Pulmonológiai rehabilitáció
Dr. Szilasi Mária 2008.
Definíció I. • Általános megközelítésben Charles G. Eustace a rehabilitációt mások életét teljessé tevő törekvésként határozza meg. Ennek a folyamatnak a legfontosabb komponense az önsegítés, vagyis a függőségérzet megszüntetése az önellátás képességének kiteljesítésével. • 1974-ben az American College of Chest Physicians fogalmazta meg a ma is érvényes modern szemléletű definíciót, amit az American Thoracic Society (ATS) is átvett: a PR olyan szuverén orvosi gyakorlat, melyben egyedileg alkalmazott multidiszciplináris programot alkalmaznak, ami a pontos diagnózis, terápia, érzelmi támogatás és ismeretátadás együttesén keresztül stabilizálja vagy megfordítja a tüdőbetegségek patofiziológiai és patopszichológiai manifesztációit és megkísérli a beteg visszatérését az elérhető legjobb funkcionális állapotba.
Definíció II. Az ATS két szempontot emel ki: a) a légzéskárosodás tüneteinek és kórélettani komplikációinak javítása, b) megtanítani a beteget saját mindennapi életének optimális kivitelezésére. Mindezek az alábbi logikai sorrend szerint valósíthatók meg: 1) beteg kiválasztása, 2) szükségleteinek meghatározása, 3) célok megjelölése 4) alkalmazandó módszerek 5) javulás mértékének felmérése 6) nyomonkövetés
Definíció III. További két alapelvet érdemes még kiemelni az ATS állásfoglalásából: • a PR első lépéseként a tüdőbetegségekben jártas orvos feladata a komplex állapotfelmérés és a kezelési stratégia körvonalazása • a speciális programok akár helyszínenként is eltérhetnek egymástól. Ahová sok beteget utalnak, ott a nagy, multidiszciplináris team a megfelelő, míg más helyeken hasonló szolgáltatást nyújthat kevesebb szakember is, ha azok magasan kvalifikáltak és gyakorlottak a beteg észlelésében és kezelésében.
A tüdőbetegségek következményei Társbántalom
Patológia
Perifériás izomdiszfunkció
Dekondicionálódás, steroid myopathia, malnutritio, csökkent izomtömeg, hypoxaemia, sav-bázis- és elektrolit eltérések
Légzőizom diszfunkció
Hyperinlfatio mechanikai következményei, rekeszfáradás, malnutritio, hypoxaemia, sav-bázis- és elektrolit zavarok
Táplálkozási zavarok
Obesitas, cachexia, csökkent zsírmentes testtömeg
Kardiovaszkuláris diszfunkció Dekondicionálódás, cor pulmonale Csontrendszeri bántalmak
Osteoporosis, kyphoscoliosis
Érzékszervi zavarok
Gyógyszermellékhatások (steroid, vízhajtó, antibiotikum)
Pszichoszociális zavarok
Félelem, depressio, pánik, függőség, cognitiv funkció csökkenése, alvászavar, szexuális diszfunkció
Betegek kiválasztása és állapotfelmérés
• • • • • • • •
A PR elsődlegesen a súlyos légzéskárosodottak domináns hányadát képező COPD-sek számára készült. Az itt szerzett tapasztalatok azonban más betegségekben is alkalmazhatók: asthma bronchiale (jelentős irreverzibilis komponenssel) cisztás fibrózis intersticiális tüdőbetegség mellkasfali betegség (pl. kyphoscoliosis, Bechterew) neuromuszkuláris betegségek válogatott esetei (pl. n.phrenicus paralysis) perioperatív állapotok (mellkasi, hasi) tüdőtranszplantáció előtt és után volumen redukciós műtét előtt és után
Hazánkban jelentős indikációs terület még a restriktív ventilációs zavart okozó „post-tbc-s sy” (heges residuumokkal rendelkezők, a légmellkezelés, a thoracoplastica és a mellhártyagyulladás kárvallotjai). Intersticiális tüdőbetegségben a terhelés-indukált hypoxaemia és pulmonális hypertonia gyakoribb előfordulására gondolni kell.
Kontraindikációk • • • •
dementia dekompenzált cor pulmonale súlyos szívelégtelenség súlyos mozgásszervi betegség lényegesen ritkábbak és több esetben egyéni mérlegelés tárgya lehet (pl. szuboptimálisan kezelt ISZB, kardiális dekompenzáció, ízületi betegség, gyenge motiváció). A motiváció hiánya mögött eltérő okok lehetnek (pl. félelem, aggodalom, depressio) és sokszor maga a PR szünteti meg vagy csökkenti.
A pulmonológiai rehabilitáció lényeges elemei I. A pulmonológiai fizioterápia a légzésrehabilitáció szerves részeként fontos szerepet tölt be a betegek légzőszervi tüneteinek csökkentésében, a napi tevékenységhez szükséges aktivitás megőrzésében, a terhelhetőség növelésében, a jobb életminőség elérésében, a kórházban töltött napok csökkentésében, s alkalmanként az élet prolongációjában.
A pulmonológiai rehabilitáció lényeges elemei II. Pulmonológiai fizioterápia: Tárgykörébe tartoznak a mellkasi fizioterápián (PD, ütögetés, vibráció, manuális légzéstámogatás, aktív expectoráló technikák) kívül az inhalációs (aerosol) terápia, légzőgyakorlatok, mellkasmobilizálás, a vonatkozó elektroterápiás kezelések (fájdalomcsillapítás, stimulálás), a vegetatív tónusegyensúlyt biztosító módszerek (kötőszöveti masszázs, relaxáció), és az állóképességi tréning.
A légzési fizioterápia és módszerei I. Célja: • a légzési probléma csökkentése • a hörgőkben lévő váladék felszaporodásának megelőzése • a kórosan felgyülemlett tracheobronchialis váladék mobilizálása és eltávolítása • a megváltozott működéshez a legjobb funkció elérése • a légző izmok erősítése, a légzés hatékonyságának növelése • a mellkas mobilitásának megtartása, illetve növelése • a légzészavar következtében kialakuló tartáshibák megelőzése, illetve korrekciója • a mindennapi életvitel javítása, megtartása • a terheléses tolerancia javítása, a kardio-pulmonális állóképesség növelése
A légzési fizioterápia és módszerei II. Feladatai: • a váladék retenció megszüntetése • a vegetatív tónusegyensúly megteremtése • légzés terápia • kardio-vaszkuláris tréning
A váladékeltávolítás módszerei I. • •
•
A pulmonológiában a fizioterápia egyik legfontosabb feladata a váladék eltávolítás segítése. a váladék felszaporodása csökkenti a ventillációt fertőződik – ezáltal nyálkahártya gyulladás jön létre, amely akadályozza a mukociliáris tevékenységet, ez gyakoribb infekcióhoz vezet, ami a mukociliáris tevékenységet tovább csökkenti (ördögi kör) ha olyan nagy mennyiségű a nyák, hogy teljesen elzár egyes tüdőterületeket, atelektázia keletkezik, melynek következtében: – PaO2 csökken és a PaCO2 növekszik – schunt keringés alakul ki: az artériákban vénás vér kering – ventilláció – perfúzió aránya megbomlik (V/Q≈0,8 4 l levegő 5 l vért oxigenizál) – légzési elégtelenség alakulhat ki
A váladékeltávolítás módszerei II. A váladékeltávolítás előfeltétele, hogy a váladék kellően oldott, hidrált állapotban legyen. E nélkül hiába csinálunk bármit, a kezelésünk eredménytelen lesz. A viszkozitás fokozható: • megfelelő mennyiségű folyadék bevitelével • orálisan adott mukolitikummal • aerosol terápiával
Aerosol terápia I. Lényege: Aerosol készülékkel az oldószert olyan apró részecskékre porlasztjuk, hogy az könnyen lejusson a mélyebb képletekig is, és ott fejtse ki hatását. Előnye: • a gyors felszívódás • lokális hatás • magas koncentráció a megbetegedés helyén • a szisztémás hatás az orálisan vagy injekcióban beadott gyógyszerekhez képest alacsonyabb
Aerosol terápia II. Élettani hatása: • mukolízis • szekretolízis • bronchospazmolízis • gyulladáscsökkentés, melyeket a különböző lejuttatott hatóanyagok váltanak ki Mellékhatások: • okozhat olykor hirtelen kialakuló dyspnoe-t, bakteriális fertőzést, bronchospazmust, a nyálkahártyák kiszáradását
Készülékek • Ultrahangos párásítók – ezek porlasztanak a legapróbb részecskékre. • Sűrített levegővel működő porlasztók – levegő-kompressziós gépek. • Hajtógázos porlasztók – pumpák – direkt orvosi rendelvényre.
Az aerosolban használt anyagok •
•
• • •
vivőanyagok – amiben a gyógyszereket oldjuk – fiziológiás sóoldat – sós gyógyvíz – különböző gyógyteák (vadárvácska, borostyán, kakukkfű) mukolitikumok – acetilcysteinek tartósan adva növelik a nyáktermelő sejtek számát! Csak subokban adjuk! – ambroxol származékok fokozzák a surfactant képződést spazmus oldó anyagok steroidok (pl. Postintubációs szindrómában) vízoldékonyak és csak jó ultrahangos porlasztó porlasztja el, mert nehezebb a molekulasúlyuk antibiotikumok – kevéssé hatékonyak, a gyulladt nyálkahártyán keresztül nem tudnak odajutni, ahol hatniuk kellene. Az inhalációs dózist sem lehet beállítani pontosan. A Ph-ja fontos, mert csak 7.4 lehet.
A váladékeltávolítás eszközei I. PEP maszk Pozitív kilégzési nyomású maszk – a kilégzés során pozitív nyomást ad, így nem esnek össze a légutak. A készülék a PEP maszkból egy inspirációs és egy exspirációs csőből áll. Egyirányú szelepek biztosítják a levegő ki- és beáramlását. A kilégző cső végére különböző átmérőjű szűkítő dugót behelyezve változtathatjuk a kilégzési ellenállást. Ezzel kb. 5-15 vízcm-es pozitív kilégzési ellenállást hozunk létre.
A váladékeltávolítás eszközei II. Flutter Pozitív oszcillációs nyomással segíti a váladék mobilizálását, megakadályozza a légcsapdák kialakulását. Pipa alakú eszköz, melyben egy golyó van elhelyezve. Használatakor a beteg a fémgolyó súlyának ellenében végzi a kilégzést, így pozitív kilégzési nyomás jön létre. A golyó emelkedése és visszaesése oszcillációt hoz létre a légutakban, mely a pipa tartási szögétől függően 2-32 Hz között változik. Mind a kilégzési pozitív nyomás, mind az oszcilláció nagysága a pipa tartási szögének függvényében változik.
A váladékeltávolítás eszközei III. Dőlésszög Frekvencia Hz
Nyomás H2O cm
Áramlás L/sec
+30o
15-32
12-75
1,6-5,5
0o -30o
9-22 2-10
10-70 8-60
1,6-5,5 1,6-5,5
Használata javítja a bronchus clearence-t és a VC-t növeli. Emeli a FEV1 értékét, csökkenti a beteg dyspnoe érzését, és nagyobb mennyiségű, könnyebb váladékürítést tesz lehetővé, mint más módszerek.
Kontraindikáció
• PTX • artériás aneurizma • bronchus bevérzés, vérköpés
Passzív módszerek Poszturális drenázs (pozíciós terápia) A hörgőrendszer anatómiáját figyelembe vevő, a gravitációt segítségül hívó váladék eltávolító módszer. Kezelési idő 15-20 perc. • trachea: függőleges helyzetben • felsőlebeny: ülő helyzet • középső lebeny: oldalt fekve • alsó: Trendelenburg helyzet • anterior: háton fekve • posterior: hason fekve • csúcsi: függőleges helyzet
Pozíciós drenázs a bronchus szegmentumok szerint Bronchus segmentum
Lebenyek
PD
jobb 1.
Apicalis
Függőlegesen ülve, hát alátámasztva
2.
Dorsalis
3.
Ventralis
4.
Lateralis
5.
Medialis
6.
Superior
Hason fekve, fej oldalra fordítva
7.
Basalis medialis
Jobb oldalon fekve, az ágy 45 cm-re megemelve
8.
Basalis ventralis
9.
Basalis lateralis
10.
Basalis dorsalis
lobus superior
Bal oldalon fekve félig hasra fordulva, az ágy vízszintesen Hanyatt fekve, fej párnával megemelve
lobus medius
lobus inferior
Háton fekvésből 45o-ra balra fordulva Az ágy lába 35 cm-re megemelve
Háton fekve, az ágy lába 45 cm-re megemelve Bal oldalon fekve, az ágy lába 45 cm-re megemelve Hason fekve, fej oldalra fordítva, az ágy lába 45 cm-re megemelve
Pozíciós drenázs a bronchus szegmentumok szerint Bronchus segmentum
Lebenyek
PD
bal 1.
Apicalis
Függőlegesen ülve, hát alátámasztva
2.
Dorsalis
Jobb oldalon fekve félig hasra fordulva, vállak 30 cm-re megemelve
lobus superior
3.
Ventralis
Hanyatt fekve, fej párnával megemelve
4.
Superior lingualis
Háton fekvésből 45o-ra jobbra fordulva
5.
Inferior lingualis
Az ágy lába 35 cm-re megemelve
6.
Superior
Hason fekve, fej oldalra fordítva
7. 8.
Basalis ventralis
9.
Basalis lateralis
10.
Basalis dorsalis
lobus inferior
Háton fekve, az ágy lába 45 cm-re megemelve Jobb oldalon fekve, az ágy lába 45 cm-re megemelve Hason fekve, fej oldalra fordítva, az ágy lába 45 cm-re megemelve
Kontraindikációk • • • • • • •
légzési elégtelenség magas vérnyomás agyi történések intracraniális nyomásfokozódás érszűkület (relatív) szívelégtelenség nyelőcsőbetegség (aspiráció) – a jobb alsó lebenybe jut (idegentest, sav, vér) • légzőfelület-csökkenés • gerinc-, mellkasi trauma • glaucoma
Ütögetés, vibráció • az ürülést gyorsítja • az ütögetés a hörgőspazmust fokozhatja, ezért spasztikus betegnél kerüljük • 60-as csapásszám/perc • vibrációkor összenyomás – kézzel, géppel • ideális, ha – figyelve a beteg légzését – csak kilégzésben ütögetünk, vibrálunk • posturális drenázzsal együtt is alkalmazható • a váladék helyének pontos tudatában kombinálható szelektív átlélegeztetéssel
Elővigyázatosságot, tartózkodást igénylő esetek • • • •
bordatörés nagyfokú osteoporosis malignus daganatok bőrsérülések, sebészeti beavatkozások, égés, mellkasi drain • vérköpés • subcutan emphysema • aritmia, angina
Manuális légzéstámogatás Váladékeltávolításkor a kilégzésben enyhén, fokozatosan nyomjuk meg a mellkast, majd engedjük el. Sorrendje: 1. az alsó 4 bordát kihagyva, ülő helyzetben a beteg háta mögött két kezünket oldalról helyezzük a mellkasra, és először csak érezzük meg a beteg légzésritmusát 2. kilégzésben enyhe nyomás vibrációval 3. egyre feljebb haladva végezzük el többször ezt a gyakorlatsort 4. egyik kezünk a beteg mellkasán elölről, a másik hátulról kilégzéskor nyomással, vibrációval
Aktív módszerek Aktív módszer alkalmazásakor megtanítjuk a váladék kíméletes eltávolítását, és a beteg önállóan is alkalmazza a technikákat (FET, ACB, AD)
Aktív légzéstechnikák Segítik a váladékeltávolítás módszereit. • szelektív átlélegeztetés – kézkontroll alatt végzett légzésgyakorlat, melyet a tüdő váladékos területein végeztetünk • légzés ajakfékkel – ez nyugodt, passzív kilégzéssel történjen, s csak éppen annyi ellenállást adjunk félig összezárt ajkainkkal, hogy a kilégzés megnyúljon és ezzel megelőzzük az instabil hörgőfalak collapsusát.
FET-forszírozott kilégzési technika I. Nyitott hangréssel történő teljes haspréssel elnyújtott kilégzés. Szempontok: • meg kell tanítani a rekeszlégzést • éreztetni kell a nyitott hangrést („h” betű kiejtése mellett) • ha sűrű a váladék és nehezen szakad fel – szakaszosan engedi ki a levegőt • e módszer tanítható meg a legkönnyebben
FET-forszírozott kilégzési technika II. Gyakoroltatása: • 2-3 mély légzés a mobilizálás céljából • 1 nyugodt légzés relaxálva • FET Fontos, hogy minél kisebb térfogatból indítsuk a kilégzést, mert így tudunk váladékot hozni mélyebbről. Hátránya: kisebb tüdőtérfogat esetén az alveoláris és pleurális nyomáskiegyenlítődési pont (EPP) eltolódik a periféria felé, ahol is a hörgőfal már nem tud sínezni (merevítés hiányában), s ez légcsapdák keletkezéséhez vezet.
FET-forszírozott kilégzési technika III. Ne ezt a technikát alkalmazzuk, ha: • spasztikus a beteg • instabil hörgők esetén • emphysemás betegnél • a perifériáról akarunk váladékot mobilizálni • jobb szívfél károsodás, vagy túlterheltsége esetén • PTX
ACB – aktív, ciklikus légzéstechnika Mélylégzéses, forszírozott és a helyi tágítási gyakorlatok váltakozó alkalmazása. Ezeknek a gyakorlatoknak az eredményeképpen a váladék mind feljebb kerül, s végül egy egyszerű köhintéssel fel tudja hozni a köpetét a beteg.
AD – autogén drenázs
Speciális légzéstechnika, mely különböző mélységű belégzések és nyitott hangréssel történő passzív és aktív kilégzések sorozata.
Belga módszer A technika három szakaszból áll: • 1. szakasz: a periférián lévő váladék mobilizálását a kilégzési tartalék szintjén történő légzések sorozata segíti, mely a váladékkal elzárt területek mögé juttatja a levegőt. • 2. szakasz: a váladék összegyűjtése a nagy légutakban a légzési volumen növelésével történik. A légzések sorozata a belégzési tartalék levegő szintje fölé emelkedik, közepes tüdő volumennel. • 3. szakasz: a váladék eljuttatása a nagy légutakból a szájba, fokozatosan növekvő légzési volumeneket alkalmazva.
Német módszer Eltérések: • nagyobb légzési volumenekkel dolgozik • passzív és aktív fázisra osztható a kilégzés teljes időtartama
A vegetatív tónusegyensúly megteremtése Kötőszöveti masszázs A pulmonológiai osztályokon betöltött szerepének megítélésében nem egységes a hazai szakemberek véleménye. Mindeddig nem született tudományos igényű vizsgálat, mely eldönthetné a kérdést. Elméleti síkon igaz az, hogy egy a szimpatikus irányba eltolódott vegetatív tónusegyensúly visszaállításához paraszimpatikus hatásra van szükség, ám ez a hörgőfal simaizomzatára nézve kontrakciót eredményez. A gyakorlati tapasztalat ezzel azonban nem egybevágó. Abban azért egyetértünk, hogy akut asthmás, illetve légzési elégtelen betegnél nem alkalmazzuk. Szerepe inkább a krónikussá vált folyamatok befolyásolásában lehet.
Indikációk Összességében: mindenféle krónikussá vált betegség és degeneratív folyamat esetén végezhetjük.
Relaxáció Jelentősége leginkább a subacut asthmás, krónikus bronchitises, mukoviszcidózisos betegek tornatermi és otthoni egyéni kezelésében van. Szerepe a terhelés utáni levezetésben, az ellazulás megtanulásában, az egész szervezetben jelentkező nyugalmi állapot megteremtésében nyilvánul meg.
Légzőtorna • A légzőgyakorlatok célja a helyes légzési technika elsajátításával a légzőizmok és a légzési segédizmok működésének koordinálása és optimalizálása, hatékonyságának növelése, ezáltal a dyspnoe csökkentése.
Légző mozgások növelése Mellkasmobilizálás A mellkas mobilitásának csökkenése, merevsége összefügg az abnormális légzési mechanikával és az izmok tenziójával. • lágyrész mobilizálás (PNF, sztrecsing, lágyrész technikák) • mellkas (costovertebrális ízületek), nyaki gerinc, vállrégió mobilizálása
Légző mozgások növelése • Sztrecsing Jelentősége: • Általánosságban – az izmok sztrecsinggel való nyújtása egyrészt megakadályozza a szarkomerveszteségeket, másrészt a szarkomerek számának növekedéséhez vezet. • Alapja a sztrecs-reflex • Statikus vagy tartás sztrecsing • Lényege: bizonyos izomcsoportok nyújtásához megadott pozíciókat veszünk fel, s ezeket a pozíciókat 10-60 másodpercig tartjuk.
Légzéstechnikák-légzőgyakorlatok Célja: • A légzési mechanizmus javítása • Légző izmok erősítése (rekesz, intercostalisok, levator costae, sternocostalisok erősítése) – légző tornával és ellenállással szemben végzett belélegeztetéssel (homokzsák, szívószál)
Kilégzés ajakfékkel (PLB) • Belégzés orron át néhány másodperc alatt, majd lassú, 4-6 másodperces kilégzés csücsörített ajakkal. A PLB során nincs orron át történő kilégzés, mivel a lágy szájpad megemelkedik, és elzárja a nasopharynx bemenetét. Bármely dyspnoéval és tachypnoéval járó állapotban alkalmazható, terhelés alatt és után is, néhány beteg ösztönösen is végzi. Kedvező hatása részben a lassúbb, mélyebb légzéssel, részben a megnövekedett kilégzési légúti nyomással magyarázható. Csökken a percventiláció, a kilégzési áramlási ellenállás és a dinamikus légúti kollapszus. Oesophagealis szondával mért szimultán hasi és pleuralis nyomásváltozások vizsgálata során igazolták, hogy a PLB alkalmazásakor a rekeszizom tehermentesítődik, munkáját a bordaközi izmok veszik át. A kedvező hatások nemcsak a fulladás mérséklődésében, hanem a javuló gázcserében is (PaO2 nő, PaCO2 csökken) megmutatkoznak.
Előredőlés • Ülő és álló helyzetben agy séta közben a felsőtest előredől 20-45o-kal a függőleges tengelytől. Hasonló hatású a Trendelenburg-helyzetben, háton fekve történő légzés. Javul a rekeszizom mechanikája, mivel a lelapult helyzetből feljebb kerül, és főleg a hátsó izomrostok nyugalmi hossza megnő, ezáltal nagyobb erőt képesek kifejteni a kontrakció során. A percventiláció 20%-kal csökken, a vérgázértékek stabilizálódnak. A karba font helyzet ülés vagy séta közben további előnyökkel jár, mivel néhány belégzési segédizom (mm. latissimus dorsi, pectoralis maior et minor) munkája hatékonyabb lesz. Hasi paradox légzést mutató hiperinflált betegeknél figyelték meg a legnagyobb dyspnoecsökkenést a módszer alkalmazásakor.
Diafragmatikus légzés I. A rekeszizom-diszfunkció jelei: nyaki segédizmok használata, főleg a mellkas felső részének kitágulása a mellkas alsó és a has felső részének paradox behúzódásával. Ilyen esetben hatásos a rekeszi légzés, ami mindig tudatos tevékenység, automatizmus nem alakul ki. Technikája: • bronchodilatator belégzése és hörgőtoalett előzze meg; • háton fekvő helyzet, esetleg 15-25o-os Trendelenburghelyzetben a beteg a domináns kezét a has felső, a másikat a mellkas felső részére helyezi, így ellenőrzi belégzéskor a has megemelkedését, ugyanakkor minimalizálja a mellkasi kitérést (a Trendelenburg-helyzet súlyos kardiális dekompenzációban kerülendő);
Diafragmatikus légzés II. • lassú belégzés orron át, lassú kilégzés ajakfékkel, tudatosan koncentrálva a rekeszizom-kontrakcióra és a hasfal emelkedésére belégzéskor, ez utóbbi segíti az alsó bordák emelkedését is; • kilégzéskor a beteg segíti a hasfali kontrakciót a tenyerével, ezáltal a rekesz a fej irányába tolódik; 3-4 kg súly hasra helyezése segíti a folyamatot; • egy idő után ülve, majd később állva is végezhető, előrehajolva. Elméletileg a diafragmatikus légzés a mellkasfal regionális helyzetváltozását eredményezi, nagyobb intrapleuralis nyomásváltozások lesznek a bázisokon, mint a csúcsokon. Így a belégzett levegő a rugalmasabb bázisokba jut, javítva a ventiláció-perfúzió arányt.
Terheléses tréning • A PR fő eleme, kontrollált vizsgálatok alapján a két legerősebb evidencia egyike a hatékonyságot illetően. Az effort dyspnoe a COPD leggyakoribb tünete, ezért a betegek kerülik a fizikai aktivitást. Az ülő életmódhoz adaptált betegnél idővel progresszív dekondicionáltság alakul ki: egyre kisebb terhelés vált ki fulladást, lényegében változatlan légzésmechanika mellett is. A lefelé gyűrűző spirál megfordítása a PR legfontosabb célja. Ez dinamikus kondicionálótréninggel lehetséges, ami fiziológiai és pszichológiai változásokat idéz elő: a végtagizomzat oxidatív funkciója javul, és a kontrollált környezetben megkezdett tréning eredményeként a beteg a dyspnoe kellemetlen érzésével szemben deszenzibilizálódik.
Állóképességi tréning I. 1. Alsó végtag terhelése A helyzetváltoztatás képességének megőrzése és javítása az elsődleges cél, ezért a leggyakrabban alkalmazott tréningforma. Kerékpár-ergométeren, futószőnyegen, folyosón, lépcsőn vagy szabad terepen végezhető. Fiziológiás tréninghatás többnyire csak a laktátküszöb feletti intenzitás esetén várható, ezért a maximális kapacitás 60-90%-ánál végzett edzés a leghatékonyabb. Az időtartam alkalmanként 30-45 perc, heti 3-5 ismétléssel. Mivel a maximális kapacitás 60% feletti intenzitás fenntartása súlyos COPD-ben nehéz, ún. intervallumtréning is alkalmazható: 2-3 perc intenzív mozgás és nyugalom (vagy alacsonyabb intenzitás) váltakozása. A javulás mértéke súlyos betegeknél a folyamatos állóképességi tréninghez hasonló.
Állóképességi tréning II. Kerékpár-ergométeren a maximális kapacitás 60%-án végzett tréning 6-8 hét után jelentős javulást eredményezett: a maximális teljesítmény kb. 30%-kal, a terhelés időtartama pedig kb. 70%-kal nőtt. Hasonló eredményt figyeltek meg futószőnyegen végzett sétaedzéssel vagy kombinált, kerékpárfutószőnyeg programmal. A hatperces sétatávolság 10-25%-kal nőtt. Ezzel szemben az otthon végzett dinamikus tréningprogramok csak kis teljesítményjavulást eredményeztek, ami a tréningek lazább kontrolljával magyarázható.
Állóképességi tréning III. 2. Felső végtag terhelése A felső végtagi izomzat fontos szerepet játszik a napi aktivitásban, és a COPD-s betegek gyakran akadályozottak ezek kivitelezésében. Ennek több oka is lehet. • a betegség előrehaladásával a rekeszizom ereje csökken, a vállöv és a törzs felső részének izmai a belégzésben és a testtartásban is részt vesznek; • a karok rögzítésével a beteg magasabb ventilációt tud elérni, ugyanakkor ez akadályozza a mozgás kivitelezésében; • a légzés, az oxigénfogyasztás, a szívfrekvencia, a vérnyomás és a tejsavtermelés nagyobb a kar, mint a láb terhelésekor, ennek oka a karizmok alacsonyabb mechanikai hatékonysága, mivel több statikus komponens van a törzs és a váll stabilizálása miatt.
Állóképességi tréning IV. A karok stabilizálása nélkül végzett gyakorlatok nagyobb terhet rónak a rekeszizomra és légzési aszinkróniát okoznak. Ezért a kartámasszal végzett edzés karergometria során előnyösebb. Ugyanakkor a támasz nélküli, nehézségi erővel szemben végzett edzés során kifejezettebb a VO2- és VE-csökkenés, hatékonyabb az adaptáció a napi aktivitáshoz fontos mozgásformákhoz. A felső végtagi tréning nemcsak a karok állóképességét, hanem a belégzésben részt vevő légzési segédizmok erejét is növeli, vagyis a karedzés egyúttal légzőizomtréning is.
Erőfejlesztő tréning Súlyzókkal végzett végtagmozgások növelik az izomerőt, ami az idős betegeknél különösen fontos az életminőség megőrzése szempontjából (elesés következményei). Az egyszer felemelhető maximális súly 80%-ával végzett nyolc ismétlés, három sorozatban, hetente háromszor növelte az izomerőt és izomtömeget 12 hét után az egészségeseknél, emelkedett a kapilláris-izomrost arány, az oxidatív enzimszint és az aerob kapacitás is. Idős egyéneknél is biztonságos, és javítja a fizikai teljesítőképességet. Tüdőbetegségben külön előnye, hogy a beteg számára kisebb légzési igénybevételt jelent, mint a nagyobb oxigénigényű dinamikus tréning, ezért a dyspnoe kisebb. COPD-s betegeknél végzett súlyzós gyakorlatok után nemcsak az izomerő, hanem az állóképesség és az életminőség javulása is megfigyelhető.
Légzőizomtréning COPD-ben különösen a belégzőizmok funkciója károsodott, ami hozzájárul a dyspnoe, a terhelési limitáció és a hypercapnia kialakulásához. A diafragma celluláris (az I. típusú, oxidatív rostok aránya megnő) és szubcelluláris (a mitokondriumok száma megnő) adaptációja spontán is megfigyelhető, s tovább növelhető a belégzőizmok terhelésével. Bár még nem eldöntött, melyik módszer a leghatásosabb, a belégzési maximális nyomás (PImax) 30%-a feletti tréningintenzitás, napi 20-30 perc időtartamban hatásosnak bizonyult. Legelterjedtebb formája a belégzési ellenállás megnövelése (Müller-manőver). Főleg azoknál a betegeknél igazolt a kapacitás növelő hatása, akiknél terhelésre légzési limitáció (kimerült légzési rezerv) lép fel.
Pulmonológiai rehabilitáció további elemei
Diéta I. Régi megfigyelés, hogy súlyvesztés és kahexia főleg az emphysemás típusban (pink puffer) gyakori, de csak a közelmúltban igazolták, hogy a 25 kg/m2 testtömegindex önmagában is prognosztikus tényező a COPD morbiditásban és mortalitásban. Jelentősen hozzájárul az izomgyengeséghez és a korai fáradáshoz. Gyakoriságát 20% (stabil betegek) és 70% (akut légzési elégtelenség) közé becsülik. Az alultápláltság okai: • az étkezés során megváltozik a légzés, csökken az artériás oxigénszaturáció; • a telt gyomor csökkentheti az FRC-t és fokozhatja a dyspnoét; • a szorongás és a depresszió csökkenti az étvágyat.
Diéta II. Az energiaháztartás egyensúlyzavarának másik oka a megnövekedett nyugalmi energiafogyasztás (REE). A hipermetabolizmus részben a nagyobb légzési munkára, részben a szisztémás gyulladásos állapotra (magas citokinszint a vérben) vezethető vissza, de hormonális (magasabb noradrenalinszint) és gyógyszerelési (béta-agonisták növelik az REE-t) tényezők is elősegítik kialakulását. A gyakran alkalmazott glükokortikoidok növelik a fehérjelebontást, ami hozzájárul az izomtömeg csökkenéséhez is. A táplálékkiegészítésben a zsírok előtérbe helyezése a szénhidrátokkal szemben a kisebb CO2-terhelés miatt logikusnak tűnne, de a terhelési tolerancia javulása nem egyértelmű. A zsírdús diéta lassítja a gyomorürülést, és nagyobb deszaturációval jár, ezért inkább a szénhidrát-dominancia preferált.
Diéta III. A kisebb ventilációs terhelés miatt előnyösebb a pluszkalóriabevitel elaprózása több kisebb részletre és a diéta kombinálása terheléses tréninggel, mert ekkor nem csupán a testsúly (0,4 kg/hét), hanem azon belül az izomtömeg is jelentősen megnő. Az izomtömeg-növekedés nagyobb légzőizomerővel jár, s ehhez a túlélés emelkedése társul. Anabolikus szteroiddal kombinálva még nagyobb az izomerőjavulás.
Tünetek és diétás lehetőségek Panasz
Gyakoriság (%)
Javaslat
Anorexia
73
Előbb a kalóriadús étel fogyasztása, kedvenc étel kiválasztása, gyakori étkezés, „nassolás”, evés forszírozása, több kalóriadús komponens (margarin, vaj, majonéz, öntetek)
Korai jóllakottság
87
Előbb a kalóriadús vagy hideg étel fogyasztása, kevés folyadék étkezés alatt (ivás evés után egy órával)
Dyspnoe
73
Pihenés, hörgőtágító, hörgőtoalett evés előtt, lassabb étkezés, légzés ajakfékkel a falatok között, egyik kar támasztott helyzetben, deszaturáció esetén oxigénszupplementáció
Fáradtság
60
Pihenés evés előtt, kész étel mindig legyen hozzáférhető, pihent állapotban többet enni
Puffadás
80
Előbb a hörgőtágítás, hogy kevesebb legyen a levegőnyelés; kevesebb, gyakoribb étkezés; puffasztó ételek kerülése; lassú étkezés
Székrekedés
50
Mozgás a tolerálhatóságig, rostdús ételek, elegendő folyadék
Gyenge fogazat
30
Puha, kalóriadús ételek
Pszichoszociális támogatás I. Mivel a normális napi aktivitás jelentősen korlátozott, gyakori a depresszió, a szorongás és a félelem. A komplex kezelési és életvezetési útmutatások is sokszor riasztónak tűnhetnek a beteg számára. A pánik csak fokozhatja a dyspnoét, ami egy ördögi körhöz vezet. Ennek leghatásosabb kontrollja a részletes betegoktatás, melynek célja az adaptív magatartási és életvezetési minták elsajátítása és megtartása. Ez is kiemeli a PR multidiszciplináris jellegét. A pszichés distressz kezelésében a csoportos megbeszélés, pszichoterápia és terheléses tréning kombinálása a legeredményesebb. A testi tünetek fatális félreértelmezése a pánik egyik forrása, ami a betegoktatással csökkenthető. A relaxációs tréning, melynek során a beteg megtanulja ellazítani a különböző izomcsoportokat, szintén javíthatja a fulladásérzetet.
Pszichoszociális támogatás II. A dinamikus tréning során kialakuló fiziológiás válasz (csökkent légzési kényszer) mellett a dyspnoéval szembeni deszenzibilizáció a legfontosabb tünetjavító komponens. Az enyhe kognitív funkciózavar nem csak a hypoxiával függhet össze; az életkor, az alvás alatti légzészavarok és az iskolázottság is meghatározza. A szociális funkció beszűkülése a családi kapcsolatok és az életvezetés megváltozásában manifesztálódik. Ezért is fontos a családtag vagy gondozó bevonása az oktatási programokba, minél több írásos információ, prospektus kiadása. Nem ritka azonban, hogy a beteg a kelleténél jobban igényli a környezeti támogatást; ekkor az autonómia növelése kerül előtérbe. Rögzült a magatartási minták megváltoztatása nem csupán elhatározás kérdése. Apró, realisztikus, könnyen elérhető célok kitűzése segít ebben. Napló vezetésével az önkontroll is sikeresebb lehet.
Pszichoszociális támogatás III.
• A szociális támogatás valamennyi krónikus betegségben kulcsfontosságú. Ennek biztosításában a civil szervezetek szerepe nélkülözhetetlen. Az asztmások után a COPD-s betegek önsegítő társadalmi szervezetét is létre kell hozni.
Betegoktatás Információátadásra alapul, de nem merül ki azzal. A team valamennyi oktatója részéről egy egészségnevelő, interaktív tevékenység a PR egész időszaka alatt, melybe alkalmanként a családtagokat is be kell vonni. A leggyakoribb témák: • a légzőrendszer anatómiája és élettana; • a tüdőbetegségek kórélettana; • a légúti átjárhatóság biztosítása; • légzési technikák; • energiakonzerválás, napi tevékenység egyszerűsítése; • gyógyszerek; • inhaláció technikája; • oxigénkezelés;
• terhelés kedvező hatása; • tünetek kezelése; • pszichés tényezők (félelem-, pánik• kontroll); • környezeti ártalmak kerülése; • dohányzásról leszoktatás; • táplálkozás; • utazás, szexualitás.
COPD-s betegek rehabilitációjában alkalmazott módszerek hatásossága Komponens/paraméter
Ajánlás
Evidencia
Alsóvégtag-tréning
Javítja a terhelhetőséget, javasolt a PR-ben
A
Felsővégtag-tréning
Állóképességi és erőfejlesztó tréning, javítja a karok funkcióját, javasolt a PR-ben
B
Légzőizomtréning
Nincs tudományos bizonyíték rutinszerű alkalmazásának hatásosságáról, válogatott esetekben (csökkent légzőizomerő, dyspnoe) eredményes
B
Pszichoszociális, magatartási és nevelési tényezők
Rövid távon, önmagában nem bizonyított a hatása; hosszabb távon eredményes lehet; szakvélemény támogatja alkalmazását
C
Dyspnoe
A PR csökkenti a fulladásérzetet
A
Életminőség
A PR javítja az életminőséget
B
Szolgáltatás igénylése
A PR csökkenti a kórházi felvételek és a kórházban töltött napok számát
B
Túlélés
A PR javítja a túlélést
C
