PT-BDG

P U T U S A N Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-BDG.

DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA Pengadilan Tinggi Tindak Pidana Korupsi pada Pengadilan Tinggi Bandung yang memeriksa dan mengadili perkara pidana tindak pidana korupsi pada tingkat banding, menjatuhkan putusan seperti tersebut dibawah ini dalam perkara Terdakwa : ---------------------------------------------------------------

Nama lengkap

: AMIR HAMZAH Bin MAKMUR .

Tempat lahir

: Jakarta .

Umur / tanggal lahir

: 53 Tahun/10 Desember 1961

Jenis kelamin

: Laki-laki .

Kebangsaan/kewarganegaraan

: Indonesia .

Agama

: Islam .

Alamat

: Jl. Merkuri Utara XV No. 4, RT. 004, RW. 003, Kel. Manjahlega, Kec. Rancasari, Kota Bandung.

Pekerjaan

: Pegawai Negeri Sipil (PNS), saat ini sebagai staf di Bagian Dinas Kesehatan Prov. Jawa Barat.

Pendidikan

:

D.3 Teknik Elektomedis (ATEM)

Terdakwa ditahan berdasarkan Surat Perintah Penahanan / Penetapan Penahanan : ----------------------------------------------------------------------------------1. Penyidik sejak tanggal 17 Desember 2015 s/d tanggal 5 Januari 2015 ; 2. Perpanjangan Penahanan Penuntut Umum sejak tanggal 06 Januari 2015 s/d tanggal 14 Februari 2015 ; 3. Perpanjangan Penahanan oleh Wakil Ketua Pengadilan Tipikor Bandung sejak tanggal 15 Februari 2015 s/d 16 Maret 2015 ; 4. Perpanjangan Penahanan oleh Wakil Ketua Pengadilan Tipikor Bandung sejak tanggal 17 Maret 2015 s/d tanggal 15 April 2015 ; 5. Penuntut Umum sejak tanggal 15 April 2015 s/d tanggal 04 Mei 2015 ; 6. Perpanjangan Penahanan oleh Wakil Ketua Pengadilan Tipikor Bandung sejak tanggal 05 Mei 2015 s/d tanggal 03 Juni 2015 ;

Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 1 dari 279

7. Penahanan oleh Hakim Pengadilan Tipikor Bandung sejak tanggal 25 Mei 2015 s/d tanggal 23 Juni 2015 ; 8. Perpanjangan Penahanan oleh Wakil Ketua Pengadilan Tipikor Bandung sejak tanggal 24 Juni 2015 s/d tanggal 22 Agustus 2015 ; 9. Perpanjangan kesatu oleh Wakil Ketua Pengadilan Tinggi Bandung sejak tanggal 23 Agustus 2015 s/d tanggal 21 September 2015 ; 10. Perpanjangan kedua oleh Wakil Ketua Pengadilan Tinggi Bandung sejak tanggal 22 September 2015 s/d tanggal 21 Oktober 2015 ; 11. Penahanan oleh Pengadilan Tinggi Bandung sejak tanggal 16 Oktober 2015 sampai dengan tanggal 14 November 2015, berdasarkan Surat Penetapan oleh W akil Ketua Pengadilan Tinggi Bandung tanggal 21 Oktober 2015 Nomor : 28/Pen/Tipikor/2015/PT.Bdg ; 12. Perpanjangan Penahanan oleh Wakil Ketua Pengadilan Tinggi Bandung sejak tanggal 15 November 2015 sampai dengan tanggal 13 Januari 2016, berdasarkan Surat Penetapan Nomor : 28/Pen/Tipikor/2015/ PT.Bdg, tanggal 5 November 2015 ; 13. Permohonan perpanjangan penahanan ke Mahkamah Agung RI berdasarkan Pasal 29 KUHAP terhitung sejak tanggal 14 Januari 2016 sampai dengan tanggal 12 Februari 2016, sesuai Surat permohonan Perpanjangan Penahanan Nomor : W11.U/4019/HK.01/XII/2015 tanggal 23 Desember 2015 ; ---------------------------------------------------------------------

Pengadilan Tindak Pidana Korupsi Tingkat Banding pada Pengadilan Tinggi Bandung tersebut ; ------------------------------------------------------------------1. Berkas perkara dan surat- surat yang berhubungan dengan perkara tersebut; ------------------------------------------------------------------------------------2. Salinan resmi putusan Pengadilan Tindak Pidana Korupsi pada Pengadilan Negeri Bandung tanggal 12 Oktober 2015 Nomor 99/Pid.SusTPK/2015/PN Bdg.; -----------------------------------------------------------------------

Menimbang, bahwa Terdakwa dalam perkara ini diajukan kemuka persidangan karena didakwa telah melakukan pidana korupsi sebagaimana tersebut dalam surat Dakwaan Penuntut Umum Komisi Pemberantasan Korupsi Nomor : Reg.Perkara : PDS-18/BDUNG/04/2015, tertanggal 20 Mei 2015, yang selengkapnya berbunyi sebagai berikut : ---------------------------------


PRIMAIR : Bahwa terdakwa AMIR HAMZAH BinMAKMUR selaku Tim Pendukung Tehnis pada Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Pemenuhan Sarana Dan Prasarana Rumah Sakit (PONEK) berdasarkan Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Nomor : 447/KEP.683-Yankes/2012, Tanggal 7 Maret 2012,

Tentang

Pembentukan

Panitia

Pendukung

Teknis

Kegiatan

Pemenuhuan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit (PONEK) dan Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED berdasarkan Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Nomor : 447/KEP.I.177Yankes/2012, Tanggal 13 Maret 2012, Tentang Pembentukan Panitia Pendukung Teknis Kegiatan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi Poned pada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat tahun anggaran 2012, bersamasama dengan saksidengan saksi I. TRISWANTO selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dalam Kegiatan Pemenuhan Sarana Dan Prasarana Rumah Sakit (PONEK), berdasarkan Surat Keputusan Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 027/Kep.502-Pegum/2012, Tanggal 4 Januari 2012, Tentang Penunjukan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) di Lingkungan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2012 (yang penuntutannya dilakukan secara terpisah) dan saksi SUSI ASTUTI selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmasberfungsi PONED (Pelayanan Obstetri-Neonatal Emergensi Dasar), berdasarkan Keputusan Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 027/Kep.502-Pegum/2012 tanggal 4 Januari 2012 tentang Penunjukan Pejabat Pembuat Komitmen di Lingkungan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat tahun anggaran 2012 (yang penuntutannya dilakukan secara terpisah), pada hari dan tanggal yang tidak dapat ditentukan lagi antara bulan Maret 2012 sampai dengan bulan Desember 2012 atau setidak-tidaknya pada tahun 2012, bertempat di Kantor Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Jl. DR. Radjiman No. 6 Kota Bandung atau setidak-tidaknya pada suatu tempat yang masih termasuk dalam daerah hukum Pengadilan Tindak Pidana Korupsi pada Pengadilan Negeri Kelas IA Bandung yang berwenang memeriksa dan mengadilinya berdasarkan Pasal 5 jo Pasal 35 ayat (1), (2) UU No. 46 tahun 2009 tentang Pengadilan Tindak Pidana Korupsi jo Pasal 1, Pasal 3 angka (2) jo Pasal 4 Keputusan Mahkamah Agung Republik Indonesia Nomor: 191/KMA/SK/XII/2010 tanggal 01 Desember 2010 tentang Pengoperasian Pengadilan Tindak Pidana Korupsi pada Pengadilan Negeri Bandung, telah melakukan atau turut serta melakukan perbuatan, secara melawan hukum, yaitu dalam penyusunan dan Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 3 dari 279

penetapan spesifikasi teknis alat-alat kesehatan yang hanya menyalin sama persis dengan spesifikasi teknis dalam brosur yang diberikan oleh distributor menyebabkan spesifikasi teknis yang dibuat telah mengarah kepada merk tertentu dan spesifikasi pengadaan barang/jasa yang sudah mengarah kepada merk tertentu tersebut merupakan hal yang tidak diperbolehkan sebagaimana ketentuan penjelasan Pasal 81 ayat (1) huruf b Perpres No. 54 Tahun 2010 dan bertentangan dengan ketentuan Lampiran III. Bagian A.2.b 3.b angka 4.b Perpres No. 54 Tahun 2010 serta bertentangan dengan prinsip pengadaan sesuai Pasal 5 Perpres No. 54 Tahun 2010, demikian pula cara penyusunan dan Penetapan HPS yang dilakukan oleh PPK dan Tim Pendukung Teknis bertentangan ketentuan Pasal 66 ayat (7) Perpres No. 54 Tahun 2010 karena tidak melakukan survey harga pasar secara benar yaitu dari 13 distributor yang alatnya digunakan dalam pengadaan hanya 4 distributor

yang

disurvey

dan

tidak

memperhitungkan

adanya

discount/potongan harga yang harus dikurangi atau diperhitungkan serta bertentangan dengan ketentuan dalam Lampiran II Bagian A.3.a.2)e Perpres No. 54 Tahun 2010, perbuatan PPK dan Tim Pendukung Teknis dalam penyusunan dan penetapan HPS yang tidak memperhitungkan harga discount/potongan harga yang mengakibatkan terjadinya pemahalan harga tersebut bertentangan dengan etika pengadaan sebagaimana diatur dalam Pasal 6 huruf f Perpres No. 54 Tahun 2010 yaitu menghindari dan mencegah terjadinya pemborosan dan kebocoran keuangan negara dalam pengadaan barang/jasa serta ketentuan Pasal 6 huruf a dan b Perpres No. 54 Tahun 2010, telah memperkaya diri sendiri atau orang lain yaitu(1). Saksi Iskandar, S.Si, (2). Saksi Drs. Ahmad Yanto (3). Saksi Irwan Kurniawan (4). Saksi Poppy Nuraini Intan, ST, (5). Saksi Hendry T. Barus, (6). Saksi Drs. Widodo Hari Priyanto, (7). Saksi Drs. Surya Kaca, 8). Kristianti, SH, (9). Saksi Tjen Nelly, (10). Saksi Marthaulina Br. Tarigan, dan (11). Saksi Hadi Darmawan, atau suatu korporasi yaitu (1). PT. Sinar Kemajuan Abadi, (2). PT. Lamindo Utama, (3). PT. Satya Wira Manggala, (4). PT Prima Suma, (5). PT. Galang Rejeki Bersama, (6). PT. Enseval Putra Mega Trading, Tbk, (7). PT. Cahaya Lestari Medika, (8). PT. Marada Pharma Medica, (9). PT. AMPM, (10). PT. Keke Indah Abadi dan (11). PT. Dwi Putra Makmur, yang dapat merugikan keuangan

negara

atau

perekonomian

negara

yaitu

sebesar

Rp.18.665.681.112,06 (delapan belas milyar enam ratus enam puluh lima juta enam ratus delapan puluh satu ribu seratus dua belas rupiah enam sen), perbuatan tersebut dilakukan oleh terdakwa AMIR HAMZAH bin MAKMUR dengan cara-cara sebagai berikut : -----------Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 4 dari 279

1. Bahwa berdasarkan Daftar Pelaksanaan Anggaran (DPA) Satuan Kerja Perangkat Daerah Tahun Anggaran 2012 di Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat dengan nomor DPA SKPD 1.02 01 09 32 5 2, Formulir DPASKPD 2.21, Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit dengan kode rekening 5 2 2 25 01 Belanja Barang/Aset yang akan diserahkan kepada pihak ketiga sebesar Rp.63.815.424.000, yaitu: 1) Alat Kesehatan Penunjang Maternal Penunjang PONEK (untuk 15 RSD) sebesar Rp.8.402.400.000,00. 2) Alat

Kesehatan

Neonatal

Intensif

(untuk

15

RSD)

sebesar

Rp.9.000.000.000,00. 3) Alat Kesehatan Neonatal Penunjang PONEK (18 RSD) sebesar Rp.9.965.612.000,00. 4) Alat Kesehatan PONEK IGD (16 RSD) sebesar Rp.6.540.000.000,00. 5) Alat

Kesehatan

IGD

Resusitasi

(15

RSD)

sebesar

Rp.9.931.800.000,00. 6) Alat

Kesehatan

IGD

Tindakan

Medik

(15

RSD)

sebesar

Tindakan

Bedah

(15

RSD)

sebesar

Rp.9.975.612.000,00. 7) Alat

Kesehatan

IGD

Rp.10.000.000.000,00. 2. Bahwa berdasarkan Daftar Pelaksanaan Anggaran (DPA) Satuan Kerja Perangkat Daerah Tahun Anggaran 2012 di Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat dengan nomor DPA SKPD 1.02 01 09 28 5 2, Formulir DPASKPD 2.21, Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED dengan kode rekening 5 2 2 25 01 Belanja Barang/Aset yang akan diserahkan kepada pihak ketiga sebesar Rp.25.720.800.000.00. 3. Bahwa sebagai implementasi DPA tersebut, Pengguna Anggara menyusun Rencana Umum Pengadaan (RUP) Barang Dan Jasa, namun di dalam RUP tersebut tidak dicantumkan Kerangka Acuan Kerja (KAK) yang di dalamnya antara lain tentang Spesifikasi teknis barang yang akan diadakan. 4. Bahwa dalam rangka penyusunan spesifikasi teknis dan Harga Perkiraan Sendiri (HPS), saksi

I. Triswanto selaku PPK dalam Kegiatan

Pengadaan Alat Kesehatan Pemenuhan Sarana Dan Prasarana Rumah Sakit (PONEK) dan Saksi Susi Astuti selaku PPK dalam Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED membentuk Tim Pendukung Tehnis untuk membantunya menyusun spesifikasi tehnis dan HPS.


5. Bahwa Terdakwa AMIR HAMZAH Bin MAKMUR selaku Tim Pendukung Tehnis dalam Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Pemenuhan Sarana Dan Prasarana Rumah Sakit (PONEK) diangkat berdasarkan Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Nomor : 447/KEP. 683Yankes/2012, Tanggal 7 Maret 2012, Tentang Pembentukan Tim Pendukung Tehnis Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit

(PONEK)

Dinas

Kesehatan

Provinsi

Jawa

Barat,

yang

ditandatangani oleh Saksi I. Triswanto, SKM serta diangkat juga selaku Tim Pendukung Tehnis di dalam Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED berdasarkan Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Nomor : 447/KEP.I.177-Yankes/2012, Tanggal 13 Maret 2012, Tentang Pembentukan Tim Pendukung Tehnis Kegiatan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi Poned Sakit Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat, yang ditandatangi oleh Saksi Susi Astuti, SKM. 6. Bahwa dalam rangka penyusunan spesifikasi teknis dan Harga Perkiraan Sendiri (HPS), saksi I.Triswanto, SKM dan saksi Susi Astuti, SKM selaku Pejabat Pembuat Komitmen bersama dengan Terdakwa AMIR HAMZAH Bin MAKMUR selaku Tim Pendukung Teknis hanya melakukan survey terhadap 4 (empat) distributor dari 13 (tiga belas) distributor, dengan menanyakan ketersedian alat kesehatan kemudian meminta kepada distributor untuk mengirimkan penawaran harga yang ditujukan kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK). 7. Bahwa terhadap 9 (sembilan) distributor lainnya sama sekali tidak dilakukan survey atau dikunjungi dan para distributor tersebut hanya mengirimkan penawaran harga kepada pihak Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat atas inisiatif sendiri serta brosur yang berisi spesifikasi teknis dari masing-masing alat kesehatan yang ditawarkan, yaitu dari PT. Binabakti Niaga Perkasa, PT. Mega Andalan Kalasan, PT. Mega Utama Medika, PT. Bhineka Usada Raya, PT. Sumber Mandiri Alkestron, PT. Mega Pratama Medicalindo, PT. Sarandi Karya Nugraha, PT. Utama Sarana Medica dan PT. Marada Pharma Medika. 8. Bahwa penawaran harga yang dikirimkan oleh para distributor tersebut merupakan harga price list (belum dikurangi dengan adanya discount) dan atas harga price list tersebut, Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan Tim Pendukung Teknis tidak pernah menanyakan adanya discount atau harga nett dari alat kesehatan yang ditawarkan tersebut. 9. Bahwa untuk menentukan harga satuan masing-masing alat kesehatan dalam Harga Perkiraan Sendiri (HPS), Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 6 dari 279

dan Tim Pendukung Teknis mengambil harga penawaran terendah dari harga price list yang dikirimkan oleh masing-masing distributor ditambah keuntungan Penyedia barang/jasa (Rekanan) sebesar 10% dan ditambah Pajak pertambahan Nilai sebesar 10%. 10. Bahwa dari harga price list yang ditawarkan distributor tersebut ternyata masih terdapat discount/potongan harga untuk masing-masing alat kesehatan bervariasi antara 15%-55%. 11. Bahwa dalam penyusunan spesifikasi teknis, Terdakwa AMIR HAMZAH Bin MAKMUR selaku Tim Pendukung Teknis hanya menyalin ulang sama persis spesfikasi dari alat kesehatan merek tertentu dari brosur yang diberikan oleh distributor dengan hanya menambahkan tulisan (+, ≥, dan ≤ ) pada beberapa jenis spesifikasi dari alat kesehatan tersebut untuk kemudian menyerahkan hasil penyusunan spesifikasi teknis kepada saksi I. Triswantoselaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dalam Kegiatan Pemenuhan Sarana Dan Prasarana Rumah Sakit (PONEK) dan kepada saksi Susi Astutiselaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dalam Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Kesehatan berfungsi PONED (Pelayanan

Obstetri-Neonatal

Emergensi

Dasar)

yang

kemudian

ditetapkan oleh saksi I. Triswantoselaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dalam Kegiatan Pemenuhan Sarana Dan Prasarana Rumah Sakit (PONEK) dan oleh saksi Susi Astutiselaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dalam Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas berfungsi PONED. 12. Bahwa saksi I. Triswantoselaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dalam Kegiatan Pemenuhan Sarana Dan Prasarana Rumah Sakit (PONEK), menetapkan Harga Perkiraan Sendiri (HPS), adalah sebagai berikut: 1) Alat Kesehatan Maternal Penunjang Ponek : No

Nama Barang

1

Vol

2

Satuan

Harga Satuan (Rp.)

Keuntungan 10 % (Rp.)

5

3

4

1

Patient Monitor

12

Unit

2

CTG

7

Unit

61,050,000

6,105,000

3

Pasient Thermal

4

Unit

137,288,000

13,728,800

4

Ultrasonography (USG)

7

Unit

437,000,000

43,700,000

48,070,000

242,000,000

6

PPn 10 % (Rp)

24,200,000

7 26,620,000

Jumlah Harga Satuan (Rp.) 8

HPS/OE 9

292,820,000

3,513,840,000

6,715,500

73,870,500

517,093,500

15,101,680

166,118,480

664,473,920

528,770,000

3,701,390,000

JUMLAH HARGA

8,396,797,420

2) Alat Kesehatan Neonatal Intensif No

Nama Barang

Vol

Satuan

Harga Satuan (Rp. )


PPn 10 % (Rp)

Jumlah Harga Satuan (Rp.)

1

2

3

4

5

6

7

8

HPS/OE 9

1

Ventilator Infant

10

Unit

462,500,000

46,250,000

50,875,000

559,625,000

5,596,250,000

2

Celebral Infant Monitor

5

Unit

561,750,000

56,175,000

61,792,500

679,717,500

3,398,587,500

JUMLAH HARGA

8,994,837,500


3) Alat Kesehatan Neonatal Penunjang Ponek No

Nama Barang

1

Vol

2

Harga Satuan (Rp.)

Satuan


5

6

PPn 10 % (Rp) 7


HPS/OE

3

4

1

Infuse Pump

17

Unit

35,100,000

3,510,000

3,861,000

42,471,000

722,007,000

9

2

Syringe Pump

17

Unit

34,600,000

3,460,000

3,806,000

41,866,000

711,722,000

3

CPAP

12

Unit

200,000,000

20,000,000

22,000,000

242,000,000

2,904,000,000

4

Incubator Infant

15

Unit

233,850,000

23,385,000

25,723,500

282,958,500

4,244,377,500

5

Phototheraphy

12

Unit

61,500,000

6,150,000

6,765,000

74,415,000

892,980,000

6

Suction Pump

11

Unit

36,250,000

3,625,000

3,987,500

43,862,500

482,487,500

JUMLAH HARGA

9,957,574,000

4) Alat Kesehatan Ponek IGD No 1

Nama Barang

Vol

2

3

1

Laryngoscope

2

Transport Incubator

3 4

Harga Satuan (Rp.)

Satuan 4

4


5

6

PPn 10 % (Rp) 7


HPS/OE 9

Unit

12,900,000

1,290,000

1,419,000

15,609,000

62,436,000

7

Unit

287,000,000

28,700,000

31,570,000

347,270,000

2,430,890,000

Infant Warmer

13

Unit

256,000,000

25,600,000

28,160,000

309,760,000

4,026,880,000

Nebulaiser

7

Unit

2,100,000

210,000

231,000

2,541,000

17,787,000

JUMLAH HARGA

6,537,993,000

5) Alat Kesehatan IGD Resusitasi No

Nama Barang

1

2

Satuan

Harga Satuan (Rp.)

Keuntungan 10 %

PPn 10 %


HPS/OE

3

4

5

6

7

8

9

Vol

1

Defibrillator

15

Unit

270,000,000

27,000,000

29,700,000

326,700,000

4,900,500,000

2

Stethoscope

15

Unit

1,255,000

125,500

138,050

1,518,550

22,778,250

3

Automatic Resuscitasi Jantung dan Paru

15

Set

246,000,000

24,600,000

27,060,000

297,660,000

4,464,900,000

4

Sphygnomanometer

15

Unit

2,750,000

275,000

302,500

3,327,500

49,912,500

5

Resusitasi Set

15

Set

27,000,000

2,700,000

2,970,000

32,670,000

490,050,000

JUMLAH HARGA

9,928,140,750

6) Alat Kesehatan IGD Tindakan Medik No 1

Nama Barang 2

Vol

Satuan

Harga Satuan (Rp.) 5

Keuntungan 10 % (Rp.) 6

PPn 10 % 7


HPS/OE

3

4

1

Electrocardiographyz

15

Unit

44,000,000

4,400,000

4,840,000

53,240,000

798,600,000

2

Bed Side Monitor

13

Unit

170,000,000

17,000,000

18,700,000

205,700,000

2,674,100,000

3

Emergency Set

8

Set

60,000,000

6,000,000

6,600,000

72,600,000

580,800,000

4

Emergency Trolly

11

Unit

8,553,600

855,360

940,896

10,349,856

113,848,416

5

Incubator Transport with Pasient Monitor

8

Unit

578,900,000

57,890,000

63,679,000

700,469,000

5,603,752,000

JUMLAH HARGA

9

9,771,100,416

7) Alat Kesehatan IGD Tindak Bedah No

Nama Barang

Vol

Satuan

Harga Satuan (Rp)

Keuntungan 10 %

PPn 10 %


HPS/OE

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

Suction Pump

15

Unit

49,000,000

4,900,000

5,390,000

59,290,000

889,350,000

2

Sterilisator/ Autoclave Table

15

Unit

103,000,000

10,300,000

11,330,000

124,630,000

1,869,450,000

3

Examination Lamp

15

Set

8,000,000

800,000

880,000

9,680,000

145,200,000

4

Minor Surgery Set

15

Unit

53,000,000

5,300,000

5,830,000

64,130,000

961,950,000

5

Hecting Set

15

Set

24,750,000

2,475,000

2,722,500

29,947,500

449,212,500


6

Trans Cranial Doppler

5

Unit

550,000,000

55,000,000

60,500,000

665,500,000

3,327,500,000

7

Ventilator Transport

7

Unit

275,000,000

27,500,000

30,250,000

332,750,000

2,329,250,000

JUMLAH HARGA

9,971,912,500

13. Bahwa saksi Susi Asuti selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) pada Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas berfungsi PONED (Pelayanan Obstetri-Neonatal Emergensi Dasar) menetapkan HPS adalah sebagai berikut:

No

Nama Barang

Vol

Satuan

Harga Satuan (Rp.)

Harga + Keuntungan 10 % (Rp.)

Jumlah Harga (Rp.)

HPS/OE

1 1 2 3 4 5 6 7 8

2 Baby/Infant Inkubator Photo Theraphy Partus Set Currete Set Instrumen Cabinet Fetal Doppler Head Lamp Verlos Bed

3 112 112 224 112 112 112 112 112

4 Unit Unit Set Set Unit Unit Unit Unit

5 61,000,000 13,500,000 11,150,000 27,850,000 8,700,000 6,500,000 3,900,000 10,800,000

6 6,100,000 1,350,000 1,115,000 2,785,000 870,000 650,000 390,000 1,080,000

7 67,100,000 14,850,000 12,265,000 30,635,000 9,570,000 7,150,000 4,290,000 11,880,000

8 7,515,200,000 1,663,200,000 2,747,360,000 3,431,120,000 1,071,840,000 800,800,000 480,480,000 1,330,560,000 800,800,000

9

Stainless steel Autoclave Sterilizer

112

Unit

6,500,000

650,000

7,150,000

10

Resusitasi Set

112

Unit

6,000,000

600,000

6,600,000

739,200,000

11

Hospital Bed Manual + Mattras

224

Unit

13,500,000

1,350,000

14,850,000

3,326,400,000

12

Suction Pump

112

Unit

14,700,000

1,470,000

16,170,000

JUMLAH HARGA

1,811,040,000 25,718,000,000

14. Bahwa saksi I. Triswantoselaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dalam Kegiatan Pemenuhan Sarana Dan Prasarana Rumah Sakit (PONEK)

mengajukan

usulan

untuk

melelangkan

7

kegiatan

Pemenuhan Sarana Dan Prasarana Rumah Sakit (PONEK), dengan melampirkan dokumen DPA, Harga Perkiraan Sendiri (HPS), Kerangka Acuan Kerja (KAK), Spesifikasi Barang dan Rancangan Kontrak kepada Kepala Unit Layanan Pengadaan Provinsi Jawa Barat, namun HPS yang dilampirkan hanya global nilai HPS saja tanpa melampirkan rincian nilai HPS yang telah ditetapkan. 15. Demikian juga saksi Susi Asutiselaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) pada Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas berfungsi PONED mengajukan usulan untuk melelangkan Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan berfungsi PONED dengan melampirkan dokumen DPA, Harga Perkiraan Sendiri (HPS), Kerangka Acuan Kerja (KAK), Spesifikasi Barang dan Rancangan Kontrak kepada Kepala Unit Layanan Pengadaan Provinsi Jawa Barat namun HPS yang dilampirkan hanya global nilai HPS saja tanpa melampirkan rincian nilai HPS yang telah ditetapkan. 16. Bahwa saksi Dadang Suharto selaku Kepala Unit Layanan Pengadaan Provinsi Jawa Barat setelah menerima dokumen usulan pelelangan untuk Kegiatan Pemenuhan Sarana Dan Prasarana Rumah Sakit Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 9 dari 279

(PONEK) dan Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan berfungsi PONED kemudian mendisposisi kepada Kepala Bagian Pengadaan Barang dan Jasa Provinsi Jawa Barat selaku Sekretaris Unit Layanan Pengadaan Provinsi Jawa Barat untuk melakukan pengecekan kelengkapan

dokumen,

setelah

dokumen

dinyatakan

lengkap,

Sekretaris Unit Layanan Pengadaan Provinsi Jawa Barat kemudian menunjuk

Tim

Kelompok

Kerja

untuk

menangani/melakukan

pelelangan kegiatan tersebut dimana saksi Dadang Suharto selaku Kepala Unit Layanan Pengadaan Provinsi Jawa Barat atas usulan Sekretaris Unit Layanan Pengadaan Provinsi Jawa Barat kemudian menetapkan Tim Pokja VI Unit Layanan Pengadaan (ULP) Provinsi Jawa Barat yang diketuai oleh Aris A. Saat untuk melakukan pelelangan sampai dengan penetapan pemenang lelang. 17. Bahwa saksi Aris A. Saat selaku ketua Tim Pokja VI Unit Layanan Pengadaan (ULP) Provinsi Jawa Barat setelah menerima Nota Dinas Kepala

Unit

Layanan

Pengadaan

(ULP)

nomor:156/027-

ND/Pengadaan tanggal 3 Juli 2012 yang ditandatangani oleh Dadang Suharto, SH. MH yang dilampiri surat dari PPK kemudian melakukan langkah-langkah Menyusun dan menetapkan dokumen pengadaan untuk 8 (delapan) paket pekerjaan/pelelangan, Menyusun jadwal pemilihan penyedia barang serta pengumuman pelelangan umum dengan menggunakan metode pelelangan umum, dengan metode penilaian adalah metode pascakualifikasi dengan jenis kontrak Lunsump dengan sistem gugur. 18. Bahwa

proses

pelaksanaan

pelelangan

8

(delapan)

Kegiatan

Pemenuhan Sarana dan Prasarana PONEK dan IGD dengan anggaran sebesar Rp.63.815.424.000 dan Kegiatan Alat Kesehatan Puskesmas

Berfungsi

PONED

dengan

anggaran

sebesar

Rp.25.720.800.000 yang bersumber dari APBD Provinsi Jawa barat tahun 2012 pada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat, adalah sebagai berikut: a. Kegiatan Pemenuhan Sarana Dan Prasarana Rumah Sakit: 1) Pengadaan Alat Kesehatan Maternal Penunjang PONEK. Tanggal 17 Juli 2012 Pokja melakukan proses pelelangan untuk pengadaan Alkes Maternal Penunjang PONEK melalui Aplikasi LPSE dengan mulai dari:


a) Menyusun

rencana

pemilihan

Penyedia

Barang

dengan

mengakses dalam situs lpse.jabarprov.go.id, dan mengisi data yang tercantum dalam LPSE. b) Membuat jadwal tahapan pelelangan, yaitu: Tahapan Pengumuman Pascakualifikasi Download Dokumen Pengadaan Pemberian Penjelasan Upload Dokumen Penawaran Pembukaan Dokumen Penawaran Evaluasi Penawaran Evaluasi Dokumen Kualifikasi Pembuktian Kualifkasi Upload Berita Acara Hasil Pelelangan Penetapan Pemenang Pengumuman Pemenang Masa Sanggah Hasil Lelang Surat Penunjukan Penyedia Barang/ Jasa Penandatanganan Kontrak c) Mengupload dokumen

Mulai 19 Juli 2012 20 Juli 2012 24 Juli 2012 25 Juli 2012 30 Juli 2012 31 Juli 2012 02 Agustus 2012 02 Agustus 2012 03 Agustus 2012 06 Agustus 2012 06 Agustus 2012 07 Agustus 2012 22 Agustus 2012 27 Agustus 2012 lelang dan

Jam 08.00

Akhir 27 Juli 2012

Jam 15.00

08.00

27 Juli 2012

15.00

11.00

24 Juli 2012

12.00

08.00

30 Juli 2012

10.00

10.05

31 Juli 2012

23.00

08.00

06 Agustus 23.00 2012 08.00 06 Agustus 23.00 2012 08.00 06 Agustus 23.00 2012 09.00 06 Agustus 23.00 2012 09.00 06 Agustus 23.00 2012 09.00 06 Agustus 23.00 2012 08.00 13 Agustus 12.00 2012 08.00 22 Agustus 16.00 2012 08.00 27 Agustus 16.00 2012 mengumumkan pelelangan

pada tanggal 19 Juli 2012 d) Pada tanggal 24 Juli 2012 mulai jam 11.00, Pokja melaksanakan acara pemberian penjelasan kepada 23 peserta lelang yang telah mendaftar dari peserta sebanyak 23 (Dua puluh tiga) yang telah mendaftar melalui aplikasi LPSE sampai dengan tanggal 24 Juli 2012 (waktu jadwal Aanwijzing), tidak ada pertanyaan (NIHIL) dari peserta. e) Pada tanggal 30 Juli 2012 mulai dilakukan download dokumen penawaran dari peserta lelang yang memasukkan dokumen kualifikasi dan penawaran harga dengan hasil Jumlah peserta lelang yang mendaftar dan menyetujui Pakta Integritas : 27 perusahaan, dari 27 perusahaan yang mendaftar hanya 4 Perusahaan yang memasukkan dokumen kualifikasi, yaitu: Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 11 dari 279

- PT.Sukadana Prima Lestari - PT. Sinar Kemajuan Abadi - CV. Maju Makmur - CV. Lodaya Jumlah peserta yang memasukkan (upload) dokumen penawaran dan dokumen penawarannya dapat didownload dan dibuka menggunakan Apendo Panitia sebanyak 4 perusahaan, yaitu: Harga Penawaran (Rp) 6.800.000.000,-

Peserta

Harga Terkoreksi (Rp)

PT. Sukadana Prima Lestari PT. Sinar Kemajuan 8.331.750.000,Abadi PT. Maju Makmur 8.356.250.000,PT. Lodaya 8.390.500.000,f) Pada tanggal 31 Juli 2012 mulai dilakukan

6.800.000.000,8.331.750.000,8.356.250.000,8.390.500.000,evaluasi penawaran

terhadap penawaran yang masuk dengan hasil sebagai berikut : 1. Evaluasi Administrasi Peserta Keterangan Uraian / Alasan PT. Sukadana Tidak memenuhi Tidak menyampaikan / Prima Lestari persyaratan melampirkan hasil administrasi pemindaian (scan) surat Jaminan Penawaran 2. Evaluasi Teknis Peserta Keterangan Uraian/Alasan PT. Sinar Lulus evaluasi Kemajuan Abadi teknis PT. Maju Lulus evaluasi Makmur teknis PT. Lodaya Lulus evaluasi teknis 3. Evaluasi harga Harga Harga Peserta Keterangan Penawaran Terkoreksi PT. Sinar 8.331.750.000,- 8.331.750.000,Lulus Kemajuan Abadi PT. Maju 8.356.250.000,- 8.356.250.000,Lulus Makmur PT. Lodaya 8.390.500.000,- 8.390.500.000,Lulus Dari 3 (tiga) peserta lelang yang lulus evaluasi teknis, peserta lelang tersebut : - Total harga penawarannya tidak melebihi nilai total HPS - Nilai harga penawaran tertulis dengan jelas dan tidak ada perbedaan antara penulisan nilai harga penawaran antara angka dan huruf. - Harga penawarannya diatas 80 % dari HPS - Pada tanggal 01 Agustus 2012 dibuat Berita Acara Evaluasi Penawaran.


g) Pada tanggal 2 Agustus 2012 dilakukan evaluasi kualifikasi dan pembuktian kualifikasi terhadap 3 perusahaan, dengan hasil sebagai berikut : Peserta Keterangan PT. Sinar Kemajuan Lulus Abadi PT. Maju Makmur Lulus PT. Lodaya Lulus h) Pada tanggal 03 Agustus 2012 Pokja membuat Berita Acara Hasil Pelelangan dan dituangkan dalam Berita Acara Hasil Pelelangan No. 447/115/ULP-Maternal dan diupload ke Aplikasi LPSE. i) Pada tanggal 06 Agutus 2012 Pokja menetapkan dan mengumumkan pemenang lelang dan pemenang cadangan yang kemudian diupload di Aplikasi LPSE, yaitu : Nama Perusahaan

: PT. Sinar Kemajuan Abadi

Alamat

: Jl. Gading Utama B1 No. 1 Lt.1 Cisaranten Endah Arcamanik Bandung

NPWP

: 02.447.986.7-429.000

Harga Penawaran

: Rp. 8.331.750.000,-

Pemenang Cadangan 1 Nama Perusahaan

: PT. Maju Makmur

Alamat

: Jl. Margahayu Raya Barat A 27 No. 4 Bandung

NPWP

: 01.822.903.9-441.000

Harga Penawaran

: Rp. 8.356.250.000,-


:

PT. Lodaya

Alamat

:

Jl. Sukadamai No. 12 Terusan Pasteur - Bandung

NPWP

:

02.567.690.9-428.000

Harga Penawaran

:

Rp. 8.390.500.000,-

j) Pada tanggal 7 Agustus 2012 sampai dengan tanggal 13 Agustus 2012 dalam masa sanggah, tidak ada sanggahan/keberatan dari peserta lelang terhadap penetapan/ pengumuman pemenang pelelangan ini. k) Pada tanggal 13 Agustus 2012 dibuat Laporan hasil pelelangan pengadaan Alat Kesehatan Maternal Penunjang PONEK kepada Kepala ULP Provisi Jawa Barat.

2)

Pengadaan Alat Kesehatan PONEK IGD.


a) Menyusun rencana pemilihan Penyedia Barang dengan mengakses dalam situs lpse.jabarprov.go.id, dan mengisi data yang tercantum dalam LPSE. b) Membuat jadwal tahapan pelelangan, yaitu: Tahapan Pengumuman Pascakualifikasi Download Dokumen Pengadaan Pemberian Penjelasan Upload Dokumen Penawaran Pembukaan Dokumen Penawaran Evaluasi Penawaran

Mulai 18 Juli 2012

Jam 08.00

Akhir 26 Juli 2012

Jam 10.00

19 Juli 2012

09.00

25 Juli 2012

15.00

23 Juli 2012 24 Juli 2012

08.30 08.00

19 Juli 2012 27 Juli 2012

09.30 10.00

27 Juli 2012

10.05

30 Juli 2012

23.00

30 Juli 2012

08.00

06 Agustus 08.00 2012 Evaluasi Dokumen 01 Agustus 08.00 06 Agustus 08.00 Kualifikasi 2012 2012 Pembuktian Kualifkasi 01 Agustus 08.00 06 Agustus 08.00 2012 2012 Upload Berita Acara Hasil 02 Agustus 10.00 06 Agustus 08.00 Pelelangan 2012 2012 Penetapan Pemenang 03 Agustus 10.00 06 Agustus 23.00 2012 2012 Pengumuman Pemenang 03 Agustus 10.00 06 Agustus 23.59 2012 2012 Masa Sanggah Hasil 07 Agustus 09.00 13 Agustus 10.00 Lelang 2012 2012 Surat Penunjukan 16 Agustus 08.00 16 Agustus 16.00 Penyedia Barang/Jasa 2012 2012 Penandatanganan 24 Agustus 08.00 24 Agustus 16.00 Kontrak 2012 2012 c) Mengupload dokumen lelang dan mengumumkan pelelangan pada tanggal 19 Juli 2012 d) Pada tanggal 23 Juli 2012 jam 08.30, Pokja melaksanakan acara pemberian penjelasan kepada 29 penyedia dengan hasil dari peserta sebanyak 29 (Dua puluh sembilan) yang telah mendaftar melalui aplikasi LPSE sampai dengan tanggal 24 Juli 2012 (waktu jadwal Aanwijzing), terdapat pertanyaan. e) Pada tanggal 26 Juli 2012 mulai dilakukan download surat penawaran yang masuk, dan penyedia yang memasukkan dokumen kualifikasi dan penawaran harga dengan hasil adalah Jumlah Peserta/Perusahaan yang mendaftar dan menyetujui pakta integritas ada 32 perusahaan, dari 32 perusahaan yang mendaftar hanya 4 Perusahaan yang memasukkan dokumen kualifikasi, yaitu: - PT. Prima Suma Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 14 dari 279

- PT. Sukadana Prima Lestari - CV. Marcel Medika - CV. Maju Makmur Jumlah peserta yang memasukkan

(upload)

Dokumen

Penawaran dan dokumen penawarannya dapat didownload dan dibuka menggunakan Apendo Panitia sebanyak 4 perusahaan, yaitu: Peserta Harga Penawaran (Rp) Harga Terkoreksi (Rp) PT. Prima Suma 6.397.800.000 6.397.800.000 PT. Sukadana Prima 6.400.000.000 6.400.000.000 Lestari CV. Marcel Medika 6.428.500.000 6.428.500.000 CV. Maju Makmur 6.522.150.000 6.522.150.000 f) Pada tanggal 30 Juli 2012 mulai dilakukan evaluasi penawaran terhadap penawaran yang masuk dengan hasil sebagai berikut : 1. Evaluasi Administrasi: Peserta Keterangan PT. Sukadana Tidak lulus Prima Lestari

PT. Prima Suma CV. Marcel Medika CV. Maju Makmur 2. Evaluasi Teknis Peserta PT. Prima Suma CV. Marcel Medika CV. Maju Makmur 3. Evaluasi harga Peserta PT. Prima Suma CV. Marcel Medika CV. Maju Makmur

Uraian / Alasan Penawaran tidak memenuhi persyaratan administrasi al. karena tidak ada surat jaminan penawaran. -

Lulus Lulus Lulus Keterangan Lulus evaluasi teknis Lulus evaluasi teknis Lulus evaluasi teknis Harga Penawaran 6.397.800.000 6.428.500.000 6.522.150.000

Uraian/Alasan -

Harga Terkoreksi 6.397.800.000 6.428.500.000 6.522.150.000

Keterangan Lulus Lulus Lulus

Dari 3 (tiga) peserta lelang yang lulus evaluasi teknis, peserta lelang tersebut: - Total harga penawarannya tidak melebihi nilai total HPS - Nilai harga penawaran tertulis dengan jelas dan tidak ada perbedaan antara penulisan nilai harga penawaran antara angka dan huruf. - Harga penawarannya diatas 80 % dari HPS Pada tanggal 01 Agustus 2012 dibuat Berita Acara Evaluasi Penawaran.


g) Pada tanggal 01 Agustus 2012 dilakukan evaluasi kualifikasi dan pembuktian kualifikasi terhadap 3 perusahaan, dengan hasil sebagai berikut : Peserta

Keterangan PT. Prima Suma Lulus CV. Marcel Medika Lulus CV. Maju Makmur Lulus h) Pada tanggal 03 Agustus 2012 Pokja membuat Berita Acara Hasil Pelelangan No. 447/117/ULP-Ponek IGD dan diupload ke Aplikasi LPSE. i) Pada

tanggal

06

Agutus

2012

Pokja

menetapkan

dan

mengumumkan pemenang lelang dan pemenang cadangan yang kemudian diupload di Aplikasi LPSE, yaitu : 1. Pemenang Pelelangan Nama

: PT. Prima Suma

Perusahaan Alamat

: JL. Golf Timur III NO. 11 A Komplek Arcamanik-Bandung

NPWP

: 02.789.502.8-429.000

Harga

: Rp. 6.397.800.000,-

Penawaran 2. Pemenang Cadangan 1 Nama Perusahaan : CV. Marcel Medika Alamat

: Jalan Mars Selatan No. 21 Bandung

NPWP

: 01.883.843.3-429.000

Harga Penawaran

: Rp. 6.428.500.000,-

3. Pemenang Cadangan 2 Nama Perusahaan : CV. Maju Makmur Alamat

: Jl.Margahayu Raya Barat A27 No.4 Bandung

NPWP

: 01.822.903.9-441.000

Harga Penawaran

: Rp. 6.522.150.000,-

j) Diberikan waktu masa sanggah dari tanggal 07 Agustus 2012 sampai dengan 13 Agustus 2012, Sampai dengan Akhir Masa Sanggah pada tanggal 13 Agustus 2012 tidak ada sanggahan/keberatan dari semua peserta. k) Pada tanggal 13 Agustus 2012 dibuat laporan hasil pelelangan pengadaan Alat Kesehatan PONEK IGD kepada Kepala ULP Provinsi Jawa Barat.


3) Pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Intensif. a) Menyusun rencana pemilihan Penyedia Barang dengan mengakses dalam situs lpse.jabarprov.go.id, dan mengisi data yang tercantum dalam LPSE. b) Membuat jadwal tahapan pelelangan, yaitu: Tahapan

Mulai

Jam

Pengumuman Pascakualifikasi Download Dokumen Pengadaan Pemberian Penjelasan Upload Dokumen Penawaran Pembukaan Dokumen Penawaran Evaluasi Penawaran

19 Juli 2012

08.00

27 Juli 2012

15.00

20 Juli 2012

08.00

27 Juli 2012

15.00

24 Juli 2012 25 Juli 2012 30 Juli 2012

08.30 08.00 10.05

24 Juli 2012 30 Juli 2012 31 Juli 2012

09.30 10.00 23.00

31 Juli 2012

08.00

23.00

02 Agustus 2012 Pembuktian Kualifkasi 02 Agustus 2012 Upload Berita Acara Hasil 03 Agustus Pelelangan 2012 Penetapan Pemenang 06 Agustus 2012 Pengumuman Pemenang 06 Agustus 2012 Masa Sanggah Hasil Lelang 07 Agustus 2012 Surat Penunjukan Penyedia 22 Agustus Barang/Jasa 2012 Penandatanganan Kontrak 27 Agustus 2012

08.00

06 Agustus 2012 06 Agustus 2012 06 Agustus 2012 06 Agustus 2012 06 Agustus 2012 06 Agustus 2012 13 Agustus 2012 22 Agustus 2012 27 Agustus 2012

Evaluasi Dokumen Kualifikasi

08.00 09.00 09.00 09.00 08.00 08.00 08.00

Akhir

Jam

23.00 23.00 23.00 23.00 23.00 12.00 16.00 16.00

c) Mengupload dokumen lelang dan mengumumkan pelelangan pada tanggal 19 Juli 2012 d) Pada tanggal 24 Juli 2012 mulai jam 08.30, Pokja melaksanakan acara pemberian penjelasan kepada 20 peserta lelang yang telah mendaftar dengan hasil dari peserta sebanyak 20 (Dua puluh) yang telah mendaftar melalui aplikasi LPSE sampai dengan tanggal 24 Juli 2012 (waktu jadwal Aanwijzing), mendapat pertanyaan. e) Pada tanggal 30 Juli 2012 mulai dilakukan download surat penawaran yang masuk, dan penyedia yang memasukkan dokumen kualifikasi dan penawaran

harga

dengan

hasil adalah

Jumlah

Peserta/

Perusahaan yang mendaftar dan menyetujui pakta integritas ada24 perusahaan, dari 24 perusahaan yang mendaftar hanya 6 Perusahaan yang memasukkan dokumen kualifikasi, yaitu: -

PT. Dwi Putra Unggul Pratama CV. Gunawan Putra PT. Lamindo Utama PT. Sinar Kemajuan Abadi Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 17 dari 279

- PT. Andini Lestari - PT. Sukadana Prima Lestari Jumlah peserta yang memasukkan (upload) Dokumen Penawaran dan dokumen penawarannya dapat didownload dan dibuka menggunakan Apendo Panitia sebanyak 6 perusahaan, yaitu: Harga Penawaran (Rp)

Peserta PT. Dwi Putra Unggul Pratama CV. Gunawan Putra PT. Lamindo Utama PT. Sinar Kemajuan Abadi PT. Andini Lestari PT. Sukadana Prima Lestari f) Pada tanggal 31


KET. % dari HPS

7.590.000.000

7.590.000.000

84,38

7.788.000.000

7.788.000.000

86,58

8.875.000.000

8.875.000.000

98,67

8.925.000.000

8.925.000.000

99,22

8.950.000.000

8.950.000.000

99,50

8.990.000.000

8.990.000.000

99,95

Juli 2012 mulai dilakukan evaluasi penawaran

terhadap penawaran yang masuk dengan hasil sebagai berikut : 1. Evaluasi Administrasi: Peserta Lelang Keterangan

Uraian / Alasan

PT. Sukadana Tidak memenuhi Tidak Prima Lestari persyaratan administrasi menyampaikan/melampirka n hasil pemindaian (scan) surat Jaminan Penawaran PT. Dwi Putra Tidak memenuhi Tidak Unggul Pratama persyaratan administrasi menyampaikan/melampirka n hasil pemindaian (scan) surat Jaminan Penawaran CV. Gunawan Tidak memenuhi Tidak Putra persyaratan administrasi menyampaikan/melampirka n hasil pemindaian (scan) surat Jaminan Penawaran PT. Andini Lestari memenuhi persyaratan administrasi PT. Lamindo memenuhi persyaratan Utama administrasi PT. Sinar memenuhi persyaratan Kemajuan Abadi administrasi 2. Evaluasi Teknis Peserta Keterangan Uraian/Alasan PT. Andini Lestari Lulus evaluasi teknis PT. Lamindo Lulus evaluasi teknis Utama PT. Sinar Lulus evaluasi teknis Kemajuan Abadi 3. Evaluasi harga Harga Peserta Harga Penawaran Keterangan Terkoreksi PT. Lamindo Lulus 8.875.000.000 8.875.000.000 Utama PT. Sinar Lulus 8.925.000.000 8.925.000.000 Kemajuan Abadi


PT. Andini Lestari

8.950.000.000

8.950.000.000

Lulus

Dari 3 (tiga) peserta lelang yang lulus evaluasi teknis, peserta lelang tersebut: - Total harga penawarannya tidak melebihi nilai total HPS - Nilai harga penawaran tertulis dengan jelas dan tidak ada perbedaan antara penulisan nilai harga penawaran antara angka dan huruf. - Harga penawarannya diatas 80 % dari HPS Pada tanggal 01 Agustus 2012 dibuat Berita Acara Evaluasi Penawaran. g) Pada tanggal 03 Agustus 2012 dilakukan evaluasi kualifikasi dan pembuktian kualifikasi terhadap 3 perusahaan, dengan hasil sebagai berikut : Peserta

Keterangan

PT. Sinar Kemajuan Memenuhi Abadi persyaratan kualifikasi PT. Andini Lestari Tidak memenuhi persyaratan kualifikasi

PT. Lamindo Utama

Memenuhi persyaratan kualifikasi

Alasan -

Surat Ijin / Surat keputusan pengakuan pendirian sub penyalur alat kesehatan (Sub PAK) sudah tidak berlaku (berlaku sampai dengan tanggal 12 Juni 2012. -

Selanjutnya dilakukan pembuktian Kualifikasi terhadap 2 perusahaan yang memenuhi persyaratan kualifikasi. h) Pada tanggal 03 Agustus 2012 Pokja membuat Berita Acara Hasil Pelelangan No. 447/116/ULP-Intensif dan diupload ke Aplikasi LPSE. i) Pada tanggal 06 Agutus 2012 Pokja menetapkan dan mengumumkan pemenang lelang dan pemenang cadangan yang kemudian diupload di Aplikasi LPSE, yaitu : 1. Pemenang Pelelangan Nama Perusahaan

: PT. Lamindo Utama

Alamat

: Jl.Margapura II No.11 Bandung

NPWP

: 02.497.162.4-429.000

Harga Penawaran

: Rp. 8.875.000.000,-

2. Pemenang Cadangan Nama Perusahaan


Alamat

: Jalan Gading Utama B1 No. 1 Lt. 1


Cisaranten Endah Arcamanik Kota Bandung NPWP

: 02.447.986.7-429.000

Harga Penawaran

: Rp. 8.925.000.000,-

j) Pada tanggal 7 Agustus 2012 sampai dengan tanggal 13 Agustus 2012 dalam masa sanggah, tidak ada sanggahan/keberatan dari peserta

lelang

terhadap

penetapan/

pengumuman

pemenang

pelelangan ini. k) Pada tanggal 13 Agustus 2012 dibuat Laporan hasil pelelangan pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Intensif kepada Kepala ULP Provisi Jawa Barat. 4) Pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Penunjang PONEK. a) Menyusun rencana pemilihan Penyedia Barang dengan mengakses dalam situs lpse.jabarprov.go.id, dan mengisi data yang tercantum dalam LPSE. b) Membuat jadwal tahapan pelelangan, yaitu: Tahapan Pengumuman Pascakualifikasi Download Dokumen Pengadaan Pemberian Penjelasan Upload Dokumen Penawaran Pembukaan Dokumen Penawaran Evaluasi Penawaran Evaluasi Dokumen Kualifikasi

Mulai

Jam

Akhir

Jam

19 Juli 2012

08.00

27 Juli 2012

15.00

20 Juli 2012

08.00

27 Juli 2012

15.00

24 Juli 2012 25 Juli 2012 30 Juli 2012

11.00 08.00 10.05

24 Juli 2012 30 Juli 2012 31 Juli 2012

12.00 10.00 23.00

31 Juli 2012

08.00


23.00


08.00 08.00 09.00 09.00 09.00 08.00 08.00 08.00

23.00 23.00 23.00 23.00 23.00 12.00 16.00 16.00

c) Mengupload dokumen lelang dan mengumumkan pelelangan pada tanggal 19 Juli 2012 d) Pada tanggal 23 Juli 2012 mulai jam 11.00, Pokja melaksanakan acara pemberian penjelasan kepada 36 (tiga puluh enam) peserta lelang Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 20 dari 279

yang telah mendaftar dengan hasil dari peserta sebanyak 36 (tiga puluh enam) yang telah mendaftar melalui aplikasi LPSE sampai dengan tanggal 24 Juli 2012, tidak ada pertanyaan (NIHIL) dari peserta. e) Pada tanggal 27 Juli 2012 s/d tanggal 30 Juli 2012 mulai dilakukan download surat penawaran yang masuk, dan penyedia yang memasukkan dokumen kualifikasi dan penawaran harga dengan hasil adalah Jumlah Peserta/Perusahaan yang mendaftar dan menyetujui pakta integritas ada 40 perusahaan, dari 40 perusahaan yang mendaftar

hanya

6

Perusahaan

yang

memasukkan

dokumen

kualifikasi, yaitu: -

PT. Sukadana Prima Lestari PT. Dwi Putra Unggul Pratama CV. Gunawan Putra PT. Satya Wira Manggala PT. Usaha Jaya PT. Astha Purnama Primaputri

Jumlah peserta yang memasukkan (upload) dokumen penawaran dan dokumen penawarannya dapat didownload dan dibuka menggunakan Apendo Panitia sebanyak 6 perusahaan, yaitu: Peserta

Harga Penawaran(Rp)


PT. Sukadana Prima 7.000.000.000 7.000.000.000 Lestari PT. Dwi Putra Unggul 9.209.200.000 9.209.200.000 Pratama CV.Gunawan Putra 9.250.000.000 9.250.000.000 PT. Satya Wira 9.851.500.000 9.851.500.000 Manggala CV. Usaha Jaya 9.886.500.000 9.886.500.000 PT. Astha Purnama 9.955.000.000 9.955.000.000 Primaputri f) Pada tanggal 31 Juli 2012 mulai dilakukan evaluasi penawaran terhadap penawaran yang masuk dengan hasil sebagai berikut : 1. Evaluasi Administrasi: Peserta Keterangan Uraian / Alasan PT Satya Wira Lulus Manggala PT. Sukadana Prima Tidak lulus Penawaran tidak memenuhi Lestari persyaratan administrasi al. Karena tidak ada surat Jaminan Penawaran PT. Astha Purnama Lulus Primaputri CV. Usaha Jaya Lulus PT Dwi Putra Unggul Tidak lulus Tidak Menyampaikan Scan Surat Pratama Jaminan Penawaran CV. Gunawan Putra Tidak lulus Tidak Menyampaikan Scan Surat Jaminan Penawaran 2. Evaluasi Teknis Peserta Keterangan Uraian/Alasan


PT Satya Wira Manggala PT. ASTHA PURNAMA PRIMAPUTRI CV. Usaha Jaya 3. Evaluasi biaya

-

Lulus

-

Lulus

-

Harga Penawaran

Harga Terkoreksi

9.851.500.000

9.851.500.000

9.886.500.000

9.886.500.000

9.955.000.000

9.955.000.000

Peserta PT. Satya Wira Manggala CV. Usaha Jaya PT. Astha Purnama Primaputri

Lulus


Dari 3 (tiga) peserta lelang yang lulus evaluasi teknis, peserta lelang tersebut: -

Total harga penawarannya tidak melebihi nilai total HPS

-

Nilai harga penawaran tertulis dengan jelas dan tidak ada

perbedaan antara penulisan nilai harga penawaran antara angka dan huruf. -

Harga penawarannya diatas 80 % dari HPS

Pada tanggal 01 Agustus 2012 dibuat Berita Acara Evaluasi Penawaran. g) Pada tanggal 02 Agustus 2012 dilakukan evaluasi kualifikasi dan pembuktian kualifikasi terhadap 3 perusahaan, dengan hasil sebagai berikut : Peserta

Keterangan

PT. Satya Wira Manggala

Lulus

CV. Usaha Jaya

Lulus

PT. Astha Purnama Primaputri

Lulus

h) Pada tanggal 03 Agustus 2012 Pokja membuat Berita Acara Hasil Pengadaan dan dituangkan dalam Berita Acara Hasil Pelelangan No. 447/117/ULP-Neonatal Penunjang Ponek dan diuploadke Portal LPSE. i) Pada tanggal 06 Agutus 2012 Pokja menetapkan dan mengumumkan pemenang lelang dan pemenang cadangan yang kemudian diupload di Aplikasi LPSE, yaitu : 1. Pemenang Pelelangan Nama Perusahaan

: PT. Satya Wira Manggala

Alamat

: Jl. Kalibata Selatan II No. 2 Kalibata Jakarta Selatan (Kota)

NPWP

: 02.623.491.4-061.000

Harga Penawaran

: Rp. 9.851.500.000,-

2. Pemenang Cadangan


Nama Perusahaan

: CV. Usaha Jaya

Alamat

: Jl. Taman Merkuri Timur III No. 10 Komp. Margahayu Raya Barat S2 No. 37 Bandung

NPWP

: 01.784.707.0-429.000

Harga Penawaran

: Rp. 9.886.500.000,-

3. Pemenang Cadangan 2 Nama Perusahaan

: PT. Astha Purnama Primaputri

Alamat

: Jl. Citamiang No. 59 A Bandung

NPWP

: 01.548.449.6-423.000

Harga Penawaran

: Rp. 9.955.000.000,-


lelang

terhadap

penetapan/

pengumuman

pemenang

pelelangan ini. k) Pada tanggal 13 Agustus 2012 dibuat laporan hasil pelelangan pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Penunjang PONEK kepada Kepala ULP Provinsi Jawa Barat.

5) Pengadaan Alat Kesehatan IGD Resusitasi. a) Menyusun rencana pemilihan Penyedia Barang dengan mengakses dalam situs lpse.jabarprov.go.id, dan mengisi data yang tercantum dalam LPSE. b) Membuat jadwal tahapan pelelangan, yaitu: Tahapan Pengumuman Pascakualifikasi Download Dokumen Pengadaan Pemberian Penjelasan Upload Dokumen Penawaran Pembukaan Dokumen Penawaran Evaluasi Penawaran

Mulai

Jam

Akhir

Jam

17 Juli 2012

09.00

25 Juli 2012

10.00

18 Juli 2012

09.00

25 Juli 2012

15.00

20 Juli 2012 23 Juli 2012

13.00 08.00

20 Juli 2012 27 Juli 2012

14.00 11.59

26 Juli 2012

12.05

27 Juli 2012

23.00

27 Juli 2012

08.00

06 Agustus 2012 06 Agustus 2012 06 Agustus 2012 06 Agustus 2012 06 Agustus 2012 06 Agustus 2012 13 Agustus

08.00

Evaluasi Dokumen 01 Kualifikasi 2012 Pembuktian Kualifkasi 01 2012 Upload Berita Acara Hasil 02 Pelelangan 2012 Penetapan Pemenang 03 2012 Pengumuman Pemenang 03 2012 Masa Sanggah Hasil Lelang 07

Agustus 08.00 Agustus 09.00 Agustus 10.00 Agustus 10.00 Agustus 10.00 Agustus 09.00

08.00 08.00 08.00 23.00 23.59 10.00


2012 Surat Penunjukan Penyedia 16 Agustus 08.00 Barang/Jasa 2012 Penandatanganan Kontrak 24 Agustus 08.00 2012

2012 16 Agustus 16.00 2012 24 Agustus 16.00 2012

c) Mengupload dokumen lelang dan mengumumkan pelelangan pada tanggal 19 Juli 2012 d) Pada tanggal 20 Juli 2012 mulai jam 13.00, Pokja melaksanakan acara pemberian penjelasan kepada 53 peserta lelang yang telah mendaftar dengan hasil dari peserta sebanyak 53 (lima puluh tiga) yang telah mendaftar melalui aplikasi LPSE sampai dengan tanggal 24 Juli 2012, mendapat pertanyaan dari peserta. e) Pada tanggal 30 Juli 2012 mulai dilakukan download surat penawaran yang masuk, dan penyedia yang memasukkan dokumen kualifikasi dan penawaran

harga

dengan

hasil adalah

Jumlah

Peserta/

Perusahaan yang mendaftar dan menyetujui pakta integritas ada 32 perusahaan, dari 32 perusahaan yang mendaftar hanya 5 Perusahaan yang memasukkan dokumen kualifikasi, yaitu: - PT. Kalisige Karya Cemerlang - CV Sumber Rejeki Alkestama - CV. Bulao Kencana Mukti - CV. Alang Prima - PT. Sukadana Prima Lestari Jumlah peserta yang memasukkan (upload) Dokumen Penawaran dan dokumen penawarannya dapat didownload dan dibuka menggunakan Apendo Panitia sebanyak 5 perusahaan, yaitu: Peserta PT. Kalisige Karya Cemerlang CV. Sumber Rejeki Alkestam CV. Bulao Kencana Mukti CV. Alang Prima PT. Sukadan Prima Lestari

Harga Penawaran (Rp) 9.450.045.000


9.888.450.000

9.888.450.000

9.891.750.000

9.891.750.000

9.908.250.000 6.600.000.000

9.908.250.000 6.600.000.000

9.450.045.000

f) Pada tanggal 27 Juli 2012 mulai dilakukan evaluasi penawaran terhadap penawaran yang masuk dengan hasil sebagai berikut : 1. Evaluasi Administrasi: Peserta Lelang PT. Kalisige Karya Cemerlang

Keterangan Lulus

Uraian / Alasan -


PT. Sukadana Prima Lestari

Tidak lulus

CV. Bulao Kencana Mukti PT Sumber Rejeki Alkestama CV. Alang Prima

Lulus

Penawaran tidak memenuhi persyaratan administrasi al. Karena tidak ada surat Jaminan Penawaran -

Lulus

-

Tidak lulus

2. Evaluasi Teknis Peserta Lelang Keterangan PT. Kalisige Karya Lulus Cemerlang CV. Bulao Kencana Tidak Lulus Mukti

CV Sumber Rejeki Tidak Lulus Alkestama

Terdapat Ketidaksesuaian antara paket pekerjaan yang ditawarkan dengan paket pekerjaan yang dilelangkan Uraian/Alasan Terdapat ketidaksesuaian spesifikasi barang yang ditawarkan berdasarkan brosur, dengan yang ditetapkan dalam dokumen pengadaan untuk alat automatic resusitasi jantung dan paru Terdapat ketidaksesuaian spesifikasi barang yang ditawarkan berdasarkan brosur dengan yang ditetapkan dalam dokumen pengadaan untuk alat automatic resusitasi jantung dan paru

3. Evaluasi biaya Peserta PT. Kalisige Karya Cemerlang

Harga Penawaran 9.450.045.000

Harga Terkoreksi

Keterangan

9.450.045.000

Lulus

Dari 1 (satu) peserta lelang yang lulus evaluasi teknis, peserta lelang tersebut: - Total harga penawarannya tidak melebihi nilai total HPS - Nilai harga penawaran tertulis dengan jelas dan tidak ada perbedaan antara penulisan nilai harga penawaran antara angka dan huruf. - Harga penawarannya diatas 80 % dari HPS Pada tanggal 01Agustus 2012 dibuat Berita Acara Evaluasi Penawaran. g) Pada tanggal 02 Agustus 2012 dilakukan evaluasi kualifikasi dan pembuktian kualifikasi terhadap 1 perusahaan, dengan hasil sebagai berikut : Peserta Keterangan PT. Kalisige Karya Cemerlang Lulus h) Pada tanggal 03 Agustus 2012 Pokja membuat Berita Acara Hasil Pelelangan No. 447/113/ULP-IGD Resusitasi dan diupload ke aplikasi LPSE.


i) Pada

tanggal

06

Agutus

2012

mengumumkan pemenang lelang

Pokja

menetapkan

dan

yang kemudian diupload di

Aplikasi LPSE, yaitu : Pemenang Pelelangan Nama

: PT. Kalisige Karya Cemerlang

Perusahaan Alamat

: Utan Kayu No 22 Rt 009/002 Kel Utan Kayu Utara Kecamatan Matraman Jakarta Timur

NPWP

: 02.145.737.9-001.000

Harga

: Rp. 9.450.045.000,-

Penawaran j) Diberikan waktu masa sanggah dari tanggal 07 Agustus 2012 sampai dengan 13 Agustus 2012, Sampai dengan Akhir Masa Sanggah pada tanggal 13 Agustus 2012, tidak ada sanggahan/ keberatan dari semua peserta. k) Pada tanggal 13 Agustus 2012 dibuat Laporan hasil pelelangan pengadaan Alat Kesehatan IGD Resusitasi kepada Kepala ULP Provisi Jawa Barat.

6) Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Medik. a) Menyusun rencana pemilihan Penyedia Barang dengan mengakses dalam situs lpse.jabarprov.go.id, dan mengisi data yang tercantum dalam LPSE. b) Membuat jadwal tahapan pelelangan, yaitu: Tahapan

Mulai

Jam

Akhir

Pengumuman Pascakualifikasi Download Dokumen Pengadaan Pemberian Penjelasan Upload Dokumen Penawaran Perubahan jadwal lelang sesuai BA Penjelasan Pembukaan Dokumen Penawaran Perubahan jadwal lelang Penyesuaian jadwal Evaluasi Penawaran

17 Juli 2012 18 Juli 2012 20 Juli 2012 23 Juli 2012 23 juli 2012

09.00 09.00 09.00 08.00 08.00

25 Juli 2012 25 Juli 2012 20 Juli 2012 26 Juli 2012 27 juli 2012

10.00 15.00 10.00 12.00 15.00

26 Juli 2012

12.05

27 Juli 2012

23.00

27 Juli 2012

15.05

30 Juli 2012

23.00

27 Juli 2012

08.00

08.00

Perubahan jadwal lelang 30 Juli 2012 Penyesuaian jadwal Evaluasi Dokumen Kualifikasi 01 Agustus 2012 Pembuktian Kualifkasi 01 Agustus 2012 Upload Berita Acara Hasil 02 Agustus Pelelangan 2012

08.00

06 Agustus 2012 06 Agustus 2012 06 Agustus 2012 06 Agustus 2012 06 Agustus 2012

08.00 08.00 10.00

Jam

08.00 08.00 08.00 08.00


Penetapan Pemenang

03 Agustus 10.00 2012 03 Agustus 10.00 2012

Pengumuman Pemenang

06 Agustus 23.00 2012 06 Agustus 23.59 2012

c) Mengupload dokumen lelang dan mengumumkan pelelangan pada tanggal 18 Juli 2012 d) Pada tanggal 20 Juli 2012 mulai jam 09.00, Pokja melaksanakan acara pemberian penjelasan kepada 28 peserta lelang yang telah mendaftar dengan hasil dari peserta sebanyak 28 (Dua puluh delapan) yang telah mendaftar melalui aplikasi LPSE sampai dengan tanggal 20 Juli 2012, mendapat pertanyaan dari peserta. e) Pada tanggal 27 Juli 2012 mulai dilakukan download surat penawaran yang masuk, dan penyedia yang memasukkan dokumen kualifikasi dan penawaran harga dengan hasil adalah Jumlah Peserta/Perusahaan yang mendaftar dan menyetujui pakta integritas ada 34 perusahaan, dari 34 perusahaan yang mendaftar hanya 5 Perusahaan yang memasukkan dokumen kualifikasi, yaitu: - PT. Sukadana Prima Lestari - PT. Galang Rejeki Bersama - CV. Bale Endah - PT. Global Ketiga Jaya - PT. Diavatama Karya Makmur Jumlah peserta yang memasukkan (upload) Dokumen Penawaran dan

dokumen

penawarannya

dapat

didownload

dan

dibuka

menggunakan Apendo Panitia sebanyak 5 perusahaan, yaitu: Peserta

Harga Penawaran (Rp)


7.500.000.000

7.500.000.000

9.653.674.800

9.653.674.800

9.676.150.000 9.732.800.000

9.676.150.000 9.732.800.000

9.743.250.000

9.743.250.000

PT. Sukadana Prima Lestari PT. Galang Rejeki Bersama CV. Bale Endah PT. Global Katiga Jaya PT. Diavatama Karya Makmur

f) Pada tanggal 1 Agustus 2012 mulai dilakukan evaluasi penawaran terhadap penawaran yang masuk dengan hasil sebagai berikut : 1. Evaluasi Administrasi: Peserta Lelang

Keterangan

PT Diavatama Tidak lulus Karya Makmur

Uraian / Alasan Besaran nilai Jaminan Penawaran (Rp.291.133.000,) Kurang dari yang


Lulus

ditetapkan dalam dokumen Pengadaan (Rp.293.133.000) Penawaran tidak memenuhi persyaratan administrasi al. Tidak menyampaikan / melampirkan hasil pemindaian (scan) surat Jaminan Penawaran -

Lulus Lulus

-

PT. Sukadana Tidak lulus Prima Lestari

PT. Galang Rejeki Bersama CV. Bale Endah PT. Global Katiga Jaya 2. Evaluasi Teknis Peserta Lelang PT. Galang Rejeki Bersama CV. Bale Endah

Keterangan Lulus Tidak Lulus

PT. Global Katiga Tidak Lulus Jaya

Uraian/Alasan Tenaga Teknis dari PT. Poly Jaya Medikal tidak memenuhi syarat sesuai dengan Dokumen Pengadaan halaman 45 huruf E Dokumen Penawaran teknis nomor 8. 1. Terdapat ketidaksesuaian spesifikasi teknis barang yang ditawarkan berdasarkan brosur dengan yang ditetapkan dalam dokumen pengadaan untuk alat Incubator Transport with Patient Monitor (Patient Monitor tidak jelas merk dan typenya, brosur tidak ada) 2. Tenaga Teknis dari PT. Poly Jaya Medikal tidak memenuhi syarat sesuai dengan Dokumen Pengadaan hal 45 huruf E Dokumen Penawaran teknis nomor 8.

3. Evaluasi Biaya Peserta Lelang PT. Galang Rejeki Bersama


Harga Terkoreksi

Keterangan

9.653.674.800

Lulus

Dari 1 (satu) peserta lelang yang lulus evaluasi teknis, peserta lelang tersebut: -

Total harga penawarannya tidak melebihi nilai total HPS

-

Nilai harga penawaran tertulis dengan jelas dan tidak ada perbedaan antara penulisan nilai harga penawaran antara angka dan huruf.

-

Harga penawarannya diatas 80 % dari HPS

Pada tanggal 01 Agustus 2012 dibuat Berita Acara Evaluasi Penawaran. g) Pada tanggal 02 Agustus 2012 dilakukan evaluasi kualifikasi dan pembuktian kualifikasi terhadap 1 perusahaan, dengan hasil sebagai berikut : Peserta PT. Galang Rejeki Bersama

Keterangan Lulus


h) Pada tanggal 03 Agustus 2012 Pokja membuat Berita Acara Hasil Pelelangan No. 447/114/ULP-IGD Tindakan Medik dan diupload ke Aplikasi LPSE. i) Pada

tanggal

06

Agutus

2012

Pokja

menetapkan

dan

mengumumkan pemenang lelang dan pemenang cadangan yang kemudian diupload di Aplikasi LPSE, yaitu : 1. Pemenang Pelelangan Nama

: PT. Galang Rejeki Bersama

Perusahaan Alamat

: Taman Tekno Blok A2 No 9 BSD Desa Setu Kec Setu Kota Tangerang Selatan

NPWP

: 21.058.276.3-411.000

Harga

: Rp. 9.653.674.800,-

Penawaran j) Diberikan waktu masa sanggah dari tanggal 07 Agustus 2012 sampai dengan 13 Agustus 2012. Sampai dengan Akhir Masa Sanggah pada tanggal 13 Agustus 2012, tidak ada sanggahan/ keberatan dari semua peserta. k) Pada tanggal 13 Agustus 2012 dibuat laporan hasil pelelangan pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Medik.

7) Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah. a) Menyusun rencana pemilihan Penyedia Barang dengan mengakses dalam situs lpse.jabarprov.go.id, dan mengisi data yang tercantum dalam LPSE. b) Membuat jadwal tahapan pelelangan, yaitu: Tahapan Pengumuman Pascakualifikasi Download Dokumen Pengadaan Pemberian Penjelasan Upload Dokumen Penawaran Pembukaan Dokumen Penawaran Evaluasi Penawaran

Mulai

Jam

Akhir

16 Juli 2012

19.30

25 Juli 2012

10.00

17 Juli 2012

09.00

25 Juli 2012

15.00

19 Juli 2012 20 Juli 2012

15.00 08.00

19 Juli 2012 30 Juli 2012

16.00 11.00

30 Juli 2012

11.15

31 Juli 2012

23.00

31 Juli 2012

08.00

06 Agustus 2012 06 Agustus 2012 06 Agustus 2012 06 Agustus 2012

08.00

Evaluasi Dokumen 01 Agustus 08.00 Kualifikasi 2012 Pembuktian Kualifkasi 01 Agustus 08.00 2012 Upload Berita Acara Hasil 02 Agustus 10.00 Pelelangan 2012

Jam

08.00 08.00 08.00


Penetapan Pemenang

03 Agustus 2012 Pengumuman Pemenang 03 Agustus 2012 Masa Sanggah Hasil Lelang 07 Agustus 2012 Surat Penunjukan Penyedia 16 Agustus Barang/Jasa 2012 Penandatanganan Kontrak 24 Agustus 2012

10.00

06 Agustus 2012 06 Agustus 2012 13 Agustus 2012 16 Agustus 2012 24 Agustus 2012

10.00 09.00 08.00 08.00

23.00 23.59 10.00 16.00 16.00

c) Mengupload dokumen lelang dan mengumumkan pelelangan pada tanggal 17 Juli 2012 d) Pada tanggal 20 Juli 2012 mulai jam 15.00, Pokja melaksanakan acara pemberian penjelasan kepada 49 peserta lelang yang telah mendaftar dengan hasil dari peserta sebanyak 49 (empat puluh sembilan) yang telah mendaftar melalui aplikasi LPSE sampai dengan tanggal 19 Juli 2012, mendapat pertanyaan dari peserta. e) Pada tanggal 26 Juli 2012 mulai dilakukan download surat penawaran yang masuk, dan penyedia yang memasukkan dokumen kualifikasi dan penawaran harga dengan hasil adalah Jumlah Peserta/Perusahaan

yang

mendaftar

dan

menyetujui

pakta

integritas ada 58 perusahaan, dari 58 perusahaan yang mendaftar hanya 9 Perusahaan yang memasukkan dokumen kualifikasi, yaitu: - PT. Sukadana Prima Lestari - PT Kwarta Putra Prima - PT. Safira Mitra Perdana - PT. Enseval Putera Megatrading Tbk - PT. Quhaja Pasma Sowarga - CV. Niaga Kharisma Abadi - PT. Mutiara Jaya Farma - PT. Sumber Hurip Mandiri - PT. Arba Dian Permata Jumlah peserta yang memasukkan (upload) Dokumen Penawaran dan dokumen penawarannya dapat didownload dan dibuka menggunakan Apendo Panitia sebanyak 9 perusahaan, yaitu:

Peserta PT. Sukadana Prima Lestari PT Kwarta Putra Prima PT. Safira Mitra Perdana PT. Enseval Putera Megatrading Tbk



5.300.000.000 7.513.000.000 8.540.042.500

5.300.000.000 7.513.000.000 8.540.042.500

9.080.500.000

9.080.500.000


PT. Quhaja Pasma Sowarga CV. Niaga Kharisma Abadi PT. Mutiara Jaya Farma PT. Sumber Hurip Mandiri PT. Arba Dian Permata

9.458.757.000

9.458.757.000

9.622.844.000 9.843.900.000 9.862.600.000 7.513.000.000

9.622.844.000 9.843.900.000 9.862.600.000 7.513.000.000

f) Pada tanggal 1 Agustus 2012 mulai dilakukan evaluasi penawaran terhadap penawaran yang masuk dengan hasil sebagai berikut : 1. Evaluasi Administrasi: Peserta Lelang CV. Niaga Abadi

Keterangan

Kharisma Tidak lulus

Lulus

Tidak ada dukungan dan jaminan distributor/ pabrikan beserta kelengkapannya untuk alat-alat : 1. Sterilisator/autoclave table 2. Ventilator tranport 3. Minor surgery set 4. Hecting set Penawaran tidak memenuhi persyaratan administrasi al. Karena tidak ada surat Jaminan Penawaran -

Lulus Lulus Lulus

-

Lulus

-

Lulus

-

Lulus

-

PT. Sukadana Prima Tidak lulus Lestari

PT. Enseval Megatrading Tbk PT. Dian Arba Permata PT. Kwarta Putra Prima PT. Mutiara Jaya Farma PT. Sumber Hurip Mandiri PT. Quhaja Pasma Sowarga PT. Safira Putra Mandiri 2. Evaluasi Teknis Peserta PT. Enseval Megatrading Tbk PT. Arba Dian Permata

PT. Kwarta Putra Prima

PT. Mutiara Farma

Uraian / Alasan

Keterangan Lulus Tidak Lulus

Tidak Lulus

Jaya Tidak Lulus

Uraian/Alasan Jumlah Masing-masing item Barang/alat dalam minor surgery set dan hecting set yang ditawarkan tidak memenuhi syarat/tidak sesuai dokumen pengadaan Terdapat ketidaksesuaian spesifikasi barang yang ditawarkan berdasarkan brosur dengan yang ditetapkan dalam dokumen pengadaan untuk alat : 1. Trancranial Doppler 2. Ventilator Transport Jumlah Masing-masing item Barang/alat dalam minor surgery set dan hecting set yang ditawarkan tidak memenuhi syarat/tidak sesuai dokumen pengadaan


PT. Quhaja Pasma Lulus Sowarga PT. Sumber Hurip Tidak Lulus Mandiri

PT. Safira Perdana

Mitra Tidak Lulus

Jumlah Masing-masing item Barang /alat dalam minor surgery set dan hecting set yang ditawarkan tidak memenuhi syarat/tidak sesuai dokumen pengadaan Terdapat ketidaksesuaian spesifikasi barang yang ditawarkan berdasarkan brosur dengan yang ditetapkan dalam dokumen pengadaan untuk alat: Trancranial Doppler, untuk alat Examination Lamp terdapat ketidaksesuaian spesifikasi tenis yang ditawarkan/ ditulis dengan brosur yang dilampirkan

3. Evaluasi Biaya Peserta Lelang PT. Enseval Putera Megatrading Tbk PT. Quhaja Pasma Sowarga


Harga Keterangan Terkoreksi 9.080.500.000 Lulus

9.458.757.000

9.458.757.000 Lulus

Dari 2 (dua) peserta lelang yang lulus evaluasi teknis, peserta lelang tersebut: - Total harga penawarannya tidak melebihi nilai total HPS - Nilai harga penawaran tertulis dengan jelas dan tidak ada perbedaan antara penulisan nilai harga penawaran antara angka dan huruf. - Harga penawarannya diatas 80 % dari HPS Pada tanggal 01 Agustus 2012 dibuat Berita Acara Evaluasi Penawaran. g) Pada tanggal 03 Agustus 2012 dilakukan evaluasi kualifikasi dan pembuktian kualifikasi terhadap 1 perusahaan, dengan hasil sebagai berikut : Peserta Lelang PT. Enseval Putera Megatrading Tbk PT. Quhaja Pasma Sowarga

Keterangan Lulus Lulus

h) Pada tanggal 03 Agustus 2012 Pokja membuat Berita Acara Hasil Pelelangan No. 447/117/ULP-IGD Tindakan Medik dan diupload ke Aplikasi LPSE. i) Pada tanggal 06 Agutus 2012 Pokja menetapkan dan mengumumkan pemenang lelang dan pemenang cadangan yang kemudian diupload di Aplikasi LPSE, yaitu : 1. Pemenang Pelelangan Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 32 dari 279

Nama Perusahaan

: PT. Enseval Putera Megatrading Tbk

Alamat

: Jl. Soekarno Hatta No. 344 Bandung

NPWP

: 01.342.572.3.054.000

Harga Penawaran

: Rp. 9.080.500.000,-


: PT. Quhaja Pasma Sowarga

Alamat

: Jl. Ciwaregu No. 10 Bandung

NPWP

: 01.611.714.5-441.000

Harga Penawaran

: Rp. 9.458.757.000,-

j) Diberikan waktu masa sanggah dari tanggal 07 Agustus 2012 sampai dengan 13 Agustus 2012. Sampai dengan Akhir Masa Sanggah pada tanggal 13 Agustus 2012, tidak ada sanggahan/keberatan dari semua peserta. k) Pada tanggal 13 Agustus 2012 dibuat Laporan hasil pelelangan pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah kepada Kepala ULP Provisi Jawa Barat. b. Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED: 1) Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED. a) Menyusun rencana pemilihan Penyedia Barang dengan mengakses dalam situs lpse.jabarprov.go.id, dan mengisi data yang tercantum dalam LPSE. b) Membuat jadwal tahapan pelelangan, yaitu: Tahapan

Mulai

Jam


16 Juli 2012

16.30

25 Juli 2012

10.00

17 Juli 2012

08.00

25 Juli 2012

15.00

19 Juli 2012 20 Juli 2012

13.00 08.00

19 Juli 2012 26 Juli 2012

14.00 10.00

26 Juli 2012

11.30

27 Juli 2012

16.00

27 Juli 2012

08.00

08.00

Evaluasi Dokumen 01 Agustus Kualifikasi 2012 Pembuktian Kualifkasi 02 Agustus 2012 Upload Berita Acara Hasil 02 Agustus Pelelangan 2012 Penetapan Pemenang 03 Agustus 2012 Pengumuman Pemenang 03 Agustus 2012 Masa Sanggah Hasil Lelang 07 Agustus 2012

09.00

06 Agustus 2012 06 Agustus 2012 06 Agustus 2012 06 Agustus 2012 06 Agustus 2012 06 Agustus 2012 13 Agustus 2012

09.00 09.00 09.00 09.00 09.00

Akhir

Jam

08.00 08.00 08.00 08.00 08.00 10.00


Surat Penunjukan Penyedia 16 Agustus 08.00 Barang/Jasa 2012 Penandatanganan Kontrak 24 Agustus 08.00 2012

16 Agustus 16.00 2012 24 Agustus 16.00 2012

c) Mengupload dokumen lelang dan mengumumkan pelelangan pada tanggal 17 Juli 2012 d) Pada tanggal 19 Juli 2012 mulai jam 13.00, Pokja melaksanakan acara pemberian penjelasan kepada 53 (lima puluh tiga) peserta lelang yang telah mendaftar dengan hasil dari peserta sebanyak 53 (lima puluh tiga) yang telah mendaftar melalui aplikasi LPSE sampai dengan tanggal 19 Juli 2012, mendapat pertanyaan dari peserta. e) Pada tanggal 20 Juli 2012 mulai dilakukan download surat penawaran yang masuk, dan penyedia yang memasukkan dokumen kualifikasi dan penawaran harga dengan hasil adalah Jumlah Peserta/Perusahaan

yang

mendaftar

dan

menyetujui

pakta

integritas ada 53 (lima puluh tiga), dari 53 (lima puluh tiga) perusahaan

yang

mendaftar

hanya

6

Perusahaan

yang

memasukkan dokumen kualifikasi, yaitu: - PT. Ika Tinda Ridesta - PT. Medipro Mandiri - PT. Astha Purnama Primaputri - CV. Marcel Medika - PT. Cahaya Lestari Medika - PT. Sukadana Prima Lestari Jumlah peserta yang memasukkan (upload) Dokumen Penawaran dan dokumen penawarannya dapat didownload dan dibuka menggunakan Apendo Panitia sebanyak

6 perusahaan,

yaitu:

Peserta PT. Ika Tinda Ridesta PT. Medipro Mandiri PT. Astha Purnama Primaputri CV. Marcel Medika PT. Cahaya Lestari Medika PT. Sukadana Prima Lestari



24.924.704.000,20.922.932.800,25.007.360.000,-

24.924.704.000,20.922.932.800,25.007.360.000,-

25.081.168.000,24.799.600.000,15.000.000.000,-

25.081.168.000,24.799.600.000,15.000.000.000,-


f) Pada tanggal 27 Juli 2012 mulai dilakukan evaluasi penawaran terhadap penawaran yang masuk dengan hasil sebagai berikut : 1. Evaluasi Administrasi: Peserta Lelang

Keterangan

PT. Cahaya Lestari lulus Medika PT. Sukadana Prima Tidak lulus Lestari PT. Medipro Mandiri

Tidak lulus

PT. Astha Purnama Tidak lulus Primaputri

CV. Marcel Medika

Tidak lulus

Uraian / Alasan Penawaran tidak memenuhi persyaratan administrasi al. Karena tidak ada surat Jaminan Penawaran. Penawaran tidak memenuhi persyaratan a.l karena : 1. Surat penawaran tidak ditandatangani. 2. Tidak ada dukungan dan jaminan Distributor/pabrikan/ sole agent beserta kelengkapannya 3. Tidak menyampaikan salinan surat ijin edar/register dari alatalat yang ditawarkan. Penawaran tidak memenuhi persyaratan administrasi a.l karena: Tidak ada dukungan dan jaminan dari Distributor/ pabrikan/sole agent beserta kelengkapannya untuk alatalat: 1. Infant Incubator 2. Stainless stell Autoclave Sterilizer 3. Portable Phototheraphy 4. Head Lamp 5. Fetal Doppler. Penawaran tidak memenuhi persyaratan administrasi a.l karena Tidak ada dukungan dan jaminan dari Distributor/ pabrikan/sole agent beserta kelengkapannya untuk alatalat : 1. Infant Incubator 2. Stainless stell Autoclave Sterilizer 3. Portable Phototheraphy 4. Head Lamp 5. Fetal Doppler. -

PT. Ika Tinda lulus Ridesta 2. Evaluasi Teknis Peserta Keterangan Uraian/Alasan PT. Cahaya Lestari Lulus Medika PT. Ika Tinda Lulus Ridesta 3. Evaluasi Biaya Peserta Lelang Harga Penawaran Harga Terkoreksi Keterangan PT. Cahaya 24.799.600.000,24.799.600.000,Lulus Lestari Medika PT. Ika Tinda 24.924.704.000,24.924.704.000,Lulus Ridesta

Dari 2 (dua) peserta lelang yang lulus evaluasi teknis, peserta lelang tersebut: - Total harga penawarannya tidak melebihi nilai total HPS


- Nilai harga penawaran tertulis dengan jelas dan tidak ada perbedaan antara penulisan nilai harga penawaran antara angka dan huruf. - Harga penawarannya diatas 80 % dari HPS Pada tanggal 01 Agustus 2012 dibuat Berita Acara Evaluasi Penawaran. g) Pada tanggal 02 Agustus 2012 dilakukan evaluasi kualifikasi dan pembuktian kualifikasi terhadap 1 perusahaan, dengan hasil sebagai berikut : Peserta Lelang PT. Cahaya Lestari Medika PT. Ika Tinda Ridesta


h) Pada tanggal 03 Agustus 2012 Pokja membuat Berita Acara Hasil Pelelangan No. 447/109/ULP-PONED dan diupload ke Aplikasi LPSE. i) Pada

tanggal

06

Agutus

2012

Pokja

menetapkan

dan

mengumumkan pemenang lelang dan pemenang cadangan yang kemudian diupload di Aplikasi LPSE, yaitu : 1. Pemenang Pelelangan Nama Perusahaan

: PT. Cahaya Lestari Medika

Alamat

: Jl. Sarimas Raya No. 36 Bandung

NPWP

: 02.203.397.1-441.000

Harga Penawaran

: Rp. 24.799.600.000,-


: PT. Ika Tinda Ridesta

Alamat

: Jl. Timah No. 39 Harapan Mulia Kemayoran Jakarta Pusat

NPWP

: 01.331.324.0-027.000

Harga Penawaran

: Rp. 24.924.704.000,-

j) Dalam masa sanggah, pada tanggal 8 Agustus 2012 terdapat 1 (satu) perusahaan yang melayangkan pengaduan yaitu dari CV. Gunawan Putra dan pada tanggal

13 Agustus 2012 terdapat 1

(satu) sanggahan yaitu dari : PT. Medipro Mandiri. k) Pada tanggal 13 Agustus Pokja menjawab pengaduan dari CV. Gunawan Putra. l) Pada tanggal 14 Agustus 2012, Pokja menjawab sanggahan dari PT. Medipro Mandiri dan membenarkan sanggahan tersebut.


m)Sanggahan dari PT. Medipro Mandiri dibenarkan dan pelelangan / seleksi dinyatakan gagal dan akan dilakukan evaluasi ulang. n) Dengan hal tersebut maka jadwal pelaksanaan pelelangan dirubah menjadi sebagai berikut : Semula Tahapan

Mulai

Jam

Evaluasi Penawaran

27 Juli 2012

08.00

Evaluasi Penawaran

27 Juli 2012

08.00

Evaluasi Dokumen Kualifikasi dan Pembuktian Kualifkasi Upload Berita Acara Hasil Pelelangan Penetapan Pemenang

01 Agustus 09.00 2012

02 Agustus 2012 03 Agustus 2012 Pengumuman Pemenang 03 Agustus 2012 Masa Sanggah Hasil Lelang 07 Agustus 2012 Surat Penunjukan Penyedia 16 Agustus Barang/Jasa 2012 Penandatanganan Kontrak 24 Agustus 2012 Menjadi Tahapan Mulai Evaluasi Penawaran 16 Agustus 2012 Evaluasi Dokumen Kualifikasi 23 Agustus dan 2012 Pembuktian Kualifkasi Upload Berita Acara Hasil 23 Agustus Pelelangan 2012 Penetapan Pemenang 23 Agustus 2012 Pengumuman Pemenang 23 Agustus 2012 Masa Sanggah Hasil Lelang 24 Agustus 2012 Surat Penunjukan Penyedia 31 Agustus Barang/Jasa 2012 Penandatanganan Kontrak 03 Sept 2012

o) Dilakukan

evaluasi ulang dan

09.00 09.00 09.00 09.00 08.00 08.00

Jam 11.30 11.00

15.30 15.30 15.30 08.00 08.00 08.00

dibuat Berita

Akhir

Jam

06 Agustus 08.00 2012 06 Agustus 08.00 2012 06 Agustus 08.00 2012 06 Agustus 2012 06 Agustus 2012 06 Agustus 2012 13 Agustus 2012 16 Agustus 2012 24 Agustus 2012

08.00 08.00 08.00 10.00 16.00 16.00

Akhir Jam 23 Agustus 23.00 2012 23 Agustus 23.00 2012 23 Agustus 2012 23 Agustus 2012 23 Agustus 2012 30 Agustus 2012 31 Agustus 2012 20 Sept 2012

Acara

23.00 23.00 23.00 16.00 16.00 16.00

Evaluasi

Penawaran (Evaluasi Ulang) Nomor : 447/216/ULP-PONED tanggal 23 Agustus 2012 dengan hasil : 1. Evaluasi Teknis: Dari 2 (dua) Peserta lelang yang memenuhi

persyaratan administrasi semua Peserta lelang tersebut lulus evaluasi teknis. 2. Evaluasi Harga: Dari 2 (dua) peserta lelang yang lulus evaluasi

teknis, semua peserta lelang tersebut: Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 37 dari 279

p) Dilakukan

evaluasi ulang dan

dibuat Berita

Acara

Evaluasi

Penawaran (Evaluasi Ulang) Nomor : 447/216/ULP-PONED tanggal 23 Agustus 2012 dengan hasil : - Total harga penawarannya tidak melebihi nilai total HPS. - Nilai harga penawaran tertulis dengan jelas dan tidak ada perbedaan antara penulisan nilai harga penawaran antara angka dan huruf. - Harga penawarannya diatas 80 % dari HPS. q) Pada tanggal 23 Agustus 2012 dilakukan evaluasi kualifikasi dan pembuktian kualifikasi (ulang) terhadap 2 perusahaan yang lulus evaluasi harga, dengan hasil sebagai berikut: Peserta Lelang

Keterangan

PT. Cahaya Lestari Medika

Lulus

PT. Ika Tinda Ridesta

Lulus

r) Dibuat Berita Acara Hasil Pelelangan Ulang No: 447/219/ULPPONED tanggal 23 Agustus 2012, dan diupload di Aplikasi LPSE. s) Pada tanggal 23 Agustus 2012 dilakukan Penetapan Pemenang dan Pengumuman Pemenang lelang dan pemenang cadangan, yaitu : Pemenang Pelelangan: Nama Perusahaan


Alamat


NPWP

: 02.203.397.1-441.000

Harga Penawaran

: Rp. 24.799.600.000,-

Pemenang Cadangan Nama Perusahaan


Alamat


NPWP

: 01.331.324.0-027.000

Harga Penawaran

: Rp. 24.924.704.000,-

t) Diberikan waktu masa sanggah dari tanggal 24 Agustus 2012 sampai dengan 30 Agustus 2012 Sampai dengan Akhir Masa Sanggah tanggal 30 Agustus 2012 tidak ada sanggahan/ keberatan dari semua peserta. u) Pada tanggal 30 Agustus 2012 dibuat Laporan hasil pelelangan pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED kepada Kepala ULP Provisi Jawa Barat.


19. Bahwa para peserta lelang sebelum memasukkan (mengupload) dokumen penawaran terlebih dahulu mencari perusahaan pendukung bagi masing-masing alat kesehatan yang akan diadakan pada masingmasing paket pekerjaan, untuk memperoleh surat dukungan dari masing-masing distributor yang memiliki alat-alat kesehatan tersebut. Bahwa kemudian para peserta lelang mencari alat kesehatan yang sesuai dengan spesifikasi teknis yang telah ditentukan dalam Rencana Kerja dan Syarat-syarat (RKS) dalam dokumen lelang, dengan cara mencari informasi melalui internet dan dari hasil pencarian tersebut ternyata masing-masing alat kesehatan yang spesifikasinya sama dengan yang telah ditentukan dalam RKS tersebut, telah menunjuk pada merk dan type tertentu dengan distributor tertentu pula yaitu: (1) Kegiatan

Pemenuhan

Sarana

dan

Prasarana

Rumah

Sakit

(PONEK): No 1

1.

2.

3.

4.

Nama Paket Pekerjaan 2

Distributor

Nama Alat Kesehatan

4

5

1. PT. Murti Indah Santosa Pengadaan Alat 2. PT. CV. Kesehatan Kharisma Maternal Utama Penunjang 3. Biotech Farma PONEK 4. Bhinneka Usada Raya 1. Bina Bakti Niaga Perkasa Pengadaan Alat 2. PT. CV. Kesehatan Kharisma PONEK IGD Utama 3. Utama Sarana Medika 1. Biotech Farma Pengadaan Alat 2. PT. CV. Kesehatan Kharisma Neonatal Intensif Utama Pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Penunjang PONEK

1. PT. AMPM 2. Bina Bakti Niaga Perkasa 3. Utama Sarana Medika

5

Pengadaan Alat Kesehatan IGD Resusitasi

Mega Utama Medika

6

Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Medik

1. Mega Utama Medika 2. Marada Pharma

Ultrasonografi Colour Dopler (2 probe), 7 unit Patient Thermal Warning System/ Warming Matrass+Control Unit, 4 unit. Fetal Monitor (CTG), 7 Unit. Patient Monitor, 12 unit Transport Incubator, 7 unit dan Pulmo Aide Nebulizer, 7 unit Laryngescope Baby Fiber Optic, 4 unit Infant Warmer, 13 unit. Ventilator for Infant, 10 unit Celebral Infant Function Monitor, 5 unit Infuse Pump, 17 unit, dan Srynge Pump, 17 unit. Baby CPAP, 12 unit, dan Phtotherapy, 12 unit serta Suction Pump, 11 unit Infant Incubator, 15 unit Deflibilator, Sthetoscope, Alat Automatic Resusitasi, Spygmomanometer dan Resusitasi Set. Electrocadiography, Bed Side Monitor dan Emergency Set Digital Sthetoscope.


Medica 3. PT. Sumber Mandiri Alkestro

Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah

7.

1. Mega Utama Medika

Incubator Transport With patient Monitor Suction Pump, Examination lamp, Minor Surgery Set, Hectung Set, Transcranial Doppler

2. PT. Sumber Ventilator Tranport, 7 unit. Mandiri Alkestro 3. Marada Pharma Sterillisator/Autoclave. Medica (2) Kegiatan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED Nama Paket No Pendukung Nama Alat Kesehatan Pekerjaan 1 2 4 5 Infant Incubator, Stainlees Steel 1. Mega Pratama Auto Clave, Portable Phototeraphy, Medika Head Lamp, Fetal Doppler, masingPengadaan Alat masing 112 unit Kesehatan Veloss bed, 112 unit; Hospitasl Bed 2. Sarandi Karya 1. Puskesmas Manual + Matrass, 224 unit; Nugraha Berfungsi Intrument Cabinet 112 unit PONED Suction Pump, 112 unit; Partus Set, 3. Biotech Farma 224 unit; Curretage Set, 112 unit; Resusitasi Set, 112 unit.

20. Bahwa

setelah

melalui

proses

pelelangan

di

LPSE

(Layanan

Pengadaan Secara Elektronik) Provinsi Jawa Barat, akhirnya didapatlah pemenang lelang yang kemudian menjadi rekanan dengan

harga

kontraknya sebagai berikut : (1) Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit: No 1.

Nama Paket

Pemenang

Alat Kesehatan Maternal PT. Sinar kemajuan Penunjang Ponek abadi 2. Alat Kesehatan Neonatal PT. Lamindo Utama Intensif 3. Alat Kesehatan Neonatal PT. Satria Wira Penunjang Ponek Manggala 4. Alat Kesehatan Ponek IGD PT. Prima Suma 5. Alat Kesehatan IGD PT. Kali Sigi Karya Resusitasi Cemerlang 6. Alat Kesehatan IGD PT. Galang Rejeki Tindakan Medik Bersama 7. Alat Kesehatan IGD Tindak PT. Enseval Putra Bedah Mega Trading TOTAL (2) Kegiatan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi Poned No Nama Paket Pemenang 1. Alat Kesehatan Puskesmas PT. Lestari Cahaya Berfungsi Poned Lestari Medika

Nilai Kontrak (Rp) 8.331.750.000,8.875.000.000,9.851.500.000,6.397.800.000,9.450.045.000,9.531.674.800,9.080.500.000,61.517.969.800 Nilai Kontrak (Rp) 24.799.600.000,-

21. Bahwa Perusahaan pendukung yang memberikan dukungan kepada perusahaan yang ditetapkan sebagai pemenang oleh Kelompok Kerja Pengadaan Barang Tim 6 Unit Layanan Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah Provinsi Jawa Barat tahun 2012, adalah sebagai berikut:


(1) Kegiatan Pemenuhan Sarana Dan Prasarana Rumah Sakit :

No 1

Nama Paket Pekerjaan 2

Pemenang

Pendukung

3

4 1. PT. Murti Indah Santosa

1.

Pengadaan Alat Kesehatan Maternal Penunjang PONEK

PT. Sinar Kemajuan Abadi

2.PT. CV. Kharisma Utama

3.Biotech Farma 4.Bhinneka Usada Raya

2.

3.

4.

1.Bina Bakti Niaga Perkasa

Pengadaan Alat Kesehatan PONEK IGD

PT. Prima Suma

Pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Intensif

PT. Lamindo Utama


5

6

Pengadaan Alat PT. Galang Kesehatan Rezeki IGD Tindakan Bersama Medik


PT. Enseval Putera Mega Trading, tbk.

5 Ultrasonografi Colour Dopler (2 probe), 7 unit Patient Thermal Warning System/Warming Matrass+Control Unit, 4 unit. Fetal Monitor (CTG), 7 Unit. Patient Monitor, 12 unit Transport Incubator, 7 unit dan Pulmo Aide Nebulizer, 7 unit Laryngescope Baby Fiber Optic, 4 unit Infant Warmer, 13 unit. Ventilator for Infant, 10 unit

2.PT. CV. Kharisma Utama

Celebral Infant Function Monitor, 5 unit

2.Bina Bakti Niaga Perkasa 3.Utama Sarana Medika

PT. Kalisigi Karya Cemerlang

Kesehatan

1.Biotech Farma

1.PT. AMPM

Pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Penunjang PONEK Pengadaan Alat Kesehatan IGD Resusitasi

7.

2.PT. CV. Kharisma Utama 3.Utama Sarana Medika

Nama Alat

Mega Utama Medika

1.Mega Utama Medika 2.Marada Pharma Medica 3.PT. Sumber Mandiri Alkestro 1.Mega Utama Medika 2.PT. Sumber Mandiri Alkestro

Infuse Pump, 17 unit, dan Srynge Pump, 17 unit. Baby CPAP, 12 unit, dan Phtotherapy, 12 unit serta Suction Pump, 11 unit Infant Incubator, 15 unit Deflibilator, Sthetoscope, Alat Automatic Resusitasi, Spygmomanometer dan Resusitasi Set. Electrocadiography, Bed Side Monitor dan Emergency Set Digital Sthetoscope. Incubator Transport With patient Monitor Suction Pump, Examination lamp, Minor Surgery Set, Hectung Set, Transcranial Doppler Ventilator Tranport, 7 unit.


3.Marada Pharma Sterillisator/Autoclave. Medica (2) Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED: Nama Paket No Pemenang Pendukung Nama Alat Kesehatan Pekerjaan 1 2 3 4 5 Infant Incubator, Stainlees Steel Auto 1.Mega Pratama Clave, Portable Medika Phototeraphy, Head Lamp, Fetal Doppler, masing 2 112 unit Pengadaan Alat PT. Cahaya Veloss bed, 112 unit; Kesehatan Lestari Hospitasl Bed Manual + 1. 2.Sarandi Karya Puskesmas Medika Matrass, 224 unit; Nugraha Berfungsi Intrument Cabinet 112 PONED unit Suction Pump, 112 unit; Partus Set, 224 3.Biotech Farma unit; Curretage Set, 112 unit; Resusitasi Set, 112 unit.

22. Bahwa Pelaksanaan Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit adalah sebagai berikut: 1) Bahwa pelaksanaan kegiatan Alat Kesehatan Maternal Penunjang Ponek oleh PT. Sinar kemajuan Abadi dengan nilai kontrak sebesar Rp.8.331.750.000,- adalah sebagai berikut: a. Berdasarkan Surat Penunjukan Penyedia Barang (SPPB) No. 447/2877-Yankes, Tanggal 14 Agustus 2012 PT. Sinar Kemajuan Abadi ditunjuk sebagai Pihak Penyedia Barang. Kemudian membuat Surat Jaminan pelaksanaan kepada PT. Asuransi Bosowa Periskop sebesar Rp.416.587.500. Tanggal 30 Agustus 2012 penanda tanganan kontrak antara saksi Iskandar selaku direktur PT. Sinar Kemajuan Abadi dengan saksi I. Triswanto, SKM selaku PPK. Dengan

nilai kontrak sebesar Rp.8.331.750.000

dan

waktu

pelaksanaan kontrak selama 90 hari terhitung dari Tanggal 30 Agustus 2012 s/d 28 Nopember 2012. b. PT. Sinar Kemajuan Abadi melakukan pemesanan dan pembelian alat kesehatan dengan rincian sebagai berikut :

Nama Distributor

No

Nama Alat

1 1

2 Patient Monitor/ DS-7141Fukuda Denshi Japan

3 PT. Bhineka Usada Raya

Harga Penawaran sebelum discount Rp./Unit (setelah PPn) 4 266.200.000

Discount/ potongan Harga (Rp.) 5 16.200.000 (6%)

Harga Pembelian setelah discount Rp./Unit (setelah PPn) 6 250.000.000,-

Harga jual kepada Dinkes (Proyek) (sudah termasuk PPn) 7 297.500.00 0


2

3

4

Fetal Monitor (CTG)/ BFM 900-Bionics Ultrasonograpy Color Doppler (2 Probe)/Nemio MX-Toshiba Japan Patient Thermal Warming System/ OTM+MEU 1Inditerm Medical

PT. Biotech Farma PT. Murti Indah Sentosa

PT. CV. Kharisma Utama

61.050.000

11.050.000 (18%

50.000.000,-

99.750.000

442.934.000

101.874.82 0 (23%)

341.059.180,-

498.500.00 0

137.288.000

12.288.000 (8%)

125.000.000,-

143.500.00 0

c. Penyerahan dan uji fungsi alat-alat kesehatan oleh PT. Sinar Kemajuan Abadi adalah sebagai berikut: No

Nama Alat/ Type-Merk

1.

Patient Monitor / DS-7141 Fukuda Denshi Japan

2.

Fetal Monitor (CTG) / BFM 900-Bionics

3.

Ultrasonograpy Color Doppler (2 PROBE)/Nemio MX-Toshiba Japan

4.

Patient Thermal Warming System/ OTM + MEU 1- Inditerm Medical

Pihak Penerima (panitia pemeriksa barang) Diterima di gudang Dinas di Kiara Condong Jl. Ibrahim Ajie No. 30 A. Panitia: Yatna Hidayatna AMD, dra. Enung Yuswinarni SKep Ners, Yudi Muhammad C Yunus.

Diterima di gudang Dinas di Kiara Condong Jl. Ibrahim Ajie No. 30 A. Panitia: Yatna Hidayatna AMD, dra. Enung Yuswinarni SKep Ners, Yudi Muhammad C Yunus. Diterima di gudang Dinas di Kiara Condong Jl. Ibrahim Ajie No. 30 A. Panitia: Yatna Hidayatna AMD, dra. Enung Yuswinarni SKep Ners, Yudi Muhammad C Yunus. Diterima di gudang Dinas di Kiara Condong Jl. Ibrahim Ajie No. 30 A. Panitia: Yatna Hidayatna AMD, dra. Enung Yuswinarni SKep Ners, Yudi Muhammad C Yunus.

Waktu Penerimaan

Tanggal Penerimaan (RSUD)

BA Penerimaan Barang No. 447/ 4125Yankes/2012 , tgl 20 Nop 2012

Majalaya tgl 22 Nov 2012, Kota Bekasi tgl 28 Nov 2012, Jampang Kulon tgl 23 Nov 2012, Cimacan tgl 22 Nov 2012, Cibabat tgl. 26 Nov 2012, Subang tgl 23 Nov 2012, Pelabuhan Ratu tgl. 24 Nov, Kab. Tasik tgl. 27 Nov, Kota Bandung tgl. 23 Nov 2012, Patrol Indramayu tgl. 23 Nov 2012, Arjawinangun Tgl. 23 Nov 2012, Kota Tasik Tgl. 27 Nov 2012. Jampang Kulon Tgl 23 Nov 2012, Karawang Tgl. 22 Nov 2012, Cibabat Tgl.23 Nov 2012, Subang 23 Nov 2012, Pelabuhanratu Tgl. 21 Nov 2012, Kab Tasikmalaya 28 Nov 2012, Arjawinangun Tgl. 26 Nov 2012.



Jampang Kulon Tgl. 27 Nov 2012, Karawang Tgl. 23 Nov 2012, Cimacan Tgl. 22 Nov 2012, Subang Tgl. 24 Nov 2012, Kota Bandung Tgl 23 Nov 2012, Kab. Cianjur Tgl. 26 Nov 2012, Arjawinangun Tgl. 28 Nov 2012.

BA Penerimaan Barang No. 447/ 4125Yankes/ 2012, tgl 20 Nop 2012

Jampang Kulon tgl. 23 Nov 2012, Patrol Indramayu tgl. 23 Nov 2012, Arjawinangun tgl. 23 Nov 2012, Kota tasik tgl 27 Nov 2012.

d. PT. Sinar kemajuan Abadi telah menerima pembayaran dari Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat untuk Kegiatan Maternal Penunjang Ponek, yaitu: - Pembayaran

Uang

Muka

berdasarkan

SP2D

Nomor

:

938/17848/LS/Keu tgl 25 Oktober 2012 (1.02.01.09.32.5.2. 2.25.01) sebesar Rp. 1.666.350.000,-


- Pembayaran

LS

Tahap

II

berdasarkan

SP2D

Nomor

:

938/24168/LS/Keu tgl 21 Desember 2012 (1.02.01.09.32.5.2. 2.25.01) sebesar Rp. 6.665.400.000,2) Bahwa pelaksanaan kegiatan Alat Kesehatan Neonatal Intensif oleh PT. Lamindo Utama dengan nilai kontrak sebesar Rp.8.875.000.000,- adalah sebagai berikut: a. Berdasarkan Surat Penunjukan Penyedia Barang No. 447/2876Yankes tanggal 14 Agustus 2012, PT. Lamindo Utama ditunjuk sebagai

pemenang

lelang.

kemudian

membuat

surat

jaminan

pelaksanaan dari PT. Asuransi Raya sebesar Rp.443.750.000,-. Tanggal 30 Agustus 2012 penandatanganan kontrak antara saksi Ahmad Yanto selaku Direktur Lamindo Utama dengan saksi I. Triswanto

selaku

PPK

dengan

nilai

kontrak

sebesar

Rp.8.875.000.000,- dan Waktu pelaksanaan kontrak selama 90 hari kalender terhitung dari Tanggal 31 Agustus 2012 s/d 28 Nopember 2012. b. PT. Lamindo Utama melakukan pemesanan dan pembelian alat kesehatan dengan rincian sebagai berikut:

No

1 1. 2.

Nama Alat

2 Infant Ventilator Celebral Infant Function Monitor

Nama Distributor

3 PT. Biotech Farma PT. CV. Kharisma Utama

Harga Penawaran sebelum discount Rp./Unit (setelah PPn) 4 462.500.000,600.000.000,-

Discount/ potongan Harga 5 175.500.000 (37%) -


Harga jual kepada Dinkes (Proyek) (sudah termasuk PPn)

600.000.000,-

675.000.000,-

7 550.000.000,-

c. Penyerahan dan uji fungsi alat-alat kesehatan oleh PT. Sinar Kemajuan Abadi adalah sebagai berikut: Pihak Nama Penerima Alat/ Waktu Tanggal Penerimaan No (panitia TypePenerimaan (RSUD) pemeriksa Merk barang) 1.

Infant Ventilator

Diterima di gudang Dinas di Kiara Condong Jl. Ibrahim Ajie No. 30 A. Panitia: Yatna Hidayatna AMD, dra. Enung Yuswinarni SKep Ners, Yudi Muhammad C Yunus.

BA Penerimaan Barang No. 447/ 4125Yankes/2012, tgl 20 Nop 2012

RSD Cimacan Kab. Cianjur tgl 21 Nov 2012, RSD Subang Kab. Subang tgl 25 Nov 2012, RSD dr. Slamet Kab. Garut tgl 28 Nov 2012, RSD Kota Tasikmalaya tgl 27 Nov 2012, RSD Jampang Kulon Kab. Sukabumi tgl 21 Nov 2012, RSD Cibabat Kota Cimahi tgl 23 Nov 2012, RSD Kab. Cianjur tgl 22 Nov 2012, RSD Cideres Kab.


Medical Air Compreso r

Humadifie r

Breathing Circuit pediatric to Adult

Breathing Circuit infant

Reusable heated wire

Majalengka tgl 26 Nov 2012, RSD Arjawinangun Kab. Cirebon tgl 26 Nov 2012, RSD Kota Bandung tgl 24 Nov 2012. Diterima di BA Jampang Kulon Tgl 23 Nov gudang Dinas di Penerimaan 2012, Karawang Tgl. 22 Kiara Condong Barang No. Nov 2012, Cibabat Tgl.23 Jl. Ibrahim Ajie 447/ 4125- Nov 2012, Subang 23 Nov No. 30 A. Yankes/2012, 2012, Pelabuhanratu Tgl. Panitia: Yatna tgl 20 Nop 21 Nov 2012, Kab Hidayatna AMD, 2012 Tasikmalaya 28 Nov 2012, dra. Enung Arjawinangun Tgl. 26 Nov Yuswinarni 2012. SKep Ners, Yudi Muhammad C Yunus. Diterima di BA Jampang Kulon Tgl. 27 Nov gudang Dinas di Penerimaan 2012, Karawang Tgl. 23 Kiara Condong Barang No. Nov 2012, Cimacan Tgl. 22 Jl. Ibrahim Ajie 447/ 4125- Nov 2012, Subang Tgl. 24 No. 30 A. Yankes/2012, Nov 2012, Kota Bandung Panitia: Yatna tgl 20 Nop Tgl 23 Nov 2012, Kab. Hidayatna AMD, 2012 Cianjur Tgl. 26 Nov 2012, dra. Enung Arjawinangun Tgl. 28 Nov Yuswinarni 2012. SKep Ners, Yudi Muhammad C Yunus. Diterima di BA Jampang Kulon tgl. 23 Nov gudang Dinas di Penerimaan 2012, Patrol Indramayu tgl. Kiara Condong Barang No. 23 Nov 2012, Arjawinangun Jl. Ibrahim Ajie 447/ 4125- tgl. 23 Nov 2012, Kota tasik No. 30 A. Yankes/ 2012, tgl 27 Nov 2012. Panitia: Yatna tgl 20 Nop Hidayatna AMD, 2012 dra. Enung Yuswinarni SKep Ners, Yudi Muhammad C Yunus. Diterima di BA Jampang Kulon Tgl. 27 Nov gudang Dinas di Penerimaan 2012, Karawang Tgl. 23 Kiara Condong Barang No. Nov 2012, Cimacan Tgl. 22 Jl. Ibrahim Ajie 447/ 4125- Nov 2012, Subang Tgl. 24 No. 30 A. Yankes/2012, Nov 2012, Kota Bandung Panitia: Yatna tgl 20 Nop Tgl 23 Nov 2012, Kab. Hidayatna AMD, 2012 Cianjur Tgl. 26 Nov 2012, dra. Enung Arjawinangun Tgl. 28 Nov Yuswinarni 2012. SKep Ners, Yudi Muhammad C Yunus. Diterima di BA Jampang Kulon tgl. 23 Nov gudang Dinas di Penerimaan 2012, Patrol Indramayu tgl. Kiara Condong Barang No. 23 Nov 2012, Arjawinangun Jl. Ibrahim Ajie 447/ 4125- tgl. 23 Nov 2012, Kota tasik


No. 30 A. Panitia: Yatna Hidayatna AMD, dra. Enung Yuswinarni SKep Ners, Yudi Muhammad C Yunus. Diterima di gudang Dinas di Kiara Condong Jl. Ibrahim Ajie No. 30 A. Panitia: Yatna Hidayatna AMD, dra. Enung Yuswinarni SKep Ners, Yudi Muhammad C Yunus. Diterima di gudang Dinas di Kiara Condong Jl. Ibrahim Ajie No. 30 A. Panitia: Yatna Hidayatna AMD, dra. Enung Yuswinarni SKep Ners, Yudi Muhammad C Yunus.

Reusable Chamber

2.

Celebral Infant Function Monitor

Yankes/ 2012, tgl 27 Nov 2012. tgl 20 Nop 2012




RSD Patrol Kab. Indramayu tgl 28 Nov 2012, RSD dr. Slamet Kab. Garut tgl 28 November 2012, RSD Kab. Cianjur tgl 22 Nov 2012, RSD Cideres Kab. Majalengka tgl 26 Nov 2012, RSD Arjawinangun Kab. Cirebon tgl 26 Nov 2012.

d. PT. Lamindo Utama telah menerima pembayaran dari Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat untuk kegiatan Pengadaan alat Kesehatan Neonatal Intensif adalah: - Pembayaran Uang muka berdasarkan SP2D No: 938/17849/LS/Keu tgl

25

Oktober

2012

(1.02.01.09.32.5.2.2.25.01)

sebesar

Rp.1.775.000.000,- Pembayaran LS tahap ke-II SP2D No: 938/24695/LS/Keu tgl 28 Desember

2012

(1.02.01.09.32.5.2.2.25.01)

sebesar

Rp.7.100.000.000,e. Terdapat denda keterlambatan terhadap penyelesaian pekerjaan yaitu uji fungsi terhadap seluruh alat kesehatan tersebut berdasarkan SP2D No:

938/24695/LS/Keu

tgl

28

Desember

2012

(1.02.01.09.32.5.2.2.25.01) sebesar Rp.79.875.000,-


3) Bahwa pelaksanaan kegiatan Alat Kesehatan Neonatal Penunjang Ponek oleh PT. Satria Wira Manggala dengan nilai kontrak sebesar Rp. 9.851.500.000,- adalah sebagai berikut: a. Berdasarkan Surat Penunjukan Penyedia Barang Nomor : 447/2874YANKES tanggal 14 Agustus 2012, PT. Satria Wira Manggala ditunjuk sebagai pemenang lelang. membuat surat jaminan pelaksanaan dari dari Asuransi Mega Pratama Nomor : PL11631210D.0101/ 0286985 sebesar Rp.492.575.000,-. Tanggal 30 Agustus 2012 penanda tanganan kontrak antara saksi IrwanKurniawan selaku Direktur PT. Satria Wira Manggala dengan saksi I. Triswanto, SKM selaku PPK dengan

nilai

kontrak

Rp.9.851.500.000,-

dan

jangka

waktu

pelaksanaan kontrak adalah 90 hari kalender terhitung terhitung mulai 30 Agustus 2012 s/d tanggal 28 Nopember 2012. b. PT. Satria Wira Manggala melakukan pemesanan dan pembelian alat kesehatan dengan rincian sebagai berikut:

No

Nama Alat

1 1

2 Suction Pump Infusion Pump Syringe Pump Phototerapy Unit Infant incubator

2 3 4 5

6

CPAP Medical air Compresor

Nama Distributor

Harga Penawaran sebelum discount Rp./Unit (setelah PPn)

3 PT. Bina Bakti Niaga Perkasa PT. AMPM

4 36.250.000

PT. AMPM

38.060.000

PT. Bina Bakti Niaga Perkasa PT. Utama Sarana Medika PT. Bina Bakti

61.500.000

PT. AMPM

38.610.000

257.235.000

105.160.000 + 48.516.000 153.676.000

Discount/ potongan Harga

5 11.150.000 (30%) 16.315.000 (42%) 20.910.000 (54%) 4.025.000 6%) 24.235.000 (9%) 0 10.516.000 (6%)

6 25.100.000

Harga jual kepada Dinkes (Proyek) (sudah termasuk PPn) 7 43.000.000

22.295.000

41.000.000

17.150.000

39.500.000

57.475.000

74.000.000

233.000.000

282.000.000

105.160.000 + 38.000.000 143.160.000

241.000.000

Harga Pembelian setelah discount Rp./Unit (setelah PPn)

c. Pengiriman barang dari Distributor PT. Utama Sarana Medica berupa Infant Incubator sebanyak 15 unit ke gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jabar pada tanggal 19 November 2012. Distributor PT. AMPM mengirim barang ke gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jabar berupa Syringe Pump sebanyak 17 unit , Infuse Pump sebanyak 17 unit dan Compresor sebanyak 12 unit pada tanggal 23 Nopember 2012. Distributor PT. Bina Bhakti Niaga Perkasa mengirim barang ke gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jabar sebanyak 2 kali yaitu Suction Pump sebanyak 3 unit, Phototerapy sebanyak 4 unit pada tanggal 27 Nopember 2012 kemudian pengiriman kedua yaitu CPAP sebanyak 12


unit , Phototerapy 8 unit, Suction Pump 8 unit pada tanggal 5 Desember 2012. d. PT. Satria Wira Manggala telah menerima pembayaran dari Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat untuk kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Penunjang Ponek yaitu: - Pembayaran

LS

uang

muka

berdasarkan

SP2D

No:

938/18940/LS/Keu tgl 09 Nopember 2012 (1.02.01.09.32.5.2. 2.25.01) sebesar Rp.1.970.300.000,- Pembayaran

LS

tahap

ke-II

berdasarkan

SP2D

No:

938/24762/LS/Keu tgl 28 Desember 2012 (1.02.01.09.32.5.2. 2.25.01) sebesar Rp.7.881.200.000,e. Terdapat denda keterlambatan pengiriman selama 15 hari yang kemudian dipotong pada saat pelunasan 80 % dihitung dari akhir kontrak tanggal 28 Nopember 2012 sampai ke 18 RSUD pada tanggal 12 Desember 2012 sehingga dipotong sebesar Rp.147.772.500,sesuai

dengan

Berita

Acara

Ketelambatan

No:

447/4459-

YANKES/2012 tgl 13 Desember 2012. 4) Bahwa pelaksanaan kegiatan Alat Kesehatan Ponek IGD oleh PT. Prima Suma dengan nilai kontrak sebesar Rp.6.397.800.000,- adalah sebagai berikut: a. Berdasarkan Surat Penunjukan Penyedia Barang Nomor : 447/2875Yankes tanggal 14 Agustus 2012, PT. Prima Suma ditunjuk sebagai pemenang lelang. Kemudian membuat surat jaminan pelaksanaan kepada PT. Bosowa Periskop sebesar Rp.319.890.000,-. Tanggal 30 Agustus 2012. Penandatanganan kontrak antara saksi Poppy Nuraini Intan selaku Direktur PT. Prima Suma dengan saksi I. Triswanto, SKM selaku PPK dengan nilai kontrak Rp.6.397.800.000,- dan jangka waktu pelaksanaan kontrak adalah 90 hari kalender terhitung mulai 30 Agustus 2012 s/d tanggal 28 Nopember 2012. b. PT. Prima Suma melakukan pemesanan dan pembelian alat kesehatan dengan rincian sebagai berikut:

No

Nama Alat

Nama Distributor

1 1.

2 Laryngescop e Baby Fiber Optic Transport Incubator

3 PT. CV. Kharisma Utama PT. Bina Bakti Niaga Perkasa

2.

Harga Penawaran sebelum discount Rp./Unit (setelah PPn) 4 12.900.000

287.000.000


5 2.900.00 0 (22%) 39.500.0 00

6 10.000.000


241.791.000

346.000.000



3. 4.

Pulmo Aide Nebulizer Infant Warmer

PT. Bina Bakti Niaga Perkasa PT. Utama Sarana Medika

2.100.000 256.000.000

(13%) 8.500.00 0 (3%)

2.310.000

3.400.000

247.500.000

300.000.000

c. Penyerahan alat-alat kesehatan Ponek IGD yang dilakukan PT. Prima Suma sebagaimana Kontrak Kegiatan pengadaan Alat Kesehatan Ponek IGD yang dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat TA 2012 adalah sebagai berikut: 1. Untuk

Alat

Kesehatan

Laryngescope

Baby

Fiber

Optic

penyerahannya dilakukan di gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat pada tanggal 19 November 2012 dan yang menerima alat kesehatan tersebut adalah sdr. Asep Rusmana. 2. Untuk Alat Kesehatan Infant Warmer penyerahannya dilakukan di gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat pada tanggal 19 November 2012 dan yang menerima alat kesehatan tersebut adalah sdr. Asep Rusmana. 3. Untuk Alat Kesehatan Pulmo Aide Nebulizer penyerahannya dilakukan di gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat pada tanggal 30 November 2012 dan yang menerima alat kesehatan tersebut adalah sdr. Asep Rusmana. 4. Untuk

Alat

Kesehatan

Transport

Incubator

penyerahannya

dilakukan di gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat pada tanggal 02 Desember 2012 dan yang menerima alat kesehatan tersebut adalah sdr. Asep Rusmana. d. PT. Prima Suma telah menerima pembayaran dari Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat untuk kegiatan Alat Kesehatan Ponek IGD, yaitu: - Pembayaran

LS

Uang

Muka

berdasarkan

SP2D

No:

938/17850/LS/Keu tgl 25 Oktober 2012 (1.02.01.09.32.5.2.2.25.01) sebesar Rp. 1.279.560.000,- Pembayaran

LS

Tahap

ke-II

berdasarkan

SP2D

No:

938/24658/LS/Keu tgl 27 Desember 2012 (1.02.01.09.32.5.2. 2.25.01) sebesar Rp. 5.118.240.000,e. Terdapat denda keterlambatan yaitu berdasarkan SP2D Nomor : 938/24658/LS/Keu tanggal 27 Desember 2012 (1.02.01.09.32.5.2. 2.25.01) untuk pembayaran LS Tahap II Pengadaan alat Kesehatan PONEK IGD sebesar Rp.179.138.400,-


5) Bahwa pelaksanaan kegiatan Alat Kesehatan IGD Resusitasi oleh PT. Kali

Sigi

Karya

Cemerlang

dengan

nilai

kontrak

sebesar

Rp.9.450.045.000,- adalah sebagai berikut : a. Berdasarkan Surat Penunjukan Penyedia Barang No. 447/2873Yankes, Tanggal 14 Agustus 2012, PT. Kali Sigi Karya Cemerlang ditunjuk sebagai pemenang lelang. Kemudian membuat surat jaminan pelaksanaan kepada Pihak PT. Asuransi

Intra Asia sebesar

Rp.472.502.250. Tanggal 30 Agustus 2012 Penandatanganan kontrak antara saksi Endang Suhendar selaku Direktur PT. Kali Sigi Karya Cemerlang dengan saksi I. Triswanto, SKM selaku PPK dengan nilai kontrak Rp.9.450.045.000,-dan Jangka kontrak 90 hari kalender, mulai 31 Agustus 2012 s/d tanggal 28 Nopember 2012. b. PT. Kali Sigi Karya Cemerlang melakukan pemesanan dan pembelian alat kesehatan dengan rincian sebagai berikut :

No

Nama Alat

1 1

2 Defibrillator

2

Stethoscope

3

Alat Automatic Resisitasi Jantung & Paru Sphygmoma nometer

4

5

Resusitasi Set

Nama Distributor

5 24.536.8 81 (9%) 71.993 (5%)

6 245.463.119

Harga jual kepada Dinkes (Proyek) (belum termasuk PPn) 7 281.150.000

1.183.007

1.355.000

246.000.000

19.984.4 75 (8%)

226.015.525

258.815.000

2.750.000

261.755 (9%)

2.488.245

2.850.000

27.000.000

2.117.55 6 (7%)

24.882.444

28.500.000

Harga Penawaran Discount/ sebelum discount potongan Rp./Unit (setelah Harga PPn)

3 PT. Mega Utama Medica PT. Mega Utama Medica PT. Mega Utama Medica

4 270.000.000

PT. Mega Utama Medica PT. Mega Utama Medica

1.255.000


c. Penyerahan alat-alat kesehatan IGD Resusitasi yang dilakukan PT. Kalisige Karya Cemerlang kepada Dinas Kesehatan Prop. Jawa Barat yaitu: No. 1

Nama Alat/TypeMerk Defibrillator

2

Stethoscope

3

Alat Automatic Resisitasi Jantung & Paru

Pihak Penerima (Kepala Gudang) Diterima di Gudang Dinas lokasi di jalan Pasteur No. 25 Bandung Oleh sdr. Asep Rusmana Diterima di Gudang Dinas lokasi di jalan Pasteur No. 25 Bandung Oleh sdr. Asep Rusmana Diterima di Gudang Dinas lokasi di jalan Pasteur No. 25 Bandung

Waktu Penerimaan Berita Acara Penerimaan Barang tanggal 17 November 2012 Berita Acara Penerimaan Barang tanggal 17 November 2012 Berita Acara Penerimaan Barang tanggal 17 November


4

Sphygmomanometer

5

Resusitasi Set

Oleh sdr. Asep Rusmana Diterima di Gudang Dinas lokasi di jalan Pasteur No. 25 Bandung Oleh sdr. Asep Rusmana Diterima di Gudang Dinas lokasi di jalan Pasteur No. 25 Bandung Oleh sdr. Asep Rusmana

2012 Berita Acara Penerimaan Barang tanggal 17 November 2012 Diterima di Gudang Dinas lokasi di jalan Pasteur No. 25 Bandung

d. PT. Kalisige Karya Cemerlang sudah menerima pembayaran dari Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat untuk kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Maternal Penunjang Ponek, yaitu: - Pembayaran LS berdasarkan SP2D No: 938/24167/LS/Keu tgl 21 Desember

2012

(1.02.01.09.32.5.2.2.25.01)

sebesar

Rp.

9.450.045.000. 6) Bahwa pelaksanaan kegiatan Alat Kesehatan IGD Tindakan Medik oleh PT.

Galang

Rejeki

Bersama

dengan

nilai

kontrak

sebesar

Rp.9.653.674.800,- adalah sebagai berikut: a. Berdasarkan Surat Penunjukan Penyedia Barang No. 447/2872Yankes, Tanggal 14 Agustus 2012, PT. Galang Rejeki Bersama ditunjuk sebagai pemenang lelang. Kemudian membuat surat jaminan pelaksanaan kepada Pihak PT. Asuransi Mega Pratama sebesar Rp.482.683.740,-. Tanggal 30 Agustus 2012 Penandatanganan kontrak antara saksi Henry T. Barus selaku Direktur PT. Galang Rejeki Bersama dengan saksi I. Triswanto, SKM selaku PPK dengan nilai kontrak Rp.9.653.674.500,-dan Jangka kontrak 90 hari kalender, mulai 31 Agustus 2012 s/d tangga 28 Nopember 2012. b. PT. Galang Rejeki Bersama melakukan pemesanan dan pembelian alat kesehatan dengan rincian sebagai berikut:

No

Nama Alat

1 1

2 Electrocard iography (3 channel) Bed Side Monitor Emergency Set with Stethoscop e Digital Emergency Trolley

2 3

4

5

Incubator Transport with

3 PT. Mega Utama Medika

4 75.000.000

5 16.313.700 (21%)

6 58.686.300


PT. Mega Utama Medika PT. Mega Utama Medika PT. Marada Pharma Medica PT. Mega Andalan Kalasan PT. Sumber Mandiri Alkestron

220.000.000

44.473.000 (20%) 13.552.392 (16%) + 1.700.000 (34%) 3.801.600 (40%)

175.527.000

198.000.000

+ = 3.300.000 69.747.608 5.702.400

74.955.000 9.948.000

196.826.00 0 (34%)

382.074.000

562.500.000

Nama Distributor


80.000.000 + =5.000.000 85.000.000 9.504.000

578.900.000



66.447.608


Patient Monitor

c. PT. Marada Pharma Medica telah mengirimkan barang berupa Digital Stethoscope,

merk-Negara:

Dongin–Korea,

Type:

i-scope

200

sebanyak 8 unit ke gudang PT. Galang Rezeki Bersama tanggal 11 September 2012 dan telah dilakukan intalasi, uji fungsi dan pelatihan. Kemudian Pengiriman barang dari PT. Mega Andalan Kalasan kepada PT. Galang Rezeki Bersama alat kesehatan berupa Emergecy Trolley tanggal 31 Oktober 2012 sesuai dengan surat pengantar No: 0592/SP/X/2012 dikirim ke PT. Galang Rezeki Bersama Taman Tecno BSD Blok A2 No.9 Desa Setu Kecamatan Setu Tangerang Banten berdasarkan nota penjualan Nomor : 1349/NP/X/2012 tanggal 22 oktober 2012. d. PT. Galang Rejeki Bersama telah menerima pembayaran dari Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat untuk kegiatan Alat Kesehatan IGD Tindakan Medik yaitu: - Pembayaran LS berdasarkan SP2D No: 938/24166/LS/Keu tgl 21 Desember

2012

(1.02.01.09.32.5.2.2.25.01)

sebesar

Rp.

9.653.674.800,7) Bahwa pelaksanaan kegiatan Alat Kesehatan IGD Tindak Bedah oleh PT. Enseval Putra Mega Trading Tbk. dengan nilai kontrak sebesar Rp.9.080.500.000,- adalah sebagai berikut: a. Berdasarkan Surat Penunjukan Penyedia Barang No. 447/2871Yankes, Tanggal 14 Agustus 2012, PT. Enseval Putra Mega Trading Tbk ditunjuk sebagai pemenang lelang. Kemudian membuat surat jaminan pelaksanaan kepada Pihak Asuransi Parolamas sebesar Rp.454.025.000,-. Tanggal 30 Agustus 2012 Penandatanganan kontrak antara saksi Widodo Hari Priyanto selaku Direktur Area Bisnis Manager PT. Enseval Putra Mega Trading Tbk dengan saksi I. Triswanto, SKM selaku PPK dengan nilai kontrak Rp.9.080.500.000,dan Jangka kontrak 100 hari kalender, mulai 31 Agustus 2012 s/d tanggal 8 Desember 2012. b. PT. Enseval Putra Mega Trading Tbk melakukan pemesanan dan pembelian alat kesehatan dengan rincian sebagai berikut:

No

Nama Alat

Nama Distributor




Harga jual kepada Dinkes (Proyek) (belum termasuk PPn)


1 1

2 Suction Pump

2

Examination lamp

3

Minor Surgery

4

Hecting Set

5

Trans Cranial Doppler Sterillisator/ Auto Clave

6

7


3 PT. Mega Utama Medica PT. Mega Utama Medica PT. Mega Utama Medica PT. Mega Utama Medica PT. Mega Utama Medica PT. Marada Pharma Medika PT. Marada Pharma Medika

4 60.000.000

5 12.966.250 (21%)

6 47.033.750

7 50.000.000

10.000.000

1.533.925 (15%)

8.466.075

9.000.000

70.000.000

22.966.250 (32%)

47.033.750

50.000.000

30.000.000

6.483.125 (21%)

23.516.875

25.000.000

665.000.000

147.628.75 0 (22%) 35.932.500 (27%)

517.371.250

550.000.00 0

94.067.500

100.000.00 0

26.809.237 (9%)

268.092.375

285.000.00 0

130.000.000

294.901.612

c. Pengiriman barang oleh PT. Enseval Putera Mega Trading tbk. ke Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat di Jl. Kiarcondong Bandung dengan surat jalan Nomor 206EPM-BDG/MIDI-INTS/XI/12, tanggal 17 November 2012. d. PT. Enseval Putera Mega Trading tbk telah menerima pembayaran dari Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat untuk kegiatan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah yaitu: - Pembayaran LS berdasarkan SP2D No: 938/24587/LS/Keu tgl 27 Desember

2012

(1.02.01.09.32.5.2.2.25.01)

sebesar

Rp.

9.080.500.000,23. Bahwa Pelaksanaan Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED oleh PT. Cahaya Lestari Medika dengan nilai kontrak Rp.24.799.600.000,a. PT.Cahaya Pengadaan

Lestari Alat

Medika

ditunjuk

Kesehatan

sebagai

Puskesmas

penyedia Berfungsi

barang PONED

berdasarkan kontrak nomor: 447/3170-Yankes/2012 tanggal 10 September 2012 dengan nilai kontrak Rp.24.799.600.000,-. Kemudian membuat surat jaminan pelaksanaan kepada Pihak PT. ASKRINDO sebesar Rp.771.540.000,-. Tanggal 10 September 2012 Penanda tanganan kontrak antara saksi Drs. Surya Kaca selaku Direktur adalah PT. Cahaya Lestari Medika dengan Terdakwa SUSI ASTUTI SKM selaku PPK dan Jangka waktu kontrak 100 hari kalender, mulai 10 September 2012 s/d tanggal 18 Desember 2012. b. PT.Cahaya Lestari Medika melakukan pemesanan dan pembelian alat kesehatan dengan rincian sebagai berikut: No.

Nama Alat

Distributor

Penawaran

Discount/

Harga Jual

Harga Jual


1

2

1

Infant Incubator

2

Portable Phototherapy

3

Stainles Steel Autoclave Sterilizer

4

Head Lamp

5

Fetal Doppler

No.

Nama Alat

1

2

6

Veloss bed

7

Hospitasl Bed Manual + Matrass

No.

Nama Alat

1

2 Suction Pump

8 9

10

11

Partus Set Curretage Set + Intrument Cabinet

Resusitasi Set

3 PT. Mega Pratama Medikalindo PT. Mega Pratama Medikalindo PT. Mega Pratama Medikalindo PT. Mega Pratama Medikalindo PT. Mega Pratama Medikalindo

Distributor

PT. Sarandi Karya Nugraha PT. Sarandi Karya Nugraha

Distributor

Sub Distributor PT. Dwi Putra Makmur 4

potongan Harga

PT. Dwi Putra Makmur Ke PT. Cahaya Lestari Medica

PT. Cahaya Lestari Medica Ke Dinkes

6

7

72.800.000

5 24.480.000 (35%)

47.320.000

66.500.000

15.410.000

5.393.500 (35%)

10.016.500

14.200.000

6.500.000

2.275.000 (35%)

4.225.000

6.950.000

3.000.000

1.050.000 (35%)

1.950.000

4.275.000

7.150.000

2.502.500 (35%)

4.647.500

7.000.000

Harga Penawaran sebelum discount Rp./Unit (setelah PPn) 4 12.237.500 13.750.500 1.760.000

Harga Penawaran sebelum discount Rp./Unit (setelah PPn) 4

PT. Biotech Farma PT. Biotech Farma PT. Biotech Farma / PT. Sarandi Karya Nugraha PT. Biotech Farma

14.700.000 11.150.000 27.850.000 9.570.000 = 37.600.000 6.000.000


3.059.375 (25%) 3.878.000 (25%)



Harga Jual PT. Cahaya Lestari Medica Ke Dinkes

4

6

9.178.125

11.000.000

10.312.500 1.320.000

14.000.000

Harga Pembelian PT. Cahaya Lestari ke Sub Distributor PT. Keke Indah Abadi setelah discount Rp./Unit (setelah PPn)

5 5.336.253 (36%) 4.047.466 (36%) 12.682.050 (33%) -

2.178.062 (36%)

Harga Jual PT. Cahaya Lestari Medica Ke Dinkes 6

14.700.000

15.250.000

11.150.000

12.100.000

17.740.160 7.177.500 = 24.917.950

38.500.000

3.821.938

5.550.000

c. Bahwa pengiriman barang oleh PT.Cahaya Lestari Medika ke Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat di Jl. Kiara Condong Bandung dengan surat jalan Nomor 206EPM-BDG/MIDI-INTS/XI/12, tanggal 17 November 2012. d. Bahwa PT.Cahaya Lestari Medika telah menerima pembayaran dari Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat untuk Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED, yaitu: Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 54 dari 279

 Berdasarkan SP2D No: 938/16812/LS/Keu tgl 16 Oktober 2012 (1.02.01.09.28.5.2.2.25.01) untuk pembayaran LS Uang muka Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED sebesar Rp.4.959.920.000, Berdasarkan SP2D No: 938/14365/LS/Keu tgl 21 Desember 2012 (1.02.01.09.28.5.2.2.25.01 untuk pembayaran LS tahap ke-II Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED sebesar Rp.19.839.680.000,-. 24. Bahwa Pelaksanaan Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit dan Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED telah selesai dilaksanakan dan diserahkan kepada Rumah sakit-rumah sakit dan 112 Puskesmas yang ada di Jawa Barat. 25. Bahwa adanya Pemahalan harga sebagai akibat penyusunan HPS yang didasarkan atas harga price list terendah dari masing-masing alat yang ditawarkan distributor, tanpa memperhitungkan atau mengurangkan harga discount/potongan harga yang diberikan distributor antara 15% s/d 55% dari harga price list, dan dalam menyusun spesifikasi tehnis barang, mengambil alih spesifikasi tehnis barang dari penawaran terendah tersebut, dengan mengubah range ukuran yang dibutuhkan yaitu dengan menambahkan tanda lebih kecil sama dengan, atau plus minus, atau lebih besar sama dengan sehingga ketika peserta lelang melakukan pencarian melalui internet dengan mengetik spesifikasi barang munculah spesifikasi teknis barang yang mengarah kepada produk tertentu yang hanya dimiliki oleh distributor tertentu pula dan dikarenakan metode pelelangan dengan Metode Pascakualifikasi dengan system gugur, maka bagi peserta lelang yang surat dukungannya dari distributor lain otomatis akan dinyatakan gugur pada tahap evaluasi teknis dan hal tersebut jelas telah memperkaya penyedia barang/jasa kegiatan tersebut karena mendapat keuntungan diatas keuntungan wajar sebesar 15% sesuai ketentuan Perpres No. 54 tahun 2010. 26. Bahwa selain itu ada 2 (dua) rekanan pemenang lelang yaitu PT. Enseval Putra Megatrading Tbk dan PT. Cahaya Lestari Medica yang bukan membeli alat kesehatan dari distributor yang memberikan surat dukungan, melainkan membeli alat kesehatan dari subdistributor, sehingga harga pembelian alat kesehatan menjadi lebih mahal, apabila rekanan pemenang lelang langsung membeli kepada distributor maka keuntungan yang diperoleh subdistributor tidak menjadi beban negara, penjelasannya adalah sebagai berikut: Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 55 dari 279

a. PT. Enseval Putra Megatrading Tbk mendapat surat dukungan dari PT. Sumber Mandiri Alkestron selaku distributor untuk alat kesehatan Ventilator Transport, tetapi PT. Enseval Putra Megatrading Tbk membeli alat tersebut dari PT. Marada Pharma Medica selaku subdistributor. No. 1 1

Nama Alat 2 Ventilator Transport

Jumlah Alat

Harga Jual PT. Sumber Mandiri Alkestron ke PT. Marada Pharma Medica

3

4

7

Harga Jual PT. Marada Pharma Medica ke PT. Enseval Putra Megatrading Tbk 5

171.060.000

268.092.375

b. PT. Cahaya Lestari Medica mendapat surat dukungan dari PT. Mega Pratama Medicalindo (PT. MPM) selaku distributor untuk alat kesehatan Infant Incubator, Stainless Stell Autoclave, Portable Phototeraphy, Head Lamp dan Fetal Doppler, tetapi PT. Cahaya Lestari Medica membeli alat tersebut dari PT. Dwi Putra Makmur sebagai Subdistributor dari PT. AMPM Health Care Indonesia, PT. Dwi Putra Makmur membeli alat dari PT. AMPM sebagai subdistributor dari PT. Mega Pratama Medikalinco dan PT. AMPM membeli alat kesehatan tersebut dari PT. Mega Pratama Medicalindo selaku distributor, perinciannya sebagai berikut: No.

Nama Alat

1

2

1 2 3

Infant Incubator Portable phototherapy Stainles Steel Autoclave Sterilizer

Harga Jual PT. MPM sebelum discount 3 61.000.00 0 13.500.00 0 6.500.000

4

Head Lamp

3.900.000

5

Fetal Doppler

6.500.000


Harga Jual PT. MPM ke PT. AMPM

4

5

29.439.878 (48%) 7.065.000 (52%) 3.698.025 (56%) 2.638.163 (67%) 3.546.500 (54%)

31.560.122 6.435.000 2.801.975 1.261.837 2.953.500


Harga Jual PT. AMPM ke PT. Dwi Putra Makmur

6

7

24.964.000 (40%) 5.872.050 (43%) 3.282.500 (50%) 2.415.000 (61%) 2.960.750 (45%)

Harga Jual PT. Dwi Putra Makmur Ke PT. Cahaya Lestari Medica 8

36.036.000

47.320.000

7.627.950

10.016.500

3.217.500

4.225.000

1.485.000

1.950.000

3.539.250

4.647.500

Kemudian untuk alat Suction Pump, Partus Set, Curettage Set dan Resusitasi Set, PT. Cahaya Lestari Medica mendapat surat dukungan dari PT. Biotech Farma selaku distributor, tetapi PT. Cahaya Lestari Medica membeli alat kesehatan tersebut dari PT. Keke Indah Abadi sebagai subdistributor dari PT. Biotech Farma, sedangkan PT. Keke Indah Abadi sendiri membeli dari PT. Biotech Farma, perinciannya sebagai berikut: No. 1 1 2 3

Nama Alat 2 Resusitasi Set Suction Pump Partus Set

Harga Jual PT. Biotech Farma sebelum discount 3 6.000.000 14.700.000 11.150.000

Discount/ potongan Harga 4 3.000.000 (50%) 7.350.000 (50%) 5.575.000 (50%)

Harga Jual PT. Biotech Farma ke PT. Keke Indah Abadi 5 3.000.000,-

Harga Jual PT. Keke Indah Abadi ke PT. Cahaya Lesati Medica 6 3.821.938,-

7.350.000,-

9.363.747,-

5.575.000,-

7.102.434,-


4

Curetage Set

27.850.000

13.925.000 (50%)

13.925.000.-

17.740.160,-

27. Bahwa perbuatan Terdakwa AMIR HAMZAH Bin MAKMUR bersama dengan saksi I. TRISWANTO, SKM dan Saksi SUSI ASTUTI SKM dalam penyusunan dan penetapan spesifikasi teknis alat-alat kesehatan yang hanya menyalin sama persis dengan spesifikasi teknis dalam brosur yang diberikan oleh distributor menyebabkan spesifikasi teknis yang dibuat telah mengarah kepada merk tertentu dan penetapan spesifikasi pengadaan barang/jasa yang sudah mengarah kepada merk tertentu tersebut

merupakan

hal

yang

tidak

diperbolehkan

sebagaimana

ketentuan penjelasan Pasal 81 ayat (1) huruf b Perpres No. 54 Tahun 2010 dan bertentangan dengan ketentuan Lampiran III. Bagian A.2.b 3.b angka 4.b Perpres No. 54 Tahun 2010 serta bertentangan dengan prinsip pengadaan sesuai Pasal 5 Perpres No. 54 Tahun 2010. 28. Bahwa cara penyusunan HPS yang dilakukan oleh PPK dan Tim Pendukung Teknis tersebut bertentangan dengan ketentuan Pasal 66 ayat (7) Perpres No. 54 Tahun 2010 karena tidak melakukan survey harga pasar secara benar yaitu dari 13 distributor yang alatnya digunakan dalam pengadaan hanya 4 distributor yang disurvey dan tidak memperhitungkan adanya discount/potongan harga yang harus dikurangi atau diperhitungkan serta bertentangan dengan ketentuan dalam Lampiran II Bagian A.3.a.2)e Perpres No. 54 Tahun 2010. 29. Bahwa perbuatan PPK dan Tim Pendukung Teknis dalam penyusunan dan

penetapan

HPS

yang

tidak

memperhitungkan

harga

discount/potongan harga yang mengakibatkan terjadinya pemahalan harga tersebut bertentangan dengan etika pengadaan sebagaimana diatur dalam Pasal 6 huruf f Perpres No. 54 Tahun 2010 yaitu menghindari dan mencegah terjadinya pemborosan dan kebocoran keuangan negara dalam pengadaan barang/jasa serta ketentuan Pasal 6 huruf a dan b Perpres No. 54 Tahun 2010. 30. Bahwa dari fakta sebagai diuraikan di atas didapat adanya Pemahalan harga sebagai akibat tidak diperhitungkannya harga discount/potongan harga yang diberikan distributor kepada rekanan sebesar antara 15% s/d 55% oleh Terdakwa AMIR HAMZAH bersama dengan saksi I. Triswanto dan saksi Susi Astuti yaitu: 1) PT Sinar Kemajuan Abadi untuk Kegiatan Alat Kesehatan Maternal Penunjang Ponek, dengan Total Nilai Kerugian Keuangan Negara sebesar Rp.862.396.135,14 terdiri dari : Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 57 dari 279

a

b

c d. e.

Nilai Penjualan dari PT Biotech Farma, PT CV Kharisma Utama, PT Bhineka Usada Raya, dan PT Murti Indah Sentosa selaku distributor yang mengeluarkan surat dukungan kepada PT Sinar Kemajuan Abadi (di luar PPN) ......................................................................... Nilai kontrak yang diterima oleh PT Sinar Kemajuan Abadi untuk alkes dengan surat dukungan dari dari PT Biotech Farma, PT CV Kharisma Utama, PT Bhineka Usada Raya, dan PT Murti Indah Sentosa (net PPN dan PPh) .......................................................................... Selisih (b) – (a) : PT Sinar Kemajuan Abadi .......................................................................... Keuntungan wajar maksimal 15% .......................................................................... Keuntungan di atas 15% ( c – d ) ..........................................................................

Rp.

5.737.658.499,09

Rp.

7.460.703.409,09

Rp.

1.723.044.910,00

Rp

860.648.774,86

Rp

862.396.135,14

2) PT Lamindo Utama Alat untuk Kegiatan Kesehatan Neonatal Intensif dengan Total Nilai Kerugian Keuangan Negara sebesar Rp.2.470.920.454,55 terdiri dari: a

b

c

Nilai Penjualan dari PT Biotech Farma dan PT CV Kharisma Utama selaku distributor yang mengeluarkan surat dukungan kepada PT Lamindo Rp. Utama serta dari PT AMPM Healthcare Indonesia dan PT Kauzi Abadi untuk asesoris (di luar PPN) ........................................................................... Nilai kontrak yang diterima oleh PT Lamindo Utama untuk alkes dengan surat dukungan dari Rp. dari PT Biotech Farma dan PT CV Kharisma Utama (net PPN dan PPN ................................................ Selisih (b) – (a) : PT Lamindo Utama Rp. .............................................................................

5.396.363.636,36

7.867.284.090,91

2.470.920.454,55

3) PT Satya Wira Manggala untuk Kegiatan Alat Kesehatan Neonatal Penunjang Ponek, dengan Total Nilai Kerugian Keuangan Negara sebesar Rp.2.836.620.681,82 terdiri dari: A

B

C

Nilai Penjualan dari PT AMPM Healthcare Indonesia, PT Utama Sarana Medika dan PT Bina Bakti Niaga Perkasa selaku distributor yang mengeluarkan surat dukungan kepada PT Satya Wira Manggala (di luar PPN) ........................................................................... Nilai kontrak yang diterima oleh PT Satya Wira Manggalauntuk alkes dengan surat dukungan dari dari PT AMPM Healthcare Indonesia, PT Utama Sarana Medika dan PT Binabakti Niaga Perkasa (net PPN dan PPh) ........................................................................... Selisih (b) – (a) : PT Satya Wira Manggala ..........................................................................

Rp.

5.837.177.272,73

Rp.

8.673.797.954,55

Rp.

2.836.620.681,82

4) PT Prima Suma untuk Kegiatan Alat Kesehatan Ponek IGD, dengan Total Nilai Kerugian Keuangan Negara sebesar Rp.357.857.009,09 terdiri dari: A Nilai Penjualan dari PT CV Kharisma Utama, PT Utama Sarana Medika dan PT Binabakti Niaga Rp. Perkasa selaku distributor yang mengeluarkan 4.514.733.636,36 surat dukungan kepada PT Prima Suma (di luar


B

C

PPN) Nilai kontrak yang diterima oleh PT Prima Suma untuk alkes dengan surat dukungan dari PT CV Kharisma Utama, PT Utama Sarana Medika dan PT Binabakti Niaga Perkasa (net PPN dan PPh) Selisih (b) – (a) : PT Prima Suma ........................................................................... Keuntungan Wajar 15% ........................................................................... Kerugian ...........................................................................

Rp. 5.549.800.690,91 Rp.

1.035.067.054,55

Rp.

677.210.045,45

Rp.

357.857.009,09

5) PT Galang Rejeki Bersama untuk Kegiatan Alat Kesehatan IGD Tindakan Medik, dengan Total Nilai Kerugian Keuangan Negara sebesar Rp.1.107.936.066,00 terdiri dari: a Nilai Penjualan dari PT Mega Utama Medica PT Sumber Mandiri Alkestron, PT Marada Pharma Medika, dan PT Mega Andalan Kalasan selaku Rp. 6.553.470.360,00 distributor yang mengeluarkan surat dukungan kepada PT Galang Rejeki Bersama (di luar PPN) ........................................................................... b Nilai kontrak yang diterima oleh PT Galang Rejeki Bersama untuk alkes dengan surat dukungan dari PT Mega Utama Medica PT Sumber Mandiri Rp. 8.644.426.980,00 Alkestron, PT Marada Pharma Medika, dan PT Mega Andalan Kalasan (net PPN dan PPh) ........................................................................... c Selisih (b) – (a) : PT Galang Rejeki Bersama Rp. 2.090.956.620,00 ........................................................................... Keuntungan Wajar 15% Rp. 983.020.554,00 ........................................................................... Kerugian Rp. 1.107.936.066,00 ...........................................................................

6) PT Enseval Putra Mega Trading, Tbk untuk Kegiatan Alat Kesehatan IGD Tindak Bedah, dengan Total Nilai Kerugian Keuangan Negara sebesar Rp.1.045.129.500,00 terdiri dari: a b

d e

f g

h

i

Nilai Penjualan dari PT Sumber Mandiri Alkestron kepada PT Marada Pharma Medica (di luar PPN) Nilai Penjualan dari Marada Pharma Medica kepada PT Enseval Putra Mega Trading (di luar PPN) Selisih (b) – (a) : PTMarada Pharma Medica ........................................................................... Nilai kontrak yang diterima oleh PT Enseval Putra Mega Trading untuk alkes dengan surat dukungan dari PT Sumber Mandiri Alkestron (net PPN dan PPh) .................................................................... Selisih (e) – (b) : PT Enseval Putra Mega Trading ........................................................................ Nilai Penjualan dari PT Mega Utama Medica dan PT Marada Pharma Medica selaku distributor yang mengeluarkan surat dukungan kepada PT Enseval Putra Mega Trading (di luar PPN) .................... Nilai kontrak yang diterima oleh PT Enseval Putra Mega Trading untuk alkes dengan surat dukungan dari PT Mega Utama Medica dan PT Marada Pharma Medica (net PPN dan PPh) ......................... Selisih (h) – (g) : PT Enseval Putra Mega Trading

Rp. 1.197.420.000,00 Rp. 1.876.646.625,00 Rp.

679.226.625,00

Rp.

1.965.075.000,00

Rp.

88.428.375,00

Rp. 5.888.625.500,00

Rp.

Rp.

6.166.100.000,00

277.474.500,00


......................................................................... Total PT Enseval Putra Mega Trading (f+i) .................................................................................. .. Total Nilai Kerugian Keuangan Negara (d+f+i) ...........................................................................

Rp.

365.902.875,00

Rp.

1.045.129.500,00

7) PT Cahaya Lestari Medika untuk Kegiatan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED, dengan Total Nilai Kerugian Keuangan Negara sebesar Rp.9.982.821.265,46 terdiri dari: a

b

c d e f

g h I J K

L M N

O

P Q

Nilai Penjualan dari PT Mega Pratama Medicalindo kepada PT AMPM Health Care Indonesia (di luar PPN) .......................................................................... Nilai Penjualan dari PT AMPM Health Care Indonesia kepada PT Dwi Putra Makmur (di luar PPN) Selisih (b) – (a) : PT AMPM Health Care Indonesia ............................................................ Nilai Penjualan PT Dwi Putra Makmur dari kepada PT Cahaya Lestari Medika (di luar PPN) Selisih (d) – (b) : PT Dwi Putra Makmur .......................................................................... Nilai kontrak yang diterima oleh PT Cahaya Lestari Medika untuk alkes dengan surat dukungan dari PT Mega Pratama Medicalindo (net PPN dan PPh) ................................ Selisih (f) – (d) : PT Cahaya Lestari Medika ................................................................... Nilai Penjualan dari PT Biotech Farma kepada PT Keke Indah Abadi (di luar PPN) ....... Nilai Penjualan dari PT Keke Indah Abadi kepada PT Cahaya Lestari Medika (di luar PPN) Selisih (i) – (h) : PT Keke Indah Abadi .......................................................................... Nilai kontrak yang diterima oleh PT Cahaya Lestari Medika untuk alkes dengan surat dukungan dari PT Biotech Farma (net PPN dan PPh) .......................................................................... Selisih (k) – (i) : PT Cahaya Lestari Medika .......................................................................... Nilai Penjualan PT Sarandi Karya Nugraha dari kepada PT Cahaya Lestari Medika (di luar PPN) Nilai kontrak yang diterima oleh PT Cahaya Lestari Medika untuk alkes dengan surat dukungan dari PT Sarandi Karya Nugraha (net PPN dan PPh) .......................................................................... Selisih (n) – (m): PT Cahaya Lestari Medika ................................................................................ ... Total PTCahaya Lestari Medika (g+l+o) .......................................................................... Total Nilai Kerugian Keuangan Negara (c)+(e)+(j)+(p) ......................................................................

Rp.

4.583.084.189,09

Rp. 5.071.410.910,00 Rp.

488.326.720,51

Rp. Rp.

6.939.825.454,55 1.868.414.544,95

Rp.

9.921.278.181,82

Rp.

2.981.452.727,27

Rp.

3.606.909.090,91

Rp. Rp.

4.595.127.273,00 988.218.181,82

Rp.

7.060.998.029,10

Rp.

2.465.870.756,10

Rp. 4.034.100.000,00 Rp.

5.224.638.334,54

Rp.

1.190.538.334,54

Rp.

6.637.861.818,18

Rp.

9.982.821.265,46


31. Bahwa akibat perbuatan terdakwa Amir Hamzah Bin Makmur bersamasama dengan saksi I. Triswanto dan saksi Susi Astuti ters ebut, telah memperkaya orang lain atau suatu korporasi yaitu: 1)

Iskandar, S.Si (PT. Sinar Kemajuan Abadi)

: Rp. 862.396.135,14

2)

Drs. Ahmad Yanto (PT. Lamindo Utama)

: Rp.2.470.920.454,55

3)

Iwan Kurniawan (PT. Satya Wira Manggala)

: Rp.2.836.620.681,82

4)

Poppy Nuraini Intan (PT Prima Suma)

: Rp. 357.857.009,09

5)

Hendry T. Barus (PT. Galang Rejeki Bersama)

: Rp.1.107.936.066,00

6)

Widodo Hari Priyanto (PT. Enseval Putra Mega Trading, Tbk)

: Rp.

365.902.875,00 7)

Drs. Surya Kaca (PT. Cahaya Lestari Medika)

: Rp.6.637.861.818,18

8)

Tjen Nelly (PT. AMPM Health Care Indonesia)

: Rp. 488.326.720,51

9)

Hadi Darmawan (PT. Dwi Putra Makmur)

: Rp.1.868.414.544,95

10) Marthaulina BR. Tarigan (PT. Keke Indah Abadi)

: Rp. 988.218.181,82

11) Kristianti, SH (PT. Marada Pharma Medika)

: Rp. 679.226.625,00

32. Bahwa terhadap penyimpangan dalam Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Pemenuhan Sarana Dan Prasarana Rumah Sakit (PONEK) dan Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED pada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2012 berdampak kepada tidak terbentuknya harga penawaran atau harga pelelangan yang mencerminkan harga pasar yang sebenarnya sehingga terjadi kemahalan harga yang merugikan keuangan negara sebesar Rp.18.663.681.112,06 (delapan belas milyar enam ratus enam puluh tiga juta enam ratus delapan puluh satu ribu seratus dua belas rupiah enam sen) sesuai Laporan Hasil Audit Investigatif BPKP Perwakilan Provinsi Jawa Barat atas Kegiatan Pengadaan Alat-alat Kesehatan pada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2012 Nomor : LAINV168/PW10/5/2015 tanggal 09 April 2015. Perbuatan Terdakwa AMIR HAMZAH Bin MAKMUR bersama dengan saksiI. TRISWANTO, SKM dan Saksi SUSI ASTUTI SKM, sebagaimana diatur dan diancam pidana dalam Pasal 2 ayat (1) Jo Pasal 18 Undang-Undang No. 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang No. 20 Tahun 2001 tentang Perubahan atas Undang-Undang No. 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi jo Pasal 55 ayat (1) ke-1 KUHP jo Pasal 65 KUHP. -----------------------------------------------------------------

Subsidiair :


Bahwa

terdakwa

AMIR

HAMZAH

bin

MAKMUR

selaku

Tim

Pendukung Tehnis pada Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Pemenuhan Sarana Dan Prasarana Rumah Sakit (PONEK) berdasarkan Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Nomor: 447/KEP.683-Yankes/2012, Tanggal 7 Maret 2012, Tentang Pembentukan Panitia Pendukung Teknis Kegiatan Pemenuhuan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit (PONEK) dan Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONEDberdasarkan Surat Keputusan

Pejabat

Pembuat

Komitmen

Nomor

:

447/KEP.I.177-

Yankes/2012, Tanggal 13 Maret 2012, Tentang Pembentukan Panitia Pendukung Teknis Kegiatan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi Poned pada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat tahun anggaran 2012, bersamasama dengan saksidengan saksi I. TRISWANTO selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dalam Kegiatan Pemenuhan Sarana Dan Prasarana Rumah Sakit, berdasarkan Surat Keputusan Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 027/Kep.502-Pegum/2012, Tanggal 4 Januari 2012, Tentang Penunjukan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) di Lingkungan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2012 (yang penuntutannya dilakukan secara terpisah) dan saksi SUSI ASTUTI selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmasberfungsi PONED (Pelayanan Obstetri-Neonatal Emergensi Dasar), berdasarkan Keputusan Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor: 027/Kep.502-Pegum/2012 tanggal 4 Januari 2012 tentang Penunjukan Pejabat Pembuat Komitmen di Lingkungan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat tahun anggaran 2012 (yang penuntutannya dilakukan secara terpisah), pada hari dan tanggal yang tidak dapat ditentukan lagi antara bulan Maret 2012 sampai dengan bulan Desember 2012 atau setidak-tidaknya pada tahun 2012, bertempat di Kantor Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Jl. DR. Radjiman No. 6 Kota Bandung atau setidaktidaknya pada suatu tempat yang masih termasuk dalam daerah hukum Pengadilan Tindak Pidana Korupsi pada Pengadilan Negeri Kelas IA Bandung yang berwenang memeriksa dan mengadilinya berdasarkan Pasal 5 jo Pasal 35 ayat (1), (2) UU No. 46 tahun 2009 tentang Pengadilan Tindak Pidana Korupsi jo Pasal 1, Pasal 3 angka (2) jo Pasal 4 Keputusan Mahkamah Agung Republik Indonesia Nomor: 191/KMA/SK/XII/2010 tanggal 01 Desember 2010 tentang Pengoperasian Pengadilan Tindak Pidana Korupsi pada Pengadilan Negeri Bandung,telah melakukan atau turut serta melakukan perbuatan, dengan tujuan menguntungkan diri sendiri atau orang lainyaitu(1). Saksi Iskandar, S.Si, (2). Saksi Drs. Ahmad Yanto (3). Saksi Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 62 dari 279

Irwan Kurniawan (4). saksiPoppy Nuraini Intan, ST, (5). Saksi Hendry T. Barus, (6). saksiDrs. Widodo Hari Priyanto, (7). Saksi Drs. Surya Kaca, 8). Kristianti, SH, (9). Saksi Tjen Nelly, (10). Saksi Marthaulina Br. Tarigan, dan (11). Saksi Hadi Darmawan, atau suatu korporasi yaitu (1). PT. Sinar Kemajuan Abadi,

(2). PT. Lamindo Utama, (3). PT. Satya Wira

Manggala, (4). PT Prima Suma, (5). PT. Galang Rejeki Bersama, (6). PT. Enseval Putra Mega Trading, Tbk, (7). PT. Cahaya Lestari Medika, (8). PT. Marada Pharma Medica, (9). PT. AMPM, (10). PT. Keke Indah Abadi dan (11). PT. Dwi Putra Makmur, menyalahgunakan kewenangan, kesempatan atau sarana yang ada padanya karena jabatan atau kedudukannya yaitu terdakwa AMIR HAMZAH bin MAKMUR selaku Tim Pendukung Tehnis pada Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Pemenuhan Sarana Dan Prasarana Rumah Sakit (PONEK) berdasarkan Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Nomor: 447/KEP.683-Yankes/2012, Tanggal

7 Maret 2012,

Tentang Pembentukan Panitia Pendukung Teknis Kegiatan Pemenuhuan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit (PONEK) dan Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONEDberdasarkan Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Nomor : 447/KEP.I.177-Yankes/2012, Tanggal 13 Maret 2012, Tentang Pembentukan Panitia Pendukung Teknis Kegiatan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi Poned pada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat tahun anggaran 2012 yaitudalam penyusunan dan penetapan spesifikasi teknis alat-alat kesehatan yang hanya menyalin sama persis dengan spesifikasi teknis dalam brosur yang diberikan oleh distributor menyebabkan spesifikasi teknis yang dibuat telah mengarah kepada merk tertentu dan penetapan spesifikasi pengadaan barang/jasa yang sudah mengarah kepada merk tertentu tersebut merupakan penyalahgunaan kewenangan karena bertentangan dengan ketentuan penjelasan Pasal 81 ayat (1) huruf b Perpres No. 54 Tahun 2010 dan bertentangan dengan ketentuan Lampiran III. Bagian A.2.b 3.b angka 4.b Perpres No. 54 Tahun 2010 serta bertentangan dengan prinsip pengadaan sesuai Pasal 5 Perpres No. 54 Tahun 2010, demikian pula cara penyusunan HPS yang dilakukan oleh Terdakwa AMIR HAMZAH Bin MAKMUR selaku Tim Pendukung Teknis bersama saksi I. Triswanto dan saksi Susi Astuti selaku PPK telah bertentangan

dengan

kewenangannya

karena

bertentangan

dengan

ketentuan Pasal 66 ayat (7) Perpres No. 54 Tahun 2010 karena tidak melakukan survey harga pasar secara benar yaitu dari 13 distributor yang alatnya digunakan dalam pengadaan hanya 4 distributor yang disurvey dan tidak memperhitungkan adanya discount/potongan harga yang harus Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 63 dari 279

dikurangi atau diperhitungkan serta bertentangan dengan ketentuan dalam Lampiran II Bagian A.3.a.2)e Perpres No. 54 Tahun 2010, perbuatan PPK dan Tim Pendukung Teknis dalam penyusunan dan penetapan HPS yang tidak memperhitungkan harga discount/potongan harga yang mengakibatkan terjadinya pemahalan harga tersebut bertentangan dengan etika pengadaan sebagaimana diatur dalam Pasal 6 huruf f 5 Perpres No. 54 Tahun 2010 yaitu menghindari dan mencegah terjadinya pemborosan dan kebocoran keuangan negara dalam pengadaan barang/jasa serta ketentuan Pasal 6 huruf a dan b 5 Perpres No. 54 Tahun 2010, yang dapat merugikan keuangan Negara atau perekonomian Negara,yaitu sebesar Rp.18.665.681.112,06 (delapan belas milyar enam ratus enam puluh lima juta enam ratus delapan puluh satu ribu seratus dua belas rupiah enam sen), perbuatan tersebut dilakukan oleh terdakwa AMIR HAMZAH bin MAKMUR dengan cara-cara sebagai berikut : -----------------------------------------------------------------------------1. Bahwa berdasarkan Daftar Pelaksanaan Anggaran (DPA) Satuan Kerja Perangkat Daerah Tahun Anggaran 2012 di Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat dengan nomor DPA SKPD 1.02 01 09 32 5 2, Formulir DPASKPD 2.21, Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit dengan kode rekening

5 2 2 25 01 Belanja Barang/Aset yang akan

diserahkan kepada pihak ketiga sebesar Rp.63.815.424.000, yaitu: 1) Alat Kesehatan Penunjang Maternal Penunjang PONEK (untuk 15 RSD) sebesar Rp.8.402.400.000,00. 2) Alat

Kesehatan

Neonatal

Intensif

(untuk

15

RSD)

sebesar

Rp.9.000.000.000,00. 3) Alat Kesehatan Neonatal Penunjang PONEK (18 RSD) sebesar Rp.9.965.612.000,00. 4) Alat Kesehatan PONEK IGD (16 RSD) sebesar Rp.6.540.000.000,00. 5) Alat

Kesehatan

IGD

Resusitasi

(15

RSD)

sebesar

Rp.9.931.800.000,00. 6) Alat

Kesehatan

IGD

Tindakan

Medik

(15

RSD)

sebesar

Tindakan

Bedah

(15

RSD)

sebesar

Rp.9.975.612.000,00. 7) Alat

Kesehatan

IGD

Rp.10.000.000.000,00. 2. Bahwa berdasarkan Daftar Pelaksanaan Anggaran (DPA) Satuan Kerja Perangkat Daerah Tahun Anggaran 2012 di Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat dengan nomor DPA SKPD 1.02 01 09 28 5 2, Formulir DPASKPD 2.21, Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi


PONED dengan kode rekening 5 2 2 25 01 Belanja Barang/Aset yang akan diserahkan kepada pihak ketiga sebesar Rp.25.720.800.000.00. 3. Bahwa sebagai implementasi DPA tersebut, Pengguna Anggara menyusun Rencana Umum Pengadaan (RUP) Barang Dan Jasa, namun di dalam RUP tersebut tidak dicantumkan Kerangka Acuan Kerja (KAK) yang di dalamnya antara lain tentang Spesifikasi teknis barang yang akan diadakan. 4. Bahwa dalam rangka penyusunan spesifikasi teknis dan Harga Perkiraan Sendiri (HPS), saksi I. Triswanto selaku PPK dalam Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Pemenuhan Sarana Dan Prasarana Rumah Sakit (PONEK) dan Saksi Susi Astuti selaku PPK dalam Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED membentuk Tim Pendukung Tehnis untuk membantunya menyusun spesifikasi tehnis dan HPS. 5. Bahwa Terdakwa AMIR HAMZAH BinM AKMUR selaku Tim Pendukung Tehnis dalam Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Pemenuhan Sarana Dan Prasarana Rumah Sakit (PONEK) diangkat berdasarkan Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Nomor : 447/KEP.

683-Yankes/2012,

Tanggal

7

Maret

2012,

Tentang

Pembentukan Tim Pendukung Tehnis Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit (PONEK) Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat, yang ditandatangani oleh Saksi I. Triswanto, SKM serta diangkat juga selaku Tim Pendukung Tehnis di dalam Kegiatan Pengadaan

Alat

Kesehatan

Puskesmas

Berfungsi

PONED

berdasarkan Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Nomor : 447/KEP.I.177-Yankes/2012,

Tanggal

13

Maret

2012,

Tentang

Pembentukan Tim Pendukung Tehnis Kegiatan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi Poned Sakit Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat, yang ditandatangi oleh Saksi Susi Astuti, SKM. Tugas pokok dan tanggungjawab adalah sebagai berikut: a. Membantu Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen dalam mengelola kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit. b. Membantu administrasi

menyiapkan kepada

bahan dan masukan Pengguna

sarana

Anggaran/Kuasa

tehnis

Pengguna

Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen dalam menyelenggarakan kegiatan Pemenuhuan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit dan Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Berfungsi Poned, serta Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 65 dari 279

memberikan masukan saran tehnis tehnologis dan manajemen untuk percepatan penyenggaraan kegiatan yang tertib, efektif, efisien dan berkwalitas. c. Tim Pendukung Tehnis bertanggungjawab secara operasional / fungsional kepada Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran / Pejabat pembuat Komitmen sesuai penugasan. d. Tim pengelola tehnis tidak berfungsi sebagai Panitia Penggadaan Barang/Jasa dan Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran/ Pejabat pembuat Komitmen. 6. Bahwa dalam rangka penyusunan spesifikasi teknis dan Harga Perkiraan Sendiri (HPS), saksi I.Triswanto, SKM dan saksi Susi Astuti, SKM selaku Pejabat Pembuat Komitmen serta Terdakwa AMIR HAMZAH Bin MAKMUR selaku Tim Pendukung Teknis hanya melakukan survey terhadap 4 (empat) distributor dari 13 (tiga belas) distributor, dengan menanyakan ketersedian alat kesehatan kemudian meminta kepada distributor untuk mengirimkan penawaran harga yang ditujukan kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK). 7. Bahwa terhadap 9 (sembilan) distributor lainnya sama sekali tidak dilakukan survey atau dikunjungi dan para distributor tersebut hanya mengirimkan penawaran harga kepada pihak Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat atas inisiatif sendiri serta brosur yang berisi spesifikasi teknis dari masing-masing alat kesehatan yang ditawarkan, yaitu dari PT. Binabakti Niaga Perkasa, PT. Mega Andalan Kalasan, PT. Mega Utama Medika, PT. Bhineka Usada Raya, PT. Sumber Mandiri Alkestron, PT. Mega Pratama Medicalindo, PT. Sarandi Karya Nugraha, PT. Utama Sarana Medica dan PT. Marada Pharma Medika. 8. Bahwa penawaran harga yang dikirimkan oleh para distributor tersebut merupakan harga price list (belum dikurangi dengan adanya discount) dan atas harga price list tersebut, Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan Tim Pendukung Teknis tidak pernah menanyakan adanya discount atau harga nett dari alat kesehatan yang ditawarkan tersebut. 9. Bahwa

untuk

menentukan

harga

satuan

masing-masing

alat

kesehatan dalam Harga Perkiraan Sendiri (HPS), Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan Tim Pendukung Teknis mengambil harga penawaran terendah dari harga price list yang dikirimkan oleh masingmasing

distributor

ditambah

keuntungan

Penyedia

barang/jasa

(Rekanan) sebesar 10% dan ditambah Pajak pertambahan Nilai sebesar 10%. Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 66 dari 279

10. Bahwa dari harga price list yang ditawarkan distributor tersebut ternyata masih terdapat discount/potongan harga untuk masingmasing alat kesehatan bervariasi antara 15%-55%. 11. Bahwa dalam penyusunan spesifikasi teknis, Terdakwa AMIR HAMZAH Bin MAKMUR selaku Tim Pendukung Teknis hanya menyalin ulang sama persis spesfikasi dari alat kesehatan merek tertentu dari brosur yang diberikan oleh distributor dengan hanya menambahkan tulisan (+, ≥, dan ≤ ) pada beberapa jenis spesifikasi dari alat kesehatan tersebut untuk kemudian menyerahkan hasil penyusunan spesifikasi teknis kepada saksi I. Triswantoselaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dalam Kegiatan Pemenuhan Sarana Dan Prasarana Rumah Sakit (PONEK) dan kepada saksi Susi Astutiselaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dalam Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan

Kesehatan

berfungsi

PONED

(Pelayanan

Obstetri-

Neonatal Emergensi Dasar) yang kemudian ditetapkan oleh saksi I. Triswantoselaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dalam Kegiatan Pemenuhan Sarana Dan Prasarana Rumah Sakit (PONEK) dan oleh saksi Susi Astutiselaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dalam Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas berfungsi PONED, tanpa melakukan evaluasi apakah penyusunan spesifikasi teknis tersebut telah sesuai dengan ketentuan atau tidak. 12. Bahwa saksi I. TRISWANTO selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dalam Kegiatan Pemenuhan Sarana Dan Prasarana Rumah Sakit (PONEK), menetapkan Harga Perkiraan Sendiri (HPS), adalah sebagai berikut: 1) Alat Kesehatan Maternal Penunjang Ponek : No

Nama Barang

1

Satuan

Harga Satuan (Rp.) 5


PPn 10 % (Rp)

3

4

1

Patient Monitor

12

Unit

2

CTG

7

Unit

61,050,000

6,105,000

3

Pasient Thermal Ultrasonography (USG)

4

Unit

137,288,000

13,728,800

7

Unit

437,000,000

43,700,000

48,070,000

4

2

Vol

242,000,000

6

7

24,200,000

26,620,000


HPS/OE 9

292,820,000

3,513,840,000

6,715,500

73,870,500

517,093,500

15,101,680

166,118,480

664,473,920

528,770,000

3,701,390,000

JUMLAH HARGA

8,396,797,420

2) Alat Kesehatan Neonatal Intensif No 1

Nama Barang 2

Vol

Satuan

Harga Satuan (Rp. ) 5


PPn 10 % (Rp)


HPS/OE

3

4

6

7

1

Ventilator Infant

10

Unit

462,500,000

46,250,000

50,875,000

559,625,000

5,596,250,000

2

Celebral Infant Monitor

5

Unit

561,750,000

56,175,000

61,792,500

679,717,500

3,398,587,500

JUMLAH HARGA

9

8,994,837,500

3) Alat Kesehatan Neonatal Penunjang Ponek No

Nama Barang

Vol

Satuan

Harga Satuan (Rp.)


PPn 10 % (Rp)


HPS/OE

1

2

3

4

5

6

7

8

9


1

Infuse Pump

17

Unit

35,100,000

3,510,000

3,861,000

42,471,000

722,007,000

2

Syringe Pump

17

Unit

34,600,000

3,460,000

3,806,000

41,866,000

711,722,000

3

CPAP

12

Unit

200,000,000

20,000,000

22,000,000

242,000,000

2,904,000,000

4

Incubator Infant

15

Unit

233,850,000

23,385,000

25,723,500

282,958,500

4,244,377,500

5

Phototheraphy

12

Unit

61,500,000

6,150,000

6,765,000

74,415,000

892,980,000

6

Suction Pump

11

Unit

36,250,000

3,625,000

3,987,500

43,862,500

482,487,500

JUMLAH HARGA

9,957,574,000

4) Alat Kesehatan Ponek IGD No 1

Nama Barang

Vol

2

Satuan

Harga Satuan (Rp.)

Keuntungan 10 % (Rp.) 6

7


HPS/OE

3

4

1

Laryngoscope

4

Unit

12,900,000

1,290,000

1,419,000

15,609,000

62,436,000

2

Transport Incubator

7

Unit

287,000,000

28,700,000

31,570,000

347,270,000

2,430,890,000

3

Infant Warmer

13

Unit

256,000,000

25,600,000

28,160,000

309,760,000

4,026,880,000

Nebulaiser

7

Unit

2,100,000

210,000

231,000

2,541,000

4

5

PPn 10 % (Rp)

JUMLAH HARGA

9

17,787,000 6,537,993,000

5) Alat Kesehatan IGD Resusitasi Satuan

Harga Satuan (Rp.)

Keuntungan 10 % (Rp)

PPn 10 % (Rp)


HPS/OE

3

4

5

6

7

8

9

Defibrillator

15

Unit

270,000,000

27,000,000

29,700,000

326,700,000

4,900,500,000

2

Stethoscope

15

Unit

1,255,000

125,500

138,050

1,518,550

22,778,250

3

Automatic Resuscitasi Jantung dan Paru

15

Set

246,000,000

24,600,000

27,060,000

297,660,000

4,464,900,000

4

Sphygnomanometer

15

Unit

2,750,000

275,000

302,500

3,327,500

49,912,500

5

Resusitasi Set

15

Set

27,000,000

2,700,000

2,970,000

32,670,000

490,050,000

No

Nama Barang

1

2

1

Vol

JUMLAH HARGA

9,928,140,750

6) Alat Kesehatan IGD Tindakan Medik No

Nama Barang

Vol

Satuan

Harga Satuan (Rp.)


PPn 10 %

6

7

1

2

3

4

1

Electrocardiographyz

15

Unit

44,000,000

4,400,000

2

Bed Side Monitor

13

Unit

170,000,000

17,000,000

3

Emergency Set

8

Set

60,000,000

6,000,000

4

Emergency Trolly

11

Unit

8,553,600

855,360

8

Unit

578,900,000

57,890,000

5

Incubator Transport with Pasient Monitor JUMLAH HARGA

5

4,840,000 18,700,000 6,600,000 940,896 63,679,000


HPS/OE

8

9

53,240,000

798,600,000

205,700,000

2,674,100,000

72,600,000

580,800,000

10,349,856

113,848,416

700,469,000

5,603,752,000 9,771,100,416

7) Alat Kesehatan IGD Tindak Bedah No

Nama Barang

Vol

Satuan

Harga Satuan (Rp)

Keuntungan 10 %

PPn 10 %


HPS/OE

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

Suction Pump

15

Unit

49,000,000

4,900,000

5,390,000

59,290,000

889,350,000

2

Sterilisator/ Autoclave Table

15

Unit

103,000,000

10,300,000

11,330,000

124,630,000

1,869,450,000

3

Examination Lamp

15

Set

8,000,000

800,000

880,000

9,680,000

145,200,000

4

Minor Surgery Set

15

Unit

53,000,000

5,300,000

5,830,000

64,130,000

961,950,000

5

Hecting Set

15

Set

24,750,000

2,475,000

2,722,500

29,947,500

449,212,500

5

Unit

550,000,000

55,000,000

60,500,000

665,500,000

3,327,500,000

7

Unit

275,000,000

27,500,000

30,250,000

332,750,000

2,329,250,000

6 7

Trans Cranial Doppler Ventilator Transport JUMLAH HARGA

9,971,912,500

13. Bahwa saksi SUSI ASUTI selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) pada Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas berfungsi Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 68 dari 279

PONED (Pelayanan Obstetri-Neonatal Emergensi Dasar) menetapkan HPS sebagai berikut :

No

Harga Satuan (Rp.)

Harga + Keuntungan 10 % (Rp.)

Jumlah Harga (Rp.)

Vol

Satuan

3 112 112 224 112 112 112 112 112

4 Unit Unit Set Set Unit Unit Unit Unit

5 61,000,000 13,500,000 11,150,000 27,850,000 8,700,000 6,500,000 3,900,000 10,800,000

6 6,100,000 1,350,000 1,115,000 2,785,000 870,000 650,000 390,000 1,080,000

7 67,100,000 14,850,000 12,265,000 30,635,000 9,570,000 7,150,000 4,290,000 11,880,000

8 7,515,200,000 1,663,200,000 2,747,360,000 3,431,120,000 1,071,840,000 800,800,000 480,480,000 1,330,560,000

112

Unit

6,500,000

650,000

7,150,000

800,800,000

10

2 Baby/Infant Inkubator Photo Theraphy Partus Set Currete Set Instrumen Cabinet Fetal Doppler Head Lamp Verlos Bed Stainless steel Autoclave Sterilizer Resusitasi Set

112

Unit

6,000,000

600,000

6,600,000

739,200,000

11

Hospital Bed Manual + Mattras

224

Unit

13,500,000

1,350,000

14,850,000

3,326,400,000

12

Suction Pump

112

Unit

14,700,000

1,470,000

16,170,000

1,811,040,000

1 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Nama Barang

JUMLAH HARGA

HPS/OE

25,718,000,000

14. Bahwa saksi I. Triswanto selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dalam Kegiatan Pemenuhan Sarana Dan Prasarana Rumah Sakit (PONEK) mengajukan usulan untuk melelangkan 7 kegiatan Pemenuhan Sarana Dan Prasarana Rumah Sakit (PONEK), dengan melampirkan dokumen DPA, Harga Perkiraan Sendiri (HPS), Kerangka Acuan Kerja (KAK), Spesifikasi Barang dan Rancangan Kontrak kepada Kepala Unit Layanan Pengadaan Provinsi Jawa Barat, namun HPS yang dilampirkan hanya global nilai HPS saja tanpa melampirkan rincian nilai HPS yang telah ditetapkan. 15. Demikian juga saksi Susi Asutiselaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) pada Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas berfungsi PONED mengajukan usulan untuk melelangkan Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan berfungsi PONED dengan melampirkan dokumen DPA, Harga Perkiraan Sendiri (HPS), Kerangka Acuan Kerja (KAK), Spesifikasi Barang

dan

Rancangan

Kontrak

kepada

Kepala

Unit

Layanan

Pengadaan Provinsi Jawa Barat namun HPS yang dilampirkan hanya global nilai HPS saja tanpa melampirkan rincian nilai HPS yang telah ditetapkan. 16. Bahwa saksi Dadang Suharto selaku Kepala Unit Layanan Pengadaan Provinsi Jawa Barat setelah menerima dokumen usulan pelelangan untuk Kegiatan Pemenuhan Sarana Dan Prasarana Rumah Sakit (PONEK) dan Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan berfungsi PONED kemudian mendisposisi kepada Kepala Bagian Pengadaan Barang dan Jasa Provinsi Jawa Barat selaku Sekretaris Unit Layanan Pengadaan Provinsi


Jawa Barat untuk melakukan pengecekan kelengkapan dokumen, setelah dokumen dinyatakan lengkap, Sekretaris Unit Layanan Pengadaan Provinsi Jawa Barat kemudian menunjuk Tim Kelompok Kerja untuk menangani/melakukan pelelangan kegiatan tersebut dimana saksi Dadang Suharto selaku Kepala Unit Layanan Pengadaan Provinsi Jawa Barat atas usulan Sekretaris Unit Layanan Pengadaan Provinsi Jawa Barat kemudian menetapkan Tim Pokja VI Unit Layanan Pengadaan (ULP) Provinsi Jawa Barat yang diketuai oleh Aris A. Saat untuk melakukan pelelangan sampai dengan penetapan pemenang lelang. 17. Bahwa saksi Aris A. Saat selaku ketua Tim Pokja VI Unit Layanan Pengadaan (ULP) Provinsi Jawa Barat setelah menerima Nota Dinas Kepala Unit Layanan Pengadaan (ULP) nomor:156/027-ND/Pengadaan tanggal 3 Juli 2012 yang ditandatangani oleh Dadang Suharto, SH. MH yang dilampiri surat dari PPK kemudian melakukan langkah-langkah Menyusun dan menetapkan dokumen pengadaan untuk 8 (delapan) paket pekerjaan/pelelangan, Menyusun jadwal

pemilihan penyedia

barang serta pengumuman pelelangan umum dengan menggunakan metode pelelangan umum, dengan metode penilaian adalah metode pascakualifikasi dengan jenis kontrak Lunsump dengan sistem gugur. 18. Bahwa proses pelaksanaan pelelangan 8 (delapan) Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana PONEK dan IGD dengan anggaran sebesar Rp.63.815.424.000 dan Kegiatan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED dengan anggaran sebesar Rp.25.720.800.000 yang bersumber dari APBD Provinsi Jawa barat tahun 2012 pada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat, adalah sebagai berikut: a. Kegiatan Pemenuhan Sarana Dan Prasarana Rumah Sakit: 1) Pengadaan Alat Kesehatan Maternal Penunjang PONEK. Tanggal 17 Juli 2012 Pokja melakukan proses pelelangan untuk pengadaan Alkes Maternal Penunjang PONEK melalui Aplikasi LPSE dengan mulai dari: a) Menyusun

rencana

pemilihan

Penyedia

Barang

dengan

mengakses dalam situs lpse.jabarprov.go.id, dan mengisi data yang tercantum dalam LPSE. b) Membuat jadwal tahapan pelelangan, yaitu: Tahapan Pengumuman Pascakualifikasi Download Pengadaan

Mulai

Jam

Akhir

Jam

19 Juli 2012

08.00

27 Juli 2012

15.00

Dokumen 20 Juli 2012

08.00

27 Juli 2012

15.00


Pemberian Penjelasan Upload Dokumen Penawaran Pembukaan Dokumen Penawaran Evaluasi Penawaran

24 Juli 2012 25 Juli 2012

11.00 08.00

24 Juli 2012 30 Juli 2012

12.00 10.00

30 Juli 2012

10.05

31 Juli 2012

23.00

31 Juli 2012

08.00


23.00

Evaluasi Dokumen 02 Agustus Kualifikasi 2012 Pembuktian Kualifkasi 02 Agustus 2012 Upload Berita Acara Hasil 03 Agustus Pelelangan 2012 Penetapan Pemenang 06 Agustus 2012 Pengumuman Pemenang 06 Agustus 2012 Masa Sanggah Hasil Lelang 07 Agustus 2012 Surat Penunjukan Penyedia 22 Agustus Barang/ Jasa 2012 Penandatanganan Kontrak 27 Agustus 2012

08.00 08.00 09.00 09.00 09.00 08.00 08.00 08.00

23.00 23.00 23.00 23.00 23.00 12.00 16.00 16.00

c) Mengupload dokumen lelang dan mengumumkan pelelangan pada tanggal 19 Juli 2012 d) Pada tanggal 24 Juli 2012 mulai jam 11.00, Pokja melaksanakan acara pemberian penjelasan kepada 23 peserta lelang yang telah mendaftar dari peserta sebanyak 23 (Dua puluh tiga) yang telah mendaftar melalui aplikasi LPSE sampai dengan tanggal 24 Juli 2012 (waktu jadwal Aanwijzing), tidak ada pertanyaan (NIHIL) dari peserta. e) Pada tanggal 30 Juli 2012 mulai dilakukan download dokumen penawaran dari peserta lelang yang memasukkan dokumen kualifikasi dan penawaran harga dengan hasil Jumlah peserta lelang yang mendaftar dan menyetujui Pakta Integritas : 27 perusahaan, dari 27 perusahaan yang mendaftar hanya 4 Perusahaan yang memasukkan dokumen kualifikasi, yaitu: - PT.Sukadana Prima Lestari - PT. Sinar Kemajuan Abadi - CV. Maju Makmur - CV. Lodaya Jumlah peserta yang memasukkan (upload) dokumen penawaran dan dokumen penawarannya dapat didownload dan dibuka menggunakan Apendo Panitia sebanyak 4 perusahaan, yaitu: Peserta


Harga Terkoreksi(Rp)


PT. Sukadana Prima Lestari PT. Sinar Kemajuan Abadi PT. Maju Makmur PT. Lodaya

6.800.000.000,-

6.800.000.000,-

8.331.750.000,-

8.331.750.000,-

8.356.250.000,8.390.500.000,-

8.356.250.000,8.390.500.000,-

f) Pada tanggal 31 Juli 2012 mulai dilakukan evaluasi penawaran terhadap penawaran yang masuk dengan hasil sebagai berikut: 1. Evaluasi Administrasi Peserta Keterangan Uraian / Alasan PT. Sukadana Prima Tidak memenuhi Tidak Lestari persyaratan menyampaikan/melampirkan administrasi hasil pemindaian (scan) surat Jaminan Penawaran 2. Evaluasi Teknis Peserta PT. Sinar Kemajuan Abadi PT. Maju Makmur PT. Lodaya

Keterangan Lulus evaluasi teknis Lulus evaluasi teknis Lulus evaluasi teknis

Uraian/Alasan -

3. Evaluasi harga Peserta PT. Sinar Kemajuan Abadi PT. Maju Makmur PT. Lodaya

Harga Penawaran 8.331.750.000,-

Harga Terkoreksi 8.331.750.000,-

8.356.250.000,8.390.500.000,-

8.356.250.000,8.390.500.000,-


Dari 3 (tiga) peserta lelang yang lulus evaluasi teknis, peserta lelang tersebut : - Total harga penawarannya tidak melebihi nilai total HPS - Nilai harga penawaran tertulis dengan jelas dan tidak ada perbedaan antara penulisan nilai harga penawaran antara angka dan huruf. - Harga penawarannya diatas 80 % dari HPS - Pada tanggal 01 Agustus 2012 dibuat Berita Acara Evaluasi Penawaran. g) Pada tanggal 2 Agustus 2012 dilakukan evaluasi kualifikasi dan pembuktian kualifikasi terhadap 3 perusahaan, dengan hasil sebagai berikut : Peserta PT. Sinar Kemajuan Abadi PT. Maju Makmur PT. Lodaya



h) Pada tanggal 03 Agustus 2012 Pokja membuat Berita Acara Hasil Pelelangan dan dituangkan dalam Berita Acara Hasil Pelelangan No. 447/115/ULP-Maternal dan diupload ke Aplikasi LPSE. i) Pada tanggal 06 Agutus 2012 Pokja menetapkan dan mengumumkan pemenang lelang dan pemenang cadangan yang kemudian diupload di Aplikasi LPSE, yaitu : Nama Perusahaan


Alamat

: Jl. Gading Utama B1 No. 1 Lt.1 Cisaranten Endah Arcamanik Bandung

NPWP

: 02.447.986.7-429.000

Harga Penawaran

: Rp. 8.331.750.000,-


: PT. Maju Makmur

Alamat

: Jl. Margahayu Raya Barat A 27 No. 4 Bandung

NPWP

: 01.822.903.9-441.000

Harga Penawaran

: Rp. 8.356.250.000,-


: PT. Lodaya

Alamat

: Jl. Sukadamai No. 12 Terusan Pasteur Bandung

NPWP

: 02.567.690.9-428.000

Harga Penawaran

: Rp. 8.390.500.000,-


lelang

terhadap

penetapan/

pengumuman

pemenang

pelelangan ini. k) Pada tanggal 13 Agustus 2012 dibuat Laporan hasil pelelangan pengadaan Alat Kesehatan Maternal Penunjang PONEK kepada Kepala ULP Provisi Jawa Barat.

2) Pengadaan Alat Kesehatan PONEK IGD. a) Menyusun rencana pemilihan Penyedia Barang dengan mengakses dalam situs lpse.jabarprov.go.id, dan mengisi data yang tercantum dalam LPSE. b) Membuat jadwal tahapan pelelangan, yaitu: Tahapan Pengumuman Pascakualifikasi Download

Mulai

Jam

18 Juli 2012

08.00

26 Juli 2012

Akhir

10.00

Jam

Dokumen 19 Juli 2012

09.00

25 Juli 2012

15.00


Pengadaan Pemberian Penjelasan Upload Dokumen Penawaran Pembukaan Dokumen Penawaran Evaluasi Penawaran

23 Juli 2012 24 Juli 2012

08.30 08.00

19 Juli 2012 27 Juli 2012

09.30 10.00

27 Juli 2012

10.05

30 Juli 2012

23.00

30 Juli 2012

08.00

Evaluasi Dokumen 01 Agustus Kualifikasi 2012 Pembuktian Kualifkasi 01 Agustus 2012 Upload Berita Acara Hasil 02 Agustus Pelelangan 2012 Penetapan Pemenang 03 Agustus 2012 Pengumuman Pemenang 03 Agustus 2012 Masa Sanggah Hasil Lelang 07 Agustus 2012 Surat Penunjukan Penyedia 16 Agustus Barang/Jasa 2012 Penandatanganan Kontrak 24 Agustus 2012

08.00

06 2012 06 2012 06 2012 06 2012 06 2012 06 2012 13 2012 16 2012 24 2012

08.00 10.00 10.00 10.00 09.00 08.00 08.00

Agustus 08.00 Agustus 08.00 Agustus 08.00 Agustus 08.00 Agustus 23.00 Agustus 23.59 Agustus 10.00 Agustus 16.00 Agustus 16.00

c) Mengupload dokumen lelang dan mengumumkan pelelangan pada tanggal 19 Juli 2012 d) Pada tanggal 23 Juli 2012 jam 08.30, Pokja melaksanakan acara pemberian penjelasan kepada 29 penyedia dengan hasil dari peserta sebanyak 29 (Dua puluh sembilan) yang telah mendaftar melalui aplikasi LPSE sampai dengan tanggal 24 Juli 2012 (waktu jadwal Aanwijzing), terdapat pertanyaan. e) Pada tanggal 26 Juli 2012 mulai dilakukan download surat penawaran yang masuk, dan penyedia yang memasukkan dokumen kualifikasi dan penawaran

harga

dengan

hasil adalah

Jumlah

Peserta/

Perusahaan yang mendaftar dan menyetujui pakta integritas ada 32 perusahaan, dari 32 perusahaan yang mendaftar hanya 4 Perusahaan yang memasukkan dokumen kualifikasi, yaitu: - PT. Prima Suma - PT. Sukadana Prima Lestari - CV. Marcel Medika - CV. Maju Makmur Jumlah peserta yang memasukkan (upload) Dokumen Penawaran dan dokumen penawarannya dapat didownload dan dibuka menggunakan Apendo Panitia sebanyak 4 perusahaan, yaitu: Peserta PT. Prima Suma



6.397.800.000

6.397.800.000


PT. Sukadana Prima Lestari CV. Marcel Medika CV. Maju Makmur

6.400.000.000

6.400.000.000

6.428.500.000 6.522.150.000

6.428.500.000 6.522.150.000

f) Pada tanggal 30 Juli 2012 mulai dilakukan evaluasi penawaran terhadap penawaran yang masuk dengan hasil sebagai berikut : 1. Evaluasi Administrasi: Peserta Keterangan Uraian / Alasan PT. Sukadana Prima Tidak lulus Lestari

PT. Prima Suma CV. Marcel Medika CV. Maju Makmur 2. Evaluasi Teknis Peserta PT. Prima Suma CV. Marcel Medika CV. Maju Makmur

Lulus Lulus Lulus

Penawaran tidak memenuhi persyaratan administrasi al. Karena tidak ada surat Jaminan Penawaran. -

Keterangan Lulus evaluasi teknis Lulus evaluasi teknis Lulus evaluasi teknis

Uraian/Alasan -

3. Evaluasi harga Peserta PT. Prima Suma CV. Marcel Medika CV. Maju Makmur

Harga Penawaran 6.397.800.000 6.428.500.000 6.522.150.000

Harga Terkoreksi

Keterangan

6.397.800.000 6.428.500.000 6.522.150.000

Lulus Lulus Lulus

Dari 3 (tiga) peserta lelang yang lulus evaluasi teknis, peserta lelang tersebut: - Total harga penawarannya tidak melebihi nilai total HPS - Nilai harga penawaran tertulis dengan jelas dan tidak ada perbedaan antara penulisan nilai harga penawaran antara angka dan huruf. - Harga penawarannya diatas 80 % dari HPS Pada tanggal 01 Agustus 2012 dibuat Berita Acara Evaluasi Penawaran. g) Pada tanggal 01 Agustus 2012 dilakukan evaluasi kualifikasi dan pembuktian kualifikasi terhadap 3 perusahaan, dengan hasil sebagai berikut : Peserta PT. Prima Suma CV. Marcel Medika CV. Maju Makmur



h) Pada tanggal 03 Agustus 2012 Pokja membuat Berita Acara Hasil Pelelangan No. 447/117/ULP-Ponek IGD dan diupload ke Aplikasi LPSE. i) Pada tanggal 06 Agutus 2012 Pokja menetapkan dan mengumumkan pemenang lelang dan pemenang cadangan yang kemudian diupload di Aplikasi LPSE, yaitu : 1. Pemenang Pelelangan Nama Perusahaan

: PT. Prima Suma

Alamat

: JL. Golf Timur III NO. 11 A Komplek Arcamanik-Bandung

NPWP

: 02.789.502.8-429.000

Harga Penawaran

: Rp. 6.397.800.000,-


: CV. Marcel Medika

Alamat

: Jalan Mars Selatan No. 21 Bandung

NPWP

: 01.883.843.3-429.000

Harga Penawaran

: Rp. 6.428.500.000,-


: CV. Maju Makmur

Alamat

: Jl.Margahayu Raya Barat A27 No.4 Bandung

NPWP

: 01.822.903.9-441.000

Harga Penawaran

: Rp. 6.522.150.000,-

j) Diberikan waktu masa sanggah dari tanggal 07 Agustus 2012 sampai dengan 13 Agustus 2012, Sampai dengan Akhir Masa Sanggah pada tanggal 13 Agustus 2012 tidak ada sanggahan/keberatan dari semua peserta. k) Pada tanggal 13 Agustus 2012 dibuat laporan hasil pelelangan pengadaan Alat Kesehatan PONEK IGD kepada Kepala ULP Provinsi Jawa Barat. 3) Pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Intensif. a) Menyusun rencana pemilihan Penyedia Barang dengan mengakses dalam situs lpse.jabarprov.go.id, dan mengisi data yang tercantum dalam LPSE. b) Membuat jadwal tahapan pelelangan, yaitu: Tahapan

Mulai

Pengumuman 19 Juli 2012 Pascakualifikasi Download Dokumen 20 Juli 2012 Pengadaan

Jam

Akhir

Jam

08.00

27 Juli 2012

15.00

08.00

27 Juli 2012

15.00


Pemberian Penjelasan Upload Dokumen Penawaran Pembukaan Dokumen Penawaran Evaluasi Penawaran

24 Juli 2012 25 Juli 2012

08.30 08.00

24 Juli 2012 30 Juli 2012

09.30 10.00

30 Juli 2012

10.05

31 Juli 2012

23.00

31 Juli 2012

08.00

23.00

Evaluasi Dokumen 02 Agustus Kualifikasi 2012 Pembuktian Kualifkasi 02 Agustus 2012 Upload Berita Acara Hasil 03 Agustus Pelelangan 2012 Penetapan Pemenang 06 Agustus 2012 Pengumuman Pemenang 06 Agustus 2012 Masa Sanggah Hasil 07 Agustus Lelang 2012 Surat Penunjukan 22 Agustus Penyedia Barang/Jasa 2012 Penandatanganan Kontrak 27 Agustus 2012

08.00


08.00 09.00 09.00 09.00 08.00 08.00 08.00

23.00 23.00 23.00 23.00 23.00 12.00 16.00 16.00

c) Mengupload dokumen lelang dan mengumumkan pelelangan pada tanggal 19 Juli 2012 d) Pada tanggal 24 Juli 2012 mulai jam 08.30, Pokja melaksanakan acara pemberian penjelasan kepada 20 peserta lelang yang telah mendaftar dengan hasil dari peserta sebanyak 20 (Dua puluh) yang telah mendaftar melalui aplikasi LPSE sampai dengan tanggal 24 Juli 2012 (waktu jadwal Aanwijzing), mendapat pertanyaan. e) Pada tanggal 30 Juli 2012 mulai dilakukan download surat penawaran yang masuk, dan penyedia yang memasukkan dokumen kualifikasi dan penawaran harga dengan hasil adalah Jumlah Peserta/Perusahaan yang mendaftar dan menyetujui pakta integritas ada 24 perusahaan, dari 24 perusahaan yang mendaftar hanya 6 Perusahaan yang memasukkan dokumen kualifikasi, yaitu: - PT. Dwi Putra Unggul Pratama - CV. Gunawan Putra - PT. Lamindo Utama - PT. Sinar Kemajuan Abadi - PT. Andini Lestari - PT. Sukadana Prima Lestari Jumlah peserta yang memasukkan (upload) Dokumen Penawaran dan dokumen penawarannya dapat didownload dan dibuka menggunakan Apendo Panitia sebanyak 6 perusahaan, yaitu:



Peserta PT. Dwi Putra Unggul Pratama CV. Gunawan Putra PT. Lamindo Utama PT. Sinar Kemajuan Abadi PT. Andini Lestari PT. Sukadana Prima Lestari


KET. % dari HPS

7.590.000.000

7.590.000.000

84,38

7.788.000.000 8.875.000.000

7.788.000.000 8.875.000.000

86,58 98,67

8.925.000.000

8.925.000.000

99,22

8.950.000.000

8.950.000.000

99,50

8.990.000.000

8.990.000.000

99,95

f) Pada tanggal 31 Juli 2012 mulai dilakukan evaluasi penawaran terhadap penawaran yang masuk dengan hasil sebagai berikut : 1. Evaluasi Administrasi: Peserta Lelang

Keterangan

Uraian / Alasan

PT. Sukadana Prima Tidak memenuhi Tidak Lestari persyaratan menyampaikan/melampirkan hasil administrasi pemindaian (scan) surat Jaminan Penawaran PT. Dwi Putra Tidak memenuhi Tidak Unggul Pratama persyaratan menyampaikan/melampirkan hasil administrasi pemindaian (scan) surat Jaminan Penawaran CV. Gunawan Putra Tidak memenuhi Tidak persyaratan menyampaikan/melampirkan hasil administrasi pemindaian (scan) surat Jaminan Penawaran PT. Andini Lestari memenuhi persyaratan administrasi PT. Lamindo Utama memenuhi persyaratan administrasi PT. Sinar Kemajuan memenuhi Abadi persyaratan administrasi 2. Evaluasi Teknis Peserta Keterangan Uraian/Alasan PT. Andini Lestari Lulus evaluasi teknis PT. Lamindo Utama Lulus evaluasi teknis PT. Sinar Kemajuan Abadi Lulus evaluasi teknis 3. Evaluasi harga Peserta PT. Lamindo Utama PT. Sinar Kemajuan Abadi PT. Andini Lestari


Harga Terkoreksi 8.875.000.000

8.925.000.000

8.925.000.000

8.950.000.000

8.950.000.000


Dari 3 (tiga) peserta lelang yang lulus evaluasi teknis, peserta lelang tersebut: - Total harga penawarannya tidak melebihi nilai total HPS


- Nilai harga penawaran tertulis dengan jelas dan tidak ada perbedaan antara penulisan nilai harga penawaran antara angka dan huruf. - Harga penawarannya diatas 80 % dari HPS Pada tanggal 01 Agustus 2012 dibuat Berita Acara Evaluasi Penawaran. g) Pada tanggal 03 Agustus 2012 dilakukan evaluasi kualifikasi dan pembuktian kualifikasi terhadap 3 perusahaan, dengan hasil sebagai berikut : Peserta

Keterangan

Alasan

PT. Sinar Kemajuan Abadi PT. Andini Lestari

Memenuhi persyaratan kualifikasi Tidak memenuhi Surat Ijin / Surat keputusan persyaratan kualifikasi pengakuan pendirian sub penyalur alat kesehatan (Sub PAK) sudah tidak berlaku (berlaku samapi dengan tanggal 12 Juni 2012. PT. Lamindo Memenuhi persyaratan Utama kualifikasi

Selanjutnya dilakukan pembuktian Kualifikasi terhadap 2 perusahaan yang memenuhi persyaratan kualifikasi. h) Pada tanggal 03 Agustus 2012 Pokja membuat Berita Acara Hasil Pelelangan No. 447/116/ULP-Intensif dan diupload ke Aplikasi LPSE. i) Pada tanggal 06 Agutus 2012 Pokja menetapkan dan mengumumkan pemenang lelang dan pemenang cadangan yang kemudian diupload di Aplikasi LPSE, yaitu : 1. Pemenang Pelelangan Nama Perusahaan

: PT. Lamindo Utama

Alamat

: Jl.Margapura II No.11 Bandung

NPWP

: 02.497.162.4-429.000

Harga Penawaran

: Rp. 8.875.000.000,-



Alamat

: Jalan Gading Utama B1 No. 1 Lt. 1 Cisaranten Endah Arcamanik Kota Bandung

NPWP

: 02.447.986.7-429.000

Harga Penawaran

: Rp. 8.925.000.000,-

j) Pada tanggal 7 Agustus 2012 sampai dengan tanggal 13 Agustus 2012 dalam masa sanggah, tidak ada sanggahan/keberatan dari peserta lelang terhadap penetapan/ pengumuman pemenang pelelangan ini.


k) Pada tanggal 13 Agustus 2012 dibuat Laporan hasil pelelangan pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Intensif kepada Kepala ULP Provisi Jawa Barat. 4) Pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Penunjang PONEK. a) Menyusun rencana pemilihan Penyedia Barang dengan mengakses dalam situs lpse.jabarprov.go.id, dan mengisi data yang tercantum dalam LPSE. b) Membuat jadwal tahapan pelelangan, yaitu: Tahapan

Mulai


Jam

Akhir

Jam

19 Juli 2012

08.00

27 Juli 2012

15.00

20 Juli 2012

08.00

27 Juli 2012

15.00

24 Juli 2012 25 Juli 2012 30 Juli 2012

11.00 08.00 10.05

24 Juli 2012 30 Juli 2012 31 Juli 2012

12.00 10.00 23.00

31 Juli 2012

08.00


23.00



08.00 08.00 09.00 09.00 09.00 08.00 08.00 08.00

23.00 23.00 23.00 23.00 23.00 12.00 16.00 16.00

c) Mengupload dokumen lelang dan mengumumkan pelelangan pada tanggal 19 Juli 2012 d) Pada tanggal 23 Juli 2012 mulai jam 11.00, Pokja melaksanakan acara pemberian penjelasan kepada 36 (tiga puluh enam) peserta lelang yang telah mendaftar dengan hasil dari peserta sebanyak 36 (tiga puluh enam) yang telah mendaftar melalui aplikasi LPSE sampai dengan tanggal 24 Juli 2012, tidak ada pertanyaan (NIHIL) dari peserta. e) Pada tanggal 27 Juli 2012 s/d tanggal 30 Juli 2012 mulai dilakukan download

surat

penawaran

yang

masuk,

dan

penyedia

yang

memasukkan dokumen kualifikasi dan penawaran harga dengan hasil adalah Jumlah Peserta/Perusahaan yang mendaftar dan menyetujui


pakta integritas ada 40 perusahaan, dari 40 perusahaan yang mendaftar hanya 6 Perusahaan yang memasukkan dokumen kualifikasi, yaitu: - PT. Sukadana Prima Lestari - PT. Dwi Putra Unggul Pratama - CV. Gunawan Putra - PT. Satya Wira Manggala - PT. Usaha Jaya - PT. Astha Purnama Primaputri Jumlah peserta yang memasukkan (upload) Dokumen Penawaran dan dokumen penawarannya dapat didownload dan dibuka menggunakan Apendo Panitia sebanyak 6 perusahaan, yaitu: Peserta PT. Sukadana Prima Lestari PT. Dwi Putra Unggul Pratama CV.Gunawan Putra PT. Satya Wira Manggala CV. Usaha Jaya PT. Astha Purnama Primaputri



7.000.000.000

7.000.000.000

9.209.200.000

9.209.200.000

9.250.000.000 9.851.500.000 9.886.500.000

9.250.000.000 9.851.500.000 9.886.500.000

9.955.000.000

9.955.000.000

f) Pada tanggal 31 Juli 2012 mulai dilakukan evaluasi penawaran terhadap penawaran yang masuk dengan hasil sebagai berikut : 1. Evaluasi Administrasi: Peserta Keterangan Uraian / Alasan PT Satya Wira Lulus Manggala PT. Sukadana Prima Tidak lulus Lestari

PT. Astha Purnama Primaputri CV. Usaha Jaya PT Dwi Putra Unggul Pratama CV. Gunawan Putra

Lulus lulus Tidak lulus Tidak lulus

2. Evaluasi Teknis Peserta Keterangan PT Satya Wira Lulus Manggala PT. Astha Purnama Lulus Primaputri CV. Usaha Jaya lulus

Penawaran tidak memenuhi persyaratan administrasi al. Karena tidak ada surat Jaminan Penawaran Tidak Menyampaikan Scan Surat Jaminan Penawaran Tidak Menyampaikan Scan Surat Jaminan Penawaran

Uraian/Alasan -

3. Evaluasi biaya Peserta PT. Satya Wira


Harga Terkoreksi 9.851.500.000

Keterangan Lulus


Manggala CV. Usaha Jaya PT. Astha Purnama Primaputri

9.886.500.000

9.886.500.000

9.955.000.000

9.955.000.000

Lulus Lulus

Dari 3 (tiga) peserta lelang yang lulus evaluasi teknis, peserta lelang tersebut: - Total harga penawarannya tidak melebihi nilai total HPS - Nilai harga penawaran tertulis dengan jelas dan tidak ada perbedaan antara penulisan nilai harga penawaran antara angka dan huruf. - Harga penawarannya diatas 80 % dari HPS Pada tanggal 01 Agustus 2012 dibuat Berita Acara Evaluasi Penawaran. g) Pada tanggal 02 Agustus 2012 dilakukan evaluasi kualifikasi dan pembuktian kualifikasi terhadap 3 perusahaan, dengan hasil sebagai berikut : Peserta

Keterangan


Lulus

CV. Usaha Jaya

Lulus

PT. Astha Purnama Primaputri

Lulus

h) ada tanggal 03 Agustus 2012 Pokja membuat Berita Acara Hasil Pengadaan dan dituangkan dalam Berita Acara Hasil Pelelangan No. 447/117/ULP-Neonatal Penunjang Ponek dan diupload

ke Portal

LPSE. i) Pada tanggal 06 Agutus 2012 Pokja menetapkan dan mengumumkan pemenang lelang dan pemenang cadangan yang kemudian diupload di Aplikasi LPSE, yaitu : 1. Pemenang Pelelangan Nama Perusahaan : PT. Satya Wira Manggala Alamat

: Jl. Kalibata Selatan II No. 2 Kalibata Jakarta Selatan (Kota)

NPWP

: 02.623.491.4-061.000

Harga Penawaran

: Rp. 9.851.500.000,-

2. Pemenang Cadangan Nama Perusahaan : CV. Usaha Jaya Alamat

: Jl. Taman Merkuri Timur III No. 10 Komp. Margahayu Raya Barat S2 No. 37 Bandung

NPWP

: 01.784.707.0-429.000

Harga Penawaran

: Rp. 9.886.500.000,-


3. Pemenang Cadangan 2 Nama Perusahaan : PT. Astha Purnama Primaputri Alamat

: Jl. Citamiang No. 59 A Bandung

NPWP

: 01.548.449.6-423.000

Harga Penawaran

: Rp. 9.955.000.000,-

j) Pada tanggal 7 Agustus 2012 sampai dengan tanggal 13 Agustus 2012 dalam masa sanggah, tidak ada sanggahan/keberatan dari peserta lelang terhadap penetapan/ pengumuman pemenang pelelangan ini. k) Pada tanggal 13 Agustus 2012 dibuat laporan hasil pelelangan pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Penunjang PONEK kepada Kepala ULP Provinsi Jawa Barat. 5) Pengadaan Alat Kesehatan IGD Resusitasi. a) Menyusun rencana pemilihan Penyedia Barang dengan mengakses dalam situs lpse.jabarprov.go.id, dan mengisi data yang tercantum dalam LPSE. b) Membuat jadwal tahapan pelelangan, yaitu: Tahapan

Mulai

Jam


17 Juli 2012

09.00

25 Juli 2012

10.00

18 Juli 2012

09.00

25 Juli 2012

15.00

20 Juli 2012 23 Juli 2012

13.00 08.00

20 Juli 2012 27 Juli 2012

14.00 11.59

26 Juli 2012

12.05

27 Juli 2012

23.00

27 Juli 2012

08.00

08.00


08.00


09.00 10.00 10.00 10.00 09.00 08.00 08.00

Akhir

Jam

08.00 08.00 08.00 23.00 23.59 10.00 16.00 16.00

c) Mengupload dokumen lelang dan mengumumkan pelelangan pada tanggal 19 Juli 2012


d) Pada tanggal 20 Juli 2012 mulai jam 13.00, Pokja melaksanakan acara pemberian penjelasan kepada 53 peserta lelang yang telah mendaftar dengan hasil dari peserta sebanyak 53 (lima puluh tiga) yang telah mendaftar melalui aplikasi LPSE sampai dengan tanggal 24 Juli 2012, mendapat pertanyaan dari peserta. e) Pada tanggal 30 Juli 2012 mulai dilakukan download surat penawaran yang masuk, dan penyedia yang memasukkan dokumen kualifikasi dan penawaran harga dengan hasil adalah Jumlah Peserta/Perusahaan yang mendaftar dan menyetujui pakta integritas ada 32 perusahaan, dari 32 perusahaan yang mendaftar hanya 5 Perusahaan yang memasukkan dokumen kualifikasi, yaitu: -

PT. Kalisige Karya Cemerlang

-

CV Sumber Rejeki Alkestama

-

CV. Bulao Kencana Mukti

-

CV. Alang Prima

-

PT. Sukadana Prima Lestari

Jumlah peserta yang memasukkan (upload) Dokumen Penawaran dan dokumen penawarannya dapat didownload dan dibuka menggunakan Apendo Panitia sebanyak 5 perusahaan, yaitu: Peserta


PT. Kalisige Karya Cemerlang CV. Sumber Rejeki Alkestam CV. Bulao Kencana Mukti CV. Alang Prima PT. Sukadan Prima Lestari

9.450.045.000 9.888.450.000 9.891.750.000 9.908.250.000 6.600.000.000

Harga Terkoreksi (Rp) 9.450.045.000 9.888.450.000 9.891.750.000 9.908.250.000 6.600.000.000

f) Pada tanggal 27 Juli 2012 mulai dilakukan evaluasi penawaran terhadap penawaran yang masuk dengan hasil sebagai berikut : 1. Evaluasi Administrasi: Keteran Peserta Lelang Uraian / Alasan gan PT. Kalisige Karya Lulus Cemerlang PT. Sukadana Prima Tidak Lestari lulus CV. Bulao Kencana Lulus Mukti PT Sumber Rejeki Lulus Alkestama CV. Alang Prima Tidak lulus

Penawaran tidak memenuhi persyaratan administrasi al. Karena tidak ada surat Jaminan Penawaran Terdapat Ketidaksesuaian antara paket pekerjaan yang ditawarkan dengan paket pekerjaan yang dilelangkan

2. Evaluasi Teknis


Keterang an PT. Kalisige Karya Lulus Cemerlang CV. Bulao Kencana Tidak Mukti Lulus Peserta Lelang

CV Sumber Rejeki Tidak Alkestama Lulus

3.

Uraian/Alasan Terdapat ketidaksesuaian spesifikasi barang yang ditawarkan berdasarkan brosur, dengan yang ditetapkan dalam dokumen pengadaan untuk alat automatic resusitasi jantung dan paru Terdapat ketidaksesuaian spesifikasi barang yang ditawarkan berdasarkan brosur dengan yang ditetapkan dalam dokumen pengadaan untuk alat automatic resusitasi jantung dan paru

Evaluasi biaya Harga Penawaran 9.450.045.000

Peserta PT. Kalisige Cemerlang

Karya

Harga Keteranga Terkoreksi n 9.450.045.000 Lulus

Dari 1 (satu) peserta lelang yang lulus evaluasi teknis, peserta lelang tersebut: - Total harga penawarannya tidak melebihi nilai total HPS - Nilai harga penawaran tertulis dengan jelas dan tidak ada perbedaan antara penulisan nilai harga penawaran antara angka dan huruf. - Harga penawarannya diatas 80 % dari HPS Pada tanggal 01Agustus 2012 dibuat Berita Acara Evaluasi Penawaran. g) Pada tanggal 02 Agustus 2012 dilakukan evaluasi kualifikasi dan pembuktian kualifikasi terhadap 1 perusahaan, dengan hasil sebagai berikut : Peserta PT. Kalisige Cemerlang

Karya

Keterangan Lulus

h) Pada tanggal 03 Agustus 2012 Pokja membuat Berita Acara Hasil Pelelangan No. 447/113/ULP-IGD Resusitasi dan diupload ke aplikasi LPSE. i) Pada tanggal 06 Agutus 2012 Pokja menetapkan dan mengumumkan pemenang lelang yang kemudian diupload di Aplikasi LPSE, yaitu : Pemenang Pelelangan Nama

: PT. Kalisige Karya Cemerlang

Perusahaan Alamat

: Utan Kayu No 22 Rt 009/002 Kel Utan Kayu Utara Kecamatan Matraman Jakarta Timur

NPWP

: 02.145.737.9-001.000


Harga

: Rp. 9.450.045.000,-

Penawaran j) Diberikan waktu masa sanggah dari tanggal 07 Agustus 2012 sampai dengan 13 Agustus 2012, Sampai dengan Akhir Masa Sanggah pada tanggal 13 Agustus 2012, tidak ada sanggahan/keberatan dari semua peserta. k) Pada tanggal 13 Agustus 2012 dibuat Laporan hasil pelelangan pengadaan Alat Kesehatan IGD Resusitasi kepada Kepala ULP Provisi Jawa Barat. 6) Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Medik. a) Menyusun rencana pemilihan Penyedia Barang dengan mengakses dalam situs lpse.jabarprov.go.id, dan mengisi data yang tercantum dalam LPSE. b) Membuat jadwal tahapan pelelangan, yaitu: Tahapan

Mulai

Jam

Akhir

Jam

Pengumuman Pascakualifikasi Download Dokumen Pengadaan Pemberian Penjelasan Upload Dokumen Penawaran Perubahan jadwal lelang sesuai BA Penjelasan Pembukaan Dokumen Penawaran Perubahan jadwal lelang Penyesuaian jadwal Evaluasi Penawaran

17 Juli 2012

09.00

25 Juli 2012

10.00

18 Juli 2012

09.00

25 Juli 2012

15.00

20 Juli 2012 23 Juli 2012

09.00 08.00

20 Juli 2012 26 Juli 2012

10.00 12.00

23 juli 2012

08.00

27 juli 2012

15.00

26 Juli 2012

12.05

27 Juli 2012

23.00

27 Juli 2012

15.05

30 Juli 2012

23.00

27 Juli 2012

08.00

08.00

Perubahan jadwal lelang Penyesuaian jadwal Evaluasi Dokumen Kualifikasi Pembuktian Kualifkasi

30 Juli 2012

08.00

06 Agustus 2012 06 Agustus 2012 06 Agustus 2012 06 Agustus 2012 06 Agustus 2012 06 Agustus 2012 06 Agustus 2012

01 Agustus 2012 01 Agustus 2012 Upload Berita Acara Hasil 02 Agustus Pelelangan 2012 Penetapan Pemenang 03 Agustus 2012 Pengumuman Pemenang 03 Agustus 2012

08.00 08.00 10.00 10.00 10.00

08.00 08.00 08.00 08.00 23.00 23.59

c) Mengupload dokumen lelang dan mengumumkan pelelangan pada tanggal 18 Juli 2012 d) Pada tanggal 20 Juli 2012 mulai jam 09.00, Pokja melaksanakan acara pemberian penjelasan kepada 28 peserta lelang yang telah mendaftar dengan hasil dari peserta sebanyak 28 (Dua puluh delapan) yang telah Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 86 dari 279

mendaftar melalui aplikasi LPSE sampai dengan tanggal 20 Juli 2012, mendapat pertanyaan dari peserta. e) Pada tanggal 27 Juli 2012 mulai dilakukan download surat penawaran yang masuk, dan penyedia yang memasukkan dokumen kualifikasi dan penawaran harga dengan hasil adalah Jumlah Peserta/Perusahaan yang mendaftar dan menyetujui pakta integritas ada 34 perusahaan, dari 34 perusahaan yang mendaftar hanya 5 Perusahaan yang memasukkan dokumen kualifikasi, yaitu: - PT. Sukadana Prima Lestari - PT. Galang Rejeki Bersama - CV. Bale Endah - PT. Global Ketiga Jaya - PT. Diavatama Karya Makmur Jumlah peserta yang memasukkan (upload) Dokumen Penawaran dan dokumen penawarannya dapat didownload dan dibuka menggunakan Apendo Panitia sebanyak 5 perusahaan, yaitu:

Peserta PT. Sukadana Prima Lestari PT. Galang Rejeki Bersama CV. Bale Endah PT. Global Katiga Jaya PT. Diavatama Karya Makmur



7.500.000.000 9.653.674.800 9.676.150.000 9.732.800.000 9.743.250.000

7.500.000.000 9.653.674.800 9.676.150.000 9.732.800.000 9.743.250.000

f) Pada tanggal 1 Agustus 2012 mulai dilakukan evaluasi penawaran terhadap penawaran yang masuk dengan hasil sebagai berikut : 1. Evaluasi Administrasi: Peserta Lelang

Keterangan

PT Diavatama Tidak lulus Karya Makmur

PT. Sukadana Tidak lulus Prima Lestari

PT. Galang Rejeki Lulus Bersama CV. Bale Endah Lulus PT. Global Katiga Lulus Jaya 2. Evaluasi Teknis Peserta Lelang Keterangan PT. Galang Rejeki Lulus

Uraian / Alasan Besaran nilai Jaminan Penawaran (Rp.291.133.000,) Kurang dari yang ditetapkan dalam dokumen Pengadaan (Rp.293.133.000) Penawaran tidak memenuhi persyaratan administrasi al. Tidak menyampaikan / melampirkan hasil pemindaian (scan) surat Jaminan Penawaran -

Uraian/Alasan -


Bersama CV. Bale Endah

Tidak Lulus

PT. Global Katiga Tidak Lulus Jaya

Tenaga Teknis dari PT. Poly Jaya Medikal tidak memenuhi syarat sesuai dengan Dokumen Pengadaan halaman 45 huruf E Dokumen Penawaran teknis nomor 8. 3. Terdapat ketidaksesuaian spesifikasi teknis barang yang ditawarkan berdasarkan brosur dengan yang ditetapkan dalam dokumen pengadaan untuk alat Incubator Transport with Patient Monitor (Patient Monitor tidak jelas merk dan typenya, brosur tidak ada) 4. Tenaga Teknis dari PT. Poly Jaya Medikal tidak memenuhi syarat sesuai dengan Dokumen Pengadaan hal 45 huruf E Dokumen Penawaran teknis nomor 8.

3. Evaluasi Biaya Peserta Lelang PT. Galang Rejeki Bersama


Harga Terkoreksi

Keterangan

9.653.674.800 Lulus

Dari 1 (satu) peserta lelang yang lulus evaluasi teknis, peserta lelang tersebut: - Total harga penawarannya tidak melebihi nilai total HPS - Nilai harga penawaran tertulis dengan jelas dan tidak ada perbedaan antara penulisan nilai harga penawaran antara angka dan huruf. - Harga penawarannya diatas 80 % dari HPS Pada tanggal 01 Agustus 2012 dibuat Berita Acara Evaluasi Penawaran. g) Pada tanggal 02 Agustus 2012 dilakukan evaluasi kualifikasi dan pembuktian kualifikasi terhadap 1 perusahaan, dengan hasil sebagai berikut : Peserta PT. Galang Rejeki Bersama

Keterangan Lulus

h) Pada tanggal 03 Agustus 2012 Pokja membuat Berita Acara Hasil Pelelangan No. 447/114/ULP-IGD Tindakan Medik dan diupload ke Aplikasi LPSE. i) Pada tanggal 06 Agutus 2012 Pokja menetapkan dan mengumumkan pemenang lelang dan pemenang cadangan yang kemudian diupload di Aplikasi LPSE, yaitu :


1. Pemenang Pelelangan Nama Perusahaan

: PT. Galang Rejeki Bersama

Alamat

: Taman Tekno Blok A2 No 9 BSD Desa setu Kec Setu Kota Tangerang Selatan

NPWP

: 21.058.276.3-411.000

Harga Penawaran

: Rp. 9.653.674.800,-

j) Diberikan waktu masa sanggah dari tanggal 07 Agustus 2012 sampai dengan 13 Agustus 2012. Sampai dengan Akhir Masa Sanggah pada tanggal 13 Agustus 2012, tidak ada sanggahan/keberatan dari semua peserta. k) Pada tanggal 13 Agustus 2012 dibuat laporan hasil pelelangan pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Medik. 7) Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah. a) Menyusun rencana pemilihan Penyedia Barang dengan mengakses dalam situs lpse.jabarprov.go.id, dan mengisi data yang tercantum dalam LPSE. b) Membuat jadwal tahapan pelelangan, yaitu: Tahapan

Mulai

Jam

Akhir


16 Juli 2012

19.30

25 Juli 2012

10.00

17 Juli 2012

09.00

25 Juli 2012

15.00

19 Juli 2012 20 Juli 2012 30 Juli 2012

15.00 08.00 11.15

19 Juli 2012 30 Juli 2012 31 Juli 2012

16.00 11.00 23.00

31 Juli 2012

08.00

08.00


08.00



08.00 10.00 10.00 10.00 09.00 08.00 08.00

Jam

08.00 08.00 08.00 23.00 23.59 10.00 16.00 16.00

c) Mengupload dokumen lelang dan mengumumkan pelelangan pada tanggal 17 Juli 2012


d) Pada tanggal 20 Juli 2012 mulai jam 15.00, Pokja melaksanakan acara pemberian penjelasan kepada 49 peserta lelang yang telah mendaftar dengan hasil dari peserta sebanyak 49 (empat puluh sembilan) yang telah mendaftar melalui aplikasi LPSE sampai dengan tanggal 19 Juli 2012, mendapat pertanyaan dari peserta. e) Pada tanggal 26 Juli 2012 mulai dilakukan download surat penawaran yang masuk, dan penyedia yang memasukkan dokumen kualifikasi dan

penawaran

harga

dengan

hasil

adalah

Jumlah

Peserta/Perusahaan yang mendaftar dan menyetujui pakta integritas ada 58 perusahaan, dari 58 perusahaan yang mendaftar hanya 9 Perusahaan yang memasukkan dokumen kualifikasi, yaitu: - PT. Sukadana Prima Lestari - PT Kwarta Putra Prima - PT. Safira Mitra Perdana - PT. Enseval Putera Megatrading Tbk - PT. Quhaja Pasma Sowarga - CV. Niaga Kharisma Abadi - PT. Mutiara Jaya Farma - PT. Sumber Hurip Mandiri - PT. Arba Dian Permata Jumlah peserta yang memasukkan (upload) Dokumen Penawaran dan dokumen penawarannya dapat didownload dan dibuka menggunakan Apendo Panitia sebanyak 9 perusahaan, yaitu: Peserta PT. Sukadana Prima Lestari PT Kwarta Putra Prima PT. Safira Mitra Perdana PT. Enseval Putera Megatrading Tbk PT. Quhaja Pasma Sowarga CV. Niaga Kharisma Abadi PT. Mutiara Jaya Farma PT. Sumber Hurip Mandiri PT. Arba Dian Permata



5.300.000.000 7.513.000.000 8.540.042.500

5.300.000.000 7.513.000.000 8.540.042.500

9.080.500.000

9.080.500.000

9.458.757.000 9.622.844.000 9.843.900.000 9.862.600.000 7.513.000.000

9.458.757.000 9.622.844.000 9.843.900.000 9.862.600.000 7.513.000.000

f) Pada tanggal 1 Agustus 2012 mulai dilakukan evaluasi penawaran terhadap penawaran yang masuk dengan hasil sebagai berikut : 1. Evaluasi Administrasi: Peserta Lelang Keterangan Uraian / Alasan CV. Niaga Kharisma Tidak lulus Abadi

Tidak ada dukungan dan jaminan distributor/ pabrikan beserta kelengkapannya untuk alat-alat : 5. Sterilisator/autoclave table 6. Ventilator tranport


Lulus

7. Minor surgery set 8. Hecting set Penawaran tidak memenuhi persyaratan administrasi al. Karena tidak ada surat Jaminan Penawaran -

Lulus

-

Lulus

-

Lulus

-

Lulus

-

Lulus

-

Lulus

-

PT. Sukadana Prima Tidak lulus Lestari PT. Enseval Megatrading Tbk PT. Dian Arba Permata PT. Kwarta Putra Prima PT. Mutiara Jaya Farma PT. Sumber Hurip Mandiri PT. Quhaja Pasma Sowarga PT. Safira Putra Mandiri

2. Evaluasi Teknis Peserta Keterangan PT. Enseval Lulus Megatrading Tbk PT. Arba Dian Tidak Lulus Permata

PT. Kwarta Prima

Putra Tidak Lulus

PT. Mutiara Farma

Jaya Tidak Lulus

PT. Quhaja Pasma Lulus Sowarga PT. Sumber Hurip Tidak Lulus Mandiri

PT. Safira Perdana

3.

Mitra Tidak Lulus

Uraian/Alasan Jumlah Masing-masing item Barang/alat dalam minor surgery set dan hecting set yang ditawarkan tidak memenuhi syarat/tidak sesuai dokumen pengadaan Terdapat ketidaksesuaian spesifikasi barang yang ditawarkan berdasarkan brosur dengan yang ditetapkan dalam dokumen pengadaan untuk alat : 3. Trancranial Doppler 4. Ventilator Transport Jumlah Masing-masing item Barang/alat dalam minor surgery set dan hecting set yang ditawarkan tidak memenuhi syarat/tidak sesuai dokumen pengadaan Jumlah Masing-masing item Barang /alat dalam minor surgery set dan hecting set yang ditawarkan tidak memenuhi syarat/tidak sesuai dokumen pengadaan Terdapat ketidaksesuaian spesifikasi barang yang ditawarkan berdasarkan brosur dengan yang ditetapkan dalam dokumen pengadaan untuk alat: Trancranial Doppler, untuk alat Examination Lamp terdapat ketidaksesuaian spesifikasi tenis yang ditawarkan/ ditulis dengan brosur yang dilampirkan

Evaluasi Biaya


Peserta Lelang

Harga Penawaran

PT. Enseval Putera Megatrading Tbk PT. Quhaja Pasma Sowarga

9.080.500.000 9.458.757.000

Harga Keterangan Terkoreksi 9.080.500.00 Lulus 0 9.458.757.00 Lulus 0

Dari 2 (dua) peserta lelang yang lulus evaluasi teknis, peserta lelang tersebut: - Total harga penawarannya tidak melebihi nilai total HPS - Nilai harga penawaran tertulis dengan jelas dan tidak ada perbedaan antara penulisan nilai harga penawaran antara angka dan huruf. - Harga penawarannya diatas 80 % dari HPS Pada tanggal 01 Agustus 2012 dibuat Berita Acara Evaluasi Penawaran. g) Pada tanggal 03 Agustus 2012 dilakukan evaluasi kualifikasi dan pembuktian kualifikasi terhadap 1 perusahaan, dengan hasil sebagai berikut : Peserta Lelang PT.

Enseval

Keterangan

Putera Lulus

Megatrading Tbk PT.

Quhaja

Pasma Lulus

Sowarga h) Pada tanggal 03 Agustus 2012 Pokja membuat Berita Acara Hasil Pelelangan No. 447/117/ULP-IGD Tindakan Medik dan diupload ke Aplikasi LPSE. i) Pada tanggal 06 Agutus 2012 Pokja menetapkan dan mengumumkan pemenang lelang dan pemenang cadangan yang kemudian diupload di Aplikasi LPSE, yaitu : 1. Pemenang Pelelangan Nama Perusahaan

: PT. Enseval Putera Megatrading Tbk

Alamat

: Jl. Soekarno Hatta No. 344 Bandung

NPWP

: 01.342.572.3.054.000

Harga Penawaran

: Rp. 9.080.500.000,-


: PT. Quhaja Pasma Sowarga

Alamat

: Jl. Ciwaregu No. 10 Bandung

NPWP

: 01.611.714.5-441.000

Harga Penawaran

: Rp. 9.458.757.000,-


j) Diberikan waktu masa sanggah dari tanggal 07 Agustus 2012 sampai dengan 13 Agustus 2012. Sampai dengan Akhir Masa Sanggah pada tanggal 13 Agustus 2012, tidak ada sanggahan/keberatan dari semua peserta. k) Pada tanggal 13 Agustus 2012 dibuat Laporan hasil pelelangan pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah kepada Kepala ULP Provisi Jawa Barat. b. Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED: 1) Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED. a) Menyusun rencana pemilihan Penyedia Barang dengan mengakses dalam situs lpse.jabarprov.go.id, dan mengisi data yang tercantum dalam LPSE. b) Membuat jadwal tahapan pelelangan, yaitu: Tahapan Pengumuman Pascakualifikasi Download Dokumen Pengadaan Pemberian Penjelasan Upload Dokumen Penawaran Pembukaan Dokumen Penawaran Evaluasi Penawaran

Mulai

Jam

Akhir

Jam

16 Juli 2012

16.30

25 Juli 2012

10.00

17 Juli 2012

08.00

25 Juli 2012

15.00

19 Juli 2012 20 Juli 2012

13.00 08.00

19 Juli 2012 26 Juli 2012

14.00 10.00

26 Juli 2012

11.30

27 Juli 2012

16.00

27 Juli 2012

08.00


08.00


09.00 09.00 09.00 09.00 09.00 09.00 08.00 08.00

08.00 08.00 08.00 08.00 08.00 10.00 16.00 16.00

c) Mengupload dokumen lelang dan mengumumkan pelelangan pada tanggal 17 Juli 2012 d) Pada tanggal 19 Juli 2012 mulai jam 13.00, Pokja melaksanakan acara pemberian penjelasan kepada 53 (lima puluh tiga) peserta lelang yang telah mendaftar dengan hasil dari peserta sebanyak 53 (lima puluh tiga) yang telah mendaftar melalui aplikasi LPSE


sampai dengan tanggal 19 Juli 2012, mendapat pertanyaan dari peserta. e) Pada tanggal 20 Juli 2012 mulai dilakukan download surat penawaran yang masuk, dan penyedia yang memasukkan dokumen kualifikasi dan penawaran harga dengan hasil adalah Jumlah Peserta/Perusahaan

yang

mendaftar

dan

menyetujui

pakta

integritas ada 53 (lima puluh tiga), dari 53 (lima puluh tiga) perusahaan

yang

mendaftar

hanya

6

Perusahaan

yang

memasukkan dokumen kualifikasi, yaitu: - PT. Ika Tinda Ridesta - PT. Medipro Mandiri - PT. Astha Purnama Primaputri - CV. Marcel Medika - PT. Cahaya Lestari Medika - PT. Sukadana Prima Lestari Jumlah peserta yang memasukkan (upload) Dokumen Penawaran dan dokumen penawarannya dapat didownload dan dibuka menggunakan Apendo Panitia sebanyak 6 perusahaan, yaitu: Harga Penawaran (Rp)

Peserta PT. Ika Tinda Ridesta PT. Medipro Mandiri PT. Astha Purnama Primaputri CV. Marcel Medika PT. Cahaya Lestari Medika PT. Sukadana Prima Lestari

Harga Terkorek si (Rp)

24.924.704.000,20.922.932.800,25.007.360.000,-

24.924.704.000,20.922.932.800,25.007.360.000,-

25.081.168.000,24.799.600.000,-

25.081.168.000,24.799.600.000,-

15.000.000.000,-

15.000.000.000,-

f) Pada tanggal 27 Juli 2012 mulai dilakukan evaluasi penawaran terhadap penawaran yang masuk dengan hasil sebagai berikut : 1. Evaluasi Administrasi: Peserta Lelang Keterangan PT. Cahaya Lulus Lestari Medika PT. Sukadana Tidak lulus Prima Lestari PT. Medipro Tidak lulus Mandiri

Uraian / Alasan Penawaran tidak memenuhi persyaratan administrasi al. Karena tidak ada surat Jaminan Penawaran. Penawaran tidak memenuhi persyaratan a.l karena : 1. Surat penawaran tidak ditandatangani. 2. Tidak ada dukungan dan jaminan Distributor/pabrikan/ sole agent beserta kelengkapannya


PT. Astha Tidak lulus Purnama Primaputri

CV. Medika

Marcel Tidak lulus

PT. Ika Tinda Lulus Ridesta

3. Tidak menyampaikan salinan surat ijin edar/register dari alat-alat yang ditawarkan. Penawaran tidak memenuhi persyaratan administrasi a.l karena: Tidak ada dukungan dan jaminan dari Distributor/ pabrikan/sole agent beserta kelengkapannya untuk alat-alat: 1. Infant Incubator 2. Stainless stell Autoclave Sterilizer 3. Portable Phototheraphy 4. Head Lamp 5. Fetal Doppler. Penawaran tidak memenuhi persyaratan administrasi a.l karena Tidak ada dukungan dan jaminan dari Distributor/ pabrikan/sole agent beserta kelengkapannya untuk alat-alat : 1. Infant Incubator 2. Stainless stell Autoclave Sterilizer 3. Portable Phototheraphy 4. Head Lamp 5. Fetal Doppler. -

2. Evaluasi Teknis Peserta Keterangan PT. Cahaya Lestari Lulus Medika PT. Ika Tinda Ridesta Lulus 3. Evaluasi Biaya Peserta Lelang Harga Penawaran PT. Cahaya 24.799.600.000,Lestari Medika PT. Ika Tinda 24.924.704.000,Ridesta

Uraian/Alasan -

Harga Terkoreksi Keterangan 24.799.600.000,- Lulus 24.924.704.000,- Lulus

Dari 2 (dua) peserta lelang yang lulus evaluasi teknis, peserta lelang tersebut: - Total harga penawarannya tidak melebihi nilai total HPS - Nilai harga penawaran tertulis dengan jelas dan tidak ada perbedaan antara penulisan nilai harga penawaran antara angka dan huruf. - Harga penawarannya diatas 80 % dari HPS Pada tanggal 01 Agustus 2012 dibuat Berita Acara Evaluasi Penawaran. g) Pada tanggal 02 Agustus 2012 dilakukan evaluasi kualifikasi dan pembuktian kualifikasi terhadap 1 perusahaan, dengan hasil sebagai berikut : Peserta Lelang PT. Cahaya Lestari Medika PT. Ika Tinda Ridesta



h) Pada tanggal 03 Agustus 2012 Pokja membuat Berita Acara Hasil Pelelangan No. 447/109/ULP-PONED dan diupload ke Aplikasi LPSE. i) Pada tanggal 06 Agutus 2012 Pokja menetapkan dan mengumumkan pemenang lelang dan pemenang cadangan yang kemudian diupload di Aplikasi LPSE, yaitu : 1. Pemenang Pelelangan Nama


Perusahaan Alamat


NPWP

: 02.203.397.1-441.000

Harga

: Rp. 24.799.600.000,-

Penawaran 2. Pemenang Cadangan Nama Perusahaan : PT. Ika Tinda Ridesta Alamat


NPWP

: 01.331.324.0-027.000

Harga Penawaran

: Rp. 24.924.704.000,-

j) Dalam masa sanggah, pada tanggal 8 Agustus 2012 terdapat 1 (satu) perusahaan yang melayangkan pengaduan yaitu dari CV. Gunawan Putra dan pada tanggal 13 Agustus 2012 terdapat 1 (satu) sanggahan yaitu dari : PT. Medipro Mandiri. k) Pada tanggal 13 Agustus Pokja menjawab pengaduan dari CV. Gunawan Putra. l) Pada tanggal 14 Agustus 2012, Pokja menjawab sanggahan dari PT. Medipro Mandiri dan membenarkan sanggahan tersebut. m)Sanggahan

dari

PT.

Medipro

Mandiri

dibenarkan

dan

pelelangan/seleksi dinyatakan gagal dan akan dilakukan evaluasi ulang. n) Dengan hal tersebut maka jadwal pelaksanaan pelelangan dirubah menjadi sebagai berikut : Semula Tahapan

Mulai

Jam

Evaluasi Penawaran

27 Juli 2012

08.00

Evaluasi Penawaran

27 Juli 2012

08.00

Evaluasi Dokumen Kualifikasi 01 Agustus 09.00 dan 2012 Pembuktian Kualifkasi Upload Berita Acara Hasil 02 Agustus 09.00

Akhir

Jam

06 Agustus 08.00 2012 06 Agustus 08.00 2012 06 Agustus 08.00 2012 06

Agustus 08.00


Pelelangan Penetapan Pemenang

2012 03 Agustus 2012 Pengumuman Pemenang 03 Agustus 2012 Masa Sanggah Hasil Lelang 07 Agustus 2012 Surat Penunjukan Penyedia 16 Agustus Barang/Jasa 2012 Penandatanganan Kontrak 24 Agustus 2012

09.00 09.00 09.00 08.00 08.00

2012 06 Agustus 2012 06 Agustus 2012 13 Agustus 2012 16 Agustus 2012 24 Agustus 2012

08.00 08.00 10.00 16.00 16.00

Menjadi Tahapan Evaluasi Penawaran

Mulai Jam 16 Agustus 11.30 2012 Evaluasi Dokumen Kualifikasi 23 Agustus 11.00 dan 2012 Pembuktian Kualifkasi Upload Berita Acara Hasil 23 Agustus 15.30 Pelelangan 2012 Penetapan Pemenang 23 Agustus 15.30 2012 Pengumuman Pemenang 23 Agustus 15.30 2012 Masa Sanggah Hasil Lelang 24 Agustus 08.00 2012 Surat Penunjukan Penyedia 31 Agustus 08.00 Barang/Jasa 2012 Penandatanganan Kontrak 03 Sept 08.00 2012

Akhir Jam 23 Agustus 23.00 2012 23 Agustus 23.00 2012 23 Agustus 2012 23 Agustus 2012 23 Agustus 2012 30 Agustus 2012 31 Agustus 2012 20 Sept 2012

23.00 23.00 23.00 16.00 16.00 16.00

o) Dilakukan evaluasi ulang dan dibuat Berita Acara Evaluasi Penawaran (Evaluasi Ulang) Nomor : 447/216/ULP-PONED tanggal 23 Agustus 2012 dengan hasil : 1. Evaluasi Teknis: Dari 2 (dua) Peserta lelang yang memenuhi

persyaratan administrasi semua Peserta lelang tersebut lulus evaluasi teknis. 2. Evaluasi Harga: Dari 2 (dua) peserta lelang yang lulus evaluasi

teknis, semua peserta lelang tersebut: p) Dilakukan evaluasi ulang dan dibuat Berita Acara Evaluasi Penawaran (Evaluasi Ulang) Nomor : 447/216/ULP-PONED tanggal 23 Agustus 2012 dengan hasil : - Total harga penawarannya tidak melebihi nilai total HPS. - Nilai harga penawaran tertulis dengan jelas dan tidak ada perbedaan antara penulisan nilai harga penawaran antara angka dan huruf. - Harga penawarannya diatas 80 % dari HPS.


q) Pada tanggal 23 Agustus 2012 dilakukan evaluasi kualifikasi dan pembuktian kualifikasi (ulang) terhadap 2 perusahaan yang lulus evaluasi harga, dengan hasil sebagai berikut: Peserta Lelang

Keterangan

PT. Cahaya Lestari Medika

Lulus

PT. Ika Tinda Ridesta

Lulus

r) Dibuat Berita Acara Hasil Pelelangan Ulang No: 447/219/ULP-PONED tanggal 23 Agustus 2012, dan diupload di Aplikasi LPSE. s) Pada tanggal 23 Agustus 2012 dilakukan Penetapan Pemenang dan Pengumuman Pemenang lelang dan pemenang cadangan, yaitu : Pemenang Pelelangan: Nama Perusahaan


Alamat


NPWP

: 02.203.397.1-441.000

Harga Penawaran

: Rp. 24.799.600.000,-

Pemenang Cadangan Nama Perusahaan


Alamat


NPWP

: 01.331.324.0-027.000

Harga Penawaran

: Rp. 24.924.704.000,-

t) Diberikan waktu masa sanggah dari tanggal 24 Agustus 2012 sampai dengan 30 Agustus 2012 Sampai dengan Akhir Masa Sanggah tanggal 30 Agustus 2012 tidak ada sanggahan/ keberatan dari semua peserta. u) Pada tanggal 30 Agustus 2012 dibuat Laporan hasil pelelangan pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED kepada Kepala ULP Provisi Jawa Barat. 19. Bahwa para peserta lelang sebelum memasukkan (mengupload) dokumen penawaran terlebih dahulu mencari perusahaan pendukung bagi masing-masing alat kesehatan yang akan diadakan pada masingmasing paket pekerjaan, untuk memperoleh surat dukungan dari masingmasing distributor yang memiliki alat-alat kesehatan tersebut. Bahwa kemudian para peserta lelang mencari alat kesehatan yang sesuai dengan spesifikasi teknis yang telah ditentukan dalam Rencana Kerja dan Syarat-syarat (RKS) dalam dokumen lelang, dengan cara mencari informasi melalui internet dan dari hasil pencarian tersebut


ternyata masing-masing alat kesehatan yang spesifikasinya sama dengan yang telah ditentukan dalam RKS tersebut, telah menunjuk pada merk dan type tertentu dengan distributor tertentu pula yaitu: (1) Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit (PONEK): No 1

1.

2.

3.

4.

5

6

7.

Nama Paket Pekerjaan 2 Pengadaan Alat Kesehatan Maternal Penunjang PONEK

Distributor

Nama Alat Kesehatan

4

5

1. PT. Murti Indah Santosa 2. PT. CV. Kharisma Utama

3. Biotech Farma 4. Bhinneka Usada Raya 1. Bina Bakti Niaga Perkasa Pengadaan Alat 2. PT. CV. Kharisma Kesehatan Utama PONEK IGD 3. Utama Sarana Medika Pengadaan Alat 1. Biotech Farma Kesehatan 2. PT. CV. Kharisma Neonatal Intensif Utama Pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Penunjang PONEK

1. PT. AMPM 2. Bina Bakti Niaga Perkasa 3. Utama Sarana Medika

Pengadaan Alat Kesehatan IGD Resusitasi

Mega Utama Medika

Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Medik

1. Mega Utama Medika 2. Marada Pharma Medica 3. PT. Sumber Mandiri Alkestro


1. Mega Utama Medika 2. PT. Sumber Mandiri Alkestro 3. Marada Pharma Medica

Ultrasonografi Colour Dopler (2 probe), 7 unit Patient Thermal Warning System/ Warming Matrass+Control Unit, 4 unit. Fetal Monitor (CTG), 7 Unit. Patient Monitor, 12 unit Transport Incubator, 7 unit dan Pulmo Aide Nebulizer, 7 unit Laryngescope Baby Fiber Optic, 4 unit Infant Warmer, 13 unit. Ventilator for Infant, 10 unit Celebral Infant Function Monitor, 5 unit Infuse Pump, 17 unit, dan Srynge Pump, 17 unit. Baby CPAP, 12 unit, dan Phtotherapy, 12 unit serta Suction Pump, 11 unit Infant Incubator, 15 unit Deflibilator, Sthetoscope, Alat Automatic Resusitasi, Spygmomanometer dan Resusitasi Set. Electrocadiography, Bed Side Monitor dan Emergency Set Digital Sthetoscope. Incubator Transport With patient Monitor Suction Pump, Examination lamp, Minor Surgery Set, Hectung Set, Transcranial Doppler Ventilator Tranport, 7 unit. Sterillisator/Autoclave.

(1) Kegiatan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED Nama Paket No Pendukung Nama Alat Kesehatan Pekerjaan 1 2 4 5 1.

Pengadaan Alat Kesehatan

1. Mega Pratama

Infant Incubator, Stainlees Steel Auto Clave, Portable Phototeraphy,


Puskesmas Berfungsi PONED

Medika

Head Lamp, Fetal Doppler, masing-masing 112 unit Veloss bed, 112 unit; Hospitasl Bed Manual + Matrass, 224 unit; Intrument Cabinet 112 unit Suction Pump, 112 unit; Partus Set, 224 unit; Curretage Set, 112 unit; Resusitasi Set, 112 unit.

2. Sarandi Karya Nugraha 3. Biotech Farma

20. Bahwa setelah melalui proses pelelangan di LPSE (Layanan Pengadaan Secara Elektronik) Provinsi Jawa Barat, akhirnya didapatlah pemenang lelang yang kemudian menjadi rekanan dengan

harga

kontraknya

sebagai berikut : a. Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit: No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Nama Paket

Pemenang

Alat Kesehatan Maternal Penunjang Ponek Alat Kesehatan Neonatal Intensif Alat Kesehatan Neonatal Penunjang Ponek Alat Kesehatan Ponek IGD Alat Kesehatan IGD Resusitasi Alat Kesehatan IGD Tindakan Medik Alat Kesehatan IGD Tindak Bedah TOTAL

PT. Sinar kemajuan abadi PT. Lamindo Utama

Nilai Kontrak (Rp) 8.331.750.000,-

PT. Satria Wira Manggala PT. Prima Suma PT. Kali Sigi Karya Cemerlang PT. Galang Rejeki Bersama PT. Enseval Putra Mega Trading

9.851.500.000,-

8.875.000.000,-

6.397.800.000,9.450.045.000,9.531.674.800,9.080.500.000,61.517.969.800

b. Kegiatan Alat Kesehatan Puskesmas berfungsi poned No

Nama Paket

Pemenang

1.

Alat Kesehatan Berfungsi Poned

PT. Lestari Cahaya Lestari Medika

Nilai Kontrak (Rp) 24.799.600.000,-

21. Bahwa Perusahaan pendukung yang memberikan dukungan kepada perusahaan yang ditetapkan sebagai pemenang oleh Kelompok Kerja Pengadaan Barang Tim 6 Unit Layanan Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah Provinsi Jawa Barat tahun 2012, adalah sebagai berikut: a. Kegiatan Pemenuhan Sarana Dan Prasarana Rumah Sakit: Nama Paket Nama Alat No Pemenang Pendukung Pekerjaan Kesehatan 1

1.

2 Pengadaan Alat Kesehatan Maternal Penunjang PONEK

3

4 1. PT. Murti Indah Santosa

PT. Sinar Kemajuan Abadi

2. PT. CV. Kharisma Utama

5 Ultrasonografi Colour Dopler (2 probe), 7 unit Patient Thermal Warning System/Warming Matrass+Control Unit, 4 unit.


2.

3.

4.

5

6

7.

Pengadaan Alat Kesehatan PONEK IGD Pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Intensif Pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Penunjang PONEK Pengadaan Alat Kesehatan IGD Resusitasi Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Medik


3. Biotech Farma

Fetal Monitor (CTG), 7 Unit.

4. Bhinneka Usada Raya

Patient Monitor, 12 unit

1. Bina Bakti Niaga Perkasa PT. Prima Suma

PT. Lamindo Utama

2. PT. CV. Kharisma Utama 3. Utama Sarana Medika

Ventilator for Infant, 10 unit

2. PT. CV. Kharisma Utama

Celebral Infant Function Monitor, 5 unit

2. Bina Bakti Niaga Perkasa 3. Utama Sarana Medika

PT. Kalisigi Karya Cemerlang

PT. Galang Rezeki Bersama

PT. Enseval putera mega trading, tbk.

Infant Warmer, 13 unit.

1. Biotech Farma

1. PT. AMPM PT. Satya Wira Manggala

Transport Incubator, 7 unit dan Pulmo Aide Nebulizer, 7 unit Laryngescope Baby Fiber Optic, 4 unit

Mega Utama Medika

1. Mega Utama Medika 2. Marada Pharma Medica 3. PT. Sumber Mandiri Alkestro 1. Mega Utama Medika 2. PT. Sumber Mandiri Alkestro 3. Marada Pharma Medica

Infuse Pump, 17 unit, dan Srynge Pump, 17 unit. Baby CPAP, 12 unit, dan Phtotherapy, 12 unit serta Suction Pump, 11 unit Infant Incubator, 15 unit Deflibilator, Sthetoscope, Alat Automatic Resusitasi, Spygmomanometer dan Resusitasi Set. Electrocadiography, Bed Side Monitor dan Emergency Set Digital Sthetoscope. Incubator Transport With patient Monitor Suction Pump, Examination lamp, Minor Surgery Set, Hectung Set, Transcranial Doppler Ventilator Tranport, 7 unit. Sterillisator/Autoclave.

b. Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED: Nama Paket Pemenan No Pendukung Nama Alat Kesehatan Pekerjaan g 1 2 3 4 5 Infant Incubator, Stainlees Steel Auto Clave, Portable 1. Mega Pratama Pengadaan Phototeraphy, Head PT. Medika Alat Lamp, Fetal Doppler, Cahaya Kesehatan masing2 112 unit 1. Lestari Puskesmas Medika Veloss bed, 112 unit; Berfungsi 2. Sarandi Karya Hospitasl Bed Manual + PONED Nugraha Matrass, 224 unit; Intrument Cabinet 112 unit


Suction Pump, 112 unit; Partus Set, 224 unit; Curretage Set, 112 unit; Resusitasi Set, 112 unit.

3. Biotech Farma

22.

Bahwa Pelaksanaan Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana

Rumah Sakit adalah sebagai berikut: 1) Bahwa pelaksanaan kegiatan Alat Kesehatan Maternal Penunjang Ponek oleh PT. Sinar kemajuan Abadi dengan nilai kontrak sebesar Rp.8.331.750.000,- adalah sebagai berikut: a. Berdasarkan Surat Penunjukan Penyedia Barang (SPPB) No. 447/2877-Yankes, tanggal 14 Agustus 2012 PT. Sinar Kemajuan Abadi ditunjuk sebagai Pihak Penyedia Barang. Kemudian membuat Surat Jaminan pelaksanaan kepada PT. Asuransi Bosowa Periskop sebesar

Rp.416.587.500.

Tanggal

30

Agustus

2012

penandatanganan kontrak antara saksi Iskandar selaku direktur PT. Sinar Kemajuan Abadi dengan saksi I. Triswanto, SKM selaku PPK. Dengan

nilai

kontrak

sebesar

Rp.8.331.750.000

dan

waktu

pelaksanaan kontrak selama 90 hari terhitung dari Tanggal 30 Agustus 2012 s/d 28 Nopember 2012. b. PT. Sinar Kemajuan Abadi melakukan pemesanan dan pembelian alat kesehatan dengan rincian sebagai berikut:

Nama Alat

1 1

2 Patient Monitor/ DS-7141- Fukuda Denshi Japan

2

Fetal Monitor (CTG)/ BFM 900Bionics Ultrasonograpy Color Doppler (2 Probe)/Nemio MX-Toshiba Japan Patient Thermal Warming System/ OTM+MEU 1Inditerm Medical

4

4 266.200.000

5 16.200.000 (6%)

6 250.000.000,-

61.050.000

11.050.000 (18%

50.000.000,-

99.750.000

442.934.000

101.874.82 0 (23%)

341.059.180,-

498.500.000

PT. CV. Kharisma Utama

137.288.000

12.288.000 (8%)

125.000.000,-

143.500.000

Nama Distributo r

No

3

3 PT. Bhineka Usada Raya PT. Biotech Farma PT. Murti Indah Sentosa




Discount/ potongan Harga (Rp.)

c. Penyerahan dan uji fungsi alat-alat kesehatan oleh PT. Sinar Kemajuan Abadi adalah sebagai berikut: No 1.

Nama Alat/ Type-Merk Patient Monitor / DS7141 - Fukuda

Pihak Penerima (panitia pemeriksa barang) Diterima di gudang Dinas di Kiara Condong Jl. Ibrahim Ajie No. 30

Waktu Penerimaan


BA Penerimaan Barang No.

Majalaya tgl 22 Nov 2012, Kota Bekasi tgl 28 Nov 2012, Jampang Kulon tgl 23 Nov 2012, Cimacan


Denshi Japan

A. Panitia: Yatna Hidayatna AMD, dra. Enung Yuswinarni SKep Ners, Yudi Muhammad C Yunus.

447/ 4125Yankes/2012 , tgl 20 Nop 2012

2.

Fetal Monitor (CTG) / BFM 900-Bionics


3.

Ultrasonograp y Color Doppler (2 PROBE)/Nemi o MX-Toshiba Japan



4.

Patient Thermal Warming System/ OTM + MEU 1Inditerm Medical

Diterima di gudang Dinas di Kiara Condong Jl. Ibrahim Ajie No. 30 A. Panitia: Yatna Hidayatna AMD, dra. Enung Yuswinarni SKep Ners, Yudi Muhammad C Yunus. Diterima di gudang Dinas di Kiara Condong Jl. Ibrahim Ajie No. 30 A. Panitia: Yatna Hidayatna AMD, dra. Enung Yuswinarni SKep Ners, Yudi Muhammad C Yunus. Diterima di gudang Dinas di Kiara Condong Jl. Ibrahim Ajie No. 30 A. Panitia: Yatna Hidayatna AMD, dra. Enung Yuswinarni SKep Ners, Yudi Muhammad C Yunus.

tgl 22 Nov 2012, Cibabat tgl. 26 Nov 2012, Subang tgl 23 Nov 2012, Pelabuhan Ratu tgl. 24 Nov, Kab. Tasik tgl. 27 Nov, Kota Bandung tgl. 23 Nov 2012, Patrol Indramayu tgl. 23 Nov 2012, Arjawinangun Tgl. 23 Nov 2012, Kota Tasik Tgl. 27 Nov 2012. Jampang Kulon Tgl 23 Nov 2012, Karawang Tgl. 22 Nov 2012, Cibabat Tgl.23 Nov 2012, Subang 23 Nov 2012, Pelabuhanratu Tgl. 21 Nov 2012, Kab Tasikmalaya 28 Nov 2012, Arjawinangun Tgl. 26 Nov 2012.



d. PT. Sinar kemajuan Abadi telah menerima pembayaran dari Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat untuk Kegiatan Maternal Penunjang Ponek, yaitu: - Pembayaran

Uang

Muka

938/17848/LS/Keu

berdasarkan

tgl

25

SP2D

Nomor

Oktober

:

2012

(1.02.01.09.32.5.2.2.25.01) sebesar Rp. 1.666.350.000,- Pembayaran

LS

Tahap

938/24168/LS/Keu

II

tgl

berdasarkan 21

SP2D

Nomor

Desember

:

2012

(1.02.01.09.32.5.2.2.25.01) sebesar Rp. 6.665.400.000,2) Bahwa pelaksanaan kegiatan Alat Kesehatan Neonatal Intensif oleh PT. Lamindo Utama dengan nilai kontrak sebesar Rp.8.875.000.000,adalah sebagai berikut: a. Berdasarkan Surat Penunjukan Penyedia Barang No. 447/2876Yankes tanggal 14 Agustus 2012, PT. Lamindo Utama ditunjuk sebagai pemenang lelang. kemudian membuat surat jaminan pelaksanaan

dari

PT.

Asuransi

RayasebesarRp.443.750.000,-

.Tanggal30 Agustus 2012penandatanganan kontrak antara saksi Ahmad Yanto selaku Direktur Lamindo Utama dengan saksi I. Triswanto

selaku

PPK

dengan

nilai

kontrak

sebesar

Rp.8.875.000.000,- dan Waktu pelaksanaan kontrak selama 90 hari


kalender terhitung dari Tanggal 31 Agustus 2012 s/d 28 Nopember 2012. b. PT. Lamindo Utama melakukan pemesanan dan pembelian alat kesehatan dengan rincian sebagai berikut:

No

Harga Penawaran Nama sebelum discount Distributor Rp./Unit (setelah PPn)

Nama Alat

1 1.

2 Infant Ventilator

2.


3 PT. Biotech Farma PT. CV. Kharisma Utama


4 462.500.000,-

5 175.500.000 (37%)

600.000.000,-

-



600.000.000,-

675.000.000,-

7 550.000.000,-

c. Penyerahan dan uji fungsi alat-alat kesehatan oleh PT. Sinar Kemajuan Abadi adalah sebagai berikut : No 1.

Nama Alat/ Type-Merk Infant Ventilator

Medical Air Compresor

Humadifier

Breathing Circuit pediatric to Adult

Breathing Circuit infant

Pihak Penerima (panitia pemeriksa barang) Diterima di gudang Dinas di Kiara Condong Jl. Ibrahim Ajie No. 30 A. Panitia: Yatna Hidayatna AMD, dra. Enung Yuswinarni SKep Ners, Yudi Muhammad C Yunus.

Diterima di gudang Dinas di Kiara Condong Jl. Ibrahim Ajie No. 30 A. Panitia: Yatna Hidayatna AMD, dra. Enung Yuswinarni SKep Ners, Yudi Muhammad C Yunus. Diterima di gudang Dinas di Kiara Condong Jl. Ibrahim Ajie No. 30 A. Panitia: Yatna Hidayatna AMD, dra. Enung Yuswinarni SKep Ners, Yudi Muhammad C Yunus. Diterima di gudang Dinas di Kiara Condong Jl. Ibrahim Ajie No. 30 A. Panitia: Yatna Hidayatna AMD, dra. Enung Yuswinarni SKep Ners, Yudi Muhammad C Yunus. Diterima di gudang Dinas di Kiara Condong Jl. Ibrahim Ajie No. 30 A. Panitia: Yatna Hidayatna AMD, dra. Enung Yuswinarni

Waktu Penerimaan



RSD Cimacan Kab. Cianjur tgl 21 Nov 2012, RSD Subang Kab. Subang tgl 25 Nov 2012, RSD dr. Slamet Kab. Garut tgl 28 Nov 2012, RSD Kota Tasikmalaya tgl 27 Nov 2012, RSD Jampang Kulon Kab. Sukabumi tgl 21 Nov 2012, RSD Cibabat Kota Cimahi tgl 23 Nov 2012, RSD Kab. Cianjur tgl 22 Nov 2012, RSD Cideres Kab. Majalengka tgl 26 Nov 2012, RSD Arjawinangun Kab. Cirebon tgl 26 Nov 2012, RSD Kota Bandung tgl 24 Nov 2012. Jampang Kulon Tgl 23 Nov 2012, Karawang Tgl. 22 Nov 2012, Cibabat Tgl.23 Nov 2012, Subang 23 Nov 2012, Pelabuhanratu Tgl. 21 Nov 2012, Kab Tasikmalaya 28 Nov 2012, Arjawinangun Tgl. 26 Nov 2012. Jampang Kulon Tgl. 27 Nov 2012, Karawang Tgl. 23 Nov 2012, Cimacan Tgl. 22 Nov 2012, Subang Tgl. 24 Nov 2012, Kota Bandung Tgl 23 Nov 2012, Kab. Cianjur Tgl. 26 Nov 2012, Arjawinangun Tgl. 28 Nov 2012.

BA Penerimaan Barang No. 447/ 4125Yankes/2012, tgl 20 Nop 2012 BA Penerimaan Barang No. 447/ 4125Yankes/2012, tgl 20 Nop 2012 BA Penerimaan Barang No. 447/ 4125Yankes/ 2012, tgl 20 Nop 2012


BA Penerimaan Barang No. 447/ 4125Yankes/2012, tgl 20 Nop

Jampang Kulon Tgl. 27 Nov 2012, Karawang Tgl. 23 Nov 2012, Cimacan Tgl. 22 Nov 2012, Subang Tgl. 24 Nov 2012, Kota Bandung Tgl 23 Nov 2012, Kab. Cianjur Tgl. 26 Nov 2012,


Reusable heated wire

Reusable Chamber

2.


SKep Ners, Yudi Muhammad C Yunus. Diterima di gudang Dinas di Kiara Condong Jl. Ibrahim Ajie No. 30 A. Panitia: Yatna Hidayatna AMD, dra. Enung Yuswinarni SKep Ners, Yudi Muhammad C Yunus. Diterima di gudang Dinas di Kiara Condong Jl. Ibrahim Ajie No. 30 A. Panitia: Yatna Hidayatna AMD, dra. Enung Yuswinarni SKep Ners, Yudi Muhammad C Yunus. Diterima di gudang Dinas di Kiara Condong Jl. Ibrahim Ajie No. 30 A. Panitia: Yatna Hidayatna AMD, dra. Enung Yuswinarni SKep Ners, Yudi Muhammad C Yunus.

2012

Arjawinangun Tgl. 28 Nov 2012.






RSD Patrol Kab. Indramayu tgl 28 Nov 2012, RSD dr. Slamet Kab. Garut tgl 28 November 2012, RSD Kab. Cianjur tgl 22 Nov 2012, RSD Cideres Kab. Majalengka tgl 26 Nov 2012, RSD Arjawinangun Kab. Cirebon tgl 26 Nov 2012.

d. PT. Lamindo Utama telah menerima pembayaran dari Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat untuk kegiatan Pengadaan alat Kesehatan Neonatal Intensif adalah: - Pembayaran

Uang

muka

berdasarkan

SP2D

No:

938/17849/LS/Keu tgl 25Oktober2012 (1.02.01.09.32.5.2.2.25.01) sebesar Rp.1.775.000.000,- Pembayaran LS tahap ke-II SP2D No: 938/24695/LS/Keu tgl 28 Desember2012

(1.02.01.09.32.5.2.2.25.01)

sebesar

Rp.7.100.000.000,e. Terdapat denda keterlambatan terhadap penyelesaian pekerjaan yaitu

uji

fungsi

terhadap

seluruh

alat

kesehatan

tersebut

berdasarkan SP2D No: 938/24695/LS/Keu tgl 28 Desember 2012 (1.02.01.09.32.5.2.2.25.01) sebesar Rp.79.875.000,3) Bahwa pelaksanaan kegiatan Alat Kesehatan Neonatal Penunjang Ponek oleh PT. Satria Wira Manggala dengan nilai kontrak sebesar Rp. 9.851.500.000,- adalah sebagai berikut: a. Berdasarkan

Surat

Penunjukan

Penyedia

Barang

Nomor

:

447/2874-YANKES tanggal 14 Agustus 2012, PT. Satria Wira Manggala ditunjuk sebagai pemenang lelang. membuat surat jaminan pelaksanaan dari dari Asuransi Mega Pratama Nomor : PL11631210D.0101/ 0286985 sebesar Rp.492.575.000,-. Tanggal 30

Agustus

2012

penandatanganan

kontrak

antara

saksi

IrwanKurniawan selaku Direktur PT. Satria Wira Manggala dengan saksi I. Triswanto, SKM selaku PPK dengan nilai kontrak Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 105 dari 279

Rp.9.851.500.000,- dan jangka waktu pelaksanaan kontrak adalah 90 hari kalender terhitung terhitung mulai 30 Agustus 2012 s/d tanggal 28 Nopember 2012. b. PT. Satria Wira Manggala melakukan pemesanan dan pembelian alat kesehatan dengan rincian sebagai berikut:

4 36.250.000

5 11.150.000 (30%)

6 25.100.000

Infusion Pump

3 PT. Bina Bakti Niaga Perkasa PT. AMPM


38.610.000

22.295.000

41.000.000

3

Syringe Pump

PT. AMPM

38.060.000

17.150.000

39.500.000

4

Phototerapy Unit

61.500.000

57.475.000

74.000.000

5

Infant incubator

257.235.000

24.235.000 (9%)

233.000.000

282.000.000

6

CPAP

PT. Bina Bakti Niaga Perkasa PT. Utama Sarana Medika PT. Bina Bakti

16.315.000 (42%) 20.910.000 (54%) 4.025.000 6%)

105.160.000 + 48.516.000 153.676.000

0

105.160.000 + 38.000.000 143.160.000

241.000.000

No

Nama Alat

1 1

2 Suction Pump

2

Medical air Compresor

Nama Distributor

PT. AMPM



10.516.000 (6%)


c. Pengiriman barang dari Distributor PT. Utama Sarana Medica berupa Infant Incubator sebanyak 15 unit ke gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jabar pada tanggal 19 November 2012. Distributor PT. AMPM mengirim barang ke gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jabar berupa Syringe Pump sebanyak 17 unit , Infuse Pump sebanyak 17 unit dan Compresor sebanyak 12 unit pada tanggal 23 Nopember 2012. Distributor PT. Bina Bhakti Niaga Perkasa mengirim barang ke gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jabar sebanyak 2 kali yaitu Suction Pump sebanyak 3 unit, Phototerapy sebanyak 4 unit pada tanggal 27 Nopember 2012 kemudian pengiriman kedua yaitu CPAP sebanyak 12 unit , Phototerapy 8 unit, Suction Pump 8 unit pada tanggal 5 Desember 2012. d. PT. Satria Wira Manggala telah menerima pembayaran dari Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat untuk kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Penunjang Ponek yaitu: - Pembayaran

LS

uang

muka

berdasarkan

SP2D

No:938/18940/LS/Ku tgl 09 Nopember 2012 (1.02.01.09.32.5.2.2. 25.01) sebesar Rp.1.970.300.000,Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 106 dari 279

- Pembayaran

LS

tahap

ke-II

berdasarkan

SP2D

No:

938/24762/LS/Keu tgl 28 Desember 2012 (1.02.01.09.32.5.2.2. 25.01) sebesar Rp.7.881.200.000,e. Terdapat denda keterlambatan pengiriman selama 15 hari yang kemudian dipotong pada saat pelunasan 80 % dihitung dari akhir kontrak tanggal 28 Nopember 2012 sampai ke 18 RSUD pada tanggal

12

Desember

2012

sehingga

dipotong

sebesar

Rp.147.772.500,- sesuai dengan Berita Acara Ketelambatan No: 447/4459-YANKES/2012 tgl 13 Desember 2012. 4) Bahwa pelaksanaan kegiatan Alat Kesehatan Ponek IGD oleh PT. Prima Suma dengan nilai kontrak sebesar Rp.6.397.800.000,- adalah sebagai berikut: a. Berdasarkan

Surat

Penunjukan

Penyedia

Barang

Nomor

:

447/2875-Yankes tanggal 14 Agustus 2012, PT. Prima Suma ditunjuk sebagai pemenang lelang. Kemudian membuat surat jaminan pelaksanaan kepada PT. Bosowa Periskop sebesar Rp.319.890.000,-. Tanggal 30 Agustus 2012. Penandatanganan kontrak antara saksi Poppy Nuraini Intan selaku Direktur PT. Prima Suma dengan saksi I. Triswanto, SKM selaku PPK dengan nilai kontrak Rp.6.397.800.000,- dan jangka waktu pelaksanaan kontrak adalah 90 hari kalender terhitung mulai 30 Agustus 2012 s/d tanggal 28 Nopember 2012. b. PT. Prima Suma melakukan pemesanan dan pembelian alat kesehatan dengan rincian sebagai berikut :

No

1 1.

2.

Nama Alat

2 Larynges cope Baby Fiber Optic Transport Incubator

3.

Pulmo Aide Nebulizer

4.

Infant Warmer

Harga Penawaran Nama sebelum discount Distributor Rp./Unit (setelah PPn)


Harga Pembelian setelah discount Rp./Unit (setelah PPn) 6 10.000.000


3 PT. CV. Kharisma Utama

4 12.900.000

5 2.900.000 (22%)

7 13.000.000

PT. Bina Bakti Niaga Perkasa PT. Bina Bakti Niaga Perkasa PT. Utama Sarana Medika

287.000.000

39.500.000 (13%)

241.791.000

346.000.000

2.100.000

-

2.310.000

3.400.000

256.000.000

8.500.000 (3%)

247.500.000

300.000.000


c. Penyerahan alat-alat kesehatan Ponek IGD yang dilakukan PT. Prima Suma sebagaimana Kontrak Kegiatan pengadaan Alat Kesehatan Ponek IGD yang dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat TA 2012 adalah sebagai berikut: 1. Untuk

Alat

Kesehatan

Laryngescope

Baby

Fiber

Optic

penyerahannya dilakukan di gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat pada tanggal 19 November 2012 dan yang menerima alat kesehatan tersebut adalah sdr. Asep Rusmana. 2. Untuk Alat Kesehatan Infant Warmer penyerahannya dilakukan di gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat pada tanggal 19 November 2012 dan yang menerima alat kesehatan tersebut adalah sdr. Asep Rusmana. 3. Untuk Alat Kesehatan Pulmo Aide Nebulizer penyerahannya dilakukan di gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat pada tanggal 30 November 2012 dan yang menerima alat kesehatan tersebut adalah sdr. Asep Rusmana. 4. Untuk Alat Kesehatan Transport Incubator penyerahannya dilakukan di gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat pada tanggal 02 Desember 2012 dan yang menerima alat kesehatan tersebut adalah sdr. Asep Rusmana. d. PT. Prima Suma telah menerima pembayaran dari Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat untuk kegiatan Alat Kesehatan Ponek IGD, yaitu: - Pembayaran

LS

Uang

Muka

berdasarkan

SP2D

No:

938/17850/LS/Keu tgl 25 Oktober 2012 (1.02.01.09.32.5.2.2.25.01) sebesar Rp. 1.279.560.000,- Pembayaran

LS

Tahap

ke-II

berdasarkan

SP2D

No:

938/24658/LS/Keu tgl 27 Desember 2012 (1.02.01.09.32.5. 2.2.25.01) sebesar Rp. 5.118.240.000,e. Terdapat denda keterlambatan yaitu berdasarkan SP2D Nomor : 938/24658/LS/Keu tanggal 27 Desember 2012 (1.02.01.09.32.5. 2.2.25.01) untuk pembayaran LS Tahap II Pengadaan

alat

Kesehatan PONEK IGD sebesar Rp.179.138.400,5) Bahwa pelaksanaan kegiatan Alat Kesehatan IGD Resusitasi oleh PT. Kali

Sigi

Karya

Cemerlang

dengan

nilai

kontrak

sebesar

Rp.9.450.045.000,- adalah sebagai berikut: a. Berdasarkan Surat Penunjukan Penyedia Barang No. 447/2873Yankes, Tanggal 14 Agustus 2012, PT. Kali Sigi Karya Cemerlang Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 108 dari 279

ditunjuk sebagai pemenang lelang. Kemudian membuat surat jaminan pelaksanaan kepada Pihak PT. Asuransi sebesar

Rp.472.502.250.

Tanggal

30

Intra Asia

Agustus

2012

Penandatanganan kontrak antara saksi Endang Suhendar selaku Direktur PT. Kali Sigi Karya Cemerlang dengan saksi I. Triswanto, SKM selaku PPK dengan nilai kontrak Rp.9.450.045.000,-dan Jangka kontrak 90 hari kalender, mulai 31 Agustus 2012 s/d tanggal 28 Nopember 2012. b. PT. Kali Sigi Karya Cemerlang melakukan pemesanan dan pembelian alat kesehatan dengan rincian sebagai berikut :

No

Nama Distributor

Nama Alat

1 1

2 Defibrillator

2

Stethoscope

3

Alat Automatic Resisitasi Jantung & Paru Sphygmomano meter

4

5

Resusitasi Set

3 PT. Mega Utama Medica PT. Mega Utama Medica PT. Mega Utama Medica PT. Mega Utama Medica PT. Mega Utama Medica

4 270.000.000

5 24.536.881 (9%)

6 245.463.119


1.255.000

71.993 (5%)

1.183.007

1.355.000

246.000.000

19.984.475 (8%)

226.015.525

258.815.000

2.750.000

261.755 (9%)

2.488.245

2.850.000

27.000.000

2.117.556 (7%)

24.882.444

28.500.000




c. Penyerahan alat-alat kesehatan IGD Resusitasi yang dilakukan PT. Kalisige Karya Cemerlang kepada Dinas Kesehatan Prop. Jawa Barat yaitu: No. 1

Nama Alat/TypeMerk Defibrillator

2

Stethoscope

3

Alat Automatic Resisitasi Jantung & Paru

4

Sphygmomanometer

5

Resusitasi Set

Pihak Penerima (Kepala Gudang) Diterima di Gudang Dinas lokasi di jalan Pasteur No. 25 Bandung Oleh sdr. Asep Rusmana Diterima di Gudang Dinas lokasi di jalan Pasteur No. 25 Bandung Oleh sdr. Asep Rusmana Diterima di Gudang Dinas lokasi di jalan Pasteur No. 25 Bandung Oleh sdr. Asep Rusmana Diterima di Gudang Dinas lokasi di jalan Pasteur No. 25 Bandung Oleh sdr. Asep Rusmana Diterima di Gudang Dinas lokasi di jalan Pasteur No. 25 Bandung Oleh sdr. Asep Rusmana

Waktu Penerimaan Berita Acara Penerimaan Barang tanggal 17 November 2012 Berita Acara Penerimaan Barang tanggal 17 November 2012 Berita Acara Penerimaan Barang tanggal 17 November 2012 Berita Acara Penerimaan Barang tanggal 17 November 2012 Diterima di Gudang Dinas lokasi di jalan Pasteur No. 25 Bandung


d. PT. Kalisige Karya Cemerlang sudah menerima pembayaran dari Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat untuk kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Maternal Penunjang Ponek, yaitu: - Pembayaran LS berdasarkan SP2D No: 938/24167/LS/Keu tgl 21 Desember 2012 (1.02.01.09.32.5.2.2.25.01) sebesar Rp. 9.450.045.000. 6) Bahwa pelaksanaan kegiatan Alat Kesehatan IGD Tindakan Medik oleh PT. Galang Rejeki Bersama dengan nilai kontrak sebesar Rp.9.653.674.800,- adalah sebagai berikut: a. Berdasarkan Surat Penunjukan Penyedia Barang No. 447/2872Yankes, Tanggal 14 Agustus 2012, PT. Galang Rejeki Bersama ditunjuk sebagai pemenang lelang. Kemudian membuat surat jaminan pelaksanaan kepada Pihak PT. Asuransi Mega Pratama sebesar

Rp.482.683.740,-.

Tanggal

30

Agustus

2012

Penandatanganan kontrak antara saksi Henry T. Barus selaku Direktur PT. Galang Rejeki Bersama dengan saksi I. Triswanto, SKM selaku PPK dengan nilai kontrak Rp.9.653.674.500,-dan Jangka kontrak 90 hari kalender, mulai 31 Agustus 2012 s/d tanggal 28 Nopember 2012. b. PT. Galang Rejeki Bersama melakukan pemesanan dan pembelian alat kesehatan dengan rincian sebagai berikut:

No

Nama Alat

1 1

2 Electrocardio graphy (3 channel) Bed Side Monitor

2

3

Emergency Set with Stethoscope Digital

4

Emergency Trolley

5

Incubator Transport with Patient Monitor

Nama Distributor

3 PT. Mega Utama Medika PT. Mega Utama Medika PT. Mega Utama Medika PT. Marada Pharma Medica PT. Mega Andalan Kalasan PT. Sumber Mandiri Alkestron

4 75.000.000

5 16.313.700 (21%)

6 58.686.300


220.000.000

44.473.000 (20%)

175.527.000

198.000.000

80.000.000

13.552.392 (16%) + 1.700.000 (34%)

66.447.608


+ =5.000.000 85.000.000



+ = 3.300.000 69.747.608

74.955.000

9.504.000

3.801.600 (40%)

5.702.400

9.948.000

578.900.000

196.826.00 0 (34%)

382.074.000

562.500.000

c. PT. Marada Pharma Medica telah mengirimkan barang berupa Digital Stethoscope, merk-Negara: Dongin–Korea, Type: i-scope


200 sebanyak 8 unit ke gudang PT. Galang Rezeki Bersama tanggal 11 September 2012 dan telah dilakukan intalasi, uji fungsi dan pelatihan. Kemudian Pengiriman barang dari PT. Mega Andalan Kalasan kepada PT. Galang Rezeki Bersama

alat kesehatan

berupa Emergecy Trolley tanggal 31 Oktober 2012 sesuai dengan surat pengantar No: 0592/SP/X/2012 dikirim ke PT. Galang Rezeki Bersama Taman Tecno BSD Blok A2 No.9 Desa Setu Kecamatan Setu Tangerang Banten berdasarkan nota penjualan Nomor : 1349/NP/X/2012 tanggal 22 oktober 2012. d. PT. Galang Rejeki Bersama telah menerima pembayaran dari Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat untuk kegiatan Alat Kesehatan IGD Tindakan Medik yaitu: - Pembayaran LS berdasarkan SP2D No: 938/24166/LS/Keu tgl 21 Desember

2012

(1.02.01.09.32.5.2.2.25.01)

sebesar

Rp.

9.653.674.800,7) Bahwa pelaksanaan kegiatan Alat Kesehatan IGD Tindak Bedah oleh PT. Enseval Putra Mega Trading Tbk. dengan nilai kontrak sebesar Rp.9.080.500.000,- adalah sebagai berikut: a. Berdasarkan Surat Penunjukan Penyedia Barang No. 447/2871Yankes, Tanggal 14 Agustus 2012, PT. Enseval Putra Mega Trading Tbk ditunjuk sebagai pemenang lelang. Kemudian membuat surat jaminan pelaksanaan kepada Pihak Asuransi Parolamas sebesar

Rp.454.025.000,-.

Tanggal

30

Agustus

2012

Penandatanganan kontrak antara saksi Widodo Hari Priyanto selaku Direktur Area Bisnis Manager PT. Enseval Putra Mega Trading Tbk dengan saksi I. Triswanto, SKM selaku PPK dengan nilai kontrak Rp.9.080.500.000,- dan Jangka kontrak 100 hari kalender, mulai 31 Agustus 2012 s/d tanggal 8 Desember 2012. b. PT. Enseval Putra Mega Trading Tbk melakukan pemesanan dan pembelian alat kesehatan dengan rincian sebagai berikut :

No

Nama Alat

1 1

2 Suction Pump

2

Examination lamp

3

Minor Surgery

Nama Distributor

3 PT. Mega Utama Medica PT. Mega Utama Medica PT. Mega

4 60.000.000

5 12.966.250 (21%)

6 47.033.750


10.000.000

1.533.925 (15%)

8.466.075

9.000.000

70.000.000

22.966.250

47.033.750

50.000.000





4

Hecting Set

5

Trans Cranial Doppler

6

Sterillisator/Au to Clave

7


Utama Medica PT. Mega Utama Medica PT. Mega Utama Medica PT. Marada Pharma Medika PT. Marada Pharma Medika

(32%) 30.000.000

6.483.125 (21%)

23.516.875

25.000.000

665.000.000

147.628.75 0 (22%) 35.932.500 (27%)

517.371.250

550.000.00 0

94.067.500

100.000.00 0

26.809.237 (9%)

268.092.375

285.000.00 0

130.000.000

294.901.612

c. Pengiriman barang oleh PT. Enseval Putera Mega Trading tbk. ke Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat di Jl. Kiarcondong Bandung dengan surat jalan Nomor 206EPM-BDG/MIDI-INTS/XI/12, tanggal 17 November 2012. d. PT. Enseval Putera Mega Trading tbk telah menerima pembayaran dari Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat untuk kegiatan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah yaitu: - Pembayaran LS berdasarkan SP2D No: 938/24587/LS/Keu tgl 27 Desember

2012

(1.02.01.09.32.5.2.2.25.01)

sebesar

Rp.

9.080.500.000,23.

Bahwa Pelaksanaan Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas

Berfungsi PONED oleh PT. Cahaya Lestari Medika dengan nilai kontrak Rp.24.799.600.000,- adalah sebagai berikut: a. PT.Cahaya

Lestari

Medika

ditunjuk

sebagai

penyedia

barang

Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED berdasarkan kontrak nomor: 447/3170-Yankes/2012 tanggal 10 September 2012 dengan nilai kontrak Rp.24.799.600.000,-. Kemudian membuat surat jaminan

pelaksanaan

kepada

Pihak

PT.

ASKRINDO

sebesar

Rp.771.540.000,-. Tanggal 10 September 2012 Penandatanganan kontrak antara saksi Drs. Surya Kaca selaku Direktur adalah PT. Cahaya Lestari Medika dengan Terdakwa SUSI ASTUTI SKM selaku PPK dan Jangka waktu kontrak 100 hari kalender, mulai 10 September 2012 s/d tanggal 18 Desember 2012. b. PT.Cahaya Lestari Medika melakukan pemesanan dan pembelian alat kesehatan dengan rincian sebagai berikut:

No.

1 1

Nama Alat

2 Infant Incubator

Distributor

3 PT. Mega

Penawaran Discount Sub / Distributor potong PT. Dwi an Putra Harga Makmur 4 72.800.000

5 24.480.

Harga Jual PT. Dwi Putra Makmur Ke PT. Cahaya Lestari Medica 6 47.320.000

Harga Jual PT. Cahaya Lestari Medica Ke Dinkes 7 66.500.000


2

Portable Phototherapy

3

Stainles Steel Autoclave Sterilizer

4

Head Lamp

5

Fetal Doppler

No.

Nama Alat

1

2

Pratama Medikalindo PT. Mega Pratama Medikalindo PT. Mega Pratama Medikalindo PT. Mega Pratama Medikalindo PT. Mega Pratama Medikalindo

Distributor

6

Veloss bed

7

Hospitasl Bed Manual + Matrass

No.

1 8 9

10

11

Nama Alat

2 Suction Pump Partus Set Curretage Set + Intrument Cabinet

Resusitasi Set

PT. Sarandi Karya Nugraha PT. Sarandi Karya Nugraha

Distributor

15.410.000

6.500.000

3.000.000

7.150.000

Harga Penawaran Discount sebelum / discount potonga Rp./Unit n Harga (setelah PPn) 4 3.059.3 12.237.500 75 (25%) 3.878.0 13.750.500 00 1.760.000 (25%)

Harga Penawaran sebelum discount Rp./Unit (setelah PPn) 4

PT. Biotech Farma PT. Biotech Farma PT. Biotech Farma / PT. Sarandi Karya Nugraha PT. Biotech Farma

000 (35%) 5.393.5 00 (35%) 2.275.0 00 (35%) 1.050.0 00 (35%) 2.502.5 00 (35%)

14.700.000 11.150.000 27.850.000 9.570.000 = 37.600.000 6.000.000


10.016.500

14.200.000

4.225.000

6.950.000

1.950.000

4.275.000

4.647.500

7.000.000

Harga Pembelian setelah discount Rp./Unit (setelah PPn) 4

Harga Jual PT. Cahaya Lestari Medica Ke Dinkes

9.178.125

11.000.000

10.312.500 1.320.000

14.000.000

Harga Pembelian PT. Cahaya Lestari ke Sub Distributor PT. Keke Indah Abadi setelah discount Rp./Unit (setelah PPn)

5 5.336.253 (36%) 4.047.466 (36%) 12.682.050 (33%) -

2.178.062 (36%)

6

Harga Jual PT. Cahaya Lestari Medica Ke Dinkes 6

14.700.000

15.250.000

11.150.000

12.100.000

17.740.160 7.177.500 = 24.917.950

38.500.000

3.821.938

5.550.000

c. Bahwa pengiriman barang oleh PT.Cahaya Lestari Medika ke Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat di Jl. Kiara Condong Bandung dengan surat jalan Nomor 206EPM-BDG/MIDI-INTS/XI/12, tanggal 17 November 2012. d. Bahwa PT.Cahaya Lestari Medika telah menerima pembayaran dari Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat untuk Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED, yaitu:  Berdasarkan SP2D No: 938/16812/LS/Keu tgl 16 Oktober 2012 (1.02.01.09.28.5.2.2.25.01) untuk pembayaran LS Uang muka


Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED sebesar Rp.4.959.920.000, Berdasarkan SP2D No: 938/14365/LS/Keu tgl 21 Desember 2012 (1.02.01.09.28.5.2.2.25.01 untuk pembayaran LS tahap ke-II Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED sebesar Rp.19.839.680.000,-. 24. Bahwa Pelaksanaan Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit dan Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED telah selesai dilaksanakan dan diserahkan kepada Rumah sakit-rumah sakit dan 112 Puskesmas yang ada di Jawa Barat. 25. Bahwa adanya Pemahalan harga sebagai akibat penyusunan HPS yang didasarkan atas harga price list terendah dari masing-masing alat yang ditawarkan distributor, tanpa memperhitungkan atau mengurangkan harga discount/potongan harga yang diberikan distributor antara 15% s/d 55% dari harga price list, dan dalam menyusun spesifikasi tehnis barang, mengambil alih spesifikasi tehnis barang dari penawaran terendah tersebut, dengan mengubah range ukuran yang dibutuhkan yaitu dengan menambahkan tanda lebih kecil sama dengan, atau plus minus, atau lebih besar sama dengan sehingga ketika peserta lelang melakukan pencarian melalui internet dengan mengetik spesifikasi barang munculah spesifikasi teknis barang yang mengarah kepada produk tertentu yang hanya dimiliki oleh distributor tertentu pula dan dikarenakan metode pelelangan dengan Metode Pascakualifikasi dengan system gugur, maka bagi peserta lelang yang surat dukungannya dari distributor lain otomatis akan dinyatakan gugur pada tahap evaluasi teknis dan hal tersebut jelas telah menguntungkan penyedia barang/jasa kegiatan tersebut karena mendapat keuntungan diatas keuntungan wajar sebesar 15% sesuai ketentuan Perpres No. 54 tahun 2010 26. Bahwa selain itu ada 2 (dua) rekanan pemenang lelang yaitu PT. Enseval Putra Megatrading Tbk dan PT. Cahaya Lestari Medica yang bukan membeli alat kesehatan dari distributor yang memberikan surat dukungan, melainkan membeli alat kesehatan dari subdistributor, sehingga harga pembelian alat kesehatan menjadi lebih mahal, apabila rekanan pemenang lelang langsung membeli kepada distributor maka keuntungan yang diperoleh subdistributor tidak menjadi beban negara, penjelasannya adalah sebagai berikut: a. PT. Enseval Putra Megatrading Tbk mendapat surat dukungan dari PT. Sumber Mandiri Alkestron selaku distributor untuk alat kesehatan Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 114 dari 279

Ventilator Transport, tetapi PT. Enseval Putra Megatrading Tbk membeli alat tersebut dari PT. Marada Pharma Medica selaku subdistributor. No.

Nama Alat

Jumlah Alat

1 1

2 Ventilator Transport

3 7

Harga Jual PT. Sumber Mandiri Alkestron ke PT. Marada Pharma Medica 4 171.060.000

Harga Jual PT. Marada Pharma Medica ke PT. Enseval Putra Megatrading Tbk 5 268.092.375

b. PT. Cahaya Lestari Medica mendapat surat dukungan dari PT. Mega Pratama Medicalind (PT. MPM) selaku distributor untuk alat kesehatan Infant Incubator, Stainless Stell Autoclave, Portable Phototeraphy, Head Lamp dan Fetal Doppler, tetapi PT. Cahaya Lestari Medica membeli

alat

tersebut

dari

PT.

Dwi

Putra

Makmur

sebagai

Subdistributor dari PT. AMPM Health Care Indonesia, PT. Dwi Putra Makmur membeli alat dari PT. AMPM sebagai subdistributor dari PT. Mega Pratama Medikalinco dan PT. AMPM membeli alat kesehatan tersebut dari PT. Mega Pratama Medicalindo selaku distributor, perinciannya sebagai berikut:

No.

Nama Alat

1

2 Infant Incubator Portable photothera py Stainles Steel Autoclave Sterilizer Head Lamp Fetal Doppler

1 2

3

4 5

Harga Jual PT. MPM sebelum discount

3 61.000.000 13.500.000

6.500.000

3.900.000 6.500.000


4 29.439.878 (48%) 7.065.000 (52%) 3.698.025 (56%)

2.638.163 (67%) 3.546.500 (54%)

Harga Jual PT. MPM ke PT. AMPM

5 31.560.122 6.435.000

2.801.975

1.261.837 2.953.500


6 24.964.000 (40%) 5.872.050 (43%) 3.282.500 (50%)

2.415.000 (61%) 2.960.750 (45%)

7

Harga Jual PT. Dwi Putra Makmur Ke PT. Cahaya Lestari Medica 8

36.036.000

47.320.000

7.627.950

10.016.500

3.217.500

4.225.000

1.485.000

1.950.000

3.539.250

4.647.500

Harga Jual PT. AMPM ke PT. Dwi Putra Makmur

Kemudian untuk alat Suction Pump, Partus Set, Curettage Set dan Resusitasi Set, PT. Cahaya Lestari Medica mendapat surat dukungan dari PT. Biotech Farma selaku distributor, tetapi PT. Cahaya Lestari Medica membeli alat kesehatan tersebut dari PT. Keke Indah Abadi sebagai subdistributor dari PT. Biotech Farma, sedangkan PT. Keke Indah Abadi sendiri membeli dari PT. Biotech Farma, perinciannya sebagai berikut: No.

Nama Alat

Harga Jual PT. Biotech Farma sebelum discount


Harga Jual PT. Biotech Farma ke PT. Keke Indah Abadi

Harga Jual PT. Keke Indah Abadi ke PT. Cahaya Lesati Medica


1 1 2 3 4

2 Resusita si Set Suction Pump Partus Set Curetage Set

3 6.000.000 14.700.000 11.150.000 27.850.000

4 3.000.000 (50%) 7.350.000 (50%) 5.575.000 (50%) 13.925.000 (50%)

5 3.000.000,-

6 3.821.938,-

7.350.000,-

9.363.747,-

5.575.000,-

7.102.434,-

13.925.000.-

17.740.160,-

27. Bahwa perbuatan Terdakwa AMIR HAMZAH Bin MAKMUR bersama dengan saksi I. TRISWANTO, SKM dan Saksi SUSI ASTUTI SKM dalam penyusunan dan penetapan spesifikasi teknis alat-alat kesehatan yang hanya menyalin sama persis dengan spesifikasi teknis dalam brosur yang diberikan oleh distributor menyebabkan spesifikasi teknis yang dibuat telah mengarah kepada merk tertentu dan penetapan spesifikasi pengadaan barang/jasa yang sudah mengarah kepada merk tertentu tersebut merupakan penyalahgunaan kewenangan karena bertentangan dengan ketentuan penjelasan Pasal 81 ayat (1) huruf b Perpres No. 54 Tahun 2010 dan bertentangan dengan ketentuan Lampiran III. Bagian A.2.b 3.b angka 4.b Perpres No. 54 Tahun 2010 serta bertentangan dengan prinsip pengadaan sesuai Pasal 5 Perpres No. 54 Tahun 2010. 28. Bahwa cara penyusunan HPS yang dilakukan oleh PPK dan Tim Pendukung Teknis tersebut juga merupakan bentuk penyalahgunaan kewenangan karena bertentangan dengan ketentuan Pasal 66 ayat (7) Perpres No. 54 Tahun 2010 karena tidak melakukan survey harga pasar secara benar yaitu dari 13 distributor yang alatnya digunakan dalam pengadaan hanya 4 distributor yang disurvey dan tidak memperhitungkan adanya

discount/potongan

harga

yang

harus

dikurangi

atau

diperhitungkan serta bertentangan dengan ketentuan dalam Lampiran II Bagian A.3.a.2)e Perpres No. 54 Tahun 2010. 29. Bahwa perbuatan PPK dan Tim Pendukung Teknis dalam penyusunan dan

penetapan

HPS

yang

tidak

memperhitungkan

harga

discount/potongan harga yang mengakibatkan terjadinya pemahalan harga tersebut bertentangan dengan etika pengadaan sebagaimana diatur dalam Pasal 6 huruf f Perpres No. 54 Tahun 2010 yaitu menghindari dan mencegah terjadinya pemborosan dan kebocoran keuangan negara dalam pengadaan barang/jasa serta ketentuan Pasal 6 huruf a dan b Perpres No. 54 Tahun 2010 dan hal ini menunjukkan bahwa Terdakwa dan saksi I. Triswanto serta saksi Susi Astuti tidak menjalankan tugas dan kewenangannya secara benar.


30. Bahwa dari fakta sebagai diuraikan di atas didapat adanya Pemahalan harga sebagai akibat tidak diperhitungkannya harga discount/potongan harga yang diberikan distributor kepada rekanan sebesar antara 15% s/d 55% oleh Terdakwa AMIR HAMZAH bersama dengan saksi I. Triswanto dan saksi Susi Astuti yaitu: 1) PT Sinar Kemajuan Abadi untuk Kegiatan Alat Kesehatan Maternal Penunjang Ponek, dengan Total Nilai Kerugian Keuangan Negara sebesar Rp.862.396.135,14 terdiri dari: a

b

c d. e.

Nilai Penjualan dari PT Biotech Farma, PT CV Kharisma Utama, PT Bhineka Usada Raya, dan PT Murti Indah Sentosa selaku distributor yang mengeluarkan surat dukungan kepada PT Sinar Kemajuan Abadi (di luar PPN) ................................................................................ .................. Nilai kontrak yang diterima oleh PT Sinar Kemajuan Abadi untuk alkes dengan surat dukungan dari dari PT Biotech Farma, PT CV Kharisma Utama, PT Bhineka Usada Raya, dan PT Murti Indah Sentosa (net PPN dan PPh) ................................................................................ ......... Selisih (b) – (a) : PT Sinar Kemajuan Abadi ............................................................................. Keuntungan wajar maksimal 15% ................................................................................ .............. Keuntungan di atas 15% ( c – d ) ................................................................................ ...............

Rp.

5.737.658.499,09

Rp.

7.460.703.409,09

Rp.

1.723.044.910,00

Rp

860.648.774,86

Rp

862.396.135,14

2) PT Lamindo Utama Alat untuk Kegiatan Kesehatan Neonatal Intensif dengan Total Nilai Kerugian Keuangan Negara sebesar Rp.2.470.920.454,55 terdiri dari: a

b

c

Nilai Penjualan dari PT Biotech Farma dan PT CV Kharisma Utama selaku distributor yang mengeluarkan surat dukungan kepada PT Lamindo Rp. Utama serta dari PT AMPM Healthcare Indonesia dan PT Kauzi Abadi untuk asesoris (di luar PPN) ...................................................... Nilai kontrak yang diterima oleh PT Lamindo Utama untuk alkes dengan surat dukungan dari Rp. dari PT Biotech Farma dan PT CV Kharisma Utama (net PPN dan PPN .......................................... Selisih (b) – (a) : PT Lamindo Utama Rp. .................................................................................... .....

5.396.363.636,36

7.867.284.090,91

2.470.920.454,55

3) PT Satya Wira Manggala untuk Kegiatan Alat Kesehatan Neonatal Penunjang Ponek, dengan Total Nilai Kerugian Keuangan Negara sebesar Rp.2.836.620.681,82 terdiri dari: a

Nilai Penjualan dari PT AMPM Healthcare Indonesia, PT Utama Sarana Medika dan PT Bina


b

c

Bakti Niaga Perkasa selaku distributor yang mengeluarkan surat dukungan kepada PT Satya Wira Manggala (di luar PPN) .................................................................................. .......................... Nilai kontrak yang diterima oleh PT Satya Wira Manggalauntuk alkes dengan surat dukungan dari dari PT AMPM Healthcare Indonesia, PT Utama Sarana Medika dan PT Binabakti Niaga Perkasa (net PPN dan PPh) .................................................................................. .................. Selisih (b) – (a) : PT Satya Wira Manggala ................................................................................

Rp.

5.837.177.272,73

Rp.

8.673.797.954,55

Rp.

2.836.620.681,8 2

4) PT Prima Suma untuk Kegiatan Alat Kesehatan Ponek IGD, dengan Total Nilai Kerugian Keuangan Negara sebesar Rp.357.857.009,09 terdiri dari: a

b

c

Nilai Penjualan dari PT CV Kharisma Utama, PT Utama Sarana Medika dan PT Binabakti Niaga Perkasa selaku distributor yang mengeluarkan surat dukungan kepada PT Prima Suma (di luar PPN) .................................................................................. ....................................................... Nilai kontrak yang diterima oleh PT Prima Suma untuk alkes dengan surat dukungan dari PT CV Kharisma Utama, PT Utama Sarana Medika dan PT Binabakti Niaga Perkasa (net PPN dan PPh) Selisih (b) – (a) : PT Prima Suma .................................................................................. ............ Keuntungan Wajar 15% .................................................................................. ........................... Kerugian .................................................................................. ............................................

Rp.

4.514.733.636,36

Rp.

5.549.800.690,91

Rp.

1.035.067.054,55

Rp.

677.210.045,45

Rp.

357.857.009,09

5) PT Galang Rejeki Bersama untuk Kegiatan Alat Kesehatan IGD Tindakan Medik, dengan Total Nilai Kerugian Keuangan Negara sebesar Rp.1.107.936.066,00 terdiri dari: a

b

c

Nilai Penjualan dari PT Mega Utama Medica PT Sumber Mandiri Alkestron, PT Marada Pharma Medika, dan PT Mega Andalan Kalasan selaku distributor yang mengeluarkan surat dukungan kepada PT Galang Rejeki Bersama (di luar PPN) ..................................................................... Nilai kontrak yang diterima oleh PT Galang Rejeki Bersama untuk alkes dengan surat dukungan dari PT Mega Utama Medica PT Sumber Mandiri Alkestron, PT Marada Pharma Medika, dan PT Mega Andalan Kalasan (net PPN dan PPh) ........................................................................... Selisih (b) – (a) : PT Galang Rejeki Bersama ............................................................................ Keuntungan Wajar 15% ..................................................................................

Rp.

6.553.470.360,00

Rp.

8.644.426.980,00

Rp.

2.090.956.620,00

Rp.

983.020.554,00


.......................... Kerugian .................................................................................. .................................................

Rp.

1.107.936.066,00

6) PT Enseval Putra Mega Trading, Tbk untuk Kegiatan Alat Kesehatan IGD Tindak Bedah, dengan Total Nilai Kerugian Keuangan Negara sebesar Rp.1.045.129.500,00 terdiri dari: a

b

d e

f g

h

i

Nilai Penjualan dari PT Sumber Mandiri Alkestron kepada PT Marada Pharma Medica (di luar PPN) .................................................................................. ....................................................... Nilai Penjualan dari Marada Pharma Medica kepada PT Enseval Putra Mega Trading (di luar PPN) .................................................................................. ....................................................... Selisih (b) – (a) : PTMarada Pharma Medica ............................................................................ Nilai kontrak yang diterima oleh PT Enseval Putra Mega Trading untuk alkes dengan surat dukungan dari PT Sumber Mandiri Alkestron (net PPN dan PPh) ............................................. Selisih (e) – (b) : PT Enseval Putra Mega Trading .................................................................... Nilai Penjualan dari PT Mega Utama Medica dan PT Marada Pharma Medica selaku distributor yang mengeluarkan surat dukungan kepada PT Enseval Putra Mega Trading (di luar PPN) .... Nilai kontrak yang diterima oleh PT Enseval Putra Mega Trading untuk alkes dengan surat dukungan dari PT Mega Utama Medica dan PT Marada Pharma Medica (net PPN dan PPh) ........ Selisih (h) – (g) : PT Enseval Putra Mega Trading ......................................................................... Total PT Enseval Putra Mega Trading (f+i) .................................................................................. . Total Nilai Kerugian Keuangan Negara (d+f+i) ............................................................................

7) PT

Cahaya

Puskesmas

Lestari Berfungsi

Medika

untuk

PONED,

Rp.

1.197.420.000,00

Rp.

1.876.646.625,00

Rp.

679.226.625,00

Rp.

1.965.075.000,00

Rp.

88.428.375,00

Rp.

5.888.625.500,00

Rp.

6.166.100.000,00

Rp.

277.474.500,00

Rp.

365.902.875,00

Rp.

1.045.129.500,00

Kegiatan

dengan

Total

Alat

Kesehatan

Nilai

Kerugian

Keuangan Negara sebesar Rp.9.982.821.265,46 terdiri dari: a

b

c

Nilai Penjualan dari PT Mega Pratama Medicalindo kepada PT AMPM Health Care Indonesia (di luar PPN) ................................................................................ ........................................... Nilai Penjualan dari PT AMPM Health Care Indonesia kepada PT Dwi Putra Makmur (di luar PPN) ................................................................................ ..................................................... Selisih (b) – (a) : PT AMPM Health Care Indonesia ....................................................................

Rp.

4.583.084.189,09

Rp.

5.071.410.910,00

Rp.

488.326.720,51


d e f

g h i j k

l m

n

o p q

Nilai Penjualan PT Dwi Putra Makmur dari kepada PT Cahaya Lestari Medika (di luar PPN) ...... Selisih (d) – (b) : PT Dwi Putra Makmur ................................................................................ ...... Nilai kontrak yang diterima oleh PT Cahaya Lestari Medika untuk alkes dengan surat dukungan dari PT Mega Pratama Medicalindo (net PPN dan PPh) ............................................................... Selisih (f) – (d) : PT Cahaya Lestari Medika ................................................................................ Nilai Penjualan dari PT Biotech Farma kepada PT Keke Indah Abadi (di luar PPN) .................... Nilai Penjualan dari PT Keke Indah Abadi kepada PT Cahaya Lestari Medika (di luar PPN) ....... Selisih (i) – (h) : PT Keke Indah Abadi ................................................................................ ....... Nilai kontrak yang diterima oleh PT Cahaya Lestari Medika untuk alkes dengan surat dukungan dari PT Biotech Farma (net PPN dan PPh) ............................................................................ Selisih (k) – (i) : PT Cahaya Lestari Medika ................................................................................ Nilai Penjualan PT Sarandi Karya Nugraha dari kepada PT Cahaya Lestari Medika (di luar PPN) ................................................................................ ............................................................. Nilai kontrak yang diterima oleh PT Cahaya Lestari Medika untuk alkes dengan surat dukungan dari PT Sarandi Karya Nugraha (net PPN dan PPh) .................................................................... Selisih (n) – (m): PT Cahaya Lestari Medika ............................................................................... Total PTCahaya Lestari Medika (g+l+o) ................................................................................ ... Total Nilai Kerugian Keuangan Negara (c)+(e)+(j)+(p) ................................................................

Rp. Rp.

6.939.825.454,55 1.868.414.544,95

Rp.

9.921.278.181,82

Rp.

2.981.452.727,27

Rp.

3.606.909.090,91

Rp. Rp.

4.595.127.273,00 988.218.181,82

Rp.

7.060.998.029,10

Rp.

2.465.870.756,10

Rp.

4.034.100.000,00

Rp.

5.224.638.334,54

Rp.

1.190.538.334,54

Rp.

6.637.861.818,18

Rp.

9.982.821.265,46

31. Bahwa akibat perbuatan terdakwa Amir Hamzah Bin Makmur bersamasama dengan saksi I. Triswanto SKM

dan saksi Susi Astuti SKM

tersebut, telah menguntungkan orang lain atau suatu korporasi yaitu: 1)

Iskandar, S.Si (PT. Sinar Kemajuan Abadi)

: Rp. 862.396.135,14

2)

Drs. Ahmad Yanto (PT. Lamindo Utama)

: Rp.2.470.920.454,55

3)

Iwan Kurniawan (PT. Satya Wira Manggala) : Rp.2.836.620.681,82

4)

Poppy Nuraini Intan (PT Prima Suma)

5)

Hendry T. Barus (PT. Galang Rejeki Bersama)

: Rp. 357.857.009,09 :

Rp.1.107.936.066,00


6)

Widodo Hari Priyanto (PT. Enseval Putra Mega Trading, Tbk) :Rp. 365.902.875,00

7)

Drs. Surya Kaca (PT. Cahaya Lestari Medika)

:

Rp.6.637.861.818,18 8)

Tjen Nelly (PT. AMPM Health Care Indonesia)

:

Rp.

488.326.720,51 9)

Hadi Darmawan (PT. Dwi Putra Makmur)

: Rp.1.868.414.544,95

10) Marthaulina BR. Tarigan (PT. Keke Indah Abadi)

:

Rp.

988.218.181,82 11) Kristianti, SH (PT. Marada Pharma Medika)

: Rp.

679.226.625,00 32. Bahwa terhadap penyimpangan dalam Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Pemenuhan Sarana Dan Prasarana Rumah Sakit (PONEK) dan Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED pada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2012 berdampak kepada tidak terbentuknya harga penawaran atau harga pelelangan yang mencerminkan harga pasar yang sebenarnya sehingga terjadi kemahalan harga yang merugikan keuangan negara sebesar Rp.18.663.681.112,06 (delapan belas milyar enam ratus enam puluh tiga juta enam ratus delapan puluh satu ribu seratus dua belas rupiah enam sen) sesuai Laporan Hasil Audit Investigatif BPKP Perwakilan Provinsi Jawa Barat atas Kegiatan Pengadaan Alat-alat Kesehatan pada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2012 Nomor : LAINV168/PW10/5/2015 tanggal 09 April 2015.

Perbuatan terdakwa AMIR HAMZAH bin MAKMUR bersama dengan saksi saksi I. TRISWANTO dan saksi SUSI ASTUTI sebagaimana diatur dan diancam pidana dalam Pasal 3 Jo Pasal 18 Undang-Undang No. 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang No. 20 Tahun 2001 tentang Perubahan atas Undang-Undang No. 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi jo Pasal 55 ayat (1) ke-1 KUHP jo Pasal 65 KUHP, -------------------------------------------------------------------------------

Menimbang,

bahwa

Penuntut

Umum

dalam

surat

tuntutannya

(requisitoir) No. Reg Perkara : PDS-18/BDUNG/04/2015 tertanggal 2 Oktober 2015, telah menuntut supaya Majelis Hakim Pengadilan Tindak Pidana Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 121 dari 279

Korupsi pada Pengadilan Negeri Bandung yang memeriksa dan mengadili perkara ini memutuskan : -------------------------------------------------------------------1. Menyatakan Terdakwa AMIR HAMZAH Bin MAKMUR telah terbukti secara sah dan meyakinkan bersalah melakukan ”Tindak Pidana Korupsi secara bersama-sama” sebagaimana diatur dan diancam pidana dalam Pasal 2 ayat (1) Jo Pasal 18 Undang-Undang

No. 31 Tahun 1999

tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang No. 20 Tahun 2001 tentang Perubahan atas Undang-Undang No. 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi jo Pasal 55 ayat (1) ke-1 KUHP jo Pasal 65 KUHP sebagaimana didakwakan dalam dakwaan Primair ; 2. Menjatuhkan pidana terhadap Terdakwa AMIR HAMZAH Bin MAKMUR dengan pidana penjara selama 8 (delapan) tahun dikurangi selama Terdakwa berada dalam tahanan sementara dengan perintah agar Terdakwa tetap ditahan dan denda sebesar Rp.200.000.000,- (Dua ratus juta rupiah ) subsidiair 6 (enam) bulan kurungan ; 3. Menyatakan barang bukti berupa : 1. 1 s/d 138, 148 s/d 214, 224 s/d 346, 374 s/d 375, 378, 383 s/d 399, 401 s/d 440, 561 huruf a s/d g - 563 s/d 568, 609 s/d 620, 628 s/d 629, 632 s/d 634, 637 s/d 683, 685 s/d 687, 689 s/d 690, 702, 705 s/d 708, 709 huruf a s/d d, serta huruf j, 712 s/d 714, 725 s/d 730, 733 dan 735 s/d 736 digunakan dalam Perkara Atas Nama Terdakwa I. Triswanto. 2. 624, 627, 700 s/d 701, 703 s/d 704, 709 huruf e s/d i, 710 dan 718/719 digunakan dalam Perkara Atas Nama Terdakwa Susi Astuti 3. 569 s/d 606, 622 s/d 623, 625 s/d 626, 630 s/d 631, 635 s/d 636, 684, 688, 691 s/d 693, 709 huruf k s/d huruf o, 711, 715 s/d 717, 720 s/d 724, 731 s/d 732 dan 734 dipakai untuk perkara I. Triswanto dan Susi Astuti 4. Uang tunai sebesar Rp.500.000.000 (lima ratus juta rupiah) dipergunakan dalam perkara An. Terdakwa I. Triswanto. 5. Uang tunai sebesar Rp.1.250.000.000 (satu milyar dua ratus lima puluh juta rupiah) dipergunakan dalam perkara An. Terdakwa Susi Astuti. 4. Membebankan kepada Terdakwa membayar biaya perkara sebesar Rp. 10.000,00 (sepuluh ribu rupiah);


Menimbang, bahwa atas tuntutan (requisitoir) Penuntut Umum tersebut Majelis Hakim Pengadilan Tindak Pidana Korupsi Bandung yang memeriksa dan mengadili perkara ini menjatuhkan putusan tanggal 12 Oktober 2015 Nomor :

99/Pid.Sus-TPK/2015/PN. Bdg. yang amarnya berbunyi sebagai

berikut : -----------------------------------------------------------------1. Menyatakan Terdakwa AMIR HAMZAH Bin MAKMUR tersebut diatas, tidak terbukti telah secara sah dan meyakinkan bersalah melakukan tindak pidana korupsi sebagaimana dalam dakwaan Primair ; 2. Membebaskan Terdakwa dari dakwaan Primair tersebut ; 3. Menyatakan Terdakwa AMIR HAMZAH Bin MAKMUR terbukti secara sah dan meyakinkan bersalah melakukan tindak pidana korupsi yang dilakukan

secara

bersama-sama

sebagaimana

dalam

dakwaan

Subsidair; 4. Menjatuhkan pidana kepada Terdakwa AMIR HAMZAH Bin MAKMUR oleh karena itu dengan pidana penjara selama 4 (empat) tahun dan denda sebesar Rp. 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah) dengan ketentuan apabila denda tersebut tidak dibayar diganti dengan pidana kurungan selama 2 (dua) bulan ; 5. Menetapkan masa penahanan yang telah dijalani Terdakwa dikurangkan seluruhnya dari pidana yang dijatuhkan; 6. Menetapkan Terdakwa tetap ditahan; 7. Menetapkan barang bukti berupa : 1.

2 (dua) lembar Copy Surat Keputusan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementrian Kaesehatan RI Nomor : HK.07.Alkes/IV/006/Ak.2/2013 tanggal 1 Januari 2013 tentang Izin Penyaluran Alat Kesehatan

2.

3.

4.

1 (satu) lembar copy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Menengah Nomor : 01896-03/PM/1.824.271 tanggal 15 Juni 2011 dari Pemerintah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta, Nama Perusahaan : PT. BINABAKTI NAGAPERKASA. 1 (satu) lembar copy Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Perseroan Terbatas , Nomor : 09.02.1.51.17636, tanggal 13 agustus 2009 berlaku sampai dengan 24 Nopember 2014, Nama Perusahaan BINABAKTI NAGA PERKASA, PT. 1 (satu) lembar copy Surat Kementrian Hukum dan HAM RI Direktorat Jenderal Administrasi Hukum Umum Nomor : AHUAH.01.10-46799 tanggal 06 Nopember 2013, perihal Penerimaan Pemberitahuan Perubahan Data Perseroan PT. Bina bakti Naga perkasa.


5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13. 14. 15. 16. 17.

18.

1 (satu) lembar copy Angka Pengenal Importir – Umum (API-U) Nomor : 090404161-P tanggal 27 Desember 2012, PT. Bina bakti Naga perkasa. 1 (satu) eksemplar copy Akta Notaris SYAFI’I, SH.MM. perihal Akta Pernyataan Keputusan Rapat PT. Binabakti Nagaperkasa tanggal 25 September 2013 Nomor: 28. 1 (satu) lembar copy Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak Nomor : PEM-00615/WPJ.05/KP.0303/2008 tanggal 12 Juni 2008, NPWP atas nama PT. Binabakti Nagaperkasa; 1 (satu) lembar copy Surat Izin Edar Alat Kesehatan DEPKES RI AKL 2043901075, Nama Produk Fanem Babypap Neonatal CPAP, tanggal 30 Maret 2009, PT. Binabakri Nagaperkasa; 1 (satu) lembar copy Surat Izin Edar Alat Kesehatan DEPKES RI AKL 20902504470, Nama Produk Bilitron 3008, Jenis Produk : Neonatal Phototheraphy Unit, tanggal 09 Agustus 2010, PT. Binabakri Nagaperkasa; 1 (satu) lembar copy Surat Izin Edar Alat Kesehatan DEPKES RI AKL 21603803429, Nama Produk Fanem Diapump Aspirator & Compressor, Jenis Produk : Powered Suction Pump, tanggal 29 Mei 2008, PT. Binabakri Nagaperkasa; 1 (satu) lembar copy Surat Izin Edar Alat Kesehatan DEPKES RI AKL 20902504473, Nama Produk Fanem Infant Transport System, Jenis Produk : Neonatal Incubator, tanggal 14 May 2010, PT. Binabakri Nagaperkasa; 1 (satu) lembar copy Surat Izin Edar Alat Kesehatan DEPKES RI AKL 20403012874, Nama Produk DDevilbiss Aaerosol Therapy, Jenis Produk : Nebulizer, tanggal 25 Oktober 2010, PT. Binabakri Nagaperkasa; 1 (satu) lembar copy Authorization Letter FANEM LTDA, tanggal 27 September 2011, PT. Binabakri Nagaperkasa; 1 (satu) lembar copy ISO 13485:2003 FANEM LTDA, PT. Binabakri Nagaperkasa; 1 (satu) lembar copy Letter / Certificate of Authorization Devilbiss, tanggal 1 Nopember 2011, PT. Binabakri Nagaperkasa; 3 (tiga) lembar copy ISO Devilbiss, PT. Binabakri Nagaperkasa; 1 (satu) eksemplar copy Surat Penawaran Harga dari PT. Bina Bakti Naga Perkasa yang ditujukan kepada beberapa perusahaan , antara lain : a) CV. Maju Makmur b) CV. Marcel Medika c) PT. Primasuma d) PT. Satya Wira Manggala e) PT. Astha Purnama Primaputri f) CV. Usaha Jaya 1 (satu) eksemplar copy Surat Permohonan Dukungan dan Harga yang ditujukan kepada PT. Bina Bakti Naga Perkasa dari beberapa perusahaan , antara lain : a) PT. Prima Suma tanggal 23 Juli 2012 b) PT. Astha Purnama Primaputri tanggal 23 Juli 2012 Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 124 dari 279

c) CV. Marcel Medika tanggal 23 Juli 2012 d) CV. Maju Makmur tanggal 23 Juli 2012 e) CV. Usaha Jaya tanggal 23 Juli 2012 f) PT. Satya Wira Manggala tanggal 23 Juli 2012 19. 1 (satu) bundel copy Surat Dukungan dari PT. Bina Bakti Naga Perkasa yang ditujukan kepada beberapa perusahaan , antara lain : a) 1 (satu) set Surat Dukungan yang ditujukan kepada PT. Prima Suma tanggal 25 Juli 2012 b) 1 (satu) set Surat Dukungan yang ditujukan kepada CV. Marcel Medika tanggal 25 Juli 2012 c) 1 (satu) set Surat Dukungan yang ditujukan kepada CV. Maju Makmur tanggal 25 Juli 2012 d) 1 (satu) set Surat Dukungan yang ditujukan kepada PT. Astha Purnama Primaputri tanggal 24 Juli 2012 e) 1 (satu) set Surat Dukungan yang ditujukan kepada PT. Satya Wira Manggala tanggal 24 Juli 2012 f) 1 (satu) set Surat Dukungan yang ditujukan kepada CV. Usaha Jaya tanggal 24 Juli 2012 20. 1 (satu) eksemplar copy Berita Uji Fungsi terhadap Alat Kesehatan di beberapa RSUD, yang terdiri dari: 1) RSUD Indramayu 2) RSUD Arjawinangun 3) RSUD Patrol Indramayu 4) RSU dr. Slamet Garut 5) RSUD Kab. Tasikmalaya 6) RSUD Majalaya 7) RSUD Kota Tasik 8) RSUD Cideres Majalengka 9) RSUD Bayu Asih 10) RSUD Cibabat 11) RSUD Kota Bandung 12) RSUD Jampang Kulon 13) RSUD Pelabuhan Ratu 14) RSUD Subang 21. 1 (satu) eksemplar Surat Pesanan (PO) dari PT. Prima Suma yang ditujukan kepada PT. Bina Bakti Naga Perkasa tanggal 29 Agustus 2012 beserta lampiran. 22. 1 (satu) eksemplar Purchasing Order (PO) dari PT. Satya Wira Manggala yang ditujukan kepada PT. Bina Bakti Naga Perkasa tanggal 29 Agustus 2012 beserta lampiran. 23. 1 (satu) eksemplar copy Bukti Bank Masuk PT. Bina Bakti Naga Perkasa, terima dari PT. Satya Wira Manggala tanggal 14 Januari 2013 beserta lampiran. 24. 1 (satu) lembar copy Surat Pernyataan Kesanggupan Pengiriman Barang Nomor : 0887/BNP-Med/XI/12 tanggal 26 Nopember 2012 yang ditujukan kepada PT. Satya Wira Manggala 25. 1 (satu) lembar copy Surat Pernyataan Kesanggupan Pengiriman Barang Nomor : 0888/BNP-Med/XI/12 tanggal 26 Nopember 2012 yang ditujukan kepada PT. Prima Suma. Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 125 dari 279

26. 1 (satu) Berkas asli Bukti Bank Masuk No. BP/T/DI-14 tanggal 14 Januari 2013 Total Rp.2.255.330.000,- (FP 12.3452), yang terdiri dari lampiran  Faktur No. FP.12.3452 = Rp.2.255.330.000 untuk PT. Satya Wira Manggala (tanggal 05 Desember 2012)  Surat Jalan PRY 12/12 – BTH – 05 untuk PT. Satya Wira Manggala a. Forem CPAP 11505 =12 unit b. Forem 3006BTP = 8 unit c. Forem R2D2 = 8 unit  Surat Jalan PRY 11/12 BTH – 01 untuk PT. Satya Wira Manggala a. Forem 3006BTP =4 unit b. Forem R2D2 = 3 unit  Bukti Pengiriman PT. Khatulistiwa Exspress No. STT – 104565 Tujuan Jakarta – Bandung (tanggal 05 Desember 2012)  Faktur Pajak (lembar 2) No. 010.000.12.00003452 tanggal 05 Desember 2012 27. 1 (satu) Berkas asli Bukti Bank Masuk No. BP/T/01 – 08 tanggal 08 Januari 2013 Total Rp.1.708.707.000,- (FP – 12.3403), yang Terdiri dari lampiran :  Faktur No. FP.12.3403 = Rp. 1.708.707.000,- untuk PT. prima Suma (tanggal 03 Desember 2013)  Surat Jalan PRY – 11/12 BTH – 01 untuk PT. Prima Suma Nebulizer 56501 = 7 unit  Surat Jalan PRY – 12/12 BTH – 02 untuk PT. Prima Suma Forem IT – 158TS = 7 unit  Copy Cek Pembayaran dari Bank BJB No. CCA044015 tanggal 03 Januari 2013 dengan total Rp.1.708.707.000, Copy Bukti Pengiriman 168 Exspress No. A00100017212 Tujuan Jakarta – Bandung (Dinas Kesehatan Jabar)  Faktur Pajak (lembar 2) No. 010.00012.000.3403 tanggal 03 Desember 2012  Bukti Pengiriman Pelayanan Logistik No.82201875 (tanggal 27 November 2012) Tujuan Jakarta – Bandung ( Dinas Kesehatan Jabar)  Bukti Pengiriman Delapan Logistik Np. 022.82057 (tanggal 27/11/2012) tujuan Jakarta – Bandung (Dinas Kesehatan Jawa Barat) 28. 1 (satu) bundel copy data perusahaan PT. SUMBER MANDIRI ALKESTRON. 29. 1 (satu) bundel copy data-data terkait dukungan pengadaan alat kesehatan IGD Tindakan Bedah Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat tahun anggaran 2012 30. 1 (satu) bundel copy data-data terkait dukungan pengadaan alat kesehatan IGD Tindakan Medic Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat tahun anggaran 2012. 31. 1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Surat Penawaran harga dari PT. Utama Sarana Medika Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 126 dari 279

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

No. 082A/USMBD/PH/IV/2012 bulan April 2012 yang ditujukan kepada Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat ; 1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Surat Izin Edar alat kesehatan Depkes RI AKL 20902011249 nama produk GE LULABY Infant Warmer. 1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Surat Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat nomor : 447/14822/Sub.PAK-Was tanggal 14 Desember 2006, yang ditujukan kepada pimpinan PT. Utama Sarana Medika perihal Pengakuan Pendirian Sub. Penyalur Alat Kesehatan a.n PT. Utama Sarana Medika. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Surat Keputusan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Nomor : HK.07. Alkes/V/494/Ak.2/2010 tanggal 9 Nopember 2010 tentang izin penyalur kesehatan beserta lampiran. 1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Certificate of Regristration Quality Management SystemISO 13485 : 2003, Originally Registered : 12/27/2002, Effective date : 11/28/2011, Expiry Date : 11/27/2014. 1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Surat Angka Pengenal Importir-Umum (API-U) nomor : 0905006242-P dari Dinas Koperasi, Usaha Mikro, Kecil dan Menengah dan Perdagangan Provinsi DKI Jakarta yang diberikan kepada nama perusahaan PT.Utama Sarana Medika tanggal 19 Januari 2011 beserta lampiran identitas pengurus Direksi perusahaan. 1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Surat Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Nomor : YF.05.05/5/280/UM/2012 tanggal 30 Maret 2012 Perihal Surat Keterangan Perpanjangan Izin Edar. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Akta Pendirian Perseroan Terbatas atas nama PT. Utama Sarana Medika tanggal 4 Nopember 2014 beserta lampiran. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika surat-surat terkait pengadaan alat kesehatan Infant Warmer(CV. Maju Makmur) , yang terdiri dari : a. Surat Permohonan dukungan dan penawaran harga dari CV. Maju Makmur yang ditujukan kepada PT. Utama Sarana Medika b. Surat dukungan jaminan pabrikan PT Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada CV. Maju Makmur. c. Surat Penawaran harga dari PT. Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada CV. Maju Makmur tanggal 25 Juli 2012. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika surat-surat terkait pengadaan alat kesehatan Infant Warmer ( CV. Mascel Medika), yang terdiri dari : Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 127 dari 279

a. Surat Permohonan dukungan dan penawaran harga dari CV. Mascel Medika yang ditujukan kepada PT. Utama Sarana Medika tanggal 23 Juli 2012 b. Surat dukungan jaminan pabrikan PT Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada CV. Mascel Medika tanggal 25 Juli 2012. c. Surat Penawaran harga dari PT. Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada CV. Mascel Medika tanggal 25 Juli 2012 41. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika surat-surat terkait pengadaan alat kesehatan Infant Warmer ( PT. Prima Suma), yang terdiri dari : a. Surat Permohonan dukungan dan penawaran harga dari PT. Prima Suma yang ditujukan kepada PT. Utama Sarana Medika tanggal 23 Juli 2012 b. Surat dukungan jaminan pabrikan PT Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada PT. Prima Suma tanggal 25 Juli 2012. c. Surat Penawaran harga dari PT. Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada PT. Prima Suma tanggal 25 Juli 2012 42. 1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Surat Pesanan (PO) dari PT. Prima Suma nomor PO: 035/PO/VIII/2012 tanggal 29 Agustus 2012. 43. 2 (dua) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika bukti pengajuan pengeluaran rekening dari Bank BJB Syariah nomor rekening 0011004044 , yang terdiri dari: - Pembayaran kepada PT. Usamed, uraian DP pembayaran Pro Dinkes Provinsi, sebesar Rp.1.126.125.000,- tanggal 30 Oktober 2012 - Pembayaran pelunasan Usamed projec Dinkes Provinsi Jabar sebesar Rp. 2.091.375.000,- tanggal 3 Januari 2012. 44. 1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Invoice PT. Utama Sarana Medica Nomor : 116/USMBDG/Inv/XII/2012 tanggal 28 Desember 2012 , pembayaran ke-II 65 % Rp.2.091.375.000,- yang ditujukan kepada PT. Prima Suma. 45. 1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika kwitansi PT. Utama Sarana Medica cabang Bandung nomor : 007/USMBDG/KWT/I/2013 tanggal 31 januari 2013 uang senilai Rp.3.217.500.000,- telah terima dari PT. Prima Suma. 46. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Invoice PT. Utama Sarana Medica yang ditujukan kepada PT. Prima Suma yang terdiri dari : a. Invoice nomor : 008/USMBDG/INV/I/2013 tanggal 31 Januari 2013 jumlah tagihan Rp.1.365.000.000,b. Faktur pajak nomor seri faktur pajak 010.000-13.00000046 pengusaha kena pajak PT. Utama Sarana Medica NPWP : 02.179.093.6-062.000, pembeli barang kena pajak PT. Prima Suma NPWP : 02.789.502.8-429.000 tanggal 31 Januari 2013. c. Invoice Nomor : 005/USMBDG/INV/I/2013 tanggal 31 Januari 2013 jumlah tagihan Rp.822.250.000,d. Faktur pajak nomor seri faktur pajak 010.00013.00000001pengusaha kena pajak PT. Utama Sarana Medica NPWP : 02.179.093.6-062.000, pembeli barang kena pajak


47. 48.

49.

50.

51.

52.

53.

PT. Prima Suma NPWP : 02.789.502.8-429.000 tanggal 31 Januari 2013 e. Invoice Nomor : 006/USMBDG/INV/I/2013 tanggal 31 Januari 2013 jumlah tagihan Rp.1.030.250.000,1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika brosur Lullaby Warmer. 1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Delivery Order (DO) dari PT. Utama Sarana Medica kepada PT. Prima Suma nomor pengiriman 094/USMBDG/DO/XI/2012 tanggal 14 November 2012. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Berita Acara Uji Fungsi alat, nama alat Infant Warmer. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika surat-surat terkait pengadaan alat kesehatan Infant Incubator (CV. Usaha Jaya) , yang terdiri dari : a. Surat Permohonan dukungan dan penawaran harga dari CV. Usaha Jaya yang ditujukan kepada PT. Utama Sarana Medika tanggal 23 Juli 2012 b. Surat dukungan jaminan pabrikan PT Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada CV. Usaha Jaya tanggal 25 Juli 2012. c. Surat Penawaran harga dari PT. Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada CV. Usaha Jaya tanggal 25 Juli 2012. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika surat-surat terkait pengadaan alat kesehatan Infant Incubator (PT. Satya Wira Manggala) , yang terdiri dari : a. Surat Permohonan dukungan dan penawaran harga dari PT. Satya Wira Manggala yang ditujukan kepada PT. Utama Sarana Medika tanggal 23 Juli 2012 b. Surat dukungan jaminan pabrikan PT Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada PT. Satya Wira Manggala tanggal 25 Juli 2012. c. Surat Penawaran harga dari PT. Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada PT. Satya Wira Manggala tanggal 25 Juli 2012. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika surat-surat terkait pengadaan alat kesehatan Infant Incubator (PT. Astha Purnama Primaputri) , yang terdiri dari : a. Surat Permohonan surat dukungan dan penawaran harga dari PT. Astha Purnama Primaputri yang ditujukan kepada PT. Utama Sarana Medika tanggal 23 Juli 2012 b. Surat dukungan jaminan pabrikan PT Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada PT. Astha Purnama Primaputri tanggal 24 Juli 2012. c. Surat Penawaran harga dari PT. Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada PT. Astha Purnama Primaputri tanggal 24 Juli 2012. 1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Surat Permintaan penawaran harga dari PT. Dwi Putra Unggul Pratama yang ditujukan kepada PT. Usamed tanggal 24 Juli 2012.


54.

55. 56.

57.

58.

59.

60.

61.

62.

63.

64.

1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika bukti pembayaran PT. Satya Wira Manggala yang terdiri dari : a. Kwitansi PT. Utama Sarana Medica, telah terima dari PT. Satya Wira Manggala untuk pembayaran 15 unit CP 3000 merk GE Datex Ohmeda sebesar Rp. 3.495.000.000,b. Invoice nomor : 117/USNBDG/INV/XII/2012 tanggal 28 Desember 2012 yang ditujukan kepada PT. Satya Wira Manggala. c. Purchasing Order nomor : 002/PO/SWM/VIII/2012 tanggal 9 Agustus 2012 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Brosur care Plus Incubators. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Delivery Order (DO) dari PT. Utama Sarana Medica kepada PT. Satya Wira Manggala nomor pengiriman 093/USMBDG/DO/XI/2012 tanggal 14 November 2012. 1 (satu) lembar asli invoice PT. Satya Wira Manggala kepada Kuasa Pengguna anggaran kegiatan pemenuhan sarana dan prasarana rumah sakit tahun anggaran 2012 No. Faktur : 033/FP/SWM/IX/2012 tanggal invoice September 2012; 1 (satu) lembar asli faktur PT. Satya Wira Manggala Kuasa Pengguna anggaran kegiatan pemenuhan sarana dan prasarana rumah sakit tahun anggaran 2012 Nomor : 042/FP/SWM/XII/2012 bulan Desember 2012; 1 (satu) lembar asli surat PT. Satya Wira Manggala yang ditujukan kepada Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit Tahun Anggaran 2012 Dinas Kesehatan Pemerintah Profinsi Jawa Barat Nomor : 189/ADMSWManggala/XI/2012 tanggal 27 November 2012 perihal Pemberitahuan Keterlambatan Penerimaan Barang; 1 (satu) lembar print out surat PT. Bina Bakti Niaga Perkasa, perihal Surat Pernyataan Kesanggupan Pengiriman Barang nomor : 0887/BNP-Med/XI/12 tanggal 26 November 2012; 2 (dua) lembar asli surat Berita Acara Keterlambatan Pelaksanaan Pekerjaan Pengadaan alat kesehatan Neonatal Penunjang PONEK kegiatan pemenuhan sarana dan prasarana Rumah Sakit tahun 2012 nomor : 447/4459-Yankes/2012; 1 (satu) lembar asli surat PT. Satya Wira Manggala yang ditujukan kepada PT. Utama Sarana Medika nomor :030/AdmSwmanggala/VII/2012 tanggal 23 Juli 2012 perihal Surat dukungan barang dan penawaran harga; 1 (satu) lembar asli surat PT. Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada PT. Satya Wira Manggala nomor : 054B/USMBDG/PH/VII/2012 tanggal 25 Juli 2012 perihal Penawaran Harga; 1 (satu) lembar asli surat PT. Satya Wira Manggala yang ditujukan kepada PT. Satya Wira Manggala , Purchasing Order no: 002/PO/SWM/VIII/2012 tanggal 29 Agustus 2012;


65. 1 (satu) lembar asli slip pengiriman uang/transfer Bank Bukopin tanggal 21 November 2012 dari PT. Satya Wira Manggala kepada PT. Utama Sarana Medika no. Rekening 124.000.400.7317 Mandiri cab. Tebet senilai Rp. 200.000.000,66. 1 (satu) lembar print out surat PT. Satya Wira Manggala yang ditujukan kepada PT. Bank Bukopin Tbk nomor : 185/AdmSwmanggala/XI/2012 tanggal 21 November 2012 perihal Permohonan Pembayaran; 67. 1 (satu) lembar print out slip pengiriman uang/transfer Bank Bukopin tanggal 20 November 2012 dari PT. Satya Wira Manggala kepada PT. Utama Sarana Medika no. Rekening 000.222.3333.212 BJB Cab. Naripan senilai Rp. 250.000.000,68. 1 (satu) lembar asli slip pengiriman uang/transfer Bank Bukopin tanggal 22 November 2012 dari PT. Satya Wira Manggala kepada PT. Utama Sarana Medika no. Rekening 000.222.3333.212 BJB Cab. Naripan senilai Rp. 300.000.000,69. 2 (dua) lembar asli kwitansi dan Invoice PT. Utama Sarana Medika No. 052A/USMBDG/Kwt/XII/2012 tanggal 18 Desember 2012 dari PT. Satya Wira Manggala senilai Rp. 3.495.000.000 untuk pembayaran Pembelian 15 Unit CP 3000 Merk GE Datex Ohmeda dan 2 (dua) lembar invoice no. 117/USMBDG/Inv/XII/2012 tanggal 18 Desember 2012 PT. Utama Sarana Medika kepada PT. Satya Wira Manggala; 70. 1 (satu) lembar asli surat PT. Satya Wira Manggala yang ditujukan kepada PT. Bina Bakti Niaga Perkasa Nomor : 031/AdmSwmanggala/VII/2012 tanggal 23 Juli 2012; 71. 1 (satu) lembar asli surat PT. Binabakti Niagaperkasa kepada PT. Satya Wira Manggala nomor : 0843/BNP-Med/VII/12 tanggal 24 Juli 2012 perihal Penawaran Harga; 72. 1 (satu) eksemplar asli surat pengiriman barang dari PT. Binabakti Niagaperkasa kepada PT. Satya Wira Manggala yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar asli surat jalan No. Surat jalan : PRY-12/12BTH-05 tanggal 5 Desember 2012; b. 1 (satu) lembar asli faktur No. faktur : FP-12-3452 tanggal 5 Desember 2012; c. 2 (dua) lembar asli kwitansi No : 14636 tanggal 5 Desember 2012 untuk pembayaran FP-12-3452 senilai Rp. 2.255.330.000,d. 1 (satu) lembar asli surat jalan No. Surat jalan : PRY-12/12BTH-01 tanggal 27 November 2012; e. 1 (satu) lembar asli tanda terima/invoice Katulistiwa Expres No. STT: 104656 tanggal 5 Desember 2012 penerima FP-123452 total biaya Rp. 2.250.000,f. 1 (satu) lembar asli slip pengiriman uang/transfer Bank Bukopin tanggal 11 Januari 2013 dari PT. Satya Wira Manggala kepada PT. Binabakti Mega Perkasa no. Rekening 070 1322 002 Bank Permata; g. 1 (satu) lembar asli slip setoran /deposit Bank Bukopin tanggal 11 Januari 2013 pengirim Purwandi jumlah Rp. 35.000,-


73.

74.

75.

76.

77. 78.

79.

80. 81.

82.

83.

84.

h. 1 (satu) lembar copy faktur pajak no seri faktur pajak : 010.000.12.00003452 kena pajak PT. Binabakti Niaga Perkasa tanggal 5 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli surat PT. Satya Wira Manggala yang ditujukan kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia nomor : 032/AdmSwmanggala/VII/2012 tanggal 23 Juli 2012 perihal Surat dukungan barang dan penawaran harga; 1 (satu) lembar asli surat PT. AMPM Healthcare Indonesia yang ditujukan kepada PT. Satya Wira Manggala nomor : 878/AMPM/SPH- MKT/VII/12 tanggal 23 Juli 2012 perihal penawaran harga; 1 (satu) lembar print out surat PT. AMPM Healthcare Indonesia yang ditujukan kepada PT. Satya Wira Manggala nomor : 062I/AMPM/Con-MKT/IX/12 tanggal 5 September 2012 perihal Confirmation Order; 1 (satu) lembar asli kwitansi PT. AMPM Healthcare Indonesia No. 2848/KWT-AMPM/XII/2012 tanggal 27 Desember 2012 terima dari PT. Satya Wira Manggala senilai Rp. 201.169.500; 4 (empat) lembar asli faktur No. faktur : 0015/AHI/11/2012 tanggal 1 November 2012 costumer PT. Satya Wira Manggala; 1 (satu) lembar copy faktur pajak no seri faktur pajak : 010.000.12.00004032 kena pajak PT. AMPM Health Care Indonesia tanggal 1 November 2012; 1 (satu) lembar asli kwitansi PT. AMPM Healthcare Indonesia No. 2894/KWT-AMPM/XII/2012 tanggal 27 Desember 2012 terima dari PT. Satya Wira Manggala senilai Rp. 268.226.000; 4 (empat) lembar asli faktur No. faktur : 0469/AHI/11/2012 tanggal 30 November 2012 costumer PT. Satya Wira Manggala; 1 (satu) lembar copy faktur pajak no seri faktur pajak : 010.000.12.00004476 kena pajak PT. AMPM Health Care Indonesia tanggal 30 November 2012; 1 (satu) eksemplar asli surat pengiriman barang dari PT. Binabakti Niagaperkasa kepada PT. Satya Wira Manggala yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar asli kwitansi PT. AMPM Healthcare Indonesia No: 2895/KWT-AMPM/XII/2012 tanggal 27 Desember 2012 terima dari PT. Satya Wira Manggala senilai Rp. 201.169.500,b. 1 (satu) lembar asli faktur No. faktur : 0306/AHI/12/2012 tanggal 19 Desember 2012 coustomer PT. Satya Wira Manggala; c. 1 (satu) lembar asli surat jalan No. Surat jalan : 0306/AHI/12/2012 tanggal 19 Desember 2012 coustomer PT. Satya Wira Manggala; d. 1 (satu) lembar copy faktur pajak no seri faktur pajak : 010.000.12.00004787 kena pajak PT. AMPM Healthcare Indonesia tanggal 19 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli surat PT. Satya Wira Manggala yang ditujukan kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia , Purchasing Order No. 005/PO/SWM/VIII/2012 tanggal 30 Agustus 2012; 1 (satu) lembar asli kwitansi diterima dari PT. Satya Wira Manggala tanggal 08 Januari 2013 untuk pembayara pembelian alat-alat kesehatan senilai Rp. 456.000.000,Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 132 dari 279

85. 86. 87.

88.

89.

90. 91.

92.

93.

94.

95.

96. 97.

1 (satu) lembar asli surat jalan no. 0298/12/2012 tanggal 23 November 2012 kepada PT. Satya Wira Manggala; 1 (satu) lembar asli nota no. 0298/12/2012 tanggal 23 November 2012 kepada PT. Satya Wira Manggala; 1 (satu) lembar asli surat Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) dari kuasa BUD tahun anggaran 2012 Nomor : 938/24/62/LS/KEU, Nomor SPM : 032/710/LS/DISKES/2012 tanggal SPM 14 Desember 2012, untuk keperluan Pembayaran LS tahap II Pengadaan Pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Penunjang PONEK kebutuhan kegiatan pemenuhan sarana dan prasarana Rumah Sakit berdasarkan surat perintah membayar (SPM) Nomor SPM : 032/710/LS/DISKES/2012 tanggal SPM 14 Desember 2012; 1 (satu) bundel copy yang telah dilegalisir Dokumen Pengadaan Secara Elektronik dokumen pengadaan alat kesehatan neonatal intensif metode pelelangan umum dengan pasca kualifikasi Kelompok Unit Layanan Pengadaan Pemerintah Provinsi Jawa Barat; 1 (satu) lembar asli surat PT. Lamindo Utama nomor : 120/LUSPH/VII/2012 tanggal 30 Juli 2012 perihal Penawaran Pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Intensif yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat; 1 (satu) lembar asli surat PT. Lamindo Utama tanggal 30 Juli 2012 tentang Daftar Kuantitas dan Harga; 1 (satu) lembar asli surat PT. Biotech Farma Nomor : 040/BTFSPH/2012 tanggal 25 Juli 2012 perihal Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Lamindo Utama nama alat harga Rp. 210.000.000,-; 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma Nomor : 040/BTFSPH/2012 tanggal 25 Juli 2012 perihal Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Lamindo Utama nama alat Infant Ventilator 462.500.000,; 1 (satu) lembar copy kwitansi PT. Biotech Farma dari PT. Lamindo Utama tanggal 25 Juli 2012 untuk pembayaran Adm plus ganti materai pengadaan alkes Neonatal Intensif 2012 sebesar Rp.150.000,1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir surat penawaran harga dari PT. CV Kharisma Utama tanggal 25 Juli 2012 nama barang Celebral Infant Fungtion Monitor; 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir kwitansi PT. CV Kharisma Utama dari PT. Lamindo Utama tanggal 26 Juli 2012 untuk pembayaran surat dukungan pengadaan alat kesehatan Neonatal Intensif 2012 sebesar Rp.150.000,-; 1 (satu) lembar asli surat PT. Kauzi Abadi nomor : 03/MKTBDG/VII/2012 tanggal 26 Juli 2012 perihal penawaran harga; 1(satu) lembar copy yang telah dilegalisir surat PT. AMPM Healthcare Indonesia Nomor: 185/AMPM/SPH/OFFC/VII/12 tanggal 26 Juli 2012 kepada PT. Lamindo Utama perihal permohonan harga untuk pekerjaan pengadaan alat kesehatan Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 133 dari 279

98.

99.

100.

101.

102.

103.

104.

105.

Neonatal Intensif Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat tahun anggaran 2012; 1(satu) bundel dokumen yang telah dilegalisir surat-surat permohonan dukungan harga dari PT. Lamindo Utama kepada PT. Biotech Farma dan PT. CV Kharisma Utama Nomor: 069/LUSPD/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 perihal permohonan surat dukungan dan harga yang ditujukan kepada PT. CV Kharisma Utama; 1(satu) bundel asli dokumen surat perjanjian kontrak pengadaan alat kesehatan Neonatal Intensif nomor : 447/3036-Yankes/2012 tanggal 30 Agustus 2012 pelaksana PT. Lamindo Utama, beserta lampiran surat perjanjian jual beli pengadaan alat kesehatan neonatal intensif dan surat pesanan; 1(satu) bundel copy yang telah dilegalisir dokumen permohonan pembayaran uang muka 20% dari PT Lamindo Utama nomor : 255/LU-SPUM/IX/2012 tanggal 26 September 2012 yang ditujukan kepada Kuasa Pengguna Anggaran kegiatan pemenuhan sarana dan prasarana rumah sakit TA 2012 Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat beserta lampiran-lampiran copy dokumen pencairan (SP2D, SPM,SPPLS/dll); 1(satu) bundel copy yang telah dilegalisir surat-surat pesanan barang dari: - PT. Bitech Farma - PT. CV Kharisma - PT AMPM Healthcare Indonesia - PT. Kauzi Abadi 1(satu) bundel copy yang telah dilegalisir dokumen-dokumen surat jalan (surat pengiriman barang) PT. Lamindo Utama kepada Rumah Sakit Daerah yang terdiri dari : - RSD Cimacan Kabupaten Cianjur - RSD Patrol Kab Indramayu - RSD Subang Kab. Subang - RSD dr. Slamet Kab. Garut - RSD Kota Tasikmalaya - RSD Jampang Kulon Kab. Sukabumi - RSD Cibabat Kota Cimahi - RSD Kab. Cianjur - RSD Cideres Kab. Majalengka - RSD Arjawinangun Kab. Cirebon - RSD Kota Bandung 1(satu) bundel asli berita acara pemeriksaan/penerimaan barang alat kesehatan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat penyedia barang dan jasa PT. Lamindo Utama; 1(satu) bundel copy yang telah dilegalisir dokumen permohonan pelunasan pembayaran dari PT Lamindo Utama nomor : 220/LUSPUM/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012 yang ditujukan kepada Kuasa Pengguna Anggaran kegiatan pemenuhan sarana dan prasarana rumah sakit TA 2012 Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat beserta lampiran-lampiran copy dokumen pencairan (SP2D, SPM,SPPLS/dll); 1(satu) bundel asli dokumen bukti pembayaran yang terdiri dari : Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 134 dari 279

a. 1 (satu) lembar bukti transfer Bank Mandiri pengirim PT. Lamindo Utama alamat jl. Mangle I no. 37 penerima PT. Biotech Farma Mandiri no rek : 121.000.459.0802 sebesar Rp.420.000.000,-,tujuan transaksi pembayaran DP Alkes; b. 1 (satu) lembar invoice PT. Biotech Farma no. Invoice : 00.018/BTF-I/X/2012 tanggal 22 Oktober 2012, sudah terima dari PT. Lamindo Utama uang sejumlah Rp.420.000.000,-, untuk pembayaran DP (Down Payment) 20% PO No: 090/LUPB/XIII/2012 proyek Dinkes Provinsi Jawa Barat c. 1 (satu) lembar faktur pajak No. 010.000-12.00000018 tanggal 22 Oktober 2012,pengusaha kena pajak PT. Biotech Farma NPWP : 02.250.481.5-028.000, pembeli barang kena pajak PT. Lamindo Utama NPWP : 02.497.162.4-429.000; d. 1 (satu) lembar invoice PT. Biotech Farma no. Invoice : 00.067/BTF-I/XII/2012 tanggal 01 Desember 2012, sudah terima dari PT. Lamindo Utama uang sejumlah Rp.1.680.000.000,- untuk Pelunasan 20% PO No: 090/LUPB/XIII/2012 proyek Dinkes Provinsi Jawa Barat e. 1 (satu) lembar faktur pajak No. 010.000-12.00000067 tanggal 01 Desember 2012,pengusaha kena pajak PT. Biotech Farma NPWP : 02.250.481.5-028.000, pembeli barang kena pajak PT. Lamindo Utama NPWP : 02.497.162.4-429.000; f. 1 (satu) lembar kwitansi CV Halota no. 0816/KWT/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012 sudah terima dari PT. Lamindo Utama banyaknya uang Rp.3.000.000.000,- untuk pembayaran alat-alat kesehatan sesuai faktur no. 018/FT/XII/2012 tertanggal 12 Desember 2012 senilai Rp.3.000.000.000,g. 1 (satu) lembar Nota CV Halota no. 0816/FT/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012 senilai Rp.3.000.000.000,-; h. 1 (satu) lembar kwitansi tanggal 10 September 2012 terima dari PT. Lamindo Utama sejumlah uang Rp.172.800.000,untuk pembayaran down payment I (30%) i. 1 (satu) lembar kwitansi tanggal 22 Oktober 2012 terima dari PT. Lamindo Utama sejumlah uang Rp.230.400.000,- untuk pembayaran down payment II (40%) j. 1 (satu) lembar kwitansi tanggal 02 November 2012 terima dari PT. Lamindo Utama sejumlah uang Rp.172.800.000,- untuk Pelunasan (30%) k. 1 (satu) lembar Nota nomor : 0299/12/2012 yang ditujukan kepada PT. Lamindo Utama, total Rp.576.000.000,keterangan kirim ke gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat TOP: sudah Dp termin II (40 %) after del, pelunasan after termin II tempo 1 bulan CO : 063-I/AMPM/CONMKT/IX/12 an: Tjen Nally (BCA) :002/307/2877; l. 1 (satu) lembar Surat Jalan nomor : 0299/12/2012 tanggal 19 Desember 2012 yang ditujukan kepada PT. Lamindo Utama, keterangan kirim ke gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat TOP: sudah Dp termin II (40 %) after del, pelunasan after termin II tempo 1 bulan CO : 063-I/AMPM/CONMKT/IX/12 an: Tjen Nally (BCA): 002/307/2877 m. 1 (satu) lembar kwitansi PT. Kauzi Abadi tanggal 22 Oktober 2012 telah terima dari PT. Lamindo Utama uang sejumlah Rp.260.000.000,- untuk pembayaran Breaking Sircuit Set; n. 1 (satu) lembar faktur PT. Kauzi Abadi nomor : 001/10/2012 tanggal 22 Oktober 2012 total Rp.260.000.000,- yang ditujukan kepada PT. Lamindo; Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 135 dari 279

106.

107.

108.

109.

110.

111.

112.

113.

114.

115.

116.

117.

118.

119.

o. 1 (satu) lembar surat PT. Kauzi Abadi nomor: 03/DOBDG/XII/2012 perihal Delivery Order yang ditujukan kepada PT. Lamindo Bandung 1 (satu) lembar asli bukti mutasi rekening Bank BJB cabang buah batu tanggal 31 Oktober 2012 nama PT. Lamindo Utama no. Rek: 0001102397001 tanggal data 2012-12-01S.D2012-12-31; 1 (satu) lembar rekening koran Bank BJB cabang Buah Batu atas nama PT. Lamindo Utama/A.Yanto no. Rek: 0001102397001 tanggal cetak 2/11/2012 periode 1-10-2012 S/D 31-10-2012; 1 (satu) lembar rekening koran Bank BJB cabang Buah Batu atas nama PT. Lamindo Utama/A.Yanto no. Rek: 0001102397001 tanggal cetak 04/02/2013 periode 1-01-2012 S/D 31-01-2012; 1 (satu) lembar asli surat pengiriman barang PT. Lamindo Utama ke gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat nomor : 294/LUSPB/XI/2012 tanggal 19 November 2012; 1 (satu) lembar asli surat pengiriman barang PT. Lamindo Utama ke gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat nomor : 293/LUSPB/XI/2012 tanggal 19 November 2012; 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir print out daftar peserta dan pemenang paket pengadaan alat kesehatan neonatal intensif dari website LPSE Provinsi Jawa Barat; 1 (satu) lembar asli kwitansi PT. CV. Kharisma Utama no. 0816/KW/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012 sudah terima dari PT. Lamindo Utama banyaknya uang Rp.3.000.000.000,- untuk pembayaran 5 unit Celebral Function Monitor Type CFM 6000, Brand Natus-USA; 1 (satu) lembar asli faktur PT. CV. Kharisma Utama no. 0816/FT/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012 kepada PT. Lamindo Utama banyaknya uang Rp.3.000.000.000,- untuk pembayaran 5 unit Celebral Function Monitor Type CFM 6000, Brand Natus-USA; 1 (satu) lembar asli surat PT. CV Kharisma Utama tanggal 24 Juli 2014 perihal penawaran harga yang ditujukan kepada PT. Prima Suma; 1 (satu) lembar asli surat PT. Bina Bhakti Niaga Perkasa Nomor : 0846/BNP-MED/VII/12 tanggal 25 Juli 2012 perihal penawaran harga yang ditujukan kepada PT. Prima Suma; 1 (satu) lembar copy surat PT Utama Sarana Medica nomor : 057B/USMBDG/PH/VII/2012 tanggal 25 Juli 2012 perihal penawaran harga yang ditujukan kepada PT. Prima Suma; 1 (satu) bundel copy dokumen kontrak pengadaan alat kesehatan PONEK IGD nomor :447/3035-Yankes/2012 tanggal 30 Agustus 2012 beserta lampiran (SPMK dan Surat Penunjukan Penyedia Barang); 1 (satu) lembar asli surat PT. Prima Suma Nomor : 074C/PSPSURDUK/VII/2012 tanggal 23 Juli 2012 perihal permohonan surat dukungan dan harga yang ditujukan kepada PT. Bina Bhakti Niaga Perkasa; 1 (satu) lembar asli surat PT. Prima Suma Nomor : 074B/PSPSURDUK/VII/2012 tanggal 23 Juli 2012 perihal permohonan Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 136 dari 279

120.

121.

122.

123.

124.

125.

126.

127.

128.

surat dukungan dan harga yang ditujukan kepada PT. CV. Kharisma; 1 (satu) lembar asli surat PT. Prima Suma Nomor : 074A/PSPSURDUK/VII/2012 tanggal 23 Juli 2012 perihal permohonan surat dukungan dan harga yang ditujukan kepada PT. Utama Sarana Medica; 1 (satu) lembar copy surat dukungan dari PT. Bina Bhakti Niaga Perkasa nomor : 0740/SDK/BNP-MED/VII/2012 tanggal 25 Juli 2012 perihal dukungan atas paket pengadaan alat kesehatan PONEK IGD tahun anggaran 2012 dukungan kepada PT. Prima Suma; 1(satu) lembar copy surat dukungan dari PT. Utama Sarana Medica nomor : 057/USMBDG/SD/VII/2012 tanggal 25 Juli 2012 perihal dukungan atas paket pengadaan alat kesehatan PONEK IGD tahun anggaran 2012 dukungan kepada PT. Prima Suma; 1(satu) lembar copy surat dukungan dari PT. CV. Kharisma nomor : 5224/SD/KU/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 perihal dukungan atas paket pengadaan alat kesehatan PONEK IGD tahun anggaran 2012 dukungan kepada PT. Prima Suma; 2 (dua) lembar copy Berita Acara Keterlambatan Pelaksanaan Pekerjaan pengadaan alat kesehatan PONEK IGD tahun anggaran 2012 nomor : 447/3406-Yankes/2012 tanggal 26 Desember 2012; 1 (satu) bundel prin out dokumen pengadaan secara elektronik pengadaan alat kesehatan PONEK IGD pemerintah Provinsi Jawa Barat metode pelelangan umum pasca kualifikasi; 1 (satu) eksemplar surat PT. Prima Suma Nomor : 076/PSSPH/VII/2012 tanggal 27 Juli 2012 perihal penawaran pekerjaan alat kesehatan PONEK IGD yang ditujukan kepada POKJA pengadaan barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat; 2 (dua) lembar copy rekening koran PT. Bank Jabar Banten syariah no. Rek :0010101004044 atas nama Prima Suma periode 01/08/2012 s/d 31012013; 1 (satu) bundel surat pengiriman barang alat-alat kesehatan dari PT. Prima suma kepada beberapa rumah sakit antara lain: a. RSUD Arjawinangun Kab. Cirebon b. RSD dr. Slamet Kab. Garut c. Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat d. RSD Jampang Kulon Kab. Sukabumi e. RSD Karawang f. RSD Cimacan Kab. Cianjur g. RSD Cibabat Kota Cimahi h. RSD Subang Kab. Subang i. RSD Pelabuhan Ratu Kab. Sukabumi j. RSD Indramayu Kab. Indramayu k. RSD Kab. Tasikmalaya l. RSD Kota Bandung m. RSD Kab. Cianjur n. RSD Kab. Purwakarta o. RSD Patrol Kab. Indramayu p. RSD Cideres Kab. Majalengka q. RSD Tasikmalaya Kota Tasikmalaya Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 137 dari 279

129. 1 (satu) bundel copy Berita Acara Uji fungsi alat PT. Utama Sarana Medika; 130. 1 (satu) bundel copy Berita Acara Pemeriksaan/Penerimaan Barang alat kesehatan PONEK IGD tahun 2012 dari PT. Prima Suma; 131. 1 (satu) bundel copy akta salinan risalah umum pemegang saham mengenai perubahan pemegang saham perseroan terbatas PT. Prima Suma Nomor : 7 tanggal 10 Januari 2012 dari Notaris Cahya Suryana, SH. Beserta lampiran-lampiran (SIUP, TDP); 132. 1 (satu) eksemplar copy yang telah dilegalisir oleh PT. Bina Bhakti Niaga Perkasa keputusan Dirjen Bina Kefarmasian dan alat kesehatan Kementrian Kesehatan Republik Indonesia tentang ijin penyaluran alat kesehatan nomor : HK.07.Alkes/V/569/AK.2/2010 tanggal 22 Desember 2010 tentang Izin Penyaluran alat kesehatan beserta lampiran; 133. 1 (satu) eksemplar copy yang telah dilegalisir oleh PT keputusan Dirjen Bina Kefarmasian dan alat kesehatan Kementrian Kesehatan Republik Indonesia tentang ijin penyaluran alat kesehatan nomor : HK.05.D.J.V.AK.230 tanggal 14 Mei 2007 tentang Izin Penyaluran alat kesehatan beserta lampiran- lampiran; 134. 1 (satu) eksemplar copy yang telah dilegalisir oleh PT. Utama Sarana Medica Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :307/MENKES/SK/IX/2003 tanggal16 September 2003 tentang Ijin PBF.PT. Utama Sarana Medika beserta lampiranlampiran; 135. 3 (tiga) lembar Surat Pesana (PO) dari PT. Prima Suma yang ditujukan kepada : a. PT. CV.Kharisma No.PO 037/PO/VIII/2012 tanggal 29 Agustus 2012 b. PT. Utama Sarana Medika No. PO : 035/PO/VIII/2012 tanggal 29 Agustus 2012 c. PT. Bina Bakti Niaga Perkasa No. PO : 036/PO/VIII/2012 tanggal 29 Agustus 2012 136. 1 (satu) bundel dokumen bukti-bukti pembayaran PT. Prima Suma dan PT. Utama Sarana Medika yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar kwitansi PT. Utama Sarana Medika nomor :007/USMBDG/KWT/I/2013 tanggal 31 Januari 2013 telah terima dari PT. Prima Suma uang senilai Rp.3.217.500.000,untuk pembayaran pelunasan pembelian 13 unit Lullaby Warmer; b. 1 (satu) lembar bukti/pengajuan pengeluaran rekening tanggal 3 Januari 2012 pembayaran pelunasan Usamit proyek Dinkes Provinsi Jawa Barat jumlah Rp.2.091.375.000,- cek/giro CCA 044017; c. 1 (satu) lembar copy Invoice PT. Utama Sarana Medika Nomor : 116/USNBDG/INV/XII/2012 tanggal 28 Desember 2012 yang ditujukan kepada PT. Prima Suma d. 1 (satu) lembar copy Invoice PT. Utama Sarana Medika Nomor : 008/USNBDG/INV/I/2013 tanggal 31 Januari 2013 yang ditujukan kepada PT. Prima Suma ;


e. 1 (satu) lembar copy Invoice PT. Utama Sarana Medika Nomor : 005/USNBDG/INV/I/2013 tanggal 31 Januari 2013 yang ditujukan kepada PT. Prima Suma; f. 1 (satu) lembar copy Invoice PT. Utama Sarana Medika Nomor : 006/USNBDG/INV/I/2013 tanggal 31 Januari 2013 yang ditujukan kepada PT. Prima Suma; g. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir faktur pajak nomor : 010.000-13.00000001 pengusaha kena pajak PT. Utama Sarana Medika No NPWP 02.719.093.6-424.001 pembeli barang kena pajak PT. Prima Suma NPWP 02.789.502.8429.000; h. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir faktur pajak nomor : 010.000-13.00000046 pengusaha kena pajak PT. Utama Sarana Medika No NPWP 02.719.093.6-424.001 pembeli barang kena pajak PT. Prima Suma NPWP 02.789.502.8429.000 i. 1 (satu) lembar kwitansi PT. Utama Sarana Medika nomor : 050/USMBDG/KWT/X/2012 tanggal 30 Oktober 2012 telah terima dari PT. Prima Suma uang senilai Rp.1.126.125.000,untuk pembayaran ke I 35 % untuk pembelian 13 unit Lullaby Warmer; j. 1 (satu) lembar copy cek Bank BJB Syariah Bandung cek nomor : CCA044004 tanggal 30-10-2012 uang sejumlah Rp.1.126.125.000,k. 1 (satu) lembar bukti/pengajuan pengeluaran rekening tanggal 30 Oktober 2012 pembayaran kepada PT. Usamed, untuk dp pembayaran pro Dinkes provinsi cek/giro nomor 044004; l. 1 (satu) lembar copy Invoice PT. Utama Sarana Medika Nomor : 048/USNBDG/INV/X/2012 tanggal 30 Oktober 2012 yang ditujukan kepada PT. Prima Suma; 137. 1 (satu) bundel dokumen bukti-bukti pembayaran PT. Prima Suma dan PT. CV Kharisma yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar bukti/pengajuan pengeluaran rekening tanggal 3 Januari 2013 pembayaran kepada PT. CV Kharisma uraian Pro Dinkes Profinsi Jawa Barat Rp.40.000.000,- cek giro nomor : 044016 b. 1 (satu) lembar asli kwitansi PT. CV Kharisma Nomor : 0293/KW/KU/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012 banyaknya uang Rp.10.000.000,- telah diterima dari PT. Prima Suma c. 1 (satu) lembar asli kwitansi PT. CV Kharisma Nomor : 0291/KW/KU/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012 banyaknya uang Rp.30.000.000,- telah diterima dari PT. Prima Suma d. 1 (satu) lembar asli faktur PT. CV. Kharisma Utama nomor : 0291/KU/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012 yang ditujukan kepada PT. Prima Suma e. 1 (satu) lembar faktur pajak nomor : 010.000-12.00000291 pengusaha kena pajak CV. Kharisma Utama No NPWP 01.321.289.9-007.000 pembeli barang kena pajak PT. Prima Suma NPWP 02.789.502.8-429.000 f. 1 (satu) lembar asli faktur PT. CV. Kharisma Utama nomor : 0293/KU/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012 yang ditujukan kepada PT. Prima Suma g. 1 (satu) lembar faktur pajak nomor : 010.000-12.00000293 pengusaha kena pajak CV. Kharisma Utama No NPWP 01.321.289.9-007.000 pembeli barang kena pajak PT. Prima Suma NPWP 02.789.502.8-429.000 Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 139 dari 279

138. 1 (satu) bundel dokumen bukti-bukti pembayaran PT. Prima Suma dan PT. Bina Bakti Niaga Perkasa yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar bukti/pengajuan pengeluaran rekening tanggal 3 Januari 2013 uraian pelunasan PT. Bina Bakti jumlah Rp.1.708.707.000,- cek giro nomor :CCA044015 b. 1 (satu) lembar asli kwitansi PT. Bina Bakti Niaga Perkasa Nomor : 15295 tanggal 3 Desember 2012 telah diterima dari PT. Prima Suma uang sejumlah Rp.1.708.707.000,- untuk pembayaran FP-12-3403; c. 1 (satu) lembar asli faktur PT. Bina Bakti Niaga Perkasa nomor : FP-12-3403 tanggal 3 Desember 2012 yang ditujukan kepada PT. Prima Suma 139. 1 (satu) Bundel copy Akta Pendirian PT. KEKE INDAH ABADI, beserta Tanda Daftar Perusahaan, Ijin Penyalur Alat Kesehatan dan NPWP; 140. 3 (tiga) lembar Copy yang telah dilegalisir Surat Penunjukan Sub Distributor dari PT. Biotech Farma; 141. 1 (satu) lembar Copy yang telah dilegalisir Surat Penawaran Harga kepada Pejabat Pembuat Komitmen dari PT. KEKE INDAH ABADI; 142. 1 (satu) eksemplar Copy yang telah dilegalisir Surat Penawaran Harga kepada Pejabat Pembuat Komitmen dari PT. Biotech Farma; 143. 2 (dua) lembar Copy yang telah dilegalisir Price List PT. Biotech Farma; 144. 1 (satu) eksemplar Copy yang telah dilegalisir Surat Pemberitahuan kepada PT. Cahaya Lestari Medika dari PT. Biotech Farma dengan lampiran Surat Jaminan Distributor dan penawaran harga; 145. 1 (satu) eksemplar Copy yang telah dilegalisir Surat Pesanan Barang/PO dari PT. Cahaya Lestari Medika kepada PT. KEKE INDAH ABADI dengan lampiran, Kwitansi, Faktur Penjualan dan Faktur Pajak; 146. 1 (satu) eksemplar Copy yang telah dilegalisir Purchace Order dari PT. KEKE INDAH ABADI kepada PT. Biotech Farma beserta Surat Pengiriman Barang dan Surat Pengantar barang; 147. 1 (satu) eksemplar Copy yang telah dilegalisir Invoice dari PT. Biotech Farma kepada PT. KEKE INDAH ABADI beserta faktur Pajak. 148. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk No. 128/EPMBDG/MIDI-INST/IX/12 tanggal 12 September 2012 Hal: Permohonan Training Harga yang ditujukan kepada PT. Marada Pharma Medica 149. 1 (satu) eksemplar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Kementerian Kesehatan RI Dirjen Bina Kefarmasiaan dan Alat Kesehatan, Surat tertanggal 10 Februari 2012 perihal Nomor Izin Edar KEMENKES RI AKL 20501801820 150. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Pernyataan Berita Acara Pelaksanaan Uji


151.

152.

153.

154.

155.

156.

157.

158.

159.

160.

161.

162.

163.

164.

165.

Fungsi/Install Nomor: 015/MPM/SP/XI/2012 tanggal 29 November 2012 yang ditujukan kepada PT. Galang Rejeki Bersama 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Pesanan/PO (Konfirmasi) PT. Galang Rejeki Bersama Nomor: 084/GRB/PO.Tmedik/VIII/12 tanggal 16 Agustus 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 27 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 26 November 2012 2 (dua) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 22 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 23 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 28 November 2011 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 21 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 24 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 28 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 27 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 21 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 26 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 23 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 22 November 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 24 November 2012


166. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 20 November 2012 167. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 28 November 2012 168. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 22 November 2012 169. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 23 November 2012 170. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 26 November 2012 171. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 28 November 2012 172. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 27 November 2012 173. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 26 November 2012 174. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 24 November 2012 175. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Bukti Pembayaran No. 018/MPM/IX/2012 tanggal 11 September 2012 dari PT. Galang Rejeki Bersama 176. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat PT. Marada Pharma Medica No. 018/MPM/INV/IX/12, Invoice Date: 11 September 2012 PO No. 084/GRB/PO.Tmedik/VIII/12 177. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Faktur Pajak Kode dan Nomor Seri: 010.000-12.00000018 178. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Jalan Nomor: 018/MPM/SJ/IX/2012 tanggal 11 September 2012 yang ditujukan kepada PT. Galang Rejeki Bersama 179. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Dukungan Nomor: 056/MPM-SD/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 perihal: Dukungan/Jaminan atas Paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Medik Tahun Anggaran 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat 180. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Dukungan Nomor: 046/MPM-SD/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 perihal: Dukungan/Jaminan atas Paket Pengadaan Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 142 dari 279

181. 182.

183.

184.

185.

186.

187.

188.

189.

190.

Alat Kesehatan IGD Tindakan Medik Tahun Anggaran 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Sertificate of Origin tertanggal 24 Januari 2011 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk Nomor: 046/EPMBDG/MIDI-INST/VII/12 tanggal 18 Juli 2012 Hal: Dukungan dan Surat Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Marada Pharma Medica 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat PT. Quhaja Pasma Sowarga Perihal: Penawaran Harga dan Dukungan yang ditujukan kepada PT. Marada Pharma Medica 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat CV. Niaga Kharisma Abadi Nomor: 14/NKA/PHSMA/VII/2012 tanggal 23 Juli 2012 Perihal: Penawaran Harga dan Surat Dukungan yang ditujukan kepada PT. Marada Pharma Medica 1 (satu) eksemplar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Keputusan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Nomor: HK.07.Alkes/IV/306/AK.2/2011 tentang Izin Penyalur Alat Kesehatan 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Dukungan Nomor: 048/MPM-SD/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 perihal: Dukungan/Jaminan atas Paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah Tahun Anggaran 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Dukungan Nomor: 050/MPM-SD/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 perihal: Dukungan/Jaminan atas Paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah Tahun Anggaran 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Dukungan Nomor: 052/MPM-SD/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 perihal: Dukungan/Jaminan atas Paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah Tahun Anggaran 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Kementerian Kesehatan RI Dirjen Bina Kefarmasiaan dan Alat Kesehatan, Surat tertanggal 8 Februari 2011 perihal Nomor Izin Edar KEMKES RI AKL 20903110288 1 (satu) eksemplar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Tanda Terima Sementara Permohonan Pendaftaran Izin


191.

192.

193.

194.

195.

196.

197.

198.

199.

200.

201.

202.

203.

Edar Alkes/PKRT No: S-A/Reg/022/2/090512 tertanggal 09 Mei 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Besar Nomor: 05465/1.824.271 tanggal 28 Desember 2007 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Tanda Daftar Perusahaan Perseroan Terbatas Nomor TDP: 09.04.1.46.23864 tanggal 04 Maret 2011 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Laporan Transaksi Bank BRI kepada PT. Marada Pharma Medica No.Rekening: 033501000749302 tanggal laporan 31 Januari 2013 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Pernyataan Berita Acara Pelaksanaan Uji Fungsi Nomor: 016/MPM/SP/XI/2012 tanggal 29 November 2012 yang ditujukan kepada PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Enseval Putera Megatrading tertanggal 24 Juli 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk tertanggal 26 Juli 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk tertanggal 25 Juli 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk tertanggal 27 Juli 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Penawaran Harga yang ditujukan kepada CV. Niaga Kharisma Abadi tertanggal 24 Juli 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Penawaran Harga yang ditujukan kepada CV. Bale Endah tertanggal 24 Juli 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Galang Rejeki Bersama tertanggal 24 Juli 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat PT. Marada Pharma Medica Nomor: 050/MPMSPH/XII/11 tanggal 05 Desember 2011 Hal: Surat Penawaran Harga/ Pengenalan Product yang ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat PT. Marada Pharma Medica Nomor: 002/MPMSPH/II/12 tanggal 13 Februari 2012 Hal: Surat Penawaran Harga/ Pengenalan Product yang ditujukan kepada Pejabat Pembuat Komitmen Sarana dan Prasarana Rumah Sakit Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat


204. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat PT. Sumber Mandiri Alkestron Nomor: SMAL-PNWVII-12-319 tanggal 27 Juli 2012 Perihal: Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Marada Pharma Medica 205. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat PT. Quhaja Pasma Sowarga Nomor: 16/QPSMPM/PH/VII/12 tanggal 12 Juli 2012 Perihal: Penawaran Harga dan Dukungan yang ditujukan kepada PT. Marada Pharma Medica 206. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk Nomor: 046/EPMBDG/MIDI-INST/VII/12 tanggal 18 Juli 2012 Hal: Surat Dukungan dan Surat Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Marada Pharma Medica 207. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat CV. Niaga Kharisma Abadi Nomor: 14/NKA/PHSMA/VII/2012 tanggal 23 Juli 2012 Perihal: Penawaran Harga dan Surat Dukungan yang ditujukan kepada PT. Marada Pharma Medica 208. 1 (satu) eksemplar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Pesanan PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk No. 93/APT-BDG/VII/12 tanggal 31 Agustus 2012 yang ditujukan kepada PT. Marada Pharma Medica 209. 1 (satu) eksemplar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Laporan Hasil Pekerjaan PT Sumber Mandiri Alkestron kepada beberapa RSUD diantaranya : a. RSUD Cianjur dan Surat Keterangan Pelaksanaan Uji Fungsi /Inastalasi/Training, tanggal 10 Desember 2012. b. RSUD Indramayu dan Surat Keterangan Pelaksanaan Uji Fungsi /Inastalasi/Training, tanggal 10 Desember 2012 c. RSUD Waled Cirebon dan Surat Keterangan Pelaksanaan Uji Fungsi /Inastalasi/Training, tanggal 10 Desember 2012 d. RSUD Cideres dan Surat Keterangan Pelaksanaan Uji Fungsi /Inastalasi/Training, tanggal 10 Desember 2012. e. RSUD Kota Banjar dan Surat Keterangan Pelaksanaan Uji Fungsi /Inastalasi/Training, tanggal 10 Desember 2012. f. RSUD Subang dan Surat Keterangan Pelaksanaan Uji Fungsi /Inastalasi/Training, tanggal 10 Desember 2012. g. RSUD Cibabat dan Surat Keterangan Pelaksanaan Uji Fungsi /Inastalasi/Training, tanggal 10 Desember 2012. 210. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Penunjukan Distributor PT. Sumber Mandiri Alkestron Nomor: 017/SMA/SUB-DIS/X/11 tanggal 9 Oktober 2011 211. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Kementerian Keuangan Republik Indonesia Direktorat Bea dan Cukai Nomor Identitas Kepabeanan (NIK) No.01.018285 tanggal 02 Januari 2012 212. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Angka Pengenal Importir-Umum (API-U) Nomor: 090606509-P tanggal 25 Januari 2011


213. 2 (dua) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Keterangan Domisili PT. Marada Pharma Medica Nomor 21 tanggal 9 Januari 2013 214. 1 (satu) eksemplar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Notaris dan PPAT Ny. Susansi Salim, SH., Akta Pernyataan Keputusan Rapat PT. Marada Pharma Medica No. 17 tanggal 14 Agustus 2008. 215. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. AMPM Healthcare Indonesia surat penawaran harga nomor : 087/AMPM/SPH/OFFC/IV/12 yang ditujukan kepada Pejabat Pembuat Komitmen Program Peningkatan Sarana dan Prasarana Layanan Kesehatan Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas berfungsi PONED bidang Bina Yankes-Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat beserta lampiran daftar alat kesehatan untuk PONED; 216. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. AMPM Healthcare Indonesia surat PT Dwi Putra Makmur Nomor : 80/SPH/DPM/VII/12 tanggal 12 Juli 2012 Hal Surat Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia dan 1 (satu) lembar surat PT. AMPM Healthcare Indonesia Nomor : 246/AMPM/SPH/OFFC/VII/12 tanggal 19 Juli 2012 perihal Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Dwi Putra Makmur; 217. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. AMPM Healthcare Indonesia surat penunjukan distributor dari PT. AMPM Healthcare Indonesia Nomor : 021/AMPM/ADM/I/2012 tanggal 18 Januari 2012; 218. 1 (satu) eksemplar copy yang dilegalisir dengan cap PT. AMPM Healthcare Indonesia surat dari beberapa perusahaan/distributor yang terdiri dari : a. Surat PT. Cahaya Lestari Medica Nomor : 55/SP.DUK/CLM/VII/2012 tanggal 20 Juli 2012 perihal permohonan surat dukungan yang ditujukan kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia; b. Surat PT. Ika Tinda Ridesta Nomor : 015/JKT/SPDITR/VII/2012 tanggal 19 Juli 2012 perihal permohonan surat dukungan yang ditujukan kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia; c. Surat PT. Astha Purnama Primaputri Nomor : 33/SPD/VII/2012 tanggal 19 Juli 2012 perihal permohonan surat dukungan yang ditujukan kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia; 219. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. AMPM Healthcare Indonesia surat PT. Dwi Putra makmur Nomor : 85/PODPM/IX/2012 tanggal 20 September 2012 perihal surat pesanan barang/PO yang ditujukan kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia; 220. 1 (satu) eksemplar dokumen asli bukti pengiriman/pemesanan alat kesehatan antara PT. Dwi Putra makmur dengan PT. AMPM Healthcare Indonesia yang terdiri dari :  Faktur PT. AMPM Healthcare Indonesia nomor :0216/AHI/12 2012 tanggal 14/12/2012 costumer PT. Dwi Putra Makmur;




221.

222.

223.

224.

225.

226.

Surat Jalan dari PT. AMPM Healthcare Indonesia yang ditujukan kepada PT. Dwi Putra Makmur Nomor : 009.CO.010.2012 tanggal 15 Oktober 2012;  Surat Jalan dari PT. AMPM Healthcare Indonesia yang ditujukan kepada PT. Dwi Putra Makmur Nomor : 020.CO.010.2012 tanggal 17 Oktober 2012;  Surat Jalan dari PT. AMPM Healthcare Indonesia yang ditujukan kepada PT. Dwi Putra Makmur Nomor : 010.CO.010.2012 tanggal 19 Oktober 2012;  Surat Jalan dari PT. AMPM Healthcare Indonesia yang ditujukan kepada PT. Dwi Putra Makmur Nomor : 025.CO.010.2012 tanggal 25 Oktober 2012;  Faktur Pajak Nomor : 010.000-12.00004003 tanggal 31 Oktober 2012;  Faktur Pajak Nomor : 010.000-12.00004698 tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) eksemplar dokumen asli bukti pengiriman/pemesanan alat kesehatan antara PT. Mega Pratama Medicalindo dengan PT. AMPM Healthcare Indonesia yang terdiri dari :  Faktur PT. Mega Pratama Medicalindo nomor :0172/MPM/102012 tanggal 09 Oktober 2012 costumer PT. AMPM Healthcare Indonesia;  Surat Jalan Customer PT. AMPM Healthcare Indonesia Nomor : 0172/MPM/10/2012 tanggal 09 Oktober 2012;  Faktur Pajak Nomor : 010.000-12.00005608 tanggal 09 Oktober 2012 pengusaha kena pajak PT. Mega Praama Medicalindo; 1 (satu) eksemplar dokumen asli bukti pengiriman/pemesanan alat kesehatan antara PT. Mega Pratama Medicalindo dengan PT. AMPM Healthcare Indonesia yang terdiri dari : a. Faktur PT. Mega Pratama Medicalindo nomor :0107/MPM/102012 tanggal 05 Oktober 2012 costumer PT. AMPM Healthcare Indonesia; b. Surat Jalan Customer PT. AMPM Healthcare Indonesia Nomor : 0107/MPM/10/2012 tanggal 05 Oktober 2012 c. Faktur Pajak Nomor : 010.000-12.00005543 tanggal 05 Oktober 2012 pengusaha kena pajak PT. Mega Praama Medicalindo; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. AMPM Healthcare Indonesia surat PT. Mega Pratama Medicalindo tanggal 1 Juni 2011 perihal Surat Penunjukan Exclusive Distributor; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir surat PT. AMPM Healthcare Indonesia Nomor : 878/AMPM/SPH-MKT/VII/2012 tanggal 23 Juli 2012 perihal penawaran harga yang ditujukan kepada PT. Satya Wira Manggala; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir surat Purchasing Order PT. Satya Wira Manggala Nomor : 004/PO/SWM/VIII/2012 tanggal 29 Agustus 2012 yang ditujukan kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia; 1 (satu) lembar asli surat Confirmation Order PT. AMPM Healthcare Indonesia nomor : 062-I/AMPM/Con-MKT/IX/12 tanggal


227.

228.

229.

230.

231.

232.

233.

234.

235.

236.

237.

238.

05 September 2012 yang ditujukan kepada PT. Satya Wira Manggala; 1 (satu) lembar asli faktur PT. Satya Wira Manggala Nomor : 0015/AHI/11/2012 tanggal 01 November 2012 customer PT. Satya Wira manggala, dengan harga sebesar Rp.201.169.600,1 (satu) lembar Faktur Pajak Nomor : 010.000.-12.00004023, Pengusaha Kena Pajak PT. AMPM Healthcare Indonesia, NPWP (03.040.660.0-047.000), Pembeli Barang Kena Pajak/Penerima Jasa Kena Pajak : PT. Satya Wira Manggala, NPWP (02.623.491.4-061.000) tanggal 01 November 2012; 1 (satu) lembar asli faktur PT. Satya Wira Manggala Nomor : 0469/AHI/11/2012 tanggal 30 November 2012 customer PT. Satya Wira manggala, dengan harga sebesar Rp.268.226.000,1 (satu) lembar Faktur Pajak Nomor : 010.000.-12.00004023, Pengusaha Kena Pajak PT. AMPM Healthcare Indonesia, NPWP (03.040.660.0-047.000), Pembeli Barang Kena Pajak/Penerima Jasa Kena Pajak : PT. Satya Wira Manggala, NPWP (02.623.491.4-061.000) tanggal 30 November 2012; 1 (satu) lembar asli faktur PT. Satya Wira Manggala Nomor : 0306/AHI/11/2012 tanggal 19 Desember 2012 customer PT. Satya Wira manggala, dengan harga sebesar Rp.201.169.500,1 (satu) lembar Faktur Pajak Nomor : 010.000.-12.00004023, Pengusaha Kena Pajak PT. AMPM Healthcare Indonesia, NPWP (03.040.660.0-047.000), Pembeli Barang Kena Pajak/Penerima Jasa Kena Pajak : PT. Satya Wira Manggala, NPWP (02.623.491.4-061.000) tanggal 19 Desember 2012; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir surat pengantar pengiriman barang PT. Maju Terus Expres, alamat tujuan gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat, nama barang alkes, pengirim PT. AMPM tanggal 23 November 2012; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir rekening koran atas nama Tjen Nally no. rek : 0023082877, halaman 5, periode 30-09-12 s/d 31-10-12; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir rekening koran Bank BCA atas nama PT. AMPM Healthcare Indonesia no. rek : 5360128778 hal 10 periode 31-10-12 s/d 30-11-12; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir rekening koran Bank BCA atas nama PT. AMPM Healthcare Indonesia no. rek : 5360128778 hal 1 periode 31-01-13 s/d 28-02-13; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir surat penawaran harga PT. AMPM Healthcare Indonesia nomor ; 375R/AMPM/SPH-MKT/V/12 tanggal 02 Mei 2012 yang ditujukan kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat; 2 (dua) lembar asli Rekening Koran Bank BJB Cabang Utama Bandung a.n PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk Nomor Rekening : 0010010172654 periode 1-12-2012 s/d 31-12-2012 tanggal cetak 2-01-2013.


239. 1 (satu) lembar asli Surat PT. Kalisige Karya Cemerlang No :.../KS/VII/2012 tanggal 18 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Mega Utama Medica perihal permohonan surat dukungan; 240. 1 (satu) lembar asli Surat PT. Mega Utama Medica yang ditujukan kepada PT. Kalisige Karya Cemerlang tanggal 21 Juli 2012 perihal penawaran harga; 241. 1 (satu) lembar asli Surat PT. Mega Utama Medica yang ditujukan kepada PT. Kalisige Karya Cemerlang tanggal 24 Juli 2012 perihal penawaran harga; 242. 1 (satu) lembar asli Surat Dinas Kesehatan Pemerintah Profinsi Jawa Barat, Surat Penunjukan Penyedia Barang (SPPB) yang ditujukan kepada PT. Kalisige Karya Cemerlang Nomor : 447/2873/Yankes tanggal 14 Agustus 2012 perihal penunjukan penyedia untuk pekerjaan pengadaan alat kesehatan IGD Resusistasi; 243. 1 (satu) lembar asli Surat PT. Kalisige Karya Cemerlang No :.../PO-KKC/VIII/2012 tanggal 16 Agustus 2012 yang ditujukan kepada PT. Mega Utama Medica perihal Pesanan Barang/PO; 244. 1 (satu) eksemplar asli Surat Perjanjian Kontrak Pengadaan Alat Kesehatan IGD Resusitasi nomor : 447/3033-Yankes/2012, nomor : KKC/SP.Kontrak/VIII/079/12 tanggal 30 Agustus 2012 Pelaksana PT. Kalisige Karya Cemerlang; 245. 1 (satu) eksemplar asli Lampiran Surat Perjanjian Jual Beli Pengadaan Alat Kesehatan IGD Resusitasi nomor : 447/3033Yankes/2012, nomor : KKC/SP.Kontrak/VIII/079/12 tanggal 30 Agustus 2012; 246. 1 (satu) lembar asli daftar nama RSUD Penerima Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Resusitasi; 247. 1 (satu) lembar asli Surat Dinas Kesehatan Pemerintah Profinsi Jawa Barat, Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor : 447/3060Yankes/2012 tanggal 31 Agustus 2012; 248. 1 (satu) lembar asli Surat PT. Kalisige Karya Cemerlang, Surat Pengantar Barang Nomor : KKC/SPB/XI/12/0115 bulan November 2012 yang ditujukan kepada Panitia Penerimaan Barang/Jasa Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat; 249. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Suamsudin SH Kota Sukabumi beserta copy lampiran-lampiran; 250. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Cibabat Kota Cimahi beserta copy lampiran-lampiran; 251. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Karawang beserta copy lampiran-lampiran; 252. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Cideres Kabupaten Majalengka beserta copy lampiran-lampiran;


253. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Waled Kabupaten Cirebon beserta copy lampiran-lampiran; 254. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Sumedang beserta copy lampiran-lampiran; 255. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD 45 Kabupaten Kuningan beserta copy lampiran-lampiran; 256. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Cianjur beserta copy lampiran-lampiran; 257. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Arjawinangun Kabupaten Cirebon beserta copy lampiran-lampiran; 258. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Indramayu beserta copy lampiran-lampiran; 259. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Kota Banjar beserta copy lampiran-lampiran; 260. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Subang beserta copy lampiran-lampiran; 261. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Pelabuhan Ratu beserta copy lampiran-lampiran; 262. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Cibinong Kabupaten Bogor beserta copy lampiran-lampiran; 263. 1 (satu) lembar asli surat PT. Kalisige Karya cemerlang yang ditujukan kepada Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Nomor : KKC/SP-XII/12/0116 tanggal 4 Desember 2012 perihal Pelaporan Berita Acara Uji Fungsi, Install dan Pelatihan; 264. 1 (satu) lembar asli surat pernyataan uji fungsi/Instal/Pelatihan PT. Mega Utama Medica nomor : 028/MUM/LO-RI/II/2012 tanggal 29 November 2012 yang ditujukan kepada PT. Kalisige Karya Cemerlang; 265. 1 (satu) lembar copy legalisir dengan cap asli PT. Utama Medica certificate of origin tanggal 5 September 2012 dari Progety SLR; 266. 1 (satu) lembar copy legalisir dengan cap asli PT. Utama Medica certificate of origin tanggal 19 Oktober 2012 dari Kawe Germany; 267. 1 (satu) lembar copy legalisir dengan cap asli PT. Utama Medica certificate of origin dari Maria Gaona Garcia; 268. 1 (satu) lembar copy legalisir dengan cap asli PT. Utama Medica certificate of origin dari Brunswick Bio Medical Tecnologies;


269. 2 (dua) lembar print foto kegiatan pelatihan IGD Resusitasi Garden Permata Hotel tanggal 15 Desember 2012 PT. Kalisige Karya Cemerlang; 270. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Kwitansi PT. Mega Andalan Kalasan No. KW 1349 tanggal 22 Oktober 2012, sudah terima dari PT. Galang Rejeki Bersama , sebesar Rp.62.726.400,- untuk pembayaran Pembelian Peralatan Rumah Sakit MAK sesuai dengan Order Confirmation No. 0937/VIII/2012 tanggal 30 Agustus 2012; 271. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Surat Order Confirmation No. 1065/IX/2012 tanggal 14 September 2012, Pihak Penjual PT. Mega Andalan Kalasan, Pihak Pembeli PT. Asih Eka Abadi; 272. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Nota Penjualan PT. Mega Andalan Kalasan No. 349/NP/X/2012 tanggal 22 Oktober 2012 yang ditujukan kepada PT. Galang Rejeki Bersama; 273. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Surat Pengantar PT. Mega Andalan Kalasan No. 0592/SP/X/2012 tanggal 31 Oktober 2012, Reff. PO. No: 085/GRB, Order Confirmation No : 0937/VIII/2012, yang ditujukan kepada PT. Galang Rejeki Bersama; 274. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Surat Pesanan/PO (Konfirmasi) PT. Galang Rejeki Bersama yang ditujukan kepada PT. Mega Andalan Kalasan; 275. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Surat Order Confirmation No. 0937/VIII/2012 tanggal 30 Agustus 2012, Pihak Penjual PT. Mega Andalan Kalasan, Pihak Pembeli PT. Galang Rejeki Bersama; 276. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Faktur Pajak Nomot : 010.000-12.00001317 tanggal 22 Oktober 2012, Pengusaha Kena Pajak PT. Mega Andalan Kalasan NPWP. 01.852.309.2-542.000, Pembeli Barang Kena Pajak PT. Galang Rejeki Bersama NPWP: 21.053.276.3411.000; 277. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Surat PT> Mega Andlaan Kalasan No. 010/MAKBDG/IV/12 tanggal 11 April 2012 yang ditujukan kepada Dinas Kesehatan Propinsi Up. Bapak Aris; 278. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Surat Dukungan PT. Mega Andalan Kalasan No. 0549/SK/2012 tanggal 20 Juli 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat , tentang pemberian dukungan kepada PT. Diatavatama Karya Makmur; 279. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Surat Dukungan PT. Mega Andalan Kalasan No. 0550/SK/2012 tanggal 19 Juli 2012 yang ditujukan kepada Pokja


280.

281.

282.

283.

284.

Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat , tentang pemberian dukungan kepada PT. Galang Rejeki Bersama; 1 (satu) eksemplar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Surat Keputusan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.07.Alkes/IV/532/AK.1/2013 tanggal 01 Agustus 2012 tentang Sertifikat Produksi Alat Kesehatan an. PT. Mega Andalan Kalasan; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Keputusan Direktur PT. Mega Andalan Kalasan No. MAK/Kep.Dir/VII/2010/016 tanggal 01 Juli 2010 tentang Pengangkatan Kepala Kantor Cabang; 1 (satu) bundel copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Akta Perseroan Terbatas PT. Mega Andalan Kalasan No. 27 tanggal 18 Agustus 1997 beserta lampiranlampiran (SIUP, TDP, Izin Edar Alat Kesehatan) 1 (satu) eksemplar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Bukti Pembelian/Pemesanan Alat Kesehatan antara PT. Mega Utama Medica dengan PT. Galang Rejeki Bersama yang terdiri dari : a) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Nota Faktur No. 86/F/MUM/XII/12 tanggal 07 Desember 2012; b) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Faktur Pajak Nomor 010.000-12.00000087 tanggal 07 Desember 2012; c) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Kwitansi PT. Mega Utama Medica tanggal 07 Desember 2012 , sudah terima dari PT. Galang Rejeki Bersama, uang sebesar Rp. 4.063.098.996,- untuk pembayaran Faktur atas nama PT. Mega Utama Medica No. 86/F/MUM/XII/12; d) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Surat Pesanan / PO dari PT. Galang Rejeki Bersama nomor : 083/II/GRB/PO,Tmedik/VIII/12 tanggal 30 Oktober 2012 yang ditujukan kepada PT. Mega Utama Medica e) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat jalan PT. Mega Utama Medica tanggal 12 November 2012 yang ditujukan kepada PT. Mega Utama Medica 1 (satu) eksemplar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Bukti Pembelian/Pemesanan Alat Kesehatan antara PT. Mega Utama Medica dengan PT. Kalisige Karya Cemerlang yang terdiri dari : a) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Nota Faktur No. 01/F/MUM/I/13 tanggal 2 Januari 2012; b) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Faktur Pajak Nomor 010.000-13.00000001 tanggal 2 Januari 2013; c) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Kwitansi PT. Mega Utama Medica tanggal 02 Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 152 dari 279

Januari 2013 , sudah terima dari PT. Kalisige Karya Cemerlang , uang sebesar Rp.5.362.846.846,- untuk pembayaran Faktur atas nama PT. Mega Utama Medica No. 01/F/MUM/I/13; d) 1 (satu) lembar copy bukti transfer bank Rakyat Indonesia (Persero) nama pengirim PT. Kalisige Karya Cemerlang tujuan PT. Utama Medica no. rek. 0051452899 pada Bank BNI Cabang Musi Palembang sebesar Rp.2.3362.846.846; 285. 1 (satu) eksemplar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Bukti Pembelian/Pemesanan Alat Kesehatan antara PT. Mega Utama Medica dengan PT. Kalisige Karya Cemerlang yang terdiri dari : a) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Nota Faktur No. 91/F/MUM/XII/12 tanggal 18 Desember 2012; b) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Faktur Pajak Nomor 010.000-12.00000092 tanggal 18 Desember 2012; c) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Kwitansi PT. Mega Utama Medica tanggal 18 Desember 2012 , sudah terima dari PT. Kalisige Karya Cemerlang, uang sebesar Rp.2.887.686.764 untuk pembayaran Faktur atas nama PT. Mega Utama Medica No. 91/F/MUM/XII/12; d) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Surat Pesanan / PO dari PT. Kalisige Karya Cemerlang nomor : .../PO-KKC/VIII/2012 tanggal 16 Agustus 2012 yang ditujukan kepada PT. Mega Utama Medica perihal pemesanan barang/PO; e) 1 (satu) lembar copy surat jalan PT. Mega Utama Medica tanggal 12 November 2012 yang ditujukan kepada PT. Kalisige Karya Cemerlang; 286. 1 (satu) eksemplar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Bukti Pembelian/Pemesanan Alat Kesehatan antara PT. Mega Utama Medica dengan PT. Enseval Putera Mega trading, Tbk yang terdiri dari : a) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Nota Faktur No. 90/F/MUM/XII/12 tanggal 17 Desember 2012; b) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Faktur Pajak Nomor 010.000-12.00000091 tanggal 17 Desember 2012; c) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Kwitansi PT. Mega Utama Medica tanggal 17 Desember 2012 , sudah terima dari PT. Enseval Putera Mega trading, Tbk, uang sebesar Rp.4.925.374.300,- untuk pembayaran Faktur atas nama PT. Enseval Putera Mega trading, Tbk No. 90/F/MUM/XII/12; d) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Surat Pesanan / PO dari PT. Enseval Putera Mega trading, Tbk nomor : 92/APT-BDG/VIII/2012 yang ditujukan kepada PT. Mega Utama Medica perihal pemesanan barang/PO; e) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat jalan PT. Mega Utama Medica tanggal Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 153 dari 279

287.

288.

289.

290.

291.

292.

293.

294.

12 November 2012 yang ditujukan kepada PT. Enseval Putera Mega trading, Tbk; f) 2 (dua) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat PT. Enseval Putera Mega trading, Tbk kepada PT. Mega Utama Medica Nomor : 129/EPMBDG/MIDI-INST/IX/12 tanggal 12 September 2012 perihal Permohonan Training Alat; g) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica bukti transfer Bank Danamon nama pengirim PT. Enseval Putera Mega trading, Tbk tujuan PT. Mega Utama Medica pada Bank BNI Cabang Musi Palembang sebesar Rp.4.925.374.300,-; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica rekening koran PT. Bank Negara Indonesia (Persero) periode tanggal 01/03/2013 s/d 31/03/2013 tanggal cetak 31/03/2013 no. rek 0051452899, NPWP : 02.202.446.7-308.000; 2 (dua) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica rekening koran PT. Bank Negara Indonesia (Persero) periode tanggal 01/03/2013 s/d 31/03/2013 tanggal cetak 31/03/2013 no. rek 0051452899, NPWP : 02.202.446.7-308.000; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Surat PT. Mega Utama Medica Nomor : 025/MUM/SPM/XI/11 tanggal 16 Nopember 2011 yang ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat perihal Penawaran Harga; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Nomor Izin edar Alat Kesehatan KEMENKES RI AKL 20403705293 tanggal 02 Desember 2011 nama produk OXIVAG Plus Portable Emergency Equipment; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Nomor Izin edar Alat Kesehatan KEMENKES RI AKL 20502012492 tanggal 05 September 2010 nama produk PROGETTI Patient Monitor; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Nomor Izin edar Alat Kesehatan KEMENKES RI AKL 20502603417 tanggal 30 Agustus 2010 nama produk PROGETTI Digital Electrocardiograph; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat PT. Mega Utama Medica yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat Perihal Surat Dukungan nomor : 92/MUM/SD/VII/12 tanggal 21 Juli 2012; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat PT. Mega Utama Medica yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat Perihal Dukungan/Jaminan atas paket Pengadaan Alat Kesehatan


295.

296.

297.

298.

299.

300.

301.

302.

IGD Tindakan Bedah tahun anggaran 2012 nomor :094/MUM/SD/VII/12 tanggal 23 Juli 2012 ; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat PT. Mega Utama Medica yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat Perihal Dukungan/Jaminan atas paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah tahun anggaran 2012 nomor :096/MUM/SD/VII/12 tanggal 23 Juli 2012 ; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat PT. Mega Utama Medica yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat Perihal Dukungan/Jaminan atas paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah tahun anggaran 2012 nomor :101/MUM/SD/VII/12 tanggal 23 Juli 2012 ; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat PT. Mega Utama Medica yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat Perihal Dukungan/Jaminan atas paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah tahun anggaran 2012 nomor :103/MUM/SD/VII/12 tanggal 23 Juli 2012 ; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat PT. Mega Utama Medica yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat Perihal Dukungan/Jaminan atas paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah tahun anggaran 2012 nomor :105/MUM/SD/VII/12 tanggal 23 Juli 2012 ; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat PT. Mega Utama Medica yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat Perihal Dukungan/Jaminan atas paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah tahun anggaran 2012 nomor :108/MUM/SD/VII/12 tanggal 23 Juli 2012; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat PT. Mega Utama Medica yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat Perihal Dukungan/Jaminan atas paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah tahun anggaran 2012 nomor :111/MUM/SD/VII/12 tanggal 23 Juli 2012 ; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat PT. Mega Utama Medica yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat Perihal Dukungan/Jaminan atas paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah tahun anggaran 2012 nomor :114/MUM/SD/VII/12 tanggal 24 Juli 2012 ; 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 206/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 17 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat/Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat;


303. 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207a/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Cibabat; 304. 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207b/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Gunung Jati Kota Cirebon; 305. 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207c/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Syamsudin, SH Kota Sukabumi; 306. 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207d/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Karawang; 307. 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207e/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Cideres Kabupaten Majalengka; 308. 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207f/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Waled Kabupaten Cirebon; 309. 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207g/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Sumedang; 310. 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207h/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD 45 Kabupaten Kuningan; 311. 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207i/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Cianjur; 312. 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207j/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Arjawinangun Kabupaten Cirebon; 313. 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207k/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Indramayu; 314. 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207l/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Kota Banjar; 315. 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207m/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Kabupaten Subang; 316. 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207n/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 156 dari 279

317.

318.

319.

320.

321.

322.

323.

324.

325.

326.

327.

328.

329.

Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Pelabuhan Ratu Kabupaten Sukabumi; 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207o/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Cibinong Kabupaten Bogor; 2 (dua) lembar asli Surat Pesanan No: 92/APT-BDG/VIII/12 tanggal 31 Agustus 2012 dari PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk-Bandung Branch yang ditujukan kepada PT. Mega Utama Medica. 1 (satu) lembar asli Surat Pesanan No: 93/APT-BDG/VIII/12 tanggal 31 Agustus 2012 dari PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk-Bandung Branch yang ditujukan kepada PT. Marada Pharma Medica. 2 (dua) lembar asli Surat Dukungan dan Surat Penawaran Harga No : 048/EPMBDG/MIDI-INST/VII/12 tanggal 18 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Mega Utama Medica; 1 (satu) lembar asli Surat Penawaran Harga dari PT.Mega Utama Medica tanggal 23 Juli 2012 kepada PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk; 1 (satu) lembar asli Surat Penawaran Harga dari PT.Mega Utama Medica tanggal 27 Juli 2012 kepada PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk; 2 (dua) lembar asli Surat Dukungan dan Surat Penawaran Harga No : 047/EPMBDG/MIDI-INST/VII/12 tanggal 18 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Sumber Mandiri Alkestron; 1 (satu) lembar asli Surat Penawaran Harga dari PT. Marada Pharma Medica tanggal 25 Juli 2012 kepada PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk; 1 (satu) lembar asli Surat Penawaran Harga dari PT. Marada Pharma Medica tanggal 27 Juli 2012 kepada PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk; 2 (dua) lembar asli Surat Dukungan dan Surat Penawaran Harga No : 046/EPMBDG/MIDI-INST/VII/12 tanggal 18 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Marada Pharma Medica; 1 (satu) lembar asli Surat Penawaran Harga dari PT. Marada Pharma Medica tanggal 26 Juli 2012 kepada PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk; 1 (satu) lembar asli Surat Penunjukan Penyedia Barang (SPPB) Nomor : 447/2871-Yankes tanggal 14 Agustus 2012 dari Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat yang ditandatangani oleh PPK Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit Triswanto, SKM perihal Penunjukan Penyedia Untuk Pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah; 1 (satu) lembar asli Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor : 447/3058-Yankes/2012 tanggal 31 Agustus 2012 dari Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat yang ditandatangani oleh PPK Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit


330.

331.

332.

333.

334.

335.

336.

337.

338.

339.

340.

Triswanto, SKM yang ditujukan kepada PT. Enseval Putera Megatrading; 1 (satu) lembar asli Daftar Nama Rumah Sakit Penerima Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah Tahun 2012 yang ditandatangani oleh Pihak Pertama Triswanto, SKM dan Pihak Kedua Widodo Hari Priyanto; 1 (satu) lembar asli Surat Pesanan (SP) Nomor : 447/3051Yankes/2012 tanggal 31 Agustus 2012 yang ditandatangani oleh PPK Triswanto, SKM dan Penyedia PT. Enseval Putera Megatrading yang diwakili oleh Widodo Hari Priyanto; 1 (satu) eksemplar asli Surat Pejanjian Kontrak Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah Nomor : 447/3031-Yankes/2012, nomor :105/EPMBDG/MIDI-INST/VIII/2012 tanggal 30 Agustus 2012 pelaksana PT. Enseval Megatrading, Tbk; 1 (satu) eksemplar lampiran Surat Pejanjian Jual Beli Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah Nomor : 447/3031Yankes/2012 tanggal 30 Agustus 2012; 1 (satu) eksemplar copy yang telah dilegalisir sesuai asli Surat dari PT. Dwi Putra Unggul Pratama Nomor : DPUP-SPPH-070712 tanggal 25 Juli 2012 perihal surat permintaan penawaran harga kepada PT. Kharisma Utama beserta lampiran; 1 (satu) eksemplar copy yang telah dilegalisir Bukti Terima Kiriman surat PT. POS (Persero) Kepada PT. Biotech Farma dari PT.Dwi Putra Unggul Pratama tanggal 26 Juli 2012 beserta lampiran; 1 (satu) eksemplar copy yang telah dilegalisir sesuai asli Surat dari PT. Dwi Putra Unggul Pratama Nomor : DPUP-SPPH-070712 tanggal 24 Juli 2012 perihal surat permintaan penawaran harga kepada PT. Binabakti Niaga Perkasa; 1 (satu) eksemplar copy yang telah dilegalisir sesuai asli Surat dari PT. Dwi Putra Unggul Pratama Nomor : DPUP-SPPH-070712 tanggal 27 Juli 2012 perihal penawaran pekerjaan alat kesehatan neonatal penunjang PONED kepada POKJA Pengadaan Barang ULP Pemerintahan Provinsi Jawa Barat beserta lampiran; 1 (satu) eksemplar copy yang telah dilegalisir sesuai asli Surat dari PT. Dwi Putra Unggul Pratama Nomor : DPUP-SPPH-070712 tanggal 30 Juli 2012 perihal penawaran pekerjaan alat kesehatan neonatal Intensif kepada POKJA Pengadaan Barang ULP Pemerintahan Provinsi Jawa Barat beserta lampiran; 1 (satu) eksemplar dokumen Asli Berita Acara Serah Terima, penerimaan dan pemeriksaan hasil pekerjaan pengadaan alat kesehatan Maternal Penunjang PONEK Tahun Anggaran 2012 antara PT. Sinar Kemajuan Abadi dengan Pejabat Pembuat Komitmen Program Peningkatan Sarana dan Prasarana Pelayanan Kesehatan Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit Tahun Anggaran 2012; 1 (satu) eksemplar dokumen Asli Surat Pengantar PT. Sinar Kemajuan Abadi yang ditujukan ke Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat , yang terdiri dari :




Surat Pengantar Nomor : 006/SP-SKA/XI/12 tanggal 20 Nopember 2012;  Surat Pengantar Nomor : 005/SP-SKA/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012;  Surat Pengantar Nomor : 003/SP-SKA/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012;  Surat Pengantar Nomor : 004/SP-SKA/XI/12 tanggal 20 Nopember 2012. 341. 1 (satu) bundel dokumen Asli tanda terima dari PT. Sinar Kemajuan Abadi yang ditujukan kepada beberapa Rumah Sakit antara lain: - RSD Majalaya Kabupaten Bandung tanggal 22 Nopember 2012; - RSD Cimacan Kabupaten Cianjur tanggal 22 Nopember 2012; - RSD Kota Bandung tanggal 23 Nopember 2012; - RSD Patrol Kabupaten Indramayu tanggal 23 Nopember 2012; - RSD Karawang tanggal 23 Nopember 2012; - RSD Pelabuhan Ratu Kabupaten Sukabumi tanggal 24 Nopember 2012; - RSD Subang tanggal 24 Nopember 2012; - RSD Kabupaten Cianjur tanggal 26 Nopember 2012; - RSD Cibabat Kota Cimahi tanggal 26 Nopember 2012; - RSD Kota Tasikmalaya tanggal 27 Nopember 2012; - RSD Jampang Kulon tanggal 27 Nopember 2012; - RSD Kabupaten Tasikmalaya tanggal 28 Nopember 2012; - RSD Kota Bekasi tanggal 28 Nopember 2012; - RSD Arjawinangun Kabupaten Cirebon tanggal 28 Nopember 2012; 342. 1 (satu) bundel dokumen bukti pembayaran PT. Sinar Kemajuan Abadi yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar asli tanda terima tanggal 31 Agustus 2012 yang ditujukan kepada PT. Sinar Kemajuan Abadi uang sebesar Rp.241.121.650 (USD) 24.794 untuk pembayaran uang muka pembelian 7 unit USG Nemio nemio MX untuk di Dinkes Bandung; b. 1 (satu) lembar asli tanda terima tanggal 28 Desember 2012 yang ditujukan kepada PT. Sinar Kemajuan Abadi uang sebesar Rp.2.220.302.700 (USD) 223.146 sebagai pelunasan pembelian 7 unit USG Nemio nemio MX; c. 1 (satu) lembar faktur pajak nomor : 010.000-12.00001006 tanggal 13 Nopember 2012l; d. 1 (satu) lembar kwitansi PT. Multi Indah Santosa nomor : 17499/KWT/MIST/IX/12 tanggal 3 September 2012, sudah terima dari PT. Sinar Kemajuan Abadi jumlah uang sebesar USD. 24.794.00 untuk pembayaran uang muka 7 unit Ultra Sonografi Color Doppler (2 probe); e. 1 (satu) lembar kwitansi PT. Multi Indah Santosa nomor : 17868/KWT/MIST/XI/12 tanggal 13 Nopember 2012, sudah terima dari PT. Sinar Kemajuan Abadi jumlah uang sebesar USD. 223.146.00 untuk pembayaran pelunasan pembelian 7 unit Ultra Sonografi Color Doppler (2 probe); f. 1 (satu) lembar slip penyetoran Bank BRI tanggal 9 Januari 2013 disetor ke nomor rekening: 0122-01-038-278-512 atas nama Kartono BRI Unit cabang Jati Negara, penyetor Cyaepulloh sumber dana dana perusahaan keterangan Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 159 dari 279

g. h.

i.

j. k.

l. m. n.

o.

p.

q.

r.

s.

t.

u.

pembayaran PT. Sinar Kemajuan Abadi jumlah uang Rp.500.000.000; 1 (satu) lembar faktur pajak nomor: 010.000-12.00000292 tanggal 12 Desember 2012; 1 (satu) eksemplar kwitansi PT. Multi Indah Santosa nomor : 0292/KW/KU/XII/12 tanggal 12 Desember 2012 sudah terima dari PT. Sinar Kemajuan Abadi jumlah uang sebesar Rp.500.000.000 untuk pembayaran 4 unit Patient Thermal Warming Sistem; 1 (satu) eksemplar faktur CV. Kharisma Utama nomor : 0292/ KU/XII/12 tanggal 12 Desember 2012 yang ditujukan kepada PT. Sinar Kemajuan Abadi; 1 (satu) lembar copy aplikasi setoran Bank Mandiri tanggal 19 Nopember 2012; 1 (satu) lembar asli invoice PT. Biotech Farma nomor Invoice 00.017/BTF-I/X/12 tanggal 24 Oktober 2012 sudah terima dari PT. Sinar Kemajuan Abadi uang sejumlah Rp.70.000.000 untuk pembayaran DP 20 % PO nomor : 021/SKA./VIII/2012 Proyek Dinkes Prov. Jawa Barat; 1 (satu) lembar faktur pajak nomor: 010.000-12.00000017 tanggal 24 Oktober 2012 1 (satu) lembar faktur pajak nomor: 010.000-12.00000068 tanggal 19 Nopember 2012 1 (satu) lembar asli invoice PT. Biotech Farma nomor Invoice 00.068/BTF-I/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 sudah terima dari PT. Sinar Kemajuan Abadi uang sejumlah Rp.290.000.000 untuk pelunasan PO nomor : 021/SKA./VIII/2012 Proyek Dinkes Prov. Jawa Barat; 1 (satu) lembar tanda terima tanggal 7 Nopember 2012 PT. Cahaya Maju Medica sudar terima dari PT. Sinar Kemajuan Abadi berupa cek untuk cicilan pembayaran faktur senilai Rp.400.000.000,1 (satu) lembar tanda terima tanggal 16 Nopember 2012 PT. Cahaya Maju Medica sudar terima dari PT. Sinar Kemajuan Abadi berupa cek untuk cicilan pembayaran faktur senilai Rp.1.089.900.000,1 (satu) lembar tanda terima tanggal 7 Januari 2013 PT. Cahaya Maju Medica sudar terima dari PT. Sinar Kemajuan Abadi berupa cek untuk cicilan pembayaran faktur senilai Rp.1.000.000.000,1 (satu) lembar tanda terima tanggal 17 Januari 2013 PT. Cahaya Maju Medica sudar terima dari PT. Sinar Kemajuan Abadi berupa cek untuk cicilan pembayaran faktur senilai Rp.850.000.000,- tunai untuk cicilan pembayaran faktur senilai Rp.1.142.633.250,1 (satu) lembar kwitansi PT. Cahaya Maju Medica nomor :067/KWT-CMM/XII/12 tanggal 1 Desember 2012 sudah terima dari PT. Sinar Kemajuan Abadi , Banyaknya uang Rp.4.482.533.250,- untuk pembayaran Sesuai Faktur 067/FKT-CMM/XII/12 tanggal 01 Desember 2012; 1 (satu) lembar faktur PT. Cahaya Maju Medika Nomor : 067/FKT-CMM/XII/12 tanggal 01 Desember 2012 yang ditujukan kepada PT. Sinar Kemajuan Abadi; 1 (satu) lembar faktur pajak nomor : 010.000-12.00000067 tanggal 01 Desember 2012.


343. 1 (satu) lembar Surat Permintaan Pencairan Dana (SP2D) dari Kuasa BUD Tahun Anggaran 2012 nomor : 938/17848/LS/KEU tanggal 25 Oktober 2012 , Pencairan Uang sebesar Rp.1.686.350.000,- kepada Pihak Ketiga PT. Sinar Kemajuan Abadi , Keperluan Pembayaran Uang Muka Pengadaan Alat Kesehatan Maternal Penunjang PONEK berdasarkan Surat Perintah Membayar (SPM Nomor: 932/523/LS/DISKES/2012 tanggal 17 Oktober 2012 sebesar Rp.1.686.350.000 beserta lampiran pendukung pencairan ( Surat Permohonan Pembayaran, Faktur Penjualan, Kwitan, Jaminan Uang Muka dan lain-lain); 344. 1 (satu) eksemplar laporan transaksi Bank BRI atas nama PT. Sinar Kemajuan Abadi tanggal laporan 05/11/12 periode transaksi 01/10/12-31/10/12 nomor rekening 0405-01-000112-30-0; 345. 1 (satu) eksemplar copy surat PT. Sinar Kemajuan abadi perihal permohonan surat dukungan dan harga yang ditujukan kepada: - PT. CV Kharisma - PT. Biotech Farma - PT. Bhineka Usada raya - PT. Multi Indah Santosa 346. 1 (satu) eksemplar copy surat PT. Sinar Kemajuan abadi perihal pesanan barang yang ditujukan kepada : - PT. CV Kharisma - PT. Biotech Farma - PT. Multi Indah Santosa - PT. Cahaya Maju Medica 347. 1 (satu) eksemplar copy yang dilegalisir sesuai asli dengan cap PT. Dwi Putra Makmur Akta Salinan Perseroan Terbatas PT. Dwi Putra Makmur Nomor 07 tanggal 09-10-2008 dari Notaris ISWANDONO POERWODINOTO, SH., Sp.N, M.Kn 348. 1 (satu) eksemplar copy yang dilegalisir sesuai asli dengan cap PT. Dwi Putra Makmur dokumen-dokumen izin perusahaan PT. Dwi Putra Makmur , yang terdiri dari :  Surat Keputusan Menteri Hukum dan HAM RI Nomor : AHU28822 AH.01.01.Tahun 2009 tentang Pengesahan Badan Hukum Perseroan;  Tanda Daftar Perusahaan Perseroan Terbatas Nomor TDP. 09.04.1.45.32361 tanggal 04 Juli 2011;  Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) – Besar Nomor : 0528705/PB/1.824.271 tanggal 11 September 2012; 349. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir sesuai asli dengan cap PT. Dwi Putra Makmur Surat Penunjukan Diributor PT. AMPM Healthcare Indonesia Nomor : 021/AMPM/ADM/I/2012 tanggal 18 Januari 2012 yang ditujukan kepada PT. Dwi Putra Makmur; 350. 1 (satu) eksemplar copy yang dilegalisir sesuai asli dengan cap PT. Dwi Putra Makmur Surat Penawaran Harga dari beberapa perusahaan yang terdiri :  Surat PT. Cahaya Lestari Medika Nomor : 50/P.H/CLM/VII/2012 tanggal 19 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Dwi Putra Makmur;




Surat PT. Dwi Putra Makmur Nomor : 80/SPH/DPM/VII/12 tanggal 19 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia;  Surat PT. Dwi Putra Makmur Nomor : 77/SP/DPM/VII/12 tanggal 19 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika  Surat PT. AMPM Healthcare Indonesia Nomor : 246/AMPM/SPH/OFFC/VII/12 tanggal 19 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Dwi Putra Makmur. 351. 1 (satu) eksemplar copy yang dilegalisir sesuai asli dengan cap PT. Dwi Putra Makmur dokumen pemesanan barang/pengiriman barang antara PT. Dwi Putra Makmur dan PT. AMPM Healthcare Indonesia , yang terdiri dari :  Surat PT. Dwi Putra Makmur Nomor : 85/PO-DPM/IX/2012 tanggal 20 September 2012 perihal Surat Pesanan Barang/PO yang ditujukan kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia;  Surat PT. AMPM Healtcare Indonesia Nomor: 051/AMPM/Conf-OFFC/IX/2012 tanggal 23 September 2012 perihal Confirmation Order yang ditujukan PT. Dwi Putra Makmur ;  Faktur Pajak Nomor : 010.000-12.00004003 tanggal 01-102012;  Faktur PT. AMPM Healthcare Indonesia Nomor : 0216/AMP/122012 tanggal 14/12/2012 yang ditujukan kepada PT. Dwi Putra Makmur  Faktur Pajak Nomor : 010.000-12.00004880 tanggal 14/12/2012 352. 1 (satu) eksemplar copy yang dilegalisir sesuai asli dengan cap PT. Dwi Putra Makmur dokumen pemesanan barang/pengiriman barang antara PT. Dwi Putra Makmur dan PT. Cahaya Lestari Medika , yang terdiri dari :  Surat PT. Cahaya Lestari Medika Nomor : 82/POCLM/IX/2012 tanggal 17 September 2012 perihal Surat Pesanan Barang yang ditujukan kepada PT. Dwi Putra Makmur;  Surat PT. Dwi Putra Makmur Nomor : 00047/INVDPM/XI/2012 tanggal 31 Oktober 2012 perihal INVOICE yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika;  Faktur Pajak Nomor : 010.000-12-00000047 tanggal 31 Oktober 2012;  Surat PT. Dwi Putra Makmur Nomor : 00072/INVDPM/XI/2012 tanggal 14 Desember 2012 perihal INVOICE yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika;  Faktur Pajak Nomor : 010.000-12.00000072 tanggal 14 Desember 2012;  Surat Serah Terima Barang PT. Dwi Putra Makmur tanggal 31 Oktober 2012 yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika; 353. 1 (satu) eksemplar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli Permohonan Harga/Penawaran Harga yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Cahaya Lestari Medika Nomor : 48/P.H/CLM/VII/2012


b.

c.

d.

e.

f.

g.

h.

i.

j.

k.

l.

tanggal 18 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia perihal Permohonan Harga; 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. AMPM Healthcare Indonesia Nomor : 105/AMPM/UM/VII/2012 tanggal 19 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika perihal Penawaran Harga; 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Cahaya Lestari Medika Nomor : 50/P.H/CLM/VII/2012 tanggal 19 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Dwi Putra Makmur perihal Penawaran Harga; 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Dwi Putra Makmur Nomor : 77/SP/DPM/VII/12 tanggal 19 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika perihal penawaran harga; 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. AMPM Healthcare Indonesia, Surat Penunjukan Distributor No : 021/AMPM/ADM/I/2012 tanggal 18 Januari 2012 yang ditujukan kepada PT. Dwi Putra Makmur; 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Cahaya Lestari Medika Nomor : 55/SP.Duk/CLM/VII/2012 tanggal 20 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia perihal permohonan surat dukungan beserta 4 (empat) lembar copy surat PT. Cahaya Lestari Medika, tabel nama alat dan spesifikasi, ijin PBF No : 280/MENKES/SK/III/2003, NPWP : 02.203.397.1-429.000; 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Cahaya Lestari Medika Nomor : 57/SP.Duk/CLM/VII/2012 tanggal 20 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Mega Pratama Medicalindo perihal Permohonan surat dukungan beserta 4 (empat) lembar copy surat PT. Cahaya Lestari Medika, tabel nama alat dan spesifikasi, ijin PBF No : 280/MENKES/SK/III/2003, NPWP : 02.203.397.1-429.000; 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Cahaya Lestari Medika Nomor : 82/PO-CLM/IX/2012 tanggal 17 September 2012 yang ditujukan kepada PT. Dwi Putra Makmur perihal Surat Pesanan Barang/PO; 1 (satu) lembar copy Invoice yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Dwi Putra Makmur nomor : 00047/INV-DPM/XI/2012 tanggal 31 Oktober 2012 yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika; 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli Faktur Pajak PT. Dwi Putra Makmur nomor seri faktur pajak : 010.000-12.00000047 tanggal 31 Oktober 2012 pembeli barang kena pajak PT. Cahaya Lestari Medika, down payment (Include PPN); 1 (satu) lembar Invoice yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Dwi Putra Makmur nomor : 00072/INV-DPM/XI/2012 tanggal 14 Desember 2012 yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika; 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli Faktur Pajak PT. Dwi Putra Makmur nomor seri faktur pajak : 010.000-12.00000072 tanggal 14 Desember 2012 pembeli barang kena pajak PT. Cahaya Lestari Medika, Pelunasan PO No. 82/PO-CLM/IX/2012;


354.

355.

356.

357.

358.

359.

m. 1 (satu) lembar Invoice yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Dwi Putra Makmur nomor : 00072/INV-DPM/XI/2012 tanggal 14 Desember 2012 yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika; n. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli serah terima barang PT. Dwi Putra Makmur yang ditujukan kepada PT Cahaya Lestari Medika tanggal 31 Oktober 2012; 1 (satu) eksemplar asli dokumen pemesanan barang/pengiriman barang antara PT. Dwi Putra Makmur dan PT. Cahaya Lestari Medika , yang terdiri dari :  Surat PT. Cahaya Lestari Medika Nomor : 82/POCLM/IX/2012 tanggal 17 September 2012 perihal Surat Pesanan Barang yang ditujukan kepada PT. Dwi Putra Makmur;  Surat Serah Terima Barang PT. Dwi Putra Makmur tanggal 31 Oktober 2012 yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika;  Surat PT. Dwi Putra Makmur Nomor : 00047/INVDPM/XI/2012 tanggal 31 Oktober 2012 perihal INVOICE yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika;  Surat PT. Dwi Putra Makmur Nomor : 00072/INVDPM/XI/2012 tanggal 14 Desember 2012 perihal INVOICE yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika; 1 (satu) bundel print out dokumen yang telah dilegalisir sesuai asli Penawaran Pengadaan alat kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED TA. 2012 PT. Cahaya Lestari Medika; 1 (satu) bundel copy print out dokumen yang telah dilegalisir sesuai asli Surat Jaminan Sole Agent PT. Mega Pratama Medicalindo nomor : 933/MPM/SD/VII/12 tanggal 24 Juli 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat perihal dukungan atas paket pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungi PONED tahun anggaran 2012; 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli serah terima barang dari PT. Dwi Putra Makmur kepada PT. Cayaha Lestari Medika tanggal 31 Oktober 2012; 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli surat pengantar barang Nomor : 02/KIA-SJPB/X/2012 tanggal 6 November 2012 dari PT. Keke Indah Abadi kepada PT. Cayaha Lestari Medika; 1 (satu) eksemplar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli kwitansi nomor : 643.K.SKN.SNI.12.12 tanggal 28 Desember 2012 dari PT. Sarandi Karya Nugraha telah terima dari PT. Cahaya Lestari Medika sebesar Rp.4.437.510.000,- untuk pembayaran PO. 80/PO-CLM/IX/2012 b. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli invoice nomor : 643.inv.skn.sml.12.12 dari PT. Sarandi Karya nugraha kepada PT. Cahaya Lestari Medica dengan total invoice Rp.4.437.510.000,c. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli surat pemesanan barang/PO PT.Cahaya Lestari Medika


nomor : PO. 80/PO-CLM/IX/2012 tanggal 11 September 2012 Kepada PT. Sarandi Karya Nugraha; 360. 1 (satu) eksemplar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli surat pemesanan barang/PO PT.Cahaya Lestari Medika nomor : PO. 80/PO-CLM/IX/2012 tanggal 20 September 2012 kepada PT. Keke Indah Abadi; b. (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli surat pengantar barang Nomor : 02/KIA-SJPB/X/2012 tanggal 12 Oktober 2012 dari PT. Keke Indah Abadi kepada PT. Cayaha Lestari Medika c. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli faktur penjualan nomor faktur : 0022/KIA.FKP/XI/2012 tanggal 6 Nopember 2012 dari PT. Keke Indah Abadi kepada PT. Cahaya Lestari Medika; d. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli kwitansi nomor : 022/inv-KIA/XI/2012 tanggal 06 Nopember 2012 sudah terima dari PT. Cahaya Lestari Medika sebesar Rp.1.000.000,- untuk pembayaran uang muka barang proyek Dinkes provinsi Jawa Barat; e. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli faktur penjualan nomor faktur : 0055/KIA.FKP/XII/2012 tanggal 31 Desember 2012 dari PT. Keke Indah Abadi kepada PT. Cayaha Lestari Medika; f. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli kwitansi nomor : 055/inv-KIA/XII/2012 tanggal 06 Nopember 2012 sudah terima dari PT. Cahaya Lestari Medika sebesar Rp.4.054.640.000,- untuk pembayaran pelunasan proyek Dinkes Provinsi Jawa Barat; 361. 1 (satu) eksemplar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Cahaya Lestari Medika No.49/P.H/CLM/VII/2012 tanggal 18 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Sarandi Karya Nugraha perihal Permohonan Harga; b. 2 (dua) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Sarandi Karya Nugraha tabel Price List valid per Januari 2012; c. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Cahaya Lestari Medika No: 56/SP.DUK/CLM/VII/2012 tanggal 20 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Sarandi Karya Nugraha perihal Permohonan Surat Dukungan. d. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli Tabel nama alat dan spesifikasi ijin PBV Nomor : 280/Menkes/SK/III/2003; 362. 1 (satu) eksemplar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Cahaya Lestari Medika No.47/P.H/CLM/VII/2012 tanggal 18 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Biotech Farma perihal Permohonan Harga; b. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Biotech Farma No.56/BTF-SPH/ 2012 tanggal 19 Juli


2012 yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika perihal Permohonan Harga; c. 3 (tiga) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli lampiran nama alat dan spesifikasi PT. Biotech Farma Lamiran Nomor : 56/BTF-SPH/2012; d. (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Cahaya Lestari Medika No.54/SP.Duk/CLM/VII/2012 tanggal 20 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Biotech Farma perihal Permohonan Surat dukungan; e. 2 (dua) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli Tabel nama alat dan spesifikasi ijin PBV Nomor : 280/Menkes/SK/III/2003; f. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Biotech Farma nomor : 88/BTF-SK/IX/2012 tanggal 17 September 2012 yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika perihal pemberitahuan; g. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma, Dukungan dan Jaminan Distributor/Sole Agent Nomor :63/BTF-SD/VII/2012 tanggal 25 Juli 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat perihal dukungan atas paket pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED tahun anggaran 2012; h. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma nomor : 56/BTF-SPH/2012 tanggal 19 Juli 2012 yang ditujukan kepada Direktur PT. Cahaya Lestari Medica perihal Penawaran Harga; i. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma surat penunjukan sub distributor No : 01/BTF-SPD/VIII/2011 tanggal 1 Agustus 2011 j. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma surat penunjukan sub distributor No : 032A/BTF-SPD/VIII/2012 tanggal 30 Mei 2012 k. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma surat penunjukan sub distributor No : 041/BTF-SPD/VII/2012 tanggal 02 Juli 2012 363. 1 (satu) eksemplar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Cahaya Lestari Medika nomor : 81/PO-CLM/IX/2012 tanggal 20 September 2012 yang ditujukan kepada PT. Keke Indah Abadi perihal Surat Pesanan Barang/PO; b. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli kwitansi nomor : 022/inv-KIA/XI/2012 tanggal 06 Nopember 2012 sudah terima dari PT. Cahaya Lestari Medika sebesar Rp.1.000.000,- untuk pembayaran uang muka barang proyek Dinkes provinsi Jawa Barat; c. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli faktur penjualan nomor faktur : 0022/KIA.FKP/XI/2012 tanggal 6 Nopember 2012 dari PT. Keke Indah Abadi kepada PT. Cahaya Lestari Medika; d. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli Faktur Pajak PT. Keke Indah Abadi nomor seri faktur pajak : 010.000-12.000.00022 tanggal 06 Nopember 2012 pembeli barang kena pajak PT. Cahaya Lestari Medika, pembayaran uang muka;


e. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli surat pengantar barang Nomor : 02/KIA-SJPB/X/2012 tanggal 6 November 2012 dari PT. Keke Indah Abadi kepada PT. Cayaha Lestari Medika; f. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli kwitansi nomor : 055/inv-KIA/XII/2012 tanggal 06 Nopember 2012 sudah terima dari PT. Cahaya Lestari Medika sebesar Rp.4.054.640.000,- untuk pembayaran pelunasan proyek Dinkes Provinsi Jawa Barat; g. 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli faktur penjualan nomor faktur : 0055/KIA.FKP/XII/2012 tanggal 31 Desember 2012 dari PT. Keke Indah Abadi kepada PT. Cayaha Lestari Medika; h. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli Faktur Pajak PT. Keke Indah Abadi nomor seri faktur pajak : 010.000-12.00000055 tanggal 31 Desember 2012 pembeli barang kena pajak PT. Cahaya Lestari Medika, pembayaran pelunasan barang; 364. 1 (satu) eksemplar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli surat PT. Cahaya Lestari Medika Nomor : 89/SPUM-CLM/IX/2012 tanggal 12 September 2012 yang ditujukan kepada Kuasa Pengguna anggaran pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED Program Peningkatan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan tahun anggaran 2012 perihal Permohonan Uang Muka; b. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli lampiran surat permohonan uang muka PT. Cahaya Lestari Medika nomor : 89/SPUM-CLM/IX/2012 tanggal 12 September 2012; c. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli kwitansi PT. Cahaya Lestari Medika Nomor : 90/KWCLM/IX/2012 tanggal 12 September 2012, sudah diterima dari Kuasa Pengguna anggaran Dinas Kesehatan Pemerintah Provinsi Jawa Barat uang sejumlah Rp.4.959.920.000,-; d. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli surat PT. Cahaya Lestari Medika Nomor : 133/SPP-CLM/XII/2012 tanggal 17 Desember 2012 yang ditujukan kepada Kuasa Pengguna anggaran pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED Program Peningkatan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan tahun anggaran 2012 perihal Permohonan Pelunasan Pembayaran; e. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli lampiran surat permohonan pelunasan pembayaran PT. Cahaya Lestari Medika nomor : 133/SPP-CLM/XII/2012 tanggal 17 September 2012; f. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli kwitansi PT. Cahaya Lestari Medika Nomor : 135/KWCLM/XII/2012 tanggal 17 September 2012, sudah diterima dari Kuasa Pengguna anggaran Dinas Kesehatan Pemerintah Provinsi Jawa Barat uang sejumlah Rp.19.839.680.000,-; g. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli Faktur Penjualan No. Faktur : 134/FP-CLM/XII/2012 tanggal 17 Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 167 dari 279

365.

366.

367.

368.

369.

370.

371.

372.

Desember 2012 yang ditujukan kepada Kuasa Pengguna anggaran pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED Program Peningkatan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan tahun anggaran 2012; h. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli Garansi Bank Pelaksanaan nomor : 160/100-PL/TAMKOM/2012 tanggal 05 September 2012 Bank BJB cabang Taman Sari; 2 (dua) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli surat Dinas Kesehatan Pemerintah Provinsi Jawa Barat, Surat Penunjukan Penyedia Barang (SPPB) nomor : 447/3049-Yankes tanggal 31 Agustus 2012 yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika perihal Penunjukan Penyedia untuk pelaksanaan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED; 1 (satu) eksemplar copy yang telah dilegalisir sesuai asli lampiran surat perjanjian jual beli pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED nomor : 447/3170-Yankes/2012 tanggal 10 September 2012; 2 (dua) eksemplar copy yang telah dilegalisir sesuai asli lampiran surat perjanjian (kontrak) pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED nomor : 447/3170-Yankes/2012 tanggal 10 September 2012; 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli faktur pajak nomor : 020.000.12.00000001 pengusaha kena pajak PT. Cahaya Lestari Medika, penerima jasa kena pajak Bendahara Kegiatan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED, pembayaran uang muka 20 % dari nilai kontrak Rp.4.959.920.000,1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli faktur pajak nomor : 020.000.12.00000002 pengusaha kena pajak PT. Cahaya Lestari Medika, penerima jasa kena pajak Bendahara Kegiatan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED, pelunasan pembayaran 80 % dari nilai kontrak Rp.19.839.680.000,1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli surat Dinas Kesehatan Pemerintah Provinsi Jawa Barat, Surat Pesanan (SP) Nomor : 447/3171-Yankes/2012 tanggal 10 September 2012 paket pekerjaan :Pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED; 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli surat Dinas Kesehatan Pemerintah Provinsi Jawa Barat, Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor : 447/3171-Yankes/2012 tanggal 10 September 2012 yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika untuk melaksanakan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED pada kegiatan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED tahun anggaran 2012; 1 (satu) eksemplar copy yang telah dilegalisir sesuai asli surat perjanjian kontrak pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungi PONED nomor : 447/3.170-Yankes/2012 tanggal 6 September 2012 pelaksana PT. Cahaya Lestari Medika;


373. 1 (satu) bundel dokumen Asli Caraka Cargo dari PT. Caraka Jaya Sentosa, Surat Pengantar Barang dari PT. Cahaya Lestari Medika, Surat Jalan PT. Sarandi Karya Nugraha yang ditujukan kepada beberapa Puskesmas antara lain: 1. Kabupaten Subang : - Puskesmas Tambak Dahan - Puskesmas Ciasem - Puskesmas Kasomalang - Puskesma Kalijati - Puskesmas Cibogo - Puskesmas Karang Anyar - Puskesma Segala Herang 2. Kabupaten Karawang: - Puskesmas Klari - Puskesmas Kutawaluya - Puskesmas Pacing - Puskesmas Kota Baru - Puskesmas Jayakerta - Puskesmas Rawamerta - Puskesmas Cibuaya - Puskesmas Tunggak Jati - Puskesmas Telaga Sari 3. Kabupaten Sukabumi : - Puskesmas Taman Jaya - Puskesma Cisolok - Puskesmas Sipenan - Puskesmas Cikidang - Puskesmas Curug Kembar - Puskesmas Ciracap - Puskesmas Waluran - Puskesmas Cimanggu - Puskesmas Citarik - Puskesmas Ciambar - Puskesmas Cisaat - Puskesmas Cikembar 4. Kabupaten Indramayu : - Puskesmas Pasekan - Puskesmas Krangkeng - Puskesmas Pondoh 5. Kabupaten Purwakarta: - Puskesmas Sukatani 6. Kabupaten Sumedang : - Puskesmas Surian - Puskesmas Ujung Jaya - Puskesmas Jatinunggal 7. Kabupaten Majalengka : - Puskesmas Cingambul - Puskesmas Leuwimunding - Puskesmas Waringin - Puskesmas Sukahaji - Puskesmas Lemahsugih - Puskesmas Kertajati - Puskesmas Balida 8. Kota Tasikmalaya : - Puskesmas Bantar Sari 9. Kota Depok : Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 169 dari 279

- Puskesmas Kedaung 10. Kota Bogor : - Puskesmas Pasir mulya 11. Kota Bekasi : - Puskesmas Mustikajaya 12. Kota Banjar : - Puskesmas Langensari II 13. Kabupaten Tasikmalaya : - Puskesmas Cineam - Puskesmas Sukaresik - Puskesmas Sukartu - Puskesmas Bintarkalong - Puskesmas Pancatengah - Puskesmas Puspahiang - Puskesmas Pagerageung - Puskesmas Sukahening - Puskesmas Bojongasih 14. Kabupaten Garut : - Puskesmas Talegong - Puskesmas Cilawu - Puskesmas Sindang Ratu - Puskesmas Maripari - Puskesmas Garawangsa - Puskesmas Cibalong - Puskesmas Cikelet - Puskesmas Bagendit - Puskesmas Cipendeuy 15. Kabupaten Cirebon : - Puskesmas Ciledug - Puskesmas Karang Sembung - Puskesmas Kamarang - Puskesmas Kedaton - Puskesmas Kaliwedi - Puskesmas Tegal Gubug - Puskesmas Waru Royum - Puskesmas Jagapura - Puskesmas Kepuh 16. Kabupaten Cianjur : - Puskesmas Takokak - Puskesmas Cugenang - Puskesmas Cibeber - Puskesmas Sukasari - Puskesmas Tanggeung 17. Kabupaten Ciamis : - Puskesmas Cijulang - Puskesmas Cimerak - Puskesmas Lumbung - Puskesmas Imbanagara - Puskesmas Cidolog - Puskesmas Cimaragas - Puskesmas Cipaku - Puskesmas Sidamulih 18. Kabupaten Kuningan : - Puskesmas Kalimanggis - Puskesmas Pancalang - Puskesmas Mandirancang Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 170 dari 279

374.

375.

376.

377.

378.

- Puskesmas Maleber - Puskesmas Cibeureum - Puskesmas Ciwaru 19. Kabupaten Bogor : - Puskesmas Klapa Nunggal - Puskesmas Cariu - Puskesmas Kemuning - Puskesmas Tajurhalang - Puskesmas Sukaraja - Puskesmas Cijeruk - Puskesmas Tenjo - Puskesmas Cigudeg 20. Kabupaten Bekasi : - Puskesmas Cabang Bungin - Puskesmas Karang Mulya - Puskesmas Sri Amur - Puskesmas Sirnajaya 21. Kabupaten Bandung Barat : - Puskesmas Gununghalu - Puskesmas Pasir Langu 22. Kabupaten Bandung : - Puskesmas Nagreg - Puskesmas Kertasari - Puskesmas Pasir Jambu - Puskesmas Rancabali 1 (satu) lembar copy surat PT. Sinar Kemajuan Abadi Nomor : 005/SKA-BDG/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Biotech Farma perihal permohonan surat dukungan dan harga; 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma Nomor : 045/BTFSPH/ 2012 tanggal 26 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Sinar Kemajuan Abadi perihal penawaran harga; 1 (satu) eksemplar copy dokumen surat perjanjian antara PT. Biotech Farma dengan PT. Keke Indah Abadi pada hari Rabu tanggal 18 Januari 2012; 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma Nomor : 28/BTFSPH/ 2012 tanggal 23 April 2012 yang ditujukan kepada Pejabat Pembuat Komitmen Program Peningkatan Sarana dan Prasarana Pelayanan Kesehatan Kegiatan Pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED Bidang Bina Yankes, Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat perihal penawaran harga; 1 (satu) eksemplar copy dokumen surat yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma, Dukungan dan Jaminan Distributor/Sole Agent Nomor : 073/BTFSD/VII/2012 tanggal 26 Juli 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat perihal dukungan atas paket pengadaan alat kesehatan Maternal Penunjang PONEK Tahun Anggaran 2012; b. 1 (satu) lembar copy surat CV. Lodaya Nomor : 029/CL/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Biotech Farma perihal permohonan surat dukungan beserta harga;


c.

1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma nomor : 047/BTF-SPH/2012 tanggal 26 Juli 2012 yang ditujukan kepada CV. Lodaya perihal Penawaran Harga; 379. 1 (satu) eksemplar copy dokumen surat yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma, Dukungan dan Jaminan Distributor/Sole Agent Nomor :55/BTF-SD/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat perihal dukungan atas paket pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED tahun anggaran 2012; b. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma nomor : 57/BTF-SPH/2012 tanggal 20 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Ika Tinda Ridesta perihal Penawaran Harga; c. 2 (dua) lembar copy surat PT. Ika Tinda Ridesta Nomor : 017.JKT/SPD-ITR/VII/2012 tanggal 19 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Biotech Farma perihal permohonan surat dukungan dan permintaan penawaran harga; d. 4 (empat) lembar copy surat lampiran PT. Ika Tinda Ridesta Nomor : 017.jkt/SPD-JTR/VII/2012 tanggal 19 Juli 2012, lampiran permohonan surat dukungan spesifikasi teknis barang pengadaan alat kesehatan berfungsi PONED TA 2012; 380. 1 (satu) eksemplar copy dokumen surat yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma, Dukungan dan Jaminan Distributor/Sole Agent Nomor :63/BTF-SD/VII/2012 tanggal 25 Juli 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat perihal dukungan atas paket pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED tahun anggaran 2012; b. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma nomor : 56/BTF-SPH/2012 tanggal 19 Juli 2012 yang ditujukan kepada Direktur PT. Cahaya Lestari Medica perihal Penawaran Harga; c. 1 (satu) lembar copy surat PT. Cahaya Lestari Medica Nomor : 54/SP.Duk/CLM/VII/2012 tanggal 20 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Biotech Farma perihal Permohonan Surat Dukungan; d. 2 (dua) lembar copy tabel PT. Cahaya Lestari Medica Nomor : 280/MENKES/SK/III/2003, tabel nama alat dan spesifikasi permohonan surat dukungan spesifikasi teknis barang pengadaan alat kesehatan berfungsi PONED TA 2012; e. 1 (satu) lembar copy surat PT. Cahaya Lestari Medica Nomor :47/P.H/CLM/VII/2012 tanggal 18 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Biotech Farma perihal penawaran harga; 381. 1 (satu) eksemplar copy dokumen surat yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma, Dukungan dan Jaminan Distributor/Sole Agent Nomor :57/BTF-SD/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat perihal dukungan atas paket pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED tahun anggaran 2012; b. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma nomor : 58/BTF-SPH/2012 tanggal 20 Juli 2012 yang ditujukan kepada Direktur PT. Astha Purnama Primaputri perihal Penawaran Harga;


c.

382.

383.

384.

385.

386.

387.

388.

389.

1 (satu) lembar copy surat PT. Astha Purnama Primaputri Nomor : 34/SPDVII/2012 tanggal 19 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Biotech Farma perihal Surat Permohonan Dukungan; d. 1 (satu) lembar copy daftar alat PT. Astha Purnama Primaputri; e. 1 (satu) lembar copy surat PT. Astha Purnama Primaputri Nomor :27/Permohonan SPH/VII/2012 tanggal 18 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Biotech Farma perihal permohonan penawaran harga; 1 (satu) eksemplar copy dokumen surat yang terdiri dari : a. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma, Dukungan dan Jaminan Distributor/Sole Agent Nomor :59/BTF-SD/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat perihal dukungan atas paket pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED tahun anggaran 2012; b. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma nomor : 59/BTF-SPH/2012 tanggal 18 Juli 2012 yang ditujukan kepada Direktur CV. Marcel Medika perihal Penawaran Harga; c. 1 (satu) lembar copy surat CV. Marcel Medika Nomor : 047/Duk-S-PND/VII/2012 tanggal 19 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Biotech Farma perihal Permohonan jaminan/ Dukungan; d. 1 (satu) lembar copy surat CV. Marcel Medika Nomor : 043/SPPH/VII /2012 tanggal 17 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Biotech Farma perihal Permohonan Harga Produk; 1 (satu) lembar copy surat PT. Sinar Kemajuan Abadi Nomor : 005/SKA-BDG/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Biotech Farma perihal Permohonan Surat Dukungan dan Harga; 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma Nomor : 045/BTFSPH/ 2012 tanggal 26 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Sinar Kemajuan Abadi perihal Penawaran Harga; 1 (satu) lembar copy surat PT. Sinar Kemajuan Abadi Nomor : 011/SKA-BDG/VII/2012 tanggal 26 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Biotech Farma perihal Negosiasi Harga; 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma Nomor : 081/BTFKEU/VII/2012 tanggal 27 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Sinar Kemajuan Abadi perihal Negosiasi Harga; 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli rekening koran Bank Mandiri KCP Jkt Cideng No rek : 121-00-0459080-2 atas nama PT. Biotech Farma periode 1/01/13 s/d 31/01/13 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli rekening koran Bank Mandiri KCP Jkt Cideng No rek : 121-00-0459080-2 atas nama PT. Biotech Farma periode 1/11/12 s/d 30/11/12 1 (satu) eksemplar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli Akta Berita Acara rapat perseroan terbatas PT. Dharma Bhakti Medika Sejati nomor : 12 tanggal 30 Mei 2011 dan Akta Nomor :12 tanggal 22 Agustus 2012 beserta keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor : AHUPutusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 173 dari 279

390.

391.

392. 393.

394.

395.

396.

48330.AH.01.02.tahun 2011 tentang Persetujuan Perubahan anggaran dasar perseroan PT. Dharma Bhakti Medica Sejati; 1 (satu) eksemplar dokumen surat perijinan yang terdiri dari : 1. 1 (satu) lembar copy letter of appointment tanggal 1 Juni 2012 dari Fukuda Denshi, Co, Ltd kepada PT. Dharma Bhakti Medica Sejati; 2. 1 (satu) lembar copy surat Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan, KEMENKES RI AKL 20502212847 tanggal 16 Agustus 2012; 3. 2 (dua) lembar print out scaner surat Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan nomor : HK.07.Alkes/IV/203/AK.2/2012 tanggal 18 April 2012 tentang izin penyalur alat kesehatan; 4. 1 (satu) lembar print out scaner surat Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan, Keputusan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementrian Kesehatan RI No. HK.07.Alkes/IV/203/AK.2/2012 tanggal 18 April 2012; 5. 2 (dua) lembar print out surat Kementrian Perdagangan, Dinas Koperasi Usaha Mikro, Kecil dan Menengah dan perdagangan Provinsi DKI Jakarta, Akta Pengenal ImportirUmum (API-U) nomor : 090310494-P tanggal 31 Oktober 2011, nama/bentuk perusahaan PT. Dharma Bhakti Medika Sejati; 6. 2 (dua) lembar print out scaner Surat Keterangan Domisili Perusahaan Nomor : 340/-071562/2011 tanggal 16 September 2011; 7. 2 (dua) lembar copy tanda daftar perusahaan perseroan terbatas, pemerintah Provinsi DKI Jakarta nomor : TDP : 09.01.1.46.36640 tanggal 21 Oktober 2011; 8. 1 (satu) lembar copy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Menengah nomor : 02380-02/PM/1.824.271 dari Kepala Dinas Koperasi, UMKM dan Perdagangan Provinsi DKI Jakarta; 1 (satu) eksemplar dokumen surat yang terdiri dari : 1. 1 (satu) lembar copy surat PT. Dharma Bhakti Medika Sejati tanggal 4 Nopember 2011, Surat Penunjukan Sebagai Distributor; 2. 1 (satu) lembar copy surat PT. Dharma Bhakti Medika Sejati tanggal 4 Nopember 2012, Surat Penunjukan; 3. 1 (satu) lembar copy NPWP nomor : 02.998.526.4-043.000 PT. Dharma Bhakti Medika Sejati; 2 (dua) lembar print out price list dari Fukuda; 1 (satu) eksemplar copy surat Pemberitahuan Impor Barang (PIB) pemasok barang Fukuda Denshi.Co.LTD, Importir PT. Dharma Bhakti Medika Sejati tanggal 30 Oktober 2012; 1 (satu) eksemplar copy surat Pemberitahuan Impor Barang (PIB) pemasok barang Fukuda Denshi.Co.LTD, Importir PT. Dharma Bhakti Medika Sejati tanggal 06 Nopember 2012; 1 (satu) lembar asli surat Surat Pesanan PT. Cahaya maju Medika No. 32/CMM/VIII/12 tanggal 29 Agustus 2012 yang ditujukan kepada PT. Dharma Bhakti Medika Sejati; 1 (satu) eksemplar dokumen surat yang terdiri dari :


1. 1 (satu) lembar Bukti Penerimaan Bank diterima dari PT. Cahaya Maju Medika Nomor : 01-13/BMJ-015 tanggal 10/1/13 keterangan pelunasan PPn DBMS-Jut1211-012; 2. 1 (satu) lembar copy bukti setoran Bank BII, Bank Penerima CIMB Niaga; 3. 2 dua) lembar copy Faktur Pajak, nomor seri faktur pajak : 010.000-12.00000325 pengusaha kena pajak PT. Dharma Bhakti Medika Sejati tanggal 8 Nopember 2012 harga jual Rp.5.994.294.55; 4. 1 (satu) lembar copy faktur nomor : DBMS-JKT1211-012 dari PT. Dharma Bhakti Medika Sejati kepada PT. Cahaya Maju Medika untuk no. PO :32/CMM/VIII,4543A/X dengan total invoice Rp.6.593.724.5. 2 dua) lembar copy Faktur Pajak, nomor seri faktur pajak : 010.000-12.00000333 pengusaha kena pajak PT. Dharma Bhakti Medika Sejati tanggal 13 Nopember 2012 harga jual Rp.8.140.909,09; 6. 1 (satu) lembar copy faktur nomor : DBMS-JKT1211-012 dari PT. Dharma Bhakti Medika Sejati kepada PT. Cahaya Maju Medika untuk no. PO :32/CMM/VIII/12 dengan total invoice Rp.8.955.000,397. 1 (satu) eksemplar dokumen surat yang terdiri dari : 1. 1 (satu) lembar Bukti Penerimaan Bank diterima dari PT. Cahaya Maju Medika Nomor : 01-13/BMJ-015 tanggal 14/1/13 keterangan pelunasan PPn DBMS-Jut1211-012; 2. 1 (satu) lembar copy bukti setoran Bank BII, Bank Penerima CIMB Niaga; 3. 1 (satu) lembar copy bukti setoran Bank BII, Bank Penerima CIMB Niag no rek penerimaa; 447-1 00000-1005 4. 1 (satu) lembar copy faktur nomor : DBMS-JKT1211-012 dari PT. Dharma Bhakti Medika Sejati kepada PT. Cahaya Maju Medika untuk no. PO :32/CMM/VIII,45,43A/X tanggal 8 Nopember 2012 Sub Total Yen 6,593,724,00 5. 1 (satu) lembar copy faktur nomor : DBMS-JKT1211-012 dari PT. Dharma Bhakti Medika Sejati kepada PT. Cahaya Maju Medika untuk no. PO :32/CMM/VIII/12 tanggal 14 Nopember 2012 Sub Total Yen 8,955,000,00; 398. 1 (satu) eksemplar dokumen surat yang terdiri dari : 1. 1 (satu) lembar asli surat jalan PT. Dharma Bhakti Medika Sejati yang ditujukan kepada PT. Cahaya Maju Medika nomor : DBMS-JKT-1211-020 tanggal 14 Nopember 2012 2. 1 (satu) lembar asli surat Pesanan PT. Cahaya Maju Medika nomor : 32/CMM/VIII/12 tanggal 29 Agustus 2012 yang ditujukan kepada PT. Dharma Bhakti Medika Sejati; 3. 1 (satu) lembar asli surat jalan PT. Dharma Bhakti Medika Sejati yang ditujukan kepada PT. Cahaya Maju Medika nomor : DBMS-JKT-1211-012 tanggal 8 Nopember 2012 4. 1 (satu) lembar copy surat Pesanan PT. Cahaya Maju Medika nomor :43A/CMM/X/12 tanggal 8 Oktober 2012 yang ditujukan kepada PT. Dharma Bhakti Medika Sejati; 5. 1 (satu) lembar copy surat Pesanan PT. Cahaya Maju Medika nomor :45/CMM/X/12 tanggal 8 Oktober 2012 yang ditujukan kepada PT. Dharma Bhakti Medika Sejati; 399. 1 (satu) lembar asli daftar alat kesehatan yang terdapat tulisan tangan Triswanto selaku PPK.


400. 1 (satu) lembar asli daftar alat kesehatan PONED yang terdapat tulisan tangan Ibu Susi Selaku PPK. 401. 1 (satu) eksemplar asli surat penawaran harga alat-alat kesehatan ditujukan kepada beberapa perusahaan, yang terdiri dari : a. PT. Prima suma tanggal 20 Juli 2012 b. CV. Marcel Medika tanggal 20 Juli 2012 c. PT. Sinar Kemajuan Abadi tanggal 23 Juli 2012 d. PT. Maju Makmur tanggal 25 Juli 2012 e. PT. Lodaya tanggal 25 Juli 2012 f. PT. Lamindo Utama tanggal 25 Juni 2012 g. PT. Andini Lestari tanggal 26 Juli 2012 h. CV. Lodaya tanggal 26 Juli 2012 i. CV. Maju Makmur tanggal 26 Juli 2012 402. 1 (satu) eksemplar copy legalisir sesuai asli Surat Sole Agreement PT. CV. Kharisma Utama 403. 1 (satu) eksemplar copy legalisir sesuai asli Surat Letter of Autorisation PT. CV. Kharisma Utama 404. 1 (satu) eksemplar copy legalisir sesuai asli Surat Whom it may Concern dari Natus Medical Incorporated untuk PT. CV. Kharisma Utama 405. 1 (satu) eksemplar copy legalisir sesuai asli Surat keterangan Domisili Perusahaan PT. CV. Kharisma Utama 406. 1 (satu) eksemplar copy legalisir sesuai asli Surat keputusan Menteri Hukum dan HAM RI tentang Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar Perseroan beserta Akta BA RUPSLB para Pemegang Saham PT. CV. Kharisma Utama tanggal 10 April 2013 407. 1 (satu) eksemplar copy legalisir sesuai asli Surat keputusan Menteri Hukum dan HAM RI tentang Pengesahan Akta Pendirian Perseroan Terbatas beserta Akta Pendirian PT. CV. Kharisma Utama tanggal 5 Mei 2006 408. 1 (satu) eksemplar copy Surat Jaminan Pabrikan PT. CV. Kharisma Utama yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan barang ULP Provinsi Jawa Barat tanggal 25 Juli 2012 beserta lampiran 409. 1 (satu) bundel copy yang telah dilegalisir sesuai dengan asli dokumen Laporan Transaksi Bank BRI Unit kerja Jakarta Kramat atas nama PT. Marada Pharma Medica nomor rekening: 033501000749302 tahun 2011; 410. 1 (satu) bundel copy yang telah dilegalisir sesuai dengan asli dokumen Laporan Transaksi Bank BRI Unit kerja Jakarta Kramat atas nama PT. Marada Pharma Medica nomor rekening: 033501000749302 tahun 2012; 411. 1 (satu) bundel copy yang telah dilegalisir sesuai dengan asli dokumen Laporan Kas Keluar PT. Marada Pharma Medica tahun 2011; 412. 1 (satu) bundel copy yang telah dilegalisir sesuai dengan asli dokumen Laporan Kas Keluar PT. Marada Pharma Medica tahun 2012; 413. 1 (satu) bundel copy yang telah dilegalisir sesuai dengan asli dokumen Laporan Transaksi Bank BRI Unit kerja Jakarta Kramat atas nama PT. Marada Pharma Medica nomor rekening: 033501000749302 tahun 2010; 414. 1 (satu) bundel copy yang telah dilegalisir sesuai dengan asli dokumen Laporan Transaksi Bank BRI Unit kerja Jakarta Kramat atas nama PT. Marada Pharma Medica nomor rekening: 033501000749302 tahun 2013;


415. 1 (satu) bundel copy yang telah dilegalisir sesuai dengan asli dokumen Laporan Kas Keluar PT. Marada Pharma Medica tahun 2010; 416. 1 (satu) bundel copy yang telah dilegalisir sesuai dengan asli dokumen Laporan Kas Keluar PT. Marada Pharma Medica tahun 2013; 417. 1 (satu) odner Invoice dari PT. Transbuana International tahun 2011, tahun 2012 dan tahun 2013; 418. 1 (satu) odner Arsip Asli Pajak Masukan Impor PT. Mega Utama Medica Tahun 2011 419. 1 (satu) lembar tulisan tangan beberapa perusahaan Yang DP dan ada tulisan Up. Ibu EVI; 420. 1 (satu) eksemplar copy fax Surat PT. Mega Utama Medica perihal Purchase Order yang ditujukan ke PT. Enseval Medica Prima ; 421. 3 (tiga) lembar copy catatan keuangan; 422. 1 (satu) eksemplar bukti – bukti pembayarn, rekening koran dan Nota Faktur PT. Mega Utama Medica; 423. 1 (satu) eksemplar Daftar Harga PT MAK Per 30 Januari 2012 dari PT. Enseval Medika; 424. 1 (satu) eksemplar bukti – bukti pembayaran (formulir kiriman uang, faktur pajak, dan lain-lain) antara PT. Enseval Putera Megatrading dan PT. Mega Utama Medica; 425. 1 (satu) lembar tulsan tangan berisi Paket-paket alat kesehatan dan Perusahaannya; 426. 1 (satu) eksemplar fotocopy KTP karyawan PT. Mega Utama Medica; 427. 1 (satu) bundel dokumen pajak PT. Mega Utama Medica Tahun 2012; 428. 1 (satu) eksemplar dokumen Surat Penunjukan Distributor dari beberapa perusahaan antara lain :  PT. Marada Pharma Medica  PT. Enseval Medica Prima  PT. Mega Utama Medica  PT. Multisera Indonesia 429. 1 (satu) bundel dokumen bukti-bukti pembayarann(Invoics, Kwitansi, formulir kiriman uang, dan lain-lain) PT. Mega Utama Medica dengan beberapa perusahaan tahun 2012 dan tahun 2013; 430. 1 (satu) lembar catatan biaya operasional , biaya jaminan-jaminan pelaksanaan tgl 16/7/2014 sampai dengan 20/10/2014; 431. 1 (satu) eksemplar dokumen surat – surat dukungan dari beberapa perusahaan; 432. 2 (dua) lembar Surat PT. Mega Utama Medica No: 003/MUM/SPH/II/12 tanggal 15 Februari 2012; 433. 1 (satu) eksemplar dokumen Penawaran Harga PT. Mega Utama Medica No: 025/MUM/SPH/XI/11 tanggal 16 Nopember 2011 beserta lampiran; 434. 1 (satu) eksemplar kartu nama; 435. 1 (satu) odner print out laporan keuangan (keluar , masuk uang) PT. Mega Utama Medica (ROY ISKANDAR) periode Januari 2010 s/d Desember 2010; 436. 1 (satu) odner print out perhitungan biaya alat-alat kesehatan beberapa perusahaan; 437. 1 (satu) lembar copy surat PT. Mega Utama Medica No. 025/MUM/SPH/XI/11 tanggal 16 Nopember 2011 perihal Surat Penawan Harga yang ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat; Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 177 dari 279

438. 1 (satu) lembar copy surat PT. Mega Utama Medica No. 003/MUM/SPH/II/12 tanggal 15 Februari 2012 perihal Surat Penawan Harga yang ditujukan kepada Pejabat Pembuat Komitmen Sarana dan Prasarana Rumah Sakit Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat; 439. 2 (dua) lembar daftar biaya pelatihan, instalasi dan uji fungsi di 15 (lima belas) Rumah Sakit PT. Enseval Putera Megatrading; 440. 1 (satu) bundel copy Berita Acara Instalasi, Uji Coba dan Uji Fungsi di beberapa RSUD; 441. 1 (satu) eksemplar copy yang telah dilegalisir sesuai asli dokumen pelaksanaan anggaran satuan kerja perangkat daerah (DPASKPD) Profinsi Jawa Barat tahun anggaran 2012 untuk kegiatan penunjang dan pengadaan alat kesehatan berfungsi PONED; 442. 1 (satu) bundel asli dokumen pencairan untuk kegiatan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED yang terdiri dari : - SP2D Nomor: 838/24365/LS/KEU tanggal 21 Desember 2012 (Pembayaran LS tahap II pengadaan alat kesehatan berfungsi PONED); - SPM Nomor : 932/807/LS/DISKES/2012 tanggal 20 Desember 2012 tahun anggaran 2012 (Pembayaran LS tahap II pengadaan alat kesehatan berfungsi PONED) - Kwitansi PT Cahaya Lestari Medica nomor : 135/KWCLM/XII/2012 tanggal 17 Desember 2012 uang sejumlah Rp.19.839.680.000,untuk pembayaran pelunasan pembayaran pengadaan alat kesehatan berfungsi PONED; - Surat Kepala Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat tanggal 20 Desember 2012 yang ditujukan kepada Gubernur Jawa Barat melalui Kepala Biro Keuangan Setda Profinsi Jawa Barat, hal permohonan penerbitan SP2D-LS; - Surat PT. Cahaya Lestari Medica nomor : 133-SPPCLM/XII/2012 tanggal 17 Desember 2012 yang ditujukan kepada Kuasa Pengguna Anggaran pengadaan alat kesehatan berfungsi PONED program peningkatan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan TA 2012 beserta lampiran; - Berita Acara Pembayaran nomor: 445/4444-Yankes/XII/2012 tanggal 17 Desember 2012 antara Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat dengan Direktur PT. Cahaya Lestari Medica; - SP2D Nomor: 938/16812/LS/KEU tanggal 16 Oktober 2012 (Pembayaran uang muka pengadaan alat kesehatan berfungsi PONED); - SPM Nomor : 932/498/LS/DISKES/2012 tanggal 09 Oktober 2012 tahun anggaran 2012 (Pembayaran uang muka LS pengadaan alat kesehatan berfungsi PONED) - Kwitansi PT Cahaya Lestari Medica nomor : 90/KWCLM/IX/2012 tanggal 14 September 2012 uang sejumlah Rp.4.959.920.000,untuk pembayaran uang muka pengadaan alat kesehatan berfungsi PONED; - Surat Kepala Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat nomor :932/110/KEU/2012 Oktober 2012 yang ditujukan kepada Gubernur Jawa Barat melalui Kepala Biro Keuangan Setda Profinsi Jawa Barat, hal permohonan penerbitan SP2D-LS beserta lampiran permohonan uang muka dari PT. Cahaya Lestari Medica;


443. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 624/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Tambak Dahan Kabupaten Subang tanggal 14 Desember 2012; 444. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 625/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Ciasem Kabupaten Subang tanggal 14 Desember 2012; 445. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 626/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kasomalang Kabupaten Subang tanggal 14 Desember 2012; 446. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 627/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kalijati Kabupaten Subang tanggal 14 Desember 2012; 447. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 628/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cibogo Kabupaten Subang tanggal 14 Desember 2012; 448. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 629/Peng/P/Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Karanganyar Kabupaten Subang tanggal 14 Desember 2012; 449. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 630/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Sagalaherang Kabupaten Subang tanggal 14 Desember 2012; 450. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 631/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Pacing Kabupaten Karawang tanggal 14 Desember 2012; 451. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 632/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Klari Kabupaten Karawang tanggal 14 Desember 2012; 452. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 633/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kutawaluya Kabupaten Karawang tanggal 14 Desember 2012; 453. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 634/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kota Baru Kabupaten Karawang tanggal 14 Desember 2012; 454. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 635/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Jaya Kerta Kabupaten Karawang tanggal 14 Desember 2012; 455. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 636/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Rawamerta Kabupaten Karawang tanggal 14 Desember 2012; 456. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 637/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cibuaya Kabupaten Karawang tanggal 14 Desember 2012; Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 179 dari 279

457. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 638/Peng/P/Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Tunggak Jati Kabupaten Karawang tanggal 14 Desember 2012; 458. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 639/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Telagasari Kabupaten Karawang tanggal 14 Desember 2012; 459. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 622/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Sukatani Kabupaten Purwakarta tanggal 14 Desember 2012; 460. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 608/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cigudeg Kabupaten Bogor tanggal 14 Desember 2012; 461. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 609/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Tenjo Kabupaten Bogor tanggal 14 Desember 2012; 462. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 610/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cijeruk Kabupaten Bogor tanggal 14 Desember 2012; 463. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 611/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Sukaraja Kabupaten Bogor tanggal 14 Desember 2012; 464. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 612/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Tajur Halang Kabupaten Bogor tanggal 14 Desember 2012; 465. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 613/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kemuning Kabupaten Bogor tanggal 14 Desember 2012; 466. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 614/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cariu Kabupaten Bogor tanggal 14 Desember 2012; 467. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 615/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kepala Nunggal Kabupaten Bogor tanggal 14 Desember 2012; 468. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 648/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Nagreg Kabupaten Bandung tanggal 14 Desember 2012; 469. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 649/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Rancabali Kabupaten Bandung tanggal 14 Desember 2012; 470. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 650/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Pasir Jambu Kabupaten Bandung tanggal 14 Desember 2012; Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 180 dari 279

471. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 651/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kertasari Kabupaten Bandung tanggal 14 Desember 2012; 472. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 652/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Sirnajaya Kabupaten Bekasi tanggal 14 Desember 2012; 473. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 653/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Sri Amur Kabupaten Bekasi tanggal 14 Desember 2012; 474. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 654/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Karangmulya Kabupaten Bekasi tanggal 14 Desember 2012; 475. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 655/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cabang Bungin Kabupaten Bekasi tanggal 14 Desember 2012; 476. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 656/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cingambul Kabupaten Majalengka tanggal 14 Desember 2012; 477. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 657/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Waringin Kabupaten Majalengka tanggal 14 Desember 2012; 478. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 659/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Balida Kabupaten Majalengka tanggal 14 Desember 2012; 479. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 660/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kertajati Kabupaten Majalengka tanggal 14 Desember 2012; 480. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 661/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Lemah Sugih Kabupaten Majalengka tanggal 14 Desember 2012; 481. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 662/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Sukahaji Kabupaten Majalengka tanggal 14 Desember 2012; 482. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 663/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Leuwimunding Kabupaten Majalengka tanggal 14 Desember 2012; 483. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 664/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Sidamulih Kabupaten Ciamis tanggal 14 Desember 2012; 484. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 665/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cipaku Kabupaten Ciamis tanggal 14 Desember 2012; Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 181 dari 279

485. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 666/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cimaragas Kabupaten Ciamis tanggal 14 Desember 2012; 486. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 669/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Lumbung Kabupaten Ciamis tanggal 14 Desember 2012; 487. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 667/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cidolog Kabupaten Ciamis tanggal 14 Desember 2012; 488. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 670/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cimerak Kabupaten Ciamis tanggal 14 Desember 2012; 489. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 671/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cijulang Kabupaten Ciamis tanggal 14 Desember 2012; 490. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 668/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Imbanagara Kabupaten Ciamis tanggal 14 Desember 2012; 491. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 647/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kepuh Kabupaten Cirebon tanggal 14 Desember 2012; 492. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 646/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Jagapura Kabupaten Cirebon tanggal 14 Desember 2012; 493. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 645/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Waru Royom Kabupaten Cirebon tanggal 14 Desember 2012; 494. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 644/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Tegal Gubug Kabupaten Cirebon tanggal 14 Desember 2012; 495. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 643/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kaliwedi Kabupaten Cirebon tanggal 14 Desember 2012; 496. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 642/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kamarang Kabupaten Cirebon tanggal 14 Desember 2012; 497. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 724/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kedaton Kabupaten Cirebon tanggal 14 Desember 2012; 498. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 641/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Karangsembung Kabupaten Cirebon tanggal 14 Desember 2012; Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 182 dari 279

499. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 640/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Ciledug Kabupaten Cirebon tanggal 14 Desember 2012; 500. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 723/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Surian Kabupaten Sumedang tanggal 14 Desember 2012; 501. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 677/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Ujung Jaya Kabupaten Sumedang tanggal 14 Desember 2012; 502. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 678/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Jatinunggal Kabupaten Sumedang tanggal 14 Desember 2012; 503. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :688 /Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Garawangsa Kabupaten Garut tanggal 14 Desember 2012; 504. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :722 /Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Peundeuy Kabupaten Garut tanggal 14 Desember 2012; 505. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :689/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Maripari Kabupaten Garut tanggal 14 Desember 2012; 506. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :690/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Sindang Ratu Kabupaten Garut tanggal 14 Desember 2012; 507. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :691/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Talegong Kabupaten Garut tanggal 14 Desember 2012; 508. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :692/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cikelet Ratu Kabupaten Garut tanggal 14 Desember 2012; 509. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :693/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cibalong Ratu Kabupaten Garut tanggal 14 Desember 2012; 510. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :694/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cilawu Ratu Kabupaten Garut tanggal 14 Desember 2012; 511. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :694/Peng/P/ 512. Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Bagendit Kabupaten Garut tanggal 14 Desember 2012; 513. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :623/Peng/P/ Yankes/2012


514.

515.

516.

517.

518.

519.

520.

521.

522.

523.

524.

525.

526.

tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cikembar Kabupaten Sukabumi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :720/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cisaat Kabupaten Sukabumi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :721/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Ciambar Kabupaten Sukabumi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :696/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Citarik Kabupaten Sukabumi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :697/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cimanggu Kabupaten Sukabumi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :698/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Waluran Kabupaten Sukabumi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :699/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Ciracap Kabupaten Sukabumi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :700/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cicurug Kembar Kabupaten Sukabumi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :701/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cikidang Kabupaten Sukabumi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :702/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Simpenan Kabupaten Sukabumi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :703/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cisolok Kabupaten Sukabumi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :704/Peng/P/Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Taman Jaya Kabupaten Sukabumi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 714 /Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Ciwaru Kabupaten Kuningan tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 713 /Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Maleber Kabupaten Kuningan tanggal 14 Desember 2012; Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 184 dari 279

527. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 712/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cibeureum Kabupaten Kuningan tanggal 14 Desember 2012; 528. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 711 /Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Pancalang Kabupaten Kuningan tanggal 14 Desember 2012; 529. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 710 /Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Mandiracan Kabupaten Kuningan tanggal 14 Desember 2012; 530. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 719 /Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kalimanggis Kabupaten Kuningan tanggal 14 Desember 2012; 531. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 716/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Pasekan Kabupaten Indramayu tanggal 14 Desember 2012; 532. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 717 /Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Krangkeng Kabupaten Indramayu tanggal 14 Desember 2012; 533. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 718/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Pondoh Kabupaten Indramayu tanggal 14 Desember 2012; 534. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 715/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kedaung Kota Depok tanggal 14 Desember 2012; 535. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 716/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Pasir Mulya Kota Bogor tanggal 14 Desember 2012; 536. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 617/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Mustika Jaya Kota Bekasi tanggal 14 Desember 2012; 537. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 709/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Pasirlangu Kabupaten Bandung Barat tanggal 14 Desember 2012; 538. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :708/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cibodas Kabupaten Bandung Barat tanggal 14 Desember 2012; 539. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :707/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas gunung Halu Kabupaten Bandung Barat tanggal 14 Desember 2012; Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 185 dari 279

540. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :705/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Langensari II Kota Banjar tanggal 14 Desember 2012; 541. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :706/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Bantar Sari Kota Tasikmalaya tanggal 14 Desember 2012; 542. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :679/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cineam Kabupaten Tasikmalaya tanggal 14 Desember 2012; 543. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :680/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Sukaresik Kabupaten Tasikmalaya tanggal 14 Desember 2012; 544. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :681/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Sukaratu Kabupaten Tasikmalaya tanggal 14 Desember 2012; 545. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :682/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Bantarkalong Kabupaten Tasikmalaya tanggal 14 Desember 2012; 546. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :683/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Pancatengah Kabupaten Tasikmalaya tanggal 14 Desember 2012; 547. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :684/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Puspahiyang Kabupaten Tasikmalaya tanggal 14 Desember 2012; 548. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :685/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Pager Agung Kabupaten Tasikmalaya tanggal 14 Desember 2012; 549. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :686/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Sukahening Kabupaten Tasikmalaya tanggal 14 Desember 2012; 550. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :687/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Bojong Asih Kabupaten Tasikmalaya tanggal 14 Desember 2012; 551. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :672/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cugenang Kabupaten Cianjur tanggal 14 Desember 2012; 552. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :673/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cibeber Kabupaten Cianjur tanggal 14 Desember 2012; 553. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :674/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Sukasari Kabupaten Cianjur tanggal 14 Desember 2012; Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 186 dari 279

554. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :675/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Takokak Kabupaten Cianjur tanggal 14 Desember 2012; 555. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :676/Peng/P/Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Tanggeung Kabupaten Cianjur tanggal 14 Desember 2012; 556. 1 (satu) eksemplar asli Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan PUSKESMAS Berfungsi PONED Tahun Anggaran 2012 Nomor 447/4437.1-Yankes/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012; 557. 1 (satu) eksemplar asli Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan PUSKESMAS Berfungsi PONED Tahun Anggaran 2012 Nomor 447/4438-Yankes/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012; 558. 1 (satu) eksemplar asli Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan PUSKESMAS Berfungsi PONED Tahun Anggaran 2012 Nomor 447/4439-Yankes/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012; 559. 1 (satu) eksemplar asli Berita Acara Uji Fungsi Hasil Pengadaan Alat Kesehatan PUSKESMAS Berfungsi PONED Tahun Anggaran 2012 Nomor 447/4440-Yankes/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012; 560. 1 (satu) lembar asli Berita Acara Penitipan Barang Pengadaan Alat Kesehatan PUSKESMAS berfungsi PONED beserta 1 (satu) lembar lampiran tanggal 20 Novemver 2012; 561. 1 (satu) eksemplar print out dokumentasi pemeriksaan dan uji fungsi alat kesehatan PUSKESMAS PONED di Gudang oleh Panitia Penerima Hasil Pekerjaan; 562. 1 (satu) bundel dokumen-dokumen pengadaan secara Elektronik, metode pelelangan umum dengan pascakualifikasi, kelompok Kerja Unit Layanan Pengadaan Pemerintah Provinsi Jawa Barat yang terdiri dari : a. Dokumen Pengadaan Alat Kesehatan Maternal Penunjang PONEK; b. Dokumen Pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Penunjang PONEK; c. Dokumen Pengadaan Alat Kesehatan PONEK IGD; d. Dokumen Pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Intensif; e. Dokumen Pengadaan Alat Kesehatan IGD Resusistasi; f. Dokumen Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Medik; g. Dokumen Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah; h. Dokumen Puskesmas Berfungsi PONED; 563. 1(satu) bundel Dokumen Penawaran Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED TA 2012, PT.Cahaya Lestari Medica 564. 1(satu) bundel Dokumen Penawaran Pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Penunjang PONEK dari PT. Satya Wira Manggala yang ditujukan kepada POKJA Pengadaan Barang ULP Pemerintahan Provinsi Jawa Barat; 565. 1(satu) bundel Dokumen Penawaran Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Medic, PT. Enseval Putra Megatrading,Tbk; 566. 1(satu) bundel Dokumen Penawaran Pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Intensif, Program Peningkatan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan TA 2012, PT. Lamindo Utama; Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 187 dari 279

567. 1(satu) bundel Dokumen Penawaran Pengadaan Alat Kesehatan IGD Resusistasi yang ditujukan kepada POKJA Pengadaan Barang ULP Pemerintahan Provinsi Jawa Barat, PT.Kalisige Karya Cemerlang; 568. 1(satu) bundel Dokumen Penawaran Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Medic yang ditujukan kepada POKJA Pengadaan Barang ULP Pemerintahan Provinsi Jawa Barat, PT.Galang Rejeki Bersama; 569. 1(satu) bundel Dokumen Penawaran Pengadaan Alat Kesehatan PONEK IGD yang ditujukan kepada POKJA Pengadaan Barang ULP Pemerintahan Provinsi Jawa Barat, PT.Prima Suma; 570. 1 (satu) buah Flashdisk Kingston warna putih 1 Gb 571. 1 (satu) buah Hardisk External merk Acer warna putih 572. 1 (satu) buah Hardisk External merk TECGo warna silver 573. 1 (satu) buah Harddisk merk Hittachi Diskstar SN: VFC210R80KYUDL dari PC merk HP dengan SN : CNX73227LB 574. 1 (satu) buah Harddisk merk Seagate SN : 9RX0B1CQ dari PC merk HP SN : CNX724310W. 575. 1 (satu) buah Harddisk WD Caviar dengan SN : WCAM9D794204 dari PC merk HP SN : CNX7320JZB.. 576. 1 (satu) buah Harddisk merk Seagate dengan SN : 4LR197AV dari PC merek Dell SN : 9HJVY91. 577. 1 (satu) buah Harddisk merk Seagate dengan SN : 9RX0BDDD dari PC merek HP SN : CNX72430SN. 578. 1 (satu) buah Harddisk merk Hitachi Deskstar dengan SN : VFC201R80J4ZGL dari PC merek HP SN : CNX73227M3. 579. 1 (satu) buah Harddisk merk Seagate dengan SN : 5JXA9MAR. 580. 1 (satu) unit Laptop merk Sony Vaio dengan SN : 275329303013445 beserta Hardisknya merk Toshiba SN. X0SCDO5RB 581. Hardisk Western Digital SN : WCAV27270121 dari PC HP Pavilion SN : 4CS941026M 582. 1(satu) unit laptop Acer Aspire 4738Z SN. 10601084525 583. 1 (satu) buah Hardisk SN . WCA YU KF47092 dari PC Acer Veriton M 2610 SN. UDUD9SD003211000120008 584. 1 (satu) buah Hardisk SN. 11541R0030ZFJ2N900T8NP dari PC Lenovo Think Centre SN. L3X8750 585. 1 (satu) unit Laptop Toshiba A10-S177 SN. 83050423H 586. 1 (satu) buah Hardisk SN. WCAYUKH99244 dari PC Acer Veriton M2610 SN. UDUD9SDOO3211000120034 587. 1 (satu) unit laptop Toshiba R205 serial : 75084650H beserta Hardisk Toshiba HDD 1544BZK01 588. Harddisk : WD3200AAJS SN : WCAV2L886292 dari PC merk HP SN : CNXO20037L 589. 1 (satu) buah Harddisk merek WD Caviar SN : WCADW 1817214 dari PC B22 590. Harddisk Seagate SN : 9QZ1TPAO dari PC Acer (B23) 591. Hardisk Seagete SN : 5VM3CEHJ dari Lenovo S/N : ES05559529 592. 1 (satu) buah Hardisk SN. 4LS4DCWS dari PC HP SN. CNX633OCQW HP Pavilion A1548D 593. 1 (satu) buah Hardisk SN. S5SYY51K dariPC Acer Model Aspire SXXO 594. 1 (satu) buah Flashdisk merk Kingston warna biru (rakontek dan dak kesehatan 2014) 595. 1 (satu) buah Flashdisk merk Kingston warana putih kuning 2 Gb 596. 2 (dua) keping CD-R Plus 80min/700Mb tanpa judul. Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 188 dari 279

597. 1 (satu) keping CD-R Plus 80min/700Mb dengan judul Data CT Scan 598. 1 (satu) lembar Rekapitulasi Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah (Jakarta) Survey Harga Barang an. SRI SUDARTINI, MPS., Dkk tujuan Jakarta (PT.Beta Medica AMPM); 599. 1 (satu) lembar catatan tulisan tangan berisi struktur pengadaan barang yang sedang dilaksanakan; 600. 1 (satu) lembar surat tanpa tanda tangan (konsep) Nomor : 900/39156/Renprog tanggal 23 Nopember 2011 perihal Hasil Evaluasi Permohonan Belanja Hibah tahun anggaran 2012; 601. 1 (satu) lembar Berita Acara Hasil Evaluasi Permohonan Belanja Hibah Barang tanpa tanda tangan (konsep); 602. 1 (satu) lembar surat Nomor :445/8031- RS/Yankes tanggal 28 Desember 2012 perihal penyampaian Dokumen beserta lampiran dokumen calon penerima calon lokasi pengadaan alat kesehatan Ponek Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat; 603. 3 (tiga) lembar Nota Dinas dari PPTK Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit pada Program Peningkatan Sarana dan Prasarana Pelayanan Kesehatan kepada KPA nomor : 445/1036- Yankes/2012 tanggal 03 April 2012 perihal Pelaksanaan Pengadaan Barang (Alat Kesehatan PONEK dan ICD); 604. 1 (satu) lembar surat Nomor : 445/7717 – RS/ Yankes tanggal 11 Mei 2012 perihal Rapat Persiapan Workshop PONEK; 605. 1 (satu) eksemplar copy surat nomor : 447/1.866- Yankes/VI/2012 tanggal 5 Juni 2012 perihal Dokumen Administrasi Pengadaan Alkes PONED; 606. 1 (satu) Eksemplar copy surat nomor : 447/930- Yankes tanggal 8 Juni 2012 perihal Dokumen Administrasi Paket Pengadaan; 607. 1 (satu) lembar Tulisan tangan berisi nomor telepon; 608. 1 (satu) eksemplar Brosur Ultrasonix (SonixOP/SP/MDP) dari PT. Mega Pratama Medicalindo; 609. 1 (satu) eksemplar brosur Sotamak Bed Catalogue; 610. 1 (satu) bundel Lampiran Surat Perjanjian Jual Beli Pengadaan Alat kesehatan IGD Tindakan Medik Nomor : 447/3032Yankes/VIII/2012, nomor : 087/SP.Medik/GRB/VIII/ 2012 tanggal 28 Agustus 2012; 611. 1 (satu) eksemplar Nomor Berita Acara (Data Pemeriksaan Alkes di Gudang Tahun 2012); 612. 1 (satu) eksemplar copy Lampiran Perjanjian Jual Beli Pengadaan Alat Kesehatan IGD Resusitasi Nomor : 447/3033- Yankes tanggal 30 Agustus 2013; 613. 1 (satu) eksemplar Lampiran Surat Penawaran Nomor : 67/EPMBDG/MIDI-INST/VII/2012 tanggal 30 Juli 2012; 614. 1 (satu) eksemplar copy Surat Perintah Nomor : 800/1611 – RS/Yankes tanggal 12 April 2012; 615. 2 (dua) eksemplar copy Surat Perintah Nomor : 800/1619 – RS/Yankes tanggal 12 April 2012; 616. 1 (satu) eksemplar copy Surat Perintah Nomor : 800/1804– RS/Yankes tanggal 20 April 2012; 617. 1 (satu) eksemplar Rekapitulasi BA (BAST) dan Perjanjian Hibah Alat Kesehatan Ponek tahun 2011; 618. 1 (satu) eksemplar copy contact Persons perserta pelatihan alat kesehatan PONEK dan IGD tanggal 15 s/d 16 Desember 2012; 619. 1 (satu) eksemplar data Surat permintaan Pembayaran langsung barang dan jasa (SPP-LS-Barang dan Jasa) Alkes Ponek dan IGD Tahun 2012; Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 189 dari 279

620. 1(satu) buah buku Keputusan Gubernur Jawa Barat Nomor : 910/Kep.1183-Admbang/2011 tanggal 16 September 2011; 621. 1(satu) bundel copy buku (Berita Acara Serah Terima, Berita Acara Pemeriksaan, Berita Acara Penerimaan Pengadaan Alat Kesehatan Ponek dan IGD TA.2012; 622. 1 (satu) Bundel Dokumen Surat Perjanjian Kontrak Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi Poned; 623. 1 (satu) eksemplar copy surat nomor : 050/9168 /Renprog tanggal 6 Juli 2012 perihal perubahan/Penyesuaian anggaran DPA tahun 2012; 624. 1 (satu) eksemplar surat nomor : 910/8933/Renprog tanggal 27 Juni 2012 perihal perubahan/penyesuaian anggaran DPA tahun 2012; 625. 1 (satu) lembar copy nota dinas nomor : 445.4/4620-YD/Yankes beserta lampiran dari Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan kepada daftar terlampir Februari 2012 perihal penyusunan Juklak/Juknis bantuan propinsi untuk pengembangan Puskesmas berfungsi Poned tahun 2012 pertemuan ke-3; 626. 1 (satu) eksemplar surat nomor : 903/17837/Renprog tanggal 5 Agustus 2011 perihal Usulan perubahan Plafond Anggaran sementara Dinas Kesehatan Prov.Jabar tahun 2012; 627. 1 (satu) eksemplar rekening koran No rek: 0010030064180 (dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ) pada Bank Jabar Banten; 628. 1 (satu) map dokumen Milik Amir Hamzah yang berisi Barita Acara Penyusunan Harga Perhitungan sendiri (HPS) pengadaan Alat Kesehatan Ponek IGD (untuk 16 RSD) , dan lain-lain; 629. 1 (satu) bundel rekap pengadaan Alkes Bangub 2012 tanggal 14 Maret 2013 alat kesehatan PT. Satya Wira Manggala, PT. Sinar Kemajuan Abadi, PT.Lamindo Utama, PT.Prima Suma (SP2D, Kwitansi, dokumen lain terkait pencairan); 630. 1 (satu) bundel rekap pengadaan Alkes Bangub 2012 tanggal 14 Pebruari 2013 alat kesehatan PT. Lamindo Utama, PT.Satya Wira Manggala, PT.Prima Suma. PT.Sinar Kemajuan Abadi, PT. Galang Rejeki Bersama, PT. Kalisige Karya Cemerlang (SP2D, Kwitansi, dokumen lain terkait pencairan); 631. 1 (satu) bundel copy rekap pengadaan Alkes Bangub 2012 tanggal 14 Maret 2013; 632. 1 (satu) buah buku Alamat yang berisi kartu nama beberapa perusahaan Alat Kesehatan merek Toyo dari Meja Sdr. Amir Hamzah; 633. 1 (satu) Odner Ringkasan Kontrak PT. Satya Wira Manggala, dalam pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan Neonathal Penunjang Ponek; 634. 1 (satu) Odner Ringkasan Kontrak PT. Kalisige Karya Cemerlang dalam pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan IGD Resusitasi; 635. 1 (satu) Odner Ringkasan Kontrak PT. Primasuma dalam pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan Ponek IGD; 636. 1 (satu) Odner Brosur Alat-alat Kesehatan; 637. 1 (satu) Odner keputusan Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat tentang perubahan keputusan Penggunaan anggaran Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat; 638. 1 (satu) Odner Ringkasan Kontrak PT. Galang Rejeki Bersama dalam pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan medik; 639. 1 (satu) Odner Ringkasan Kontrak PT. Lamindo Utama dalam pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan Neonathal Intensif;


640. 1 (satu) Odner Ringkasan Kontrak PT. Enseval Putra Megatrading dalam pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah; 641. 1 (satu) Odner Ringkasan Kontrak PT. Sinar Kemajuan Abadi dalam pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan maternal Penunjang Ponek; 642. 3 (tiga) Odner Arsip Surat Undangan Seksi Rumah Sakit Tahun 2012; 643. 2 (dua) Odner Arsip Surat masuk Seksi Rumah Sakit Tahun 2012; 644. 1 (satu) buah Buku Agenda Surat Masuk Seksi Rumah Sakit tahun 2012 s/d 2013; 645. 1 (satu) eksemplar lampiran Surat Perjanjian Jual Beli Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Medik tanggal 28 Agustus 2012; 646. 1 (satu) eksemplar Buku panduan Training Stadard Operatioanal Prosedure; 647. 2 (dua) lembar Berita Acara Uji Fungsi Hasil Pengadaan Peralatan Kedokteran Penunjang Ponek Nomor : 447/1816-Yankes/2011; 648. 1 (satu) eksemplar Daftar Rumah sakit Penerima Alat Kesehatan APBD tahun 2012; 649. 1 (satu) bundel Lampiran Surat Perjanjian Jual Beli pengadaan Alat Kesehatan tahun 2012; 650. 1 (satu) eksemplar Lampiran-lampiran Berita Acara Penerimaan Alat Kesehatan; 651. 1 (satu) eksemplar Surat Jalan Nomor : 05/ARJ-XI/DINKES/2012 PT. Lamindo Utama November 2012; 652. 1 (satu) eksemplar Daftar Rumah Sakit Penerima (Berita Acara Pemeriksaan Uji Fungsi Alat Kesehatan Penunjang PONEK dan IGD); 653. 1 (satu) eksemplar Surat-surat Penawaran Harga PT. Mitra Medika Utama Nomor : 121/MMU-PH/III/2012 tanggal 08 Maret 2012 beserta alamat-alamat perusahaan; 654. 1 (satu) eksemplar copy Certificate of Origin (CO) tanggal 7 November 2012 PT. Biotec Farma; 655. 1 (satu) bundel copy Dokumen permohonan tagihan pembayaran 100% PT. Galang Rejeki Bersama nomor : 110/4473032/PTP/GRB/XII/2012 tanggal 10 Desember 2012; 656. 1 (satu) eksemplar Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Pengadaan Alkes PONEK nomor : 447/4213-Yankes/2012; 657. 1 (satu) eksemplar Berita Acara Penerimaan Alat Kesehatan PONEK Tahun Anggaran 2012; 658. 1 (satu) eksemplar copy surat nomor : 205/EPMBDG/MIDIINST/XI/12 tanggal 14 Nopember 2012 dari PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk kepada Kepala Gudang Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat; 659. 1 (satu) eksemplar User Manual Domina Plus B Water Steam Sterilizer Stetoscope Digital; 660. 1 (satu) eksemplar copy Surat pesanan (SP) Nomor : 447/3057Yankes/2012 tanggal 31 Agustus 2012; 661. 1 (satu) eksemplar Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor : 447/3064-Yankes/2012; 662. 1 (satu) eksemplar dokumen Rekapitulasi Bantuan Langsung Alkes Provinsi Jawa Barat untuk RSUD TA.2012; 663. 1 (satu) Bundel Surat Perjanjian Kontrak Pengadaan Alat Kesehatan (pengadaan alat kesehatan PONEK IGD, Pengadaan IGD Resusistasi, Pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Penunjang Ponek, pengadaan alkes IGD Penunjang Bedah, Pengadaan Alkes Maternal Penunjang Ponek); Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 191 dari 279

664. 1 (satu) eksemplar Daftar Normatif Calon Penerima Belanja hibah (DNC-PBH) TA.2012; 665. 1 (satu) eksemplar Berita Acara Pemeriksaan Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah TA.2012 Nomor: 447/4097Yankes/2012; 666. 1 (satu) eksemplar Data Pemeriksaan Alkes di Gudang Tahun 2012; 667. 1 (satu) Bundel Lampiran Surat Perjanjian Jual Beli Pengadaan Alat Kesehatan IGD Resusitasi Nomor : 447/3033- Yankes tanggal 30 Agustus 2012; 668. 1 (satu) Map berita acara serah terima (BAST) hasil pekerjaan pengadaan alat kesehatan dari PT.Kalisige Karya Cemerlang. 669. 1 (satu) Map berita acara serah terima (BAST) hasil pekerjaan pengadaan alat kesehatan dari PT.Lamindo Utama; 670. 1 (satu) Map berita acara serah terima (BAST) hasil pekerjaan pengadaan alat kesehatan dari PT.Satya Wira Manggala; 671. 1 (satu) Map berita acara serah terima (BAST) hasil pekerjaan pengadaan alat kesehatan dari PT.Sinar Kemajuan Abadi; 672. 1 (satu) Map berita acara serah terima (BAST) hasil pekerjaan pengadaan alat kesehatan dari PT.Enseval Putera Megatrading; 673. 1 (satu) Map berita acara serah terima (BAST) hasil pekerjaan pengadaan alat kesehatan dari PT.Galang Rejeki Bersama; 674. 1 (satu) Map berita acara serah terima (BAST) hasil pekerjaan pengadaan alat kesehatan dari PT.Prima Suma; 675. 1 (satu) Bundel Laporan Hasil Monev PONEK dan Data IGD RSD tahun 2010-2011 seksi Rumah Sakit Bidang Bina Pelayanan Kesehatan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat 2011; 676. 1 (satu) eksemplar Daftar Distributor Alkes Jakarta; 677. 1 (satu) buah Copy buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif (Ponek) 24 Jam di Rumah Sakit; 678. 1 (satu) bundel Surat Perjanjian Kontrak Pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Intensif PT. Lamindo Utama; 679. 1 (satu) bundel Berita Acara Penyusunan HPS Pengadaan Alat Kesehatan PONEK IGD (untuk 16 RSD) Nomor : 447/1886Yankes/VI/2012; 680. 1 (satu) map Dokumen Surat nomor : 447/3544/RSU/2011 tanggal 26 Desember 2011 dari RSUD Kota Banjar perihal Permohonan Bantuan Alat Kesehatan dan Laboratorium; 681. 1 (satu) map Dokumen Surat nomor : 447/1305/RSUD/2011 tanggal 05 Januari 2012 dari RSUD Tasikmalaya perihal Permohonan Bantuan Alat Kesehatan dan Laboratorium; 682. 1 (satu) map Dokumen Surat nomor : 445/48.1/RSU/I/2012 tanggal 12 Januari 2012 dari RSUD Dr. Slamet Garut perihal Permohonan Bantuan Alat Kesehatan; 683. 1 (satu) Map Ringkasan Kontrak PT. Sinar Kemajuan Abadi; 684. 1 (satu) Map Lampiran Spesifikasi Teknis Penunjang Ponek dan lain-lain; 685. 2 (dua) Buah Buku Agenda Surat Masuk Biasa tahun 2012; 686. 1 (satu) lembar Surat dari PT. Mega Utama Medika Nomor : 003/MUM/SPH/II/12 tanggal 15 Pebruari 2012 perihal Surat Penawaran Harga; 687. 1 (satu) Bundel Surat Perjanjian Kontrak Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah Nomor : 447/3031-Yankes/2012; 688. 4 (empat) lembar tulisan tangan Triswanto, SKM;


689. 1 (satu) map copy Surat Pemberitahuan Dari Kemenkeu RI Dirjen Pembendaharaan Kanwil Jawa Barat NoS.4028/WPb.13/BD.02.03/2011 tanggal 12 Desember 2012; 690. 1 (satu) eksemplar surat dari PT. Satya Wira Manggala nomor : 145/ADM-Swmanggala/XII/2012 bulan Desember 2012 perihal Permohonan Pembayaran sebesar 80%. 691. 1 (satu) Map dokumen jaminan pelaksanaan; 692. 1 (Satu) bundel Surat Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran satuan Kerja Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat nomor: 910/Kep.525-Pegum/2012 tentang penetapan pejabat pengadaan dan pejabat penerima hasil pekerjaan di lingkungan Dinas Kesehatan Propinsi Jawa barat yang bersumber dari APBD TA.2012; 693. 1 (satu) bundel dokumen Surat tugas nomor : 800/1736-Yd/Yankes tanggal 15 April 2012; 694. 1 (satu) Bundel Dokumen Surat Keputusan, DIPA dan KAK; 695. 1 (satu) lembar Berita Acara Penyusunan HPS Pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Intensif (untuk 15 RSD) Nomor : 447/1887Yankes/VI/2012. 696. 1 (satu) lembar Berita Acara Penyusunan HPS Pengadaan Alat Kesehatan Maternal Penunjang Ponek (untuk 14 RSD) Nomor : 447/1888-Yankes/VI/2012. 697. 1 (satu) Eksemplar Berita Acara Penyusunan HPS Pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Penunjang Ponek (untuk 18 RSD) Nomor : 447/1889-Yankes/VI/2012; 698. 1 (satu) Eksemplar Berita Acara Penyusunan HPS Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah IGD (untuk 15 RSD) Nomor : 447/1892-Yankes/VI/2012; 699. 2 (dua) lembar copy surat nomor : 447/4398-Yankes tanggal 10 Desember 2012 perihal Pemberitahuan Batas Akhir Pengajuan pelaksanaan pekerjaan yang ditujukan kepada 7 Perusahaan; 700. 2 (dua) lembar kerangka acuan kerja (KAK) Program peningkatan sarana prasarana peningkatan kesehatan kegiatan pemenuhan sarana prasarana rumah sakit Seksi Rumah sakit Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat TA.2012 yang ditandatangani oleh drg. Marion Siagian, M.Epid.; 701. 1 (Satu) eksemplar BA Serah Terima Hasil Pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas berfungsi Poned nomor : 447/4.496 Yankes/2012 tanggal 12 Desember 2012 beserta lampiran; 702. 3 (tiga) lembar Surat Nomor : 447/1.171 – Yankes/2012 tanggal 27 November 2012 perihal Laporan Kemajuan Pengadaan Alkes Poned yang ditujukan kepada Pengguna anggaran Kegiatan Pengadaan Alkes Puskesmas Berfungsi Poned; 703. 1 (satu) map dokumen surat-surat PT. Enseval Putera Megatrading nomor : 204/EPMBDG/MIDI-INST/XI/2012 tanggal 12 Nopember 2014 perihal Perkembangan Kegiatan pekerjaan pengadaan Alat kesehatan IGD Tindakan Bedah Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat; 704. 1 (satu) eksemplar Lampiran BA Penyusunan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) Pengadaan Alat Kesehatan tanggal 6 Juni 2012; 705. 1 (satu) eksemplar Daftar Jumlah Puskesmas, Alamat, Jenis Puskesmas, dan Jumlah Puskesmas Poned Propinsi Jawa Barat TA.2012; 706. 2 (dua) lembar Surat PT. Galang Rejeki Bersama Nomor : 105/GRB/SPSJT.medik/XI/2012 tanggal 9 Nopember 2012 perihal Permohonan Penerbitan Surat Jalan; Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 193 dari 279

707. 1 (satu ) lembar Daftar nama RSD penerima pengadaan Alat kesehatan Neonatal Intensif; 708. 1 (satu) lembar Surat PT. Kalisige Karya Cemerlang Nomor: KKC/SP.Pemeriksaan/XI/12/0113 tanggal 9 November 2012 perihal permohonan Pemeriksaan barang; 709. 1 (satu) lembar Surat PT. Satya Wira Manggala Nomor: 168/admSwmanggala/XI/2012 tanggal 13 November 2012 perihal Rencana Pengiriman Barang; 710. 1 (satu) bundel dokumen pengadaan alat kesehatan PONED (KAK, HPS,Spek Teknis, Surat Keputusan PPK yang terdiri dari : a. Berita Acara Penyusunan Harga Perhitungan Sendiri (HPS) pengadaan alat kesehatan IGD Resusistasi (untuk 15 RSD) b. Berita Acara Penyusunan Harga Perhitungan Sendiri (HPS) pengadaan alat kesehatan Neonatal penunjang Ponek (untuk 18 RSD) c. Berita Acara Penyusunan Harga Perhitungan Sendiri (HPS) pengadaan alat kesehatan Ponek IGD ( untuk 16 RSD) d. Berita Acara Penyusunan Harga Perhitungan Sendiri (HPS) pengadaan alat kesehatan Neonatal Intensif (untuk 11 RSD) e. Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Nomor : 447/Kep.1.177-Yankes/2012 tanggal 13 April 2012 tentang pembentukan tim pendukung teknis kegiatan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi Poned Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat f. Kerangka Acuan Kerja Pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi Poned tahun anggaran 2012 yang ditandatangani oleh dr. Khoeriah g. Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi Poned tahun anggaran 2012 nomor : 447/Kep.1.834-Yankes/2012 tanggal 1 Juni 2012 tentang penetapan spesifikasi teknis dan harga perkiraan sendiri alat kesehatan Puskesmas berfungsi Poned Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat tahun anggaran 2012. h. Surat dari Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi Poned tahun anggaran 2012 Nomor : 447/1.866-Yankes/VI/2012 tanggal 5 Juni 2012 perihal dokumen administrasi pengadaan alat kesehatan Poned yang ditujukan kepada Unit Layanan Pengadaan Profinsi Jawa Barat. i. Berita Acara Penyusunan spesifikasi dan perhitungan harga sendiri pengadaan alat kesehatan berfungi Poned tahun anggaran 2012 Nomor : 447/1833-Yankes j. Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen nomor : 447/Kep.683-Yankes/2012 tanggal 7 Maret 2012 tentang Pembentukan Tim Pendukung Teknis Kegiatan Pemenuhan sarana dan prasarana Rumah Sakit Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat k. Keputusan Pengguna anggaran Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Nomor : 027/Kep.502-Pegum/2012 tentang penunjukan pejabat pembuat komitmen (PJPK) dilingkungan Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat tahun anggaran 2012 l. Keputusan Pengguna anggaran Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Nomor : 027/Kep.5545-Pegum tanggal 15 Maret 2012 tentang Perubahan Keputusan Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Nomor : 027/Kep.503Pegum tanggal 4 Januari 2012. Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 194 dari 279

m. Keputusan Gubernur Jawa Barat Nomor : 910/Kep.07Keu/2012 tanggal 2 Januari 2012 tentang penunjukan pengelola keuangan daerah pada Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat tahun anggaran 2012. n. Keputusan Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Nomor : 027/Kep. 7337-Pegum tanggal 24 April 2012 tentang Perubahan kedua Keputusan Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Nomor : 027/Kep.5538/Pegum tanggal 15 Maret 2012. o. Keputusan Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Nomor : 027/Kep. 5538-Pegum tanggal 15 Maret 2012 tentang perubahan keputusan pengguna anggaran Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Nomor : 027/Kep.502Pegum tanggal 4 Januari 2012. 711. 1 (satu) bundel dokumen pendukung HPS dan Spek Teknis Pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi Poned yang terdiri dari : a. Surat dari PT. Beta Medical Nomor : 0159/SPH/BMAVI/II/2012 perihal penawaran harga yang ditujukan kepada pejabat pembuat komitmen program peningkatan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan kegiatan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi Poned bidang Bina Yankes Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat jalan Pasteur No. 25. b. Surat dari PT. AMPM Health Care Indonesia Nomor : 087/AMPM/SPH/OFFC/IV/12 perihal penawaran harga yang ditujukan kepada pejabat pembuat komitmen program peningkatan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan kegiatan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi Poned bidang Bina Yankes Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat jalan Pasteur No. 25. c. Surat dari PT. Keke Indah Abadi Nomor: 04/SPH-KIA/2012 perihal penawaran harga yang ditujukan kepada pejabat pembuat komitmen program peningkatan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan kegiatan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi Poned bidang Bina Yankes Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat jalan Pasteur No. 25. d. Surat dari PT. Sarandi Karya Nugraha Nomor : 069/SP/SKN/JKT/2012 perihal perporma invoice yang ditujukan kepada pejabat pembuat komitmen program peningkatan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan kegiatan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi Poned bidang Bina Yankes Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat jalan Pasteur No. 25. e. Surat dari PT. Bio Tech Farma Nomor : 28/BTX-SPH/2012 perihal penawaran harga yang ditujukan kepada pejabat pembuat komitmen program peningkatan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan kegiatan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi Poned bidang Bina Yankes Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat jalan Pasteur No. 25. Lampiran 1 (satu) bundel brosur dan rincian spesifikasi. f. Surat dari CV Kharisma Utama nomor : 4326/KU/IV/2012 tanggal 18 April 2012 yang ditujukan kepada pejabat pembuat komitmen program peningkatan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan kegiatan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi Poned bidang Bina Yankes Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat jalan Pasteur No. 25. Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 195 dari 279

712.

713. 714. 715. 716. 717.

718.

719. 720. 721.

722.

723.

724.

725.

726.

727.

g. Surat dari GE Halthcare tanggal 1 Agustus 2012 tentang Leter of Appoinment yang ditujukan kepada PT. Utama Sarana Medica h. Daftar peralatan medis Dinas Kesehatan Profinsi Jawa tahun anggaran 2012 1 (satu) bundel surat Kepala Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat nomor: 902/43770/Renprog tanggal 28 Desember 2012 hal permohonan pengalihan belanja untuk belanja aset tetap APBD tahun 2012 yang ditujukan kepada bapak Gubernur melalui Sekretaris Daerah selaku Ketua TAPD Profinsi Jawa Barat beserta lembar asistensi pra DPA-SKPD RAPBD APBD Profinsi Jawa Barat tahun anggaran 2012 (belanja langsung); 2 (dua) buah buku paket pelatihan pelayanan Obstetri Neonatal emergensi Konprehensif 1 (satu) buah buku pedoman penyelenggaraan pelayanan Obstetri Neonatal emergensi Konprehensif (Ponek) 24 jam dirumah sakit; 1 (satu) buah buku pedoman penyelenggaraan pelayanan rumah sakit; 1 (satu) bundel dokumen perubahan rencana strategis Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat tahun 2008-2013; 1 (satu) bundel copy dokumen peraturan daerah profinsi Jawa Barat nomor : 10 tahun 2008 tentang urusan pemerintahan profinsi Jawa Barat; 1 (satu) bundel copy dokumen peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor : 38 tahun 2007 tentang Pembagian urusan Pemerintahan antara pemerintah, pemerintahan daerah profinsi, dan pemerintahan darah kabupaten/kota; 1 (satu) bundel copy pedoman pengembangan pelayanan Opstetri Neonalatl Emergency Dasar (Poned) 1 (satu) bundel copy pedoman peralatan Puskesmas; 1 (satu) bundel copy Peraturan Daerah Profinsi Jawa Barat Nomor : 12 tahun 2011 tanggal 23 September 2011 tentang perubahan anggaran pendapatan dan belanja daerah tahun anggaran 2011 Pemerintah Profinsi Jawa Barat. 1 (satu) eksemplar copy dokumen prioritas dan plapon anggaran sementara (PPAS) anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Profinsi Jawa Barat Tahun anggaran 2012. 1 (satu) eksemplar copy Keputusan Gubernur Jawa Barat Nomor : 978/Kep.565-Keu tentang Tim Anggaran Pemerintah Daerah Profinsi Jawa Barat. 1 (satu) eksemplar copy Peraturan Daerah Profinsi Jawa Barat Nomor : 23 tahun 2011 tanggal 30 Desember 2011 tentang anggaran pendapatan dan belanja daerah tahun anggaran 2012; 1 (satu) eksemplar copy Keputusan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor : 903-892 tahun 2011 tentang Evaluasi Rancangan Peraturan Daerah Profinsi Jawa Barat tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah tahun anggaran 2012 dan Rancangan Peraturan Gubernur Jawa Barat tentang Penjabaran anggaran pendapatan belanja daerah tahun 2012; 1 (satu) Eksemplar copy surat PPK Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit TA. 2012 Nomor : 447/1934- Yankes tanggal 8 Juni 2012 perihal Dokumen Administrasi Paket Pengadaan yang ditujukan kepada ULP Provinsi Jawa Barat; 1 (satu) Eksemplar surat PPK Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit TA. 2012 Nomor : 447/1933- Yankes


728.

729.

730.

731.

732.

733.

734. 735.

736.

737.

738.

-

-

tanggal 8 Juni 2012 perihal Dokumen Administrasi Paket Pengadaan yang ditujukan kepada ULP Provinsi Jawa Barat; 1 (satu) Eksemplar surat PPK Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit TA. 2012 Nomor : 447/1932- Yankes tanggal 8 Juni 2012 perihal Dokumen Administrasi Paket Pengadaan yang ditujukan kepada ULP Provinsi Jawa Barat; 1 (satu) Eksemplar surat PPK Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit TA. 2012 Nomor : 447/1931- Yankes tanggal 8 Juni 2012 perihal Dokumen Administrasi Paket Pengadaan yang ditujukan kepada ULP Provinsi Jawa Barat; 1 (satu) Eksemplar surat PPK Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit TA. 2012 Nomor : 447/1935- Yankes tanggal 8 Juni 2012 perihal Dokumen Administrasi Paket Pengadaan yang ditujukan kepada ULP Provinsi Jawa Barat; 1 (satu) Eksemplar surat PPK Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit TA. 2012 Nomor : 447/1929- Yankes tanggal 8 Juni 2012 perihal Dokumen Administrasi Paket Pengadaan yang ditujukan kepada ULP Provinsi Jawa Barat; 1 (satu) Eksemplar copy Keputusan Gubernur Jawa Barat Nomor. 800/Kep.1607-PBD/2011 tanggal 12 Desember 2011 tentang Personalia Layanan Pengadaan Barang / Jasa Pemprov Jawa Barat; 1 (satu) Eksemplar copy Keputusan Gubernur Jawa Barat Nomor. 800/Kep.800-PBD/2012 tanggal 25 Juni 2012 tentang Perubahan atas Keputusan Gubernur Jawa Barat Nomor. 800/Kep.1607PBD/2011 tanggal 12 Desember 2011 tentang Personalia Layanan Pengadaan Barang / Jasa Pemprov Jawa Barat; 1 (satu) bundel copy dokumen penyusunan HPS untuk 7 kegiatan PONEK; 1 (satu) bundel copy Nota Dinas Kepala Biro Pengelolaan Barang Daerah selaku Kepala Unit Layanan Pengadaan (ULP) Nomor :156/027-ND-Pengadaan tanggal 3 Juli 2012, yang ditujukan kepada POKJA (Pengadaan Barang) Tim 6 perihal pelaksanaan barang dan jasa dilingkungan Pemerintahan Provinsi Jawa Barat tahun 2012 beserta lampiran; 1 (satu) lembar asli surat jaminan Pabrikan/ Distribusi /Sole Agent PT. CV Kharisma Utama nomor : 5221/SD/KU/VII/2012 tanggal 25 Juli 2012 kepada PT.Sinar Kemajuan Abadi yang ditujukan kepada POKJA Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat; 1 (satu) lembar asli surat dukungan dan jaminan distributor/sole agent PT. Biotech Farma Nomor : 065/BTF-SD/VII/2012 tanggal 25 Juli 2012 kepada PT.Sinar Kemajuan Abadi yang ditujukan kepada POKJA Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat. Uang tunai sebesar Rp.1.750.000.000 (satu milyar tujuh ratus lima puluh juta rupiah).

1 s/d 138, 148 s/d 214, 224 s/d 346, 374 s/d 375, 378, 383 s/d 399, 401 s/d 440, 561 huruf a s/d g - 563 s/d 568, 609 s/d 620, 628 s/d 629, 632 s/d 634, 637 s/d 683, 685 s/d 687, 689 s/d 690, 702, 705 s/d 708, 709 huruf a s/d d, serta huruf j, 712 s/d 714, 725 s/d 730, 733 dan 735 s/d 736 digunakan dalam Perkara Atas Nama Terdakwa I. Triswanto. 624, 627, 700 s/d 701, 703 s/d 704, 709 huruf e s/d i, 710 dan 718/719 digunakan dalam Perkara Atas Nama Terdakwa Susi Astuti 569 s/d 606, 622 s/d 623, 625 s/d 626, 630 s/d 631, 635 s/d 636, 684, 688, 691 s/d 693, 709 huruf k s/d huruf o, 711, 715 s/d 717, 720 s/d


7.

724, 731 s/d 732 dan 734 dipakai untuk perkara I. Triswanto dan Susi Astuti Uang tunai sebesar Rp. 500.000.000 (lima ratus juta rupiah) dipergunakan dalam perkara An. Terdakwa I. Triswanto. Uang tunai sebesar Rp.1.250.000.000 (satu milyar dua ratus lima puluh juta rupiah) dipergunakan dalam perkara An. Terdakwa Susi Astuti. Membebankan kepada Terdakwa membayar biaya perkara sejumlah

Rp.10.000,- (sepuluh ribu rupiah); Memperhatikan Akta Permintaan Banding Nomor : 35/Akta.Pid.Sus/ TPK/2015/PN.Bdg. yang dibuat oleh Panitera Pengadilan Tindak Pidana Korupsi pada Pengadilan Negeri Bandung yang menerangkan, bahwa pada tanggal 16 Oktober 2015 Penuntut Umum pada Kejaksaan Negeri Bandung telah menyatakan banding, permintaan banding mana telah diberitahukan kepada Terdakwa pada tanggal 23 Oktober 2015 sebagaimana Akta Pemberitahuan Permintaan Banding Nomor 35/Akta.Pid.Sus/TPK/2015/ PN.Bdg; ------------------------------------------------------------------------------------------Memperhatikan memori banding tertanggal 29 Oktober 2015 dari Penuntut Umum Kejaksaan Negeri Bandung yang diterima di Kepaniteraan Pengadilan Tindak Pidana Korupsi pada Pengadilan Negeri Bandung pada tanggal 29 Oktober 2015, memori banding mana telah diberitahukan dan diserahkan kepada Terdakwa pada tanggal 05 November 2015 sebagaimana Akta Pemberitahuan dan Penyerahan Memori Banding Nomor 35/Akta.Pid. Sus/TPK/2015/PN.Bdg ; ---------------------------------------------------------------------Memperhatikan pula kontra memori banding dari Tim Penasihat Hukum

Terdakwa

tertanggal

10

November 2015

yang diterima

di

Kepaniteraan Pengadilan Tindak Pidana Korupsi pada Pengadilan Negeri Bandung pada tanggal 18 November 2015, kontra memori banding mana telah diberitahukan dan diserahkan kepada Penuntut Umum pada tanggal 20 November 2015 sebagaimana Akta Pemberitahuan dan Penyerahan Kontra Memori Banding Nomor 35/Akta.Pid. Sus/TPK/2015/PN.Bdg ; --------------------Menimbang, bahwa baik kepada Terdakwa maupun kepada Penuntut Umum, telah diberikan kesempatan untuk mempelajari berkas perkara sebagaimana surat mempelajari berkas perkara masing-masing tertanggal 30 November 2015, Nomor W11.U1/5843/HN.02.02/XI/2015 untuk Terdakwa dan Nomor W11.U1/5844/HN.02.02/XI/2015, untuk Penuntut Umum pada Kejaksaan Negeri Bandung di Kepaniteraan Tindak Pidana Korupsi pada Pengadilan Negeri Bandung, terhitung sejak tanggal 30 November 2015 sampai dengan tanggal 08 Desember 2015 selama 7 (tujuh) hari kerja


sebelum berkas perkara tersebut dikirim ke Pengadilan Tindak Pidana Korupsi tingkat banding pada Pengadilan Tinggi Bandung; --------------Menimbang, bahwa putusan Pengadilan Tindak Pidana Korupsi pada Pengadilan Negeri Bandung, diputus pada tanggal 12 Oktober 2015 dengan dihadiri oleh Penuntut Umum pada Kejaksaan Negeri Bandung, Terdakwa dan Penasihat Hukumnya. Selanjutnya Penuntut Umum pada Kejaksaan Negeri Bandung mengajukan banding atas putusan tersebut, pada tanggal 16 Oktober 2015 sehingga permintaan akan pemeriksaan dalam tingkat banding oleh Penuntut Umum pada Kejaksaan Negeri Bandung telah diajukan dalam tenggang waktu dan cara serta syarat-syarat yang ditentukan oleh Undangundang, maka permintaan banding tersebut secara formal dapat diterima; ---Menimbang, bahwa setelah Majelis Hakim tingkat banding meneliti dan mempelajari dengan seksama berkas perkara yang terdiri dari Berita Acara Pemeriksaan oleh Penyidik, Berita Acara Persidangan, beserta semua surat yang timbul dipersidangan yang berhubungan dengan perkara tersebut, salinan resmi putusan Putusan Pengadilan Tindak Pidana Korupsi pada Pengadilan Negeri Bandung dalam Putusan Nomor : 99/Pid.SusTPK/2015/ PN.Bdg, tanggal 12 Oktober 2015, serta telah pula mempelajari memori banding dari Penuntut Umum damn kontra memori banding dari Penasihat Hukum Terdakwa Amir Hamzah Bin Makmur ; ---------------------------------------Menimbang, bahwa Jaksa Penuntut Umum pada Kejaksaan Negeri Bandung dalam memori bandingnya tertanggal 29 Oktober 2015 yang diterima di Kepaniteraan Pengadilan Tindak Pidana Korupsi Bandung tanggal 29 Oktober 2015, mengajukan keberatan / alasan yang pada pokoknya sebagai berikut : ------------------------------------------------------------------------------1. Bahwa Kami Penuntut Umum, tidak sependapat dengan pertimbangan Majelis

Hakim

tingkat

pertama,

karena

sudah

jelas

dalam

pertimbangannya yang menyatakan bahwa perbuatan Terdakwa bersifat melawan hukum yaitu bertentangan dengan ketentuan Peraturan Presiden (Perpres Nomor : 54 tahun 2010) yang merupakan salah satu bentuk peraturan perundang-undangan atau hukum positif yang berlaku di Indonesia, sehingga seharusnya Terdakwa terbukti secara sah dan meyakinkan melanmggar pasal 2 ayat (1) jo pasal 18 Undang-Undang Nomor 31 Tahun 1999

jo. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2001

tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi jo Pasal 55 ayat (1) ke-1 KUHP jo. Pasal 65 KUHP, sebagaimana yang didakwakan dalam dakwaan Primair ; Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 199 dari 279

2. Bahwa pidana yang dijatuhkan oleh Majelis Hakim perkara a quo yang hanya setengah dari tuntutan pidana yang kami ajukan yaitu 4 (empat) tahun penjara dari tuntutan Penuntut Umum selama 8 (delapan) tahun penjara, sangatlah ringan dibandingkan dengan kerugian keuangan Negara yang ditimbulkan akibat perbuatan Terdakwa yaitu 18 milyar rupiah lebih ; Bahwa penjatuhan pidana penjara yang terlalu ringan tersebut, selain tidak memenuhi rasa keadilan masyarakat juga tidak memberikan efek jera bagi pelaku tindak pidana korupsi ; 3. Bahwa Majelis Hakim dalam putusannya tidak mempertimbangkan pasal 65 KUHP yang kami juncto kan baik dalam dakwaan primair maupun dalam dakwaan subsidair, padahal pasal 65 KUHP tersebut merupakan pemberatan atas perbuatan Terdakwa karena merupakan panggabungan atas beberapa perbuatan yag harus dipandang sebagai perbuatan yang berdiri sendiri ; Menimbang, bahwa terhadap memori banding yang diajukan oleh Jaksa Penuntut Umum tersebut, kemudian Penasehat Hukum Terdakwa mengajukan kontra memori banding tertanggal 10 November 2015 yang diterima di Kepaniteraan Pengadilan Tindak Pidana Korupsi Bandung tanggal 18 November 2015, yang pada pokoknya sebagai berikut : -----------------------1. Bahwa Terdakwa / Terbanding tidak sependapat dan menolak atas keberatan yang diajukan oleh Jaksa Penuntut Umum ; 2. Bahwa Terdakwa / Terbanding pada pokoknya tetap berpegang teguh sebagaimana fakta yang terungkap dipersidangan yaitu : -

Bahwa sebagai Tim Pendukung tekhnis Terdakwa dibantu oleh sdr. Yatna Hidayatna dan sdr. Supriyatno Jonam dan berrtugas membantu PPK diantaranya dalam menyusun dan menetapkan HPS.

-

Bahwa terhadap perhitungan kerugian Negara telah terungkap dipersidangan kesalahan yang sangat fatal dari BPKP dan Jaksa Penuntut Umum, dimana perhitungan kerugian Negara sebesar Rp. 18.663.681.112,06, - didasarkan pada : a. Keuntungan Rekanan / Penyedia melebihi keuntungan

yang

wajar 15 % sesuai lampiran II huruf a butir 2 huruf d Perpres No. 54 Tahun 2010 . b. Keuntungan Rekanan / Penyedia tidak sah karena membeli dari sub distributor. c. Perhitungan hanya didasarkan pada faktur pembelian dari penjualan saja, tidak memperhitungkan biaya over head lainnya . Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 200 dari 279

Seharusnya perhitungan BPKP demi hukum dinyatakan tidak sah karena tidak dilakukan sesuai metode perhitungan yang berlaku, oleh karena dengan segala hormat terhadap hasil perhitungan BPKP tersebut haruslah dikesampingkan karena tidak memenuhi sebagai alat bukti . 3. Bahwa berdasarkan fakta yang terungkap dalam persidangan tersebut dan tidak terbantahkan lagi, senyatanya Terdakwa / Pembanding harus dinyatakan

tidak

terbukti

melakukan

perbuatan

menyalhgunakan

wewenang atau jabatan yang ada padanya sebagaimana dimaksud pasal 3 UU No. 31 tahun 1999 jo UU No. 20 tahun 2001 apalagi dinyatakan melanggar pasal 2 ayat (1) UU No. 31 tahun 1999 jo UU No. 20 tahun 2001 tentang Pembarantasan Tindak Pidana Korupsi . 4. Bahwa dengan pemahaman unsur pasal 3 yang dihubungkan dengan fakta

hukum

yang

terungkap

dipersidangan

tersebut,

tentunya

merupakan fakta yang tidak terbantahkan seharusnya Terdakwa dinyatakan tidak terbukti melakukan tindak pidana sebagaimana dakwaan subsidair . 5. Bahwa berdasarkan hal-hal tersebut diatas, telah sangat jelas dan nyata segala permohonan dari Pembanding / JPU harus dikesampingkan dan ditolak untuk seluruhnya . Menimbang, bahwa dakwaan Penuntut Umum disusun dalam bentuk Subsidaritas, yakni terdiri dari Dakwaan Primair dan Dakwaan Subsidair, maka untuk membuktikan apakah perbuatan yang didakwakan kepada diri Terdakwa dalam dakwaan tersebut terbukti atau tidak, Majelis Hakim Tingkat Pertama telah tepat dan benar yakni membuktikan terlebih dahulu Dakwaan Primair, yang dalam perkara a quo Terdakwa telah terbukti secara sah dan meyakinkan bersalah sebagaimana dalam Dakwaan Subsidair ; ----------------Menimbang, bahwa selanjutnya Majelis Hakim Tingkat Banding tidak sependapat khususnya dengan amar putusan point 8 yang menyebutkan “Membebankan kepada Terdakwa membayar biaya perkara sejumlah Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah)”; Menimbang, bahwa kemudian sekalipun tidak diatur dalam KUHAP, namun mengenai batas minimum dan maksimum biaya perkara dalam perkara pidana dapat kita temui pengaturannya dalam lampiran Keputusan Menteri Kehakiman No: M.14-PW.07.03 Tahun 1983 tanggal 10 Desember 1983 tentang Tambahan Pedoman Pelaksanaan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (“Pedoman Pelaksanaan KUHAP”) yang hingga saat ini Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 201 dari 279

masih dijadikan pedoman bagi para hakim dalam memutus perkara pidana, yakni poin 27 menyebutkan: “…Sebagai pedoman ditetapkan bahwa biaya perkara minimal Rp. 500,- dan maksimal Rp. 10.000,- dengan penjelasan bahwa maksimal Rp. 10.000,- itu adalah Rp. 7.500,- bagi pengadilan tingkat pertama dan Rp. 2.500,- bagi pengadilan tingkat banding.” Menimbang, bahwa dengan mendasarkan ketentuan tersebut di atas, maka besarnya biaya perkara yang dibebankan kepada diri Terdakwa dalam tingkat Pengadilan Tingkat Pertama yang dimuat dalam dictum (amar putusan) point 8 Putusan Nomor : 99/Pid.Sus-TPK/2015/PN.Bdg, tanggal 12 Oktober 2015 tersebut tidak tepat, sehingga Majelis Hakim Tingkat banding harus memperbaiki menjadi “Membebankan kepada Terdakwa membayar biaya perkara sejumlah Rp.7.500,- (tujuh ribu lima ratus rupiah); Menimbang, bahwa selanjutnya Majelis Hakim Tingkat Banding berpendapat, Majelis Hakim Tingkat Pertama dalam mempertimbangkan unsur-unsur dakwaan Subsidair sudah tepat dan benar, kemudian tidak ada hal-hal yang baru yang dikemukakan dalam Memori Banding Penuntut Umum maka keberatan-keberatan Penuntut Umum dalam memori bandingnya harus dikesampingkan ; -----------------------------------------------------------------------------Menimbang, bahwa begitu pula terhadap Kontra Memori Banding Penasihat Hukum Terdakwa baik mengenai keberatan terhadap Memori Banding Penuntut Umum maupun keberatan-keberatan lainnya, pada pokoknya semuanya telah dipertimbangkan oleh Majelis Hakim Tingkat Pertama dalam putusan Nomor : 99/Pid.Sus-TPK/2015/PN.Bdg, tanggal 12 Oktober 2015, oleh karenanya Kontra Memori Banding Penasihat Hukum Terdakwa harus dikesampingkan ; -------------------------------------------------------Menimbang, bahwa oleh karena perbuatan Terdakwa telah memenuhi semua unsur dalam Dakwaan Subsidair, maka dengan demikian Terdakwa telah terbukti secara sah dan meyakinkan bersalah melakukan tindak pidana korupsi ; ----------------------------------------------------------------------Menimbang, bahwa berdasarkan pertimbangan-pertimbangan tersebut di atas, maka Putusan Pengadilan Tindak Pidana Korupsi pada Pengadilan Negeri Bandung dalam Putusan Nomor : 99/Pid.Sus-TPK/2015/PN.Bdg, tanggal 12 Oktober 2015 harus dikuatkan, dengan perbaikan sekedar mengenai besarnya biaya perkara ; ----------------------------Menimbang, bahwa oleh karena Terdakwa berada dalam tahanan dan tidak ada alasan untuk mengeluarkan dari tahanan, maka harus dinyatakan tetap berada dalam tahanan ; ------------------------------------------------------------Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 202 dari 279

Menimbang, bahwa oleh karena terdakwa tetap berada dalam tahanan, maka pidana penjara yang dijatuhkan kepada Terdakwa dipotong seluruhnya dengan masa penahanannya ; --------------------------------------------Menimbang, bahwa oleh karena Terdakwa dijatuhi pidana, maka harus dibebani biaya perkara di kedua tingkat pengadilan, yang ditingkat banding sebesar Rp 2.500.- ( dua ribu lima ratus rupiah) dan pada tingkat pertama sebesar Rp. 7.500,- (tujuh ribu lima ratus rupiah) ; ----------------------Mengingat, Pasal 3 jo Pasal 18 Undang-undang Nomor 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 20 Tahun 2001 Tentang Perubahan atas Undang-undang Nomor 31 Tahun 1999 Tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi jo. Pasal 55 ayat (1) ke-1 KUHP, Undang-Undang Republik Indonesia No. 8 Tahun 1981 Tentang Hukum Acara Pidana, Undang-Undang No. 46 Tahun 2009 tentang Pengadilan Tindak Pidana Korupsi serta ketentuan-ketentuan hukum lain yang berkaitan dengan perkara ini ; -----------M E N G A D I L I -

Menerima permintaan banding dari Penuntut Umum ; -------------------------

-

Menguatkan

Putusan

Pengadilan

Tindak

Pidana

Korupsi

pada

Pengadilan Negeri Bandung, Nomor : 99/Pid.Sus-TPK/2015/PN.Bdg, tanggal 12 Oktober 2015, yang dimintakan Banding tersebut dengan memperbaiki sekedar mengenai besarnya biaya perkara, sehingga amar selengkapnya sebagai berikut : ------------------------------------------------------1. Menyatakan Terdakwa AMIR HAMZAH Bin MAKMUR tersebut diatas, tidak terbukti telah secara sah dan meyakinkan bersalah melakukan tindak pidana korupsi sebagaimana dalam dakwaan Primair ; ----------2. Membebaskan Terdakwa dari dakwaan Primair tersebut ; --------------3. Menyatakan Terdakwa AMIR HAMZAH Bin MAKMUR terbukti secara sah dan meyakinkan bersalah melakukan tindak pidana korupsi yang dilakukan secara bersama-sama sebagaimana dalam dakwaan Subsidair ; ------------------------------------------------------------------------------4. Menjatuhkan pidana kepada Terdakwa AMIR HAMZAH Bin MAKMUR oleh karena itu dengan pidana penjara selama 4 (empat) tahun dan denda sebesar Rp.

50.000.000,- (lima puluh juta rupiah) dengan

ketentuan apabila denda tersebut tidak dibayar diganti dengan pidana kurungan selama 2 (dua) bulan ; -------------------------------------------------


5. Menetapkan

masa

penahanan

yang

telah

dijalani

Terdakwa

dikurangkan seluruhnya dari pidana yang dijatuhkan ; --------------------6. Menetapkan Terdakwa tetap ditahan ; -----------------------------------------7. Menetapkan barang bukti berupa : ----------------------------------------------1. 2 (dua) lembar Copy Surat Keputusan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementrian Kaesehatan RI Nomor : HK.07.Alkes/IV/006/Ak.2/2013 tanggal 1 Januari 2013 tentang Izin Penyaluran Alat Kesehatan 2. 1 (satu) lembar copy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Menengah Nomor : 01896-03/PM/1.824.271 tanggal 15 Juni 2011 dari Pemerintah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta, Nama Perusahaan : PT. BINABAKTI NAGAPERKASA. 3. 1 (satu) lembar copy Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Perseroan Terbatas , Nomor : 09.02.1.51.17636, tanggal 13 agustus 2009 berlaku sampai dengan 24 Nopember 2014, Nama Perusahaan BINABAKTI NAGA PERKASA, PT. 4. 1 (satu) lembar copy Surat Kementrian Hukum dan HAM RI Direktorat Jenderal Administrasi Hukum Umum Nomor : AHUAH.01.10-46799 tanggal 06 Nopember 2013, perihal Penerimaan Pemberitahuan Perubahan Data Perseroan PT. Binabakti Nagaperkasa. 5. 1 (satu) lembar copy Angka Pengenal Importir – Umum (API-U) Nomor : 090404161-P tanggal 27 Desember 2012, PT. Binabakti Nagaperkasa. 6. 1 (satu) eksemplar copy Akta Notaris SYAFI’I, SH.MM. perihal Akta Pernyataan Keputusan Rapat PT. Binabakti Nagaperkasa tanggal 25 September 2013 Nomor: 28. 7. 1 (satu) lembar copy Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak Nomor : PEM-00615/WPJ.05/KP.0303/2008 tanggal 12 Juni 2008, NPWP atas nama PT. Binabakti Nagaperkasa; 8. 1 (satu) lembar copy Surat Izin Edar Alat Kesehatan DEPKES RI AKL 2043901075, Nama Produk Fanem Babypap Neonatal CPAP, tanggal 30 Maret 2009, PT. Binabakri Nagaperkasa; 9. 1 (satu) lembar copy Surat Izin Edar Alat Kesehatan DEPKES RI AKL 20902504470, Nama Produk Bilitron 3008, Jenis Produk : Neonatal Phototheraphy Unit, tanggal 09 Agustus 2010, PT. Binabakri Nagaperkasa; 10. 1 (satu) lembar copy Surat Izin Edar Alat Kesehatan DEPKES RI AKL 21603803429, Nama Produk Fanem Diapump Aspirator & Compressor, Jenis Produk : Powered Suction Pump, tanggal 29 Mei 2008, PT. Binabakri Nagaperkasa; 11. 1 (satu) lembar copy Surat Izin Edar Alat Kesehatan DEPKES RI AKL 20902504473, Nama Produk Fanem Infant Transport System, Jenis Produk : Neonatal Incubator, tanggal 14 May 2010, PT. Binabakri Nagaperkasa; 12. 1 (satu) lembar copy Surat Izin Edar Alat Kesehatan DEPKES RI AKL 20403012874, Nama Produk DDevilbiss Aaerosol Therapy,


13. 14. 15. 16. 17.

18.

19.

20.

Jenis Produk : Nebulizer, tanggal 25 Oktober 2010, PT. Binabakri Nagaperkasa; 1 (satu) lembar copy Authorization Letter FANEM LTDA, tanggal 27 September 2011, PT. Binabakri Nagaperkasa; 1 (satu) lembar copy ISO 13485:2003 FANEM LTDA, PT. Binabakri Nagaperkasa; 1 (satu) lembar copy Letter / Certificate of Authorization Devilbiss, tanggal 1 Nopember 2011, PT. Binabakri Nagaperkasa; 3 (tiga) lembar copy ISO Devilbiss, PT. Binabakri Nagaperkasa; 1 (satu) eksemplar copy Surat Penawaran Harga dari PT. Bina Bakti Naga Perkasa yang ditujukan kepada beberapa perusahaan , antara lain : a) CV. Maju Makmur b) CV. Marcel Medika c) PT. Primasuma d) PT. Satya Wira Manggala e) PT. Astha Purnama Primaputri f) CV. Usaha Jaya 1 (satu) eksemplar copy Surat Permohonan Dukungan dan Harga yang ditujukan kepada PT. Bina Bakti Naga Perkasa dari beberapa perusahaan, antara lain : a) PT. Prima Suma tanggal 23 Juli 2012 b) PT. Astha Purnama Primaputri tanggal 23 Juli 2012 c) CV. Marcel Medika tanggal 23 Juli 2012 d) CV. Maju Makmur tanggal 23 Juli 2012 e) CV. Usaha Jaya tanggal 23 Juli 2012 f) PT. Satya Wira Manggala tanggal 23 Juli 2012 1 (satu) bundel copy Surat Dukungan dari PT. Bina Bakti Naga Perkasa yang ditujukan kepada beberapa perusahaan , antara lain a) 1 (satu) set Surat Dukungan yang ditujukan kepada PT. Prima Suma tanggal 25 Juli 2012 b) 1 (satu) set Surat Dukungan yang ditujukan kepada CV. Marcel Medika tanggal 25 Juli 2012 c) 1 (satu) set Surat Dukungan yang ditujukan kepada CV. Maju Makmur tanggal 25 Juli 2012 d) 1 (satu) set Surat Dukungan yang ditujukan kepada PT. Astha Purnama Primaputri tanggal 24 Juli 2012 e) 1 (satu) set Surat Dukungan yang ditujukan kepada PT. Satya Wira Manggala tanggal 24 Juli 2012 f) 1 (satu) set Surat Dukungan yang ditujukan kepada CV. Usaha Jaya tanggal 24 Juli 2012 1 (satu) eksemplar copy Berita Uji Fungsi terhadap Alat Kesehatan di beberapa RSUD, yang terdiri dari: 1) RSUD Indramayu 2) RSUD Arjawinangun 3) RSUD Patrol Indramayu 4) RSU dr. Slamet Garut 5) RSUD Kab. Tasikmalaya 6) RSUD Majalaya Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 205 dari 279

7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14)

RSUD Kota Tasik RSUD Cideres Majalengka RSUD Bayu Asih RSUD Cibabat RSUD Kota Bandung RSUD Jampang Kulon RSUD Pelabuhan Ratu RSUD Subang

21. 1 (satu) eksemplar Surat Pesanan (PO) dari PT. Prima Suma yang ditujukan kepada PT. Bina Bakti Naga Perkasa tanggal 29 Agustus 2012 beserta lampiran. 22. 1 (satu) eksemplar Purchasing Order (PO) dari PT. Satya Wira Manggala yang ditujukan kepada PT. Bina Bakti Naga Perkasa tanggal 29 Agustus 2012 beserta lampiran. 23. 1 (satu) eksemplar copy Bukti Bank Masuk PT. Bina Bakti Naga Perkasa, terima dari PT. Satya Wira Manggala tanggal 14 Januari 2013 beserta lampiran. 24. 1 (satu) lembar copy Surat Pernyataan Kesanggupan Pengiriman Barang Nomor : 0887/BNP-Med/XI/12 tanggal 26 Nopember 2012 yang ditujukan kepada PT. Satya Wira Manggala 25. 1 (satu) lembar copy Surat Pernyataan Kesanggupan Pengiriman Barang Nomor : 0888/BNP-Med/XI/12 tanggal 26 Nopember 2012 yang ditujukan kepada PT. Prima Suma. 26. 1 (satu) Berkas asli Bukti Bank Masuk No. BP/T/DI-14 tanggal 14 Januari 2013 Total Rp.2.255.330.000,- (FP 12.3452), yang terdiri dari lampiran  Faktur No. FP.12.3452 = Rp.2.255.330.000 untuk PT. Satya Wira Manggala (tanggal 05 Desember 2012)  Surat Jalan PRY 12/12 – BTH – 05 untuk PT. Satya Wira Manggala a. Forem CPAP 11505 =12 unit b. Forem 3006BTP = 8 unit c. Forem R2D2 = 8 unit  Surat Jalan PRY 11/12 BTH – 01 untuk PT. Satya Wira Manggala a. Forem 3006BTP =4 unit b. Forem R2D2 = 3 unit  Bukti Pengiriman PT. Khatulistiwa Exspress No. STT – 104565 Tujuan Jakarta – Bandung (tanggal 05 Desember 2012)  Faktur Pajak (lembar 2) No. 010.000.12.00003452 tanggal 05 Desember 2012 27. 1 (satu) Berkas asli Bukti Bank Masuk No. BP/T/01 – 08 tanggal 08 Januari 2013 Total Rp.1.708.707.000,- (FP – 12.3403), yang Terdiri dari lampiran :  Faktur No. FP.12.3403 = Rp. 1.708.707.000,- untuk PT. prima Suma (tanggal 03 Desember 2013)  Surat Jalan PRY – 11/12 BTH – 01 untuk PT. Prima Suma Nebulizer 56501 = 7 unit Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 206 dari 279

28. 29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

 Surat Jalan PRY – 12/12 BTH – 02 untuk PT. Prima Suma Forem IT – 158TS = 7 unit  Copy Cek Pembayaran dari Bank BJB No. CCA044015 tanggal 03 Januari 2013 dengan total Rp.1.708.707.000, Copy Bukti Pengiriman 168 Exspress No. A00100017212 Tujuan Jakarta – Bandung (Dinas Kesehatan Jabar)  Faktur Pajak (lembar 2) No. 010.00012.000.3403 tanggal 03 Desember 2012  Bukti Pengiriman Pelayanan Logistik No.82201875 (tanggal 27 November 2012) Tujuan Jakarta – Bandung ( Dinas Kesehatan Jabar)  Bukti Pengiriman Delapan Logistik Np. 022.82057 (tanggal 27/11/2012) tujuan Jakarta – Bandung (Dinas Kesehatan Jawa Barat) 1 (satu) bundel copy data perusahaan PT. SUMBER MANDIRI ALKESTRON. 1 (satu) bundel copy data-data terkait dukungan pengadaan alat kesehatan IGD Tindakan Bedah Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat tahun anggaran 2012 1 (satu) bundel copy data-data terkait dukungan pengadaan alat kesehatan IGD Tindakan Medic Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat tahun anggaran 2012. 1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Surat Penawaran harga dari PT. Utama Sarana Medika No. 082A/USMBD/PH/IV/2012 bulan April 2012 yang ditujukan kepada Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat ; 1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Surat Izin Edar alat kesehatan Depkes RI AKL 20902011249 nama produk GE LULABY Infant Warmer. 1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Surat Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat nomor : 447/14822/Sub.PAK-Was tanggal 14 Desember 2006, yang ditujukan kepada pimpinan PT. Utama Sarana Medika perihal Pengakuan Pendirian Sub. Penyalur Alat Kesehatan a.n PT. Utama Sarana Medika. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Surat Keputusan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Nomor : HK.07. Alkes/V/494/Ak.2/2010 tanggal 9 Nopember 2010 tentang izin penyalur kesehatan beserta lampiran. 1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Certificate of Regristration Quality Management SystemISO 13485 : 2003, Originally Registered : 12/27/2002, Effective date : 11/28/2011, Expiry Date : 11/27/2014. 1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Surat Angka Pengenal Importir-Umum (API-U) nomor : 0905006242-P dari Dinas Koperasi, Usaha Mikro, Kecil dan Menengah dan Perdagangan Provinsi DKI Jakarta yang diberikan Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 207 dari 279

37.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

kepada nama perusahaan PT.Utama Sarana Medika tanggal 19 Januari 2011 beserta lampiran identitas pengurus Direksi perusahaan. 1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Surat Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Nomor : YF.05.05/5/280/UM/2012 tanggal 30 Maret 2012 Perihal Surat Keterangan Perpanjangan Izin Edar. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Akta Pendirian Perseroan Terbatas atas nama PT. Utama Sarana Medika tanggal 4 Nopember 2014 beserta lampiran. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika surat-surat terkait pengadaan alat kesehatan Infant Warmer(CV. Maju Makmur) , yang terdiri dari : a) Surat Permohonan dukungan dan penawaran harga dari CV. Maju Makmur yang ditujukan kepada PT. Utama Sarana Medika b) Surat dukungan jaminan pabrikan PT Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada CV. Maju Makmur. c) Surat Penawaran harga dari PT. Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada CV. Maju Makmur tanggal 25 Juli 2012. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika surat-surat terkait pengadaan alat kesehatan Infant Warmer ( CV. Mascel Medika), yang terdiri dari : a) Surat Permohonan dukungan dan penawaran harga dari CV. Mascel Medika yang ditujukan kepada PT. Utama Sarana Medika tanggal 23 Juli 2012 b) Surat dukungan jaminan pabrikan PT Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada CV. Mascel Medika tanggal 25 Juli 2012. c) Surat Penawaran harga dari PT. Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada CV. Mascel Medika tanggal 25 Juli 2012 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika surat-surat terkait pengadaan alat kesehatan Infant Warmer ( PT. Prima Suma), yang terdiri dari : a) Surat Permohonan dukungan dan penawaran harga dari PT. Prima Suma yang ditujukan kepada PT. Utama Sarana Medika tanggal 23 Juli 2012 b) Surat dukungan jaminan pabrikan PT Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada PT. Prima Suma tanggal 25 Juli 2012. c) Surat Penawaran harga dari PT. Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada PT. Prima Suma tanggal 25 Juli 2012 1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Surat Pesanan (PO) dari PT. Prima Suma nomor PO: 035/PO/VIII/2012 tanggal 29 Agustus 2012. 2 (dua) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika bukti pengajuan pengeluaran rekening dari Bank BJB Syariah nomor rekening 0011004044 , yang terdiri dari: - Pembayaran kepada PT. Usamed, uraian DP pembayaran Pro Dinkes Provinsi, sebesar Rp.1.126.125.000,- tanggal 30 Oktober 2012 Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 208 dari 279

Pembayaran pelunasan Usamed projec Dinkes Provinsi Jabar sebesar Rp. 2.091.375.000,- tanggal 3 Januari 2012. 1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Invoice PT. Utama Sarana Medica Nomor : 116/USMBDG/Inv/XII/2012 tanggal 28 Desember 2012 , pembayaran ke-II 65 % Rp.2.091.375.000,- yang ditujukan kepada PT. Prima Suma. 1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika kwitansi PT. Utama Sarana Medica cabang Bandung nomor : 007/USMBDG/KWT/I/2013 tanggal 31 januari 2013 uang senilai Rp.3.217.500.000,- telah terima dari PT. Prima Suma. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Invoice PT. Utama Sarana Medica yang ditujukan kepada PT. Prima Suma yang terdiri dari : a) Invoice nomor : 008/USMBDG/INV/I/2013 tanggal 31 Januari 2013 jumlah tagihan Rp.1.365.000.000,b) Faktur pajak nomor seri faktur pajak 010.000-13.00000046 pengusaha kena pajak PT. Utama Sarana Medica NPWP : 02.179.093.6-062.000, pembeli barang kena pajak PT. Prima Suma NPWP : 02.789.502.8-429.000 tanggal 31 Januari 2013. c) Invoice Nomor : 005/USMBDG/INV/I/2013 tanggal 31 Januari 2013 jumlah tagihan Rp.822.250.000,d) Faktur pajak nomor seri faktur pajak 010.00013.00000001pengusaha kena pajak PT. Utama Sarana Medica NPWP : 02.179.093.6-062.000, pembeli barang kena pajak PT. Prima Suma NPWP : 02.789.502.8-429.000 tanggal 31 Januari 2013 e) Invoice Nomor : 006/USMBDG/INV/I/2013 tanggal 31 Januari 2013 jumlah tagihan Rp.1.030.250.000,1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika brosur Lullaby Warmer. 1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Delivery Order (DO) dari PT. Utama Sarana Medica kepada PT. Prima Suma nomor pengiriman 094/USMBDG/DO/XI/2012 tanggal 14 November 2012. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Berita Acara Uji Fungsi alat, nama alat Infant Warmer. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika surat-surat terkait pengadaan alat kesehatan Infant Incubator (CV. Usaha Jaya) , yang terdiri dari : a) Surat Permohonan dukungan dan penawaran harga dari CV. Usaha Jaya yang ditujukan kepada PT. Utama Sarana Medika tanggal 23 Juli 2012 b) Surat dukungan jaminan pabrikan PT Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada CV. Usaha Jaya tanggal 25 Juli 2012. c) Surat Penawaran harga dari PT. Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada CV. Usaha Jaya tanggal 25 Juli 2012. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika surat-surat terkait pengadaan alat kesehatan Infant Incubator (PT. Satya Wira Manggala) , yang terdiri dari : -

44.

45.

46.

47. 48.

49.

50.

51.


52.

53.

54.

55. 56.

57.

58.

59.

a) Surat Permohonan dukungan dan penawaran harga dari PT. Satya Wira Manggala yang ditujukan kepada PT. Utama Sarana Medika tanggal 23 Juli 2012 b) Surat dukungan jaminan pabrikan PT Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada PT. Satya Wira Manggala tanggal 25 Juli 2012. c) Surat Penawaran harga dari PT. Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada PT. Satya Wira Manggala tanggal 25 Juli 2012. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika surat-surat terkait pengadaan alat kesehatan Infant Incubator (PT. Astha Purnama Primaputri) , yang terdiri dari : a) Surat Permohonan surat dukungan dan penawaran harga dari PT. Astha Purnama Primaputri yang ditujukan kepada PT. Utama Sarana Medika tanggal 23 Juli 2012 b) Surat dukungan jaminan pabrikan PT Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada PT. Astha Purnama Primaputri tanggal 24 Juli 2012. c) Surat Penawaran harga dari PT. Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada PT. Astha Purnama Primaputri tanggal 24 Juli 2012. 1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Surat Permintaan penawaran harga dari PT. Dwi Putra Unggul Pratama yang ditujukan kepada PT. Usamed tanggal 24 Juli 2012. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika bukti pembayaran PT. Satya Wira Manggala yang terdiri dari : a) Kwitansi PT. Utama Sarana Medica, telah terima dari PT. Satya Wira Manggala untuk pembayaran 15 unit CP 3000 merk GE Datex Ohmeda sebesar Rp. 3.495.000.000,b) Invoice nomor : 117/USNBDG/INV/XII/2012 tanggal 28 Desember 2012 yang ditujukan kepada PT. Satya Wira Manggala. c) Purchasing Order nomor : 002/PO/SWM/VIII/2012 tanggal 9 Agustus 2012 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Brosur care Plus Incubators. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Delivery Order (DO) dari PT. Utama Sarana Medica kepada PT. Satya Wira Manggala nomor pengiriman 093/USMBDG/DO/XI/2012 tanggal 14 November 2012. 1 (satu) lembar asli invoice PT. Satya Wira Manggala kepada Kuasa Pengguna anggaran kegiatan pemenuhan sarana dan prasarana rumah sakit tahun anggaran 2012 No. Faktur : 033/FP/SWM/IX/2012 tanggal invoice September 2012; 1 (satu) lembar asli faktur PT. Satya Wira Manggala Kuasa Pengguna anggaran kegiatan pemenuhan sarana dan prasarana rumah sakit tahun anggaran 2012 Nomor : 042/FP/SWM/XII/2012 bulan Desember 2012; 1 (satu) lembar asli surat PT. Satya Wira Manggala yang ditujukan kepada Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pemenuhan Sarana Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 210 dari 279

60.

61.

62.

63.

64.

65.

66.

67.

68.

69.

70.

dan Prasarana Rumah Sakit Tahun Anggaran 2012 Dinas Kesehatan Pemerintah Profinsi Jawa Barat Nomor : 189/ADMSWManggala/XI/2012 tanggal 27 November 2012 perihal Pemberitahuan Keterlambatan Penerimaan Barang; 1 (satu) lembar print out surat PT. Bina Bakti Niaga Perkasa, perihal Surat Pernyataan Kesanggupan Pengiriman Barang nomor : 0887/BNP-Med/XI/12 tanggal 26 November 2012; 2 (dua) lembar asli surat Berita Acara Keterlambatan Pelaksanaan Pekerjaan Pengadaan alat kesehatan Neonatal Penunjang PONEK kegiatan pemenuhan sarana dan prasarana Rumah Sakit tahun 2012 nomor : 447/4459-Yankes/2012; 1 (satu) lembar asli surat PT. Satya Wira Manggala yang ditujukan kepada PT. Utama Sarana Medika nomor :030/AdmSwmanggala/VII/2012 tanggal 23 Juli 2012 perihal Surat dukungan barang dan penawaran harga; 1 (satu) lembar asli surat PT. Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada PT. Satya Wira Manggala nomor : 054B/USMBDG/PH/VII/2012 tanggal 25 Juli 2012 perihal Penawaran Harga; 1 (satu) lembar asli surat PT. Satya Wira Manggala yang ditujukan kepada PT. Satya Wira Manggala , Purchasing Order no: 002/PO/SWM/VIII/2012 tanggal 29 Agustus 2012; 1 (satu) lembar asli slip pengiriman uang/transfer Bank Bukopin tanggal 21 November 2012 dari PT. Satya Wira Manggala kepada PT. Utama Sarana Medika no. Rekening 124.000.400.7317 Mandiri cab. Tebet senilai Rp. 200.000.000,1 (satu) lembar print out surat PT. Satya Wira Manggala yang ditujukan kepada PT. Bank Bukopin Tbk nomor : 185/AdmSwmanggala/XI/2012 tanggal 21 November 2012 perihal Permohonan Pembayaran; 1 (satu) lembar print out slip pengiriman uang/transfer Bank Bukopin tanggal 20 November 2012 dari PT. Satya Wira Manggala kepada PT. Utama Sarana Medika no. Rekening 000.222.3333.212 BJB Cab. Naripan senilai Rp. 250.000.000,1 (satu) lembar asli slip pengiriman uang/transfer Bank Bukopin tanggal 22 November 2012 dari PT. Satya Wira Manggala kepada PT. Utama Sarana Medika no. Rekening 000.222.3333.212 BJB Cab. Naripan senilai Rp. 300.000.000,2 (dua) lembar asli kwitansi dan Invoice PT. Utama Sarana Medika No. 052A/USMBDG/Kwt/XII/2012 tanggal 18 Desember 2012 dari PT. Satya Wira Manggala senilai Rp. 3.495.000.000 untuk pembayaran Pembelian 15 Unit CP 3000 Merk GE Datex Ohmeda dan 2 (dua) lembar invoice no. 117/USMBDG/Inv/XII/2012 tanggal 18 Desember 2012 PT. Utama Sarana Medika kepada PT. Satya Wira Manggala; 1 (satu) lembar asli surat PT. Satya Wira Manggala yang ditujukan kepada PT. Bina Bakti Niaga Perkasa Nomor : 031/AdmSwmanggala/VII/2012 tanggal 23 Juli 2012;


71. 1 (satu) lembar asli surat PT. Binabakti Niagaperkasa kepada PT. Satya Wira Manggala nomor : 0843/BNP-Med/VII/12 tanggal 24 Juli 2012 perihal Penawaran Harga; 72. 1 (satu) eksemplar asli surat pengiriman barang dari PT. Binabakti Niagaperkasa kepada PT. Satya Wira Manggala yang terdiri dari : a) 1 (satu) lembar asli surat jalan No. Surat jalan : PRY-12/12BTH-05 tanggal 5 Desember 2012; b) 1 (satu) lembar asli faktur No. faktur : FP-12-3452 tanggal 5 Desember 2012; c) 2 (dua) lembar asli kwitansi No : 14636 tanggal 5 Desember 2012 untuk pembayaran FP-12-3452 senilai Rp. 2.255.330.000,d) 1 (satu) lembar asli surat jalan No. Surat jalan : PRY-12/12BTH-01 tanggal 27 November 2012; e) 1 (satu) lembar asli tanda terima/invoice Katulistiwa Expres No. STT: 104656 tanggal 5 Desember 2012 penerima FP12-3452 total biaya Rp. 2.250.000,f) 1 (satu) lembar asli slip pengiriman uang/transfer Bank Bukopin tanggal 11 Januari 2013 dari PT. Satya Wira Manggala kepada PT. Binabakti Mega Perkasa no. Rekening 070 1322 002 Bank Permata; g) 1 (satu) lembar asli slip setoran /deposit Bank Bukopin tanggal 11 Januari 2013 pengirim Purwandi jumlah Rp. 35.000,h) 1 (satu) lembar copy faktur pajak no seri faktur pajak : 010.000.12.00003452 kena pajak PT. Binabakti Niaga Perkasa tanggal 5 Desember 2012; 73. 1 (satu) lembar asli surat PT. Satya Wira Manggala yang ditujukan kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia nomor : 032/AdmSwmanggala/VII/2012 tanggal 23 Juli 2012 perihal Surat dukungan barang dan penawaran harga; 74. 1 (satu) lembar asli surat PT. AMPM Healthcare Indonesia yang ditujukan kepada PT. Satya Wira Manggala nomor : 878/AMPM/SPH- MKT/VII/12 tanggal 23 Juli 2012 perihal penawaran harga; 75. 1 (satu) lembar print out surat PT. AMPM Healthcare Indonesia yang ditujukan kepada PT. Satya Wira Manggala nomor : 062I/AMPM/Con-MKT/IX/12 tanggal 5 September 2012 perihal Confirmation Order; 76. 1 (satu) lembar asli kwitansi PT. AMPM Healthcare Indonesia No. 2848/KWT-AMPM/XII/2012 tanggal 27 Desember 2012 terima dari PT. Satya Wira Manggala senilai Rp. 201.169.500; 77. 4 (empat) lembar asli faktur No. faktur : 0015/AHI/11/2012 tanggal 1 November 2012 costumer PT. Satya Wira Manggala; 78. 1 (satu) lembar copy faktur pajak no seri faktur pajak : 010.000.12.00004032 kena pajak PT. AMPM Health Care Indonesia tanggal 1 November 2012; 79. 1 (satu) lembar asli kwitansi PT. AMPM Healthcare Indonesia No. 2894/KWT-AMPM/XII/2012 tanggal 27 Desember 2012 terima dari PT. Satya Wira Manggala senilai Rp. 268.226.000; 80. 4 (empat) lembar asli faktur No. faktur : 0469/AHI/11/2012 tanggal 30 November 2012 costumer PT. Satya Wira Manggala; Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 212 dari 279

81. 1 (satu) lembar copy faktur pajak no seri faktur pajak : 010.000.12.00004476 kena pajak PT. AMPM Health Care Indonesia tanggal 30 November 2012; 82. 1 (satu) eksemplar asli surat pengiriman barang dari PT. Binabakti Niagaperkasa kepada PT. Satya Wira Manggala yang terdiri dari : 1) 1 (satu) lembar asli kwitansi PT. AMPM Healthcare Indonesia No: 2895/KWT-AMPM/XII/2012 tanggal 27 Desember 2012 terima dari PT. Satya Wira Manggala senilai Rp. 201.169.500,2) 1 (satu) lembar asli faktur No. faktur : 0306/AHI/12/2012 tanggal 19 Desember 2012 coustomer PT. Satya Wira Manggala; 3) 1 (satu) lembar asli surat jalan No. Surat jalan : 0306/AHI/12/2012 tanggal 19 Desember 2012 coustomer PT. Satya Wira Manggala; 4) 1 (satu) lembar copy faktur pajak no seri faktur pajak : 010.000.12.00004787 kena pajak PT. AMPM Healthcare Indonesia tanggal 19 Desember 2012; 83. 1 (satu) lembar asli surat PT. Satya Wira Manggala yang ditujukan kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia , Purchasing Order No. 005/PO/SWM/VIII/2012 tanggal 30 Agustus 2012; 84. 1 (satu) lembar asli kwitansi diterima dari PT. Satya Wira Manggala tanggal 08 Januari 2013 untuk pembayara pembelian alat-alat kesehatan senilai Rp. 456.000.000,85. 1 (satu) lembar asli surat jalan no. 0298/12/2012 tanggal 23 November 2012 kepada PT. Satya Wira Manggala; 86. 1 (satu) lembar asli nota no. 0298/12/2012 tanggal 23 November 2012 kepada PT. Satya Wira Manggala; 87. 1 (satu) lembar asli surat Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) dari kuasa BUD tahun anggaran 2012 Nomor : 938/24/62/LS/KEU, Nomor SPM : 032/710/LS/DISKES/2012 tanggal SPM 14 Desember 2012, untuk keperluan Pembayaran LS tahap II Pengadaan Pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Penunjang PONEK kebutuhan kegiatan pemenuhan sarana dan prasarana Rumah Sakit berdasarkan surat perintah membayar (SPM) Nomor SPM : 032/710/LS/DISKES/2012 tanggal SPM 14 Desember 2012; 88. 1 (satu) bundel copy yang telah dilegalisir Dokumen Pengadaan Secara Elektronik dokumen pengadaan alat kesehatan neonatal intensif metode pelelangan umum dengan pasca kualifikasi Kelompok Unit Layanan Pengadaan Pemerintah Provinsi Jawa Barat; 89. 1 (satu) lembar asli surat PT. Lamindo Utama nomor : 120/LUSPH/VII/2012 tanggal 30 Juli 2012 perihal Penawaran Pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Intensif yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat; 90. 1 (satu) lembar asli surat PT. Lamindo Utama tanggal 30 Juli 2012 tentang Daftar Kuantitas dan Harga; 91. 1 (satu) lembar asli surat PT. Biotech Farma Nomor : 040/BTFSPH/2012 tanggal 25 Juli 2012 perihal Penawaran Harga yang


92.

93.

94.

95.

96. 97.

98.

99.

100.

101.

ditujukan kepada PT. Lamindo Utama nama alat harga Rp. 210.000.000,-; 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma Nomor : 040/BTFSPH/2012 tanggal 25 Juli 2012 perihal Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Lamindo Utama nama alat Infant Ventilator 462.500.000,; 1 (satu) lembar copy kwitansi PT. Biotech Farma dari PT. Lamindo Utama tanggal 25 Juli 2012 untuk pembayaran Adm plus ganti materai pengadaan alkes Neonatal Intensif 2012 sebesar Rp.150.000,1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir surat penawaran harga dari PT. CV Kharisma Utama tanggal 25 Juli 2012 nama barang Celebral Infant Fungtion Monitor; 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir kwitansi PT. CV Kharisma Utama dari PT. Lamindo Utama tanggal 26 Juli 2012 untuk pembayaran surat dukungan pengadaan alat kesehatan Neonatal Intensif 2012 sebesar Rp.150.000,-; 1 (satu) lembar asli surat PT. Kauzi Abadi nomor : 03/MKTBDG/VII/2012 tanggal 26 Juli 2012 perihal penawaran harga; 1(satu) lembar copy yang telah dilegalisir surat PT. AMPM Healthcare Indonesia Nomor: 185/AMPM/SPH/OFFC/VII/12 tanggal 26 Juli 2012 kepada PT. Lamindo Utama perihal permohonan harga untuk pekerjaan pengadaan alat kesehatan Neonatal Intensif Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat tahun anggaran 2012; 1(satu) bundel dokumen yang telah dilegalisir surat-surat permohonan dukungan harga dari PT. Lamindo Utama kepada PT. Biotech Farma dan PT. CV Kharisma Utama Nomor: 069/LUSPD/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 perihal permohonan surat dukungan dan harga yang ditujukan kepada PT. CV Kharisma Utama; 1(satu) bundel asli dokumen surat perjanjian kontrak pengadaan alat kesehatan Neonatal Intensif nomor : 447/3036-Yankes/2012 tanggal 30 Agustus 2012 pelaksana PT. Lamindo Utama, beserta lampiran surat perjanjian jual beli pengadaan alat kesehatan neonatal intensif dan surat pesanan; 1(satu) bundel copy yang telah dilegalisir dokumen permohonan pembayaran uang muka 20% dari PT Lamindo Utama nomor : 255/LU-SPUM/IX/2012 tanggal 26 September 2012 yang ditujukan kepada Kuasa Pengguna Anggaran kegiatan pemenuhan sarana dan prasarana rumah sakit TA 2012 Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat beserta lampiran-lampiran copy dokumen pencairan (SP2D, SPM,SPPLS/dll); 1(satu) bundel copy yang telah dilegalisir surat-surat pesanan barang dari: PT. Bitech Farma PT. CV Kharisma PT AMPM Healthcare Indonesia PT. Kauzi Abadi Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 214 dari 279

102. 1(satu) bundel copy yang telah dilegalisir dokumen-dokumen surat jalan (surat pengiriman barang) PT. Lamindo Utama kepada Rumah Sakit Daerah yang terdiri dari : - RSD Cimacan Kabupaten Cianjur - RSD Patrol Kab Indramayu - RSD Subang Kab. Subang - RSD dr. Slamet Kab. Garut - RSD Kota Tasikmalaya - RSD Jampang Kulon Kab. Sukabumi - RSD Cibabat Kota Cimahi - RSD Kab. Cianjur - RSD Cideres Kab. Majalengka - RSD Arjawinangun Kab. Cirebon - RSD Kota Bandung 103. 1(satu) bundel asli berita acara pemeriksaan/penerimaan barang alat kesehatan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat penyedia barang dan jasa PT. Lamindo Utama; 104. 1(satu) bundel copy yang telah dilegalisir dokumen permohonan pelunasan pembayaran dari PT Lamindo Utama nomor : 220/LUSPUM/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012 yang ditujukan kepada Kuasa Pengguna Anggaran kegiatan pemenuhan sarana dan prasarana rumah sakit TA 2012 Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat beserta lampiran-lampiran copy dokumen pencairan (SP2D, SPM,SPPLS/dll); 105. 1(satu) bundel asli dokumen bukti pembayaran yang terdiri dari : a) 1 (satu) lembar bukti transfer Bank Mandiri pengirim PT. Lamindo Utama alamat jl. Mangle I no. 37 penerima PT. Biotech Farma Mandiri no rek : 121.000.459.0802 sebesar Rp.420.000.000,-,tujuan transaksi pembayaran DP Alkes; b) 1 (satu) lembar invoice PT. Biotech Farma no. Invoice : 00.018/BTF-I/X/2012 tanggal 22 Oktober 2012, sudah terima dari PT. Lamindo Utama uang sejumlah Rp.420.000.000,-, untuk pembayaran DP (Down Payment) 20% PO No: 090/LUPB/XIII/2012 proyek Dinkes Provinsi Jawa Barat c) 1 (satu) lembar faktur pajak No. 010.000-12.00000018 tanggal 22 Oktober 2012,pengusaha kena pajak PT. Biotech Farma NPWP : 02.250.481.5-028.000, pembeli barang kena pajak PT. Lamindo Utama NPWP : 02.497.162.4-429.000; d) 1 (satu) lembar invoice PT. Biotech Farma no. Invoice : 00.067/BTF-I/XII/2012 tanggal 01 Desember 2012, sudah terima dari PT. Lamindo Utama uang sejumlah Rp.1.680.000.000,- untuk Pelunasan 20% PO No: 090/LUPB/XIII/2012 proyek Dinkes Provinsi Jawa Barat e) 1 (satu) lembar faktur pajak No. 010.000-12.00000067 tanggal 01 Desember 2012,pengusaha kena pajak PT. Biotech Farma NPWP : 02.250.481.5-028.000, pembeli barang kena pajak PT. Lamindo Utama NPWP : 02.497.162.4-429.000; f) 1 (satu) lembar kwitansi CV Halota no. 0816/KWT/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012 sudah terima dari PT. Lamindo Utama banyaknya uang Rp.3.000.000.000,untuk pembayaran alat-alat kesehatan sesuai faktur no. 018/FT/XII/2012 tertanggal 12 Desember 2012 senilai Rp.3.000.000.000,Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 215 dari 279

106.

107.

108.

109.

110.

111.

112.

g) 1 (satu) lembar Nota CV Halota no. 0816/FT/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012 senilai Rp.3.000.000.000,-; h) 1 (satu) lembar kwitansi tanggal 10 September 2012 terima dari PT. Lamindo Utama sejumlah uang Rp.172.800.000,untuk pembayaran down payment I (30%) i) 1 (satu) lembar kwitansi tanggal 22 Oktober 2012 terima dari PT. Lamindo Utama sejumlah uang Rp.230.400.000,- untuk pembayaran down payment II (40%) j) 1 (satu) lembar kwitansi tanggal 02 November 2012 terima dari PT. Lamindo Utama sejumlah uang Rp.172.800.000,untuk Pelunasan (30%) k) 1 (satu) lembar Nota nomor : 0299/12/2012 yang ditujukan kepada PT. Lamindo Utama, total Rp.576.000.000,keterangan kirim ke gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat TOP: sudah Dp termin II (40 %) after del, pelunasan after termin II tempo 1 bulan CO : 063-I/AMPM/CONMKT/IX/12 an: Tjen Nally (BCA) :002/307/2877; l) 1 (satu) lembar Surat Jalan nomor : 0299/12/2012 tanggal 19 Desember 2012 yang ditujukan kepada PT. Lamindo Utama, keterangan kirim ke gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat TOP: sudah Dp termin II (40 %) after del, pelunasan after termin II tempo 1 bulan CO : 063-I/AMPM/CONMKT/IX/12 an: Tjen Nally (BCA): 002/307/2877 m) 1 (satu) lembar kwitansi PT. Kauzi Abadi tanggal 22 Oktober 2012 telah terima dari PT. Lamindo Utama uang sejumlah Rp.260.000.000,- untuk pembayaran Breaking Sircuit Set; n) 1 (satu) lembar faktur PT. Kauzi Abadi nomor : 001/10/2012 tanggal 22 Oktober 2012 total Rp.260.000.000,- yang ditujukan kepada PT. Lamindo; o) 1 (satu) lembar surat PT. Kauzi Abadi nomor: 03/DOBDG/XII/2012 perihal Delivery Order yang ditujukan kepada PT. Lamindo Bandung 1 (satu) lembar asli bukti mutasi rekening Bank BJB cabang buah batu tanggal 31 Oktober 2012 nama PT. Lamindo Utama no. Rek: 0001102397001 tanggal data 2012-12-01S.D2012-12-31; 1 (satu) lembar rekening koran Bank BJB cabang Buah Batu atas nama PT. Lamindo Utama/A.Yanto no. Rek: 0001102397001 tanggal cetak 2/11/2012 periode 1-10-2012 S/D 31-10-2012; 1 (satu) lembar rekening koran Bank BJB cabang Buah Batu atas nama PT. Lamindo Utama/A.Yanto no. Rek: 0001102397001 tanggal cetak 04/02/2013 periode 1-01-2012 S/D 31-01-2012; 1 (satu) lembar asli surat pengiriman barang PT. Lamindo Utama ke gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat nomor : 294/LUSPB/XI/2012 tanggal 19 November 2012; 1 (satu) lembar asli surat pengiriman barang PT. Lamindo Utama ke gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat nomor : 293/LUSPB/XI/2012 tanggal 19 November 2012; 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir print out daftar peserta dan pemenang paket pengadaan alat kesehatan neonatal intensif dari website LPSE Provinsi Jawa Barat; 1 (satu) lembar asli kwitansi PT. CV. Kharisma Utama no. 0816/KW/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012 sudah terima dari PT. Lamindo Utama banyaknya uang Rp.3.000.000.000,- untuk Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 216 dari 279

113.

114.

115.

116.

117.

118.

119.

120.

121.

122.

123.

124.

pembayaran 5 unit Celebral Function Monitor Type CFM 6000, Brand Natus-USA; 1 (satu) lembar asli faktur PT. CV. Kharisma Utama no. 0816/FT/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012 kepada PT. Lamindo Utama banyaknya uang Rp.3.000.000.000,- untuk pembayaran 5 unit Celebral Function Monitor Type CFM 6000, Brand Natus-USA; 1 (satu) lembar asli surat PT. CV Kharisma Utama tanggal 24 Juli 2014 perihal penawaran harga yang ditujukan kepada PT. Prima Suma; 1 (satu) lembar asli surat PT. Bina Bhakti Niaga Perkasa Nomor : 0846/BNP-MED/VII/12 tanggal 25 Juli 2012 perihal penawaran harga yang ditujukan kepada PT. Prima Suma; 1 (satu) lembar copy surat PT Utama Sarana Medica nomor : 057B/USMBDG/PH/VII/2012 tanggal 25 Juli 2012 perihal penawaran harga yang ditujukan kepada PT. Prima Suma; 1 (satu) bundel copy dokumen kontrak pengadaan alat kesehatan PONEK IGD nomor :447/3035-Yankes/2012 tanggal 30 Agustus 2012 beserta lampiran (SPMK dan Surat Penunjukan Penyedia Barang); 1 (satu) lembar asli surat PT. Prima Suma Nomor : 074C/PSPSURDUK/VII/2012 tanggal 23 Juli 2012 perihal permohonan surat dukungan dan harga yang ditujukan kepada PT. Bina Bhakti Niaga Perkasa; 1 (satu) lembar asli surat PT. Prima Suma Nomor : 074B/PSPSURDUK/VII/2012 tanggal 23 Juli 2012 perihal permohonan surat dukungan dan harga yang ditujukan kepada PT. CV. Kharisma; 1 (satu) lembar asli surat PT. Prima Suma Nomor : 074A/PSPSURDUK/VII/2012 tanggal 23 Juli 2012 perihal permohonan surat dukungan dan harga yang ditujukan kepada PT. Utama Sarana Medica; 1 (satu) lembar copy surat dukungan dari PT. Bina Bhakti Niaga Perkasa nomor : 0740/SDK/BNP-MED/VII/2012 tanggal 25 Juli 2012 perihal dukungan atas paket pengadaan alat kesehatan PONEK IGD tahun anggaran 2012 dukungan kepada PT. Prima Suma; 1(satu) lembar copy surat dukungan dari PT. Utama Sarana Medica nomor : 057/USMBDG/SD/VII/2012 tanggal 25 Juli 2012 perihal dukungan atas paket pengadaan alat kesehatan PONEK IGD tahun anggaran 2012 dukungan kepada PT. Prima Suma; 1(satu) lembar copy surat dukungan dari PT. CV. Kharisma nomor : 5224/SD/KU/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 perihal dukungan atas paket pengadaan alat kesehatan PONEK IGD tahun anggaran 2012 dukungan kepada PT. Prima Suma; 2 (dua) lembar copy Berita Acara Keterlambatan Pelaksanaan Pekerjaan pengadaan alat kesehatan PONEK IGD tahun anggaran 2012 nomor : 447/3406-Yankes/2012 tanggal 26 Desember 2012;


125. 1 (satu) bundel prin out dokumen pengadaan secara elektronik pengadaan alat kesehatan PONEK IGD pemerintah Provinsi Jawa Barat metode pelelangan umum pasca kualifikasi; 126. 1 (satu) eksemplar surat PT. Prima Suma Nomor : 076/PSSPH/VII/2012 tanggal 27 Juli 2012 perihal penawaran pekerjaan alat kesehatan PONEK IGD yang ditujukan kepada POKJA pengadaan barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat; 127. 2 (dua) lembar copy rekening koran PT. Bank Jabar Banten syariah no. Rek :0010101004044 atas nama Prima Suma periode 01/08/2012 s/d 31012013; 128. 1 (satu) bundel surat pengiriman barang alat-alat kesehatan dari PT. Prima suma kepada beberapa rumah sakit antara lain: a) RSUD Arjawinangun Kab. Cirebon b) RSD dr. Slamet Kab. Garut c) Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat d) RSD Jampang Kulon Kab. Sukabumi e) RSD Karawang f) RSD Cimacan Kab. Cianjur g) RSD Cibabat Kota Cimahi h) RSD Subang Kab. Subang i) RSD Pelabuhan Ratu Kab. Sukabumi j) RSD Indramayu Kab. Indramayu k) RSD Kab. Tasikmalaya l) RSD Kota Bandung m) RSD Kab. Cianjur n) RSD Kab. Purwakarta o) RSD Patrol Kab. Indramayu p) RSD Cideres Kab. Majalengka q) RSD Tasikmalaya Kota Tasikmalaya 129. 1 (satu) bundel copy Berita Acara Uji fungsi alat PT. Utama Sarana Medika; 130. 1 (satu) bundel copy Berita Acara Pemeriksaan/Penerimaan Barang alat kesehatan PONEK IGD tahun 2012 dari PT. Prima Suma; 131. 1 (satu) bundel copy akta salinan risalah umum pemegang saham mengenai perubahan pemegang saham perseroan terbatas PT. Prima Suma Nomor : 7 tanggal 10 Januari 2012 dari Notaris Cahya Suryana, SH. Beserta lampiran-lampiran (SIUP, TDP); 132. 1 (satu) eksemplar copy yang telah dilegalisir oleh PT. Bina Bhakti Niaga Perkasa keputusan Dirjen Bina Kefarmasian dan alat kesehatan Kementrian Kesehatan Republik Indonesia tentang ijin penyaluran alat kesehatan nomor : HK.07.Alkes/V/569/AK.2/2010 tanggal 22 Desember 2010 tentang Izin Penyaluran alat kesehatan beserta lampiran; 133. 1 (satu) eksemplar copy yang telah dilegalisir oleh PT keputusan Dirjen Bina Kefarmasian dan alat kesehatan Kementrian Kesehatan Republik Indonesia tentang ijin penyaluran alat kesehatan nomor : HK.05.D.J.V.AK.230 tanggal 14 Mei 2007 tentang Izin Penyaluran alat kesehatan beserta lampiran- lampiran; 134. 1 (satu) eksemplar copy yang telah dilegalisir oleh PT. Utama Sarana Medica Keputusan Menteri Kesehatan Republik Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 218 dari 279

Indonesia Nomor :307/MENKES/SK/IX/2003 tanggal16 September 2003 tentang Ijin PBF.PT. Utama Sarana Medika beserta lampiranlampiran; 135. 3 (tiga) lembar Surat Pesana (PO) dari PT. Prima Suma yang ditujukan kepada : a) PT. CV.Kharisma No.PO 037/PO/VIII/2012 tanggal 29 Agustus 2012 b) PT. Utama Sarana Medika No. PO : 035/PO/VIII/2012 tanggal 29 Agustus 2012 c) PT. Bina Bakti Niaga Perkasa No. PO : 036/PO/VIII/2012 tanggal 29 Agustus 2012 136. 1 (satu) bundel dokumen bukti-bukti pembayaran PT. Prima Suma dan PT. Utama Sarana Medika yang terdiri dari : a) 1 (satu) lembar kwitansi PT. Utama Sarana Medika nomor :007/USMBDG/KWT/I/2013 tanggal 31 Januari 2013 telah terima dari PT. Prima Suma uang senilai Rp.3.217.500.000,untuk pembayaran pelunasan pembelian 13 unit Lullaby Warmer; b) 1 (satu) lembar bukti/pengajuan pengeluaran rekening tanggal 3 Januari 2012 pembayaran pelunasan Usamit proyek Dinkes Provinsi Jawa Barat jumlah Rp.2.091.375.000,- cek/giro CCA 044017; c) 1 (satu) lembar copy Invoice PT. Utama Sarana Medika Nomor : 116/USNBDG/INV/XII/2012 tanggal 28 Desember 2012 yang ditujukan kepada PT. Prima Suma d) 1 (satu) lembar copy Invoice PT. Utama Sarana Medika Nomor : 008/USNBDG/INV/I/2013 tanggal 31 Januari 2013 yang ditujukan kepada PT. Prima Suma ; e) 1 (satu) lembar copy Invoice PT. Utama Sarana Medika Nomor : 005/USNBDG/INV/I/2013 tanggal 31 Januari 2013 yang ditujukan kepada PT. Prima Suma; f) 1 (satu) lembar copy Invoice PT. Utama Sarana Medika Nomor : 006/USNBDG/INV/I/2013 tanggal 31 Januari 2013 yang ditujukan kepada PT. Prima Suma; g) 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir faktur pajak nomor : 010.000-13.00000001 pengusaha kena pajak PT. Utama Sarana Medika No NPWP 02.719.093.6-424.001 pembeli barang kena pajak PT. Prima Suma NPWP 02.789.502.8429.000; h) 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir faktur pajak nomor : 010.000-13.00000046 pengusaha kena pajak PT. Utama Sarana Medika No NPWP 02.719.093.6-424.001 pembeli barang kena pajak PT. Prima Suma NPWP 02.789.502.8429.000 i) 1 (satu) lembar kwitansi PT. Utama Sarana Medika nomor : 050/USMBDG/KWT/X/2012 tanggal 30 Oktober 2012 telah terima dari PT. Prima Suma uang senilai Rp.1.126.125.000,untuk pembayaran ke I 35 % untuk pembelian 13 unit Lullaby Warmer; j) 1 (satu) lembar copy cek Bank BJB Syariah Bandung cek nomor : CCA044004 tanggal 30-10-2012 uang sejumlah Rp.1.126.125.000,k) 1 (satu) lembar bukti/pengajuan pengeluaran rekening tanggal 30 Oktober 2012 pembayaran kepada PT. Usamed,


137.

138.

139.

140. 141. 142.

untuk dp pembayaran pro Dinkes provinsi cek/giro nomor 044004; l) 1 (satu) lembar copy Invoice PT. Utama Sarana Medika Nomor : 048/USNBDG/INV/X/2012 tanggal 30 Oktober 2012 yang ditujukan kepada PT. Prima Suma; 1 (satu) bundel dokumen bukti-bukti pembayaran PT. Prima Suma dan PT. CV Kharisma yang terdiri dari : a) 1 (satu) lembar bukti/pengajuan pengeluaran rekening tanggal 3 Januari 2013 pembayaran kepada PT. CV Kharisma uraian Pro Dinkes Profinsi Jawa Barat Rp.40.000.000,- cek giro nomor : 044016 b) 1 (satu) lembar asli kwitansi PT. CV Kharisma Nomor : 0293/KW/KU/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012 banyaknya uang Rp.10.000.000,- telah diterima dari PT. Prima Suma c) 1 (satu) lembar asli kwitansi PT. CV Kharisma Nomor : 0291/KW/KU/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012 banyaknya uang Rp.30.000.000,- telah diterima dari PT. Prima Suma d) 1 (satu) lembar asli faktur PT. CV. Kharisma Utama nomor : 0291/KU/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012 yang ditujukan kepada PT. Prima Suma e) 1 (satu) lembar faktur pajak nomor : 010.000-12.00000291 pengusaha kena pajak CV. Kharisma Utama No NPWP 01.321.289.9-007.000 pembeli barang kena pajak PT. Prima Suma NPWP 02.789.502.8-429.000 f) 1 (satu) lembar asli faktur PT. CV. Kharisma Utama nomor : 0293/KU/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012 yang ditujukan kepada PT. Prima Suma g) 1 (satu) lembar faktur pajak nomor : 010.000-12.00000293 pengusaha kena pajak CV. Kharisma Utama No NPWP 01.321.289.9-007.000 pembeli barang kena pajak PT. Prima Suma NPWP 02.789.502.8-429.000 1 (satu) bundel dokumen bukti-bukti pembayaran PT. Prima Suma dan PT. Bina Bakti Niaga Perkasa yang terdiri dari : a) 1 (satu) lembar bukti/pengajuan pengeluaran rekening tanggal 3 Januari 2013 uraian pelunasan PT. Bina Bakti jumlah Rp.1.708.707.000,- cek giro nomor :CCA044015 b) 1 (satu) lembar asli kwitansi PT. Bina Bakti Niaga Perkasa Nomor : 15295 tanggal 3 Desember 2012 telah diterima dari PT. Prima Suma uang sejumlah Rp.1.708.707.000,- untuk pembayaran FP-12-3403; c) 1 (satu) lembar asli faktur PT. Bina Bakti Niaga Perkasa nomor : FP-12-3403 tanggal 3 Desember 2012 yang ditujukan kepada PT. Prima Suma 1 (satu) Bundel copy Akta Pendirian PT. KEKE INDAH ABADI, beserta Tanda Daftar Perusahaan, Ijin Penyalur Alat Kesehatan dan NPWP; 3 (tiga) lembar Copy yang telah dilegalisir Surat Penunjukan Sub Distributor dari PT. Biotech Farma; 1 (satu) lembar Copy yang telah dilegalisir Surat Penawaran Harga kepada Pejabat Pembuat Komitmen dari PT. KEKE INDAH ABADI; 1 (satu) eksemplar Copy yang telah dilegalisir Surat Penawaran Harga kepada Pejabat Pembuat Komitmen dari PT. Biotech Farma;


143. 2 (dua) lembar Copy yang telah dilegalisir Price List PT. Biotech Farma; 144. 1 (satu) eksemplar Copy yang telah dilegalisir Surat Pemberitahuan kepada PT. Cahaya Lestari Medika dari PT. Biotech Farma dengan lampiran Surat Jaminan Distributor dan penawaran harga; 145. 1 (satu) eksemplar Copy yang telah dilegalisir Surat Pesanan Barang/PO dari PT. Cahaya Lestari Medika kepada PT. KEKE INDAH ABADI dengan lampiran, Kwitansi, Faktur Penjualan dan Faktur Pajak; 146. 1 (satu) eksemplar Copy yang telah dilegalisir Purchace Order dari PT. KEKE INDAH ABADI kepada PT. Biotech Farma beserta Surat Pengiriman Barang dan Surat Pengantar barang; 147. 1 (satu) eksemplar Copy yang telah dilegalisir Invoice dari PT. Biotech Farma kepada PT. KEKE INDAH ABADI beserta faktur Pajak. 148. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk No. 128/EPMBDG/MIDI-INST/IX/12 tanggal 12 September 2012 Hal: Permohonan Training Harga yang ditujukan kepada PT. Marada Pharma Medica 149. 1 (satu) eksemplar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Kementerian Kesehatan RI Dirjen Bina Kefarmasiaan dan Alat Kesehatan, Surat tertanggal 10 Februari 2012 perihal Nomor Izin Edar KEMENKES RI AKL 20501801820 150. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Pernyataan Berita Acara Pelaksanaan Uji Fungsi/Install Nomor: 015/MPM/SP/XI/2012 tanggal 29 November 2012 yang ditujukan kepada PT. Galang Rejeki Bersama 151. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Pesanan/PO (Konfirmasi) PT. Galang Rejeki Bersama Nomor: 084/GRB/PO.Tmedik/VIII/12 tanggal 16 Agustus 2012 152. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 27 November 2012 153. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 26 November 2012 154. 2 (dua) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 22 November 2012 155. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 23 November 2012 156. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 28 November 2011


157. 1 (satu) lembar copy sesuai Medica, Berita Acara Instalasi, 21 November 2012 158. 1 (satu) lembar copy sesuai Medica, Berita Acara Instalasi, 24 November 2012 159. 1 (satu) lembar copy sesuai Medica, Berita Acara Instalasi, 28 November 2012 160. 1 (satu) lembar copy sesuai Medica, Berita Acara Instalasi, 27 November 2012 161. 1 (satu) lembar copy sesuai Medica, Berita Acara Instalasi, 21 November 2012 162. 1 (satu) lembar copy sesuai Medica, Berita Acara Instalasi, 26 November 2012 163. 1 (satu) lembar copy sesuai Medica, Berita Acara Instalasi, 23 November 2012 164. 1 (satu) lembar copy sesuai Medica, Berita Acara Instalasi, 22 November 2012 165. 1 (satu) lembar copy sesuai Medica, Berita Acara Instalasi, 24 November 2012 166. 1 (satu) lembar copy sesuai Medica, Berita Acara Instalasi, 20 November 2012 167. 1 (satu) lembar copy sesuai Medica, Berita Acara Instalasi, 28 November 2012 168. 1 (satu) lembar copy sesuai Medica, Berita Acara Instalasi, 22 November 2012 169. 1 (satu) lembar copy sesuai Medica, Berita Acara Instalasi, 23 November 2012 170. 1 (satu) lembar copy sesuai Medica, Berita Acara Instalasi, 26 November 2012 171. 1 (satu) lembar copy sesuai Medica, Berita Acara Instalasi, 28 November 2012 172. 1 (satu) lembar copy sesuai Medica, Berita Acara Instalasi, 27 November 2012

asli/Legalisir PT. Marada Pharma Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal asli/Legalisir PT. Marada Pharma Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal asli/Legalisir PT. Marada Pharma Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal asli/Legalisir PT. Marada Pharma Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal asli/Legalisir PT. Marada Pharma Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal asli/Legalisir PT. Marada Pharma Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal asli/Legalisir PT. Marada Pharma Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal asli/Legalisir PT. Marada Pharma Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal asli/Legalisir PT. Marada Pharma Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal asli/Legalisir PT. Marada Pharma Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal asli/Legalisir PT. Marada Pharma Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal asli/Legalisir PT. Marada Pharma Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal asli/Legalisir PT. Marada Pharma Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal asli/Legalisir PT. Marada Pharma Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal asli/Legalisir PT. Marada Pharma Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal asli/Legalisir PT. Marada Pharma Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal


173. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 26 November 2012 174. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 24 November 2012 175. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Bukti Pembayaran No. 018/MPM/IX/2012 tanggal 11 September 2012 dari PT. Galang Rejeki Bersama 176. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat PT. Marada Pharma Medica No. 018/MPM/INV/IX/12, Invoice Date: 11 September 2012 PO No. 084/GRB/PO.Tmedik/VIII/12 177. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Faktur Pajak Kode dan Nomor Seri: 010.000-12.00000018 178. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Jalan Nomor: 018/MPM/SJ/IX/2012 tanggal 11 September 2012 yang ditujukan kepada PT. Galang Rejeki Bersama 179. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Dukungan Nomor: 056/MPM-SD/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 perihal: Dukungan/Jaminan atas Paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Medik Tahun Anggaran 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat 180. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Dukungan Nomor: 046/MPM-SD/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 perihal: Dukungan/Jaminan atas Paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Medik Tahun Anggaran 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat 181. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Sertificate of Origin tertanggal 24 Januari 2011 182. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk Nomor: 046/EPMBDG/MIDI-INST/VII/12 tanggal 18 Juli 2012 Hal: Dukungan dan Surat Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Marada Pharma Medica 183. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat PT. Quhaja Pasma Sowarga Perihal: Penawaran Harga dan Dukungan yang ditujukan kepada PT. Marada Pharma Medica 184. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat CV. Niaga Kharisma Abadi Nomor: 14/NKA/PHSMA/VII/2012 tanggal 23 Juli 2012 Perihal: Penawaran Harga dan Surat Dukungan yang ditujukan kepada PT. Marada Pharma Medica 185. 1 (satu) eksemplar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Keputusan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 223 dari 279

186.

187.

188.

189.

190.

191.

192.

193.

194.

195.

196.

Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Nomor: HK.07.Alkes/IV/306/AK.2/2011 tentang Izin Penyalur Alat Kesehatan 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Dukungan Nomor: 048/MPM-SD/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 perihal: Dukungan/Jaminan atas Paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah Tahun Anggaran 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Dukungan Nomor: 050/MPM-SD/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 perihal: Dukungan/Jaminan atas Paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah Tahun Anggaran 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Dukungan Nomor: 052/MPM-SD/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 perihal: Dukungan/Jaminan atas Paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah Tahun Anggaran 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Kementerian Kesehatan RI Dirjen Bina Kefarmasiaan dan Alat Kesehatan, Surat tertanggal 8 Februari 2011 perihal Nomor Izin Edar KEMKES RI AKL 20903110288 1 (satu) eksemplar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Tanda Terima Sementara Permohonan Pendaftaran Izin Edar Alkes/PKRT No: S-A/Reg/022/2/090512 tertanggal 09 Mei 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Besar Nomor: 05465/1.824.271 tanggal 28 Desember 2007 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Tanda Daftar Perusahaan Perseroan Terbatas Nomor TDP: 09.04.1.46.23864 tanggal 04 Maret 2011 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Laporan Transaksi Bank BRI kepada PT. Marada Pharma Medica No.Rekening: 033501000749302 tanggal laporan 31 Januari 2013 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Pernyataan Berita Acara Pelaksanaan Uji Fungsi Nomor: 016/MPM/SP/XI/2012 tanggal 29 November 2012 yang ditujukan kepada PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Enseval Putera Megatrading tertanggal 24 Juli 2012 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk tertanggal 26 Juli 2012 Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 224 dari 279

197. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk tertanggal 25 Juli 2012 198. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk tertanggal 27 Juli 2012 199. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Penawaran Harga yang ditujukan kepada CV. Niaga Kharisma Abadi tertanggal 24 Juli 2012 200. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Penawaran Harga yang ditujukan kepada CV. Bale Endah tertanggal 24 Juli 2012 201. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Galang Rejeki Bersama tertanggal 24 Juli 2012 202. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat PT. Marada Pharma Medica Nomor: 050/MPMSPH/XII/11 tanggal 05 Desember 2011 Hal: Surat Penawaran Harga/ Pengenalan Product yang ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat 203. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat PT. Marada Pharma Medica Nomor: 002/MPMSPH/II/12 tanggal 13 Februari 2012 Hal: Surat Penawaran Harga/ Pengenalan Product yang ditujukan kepada Pejabat Pembuat Komitmen Sarana dan Prasarana Rumah Sakit Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat 204. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat PT. Sumber Mandiri Alkestron Nomor: SMAL-PNWVII-12-319 tanggal 27 Juli 2012 Perihal: Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Marada Pharma Medica 205. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat PT. Quhaja Pasma Sowarga Nomor: 16/QPSMPM/PH/VII/12 tanggal 12 Juli 2012 Perihal: Penawaran Harga dan Dukungan yang ditujukan kepada PT. Marada Pharma Medica 206. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk Nomor: 046/EPMBDG/MIDI-INST/VII/12 tanggal 18 Juli 2012 Hal: Surat Dukungan dan Surat Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Marada Pharma Medica 207. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat CV. Niaga Kharisma Abadi Nomor: 14/NKA/PHSMA/VII/2012 tanggal 23 Juli 2012 Perihal: Penawaran Harga dan Surat Dukungan yang ditujukan kepada PT. Marada Pharma Medica 208. 1 (satu) eksemplar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Pesanan PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk No. 93/APT-BDG/VII/12 tanggal 31 Agustus 2012 yang ditujukan kepada PT. Marada Pharma Medica


209. 1 (satu) eksemplar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Laporan Hasil Pekerjaan PT Sumber Mandiri Alkestron kepada beberapa RSUD diantaranya : a) RSUD Cianjur dan Surat Keterangan Pelaksanaan Uji Fungsi /Inastalasi/Training, tanggal 10 Desember 2012. b) RSUD Indramayu dan Surat Keterangan Pelaksanaan Uji Fungsi /Inastalasi/Training, tanggal 10 Desember 2012 c) RSUD Waled Cirebon dan Surat Keterangan Pelaksanaan Uji Fungsi /Inastalasi/Training, tanggal 10 Desember 2012 d) RSUD Cideres dan Surat Keterangan Pelaksanaan Uji Fungsi /Inastalasi/Training, tanggal 10 Desember 2012. e) RSUD Kota Banjar dan Surat Keterangan Pelaksanaan Uji Fungsi /Inastalasi/Training, tanggal 10 Desember 2012. f) RSUD Subang dan Surat Keterangan Pelaksanaan Uji Fungsi /Inastalasi/Training, tanggal 10 Desember 2012. g) RSUD Cibabat dan Surat Keterangan Pelaksanaan Uji Fungsi /Inastalasi/Training, tanggal 10 Desember 2012. 210. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Penunjukan Distributor PT. Sumber Mandiri Alkestron Nomor: 017/SMA/SUB-DIS/X/11 tanggal 9 Oktober 2011 211. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Kementerian Keuangan Republik Indonesia Direktorat Bea dan Cukai Nomor Identitas Kepabeanan (NIK) No.01.018285 tanggal 02 Januari 2012 212. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Angka Pengenal Importir-Umum (API-U) Nomor: 090606509-P tanggal 25 Januari 2011 213. 2 (dua) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Keterangan Domisili PT. Marada Pharma Medica Nomor 21 tanggal 9 Januari 2013 214. 1 (satu) eksemplar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Notaris dan PPAT Ny. Susansi Salim, SH., Akta Pernyataan Keputusan Rapat PT. Marada Pharma Medica No. 17 tanggal 14 Agustus 2008. 215. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. AMPM Healthcare Indonesia surat penawaran harga nomor : 087/AMPM/SPH/OFFC/IV/12 yang ditujukan kepada Pejabat Pembuat Komitmen Program Peningkatan Sarana dan Prasarana Layanan Kesehatan Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas berfungsi PONED bidang Bina Yankes-Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat beserta lampiran daftar alat kesehatan untuk PONED; 216. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. AMPM Healthcare Indonesia surat PT Dwi Putra Makmur Nomor : 80/SPH/DPM/VII/12 tanggal 12 Juli 2012 Hal Surat Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia dan 1 (satu) lembar surat PT. AMPM Healthcare Indonesia Nomor : 246/AMPM/SPH/OFFC/VII/12 tanggal 19 Juli 2012 perihal Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Dwi Putra Makmur; 217. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. AMPM Healthcare Indonesia surat penunjukan distributor dari PT. AMPM Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 226 dari 279

218.

219.

220.

221.

Healthcare Indonesia Nomor : 021/AMPM/ADM/I/2012 tanggal 18 Januari 2012; 1 (satu) eksemplar copy yang dilegalisir dengan cap PT. AMPM Healthcare Indonesia surat dari beberapa perusahaan/distributor yang terdiri dari : a) Surat PT. Cahaya Lestari Medica Nomor : 55/SP.DUK/CLM/VII/2012 tanggal 20 Juli 2012 perihal permohonan surat dukungan yang ditujukan kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia; b) Surat PT. Ika Tinda Ridesta Nomor : 015/JKT/SPDITR/VII/2012 tanggal 19 Juli 2012 perihal permohonan surat dukungan yang ditujukan kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia; c) Surat PT. Astha Purnama Primaputri Nomor : 33/SPD/VII/2012 tanggal 19 Juli 2012 perihal permohonan surat dukungan yang ditujukan kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. AMPM Healthcare Indonesia surat PT. Dwi Putra makmur Nomor : 85/PODPM/IX/2012 tanggal 20 September 2012 perihal surat pesanan barang/PO yang ditujukan kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia; 1 (satu) eksemplar dokumen asli bukti pengiriman/ pemesanan alat kesehatan antara PT. Dwi Putra makmur dengan PT. AMPM Healthcare Indonesia yang terdiri dari :  Faktur PT. AMPM Healthcare Indonesia nomor :0216/AHI/12 2012 tanggal 14/12/2012 costumer PT. Dwi Putra Makmur;  Surat Jalan dari PT. AMPM Healthcare Indonesia yang ditujukan kepada PT. Dwi Putra Makmur Nomor : 009.CO.010.2012 tanggal 15 Oktober 2012;  Surat Jalan dari PT. AMPM Healthcare Indonesia yang ditujukan kepada PT. Dwi Putra Makmur Nomor : 020.CO.010.2012 tanggal 17 Oktober 2012;  Surat Jalan dari PT. AMPM Healthcare Indonesia yang ditujukan kepada PT. Dwi Putra Makmur Nomor : 010.CO.010.2012 tanggal 19 Oktober 2012;  Surat Jalan dari PT. AMPM Healthcare Indonesia yang ditujukan kepada PT. Dwi Putra Makmur Nomor : 025.CO.010.2012 tanggal 25 Oktober 2012;  Faktur Pajak Nomor : 010.000-12.00004003 tanggal 31 Oktober 2012;  Faktur Pajak Nomor : 010.000-12.00004698 tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) eksemplar dokumen asli bukti pengiriman/pemesanan alat kesehatan antara PT. Mega Pratama Medicalindo dengan PT. AMPM Healthcare Indonesia yang terdiri dari :  Faktur PT. Mega Pratama Medicalindo nomor :0172/MPM/102012 tanggal 09 Oktober 2012 costumer PT. AMPM Healthcare Indonesia;  Surat Jalan Customer PT. AMPM Healthcare Indonesia Nomor : 0172/MPM/10/2012 tanggal 09 Oktober 2012;




222.

223.

224.

225.

226.

227.

228.

229.

230.

231.

Faktur Pajak Nomor : 010.000-12.00005608 tanggal 09 Oktober 2012 pengusaha kena pajak PT. Mega Praama Medicalindo; 1 (satu) eksemplar dokumen asli bukti pengiriman/pemesanan alat kesehatan antara PT. Mega Pratama Medicalindo dengan PT. AMPM Healthcare Indonesia yang terdiri dari : a) Faktur PT. Mega Pratama Medicalindo nomor :0107/MPM/102012 tanggal 05 Oktober 2012 costumer PT. AMPM Healthcare Indonesia; b) Surat Jalan Customer PT. AMPM Healthcare Indonesia Nomor : 0107/MPM/10/2012 tanggal 05 Oktober 2012 c) Faktur Pajak Nomor : 010.000-12.00005543 tanggal 05 Oktober 2012 pengusaha kena pajak PT. Mega Praama Medicalindo; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. AMPM Healthcare Indonesia surat PT. Mega Pratama Medicalindo tanggal 1 Juni 2011 perihal Surat Penunjukan Exclusive Distributor; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir surat PT. AMPM Healthcare Indonesia Nomor : 878/AMPM/SPH-MKT/VII/2012 tanggal 23 Juli 2012 perihal penawaran harga yang ditujukan kepada PT. Satya Wira Manggala; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir surat Purchasing Order PT. Satya Wira Manggala Nomor : 004/PO/SWM/VIII/2012 tanggal 29 Agustus 2012 yang ditujukan kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia; 1 (satu) lembar asli surat Confirmation Order PT. AMPM Healthcare Indonesia nomor : 062-I/AMPM/Con-MKT/IX/12 tanggal 05 September 2012 yang ditujukan kepada PT. Satya Wira Manggala; 1 (satu) lembar asli faktur PT. Satya Wira Manggala Nomor : 0015/AHI/11/2012 tanggal 01 November 2012 customer PT. Satya Wira manggala, dengan harga sebesar Rp.201.169.600,1 (satu) lembar Faktur Pajak Nomor : 010.000.-12.00004023, Pengusaha Kena Pajak PT. AMPM Healthcare Indonesia, NPWP (03.040.660.0-047.000), Pembeli Barang Kena Pajak/Penerima Jasa Kena Pajak : PT. Satya Wira Manggala, NPWP (02.623.491.4-061.000) tanggal 01 November 2012; 1 (satu) lembar asli faktur PT. Satya Wira Manggala Nomor : 0469/AHI/11/2012 tanggal 30 November 2012 customer PT. Satya Wira manggala, dengan harga sebesar Rp.268.226.000,1 (satu) lembar Faktur Pajak Nomor : 010.000.-12.00004023, Pengusaha Kena Pajak PT. AMPM Healthcare Indonesia, NPWP (03.040.660.0-047.000), Pembeli Barang Kena Pajak/Penerima Jasa Kena Pajak : PT. Satya Wira Manggala, NPWP (02.623.491.4-061.000) tanggal 30 November 2012; 1 (satu) lembar asli faktur PT. Satya Wira Manggala Nomor : 0306/AHI/11/2012 tanggal 19 Desember 2012 customer PT. Satya Wira manggala, dengan harga sebesar Rp.201.169.500,-


232. 1 (satu) lembar Faktur Pajak Nomor : 010.000.-12.00004023, Pengusaha Kena Pajak PT. AMPM Healthcare Indonesia, NPWP (03.040.660.0-047.000), Pembeli Barang Kena Pajak/Penerima Jasa Kena Pajak : PT. Satya Wira Manggala, NPWP (02.623.491.4-061.000) tanggal 19 Desember 2012; 233. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir surat pengantar pengiriman barang PT. Maju Terus Expres, alamat tujuan gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat, nama barang alkes, pengirim PT. AMPM tanggal 23 November 2012; 234. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir rekening koran atas nama Tjen Nally no. rek : 0023082877, halaman 5, periode 30-09-12 s/d 31-10-12; 235. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir rekening koran Bank BCA atas nama PT. AMPM Healthcare Indonesia no. rek : 5360128778 hal 10 periode 31-10-12 s/d 30-11-12; 236. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir rekening koran Bank BCA atas nama PT. AMPM Healthcare Indonesia no. rek : 5360128778 hal 1 periode 31-01-13 s/d 28-02-13; 237. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir surat penawaran harga PT. AMPM Healthcare Indonesia nomor ; 375R/AMPM/SPH-MKT/V/12 tanggal 02 Mei 2012 yang ditujukan kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat; 238. 2 (dua) lembar asli Rekening Koran Bank BJB Cabang Utama Bandung a.n PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk Nomor Rekening : 0010010172654 periode 1-12-2012 s/d 31-12-2012 tanggal cetak 2-01-2013. 239. 1 (satu) lembar asli Surat PT. Kalisige Karya Cemerlang No :.../KS/VII/2012 tanggal 18 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Mega Utama Medica perihal permohonan surat dukungan; 240. 1 (satu) lembar asli Surat PT. Mega Utama Medica yang ditujukan kepada PT. Kalisige Karya Cemerlang tanggal 21 Juli 2012 perihal penawaran harga; 241. 1 (satu) lembar asli Surat PT. Mega Utama Medica yang ditujukan kepada PT. Kalisige Karya Cemerlang tanggal 24 Juli 2012 perihal penawaran harga; 242. 1 (satu) lembar asli Surat Dinas Kesehatan Pemerintah Profinsi Jawa Barat, Surat Penunjukan Penyedia Barang (SPPB) yang ditujukan kepada PT. Kalisige Karya Cemerlang Nomor : 447/2873/Yankes tanggal 14 Agustus 2012 perihal penunjukan penyedia untuk pekerjaan pengadaan alat kesehatan IGD Resusistasi; 243. 1 (satu) lembar asli Surat PT. Kalisige Karya Cemerlang No :.../PO-KKC/VIII/2012 tanggal 16 Agustus 2012 yang ditujukan kepada PT. Mega Utama Medica perihal Pesanan Barang/PO; 244. 1 (satu) eksemplar asli Surat Perjanjian Kontrak Pengadaan Alat Kesehatan IGD Resusitasi nomor : 447/3033-Yankes/2012, nomor : KKC/SP.Kontrak/VIII/079/12 tanggal 30 Agustus 2012 Pelaksana PT. Kalisige Karya Cemerlang;


245. 1 (satu) eksemplar asli Lampiran Surat Perjanjian Jual Beli Pengadaan Alat Kesehatan IGD Resusitasi nomor : 447/3033Yankes/2012, nomor : KKC/SP.Kontrak/VIII/079/12 tanggal 30 Agustus 2012; 246. 1 (satu) lembar asli daftar nama RSUD Penerima Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Resusitasi; 247. 1 (satu) lembar asli Surat Dinas Kesehatan Pemerintah Profinsi Jawa Barat, Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor : 447/3060Yankes/2012 tanggal 31 Agustus 2012; 248. 1 (satu) lembar asli Surat PT. Kalisige Karya Cemerlang, Surat Pengantar Barang Nomor : KKC/SPB/XI/12/0115 bulan November 2012 yang ditujukan kepada Panitia Penerimaan Barang/Jasa Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat; 249. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Suamsudin SH Kota Sukabumi beserta copy lampiran-lampiran; 250. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Cibabat Kota Cimahi beserta copy lampiran-lampiran; 251. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Karawang beserta copy lampiran-lampiran; 252. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Cideres Kabupaten Majalengka beserta copy lampiran-lampiran; 253. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Waled Kabupaten Cirebon beserta copy lampiran-lampiran; 254. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Sumedang beserta copy lampiran-lampiran; 255. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD 45 Kabupaten Kuningan beserta copy lampiran-lampiran; 256. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Cianjur beserta copy lampiran-lampiran; 257. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Arjawinangun Kabupaten Cirebon beserta copy lampiran-lampiran; 258. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Indramayu beserta copy lampiran-lampiran; 259. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Kota Banjar beserta copy lampiran-lampiran; 260. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Subang beserta copy lampiran-lampiran; Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 230 dari 279

261. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Pelabuhan Ratu beserta copy lampiran-lampiran; 262. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Daerah/ SKPD RSUD Cibinong Kabupaten Bogor beserta copy lampiran-lampiran; 263. 1 (satu) lembar asli surat PT. Kalisige Karya cemerlang yang ditujukan kepada Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Nomor : KKC/SP-XII/12/0116 tanggal 4 Desember 2012 perihal Pelaporan Berita Acara Uji Fungsi, Install dan Pelatihan; 264. 1 (satu) lembar asli surat pernyataan uji fungsi/Instal/Pelatihan PT. Mega Utama Medica nomor : 028/MUM/LO-RI/II/2012 tanggal 29 November 2012 yang ditujukan kepada PT. Kalisige Karya Cemerlang; 265. 1 (satu) lembar copy legalisir dengan cap asli PT. Utama Medica certificate of origin tanggal 5 September 2012 dari Progety SLR; 266. 1 (satu) lembar copy legalisir dengan cap asli PT. Utama Medica certificate of origin tanggal 19 Oktober 2012 dari Kawe Germany; 267. 1 (satu) lembar copy legalisir dengan cap asli PT. Utama Medica certificate of origin dari Maria Gaona Garcia; 268. 1 (satu) lembar copy legalisir dengan cap asli PT. Utama Medica certificate of origin dari Brunswick Bio Medical Tecnologies; 269. 2 (dua) lembar print foto kegiatan pelatihan IGD Resusitasi Garden Permata Hotel tanggal 15 Desember 2012 PT. Kalisige Karya Cemerlang; 270. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Kwitansi PT. Mega Andalan Kalasan No. KW 1349 tanggal 22 Oktober 2012, sudah terima dari PT. Galang Rejeki Bersama , sebesar Rp.62.726.400,- untuk pembayaran Pembelian Peralatan Rumah Sakit MAK sesuai dengan Order Confirmation No. 0937/VIII/2012 tanggal 30 Agustus 2012; 271. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Surat Order Confirmation No. 1065/IX/2012 tanggal 14 September 2012, Pihak Penjual PT. Mega Andalan Kalasan, Pihak Pembeli PT. Asih Eka Abadi; 272. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Nota Penjualan PT. Mega Andalan Kalasan No. 349/NP/X/2012 tanggal 22 Oktober 2012 yang ditujukan kepada PT. Galang Rejeki Bersama; 273. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Surat Pengantar PT. Mega Andalan Kalasan No. 0592/SP/X/2012 tanggal 31 Oktober 2012, Reff. PO. No: 085/GRB, Order Confirmation No : 0937/VIII/2012, yang ditujukan kepada PT. Galang Rejeki Bersama; 274. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Surat Pesanan/PO (Konfirmasi) PT. Galang


275.

276.

277.

278.

279.

280.

281.

282.

283.

Rejeki Bersama yang ditujukan kepada PT. Mega Andalan Kalasan; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Surat Order Confirmation No. 0937/VIII/2012 tanggal 30 Agustus 2012, Pihak Penjual PT. Mega Andalan Kalasan, Pihak Pembeli PT. Galang Rejeki Bersama; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Faktur Pajak Nomot : 010.000-12.00001317 tanggal 22 Oktober 2012, Pengusaha Kena Pajak PT. Mega Andalan Kalasan NPWP. 01.852.309.2-542.000, Pembeli Barang Kena Pajak PT. Galang Rejeki Bersama NPWP: 21.053.276.3411.000; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Surat PT> Mega Andlaan Kalasan No. 010/MAKBDG/IV/12 tanggal 11 April 2012 yang ditujukan kepada Dinas Kesehatan Propinsi Up. Bapak Aris; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Surat Dukungan PT. Mega Andalan Kalasan No. 0549/SK/2012 tanggal 20 Juli 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat , tentang pemberian dukungan kepada PT. Diatavatama Karya Makmur; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Surat Dukungan PT. Mega Andalan Kalasan No. 0550/SK/2012 tanggal 19 Juli 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat , tentang pemberian dukungan kepada PT. Galang Rejeki Bersama; 1 (satu) eksemplar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Surat Keputusan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.07.Alkes/IV/532/AK.1/2013 tanggal 01 Agustus 2012 tentang Sertifikat Produksi Alat Kesehatan an. PT. Mega Andalan Kalasan; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Keputusan Direktur PT. Mega Andalan Kalasan No. MAK/Kep.Dir/VII/2010/016 tanggal 01 Juli 2010 tentang Pengangkatan Kepala Kantor Cabang; 1 (satu) bundel copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Andalan Kalasan Akta Perseroan Terbatas PT. Mega Andalan Kalasan No. 27 tanggal 18 Agustus 1997 beserta lampiranlampiran (SIUP, TDP, Izin Edar Alat Kesehatan) 1 (satu) eksemplar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Bukti Pembelian/Pemesanan Alat Kesehatan antara PT. Mega Utama Medica dengan PT. Galang Rejeki Bersama yang terdiri dari : a) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Nota Faktur No. 86/F/MUM/XII/12 tanggal 07 Desember 2012; b) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Faktur Pajak Nomor 010.000-12.00000087 tanggal 07 Desember 2012; Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 232 dari 279

c) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Kwitansi PT. Mega Utama Medica tanggal 07 Desember 2012 , sudah terima dari PT. Galang Rejeki Bersama, uang sebesar Rp. 4.063.098.996,- untuk pembayaran Faktur atas nama PT. Mega Utama Medica No. 86/F/MUM/XII/12; d) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Surat Pesanan / PO dari PT. Galang Rejeki Bersama nomor : 083/II/GRB/PO,Tmedik/VIII/12 tanggal 30 Oktober 2012 yang ditujukan kepada PT. Mega Utama Medica e) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat jalan PT. Mega Utama Medica tanggal 12 November 2012 yang ditujukan kepada PT. Mega Utama Medica 284. 1 (satu) eksemplar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Bukti Pembelian/Pemesanan Alat Kesehatan antara PT. Mega Utama Medica dengan PT. Kalisige Karya Cemerlang yang terdiri dari : a) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Nota Faktur No. 01/F/MUM/I/13 tanggal 2 Januari 2012; b) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Faktur Pajak Nomor 010.000-13.00000001 tanggal 2 Januari 2013; c) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Kwitansi PT. Mega Utama Medica tanggal 02 Januari 2013 , sudah terima dari PT. Kalisige Karya Cemerlang , uang sebesar Rp.5.362.846.846,- untuk pembayaran Faktur atas nama PT. Mega Utama Medica No. 01/F/MUM/I/13; d) 1 (satu) lembar copy bukti transfer bank Rakyat Indonesia (Persero) nama pengirim PT. Kalisige Karya Cemerlang tujuan PT. Utama Medica no. rek. 0051452899 pada Bank BNI Cabang Musi Palembang sebesar Rp.2.3362.846.846; 285. 1 (satu) eksemplar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Bukti Pembelian/Pemesanan Alat Kesehatan antara PT. Mega Utama Medica dengan PT. Kalisige Karya Cemerlang yang terdiri dari : a) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Nota Faktur No. 91/F/MUM/XII/12 tanggal 18 Desember 2012; b) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Faktur Pajak Nomor 010.000-12.00000092 tanggal 18 Desember 2012; c) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Kwitansi PT. Mega Utama Medica tanggal 18 Desember 2012 , sudah terima dari PT. Kalisige Karya Cemerlang, uang sebesar Rp.2.887.686.764 untuk pembayaran Faktur atas nama PT. Mega Utama Medica No. 91/F/MUM/XII/12; d) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Surat Pesanan / PO dari PT. Kalisige Karya Cemerlang nomor : .../PO-KKC/VIII/2012 tanggal 16 Agustus


286.

287.

288.

289.

2012 yang ditujukan kepada PT. Mega Utama Medica perihal pemesanan barang/PO; e) 1 (satu) lembar copy surat jalan PT. Mega Utama Medica tanggal 12 November 2012 yang ditujukan kepada PT. Kalisige Karya Cemerlang; 1 (satu) eksemplar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Bukti Pembelian/Pemesanan Alat Kesehatan antara PT. Mega Utama Medica dengan PT. Enseval Putera Mega trading, Tbk yang terdiri dari : a) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Nota Faktur No. 90/F/MUM/XII/12 tanggal 17 Desember 2012; b) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Faktur Pajak Nomor 010.000-12.00000091 tanggal 17 Desember 2012; c) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Kwitansi PT. Mega Utama Medica tanggal 17 Desember 2012 , sudah terima dari PT. Enseval Putera Mega trading, Tbk, uang sebesar Rp.4.925.374.300,- untuk pembayaran Faktur atas nama PT. Enseval Putera Mega trading, Tbk No. 90/F/MUM/XII/12; d) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Surat Pesanan / PO dari PT. Enseval Putera Mega trading, Tbk nomor : 92/APT-BDG/VIII/2012 yang ditujukan kepada PT. Mega Utama Medica perihal pemesanan barang/PO; e) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat jalan PT. Mega Utama Medica tanggal 12 November 2012 yang ditujukan kepada PT. Enseval Putera Mega trading, Tbk; f) 2 (dua) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat PT. Enseval Putera Mega trading, Tbk kepada PT. Mega Utama Medica Nomor : 129/EPMBDG/MIDI-INST/IX/12 tanggal 12 September 2012 perihal Permohonan Training Alat; g) 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica bukti transfer Bank Danamon nama pengirim PT. Enseval Putera Mega trading, Tbk tujuan PT. Mega Utama Medica pada Bank BNI Cabang Musi Palembang sebesar Rp.4.925.374.300,-; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica rekening koran PT. Bank Negara Indonesia (Persero) periode tanggal 01/03/2013 s/d 31/03/2013 tanggal cetak 31/03/2013 no. rek 0051452899, NPWP : 02.202.446.7-308.000; 2 (dua) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica rekening koran PT. Bank Negara Indonesia (Persero) periode tanggal 01/03/2013 s/d 31/03/2013 tanggal cetak 31/03/2013 no. rek 0051452899, NPWP : 02.202.446.7-308.000; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica Surat PT. Mega Utama Medica Nomor : 025/MUM/SPM/XI/11 tanggal 16 Nopember 2011 yang ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat perihal Penawaran Harga;


290. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Nomor Izin edar Alat Kesehatan KEMENKES RI AKL 20403705293 tanggal 02 Desember 2011 nama produk OXIVAG Plus Portable Emergency Equipment; 291. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Nomor Izin edar Alat Kesehatan KEMENKES RI AKL 20502012492 tanggal 05 September 2010 nama produk PROGETTI Patient Monitor; 292. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Nomor Izin edar Alat Kesehatan KEMENKES RI AKL 20502603417 tanggal 30 Agustus 2010 nama produk PROGETTI Digital Electrocardiograph; 293. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat PT. Mega Utama Medica yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat Perihal Surat Dukungan nomor : 92/MUM/SD/VII/12 tanggal 21 Juli 2012; 294. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat PT. Mega Utama Medica yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat Perihal Dukungan/Jaminan atas paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah tahun anggaran 2012 nomor :094/MUM/SD/VII/12 tanggal 23 Juli 2012 ; 295. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat PT. Mega Utama Medica yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat Perihal Dukungan/Jaminan atas paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah tahun anggaran 2012 nomor :096/MUM/SD/VII/12 tanggal 23 Juli 2012 ; 296. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat PT. Mega Utama Medica yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat Perihal Dukungan/Jaminan atas paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah tahun anggaran 2012 nomor :101/MUM/SD/VII/12 tanggal 23 Juli 2012 ; 297. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat PT. Mega Utama Medica yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat Perihal Dukungan/Jaminan atas paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah tahun anggaran 2012 nomor :103/MUM/SD/VII/12 tanggal 23 Juli 2012 ; 298. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat PT. Mega Utama Medica yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat Perihal Dukungan/Jaminan atas paket Pengadaan Alat Kesehatan Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 235 dari 279

299.

300.

301.

302.

303.

304.

305.

306.

307.

308.

309.

IGD Tindakan Bedah tahun anggaran 2012 nomor :105/MUM/SD/VII/12 tanggal 23 Juli 2012 ; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat PT. Mega Utama Medica yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat Perihal Dukungan/Jaminan atas paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah tahun anggaran 2012 nomor :108/MUM/SD/VII/12 tanggal 23 Juli 2012; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat PT. Mega Utama Medica yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat Perihal Dukungan/Jaminan atas paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah tahun anggaran 2012 nomor :111/MUM/SD/VII/12 tanggal 23 Juli 2012 ; 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. Mega Utama Medica surat PT. Mega Utama Medica yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat Perihal Dukungan/Jaminan atas paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah tahun anggaran 2012 nomor :114/MUM/SD/VII/12 tanggal 24 Juli 2012 ; 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 206/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 17 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat/Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat; 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207a/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Cibabat; 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207b/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Gunung Jati Kota Cirebon; 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207c/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Syamsudin, SH Kota Sukabumi; 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207d/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Karawang; 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207e/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Cideres Kabupaten Majalengka; 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207f/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Waled Kabupaten Cirebon; 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207g/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Sumedang; Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 236 dari 279

310. 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207h/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD 45 Kabupaten Kuningan; 311. 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207i/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Cianjur; 312. 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207j/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Arjawinangun Kabupaten Cirebon; 313. 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207k/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Indramayu; 314. 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207l/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Kota Banjar; 315. 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207m/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Kabupaten Subang; 316. 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207n/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Pelabuhan Ratu Kabupaten Sukabumi; 317. 1 (satu) lembar asli Surat Jalan PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk nomor : 207o/EPM-BDG/MIDI-INST/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 yang ditujukan kepada Direktur RSUD Cibinong Kabupaten Bogor; 318. 2 (dua) lembar asli Surat Pesanan No: 92/APT-BDG/VIII/12 tanggal 31 Agustus 2012 dari PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk-Bandung Branch yang ditujukan kepada PT. Mega Utama Medica. 319. 1 (satu) lembar asli Surat Pesanan No: 93/APT-BDG/VIII/12 tanggal 31 Agustus 2012 dari PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk-Bandung Branch yang ditujukan kepada PT. Marada Pharma Medica. 320. 2 (dua) lembar asli Surat Dukungan dan Surat Penawaran Harga No : 048/EPMBDG/MIDI-INST/VII/12 tanggal 18 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Mega Utama Medica; 321. 1 (satu) lembar asli Surat Penawaran Harga dari PT.Mega Utama Medica tanggal 23 Juli 2012 kepada PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk; 322. 1 (satu) lembar asli Surat Penawaran Harga dari PT.Mega Utama Medica tanggal 27 Juli 2012 kepada PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk;


323. 2 (dua) lembar asli Surat Dukungan dan Surat Penawaran Harga No : 047/EPMBDG/MIDI-INST/VII/12 tanggal 18 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Sumber Mandiri Alkestron; 324. 1 (satu) lembar asli Surat Penawaran Harga dari PT. Marada Pharma Medica tanggal 25 Juli 2012 kepada PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk; 325. 1 (satu) lembar asli Surat Penawaran Harga dari PT. Marada Pharma Medica tanggal 27 Juli 2012 kepada PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk; 326. 2 (dua) lembar asli Surat Dukungan dan Surat Penawaran Harga No : 046/EPMBDG/MIDI-INST/VII/12 tanggal 18 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Marada Pharma Medica; 327. 1 (satu) lembar asli Surat Penawaran Harga dari PT. Marada Pharma Medica tanggal 26 Juli 2012 kepada PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk; 328. 1 (satu) lembar asli Surat Penunjukan Penyedia Barang (SPPB) Nomor : 447/2871-Yankes tanggal 14 Agustus 2012 dari Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat yang ditandatangani oleh PPK Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit Triswanto, SKM perihal Penunjukan Penyedia Untuk Pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah; 329. 1 (satu) lembar asli Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor : 447/3058-Yankes/2012 tanggal 31 Agustus 2012 dari Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat yang ditandatangani oleh PPK Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit Triswanto, SKM yang ditujukan kepada PT. Enseval Putera Megatrading; 330. 1 (satu) lembar asli Daftar Nama Rumah Sakit Penerima Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah Tahun 2012 yang ditandatangani oleh Pihak Pertama Triswanto, SKM dan Pihak Kedua Widodo Hari Priyanto; 331. 1 (satu) lembar asli Surat Pesanan (SP) Nomor : 447/3051Yankes/2012 tanggal 31 Agustus 2012 yang ditandatangani oleh PPK Triswanto, SKM dan Penyedia PT. Enseval Putera Megatrading yang diwakili oleh Widodo Hari Priyanto; 332. 1 (satu) eksemplar asli Surat Pejanjian Kontrak Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah Nomor : 447/3031-Yankes/2012, nomor :105/EPMBDG/MIDI-INST/VIII/2012 tanggal 30 Agustus 2012 pelaksana PT. Enseval Megatrading, Tbk; 333. 1 (satu) eksemplar lampiran Surat Pejanjian Jual Beli Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah Nomor : 447/3031Yankes/2012 tanggal 30 Agustus 2012; 334. 1 (satu) eksemplar copy yang telah dilegalisir sesuai asli Surat dari PT. Dwi Putra Unggul Pratama Nomor : DPUP-SPPH-070712 tanggal 25 Juli 2012 perihal surat permintaan penawaran harga kepada PT. Kharisma Utama beserta lampiran; 335. 1 (satu) eksemplar copy yang telah dilegalisir Bukti Terima Kiriman surat PT. POS (Persero) Kepada PT. Biotech Farma dari PT.Dwi Putra Unggul Pratama tanggal 26 Juli 2012 beserta lampiran; Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 238 dari 279

336. 1 (satu) eksemplar copy yang telah dilegalisir sesuai asli Surat dari PT. Dwi Putra Unggul Pratama Nomor : DPUP-SPPH-070712 tanggal 24 Juli 2012 perihal surat permintaan penawaran harga kepada PT. Binabakti Niaga Perkasa; 337. 1 (satu) eksemplar copy yang telah dilegalisir sesuai asli Surat dari PT. Dwi Putra Unggul Pratama Nomor : DPUP-SPPH-070712 tanggal 27 Juli 2012 perihal penawaran pekerjaan alat kesehatan neonatal penunjang PONED kepada POKJA Pengadaan Barang ULP Pemerintahan Provinsi Jawa Barat beserta lampiran; 338. 1 (satu) eksemplar copy yang telah dilegalisir sesuai asli Surat dari PT. Dwi Putra Unggul Pratama Nomor : DPUP-SPPH-070712 tanggal 30 Juli 2012 perihal penawaran pekerjaan alat kesehatan neonatal Intensif kepada POKJA Pengadaan Barang ULP Pemerintahan Provinsi Jawa Barat beserta lampiran; 339. 1 (satu) eksemplar dokumen Asli Berita Acara Serah Terima, penerimaan dan pemeriksaan hasil pekerjaan pengadaan alat kesehatan Maternal Penunjang PONEK Tahun Anggaran 2012 antara PT. Sinar Kemajuan Abadi dengan Pejabat Pembuat Komitmen Program Peningkatan Sarana dan Prasarana Pelayanan Kesehatan Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit Tahun Anggaran 2012; 340. 1 (satu) eksemplar dokumen Asli Surat Pengantar PT. Sinar Kemajuan Abadi yang ditujukan ke Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat , yang terdiri dari :  Surat Pengantar Nomor : 006/SP-SKA/XI/12 tanggal 20 Nopember 2012;  Surat Pengantar Nomor : 005/SP-SKA/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012;  Surat Pengantar Nomor : 003/SP-SKA/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012;  Surat Pengantar Nomor : 004/SP-SKA/XI/12 tanggal 20 Nopember 2012. 341. 1 (satu) bundel dokumen Asli tanda terima dari PT. Sinar Kemajuan Abadi yang ditujukan kepada beberapa Rumah Sakit antara lain: - RSD Majalaya Kabupaten Bandung tanggal 22 Nopember 2012; - RSD Cimacan Kabupaten Cianjur tanggal 22 Nopember 2012; - RSD Kota Bandung tanggal 23 Nopember 2012; - RSD Patrol Kabupaten Indramayu tanggal 23 Nopember 2012; - RSD Karawang tanggal 23 Nopember 2012; - RSD Pelabuhan Ratu Kabupaten Sukabumi tanggal 24 Nopember 2012; - RSD Subang tanggal 24 Nopember 2012; - RSD Kabupaten Cianjur tanggal 26 Nopember 2012; - RSD Cibabat Kota Cimahi tanggal 26 Nopember 2012; - RSD Kota Tasikmalaya tanggal 27 Nopember 2012; - RSD Jampang Kulon tanggal 27 Nopember 2012; - RSD Kabupaten Tasikmalaya tanggal 28 Nopember 2012; - RSD Kota Bekasi tanggal 28 Nopember 2012; Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 239 dari 279

RSD Arjawinangun Kabupaten Cirebon tanggal 28 Nopember 2012; 342. 1 (satu) bundel dokumen bukti pembayaran PT. Sinar Kemajuan Abadi yang terdiri dari : a) 1 (satu) lembar asli tanda terima tanggal 31 Agustus 2012 yang ditujukan kepada PT. Sinar Kemajuan Abadi uang sebesar Rp.241.121.650 (USD) 24.794 untuk pembayaran uang muka pembelian 7 unit USG Nemio nemio MX untuk di Dinkes Bandung; b) 1 (satu) lembar asli tanda terima tanggal 28 Desember 2012 yang ditujukan kepada PT. Sinar Kemajuan Abadi uang sebesar Rp.2.220.302.700 (USD) 223.146 sebagai pelunasan pembelian 7 unit USG Nemio nemio MX; c) 1 (satu) lembar faktur pajak nomor : 010.000-12.00001006 tanggal 13 Nopember 2012l; d) 1 (satu) lembar kwitansi PT. Multi Indah Santosa nomor : 17499/KWT/MIST/IX/12 tanggal 3 September 2012, sudah terima dari PT. Sinar Kemajuan Abadi jumlah uang sebesar USD. 24.794.00 untuk pembayaran uang muka 7 unit Ultra Sonografi Color Doppler (2 probe); e) 1 (satu) lembar kwitansi PT. Multi Indah Santosa nomor : 17868/KWT/MIST/XI/12 tanggal 13 Nopember 2012, sudah terima dari PT. Sinar Kemajuan Abadi jumlah uang sebesar USD. 223.146.00 untuk pembayaran pelunasan pembelian 7 unit Ultra Sonografi Color Doppler (2 probe); f) 1 (satu) lembar slip penyetoran Bank BRI tanggal 9 Januari 2013 disetor ke nomor rekening: 0122-01-038-278-512 atas nama Kartono BRI Unit cabang Jati Negara, penyetor Cyaepulloh sumber dana dana perusahaan keterangan pembayaran PT. Sinar Kemajuan Abadi jumlah uang Rp.500.000.000; g) 1 (satu) lembar faktur pajak nomor: 010.000-12.00000292 tanggal 12 Desember 2012; h) 1 (satu) eksemplar kwitansi PT. Multi Indah Santosa nomor : 0292/KW/KU/XII/12 tanggal 12 Desember 2012 sudah terima dari PT. Sinar Kemajuan Abadi jumlah uang sebesar Rp.500.000.000 untuk pembayaran 4 unit Patient Thermal Warming Sistem; i) 1 (satu) eksemplar faktur CV. Kharisma Utama nomor : 0292/ KU/XII/12 tanggal 12 Desember 2012 yang ditujukan kepada PT. Sinar Kemajuan Abadi; j) 1 (satu) lembar copy aplikasi setoran Bank Mandiri tanggal 19 Nopember 2012; k) 1 (satu) lembar asli invoice PT. Biotech Farma nomor Invoice 00.017/BTF-I/X/12 tanggal 24 Oktober 2012 sudah terima dari PT. Sinar Kemajuan Abadi uang sejumlah Rp.70.000.000 untuk pembayaran DP 20 % PO nomor : 021/SKA./VIII/2012 Proyek Dinkes Prov. Jawa Barat; l) 1 (satu) lembar faktur pajak nomor: 010.000-12.00000017 tanggal 24 Oktober 2012 m) 1 (satu) lembar faktur pajak nomor: 010.000-12.00000068 tanggal 19 Nopember 2012 n) 1 (satu) lembar asli invoice PT. Biotech Farma nomor Invoice 00.068/BTF-I/XI/12 tanggal 19 Nopember 2012 sudah terima dari PT. Sinar Kemajuan Abadi uang sejumlah -


343.

344.

345.

346.

Rp.290.000.000 untuk pelunasan PO nomor : 021/SKA./VIII/2012 Proyek Dinkes Prov. Jawa Barat; o) 1 (satu) lembar tanda terima tanggal 7 Nopember 2012 PT. Cahaya Maju Medica sudar terima dari PT. Sinar Kemajuan Abadi berupa cek untuk cicilan pembayaran faktur senilai Rp.400.000.000,p) 1 (satu) lembar tanda terima tanggal 16 Nopember 2012 PT. Cahaya Maju Medica sudar terima dari PT. Sinar Kemajuan Abadi berupa cek untuk cicilan pembayaran faktur senilai Rp.1.089.900.000,q) 1 (satu) lembar tanda terima tanggal 7 Januari 2013 PT. Cahaya Maju Medica sudar terima dari PT. Sinar Kemajuan Abadi berupa cek untuk cicilan pembayaran faktur senilai Rp.1.000.000.000,r) 1 (satu) lembar tanda terima tanggal 17 Januari 2013 PT. Cahaya Maju Medica sudar terima dari PT. Sinar Kemajuan Abadi berupa cek untuk cicilan pembayaran faktur senilai Rp.850.000.000,- tunai untuk cicilan pembayaran faktur senilai Rp.1.142.633.250,s) 1 (satu) lembar kwitansi PT. Cahaya Maju Medica nomor :067/KWT-CMM/XII/12 tanggal 1 Desember 2012 sudah terima dari PT. Sinar Kemajuan Abadi , Banyaknya uang Rp.4.482.533.250,- untuk pembayaran Sesuai Faktur 067/FKT-CMM/XII/12 tanggal 01 Desember 2012; t) 1 (satu) lembar faktur PT. Cahaya Maju Medika Nomor : 067/FKT-CMM/XII/12 tanggal 01 Desember 2012 yang ditujukan kepada PT. Sinar Kemajuan Abadi; u) 1 (satu) lembar faktur pajak nomor : 010.000-12.00000067 tanggal 01 Desember 2012. 1 (satu) lembar Surat Permintaan Pencairan Dana (SP2D) dari Kuasa BUD Tahun Anggaran 2012 nomor : 938/17848/LS/KEU tanggal 25 Oktober 2012 , Pencairan Uang sebesar Rp.1.686.350.000,- kepada Pihak Ketiga PT. Sinar Kemajuan Abadi , Keperluan Pembayaran Uang Muka Pengadaan Alat Kesehatan Maternal Penunjang PONEK berdasarkan Surat Perintah Membayar (SPM Nomor: 932/523/LS/DISKES/2012 tanggal 17 Oktober 2012 sebesar Rp.1.686.350.000 beserta lampiran pendukung pencairan ( Surat Permohonan Pembayaran, Faktur Penjualan, Kwitan, Jaminan Uang Muka dan lain-lain); 1 (satu) eksemplar laporan transaksi Bank BRI atas nama PT. Sinar Kemajuan Abadi tanggal laporan 05/11/12 periode transaksi 01/10/12-31/10/12 nomor rekening 0405-01-000112-30-0; 1 (satu) eksemplar copy surat PT. Sinar Kemajuan abadi perihal permohonan surat dukungan dan harga yang ditujukan kepada: - PT. CV Kharisma - PT. Biotech Farma - PT. Bhineka Usada raya - PT. Multi Indah Santosa 1 (satu) eksemplar copy surat PT. Sinar Kemajuan abadi perihal pesanan barang yang ditujukan kepada : - PT. CV Kharisma - PT. Biotech Farma - PT. Multi Indah Santosa - PT. Cahaya Maju Medica Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 241 dari 279

347. 1 (satu) eksemplar copy yang dilegalisir sesuai asli dengan cap PT. Dwi Putra Makmur Akta Salinan Perseroan Terbatas PT. Dwi Putra Makmur Nomor 07 tanggal 09-10-2008 dari Notaris ISWANDONO POERWODINOTO, SH., Sp.N, M.Kn 348. 1 (satu) eksemplar copy yang dilegalisir sesuai asli dengan cap PT. Dwi Putra Makmur dokumen-dokumen izin perusahaan PT. Dwi Putra Makmur , yang terdiri dari :  Surat Keputusan Menteri Hukum dan HAM RI Nomor : AHU28822 AH.01.01.Tahun 2009 tentang Pengesahan Badan Hukum Perseroan;  Tanda Daftar Perusahaan Perseroan Terbatas Nomor TDP. 09.04.1.45.32361 tanggal 04 Juli 2011;  Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) – Besar Nomor : 05287-05/PB/1.824.271 tanggal 11 September 2012; 349. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir sesuai asli dengan cap PT. Dwi Putra Makmur Surat Penunjukan Diributor PT. AMPM Healthcare Indonesia Nomor : 021/AMPM/ADM/I/2012 tanggal 18 Januari 2012 yang ditujukan kepada PT. Dwi Putra Makmur; 350. 1 (satu) eksemplar copy yang dilegalisir sesuai asli dengan cap PT. Dwi Putra Makmur Surat Penawaran Harga dari beberapa perusahaan yang terdiri :  Surat PT. Cahaya Lestari Medika Nomor : 50/P.H/CLM/VII/2012 tanggal 19 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Dwi Putra Makmur;  Surat PT. Dwi Putra Makmur Nomor : 80/SPH/DPM/VII/12 tanggal 19 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia;  Surat PT. Dwi Putra Makmur Nomor : 77/SP/DPM/VII/12 tanggal 19 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika  Surat PT. AMPM Healthcare Indonesia Nomor : 246/AMPM/SPH/OFFC/VII/12 tanggal 19 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Dwi Putra Makmur. 351. 1 (satu) eksemplar copy yang dilegalisir sesuai asli dengan cap PT. Dwi Putra Makmur dokumen pemesanan barang/pengiriman barang antara PT. Dwi Putra Makmur dan PT. AMPM Healthcare Indonesia , yang terdiri dari :  Surat PT. Dwi Putra Makmur Nomor : 85/PO-DPM/IX/2012 tanggal 20 September 2012 perihal Surat Pesanan Barang/PO yang ditujukan kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia;  Surat PT. AMPM Healtcare Indonesia Nomor: 051/AMPM/Conf-OFFC/IX/2012 tanggal 23 September 2012 perihal Confirmation Order yang ditujukan PT. Dwi Putra Makmur ;  Faktur Pajak Nomor : 010.000-12.00004003 tanggal 01-102012;  Faktur PT. AMPM Healthcare Indonesia Nomor : 0216/AMP/122012 tanggal 14/12/2012 yang ditujukan kepada PT. Dwi Putra Makmur  Faktur Pajak Nomor : 010.000-12.00004880 tanggal 14/12/2012


352. 1 (satu) eksemplar copy yang dilegalisir sesuai asli dengan cap PT. Dwi Putra Makmur dokumen pemesanan barang/pengiriman barang antara PT. Dwi Putra Makmur dan PT. Cahaya Lestari Medika , yang terdiri dari :  Surat PT. Cahaya Lestari Medika Nomor : 82/POCLM/IX/2012 tanggal 17 September 2012 perihal Surat Pesanan Barang yang ditujukan kepada PT. Dwi Putra Makmur;  Surat PT. Dwi Putra Makmur Nomor : 00047/INVDPM/XI/2012 tanggal 31 Oktober 2012 perihal INVOICE yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika;  Faktur Pajak Nomor : 010.000-12-00000047 tanggal 31 Oktober 2012;  Surat PT. Dwi Putra Makmur Nomor : 00072/INVDPM/XI/2012 tanggal 14 Desember 2012 perihal INVOICE yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika;  Faktur Pajak Nomor : 010.000-12.00000072 tanggal 14 Desember 2012;  Surat Serah Terima Barang PT. Dwi Putra Makmur tanggal 31 Oktober 2012 yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika; 353. 1 (satu) eksemplar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli Permohonan Harga/Penawaran Harga yang terdiri dari : a) 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Cahaya Lestari Medika Nomor : 48/P.H/CLM/VII/2012 tanggal 18 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia perihal Permohonan Harga; b) 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. AMPM Healthcare Indonesia Nomor : 105/AMPM/UM/VII/2012 tanggal 19 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika perihal Penawaran Harga; c) 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Cahaya Lestari Medika Nomor : 50/P.H/CLM/VII/2012 tanggal 19 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Dwi Putra Makmur perihal Penawaran Harga; d) 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Dwi Putra Makmur Nomor : 77/SP/DPM/VII/12 tanggal 19 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika perihal penawaran harga; e) 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. AMPM Healthcare Indonesia, Surat Penunjukan Distributor No : 021/AMPM/ADM/I/2012 tanggal 18 Januari 2012 yang ditujukan kepada PT. Dwi Putra Makmur; f) 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Cahaya Lestari Medika Nomor : 55/SP.Duk/CLM/VII/2012 tanggal 20 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia perihal permohonan surat dukungan beserta 4 (empat) lembar copy surat PT. Cahaya Lestari Medika, tabel nama alat dan spesifikasi, ijin PBF No : 280/MENKES/SK/III/2003, NPWP : 02.203.397.1-429.000; g) 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Cahaya Lestari Medika Nomor : 57/SP.Duk/CLM/VII/2012 tanggal 20 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Mega Pratama Medicalindo perihal Permohonan surat dukungan Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 243 dari 279

beserta 4 (empat) lembar copy surat PT. Cahaya Lestari Medika, tabel nama alat dan spesifikasi, ijin PBF No : 280/MENKES/SK/III/2003, NPWP : 02.203.397.1-429.000; h) 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Cahaya Lestari Medika Nomor : 82/PO-CLM/IX/2012 tanggal 17 September 2012 yang ditujukan kepada PT. Dwi Putra Makmur perihal Surat Pesanan Barang/PO; i) 1 (satu) lembar copy Invoice yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Dwi Putra Makmur nomor : 00047/INV-DPM/XI/2012 tanggal 31 Oktober 2012 yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika; j) 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli Faktur Pajak PT. Dwi Putra Makmur nomor seri faktur pajak : 010.000-12.00000047 tanggal 31 Oktober 2012 pembeli barang kena pajak PT. Cahaya Lestari Medika, down payment (Include PPN); k) 1 (satu) lembar Invoice yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Dwi Putra Makmur nomor : 00072/INV-DPM/XI/2012 tanggal 14 Desember 2012 yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika; l) 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli Faktur Pajak PT. Dwi Putra Makmur nomor seri faktur pajak : 010.000-12.00000072 tanggal 14 Desember 2012 pembeli barang kena pajak PT. Cahaya Lestari Medika, Pelunasan PO No. 82/PO-CLM/IX/2012; m) 1 (satu) lembar Invoice yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Dwi Putra Makmur nomor : 00072/INV-DPM/XI/2012 tanggal 14 Desember 2012 yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika; n) 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli serah terima barang PT. Dwi Putra Makmur yang ditujukan kepada PT Cahaya Lestari Medika tanggal 31 Oktober 2012; 354. 1 (satu) eksemplar asli dokumen pemesanan barang/pengiriman barang antara PT. Dwi Putra Makmur dan PT. Cahaya Lestari Medika , yang terdiri dari :  Surat PT. Cahaya Lestari Medika Nomor : 82/POCLM/IX/2012 tanggal 17 September 2012 perihal Surat Pesanan Barang yang ditujukan kepada PT. Dwi Putra Makmur;  Surat Serah Terima Barang PT. Dwi Putra Makmur tanggal 31 Oktober 2012 yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika;  Surat PT. Dwi Putra Makmur Nomor : 00047/INVDPM/XI/2012 tanggal 31 Oktober 2012 perihal INVOICE yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika;  Surat PT. Dwi Putra Makmur Nomor : 00072/INVDPM/XI/2012 tanggal 14 Desember 2012 perihal INVOICE yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika; 355. 1 (satu) bundel print out dokumen yang telah dilegalisir sesuai asli Penawaran Pengadaan alat kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED TA. 2012 PT. Cahaya Lestari Medika; 356. 1 (satu) bundel copy print out dokumen yang telah dilegalisir sesuai asli Surat Jaminan Sole Agent PT. Mega Pratama Medicalindo nomor : 933/MPM/SD/VII/12 tanggal 24 Juli 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 244 dari 279

357.

358.

359.

360.

361.

Provinsi Jawa Barat perihal dukungan atas paket pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungi PONED tahun anggaran 2012; 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli serah terima barang dari PT. Dwi Putra Makmur kepada PT. Cayaha Lestari Medika tanggal 31 Oktober 2012; 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli surat pengantar barang Nomor : 02/KIA-SJPB/X/2012 tanggal 6 November 2012 dari PT. Keke Indah Abadi kepada PT. Cayaha Lestari Medika; 1 (satu) eksemplar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli yang terdiri dari : a) 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli kwitansi nomor : 643.K.SKN.SNI.12.12 tanggal 28 Desember 2012 dari PT. Sarandi Karya Nugraha telah terima dari PT. Cahaya Lestari Medika sebesar Rp.4.437.510.000,- untuk pembayaran PO. 80/PO-CLM/IX/2012 b) 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli invoice nomor : 643.inv.skn.sml.12.12 dari PT. Sarandi Karya nugraha kepada PT. Cahaya Lestari Medica dengan total invoice Rp.4.437.510.000,c) 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli surat pemesanan barang/PO PT.Cahaya Lestari Medika nomor : PO. 80/PO-CLM/IX/2012 tanggal 11 September 2012 Kepada PT. Sarandi Karya Nugraha; 1 (satu) eksemplar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli yang terdiri dari : a) 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli surat pemesanan barang/PO PT.Cahaya Lestari Medika nomor : PO. 80/PO-CLM/IX/2012 tanggal 20 September 2012 kepada PT. Keke Indah Abadi; b) (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli surat pengantar barang Nomor : 02/KIA-SJPB/X/2012 tanggal 12 Oktober 2012 dari PT. Keke Indah Abadi kepada PT. Cayaha Lestari Medika c) 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli faktur penjualan nomor faktur : 0022/KIA.FKP/XI/2012 tanggal 6 Nopember 2012 dari PT. Keke Indah Abadi kepada PT. Cahaya Lestari Medika; d) 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli kwitansi nomor : 022/inv-KIA/XI/2012 tanggal 06 Nopember 2012 sudah terima dari PT. Cahaya Lestari Medika sebesar Rp.1.000.000,- untuk pembayaran uang muka barang proyek Dinkes provinsi Jawa Barat; e) 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli faktur penjualan nomor faktur : 0055/KIA.FKP/XII/2012 tanggal 31 Desember 2012 dari PT. Keke Indah Abadi kepada PT. Cayaha Lestari Medika; f) 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli kwitansi nomor : 055/inv-KIA/XII/2012 tanggal 06 Nopember 2012 sudah terima dari PT. Cahaya Lestari Medika sebesar Rp.4.054.640.000,- untuk pembayaran pelunasan proyek Dinkes Provinsi Jawa Barat; 1 (satu) eksemplar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli yang terdiri dari : Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 245 dari 279

a) 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Cahaya Lestari Medika No.49/P.H/CLM/VII/2012 tanggal 18 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Sarandi Karya Nugraha perihal Permohonan Harga; b) 2 (dua) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Sarandi Karya Nugraha tabel Price List valid per Januari 2012; c) 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Cahaya Lestari Medika No: 56/SP.DUK/CLM/VII/2012 tanggal 20 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Sarandi Karya Nugraha perihal Permohonan Surat Dukungan. d) 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli Tabel nama alat dan spesifikasi ijin PBV Nomor : 280/Menkes/SK/III/2003; 362. 1 (satu) eksemplar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli yang terdiri dari : a) 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Cahaya Lestari Medika No.47/P.H/CLM/VII/2012 tanggal 18 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Biotech Farma perihal Permohonan Harga; b) 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Biotech Farma No.56/BTF-SPH/ 2012 tanggal 19 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika perihal Permohonan Harga; c) 3 (tiga) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli lampiran nama alat dan spesifikasi PT. Biotech Farma Lamiran Nomor : 56/BTF-SPH/2012; d) (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Cahaya Lestari Medika No.54/SP.Duk/CLM/VII/2012 tanggal 20 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Biotech Farma perihal Permohonan Surat dukungan; e) 2 (dua) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli Tabel nama alat dan spesifikasi ijin PBV Nomor : 280/Menkes/SK/III/2003; f) 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Biotech Farma nomor : 88/BTF-SK/IX/2012 tanggal 17 September 2012 yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika perihal pemberitahuan; g) 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma, Dukungan dan Jaminan Distributor/Sole Agent Nomor :63/BTF-SD/VII/2012 tanggal 25 Juli 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat perihal dukungan atas paket pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED tahun anggaran 2012; h) 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma nomor : 56/BTF-SPH/2012 tanggal 19 Juli 2012 yang ditujukan kepada Direktur PT. Cahaya Lestari Medica perihal Penawaran Harga; i) 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma surat penunjukan sub distributor No : 01/BTF-SPD/VIII/2011 tanggal 1 Agustus 2011 j) 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma surat penunjukan sub distributor No : 032A/BTF-SPD/VIII/2012 tanggal 30 Mei 2012


k) 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma surat penunjukan sub distributor No : 041/BTF-SPD/VII/2012 tanggal 02 Juli 2012 363. 1 (satu) eksemplar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli yang terdiri dari : a) 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli PT. Cahaya Lestari Medika nomor : 81/PO-CLM/IX/2012 tanggal 20 September 2012 yang ditujukan kepada PT. Keke Indah Abadi perihal Surat Pesanan Barang/PO; b) 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli kwitansi nomor : 022/inv-KIA/XI/2012 tanggal 06 Nopember 2012 sudah terima dari PT. Cahaya Lestari Medika sebesar Rp.1.000.000,- untuk pembayaran uang muka barang proyek Dinkes provinsi Jawa Barat; c) 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli faktur penjualan nomor faktur : 0022/KIA.FKP/XI/2012 tanggal 6 Nopember 2012 dari PT. Keke Indah Abadi kepada PT. Cahaya Lestari Medika; d) 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli Faktur Pajak PT. Keke Indah Abadi nomor seri faktur pajak : 010.000-12.000.00022 tanggal 06 Nopember 2012 pembeli barang kena pajak PT. Cahaya Lestari Medika, pembayaran uang muka; e) 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli surat pengantar barang Nomor : 02/KIA-SJPB/X/2012 tanggal 6 November 2012 dari PT. Keke Indah Abadi kepada PT. Cayaha Lestari Medika; f) 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli kwitansi nomor : 055/inv-KIA/XII/2012 tanggal 06 Nopember 2012 sudah terima dari PT. Cahaya Lestari Medika sebesar Rp.4.054.640.000,- untuk pembayaran pelunasan proyek Dinkes Provinsi Jawa Barat; g) 1 (satu) lembar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli faktur penjualan nomor faktur : 0055/KIA.FKP/XII/2012 tanggal 31 Desember 2012 dari PT. Keke Indah Abadi kepada PT. Cayaha Lestari Medika; h) 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli Faktur Pajak PT. Keke Indah Abadi nomor seri faktur pajak : 010.000-12.00000055 tanggal 31 Desember 2012 pembeli barang kena pajak PT. Cahaya Lestari Medika, pembayaran pelunasan barang; 364. 1 (satu) eksemplar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli yang terdiri dari : a) 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli surat PT. Cahaya Lestari Medika Nomor : 89/SPUM-CLM/IX/2012 tanggal 12 September 2012 yang ditujukan kepada Kuasa Pengguna anggaran pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED Program Peningkatan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan tahun anggaran 2012 perihal Permohonan Uang Muka; b) 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli lampiran surat permohonan uang muka PT. Cahaya Lestari Medika nomor : 89/SPUM-CLM/IX/2012 tanggal 12 September 2012; c) 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli kwitansi PT. Cahaya Lestari Medika Nomor : 90/KWPutusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 247 dari 279

365.

366.

367.

368.

369.

CLM/IX/2012 tanggal 12 September 2012, sudah diterima dari Kuasa Pengguna anggaran Dinas Kesehatan Pemerintah Provinsi Jawa Barat uang sejumlah Rp.4.959.920.000,-; d) 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli surat PT. Cahaya Lestari Medika Nomor : 133/SPP-CLM/XII/2012 tanggal 17 Desember 2012 yang ditujukan kepada Kuasa Pengguna anggaran pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED Program Peningkatan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan tahun anggaran 2012 perihal Permohonan Pelunasan Pembayaran; e) 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli lampiran surat permohonan pelunasan pembayaran PT. Cahaya Lestari Medika nomor : 133/SPP-CLM/XII/2012 tanggal 17 September 2012; f) 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli kwitansi PT. Cahaya Lestari Medika Nomor : 135/KWCLM/XII/2012 tanggal 17 September 2012, sudah diterima dari Kuasa Pengguna anggaran Dinas Kesehatan Pemerintah Provinsi Jawa Barat uang sejumlah Rp.19.839.680.000,-; g) 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli Faktur Penjualan No. Faktur : 134/FP-CLM/XII/2012 tanggal 17 Desember 2012 yang ditujukan kepada Kuasa Pengguna anggaran pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED Program Peningkatan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan tahun anggaran 2012; h) 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli Garansi Bank Pelaksanaan nomor : 160/100-PL/TAMKOM/2012 tanggal 05 September 2012 Bank BJB cabang Taman Sari; 2 (dua) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli surat Dinas Kesehatan Pemerintah Provinsi Jawa Barat, Surat Penunjukan Penyedia Barang (SPPB) nomor : 447/3049-Yankes tanggal 31 Agustus 2012 yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika perihal Penunjukan Penyedia untuk pelaksanaan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED; 1 (satu) eksemplar copy yang telah dilegalisir sesuai asli lampiran surat perjanjian jual beli pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED nomor : 447/3170-Yankes/2012 tanggal 10 September 2012; 2 (dua) eksemplar copy yang telah dilegalisir sesuai asli lampiran surat perjanjian (kontrak) pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED nomor : 447/3170-Yankes/2012 tanggal 10 September 2012; 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli faktur pajak nomor : 020.000.12.00000001 pengusaha kena pajak PT. Cahaya Lestari Medika, penerima jasa kena pajak Bendahara Kegiatan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED, pembayaran uang muka 20 % dari nilai kontrak Rp.4.959.920.000,1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli faktur pajak nomor : 020.000.12.00000002 pengusaha kena pajak PT. Cahaya Lestari Medika, penerima jasa kena pajak Bendahara Kegiatan Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 248 dari 279

370.

371.

372.

373.

pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED, pelunasan pembayaran 80 % dari nilai kontrak Rp.19.839.680.000,1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli surat Dinas Kesehatan Pemerintah Provinsi Jawa Barat, Surat Pesanan (SP) Nomor : 447/3171-Yankes/2012 tanggal 10 September 2012 paket pekerjaan :Pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED; 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli surat Dinas Kesehatan Pemerintah Provinsi Jawa Barat, Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor : 447/3171-Yankes/2012 tanggal 10 September 2012 yang ditujukan kepada PT. Cahaya Lestari Medika untuk melaksanakan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED pada kegiatan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED tahun anggaran 2012; 1 (satu) eksemplar copy yang telah dilegalisir sesuai asli surat perjanjian kontrak pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungi PONED nomor : 447/3.170-Yankes/2012 tanggal 6 September 2012 pelaksana PT. Cahaya Lestari Medika; 1 (satu) bundel dokumen Asli Caraka Cargo dari PT. Caraka Jaya Sentosa, Surat Pengantar Barang dari PT. Cahaya Lestari Medika, Surat Jalan PT. Sarandi Karya Nugraha yang ditujukan kepada beberapa Puskesmas antara lain: 1. Kabupaten Subang : - Puskesmas Tambak Dahan - Puskesmas Ciasem - Puskesmas Kasomalang - Puskesma Kalijati - Puskesmas Cibogo - Puskesmas Karang Anyar - Puskesma Segala Herang 2. Kabupaten Karawang: - Puskesmas Klari - Puskesmas Kutawaluya - Puskesmas Pacing - Puskesmas Kota Baru - Puskesmas Jayakerta - Puskesmas Rawamerta - Puskesmas Cibuaya - Puskesmas Tunggak Jati - Puskesmas Telaga Sari 3. Kabupaten Sukabumi : - Puskesmas Taman Jaya - Puskesma Cisolok - Puskesmas Sipenan - Puskesmas Cikidang - Puskesmas Curug Kembar - Puskesmas Ciracap - Puskesmas Waluran - Puskesmas Cimanggu - Puskesmas Citarik - Puskesmas Ciambar - Puskesmas Cisaat Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 249 dari 279

- Puskesmas Cikembar 4. Kabupaten Indramayu : - Puskesmas Pasekan - Puskesmas Krangkeng - Puskesmas Pondoh 5. Kabupaten Purwakarta: - Puskesmas Sukatani 6. Kabupaten Sumedang : - Puskesmas Surian - Puskesmas Ujung Jaya - Puskesmas Jatinunggal 7. Kabupaten Majalengka : - Puskesmas Cingambul - Puskesmas Leuwimunding - Puskesmas Waringin - Puskesmas Sukahaji - Puskesmas Lemahsugih - Puskesmas Kertajati - Puskesmas Balida 8. Kota Tasikmalaya : - Puskesmas Bantar Sari 9. Kota Depok : - Puskesmas Kedaung 10. Kota Bogor : - Puskesmas Pasir mulya 11. Kota Bekasi : - Puskesmas Mustikajaya 12. Kota Banjar : - Puskesmas Langensari II 13. Kabupaten Tasikmalaya : - Puskesmas Cineam - Puskesmas Sukaresik - Puskesmas Sukartu - Puskesmas Bintarkalong - Puskesmas Pancatengah - Puskesmas Puspahiang - Puskesmas Pagerageung - Puskesmas Sukahening - Puskesmas Bojongasih 15. Kabupaten Garut : - Puskesmas Talegong - Puskesmas Cilawu - Puskesmas Sindang Ratu - Puskesmas Maripari - Puskesmas Garawangsa - Puskesmas Cibalong - Puskesmas Cikelet - Puskesmas Bagendit - Puskesmas Cipendeuy 16. Kabupaten Cirebon : - Puskesmas Ciledug - Puskesmas Karang Sembung - Puskesmas Kamarang - Puskesmas Kedaton - Puskesmas Kaliwedi - Puskesmas Tegal Gubug Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 250 dari 279

- Puskesmas Waru Royum - Puskesmas Jagapura - Puskesmas Kepuh 17. Kabupaten Cianjur : - Puskesmas Takokak - Puskesmas Cugenang - Puskesmas Cibeber - Puskesmas Sukasari - Puskesmas Tanggeung 18. Kabupaten Ciamis : - Puskesmas Cijulang - Puskesmas Cimerak - Puskesmas Lumbung - Puskesmas Imbanagara - Puskesmas Cidolog - Puskesmas Cimaragas - Puskesmas Cipaku - Puskesmas Sidamulih 19. Kabupaten Kuningan : - Puskesmas Kalimanggis - Puskesmas Pancalang - Puskesmas Mandirancang - Puskesmas Maleber - Puskesmas Cibeureum - Puskesmas Ciwaru 20. Kabupaten Bogor : - Puskesmas Klapa Nunggal - Puskesmas Cariu - Puskesmas Kemuning - Puskesmas Tajurhalang - Puskesmas Sukaraja - Puskesmas Cijeruk - Puskesmas Tenjo - Puskesmas Cigudeg 21. Kabupaten Bekasi : - Puskesmas Cabang Bungin - Puskesmas Karang Mulya - Puskesmas Sri Amur - Puskesmas Sirnajaya 22. Kabupaten Bandung Barat : - Puskesmas Gununghalu - Puskesmas Pasir Langu 23. Kabupaten Bandung : - Puskesmas Nagreg - Puskesmas Kertasari - Puskesmas Pasir Jambu - Puskesmas Rancabali 374. 1 (satu) lembar copy surat PT. Sinar Kemajuan Abadi Nomor : 005/SKA-BDG/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Biotech Farma perihal permohonan surat dukungan dan harga; 375. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma Nomor : 045/BTFSPH/ 2012 tanggal 26 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Sinar Kemajuan Abadi perihal penawaran harga;


376. 1 (satu) eksemplar copy dokumen surat perjanjian antara PT. Biotech Farma dengan PT. Keke Indah Abadi pada hari Rabu tanggal 18 Januari 2012; 377. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma Nomor : 28/BTFSPH/ 2012 tanggal 23 April 2012 yang ditujukan kepada Pejabat Pembuat Komitmen Program Peningkatan Sarana dan Prasarana Pelayanan Kesehatan Kegiatan Pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED Bidang Bina Yankes, Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat perihal penawaran harga; 378. 1 (satu) eksemplar copy dokumen surat yang terdiri dari : a) 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma, Dukungan dan Jaminan Distributor/Sole Agent Nomor : 073/BTFSD/VII/2012 tanggal 26 Juli 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat perihal dukungan atas paket pengadaan alat kesehatan Maternal Penunjang PONEK Tahun Anggaran 2012; b) 1 (satu) lembar copy surat CV. Lodaya Nomor : 029/CL/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Biotech Farma perihal permohonan surat dukungan beserta harga; c) 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma nomor : 047/BTF-SPH/2012 tanggal 26 Juli 2012 yang ditujukan kepada CV. Lodaya perihal Penawaran Harga; 379. 1 (satu) eksemplar copy dokumen surat yang terdiri dari : a) 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma, Dukungan dan Jaminan Distributor/Sole Agent Nomor :55/BTF-SD/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat perihal dukungan atas paket pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED tahun anggaran 2012; b) 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma nomor : 57/BTF-SPH/2012 tanggal 20 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Ika Tinda Ridesta perihal Penawaran Harga; c) 2 (dua) lembar copy surat PT. Ika Tinda Ridesta Nomor : 017.JKT/SPD-ITR/VII/2012 tanggal 19 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Biotech Farma perihal permohonan surat dukungan dan permintaan penawaran harga; d) 4 (empat) lembar copy surat lampiran PT. Ika Tinda Ridesta Nomor : 017.jkt/SPD-JTR/VII/2012 tanggal 19 Juli 2012, lampiran permohonan surat dukungan spesifikasi teknis barang pengadaan alat kesehatan berfungsi PONED TA 2012; 380. 1 (satu) eksemplar copy dokumen surat yang terdiri dari : a) 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma, Dukungan dan Jaminan Distributor/Sole Agent Nomor :63/BTF-SD/VII/2012 tanggal 25 Juli 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat perihal dukungan atas paket pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED tahun anggaran 2012; b) 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma nomor : 56/BTF-SPH/2012 tanggal 19 Juli 2012 yang ditujukan kepada Direktur PT. Cahaya Lestari Medica perihal Penawaran Harga;


c) 1 (satu) lembar copy surat PT. Cahaya Lestari Medica Nomor : 54/SP.Duk/CLM/VII/2012 tanggal 20 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Biotech Farma perihal Permohonan Surat Dukungan; d) 2 (dua) lembar copy tabel PT. Cahaya Lestari Medica Nomor : 280/MENKES/SK/III/2003, tabel nama alat dan spesifikasi permohonan surat dukungan spesifikasi teknis barang pengadaan alat kesehatan berfungsi PONED TA 2012; e) 1 (satu) lembar copy surat PT. Cahaya Lestari Medica Nomor :47/P.H/CLM/VII/2012 tanggal 18 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Biotech Farma perihal penawaran harga; 381. 1 (satu) eksemplar copy dokumen surat yang terdiri dari : a) 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma, Dukungan dan Jaminan Distributor/Sole Agent Nomor :57/BTF-SD/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat perihal dukungan atas paket pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED tahun anggaran 2012; b) 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma nomor : 58/BTF-SPH/2012 tanggal 20 Juli 2012 yang ditujukan kepada Direktur PT. Astha Purnama Primaputri perihal Penawaran Harga; c) 1 (satu) lembar copy surat PT. Astha Purnama Primaputri Nomor : 34/SPDVII/2012 tanggal 19 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Biotech Farma perihal Surat Permohonan Dukungan; d) 1 (satu) lembar copy daftar alat PT. Astha Purnama Primaputri; e) 1 (satu) lembar copy surat PT. Astha Purnama Primaputri Nomor :27/Permohonan SPH/VII/2012 tanggal 18 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Biotech Farma perihal permohonan penawaran harga; 382. 1 (satu) eksemplar copy dokumen surat yang terdiri dari : a) 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma, Dukungan dan Jaminan Distributor/Sole Agent Nomor :59/BTF-SD/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat perihal dukungan atas paket pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED tahun anggaran 2012; b) 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma nomor : 59/BTF-SPH/2012 tanggal 18 Juli 2012 yang ditujukan kepada Direktur CV. Marcel Medika perihal Penawaran Harga; c) 1 (satu) lembar copy surat CV. Marcel Medika Nomor : 047/Duk-S-PND/VII/2012 tanggal 19 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Biotech Farma perihal Permohonan jaminan/ Dukungan; d) 1 (satu) lembar copy surat CV. Marcel Medika Nomor : 043/SPPH/VII /2012 tanggal 17 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Biotech Farma perihal Permohonan Harga Produk; 383. 1 (satu) lembar copy surat PT. Sinar Kemajuan Abadi Nomor : 005/SKA-BDG/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Biotech Farma perihal Permohonan Surat Dukungan dan Harga; Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 253 dari 279

384. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma Nomor : 045/BTFSPH/ 2012 tanggal 26 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Sinar Kemajuan Abadi perihal Penawaran Harga; 385. 1 (satu) lembar copy surat PT. Sinar Kemajuan Abadi Nomor : 011/SKA-BDG/VII/2012 tanggal 26 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Biotech Farma perihal Negosiasi Harga; 386. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma Nomor : 081/BTFKEU/VII/2012 tanggal 27 Juli 2012 yang ditujukan kepada PT. Sinar Kemajuan Abadi perihal Negosiasi Harga; 387. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli rekening koran Bank Mandiri KCP Jkt Cideng No rek : 121-00-0459080-2 atas nama PT. Biotech Farma periode 1/01/13 s/d 31/01/13 388. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir sesuai asli rekening koran Bank Mandiri KCP Jkt Cideng No rek : 121-00-0459080-2 atas nama PT. Biotech Farma periode 1/11/12 s/d 30/11/12 389. 1 (satu) eksemplar copy surat yang telah dilegalisir sesuai asli Akta Berita Acara rapat perseroan terbatas PT. Dharma Bhakti Medika Sejati nomor : 12 tanggal 30 Mei 2011 dan Akta Nomor :12 tanggal 22 Agustus 2012 beserta keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor : AHU48330.AH.01.02.tahun 2011 tentang Persetujuan Perubahan anggaran dasar perseroan PT. Dharma Bhakti Medica Sejati; 390. 1 (satu) eksemplar dokumen surat perijinan yang terdiri dari : 1. 1 (satu) lembar copy letter of appointment tanggal 1 Juni 2012 dari Fukuda Denshi, Co, Ltd kepada PT. Dharma Bhakti Medica Sejati; 2. 1 (satu) lembar copy surat Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan, KEMENKES RI AKL 20502212847 tanggal 16 Agustus 2012; 3. 2 (dua) lembar print out scaner surat Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan nomor : HK.07.Alkes/IV/203/AK.2/2012 tanggal 18 April 2012 tentang izin penyalur alat kesehatan; 4. 1 (satu) lembar print out scaner surat Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan, Keputusan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementrian Kesehatan RI No. HK.07.Alkes/IV/203/AK.2/2012 tanggal 18 April 2012; 5. 2 (dua) lembar print out surat Kementrian Perdagangan, Dinas Koperasi Usaha Mikro, Kecil dan Menengah dan perdagangan Provinsi DKI Jakarta, Akta Pengenal ImportirUmum (API-U) nomor : 090310494-P tanggal 31 Oktober 2011, nama/bentuk perusahaan PT. Dharma Bhakti Medika Sejati; 6. 2 (dua) lembar print out scaner Surat Keterangan Domisili Perusahaan Nomor : 340/-071562/2011 tanggal 16 September 2011; 7. 2 (dua) lembar copy tanda daftar perusahaan perseroan terbatas, pemerintah Provinsi DKI Jakarta nomor : TDP : 09.01.1.46.36640 tanggal 21 Oktober 2011; 8. 1 (satu) lembar copy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Menengah nomor : 02380-02/PM/1.824.271 dari Kepala


Dinas Koperasi, UMKM dan Perdagangan Provinsi DKI Jakarta; 391. 1 (satu) eksemplar dokumen surat yang terdiri dari : 1) 1 (satu) lembar copy surat PT. Dharma Bhakti Medika Sejati tanggal 4 Nopember 2011, Surat Penunjukan Sebagai Distributor; 2) 1 (satu) lembar copy surat PT. Dharma Bhakti Medika Sejati tanggal 4 Nopember 2012, Surat Penunjukan; 3) 1 (satu) lembar copy NPWP nomor : 02.998.526.4-043.000 PT. Dharma Bhakti Medika Sejati; 392. 2 (dua) lembar print out price list dari Fukuda; 393. 1 (satu) eksemplar copy surat Pemberitahuan Impor Barang (PIB) pemasok barang Fukuda Denshi.Co.LTD, Importir PT. Dharma Bhakti Medika Sejati tanggal 30 Oktober 2012; 394. 1 (satu) eksemplar copy surat Pemberitahuan Impor Barang (PIB) pemasok barang Fukuda Denshi.Co.LTD, Importir PT. Dharma Bhakti Medika Sejati tanggal 06 Nopember 2012; 395. 1 (satu) lembar asli surat Surat Pesanan PT. Cahaya maju Medika No. 32/CMM/VIII/12 tanggal 29 Agustus 2012 yang ditujukan kepada PT. Dharma Bhakti Medika Sejati; 396. 1 (satu) eksemplar dokumen surat yang terdiri dari : 1) 1 (satu) lembar Bukti Penerimaan Bank diterima dari PT. Cahaya Maju Medika Nomor : 01-13/BMJ-015 tanggal 10/1/13 keterangan pelunasan PPn DBMS-Jut1211-012; 2) 1 (satu) lembar copy bukti setoran Bank BII, Bank Penerima CIMB Niaga; 3) 2 dua) lembar copy Faktur Pajak, nomor seri faktur pajak : 010.000-12.00000325 pengusaha kena pajak PT. Dharma Bhakti Medika Sejati tanggal 8 Nopember 2012 harga jual Rp.5.994.294.55; 4) 1 (satu) lembar copy faktur nomor : DBMS-JKT1211-012 dari PT. Dharma Bhakti Medika Sejati kepada PT. Cahaya Maju Medika untuk no. PO :32/CMM/VIII,4543A/X dengan total invoice Rp.6.593.724.5) 2 dua) lembar copy Faktur Pajak, nomor seri faktur pajak : 010.000-12.00000333 pengusaha kena pajak PT. Dharma Bhakti Medika Sejati tanggal 13 Nopember 2012 harga jual Rp.8.140.909,09; 6) 1 (satu) lembar copy faktur nomor : DBMS-JKT1211-012 dari PT. Dharma Bhakti Medika Sejati kepada PT. Cahaya Maju Medika untuk no. PO :32/CMM/VIII/12 dengan total invoice Rp.8.955.000,397. 1 (satu) eksemplar dokumen surat yang terdiri dari : 1) 1 (satu) lembar Bukti Penerimaan Bank diterima dari PT. Cahaya Maju Medika Nomor : 01-13/BMJ-015 tanggal 14/1/13 keterangan pelunasan PPn DBMS-Jut1211-012; 2) 1 (satu) lembar copy bukti setoran Bank BII, Bank Penerima CIMB Niaga; 3) 1 (satu) lembar copy bukti setoran Bank BII, Bank Penerima CIMB Niag no rek penerimaa; 447-1 00000-1005 4) 1 (satu) lembar copy faktur nomor : DBMS-JKT1211-012 dari PT. Dharma Bhakti Medika Sejati kepada PT. Cahaya Maju Medika untuk no. PO :32/CMM/VIII,45,43A/X tanggal 8 Nopember 2012 Sub Total Yen 6,593,724,00 Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 255 dari 279

398.

399. 400. 401.

402. 403. 404.

405. 406.

407.

408.

5) 1 (satu) lembar copy faktur nomor : DBMS-JKT1211-012 dari PT. Dharma Bhakti Medika Sejati kepada PT. Cahaya Maju Medika untuk no. PO :32/CMM/VIII/12 tanggal 14 Nopember 2012 Sub Total Yen 8,955,000,00; 1 (satu) eksemplar dokumen surat yang terdiri dari : 1. 1 (satu) lembar asli surat jalan PT. Dharma Bhakti Medika Sejati yang ditujukan kepada PT. Cahaya Maju Medika nomor : DBMS-JKT-1211-020 tanggal 14 Nopember 2012 2. 1 (satu) lembar asli surat Pesanan PT. Cahaya Maju Medika nomor : 32/CMM/VIII/12 tanggal 29 Agustus 2012 yang ditujukan kepada PT. Dharma Bhakti Medika Sejati; 3. 1 (satu) lembar asli surat jalan PT. Dharma Bhakti Medika Sejati yang ditujukan kepada PT. Cahaya Maju Medika nomor : DBMS-JKT-1211-012 tanggal 8 Nopember 2012 4. 1 (satu) lembar copy surat Pesanan PT. Cahaya Maju Medika nomor :43A/CMM/X/12 tanggal 8 Oktober 2012 yang ditujukan kepada PT. Dharma Bhakti Medika Sejati; 5. 1 (satu) lembar copy surat Pesanan PT. Cahaya Maju Medika nomor :45/CMM/X/12 tanggal 8 Oktober 2012 yang ditujukan kepada PT. Dharma Bhakti Medika Sejati; 1 (satu) lembar asli daftar alat kesehatan yang terdapat tulisan tangan Triswanto selaku PPK. 1 (satu) lembar asli daftar alat kesehatan PONED yang terdapat tulisan tangan Ibu Susi Selaku PPK. 1 (satu) eksemplar asli surat penawaran harga alat-alat kesehatan ditujukan kepada beberapa perusahaan, yang terdiri dari : a) PT. Prima suma tanggal 20 Juli 2012 b) CV. Marcel Medika tanggal 20 Juli 2012 c) PT. Sinar Kemajuan Abadi tanggal 23 Juli 2012 d) PT. Maju Makmur tanggal 25 Juli 2012 e) PT. Lodaya tanggal 25 Juli 2012 f) PT. Lamindo Utama tanggal 25 Juni 2012 g) PT. Andini Lestari tanggal 26 Juli 2012 h) CV. Lodaya tanggal 26 Juli 2012 i) CV. Maju Makmur tanggal 26 Juli 2012 1 (satu) eksemplar copy legalisir sesuai asli Surat Sole Agreement PT. CV. Kharisma Utama 1 (satu) eksemplar copy legalisir sesuai asli Surat Letter of Autorisation PT. CV. Kharisma Utama 1 (satu) eksemplar copy legalisir sesuai asli Surat Whom it may Concern dari Natus Medical Incorporated untuk PT. CV. Kharisma Utama 1 (satu) eksemplar copy legalisir sesuai asli Surat keterangan Domisili Perusahaan PT. CV. Kharisma Utama 1 (satu) eksemplar copy legalisir sesuai asli Surat keputusan Menteri Hukum dan HAM RI tentang Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar Perseroan beserta Akta BA RUPSLB para Pemegang Saham PT. CV. Kharisma Utama tanggal 10 April 2013 1 (satu) eksemplar copy legalisir sesuai asli Surat keputusan Menteri Hukum dan HAM RI tentang Pengesahan Akta Pendirian Perseroan Terbatas beserta Akta Pendirian PT. CV. Kharisma Utama tanggal 5 Mei 2006 1 (satu) eksemplar copy Surat Jaminan Pabrikan PT. CV. Kharisma Utama yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan barang ULP Provinsi Jawa Barat tanggal 25 Juli 2012 beserta lampiran


409. 1 (satu) bundel copy yang telah dilegalisir sesuai dengan asli dokumen Laporan Transaksi Bank BRI Unit kerja Jakarta Kramat atas nama PT. Marada Pharma Medica nomor rekening: 033501000749302 tahun 2011; 410. 1 (satu) bundel copy yang telah dilegalisir sesuai dengan asli dokumen Laporan Transaksi Bank BRI Unit kerja Jakarta Kramat atas nama PT. Marada Pharma Medica nomor rekening: 033501000749302 tahun 2012; 411. 1 (satu) bundel copy yang telah dilegalisir sesuai dengan asli dokumen Laporan Kas Keluar PT. Marada Pharma Medica tahun 2011; 412. 1 (satu) bundel copy yang telah dilegalisir sesuai dengan asli dokumen Laporan Kas Keluar PT. Marada Pharma Medica tahun 2012; 413. 1 (satu) bundel copy yang telah dilegalisir sesuai dengan asli dokumen Laporan Transaksi Bank BRI Unit kerja Jakarta Kramat atas nama PT. Marada Pharma Medica nomor rekening: 033501000749302 tahun 2010; 414. 1 (satu) bundel copy yang telah dilegalisir sesuai dengan asli dokumen Laporan Transaksi Bank BRI Unit kerja Jakarta Kramat atas nama PT. Marada Pharma Medica nomor rekening: 033501000749302 tahun 2013; 415. 1 (satu) bundel copy yang telah dilegalisir sesuai dengan asli dokumen Laporan Kas Keluar PT. Marada Pharma Medica tahun 2010; 416. 1 (satu) bundel copy yang telah dilegalisir sesuai dengan asli dokumen Laporan Kas Keluar PT. Marada Pharma Medica tahun 2013; 417. 1 (satu) odner Invoice dari PT. Transbuana International tahun 2011, tahun 2012 dan tahun 2013; 418. 1 (satu) odner Arsip Asli Pajak Masukan Impor PT. Mega Utama Medica Tahun 2011 419. 1 (satu) lembar tulisan tangan beberapa perusahaan Yang DP dan ada tulisan Up. Ibu EVI; 420. 1 (satu) eksemplar copy fax Surat PT. Mega Utama Medica perihal Purchase Order yang ditujukan ke PT. Enseval Medica Prima ; 421. 3 (tiga) lembar copy catatan keuangan; 422. 1 (satu) eksemplar bukti – bukti pembayarn, rekening koran dan Nota Faktur PT. Mega Utama Medica; 423. 1 (satu) eksemplar Daftar Harga PT MAK Per 30 Januari 2012 dari PT. Enseval Medika; 424. 1 (satu) eksemplar bukti – bukti pembayaran (formulir kiriman uang, faktur pajak, dan lain-lain) antara PT. Enseval Putera Megatrading dan PT. Mega Utama Medica; 425. 1 (satu) lembar tulsan tangan berisi Paket-paket alat kesehatan dan Perusahaannya; 426. 1 (satu) eksemplar fotocopy KTP karyawan PT. Mega Utama Medica; 427. 1 (satu) bundel dokumen pajak PT. Mega Utama Medica Tahun 2012; 428. 1 (satu) eksemplar dokumen Surat Penunjukan Distributor dari beberapa perusahaan antara lain :  PT. Marada Pharma Medica  PT. Enseval Medica Prima  PT. Mega Utama Medica  PT. Multisera Indonesia Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 257 dari 279

429. 1 (satu) bundel dokumen bukti-bukti pembayarann(Invoics, Kwitansi, formulir kiriman uang, dan lain-lain) PT. Mega Utama Medica dengan beberapa perusahaan tahun 2012 dan tahun 2013; 430. 1 (satu) lembar catatan biaya operasional , biaya jaminan-jaminan pelaksanaan tgl 16/7/2014 sampai dengan 20/10/2014; 431. 1 (satu) eksemplar dokumen surat – surat dukungan dari beberapa perusahaan; 432. 2 (dua) lembar Surat PT. Mega Utama Medica No: 003/MUM/SPH/II/12 tanggal 15 Februari 2012; 433. 1 (satu) eksemplar dokumen Penawaran Harga PT. Mega Utama Medica No: 025/MUM/SPH/XI/11 tanggal 16 Nopember 2011 beserta lampiran; 434. 1 (satu) eksemplar kartu nama; 435. 1 (satu) odner print out laporan keuangan (keluar , masuk uang) PT. Mega Utama Medica (ROY ISKANDAR) periode Januari 2010 s/d Desember 2010; 436. 1 (satu) odner print out perhitungan biaya alat-alat kesehatan beberapa perusahaan; 437. 1 (satu) lembar copy surat PT. Mega Utama Medica No. 025/MUM/SPH/XI/11 tanggal 16 Nopember 2011 perihal Surat Penawan Harga yang ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat; 438. 1 (satu) lembar copy surat PT. Mega Utama Medica No. 003/MUM/SPH/II/12 tanggal 15 Februari 2012 perihal Surat Penawan Harga yang ditujukan kepada Pejabat Pembuat Komitmen Sarana dan Prasarana Rumah Sakit Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat; 439. 2 (dua) lembar daftar biaya pelatihan, instalasi dan uji fungsi di 15 (lima belas) Rumah Sakit PT. Enseval Putera Megatrading; 440. 1 (satu) bundel copy Berita Acara Instalasi, Uji Coba dan Uji Fungsi di beberapa RSUD; 441. 1 (satu) eksemplar copy yang telah dilegalisir sesuai asli dokumen pelaksanaan anggaran satuan kerja perangkat daerah (DPASKPD) Profinsi Jawa Barat tahun anggaran 2012 untuk kegiatan penunjang dan pengadaan alat kesehatan berfungsi PONED; 442. 1 (satu) bundel asli dokumen pencairan untuk kegiatan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi PONED yang terdiri dari : - SP2D Nomor: 838/24365/LS/KEU tanggal 21 Desember 2012 (Pembayaran LS tahap II pengadaan alat kesehatan berfungsi PONED); - SPM Nomor : 932/807/LS/DISKES/2012 tanggal 20 Desember 2012 tahun anggaran 2012 (Pembayaran LS tahap II pengadaan alat kesehatan berfungsi PONED) - Kwitansi PT Cahaya Lestari Medica nomor : 135/KWCLM/XII/2012 tanggal 17 Desember 2012 uang sejumlah Rp.19.839.680.000,untuk pembayaran pelunasan pembayaran pengadaan alat kesehatan berfungsi PONED; - Surat Kepala Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat tanggal 20 Desember 2012 yang ditujukan kepada Gubernur Jawa Barat melalui Kepala Biro Keuangan Setda Profinsi Jawa Barat, hal permohonan penerbitan SP2D-LS; - Surat PT. Cahaya Lestari Medica nomor : 133-SPPCLM/XII/2012 tanggal 17 Desember 2012 yang ditujukan kepada Kuasa Pengguna Anggaran pengadaan alat kesehatan berfungsi PONED program peningkatan sarana


443.

444.

445.

446.

447.

448.

449.

450.

451.

dan prasarana pelayanan kesehatan TA 2012 beserta lampiran; - Berita Acara Pembayaran nomor: 445/4444-Yankes/XII/2012 tanggal 17 Desember 2012 antara Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat dengan Direktur PT. Cahaya Lestari Medica; - SP2D Nomor: 938/16812/LS/KEU tanggal 16 Oktober 2012 (Pembayaran uang muka pengadaan alat kesehatan berfungsi PONED); - SPM Nomor : 932/498/LS/DISKES/2012 tanggal 09 Oktober 2012 tahun anggaran 2012 (Pembayaran uang muka LS pengadaan alat kesehatan berfungsi PONED) - Kwitansi PT Cahaya Lestari Medica nomor : 90/KWCLM/IX/2012 tanggal 14 September 2012 uang sejumlah Rp.4.959.920.000,untuk pembayaran uang muka pengadaan alat kesehatan berfungsi PONED; - Surat Kepala Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat nomor :932/110/KEU/2012 Oktober 2012 yang ditujukan kepada Gubernur Jawa Barat melalui Kepala Biro Keuangan Setda Profinsi Jawa Barat, hal permohonan penerbitan SP2D-LS beserta lampiran permohonan uang muka dari PT. Cahaya Lestari Medica; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 624/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Tambak Dahan Kabupaten Subang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 625/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Ciasem Kabupaten Subang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 626/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kasomalang Kabupaten Subang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 627/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kalijati Kabupaten Subang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 628/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cibogo Kabupaten Subang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 629/Peng/P/Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Karanganyar Kabupaten Subang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 630/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Sagalaherang Kabupaten Subang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 631/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Pacing Kabupaten Karawang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 632/Peng/P/ Yankes/2012 Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 259 dari 279

452.

453.

454.

455.

456.

457.

458.

459.

460.

461.

462.

463.

464.

465.

tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Klari Kabupaten Karawang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 633/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kutawaluya Kabupaten Karawang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 634/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kota Baru Kabupaten Karawang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 635/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Jaya Kerta Kabupaten Karawang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 636/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Rawamerta Kabupaten Karawang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 637/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cibuaya Kabupaten Karawang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 638/Peng/P/Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Tunggak Jati Kabupaten Karawang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 639/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Telagasari Kabupaten Karawang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 622/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Sukatani Kabupaten Purwakarta tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 608/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cigudeg Kabupaten Bogor tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 609/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Tenjo Kabupaten Bogor tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 610/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cijeruk Kabupaten Bogor tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 611/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Sukaraja Kabupaten Bogor tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 612/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Tajur Halang Kabupaten Bogor tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 613/Peng/P/ Yankes/2012 Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 260 dari 279

466.

467.

468.

469.

470.

471.

472.

473.

474.

475.

476.

477.

478.

479.

tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kemuning Kabupaten Bogor tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 614/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cariu Kabupaten Bogor tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 615/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kepala Nunggal Kabupaten Bogor tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 648/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Nagreg Kabupaten Bandung tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 649/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Rancabali Kabupaten Bandung tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 650/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Pasir Jambu Kabupaten Bandung tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 651/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kertasari Kabupaten Bandung tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 652/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Sirnajaya Kabupaten Bekasi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 653/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Sri Amur Kabupaten Bekasi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 654/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Karangmulya Kabupaten Bekasi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 655/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cabang Bungin Kabupaten Bekasi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 656/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cingambul Kabupaten Majalengka tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 657/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Waringin Kabupaten Majalengka tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 659/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Balida Kabupaten Majalengka tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 660/Peng/P/ Yankes/2012 Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 261 dari 279

480.

481.

482.

483.

484.

485.

486.

487.

488.

489.

490.

491.

492.

493.

tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kertajati Kabupaten Majalengka tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 661/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Lemah Sugih Kabupaten Majalengka tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 662/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Sukahaji Kabupaten Majalengka tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 663/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Leuwimunding Kabupaten Majalengka tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 664/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Sidamulih Kabupaten Ciamis tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 665/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cipaku Kabupaten Ciamis tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 666/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cimaragas Kabupaten Ciamis tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 669/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Lumbung Kabupaten Ciamis tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 667/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cidolog Kabupaten Ciamis tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 670/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cimerak Kabupaten Ciamis tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 671/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cijulang Kabupaten Ciamis tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 668/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Imbanagara Kabupaten Ciamis tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 647/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kepuh Kabupaten Cirebon tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 646/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Jagapura Kabupaten Cirebon tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 645/Peng/P/ Yankes/2012 Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 262 dari 279

494.

495.

496.

497.

498.

499.

500.

501.

502.

503.

504.

505.

506.

507.

tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Waru Royom Kabupaten Cirebon tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 644/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Tegal Gubug Kabupaten Cirebon tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 643/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kaliwedi Kabupaten Cirebon tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 642/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kamarang Kabupaten Cirebon tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 724/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kedaton Kabupaten Cirebon tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 641/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Karangsembung Kabupaten Cirebon tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 640/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Ciledug Kabupaten Cirebon tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 723/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Surian Kabupaten Sumedang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 677/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Ujung Jaya Kabupaten Sumedang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 678/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Jatinunggal Kabupaten Sumedang tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :688 /Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Garawangsa Kabupaten Garut tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :722 /Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Peundeuy Kabupaten Garut tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :689/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Maripari Kabupaten Garut tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :690/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Sindang Ratu Kabupaten Garut tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :691/Peng/P/ Yankes/2012 Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 263 dari 279

508.

509.

510.

511. 512.

513.

514.

515.

516.

517.

518.

519.

520.

521.

tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Talegong Kabupaten Garut tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :692/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cikelet Ratu Kabupaten Garut tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :693/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cibalong Ratu Kabupaten Garut tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :694/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cilawu Ratu Kabupaten Garut tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :694/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Bagendit Kabupaten Garut tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :623/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cikembar Kabupaten Sukabumi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :720/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cisaat Kabupaten Sukabumi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :721/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Ciambar Kabupaten Sukabumi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :696/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Citarik Kabupaten Sukabumi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :697/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cimanggu Kabupaten Sukabumi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :698/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Waluran Kabupaten Sukabumi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :699/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Ciracap Kabupaten Sukabumi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :700/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cicurug Kembar Kabupaten Sukabumi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :701/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cikidang Kabupaten Sukabumi tanggal 14 Desember 2012;


522. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :702/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Simpenan Kabupaten Sukabumi tanggal 14 Desember 2012; 523. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :703/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cisolok Kabupaten Sukabumi tanggal 14 Desember 2012; 524. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :704/Peng/P/Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Taman Jaya Kabupaten Sukabumi tanggal 14 Desember 2012; 525. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 714 /Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Ciwaru Kabupaten Kuningan tanggal 14 Desember 2012; 526. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 713 /Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Maleber Kabupaten Kuningan tanggal 14 Desember 2012; 527. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 712/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cibeureum Kabupaten Kuningan tanggal 14 Desember 2012; 528. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 711 /Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Pancalang Kabupaten Kuningan tanggal 14 Desember 2012; 529. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 710 /Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Mandiracan Kabupaten Kuningan tanggal 14 Desember 2012; 530. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 719 /Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kalimanggis Kabupaten Kuningan tanggal 14 Desember 2012; 531. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 716/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Pasekan Kabupaten Indramayu tanggal 14 Desember 2012; 532. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 717 /Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Krangkeng Kabupaten Indramayu tanggal 14 Desember 2012; 533. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 718/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Pondoh Kabupaten Indramayu tanggal 14 Desember 2012; 534. 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 715/Peng/P/ Yankes/2012 Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 265 dari 279

535.

536.

537.

538.

539.

540.

541.

542.

543.

544.

545.

546.

547.

548.

tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Kedaung Kota Depok tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 716/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Pasir Mulya Kota Bogor tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 617/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Mustika Jaya Kota Bekasi tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 709/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Pasirlangu Kabupaten Bandung Barat tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :708/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cibodas Kabupaten Bandung Barat tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :707/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas gunung Halu Kabupaten Bandung Barat tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :705/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Langensari II Kota Banjar tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :706/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Bantar Sari Kota Tasikmalaya tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :679/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cineam Kabupaten Tasikmalaya tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :680/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Sukaresik Kabupaten Tasikmalaya tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :681/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Sukaratu Kabupaten Tasikmalaya tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :682/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Bantarkalong Kabupaten Tasikmalaya tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :683/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Pancatengah Kabupaten Tasikmalaya tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :684/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Puspahiyang Kabupaten Tasikmalaya tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :685/Peng/P/ Yankes/2012 Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 266 dari 279

549.

550.

551.

552.

553.

554.

555.

556.

557.

558.

559.

560.

561.

562.

tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Pager Agung Kabupaten Tasikmalaya tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :686/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Sukahening Kabupaten Tasikmalaya tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :687/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Bojong Asih Kabupaten Tasikmalaya tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :672/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cugenang Kabupaten Cianjur tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :673/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Cibeber Kabupaten Cianjur tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :674/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Sukasari Kabupaten Cianjur tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :675/Peng/P/ Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Takokak Kabupaten Cianjur tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Bukti Pengambilan Barang dari Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor :676/Peng/P/Yankes/2012 tanggal 13 Desember 2012 yang diterima oleh Puskesmas Tanggeung Kabupaten Cianjur tanggal 14 Desember 2012; 1 (satu) eksemplar asli Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan PUSKESMAS Berfungsi PONED Tahun Anggaran 2012 Nomor 447/4437.1-Yankes/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012; 1 (satu) eksemplar asli Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan PUSKESMAS Berfungsi PONED Tahun Anggaran 2012 Nomor 447/4438-Yankes/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012; 1 (satu) eksemplar asli Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan PUSKESMAS Berfungsi PONED Tahun Anggaran 2012 Nomor 447/4439-Yankes/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012; 1 (satu) eksemplar asli Berita Acara Uji Fungsi Hasil Pengadaan Alat Kesehatan PUSKESMAS Berfungsi PONED Tahun Anggaran 2012 Nomor 447/4440-Yankes/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012; 1 (satu) lembar asli Berita Acara Penitipan Barang Pengadaan Alat Kesehatan PUSKESMAS berfungsi PONED beserta 1 (satu) lembar lampiran tanggal 20 Novemver 2012; 1 (satu) eksemplar print out dokumentasi pemeriksaan dan uji fungsi alat kesehatan PUSKESMAS PONED di Gudang oleh Panitia Penerima Hasil Pekerjaan; 1 (satu) bundel dokumen-dokumen pengadaan secara Elektronik, metode pelelangan umum dengan pascakualifikasi, kelompok Kerja Unit Layanan Pengadaan Pemerintah Provinsi Jawa Barat yang terdiri dari : Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 267 dari 279

563.

564.

565. 566.

567.

568.

569.

570. 571. 572. 573. 574. 575. 576. 577. 578. 579. 580.

581. 582.

a) Dokumen Pengadaan Alat Kesehatan Maternal Penunjang PONEK; b) Dokumen Pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Penunjang PONEK; c) Dokumen Pengadaan Alat Kesehatan PONEK IGD; d) Dokumen Pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Intensif; e) Dokumen Pengadaan Alat Kesehatan IGD Resusistasi; f) Dokumen Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Medik; g) Dokumen Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah; h) Dokumen Puskesmas Berfungsi PONED; 1(satu) bundel Dokumen Penawaran Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi PONED TA 2012, PT.Cahaya Lestari Medica 1(satu) bundel Dokumen Penawaran Pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Penunjang PONEK dari PT. Satya Wira Manggala yang ditujukan kepada POKJA Pengadaan Barang ULP Pemerintahan Provinsi Jawa Barat; 1(satu) bundel Dokumen Penawaran Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Medic, PT. Enseval Putra Megatrading,Tbk; 1(satu) bundel Dokumen Penawaran Pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Intensif, Program Peningkatan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan TA 2012, PT. Lamindo Utama; 1(satu) bundel Dokumen Penawaran Pengadaan Alat Kesehatan IGD Resusistasi yang ditujukan kepada POKJA Pengadaan Barang ULP Pemerintahan Provinsi Jawa Barat, PT.Kalisige Karya Cemerlang; 1(satu) bundel Dokumen Penawaran Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Medic yang ditujukan kepada POKJA Pengadaan Barang ULP Pemerintahan Provinsi Jawa Barat, PT.Galang Rejeki Bersama; 1(satu) bundel Dokumen Penawaran Pengadaan Alat Kesehatan PONEK IGD yang ditujukan kepada POKJA Pengadaan Barang ULP Pemerintahan Provinsi Jawa Barat, PT.Prima Suma; 1 (satu) buah Flashdisk Kingston warna putih 1 Gb 1 (satu) buah Hardisk External merk Acer warna putih 1 (satu) buah Hardisk External merk TECGo warna silver 1 (satu) buah Harddisk merk Hittachi Diskstar SN: VFC210R80KYUDL dari PC merk HP dengan SN : CNX73227LB 1 (satu) buah Harddisk merk Seagate SN : 9RX0B1CQ dari PC merk HP SN : CNX724310W. 1 (satu) buah Harddisk WD Caviar dengan SN : WCAM9D794204 dari PC merk HP SN : CNX7320JZB.. 1 (satu) buah Harddisk merk Seagate dengan SN : 4LR197AV dari PC merek Dell SN : 9HJVY91. 1 (satu) buah Harddisk merk Seagate dengan SN : 9RX0BDDD dari PC merek HP SN : CNX72430SN. 1 (satu) buah Harddisk merk Hitachi Deskstar dengan SN : VFC201R80J4ZGL dari PC merek HP SN : CNX73227M3. 1 (satu) buah Harddisk merk Seagate dengan SN : 5JXA9MAR. 1 (satu) unit Laptop merk Sony Vaio dengan SN : 275329303013445 beserta Hardisknya merk Toshiba SN. X0SCDO5RB Hardisk Western Digital SN : WCAV27270121 dari PC HP Pavilion SN : 4CS941026M 1(satu) unit laptop Acer Aspire 4738Z SN. 10601084525


583. 1 (satu) buah Hardisk SN . WCA YU KF47092 dari PC Acer Veriton M 2610 SN. UDUD9SD003211000120008 584. 1 (satu) buah Hardisk SN. 11541R0030ZFJ2N900T8NP dari PC Lenovo Think Centre SN. L3X8750 585. 1 (satu) unit Laptop Toshiba A10-S177 SN. 83050423H 586. 1 (satu) buah Hardisk SN. WCAYUKH99244 dari PC Acer Veriton M2610 SN. UDUD9SDOO3211000120034 587. 1 (satu) unit laptop Toshiba R205 serial : 75084650H beserta Hardisk Toshiba HDD 1544BZK01 588. Harddisk : WD3200AAJS SN : WCAV2L886292 dari PC merk HP SN : CNXO20037L 589. 1 (satu) buah Harddisk merek WD Caviar SN : WCADW 1817214 dari PC B22 590. Harddisk Seagate SN : 9QZ1TPAO dari PC Acer (B23) 591. Hardisk Seagete SN : 5VM3CEHJ dari Lenovo S/N : ES05559529 592. 1 (satu) buah Hardisk SN. 4LS4DCWS dari PC HP SN. CNX633OCQW HP Pavilion A1548D 593. 1 (satu) buah Hardisk SN. S5SYY51K dariPC Acer Model Aspire SXXO 594. 1 (satu) buah Flashdisk merk Kingston warna biru (rakontek dan dak kesehatan 2014) 595. 1 (satu) buah Flashdisk merk Kingston warana putih kuning 2 Gb 596. 2 (dua) keping CD-R Plus 80min/700Mb tanpa judul. 597. 1 (satu) keping CD-R Plus 80min/700Mb dengan judul Data CT Scan 598. 1 (satu) lembar Rekapitulasi Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah (Jakarta) Survey Harga Barang an. SRI SUDARTINI, MPS., Dkk tujuan Jakarta (PT.Beta Medica AMPM); 599. 1 (satu) lembar catatan tulisan tangan berisi struktur pengadaan barang yang sedang dilaksanakan; 600. 1 (satu) lembar surat tanpa tanda tangan (konsep) Nomor : 900/39156/Renprog tanggal 23 Nopember 2011 perihal Hasil Evaluasi Permohonan Belanja Hibah tahun anggaran 2012; 601. 1 (satu) lembar Berita Acara Hasil Evaluasi Permohonan Belanja Hibah Barang tanpa tanda tangan (konsep); 602. 1 (satu) lembar surat Nomor :445/8031- RS/Yankes tanggal 28 Desember 2012 perihal penyampaian Dokumen beserta lampiran dokumen calon penerima calon lokasi pengadaan alat kesehatan Ponek Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat; 603. 3 (tiga) lembar Nota Dinas dari PPTK Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit pada Program Peningkatan Sarana dan Prasarana Pelayanan Kesehatan kepada KPA nomor : 445/1036- Yankes/2012 tanggal 03 April 2012 perihal Pelaksanaan Pengadaan Barang (Alat Kesehatan PONEK dan ICD); 604. 1 (satu) lembar surat Nomor : 445/7717 – RS/ Yankes tanggal 11 Mei 2012 perihal Rapat Persiapan Workshop PONEK; 605. 1 (satu) eksemplar copy surat nomor : 447/1.866- Yankes/VI/2012 tanggal 5 Juni 2012 perihal Dokumen Administrasi Pengadaan Alkes PONED; 606. 1 (satu) Eksemplar copy surat nomor : 447/930- Yankes tanggal 8 Juni 2012 perihal Dokumen Administrasi Paket Pengadaan; 607. 1 (satu) lembar Tulisan tangan berisi nomor telepon; 608. 1 (satu) eksemplar Brosur Ultrasonix (SonixOP/SP/MDP) dari PT. Mega Pratama Medicalindo; 609. 1 (satu) eksemplar brosur Sotamak Bed Catalogue;


610. 1 (satu) bundel Lampiran Surat Perjanjian Jual Beli Pengadaan Alat kesehatan IGD Tindakan Medik Nomor : 447/3032Yankes/VIII/2012, nomor : 087/SP.Medik/GRB/VIII/ 2012 tanggal 28 Agustus 2012; 611. 1 (satu) eksemplar Nomor Berita Acara (Data Pemeriksaan Alkes di Gudang Tahun 2012); 612. 1 (satu) eksemplar copy Lampiran Perjanjian Jual Beli Pengadaan Alat Kesehatan IGD Resusitasi Nomor : 447/3033- Yankes tanggal 30 Agustus 2013; 613. 1 (satu) eksemplar Lampiran Surat Penawaran Nomor : 67/EPMBDG/MIDI-INST/VII/2012 tanggal 30 Juli 2012; 614. 1 (satu) eksemplar copy Surat Perintah Nomor : 800/1611 – RS/Yankes tanggal 12 April 2012; 615. 2 (dua) eksemplar copy Surat Perintah Nomor : 800/1619 – RS/Yankes tanggal 12 April 2012; 616. 1 (satu) eksemplar copy Surat Perintah Nomor : 800/1804– RS/Yankes tanggal 20 April 2012; 617. 1 (satu) eksemplar Rekapitulasi BA (BAST) dan Perjanjian Hibah Alat Kesehatan Ponek tahun 2011; 618. 1 (satu) eksemplar copy contact Persons perserta pelatihan alat kesehatan PONEK dan IGD tanggal 15 s/d 16 Desember 2012; 619. 1 (satu) eksemplar data Surat permintaan Pembayaran langsung barang dan jasa (SPP-LS-Barang dan Jasa) Alkes Ponek dan IGD Tahun 2012; 620. 1(satu) buah buku Keputusan Gubernur Jawa Barat Nomor : 910/Kep.1183-Admbang/2011 tanggal 16 September 2011; 621. 1(satu) bundel copy buku (Berita Acara Serah Terima, Berita Acara Pemeriksaan, Berita Acara Penerimaan Pengadaan Alat Kesehatan Ponek dan IGD TA.2012; 622. 1 (satu) Bundel Dokumen Surat Perjanjian Kontrak Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Berfungsi Poned; 623. 1 (satu) eksemplar copy surat nomor : 050/9168 /Renprog tanggal 6 Juli 2012 perihal perubahan/Penyesuaian anggaran DPA tahun 2012; 624. 1 (satu) eksemplar surat nomor : 910/8933/Renprog tanggal 27 Juni 2012 perihal perubahan/penyesuaian anggaran DPA tahun 2012; 625. 1 (satu) lembar copy nota dinas nomor : 445.4/4620-YD/Yankes beserta lampiran dari Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan kepada daftar terlampir Februari 2012 perihal penyusunan Juklak/Juknis bantuan propinsi untuk pengembangan Puskesmas berfungsi Poned tahun 2012 pertemuan ke-3; 626. 1 (satu) eksemplar surat nomor : 903/17837/Renprog tanggal 5 Agustus 2011 perihal Usulan perubahan Plafond Anggaran sementara Dinas Kesehatan Prov.Jabar tahun 2012; 627. 1 (satu) eksemplar rekening koran No rek: 0010030064180 (dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ) pada Bank Jabar Banten; 628. 1 (satu) map dokumen Milik Amir Hamzah yang berisi Barita Acara Penyusunan Harga Perhitungan sendiri (HPS) pengadaan Alat Kesehatan Ponek IGD (untuk 16 RSD) , dan lain-lain; 629. 1 (satu) bundel rekap pengadaan Alkes Bangub 2012 tanggal 14 Maret 2013 alat kesehatan PT. Satya Wira Manggala, PT. Sinar Kemajuan Abadi, PT.Lamindo Utama, PT.Prima Suma (SP2D, Kwitansi, dokumen lain terkait pencairan); 630. 1 (satu) bundel rekap pengadaan Alkes Bangub 2012 tanggal 14 Pebruari 2013 alat kesehatan PT. Lamindo Utama, PT.Satya Wira Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 270 dari 279

631. 632.

633.

634. 635. 636. 637.

638. 639. 640. 641.

642. 643. 644. 645. 646. 647. 648. 649. 650. 651. 652.

653.

654.

Manggala, PT.Prima Suma. PT.Sinar Kemajuan Abadi, PT. Galang Rejeki Bersama, PT. Kalisige Karya Cemerlang (SP2D, Kwitansi, dokumen lain terkait pencairan); 1 (satu) bundel copy rekap pengadaan Alkes Bangub 2012 tanggal 14 Maret 2013; 1 (satu) buah buku Alamat yang berisi kartu nama beberapa perusahaan Alat Kesehatan merek Toyo dari Meja Sdr. Amir Hamzah; 1 (satu) Odner Ringkasan Kontrak PT. Satya Wira Manggala, dalam pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan Neonathal Penunjang Ponek; 1 (satu) Odner Ringkasan Kontrak PT. Kalisige Karya Cemerlang dalam pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan IGD Resusitasi; 1 (satu) Odner Ringkasan Kontrak PT. Primasuma dalam pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan Ponek IGD; 1 (satu) Odner Brosur Alat-alat Kesehatan; 1 (satu) Odner keputusan Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat tentang perubahan keputusan Penggunaan anggaran Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat; 1 (satu) Odner Ringkasan Kontrak PT. Galang Rejeki Bersama dalam pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan medik; 1 (satu) Odner Ringkasan Kontrak PT. Lamindo Utama dalam pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan Neonathal Intensif; 1 (satu) Odner Ringkasan Kontrak PT. Enseval Putra Megatrading dalam pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah; 1 (satu) Odner Ringkasan Kontrak PT. Sinar Kemajuan Abadi dalam pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan maternal Penunjang Ponek; 3 (tiga) Odner Arsip Surat Undangan Seksi Rumah Sakit Tahun 2012; 2 (dua) Odner Arsip Surat masuk Seksi Rumah Sakit Tahun 2012; 1 (satu) buah Buku Agenda Surat Masuk Seksi Rumah Sakit tahun 2012 s/d 2013; 1 (satu) eksemplar lampiran Surat Perjanjian Jual Beli Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Medik tanggal 28 Agustus 2012; 1 (satu) eksemplar Buku panduan Training Stadard Operatioanal Prosedure; 2 (dua) lembar Berita Acara Uji Fungsi Hasil Pengadaan Peralatan Kedokteran Penunjang Ponek Nomor : 447/1816-Yankes/2011; 1 (satu) eksemplar Daftar Rumah sakit Penerima Alat Kesehatan APBD tahun 2012; 1 (satu) bundel Lampiran Surat Perjanjian Jual Beli pengadaan Alat Kesehatan tahun 2012; 1 (satu) eksemplar Lampiran-lampiran Berita Acara Penerimaan Alat Kesehatan; 1 (satu) eksemplar Surat Jalan Nomor : 05/ARJ-XI/DINKES/2012 PT. Lamindo Utama November 2012; 1 (satu) eksemplar Daftar Rumah Sakit Penerima (Berita Acara Pemeriksaan Uji Fungsi Alat Kesehatan Penunjang PONEK dan IGD); 1 (satu) eksemplar Surat-surat Penawaran Harga PT. Mitra Medika Utama Nomor : 121/MMU-PH/III/2012 tanggal 08 Maret 2012 beserta alamat-alamat perusahaan; 1 (satu) eksemplar copy Certificate of Origin (CO) tanggal 7 November 2012 PT. Biotec Farma;


655. 1 (satu) bundel copy Dokumen permohonan tagihan pembayaran 100% PT. Galang Rejeki Bersama nomor : 110/4473032/PTP/GRB/XII/2012 tanggal 10 Desember 2012; 656. 1 (satu) eksemplar Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Pengadaan Alkes PONEK nomor : 447/4213-Yankes/2012; 657. 1 (satu) eksemplar Berita Acara Penerimaan Alat Kesehatan PONEK Tahun Anggaran 2012; 658. 1 (satu) eksemplar copy surat nomor : 205/EPMBDG/MIDIINST/XI/12 tanggal 14 Nopember 2012 dari PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk kepada Kepala Gudang Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat; 659. 1 (satu) eksemplar User Manual Domina Plus B Water Steam Sterilizer Stetoscope Digital; 660. 1 (satu) eksemplar copy Surat pesanan (SP) Nomor : 447/3057Yankes/2012 tanggal 31 Agustus 2012; 661. 1 (satu) eksemplar Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor : 447/3064-Yankes/2012; 662. 1 (satu) eksemplar dokumen Rekapitulasi Bantuan Langsung Alkes Provinsi Jawa Barat untuk RSUD TA.2012; 663. 1 (satu) Bundel Surat Perjanjian Kontrak Pengadaan Alat Kesehatan (pengadaan alat kesehatan PONEK IGD, Pengadaan IGD Resusistasi, Pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Penunjang Ponek, pengadaan alkes IGD Penunjang Bedah, Pengadaan Alkes Maternal Penunjang Ponek); 664. 1 (satu) eksemplar Daftar Normatif Calon Penerima Belanja hibah (DNC-PBH) TA.2012; 665. 1 (satu) eksemplar Berita Acara Pemeriksaan Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah TA.2012 Nomor: 447/4097Yankes/2012; 666. 1 (satu) eksemplar Data Pemeriksaan Alkes di Gudang Tahun 2012; 667. 1 (satu) Bundel Lampiran Surat Perjanjian Jual Beli Pengadaan Alat Kesehatan IGD Resusitasi Nomor : 447/3033- Yankes tanggal 30 Agustus 2012; 668. 1 (satu) Map berita acara serah terima (BAST) hasil pekerjaan pengadaan alat kesehatan dari PT.Kalisige Karya Cemerlang. 669. 1 (satu) Map berita acara serah terima (BAST) hasil pekerjaan pengadaan alat kesehatan dari PT.Lamindo Utama; 670. 1 (satu) Map berita acara serah terima (BAST) hasil pekerjaan pengadaan alat kesehatan dari PT.Satya Wira Manggala; 671. 1 (satu) Map berita acara serah terima (BAST) hasil pekerjaan pengadaan alat kesehatan dari PT.Sinar Kemajuan Abadi; 672. 1 (satu) Map berita acara serah terima (BAST) hasil pekerjaan pengadaan alat kesehatan dari PT.Enseval Putera Megatrading; 673. 1 (satu) Map berita acara serah terima (BAST) hasil pekerjaan pengadaan alat kesehatan dari PT.Galang Rejeki Bersama; 674. 1 (satu) Map berita acara serah terima (BAST) hasil pekerjaan pengadaan alat kesehatan dari PT.Prima Suma; 675. 1 (satu) Bundel Laporan Hasil Monev PONEK dan Data IGD RSD tahun 2010-2011 seksi Rumah Sakit Bidang Bina Pelayanan Kesehatan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat 2011; 676. 1 (satu) eksemplar Daftar Distributor Alkes Jakarta; 677. 1 (satu) buah Copy buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif (Ponek) 24 Jam di Rumah Sakit;


678. 1 (satu) bundel Surat Perjanjian Kontrak Pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Intensif PT. Lamindo Utama; 679. 1 (satu) bundel Berita Acara Penyusunan HPS Pengadaan Alat Kesehatan PONEK IGD (untuk 16 RSD) Nomor : 447/1886Yankes/VI/2012; 680. 1 (satu) map Dokumen Surat nomor : 447/3544/RSU/2011 tanggal 26 Desember 2011 dari RSUD Kota Banjar perihal Permohonan Bantuan Alat Kesehatan dan Laboratorium; 681. 1 (satu) map Dokumen Surat nomor : 447/1305/RSUD/2011 tanggal 05 Januari 2012 dari RSUD Tasikmalaya perihal Permohonan Bantuan Alat Kesehatan dan Laboratorium; 682. 1 (satu) map Dokumen Surat nomor : 445/48.1/RSU/I/2012 tanggal 12 Januari 2012 dari RSUD Dr. Slamet Garut perihal Permohonan Bantuan Alat Kesehatan; 683. 1 (satu) Map Ringkasan Kontrak PT. Sinar Kemajuan Abadi; 684. 1 (satu) Map Lampiran Spesifikasi Teknis Penunjang Ponek dan lain-lain; 685. 2 (dua) Buah Buku Agenda Surat Masuk Biasa tahun 2012; 686. 1 (satu) lembar Surat dari PT. Mega Utama Medika Nomor : 003/MUM/SPH/II/12 tanggal 15 Pebruari 2012 perihal Surat Penawaran Harga; 687. 1 (satu) Bundel Surat Perjanjian Kontrak Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah Nomor : 447/3031-Yankes/2012; 688. 4 (empat) lembar tulisan tangan Triswanto, SKM; 689. 1 (satu) map copy Surat Pemberitahuan Dari Kemenkeu RI Dirjen Pembendaharaan Kanwil Jawa Barat NoS.4028/WPb.13/BD.02.03/2011 tanggal 12 Desember 2012; 690. 1 (satu) eksemplar surat dari PT. Satya Wira Manggala nomor : 145/ADM-Swmanggala/XII/2012 bulan Desember 2012 perihal Permohonan Pembayaran sebesar 80%. 691. 1 (satu) Map dokumen jaminan pelaksanaan; 692. 1 (Satu) bundel Surat Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran satuan Kerja Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat nomor: 910/Kep.525-Pegum/2012 tentang penetapan pejabat pengadaan dan pejabat penerima hasil pekerjaan di lingkungan Dinas Kesehatan Propinsi Jawa barat yang bersumber dari APBD TA.2012; 693. 1 (satu) bundel dokumen Surat tugas nomor : 800/1736-Yd/Yankes tanggal 15 April 2012; 694. 1 (satu) Bundel Dokumen Surat Keputusan, DIPA dan KAK; 695. 1 (satu) lembar Berita Acara Penyusunan HPS Pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Intensif (untuk 15 RSD) Nomor : 447/1887Yankes/VI/2012. 696. 1 (satu) lembar Berita Acara Penyusunan HPS Pengadaan Alat Kesehatan Maternal Penunjang Ponek (untuk 14 RSD) Nomor : 447/1888-Yankes/VI/2012. 697. 1 (satu) Eksemplar Berita Acara Penyusunan HPS Pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Penunjang Ponek (untuk 18 RSD) Nomor : 447/1889-Yankes/VI/2012; 698. 1 (satu) Eksemplar Berita Acara Penyusunan HPS Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah IGD (untuk 15 RSD) Nomor : 447/1892-Yankes/VI/2012; 699. 2 (dua) lembar copy surat nomor : 447/4398-Yankes tanggal 10 Desember 2012 perihal Pemberitahuan Batas Akhir Pengajuan pelaksanaan pekerjaan yang ditujukan kepada 7 Perusahaan;


700. 2 (dua) lembar kerangka acuan kerja (KAK) Program peningkatan sarana prasarana peningkatan kesehatan kegiatan pemenuhan sarana prasarana rumah sakit Seksi Rumah sakit Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat TA.2012 yang ditandatangani oleh drg. Marion Siagian, M.Epid.; 701. 1 (Satu) eksemplar BA Serah Terima Hasil Pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas berfungsi Poned nomor : 447/4.496 Yankes/2012 tanggal 12 Desember 2012 beserta lampiran; 702. 3 (tiga) lembar Surat Nomor : 447/1.171 – Yankes/2012 tanggal 27 November 2012 perihal Laporan Kemajuan Pengadaan Alkes Poned yang ditujukan kepada Pengguna anggaran Kegiatan Pengadaan Alkes Puskesmas Berfungsi Poned; 703. 1 (satu) map dokumen surat-surat PT. Enseval Putera Megatrading nomor : 204/EPMBDG/MIDI-INST/XI/2012 tanggal 12 Nopember 2014 perihal Perkembangan Kegiatan pekerjaan pengadaan Alat kesehatan IGD Tindakan Bedah Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat; 704. 1 (satu) eksemplar Lampiran BA Penyusunan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) Pengadaan Alat Kesehatan tanggal 6 Juni 2012; 705. 1 (satu) eksemplar Daftar Jumlah Puskesmas, Alamat, Jenis Puskesmas, dan Jumlah Puskesmas Poned Propinsi Jawa Barat TA.2012; 706. 2 (dua) lembar Surat PT. Galang Rejeki Bersama Nomor : 105/GRB/SPSJT.medik/XI/2012 tanggal 9 Nopember 2012 perihal Permohonan Penerbitan Surat Jalan; 707. 1 (satu ) lembar Daftar nama RSD penerima pengadaan Alat kesehatan Neonatal Intensif; 708. 1 (satu) lembar Surat PT. Kalisige Karya Cemerlang Nomor: KKC/SP.Pemeriksaan/XI/12/0113 tanggal 9 November 2012 perihal permohonan Pemeriksaan barang; 709. 1 (satu) lembar Surat PT. Satya Wira Manggala Nomor: 168/admSwmanggala/XI/2012 tanggal 13 November 2012 perihal Rencana Pengiriman Barang; 710. 1 (satu) bundel dokumen pengadaan alat kesehatan PONED (KAK, HPS,Spek Teknis, Surat Keputusan PPK yang terdiri dari : a) Berita Acara Penyusunan Harga Perhitungan Sendiri (HPS) pengadaan alat kesehatan IGD Resusistasi (untuk 15 RSD) b) Berita Acara Penyusunan Harga Perhitungan Sendiri (HPS) pengadaan alat kesehatan Neonatal penunjang Ponek (untuk 18 RSD) c) Berita Acara Penyusunan Harga Perhitungan Sendiri (HPS) pengadaan alat kesehatan Ponek IGD ( untuk 16 RSD) d) Berita Acara Penyusunan Harga Perhitungan Sendiri (HPS) pengadaan alat kesehatan Neonatal Intensif (untuk 11 RSD) e) Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Nomor : 447/Kep.1.177-Yankes/2012 tanggal 13 April 2012 tentang pembentukan tim pendukung teknis kegiatan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi Poned Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat f) Kerangka Acuan Kerja Pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi Poned tahun anggaran 2012 yang ditandatangani oleh dr. Khoeriah g) Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi Poned tahun anggaran 2012 nomor : 447/Kep.1.834-Yankes/2012 tanggal 1 Juni 2012 tentang penetapan spesifikasi teknis dan harga Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 274 dari 279

perkiraan sendiri alat kesehatan Puskesmas berfungsi Poned Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat tahun anggaran 2012. h) Surat dari Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi Poned tahun anggaran 2012 Nomor : 447/1.866-Yankes/VI/2012 tanggal 5 Juni 2012 perihal dokumen administrasi pengadaan alat kesehatan Poned yang ditujukan kepada Unit Layanan Pengadaan Profinsi Jawa Barat. i) Berita Acara Penyusunan spesifikasi dan perhitungan harga sendiri pengadaan alat kesehatan berfungi Poned tahun anggaran 2012 Nomor : 447/1833-Yankes j) Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen nomor : 447/Kep.683-Yankes/2012 tanggal 7 Maret 2012 tentang Pembentukan Tim Pendukung Teknis Kegiatan Pemenuhan sarana dan prasarana Rumah Sakit Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat k) Keputusan Pengguna anggaran Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Nomor : 027/Kep.502-Pegum/2012 tentang penunjukan pejabat pembuat komitmen (PJPK) dilingkungan Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat tahun anggaran 2012 l) Keputusan Pengguna anggaran Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Nomor : 027/Kep.5545-Pegum tanggal 15 Maret 2012 tentang Perubahan Keputusan Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Nomor : 027/Kep.503Pegum tanggal 4 Januari 2012. m) Keputusan Gubernur Jawa Barat Nomor : 910/Kep.07Keu/2012 tanggal 2 Januari 2012 tentang penunjukan pengelola keuangan daerah pada Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat tahun anggaran 2012. n) Keputusan Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Nomor : 027/Kep. 7337-Pegum tanggal 24 April 2012 tentang Perubahan kedua Keputusan Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Nomor : 027/Kep.5538/Pegum tanggal 15 Maret 2012. o) Keputusan Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Nomor : 027/Kep. 5538-Pegum tanggal 15 Maret 2012 tentang perubahan keputusan pengguna anggaran Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat Nomor : 027/Kep.502Pegum tanggal 4 Januari 2012. 711. 1 (satu) bundel dokumen pendukung HPS dan Spek Teknis Pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi Poned yang terdiri dari : a) Surat dari PT. Beta Medical Nomor : 0159/SPH/BMAVI/II/2012 perihal penawaran harga yang ditujukan kepada pejabat pembuat komitmen program peningkatan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan kegiatan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi Poned bidang Bina Yankes Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat jalan Pasteur No. 25. b) Surat dari PT. AMPM Health Care Indonesia Nomor : 087/AMPM/SPH/OFFC/IV/12 perihal penawaran harga yang ditujukan kepada pejabat pembuat komitmen program peningkatan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan kegiatan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi Poned bidang Bina Yankes Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat jalan Pasteur No. 25.


712.

713. 714. 715. 716. 717.

718.

719. 720.

c) Surat dari PT. Keke Indah Abadi Nomor: 04/SPH-KIA/2012 perihal penawaran harga yang ditujukan kepada pejabat pembuat komitmen program peningkatan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan kegiatan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi Poned bidang Bina Yankes Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat jalan Pasteur No. 25. d) Surat dari PT. Sarandi Karya Nugraha Nomor : 069/SP/SKN/JKT/2012 perihal perporma invoice yang ditujukan kepada pejabat pembuat komitmen program peningkatan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan kegiatan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi Poned bidang Bina Yankes Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat jalan Pasteur No. 25. e) Surat dari PT. Bio Tech Farma Nomor : 28/BTX-SPH/2012 perihal penawaran harga yang ditujukan kepada pejabat pembuat komitmen program peningkatan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan kegiatan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi Poned bidang Bina Yankes Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat jalan Pasteur No. 25. Lampiran 1 (satu) bundel brosur dan rincian spesifikasi. f) Surat dari CV Kharisma Utama nomor : 4326/KU/IV/2012 tanggal 18 April 2012 yang ditujukan kepada pejabat pembuat komitmen program peningkatan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan kegiatan pengadaan alat kesehatan Puskesmas berfungsi Poned bidang Bina Yankes Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat jalan Pasteur No. 25. g) Surat dari GE Halthcare tanggal 1 Agustus 2012 tentang Leter of Appoinment yang ditujukan kepada PT. Utama Sarana Medica h) Daftar peralatan medis Dinas Kesehatan Profinsi Jawa tahun anggaran 2012 1 (satu) bundel surat Kepala Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat nomor: 902/43770/Renprog tanggal 28 Desember 2012 hal permohonan pengalihan belanja untuk belanja aset tetap APBD tahun 2012 yang ditujukan kepada bapak Gubernur melalui Sekretaris Daerah selaku Ketua TAPD Profinsi Jawa Barat beserta lembar asistensi pra DPA-SKPD RAPBD APBD Profinsi Jawa Barat tahun anggaran 2012 (belanja langsung); 2 (dua) buah buku paket pelatihan pelayanan Obstetri Neonatal emergensi Konprehensif 1 (satu) buah buku pedoman penyelenggaraan pelayanan Obstetri Neonatal emergensi Konprehensif (Ponek) 24 jam dirumah sakit; 1 (satu) buah buku pedoman penyelenggaraan pelayanan rumah sakit; 1 (satu) bundel dokumen perubahan rencana strategis Dinas Kesehatan Profinsi Jawa Barat tahun 2008-2013; 1 (satu) bundel copy dokumen peraturan daerah profinsi Jawa Barat nomor : 10 tahun 2008 tentang urusan pemerintahan profinsi Jawa Barat; 1 (satu) bundel copy dokumen peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor : 38 tahun 2007 tentang Pembagian urusan Pemerintahan antara pemerintah, pemerintahan daerah profinsi, dan pemerintahan darah kabupaten/kota; 1 (satu) bundel copy pedoman pengembangan pelayanan Opstetri Neonalatl Emergency Dasar (Poned) 1 (satu) bundel copy pedoman peralatan Puskesmas; Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 276 dari 279

721. 1 (satu) bundel copy Peraturan Daerah Profinsi Jawa Barat Nomor : 12 tahun 2011 tanggal 23 September 2011 tentang perubahan anggaran pendapatan dan belanja daerah tahun anggaran 2011 Pemerintah Profinsi Jawa Barat. 722. 1 (satu) eksemplar copy dokumen prioritas dan plapon anggaran sementara (PPAS) anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Profinsi Jawa Barat Tahun anggaran 2012. 723. 1 (satu) eksemplar copy Keputusan Gubernur Jawa Barat Nomor : 978/Kep.565-Keu tentang Tim Anggaran Pemerintah Daerah Profinsi Jawa Barat. 724. 1 (satu) eksemplar copy Peraturan Daerah Profinsi Jawa Barat Nomor : 23 tahun 2011 tanggal 30 Desember 2011 tentang anggaran pendapatan dan belanja daerah tahun anggaran 2012; 725. 1 (satu) eksemplar copy Keputusan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor : 903-892 tahun 2011 tentang Evaluasi Rancangan Peraturan Daerah Profinsi Jawa Barat tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah tahun anggaran 2012 dan Rancangan Peraturan Gubernur Jawa Barat tentang Penjabaran anggaran pendapatan belanja daerah tahun 2012; 726. 1 (satu) Eksemplar copy surat PPK Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit TA. 2012 Nomor : 447/1934- Yankes tanggal 8 Juni 2012 perihal Dokumen Administrasi Paket Pengadaan yang ditujukan kepada ULP Provinsi Jawa Barat; 727. 1 (satu) Eksemplar surat PPK Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit TA. 2012 Nomor : 447/1933- Yankes tanggal 8 Juni 2012 perihal Dokumen Administrasi Paket Pengadaan yang ditujukan kepada ULP Provinsi Jawa Barat; 728. 1 (satu) Eksemplar surat PPK Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit TA. 2012 Nomor : 447/1932- Yankes tanggal 8 Juni 2012 perihal Dokumen Administrasi Paket Pengadaan yang ditujukan kepada ULP Provinsi Jawa Barat; 729. 1 (satu) Eksemplar surat PPK Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit TA. 2012 Nomor : 447/1931- Yankes tanggal 8 Juni 2012 perihal Dokumen Administrasi Paket Pengadaan yang ditujukan kepada ULP Provinsi Jawa Barat; 730. 1 (satu) Eksemplar surat PPK Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit TA. 2012 Nomor : 447/1935- Yankes tanggal 8 Juni 2012 perihal Dokumen Administrasi Paket Pengadaan yang ditujukan kepada ULP Provinsi Jawa Barat; 731. 1 (satu) Eksemplar surat PPK Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit TA. 2012 Nomor : 447/1929- Yankes tanggal 8 Juni 2012 perihal Dokumen Administrasi Paket Pengadaan yang ditujukan kepada ULP Provinsi Jawa Barat; 732. 1 (satu) Eksemplar copy Keputusan Gubernur Jawa Barat Nomor. 800/Kep.1607-PBD/2011 tanggal 12 Desember 2011 tentang Personalia Layanan Pengadaan Barang / Jasa Pemprov Jawa Barat; 733. 1 (satu) Eksemplar copy Keputusan Gubernur Jawa Barat Nomor. 800/Kep.800-PBD/2012 tanggal 25 Juni 2012 tentang Perubahan atas Keputusan Gubernur Jawa Barat Nomor. 800/Kep.1607PBD/2011 tanggal 12 Desember 2011 tentang Personalia Layanan Pengadaan Barang / Jasa Pemprov Jawa Barat; 734. 1 (satu) bundel copy dokumen penyusunan HPS untuk 7 kegiatan PONEK; 735. 1 (satu) bundel copy Nota Dinas Kepala Biro Pengelolaan Barang Daerah selaku Kepala Unit Layanan Pengadaan (ULP) Nomor Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 277 dari 279

:156/027-ND-Pengadaan tanggal 3 Juli 2012, yang ditujukan kepada POKJA (Pengadaan Barang) Tim 6 perihal pelaksanaan barang dan jasa dilingkungan Pemerintahan Provinsi Jawa Barat tahun 2012 beserta lampiran; 736. 1 (satu) lembar asli surat jaminan Pabrikan/ Distribusi /Sole Agent PT. CV Kharisma Utama nomor : 5221/SD/KU/VII/2012 tanggal 25 Juli 2012 kepada PT.Sinar Kemajuan Abadi yang ditujukan kepada POKJA Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat; 737. 1 (satu) lembar asli surat dukungan dan jaminan distributor/sole agent PT. Biotech Farma Nomor : 065/BTF-SD/VII/2012 tanggal 25 Juli 2012 kepada PT.Sinar Kemajuan Abadi yang ditujukan kepada POKJA Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat. 738. Uang tunai sebesar Rp.1.750.000.000 (satu milyar tujuh ratus lima puluh juta rupiah). -

-

-

1 s/d 138, 148 s/d 214, 224 s/d 346, 374 s/d 375, 378, 383 s/d 399, 401 s/d 440, 561 huruf a s/d g - 563 s/d 568, 609 s/d 620, 628 s/d 629, 632 s/d 634, 637 s/d 683, 685 s/d 687, 689 s/d 690, 702, 705 s/d 708, 709 huruf a s/d d, serta huruf j, 712 s/d 714, 725 s/d 730, 733 dan 735 s/d 736 digunakan dalam Perkara Atas Nama Terdakwa I. Triswanto. 624, 627, 700 s/d 701, 703 s/d 704, 709 huruf e s/d i, 710 dan 718/719 digunakan dalam Perkara Atas Nama Terdakwa Susi Astuti 569 s/d 606, 622 s/d 623, 625 s/d 626, 630 s/d 631, 635 s/d 636, 684, 688, 691 s/d 693, 709 huruf k s/d huruf o, 711, 715 s/d 717, 720 s/d 724, 731 s/d 732 dan 734 dipakai untuk perkara I. Triswanto dan Susi Astuti Uang tunai sebesar Rp. 500.000.000 (lima ratus juta rupiah) dipergunakan dalam perkara An. Terdakwa I. Triswanto. Uang tunai sebesar Rp.1.250.000.000 (satu milyar dua ratus lima puluh juta rupiah) dipergunakan dalam perkara An. Terdakwa Susi Astuti.

8. Membebani Terdakwa AMIR HAMZAH untuk membayar biaya perkara di kedua tingkat pengadilan, untuk tingkat pertama sebesar Rp. 7.500,(tujuh ribu lima ratus rupiah), sedangkan untuk tingkat banding sebesar Rp 2.500,00 (dua ribu lima ratus rupiah) ; -----------------------------------------

Demikian diputuskan dalam sidang Permusyawaratan Majelis Hakim Pengadilan Tindak Pidana Korupsi Tingkat Banding pada Pengadilan Tinggi Bandung, pada hari Selasa tanggal 12 Januari 2016 oleh kami Moerino, S.H. sebagai Hakim Ketua Majelis, H. Neris, S.H., M.H.

Hakim Tinggi Tindak

Pidana Korupsi dan Dr. Hj. Ummi Maskanah, S.H., M.M., M.Hum. Hakim Ad Hoc Tindak Pidana Korupsi Tingkat Banding pada Pengadilan Tinggi Bandung masing-masing sebagai Anggota yang ditunjuk berdasarkan Penetapan Ketua Pengadilan Tindak Pidana Korupsi Tingkat Banding pada Pengadilan

Tinggi

Bandung

tanggal

17

Desember

2015,

Nomor

44/PEN/TIPIKOR/2015/PT.BDG, putusan mana diucapkan dalam sidang yang terbuka untuk umum pada hari Kamis tanggal 14 Januari 2016 oleh Putusan Nomor 44/TIPIKOR/2015/PT-Bdg. Halaman 278 dari 279

Ketua Majelis Hakim tersebut, dengan dihadiri para Hakim Anggota serta dibantu oleh SAIFUL ASNURI, S.H. sebagai

Panitera

Pengganti, tanpa

dihadiri oleh Penuntut Umum dan Terdakwa,-

Hakim-Hakim Anggota,

Hakim Ketua Majelis,

H. NERIS, S.H., M.H. .

H. MOERINO, S.H.

Dr. Hj. UMMI MASKANAH, S.H., M.M., M.Hum.

Panitera Pengganti,

SAIFUL ASNURI, S.H.


PT-BDG

Recommend Documents