15e PIV Jaarconferentie 27 maart 2015 toont deskundigheid en lef bij psychotrauma
PTSS 15e PIV Jaarconferentie, 27 maart 2015 PTSS: ziekte of ingebeeld probleem?
PTSS: ziekte of ingebeeld probleem? Fedia Jacobs Psychiater Sinai Centrum
Fedia Jacobs, Psychiater, Sinai Centrum
Programma • Starttoets • Introductie spreker en diens organisatie: het Sinai Centrum • Doelstelling lezing • Interactieve lezing • Slottoets (= check op ingangstoets)
Introductie spreker Fedia Jacobs: 59 jaar oud. Joods. 29 jaar aan het Sinai Centrum verbonden. Belangrijkste functies: Psychiater op polikliniek (ouderen, vluchtelingen) en volwassenen (psychotrauma)kliniek; waarnemend geneesheer-directeur Consulent en docent op het gebied van psychotrauma Wat spreekt me vooral aan in het werken met cliënten met een traumagerelateerde stoornis: a) de buitengewone uitdaging in het contact b) het operationaliseren van ‘een joodse kijk op de psychiatrie’
Indeling lezing Introductie, concepten, diagnostiek Diagnostiek, aanleidingen, oorzaken Behandeling en bejegening (do’s and don’ts) Inschatting, checklist
Doelgroepen van het Sinai Centrum (1) • De joodse bevolkingsgroep en in Nederland wonende Israëlische staatsburgers • Mensen die lijden onder de dóórwerkende gevolgen en betekenissen van geïnstitutionaliseerd medemenselijk geweld: leden van de Joodse bevolkingsgroep, overlevenden van Japanse internering en burgeroorlogsgetroffenen in Nederland tijdens de Tweede Wereldoorlog, exdeelnemers aan het verzet tegen de Duitse bezetting, veteranen (ook van recente conflicten). [Deze dia wordt tijdens de presentatie overgeslagen, maar wel in de hand-out uitgereikt]
Doelgroepen Sinai Centrum (2)
• Getraumatiseerde asielzoekers en vluchtelingen • Mensen die door of via hun beroep te maken hebben met oorlogs-, gewelds- of verliessituaties • Ook de familieleden van deze doelgroepen, die zeer kunnen lijden onder de problemen van hun naasten, zijn welkom bij onze instelling.
Starttoets (herkansing …)
[Deze dia wordt tijdens de presentatie overgeslagen, maar wel in de hand-out uitgereikt]
Vraagstelling, inhoud & doel van de lezing(1) Inleiding op de lezing Post Traumatische Stress Stoornis (PTSS) lijkt almaar meer voor te komen, ook na ogenschijnlijk kleine incidenten. Is er sprake van inflatie van deze diagnose? Er moet worden beoordeeld, met behoud van menselijke maat en ethiek van handelen. Maar tevens moet recht worden gedaan aan het gehele proces: van incident met verondersteld causaal gerelateerde schade of letsel via inschatting en besluitvorming tot aan al of niet toegekende voorziening of uitkering.
Vraagstelling, inhoud & doel van de lezing(2) Inhoud van de lezing Definitie, oorzaken, aanleidingen, beloop en adequate aanpak - ook van de zijde van belangenbehartigers, verzekeraars en andere betrokkenen. Doelen van de lezing Basale, toepasbare kennis; daardoor ook meer begrip voor trauma gerelateerde stoornissen en voor de situatie van de getraumatiseerde cliënt, leidende tot adequate bejegening.
Vaststelling aan de hand van een vraag
Begrippen, definities, epidemiologie
Is PTSS ‘een traumatische reactie op een pathologische situatie’? Of Is PTSS ‘een pathologische reactie op een traumatische situatie’? Het laatste antwoord is juister dan het eerste!
Even tussendoor:
Waarschuwing:
Classificatie
diagnose!
(indeling ten behoeve van onderzoek, epidemiologie, financiering)
(oorzaken, aanleidingen, beloop, behandeling, prognose)
DSM-V classificatie criteria (1) A. Blootstelling aan een feitelijke of dreigende dood, ernstige verwonding of seksueel geweld; manieren: 1. Zelf ondergaan van de psychotraumatische gebeurtenis 2. Persoonlijk getuige zijn geweest, terwijl de gebeurtenis anderen overkwam 3. Vernemen van deze gebeurtenis bij familie of naasten (geweld of ongeval) 4. Ondergaan van herhaaldelijke of extreme blootstelling aan afschuwwekkende details (hulpverleners, politie) N.B. Criterium A4 niet van toepassing indien blootstelling via elektronische media (mogelijk vanwege kans op actieve beïnvloeding)
DSM-V classificatie criteria (2)
DSM-V classificatie criteria (3)
DSM-V B. Aanwezigheid van 1 of meer intrusiesymptomen, die samenhangen met de psychotraumatische gebeurtenis, erna begonnen: 1. Terugkerende, onvrijwillige en intrusieve herinneringen 2. Recidiverende onaangename dromen waarin inhoud en/of affect samenhangt met de gebeurtenis 3. Dissociatieve reacties (zoals flashbacks): gevoel of handeling alsof de gebeurtenis weer plaatsvindt 4. Intense of langdurige psychische lijdensdruk bij blootstelling interne/externe prikkels, die een aspect van de psychotraumatische gebeurtenis symboliseren of erop lijken 5. Duidelijke fysiologische reacties op de prikkels van 4.
C. Persisterende vermijding van geassocieerde prikkels, begonnen na de gebeurtenis, zoals blijkt uit: 1. Vermijding of poging tot vermijding van pijnlijke herinneringen, gedachten of gevoelens over, of sterk samenhangend met, de psychotraumatische gebeurtenis 2. Vermijding of poging tot vermijding van externe aspecten die a) aan de psychotraumatische gebeurtenis herinneren (mensen, plaatsen, gesprekken, activiteiten, voorwerpen, situaties), of b) pijnlijke herinneringen, gedachten of gevoelens oproepen over, of sterk samenhangend met, de psychotraumatische gebeurtenis
DSM-V classificatie criteria (4)
DSM-V classificatie criteria (5)
D. Negatieve veranderingen in cognities en stemming, gerelateerd aan de psychotraumatische gebeurtenis, hierna begonnen of verergerd, zoals blijkt uit: 1. Onvermogen zich een belangrijk aspect van de traumatische gebeurtenis te herinneren (gewoonlijk door dissociatieve amnesie en niet door factoren als hoofdletsel, alcohol- of drugsgebruik) 2. Persisterende en overdreven negatieve overtuigingen of verwachtingen over zichzelf, anderen of de wereld (“Ik ben slecht”, “Je kunt niemand vertrouwen”, “Ik ben voor altijd gehandicapt, want mij hele zenuwstelsel is verwoest”) 3. Persisterende, verkeerde cognities over oorzaken en gevolgen, die ertoe leiden dat betrokkene anderen of zichzelf de schuld geeft
D. (vervolg) 4. Persisterende negatieve gemoedstoestand (angst, afschuw, boosheid, schuldgevoelens, schaamte) 5. Duidelijk verminderde belangstelling voor, of deelname aan belangrijke activiteiten 6. Gevoelens van onthechting of vervreemding van anderen 7. Persisterend onvermogen om positieve emoties te ervaren (geluk, voldoening of liefdevolle gevoelens)
DSM-V classificatie criteria (6) E. Duidelijke verandering in arousal en reactiviteit, gerelateerd aan de psychotraumatische gebeurtenis, erna begonnen of verslechterd, zoals blijkt uit: 1. Prikkelbaar gedrag en woede-uitbarstingen (zonder of met weinig aanleiding), gewoonlijk met verbale of fysieke agressie jegens mensen of voorwerpen 2. Roekeloos of zelfdestructief gedrag 3. Hypervigilantie 4. Overdreven schrikreacties 5. Concentratieproblemen 6. Verstoring van de slaap (in/doorslapen, onrustig slapen)
DSM-V classificatie criteria (7) F. Langer dan een maand bestaand G. Klinische significante lijdensdruk of beperkingen sociale of beroepsmatige functioneren of het functioneren op andere belangrijke levensterreinen H. De stoornis kan niet worden toegeschreven aan de fysiologische effecten van een middel of een somatische aandoening
Types psychotrauma (Terr, 1991) Type I
Type II
Eénmalige en ‘omschreven’ traumatische gebeurtenis
Herhaald en/of chronisch trauma
Blok 2: diagnostiek, etiologie, pathogenese en biologische achtergronden
Hoe vaak komt PTSS voor?
De kans om na een traumatiserende gebeurtenis PTSS te krijgen: Mannen: Vrouwen: Jaarprevalentie:
8% to 13% 20% to 30% 1.5% to 3%
(opgave uit Engeland)
Etiologie en pathogenese (oorzaken en aanleidingen)
26
Alarmsystemen Schema volgens Horowitz intrusies nachtmerries herbelevingen piekeren normale cognitieve schemata
ontwikkeling nieuwe cognitieve schemata
vermijding verdoofdheid/ontkenning activiteiten medicatie/drugs = trauma
Natuurlijk beloop van PTSS Trauma event
1 maand
Begin symptomen
9 maanden
Velen herstellen zonder behandeling binnen maanden/jaren na het event (45-80% spontane remissie na 9 maanden)
3 jaar
I.h.a. blijft 33% symptomatisch geduren 3 of meer jaar, met groter risico op secondaire problemen
Risico factoren ernstige reacties op belastende ervaringen Voorgeschiedenis van: • Blootstelling aan andere trauma’s (ongelukken, verwaarlozing, aangevallen zijn, gevechtservaringen, reddingswerk) • Chronische lichamelijke of psychische ziekte • Chronische armoede, dakloosheid, werkeloosheid of discriminatie • Recente of kort op belastende ervaringen volgende grote ‘life events’ of emotionele druk (bijvoorbeeld één-ouder gezin) (NC-PTSD, oktober 2001 [!]) [Deze dia wordt tijdens de presentatie overgeslagen, maar wel in de hand-out uitgereikt]
In het bijzonder traumatiserende aspecten van een ramp • Levensgevaar of lichamelijk letsel (speciaal bij kinderen) • Blootstelling aan gruwelijke dood, lichamelijke verwonding of stoffelijke resten van anderen • Extreem geweld of verwoesting door mens of natuur • Verlies van huis, dierbare bezittingen, buurt of gemeenschap • Verlies van contact met/steun van nabije verwanten • Intense emotionele belasting (bijvoorbeeld reddingswerkers of verzorgenden) • Extreme vermoeidheid, blootstelling aan zeer slechte weersomstandigheden, honger of slaaptekort • Voortdurende blootstelling aan gevaar, verlies, emotionele of lichamelijke belasting • Blootstelling aan giftige verontreiniging (chemicaliën, radioactiviteit, gassen en geuren) (NC-PTSD oktober 2001 [!])
Welke factoren spelen een rol in het ontstaan van een stoornis? • Intensiteit en duur van de traumatisering (Keilson: ‘sequentiële traumatisering’) • Genetische en biologische factoren • Ontwikkelingsproblematiek • ‘Persoonlijkheid’ • Omgevingsfactoren voor, tijdens en na de traumatische ervaring(en) zoals steun naasten; isolement; onveiligheid • Verwachtingspatroon • Ervaren machteloosheid • Beladenheid van het trauma (geheim; schaamte/schuld) [Deze dia wordt tijdens de presentatie overgeslagen, maar wel in de hand-out uitgereikt]
[Deze dia wordt tijdens de presentatie overgeslagen, maar wel in de hand-out uitgereikt]
Het dynamische stress-kwetsbaarheidsmodel
33 23-3-2015
23-3-2015
ICD-10 omschrijving ‘Duurzame persoonlijkheidsverandering na een catastrofale ervaring’
Presentatie in de spreekkamer
• • • • • • •
Verandering in: affectregulatie (versterkte of geremde agressie) bewustzijn (dissociatie, herbeleving, vervlakking) zelfbeeld (anders, vies, verkeerd, etc) waarneming van de dader relaties met anderen (bijv. wantrouwen) betekenisverlening (verlies van vertrouwen, wanhoop) • In de vorm van persoonlijkheidsstoornissen (w.o. vooral borderline) [Deze dia wordt tijdens de presentatie overgeslagen, maar wel in de hand-out uitgereikt]
Psychologische behandelingen
Behandeling (een kleine introductie)
Definitie van behandeling Therapie is een herhaaldelijk ‘bezoeken’ van ‘plekken van trauma’, met als doel deconditionering. Sommige informatie is dan wel, andere niet verenigbaar met eerdere informatie. Deze vorm van (langzaam) leren vormt een preventief middel tegen catastrofale interferentie.
Contact in de keuringssituatie met een medemens die een schokkende gebeurtenis heeft beleefd
Nota bene: Traumagerichte cognitieve behandeling (cognitieve therapie en EMDR) ++ Stress management +? Traumagerichte groepstherapie Niet traumagerichte groepsgedragstherapie Psychodynamische therapie Hypnotherapie Ondersteunende begeleiding Complex trauma behandeling: minder goed onderzocht
Fasen in Traumabehandeling 1. Stabilisatie 2. Deconditionering en innerlijke herstructurering 3. Herstel en vernieuwing van sociale contacten/bevorderen van zinvol bestaan/heropvatten van het leven (reïntegratie)
EEN WONDERLIJK THEATER MET TWEE PODIA Daar en toen Podium 2
Scheidingswand (wel doorkijk, geen doorgang) Podium 1 Hier-en-nu 44
Effectieve attitude Cliënt en functionaris ontmoeten elkaar met als gezamenlijke maatschappelijke taak, met behoud van menselijke maat en ethiek van handelen: Aan de slag helpen en houden van hen die tot werkhervatting in staat zijn en ondersteunen en compenseren van diegenen die daartoe niet in staat zijn. 45 23-3-2015
Roept u maar: Wat staat op uw checklist voor de ontmoeting met mensen die met trauma gerelateerde klachten bij u komen?
Checklist schadebeoordeling bij PTSS-klachten Perspectieven: • Diagnostisch • Procesmatig & procedureel • Bejegening
Diagnostisch perspectief Vraag naast classificatie ook om de diagnose, geformuleerd conform de structuurdiagnose systematiek : • oorzaken • aanleiding/uitlokkende factoren • risicofactoren voor de ontwikkeling van een chronisch beeld) • Prognose
Diagnostisch perspectief (2) • Onderscheid types I & II (ernstmaat). • Onderscheid persoonlijkheidsaspecten • Vraag naar co-morbide (tegelijkertijd voorkomende ziekelijke) lichamelijke problemen – de invloed van de PTSS daarop en de invloed daarvan op de PTSS. • Vraag naar familiaire belasting voor angststoornissen.
[Deze dia wordt tijdens de presentatie overgeslagen, maar wel in de hand-out uitgereikt]
Procesmatig & procedureel perspectief
Procesmatig & procedureel perspectief (2)
• Houdt, zeker in het begin, frequent en vasthoudend, contact met de hulpverlening; vraag bij recent ontstane problematiek 3-maandelijks om voortgangsverslag. • Informeer naar de fase van stoornis • Informeer naar de behandeling, de ingezette methodiek. • Informeer naar de toepassing van medicatie: waarom wel/niet en met welk effect?
SMART geformuleerde uitleg: • over de actuele diagnose • over de behandeling en de motivatie hiervoor: EMDR of cognitieve therapie? • indien behandeling niet mogelijk is: welke stabilisatietechnieken of – interventies worden toegepast?) [Deze dia wordt tijdens de presentatie overgeslagen, maar wel in de hand-out uitgereikt]
Bejegeningsperspectief • Houd voor ogen, dat cliënt en functionaris een gezamenlijke maatschappelijke taak hebben met een verschillend startpunt en mogelijk verschillende doelen: - De functionaris probeert vanuit hier-en-nu (taak- en resultaat gericht) te opereren - De cliënt kan vanuit het daar-en-toen (emotioneel) beleven en reageren Probeert u zich bewust te zijn van deze verschillen en van uw beleving van en betekenisverlening aan het incident van de cliënt!
Bejegeningsperspectief (2) • Bevorder een atmosfeer waarin voornoemde maatschappelijke taak samen wordt aangevat. • Laat betrokkene eerst in eigen woorden de klachten beschrijven; help daarbij om concreet te zijn (onderscheid feiten en belevingsaspecten). • Vraag in veilige atmosfeer uit conform classificatie criteria. Voorkom de beleving van een kritische aanval bij betrokkene.
Bejegeningsperspectief (3) • Vraag aan betrokkene, bij voldoende reflectief vermogen, naar wat voor iemand betrokkene is. • Vraag naar de gevolgen van de klachten op het functioneren als werknemer. • Vraag naar belevingsaspecten met betrekking tot de impact op de rol als werknemer [Deze dia wordt tijdens de presentatie overgeslagen, maar wel in de hand-out uitgereikt]
Ruimte voor vragen en uitwisseling
Afsluiting Kijkt u nog eens naar de beginvragen. Is uw kennis vergroot en is uw inzicht verdiept?
