Mateřská škola Kladno, Studentská 3077,se sídlem: Studentská 3077, Kladno 272 04, tel : 312 268 310 č.j.............../2016/
Kladno ..................
Protokol o vyjádření k podkladům přijímacího řízení Ředitelka školy: V Kladně dne:………………………hodin Předmět jednání: Nepřijetí dítěte k předškolnímu vzdělávání - vyjádření k podkladům rozhodnutí (§36 odst. 3 zák. č. 500/2004 Sb. Správní řád, ve znění pozdějších předpisů) Přítomni: 1. Zákonný zástupce zastupující uchazeče o přijetí: Jméno a příjmení:
…………………………………………….
Datum narození:
……………………………………………..
Místo trvalého pobytu:
……………………………………………..
2. Uchazeč o přijetí Jméno a příjmení:
…………………………………………….
Datum narození:
……………………………………………..
Místo trvalého pobytu:
……………………………………………..
3. Oprávněná úřední osoba: Jméno a příjmení: Funkce:
Dne…………….se na základě výzvy dostavil zákonný zástupce zastupující účastníka řízení: ………………………………………………………………………………………………….
za účelem možnosti vyjádřit se k podkladům rozhodnutí ve věci nepřijetí na Mateřskou školu Kladno, Studentská 3077, Kladno 272 04 k předškolnímu vzdělávání. Zákonnému zástupci zastupujícímu účastníka řízení byla dána možnost vyjádřit se k následujícím podkladům rozhodnutí: ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................
……………………………………. podpis oprávněné úřední osoby
……………………………………. podpis účastněné osoby
Odepření podpisu: Důvody odepření podpisu: .......................................................................................................... ..................................................................................................................................................... Námitky proti obsahu protokolu: ……………………………………………………………… .....................................................................................................................................................
Mateřská škola Kladno, Studentská 3077, se sídlem : Studentská 3077 , Kladno 272 04, tel: 312 268 310 č.j: .......... / 2016 /MŠ
Výzva k projednání podkladů přijímacího řízení Zákonný zástupce:
.....................................................................
zastupující uchazeče o přijetí:
……………………………………………..
se vyzývá k projednání podkladů přijímacího řízení – vyjádření k podkladům rozhodnutí (§ 36, odst. 3 Zákona 500/2004 Sb.)
Termín jednání: ................................................................
Termín schůzky si sjednejte osobně nebo telefonicky na čísle :
312 268 310 604 707 254
V Kladně dne: ..…….2016
…………………………………… Jana Jiskrová ředitel/ka školy
Souhlas s poskytnutím osobních údajů dítěte zřizovateli školy: 1. Souhlasím se zpracováním poskytnutých osobních údajů nutných pro potřeby zápisů Statutárním městem Kladnem v rozsahu: jméno, příjmení ……………………….. adresa trvalého pobytu ……………………… datum narození……………………………….. 2. Na základě poskytnutých informací o zpracování osobních údajů dle § 5, odst. 4 zákona 101/ 2000 Sb. beru na vědomí, že: - mnou poskytnuté osobní údaje jsou zpracovávány za účelem zpracování zápisů, - osobní údaje jsou zpracovány v informačním systému Statutárního města Kladna, - mnou poskytnuté osobní údaje nebudou zpřístupněny jinému subjektu, - v případě zjištění, že toto zpracování osobních údajů je v rozporu s ochranou soukromého, osobního života, mohu, ve smyslu § 21, zákona 101/2000 Sb. požádat zpracovatele o vysvětlení, případně o nápravu stavu, - veškeré osobní údaje poskytuji dobrovolně, - byl/a jsem poučen/a o svých právech dle §§ 12 a 21, zák. číslo 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů. 3. Tento souhlas uděluji do doby ukončení správního řízení.
V Kladně dne:
------------------------------------------podpis zákonného zástupce dítěte
Vyjádření lékaře Jméno a příjmení dítěte :……………………………………………………… Adresa : ………………………………………………………………………. Místo narození :………………………………………………………………. Datum narození :……………………..Rodné číslo :………………………… Kód zdravotní pojišťovny :……………………………………………………
Potvrzuje tímto , že : 1. Dítě je zdravé a může být přijato do mateřské školy : …………………………… 2. Dítě vyžaduje speciální péči v oblasti : a) zdravotní b) tělesné c) smyslové d) jiné Jiná závažná sdělení o dítěti : ………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………….. Alergie :………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………… 3. Dítě je řádně očkováno :………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………….
V ……………………dne ………………
................................................... razítko a podpis lékaře
Mateřská škola Kladno, Studentská 3077, se sídlem: Studentská 3077, Kladno 272 04 k rukám ředitelky školy: Jana Jiskrová
vyplňte hůlkovým písmem
Věc:
Žádost o přijetí dítěte k předškolnímu vzdělávání od školního roku 2016/2017
Tímto Vás žádám o přijetí dítěte:
..........................................................., ................................…………, ........................ jméno a příjmení
datum a místo narození
občanství
........................................................................................ ............... ..................... adresa trvalého pobytu dítěte - /město, obec/, ulice, č. p.
pošta
PSČ
......................................................................., rodné číslo dítěte :…………………………………………….. název zdravotní pojišťovny, u níž je dítě pojištěno
k 01.09. …………….
do mateřské školy náhradní MŠ (v případě nepřijetí)
________________________________________________________
Nástup dítěte do MŠ požaduji od: .................................. Následující školní rok JE / NENÍ (nehodící škrtněte) posledním školním rokem dítěte před zahájením povinné školní docházky.
Současně prohlašuji, že jsem zákonným zástupcem tohoto dítěte. Nezaopatření sourozenci dítěte:
.......................................................................... , ................................ jméno, příjmení
datum narození
.......................................................................... , ................................ jméno, příjmení
datum narození
Otec:................................................................................................... , .............................. jméno, příjmení
telefon č., mobil č.
adresa trvalého pobytu: ………………………………………..…………………………………………….. Zaměstnán :……ANO )………NE )……..Příslušné označte
Matka:................................................................................................. , .................................. jméno, příjmení
telefon č., mobil č.
adresa trvalého pobytu:………………………………………………………..………………………………..
...................................................................................................................................... důvody hodny zřetele – rodinné, zdravotní a jiné
Vyberte variantu (zakroužkujte) : (nepovinné údaje): Oba dva rodiče jsou zaměstnáni Matka je na RD(MD) s druhým dítětem Matka je na RD(MD) do:
Ano x Ne Ano x Ne 2 let věku dítěte, 3 let věku dítěte, 4 let věku dítěte, jiné
Nástup matky do zaměstnání od:
Zákonný zástupce dítěte: Byl seznámen s kriterii pro přijetí do MŠ Kladno, Studentská 3077, ve školním roce 2014/2015 . Souhlasí s užíváním osobních údajů pro potřeby školy. Seznam přijatých dětí bude vyvěšen na veřejně přístupném místě v mateřské škole pod registračním číslem a na Internetu - webových stránkách MŠ Kladno. Prohlášení rodičů: Jsme si vědomi, že uvedení nepravdivých údajů do této žádosti může mít za následek zamítavé rozhodnutí - nepřijetí dítěte.
V Kladně dne: ………………………………………..
……………………………………………………………… Podpis rodičů, popř. jiných zákonných zástupců
Poučení: Svým podpisem potvrzuji, že jsem byl(a) poučen (a) o tom, že touto žádostí je ve smyslu § 44, odst. 1 zákona č. 500/2004 Sb., o správním řízení (Správní řád), zahájeno správní řízení ve výše uvedené věci. Proces přijímání dětí k předškolnímu vzdělávání probíhá v souladu se zákonem č. 500/2004 Sb., správní řád. V souladu s ustanovením § 38 mají účastníci a jejich zástupci právo nahlížet do spisu, činit si výpisy, pořizovat si kopie spisu nebo jeho části.
