afstemming. O p het aantal beschikbare beroepsbeoefenaren wordt onder uitgangspunt 4 nader ingegaan. De spreiding van het zorgaanbod vergt naast landelijke planning vooral regionale afstemming. Zoals ook in de K N M G nota 'Duurzaam zorgbestel' is betoogd, zou de overheid erop dienen toe te zien dat de veldpartijen vanuit hun specifieke verantwoordelijkheid komen tot afspraken over de inhoud en de organisatie van het regionale zorgaanbod nu, maar ook op de lange termijn. N u de verzekeraars landelijk opereren, is niet duidelijk wie de verantwoordelijkheid neemt voor de noodzakelijke investering op langere termijn om het voorzienlngenaanbod op kwahtatief goed peil te houden en de onderlinge samenhang te waarborgen. Daartoe moeten dan ook de randvoorwaarden worden geschapen. Hierop wordt door commissie en kabinet ons inziens nog onvoldoende ingegaan. Het is van belang dit mee te nemen in de uitwerking van de kabinetsvoorstellen ten aanzien van de deregulering van de WZV. Voor wat betreft de beschikbaarheid van beroepsbeoefenaren en instellingen merken wij het volgende op: In onze steeds deskundiger maar ook steeds specialistischer wordende gezondheidszorg is de diversiteit in aanbod groot. Vele disciplines zijn betrokken bij het leveren van kwalltatief goede zorg. De afhankelijkheid onderling om die goede zorg te kunnen waarborgen is daarmee ook vergroot. Alleen al de relatie arts-verpleegkundige is daarvan een overtuigend voorbeeld, maar dat geldt eveneens voor vele andere prof essionele samenwerkingsrelaties. Daarom is afstemming essentieel. In dit opzicht vallen er zowel op macro- als op micro-niveau verbeteringen aan te brengen. De in het kabinetsstandpunt genoemde noodzaken van goede communicatie en het ontwikkelen van een communicatieplan zouden ook op dit aspect betrekking moeten hebben. Immers, onvoldoende in de praktijk op elkaar afgestemde (vervolg)opleidingen, verschillende culturen en een grote diversiteit aan deskundigheid geven een risico op misverstanden en ten gevolge daarvan een versterking van het risico op effecten als het terugtrekken op het eigen eiland.
M C NR. 1 1
KNMG
C
H
V G
De vraag naar zorg is eveneens zeer groot (de commissie spreekt van een schier onbegrensde vraag naar zorg), hetgeen solistische tendensen soms gemakkelijk maakt. De complexiteit van de zorg maakt een dergelijke houding echter al snel onaanvaardbaar. Het is dan ook gezien hun gezamenlijke verantwoordelijkheid voor het primaire proces een gelukkige tendens dat de medisch specialist in het ziekenhuis meer en meer participant in de organisatie is geworden. Deze ontwikkeling moet ons inziens worden gestimuleerd, geheel los van de bekostigingsssystematiek waarvoor is of wordt gekozen. Managementparticipatie is daartoe onontbeerlijk. Voorwaarde voor een evenwichtige ontwikkeling is bovendien dat de eigen verantwoordelijkheid van de professional(s) als individu en als groep erkend en mogelijk wordt gemaakt. Financiele toegankelijkheid Voor wat betreft de financiele toegankelijkheid is en blijft er een directe overheidsverantwoordelijkheid, mede gezien de sociaal-economische effecten van wijzigingen in premiestelling, basispakket en zorgaanbod. Een aantal zaken zal daarom ook na doorvoering van een stelselwijziging uiteindelijk onder overheidsverantwoordelijkheid blijven vallen. Dat geldt bij voorbeeld voor de vaststelling van het basispakket. Vanuit het primaire proces wordt door de K N M G het criterium 'zinvolle zorg' gehanteerd voor de keuzes ten aanzien van de inhoud van het pakket. Voor de uitwerking en toepassing van dit criterium zou de overheid advies moeten inwinnen bij de aanbieders van zorg en bij patientengroeperingen. Het rapport van de commissie-Biesheuvel en het kabinetsstandpunt gaan op deze materie niet nader in, hetgeen wellicht begrijpelijk is gezien de reeds verschenen rapporten en lopende discussies ter zake. Toch leek het ons goed hier op deze plaats nogmaals aandacht voor te vragen. De commissie geeft voorts patienten/ verzekerden 'verantwoordelijkheid' voor gebruik en kosten van de gezondheidszorg door middel van eigen risico's, eigen bijdragen en no-claim kortingen. De commissie geeft daarbij terecht aan, dat er binnen het basispakket geen mogelijkheid moet zijn om vrijwillig een hoger eigen risico te kiezen. Wei spreekt zij zich uit voor een verplicht eigen risico. Een verplicht eigen risico is echter pas aanvaardbaar indien is aangetoond dat de toegan-
M C NR. 11
MEDISCH CONTACT
OFFICIEEL
SRC
G
kelijkheid van zorg niet wordt belet en er geen onaanvaardbare cumulatie van effecten optreedt. Er is overigens ook nog een andere reden om terughoudend te zijn met dergelijke maatregelen. Als men mensen op hun verantwoordelijkheid aanspreekt, moeten zij ook de ruimte hebben haar waar te maken. Dit is in de sfeer van ziekte en gezondheid vaak maar ten dele het geval en een cumulatie van negatieve effecten kan dan dreigen. Bekend is immers, dat een lagere sociaaleconomische status samengaat met een slechtere gezondheid en een lagere levensverwachting. Bei'nvloeding van die situatie is vaak maar beperkt mogelijk, zodat inperking van de toegankelijkheid langs financiele wegen niet aanvaardbaar is te achten. In algemene zin moet natuurlijk worden opgemerkt dat het invoeren van eigen bijdragen en dergelijke er niet in eerste instantie toe leidt dat de kosten van de gezondheidszorg dalen. Als er geen ander effect dan verschuiving van de lasten wordt bereikt (en het geheel alleen van kosmetische aard zou zijn), dan is er onvoldoende grondslag voor dergelijke maatregelen. Daar komt nog bij dat de inen uitvoering van een systeem van eigen bijdragen een kostenverhoging met zich brengt die niet aan de zorg ten goede komt. Sorteren bijdragen daarentegen effect in de zin van de consumptie van zorg, dan dient voorop te staan dat deze effecten geen ongewenste vormen aannemen in de zin van toegankelijkheid, cumulatie van financiele risico's en het langzaam uithollen van de soHdariteit binnen de zorgverzekering. De keuze die door het kabinet is gemaakt bij de stelselwijziging om meer marktwerking te creeren in de organisatie van de zorg, kan door de K N M G als denkrichting worden onderschreven onder de voorwaarde dat de daarbij betrokken partijen een gelijkwaardige positie innemen. Bovendien dient daarbij niet primair concurrentie op prijs maar concurrentie op kwaliteit plaats te vinden. In de KNMG-nota 'Duurzaam zorgbestel' is geconcludeerd dat er op dit moment geen sprake is van gelijkwaardige partijen. Het kabinet stelt dat veranderingen van de institutionele structuur van de zorg, de professionele cultuur bij beroepsbeoefenaren, de rol van verzekeraars en de bestaande regelgeving nodig zijn om een optimale ontwikkeling van nieuwe zorgvormen te bevorderen. Opvallend is, dat in de uitwerking van dit standpunt de
JAARGANG 49 / 18 MAART 1994
R C
H
V R
C
institutionele structuur van de zorg en de professionele cultuur bij beroepsbeoefenaren wel uitvoerig aan de orde komen, maar de rol van verzekeraars in veel mindere mate. Het kabinet blijft min of meer steken in de conclusie, dat de bekostigingsrelatie specialist-verzekeraar moet worden verlegd naar een bekostigingsrelatie verzekeraar-ziekenhuis nieuwe stijl. De invulling van deze figuur wordt daarbij opengelaten. In relatie tot de gedachte die bij de stelselwijziging is omarmd, namelijk dat de verzekeraars de zorgaanspraken dienen te garanderen, wringt hier lets. De in de nota 'Duurzaam zorgbestel' gesignaleerde ongelijkwaardigheid van partijen is in ieder geval niet gewijzigd. Integendeel, het resultaat van de voorstellen van de commissie en het kabinet zou kunnen zijn dat een partij als zelfstandige contractspartij geheel uit beeld verdwijnt, en wel de medisch specialist. Hierbij signaleert de K N M G het risico dat nu juist geen recht wordt gedaan aan het eerder vermelde uitgangspunt van het primaire proces. De as huisarts-specialist zou hiermee eveneens onder druk komen te staan wat weer consequenties heeft voor de arts-patientrelatie en de noodzakelijke kwaliteit van zorg. Uitgangspunt 4: kwaliteit De kwaliteit van de medische beroepsuitoefening speelt een belangrijke rol bij het tot stand komen van een goede artspatientrelatie. Hiervoor is het vertrouwen van de patient in de geboden medisch zorg een voorwaarde. Het vertrouwen in de geboden medische zorg wordt bevor.derd indien de kwaliteit van de medische zorg is gegarandeerd. De kwaliteit van de medische zorg moet dan ook voor de patient herkenbaar en toetsbaar zijn. Een inzichtelijk kwaliteitsbeleid vanuit de medische beroepsgroep zal der-halve ondersteunend zijn voor de arts-patientrelatie c.q. het primaire proces. De medische beroepsgroep draagt de primaire verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de medische beroepsuitoefening. Deze verantwoordelijkheid van de medische beroepsgroep komt onder meer tot uitdrukking in zorg voor de kwaliteit van de opleidingen, het ontwikkelen en toepassen van standaarden en protocollen, en het stimuleren van intercollegiale toetsing. Daarnaast is een voldoende aanbod van adequaat opgeleide artsen een belangrijke voorwaarde voor een geslaagd kwaliteitsbeleid. Uiteraard zijn ook ande-
373
OFFICIEEL
MEDISCH CONTACT
K
N
M
L H V
re aspecten van belang voor een goede zorg, onder andere de kwaliteit van de zorginstellingen en andere hulpverleners die door de arts zullen worden ingeschakeld. De Geneeskundige Inspectie vervult hierbij een belangrijke bevorderende en bewakende rol. In het regeringsstandpunt wordt aangegeven dat kwaliteitsbeleid in de eerste plaats de verantwoordelijkheid is van zorgaanbieders. Echter, uitspraken over de kwaliteit van de medische beroepsuitoef ening en de financiering van een kwaliteitsbeleid worden op dit punt gemist. Dit geldt eveneens voor de noodzakelijke relatie tussen (het ontwikkelen van) kwaliteitssystemen en bekostigingssystematieken. Opleidingscontinuum De kwaliteit van het medisch handelen wordt in belangrijke mate bepaald door de kennis en vaardigheden van de arts. Het is derhalve van belang dat de arts in de vervolgopleiding voldoende op het primaire proces toegesneden kennis en vaardigheden opdoet. De medische beroepsgroep draagt al jaren de verantwoordelijkheid voor de inhoud van de vervolgopleidingen. Door de drie colleges worden de opleidingseisen voor de erkende medische vervolgopleidingen vastgesteld. De overheid heeft hierbij een vetorecht. Door koppeling aan een systeem van controle op de aldus opgestelde opleidingseisen kan de kwaliteit van de medische vervolgopleidingen worden gegarandeerd. Hiertoe zijn voldoende financiele middelennoodzakelijk. Hierbij zij aangetekend, dat de kosten van de opleiding tot het totale zorgbudget dienen te worden gerekend en daarin derhalve een structurele plaats dienen te krijgen. O m de kwaliteit van medisch handelen niet alleen bij het afronden van de medische vervolgopleiding te kunnen garanderen, maar ook tijdens de verdere medische beroepsuitoefening, is het noodzakelijk dat er sprake is van een continue leerproces. In dit verband wordt gesproken van een medisch onderwijscontinuiim. Door middel van regelmatige bij- en nascholing kunnen kennis en vaardigheden op peil worden gehouden en waar nodig worden uitgebreid. O p deze wijze is het mogelijk de kwaliteit van de beroepsuitoefening op langere termijn te garanderen. Voor de invulling van de bij- en naschohng zal de beroepsgroep een belangrijke inbreng moeten leveren. Door het toekennen van erkende specia-
374
L S V
KNMG
LAD
listentitels is voor de patient de kwaliteit van de beroepsbeoef enaar c.q. de geboden medische zorg herkenbaar. Registratie en herregistratie van beroepsbeoefenaren vormen het sluitstuk van het opleidings- en het bij- en nascholingstraject. De daartoe noodzakelijke visitatieactiviteiten verdienen grote aandacht. In het rapport van de commissie-Biesheuvel wordt aangegeven dat voor wat betreft de inhoud van de medische opleidingen de primaire verantwoordelijkheid bij de beroepsbeoefenaren ligt. In het regeringsstandpunt wordt niet ingegaan op de verantwoordelijkheden voor inhoud van de opleidingen, de daaraan gekoppeldekwaliteitsborgingsstructuur en de benodigde financiele middelen. Standaarden enprotocollen Zoals al eerder is opgemerkt, kunnen standaarden en protocoUen een belangrijke bijdrage leveren aan de doelmatigheid en effectiviteit en daarmee de kwaliteit van het medisch handelen verbeteren. Daarnaast ontstaat zowel voor de patient als voor de andere bij het hulpverleningsproces betrokken personen en instanties een beter inzicht in het medisch proces. Standaarden en protocollen worden door de beroepsbeoefenaren opgesteld en ontwikkeld. Een belangrijke rol is hierbij weggelegd voor de wetenschappelijke verenigingen. Door uitwisseling en afstemming van standaarden en protocollen tussen de eerste en tweede lijn kan de as huisarts-specialist worden verstrekt. Ook de commissie-Biesheuvel staat in haar rapport stil bij het belang van standaarden en protocollen. Vooral de opmerking dat voor de ontwikkeling van standaarden en protocollen de financiele steun van de verzekeraars moet krijgen is van groot belang. In het regeringsstandpunt wordt helaas niet ingegaan op de financiering en het belang van de ontwikkeling van standaarden en protocollen noch op de noodzaak van implementatie. Capaciteit van de vervolgopleidingen Een wezenlijk onderdeel van een kwaliteitsbeleid is een goede beroepskrachtenplanning en een daaraan gekoppelde capaciteit van de medische (vervolg)opleidingen. Zowel een tekort als een overschot aan (gespecialiseerde) artsen kan van invloed zijn op de kwaliteit van het medisch handelen en daarmee op de artspatientrelatie. Dit betekent dat aan een goede afstemming van vraag en aanbod
JAARGANG 4 9 / 1 8 MAART 1 9 9 4
L V S G hoge prioriteit wordt gegeven. O o k hier ligt primair een verantwoordelijkheid van de beroepsgroep om, samen met andere betrokkenen, op basis van de behoefte aan (gespecialiseerde) artsen de capaciteiten van de medische vervolgopleidingen te bepalen. Het vervolgens beschikbaar te stellen opleidingsbudget dient een afgeleide te zijn van de vastgestelde behoefte aan artsen en opleidingscapaciteiten. De commissie-Biesheuvel geeft op het terrein van de capaciteitsbepaling ruimte voor een rol van de beroepsgroep. Er wordt een mogelijkheid geschetst door middel van een landelijk opleidingsfonds. Eerder is echter al betoogd dat het uitgangspunt van de prof essionele verantwoordelijkheid hier onvoldoende tot zijn recht komt: de behoefte aan artsen dient expliciet uitgangspunt te zijn; het gaat immers om het bieden van adequate patientenzorg. Verder is het weliswaar begrijpelijk dat de ziektekostenverzekeraars een rol wordt gegund bij de capaciteitsbepaling, maar dan dienen vooraf duidelijke spelregels te worden gesteld waarin de uitgangspunten kwaliteit van zorg en kwaliteit van de beroepsuitoefening voorop staan. Ontbreken deze uitgangspunten, dan is een dubbelrol van de ziektekostenverzekeraars als financier en medecapaciteitsbepaler ongewenst en bestaat het gevaar dat de capaciteit wordt bepaald door een vooraf door de verzekeraars vastgesteld budget. Daarnaast moet ervoor worden gewaakt dat het salaris van de arts in opleiding het sluitstuk van de begroting van het fonds gaat vormen. Vanuit de gedachte dat de financiele relatie tussen de assistent-geneeskundige in opleiding tot specialist moet worden doorbroken en er rechtspositioneel geen verschil mag bestaan tussen de assistentgeneeskundige in opleiding tot medisch specialist en de andere werknemers in de instelling die op een gelijkwaardig niveau functioneren, moet als uitgangspunt gelden dat de assistent-geneeskundige in opleiding tot medisch speciaUst in dienst is van de instelling en valt onder de rechtspositie van de instelling. Omdat er tussen opleider en assistent-geneeskundige in opleiding tot medisch specialist wel een functionele relatie bestaat, moet in het verlengde daarvan een opleidingsreglement gelden, overeen te komen tussen opleider, instelling en assistent-geneeskundige in opleiding tot medisch specialist. De positie van de artsen in opleiding tot huisarts is niet vergelijkbaar met die
M C NR. 1 1
MEDISCH CONTACT
OFFICIEEL
KNMG
CSG
•
CHVG
•
SRC
van assistent-geneeskundige in opleiding tot specialist, omdat de huisartsen in opleiding gedurende de opleiding bij een aantal instellingen/opleiders in het kader van de opleiding werkzaamheden verrichten. Vanwege deze onvergelijkbare positie is er vooralsnog geen reden de huisarts in opleiding rechtspositioneel onder te brengen bij de instellingen/individuele opleiders. In het kabinetsstandpunt wordt ten aanzien van de capaciteitsbepaling opgemerkt dat de feitelijke capaciteit voor specialistische zorg in belangrijke mate wordt beinvloed door de opleidingscapaciteit, en daaruit lijkt te worden afgeleid dat de overheid ook een rol zou moeten vervullen bij de capaciteitsbepaling. O p zichzelf ontkennen wij niet dat de overheid ter zake een verantwoordelijkheid heeft. De gedachte dat meer artsen ongeacht andere omstandigheden meer kosten zullen genereren en dus de opleidingscapaciteit zo beperkt mogelijk moet blijven, is echter in al haar eenvoud naar onze mening niet houdbaar (denk aan veranderde maatschappelijke omstandigheden en wensen van jonge artsen). Het opleiden van te veel artsen is in termen van kostenbeheersing maar ook anderszins geen goede zaak, maar het beperken van de opleidingscapaciteit om zodoende het zorgaanbod te beperken ook daar waar wel een reele vraag bestaat, is ons inziens een verwerpelijke methode. Hoewel een zekere rol van de overheid bij de capaciteitsbepaling niet van de hand wordt gewezen, geldt dit wel indien deze rol vanuit de eerdergenoemde gedachte wordt ingevuld. Dat daarentegen de primaire verantwoordelijkheid voor het opleidingsbeleid bij de beroepsgroepen wordt gelegd, is een gelukkige keuze, zeker indien daarmee wordt bedoeld dat ook het instrumentarium wordt aangereikt om die verantwoordelijkheid daadwerkelijk te nemen. De huidige structurering van de beroepskrachtenplanning laat dat namelijk niet of nauwelijks toe. Indien hierin geen wijziging optreedt, is deze rol niet waar te maken. Conclusie Samenvattend: De commissie geeft in 'Gedeelde zorg: betere zorg' een duidelijke schets van de gezondheidszorg, waarin in het algemeen de professionele verantwoordelijkheid van de huisarts voldoende ruimte krijgt. Dat is niet zo voor de medisch specialist. Andere uitzonderingen
M O NR. 11
•
SGRC
•
HVRC
daarbij zijn te vinden in de opvattingen omtrent de beroepskrachtenvoorziening, met name wanneer het kabinetsstandpunt daarbij wordt betrokken. Daarnaast zijn de voorstellen van de commissie ten aanzien van de verantwoordelijkheid van de verzekeraars onvoldoende uitgewerkt, zodat deze niet zonder meer in vertrouwen kunnen worden afgewacht. Verder kan door zowel de beoogde verschuiving van coUectieve lasten naar private bestedingen als door de stimulans om buiten het ziekenhuis medisch-specialistische noodzakelijke zorg te gaan leveren, de toegankelijkheid van de zorg verregaand onder druk komen te staan en daarmee de ongelijkheid in de samenleving worden bevorderd. Indien wordt uitgegaan van het primaire proces in de gezondheidszorg, zijn de mogelijkheden voor een efficiente inrichting van de organisatie van de curatieve zorg veel diverser dan de commissie doet voorkomen. De mate waarin het kabinetsstandpunt en de verdere uitwerking daarvan ruimte laat voor diverse oplossingen door partijen zal besHssend zijn voor de mogelijkheden tot zinvolle participatie in het platform curatieve zorg. In ons schrijven van 1 maart jl. aan de directeurgeneraal van de Volksgezondheid hebben wij aangegeven welke werkwijze wij voorstaan en hoe wij onze eventuele deelname in de diverse werkgroepen onderwerpsgewijs zien. Deze onderwerpen moeten ons inziens open in het platform aan de orde kunnen komen. Wellicht brengt een onafhankelijk voorzitterschap zo'n wijze van werken toch het dichtst binnen bereik. Naast de uitwerking van het kabinetsstandpunt dienen ook de eigen constructieve ideeen en voorstellen van de K N M G en beroepsverenigingen in de gedachtenvorming te kunnen worden betrokken. Het helder voorleggen van alternatieve voorstellen en oplossingen aan de kabinetsformateur vormt immers een wezenlijk element in een zorgvuldige, bestuurlijke en democratische besluitvorming. Zoals bekend, hebben nog niet alle beroepsverenigingen tot deelname in het platform besloten. Naast bovengenoemde argumenten speelt de aangekondigde nieuwe tariefmaatregel van/104 miljoen voor medisch specialisten een belangrijke negatieve rol. Wij zullen onze definitieve beslissing inzake deelname aan het platform laten afhangen van de mate waarin deze aspecten bevredigend worden opgepakt.
JAARGANG 49 / 18 MAART 1994
K M M G • C O L O F O N
KNMG Koninklijke Nederlandsche Maatschappij totbevordering der Geneeskunst Lomanlaan 103,3526 XD Utrecht tel. 030-823911 Postadres Postbus 20051 3502 LB Utrecht Postgironummer 58G83-AMRO banknummer 45 64 48 969 KNMG-informatielijn 030-823339 KNMG-antwoordapparaat 030-823201 Telefax 030-823326 Dagelljks bestuur R.H. Levi, voorzitten mw J.G.M, Lanphen, ondervoorzitter, H, Knook F.M.L.H.G. Palmen drG.M.H.Tanke mwH.A. Bouwman Secretariaat Th.M.G. van Berkestijn, secretaris-generaal dr R.J.M, Dillmann, secretarls-arts mwdrW.R, Kastelein, secretaris-jurist R.J, Mulder, secretaris Verenigingszaken en PR K. Theunissen, hoofd financieel-economische en administratieve zaken Landelijke Huisartsen Vereniging drs Chr.R.J, Laffree, algemeen dlrecteur mw G.J.M. Venneman, informatrice LSV Landelijke Specialisten Vereniging drs F.W.M. Hoi, dlrecteur J.H. V. Doorn-Knul, hoofdcommunicatie Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband mr A.W.J.M. van Bolderen, dlrecteur mw J.C, Steenbrink, secretaresse LVSG Landelijke Vereniging van Sociaal-Geneeskundigen A.L.J.E. Martens, dlrecteur mwJ.A. van Walderveen-van der Louw, secretaresse.
CC Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten mr J.C. de Hoog, secretaris mw C.S. de Jong, secretaresse College voorSociale Geneeskunde mr J.C. de Hoog, secretaris mw C.S. de Jong, secretaresse CHVG College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde mr J.C, de Hoog, secretaris mw C.S. de Jong, secretaresse SRC Specialisten Registratie Commissie dr J. Felderhof, secretaris mw J.M, Koornneef, wndbureauhoofd SGRC Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie mw mr P.A. van Tilburg-Hadders, secretaris mw D. Hennevelt-Wolters, secretaresse Dagelijks telefonisch bereikbaar van 9.00-12.00 uur. HVRC Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie dr L.R. Kooij, algemeen secretaris N.F. de Pijper, secretaris mwdrsE.T. Wismeijer, chef de bureau Bibliotheek prof, drM.J, van Lieburg, bibliothecaris p.a. Universiteitsbibliotheek, Singel425, 1012 WP Amsterdam. Stichting Werkgelegenheid Geneeskundigen E. IwemaBakker, voorzitter bureau-adres Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon 030-823911, De besturen van de KNMG en haar organen zijn verantwoordelijk voor de inhoud van het officieel gedeelte en de benchtgeving vanuit de verenigingen.
375
MEDISCH CONTACT
7APRIL-26MEI
AGENDA
Inlichtingen: secretariaat van de Commissie de Sociale Geriatrie, zoals RIAGG-artsen, Geneeskunde van de KoninklijkeAkademie van GGD-artsen, artsen werkzaam voor indicatieWetenschappen, tel. 020-5510779. commissies e.a. - 7 APRIL DO. Inlichtingen: mwA.H.M. Kleemans, tel. 02240AMCte Amsterdam: - 1 5 APRILVR. 13404/mwL. Boltjes, tel. 070-3469282. PAOG-cursus 'Behandelingsstrategie van Academisch Ziekenhuis Utrecht: aandoeningen van het bewegingsapparaat', studledag 'indicatiestelling bij psyciio- 6 MEI VR. bestemd voor: huisartsen, verzekeringsgeriatrisctie patienten'. Academisch Ziekenhuis Utrecht: geneeskundigen en bedrijfsartsen e.a. (de Doelgroep: artsen, psychologen, leidinggevenstudledag 'Spina Bifida', bestemd voor ieder cursus vindt ook plaats op 23 juni, 22 Septemde verpleegkundigen en beleidsfunctionarissen. die zich professioneel bezlghoudt met de beber en 24 november). Inlichtingen: Lydia Boonekamp, handeling en begeleiding van patienten met Inlichtingen: Caria School, tel. 020-5664801. tel. 030-538111. spina bifida. Inlichtingen: drR.H.J.M. Gooskens, - 9 APRILVR. - 1 5 APRILVR. tel030-507455en mwA.H.M. van derAvoort, Jaarbeurs te Utrecht: Laboratorium voor Fysiologie te Leiden: tel. 030-506873. jaarvergadering van het NederlandsArtsenBoerliaave-cursus 'Genthierapie'. verbond met als onderwerp 'De morele betekeDoelgroep: kinderartsen, hematologen, immu- 7 MEI ZA. nisvandenatuur'. nologen, oncologen, specialisten op het gebied Hotel Britannia-Watertoren te Vlissingen: Inlichtingen: secretariaat NAV, tei. 040-449858. van AIDS, specialisten hart- en vaatziekten, symposium 'Screening en behandeiing van het mammacarcinoom', bestemd voor huisartklinisch genetici, biomedisch onderzoekers en sen, chirurgen, internisten, radiodiagnosten en - 1 3 APRILWO. verzekeringsgeneeskundigen. anderen. Congrescentrum Engelste Rotterdam: Inlichtingen: mw R.J. van Velzen, congres 'Wachtlijstproblematiek in de geInlichtingen: ZRTI, mwR. van Loon, tel. 071-275292. zondheidszorg', georganiseerd door het tel. 01184-29120. Nederlands Studie Centrum. - 1 5 APRIL VR. Inlichtingen: drs P.J. Idenburg, - 7 MEI ZA. Gertrudiskapel te Utrecht: tel. 010-4349966. DeReehorstteEde: tweede tropenzorgsymposlum 'Verre reizen symposium 'Euthanasie en toetsbaarheid: en gezondheid. De reizlger of de reis'. - 1 3 , 1 4 EN 1 5 APRILWO./DO./VR. een ieefbaar compromis?', georganiseerd Inlichtingen: Primmed BV, tel. 036-5334711. Katholieke Universiteit Nijmegen: door de medische afdeling en de rechtskundige afdeling van hetThijmgenootschap. PAOG-cursus 'De bejaarde patient Xii', - 1 6 APRILZA. bestemd voor: huisartsen, verpleeghuisartsen, Inlichtingen: congressecretariaat, Instituut voor Tropische Geneeskunde te geriaters en andere belangstellenden. tel. 085-645458. Antwerpen: Inlichtingen: mwB. Hachmang-Rissenbeek, voorjaarsvergadering Nederlandse Vereniging tel. 080-617688. - 11 MEI wo. voor Studie van Seksueel Overdraagbare Erasmus Universiteit Rotterdam: Aandoeningen 'SOA en reizen'. - 1 4 APRIL DO. congres 'De organisatie en financiering van inlichtingen: H. Moes, tel. 010-4634874. Holiday Inn Hotel te Rotterdam: kiinlsch-wetenschappeiijkonderzoek'. symposium 'Pijnbetiandeiing thuls', primair - 2 0 APRILWO. Inlichtingen: mw M.J.M. Wannyn, bestemd voor de eerste lijn. tel. 010-4633727 (tot 13.00 uur). Katholieke Universiteit Nijmegen: Inlichtingen: mw N. Smits, tel. 010-4391277. PAOG-cursus 'Kinderen met gestoord gedrag, en dan?' - 1 7 MEIDl. - 1 4 EN 1 5 APRILDO./VR. Vrije Universiteit te Amsterdam: Doelgroep: huisartsen en jeugdartsen. BerghotelteAmersfoort: Inlichtingen: mw I. Elbers, tel. 080-617691. naschoiingscursus 'Eet-, gok- en rookworksiiop Erasmus-LSV iUledisch iUanageverslaving', georganiseerd door het Postment Programma 'iUledisch management en academisch Onderwijs Huisartsgeneeskunde - 2 1 EN 2 2 APRIL DO./VR. Amsterdam. ziekenliuisorganisatie'. Hotel Heidepark te Bilthoven: Inlichtingen: LSV, mwL. Hene, tel. 030-823290. workshop Erasmus-LSV iUedisch iUlanageInlichtingen: bureau PAOG-Amsterdam, ment Programma 'Kwailteit, doeimatigheid tel. 020-5664801. enfinancieiemiddeien'. - 1 5 APRILVR. DO. DeReehorstteEde: Inlichtingen: LSV, mwL Hene, tel. 030-823290. - 1 9 MEI congres 'Handeien bij vermoeden van sekDe Rode Hoed te Amsterdam: sueei misbruik van kinderen en jeugdigen'; iustrumsymposium 'Doet u ook aan seks?', - 2 6 APRIL Dl. richtlijnen voor beroepsbeoefenaren. voor professionais over seksuaiiteit in het CWZte Nijmegen: Doelgroep: Pedagogen, psychologen en medici. werk, georganiseerd door de Rutgers Stichting. symposium 'Zorgverzekeraar, ziekenhuis en Inlichtingen: congressecretariaat, Doelgroep: hulpverleners, voorlichters, docenkwailteit; naar een nieuwe relatie'. tel. 030-322407. ten, beleidsmakers, seksuologen, journalisten, Inlichtingen: Brenda de Munnik, politici en verzekeraars. tel.080-658300. Inlichtingen: Rutgers Stichting, • 1 5 APRIL VR. tei 070-3631750. Vrije Universiteit Amsterdam: - 2 8 APRIL 00. symposium 'Jeugdgezondtieidszorg', beCongrescentrum Engels: stemd voor jeugdartsen, consultatiebureau- 2 6 MEI DO. congres 'Kostprijsberekening in de gezondartsen, kinderartsen en kinderartsen in opleiAcademisch Ziekenhuis Groningen: heldszorg; voor de intra- en extramurale ding, jeugdverpleegkundigen en andere geintesymposium 'Door informatisering wijzer? gezondheidszorg', georganiseerd door het Nieuwe visies op zorg voor ziekte en geresseerden. Nederlands Studie Centrum. zondheid door informatiesystemen'. Inlichtingen: bureau PAOG-Amsterdam, Inlichtingen: drs Ph.l. Idenburg, Doelgroep: thuiszorg, huisartsgeneeskunde, tel. 020-5664801. tel. 010-4349966. sociale gezondheidszorg, farmacle, epidemiologie en verpleegkunde, filosofie, medische • 1 5 APRIL VR. - 2 8 APRILDO. sociologie en cultuurstudies. Het Trippenhuiste Amsterdam: Jaarbeurs te Utrecht: Inlichtingen: R. Vos, tel. 050-633331/ worksliop Huisartsgeneeskunde 'Generai iandeiijke artsendag 'Sociaie Geriatrie', W. Jonker, tel. 050-633272. • practice research in Dutcti academia'. bestemd voor: artsen die werkzaam zijn binnen
U L A N
376
JAARGANG 49 / 1 8 MAART 1994
M C NR. 1 1
