PSYCHOTICKÉ ? PROJEVY po baklofenu 1. kongres ČOSKF ČLS JEP Praha 7- 8.říjen 2011
deliria na onkologickém oddělení
změny vnitřního prostředí - hyperkalcemie…
nádory mozku
hypoxie
alkoholismus
vysoké dávky opioidů
projevy vyžadující psychiatrické konzilium mohou být důsledkem medikace:
pokud dochází ke změnám v LA – nové léčivo
stálá LA, ale mění se stav pacienta
38-letý nemocný s dlouhou anamnézou bolestí v kříži před 3 lety zhoršení obtíží, před 2 roky porucha čití parestesie PHK, 9/10 porucha chůze 11/2010 neurologické, CT a MRI vyšetření s nálezem intramedulárního tumoru v oblasti Th5-6 a další změny kraniálně a kaudálně v rozsahu C2-Th7 31.1.2011 operační výkon histologicky - anaplastický astrocytární tumor gr III
pooperačně těžká paréza DK neurogenní dysfunkce dolních moč. cest a střeva pacient indikován k pooperační radioterapii na lůžko tumoru – hospitalizace od 3.3 – 21.4. po ukončení onkologické terapie v plánu rehabilitace kontroly na spin. jednotce
subj.: bolesti 0, febrilie 0, dechové obtíže 0, krvácení 0 stolice spíše zácpa – inkontinence močení PMK chuť k jídlu dobrá, váhově stabilní, nauzeu či zvracení neguje
Apo-ome 20
1-0-0
Zoloft 50mg Hypnogen
1-0-0 1tbl na noc p.p
. Baclofen 25mg Sirdalud 2mg Lyrica 75mg
1-1-1-1 1-0-0-1 1-0-1
Clexane inj s.c.
0,6 ml
Lactulosa Glycerin supp.
1-1-1 p.p
INDIKACE ? KDY DO MEDIKACE ? JAKÝ ZÁMĚR ? SPLNĚN ?
19.3. se u pacienta objevily: postupně se rozvíjející projevy excitovaného až hypomanického chování
CT mozku 22.03. Z: přiměřený nález, bez ložiskových změn
DALŠÍ POSTUP
KLINICKÝ FARMACEUT
PSYCHIATRICKÉ VYŠETŘENÍ
KLINICKÝ FARMACEUT
HLEDÁ SOUVISLOST NEŽÁDOUCÍHO ÚČINKU A LÉČIVA V LÉKOVÉ ANAMNÉZE
REVIZE LA STAV PACIENTA
19.3.(pá) 3.den febrilie – uroinfekce 22.3.(po) přes víkend rozvoj excitovaného, manického chování Lyrica – vysazena
baklofen ponechán v dávce 100mg/den
23.3.(út): baklofen 25mg/ráno 24.3.(st): baklofen 30mg/den 25.3.(čt) baklofen 40mg/den
baklofen
PROČ ?
p-chlorophenyl-GABA farmakokinetické vlastnosti ?
středně lipofilní molekula po p.o. podání – absorpce rychlá a kompletní 15% dávky – metabolizováno v játrech
85% dávky vylučováno nezměněno ledvinami hlavně pasivní glomerulární filtrací aktivní sekrece – má menší význam hmotnost molekuly 213 Da vazba na bílkoviny 30%
HEMODIALÝZA
Vd = 0,83l/kg terapeutická koncentrace: 80 – 400 ng/l plazmatický poločas: 6 – 7 hodin u zdravých jedinců
laboratorní hodnoty pacienta
4.3.
18.3. 19.3. 20.3. 22.3. 25.3. 29.3.
urea mmol/l
4,74
15,13
19,33
19,93
12,02
5,03
kreatin in umol/l
95
340
347
304
190
119
418,4
407,4
CRP mg/l
156
1.4.
7.4.
6,03
7,44
5,83
122
124
122
p-chlorophenyl-GABA farmakodynamické vlastnosti ?
agonista GABAB receptorů
GABAB receptory
periferní nervový systém centrální nervový systém
presynapticky - inhibice vyplavování mediátorů
GABAergní neurony – autoreceptory - inhibice výdeje GABA
non-GABAergní neurony – heteroreceptory - inhibice výdeje ACH, Noradr, serotoninu, glutámové kyseliny, dopaminu
postsynapticky - hyperpolarizace (K+) na non-GABAergních neuronech,
autoreceptor
heteroreceptor
baklofen
snížená hladina vědomí
předávkování
toxicita encefalopatie změna (alterace) vědomí, deteriorace, somnolence, koma, dechová deprese, hyporeflexie hypotenze, bradykardie, bolesti břicha…
baklofen
indukovaná psychóza
po terapeutických dávkách intoxikace
náhlé vysazení baklofenu
psychotické symptomy
agitovanost zrakové halucinace zmatenost sluchové halucinace desorientace fluktuace vědomí
baklofen
mood disorder
v souvislosti s podáváním v souvislosti s náhlým vysazením
mánie deprese euforické symptomy
450
400
350
úprava renálních funkcí
hodnoty měřených parametrů
300
250
urea kreatinin
200
CRP
150
100
50
0 4.3.
18.3.
19.3.
20.3.
22.3.
25.3.
datum měření
začátek
rozvoj poruchy chování
29.3.
1.4.
7.4.
suspekce na nežádoucí účinek
baklofen 100mg/ den laboratorní hodnoty: urea, kreatinin PMK, uroinfekce
kumulace baklofenu PŘI RENÁLNÍ INSUFICIENCI
1. odstranění příčiny 2. návrat laboratorních hodnot k normálu 3. v důsledku toho odezní hypomanická symptomatika
PSYCHIATRICKÉ VYŠETŘENÍ - 25.3. v průběhu tohoto týdne však došlo ke změně chování, pacient excitován, aktivní, spánek omezený naléhavý, dle rodiny intermitentně i resonantní, konfliktní pacient sám se pak cítí dobře, je spokojený, svou aktivitu pokládá za přiměřenou - prodává dům po rozvodu, chystá se koupit auto, protože původní komplikuje jeho mobilitu atp. připustí poruchu spánku a značnou ruminaci myšlenek a starostí, což ho zatěžuje, náladu má dobrou v průběhu dne, nad ránem však popisuje tíseň a spíše pokles forie v minulosti žádné výraznější problémy neměl UZAVŘENO JAKO
hypomanický syndrom při závažném somatickém onemocnění (jako obranná formace?)
dopor: Risperidon 2-2-2mg, Tisercin 25-50mg na noc haloperidol jen při výraznějším neklidu 1/2-1 amp možno i.v. v infúzi dále dle vývoje, dávku risperidonu titrovat
D2
5HT1
5HT2
alfa1
alfa2
H1
M
SRI
NRI
levomepromazin
aa
a
aa
aa
aa
aaa
n
a
a
n
n
haloperidol
podezření na NÚ – kumulace baklofenu – příčiny kumulace odezněly – renální funkce vpořádku nebyla by vhodná titrace levomepromazinu a risperidonu dolů ? psychiatrické vyšetření - 1.4. manická symptomatika aktuálně odeznělá dopor: mírná redukce: Risperidon 2-1-2mg, Tisercin možno podávat 25mg jen při nespavosti a dále dle vývoje - další mírná redukce dávky? po dimisi vhodná následná ambulantní psychiatrická péče
pomalá, ale razantnější titrace risperidonu k nižším dávkám – s dalším možným postupem (viz šipky):
Risperidon 1mg tbl
1–0–1
Baclofen 10mg tbl
1–1–1-1
baklofen - závěrem
změna renálních funkcí – kumulace baklofenu
riziko a variabilita potíží s tím spojených
baklofen hemodialyzovatelný
tizanidin – vhodná alternativa POTŘEBA PODROBNĚJŠÍCH ZPRÁV SOUVISEJÍCÍCH S FARMAKOTERAPIÍ
záleží na tom s jakou medikací pacient opouští ZZ
