Left.gif (10785 bytes)
Midlle.gif (12243 bytes)
Right.gif (10788 bytes)
PSYCHOFYZIOLOGICKÉ METODY DIAGNOSTIKY PARAFILIÍ PSYCHOPHYSIOLOGICAL METHODS IN THE DIAGNOSTICS OF PARAPHILIAS Petr Weiss Sexuologický ústav 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice, Praha
SOUHRN Práce uvádí přehled současných možností použití psychofyziologických metod při vyšetřování parafilií. Zaměřuje se především na možnosti a omezení falometrického vyšetření (PPG), jako v podstatě jediné skutečně specifické metody použitelné při diagnostice poruch sexuální preference. Klíčová slova: parafilie, sexodiagnostika, psychofyziologické metody SUMMARY Author provides an overview of psychophysiological methods used in the diagnostics of paraphilias. He mentions especially possibilities and shortcommings of phalloplethys mography (PPG), the only specific technique used in the sexological investigation of paraphilias. Key words: paraphilias, sexodiagnostics, psychophysiological methods
Měřit psychologické vlastnosti (tedy v jistém smyslu konstrukty) je velmi obtížné. I když bylo vytvořeno mnoho psychodiagnostických testů i jiných vyšetřovacích metod, jejich validita a reliabilita není vždy vyhovující. V oblasti vyšetřování lidské sexuality je tato obtížnost ještě zvýšena tím, že sexuální sféra je vrcholně intimní (sexuální fantazie, masturbace), nebo velmi soukromou (jako je většina párových sexuálních aktivit), ale i etickými omezeními v sexuologickém výzkumu (například při vyšetřování vývoje sexuálních fantazií u dětí a dospívajících). Navíc je známa i snížená spolehlivost verbálně a dotazníkově zjišťovných údajů o sexualitě respondentů, a to zvláště v parametrech, které jsou považované za stigmatizující (například právě údaje o výskytu deviantních fantazií či aktivit). Jak upozorňují Laws a O´Donohue (1997), dodnes nám chybějí psychometrické nástroje k měření i těch základních klíčových sexuálních fenoménů, zvláště sexuálních fantazií. V zásadě lze rozlišit tři druhy vyšetřovacích metod používaných při diagnostice parafilií: metody psychodiagnostické, anamnestické a psychofyziologické. Pouze poslední z nich lze přitom považovat za specifické, s relativně nejspolehlivěji propracovanou metodikou. Nejvýznamnějším představitelem psychofyziologických diagnostických metod úspěšně aplikovatelných v sexuologické diagnostice je falometrie (falopletyzmografie, PPG). Zuckerman (1971), který podal přehled nejrůznějších možných fyziologických a biochemických způsobů měření sexuálního vzrušení u lidí, uvádí, že nejspecifičtějším způsobem měření tohoto vzrušení u muže je právě falopletyzmografie (specifickým v tom smyslu, že na rozdíl od prokrvení genitálu jiné vegetativní ukazatele jsou zvyšovány i nesexuálními podněty). PPG spočívá v přístrojové registraci objemových změn penisu jako reakce při prezentaci vizuálních (diapozitivy, videozáznamy) nebo auditivních (popisy různých erotických aktivit,
standardizované nebo individualizované pro konkrétní klienty) sexuálních podnětů různého charakteru – mužů, žen, dětí, agresivních scén atd. Srovnání penilních reakcí klienta na deviantní i nedeviantní stimuly pak poskytuje údaje o jeho sexuálních preferencích i eventuálních zábranách. Vznik falometrie je spojen především se jménem českého psychiatra a sexuologa Kurta Freunda. Tento autor začal již koncem 50. let vyšetřovat sexuální orientaci mužů psychofyziologickými metodami. Navázal přitom na ideu „andrografu“ Josefa Hynieho (Hynie, 1934) a zkonstruoval první přístroj na falometrické vyšetření, založený na hydropneumatickém měření, kde změny tumescence penisu se přenášely pneumaticky na stupnici, která ukazovala, o kolik mililitrů se náplň zvětšila, nebo naopak zmenšila. Falometrickou techniku později obohatily další falopletysmografické systémy (Zvěřina, 1988), například elektrokapacitní systém podle Š. Figara (Figar a spol., 1980), používaný i v počítačem řízeném programu (Raboch a spol., 1990). Jeho princip spočívá ve změnách dielektrika (vzduchu) mezi dvěma vodiči (objem měnícím penisem a spirálou). V tomto vodiči (spirále) vznikají elektrické proudy, které jsou po zesílení registrovány. Předností tohoto přístroje je velká citlivost, nevýhodou pak skutečnost, že registrované změny neodpovídají přesně množství krevní náplně topořivých těles (Brzek, 1997) a konstrukce objemných snímačů, která působí klientům značný diskomfort (Trojan, 2000). Kromě přístrojů založených na měření změn objemu penisu (volumometrických) lze použít i metodiky registrující průměr penisu nebo jeho obvod (metoda cirkumferenční). U nás je používaný především elektromagnetický falograf Hadravského, založený na principu popsaném poprvé Bancroftem a spol. (1966). U tohoto přístroje má snímač charakter rozevřených kleští, které lehce svírají penis ze stran. Změny tumescence buď rozevírají tyto kleště při zbytnění penisu, nebo umožňují jejich automatické sevření při detumescenci. Tím se zasouvá nebo vysouvá jádro elektromagnetické cívky, které je umístěno na jednom rameni kleští, do cívky umístěné na druhém rameni, a vznikající proudy se opět zesilují a registrují. Tento přístroj je podle Brzka (1997) nejméně přesný, reaguje vlastně jen na změny průměru penisu, ne na jeho objem. Komplikací při cirkumferenčním měření je i jev, který popsal už McConaghy (1974). Ten totiž upozornil na skutečnost, že u některých mužů dochází při sexuálním vzrušení současně se zvětšováním objemu penisu ke zmenšování jeho obvodu. Autor to vysvětluje na základě předpokladu, že k iniciálnímu prodloužení penisu dochází v důsledku anizotropních vlastností jeho tkání při počátečním přítoku tepenné krve. Až po dosažení určité náplně by se měla kavernózní tělesa rovněž roztahovat do šířky, což pak vede ke zvětšení obvodu. Že obvodový způsob snímání je méně spolehlivý než sledování objemových změn, prokazuje i výzkum Kubana a spol. (2000), kteří falometricky vyšetřili 125 pedofilů cirkumferenční i volumometrickou metodou. Autoři zjistili, že výsledky obou vyšetření korespondovaly pouze u těch pacientů, u nichž byl obvodový nárůst penisu při cirkumferenčním vyšetření větší než 2,5 mm. U jedinců s nižší reaktivitou (tzv. low responders) bylo možno deviantní preference detekovat jen volumometricky. Falometrické vyšetření může být někdy doplněno i vědomým posuzováním podnětů vyšetřovaným. Klient je vyzván k hodnocení erotičnosti jednotlivých podnětů po jejich shlédnutí. Výsledky slouží k porovnání uvědomovaných a neuvědomovaných reakcí. Z jejich diskordance či konkordance lze usuzovat na míru náhledu a sebepřijetí u klienta. Tento aspekt je velmi důležitý v soustavné psychoterapii (Trojan, 2000). V případě vyšetřování žen vulvopletyzmografickou nebo vaginálně pletyzmografickou metodou, které zaznamenávají změny prokrvení pohlavních orgánů ženy v závislosti na předložených erotických stimulech, lze rovněž použít elektrokapacitní Figarův snímač (založený na principu detekce elektrokapacitních změn, vznikajících při objemových změnách vyšetřované tkáně, způsobené nervově cévními aktivitami), snímač termografický nebo snímač fotokolpopletyzmografický. Tyto metody jsou však zatím spíše ve stadiu experimentů. O rozsáhlejším výzkumu sexuální orientace a sexuální vzrušivosti 100 sexuologicky neléčených žen vyšetřených elektrokapacitním pletyzmografem podle Figara referovali Tichý a Zvěřina (1986). Trojan (2000) popsal požadavky kladené na podnětové sady při falometrickém vyšetření: a) Jednotlivé podněty by měly formovat podskupiny (kategorie), tedy určitá situace či zástupce věkové skupiny by se měly vyskytnout ve více variantách. Teprve vyšší reakce v celé kategorii může být podle autora brána jako signifikantní. b) Kvalita podnětového materiálu by měla splňovat požadavky na přehlednost, srozumitelnost a jednoznačnost.
c) Doporučená doba expozice podnětu se podle různých autorů liší. Obvykle se ale pohybuje mezi 5 a 60 sekundami. Většina PPG aparátů umožňuje alespoň analogový záznam reaktivity. Při hodnocení záznamu Trojan (2000) doporučuje posuzovat především strmost křivky při nástupu tumescencí a tuto porovnat vzájemně mezi jednotlivými skupinami objektů i mezi jednotlivými stimuly navzájem. Důležitá je podle tohoto autora též doba trvání tumescencí a případné odlišení artefaktů (změna tělesné polohy, zakašlání apod.). Sofistikovanější přístroje umožňují automatické vyhodnocení vyšetření a získání velice cenných statisticky zpracovaných výsledků. Zmíněný přístroj (respektive jeho počítačový program) umožňuje vyhodnocení následujících dat, a to vždy v době expozice stimulu a po něm: maxim, minim a středních reakcí, plochy pod křivkou, standardní odchylky, Z skóru a doby nutné pro detumescenci. Při hodnocení statisticky zpracovaných údajů je nutno tyto nahlížet v jejich komplexnosti, porovnat výsledky v jednotlivých pohledech a teprve poté akceptovat určité závěry, rovněž s přihlédnutím k celkové reaktivitě. Platí obecně, že čím menší je celková reaktivita, tím menší je validita výsledků, a vyšetření klienta, jehož penilní reakce se během celého vyšetření pohybují v rozsahu 10-30 % plné tumescence bude méně přínosné než obdobné vyšetření muže reagujícího v rozpětí od nuly do plné erekce (Trojan, 2000). Někteří probandi se snaží dosáhnout zkreslení výsledků falometrického vyšetření, například vůlí své vzrušení potlačit, simulovat vzrušení na nepreferované podněty, zkreslit své reakce například napínáním pánevního svalstva nebo hyperventilací. Většinou však lze tyto jejich snahy při vyšetření odhalit. Mohou taky odvracet zrak od prezentovaných optických stimulů – tomu lze podle Barbareeho (1990) zabránit tak, že podle instrukce mají současně popisovat co je jim promítáno (zde však vzniká otázka, zda nutnost popisu nenarušuje spontánnost erotických emocí a tím vlastně nesnižuje validitu vyšetření). Nejhůře se odhaluje to, jestliže pacient pozoruje své vlastní reakce na podněty. Bylo zjištěno, že jestliže pokusná osoba plní nějaký jiný složitý úkol, potom u ní dochází k potlačení erotických podnětů (Barbaree, 1990). Při správných postupech jsou informace získané falometricky velmi věrohodné – podle Pitherse a Lawse (1986) dosahují výsledky testů spolehlivosti (reliabilita) této metody až hodnoty 0,94 a míra diagnostické přesnosti je odhadována na více než 90 %. Falometrie je navíc využitelná i v oblasti diagnostiky sexuálních dysfunkcí – registrace nočních penilních tumescencí například velmi dobře rozlišuje psychogenní a organické erektilní poruchy. Po počátečném využití falometrie pro diferenciaci homo- a heterosexuální orientace (Freund, 1962) byla tato metoda aplikována i u jiných sexuálních menšin. Ve své průkopnické studii Freund (1965) prokázal, že mnoho pachatelů sexuálních zneužití skutečně preferuje děti jako sexuální objekty před objekty dospělými. Při ověřování této studie Quinsey a spol. (1975) navíc zjistili, že falometricky lze diferencovat i neincestní pachatele zneužití od pachatelů nesexuálních trestných činů i od kontrolní skupiny netrestaných mužů, přičemž výkyvy tumescence u nich dobře odpovídaly věku a pohlaví objektů zneužívání, zjištěných na základě jejich anamnézy. Falometricky byly prokázány i rozdíly v reakcích pachatelů incestních a neincestních pachatelů sexuálního zneužívání – podle získaných údajů vykazují incestní pachatelé adekvátnější věkovou preferenci než pachatelé s extrafamiliárními objekty (Quinsey a spol., 1979). Relativně jednodušší je situace při falometrickém vyšetřování s použitím vizuálních podnětů u menšinových preferencí v objektu, například u pedofilů. Otázkou ale je, jaké použít stimuly u deviací v aktivitě. Byly učiněny pokusy aplikovat při vyšetřování exhibicionistů obrazy určitých situací typických pro tento druh deviantního chování – například obrázek ženy jdoucí po opuštěné ulici (Freund a Watson, 1991), nicméně u těchto poruch jsou výsledky vyšetření přesvědčivější u auditivní stimulace při slovním popisu podobných situací – například muži netrpící exhibicionizmem pouze vzácně reagují na popisy exhibice, zatímco u exhibicionistů je u těchto popisů vzrušení větší než při prezentaci vizuálních podnětů (Howes, 1995). Validita podobných vyšetření je pak ještě vyšší tehdy, když se jako kritérium spolehlivosti (pod kterým nelze spolehlivě měřit vzrušení) použije minimální práh 20 % objemu plné erekce (Maletzky, 1980). Kolářský a Madlafousek (1986) uvádějí, že při slovní stimulaci během falometrického vyšetření lze použít klasické metody, při níž se první slovní příběh pro daného pacienta vytvoří na základě anamnézy, ve druhém příběhu pro další sezení se rozvinou ta témata prvního příběhu, která pacienta nejvíce vzrušovala. Tak se postupuje od druhého příběhu ke třetímu a dále, až je objektivizováno pacientovo sexuální založení konečným, vrcholně vzrušujícím příběhem. Při tomto vyšetření jsou pacientovi slovní příběhy pouštěny z magnetofonu. Podle autorů však tím zůstává nevyužita jedna z výhod slovní stimulace, totiž možnost
improvizace, sugesce s falometrickou kontrolou, to, že pacient je do pomyslného děje vtažen. Autoři pak popisují svůj způsob falometrického vyšetřování sexuálních agresorů při slovní stimulaci a přizpůsobování příběhů na základě reakcí pacientů. Právě na základě takto zjištěných výsledků popisují některé zvláštnosti sexuality agresorů, například nápadnou vzrušitelnost samotného sledování nic netušící ženy, číháním na ni, nebo skutečnost, že opravdový odpor ženy ani surové zacházení s ní nebrání agresorům v optimálnímu vzrušování taktilní percepcí jejího těla, kdežto určité ženiny partnerské projevy ano. Zde je podle názoru autorů klíč k ryze sexuologickému pochopení motivačního mechanizmu abnormální sexuální agresivity. Při zkoumání použitelnosti verbálních stimulů pro zjištění eventuální přítomnosti menšinových variací v objektu u pachatelů sexuálních deliktů Looman a Marshall (2001) falometricky vyšetřili 141 sexuálních agresorů a 49 pedofilních delikventů, přičemž jako podněty použili jak sadu 21 diapozitivů s akty osob různého pohlaví a různého věku, tak i sadu 22 magnetofonových nahrávek obsahujících verbální popisy sexuálních interakcí dospělého s dítětem i s dospělým partnerem. Výsledky vyšetření potvrdily, že vizuální a auditivní podněty byly stejně efektivní při vzájemném odlišení pedofilních a sexuálně agresivních delikventů. Pedofilní delikventy přitom charakterizovala spíše nepřítomnost reakce na dospělé ženské objekty než vyšší reakce na podněty deviantní. Quinsey a spol. (1981) falometricky vyšetřili skupinu sexuálních agresorů (zde je však nutné připomenout, že mimo českou sexuologickou školu se nerozlišují patologičtí sexuální agresoři, tedy devianti, od pachatelů sexuální agrese, tedy delikventů) a jejich výsledky srovnali s vyšetřením pachatelů nesexuálních trestných činů a skupiny netrestaných mužů. Jako podněty přitom použili verbální popisy situací sexuální agrese a situací konsenzuálního sexu. Prokázali, že zatímco kontrolní subjekty reagovaly vyšším sexuálním vzrušením na konsenzuální sex, u sexuálních agresorů byly reakce vyšší na popis sexuální agrese. Podle výzkumu Rice a spol. (1994) byl diskriminační efekt auditivních podnětů u sexuálních agresorů nejvyšší, když popis situace byl prezentován ženským hlasem a z hlediska oběti, a žena podle tohoto popisu zakoušela bolest. Lalumiére a Quinsey (1994) provedli metaanalýzu 16 falometrických studií, zahrnujících celkem 415 sexuálních agresorů a 192 nesexuálních delikventů, za účelem zjištění skutečné schopnosti falometrického vyšetření diferencovat tyto dvě skupiny. Zkoumané studie podle autorů jednoznačně prokazují, že sady stimulů obsahujících popis sexuálního násilí dostatečně diferencovaly sexuální agresory uvedených souborů. Agresoři vykazovali absolutní preferenci agresivních podnětů před konsenzuálními, zatímco jedinci z kontrolní skupiny nesexuálních delikventů preferovali jednoznačně souhlasné podněty. Falešné výsledky přitom byly spíše výjimečné. Autoři na základě uvedené analýzy dokonce vyvozují pro americké odborníky netypický závěr o sexuální agresivitě založené na preferenci agresivních podnětů, docházejí tedy ke koncepci sexuální agresivity ve smyslu deviace. Schopnost falometrie rozlišit podle genitální odpovědi devianty různých kategorií (pedofilů od sexuálních agresorů apod.) nebo rozlišit devianty od kontrolní skupiny normálních mužů, tedy její diskriminační validita, je – jak plyne z uvedených výzkumů – poměrně uspokojivá. Od počátku laboratorního výzkumu je však předmětem diskuzí její validita prediktivní, tedy její schopnost předvídat na základě laboratorních vyšetření budoucí reálné sexuální chování probanda (Freund a spol., 1979). Pokusem o určení této validity, tedy o určení reálné korelace mezi falometricky měřenou reakcí a reálným deviantním chováním, je například konstrukce tzv. Indexu sexuální agresivity (Rape index) (Abel a spol., 1977), který určuje náchylnost reagovat na deviantní podněty (míru vzrušení při sexuálně agresivních stimulech v relaci k souhlasných stimulům), a který je výsledkem podílu průměrné hodnoty všech reakcí na agresivní podněty a průměrné hodnoty všech reakcí na souhlasné podněty. Index vyšší než 1,00 indikuje vyšší reaktivitu na deviantní podněty. Podle autora se muži liší svými schopnostmi inhibice sexuálního vzrušení při sexuálně agresivních podnětech, jsou mezi nimi plynulé přechody co do míry tolerovaného násilí v sexuální interakci, a to od zcela odmítavých postojů po jeho plnou akceptaci. Index tedy kvantifikuje tendenci jedince inhibovat své sexuální vzrušení na podnětu nesouhlasného koitu a sexuálního násilí. Výzkumy však naznačují, že i když sexuální agresoři mají skutečně tento index zvýšený, a proto by bylo logické očekávat, že u mužů, u nichž byly falometricky zjištěny vysoké hodnoty reakcí na sexuálně agresivní podněty, bude pravděpodobnost sexuálně agresivních projevů vysoká, ve skutečnosti je tato korelace velmi nízká (Malamuth, 1986). Je zřejmé, že výrok o sexuální orientaci samotné nemůže předvídat otevřené sexuální chování konkrétního jedince, to je vždy závislé na mnoha dalších faktorech osobnostních i situačních. Jak uvádí Kolářský (1995), ztotožňování sexuální deviace se
sklonem k deliktu je většinou neoprávněnou démonizací sexuality pacienta. Diskriminační i prediktivní validita falometrie však mají samozřejmě určitá omezení. Částečně jsou ovlivnitelné obranami probandů, jejich vědomou snahou o ovlivnění reakcí, tedy simulací nebo disimulací, a to zvláště u osob poučených a schopných ovládat své fantazijní představy. Tato snaha se pak může často projevit buď jako nereagování na jakékoliv podněty (tedy plně nehodnotitelný plochý záznam), jako reakce na podněty neutrální, nebo jako reakce na podněty nepreferované (Quinsey a spol., 1998). Výskyt tzv. falešně negativních výsledků odhaduje Maletzky (1991) na 33 %. V případě pachatelů sexuálního zneužití, kteří popírají spáchání deliktu, proto například Freund a Blanchard (1989) odhadují spodní hranici spolehlivosti falometrického zjišťování věkové preference pouze na 55 %. Platí přitom, že probandi jsou úspěšnější v úmyslném potlačování sexuálního vzrušení na preferované podněty než v předstírání vzrušení na podněty nepreferované nebo neutrální (Mahoney a Strassberg, 1991). Falešně pozitivní výsledky jsou proto u falometrického vyšetření extrémně vzácné a v literatuře ani není o podobném případě nikde referováno (Ward a spol., 1997). Současně platí, že manipulace s výsledkem (sexuálním vzrušením) je snadnější při auditivních než při vizuálních podnětech (Farral, 1989). V této souvislosti rovněž vzniká otázka, nakolik je výsledek falometrického vyšetření ovlivněn například opakováním testu. Recidivující sexuální delikventi jsou během své deviantní kariéry obvykle falometricky vyšetřováni několikrát (při každém deliktu) a často i opakovaně (pro účely diagnostické a poté eventuálně i pro sledování účinků léčby). Nejednou jsou pak výsledky vyšetření s pacientem podrobně rozebírány. Tato opakovaná zpětná vazba a mechanizmy učení mohou pak při dalších vyšetřeních vést k úmyslnému i podvědomému zkreslení výsledků, a to zvláště při vyšetřeních z forenzních důvodů. Důkaz o tom, že klienti s minulou zkušeností s falometrickým vyšetřením jsou úspěšnější v ovlivňování výsledků tohoto vyšetření (úspěšnější v ovlivňování svého sexuálního vzrušení) podal výzkum Freunda a spol. (1988). Podle Simona a Schoutena (1990), kteří publikovali přehled výzkumů týkajících se možného využití falometrie pro diagnostiku a léčbu sexuálních deviantů, zatím nelze spolehlivě určit validitu a klinickou použitelnost této metody. Podle uvedených autorů není vyřešeno mnoho problémů falometrického vyšetření, například problém neexistence standardizovaných podnětových souborů, neexistence standardizovaných protokolů ve smyslu jednotného určení pořadí prezentovaných podnětů a délky jejich expozice, možnosti učení při opakování testu a problém možného vědomého potlačování sexuálních reakcí. Těmito faktory je podle Trojana (2000) způsobeno, že data jsou mezi jednotlivými pracovišti nepřenosná a jen těžko porovnatelná. Nedostatek konsenzu je v měřítku nejen národním, ale i mezinárodním. Například v USA řada terapeutů podle autora raději rezignovala na používání diapozitivů s nahými osobami, aby se vyhnuli případným obviněním z šíření pornografie a zneužívání klientů. Ani falometrické vyšetření naznačující možnou přítomnost deviace (i toto vyšetření je nutné považovat pouze za pomocné, které má diagnostickou hodnotu především v rámci komplexního posouzení pacienta) přitom samozřejmě nelze u sexuálních delikventů použít jako důkaz pro to, že uvedený delikt skutečně spáchali. Podle standardů pro použití této metody, vydaných americkou Asociací pro léčbu sexuálních delikventů (Association for the Treatment of Sexual Abusers, 1993), je použití falopletyzmografu k prokázání viny neetické. Prokázání viny či neviny je úkolem soudu. Kromě falometrie se v některých případech může při vyšetřování sexuálních delikventů použít i polygraf (tzv. detektor lži). Tato metoda, u nás používaná jen vzácně, je většinou aplikovaná v situacích trestního stíhání a je zaměřena spíše na zjištění validity výpovědi obviněného v případech konkrétních trestných činů. Probandovi je zde kladeno množství otázek, například zda se dopustil uvedeného deliktu, nebo otázek týkajících se jeho deviantní anamnézy, přičemž je registrován jeho pulz, krevní tlak, EKG a kožně galvanická reakce. Na základě srovnání výpovědí sexuálních delikventů při exploraci a poté při polygrafickém vyšetření zjistili Emerick a Dutton (1993), že toto vyšetření vedlo u mladistvých sexuálních delikventů k přiznání signifikantně vyššího počtu obětí, stupně použitého násilí a k přiznání obětí obého pohlaví. Z průměrného počtu 27 sexuálních deliktů na jednoho pachatele, který byl uveden v jejich záznamech, vzrostl průměrný počet deliktů uvedený při polygrafickém vyšetření na 77. Ve výzkumu Chamberse (1994) vzrostl počet obětí přiznávaných 36 pachateli sexuálních deliktů během explorace a následně během polygrafického testu ze 111 na 210. Validita této metody je však – snad ještě více než u falometrie – snižována situací vyšetření (umělé a do jisté míry hostilní prostředí, pochybnosti klienta o účelu vyšetření, podezření, že nemluví pravdu, a právě tímto vyšetřením mu to má být prokázáno) (Maletzky, 1997). Užitečné však může být spojení měření
kožně galvanického odporu nebo tepové frekvence s falometrickým vyšetřením. Zde mohou tyto pomocné metody přispět ke zjištění simulačních či disimulačních tendencí probanda, jeho snahy předstírat či potlačit sexuální vzrušení (Card a Farral, 1990). Někdy se jako samostatné vyšetření nebo jako pomocné vyšetření v rámci zkoumání falometrického užívá i měření kožně galvanického odporu (GSR). Tento parametr není ale podle Trojana (2000) specifický a fyziologicky se u člověka mění (a) při orientačním reflexu (například na počátku expozice nového obrázku), (b) při stresu a diskomfortu. Vždy pak ale jeví tendenci ke spontánnímu návratu k výchozí hodnotě. Je ale podle autora cenným pomocníkem při zhodnocení věrohodnosti spolupráce klienta. Kromě uvedených metod se v rámci psychofyziologického výzkumu u sexuálních deviantů zkoumaly možnosti využití i dalších metod: měření rozšiřování očních pupil, kardiovaskulárních a dýchacích reakcí nebo elektrických mozkových potenciálů. Tyto metody jsou však v uvedené aplikaci zatím pouze ve stadiu výzkumu a zatím pro diagnostiku deviací nejsou dostatečně reliabilní (Ward a spol., 1997). Na předpokladu selektivity vnímání (tedy ne psychofyziologická ve vlastním slova smyslu) je založena další přístrojová diagnostická metoda, kterou uvedli Weiss a Tsakalidou (1996). Autoři vycházejí z hypotézy, že percepce je mezi jiným významně ovlivňována potřebami jedince, které spolu s jeho zájmy, hodnotami, zkušenostmi, očekáváními atd. tvoří jakýsi filtr, který vnímání některých podnětů (kvůli některým svým atributům pro organizmus významných) usnadňuje – tedy že subjekt si z reality, která ho obklopuje, vybírá především to, co vede k uspokojení jeho biologických, psychologických a sociálních potřeb. Autoři zkonstruovali přístroj, který umožňuje tachystoskopicky promítat na každé oko jiný diapozitiv, binokularoskop. Doba expozice byla 0,2 sekundy, podnětovými obrázky byly akty mužů, akty žen a diapozitivy s neutrálním obsahem. Bylo zjištěno, že při současné tachystoskopické expozici dvou diapozitivů s různým obsahem se statisticky lišily odpovědi skupiny heterosexuálních (N = 20) a homosexuálních (N = 20) mužů: homosexuálové častěji percipovali muže než ženy a neutrální podněty, zatímco heterosexuálové percipovali častěji ženy než muže nebo neutrální podněty. V obou skupinách přitom převládali probandi, kteří dávali převahu odpovědí v souladu se svou sexuální orientací. Podle autorů je možné binokularoskopickou metodu použít v sexodiagnostické praxi i při diagnostice deviací, například při zjišťování pedofilie. Pokusem využít subjektivní zaměření k diagnostice v sexuologii je i starší Rosenzweigův (1942) experiment s fotoskopem. Tento autor vycházel z předpokladu, že osoba, prohlížející si obrázky, věnuje víc času objektům pro ni eroticky přitažlivým. Pro rozlišení mezi homosexuálními a heterosexuálními muži pak tento pokus modifikovali Zamansky a Vergiles (1956). U souboru 20 homosexuálních a 20 heterosexuálních studentů prokázali záznamem pohybu očí pokusných osob, že homosexuálové si prohlíželi déle obrázky mužů než obrázky žen a obrázky s neutrálním obsahem, heterosexuálové si pak prohlíželi déle obrázky žen než obrázky mužů a obrázky neutrální. Metodu záznamu pohybu očí u sexuálních deviantů různých diagnostických kategorií použili i David a spol. (1996). Pomocí záznamového přístroje vyšetřili 14 sexuálních agresorů, 6 pedofilů a 15 probandů kontrolní skupiny, kterým promítali 36 diapozitivů – aktů osob různého pohlaví a různého věku. Výsledky potvrdily předpoklad, že devianti (více agresoři než pedofilové) preferují jiné části těla objektů než muži kontrolní skupiny – ve srovnání s normály zaměřovali méně pozornosti na hlavu (obličej) prezentovaného objektu, na jeho pás a záda a současně se více než kontrolní skupina zaměřovali na boky objektu. Podle autorů se tedy devianti zaměřují více na ty oblasti těla objektu, které jsou blízko genitálu, ve srovnání s oblastmi více na „periferii“ (pás, záda, hlava). Pohlaví a věk objektu přitom nehrál žádnou signifikantní roli. Metoda při statistickém zpracování prokázala vysoký stupeň senzitivity (86-100 %) a specificity (86–100 %). LITERATURA Association for the Treatment of Sexual Abusers, The ATSA practitioner´s handbook. Beaverton: ATSA, 1993. Abel GG, Barlow DH, Blanchard EB, Guild D. The components of rapists´ sexual arousal. Arch Gen Psychiat 1977;34:895–903. Bancroft J, Jones HC, Pullan PB. A simple transducer for measuring penile erections with comments of its use in the treatment of sexual disorders. Behav Res Ther 1966;7:239–241.
Barbaree HE. Stimulus control of sexual arousal. In: Marshall WL, Laws DR, Barbaree HE, eds. Handbook of Sexual Assault. 4 New York: Plenum Press, 1990. Brzek A. Sexuologie pro právníky. Praha: Karolinum, 1997. Card RD, Farral BS. Detecting faked penile responses to erotic stimuli: A comparison of stimuli conditions and response measures. Ann Sex Res 1990;3:381–396. David I, Brichcín S, Tsakalidou A. Scanning of nude objects: Differences between sexual offenders, pedophilica and non-offending volunteers. Rev Sexol 1996;2:10–28. Emerick RL, Dutton WA. The effect of polygraphy on the self-report of adolescent sex offenders: Implications for risk assessment. Ann Sex Res 1993;6:83–103. Farral WR. Physiological assessment of sex offenders. Wokshop presented at the IX. World Congress of Sexology, Caracas, 1989. Figar Š, Lachman M, Charvát P. Elektrokapacitní falopletyzmo-grafie. Čas Lék čes 1980;119:488–492. Freund K. Homosexualita u muže. Praha: SNZd, 1962. Freund K. Diagnosing heterosexual pedophilia by means of a test for sexual interest. Behav Res Ther 1965;3:229–234. Freund K, Blanchard R. Phallometric diagnosis of pedophilia. J Consul Clin Psychol 1989;57:100–105. Freund K, Watson RJ. Assessment of the sensitivity and specificity of a phallometric test: An update of phallometric diagnosis of pedophilia. Psycholog Assess 1991;3:254–260. Freund K, Chan S, Coulthart R. Phallometric diagnosis with „nonadmitters“. Behav Res Ther 1979;17:451–457. Freund K, Watson R, Rienzo D. Signs of feigningin the phallometric test. Behav Res Ther 1988;26:105–112. Howes RJ. A survey of plethysmographic assessment in North America Sex Abuse 1995;7:9–24. Hynie J. Nová objektivní metoda vyšetřování mužské sexuální potence. Čas Lék čes 1934;73:185–188. Chambers H. Snohomish county juvenile court sex offender treatment program policy statement on the use of polygraph in treatment of juvenile sex offenders. Interchange 1–6, 1994. Kolářský A. Variace mužské sexuální přirozenosti. In: Brichcín a spol. Sexuální delikventi. Psychiatrické centrum Praha, 1995. Kolářský A, Madlafousek J. Slovní popisy sexuálních interakcí jako podněty při falometrickém vyšetřování. Předneseno na mimořádné pracovní schůzi České sexuologické společnosti JEP, Horní Beřkovice 1986. Kuban M, Sinha T, Barbaree H, Blanchard R. Sexual preference assessment: Volume and circumference phallometry compared using an offender population. Paper presented at 6th international conference on the treatment of sexual offenders, Toronto 2000. Lalumiére ML, Quinsey VL. The discriminability of rapists from non-sex offenders using phallometric measures. Crim Justic Behav 1994;21:150–175. Laws DR, O´Donohue W. Fundamental issues in sexual deviance. In: Laws DR, O´Donohue W, eds.
Sexual Deviance: Theory, assessment, and treatment. New York: The Guilford Press, 1997. Looman J, Marshall WL. Phallometric assessment designed to detect arousal to children: The responses of rapists and child molesters. Sex Abuse 2001;13:3–13. Mahoney JM, Strassberg DS. Voluntary control of male sexual arousal. Arch Sex Behav 1991;20:1–16. Malamuth NM. Predictors of naturalistic aggression. J Person Soc Psychol 1986;50:953–962. Maletzky BM. Assisted covert senzitization. In: Cox DJ, Daitzman RJ, eds. Exhibitionism. New York: Garland, 1980. Maletzky BM. Treating the Sexual Offender. Newbury Park: Sage, 1991. Maletzky BM. Exhibitionism: Assessment and treatment. In: Laws DR, O´Donohue W. Sexual Deviance: Theory, Assessment, and Treatment. New York: The Guilford Press, 1997. McConaghy N. Measurement of change in penile dimensions. Arch Sex Behav 1974;3:381–388. Pithers WD, Laws DR. The Penile Plethysmograph: Uses and Abuses in Assesment and Treatment of Sexual Aggressors. Washington: National Institute of Corrections, 1986. Quinsey VL, Steinman CM, Bergersen SG, Holmes TF. Penile circumference, skin conductance, and ranking responses of child molesters and „normals“ to sexual and non-sexual visual stimuli. Behav Therapy 1975;6:213–219. Quinsey VL, Chaplin TC, Carrigan WF. Sexual preferences among incestuous and non-incestuous child molesters. Behav. Therapy 1979;10:562–565. Quinsey VL, Chaplin TC, Varney GW. A comparison of rapists´ and non-sex offenders´ sexual preferences for muttualy consenting sex, rape and physical abuse of women. Behav Assess 1981;3:127–135. Quinsey VL, Harris GT, Rice ME, Cormier CA. Violent Offenders. Appraising and Managing Risk. Washington: American Psychological Association, 1998. Raboch J, Vejlupek T, Zemek P, Procházka L, Hana M. Diagnostický systém FALOS. Lékař a technika 1990;5:118–119. Rice ME, Chaplin TC, Harris GT, Coutts J. Empathy for the victim and sexual arousal among rapists and no-rapists. J Interpers Violence 1994;9:435–449. Rosenzweig S. The photoscope as an objective device for evaluating sexual interest. Psychosom Med 1942;4:150–158. Simon WT, Shouten PGW. Plethysmography in the assessment andtreatment of sexual deviance: An overview. Arch Sex Behav 1990;20:75–91. Tichý P, Zvěřina J. Vulvopletysmografické nálezy u sexuologicky neléčených žen. Předneseno na vědecko-pracovní schůzi České sexuologické společnosti, Opava, 1982. Trojan O. Ambulantní léčení klientů s problémem z okruhu pedofilního chování. In: Weiss P, ed. Sexuální zneužívání - pachatelé a oběti. Praha: Grada, 2000. Ward T, McCormack J, Hudson S, Polaschek D. Rape: Assessment and treatment. In: Laws DR, O´Donohue W, eds. Sexual Deviance: Theory, Assessment, and Treatment. New York: The Guilford Press, 1997. Weiss P, Tsakalidou A. Sexual orientation and the selectivity of visual perception: An experimental study. Rev Sexology 1996;2:1–9.
Zamansky VP, Vergiles NJ. A technique for assessing homosexual tendencies. J Personal 1956;25:436–448. Zuckerman M. Physiological measures of sexual arousal in the human. Psycholog Bull 1971;5:297–320. Zvěřina J. Falopletyzmografické vyšetření v klinické praxi. Čs Psychiat 1988;84:231–236. doc. PhDr. Petr Weiss, Ph.D. Sexuologický ústav Karlovo nám. 32 120 00 Praha 2 Left.gif (10785 bytes)
Midlle.gif (12243 bytes)
Right.gif (10788 bytes)
