První pomoc Jan Šimůnek a Petr Kachlík
1
Úvod
Tento text vznikl původně pro studenty zdravovědné specializace na pedagogické fakultě. Pro účely výuky první pomoci jej první autor rozsáhle doplnil a přepracoval. Některé pasáže o poškozeních zdraví, kdy při nečinnosti nebo nesprávné činnosti může dojít k ohrožení života postiženého (nebo dokonce i zachránců) jsou označeny obrázkem lebky na okraji. Brno, prosinec 2004 Jan Šimůnek
1
2
Kardiopulmonální resuscitace
Kardiopulmonální resuscitace zahrnuje úkony, které bezprostředně zachraňují život. Nahrazuje činnost srdce a plic, při jejichž výpadku dochází během několika minut k nevratným změnám v mozkové tkáni. Ani nejvyspělejší společnost není s to zajistit při většině nehod zdravotnickou pomoc tak rychle, aby dýchání a srdeční činnost byly obnoveny v tomto krátkém termínu zdravotníky. Proto je naprostá většina postižených odkázána na laickou první pomoc. Z tohoto důvodu je též kardiopulmonální resuscitace významnou součastí znalostí každého, kdo pracuje s dětmi.
2.1 2.1.1
Základní postup Kdy zahájit kardiopulmonální resuscitaci
Kdykoli, kdy zjistíme u postiženého zástavu dechu, srdeční činnosti nebo obojí. Resuscitaci zahájí kdokoli, kdo je toho fyzicky schopen, třeba i holýma rukama. 2.1.2
Jak zjistíme zástavu dechu a srdce
Zkoušky na dýchání: Pohmat jednou rukou na hrudníku, druhou na nadbřišku - alespoň jednou rukou cítíme dýchací pohyby. Poslechem u nosu a úst zjistíme dýchací šelesty. Další zkoušky nadbytečné - zbytečná časová prodleva! Zkouška na činnost srdce: Hmatáme tep na krkavici mezi hrtanem a kyvačem v dolní třetině krku. Nejsme-li si jisti, zkoušíme druhou stranu (nikoli zároveň!). Není-li zde tep, jde buď o zástavu srdce nebo takové snížení jeho výkonu, že krev neproudí mozkem. 2.1.3
Uvolnění dýchacích cest
• Vyčistíme ústa (zvratky, krevní sraženiny, vyražené zuby, umělý chrup, cizí tělesa apod.). • Provedeme trojitý manévr: záklon hlavy+předsunutí dolní čelisti+vytažení jazyka. • Vypuzení cizího tělesa z hrtanu: 1. vícečetné údery mezi lopatky. 2. (dítě) vzít za nohy a zatřepat (větší dítě) ohnout hrudníkem přes koleno - obličejem dolů a vícečetné údery mezi lopatky. 3. obejmout při stoji za postiženým jeho trup na hranici hrudníku a břicha (ruce spojit u žaludku postiženého) a prudkým zmáčknutím tlačit vzduch z plic (nelze u těhotných a dětí do jednoho roku), tzv. Heimlichův manévr
2
4. Snažíme se zatlačit těleso do hloubi dýchacích cest silnými vdechy. Projde-li skrze zúžení v hrtanu, skončí v pravé průdušce (normálně je silnější) a levá plíce může dýchat, za normálních okolností postačuje k zásobení organismu kyslíkem. Cizí těleso posléze musí být odstraněno (bronchoskopicky nebo chirurgicky). 5. selže-li vše, pak improvizací otevřeme otvor do hrtanu ve středu krku v jamce nad prostorem mezi dolním okrajem chrupavky štítné a horním okrajem chrupavky prstenčité; otvor vytvořený horizontálním řezem se tahem vaziva sám otevře, pokud se postižený sám rozdýchá, kryjeme vlhkou gázou, jinak sem vdechujeme; v lékárničce je vhodné mít několik injekčních jehel o větším průměru ty stačí do tohoto místa zabodnout, přes pět jehel „transfuzníchÿ může dýchat i dospělý, odpadne následná chirurgická rekonstrukce hrtanu 6. u novorozenců a kojenců lze pro jejich menší hmotnost i rozměry uplatnit i další postup: dítě položíme na ruku, ruku opřeme o stehno aby dítě bylo hlavou dolů, několikrát udeříme mezi lopatky a snažíme se cizí předmět vyjmout z úst 2.1.4
Postup při umělém dýchání
Doporučuje se dýchat z úst do nosu, obličej postiženého krýt mulem (gázou), obvazem, čistým kapesníkem, folií (sáčkem) s otvorem apod. Neužívat resuscitační roušku! Po trojitém manévru zahajujeme dvěma hlubokými vdechy rychle po sobě, hrudník se má zvedat o 23cm, pokračujeme frekvencí 12-14 vdechů za minutu. Pokud jsou u postiženého ojedinělé vdechy, přizpůsobíme se jejich rytmu, prohlubujeme je a další vdechy vkládáme do mezer mezi nimi tak, abychom dostali frekvenci 12-14 vdechů za minutu. Protože se téměř vždy dostane při vdechu něco vzduchu do žaludku, musíme vždy po několika minutách postiženého zvednout do polosedě a masírováním nadbřišku vytlačit vzduch ze žaludku (přeplněný žaludek nahmatáme, odchod vzduchu se projeví říhnutím). 2.1.5
Postup při nepřímé srdeční masáži
1. Neprovádět úder na srdeční hrot. 2. Tvrdě a nepružně podložit hrudník. 3. Najít místo tři prsty nad hrotem mečovitého výběžku hrudní kosti ve střední čáře. (Střídá-li se více zachránců, je vhodné vyznačit na oděvu.) 4. Na uvedeném míste stlačovat 80 krát za minutu, při dvou zachráncích až 100 krát. Poměr vdechů a masáží: • Jeden zachránce - 2:15 • Dva zachránci - 1:5 • Vždy po deseti cyklech kontrolovat stav postiženého 3
1 Trojhmat 2 Vyčistit ústa 3 Dva vdechy 4 Kontrola tepu
5 Dýchání 6 Tvrdě podložit hrudník 7 Masáže srdce 80 - 100/min 8 Sladit na poměr 1:5 nebo 2:15
Tabulka 1: Shrnutí postupu kardiopulmonální resuscitace 2.1.6
Dělba práce mezi dvěma a více zachránci
Fyzicky zdatnější masíruje, slovně diriguje další zachránce, udává tempo; slabší dýchá, kontroluje tep (účinnost masáží), sleduje barvu postiženého. Další zachránci organizují volání rychlé lékařské pomoci, zajišťují autotransfuzní polohu, střídají. 2.1.7
Autotransfuzní poloha
Jejím smyslem je vyřazení dolních, popř. i horních končetin z oběhu a tím zajištění přednostního průtoku krve mozkem. Zavádí se postupně, aby se krev nenahrnula rychle k srdci: 1. Dolní končetiny ohnout v kolenou. 2. Dolní končetiny dát na židli. 3. Dolní končetiny zvednout kolmo nahoru. 4. Horní končetiny zvednout kolmo nahoru. Body 1-3 lze nouzově zajistit i při malém počtu zachránců použitím nábytku či opřením o stěnu místnosti. 2.1.8
Uvedení do stabilizované polohy
1. Postižený leží na zádech. Zachránce klečí u jeho jednoho boku (je-li to možné, méně postiženého). 2. Horní končetina na straně přivrácené k zachránci se dá co nejvíce pod trup, stejnostranná dolní končetina se ohne v koleni. 3. Tahem za protilehlý loket a koleno převrátí zachránce postiženého k sobě, hlavu co nejvíce zakloní, horní končetinu, přes kterou postiženého převrátil, vytáhne z pod trupu za záda. 4. Horní ruku položí hřbetem nahoru pod hlavu, ústa přivrátí k zemi. Ve stabilizované poloze je možno ponechat postiženého který dýchá, má postačující srdeční činnost, nekrvácí a je zajištěn (v zimě) proti chladu; zachránce může shánět další pomoc. 4
2.1.9
Zvláštnosti u dětí
- asi od 8 let postup jako u dospělých Předškolní věk: Větší frekvence dechu a masáží, hrudník stlačujeme asi o 2,5cm stokrát za minutu, dýcháme 100-200ml 15-20krát za minutu. Novorozenci a kojenci Kontrola tepu: hmatáme srdeční hrot (pod levou prsní bradavkou) nebo pažní tepnu v místě tlakového bodu (na vnitřní straně paže mezi dvojhlavým a trojhlavým svalem pažním), nikoli na krku. Masáže: rukama obemkneme hrudník, palce položíme vpředu na dolní polovinu hrudní kosti, stlačujeme o 1,5-2,5cm stodvacetkrát za minutu, i rychleji. Dýchání: není třeba velký záklon hlavy (dítě je anatomicky uzpůsobeno k současnému pití a dýchání), naopak-při násilném zaklánění můžeme snadno zlomit vaz! Dýcháme do nosu a úst zároveň, jen objem dutiny ústní. U novorozenců 40 vdechů za minutu, u kojenců 20. Vzduch ze žaludku musíme vytlačovat častěji než u dospělých.
2.2
Nejčastější chyby při kardiopulmonální resuscitaci
1. Pozdní zahájení (rozpaky a dohady) Zahájíme vždy kdy můžeme, pokud možno okamžitě 2. Nevyrovnaný výkon, špatná organizace střídání, zbytečné prodlevy • Nacvičujeme
• Při střídání počítáme do pěti, do té doby by mělo být zvládnuto
• Protože kardiopulmonální resuscitace je mnohem méně účinná než normální dýchání a srdeční činnost, je časová rezerva při jejím přerušení podstatně menší než po zástavě fyziologického dýchání a srdeční činnosti! 3. Prodlení při volání rychlé lékařské pomoci 4. Fyzicky méně zdatný se upne na masáže • Střídání zachránců
• Při masážích nedělat pauzy na vdechy (dva zachránci)
• Jeden zachránce musí kontrolovat čas a poměr vdechů ke stlačením 5. Netěsnosti kolem nosu a úst Ucpat 6. Nemožnost vdechu do plic • Zopakovat trojhmat, pátrat po překážce v dýchacích cestách 5
• Pozor na vdechování příliš velkých objemů 7. Dýchání do žaludku 8. Nedostatečná frekvence Přizpůsobit věku, masírující udává tempo počítáním 9. Nesprávné místo masáže Je-li to možné, vyznačíme viditelně 10. Bývá sklon postupně snižovat frekvenci 11. Příliš rychlá frekvence masáží Masírovat plynule, rytmicky; neoddalovat ruce od hrudníku 12. Únava a pokles výkonu • Zaujmout co nejlepší postavení, masírovat radfěji na zemi nebo na velkém stole, kam si může zachránce kleknout vedle postiženého • Získat další osoby ke střídání
• Je chybou, pokud další přítomné osoby nejsou využity k zajištění autotransfuzní polohy. I jeden zachránce může alespoň zdvihnout nohy a podložit nábytkem či opřít o zeď.
2.3
Rizika pro zachránce
Technická rizika Elektrický proud vypneme, nebo postiženého vyprostíme pomocí nevodiče. Nelze-li, pokusíme se vyvolat zkrat (shoří nejbližší pojistka). Nelze-li vypnout el. proud o vysokém napětí, svěříme vyproštění odborníkům. Při tonutí zachraňujeme s běžnými plavci jen u mělčiny. Vytažení z divoké vody svěříme odborníkům. Nemusíme vylévat vodu z plic, ta se z nich rychle vstřebá, proto lze provádět první vdechy už ve vodě (na loďce, po dosažení mělčiny, vycvičení zachránci i nad hloubkou). Na vozovce výrazně vyznačíme oblast nehody, zejména za tmy a v mlze. Je velmi dobré u všech aut účastnících se nehody okamžitě odpojit jeden pól baterie (zabráníme vzniku jiskry a zapálení benzínových par). Zdravotnická rizika Oxid uhelnatý, oxidy dusíku a síry zachránce neohrožují, kyanidy, organofosfáty (nervový plyn), radioaktivita ano. V těchto případech používáme krytí sáčky z umělé hmoty, zachránci mají být oblečeni v oděvu s dlouhými rukávy a nohavicemi, při kontaminaci obličeje a dýchacích cest používáme nouzové způsoby umělého dýchání (viz dále). Zamoření toxickými a radioaktivními látkami vždy hlásíme při volání rychlé lékařské pomoci, po ukončení záchranných prací se necháme proměřit a odmořit. 6
Běžné infekce neohrožují zachránce. Infekční žloutenka typu B se může přenést krví a při dýchání z plic do plic (krýt gázou, kapesníkem apod.), dodatečně ser zachránce omyje cca 3% roztokem chloraminu, ústa vypláchne roztokem manganistanu draselného (voda zbarvená do růžova rozpuštěním několika krystalků, vždy čerstvým), je pod zdravotnickým dohledem. AIDS se může přenést krví, kontaminovaným oděvem, i při dýchání z plic do plic (při dýchání z úst do nosu je riziko menší), přenos slinami je málo pravděpodobný, celkově je přenos infekce asi 100krát méně pravděpodobný než u infekční žloutenky typu B. V autolékárničkách se vyžadují chirurgické rukavice, lze doporučit i pro jiné typy lékárniček.
2.4
Nouzové umělé dýchání
Provádíme, když nelze obemknout ústa nebo nos (např. těžká poranění obličejových partií hlavy; někdy v takovýchto případech otevíráme dýchací cesty a provádíme umělé dýchání tudy, je účinnější než nouzové), zejména však při nebezpečnosti zachraňovaného pro zachránce (kontaminace vysoce toxickými látkami, značné riziko infekce). Postup: Stočeným ručníkem zajistíme záklon hlavy, ruce uchopíme za předloktí blíže lokte, táhneme je do rozpažení a maximálního vzpažení-hrudník se vyklene, pak vracíme zpět a přitiskneme na hrudník-výdech. Nepřímou srdeční masáž je možno provádět při obkročení postiženého.
3
Velké krvácení a šok
V závislosti na intenzitě krvácení a dalších faktorech dochází při silnějším krvácení během minut až desítek minut k nevratným poruchám regulace krevního oběhu, které není možné zvládnout prostředky současné medicíny. Rovněž šok se může rozvinout do tzv. ireverzibilní fáze, kdy už není pomoci. V rámci první pomoci musí být zastavena všechna větší krvácení a zavedena protišoková opatření.
3.1
Stavění velkého krvácení
Život bezprostředně ohrožuje zejména krvácení z velkých tepen. Pozná se podle vystřikující jasně zbarvené krve. Je vhodnější se orientovat spíše podle barvy krve než podle způsobu vytékání. Krev může totiž vystřikovat i ze žil, zejména varixů („křečové žílyÿ), v případě tržných ran, zejména spojených s rozdrcením tkání může i při krvácení z velké tepny krev pouze vytékat. Velmi nebezpečné a záludné je vnitřní krvácení; člověk může smrtelně vykrvácet do břišní dutiny i do rozdrcených končetin, zejména dolních. Krvácení do dutiny hrudní a do osrdečníku je spojeno s útlakem plic resp. srdce, to vede k úmrtí zpravidla ještě před smrtnou ztrátou krve. Postup: Ihned zastavíme krvácení stlačením tlakového bodu nebo lépe přímo krvácející cévy v ráně. Rychlost zásahu má v tomto případě přednost před sterilitou rány. Tím
7
získáme čas na rozvahu o celkové situaci a prostředcích, které jsou po ruce. Při tepenném krvácení zpravidla improvizujeme zaškrcovadlo. Zaškrcujeme mezi srdcem a ránou (na končetinách). Používáme měkké širší a pružné předměty, nejlépe originální gumové zaškrcovadlo z lékárničky. Pokud možno nepoužíváme předměty úzké a pevné (tkaničky od bot, provaz, drát). V případě krvácení z velkých tepen je to konečné řešení - zbývá jen překrýt sterilně ránu a ošetřit další poranění. V případě krvácení z malých tepen a žil se pokusíme o přiložení tlakového obvazu. Na ránu přiložíme více vrstev savého materiálu nejlépe z originálních obvazových balíčků. Materiál pevně přivážeme k ráně, zásadně do něj nevkládáme pevné předměty jako nůž, mince, klíče apod. Po povolení zaškrcovadla sledujeme, zda krev neprosakuje. Pokud ano, můžeme se pokusit přiložit další obvaz a více utáhnout. Nejsme-li schopni krvácení zastavit tlakovým obvazem, musíme opět utáhnout zaškrcovadlo. Obvaz ponecháme na ráně jako krytí. V případě většího počtu postižených nejprve všechna větší krvácení zastavujeme zaškrcovadlem, poté zaškrcovadla postupně nahrazujeme tlakovovými obvazy. V případě velkého žilního krvácení postupujeme analogicky, pouze umísťujeme zaškrcovadlo mezi ránu a periferní část končetiny. Na hlavě, krku a trupu zaškrcovat nelze, je nutno stlačovat krvácející tepnu do odborného ošetření. Zaškrcenou končetinu vždy fixujeme (jako zlomenou, viz dále) a podle možností ochlazujeme. Jsme-li k tomu vybaveni, přiložíme lístek s datem a hodinou zaškrcení a podepíšeme se. Trvá-li zaškrcení dlouho (orientačně přes dvě hodiny), povolujeme vždy na několik minut zaškrcovadlo. Přitom stlačujeme krvácející tepnu v ráně aby nedošlo ke ztrátám krve. I tento úkon zapíšeme s přesným časem na lístek u zaškrcené končetiny. Vždy zaškrcujeme pahýl končetiny po úrazové amputaci. Vždy zaškrcujeme končetinu rozdrcenou úrazem, jednak jako prevenci vykrvácení do úrazem vzniklých dutin, jednak jako prevenci průniku myoglobinu z rozdrcených svalů do krevního oběhu a vzniku tzv. syndromu ze zasypání. V případě podezření na vnitřní krvácení (postupné blednutí postiženého, někdy můžeme pozorovat i zvyšující se náplň břicha u krvácení do dutiny břišní či příznaky poruch dýchání při krvácení do dutiny hrudní, tep slábne, frekvence srdeční narůstá či naopak výrazně klesá, vědomí může zůstat dlouho zachováno, ale bývá zřetelný pokles zájmu o okolí i o činnost záchranářů) dáváme studené obklady na předpokládanou oblast poranění a zavádíme autotransfuzní polohu.
3.2
Protišoková opatření
Šok je porucha řízení činnosti srdečně cévní soustavy. Její příčiny mohou být nejrůznější, od podnětů ryze psychických až po těžká poranění. Důležité je, že se šok v určité fázi svého vývoje může stát nevratným. V takovém případě usmrcuje postiženého vzdor veškeré péči i ve zdravotnickém zařízení. Laická první pomoc, „zásady pěti T ÿ, může oddálit nástup šoku a zpomalit jeho průběh.
8
Ticho -zajistíme uložením postiženého na klidném místě, omezením hlučných aktivit v jeho okolí. Teplo -postiženého přikryjeme či zabalíme, zejména v zimě též podložíme tepelně izolujícím materiálem. Není tím vyloučeno přikládání chladných až ledových obkladů v případě podezření na vnitřní krvácení, ani chlazení zaškrcených končetin. Transport -je-li nadějě na rychlý odborný zásah (nehoda ve městě, volána sanitka), manipulujeme s postiženým co nejméně. Při nehodách tam, kde není možno zavolat rychlou lékařskou pomoc, je nutno postiženého co nejrychleji transportovat do zdravotnického zařízení či alespoň na místo, kde se lze reálně pomoci dočkat. Tekutiny -podáváme nejlépe vlažný čaj, zásadně nepodáváme alkoholické nápoje a nápoje sycené oxidem uhličitým (výjimkou mohou být rozpustné prášky proti bolestem). Tekutiny nepodáváme zásadně tehdy, nelze-li vyloučit poranění trávicí trubice (jícen, žaludek, střeva). V takových případech pouze otíráme ústa a obličej něčím mokrým. Nepokoušíme se podávat tekutiny osobám v bezvědomí. Tišení bolesti -je-li nadějě na příjezd rychlé lékařské pomoci, nepodáváme žádné tišící prostředky-pouze bychom komplikovali lékaři situaci. Jako v předchozím případě zásadně nepodáváme nic při podezření na poranění trávicí trubice. Tišící prostředky (jsou-li k dispozici) pokud možno podáváme před transportem svépomocí (nástup účinku je cca 15 - 20 minut, podle konkrétního preparátu, náplně žaludku apod.), v takovém případě také fixujeme všechny zlomeniny. Je-li to možné, tak prášky proti bolestem před podáním rozpustíme ve vodě, urychlíme tím nástup účinku.
4
Zásady ošetřování ran bez význačného krvácení
Ránu, která není otrávená ani není spojena s krvácením, bezprostředně ohrožujícím život, se snažíme udržet sterilní. Nedotýkáme se jí holýma rukama, desinfekční prostředky používáme pouze k ošetření okolí rány. Co nejdříve ji kryjeme vhodným obvazem (obvazový balíček, menší poranění polštářkovou náplastí, případně improvizací). Pokud jsou v ráně ulpívající cizí tělesa, nevytahujeme je, ale ránu převážeme i s nimi. Takovéto poranění však musí bezpodmínečně řešit lékař. Nebezpečná jsou poranění sklem, kdy je nutno zajistit chirurgickou revizi rány v případě podezření na přítomnost střípků v ráně. Je nutno si uvědomit, že s výjimkou olovnatých skel (jaká se používají na proušené vázy a podobné výrobky) je sklo rentgenově málo kontrastní a menší skleněné střepy v některých lokalizacích nemusejí být na snímku viditelné.
4.1
Zásady ošetřování ran menšího rozsahu
Menší rány, s nimiž jsme nešli bezprostředně po hojení k lékaři, musejí být pravidelně (první tři čtyři dny) kontrolovány a převazovány (vyměňuje se buď celý obvaz nebo ta část, která 9
je na ráně). Pokud začne okolí rány otékat, z rány vytéká hnis, rána začne páchnout, je třeba vyhledat lékaře chirurgické specializace. V takovém případě je nutno použít místně aplikované léky, které nejsou volně k dostání, případně i celkovou antibiotickou léčbu. Mělké rány můžeme stáhnout pomocí „mašlíÿ, ústřižků leukoplastu uprostřed překroucených (nebo zastřižených do motýlovitého tvaru), kdy ztenčené místo překrývá ránu a oba konce se lepí až na intaktní kůži mimo ránu. Technika přikládání tohoto obvazového prostředku je taková, že nejprve přilepíme jeden konce dostatečně daleko od rány, poté ránu stlačíme, překleneme náplastí a přilepíme druhý konec. Rána se tedy uzavře, pokud se nám ji podaří udržet bez infekce, nevznikne rozšklebená jizva. Toto nelze dělat u hlubokých ran, protože u nich by rychleji rostoucí škára ránu uzavřela a pod uzávěrem by se hromadil výpotek z nezhojených hlubších tkání. Vytvořil by bouli, která by jednak bránila uzavření rány, jednak vytvářela ideální prostředí pro infekci. Při správném chirurgickém očetření se do takovýchto ran vkládají drény (např. prsty ze sterilních chirurgických rukavic), které udržují ve vrchní části rány otvor, jímž může výpotek z hojících se tkání otékat. Takto ošetřené rány vyžadují kvalifikovanou péči, protože riziko zanesení infekce je zde vyšší než u ran menšího rozsahu. Hluboké rány s traumatizací tkáně (bodnutí tupým předmětem, rány tržně zhmožděné apod. vytvářejí ideální podmínky pro rozvoj tetanové infekce. Viz tetanus na str. 15.
4.2
Poranění vzniklá některými zvláštními činiteli
4.3
Popáleniny
rozdělujeme podle závažnosti do tří resp. čtyř stupňů. • první stupeň je charakterizován zčervenáním • druhý tvorbou puchýřů • třetí odumřením tkání pod kůží • za čtvrtý stupeň se někdy považuje zuhelnatění tkání, někdy popáleniny zasahující až do vnitřních orgánů. Zasahujeme-li bezprostředně po úrazovém ději (vteřiny až minuty dle rozsahu popálenin), má prioritu co nejrychlejší a nejrazantnější chlazení popálených míst, bez ohledu na sterilitu (třeba i vodou z kaluže). Zabráníme tím totiž tomu, aby zahřátá tkáň přenášela teplo dál do hloubky a tím zvětšovala rozsah postižení. Později, když už teplota popálené tkáně poklesla, má prioritu zabránění přístupu infekce. Ránu sterilně kryjeme, přiškvařené části oděvu nestrháváme, ale obstřihneme a ponecháme na ráně pod obvazem. Je-li v lékárničce sterilně balený mastný tyl (gáza), použijeme jej na krytí rány jako první vrstvu obvazu, jinak ránu sterilně kryjeme tím, co máme po ruce (třeba i čerstvě přežehlený kapesník). Máme-li tu možnost, pak obvaz nepromokavě překryjeme a chladíme, třeba i sáčkem s ledem. Výhodné je využití tzv. sterilních obálek na končetiny, velkých, sterilně 10
balených, polyetylénových sáčků, do nichž se dá zasunout celá končetina. Bývají v lépe vybavených lékárničkách. Tím snižujeme bolestivost a zpomalujeme uvolňování škodlivých látek z popálené tkáně do krevního oběhu, přispívajících k rozvoji popáleninového šoku. U popálenin menšího rozsahu-prvního až druhého stupně můžeme nanést silnou (1-2mm) vrstvu masti Dermazulen (Spofa). Stihneme-li to do několika sekund, výrazně tím snížíme rozsah plochy pokryté puchýři. Kde je porušena pokožka, tam s výjimkou výše uvedeného sterilního mastného tylu nic mastného nedáváme! Celkově při popáleninách vyššího stupně a popáleninách většího rozsahu vždy podáváme tekutiny (popř. se solí či minerální vodu), protože je nutno hradit ztráty vody prosakující plochou popáleniny. Je to důležité opatření, oddalující nástup popáleninového šoku. Je důležité si uvědomit, že popáleniny mohou být vyvolány nejen plamenem a horkými tělesy nebo tekutinami, ale i sálavým teplem, třením a průchodem elektrického proudu. Poranění velmi podobná popáleninám vznikají i působením ultrafialového a ionizujícího záření, první pomoc je v zásadě shodná.
4.4
Poranění žíravými a jedovatými látkami
Žíraviny, ať už jde o louhy, kyseliny, soli toxických kovů nebo organické či anorganické jedy, poškozují i neporušenou pokožku a při delším působení pronikají do hlubších tkání. Podle povahy konkrétní látky mohou působit i celkové postižení. První pomoc spočívá ve strhání nasáklého oděvu a intenzivním oplachováním povrchu těla proudem vody, nejlépe studené. U látek hydrofobních (nemísitelných s vodou) si můžeme pomoci detergentem (mýdlo, saponát, prací prášek). Při zasažení kyselinou nebo louhem můžeme provádět po delším mytí neutralizaci (kyseliny mýdlovou vodou, roztokem sody, čpavku apod., zásady octem, citronovou šťávou apod.).
4.5
Otrávené rány
Otrávené rány mohou vzniknou v souvislosti s pracovním úrazem při manipulaci s toxickými substancemi. Ránu obecně co nejrychleji vymýváme, raději studenou než teplou vodou, alespoň zpočátku podporujeme krvácení (vyplaví kontaminaci z rány). V závislosti na vlastnostech a koncentraci jedovaté látky volíme případný podvaz, je-li rána na končetině. Smrt může být akutně způsobena i některými exotickými jedovatými rostlinami (v tropických zemích rostou mj. příbuzné našich kopřiv, jejichž požahání může skončit úmrtím). Z exotických silně jedovatých rostlin se u nás pěstuje patrně nejčastěji škumpa jedovatá (Rhus toxicodendron), jejíž pouhý dotyk může vyvolat závažné až fatální zdravotní potíže a spolehlivě usmrcujícím způsobem atentátu v zemích, kde roste, bylo propašování jednoho listu do lůžka nebo ložního prádla oběti.
11
4.5.1
Poranění jedovatými živočichy.
Poranění cizokrajnými živočichy přesahují rámec tohoto testu. Při cestách do exotických zemí je doporučeníhodné seznámit se se zástupci jedovaté fauny a s prostředky první pomoci (séra apod.). Je nutné si také uvědomit, že v některých případech takovéto prostředky neexistují a prognóza je špatná. Z našich hadů je jedovatá zmije obecná. Její jed stačí usmrtit menší dítě, případně zdravotně oslabeného člověka. Zdravý dospělý by (pokud není alergik) měl uštknutí přežít. V nemocnicích bývá k dispozici hyperimunní sérum, které jed v těle zneškodní. Typicky vybarvená zmije se pozná podle klikaté čáry na hřbetě. Atypicky vybarvená ji nemusí mít (nebo má jen řadu nesouvislých skvrn). Lepším vodítkem je trojúhelníkový tvar hlavy při pohledu shora (úžovky ji mají oválnou) a nejspolehlivější je tvar zorničky zmije ji stahují do čárky (jako např. koza nebo kočka), zatímco užovka do zmenšujícího se kolečka, jako člověk1 . Při uštknutí do končetiny se jednoznačně doporučuje končetinu podvázat a chladit, postiženého rychle transportovat do zdravotnického zařízení. Rozpory v literatuře jsou ve vztahu k otevření2 a vysátí rány. Někdy se argumentuje tím, že jed (který se v žaludku rozloží, jde o bílkoviny) může do organismu zachránce proniknout prasklým rtem, krvácející dásní, nebo třeba oděrkami na sliznici žaludku. Je to pravda, ale základní kalkul: • celková dávka jedu je na hranici smrtné dávky • nikdy nevysajete vše • z toho, co vysajete, se jen nepatrná část dostane dál, protože vysáté budete vyplivovat • z toho, co se dostane dál, se jen malý podíl dostane na místo s narušenou kožní / slizniční bariérou jasně ukazuje, že tyto obavy nejsou opodstatněné. Naprosto jednoznačně by mělo být provedeno vysátí v případě, kdy je uštknutí na místě, kam postižený ústy dosáhne a může je provést sám. Jednoznačné je to i v případě, kdy můžeme použít nějakou trubičku nebo podobný nástroj, který zabrání kontakt s vysátou tekutinou (není jen riziko jedu, ale také infekce). Vysátí má význam i u menších dětí, kde je pravděpodobnější překročení smrtné dávky jedu. Velmi rizikové je uštknutí uprchlými exotickými plazy, protože ti mohou obsahovat daleko účinnější jed a v podstatně větším množství (až desítky či stovky smrtných dávek pro člověka) a zde může být riziko při vysávání velmi vysoké. Ne vždy je také k dispozici specifické sérum. Z našich pavouků je údajně nejjedovatější vodouch stříbřitý 3 , významně jedovatí jsou i pokoutníci (jedové žlázy maji všichni pavouci). Uvedená kousnutí jsou ekvivalentní bodnutí 1
Zjišťování tohoto znaku při setkání s neznámým hadem ve volné přírodě ovšem není zcela praktické. Řezem od jedné ranky po zubu ke druhé skrze tloušťku kůže. 3 To je ten, který si staví pod vodou zvon, který naplní bublinkami vzduchu, a vyráží z něj na lov malých vodních živočichů. 2
12
sršněm nebo vosou (tedy nejde-li o alergika, není ohrožen život). Velmi jedovatí jsou někteří exotičtí pavouci chovaní jako mazlíčci (vyznačují se ovšem velmi malou útočností; když však výjimečně kousnou, může jít o život). Na jihu našeho území se vzácně vyskytují štíři, jejichž bodnutí se blíží bodnutí sršně. Opět jsou životu nebezpeční spíše štíři exotičtí chovaní v zajetí. Jedovaté jsou i naše stonožky, k pokousání však dojde vzácně a je méně nebezpečné než pavoučí. Nejnebezpečnější je kolektivní hmyz, protože může dojít k současnému napadení větším počtem jedinců a k překročení smrtné dávky pro člověka. Z tohoto hlediska jsou nejnebezpečnější sršni, kdy k usmrcení malého dítěte postačuje (bez léčby) zpravidla méně než deset žihadel. Vosy mají jedu méně, ale vyskytují se častěji. Včely mají jedu méně než vosy, ale v úlu (nebo roji) je podstatně početnější společenstvo než ve vosím hnízdě, takže jejich hromadný útok skutečně vede k bezprostřednímu ohrožení života. U včel je zvláštnost spočívající v tom, že jejich žihadlo je vysoce specializované na likvidaci hmyzu. V případě napadení člověka (nebo jiného savce) dojde k zachycení žihadla v kůži a jeho utržení i s jedovými váčky. Takové žihadlo je nutno z kůže stáhnout nožem nebo jiným předmětem s ostrou hranou, pokusy o uchopení trčícího konce (i do pinzety) vedou k vymačkání zbytku jedu z váčků do rány. Vosa nebo sršeň žihadlo vytáhnou a mohou bodat i opakovaně (pokud se např. dostanou pod oděv), v následujících bodnutích je jedu výrazně méně. První pomocí je (po výše popsaném odstranění žihadla při bodnutí včelou) chlazení a změna pH na kyselou nebo alkalickou stranu. Používáme mýdlo nebo čpavkovou vodu, případně ocet, citronovou šťávu, kyselinu citronovou apod. Principem účinku je skutečnost, že jed je v první fázi těsně pod kůží, kde se změna pH projeví. Základem jedu jsou toxické bílkoviny, jejichž účinnost je silně závislá na pH, odklon pH na kyselou nebo alkalickou stranu vede ke změně tvaru molekul jedovatých složek a tím ke snížení jejich účinnosti. Zároveň se vždy vyptáváme na alergii na hmyzí bodnutí. V pozitivním případě je na místě urgentní odsun do zdravotnického zařízení, protože hrozí bezprostřední ohrožení života. U hadího nebo hmyzího jedu, kde předpokládáme nástup celkových účinků, můžeme podávat kávu nebo čaj pro povzbuzení srdeční činnosti, protože někteé z jejich složek vyvolávají její útlum. V případě běžného krev sajícího hmyzu není nutná speciální pomoc, ránu v příépadě potřeby desinfikujeme, protože některé druhy hmyzu mohou přenášet i původce kožních infekcí (např. bakterie rodu Streptococcus. Problematika otoku po štípnutí / žihadle do jazyka je řešena na straně 21.
4.6
Infikované rány
Pokud ponecháme stranou specifické případy poranění laboratorních a zdravotnických pracovníků při manipulaci s infekčním materiálem, padá v úvahu několik málo možností:
13
4.6.1
Pokousání vzteklým zvířetem
Není-li bezprostředně ohrožen život poraněného např. tepenným krvácením, snažíme se vždy nejprve zajistit zvíře, živé nebo mrtvé4 , protože v obou případech jsou veterináři schopni diagnostikovat či vyloučit onemocnění vzteklinou, kdy je virus (především u psovitých šelem, ale i dalších živočichů) masívně vylučován ve slinách. Vyšetření provádí územní veterinární zařízení. Význam diagnózy nemoci u zvířete spočívá v tom, že očkování proti vzteklině je spojeno se zdravotnickými riziky a cca 1/1000 očkovaných umírá 5 . V případě pokousání neznámým zvířetem se postupuje, jako by zvíře bylo se vzteklinou. Jakmile je výše uvedené zajištěno, provedeme důkladné vymytí rány mýdlem a vodou. Poté převážeme jako běžné poranění a transportujeme do zdravotnického zařízení s informací, které veterinární zařízení má zvíře na vyšetření. 4.6.2
Infekční členovci
Komáři přenášejí v našich podmínkách6 virus ťahyňa, který vyvolává tzv. Valtickou horečku, život neohrožující onemocnění podobající se nachlazení se zvýšenou teplotou až horečkou. Postihuje návštěvníky endemických oblastí, kteří jsou zde poprvé, zanechává dlouhodobou imunitu (při opakované infekci zpravidla ke zjevnému onemocnění nedojde); místní populace je imunní od útlého mládí. Klíšťata prakticky na celém území našeho státu mohou přenášet dvě závažná onemocnění: klíšťovou encefalitidu a lymeskou boreliózu. Klíšťová encefalitida je virové onemocnění7 Virus koluje v přírodě mezi zvěří a přenášejí ho klíšťata, která ho mohou přenést i na člověka. U člověka cesta infekce končí, protože přenos ořirozenou cestou (klíštětem) je téměř vyloučen; v úvahu připadá infekce po kontaktu s laboratorními vzorky nebo při pitvě zemřelých. Nemoc přenášejí pouze některé druhy klíšťat, ale jejich určení je pro neodborníka prakticky nemožné, protože infekční mohou být i larvální stádia, jejichž určení je nesnadné i pro odborníka8 Klíšťová encefalitida se projevuje po několika dnech příznaky podobnými nachlazení až chřipce (avšak v atypickém období roku), které spontánně odezní. Po pauze trvající desítky hodin až několik dnů nastoupí silné horečky, doprovázené bolestmi hlavy a příznaky meningeálního dráždění. Je nutná hospitalizace na infekčním oddělení, specifická léčba neexistuje, prognóza je vážná. 4
Takže není nutno na jedné straně utratit oplakávaného mazlíčka, ani se za každou cenu snažit chytit zvíře zjevně agresívní a nebezpečné. 5 Je-li zvíře vzteklé, je pravděpodobnost nakažení ovšem cca 1/3 a v případě propuknutí choroby (= u neočkovaných) je smrtnost stoprocentní. 6 jih Moravy 7 Z tohoto důvodu není k dispozici účinná specifická léčba. 8 Larvální stádia klíšťat mají šest nožiček - mohou být tedy zaměněna s hmyzem; dospělci mají nožiček osm.
14
Lze doporučit očkování, které však zdravotní pojišťovny tč. nehradí; některé na ně přispívají. Lymeská borelióza je bakteriální onemocnění, rovněž přenášené klíšťaty 9 . Projevuje se v prvním stádiu postižením na místě sání klíštěte, kde se objevuje po několika dnech až několik týdnů púřetrvávající zarudnutí, jehož kraje se rozšiřují a střed vybledá 10 . Po několika měsících se může objevit celkové horečnaté onemocnění, zaměnitelné s chřipkou nebo „nachlazenímÿ. Po jeho spontánním odeznění se mohou s odstupěm měsíců až let vyskytnout nejrůznější orgánová postižení s velmi pestrými příznaky. Nejzávažnější je postižení mozku, které může vést až k invalidizaci. Lymeská borelióza je léčitelná širokospektrými antibiotiky, problém spočívá v tom, aby se na ni včas myslelo. Očkování dosud neexistuje, což je zaviněno tím, že existuje větší počet serotypů původce choroby a imunita mezi nimi není zkřížená 11 . Odstranění klíštěte se nejlépe provede měkkou pinzetou otáčením proti směru hodinových ručiček. Vytočení za pomoci oleje (ale i slin) vede sice k puštění klíštěte, ale může dojít během jeho dušení k vyzvracení obsahu začátku trávicí soustavy do ranky (i s virem). Pouhé tahání vede zpravidla k odtržení hlavohrudi a nutnosti odstranit torzo klíštěte chirurgicky. Čím více klíšťat člověk má a čím déle jsou zasáta, tím větší je riziko přenosu choroby. Výskyt infekčních klíšťat se téměř kryje s rozložením rekreačních oblastí v ČR. Ránu po klíštěti desinfikujeme, nejlépe jodovými desinfekčními prostředky. Vždy zaznamenáme datum a místo zasátí klíštěte. Z hlediska klíšťové encefalitidy datum k posouzení, zda „nachlazeníÿ může být příznakem tohoto onemocnění postačuje, ale pro diagnózu lymeské boreliózy je vhodné ohledání místa zasátí klíštěte. 4.6.3
Tetanus
Riziko tetanu vzniká u ran, kde se vyskytuje zhmožděná nebo rozdrcená tkáň, takže do části rány má špatný přístup krev (vektor kyslíku a buněk imunitního systému), hlubokých, případně hodně úzkých (špatný přístup vzdušného kyslíku) a znečištěných zeminou, především riziková je ta, kde se vyskytuje trus býložravců (vektor původce infekce). V prostředí s nízkou tenzí kyslíku vyklíčí bakterie tetanu ze spor a začnou produkovat nervový jed, vyvolávající těžké křeče, vedoucí až ke zhmoždění vnitřních orgánů stahy svalstva trupu, dušení stahy dýchacího svalstva a lámání kostí končetin silnými stahy jejich svalstva. Smrtnost rozvinutého tetanu je i při moderní léčbě 70 - 90 %. Samotné bakterie zůstávají v ráně. Primární prevencí je očkování, které se provádí vždy po 10 letech. 9
Nedávno odborným tiskem prošla zpráva, že přenos komáry byl „definitivně vyloučenÿ. Takže vzniká jakýsi načervenalý prstenec. 11 Z toho plyne i nepříjemná skutečnost, že jí můžeme onemocnět i opakovaně, přestože příslušný původce zanechal po onemocnění dlouhodobou imunitu. 10
15
Jako primární prevence sloužil i zákaz užívání kravského a koňského hnoje ke hnojení školních zahrad (používal se vepřový nebo slepičí, které obsahují spor tetanových bakterií mnohem méně). Očkování se provádí i v souvislosti s poraněním (organismus začně produkovat protilátky proti toxinu dříve než je nabuzen přítomností tetanového toxinu). Léčebně se provádí i pasívní imunizace sérem s protilátkami proti tetanovému toxinu 12
5 5.1
Další akutní stavy Otravy, požití leptavých látek
Při požití jedu nebo žíraviny je nejdůležitější vyvolat co nejdříve zvracení. Někdy uplatňovaná námitka, že žíravina prochází dvakrát jícnem, neobstojí, jícen má silnější stěnu než žaludek. Postiženému dáváme opakovaně pít vodu a nutíme jej k zvracení (nejlépe drážděním hrdla, popř. podáním silného roztoku kuchuňské soli - několik vrchovatých lžiček do sklenky 200-300 ml, voda teplá asi 40o C). Mléko je téměř vždy lepší než voda, nesmí se podat při požití rozpustidel nemísitelných s vodou, jako je benzin, petrolej apod. Živočišné uhlí pomůže skoro vždy, není-li ho dost, dáváme ho alespoň do poslední porce, kterou už ponecháváme v žaludku. V případě otravy paraquátem nebo diquátem (zemědělské postřiky, mohly by být na školní zahradě) dáváme jíst hlínu, živočišné uhli zde nepomáhá. V každém případě zajistíme pro zdravotnické zařízení zbytek jedu nebo alespoň první porci zvratků (polyetylénový sáček, vhodná nádoba apod.). Velmi důležité je to např. i při otravách houbami. Správné určení jedu může mít rozhodující význam pro úspěch další léčby. Otravy nadýcháním, prostupem pokožkou můžeme vidět při práci jedovatými látkami potřísnění pokožky, nadýchání par. Postiženého odvedeme z pracovního místa na vzduch, omyjeme, popř. s použitím detergentu pokožku. Při bezvědomí, popř. zástavě dechu postupujeme podle odd. 1.
5.2
Vytékání mozkomíšního moku
Mozkomíšní mok je čirá tekutina, nažloutlé barvy, lepkavá. Nachází se v dutinách uvnitř mozku, v míšním kanálku a v prostorách mezi tvrdou 13 a měkkou 14 plenou mozkovou. Při poraněních může vytékat z nosu nebo zvukovodu. Může být popřípadě částečně smíšena s krví, takže cíleně pátráme při krvácení po úrazu hlavy, zda v krvi nejsou stružky průzračnější tekutiny. Řešíme podobně jako krvácení z příslušných přirozených otvorů. Vždy hlásíme podezření na tento stav (krevní sraženiny v ráně a snížení tlaku mozkomíšního moku mohou 12
Je-li zvířecího původu, měl by si postižený zapsat druh zvířete a uvádět to při možném dalším léčení hyperimunními séry, protože při opakované injekci séra z téhož druhu zvířete roste riziko alergické reakce imunitního systému. 13 Ta vytváří jakýsi „pytelÿ okolo mozku a míchy; tam, kde tyto útvary obklopuje kost, přirůstá pevně k jejímu povrchu. 14 Ta je přirostlá na povrch mozku a míchy.
16
vést k jeho dočasnému či trvalému zastavení). Je zde jednak riziko infekce, jednak mohou vést velké ztráty mozkomíšního moku k poškození mozku a musejí se zohlednit při následné lékařské péči.
5.3
Vyhřeznutí vnitřností
Má význam především při velkých poraněních břicha ev. obnažení mozku při poranění hlavy; devastující poranění hrudníku řešíme spíše jako oboustranný pneumothorax s nutností trvalého přetlakového dýchání (z úst do úst/nosu). Vyhřeznuté břišní orgány sterilně kryjeme. Nikdy se je nesnažíme natlačit zpět do břicha. Krytí zvlhčujeme (ideálně fyziologickým roztokem). V nouzi jakoukoli tekutinou na bázi vody s dostatečným obsahem soli - sůl rozpuštěná v sodovce, minerálce apod (cca 1 zarovnaná kávová lžička na litr).
5.4
Poranění skalpu, obličeje, rukou, ňader a genitálu
Větší poranění na obličeji, rukou a genitálu by mělo být od samého počátku řešeno v nemocnici vyššího stupě (krajské, fakultní), kde jsou lékaři s erudicí v plastické chirurgii, případně přímo na některé z klinik / oddělení plastické chirurgie. Důvodem pro tento požadavek (vznášený samotnými plastickými chirurgy) spočívá v tom, že pokud dostanou špatně zhojenou ránu v této oblasti, tvoří podstatnou část jejich práce náprava toho, co bylo v rámci předchozího lékařského ošetření provedeno nedostatečně nebo nesprávně. Důležité jsou nejen znalosti a dovednosti, ale i vybavení a spotřební materiál, které nemusejí být ve zdravotnickém zařízení prvního kontaktu k dispozici. (Například v případě uříznutého nebo utrženého prstu je nutno sešít několik cév, které mají průměr menší než 1mm, přičemž na každou se podél obvodu dává nejméně šest stehů, provedených speciálním jednorázovým šicím materiálem.) Sešití cév má zásadní význam i pro stržení skalpu, který je vyživován tepnou jdoucí před ušním boltcem. Mezi cévami měkkých tkání a cévami vyživujícími lebku není žádné propojení s praktickým významem. Cévy musejí tedy být do několika desítek minut chirurgicky rekonstruovány, jinak dojde k odumření měkkých tkání na prostoru vymezeném okrajem čela, ušním boltcem, zátylkem a temenem hlavy. V takovém případě se následně provádí odsekání nejhornější vrstvy lebeční kosti a na hojící se ránu jsou přenášeny kožní štěpy z jiných částí těla (boky hýždě). Odříznuté prsty, končetiny, ušní boltce apod. dáváme do váčku s ledem (zejména v letním období); může posloužit i mražená zelenina a posíláme s postiženým do nemocnice, do několika desítek minut se může povést opětovné přišití. I v případě ne zcela plně funkční končetiny je výsledek zpravidla příznivější než protéza.
17
5.5
Poranění oka
Zásady ošetření při mechanickém poranění oka jsou následující: nelpící mechanické nečistoty „smítko v okuÿ se můžeme pokusit odstranit rožkem čistého kapesníku. Ulpívající cizí těleso s výjimkou takového, které se může rozpouštět na jedovatý nebo žíravý roztok (viz násl.), nevyjímáme, oko převážeme a postiženého dopravíme do zdravotnického zařízení. U propíchnutí oka cizím tělesem je pokud možno nevyjímáme. Kryjeme oko tak, aby si je postižený nemohl mnout (hrozí vymnutí sklivce s nevratným poškozením oka). V lékárničce bývá zpravidla Ophtal, jehož součástí je oční vanička, velmi dobře k tomuto účelu použitelná. Pevné krytí můžeme improvizovat i jiným vhodným předmětem, např. lžící. Výjimkou jsou toxické kovy (především slitiny s obsahem mědi, jako jsou různé bronzy a mosazi. I stopová množství mědi (případně dalších toxických kovů) uvolněná stykem povrchu kovu s vodným prostředím stačí denaturovat bílkoviny a nevratně oko poškodit. Při zasažení oka žíravinou rovněž používáme vodu, nejlépe tekoucí z hadičky. Takto je možné vyplachovat celý prostor oka. Pokud možno polohujeme postiženého vyplachovaným okem dolů, aby žíravina netekla přes druhé oko. Máme-li výběr, používáme i zde studenou vodu. Chlad omezuje bolestivost a snižuje rychlost chemických reakcí - tedy i pronikání žíraviny do hloubky. Kousky, rozpouštějící se na žíravý roztok z oka vyjímáme i v případě, že lpí. Týká se např. kousků nehašeného vápna či tuhy z inkoustové tužky. Proudu vody z hadičky v takovém případě pomáháme prstem nebo vhodným nástrojem. V některých příručkách je uvedeno, že na látky uvedeného typu by neměla vzhledem ke vzniku žíravého roztoku přijít voda. Je to nesmysl, protože zasažené oko samo o sobě obsahuje 70-80% vody, navíc začne slzet (asi 95% vodný roztok). Nesmíme zapomenout na prostor pod víčky, zejména na rozsáhlejší prostor pod horním víčkem. Pokud neumíme horní víčko obrátit, oddálíme je alespoň co nejvíce od oční koule a prostor pod ním při pohledu postiženého směrem dolů důkladně vyplachujeme, případné kousky žíravých látek mechanicky odstraníme. Poté postiženého dopravíme k lékaři. Neutralizaci v oku zásadně neděláme, můžeme však po dlouhém a důkladném vyplachování vodou pokračovat Ophtalem, který obsahuje ústojný roztok a působí jak proti kyselinám tak i proti zásadám. 5.5.1
Náhlá bolest oka
Vždy sledujeme pohmatem přes víčka tvrdost oční koule (porovnáváme s druhou stranou, případně s okem svým). Je-li nápadně tvrdá, může se jednat o akutní záchvat glaukomu. Při něm je porušena rovnováha mezi vznikem a vstřebáváním komorového moku. Oko se natlakuje až na úroveň systolického krevního tlaku a přestane skrze něj proudit krev a tkáňový mok. To vede k zástavě výživy smyslových buněk na sítnici, které odumřou a oko je nevratně poškozeno. První pomoc provede prakticky jen lékař podáním očních kapek, vyvolajících extrémní zúžení zorniček. Tím dojde k uvolnění okrajů očních komor a komorový mok může lépe přecházet do krve. Je-li bolest spojena s oslepnutím oka nebo výpadkem části zorného pole a není zvýšený nitrooční tlak, může se jednat o vmetek sražené krve do tepny, zásobující vnitřní část oční stěny zevnitř. V takovém případě může pomoci energické mnutí oka, které má určitou šanci 18
na rozdrobení vmetku a jeho zanesení do perifernějších částí (které sice oslepnou, ale jejich přínos ke zrakovému vjemu je výrazně menší než centrálních částí sítnice). Tuto pomoc neprovádět u lidí se silnou krátkozrakostí (od dětství) a u lidí, kteří měli v minulosti odloučení sítnice! Zde je riziko záměny s tímto onemocněním, kde naopak jakýkoli tlak na oko (ale dokonce i změny tlaku krve při tlačení na stolici) může oko nevratně poškodit. 5.5.2
Nemožnost uzavření víček
Tato situace může nastat z více příčin. Může jít o následek úrazu hlavy, při němž byly poškozeny nervy, ovládající svaly ve víčkách. Při poruchách štítné žlázy může dojít k takovému otoku vaziva za víčkem (reagujícího na hladiny TSH), že se posun oční koule dopředu znemožní uzavření štěrbiny mezi víčky. Při paréze lícního nervu dojde k náhlému znehybnění svalstva (zpravidla) na polovině obličeje, doprovázené nemožností uzavřít oko. Ve všech těchto případech kryjeme oko silnou vrstvou jakékoli oční masti (v nouzi alespoň toaletní vazelínou) a nemocného dopravíme k lékaři - hrozí nevratné poškození oka.
5.6
Podezření na poranění páteře
Máme-li (podle stavu postiženého nebo o podle průběhu úrazového děje) podezření na to, že došlo k poranění páteře, hýbáme s postiženým jen v případě bezprostředního ohrožení života (nutnost kardiopulmonální resuscitace a stavění velkého krvácení). Větší počet záchranců může postiženého při držení současně na více místech trupu i končetin (aby se neprohýbal) nadzvednout a podsunout pod něj nějakou desku (např. vysazené dveře), na niž ho posléze fixujeme a transportujeme. Při podezření na poranění páteře v horní části hrudníku a krku jesště zvlášť jeden zachránce udržuje stálou polohui hlavy a na vhodné podložce ji fixujeme obložením sáčky s pískem, zeminou nebo jiným vhodným materiálem 15
5.7 5.7.1
Poranění pohybového ústrojí Zlomeniny
Zlomeniny představují narušení integrity tvrdé tkáně pohybového ústrojí, kosti nebo chrupavky. Zlomeniny především kostí nemusejí být spojeny pouze s úrazem, ale existují i tzv. „únavové zlomeninyÿ, vznikající v souvislosti s opakovaným extrémním namáháním kosti. Mohou vzniknout v souvislosti s nadměrnou pohybovou aktivitou nebo i fyzickou prací, zejména u příliš rychle zvyšované zátěže netrénovaných (nejsou však výjimkou ani u profesionálních sportovců). 15
V běžných podmínkách necháme postiženého na místě a vyčkáme přivolané záchranáře. Podsunutí má význam v zimním období, kdy je nutno postiženého izolovat odspodu od promrzlé podložky (např. vozovky) vhodným tepelně izolujícím materiálem. Prochlazení může urychlit nástup šoku.
19
Jako první pomoc provádáme fixaci zlomeniny, a to tak, že znehybníme vhodnou dlahou nebo improvizovanými prostředky klouby, s nimiž je ve spojení zlomená kost. Fixujeme zásadně ve fyziologické poloze, tj. ani v extrémním skrčení, ani v extrémním natažení. Vždy kontrolujeme tep na konci končetiny, zda nedošlo k narušení krevního oběhu. U dolních končetin můžeme v nouzi přivázat postiženou končetinu ke zdravé. Horní končetiny zavěšujeme na zdravotnický šátek nebo pásku z gázy, velmi výhodné je přetáhnout svrchní oděv (bunda, kabát, mikina) přes takto zajištěnou končetinu, čímž se ještě více omezí její pohyb. U zlomené brady nebo nosu provádíme prakový obvaz. U zlomené klíční kosti stáhneme ramena dozadu obvazem ve tvaru ležící osmičky. U zlomeného žebra přelepíme hrudník nad ním pruhem náplasti přesahujícím na obou koncích přes střední čáru při maximálním výdechu postiženého. Podezření na poranění páteře je řešeno na straně 19. 5.7.2
Otevřené zlomeniny
Zvláštním případem jsou otevřené zlomeniny, při nichž je poranění tvrdé tkáně spojeno s proražením kůže. V takovém případě postupujeme v pořadí: 1. vyřešení velkého krvácení 2. vyřešení rány s menším krvácením 3. fixace zlomeniny 5.7.3
Podvrtnutí a vymknutí
Podvrtnutí předstvuje úrazový děj, při němž se kloubní plochy dočasně dostanou do nefyziologické polohy. Při vymknutí v té nefyziologické poloze zůstanou. V obou případech může dojít k narušení kloubního pouzdra a tvorby krvavého výpotku, který se projevuje bolestivostí, omezením hybnosti a někdy i viditelným ztmavnutím oblasti kloubu. Zvláštním případem je kyčelní kloub, kde výživa hlavice stehenní kosti je zajišťována cévou, procházející vazivovým snopcem ze dna kloubní jamky v kosti kyčelní do této hlavice. V případě porušení této cévy dojde k odumření hlavice a nutnosti řešit situaci implantací umělého kloubu. V praxi rozdíl podvrtnutí - vymknutí v rámci první pomoci neřešíme, už proto že nemáme k dispozici prostředky k jeho iagnostikování (RTG, ultrazvuk). Postižený kloub znehybníme a pacienta transportujeme do zdravotnického zařízení. Místně můžeme kloub chladit (případně s použitím octa ředěného vodou cca 1:4 - 1:5). 5.7.4
Poranění bursy
Je nutno myslet na to, že v oblastech, kde je kost / kloub pod kůží, a ta je pohyblivá proti spodině, je tato pohyblivost zajištěna tíhovým výčkem (bursou), jehož stěna má podobnou 20
stavbu jako stěna kloubního pouzdra. Konstantně se bursy vyskytují před kolenní čéškou, v oblasti ramene, lokte, kyčelního kloubu. Jejich rozsah a přítomnost na dalších místech těla je nekonstantní. Poranění bursy může vést k jejímu infikování a následném naplnění hnisem. Takto postižená bursa se může stát zdrojem infekce i pro celý organismus. Proto je vhodné nepodceňovat i zdánlivě banální poranění v oblasti výskytu burs, jako je např. kleknutí na trn. Zejména začne-li po takovémto zranění (hodiny až dny) vytékat z rány hnis a hmatáme pod kůží plochý váček naplněný tekutinou, je nutno vyhledat lékařskou pomoc. Alarmujícím příznakem je bolestivost sousedních kostí na poklep (třeba prstem). 5.7.5
Přetržení nebo natržení svalu či šlachy
Dochází k němu během různých úrazových dějů nebo i při náhlé zátěži nerozcvičených. Přetržení důležitého svalu nebo šlachy je spojeno s výpadkem funkce (např. přetržení Achillovy šlachy znemožňuje normální chůzi), přetržení méně důležitého svalu či šlachy, nebo pouhé natržení nemusí mít kromě bolestivosti nápadné příznaky. Není vhodné podceňovat náhle vzniklou bolestivost (postižení někdy udávají běhemn úrazového děje zvuk „ jako když se párá šev nebo trhá látkaÿ), případně doprovázenou vznikem bolestivého místa a otoku (není vždy přítomno!) a postiženého s minimalizací zátěže poraněné části pohybového aparátu dopravíme do zdravotnického zařízení.
5.8
Krvácení z nosu
Může k němu dojít z nejrůznějších příčin, především úrazem. Při úrazu hlavy spojeném s krvácením z nosu vždy pátráme, zda současně s krví nevytéká též mozkomíšní mok. Pokud ke krvácení dochází „spontánněÿ a často, jedná se buď o nedostatečnost nosní sliznice, nebo o příznak poruchy srážení krve, obojí musí řešit lékař. Samotné krvácení zastavujeme buď v hlubokém záklonu nebo naopak v předklonu 16 studenými obklady na zátylek a kořen nosu, které často vyměňujeme. Nedojde-li ke zřetelnému snížení krvácení do řádově deseti minut, urychleně transportujeme k lékaři. Příznivci bojových umění používají jemný poklep na krkavice (vedle hrtanu), který vede k jejich reflexnímu stažení a tedy podobnému účinku, jako uvedené studené obklady. Je však nutno k tomu mít určité praktické dovednosti.
5.9
Akutní alergické stavy
Při akutním otoku hrtanu hrozí udušení postiženého. Včas zavolaná odborná pomoc může provést intubaci: Zavedení trubičky do hrtanu, která zamezí otoku zcela uzavřít dýchací cesty nad hlasivkovými vazy. Přes ně otok zpravidla nepřejde. Vedle ryzích alergií (u disponovaných i nadechnutí chladného vzduchu) může podobný otok (s nutností podobného 16
Některým více vadí pohled na vytékající krev (předklon), jiným zase polykání vlastní krve (záklon), to musíme odhadnout.
21
řešení) vzniknout i např. po včelím jedu, jedu některých rostlin (Difenbachia), případně při infekčních či neinfekčních zánětech příklopky hrtanové. Jediným řešením již vzniklého otoku je otvor do dýchacích cest pod uzávěrem, jak bylo popsáno na straně 3. Nástupu otoku můžeme předejít, nebo je alespoň zpomalit dáváme-li sát kousky ledu, kloktat kyselé (řeba ocet, citronovou šťávu). Vhodný je též hodně silný a dlouho vyluhovaný pravý čaj, vývar z dubové kůry (ten kloktat, ne pít), je-li k dispozici, tak šťáva z višní nebo borůvek polykaná po malých soustech. Při nastupujícím astmatickém záchvatu postiženého uklidníme. Zejména u dětí se osvědčuje technika, kdy je posadíme před sebe na židli, položíme ruce na hranice jeho hrudníku a břicha a instruujeme, aby nadechovalo proti nim. Nebo v tom místě obtočíme ručníkem. Někteří astmatici jsou již na to vycvičeni. Hlídáme rovněž, aby postižený dlouze vydechoval, nejlépe skrze našpulené rty (nebo dokonce hvízdal). Je-li k dispozici nafukovací balón, necháme vydechovat do něj. Slovně uklidňujeme. Podstatou uvedené techniky je, že postižený nadechuje do dolních partií plic, které bývají astmatem méně postiženy. Vydechování proti překážce či tlaku zase snižuje kolaps dýchacích cest během výdechu, představující hlavní zdroj potíží během záchvatu. Řadu záchvatů můžeme zvládnout pouze použitím této techniky. U „zavedenýchÿ alergiků pomůžeme s aplikací jejich léků (pozor na skutečnost, že většina z nich má omezení z hlediska počtu podaných dávek za den). Nouzově lze použít trubičky na inhalaci při zasažení bojovými plyny (z výbavy CO) nebo, je-li po ruce někdo s nemocným srdce, kdo nosí u sebe nitroglycerin, můžeme aplikovat i ten. Je nutno zdůraznit, že nitroglycerin se dává pod jazyk a po nástupu účinku se zbytek tablety musí vyplivnout. Není tedy možné ho podat malým dětem nebo zmateným nemocnýcm, u nichž je riziko jeho spolknutí a předávkování. V případě anafylaktického šoku provádíme protišoková opatření a současně sledujeme dýchání a srdeční činnost. Při jejich oslabení nebo zástavě přistupujeme ke kardiopulmonální resuscitaci.
5.10
Křečové stavy
Charakteristickým onemocněním, při němž nastávají křeče, je epilepsie. Při epileptickém záchvatu se snažíme postiženého vytáhnout na volné prostranství, kde se nebude otloukat o ostré předměty, hrany nábytku apod. Mezi zuby umístíme měkký předmět (např. stočený kapesník), který brání poškození chrupu a pokousání jazyka. Voláme lékařskou pomoc, protože za normálních okolností by epileptik záchvat s křečemi dostat neměl a křeče proto signalizují buď náhlé zhoršení stavu, zanedbání léčby nebo chybu v režimu epileptika. Je reálné riziko vzniku status epilepticus, kdy vzniká série navzájem navazujících záchvatů, která může skončit až smrtí postiženého. Především u malých dětí mohou v souvislosti s horečkou a dehydratací nastat febrilní křeče. Podobají se epileptickému záchvatu (většinou je po takovéto příhodě prováděno komplexní vyšetření k vyloučení epilepsie). První pomoc je v zásadě stejná s tím, že ji doplňujeme o razantní snížení tělesné teploty. 22
Křečové stavy mohou nastat rovněž v souvislosti s úrazy CNS, otravami i infekčními chorobami. První pomoc je opět shodná s epileptickým záchvatem. Snažíme se zadokumentovat mechanismus vzniku. Nástup křečí v souvislosti s probíhající infekcí (vyloučíme-li febrilní křeče) svědčí o bezprostředním ohrožení života se závažnou prognózou. 5.10.1
Bezvědomí
U osoby v bezvědomí kontrolujeme dech, srdeční činnost a přítomnost krvácení. V případě potřeby provádíme kardiopulmonální resuscitaci, viz 2, a stavíme krvácení refkrv. Není-li tato potřeba a není důvod domnívat se, že má poraněnou páteř, uvedeme ho do stabilizované polohy, viz 2.1.8 a můžeme shánět pomoc.
5.11
První pomoc při gynekologických problémech
5.11.1
Hrozící potrat
Hrozící potrat se může projevit pocity stahů dělohy, případně až bolestmi připomínajícími porodní bolesti, a špiněním až krvácením. Postiženou je nutno uvést do fyzického klidu, ideální je poloha na zádech se zvýšenou pánví (polštář pod hýždě a křížovou oblast). Přesun do sanity, případně do jiného odvozného prostředku, je nutno provést na nosítkách nebo improvizovaným odnosem. Jsou-li k dispozici, podáváme léky na tlumení činnosti hladkého svalstva 17 , pokud nejsou k dispozici, lze podat jednorázově jednu dávku alkoholu (nejlépe 40 - 45 % lihovinu v množství 50 - 100 ml). Ačkoli alkohol se v těhotenství obecně zakazuje, jeho jednorázové podání zpravidla plod nepoškodí, zato sníží pohyby hladkého svalstva, a tím zamezí odtrhávání placenty od děložní sliznice. Alkohol rovněž působí anxiolyticky, takže sníží psychickou tenzi těhotné, díky níž se vyplavují hormony, přispívající stahováním cévních stěn k hypoxii plodu. 5.11.2
První pomoc při porodu
Je nutno zdůraznit, že porod je normální, fyziologický proces, ke kterému je ženský organismus uzpůsoben. Rození v nemocničním zařízení je sice částečně zdůvodněno rychlejším a kvalitnějším řešením možných zdravotních komplikací, ale samo o sobě je spojeno s různými zdravotními riziky18 . Tlak na porody v nemocnicích je také alespoň do určité míry komerční záležitost. V některých západních zemích nastává renesance porodů v domácnosti na kvalitativně vyšší úrovni, kdy k rodičce možno poslat sanitu vybavenou jako standardní 17
Je jich značné množství Autor tohoto textu si dovoluje pochybovat, že by počet v moderní době zachráněných rodiček převýšil počet těch, které v 18. a 19. století zemřely na nosokomiální nákazy v porodnicích, předevšé, tzv. „horečku omladnicÿ. 18
23
gynekologické pracoviště, na němž je možné mj. v nouzové situaci provést i vybavení plodu císařským řezem (s tím, že operace je ukončena na standardním operačním sále) 19 . U ženy ve vyšším stupni těhotenství může nastoupit porod i v době pro jejího ošetřujícího gynekologa neočekávané. Pokud není možno zajistit dopravu do porodnice, případně porod začne probíhat v době čekání na příjezd zdrvotnické pomoci, je nutno zajistit pokud možno bezproblémový průběh porodu20 . Příprava Nejprve je nutno zajistit (prakticky) sterilní plochy. V domácnosti lze užít vyprané a vyžehlené prádlo, ve zcela improvizovaných podmínkách lze vyjít ze známé skutečnosti, že sterilitě se blíží nepoužité tiskoviny (noviny, reklamní letáky). Je nutné počítat s tím, že spolu s dítětem odchází porodními cestami také plodová voda, které může být i více než litr, často dochází i k odchodu stolice (hlavička dítěte vytlačuje obsah konečníku, jako když mačkáte tubu s pastou na zuby), někdy dojde i k odchodu moče 21 . I na tyto okolnosti musíme být vybaveni (hodně toaletního papíru, ubrousků, papírových utěrek, nebo alespoň nějaké hadry. Je dobré nechat rodičku vymočit, pokud to ještě jde. V porodnici na to používají osvědčený trik: zvuk crčící vody. Rodičce zajistíme soukromí. Během přípravy na porod, zahrnující i převlečení do vhodného oděvu (typu županu nebo noční košile), rodičce vyholíme stydké ochlupení a umyjeme rozkrok vodou s detergenčním prostředkem (mýdlo, sprchová pěna apod.). Sami si umyjeme, případně vydesinfikujeme ruce. Pakliže má rodička na břiše jizvu po císařském řezu, urgujeme dojezd RZP, protože je velmi pravděpodobné že fyziologický porod nebude možný22 . Samotný porod Gynekologové zde rozlišují dobu otevírací a dobu vypuzovací. V té první se otevírá hrdlo děložní tak, aby skrze ně prošla hlavička, která má z plodu největší průměr. Otevírací doba může trvat u prvorodičky (bez lékařské asistence a příslušné medikace) i více než 24 hodin, ovšem v atypickém případě může proběhnout rychle a zčásti 19
Řeší se tak ovšem pouze nouzové situace, předpokladem je kvalitní prenatální diagnostika, která sníží riziko podobné situace na únosnou hranici. Komercionalizace této oblasti má však i negativní stránky. V některých zemích jsou ženy svými ošetřujícími gynekology tlačeny k provedení císařského řezu, který je jednak pro lékaře ekonomicky lukrativnější, jednak se dá předem naplánovat (což rovněž zlepšuje ekonomické ukazatele příslušného zdravotnického zařízení; P. P. Vogasianos ve své 20. 12. 2004 obhájené disertační práci „The Distribution of Birth Weights in the Republic od Cyprusÿ uvedl toto jako jednu z nejdůležitějších příčin jím popsaného trendu snižování hmostnosti novorozenců v 90. letech 20. století). 20 Autor tohoto textu pamatuje, jak byla vyznamenána jedna ze studentek rektorem této univerzity za vedení porodu u kolegyně na kolejích, autorův kolega ze studijní skupiny rodil své první dítě koncem pánevním v taxíku cestou do porodnice - takže se tyto věci nedějí jen v senzačním zpravodajství komerčních televizí. 21 „Inter faeces et urina nascemus,ÿ říkali staří porodníci a nevztahovalo se to jen na umístění pochvy mezi konečníkem a močovou trubicí. . . 22 Ten první císařský řez mohli provést kvůli např. překážce v porodních cestách, jednou naříznutá a zjizvená děloha se zahojí takovým způsobem, že klesá efektivita jejích stahů na straně jedné a na straně druhé roste riziko jejího prasknutí v jizvě.
24
nepozorovaně. U vícerodiček probíhá většinou podstatně rychleji 23 . Pomoc je nutná především v době vypuzovací, kdy tělo plodu (později novorozence) prochází porodními cestami. Během této doby sledujeme procházení hlavičky pochvou. Kroužením prstem mezi okrajem pochvy a hlavičkou plodu zajistíme posouvání poševní stěny po hlavičce. Vhodnější než poloha na zádech s roztaženýma nohama je poloha rozkročmo v dřepu, kdy hlavička plodu tlačí zhruba doprostřed poševního otvoru, zatímco v „tradičníÿ poloze na zádech směřuje spíše proti dolnímu konci pochvy, či proti hrázi (svalstvo mezi pochvou a konečníkem)24 . Část plodové vody odteče před průchodem hlavičky plodu. Po jejím průchodu při vybavování tělíčka, vyteče zbytek. Je nutno počítat s tím, že tělíčko novorozeněte je velice kluzké, jako by bylo namydlené25 . Novorozeně také nemá vyváženou rovnováhu mezi příjmem a výdejem tepla, může prochladnout i teple zabalené. Ideální je položit je matce břichem na břicho (dál se stejně nedostaneme, protože jeho pupečník je spojen s placentou, která je ještě v děloze) a přikrýt. Novorozeně má pátravý reflex: Zvedá hlavičku a hledá bradavky. Jakmile pupečník přestane tepat26 , přestřihneme jej mezi dvěma podvazy. U pupku necháváme pahýl 7 - 10 cm (v nemocnici si ho podle potřeby zkrátí) a dítě přes bříško zlehka převážeme nebo přelepíme. Pokud pupečník nebyl dostatečně dlouhý, tak teď je pravá chvíle přiložit novorozence matce k prsu. Pokud dítě není možné přiložit k matce, aby ho zahřívala, musí nastoupit někdo další. Technika typu infrazářičů je dost zrádná, může vyvolat i přehřátí dítěte! Třetí doba porodní Tato doba zahrnuje vypuzení placenty. Na placentu si nachystáme vhodný plastový sáček nebo nádobu, přibaluje se sebou do porodnice 27 . Občas zataháme za pahýl pupečníku, vedoucí k placentě (zlehka!), dokud nedojde k jejímu spontánnímu uvolnění od stěny děložní a odchodu porodními cestami. Pod placentou bývá často krev, případně krevní sraženíny. Z rodidel dále odchází krvavá tekutina (tzv. očistky), je vhodné dát rodičce kalhotky a vložku. Pokud se čeká na transport do nemocnice, neprovádí se z literatury populární mytí dítěte horkou vodou. Dítě se i s novorozeneckým mazem teple balí, jeho hygienu provedou odborněji pediatrické sestry ve zdravotnickém zařízení. 5.11.3
Smrt rodičky ve vysokém stupni těhotenství
Je nutné počítat s tím, že pokud je žena zjevně těhotná, je plod v její děloze pravděpodobně životaschopný a po transportu na novorozenecké oddělení zachránitelný. 23
Lze předpokládat, že v situaci, kdy nastane nutnost pomoci u neočekávaného porodu, proběhne atypicky rychle. 24 Uvádí se, že tuto polohu zavedl do módy a později i do gynekologické praxe francouzský král Ludvík XIV, kterého vzrušoval pohled na rodící ženy. 25 Berteme přes hrubou tkaninu, gázu apod., aby nám nevyklouzlo a nespadlo na zem. 26 Zástavu průtoku krve pupečníkem zajistí reflexní stah hladného svalstva ve stěnách jeho cév a změna tlakových poměrů v krevním oběhu novorozence po jeho prvním nadechnutí. 27 Tam ověří její kompletnost; v případě nekompletního vypuzení placenty je nutno její zbytky z děložní dutiny odborně odstranit.
25
Z uvedeného důvodu resuscitujeme i zjevně beznadějné případy těhotných žen (např. po úrazech spojených s fatální destrukcí mozku) za současného udržení krve v řečišti. Není-li to pro destrukci těla úrazem možné, přistupujeme k vybavení plodu. Vhodným předmětem, i improvizací, rozřízneme přední stěnu břišní od pupku ke středu spony stydké. Ideální je jednou rukou nadzvedávat naříznutou stěnu a druhou prořezávat, abychom neřízli hloiuběji, než je potřeba. Ránu roztáhneme (případně zapřáhneme někoho dalšího). Na děloze najdeme místo, kde na ni nenaléhají části těla plodu, zde ji prořízneme a stejným způsobem jako v břišní stěně vytvoříme otvor na vytažení dítěte. Plod je ještě v plodových obalech, ale ty jsou velice tenké. Pupeční šňůru podvážeme a odstřihneme, tím můžeme plod (po přestřižení pupeční šňůry novorozence) vyjmout, pokud nedýchá, tak resuscitovat a v každém případě udržovat v teple28 . V některých zemích se ze zákona vybavují z těla mrtvé matky i evidentně životaneschopné plody29 (Indie).
6 6.1
První pomoc při akutních infekčních stavech Horečka
Tělo reaguje na přítomnost některých látek nastavením tělesných reulátorů„termostatůÿ na vyšší teplotu. Jedná se v podstatě o obrannou reakci, protože hlavními látkami, které uvedený jev vyvolávají, jsou částice z bakterií, nesoucí informaci o napadení organismu infekcí. Zvýšení tělesné teploty může některé z patogewnních bakterií usmrtit, u jiných snižuje rychlost množení. Navíc dochází ke zintenzívnění aktivity některých dalších složek imunitního systému. Z toho plyne, že zvýšená teplota (od 37o C) a horečka (od 38o C) jsou obranné reakce a neměly by být bezhlavě potlačovány. Zasahujeme jen při nárůstu teploty nad (od 40 o C), kdy již hrozí k denaturaci některých termolabilních tělesných bílkovin, při delším trvání (tři dny a více) beze známek pozitivního účinku na probíhající chorobu a v případě nemocných slabých a oslabených (udržování vyšší tělesné teploty je spojeno s vyšším energetickým výdejem). Nejpřirozenějším způsobem snéžení teploty je zábal. Nemocného zabalíme do namočeného prostěradla, přes ně dáme nepropustnou vrstvu a uložíme na lůžko, v zábalu ponecháváme až 5 minut děti a až 10 minut dospělé. Můžeme opakovat i několikrát denně. 28
Uvedený postup je znám od starověku. „Císařský řezÿ se původně prováděl na mrtvých rodičkách, ve středověku vzácně i na živých (vzhledem k tomu, že nebyla k dispozici anestezie, ani nebylo známo šití rány, operovaná se jen stáhla do prostěradla, je dost div, že to tu a tam některá žena i přežila). Název souvisí s rodinou Gaia Iulia Caesara, jehož předek a zakladatel rodu byl takto vybaven z těla mrtvé matky a po této příhodě dostal jména Caesar (lze přeložit jako Řezáč). Podobný motiv byl oblíbený ve středověké literatuře, obvykle je zápletka založena na tom, že hlavní záporný hrdina dostane od zlé moci příslib, že nebude zabit „mužem zrozeným z ženyÿ. Když ho potom v závěrečném souboji seznámí hlavní kladný hrdina s tím, že se nenarodil, ale byl vybaven řezem z těla mrtvé matky, „rozhodí ho tato rodinná pikanterie natolik, že v souboji podlehne. (L. Souček)ÿ 29 U nás se daří udržet na živu a vychovat novorozence kolem 500g, tedy cca 1/5 normální porodní hmotnosti.
26
Účinnější variantou je sprchování nemocného vodou o teplotě 20 - 25 o C). Tekoucí vody odvede větší množství tepla. Sprchování trvá několik minut, poté nemocného usušíme a uložíme na lůžko. Léky na srážení teploty vesměs obsahují deriváty kyseliny salicylové (od vývaru z vrbové kůry po Acylpyrin), případně s dalšími látkami, které ovlivňují jejich účinek. Další látky, na jiném chemickém základě, jsou zpravidla na lékařský předpis. Salicyláty se nemají dávat dětem, protože část lidí v dětském věku nedokáže salicyláty odbourat a dojde k jejich nahromadění v těle, končícím až smrtnou otravou. Je nutné počítat s jejich lokálním působením na sliznici žaludku (mohou vyvolat oděrky až žaludeční vředy). Ve vyšších dávkách nebo dlouhodobě podávané mohou vyvolat prodloužení doby srážení krve, v extrémním případě až fatální krvácivý stav.
6.2
Angína
Angína je zánět v hrdle, který může mít nejrůznější příčiny. Vedle infekcí to mohou být i některé otravy; příznaky angíny mohou být i u některých typů leukémií a nádorů lymfatické tkáně. Zánět je lokalizován především do krčních mandlí, ale může postihnout jak další lymfatické tkáně v hrdle, tak i ostatní tkáně. Život ohrožuje především vznik peritonsilárního abscesu, kdy se v připadě některých infekčních angín může ve tkáni pod mandlí vytvořit váček naplněný hnisem. Závažné na něm je, že se rozšiřuje do prostoru, kde je krční žíla, krční tepna a bludný nerv. Hrozí tedy prasknutí příslušných cév s možností fatálního krvácení, jejich ucpání krevní sraženinou vyvolanou reakcí na zánět, zanesení infekce do mozku v případě proniknutí zánětu stěnou krční tepny, nebo zpomalení až zastavení srdeční činnosti drážděním bludného nervu. Žvýkací svaly reagují na tento proces vznikem křečovitého stahu, trismu, který nejprve snižuje rozsah otevření úst, později zcela znemožňuje otevřít ústa. Je nutná co nejrychlejší doprava do nemocnice, nejlépe přímo na oddělení ORL.
6.3
Otok příklopky hrtanové
Příklopka hrtanová reaguje na některé infekční záněty otokem, který může vést až k udušení. Důležité je včasné rozpoznání, stav se může z relativního klidu do bezprostředního ohrožení života změnit během několika hodin. Dokud nemocný dýchá, chladíme hrdlo. Později bychom přistoupili ke koniotomii, jako u cizího tělesa nebo alergického otoku, tento zákrok však u tohoto typu onemocnění nemusí být vždy úspěšný viz strana 21.
27
6.4
Progredující lokální infekce
Jedná se buď o infekci „masožravým streptokokemÿ, případně anaerobními sporuláty 30 . V obou případech pozorujeme narušení až rozpad tkáně, které se šíří, v krajních případech až v centimetrech za hodinu, po pacientově těle. Anaerobní bakterie na rozdíl od streptokoků vytvářejí bublinky plynu, takže narušená tkáň na pohmat reaguje třáskáním (zvuk a pohmat jako molitanová houbička, namočená do mýdlové pěny). Je nutný co nejrychlejší přesun do zdravotnického zařízení, kde jsou podána potřebná antibiotika. Anaeroby zničí též pobyt nemocného v hyperbarické komoře, protože za vyššího tlaku se kyslík rozpouští v krvi fyzikálně v takovém množství, že ho dostatek pronikne i do těch částí tkáně, kde už nefunguje krevní oběh (za normálního tlaku je asi 5% kyslíku v krvi rozpuštěno fyzikálně a 95% je vázáno na hemoglobin). Vysoký tlak také zmenší bublinky plynu a tím zlepší průnik krve do tkáně. Pokud není možný přesun do zdravotnického zařízení a jedná se o postižení končetiny, je jedinou záchranou postiženého amputace, třeba improvizovaná.
6.5
Dráždění mozku a mozkomíšních obalů
Toto dráždění se projevuje pozitivitou tzv. napínacích manévrů. Nemocný leže na zádech nedá bradu na prsa a v případě, že mu dopomáháme tlakem na šíji, klade odpor a udává bolest. Pokud zvedneme ležícímu na zádech dolní končetinu tak, že je v kyčli ohuta dopředu do pravého úhlu, a potom ohýbáme koleno nemocného směrem k břichu, nemocný udává bolest v zádech. Stejne udává bolest v zádech při ohybu ze stoje 31 . Častěji u dětí můžeme pozorovat příznak trojnožky, kdy nemocný spontánně sedící na lůžku se opírá rukama za zády tak, že jeho ruce a hýždě tvoří hroty zhruba rovnostranného trojúhelníku. Dráždění může být vyvoláno i jen vysokou horečkou, nicméně může být příznakem závažného (zpravidla infekčního) zánětu nervové soustavy s velmi vážnou prognózou. Z tohoto důvodu případně pozorované příznaky dráždění mozku a mozkomíšních obalů vždy hlásíme při volání lékařské pomoci.
30
Bakteriemi, které vytvářejí spóry a preferují prostředí s nedostatkem kyslíku. U těchto manévrů je nutno se ovšem vyptat zejména u starších nemocných na to, zda nemají problémy s páteří, ty by se mohly projevovat podobně. 31
28
Obsah 1 Úvod
1
2 Kardiopulmonální resuscitace 2.1 Základní postup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.1 Kdy zahájit kardiopulmonální resuscitaci . 2.1.2 Jak zjistíme zástavu dechu a srdce . . . . 2.1.3 Uvolnění dýchacích cest . . . . . . . . . . 2.1.4 Postup při umělém dýchání . . . . . . . . 2.1.5 Postup při nepřímé srdeční masáži . . . . 2.1.6 Dělba práce mezi dvěma a více zachránci . 2.1.7 Autotransfuzní poloha . . . . . . . . . . . 2.1.8 Uvedení do stabilizované polohy . . . . . . 2.1.9 Zvláštnosti u dětí . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Nejčastější chyby při kardiopulmonální resuscitaci 2.3 Rizika pro zachránce . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4 Nouzové umělé dýchání . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
2 2 2 2 2 3 3 4 4 4 5 5 6 7
3 Velké krvácení a šok 3.1 Stavění velkého krvácení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2 Protišoková opatření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7 7 8
4 Zásady ošetřování ran bez význačného krvácení 4.1 Zásady ošetřování ran menšího rozsahu . . . . . . 4.2 Poranění vzniklá některými zvláštními činiteli . . 4.3 Popáleniny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4 Poranění žíravými a jedovatými látkami . . . . . 4.5 Otrávené rány . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5.1 Poranění jedovatými živočichy. . . . . . . . 4.6 Infikované rány . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.6.1 Pokousání vzteklým zvířetem . . . . . . . 4.6.2 Infekční členovci . . . . . . . . . . . . . . 4.6.3 Tetanus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Další akutní stavy 5.1 Otravy, požití leptavých látek . . . . . . . . . . . 5.2 Vytékání mozkomíšního moku . . . . . . . . . . . 5.3 Vyhřeznutí vnitřností . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4 Poranění skalpu, obličeje, rukou, ňader a genitálu 5.5 Poranění oka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.5.1 Náhlá bolest oka . . . . . . . . . . . . . . 5.5.2 Nemožnost uzavření víček . . . . . . . . . 29
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
9 9 10 10 11 11 12 13 14 14 15
. . . . . . .
16 16 16 17 17 18 18 19
5.6 5.7
Podezření na poranění páteře . . . . . . . . . . . . Poranění pohybového ústrojí . . . . . . . . . . . . . 5.7.1 Zlomeniny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.7.2 Otevřené zlomeniny . . . . . . . . . . . . . . 5.7.3 Podvrtnutí a vymknutí . . . . . . . . . . . . 5.7.4 Poranění bursy . . . . . . . . . . . . . . . . 5.7.5 Přetržení nebo natržení svalu či šlachy . . . 5.8 Krvácení z nosu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.9 Akutní alergické stavy . . . . . . . . . . . . . . . . 5.10 Křečové stavy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.10.1 Bezvědomí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.11 První pomoc při gynekologických problémech . . . 5.11.1 Hrozící potrat . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.11.2 První pomoc při porodu . . . . . . . . . . . 5.11.3 Smrt rodičky ve vysokém stupni těhotenství
6 První pomoc při akutních infekčních stavech 6.1 Horečka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2 Angína . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3 Otok příklopky hrtanové . . . . . . . . . . . . 6.4 Progredující lokální infekce . . . . . . . . . . . 6.5 Dráždění mozku a mozkomíšních obalů . . . .
30
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
19 19 19 20 20 20 21 21 21 22 23 23 23 23 25
. . . . .
26 26 27 27 28 28
