Pr{vní r{mec pro rozhodov{ní o odstoupení od „marné léčby“
Helena Peterková Centrum zdravotnického práva PF UK v Praze
Pojem „marná léčba“ • § 4 odst. 5 ZZS: Náležitou odbornou úrovní se rozumí poskytování zdravotních služeb dle pravidel vědy a uznávaných vědeckých postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti.
• Doporučení představenstva ČLK č. 1/10 • Konsenzuální stanovisko ČLS JEP k poskytování paliativní péče u nemocných s nezvratným orgánovým selháním • marná a neúčelná léčba: postup, kde není odůvodněný předpoklad jeho příznivého účinku na zdravotní stav pacienta nebo záchranu života a kde rizika komplikací, bolesti, dyskomfortu a strádání převažují nad reálných klinickým přínosem • Marná léčba nemá být indikována a prováděna .
Terminologie, systematika
Právní odpovědnost zdravotníka při poskytování zdravotní péče • jednání o zaviněné alespoň z nedbalosti, o v rozporu s povinností poskytovat péči v souladu s pravidly zdravotnické profese, ať již stanovenými právním předpisem nebo vyplývajícími ze soudobého stavu medicínského poznání, o ( právně relevantní následek je s tímto jednáním v příčinné souvislosti x disciplinární odpovědnost )
Důvody vylučující protiprávnost • při poskytování zdravotní péče o indikovaný, technicky správně provedený zákrok, o souhlas pacienta (dříve vyslovené přání) / léčba bez souhlasu o zástupný souhlas (i dle § 34 odst. 7 ZZS?) • při neposkytnutí další péče o upuštění od další život zachraňující/život udržující léčby je lege artis postup (odborně správný postup) o informovaný nesouhlas (dříve vyslovené přání)/další zákonné důvody o nesouhlas zákonného zástupce
Obsah/limity informovaného souhlasu • Čl. 5 ÚoB: zákrok v oblasti péče o zdraví • § 30 odst. 3 Tzíku: S výjimkou případů svolení k lékařským zákrokům, které jsou v době činu v souladu s právním řádem a poznatky lékařské vědy a praxe, nelze za svolení … považovat souhlas k ublížení na zdraví nebo usmrcení. • souhlas poškozeného irelevantní při aktivním usmrcení (§§140, 141 Tzíku), účasti na sebevraždě (§143 Tzíku) • natolik účinnou terapii bolesti, jejímž vedlejším efektem je zkrácení života (tzv. double effect) může krýt souhlas pacienta – i bez souhlasu však je za určitých podmínek postupem lege artis (stav způsobující náhlou a intenzivní bolest) př. CHOPN
Informovaný nesouhlas • Čl. 5 Úmluvy o biomedicíně a contrario, Nález IV. ÚS 639/2000. • § 34 odst. 4 ZZS Pacientovi, kterému byla podána informace o zdravotním stavu nebo se podání informace podle § 32 odst. 1 vzdal a který odmítá vyslovit souhlas s poskytnutím zdravotních služeb, nejde-li o případ, kdy lze zdravotní služby poskytnout bez souhlasu, je opakovaně podána informace o jeho zdravotním stavu v rozsahu a způsobem, ze kterého je zřejmé, že neposkytnutí zdravotních služeb může vážně poškodit jeho zdraví nebo ohrozit život. Jestliže pacient i nadále odmítá vyslovit souhlas, učiní o tom písemné prohlášení (revers). Př. prasklého aneurysmatu.
Odvolání informovaného souhlasu • čl. 5 Úmluvy o biomedicíně • § 34 odst. 4 ZZS odvolání souhlasu není účinné, pokud bylo již započato provádění takového zdravotního výkonu, jehož přerušení může způsobit vážné poškození zdraví nebo života pacienta • § 2 odst. 4 ZZS: preventivní, diagnostické, léčebné, léčebně rehabilitační nebo jiné zdravotní výkony prováděné zdravotnickým pracovníkem - ? hemodialýza, defibrilátor, PEG, umělá plicní ventilace: déle než 75 dní (kód dle sazebníku výkonů VZP 90907) • Charité - Universitätsmedizin Berlin: odpojení pacientů trpících amyotrofickou laterální sklerózou od umělé plicní ventilace • Čl. 10 Ústavy ČR – přímá aplikovatelnost Úmluvy. • Pl. ÚS 36/01: součástí ústavního pořádku i ratifikované a vyhlášené mezinárodních smlouvy o lidských právech a základních svobodách. • v případě rozporu ZZS s ÚoB: derogační pravomoc ÚS
Dříve vyslovená přání – výjimka z výjimky • čl. 5 : obecné pravidlo: Jakýkoli zákrok v oblasti péče o zdraví je možno provést pouze za podmínky, že k němu dotčená osoba poskytla svobodný a informovaný souhlas. • čl. 8: stav nouze: Pokud v situacích nouze nelze získat příslušný souhlas, jakýkoliv nutný lékařský zákrok lze provést okamžitě, pokud je nezbytný pro prospěch zdraví dotyčné osoby. o x § 5 odst. 1 písm. a) ZZS: neodkladná péče: zamezit nebo omezit vznik náhlých stavů, které bezprostředně ohrožují život, nebo by mohly vést k náhlé smrti nebo vážného ohrožení zdraví, nebo způsobují náhlou nebo intenzivní bolest nebo náhlé změny chování pacienta, který ohrožuje sebe nebo své okolí • čl. 9: dříve vyslovená přání : Bude brán zřetel na dříve vyslovená přání pacienta ohledně lékařského zákroku, pokud pacient v době zákroku není ve stavu, kdy může vyjádřit své přání.
Vysvětlující zpráva k ÚoB • bude brán zřetel (take into account) – „nutno respektovat“ – „ač se dříve vyslovená přání mají zohlednit, neznamená to, že by musela být vždy splněna“ o běh času a pokrok ve vědě • spory o závaznost – new person argument • odmítnutí krevní transfuze z důvodu náboženského přesvědčení x odmítnutí atb z důvodu alergie • spory o obsah – zejména odpojit či neodpojit? nepřipojit?
• aktivní nebo pasivní způsobení smrti?
§ 36 ZZS • odst. 2: bude brán zřetel na dříve vyslovené přání, je-li k dispozici; povinnost respektovat dříve vyslovené přání učiněné na zákl. poučení lékařem
• písemná forma, úředně ověřený podpis, časová platnost neomezena (Pl.ÚS 1/12) příp. „neformální“ během hospitalizace • odst. 5: nelze respektovat, požaduje-li aktivní způsobení smrti; nelze respektovat, byly –li již započaty takové zdravotní výkony, jejichž přerušení by vedlo k aktivnímu způsobení smrti
Odpojení od přístrojů na základě § 36 • Důvodová zpráva k ZZS: aktivní způsobení smrti: odpojení od přístroje, podání smrtelné dávky léků • argumenty: o „důvodová zpráva nemá sílu zákona“ o „zahraniční judikatura“ Re A., Bland, 2 StR 454/09 o „jde o opomenutí poskytnout další potřebnou léčbu“ (lékař x paní uklízečka) • nekonzistentnost – vůbec nenapojit x odpojit x odpojit na základě aktuálně vysloveného nesouhlasu NELZE-LI ODPOJIT NA ZÁKLADĚ VŮLE PACIENTA, JE MOŽNÉ ODPOJIT NA ZÁKLADĚ ZÁSTUPNÉHO SOUHLASU, ČI S PŘIVOLENÍM SOUDU?
Upuštění od marné léčby • lékař: garant odbornosti: nikoliv každá léčba požadovaná pacientem/blízkými je léčbou indikovanou • defenzivní medicína – př. srdečního selhávání o problém komunikace – př. magistry a pojmu „infaustní“ př. pečující lékařky • rozsah léčby na konci života pacienta stanovován v doporučeních ČLS JEP • doporučení odborných společností – uznávaný medicínský postup dle § 4 odst. 5 (náležitá odborná péče) Marná léčba, od níž může být upuštěno z jednostranného rozhodnutí lékaře: život zachraňující, život udržující léčba.
Paliativní léčba • Paliativní péče § 5 odst. 2 písm. h) ZZS: zmírnění utrpení a zachování kvality života pacienta, který trpí nevyléčitelnou nemocí • proměnná intenzita (nepřímo úměrná progresi onemocnění), pokročilost nevyléčitelného onemocnění • odstoupit od adekvátní paliativní léčby (léčba bazální, ošetřovatelská péče) – postup non lege artis (? lze vůbec krýt souhlasem pacienta? Art. 1 Abs. 1 Grundgesetz) • Příp. Master Mineral Solution
Děkuji za pozornost.
Helena Peterková Centrum zdravotnického práva PF UK v Praze
[email protected]
