PROTOCOL PERSOONSGEBONDEN HULPMIDDELEN WLZ

PROTOCOL PERSOONSGEBONDEN HULPMIDDELEN WLZ MENZIS ZORGKANTOOR

Datum Auteur Status Versie

1 januari 2015 René Kuiphuis Definitief 1.0 2015

Bestand

PROTOCOL PERSOONSGEBONDEN HULPMIDDELEN WLZ (13052014).doc

© Menzis. Alle rechten voorbehouden.

Inhoudspagina 1. 1.1 1.2 1.3 2. 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 3. 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 4. 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 5. 5.1 5.2 5.3 5.4 6. 6.1 6.2 6.2.1 6.2.2 6.2.3 6.2.4 6.2.5 6.2.6 6.2.7 6.3 6.3.1 6.3.2 6.3.3 6.3.4 6.3.5 6.3.6 6.3.7 6.4 6.4.1 6.4.2

Inleiding werkwijze WLZ-hulpmiddelen Inleiding Doelstelling Doelgroep Taken en verantwoordelijkheden per partij Algemeen Indiceerder Leverancier Zorgkantoor Cliënt Invoeren van aanvraag/melding hulpmiddelen Basisinformatie Vaststellen aanspraak Relatie tussen hulpmiddel en opname-indicatie Aard van het probleem Productkeuze Levering In gang zetten levering Levertijden Afleveren van voorziening Pakbon en facturen Aanpassingen Reparaties Overlijden cliënt voordat het hulpmiddel is geleverd Administratieve procedures Aanvragen en melden van hulpmiddelen Wanneer aanvragen, wanneer melden Offertes Klachten en bezwaar Werkwijze per hulpmiddel Inleiding Prothesen voor schouder, arm, hand, been of voet Omschrijving van het te vergoeden hulpmiddel Indiceerder Afhandeling Indicatie(s) Criteria voor beoordeling Richttermijn voor gebruik, vervanging en aantal verstrekkingen Aanvragen en melden Orthesen voor romp, arm, been, voet, hoofd of hals Omschrijving van het te vergoeden hulpmiddel Indiceerder Afhandeling Indicatie(s) Criteria voor beoordeling Richttermijn voor gebruik, vervanging en aantal verstrekkingen Aanvragen/melden Orthopedisch schoeisel Omschrijving van het te vergoeden hulpmiddel Bij aanvraag/melding betrokken arts

5 5 5 5 6 6 6 7 8 8 9 9 9 9 9 10 11 11 11 11 11 11 12 12 13 13 13 13 13 14 14 14 14 14 14 15 15 15 15 15 15 16 16 16 16 17 17 17 17 18

6.4.3 6.4.4 6.4.5 6.4.6 6.4.7 6.5 6.5.1 6.5.2 6.5.3 6.5.4 6.5.5 6.5.6 6.5.7 6.5.8 6.6 6.6.1 6.6.2 6.6.3 6.6.4 6.6.5 6.6.6 6.6.7 6.7 6.7.1 6.7.2 6.7.3 6.7.4 6.7.5 6.7.6 6.7.7 6.7.8 6.8 6.8.1 6.8.2 6.8.3 6.8.4 6.8.5 6.9 6.9.1 6.9.2 6.9.3 6.9.4 6.9.5 6.9.6 6.10 6.10.1 6.10.2 6.10.3 6.10.4 6.10.5 6.10.6 6.10.7 6.11

Afhandeling Indicatie(s) Criteria voor beoordeling Richttermijn voor gebruik, vervanging en aantal verstrekkingen Aanvragen/melden Therapeutische elastische kousen Omschrijving van het te vergoeden hulpmiddel Bij aanvraag/melding betrokken arts Afhandeling Indicatie(s) Criteria voor beoordeling Richttermijn voor gebruik, vervanging en aantal verstrekkingen Aanvragen/melden Productkeuze Verbandschoenen Omschrijving van het te vergoeden hulpmiddel Bij aanvraag/melding betrokken arts Afhandeling Indicaties Criteria voor beoordeling Richttermijn voor gebruik, vervanging en aantal verstrekkingen Aanvragen/melden Ligorthesen Omschrijving van het te vergoeden hulpmiddel Bij aanvraag/melding betrokken arts Afhandeling Indicaties Criteria voor beoordeling Richttermijn voor gebruik en vervanging Aanvragen/melden Gecontracteerde leveranciers Tilband op maat Omschrijving van het te vergoeden hulpmiddel Bij aanvraag/melding betrokken arts Afhandeling Indicatie(s) Aanvragen/melden Persoonsgebonden kleding Omschrijving van het te vergoeden hulpmiddel Bij aanvraag/melding betrokken arts Afhandeling Indicaties Aanvragen/melden Gecontracteerde leverancier Orthesejas Omschrijving van het te vergoeden hulpmiddel Bij aanvraag/melding betrokken arts Afhandeling Indicatie(s) Criteria voor beoordeling Aanvragen/melden Gecontracteerde leverancier Omgevingsbesturing

18 18 18 19 19 19 19 19 19 20 20 20 20 20 20 20 20 20 21 21 21 21 21 21 21 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 23 23 23 23 23 23 23 23 23 23 23 23 24 24 24 24 24 24

6.11.1 Omschrijving van het te vergoeden hulpmiddelen 6.11.2 Bij aanvraag/melding betrokken arts 6.11.3 Afhandeling 6.11.4 Indicatie(s) 6.11.5 Criteria voor beoordeling 6.11.6 Aanvragen/melden Bijlage 1 Definities Bijlage 2 Wanneer aanvragen, wanneer melden Bijlage 3 Doorlooptijden en levertijden Bijlage 4 Vertaaltabel

24 25 25 25 25 25 26 28 29 30

PROTOCOL PERSOONSGEBONDEN HULPMIDDELEN AWBZ

1.

Inleiding werkwijze WLZ-hulpmiddelen

1.1

Inleiding

Dit protocol beschrijft de werkwijze en de procedures voor de aanvraag/melding, machtiging, levering, declaratie en reparatie van persoonsgebonden hulpmiddelen die WLZ-bovenbudgettair vergoed worden. Eerder gemaakte afspraken tussen instellingen en het Zorgkantoor komen met dit protocol te vervallen. Om op een goede manier uitvoering te kunnen geven aan de wederzijdse taken en verantwoordelijkheden van Zorgkantoor, instelling en leverancier is binnen ZorgInfo per verstrekking een aanvraag/melding/meldingsformulier in gebruik. Dit onderdeel is beschreven in hoofdstuk 7 van dit protocol. Aan de volgende criteria moet zijn voldaan om bovenbudgettair aanspraak te maken op een persoonsgebonden hulpmiddel:  De cliënt moet een ZZP indicatie hebben. De aanspraak is afhankelijk van de zwaarte van het geïndiceerde pakket. In bijlage 4 vindt u een ‘vertaaltabel’;  De cliënt moet verblijven in een WLZ-instelling die een toelating heeft voor de functies behandeling en verblijf;  De functies behandeling en verblijf worden geleverd onder verantwoordelijkheid van de instelling waar belanghebbende verblijft;  Het hulpmiddel moet een relatie hebben met de opname-indicatie en de daaraan gerelateerde door de instelling geleverde zorg;  Het hulpmiddel dient persoonsgebonden te zijn; 1.2

Doelstelling

Het doel van dit protocol Hulpmiddelen WLZ is het vastleggen van taken, verantwoordelijkheden, bevoegdheden en procedures in het kader van de aanvraag/melding en inzet van persoonsgebonden WLZ-hulpmiddelen teneinde de kwaliteit en doelmatigheid van het proces te optimaliseren. Het kan daarbij gaan om de volgende hulpmiddelen:  Pro- en orthesen  Orthopedisch schoeisel  Elastische kousen  Verbandschoenen  Persoonsgebonden tilbanden  Ligorthesen  Orthesejas in combinatie met nauwsluitende zitorthese in rolstoel  Persoonsgebonden kleding (krab, pluk en scheurpakken)  Speciale aanvraag/melding 1.3

Doelgroep

Dit protocol is bedoeld voor de volgende doelgroepen:  Indiceerders van hulpmiddelen in WLZ-instellingen  Leveranciers van hulpmiddelen  Zorgkantoor

Pagina

5/32


2.

Taken en verantwoordelijkheden per partij

2.1

Algemeen

Zie ook het Protocol Indiceren Zorgkantoor (te vinden op www.menziszorgkantoor.nl). 2.2

Indiceerder

Naast de voornoemde algemene beschrijving van de taken en verantwoordelijkheden van de indiceerder kunnen meer specifiek nog de volgende worden genoemd:  Het verzorgen van de aanvraag/melding van een WLZ hulpmiddel bij het Zorgkantoor middels ZorgInfo;  Bestellen van het gewenste hulpmiddel;  Controle van de levering;  Uitvoering van het vastgestelde protocol. De indiceerder van hulpmiddelen is zowel intern als extern het aanspreekpunt voor alle zaken betreffende de verstrekking van WLZ hulpmiddelen. Indicatiestelling Alle relevante zaken met betrekking tot de indicatiestelling zijn beschreven in de beschrijving van taken en verantwoordelijkheden en in het Protocol Indicering. Het verzorgen van de aanvraag/melding/melding van een hulpmiddel bij het Zorgkantoor De indiceerder verzorgt de aanvraag/melding. Dit gebeurt door het invullen van de volgende onderdelen in ZorgInfo:  Basisgegevens  Diagnose  Functionele mogelijkheden en beperkingen in relatie tot het aangevraagde hulpmiddel  Functie-eisen hulpmiddel  Keuze hulpmiddel Bij de productkeuze wordt de meest doelmatige voorziening (goedkoopst adequaat) ingezet. Pas als een hulpmiddel in de confectie-uitvoering niet tegemoet komt aan de gestelde functie-eisen kan worden overgegaan tot de inzet van een op maat gemaakt hulpmiddel. Bestellen van het gewenste hulpmiddel Indiceerders bestellen het gewenste hulpmiddel op basis van de in dit protocol vastgestelde criteria bij een van de door Menzis gecontracteerde leveranciers. De indiceerder is verantwoordelijk voor de bestelling, hetgeen inhoudt dat bij onterechte of onjuiste bestellingen de instelling aansprakelijk is. Controle van de levering Bij aflevering van het hulpmiddel is de indiceerder verantwoordelijk voor de controle of het juiste hulpmiddel in de juiste uitvoering door de leverancier is geleverd. Dit gebeurt met behulp van de door de leverancier aan te leveren pakbon.

Pagina

6/32


2.3

Leverancier

Naast de voornoemde algemene beschrijving van de taken en verantwoordelijkheden van de leverancier kunnen meer specifiek nog de volgende worden genoemd:  Het verzorgen van deskundige advisering, al dan niet bij passingen, op het moment dat de indiceerder aangeeft daar behoefte aan te hebben;  Levering van het gemachtigde hulpmiddel, levering van een (individuele) aanpassing dan wel reparatie aan een hulpmiddel;  Het voldoen aan de contractuele afspraken die zijn gemaakt met Menzis (bv. t.a.v. levertijden, kwaliteit van levering en declaraties);  Controle en evaluatie van het geleverde hulpmiddel. Advisering Afhankelijk van de soort verstrekking heeft de leverancier een rol bij de advisering voor en de realisatie van het beoogde hulpmiddel. De diensten en serviceverlening die van de leveranciers verwacht en gevraagd mogen worden zijn als onderdeel van de leveringsvoorwaarden overeengekomen en vastgelegd in de overeenkomsten die Menzis heeft gesloten met de leveranciers. Levering van hulpmiddel/aanpassingen Na opdrachtverkrijging van de instelling kan de leverancier, met inachtneming van dit protocol:  Het hulpmiddel direct aan de verzekerde leveren;  Voorlichting geven over effectief gebruik en onderhoud van het hulpmiddel, aan cliënt en/of paramedicus;  Leveren, binnen de afgesproken maximale levertijden. Voldoen aan contractuele afspraken Menzis heeft met de leveranciers van hulpmiddelen afspraken gemaakt voor levertijden, dienstverlening, kwaliteit van levering en declaraties. Deze afspraken zijn contractueel vastgelegd. De door Menzis Zorgkantoren gecontracteerde leveranciers kunt u vinden op www.menziszorgvinder.nl. Overige uitgangspunten werkwijze leverancier    

De leverancier controleert bij aflevering of het juiste hulpmiddel is afgeleverd en evalueert dit met de bewoner/indiceerder; De leverancier heeft geen financiële binding met de indiceerder(s), welke mogelijk aanleiding kan geven tot belangenverstrengeling; Bij de productkeuze wordt het goedkoopste adequate hulpmiddel ingezet; Periodiek kunnen productinformatiedagen worden georganiseerd, gericht op vergroting van de productkennis van indiceerders en de koppeling van de functionele indicatiestelling aan producteisen en productmogelijkheden. Van de leveranciers wordt verwacht dat ze hieraan meewerken.

Pagina

7/32


2.4

Zorgkantoor

Naast de voornoemde algemene beschrijving van de taken en verantwoordelijkheden van het Zorgkantoor kunnen meer specifiek nog de volgende worden genoemd: Beoordeling van aanvragen De beoordeling geschiedt op basis van algemene uitgangspunten zoals die wettelijk zijn bepaald, te weten: noodzaak, kosten en doelmatigheid. Om vereenvoudiging van het administratieve proces en versnelling van levering te bereiken wordt gewerkt volgens de ‘aanvraag/melding = machtiging’-procedure. Conform dit protocol geldt dat voor een groot deel van de indicaties vooraf een machtiging wordt afgegeven en direct na doorlopen van ZorgInfo tot levering kan worden overgegaan. Zie voor meer informatie hoofdstuk 7. Administratieve afwikkeling en betaling De administratieve afdeling (uitvoeringsorganisatie) van het Zorgkantoor heeft de volgende taken:  Beoordelen van aanvragen en meldingen;  Betalen van declaraties;  Periodiek de ontwikkelingen algemeen en per instelling bekijken en bij afwijkende zaken, eventueel samen met de adviseur van het Zorgkantoor, contact opnemen met de instelling en vragen naar wat en waarom;  Uitvoeren controles. Controles Om controle uit te voeren op deze aanvraag/melding = machtigingsprocedure gebruikt het Zorgkantoor de volgende instrumenten:  Maandelijkse adequate managementinformatie;  Controle achteraf (iedere maand) middels steekproef;  Bij gedrag dat in strijd is met de afspraken worden instellingen daarop door een medewerker van het Zorgkantoor aangesproken. Protocol In overleg met de betrokken partijen kan het protocol worden geëvalueerd en indien nodig worden bijgesteld. O.b.v. veranderende weten regelgeving en veranderende contracten kan aanpassing van protocol noodzakelijk zijn. 2.5

Cliënt

De cliënt is er mede voor verantwoordelijk dat het hulpmiddel wordt gebruikt voor het doel waar het hulpmiddel voor is verstrekt. De cliënt ziet er mede op toe dat het hulpmiddel niet onnodig beschadigd of verloren gaat. Indien een hulpmiddel kapot gaat of indien men het hulpmiddel verliest, gelden de volgende aandachtspunten:  Indien het kapot gaan of het verlies het gevolg is van verwijtbaar gedrag dan wordt een nieuw hulpmiddel niet bovenbudgettair vergoed;  Als er sprake is van niet verwijtbaar gedrag kan volgens protocol vervanging plaatsvinden.

Pagina

8/32


3.

Invoeren van aanvraag/melding hulpmiddelen

Het stellen van een indicatie voor WLZ-persoonsgebonden hulpmiddelen gebeurt via het invullen van ZorgInfo. CIZ indiceert de zorgzwaarte aan de hand van ZZP’s (voorheen voor de functies verblijf en behandeling). Naast deze indicatie moet er tevens een Melding Aanvraag/melding Zorg (MAZ) door de instelling waar de cliënt verblijft te zijn gedaan. Om gebruik te kunnen maken van ZorgInfo dient de indiceerder over een VECOZO-certificaat te beschikken. Informatie over het aanvragen van dit certificaat is, evenals hulp voor het invullen van ZorgInfo, te vinden in de gebruikersinstructie: www.zorgverstrekking.nl/helpdesk. 3.1

Basisinformatie

De indiceerder vult in ZorgInfo de persoonsgegevens (naam, geboortedatum, burgerservicenummer, instelling) van de cliënt in. 3.2

Vaststellen aanspraak

Er dient in plaats van een indicatie voor de functies verblijf en behandeling sprake te zijn van een indicatie voor de ZZP zoals in bijlage 4 conform de aard van de instelling is aangegeven om aanspraak te kunnen maken op bovenbudgettaire rolstoelen en hulpmiddelen. Binnen ZorgInfo moet worden aangegeven of de betreffende cliënt door het CIZ is geïndiceerd en voor welke ZZP, gedurende de periode dat het gewenste hulpmiddel zal worden gebruikt. 3.3

Relatie tussen hulpmiddel en opname-indicatie

Naaste een CIZ indicatie voor de juiste ZZP is een voorwaarde voor vergoeding van een WLZhulpmiddel het bestaan van een relatie tussen de opname-indicatie, de te leveren zorg en het aangevraagde hulpmiddel. In ZorgInfo moet de indiceerder in een open invulveld aangeven wat deze relatie is. De indiceerder moet tevens de medische indicatie binnen ZorgInfo benoemen, dit is wettelijk verplicht gesteld voor de aanvraag van een WLZ persoonsgebonden hulpmiddel. Ter verduidelijking hierbij de volgende toelichting: Het aangeven van de relatie tussen het gevraagde hulpmiddel, de opname indicatie en de door de instelling te leveren zorg is een wettelijk WLZ voorschrift. Dat wil zeggen: zonder deze motivatie bij een e 1 aanvraag kan het Zorgkantoor de aanvraag niet in behandeling nemen. De bedoelde relatie tussen het gevraagde hulpmiddel, de opname indicatie en de door de instelling te verlenen zorg wordt als volgt bedoeld: De functionele beperkingen van een cliënt die aanleiding zijn voor het inzetten van een hulpmiddel moeten voortkomen uit de problematiek (opname-indicatie) die de basis vormt voor het verblijf en de behandeling van de cliënt of moeten een belemmering vormen in het kader van de te leveren zorg. 3.4

Aard van probleem

Zo nodig in samenspraak met de behandelend arts wordt vastgesteld wat de aard van het probleem is en wat de functiebeperkingen van de cliënt zijn. Deze vormen de basis voor het vaststellen van de functie eisen voor het in te zetten hulpmiddel.

Pagina

9/32


3.5

Productkeuze

De indiceerder van het hulpmiddel geeft aan welk hulpmiddel op basis van de indicatiestelling gekozen is, zo mogelijk in welke uitvoering en waarom voor de betreffende uitvoering gekozen is. De focus ligt hierbij op de inzet van zo eenvoudig mogelijke hulpmiddelen; confectie boven maatwerk.

Pagina

10/32


4.

Levering

4.1

In gang zetten levering

Nadat de aanvraag/melding in ZorgInfo is ingevuld worden de volgende stappen doorlopen:  Bij een aanvraag zal het Zorgkantoor voor beoordeling zorg dragen;  Na machtiging bij een aanvraag c.q. bij een melding mailt de indiceerder het leveranciersformulier uit ZorgInfo naar de leverancier;  De leverancier draagt binnen de afgesproken levertijden zorg voor aflevering. 4.2

Levertijden

De leverancier hanteert de contractueel afgesproken levertijd. 4.3

Afleveren van voorziening

De leverancier van de instelling verzorgt de aflevering van een hulpmiddel conform de afspraken met de instelling en de algemene leveringsvoorwaarden zoals contractueel overeengekomen. 4.4

Pakbon en facturen

Ten behoeve van een uniforme registratie en doelmatige controle dienen de leveranciers een aantal basisgegevens op alle pakbonnen en facturen te vermelden. Deze zijn tevens in het declaratieprotocol beschreven. De basisgegevens zijn de volgende:  Naam instelling  Naam afdeling/locatie (afleveradres)  Naam indiceerder  Naam cliënt  BSN nummer  Geboortedatum cliënt  Merk + type/merk hulpmiddel  Type/merk aanpassing  Reden voor en aard van de reparatie  Datum afleveren De ondertekening van de pakbon verloopt als volgt:  De indiceerder/receptie/andere verantwoordelijke tekent de pakbon voor ontvangst van het hulpmiddel;  De indiceerder ondertekent de pakbon na controle op het hulpmiddel voor akkoord;  Op de pakbon dienen zo nodig de handtekening voor ontvangst en voor akkoord van elkaar te onderscheiden te zijn;  De indiceerder zorgt ervoor dat de pakbon binnen maximaal 5 werkdagen na ontvangst aan de leverancier wordt geretourneerd. 4.5

Aanpassingen

Aanpassingen aan hulpmiddelen kunnen via ZorgInfo worden ingevoerd via het aanvraag/meldingformulier voor het betreffende hulpmiddel. Aangevinkt dient te worden dat het om een aanpassing gaat en vervolgens dient in een open invulveld te worden aangegeven wat de aanpassing inhoudt. Zie hiervoor bijlage 3 van het protocol.

Pagina

11/32


4.6

Reparaties

Reparaties vallende binnen de garantietermijn van desbetreffende hulpmiddel komen niet voor vergoeding in aanmerking. Reparaties hoeven niet te worden aangevraagd of gemeld middels ZorgInfo. Wel dient op de nota in een korte omschrijving te zijn weergegeven wat de reden voor en de aard van de reparatie is. 4.7

Overlijden cliënt voordat het hulpmiddel is geleverd

In geval van overlijden van de cliënt ten tijde dat een hulpmiddel is aangevraagd en nog niet is geleverd, dient de indiceerder het volgende te doen:  De indiceerder stelt de leverancier op de hoogte van het overlijden van de cliënt;  De leverancier dient het leveringsproces te annuleren;  Conform de in de overeenkomst opgenomen afspraken zijn gemaakte kosten eventueel te declareren bij het Zorgkantoor.  De indiceerder stelt het Zorgkantoor op de hoogte middels een e-mail naar: [email protected] voor Groningen [email protected] voor Twente [email protected] voor Arnhem

Pagina

12/32


5.

Administratieve procedures

5.1

Aanvragen en melden van hulpmiddelen

Door gebruik van ZorgInfo is de gehele administratieve procedure elektronisch. Het aanvraag/meldingsformulier wordt na het invullen elektronisch verzonden naar het Zorgkantoor. 5.2

Wanneer aanvragen, wanneer melden

De instelling heeft de verantwoordelijkheid bij iedere indicatiestelling te beoordelen of er sprake is van een aanvraag of een melding van het gewenste hulpmiddel. De keuze tussen aanvraag en melding wordt in ZorgInfo uitgevraagd en vastgelegd. In dit protocol staat in bijlage 2 beschreven wanneer er sprake is van een aanvraag en wanneer van een melding. Aanvraag Indien het een situatie betreft waarvoor het Zorgkantoor eerst een machtiging aan de instelling dient af te geven alvorens tot levering en/of aanpassing kan worden overgegaan. Melding Indien geen machtiging door het Zorgkantoor voorafgaand aan de levering en/of aanpassing noodzakelijk is. Wanneer de indiceerder overgaat tot bestelling en een aanvraag wordt achteraf afgewezen door het Zorgkantoor, dan komen de kosten voor rekening van de instelling. Een goedkeuring van een aanvraag door het Zorgkantoor hoeft niet altijd de gehele aanvraag te betreffen. Het kan ook om een gedeelte van de aanvraag gaan. Lees daarom bij goedkeuringen altijd de toelichting in ZorgInfo. 5.3

Offertes

In een aantal situaties dient bij de aanvraag voor een machtiging een offerte te worden bijgevoegd. Zie hiervoor het overzicht aanvragen/melden in bijlage 2. Het aanvragen van een offerte kan binnen ZorgInfo via het leveranciersformulier. De leverancier mailt de offerte vervolgens naar het Zorgkantoor met een cc naar de instelling. Het Zorgkantoor voegt vervolgens de offerte bij de aanvraag (in ZorgInfo) en beoordeelt de aanvraag. 5.4 Klachten- en bezwaarprocedure Indien de indiceerder van de instelling het niet eens is met een afwijzing van een aanvraag door het zorgkantoor, kan de indiceerder van de instelling hiertegen bezwaar aantekenen. Voor een bezwaar tegen een beschikking of het indienen van een klacht kunt u gebruik maken van onderstaande adressen: Menzis Zorgkantoren t.a.v. de afdeling Klachten Zorgkantoren Postbus 477, 7500 AL Enschede Menzis Zorgkantoren t.a.v. de afdeling Bezwaar WLZ Postbus 477, 7500 AL Enschede

Pagina

13/32


6.

Werkwijze per hulpmiddel

6.1

Inleiding

In de hierna volgende subprotocollen worden per hulpmiddel de volgende onderdelen beschreven:  Omschrijving van het te vergoeden hulpmiddel;  Bij aanvraag/melding betrokken indiceerder;  Afhandeling. Kan de afhandeling volgens de algemene procedure verlopen zoals in het protocol is beschreven en zo niet wat is er dan anders;  Indicatie. Aan welke indicatie dient cliënt waarvoor hulpmiddel wordt aangevraagd te voldoen;  Criteria voor beoordeling. Hier worden specifiek voor dat betreffende hulpmiddel van toepassing zijnde criteria beschreven. Dat zijn dus de criteria die afwijken van de algemene beoordelingscriteria op basis waarvan de aanvraag/melding moet worden beoordeeld;  Productkeuze. Indien relevant worden hier criteria benoemd die van belang zijn bij keuze uitvoering hulpmiddel;  Hulpmiddelen worden pas vervangen als het in bezit zijnde hulpmiddel niet meer functioneel adequaat is;  Aanvragen/melden. Dient een aanvraag tot machtiging te worden ingediend of kan direct tot levering worden overgegaan en is daarmee een melding in ZorgInfo genoeg. 6.2

Prothesen voor schouder, arm, hand, been of voet

6.2.1

Omschrijving van het te vergoeden hulpmiddel

De formele omschrijving van deze verstrekking luidt: ‘uitwendige hulpmiddelen ter volledige of gedeeltelijke vervanging van anatomische eigenschappen van onderdelen van het menselijk lichaam of bedekking daarvan’. In de praktijk gaat het voor WLZ instellingen met name om de volgende hulpmiddelen:  Prothesen voor been of voet, inclusief de bijgehorende stompkousen. Zelden zal het gaan om:  Prothesen voor schouder, arm of hand;  Algemeen gangbare hulp- en aanzetstukken voor armprothesen. 6.2.2

Indiceerder

Er wordt gehandeld conform het protocol indicering. Zie hiervoor het protocol indiceren Zorgkantoor. Deze is te vinden op www.menziszorgkantoor.nl. 6.2.3

Afhandeling

Kan zoveel mogelijk zelfstandig worden afgewikkeld volgens de procedure beschreven in het protocol hulpmiddelen WLZ. Daarbij wordt zonodig het advies gevraagd van de adviseur hulpmiddelen WLZ. Aanvullingen:  Binnen ZorgInfo dient voldoende motivatie gegeven te zijn voor de gekozen productoplossing in relatie tot de indicatie/aard van de functieproblemen;

Pagina

14/32


  



6.2.4

Bij herhalingsverstrekkingen van prothesen waarbij de productopbouw/samenstelling wordt gewijzigd dient inzichtelijk te zijn gemaakt wat de reden van deze wijziging is; Bij herhalingsverstrekkingen of vervanging van verstrekking dient gemotiveerd te zijn waarom de bestaande voorziening niet meer voldoet; Als gevolg van het dunner worden van de amputatiestomp ontstaat na enige tijd zoveel ruimte in de liner en de prothesekoker dat deze niet meer kunnen worden gedragen (dit kan al na enkele maanden zijn). Gevolg hiervan is vervanging van liner en koker. Dit dient als zodanig te zijn gemotiveerd; Onder het aanvraagformat prothesen kunnen ook de stompkousen worden aangevraagd/gemeld. Indicatie(s)

Gehele of gedeeltelijke amputatie van lichaamsdelen. 6.2.5

Criteria voor beoordeling

Met de wettelijke criteria als basis wordt mede aan de hand van de onder aanvullingen weergegeven punten gekomen tot beoordeling van de aanvraag. Van het verstrekken van een prothese in bekrachtigde uitvoering is in de WLZ feitelijk nooit sprake. 6.2.6

Richttermijnen voor gebruik, vervanging en aantal verstrekkingen

Bij herhalingsaanvragen dient in ZorgInfo te worden gemotiveerd waarom de bestaande voorziening niet meer adequaat is. Er bestaat geen aanspraak op een reservevoorziening. De richttermijn voor gebruik van prothesen voor een verzekerde van 16 jaar of ouder bedraagt 3 jaar. De richttermijn voor kinderen is 1 jaar. 6.2.7

Aanvragen en melden

Voor de inzet van prothesen dient binnen ZorgInfo het aanvraagformulier prothesen te worden ingevuld. Alle prothesen boven € 9.000,- moeten worden aangevraagd (met offerte), de rest kan worden gemeld. Aanpassingen en reparaties boven € 750,- moeten worden gemeld in ZorgInfo. Aanpassingen en reparaties onder € 750,- kunnen direct worden uitgevoerd en worden gefactureerd aan het Zorgkantoor. Hier hoeft ZorgInfo niet te worden ingevuld. Herhalingsprothesen die nodig zijn binnen de bovengenoemde gebruikstermijn moeten worden aangevraagd. 6.3

Orthesen voor romp, arm, been, voet, hoofd of hals

6.3.1


Het gaat om lichaamsgebonden hulpmiddelen die zijn toe te passen bij een ernstige aandoening waarop de verzekerde langdurig en niet uitsluitend bij sportactiviteiten is aangewezen en die dienen voor het wijzigen van:  Gestoorde functies van het bewegingssysteem, aan beweging verwante functies of anatomische eigenschappen van structuren verwant aan beweging;  De anatomische eigenschappen van de schedel. Ook orthopedisch schoeisel en ligorthesen behoren onder deze omschrijving. De verstrekking van orthopedische schoenen wordt apart beschreven in paragraaf 6.4 en de verstrekking van ligorthesen in paragraaf 6.7. Pagina

15/32


In de praktijk gaat het voor WLZ instellingen met name om de volgende hulpmiddelen:  Korsetten voor afwijkingen aan de wervelkolom;  Orthopedische beugelapparatuur, zowel beugels in engere zin alsook kappen of kokers;  Spalk-, redressie- of correctieapparatuur voor langdurig gebruik, waaronder kniebrace en kappen ter bescherming van de schedel;  Breukbanden;  Orthesejas in combinatie met nauwsluitende zitorthese in rolstoel, aan te vragen via bijzondere aanvragen in ZorgInfo. 6.3.2

Indiceerder


Afhandeling

Kan zoveel mogelijk zelfstandig worden afgewikkeld volgens de procedure beschreven in het protocol hulpmiddelen WLZ. Daarbij wordt zonodig het advies gevraagd van de adviseur hulpmiddelen WLZ. Aanvulling:  Binnen ZorgInfo dient een voldoende motivatie gegeven te zijn voor de gekozen productoplossing in relatie tot de indicatie/aard van de functieproblemen;  Bij herhalingsverstrekkingen van orthesen waarbij de productopbouw/samenstelling gewijzigd wordt dient inzichtelijk gemaakt te zijn wat de reden van deze wijziging is;  Bij herhalingsverstrekkingen dient gemotiveerd te zijn waarom de bestaande voorziening niet meer voldoet. 6.3.4

Indicatie(s)

Algemene indicatie: gestoorde functies van het bewegingsysteem, van aan beweging verwante functies of van anatomische eigenschappen van structuren verwant aan beweging. Specifieke indicatie voor een kap ter bescherming van de schedel:  Er is sprake van een schedeldefect;  Door frequente evenwichts- of bewustzijnsstoornissen bestaat grote kans op vallen (epilepsie);  Er is sprake ven automutilatie gedrag. 6.3.5


Met de wettelijke criteria als basis wordt mede aan de hand van de onder aanvullingen weergegeven punten gekomen tot beoordeling van de aanvraag. Binnen ZorgInfo moet worden aangegeven wat de relatie is tussen de aard van het probleem, de behoefte aan de ortheseoplossing en de opname-indicatie. Criteria voor beoordeling van orthopedische beugelapparatuur Sta-orthesen (sta-plank, sta-tafel of sta-unit) dienen uit het eigen budget van de WLZ instelling te worden gefinancierd. Er zijn uitzonderingen als kan worden geobjectiveerd dat de sta-tafel alleen voor en door de betreffende cliënt kan worden gebruikt.

Pagina

16/32


Criteria voor beoordeling van (niet) verstevigde spalk-, redressie- of correctieapparatuur Aanspraak op spalk-, redressie- of correctieapparatuur bestaat als de verzekerde langdurig op het gebruik van deze middelen is aangewezen. Dit wil zeggen als er geen sprake is van medisch specialistische zorg. Medisch specialistische zorg valt onder de medische behandeling die wordt vergoed vanuit de DBC’s. Zitorthesen die onderdeel uitmaken van een rolstoel of duwwagen worden geacht met dat betreffende hulpmiddel één geheel te vormen en kunnen op grond van de regeling bovenbudgettaire rolstoelverstrekking worden verstrekt. 6.3.6

Richttermijn voor gebruik, vervanging en aantal verstrekkingen

Bij de herhalingsaanvraag van een van de genoemde orthesen moet in ZorgInfo worden aangegeven waarom de in gebruik zijnde orthese niet meer adequaat is. In principe wordt 1 exemplaar verstrekt. In bijzondere gevallen kan een reserve exemplaar worden aangevraagd (bijvoorbeeld bij een stoffen orthopedisch korset in verband met wisselen/wassen, idem bij breukbanden). Hiervoor moet in ZorgInfo een motivatie worden gegeven. De richttermijn is 2 jaar voor volwassenen en 1 jaar voor kinderen. 6.3.7

Aanvragen/melden

Voor de inzet van orthesen dient binnen ZorgInfo het aanvraagformulier orthesen te worden ingevuld. Voor de inzet van orthesejassen dient binnen ZorgInfo het speciale aanvraagformulier te worden ingevuld. Vervanging van een orthese/jas dient eveneens te worden aangevraagd. 6.4

Orthopedisch schoeisel

6.4.1


Bij orthopedisch schoeisel gaat het erom lichaamsgebonden hulpmiddelen toe te passen bij een ernstige aandoening waarop de verzekerde langdurig en niet uitsluitend bij sportactiviteiten is aangewezen en die dienen voor het wijzigen van gestoorde functies van het bewegingssysteem, aan beweging verwante functies of anatomische eigenschappen van structuren verwant aan beweging. Het gaat hier nu specifiek om orthopedisch schoeisel. Volledig individueel vervaardigd orthopedisch maatschoeisel, zgn. A-schoeisel Individueel vervaardigde orthopedische schoenen zijn schoenen die volgens gedetailleerd voorschrift van de behandelend specialist worden vervaardigd op basis van een voor betrokkene specifiek vervaardigde leest, door een daartoe gekwalificeerd orthopedisch schoentechnicus. VLOS als voorloper op de definitieve A-schoen Na een ernstig ongeluk en ingrijpende operatieve ingrepen aan de voet is het vaak belangrijk om weer snel te kunnen bewegen. Meestal zijn daar aangepaste schoenen voor nodig. Vaak is nog niet te overzien welke eisen aan de schoenen gesteld moeten worden. Bovendien varieert het voetvolume (bijvoorbeeld door zwelling) in deze fase van het genezingsproces. De Voorlopige Orthopedische Schoen (VLOS) biedt een welkome oplossing voor deze en alle andere situaties waarin de definitieve orthopedische schoen proefondervindelijk moet worden vastgesteld. De VLOS kan, afhankelijk van de toepassing, uitgevoerd worden in verschillende materialen. De meest gangbare materialen zijn leer, door warmte vervormbaar (thermoplastisch) vilt en rubber. Het thermoplastische karakter van het rubber en vilt biedt de mogelijkheid om de schoenen aan te passen Pagina

17/32


aan het variërende voetvolume. De VLOS wordt voorzien van een individueel voetbed met drukontlastende en/of corrigerende eigenschappen. Volledig individueel vervaardigde binnenschoenen Individueel vervaardigde binnenschoenen zonder zool en hak, te dragen in confectieschoenen, worden toegepast bij partiële voetdefecten of beenverkorting. De binnenschoen, die vervaardigd wordt door een orthopedisch schoentechnicus, vult het defect aan, waardoor een ongeveer normale voetvorm dan wel beenlengte wordt verkregen (komt in de WLZ zelden als verstrekking voor). Semi-orthopedisch schoeisel met individuele aanpassing, zgn. B-schoeisel Onder semi-orthopedisch schoeisel wordt verstaan fabrieksmatig is serie vervaardigde schoenen waaraan, volgens gedetailleerd voorschrift van de behandelend specialist, speciale voorzieningen worden aangebracht door een gekwalificeerde orthopedische schoentechnicus. De mogelijkheden tot het aanbrengen van correcties zijn bij dit soort schoeisel geringer dan bij volledig individueel vervaardigd orthopedisch schoeisel. De besparing ten aanzien van de kosten en vooral ten aanzien van de levertijd is groot ten opzichte van A-schoeisel. Orthopedische voorzieningen aan confectieschoenen, zgn. C-schoeisel Ook wel OVAC genoemd. Dit betekent orthopedische voorziening aan confectieschoeisel. Dit houdt in dat de desbetreffende functieproblemen zijn op te lossen door een aanpassing aan confectieschoenen en eventueel individueel vervaardigde voetbedden (inlays). De orthopedische voorzieningen aan confectieschoenen dienen eveneens door een gekwalificeerde orthopedische schoentechnicus te worden aangebracht. Hierbij wordt opgemerkt dat de verzekerde slechts aanspraak heeft op de voorzieningen en niet op de confectieschoenen waaraan de voorzieningen worden aangebracht. 6.4.2

Bij aanvraag/melding betrokken arts


Afhandeling

Kan zoveel mogelijk zelfstandig worden afgewikkeld volgens de procedure beschreven in het protocol hulpmiddelen WLZ. Daarbij wordt zonodig het advies gevraagd van de adviseur hulpmiddelen WLZ. 6.4.4

Indicatie

Orthopedisch schoeisel en orthopedische voorzieningen aan confectieschoenen zijn geïndiceerd bij functieproblemen waardoor de verzekerde langdurig en niet uitsluitend bij sportactiviteiten is aangewezen op aangepast schoeisel. Deze schoenen dienen voor het wijzigen van gestoorde functies van het bewegingssysteem, aan beweging verwante functies of anatomische eigenschappen van structuren verwant aan beweging. 6.4.5


Bij de keuze voor het hulpmiddel moet van de goedkoopste adequate oplossing worden uitgegaan. In de aanvraag/melding voor hoge orthopedische schoenen of laarzen moet beargumenteerd zijn waarom lage schoenen niet voldoen. De koppeling tussen de keuze voor hoge schoenen of laarzen en de functionele beperkingen van de verzekerde moet duidelijk zijn. Pagina

18/32


In de aanvraag/melding voor voorlopig orthopedisch schoeisel (VLOS) moet voldoende beargumenteerd zijn waarom de VLOS noodzakelijk zijn en er niet direct definitief schoeisel kan worden aangemaakt. Op losse inlays en steunzolen bestaat geen aanspraak vanuit BZA artikel 15. als de verzekerde bij zijn zorgverzekeraar aanvullend is verzekerd kan de verzekerde zelf informeren naar de verzekeringsvoorwaarden. Inlays/steunzolen die onderdeel zijn van de orthopedische schoenen vallen wel onder de vergoeding. 6.4.6

Richtlijnen voor gebruik, vervanging en aantal verstrekkingen

De richttermijn voor het gebruik van schoenen is 15 maanden voor volwassenen en 9 maanden voor kinderen. Bij de herhalingsaanvraag moet in ZorgInfo worden aangegeven waarom de in gebruik zijnde voorziening niet meer adequaat is. Naast het eerste paar schoenen bestaat aanspraak op een reservepaar. 6.4.7

Aanvragen/melden e

Alle 1 verstrekkingen van orthopedische schoenen en OVAC dienen te worden aangevraagd. Herhalingsverstrekkingen en aanpassingen aan bestaand schoeisel kunnen worden gemeld. VLOS dienen altijd te worden aangevraagd. 6.5

Therapeutische elastische kousen

6.5.1


Uitwendige hulpmiddelen ten behoeve van het langdurig compenseren van het functieverlies van aderen bij het transport van bloed en het functieverlies van lymfevaten bij het transport van lymfe. De verstrekking van de eenvoudige aan-uittrekhulp valt (in beginsel) onder de regeling. De meer geavanceerde aan-uittrekhulp (Steve en Ortomate) behoren tot de door de instelling te verlenen zorg. Deze dienen door de instelling zelf te worden aangeschaft. 6.5.2



Afhandeling

Kan zoveel mogelijk zelfstandig worden afgewikkeld volgens de procedure beschreven in het protocol hulpmiddelen WLZ. Daarbij wordt zo nodig het advies gevraagd van de adviseur hulpmiddelen WLZ. Aanvullingen   

De verstrekking van een doelmatige aan-uittrekhulp (zoals de Easyslide) is onderdeel van de aanspraak. De inzet ervan dient wel te worden aangegeven in ZorgInfo; De drukklasse van de kous moet 2 of meer zijn. Op drukklasse 1 (steunkousen) bestaat geen aanspraak omdat deze niet het functieverlies van aderen of lymfeklieren compenseert. Drukklasse 1 is budget instelling onder verbandmiddelen; De verstrekking van therapeutische elastische kousen na bijvoorbeeld een spataderoperatie valt buiten de regeling omdat hier geen sprake is van het langdurig compenseren van functieverlies. In dit geval vallen de kousen onder de ziekenhuisbehandeling (DBC) en de kosten zijn dan ook voor rekening van het ziekenhuis;

Pagina

19/32




In bijzondere gevallen, bijvoorbeeld bij lymfoedeem, kan het zijn dat er ondanks het gebruik van uitwendige hulpmiddelen toch nog extreme oedeemvorming aan/bij de tenen optreedt. In die gevallen kunnen aanvullend zogenaamde teenkappen worden verstrekt.

6.5.4

Indicatie(s)

    

Oedeem Varices Chronische veneuze insufficiëntie Status na, c.q. dreigend ulcus cruris Een combinatie van deze indicaties

6.5.5


Aanmeten is onderdeel van de clusterafspraak m.u.v. beenkousen klasse 4. Als er kousen worden nageleverd/herverstrekt zonder dat de leverancier deze opnieuw heeft opgemeten, mat geen aanmeetvergoeding worden berekend. 6.5.6

Richttermijn voor gebruik, vervanging en aantal verstrekkingen

De leverancier levert in overleg met de fysiotherapeut(e) gelijk bij de eerste levering 1 of 2 (paar) kousen. De cliënt heeft recht op 2 (paar) adequate kousen. 6.5.7

Aanvragen/melden e

Alle 1 en herhalingsverstrekkingen (na 12 maanden) van TEK kunnen worden gemeld in ZorgInfo. Herhaling binnen 12 maanden moet worden aangevraagd. 6.5.8

Productkeuze

Wanneer gekozen wordt voor maatwerk kousen wordt door de leverancier gemotiveerd waarom confectie niet kan voldoen. 6.6

Verbandschoenen (Vlos)

6.6.1


Verbandschoenen dienen ter bescherming van de voeten bij mensen die huiddefecten, huidulcera, sensibiliteits- en circulatiestoornissen aan hun voet(en) hebben. Deze schoenen zijn ook geschikt tijdens een herstelperiode na gedeeltelijke amputaties, traumatische beschadigingen of operaties aan een voet. Per 1 januari 2015 worden de verbandmiddelen functioneel beschreven. Onder de aanspraak “hulpmiddelen te gebruiken bij stoornissen in de functies van de huid” vallen naast de verbandmiddelen ook de verbandschoenen. Als voor de aanspraak in WLZ-instellingen de regeling HM wordt gevolgd betekent dit voor de verbandschoenen dat deze per 1 januari 2015 net als de ‘verbandmiddelen’ onder het budget van de instelling vallen. Daarmee verdwijnt de aanspraak op bovenbudgettaire vergoeding van verbandschoenen. Bij Vlos gaat het wel om persoonsgebonden hulpmiddelen; deze voorziening wordt ‘op maat gemaakt’. Via het ‘aanvraagformat Orthopedische schoenen’ kunnen Vlos worden ingezet/aangevraagd. Hieraan verandert dus niets per 1-1-2015. Pagina

20/32


bij Vlos ligt het zwaartepunt ligt op ondersteuning van de voet/voetproblemen valt Vlos onder ‘uitwendige hulpmiddelen gerelateerd aan stoornissen in het bewegingssysteem’. 6.6.2



Afhandeling

Kan zoveel mogelijk zelfstandig worden afgewikkeld volgens de procedure beschreven in het protocol hulpmiddelen WLZ. Daarbij wordt zo nodig het advies gevraagd van de adviseur hulpmiddelen WLZ. 6.6.4

Indicatie(s)

De noodzakelijk inzet van Vlos dient gerelateerd te zijn aan stoorinissen in het bewegingssysteem agv van bijvoorbeeld:    

6.6.5

Traumatische beschadigingen aan de voet Operatieve ingrepen aan de voet Sensibiliteits- en circulatiestoornissen aan de voet In de herstelperiode na partiële amputaties, voor zover dit niet onder medische specialistische zorg valt Criteria voor beoordeling

Geen specifieke criteria van toepassing. 6.6.6

Richtlijn voor gebruik, vervanging en aantal verstrekkingen

Bij de herhalingsaanvraag moet in ZorgInfo worden aangegeven waarom het in gebruik zijnde hulpmiddel niet meer adequaat is. Er bestaat geen aanspraak op een reservepaar. De gemiddelde gebruikstermijn bedraagt 6 maanden. 6.6.7

Aanvragen/melden

De inzet van verbandschoenen dient te worden gemeld in ZorgInfo. 6.7

Ligorthesen

6.7.1


Individueel op maat gemaakte ligorthesen. Dynamische ligorthesen zijn hulpmiddelen voor individueel gebruik en geen persoonsgebonden hulpmiddelen. Daarom bestaat hierop wettelijk geen bovenbudgettaire aanspraak. Vanaf 1 januari 2013 wordt de dynamische ligorthese niet meer vergoed. Dit houdt in dat de instelling bij noodzakelijke aanvullingen/aanpassingen en/of reparaties de te maken kosten uit haar eigen budget dient te financieren. 6.7.2


Pagina

21/32


Er wordt gehandeld conform het protocol indicering. Zie hiervoor het protocol indiceren Zorgkantoor. Deze is te vinden op www.menziszorgkantoor.nl.

Pagina

22/32


6.7.3

Afhandeling

Kan zoveel mogelijk zelfstandig worden afgewikkeld volgens de procedure beschreven in het protocol hulpmiddelen WLZ. Daarbij wordt altijd het advies gevraagd van de adviseur hulpmiddelen WLZ. 6.7.4

Indicatie(s)

Houdingsafwijkingen, contracturen, spasmen, spasticiteit, hypertonie die zodanig ernstig zijn dat deze niet op een andere wijze dan door middel van de inzet van een ligorthese zijn te ondervangen. 6.7.5


Eén of een combinatie van bovengenoemde indicaties moet aan de orde zijn. Beschreven dient te zijn op welke wijze de ligorthese uitkomst biedt voor de geconstateerde beperkingen. Er mogen alleen dan orthesen worden ingezet als eenvoudiger oplossingen in de beschreven situatie niet volstaan. 6.7.6

Richttermijn voor gebruik en vervanging

Bij revisie, herhaling of vervanging moet binnen ZorgInfo altijd gemotiveerd zijn waarom de in gebruik zijnde ligorthese niet meer adequaat is. 6.7.7

Aanvragen/melden

Alle verstrekkingen van ligorthesen, evenals de revisies en aanpassingen dienen te worden aangevraagd. 6.7.8

Gecontracteerde leveranciers

      

Bert Stevens Orthesebouw Harting-Bank Meyra RZ groep Welzorg RSR Kersten Revalidatietechniek BV

6.8

Tilband op maat

6.8.1


Een voor een specifieke cliënt volledig op maat gemaakte tilband die door de specifieke maat en vorm slechts door en voor de betreffende cliënt te gebruiken is. 6.8.2



Afhandeling

Kan zoveel mogelijk zelfstandig worden afgewikkeld volgens de procedure beschreven in het protocol hulpmiddelen WLZ. Pagina

23/32


6.8.4

Indicatie(s)

Kan gaan om cliënten met ernstige lichaamsdeformiteiten. 6.8.5

Aanvragen/melden

Alle verstrekkingen van tilbanden op maat dienen te worden aangevraagd. 6.9

Persoonsgebonden kleding

6.9.1


Op maat gemaakte krabpakken, scheurpakken en plukpakken bij bewoners waarbij confectie krab-, scheur- en plukpakken niet adequaat zijn. 6.9.2



Afhandeling

Kan zoveel mogelijk zelfstandig worden afgewikkeld volgens de procedure beschreven in het protocol hulpmiddelen WLZ. Daarbij wordt zonodig het advies gevraagd van de adviseur hulpmiddelen WLZ. 6.9.4

Indicatie(s)

Kan gaan om permanente jeuk of gedragsstoornissen. 6.9.5

Aanvragen/melden

Alle verstrekkingen van persoonsgebonden kleding dienen te worden aangevraagd. 6.9.6  6.10

Gecontracteerde leverancier Wi-care Orthesejas

6.10.1 Omschrijving van het te vergoeden hulpmiddel Op maat gemaakte jassen ten behoeve van rolstoelgebruikers die tevens gebruik maken van en zitorthese. 6.10.2 Bij aanvraag/melding betrokken arts Er wordt gehandeld conform het protocol indicering. Zie hiervoor het protocol indiceren Zorgkantoor. Deze is te vinden op www.menziszorgkantoor.nl.

Pagina

24/32


6.10.3 Afhandeling Kan zoveel mogelijk zelfstandig worden afgewikkeld volgens de procedure beschreven in het protocol hulpmiddelen WLZ. Daarbij wordt zonodig het advies gevraagd van de adviseur hulpmiddelen WLZ. 6.10.4 Indicatie(s) Rolstoelgebruikers die tevens gebruik maken van een zitorthese waarbij deze zodanige functiebeperkingen hebben dat zij een normale jas redelijkerwijs niet aangetrokken krijgen. 6.10.5 Criteria voor beoordeling In toenemende mate worden orthesejassen geoffreerd die uitgevoerd zijn met een afritsbaar voorstuk dat tot over de voeten valt, afritsbare capuchons e.d. Deze extra aanpassingen passen echter niet binnen de kaders van de aanspraak. Dat wil zeggen dat op offertes deze aanvullingen op een normale orthesejas apart aangegeven dienen te worden. De normale jas komt voor bovenbudgettaire bekostiging in aanmerking. De aanvullingen, extra wensen, zijn voor eigen rekening van de cliënt. Ter verduidelijking nog het volgende: een capuchon hoort bij de normale uitvoering van een dergelijke jas, echter het afritsbaar maken niet. 6.10.6 Aanvragen/melden Alle verstrekkingen van orthesejassen dienen te worden aangevraagd middels het format speciale aanvraag in ZorgInfo. 6.10.7 Gecontracteerde leverancier  6.11

Wi-care Omgevingsbesturing

6.11.1 Omschrijving van het te vergoeden hulpmiddel De omgevingsbesturing, ook wel domotica genoemd, houdt in dat je diverse apparaten en functies door middel van ict-oplossingen kunt bedienen vanuit bijvoorbeeld een bed of rolstoel. De omgevingsbesturing kan de zelfstandigheid teruggeven aan mensen die beperkt zijn in hun lichamelijke mogelijkheden. Met dit systeem kan de gebruiker diverse apparatuur en voorzieningen in zijn huis aansturen. Door de omgevingsbesturing is het mogelijk om onder andere de volgende randapparaten te bedienen:  Stopcontacten  Lampen  Audio- en/of videoapparatuur  Telefoon  Intercom  Liftbediening  Raam- en deuropeners  Bedverstellingen  Elektrisch gordijn of luxaflex

Pagina

25/32


6.11.2 Bij aanvraag/melding betrokken arts Er wordt gehandeld conform het protocol indicering. Zie hiervoor het protocol indiceren Zorgkantoor. Deze is te vinden op www.menziszorgkantoor.nl. 6.11.3 Afhandeling Kan zoveel mogelijk zelfstandig worden afgewikkeld volgens de procedure beschreven in het protocol hulpmiddelen WLZ. Daarbij wordt echter altijd het advies gevraagd van de adviseur hulpmiddelen WLZ. 6.11.4 Indicatie(s) De omgevingsbesturing is bedoeld voor mensen die beperkt zijn in hun lichamelijk functioneren, maar die nog wel de vaardigheden hebben om de omgevingsbesturing te kunnen bedienen. Zo moet je bijvoorbeeld wel kunnen onthouden waar alle functies geprogrammeerd zijn. Wanneer een omgevingsbesturing werkt met menu’s moet je deze structuur kunnen begrijpen, zodat je alle functies kunt vinden. Ook is het van belang dat je tenminste nog één restfunctie hebt om de omgevingsbesturing te kunnen bedienen. Criteria voor de beoordeling Bij omgevingsbesturing moet per subgroep beoordeeld worden of aanspraak bestaat op grond van de WLZ of de Zorgverzekeringswet op diverse onderdelen. In dit geval heeft de verzekerde aanspraak op de aangevraagde IR-inrichtingselementen op basis van de WLZ en op het basissysteem, de installering en de telefoon op basis van de Zorgverzekeringswet. 6.11.5 Aanvragen/melden Alle verstrekkingen van omgevingsbesturingen dienen te worden aangevraagd middels het format speciale aanvraag in ZorgInfo. Daarbij dient altijd een onderbouwde offerte te worden aangeleverd.

Pagina

26/32


Bijlage 1

Definities

WLZ hulpmiddelen

Bovenbudgettaire vergoeding

CIZ-functie behandeling

Cliënten

Indiceerder

Instellingsbudget

Outillagemiddelen/hulpmiddelen voor individueel gebruik

Hulpmiddelen die bovenbudgettair vanuit de WLZ worden vergoed:  Orthopedisch schoeisel  Pro- en orthesen  Therapeutisch elastische kousen  Verbandschoenen  Omgevingsbediening  Ligorthesen  Tilbanden op maat  Krab-, scheur- en plukpakken Bovenbudgettair wil zeggen dat vergoeding van een hulpmiddel boven op het beschikbare budget van de instelling voor hulpmiddelen plaatsvindt vanuit de WLZ. Een hulpmiddel komt voor bovenbudgettaire vergoeding in aanmerking indien het hulpmiddel deel uitmaakt van de verstrekking en persoonsgebonden is (art. 15 BZA). Behandeling omvat behandeling van medische-specialistische, gedragswetenschappelijke of specialistisch-paramedische aard. De behandeling is gericht op herstel of voorkoming van verergering van een somatisch, psychogeriatrisch of psychische aandoening of een verstandelijke, lichamelijke en/of zintuiglijke handicap. Het karakter van de behandeling is specifiek, chronisch, complex van aard met in de regel de noodzaak tot multidisciplinaire aanpak. Centraal staat bij behandeling het herstel van een aandoening of het voorkomen van verergering, maar ook het voorkomen van het optreden van gevolgen/complicaties van de aandoening of het ontstaan van een met de aandoening gerelateerde stoornis. De functie behandeling kan zonder verblijf worden geboden, maar ook gecombineerd worden met de functie verblijf in dezelfde of een andere instelling. In dit document wordt consequent de term cliënten aangehouden voor de bewoners van WLZ instellingen en gebruikers van WLZ hulpmiddelen. De indiceerder is de indiceerder van het hulpmiddel en stelt middels ZorgInfo de meest geschikte voorziening voor de cliënt vast. In de meeste gevallen is dit een ergo- of fysiotherapeut in de betreffende instelling. Zie ook het protocol hulpmiddelen. In het instellingsbudget van de WLZ instellingen is een component hulpmiddelen opgenomen. Het betreffen hier de zogenaamde:  Normale outillagemiddelen (zie definitie hieronder)  Hulpmiddelen die naar hun aard worden verwacht te behoren tot de door de instelling te geven WLZ zorg. Bijvoorbeeld infuuspompen, vernevelapparatuur of medicinale zuurstof, hulpmiddelen die niet persoonsgebonden zijn maar wel vaak langere tijd door slechts 1 persoon worden gebruikt  Daarnaast verzorgingsmiddelen zoals incontinentiemateriaal, medicijnen, verbandmiddelen, antidecubitus materiaal en bijvoorbeeld spuiten en naalden Hulpmiddelen en voorzieningen die voor meerdere mensen, eventueel navolgend, (her)bruikbaar zijn. Zij kunnen eventueel op een individu zijn aangepast, maar dan is de aanpassing op Pagina

27/32


Persoonsgebonden hulpmiddel

Leveranciersformulier

ZorgInfo Zorgkantoor Tabel 1: Definities

eenvoudige wijze omkeerbaar. Tot de outillage behoren geen strikt persoonsgebonden hulpmiddelen (hulpmiddelen die slechts voor en door de betreffende cliënt zijn te gebruiken). Het betreffen in ieder geval (niet alleen deze hulpmiddelen, maar wel vallend onder deze definitie):  Inrichtingselementen voor het zitten, slapen, douchen, maken van transfers, tillen etc.  ADL-hulpmiddelen; eten, wassen, baden, douche Onder een persoonsgebonden hulpmiddel verstaan we een hulpmiddel dat gezien de aard en uitvoering:  Specifiek voor de betreffende gebruiker/gebruikster is gemaakt en/of aangepast  Daarom ook niet (middels een kleine aanpassing) door iemand anders (navolgend) te gebruiken is Dit formulier wordt automatisch gegenereerd in ZorgInfo en bevat de meest noodzakelijke persoonsgegevens en de producteisen van het gewenste hulpmiddel. Internetapplicatie ter ondersteuning van de indicatiestelling en aanvraag/melding-machtigingsprocedure richting het Zorgkantoor. Hiermee wordt bedoeld de Zorgkantoren van Menzis.

Pagina

28/32


Bijlage 2

Wanneer aanvragen, wanneer melden

Hulpmiddel Prothesen

Orthesen (ook orthesejassen)

Orthopedische schoenen

Verbandschoenen

Therapeutische elastische kousen Ligorthese

Tilbanden op maat

Gebruikstermijnen De richttermijn voor gebruik van prothesen voor verzekerde van 16 jaar of ouder bedraagt 3 jaar. De richttermijn voor kinderen is 1 jaar. De richttermijn is 2 jaar voor volwassenen en 1 jaar voor kinderen.

De richttermijn voor schoenen is 15 maanden voor volwassenen en 9 maanden voor kinderen jonger dag 16 jaar. De richttermijn voor verbandschoenen is 6 maanden. De richttermijn voor TEK is 12 maanden. De richttermijn voor een ligorthese is 24 maanden.

De richttermijn voor gebruik is 48 maanden. Persoonsgebonden De richtlijn is 2 stuks per kleding jaar. Orthesejas De richttermijn is 2 jaar voor volwassenen en 1 jaar voor kinderen. Omgevingsbesturing Geen richttermijn, afhankelijk van gebruik. Tabel 2: aanvraag en meldingsprocedure

Aanvragen Alle prothesen boven de € 9.500,-. Altijd met offerte.

Melden Prothesen onder de € 9.500,Reparaties  € 750,-.

1 verstrekking  € 1.000,-. Vervanging binnen richttermijn. Hoofdkappen. e 2 exemplaar breukbanden. e 2 exemplaar stoffen orthopedisch korset. e 1 verstrekking van A, B, VLOS en OVAC.

Orthesen  € 1.000,m.u.v. vervanging binnen richttermijn. Reparaties  € 750,-.

Vervanging binnen 12 maanden.

Alles behalve vervanging binnen 12 maanden.

e

Vervanging. e 2 paar schoenen e naast 1 paar schoenen. Aanpassingen. Alles.

Alle orthesen, aanpassingen en vervangingen. Alles. Altijd met offerte. Alles. Alles.

Alles. Altijd met offerte.

Pagina

29/32


Bijlage 3

Doorlooptijden en levertijden

Overzicht doorlooptijden hulpmiddelen Versturen aanvraag/melding door indiceerder naar Zorgkantoor In geval van aanvraag/melding: versturen offerte door leverancier naar Zorgkantoor (cc naar indiceerder) In geval van aanvraag/melding: beoordeling door Zorgkantoor (na ontvangst offerte) Aflevering hulpmiddel bij instelling Versturen pakbon door instelling naar leverancier Tabel 3: Doorloop- en levertijden

Maximaal aantal werkdagen 7 3 5 Afhankelijk van hulpmiddel 5

De levertijden hulpmiddelen worden op een later tijdstip aangeleverd omdat nog niet bekend is welke afspraken met de leveranciers worden gemaakt.

Bijlage 4

Vertaaltabel

ZZP’s verpleging en verzorging ZZP V&V 1VV 2VV 3VV 4VV 5VV 6VV 7VV 8VV 9VV 10VV Tabel 4: ZZP vertaaltabel V&V

BH VB N N J J J J J J J J

Recht op bovenbudgettair hulpmiddelen N N N N J J J J J J

Pagina

30/32


ZZP’s gehandicaptenzorg ZZP GZ

Recht op bovenbudgettaire hulpmiddelen

Opmerkingen

1LVG 2LVG 3LVG 4LVG 5LVG

BH VB J J J J J

N N J/N J J

Beoordeling relatie opname/indicatie

1SGLVG

J

J

1VG 2VG 3VG 4VG 5VG 6VG 7VG

N N J J J J J

N N J/N J J J J

1LG 2LG 3LG 4LG 5LG 6LG 7LG

N N J J J J J

N N N J/N J J J

Beoordeling

1ZGvis 2ZGvis 3ZGvis 4ZGvis 5ZGvis

N N J J J

N N J/N N N

Beoordeling

1ZGaud J N 2ZGaud J N 3ZGaud J J/N 4ZGaud J J Tabel 5: ZZP vertaaltabel GZ

Beoordeling

Beoordeling

Pagina

31/32


ZZP’s geestelijke gezondheidszorg voortgezet verblijf langer dan een jaar ZZP GGZ 1GGZ B

BH VB J

Recht op bovenbudgettair hulpmiddel

Opmerkingen

J

Toekenning hangt af van inhoudelijke onderbouwing. Alle aanvragen voorleggen.

2GGZ B J J 3GGZ B J J 4GGZ B J J 5GGZ B J J 6GGZ B J J 7GGZ B J J Tabel 6: ZZP vertaaltabel GGZ

Pagina

32/32

PROTOCOL PERSOONSGEBONDEN HULPMIDDELEN WLZ

Recommend Documents