Prothese beenprothese amputatie ANALYSE VAN PROTHESEBEHANDELING. Leszek Kloszewski e- mail:

Prothese beenprothese amputatie

ANALYSE VAN PROTHESEBEHANDELING

Leszek Kloszewski

e- mail:

[email protected]


L. Kloszewski

Inhoud

Blz.

Voorwoord

5

Samenvatting

6

Lijst van afkortingen

7

1.

Inleiding 1.1 Onderwerp 1.2 Probleemstelling 1.3 Doelstelling 1.4 Opbouw van scriptie

8 8 8 9 9

2.

Methode 2.1 Theoretische basis van de methode 2.2 Kwalitatieve onderzoek 2.2.1 Data verzameling 2.2.2 Selectie van het materiaal 2.2.3 Analyse van het materiaal 2.3 Kwantitatieve onderzoek 2.3.1 Populatie 2.3.2 Variabelen – gegevens 2.3.3 Data verwerking 2.4 Statistiek 2.4.1 Steekproef 2.4.2 Fouten in enquêteonderzoek 2.4.3 Beschrijvende statistiek 2.4.4 Toetsende statistiek 2.5 Synthese

10 10 10 10 11 11 12 12 12 13 13 14 14 14 16 16

3.

Prothesebehandeling 3.1 Patiënt 3.1.1 Fysiek kader 3.1.1.1 Statistiek van de amputaties 3.1.1.2 Amputatieniveau 3.1.1.3 Redenen van de amputatie 3.1.1.4 Leeftijd en geslacht 3.1.1.5 Tijd na de amputatie 3.1.1.6 Gewicht van de patiënt 3.1.2 Psychisch kader 3.1.2.1 Verwerkingsproces van het beenverlies 3.1.2.2 Communicatie met de patiënt 3.1.2.3 Pijn 3.1.3 Sociaal kader 3.1.3.1 Gezin 3.1.3.2 Arbeidssituatie 3.1.3.3 Hobby en recreatie 3.2 Prothese voorzieningsproces 3.2.1 Beleid 3.2.1.1 Juridische omgeving 3.2.1.2 Nieuwe verstrekkingsprocedure

17 17 17 18 19 20 21 22 22 22 23 23 23 25 25 25 25 25 25 26 26


3.2.2

3.2.3

Technische middelen 3.2.2.1 Type prothese 3.2.2.2 Prothese voet 3.2.2.3 Prothese knie 3.2.2.4 Prothese koker Praktijk

L. Kloszewski

27 27 27 27 29 31

4.

Analyse van enquêtes 4.1 Patiënt 4.1.1 Fysiek kader 4.1.1.1 Statistiek van de amputatie 4.1.1.2 Amputatie niveaus 4.1.1.3 Redenen van de amputatie 4.1.1.4 Leeftijd en geslacht 4.1.1.5 Tijd na de amputatie 4.1.1.6 Gewicht van de patiënt 4.1.2 Psychisch kader 4.1.2.1 Verwerkingsproces van het beenverlies 4.1.2.2 Communicatie met de patiënt 4.1.2.3 Pijn 4.1.3 Sociaal kader 4.1.3.1 Gezin 4.1.3.2 Arbeidssituatie 4.1.3.3 Hobby en recreatie 4.2 Prothese voorzieningsproces 4.2.1 Beleid 4.2.2 Technische middelen 4.2.2.1 Type prothese 4.2.2.2 Prothese voet 4.2.2.3 Prothese knie 4.2.2.3 Prothese koker 4.2.3 Praktijk

33 33 33 33 34 35 37 37 38 39 39 39 40 42 42 43 43 44 44 44 44 44 45 46

5.

Conclusies 5.1 Resultaten van de prothesebehandeling 5.1.1 Functioneel herstel 5.1.2 Tevredenheid 5.1.3 Optimale prothesebehandeling 5.1.4 Conclusie met betrekking tot de behandelingsresultaten. 5.2 Bruikbaarheid van de gegevens 5.2.1 Gegevens 5.2.2 Verkrijgen van gegevens 5.2.3 Verwerking van gegevens 5.2.4 Conclusie met betrekking tot gegevens 5.2.5 Slot

53 53 53 54 55 55 56 56 56 57 57 57

6.

Literatuur

58

7.

Bijlagen

61


L. Kloszewski

Voorwoord Livit Orthopedie is het grootste orthopedische bedrijf in Nederland. Het bedrijf is actief in de productie van prothesen, orthesen, orthopedische maatschoenen en therapeutische elastische kousen. Livit telt circa 40 vestigingen en ongeveer 400 werknemers. De productie van orthopedische hulpmiddelen is gecentraliseerd. Sinds 7 jaar ben ik werkzaam bij Livit, in het Revalidatiecentrum Blixembosch te Eindhoven. Mijn functie is orthopedisch adviseur ofwel instrumentmaker. Ik specialiseer mij in beenprothesen. Behalve met het “gewone” werk als dat van een prothesemaker, houd ik me de laatste tijd ook bezig met het beleid van prothesiologie binnen Livit en ik probeer mijn praktische ervaring over te dragen aan mijn jongere collega’s. Dit onderzoek is verricht ten behoefte van afsluiting van mijn HBO cursus. Dit is voor mij ook een gelegenheid om mijn werkresultaten op een structurele manier te beoordelen en mijn empirische vakkennis te toetsen. In de dagelijkse praktijk, blijkt mijn kennis en ervaring soms niet voldoende te zijn om een patiënt te helpen. In zo`n geval vraag ik me af: Wat is van doorslaggevende betekenis in de prothesebehandeling? Is dit de theoretische biomechanische kennis, kennis over de psychologie van een patiënt, de overtuigingskracht van de prothesemaker? Waar ligt de grens tussen kunst en wetenschap in een beroep als dat van de prothesemaker? Hoe belangrijk is de persoonlijke relatie tussen de patiënt en de behandelaar? Het antwoord op de boven gestelde vragen is natuurlijk niet eenvoudig. Mijn poging om een analyse over prothesebehandeling te maken heeft heel veel interessante resultaten geleverd. Mijn dank gaat naar iedereen die een steentje heeft bijgedragen aan het tot stand komen van dit onderzoek. Ela, Nina, Pitik, Harm, hartelijk dank!

Mierlo, 04 juni 2004 Leszek Kloszewski

4


L. Kloszewski

Samenvatting De prothesebehandeling van patiënten met een beenamputatie is een gecompliceerd en uitzonderlijk proces gericht op de individuele patiënt. Door de gedecentraliseerde structuur van de orthopedische industrie en de individuele werkwijzen, bouwen de prothesemakers hun ervaring en empirische kennis los van elkaar op. Doordat deze waardevolle kennis niet voldoende geregistreerd en vergeleken wordt, gaat het grotendeels verloren. Door middel van analyse van de prothesebehandeling is geprobeerd een manier te vinden om informatie te verzamelen voor verdere analyse. De informatie, opgedeeld naar verschillende aspecten van de prothesebehandeling, is beschreven en getoetst als vergelijkingsmateriaal. De aspecten die invloed kunnen hebben op het proces van de prothesebehandeling zijn geanalyseerd met behulp van literatuuronderzoek. Hier is voornamelijk gekeken naar de patiënt en zijn fysieke, psychische en sociale welzijn. Het accent ligt op de fysieke en functionele aspecten omdat de prothesebehandeling als primaire doel heeft de functionaliteit van de patiënt te herstellen. De technische middelen in het bezit van de prothesemaker zijn globaal voorgesteld. Over de prothese componenten en zijn toepassingen blijkt zeer veel bruikbare informatie te zijn. De biomechanica beschrijft de fysieke eigenschapen van de patiënt met prothese. Zo blijkt bijvoorbeeld dat het 60% meer energie kost voor iemand met een bb amputatie om te lopen, dan een niet geamputeerde. Het gewicht van de prothese heeft een zeer beperkte invloed op het energieverbruik van de patiënt. Dit onderzoek is gebaseerd op informatie van 241 patiënten, verkregen met behulp van enquêtes en dossieronderzoek. De patiënten hebben een leeftijd tussen 19 en 90 jaar, zijn minstens een jaar geamputeerd en zijn klant bij de firma Livit Orthopedie in de regio Eindhoven. Aangenomen kan worden dat deze steekproef representatief is voor de regio Brabant. De kwaliteit van de statistische analyse wordt grotendeels beperkt door de manier van de data verzameling. Deze data is verkregen via een enquête, verstuurd per post. Een aantal enquêtes zijn foutief, niet consequent, zeer emotioneel of niet volledig ingevuld. Toch toont de grote meerderheid van de patiënten serieuze en positieve belangstelling voor deelname aan het onderzoek. De analyse van de prothesebehandeling is gefocust op de doelstelling, namelijk: de subjectieve tevredenheid en het objectieve functionaliteitsniveau van de patiënt. Ook wordt gekeken welke middelen de prothesemaker heeft om het optimale resultaat te bereiken. Dit onderzoek toont geen direct verband tussen de functionaliteit van de patiënt en de gekozen technische uitvoering van de prothese. Dit geldt vooral bij patiënten met vaatlijden en diabetes, oudere patiënten en hogere amputaties. Bij deze groep patiënten beschikt de instrumentmaker niet over middelen de functionaliteit te verbeteren. De hoogte van het functionaliteitsniveau is grotendeels afhankelijk van de patiënt zelf. Dit wordt voornamelijk bepaald door het niveau en de reden van de amputatie, de leeftijd, de gezondheid en psychische aspecten. Pijnklachten en het draagcomfort van de prothese hebben een veel grotere invloed op de mate van activiteit van de patiënt dan de fysieke conditie. Biomechanica heeft in dit kader een zeer beperkte praktische waarde: meting van energieconsumptie tijdens het lopen heeft weinig zin. Meer aandacht moet besteed worden aan de subjectieve aspecten, zoals: problematiek van pijn en acceptatie van de amputatie en de prothese. Het onderzoek toont aan dat de toegepaste techniek en samenstelling van de prothese evenals het aantal werkuren besteed aan de patiënt een gering effect heeft op de tevredenheid van de patiënt. De tevreden patiënt leidt geen pijn veroorzaakt door de prothese en heeft gewoonlijk een goede relatie met de prothesemaker. Met dit onderzoek is een begin gemaakt voor uitgebreider onderzoek naar prothesebehandeling. Door de breedte van dit onderzoek en gebrek aan tijd binnen deze afstudeerperiode, zijn veel aspecten niet volledig, consequent en veelzijdig genoeg onderzocht. Wel is een indruk verkregen van de omvang en diepte waar vervolgonderzoek aan moet voldoen. Ook kan richting gegeven worden aan het vervolgonderzoek, wat kleinschaliger en efficiënter uitgevoerd zal moeten worden. Dit onderzoek moet louter gezien worden als basis voor veel uitgebreider en diepgaander onderzoek, met als doel een consequent en systematische methode te vinden om prothesebehandeling te waarderen en eventueel te verbeteren.

5


L. Kloszewski

Lijst van afkortingen B in [B.01] bb FS hex ic ICD ICF ISO ISPO kbm kex L in [L.01] ob oim PDF ptb SLWGB quad sach SD TS

verwijzing naar de Bijlagen bovenbeen, functionele schaal van activiteit, heup ex-articulatie, ischial contaiment, International Classification of Deseases International Classification of Functioning International Standarts Organization International Society of Prosthetists and Orthotists kondyle bettung munster, knie ex-articulatie, verwijzing naar de Literatuur onderbeen, orthopedisch instrumentmaker, Portable Document Format – document in Adobe Acrobat. patellar tendon bearing – prothesekoker, Stichting van Beenprothese Gebruikers, quadri-lateraal, solid ankle cushion heel, standaard deviatie, tevredenheidsschaal,

6


1

INLEIDING

1.1

ONDERWERP

L. Kloszewski

Dit onderzoek betreft het functioneren van de orthopedisch instrumentmaker (oim) in een breed economisch, medisch en technisch kader. De titel “Analyse van de prothese behandeling” geeft een indruk van de omvang van de problematiek. Het gaat om het proces, dus om de methodiek, mogelijke technische middelen en een heel spectrum potentiële problemen, die opgelost moeten worden. Amputatie van een been heeft verlies van de fysieke functionaliteit als gevolg, dat deels met de prothese wordt hersteld. Consequenties van de amputatie variëren van lichte functionele beperkingen tot zware handicap en hebben voor elke patiënt een andere betekenis. Het is niet mogelijk een been volledig te vervangen door een prothese. Dit komt zowel door de technische en financiële beperkingen, waar de oim invloed op heeft, als door beperkingen van adaptatie en acceptatie vermogens van de patiënt. De patiënt moet individueel behandeld worden om een optimaal en adequaat resultaat te bereiken. De herstelde functionaliteit van de patiënt is niet alleen afhankelijk van zijn fysieke gezondheid. Het is ook van belang dat de prothese in de praktijk daadwerkelijk gebruikt kan worden. Bij verandering van de stompvorm of stompvolume moet de pasvorm aangepast worden. Wanneer de prothese kapot is, moet deze gerepareerd worden. Bovendien heeft de prothese, net als andere mechanische middelen, een periodiek onderhoud nodig. Na de gebruikstermijn wordt de versleten prothese door een nieuwe vervangen. Er wordt niet altijd een exacte kopie van de oude prothese gemaakt. Soms worden de wensen van de prothesedrager specifieker. Ook bieden nieuwe technologische ontwikkelingen steeds meer mogelijkheden om functionaliteit, gebruikscomfort en cosmetisch uiterlijk te verbeteren. Een prothesevoorziening kan gedefinieerd worden als het geheel van handelingen, dat leidt tot vervaardiging, aanpassing en onderhoud van de prothese. Deze moet voldoen aan de gestelde eisen en wensen van de geamputeerde zelf, zijn familie, arts, fysiotherapeut, en de betalende instelling. Het proces heeft een continu en cyclisch karakter. 1.2

PROBLEEMSTELLING

De wereld ondergaat politieke en culturele globalisering, maatschappelijke ontwikkelingen en een informatieve en technologische revolutie. Terwijl de werkmethode van de industrieën rondom wordt geautomatiseerd, baseren de orthopedische firma’s hun productie nog steeds op de ouderwetse werkplaatstechnologie. Het werk van de oim wordt wel door modernisering beïnvloed, maar blijft ver weg van de “hi-tech”. Nieuwe middelen zoals marketingtechnieken, informatica, automatisering zijn beschikbaar, maar worden nauwelijks toegepast. De oim werkt op basis van empirische kennis, die ontwikkeld is als een soort locale, unieke werkcultuur door jarenlange praktische ervaring. Deze ervaring kan voldoende zijn om een goede prothese te maken, maar de empirische kennis is niet vergelijkbaar en kan zich dus moeilijk verder ontwikkelen en verbeteren. Er ontstaat een paradoxale toestand: de meest ervaren vakmensen in prothesiologie remmen de evolutie van de kennis het hardst. De oorzaken van deze situatie zijn aan de ene kant een zeer complexe achtergrond van het werk van de oim en aan de andere kant een puur subjectieve beoordeling van zijn werkresultaten. Er zijn drie noodzakelijke elementen die moeten worden samengevat in het werk van de oim: • kennis van techniek over prothesen en medische kennis over patiënten, • handvaardigheden, • kennis van elke individuele patiënt.

7


L. Kloszewski

Van deze drie elementen zijn alleen de praktische handvaardigheden niet discutabel. De theoretische “Prothesiologie” bestaat alleen op een basaal niveau. Kennis van de individuele patiënt, cruciaal voor het hele proces van prothesevoorziening, is vaak niet voldoende. Informatie wordt vaak tijdens een persoonlijk gesprek met de patiënt en arts verkregen, maar zelden op een structurele manier verzameld, verwerkt en gebruikt. Tegenwoordig worden normaliter alleen de stompomvang, hoogte en omtreksmaten van het andere been en de schoenmaat van de patiënt geregistreerd. In de era van informatie technologie maakt de oim zelden gebruik van marketingmiddelen om zijn werkresultaten te beoordelen, vergelijken of verbeteren.

1.3

DOELSTELLING

Het doel van dit onderzoek is tweeledig. In eerste instantie zal een database met informatie over de patiënten gecreëerd worden en in de tweede plaats moet een methode ontwikkeld worden om de werkresultaten van de oim vast te kunnen leggen. Hiermee kan de functionering van de oim verbeterd en geoptimaliseerd worden en een basis gelegd worden voor vervolgonderzoek. Het onderzoek zal: • factoren, die invloed hebben op het werk van de oim, in de hele breedte te beschrijven, • inventariseren en bepalen welke factoren bruikbaar kunnen zijn voor het optimaliseren van het werk van de oim, • de vraag beantwoorden: Hoe de nodige informatie te verkrijgen en verder te gebruiken? 1.4

OPBOUW VAN SCRIPTIE

De inhoud van deze scriptie begint met het voorstellen van de onderzoeksmethode, de theoretische basis van de methode en zijn praktische uitvoering. Verder bevat het verslag twee kerndelen: • het theoretische; literatuuronderzoek van het thema en • het praktische; statistische onderzoek van de steekproef. De twee hoofdstukken hebben dezelfde indeling. Voor een goed overzicht is er een complementaire nummering van de paragraven gebruikt. Zodoende betreft het nummer 3.1.1.1 de statistiek van het literatuuronderzoek en het nummer 4.1.1.1 de statistiek van het enquêteonderzoek. Vervolgens worden de resultaten uit het praktisch onderzoek vergeleken met de theorie uit literatuur en tot slot zijn de conclusies beschreven. Het laatste deel van de scriptie bevat een genummerde lijst van geraadpleegde literatuur en een bijlage met genummerde gegevens en grafieken. In de tekst van de scriptie is literatuur geciteerd.

8


2

L. Kloszewski

METHODE

In dit hoofdstuk wordt de methode van het onderzoek in detail besproken. De stappen, die uitgevoerd zijn om de doelstelling te bereiken, worden gepresenteerd.

2.1

THEORETISCHE BASIS VAN DE METHODE

Het vergelijkend onderzoek is gebaseerd op twee methodes: de kwantitatieve en de kwalitatieve. De kwalitatieve methode betreft het literatuuronderzoek en de kwantitatieve methode betreft het statistisch enquête onderzoek. Beide methodes worden als complementair beschouwd. De resultaten van het kwalitatief onderzoek zijn met het kwantitatieve deel verkend en getoetst. Anderzijds vormen de kwantitatieve uitkomsten een aanleiding tot verdere kwalitatieve verdieping. De omvang van deze cyclus is vrij beperkt. Het op deze wijze opgestelde onderzoek biedt een “open–ended” strategie, waardoor nieuwe, onverwachte conclusies getrokken kunnen worden. Het kwalitatieve deel is voornamelijk gebaseerd op literatuuronderzoek en deels op de enquête. Het kwantitatieve deel is gebaseerd alleen op enquêtes van de patiënten. Er is voor deze methode gekozen omdat het thema zeer subjectieve gebieden betreft, die nog niet goed onderzocht zijn.

2.2

KWALITATIEVE ONDERZOEK

Het kwalitatieve deel van het onderzoek wordt in de praktijk gebaseerd op het literatuuronderzoek. Hiermee wordt een goed inzicht op het onderzoeksgebied verkregen. Het thema wordt gesplitst in een zo breed mogelijk spectrum van onderthema’s, die mogelijk een aanleiding kunnen zijn voor verder onderzoek. Er wordt een zeer ruime definitie van de prothesebehandeling gegeven.Ook wordt er gezocht naar aspecten die invloed kunnen hebben op het functioneren van de orthopedisch instrumentmaker. Omdat de omvang van de thema zeer groot bleek, is gedetailleerde analyse van een aantal aspecten uitgevoerd. Andere aspecten zijn alleen maar gesignaleerd. 2.2.1

Data verzameling

De belangrijkste informatiebron is Internet geweest. Er is aandacht besteed aan: • In het Nederlands gepubliceerde literatuur Om literatuur te zoeken zijn een aantal goede bronnen zoals de boekhandelpagina’s voorhanden, zoals: http://www.boeknet.nl/ en http://www.boeken-web.nl. De zoektocht met trefwoorden als: “orthopedie”, “prothese,”,“hulpmiddel”, “revalidatie”, en anderen, heeft veel resultaten geleverd. Via Internet zijn er ook twee boeken gekocht. Bovendien is gebruik gemaakt van een aantal publicaties, gevonden in de interne bibliotheek van het Revalidatiecentrum Blixembosch te Eindhoven. • Nederlandse bronnen op Internet Met het zoekprogramma Copernic Agent Professional en een aantal zoekpagina’s zoals: http://www.google.nl/, http://www.altavista.com/, http://www.search.com/, en anderen, is gezocht naar de relevante informatiebronnen in het Nederlands. De gevonden bronnen: internet pagina’s, onderzoeken in PDF formaat, volledige PDF boeken en manualen zijn opgeslagen en bestudeerd. • Buitenlandse bronnen op het Internet Er is gezocht op het Engelse, Duitse, Franse, Russische, Poolse, en Spaanse Internet. Over het algemeen zijn de meeste bruikbare, wetenschappelijke bronnen in het Engels gepubliceerd. Het aanbod van informatie is gigantisch. Vooral de toegang tot “RECAL Information Services” met zijn database van 65 000 publicaties is indrukwekkend.

9


2.2.2

L. Kloszewski

Selectie van het materiaal

Internet is een uitstekende informatiebron. Toch moet men, gezien de omvang, kwaliteit en bruikbaarheid van de door het Internet aangeboden data, strenge selectie criteria toe passen. Voor de verzameling van gegevens en informatie zijn vier selectie criteria toegepast: relevantie, betrouwbaarheid, beschikbaarheid, en jaar van publicatie. • Relevantie Het thema Prothesebehandeling is verdeeld in drie subthema’s: Patiënt, Oim en Omgeving. Omdat de inhoud van de problematiek zeer breed is, is alleen naar de kernfactoren vanaf een basaal perspectief gekeken. Aandacht is besteed aan meer in het oog springende kwesties en niet aan gedetailleerde of niet relevante informatie. • Betrouwbaarheid Alleen in erkende tijdschriften en boeken gepubliceerde, wetenschappelijke informatie is geraadpleegd. Erkende tijdschriften en boeken zijn onder andere: o Journal of Prosthetics and Orthotics van American Academy of Orthotists and Prothetists, beschikbaar online. o JPO Journal of Prosthetics and Orthotics in PDF format, o Prosthetics and Orthotics International van ISPO, o Orthopedie Techniek. • Beschikbaarheid Een groot aantal bronnen is moeilijk te verkrijgen, vooral boeken die in Amerika zijn gepubliceerd. De toegang tot RECAL is eenmalig geweest. • Jaar van publicatie Zeer veel interessante informatie is lang geleden gepubliceerd. Alleen klassieke bronnen, zoals lezingen van Bo Klasson, Knud Jansen zijn gebruikt. Alle gebruikte publicaties worden in de tekst gemarkeerd en in de literatuurlijst weergegeven.

2.2.3

Analyse van het materiaal

De informatie over de prothesebehandeling wordt geanalyseerd volgens het volgende schema (zie figuur 1). Dit schema geeft de kern van de analyse van de prothesebehandeling aan. De factoren van de prothesebehandeling betreffende de oim, zijn in dit onderzoek ontweken. De nadruk ligt op analyse van de patiënt en de mogelijke technische middelen gebruikt door de oim.

Figuur 1. Schema van analyse.

10


2.3

L. Kloszewski

KWANTITATIEVE ONDERZOEK

De stellingen en conclusies, gepresenteerd in het literatuuronderzoek, zijn met de resultaten van de in de enquêtes gevonden (en statistisch geanalyseerde) gegevens vergeleken. Tijdens analyse van die gegevens is ook naar de mogelijke correlaties tussen meerdere aspecten van de prothesebehandeling gezocht. Wanneer een significante correlatie geconstateerd werd, is de literatuur verder geraadpleegd. 2.3.1

Populatie

De populatie bedraagt ongeveer 20 000 geamputeerde patiënten tussen 19 en 90 jaar oud, wonende in Nederland. Het vaststellen van de steekproeftechniek is “probabilistisch - cluster sampling”. De steekproefomvang is beperkt door een aantal criteria zoals statische precisie, kostenbeperkingen en vooral tijdperspectief van het onderzoek. De patiënten komen uit de regio Eindhoven en Helmond, ze zijn opgenomen in het klantenbestand van de firma Livit. Criteria voor de steekproef zijn als volg: • • • • •

leeftijd: 12 patiënten die ouder dan 90 jaar zijn en de kinderen jonger dan 15 jaar zijn uitgesloten, mentale aspecten: een van de in de database opgenomen patiënten is bekend als analfabeet, en vier andere patiënten zijn uitgesloten vanwege dementie, taalbarrière: de enquête is niet verstuurd naar twee patiënten die geen Nederlands spreken, ervaring als prothesedrager: er zijn alleen patiënten geënquêteerd, die langer dan een jaar een prothese gebruikten. 35 niet-ervaren patiënten zijn buiten beschouwing gelaten. ethische criteria: een terminaal zieke patiënt is niet geënquêteerd. Een andere patiënt zou de enquête als een agressieve aanval op zijn privacy beschouwen.

Andere criteria zijn niet toegepast. Het uitgangsaantal van de steekproef bedraagt 401 patiënten. Tijdens gedetailleerde controle van de database bleek dat er 22 patiënten overleden zijn. Uiteindelijk, na de selectie, is de enquête in 323 kopieën per post naar de patiënten verstuurd, waarvan na drie manden 245 beantwoord zijn.Vier namen konden niet geïdentificeerd worden. 241 enquêtes zijn verder verwerkt. Uiteindelijk was de ratio 75 %. Parallel met de enquêtes is interne informatie over de patiënten verzameld en verwerkt. Van alle 323 in de database opgenomen namen, zijn de gegevens van 314 patiënten gevonden. De gegevens van 314 patiënten worden verder geanalyseerd (er ontbreken 73 enquêtes). 2.3.2

Variabelen - gegevens

Aspecten, die invloed kunnen hebben op het proces van de prothesevoorziening zijn in drie groepen ingedeeld. (zie het schema in figuur 1). Alle informatie wordt verzameld door middel van een enquête en bestudering van de patiëntendossiers. Er is voor een schriftelijke enquête gekozen vanwege lage kosten en tijdsbesparing. Telefonische of mondelinge enquêtering garandeert betere respons, maar is aanzienlijk duurder en kost veel meer tijd. • Enquête [B.01] De enquête heeft 77 gebruikte (en 20 niet gebruikte) data velden. Deze zijn verdeeld in zes overzichtelijke groepen: o persoonlijke gegevens, o gezondheid, o stomp, o prothese, o activiteit, o behandeling door oim.

11


L. Kloszewski

Het hoofd criterium voor het kiezen van een bepaalde opmaak van de enquête en bij de formulering van de vragen was het gemak van het invullen voor de patiënt. Daar waar mogelijk, hebben de vragen een kwantitatief karakter. Meestal is een vijfpuntsschaal gebruikt, een voorbeeld hiervan is de vraag over pijn: “Pijn met de prothese aan tijdens het lopen .......... zeer veel veel beetje af en toe/ beetje helemaal niet “

De meeste vragen hebben een gesloten karakter: “Had u rugklachten in de laatste 3 jaar? ........................................................................... ja

nee weet ik niet ”

Een aantal vragen zijn indirect gesteld: “Is uw prothesemaker: sympathiek zorgvuldig enthousiast geduldig accuraat netjes efficiënt snel communicatief commercieel vertrouwelijk zelfstandig vul zelf in:...................................................................................................................................................................”

Een vraag zoals deze laat zien of de verwachtingen van de patiënten reële zijn: “Welke andere activiteiten zou u met uw prothese willen doen, wat nu niet kan? ..........................................................”

Er is veel interessante en bruikbare informatie “tussen” de open vragen, maar die wordt niet in de analyse opgenomen. Antwoorden, die niet logisch of tegenstrijdig waren, zijn als niet beantwoord beschouwd. • Dossier van de patiënt Voor het verzamelen van de gegevens uit de dossiers is een tweede formulier opgesteld. Dit formulier bevat 38 datavelden, waarvan de meeste kwantitatief zijn. Het formulier verzamelt informatie over amputatie, stompconditie, type prothese, gekozen onderdelen en gebruikte technieken. Ook andere feiten opgenomen zoals: het aantal visites van de patiënt bij de instrumentmaker in de periode van de laatste 3 jaar en de redenen van deze visites (gerangschikt als: standaard controle, probleem met interface, met de functie, met cosmetiek, rugpijn, etc). Ook de periode van de vervaardiging van de laatste prothese en het aantal nodige afspraken is geregistreerd. 2.3.3

Data verwerking

Uiteindelijk zijn er in de definitieve database 314 patiënten opgenomen. De gevonden gegevens en informatie is opgeslagen in een rekenblad van MS Excel. Om de gegevens en informatie te verwerken en analyseren zijn de antwoorden van de enquête getransponeerd naar een cijfer schaal. B.v. antwoord “zeer veel” krijgt cijfer zes, “veel” krijgt vijf, etc. Het originele rekenblad wordt bewaard op twee opslagmedia. Na elke verwerking wordt het werk dubbel opgeslagen als een nieuw bestand. In plaats van de namen van de patiënten zijn nummers gebruikt. De geboorte datum is gewijzigd in leeftijd en de postcode in de afstand naar de prothesemakerij. Het rekenblad bevat hierdoor geen privacy gevoelige informatie. Een aantal originele informatievelden zijn door middel van rekenfuncties aan het rekenblad geclusterd. Op die manier vormen ze nieuwe, synthetische informatie. Om een voorbeeld te noemen:. alle antwoorden die meningen bevatten over alle kenmerken van de prothese zijn samengevat. Verder is het rekenblad bestand geëxporteerd naar de programma SPSS “Statistical Package for the Social Sciences” Met behulp van dit programma zijn de gegevens statistisch geanalyseerd. De resultaten van de enquête zijn weergegeven in dezelfde volgorde en met dezelfde classificatie als de resultaten van het literatuur onderzoek.

2.4

STATISTIEK

Voor de analyse en synthese van de gegevens uit de enquêtes is de beschrijvende en de toetsende statistiek toegepast. De beschrijvende statistiek presenteert de gegevens op twee manieren: grafisch en

12


L. Kloszewski

numeriek. De grafische weergave wordt onder andere via histogrammen, staafdiagrammen en numerieke weergave van de gegevens (onder andere via tabellen, gemiddelde en standaard deviatie) weergegeven. Met de toetsende statistiek gaat de analyse een stap verder. Op basis van de uit een steekproef verkregen gegevens worden de generaliserende uitspraken gedaan over de populatie van geamputeerde mensen in Nederland. 2.4.1

Steekproef

De kwaliteit van de steekproef wordt beoordeeld aan de hand van begrippen zoals: non-respons, dekking, representativiteit en betrouwbaarheid: • non – respons kwaliteit van dit onderzoek is zeer hoog, een ratio van 75% is goed • dekking van de steekproef is ook goed (300 uit 20 000). Een goede vuistregel in de statistiek [L.02]: de minimale grootte van de steekproef is de wortel uit de hele populatie. Dat wil zegen dat minimaal 141 klanten geïnterviewd moeten worden, • representativiteit wordt bepaald door een aantal kenmerken uit de landelijke statistieken te vergelijken met de kenmerken van de steekproef als de relatieve standaardfout. De vergelijking van de aantalen van het niveau van de amputatie geeft een relatieve fout van 5% in het aantal ob amputaties, 0% fout in een aantal Syme amputatie en de grootste fout van 9% in een aantal bovenbeen (bb) amputaties, • betrouwbaarheid en nauwkeurigheid zijn niet alleen van elkaar afhankelijk, maar ook van de spreiding. Dus zijn bij elke variabele apart bepaald. De aangenomen betrouwbaarheid varieert in dit onderzoek tussen 90% en 95%, de nauwkeurigheid tussen 3% en 6%. 2.4.2

Fouten in het enquêteonderzoek

Een aantal mogelijke fouten van een steekproefonderzoek zijn: • steekproeffouten: om die fouten te reduceren is een zo groot mogelijk steekproef genomen in het tijdsperspectief van dit onderzoek. • responsfouten: om dit soort fouten te minimaliseren is aandacht besteed aan de formulering en opmaak van de enquête. Dit type fouten komen relatief vaak voor. • non – responsfouten: deze fout is niet significant doordat grotendeels non – respons ontstond door verkeerde adressering van enquêtes. Analyse van deze groep kan geen systematische afwijking vinden. • verwerkingsfouten: door de hoeveelheid informatie en tijdsbeperking zijn de, in het rekenblad ingevoerde, enquêtes allen ruw gecontroleerd. 2.4.3

Beschrijvende statistiek

In plaats van alle enquêtes toe te voegen, is de samenvatting van de essentiële informatie in de bijlage [B.02] gepresenteerd. Door gebruik te maken van de samenvattende statistieken en grafieken wordt een goed inzicht in de populatie verkregen. Om een goede 'samenvatting' te maken van de populatie worden de volgende parameters gebruikt: - gemiddelde; - mediaan; - modus; - standaard deviatie; - bereik; Een van de belangrijkste variabelen is het activiteitsniveau van de patiënt. In het onderzoek zijn geen looptesten gedaan, er zijn ook geen bestaande functionele schalen gebruikt.

13


L. Kloszewski

Door 20 vragen aan de patiënt te stellen over de mogelijke activiteiten, evenals door de beoordeling van de patiënt door de oim, kunnen conclusies over het activiteitsniveau getrokken worden.

40

Aantal

Om een overzicht van de functionele beperking te verkrijgen, is alle relevante informatie van elke patiënt geclusterd in een nieuwe functionele schaal FS. FS 0 staat voor minimale zelfstandigheid en. FS 10 staat voor maximaal mogelijke functionaliteit in deze steekproef. De gemiddelde waarde is 5,4, mediaan is 5,2 en de standaard deviatie is 2,2. Het activiteitsniveau is relatief. Alleen de patiënten in deze steekproef kunnen met elkaar vergelijken worden. Het histogram van geclusterde resultaten (zie figuur 2) demonstreert dat de resultaten “normaal” verdeeld zijn. Dit bevestigd de betrouwbaarheid van deze methode.

50

30

20

10

2

4

6

8

FS schaa l va n a ctiviteit

Figuur 2. Histogram: Schaal van activiteit.

Een ander belangrijk criterium van het succes van de prothesevoorziening is het subjectieve oordeel van de patiënt over de prothese (de tevredenheid). Door een aantal meningen van de patiënt samen te vatten in een veld ontstaat een schaal naar tevredenheid. Gestelde vragen zijn onder andere: Bent u tevreden over de prothese?................ helemaal redelijk matig Is de pasvorm van de koker goed? .............. helemaal redelijk matig Loopt de prothese goed? ...........................… helemaal redelijk matig Is de juiste type prothese voor u gekozen? ... helemaal redelijk matig Is de prothese te zwaar?................................. helemaal redelijk matig Is de prothese mooi afgewerkt? ................... helemaal redelijk matig Is uw prothese technisch betrouwbaar?......... helemaal redelijk matig Is uw laatste prothese beter dan de prothesen voorheen? ............................ ja Had u ooit een betere prothese dan de laatste? ............................................. ja

slecht slecht slecht slecht slecht slecht slecht nee nee

weet ik niet weet ik niet weet ik niet weet ik niet weet ik niet weet ik niet weet ik niet weet ik niet weet ik niet

De tevredenheidsschaal wordt verder TS genoemd. Het figuur 3 illustreert de verdeling en de aantallen van de tevredenheid TS van alle patiënten opgenomen in het onderzoek. De curve demonstreert de scheve verdeling – typisch in tevredenheidsonderzoek. De minimale waarde is TS 0, de maximale waarde TS 10, de gemiddelde TS 7, de mediaan is 7,2 en standaard deviatie is 1,9.

75

Aantal

50

25

0 2

4

6

8

TS schaa l va n tevre de nheid

Figuur 3.Histogram: Schaal van tevredenheid.

14


2.4.4

L. Kloszewski

Toetsende statistiek

Door middel van het programma SPSS het is een groot aantal analyses uitgevoerd en weergegeven in de vorm van grafieken. Correlatie en regressie analyse is toegepast om het oorzakelijke verband tussen variabelen te bepalen. Een deel van de grafieken wordt als bijlage toegevoegd. Conclusies en stellingen van het literatuuronderzoek geven de aanleiding tot analyse van gegevens.

2.5.

SYNTHESE

Zowel de thema’s van de enquête als het literatuuronderzoek is op dezelfde manier en volgorde geclassificeerd zodat de vergelijking en koppeling van beide vereenvoudigd wordt. Er wordt gezocht naar twee soorten conclusies: • de aspecten van de prothesebehandeling die de kwaliteit van de behandeling bepalen, • in hoeverre is de samenstelling van de vragenlijst in de enquête goed geweest.

15


3

L. Kloszewski

PROTHESE BEHANDELING

Een amputatie kan door een oim gedefinieerd worden als een chirurgische ingreep, waardoor een deel van het been met een prothesevoorziening vervangen moet worden. Het doel van een amputatietechniek en het verdere revalidatieproces is de functionaliteit van de patiënt zo goed mogelijk te herstellen met behulp van een prothese. De “acute” fase van de revalidatie duurt een paar maanden. In die tijd krijgt de patiënt zijn eerste prothese, leert ermee te functioneren en als zijn niveau van functionaliteit optimaal en stabiel is, stopt de behandeling. Vanaf dit moment wordt hij een vaste cliënt van de oim. De oim functioneert in een complexe economische, medische en technische omgeving. Meestal maakt hij deel uit van een revalidatieteam. Soms werkt hij zelfstandig. Er zijn veel factoren die invloed hebben op zijn werk. In dit hoofdstuk wordt het behandelingsproces van de patiënt geanalyseerd, op basis van het literatuuronderzoek.

3.1

PATIENT

In dit hoofdstuk wordt voornamelijk ingegaan op de geamputeerde – de hoofdpersoon in het proces van prothesevoorziening. Een geamputeerde patiënt kan gezien worden als een driedimensionale eenheid, geprojecteerd in drie kaders: een fysieke, psychische en sociale. Elk individu is anders en vraagt om een individuele, adequate benadering. Het proces van vervaardiging van een prothese, moet zowel in de besluitfase als in de fase van uitvoering bij elke patiënt individueel zijn. Daarom is een goede kennis over een patiënt en het begrip voor zijn persoonlijke eigenschappen fundamenteel voor een succesvolle en adequate behandeling. 3.1.1

Fysiek kader

Door een amputatie zijn de functionele prestaties van een persoon dramatisch beperkt. Een deel van deze beperkingen kan met behulp van een prothese hersteld worden.

Figuur 4. Functionaliteitsniveau van de amputatie patiënt.

16


L. Kloszewski

Het figuur 4 geeft een typische tijdsfunctie aan van het functionaliteitverlies en van het herstel van geamputeerde persoon met vaatziekte. Uit onderzoek van SLWGB[L.23] (Stichting van Beenprothese Gebruikers) blijkt, dat maar 41 % van de prothesegebruikers in staat zijn om een afstand van 1000 meter te lopen. In detail zijn dat: 43 % van de ob, 52% van de kex en slechts 38 % bb patiënten. 49% van de prothesedragers maakt geen gebruik van een loophulpmiddel. Het merendeel van de patiënten in deze groep heeft een ob amputatie. Hiervan gebruikt 16% een wandelstok en 21%, één of twee elleboogkrukken. Maar 10% draagt de prothese minder dan 8 uur per dag. In het onderzoek van Whyte[L.28] gebruikt 56 % van de 134 geamputeerden een loophulpmiddel en alleen 62% van 685 ondervraagden draagt de prothese de hele dag.

3.1.1.1 Statistiek van de amputaties Nederland beschikt niet over een exact registratiesysteem van amputaties. Volgens Rommers[L.07] is het aantal in Nederland verrichtte beenamputaties ongeveer 3000 per jaar. De redenen om een amputatie te verrichten zijn: • 68% vasculair, • 27% diabetes, • 4% trauma, • 1% tumor. Volgens Geertzen[L.08] neemt in de laatste jaren het aantal vasculaire amputaties af en neemt het aantal diabetes amputaties toe. Niet meer dan 3% van de amputaties hebben een traumatische oorzaak en een andere 3 % is verricht door oncologische redenen. Het niveau van de amputatie kan variëren van voet of onderbeen (53%), knie of bovenbeen (33%), tot heupkom of bekken. 89 % van de amputatiepatiënten tijdens de operatie is ouder dan 65 jaar. De overlevingsduur na een amputatie waarvan de oorzaak een bloedvatenziekte was, is kort. Ongeveer de helft van de patiënten sterft in een periode van 2 tot 5 jaar. Volgens Schoppen[L.19] komt maar 48 % van de oudere patiënten in aanmerking voor een prothesebehandeling. Ongeveer 60% van de geamputeerde blijkt van het mannelijke geslacht te zijn. Landen als Schotland en Scandinavië telt 1,4 beengeamputeerde op de 10.000 inwoners[L.29], dit aantal blijft constant. Op basis van die gegevens kunnen we het aantal geamputeerde mensen in Nederland op ongeveer 20.000 schatten. De oorzaak van een amputatie uit 3 verschillende bronnen is volgens statistieken:

vaat en diabetes Trauma Tumor Congenitaal Anders

SLWGB[L.23] 19% 47% 9% 5% 20%

Schoppen[L.21] 12% 58% 14% ? 15%

Schotland[L.29] 21% 43% 10% 7% 19%

Tabel.1 Oorzaken van amputaties in Percentages (Totale populatie van geamputeerden)

Er is wat meer overeenstemming tussen de bronnen in het amputatieniveau aantalen [L.23]

SLWGB

enkel of lager Ob Kex Bb Hex

4% 43% 9% 39% 5%

Schoppen[L.21] 3% 47% 11% 34% 5%

Schotland [L.29] 2% 53% 7% 37% 1%

Tabel 2 Niveau van amputaties in Percentages (Totale populatie van geamputeerden)

17


L. Kloszewski

3.1.1.2 Amputatie niveau Het niveau van de amputatie is de voornaamste factor die de handicap bepaalt. Het amputatieniveau heeft directe invloed op het energieverbruik tijdens het lopen met de prothese[L.07]. Een goed getrainde patiënt met een optimale prothese gebruikt relatief meer energie dan een niet geamputeerde: • ob - lange stomp 10% • ob - gemiddelde stomp 25% • ob - korte stomp 40% • bb - gemiddelde stomp 65% • hex 100% De Percentages zijn sterk afhankelijk van meerdere factoren, zoals meetmethodes, type prothese, loopsnelheid, conditie en coördinatie van de geamputeerde. De gemiddelde loopsnelheid is 36% gereduceerd bij de ob prothesegebruikers, bb geamputeerden lopen 43% langzamer [L.08]. Het verlies van de mechanische functionaliteit gaat samen met draag-discomfort en het verlies van een compleet uiterlijk. Het dragen van een hex prothese of een bb prothese is minder comfortabel dan dat van een ob prothese. Een ob prothese kan het andere, gezonde been zeer goed imiteren. Het looppatroon van een ob geamputeerde kan ook bijna symmetrisch zijn. Bij hogere amputaties is dat niet mogelijk. • Syme en Voetamputatie Wanneer na de amputatie de functie van de enkel bewaard is gebleven, kan een goede orthopedische schoen de functionaliteit goed herstellen. Des te beter bij het behouden van de grote teen. Deze groep patiënten komt niet bij de oim. Een zeer beperkt aantal amputaties is met de Syme techniek verricht. Het resultaat is een goed belastbare stomp, die relatief eenvoudig voor de prothesevoorziening is. • Onderbeen amputatie Vanuit biomechanische oogpunt is het verlies van de enkel en zijn werking (controle over de voet) minder nadelig dan men zou kunnen verwachten. De functionaliteit van een ob patiënt is sterk afhankelijk van zijn lichamelijke conditie, de vorm en de lengte van de stomp. De “ideale stomp” is lang, conisch, heeft niet te veel weke delen en geen beperkingen in de kniefunctie. Het maken van de goede prothese voor een dergelijke patiënt stelt niet veel voor. Er zijn in principe twee keuzes, die gemaakt moeten worden: het type prothese koker en het type prothese voet. De minimale functionele lengte van de ob stomp is zes cm [L.07]. Met een kortere stomp kan de knieextensie niet uitgevoerd worden. Over het algemeen is een stomplengte van 10 tot 15 cm te prefereren. Een patiënt met een ob amputatie kan een hoog activiteitsniveau bereiken. Gezien het feit dat de ob stomp niet altijd volume-stabiel is, bestaat er een hoog risico voor stompproblemen. Vooral bij de onervaren patiënten [L.16] in de eerste jaren na de amputatie. Volgens het onderzoek van Schoppen[L.21] heeft 79% van patiënten met een ob stomp huidproblemen veroorzaakt door het gebruik van de prothese. 96 % draagt de prothese langer dan 8 uur per dag. • Knie ex-articulatie Deze operatie, wordt steeds vaker uitgevoerd [L.07] als alternatief voor bb amputatie. Een patiënt met een lange, belastbare stomp is voor de oim in de regel probleemloos te voorzien van een goed passende prothese. Makkelijker dan de bb geamputeerde. Na de amputatie is het revalidatieproces sneller, bovendien is er minder oedeem en de stomp atrofieert minder dan de bb stomp [L.30]. Het zitcomfort met de prothese is goed. Dankzij de lengte van de stomp kan de patiënt zijn prothese goed beheersen. De knie is moeiteloos te stabiliseren en de stomp geeft een goede propriocepsis. De prothese kan gemakkelijk aan en uit gedaan worden. Het enige probleem van dit type amputatie is de cosmetiek. Eigenlijk ontbreekt ruimte voor de prothese knie. Hierdoor wordt ee lengteverschil van de bovenbenen en het breedteverschil van de knieën opgelegd. De fitting van de prothese is voornamelijk gebaseerd op de harde botstructuren van het femur en maakt gebruik van de hele lengte van de stomp. Hierdoor is het volume van de stomp niet van essentieel belang voor de goede pasvorm, zoals bij bb en ob amputaties. De oim moet in overleg met het revalidatieteam het type koker, de knie en de voet kiezen.

18


L. Kloszewski

• Bovenbeen amputatie Een amputatie op een transfemoraal niveau is in de prothesiologie een groot controversieel thema. In tegenstelling tot de kex en ob amputaties, waar de harde delen van de stomp, de prothesekoker goed definiëren, heeft de bb stomp weinig vaste referentie structuren. Bovendien zijn die moeilijk te bereiken en te gebruiken. De structuren zitten hoog in de lies of onder een dikke laag weke delen. Hierdoor ontstonden meerdere typen van prothesekokers, aanmeettechnieken, theorieën en meningen. Voor de oim is de bb prothese ingewikkelder om te maken dan een prothese voor een lager amputatieniveau. Voor de patiënt is de bb prothese niet altijd gemakkelijk om aan en uit te doen, vaak is deze ook niet comfortabel tijdens het zitten. Gebruik van een prothese vraagt een goede coördinatie. Lopen kost meer energie. In de enquête van SLWGB[L.23] zien we dat de meerderheid van “klagers”, patiënten met een bb amputatie zijn. • Heup ex-articulatie en hemipelvectomie Dit type amputatie wordt voornamelijk uitgevoerd bij tumor, trauma, of niet genezende transfemorale amputaties, maar komt relatief weinig voor. Het dragen van een prothesevoorziening kan lastig zijn bij het zitten. Het lopen met een prothese kost meer energie dan het lopen met alleen de elleboogkrukken [L.07] . De vervaardiging van een eerste prothesevoorziening en het oefenen met de prothese te lopen, heeft voor de geamputeerde boven zijn 50ste meer een psychische, therapeutische betekenis dan een praktische. Regelmatig wordt de eerste voorziening ook de laatste. Volgens het onderzoek van Schoppen[L.21], hebben patiënten met dit type amputatie, de minste stomp/huidproblemen in vergelijking met andere amputaties. • Dubbele amputatie Het verlies van twee benen op onderbeen niveau is functioneel vergelijkbaar met een bb amputatie. Hogere dubbele amputaties hebben grotere consequenties voor de patiënt, de loopfunctie is drastisch beperkt of zelfs onmogelijk. Voor velen heeft de prothese dan alleen een cosmetische waarde.

3.1.1.3 Redenen van de amputatie Gezien de leeftijd en zeer hoge sterfte ratio na de amputatie van patiënten met vaatziektes, hebben we te maken met een 50/50 ratio van • •

minder actieve vaat - en -suikerpatiënten van boven de 65 jaar oud jongere, potentieel actievere trauma patiënten

Een vaatpatiënt als prothesegebruiker, met een lage conditie is absoluut niet vergelijkbaar met een traumapatiënt.Een congenitale patiënt kan wel vergelijkbaar zijn met een trauma, of tumor patiënt. • Congenitale amputatie Volgens statistieken komt een congenitale beendeformiteit in vergelijking met andere amputaties het minst frequent voor [L.07]. Het karakteristieke van deze groep prothesegebruikers is dat zij op vroege leeftijd beginnen met het dragen van de prothese. Het maken van een eerste prothese voor een jong kind is altijd een uitdaging die vraagt om creativiteit en een zeer individuele en voorzichtige aanpak. Ondanks het feit dat de stomp na een “gewone” amputatie theoretisch goed te beschrijven is, is het congenitale been vaak uniek en niet gemakkelijk van een prothese te voorzien. Soms is het zinvol een chirurgische stompcorrectie uit te voeren om de belastbaarheid of de functionaliteit te verbeteren, zoals bij een omkeerplastiek. • Amputatie door kanker Bij ongeveer 3% van de amputaties is de amputatie een behandeling tegen een kwaadaardige tumor in weke delen of bot [L.08].Meestal wordt in die gevallen hoog geamputeerd op transfemoraal niveau of door

19


L. Kloszewski

de heup of bekken.Voor de oim is deze groep patiënten goed te vergelijken met trauma patiënten. Het verwerkingsproces van het beenverlies wordt dikwijls overschaduwd door angst voor kanker. • Amputatie door een ongeval Volgens Zimmerman[L.07] is de gemiddelde leeftijd van een door trauma geamputeerde patiënt 25 jaar en meestal van het mannelijk geslacht. Voor de amputatie is de patiënt gezond, actief, soms sportief. Plotseling verliest hij een been. Dit heeft ingrijpende gevolgen voor het lichamelijk en geestelijk functioneren. Het psychische trauma kan zeer acuut en langdurig zijn[L.28]. Het functionele verlies hangt voornamelijk af van het amputatieniveau en de conditie van de stomp. Bij het behandelen van een trauma patiënt moet de oim de allerhoogste eisen stellen aan de prothese. (Het paralympische wereldrecord 100 m sprint in de categorie ob amputaties is 11,33 seconden, in de categorie bb amputatie 13,96 seconden. De ultieme uitdaging voor de oim en zijn patiënt is het verbreken van dit record.) • Amputaties door vaatziekte en diabetes De functionaliteitseisen van de vaatgeamputeerde worden niet hoog gesteld. Helaas is het niet mogelijk dat de patiënt grote afstanden gaat lopen of langdurig kan wandelen. De prothese wordt gebruikt voor het uitoefenen van een hobby, fietsen of voor huishoudelijke activiteiten. De patiënt moet zich op korte afstanden kunnen verplaatsen, binnenshuis lopen of eventueel met een loophulpmiddel buitenshuis. De cosmetische betekenis van een prothese is niet minder belangrijk dan zijn functionaliteit. Mensen met vaatziekten, zitten meer dan dat ze lopen of staan. Daarom moet een prothese een goed zitcomfort bieden. Dit is vooral van toepassing bij bb geamputeerde. Langdurig zitten, met de stomp in een gesloten stompkoker, brengt het risico op drukplekken en slechte doorbloeding met zich mee. Voor oudere patiënten is het gemak bij het aan- en uitdoen van de prothese eveneens van belang. De laatste jaren neemt het aantal amputaties door diabetes toe. Deze groep patiënten heeft, naast bovengenoemde problematiek, ook een verminderde sensibiliteit. Het risico op wondjes door druk of wrijving wordt hierdoor groter.

3.1.1.4 Leeftijd en geslacht • Leeftijd Het niveau van lichamelijke activiteit van een patiënt hangt sterk af van zijn leeftijd. Er kunnen drie leeftijdgroepen onderscheiden worden: jongeren tot 30, volwassenen tot 60, en ouderen. In de eerste groep komen geen vaatpatiënten voor. Over het algemeen is de activiteit afhankelijk van de mechanische eigenschapen van de prothese en het aanpassingsvermogen van de patiënt. De oim en de door hem toegepaste techniek mede bepalen de functionaliteitgrenzen. Bij het maken van elke volgende prothese dient een poging ondernomen te worden, om die grenzen te verleggen door middel van maximale inzet en betere technieken en materialen. Oudere patiënten daarentegen, hebben weinig behoefte aan veranderingen. Dit geldt ook voor hun prothese voorzieningen. Deze groep patiënten bezoekt de oim alleen als dit echt noodzakelijk is. De betrouwbaarheid en duurzaamheid van de prothese is voor deze groep zeer belangrijk. Oudere prothesegebruikers, die voornamelijk geamputeerd zijn door bloedvatziektes of diabetes, bereiken geen hoge functionaliteit. Het draagcomfort en uiterlijk van de prothese is dan vooral belangrijk. • Geslacht In de prothesiologie blijkt het geslacht van de patiënt wel degelijk van belang te zijn. Tot nu toe werd over deze kwestie weinig gesproken. Mannen bereiken over het algemeen hogere fysieke prestaties. Ze zijn ook meer geïnteresseerd in sportieve activiteiten en stellen dus hogere eisen. Vrouwen zijn meestal minder fysiek actief en geven meer om het uiterlijk dan om de functionaliteit van de prothese. Voor de oim zijn de anatomische verschillen tussen beide geslachten van belang. De stomp van een vrouw heeft meer weke structuren dan de stomp van een man. Bij bb amputaties zijn ook de skeletverschillen van groot belang.

20


L. Kloszewski

3.1.1.5 Tijd na de amputatie Er moet een duidelijk onderscheid gemaakt worden tussen de eerste voorziening voor een patiënt en een prothesen voor patiënten die al langer ervaring hebben met het prothesegebruik. Op basis van statistische berekeningen kan worden opgemaakt dat de oim in de praktijk geconfronteerd wordt met het volgende percentage van patiënten: • •

30% komt voor de eerste prothesevoorziening na een amputatie, 70% komt voor herhaling van de prothesevoorziening.

In sommige centra is het gebruikelijk direct na de amputatie een tijdelijke (interim) prothesen aan te meten. In principe is een interim prothese een soort confectie prothese. Het is snel en gemakkelijk om te maken en kan goed aangepast worden bij een snel atrofiërende stomp. Een interim prothese is de eerste stap in het revalidatieproces en een voorbereiding op de definitieve prothese. Volgens de meeste onderzoekers heeft een zo snel mogelijke start om op een prothese te lopen een zeer goede invloed op het psychische verwerkingsproces van het verlies van een been [L.07]. Gemiddeld duurt het 100 dagen [L.30] voordat het stompvolume een stabiliteit bereikt waarvoor een definitieve voorziening geproduceerd kan worden. De eerste prothese wordt in nauwe samenwerking met het revalidatieteam gemaakt. In het beslissingsproces is de rol van een oim adviserend. Verder is hij verantwoordelijk voor de technische uitvoering. Een patiënt met een verse amputatie krijgt altijd meer aandacht. Hij moet goed geïnstrueerd worden hoe met de prothese moet worden omgegaan. De prothese zelf moet regelmatig aangepast, gecorrigeerd en gecontroleerd worden. Vanaf dit moment wordt een persoonlijke relatie met de patiënt opgebouwd: goed contact, goede communicatie en vertrouwen zijn bepalend voor een goede samenwerking in de toekomst. Een prothesegebruiker met ervaring heeft het verwerkingsproces al achter de rug en kan relativeren. De wensen over de prothese zijn specifieker. Patiënten die de prothese intensief gebruiken en er weinig problemen mee hebben, passen zich moeilijk aan. Om aanpassingsproblemen te voorkomen wordt regelmatig een kopie van de oude prothese gemaakt. Een kopie van een prothese is relatief eenvoudig te maken. Vaak wordt een nieuwe prothese gemaakt omdat de oude niet meer past of niet meer voldoet aan de wensen van patiënt door slijtage of defecten. Gewoonlijk verloopt het productieproces moeilijker naarmate een patiënt actiever is. 3.1.1.6 Gewicht van de patiënt Volgens CBS[L.03] komt overgewicht in Nederland bij 50% van de mannen en 40% van de vrouwen voor terwijl ernstig overgewicht wordt geconstateerd bij 10% van beide. Gezien de lagere lichamelijke activiteiten van geamputeerde patiënten, kunnen we aannemen dat in deze groep mensen het percentage nog hoger kan liggen. Overgewicht kan een ongunstige rol spelen tijdens de prothesevoorziening. Een volumineuze stomp met veel weke delen is moeilijk te voorzien van een goed passende koker. Grote krachten die tijdens het lopen gegenereerd worden, kunnen stompproblemen veroorzaken. Bovendien is het effect van het lichaamsgewicht negatief op de duurzaamheid van de mechanische componenten van de prothese. Het onderzoek van Naseer[L.14] toonde aan dat het gewicht een significante factor is die het aantal reparaties en aanpassingen van de prothese bepaalt.

3.1.2

Psychisch kader

De kennis van psychische gevolgen van een amputatie is even belangrijk als kennis van de fysieke toestand van de patiënt. In dit hoofdstuk wordt een poging gedaan om een aantal psychische factoren te weer te geven die het behandelingproces kunnen beïnvloeden.

21


L. Kloszewski

3.1.2.1 Verwerkingsproces van het beenverlies Het verlies van een ledemaat verstoort de psychische harmonie en het evenwicht van de mens. Het ervaren van een lichamelijke handicap impliceert een diepgaand emotionele respons, immobilisatie, “coping-strategie” en verdedigingsmechanismen. De belasting van het psychisch gestel en de “genezing” van de ziel zijn van groot belang tijdens het proces van de fysieke revalidatie en het herstellingsproces van lichamelijke functionaliteit. Volgens Horowitz[L.31] bevat het model van reacties als gevolg van onverwachte invaliditeit de volgende fasen van herstel: shock – ontkenning – herinnering – verwerking - acceptatie. In het begin bevindt de persoon zich in een shocktoestand, deze activeert op zijn beurt de psychische verdediging. Ontkenning is de eerste afweer. De patiënt ontkent het mechanisme van het letsel, de hevigheid van de handicap, de prognoses en de noodzaak voor therapie. Door middel van ontkenning ontwijkt de patiënt de overgrote pijnlijke emotionele stimuli en maakt het mogelijk de tragedie in kleinere, minder stressvolle porties te beleven. Daarna volgt de fase van herinnering met flashbacks, nachtmerries, gedachten met angst en bezorgdheid. De patiënt zoekt confrontatie, evaluatie en uiteindelijk, integratie. Dit proces kan dagen tot weken of maanden duren. Regelmatig treedt er depressie op. Volgens Bradway[L.32] treed dit gemiddeld bij 28% van alle geamputeerden op. Dit is niet afhankelijk van het niveau van de amputatie. Het revalidatieteam en de oim worden met het verwerkingsproces van de patiënt geconfronteerd en kunnen dit proces beïnvloeden. Goede kennis van de mogelijke reacties van de patiënt is noodzakelijk. Volgens Gallagher[L.06] uiten patiënten hun ontevredenheid over de prothese met pijnklachten. Op die manier kan hun non-acceptatie van de amputatie of de onmogelijkheid van het gebruik van de prothese zich manifesteren. Uit het onderzoek van Ham[L.06] blijkt dat minder problemen met het gebruik van een prothese samen gaan met minder emotionele problemen en ook met een sneller verwerkingsproces. In het psychische acceptatieproces vormt de prothese dus een zeer gewichtig element. De aandacht van de patiënt, de negatieve en positieve gevoelens zijn op de prothese gericht. Het is goed bekend dat het acceptatieproces sneller en makkelijker verloopt, wanneer de revalidatie en het leren lopen op de prothese kort na de amputatie begint en moeiteloos verloopt. 3.1.2.2 Communicatie met de patiënt Voor de oim heeft de relatie met de prothesedrager een verplichtend karakter. Dit volgt uit zijn beroep. Voor de patiënt is die relatie van vitaal belang. De redenen om met elkaar om te gaan zijn van functionele en niet van persoonlijke aard. Toch loopt dit type relatie niet zelden door elkaar. Het type en soort relatie met de patiënt is complementair: zonder cliënt geen vakman, zonder patiënt geen hulpverlener. Volgens van de VriesL.25] moet een professionele behandeling in relatie tot de gehandicapte mens de volgende houdingsaspecten hebben: • aandacht geven aan een ander: goed luisteren naar het verbale en niet verbale gedrag. Een “open” houding, dus niet een defensieve houding aannemen, vooral bij de klachten, • respect tonen voor de ander: de positie van de gehandicapte is soms kwetsbaar in letterlijke zin, respect tonen is een manier van beschermen, • zich inleven in de andere persoon: proberen de situatie van de andere mens te begrijpen, • omgaan met gevoelens: eigen gevoelens “onder controle” houden, • de ander met echtheid tegemoet treden: jezelf blijven, geen rol spelen, • omgaan met feedback: kritiek van een ander positief proberen te formulieren, verduidelijken, specificeren en bruikbaar maken, • omgaan met “beroepsgeheim”.

22


L. Kloszewski

Figuur 5. Schema van de productieve en niet productieve communicatie volgens van de Vries [L.25]

3.1.2.3 Pijn Pijn is een negatief verschijnsel. Het heeft aanzienlijke invloed op het emotionele leven en tast de relaties met andere mensen aan. Pijn is vaak jarenlange dagelijkse realiteit voor de geamputeerde persoon. Als pijn door de prothese veroorzaakt wordt, wordt soms de oim als de dader gezien. Kennis van de problematiek en begrip voor een lijdende patiënt is cruciaal voor de wederzijdse relatie met patiënt. Typisch voor een amputatie zijn drie categorieën van de pijn: •

De eerste stomppijn wordt veroorzaakt door de chirurgische ingreep. Deze pijn verdwijnt samen met het oedeem van de stomp.

•

Een normale reactie na het verlies van het been is een fantoomsensatie – gevoel van aanwezigheid van het been, dat er niet meer is. Volgens het onderzoek van Whyte[L.28] is de sensatie positief bij de looptraining. Helaas, voelt meer dan helft van de patiënten fantoompijn. De oorzaak ervan is niet bekend en de bestrijding niet effectief. De intensiteit en frequenties van de fantoompijn kunnen variëren van licht tot zwaar, van enkele minuten tot enkele uren per dag. Fantoompijn en het gebruik van de prothese hebben volgens Craig[L.04] een duidelijke correlatie: een patiënt met meer pijn gebruik zijn prothese minder intensief. Mensen met een bb amputatie ervaren twee keer vaker fantoompijn dan mensen met een ob amputatie.

•

Waarschijnlijk is de stomp gevoeliger dan de rest van het lichaam. Zeker is de dat de stomp kwetsbaarder is. Het dragen van het kunstbeen brengt het risico op stompproblemen en stomppijn met zich mee. De prothese moet goed passen en geen pijn doen. Maar niet minder belangrijk is de bewustheid van de patiënt over de risico’s, de basiskennis over de pasvorm en de gerelateerde problematiek. Uit het onderzoek van Whyte[L.28] blijkt dat 38% van de 685 prothesegebruikers, de prothese niet de hele dag kunnen dragen vanwege de pijn die de prothese veroorzaakt. Pijn is ook afhankelijk van het niveau van de amputatie, volgens Gallagher[L.06] ervaren bb geamputeerden meer pijn dan ob geamputeerden. In tegenstelling blijkt uit onderzoek van Schoppen[L.21] dat er geen correlatie bestaat tussen stomppijn en het niveau van de amputatie.

23


3.1.3

L. Kloszewski

Sociaal kader

Amputatie en handicap brengen grote gevolgen met zich mee voor het sociale leven van de patiënt, familiefinanciën, vrije tijd en werk activiteiten, sociale contacten, relaties en functies binnen de familie. Al dit wordt gedwongen beïnvloedt en aangepast. Sociale steun van de omgeving is integraal aan efficiënte verwerking en uiteindelijke acceptatie van de amputatie en later ook aan het gebruik van de prothese. 3.1.3.1 Gezin Volgens Craig[L.05] beïnvloedt het effect van een amputatie in een familie, het familiesysteem in een gelijkaardige mate. De leden van de familie ervaren hetzelfde gevoel van bezorgdheid, vrees, depressie, wanhoop. 3.1.3.2 Arbeidssituatie De bevindingen van grondig onderzoek over de arbeidssituatie van geamputeerden in Nederland, verricht door A. Schoppen[L.21] zijn zeer positief. De arbeidsdeelname van de geamputeerde komt overeen met die van de rest van de bevolking. Het werk is gemiddeld na 2 jaar na de amputatie hervat. De voornaamste factoren voor de arbeidsintegratie, behalve leeftijd en opleiding zijn: de prothese en het draagcomfort. 3.1.3.3 Hobby en recreatie Uit het onderzoek van Marcia[L.13] over de hobbyactiviteiten van beengeamputeerde mensen, blijkt dat de meest voorkomende activiteiten lage en gemiddelde functionele capaciteit vereisen. Maar 13 % van de geënquêteerde mannen en 4 % van de vrouwen beantwoordden dat ze met zwaar belastende sportactiviteiten zoals hardlopen, bergen klimmen, bezig zijn. 50 % van de vrouwen en 30 % van de mannen konden fietsen, dansen, zwemmen, biljarten. 30% van alle mannen en 12 % van alle vrouwen kunnen koken, werken in de tuin, huishoudelijke activiteiten uitvoeren. De kennis over hobby van de patiënt is van belang voor het “concept” van de prothese. Een sportieve prothese zou met de “energy-storing” voet voorzien kunnen worden, de prothese voor de fietsliefhebber moet voldoende knieflexie permitteren, om golf te spellen zou misschien een enkel met rotator behulpzaam zijn. Uit onderzoek van SLWGB[L.23] blijkt dat 52% van de geamputeerden kunnen fietsen, het grootste deel met een ob amputatie. Een grote groep doet aan sportbeoefening, 34% hiervan zwemt.

3.2

PROTHESE VOORZIENINGSPROCES

In dit hoofdstuk zijn een aantal aspecten van het werk van de oim in beeld gebracht. 3.2.1

Beleid

De laatste jaren zijn grote veranderingen in de prothesiologie opgetreden. Niet alleen wat betreft maatschappelijke ontwikkeling en toenemende technologische mogelijkheden. Ook heeft de vergrijzing aan de ene kant, en de globalisering en internationalisering van de markt aan de andere kant tot gevolg dat zich er een nieuwe politieke trend in de gezondheidszorg ontwikkeld. In de maatschappelijke ontwikkelingen verandert de rol van de patiënt. Hij wordt beschouwd als een consument. De consument stelt eisen en heeft wensen en moet kans hebben om mee te beslissen. Deze trend brengt zowel kansen als bedreigingen met zich mee. In de nieuwe situatie, krijgt de oim meer verantwoordelijkheden. De machtspositie van de verzekeraar neemt toe en de orthopedische ondernemingen worden afhankelijker van de verzekeraars. Er ontstaat een

24


L. Kloszewski

reëel risico dat er hard wordt geconcurreerd op prijs en niet op de kwaliteit. Ook zal er een hogere druk op de effectiviteit en productiviteit van de oim uitgeoefend worden. 3.2.1.1 Juridische omgeving In Nederland is in principe de Ziekenfondswet Regeling Hulpmiddelen van 1996 de wettelijke basis voor de verstrekking van een prothese. “...De hulpmiddelen kunnen in eigendom of bruikleen worden verschaft... De Regeling Hulpmiddelen wordt uitgevoerd door de zorgverzekeraars; dit geldt zowel voor het ziekenfonds als voor de particulier verzekerden.” Per 1 januari 2003 is de Regeling Hulpmiddelen 1996 op enkele punten aangepast [L.27]. Expliciet wordt vermeld dat ‘de bruikleenverplichting’ niet meer van toepassing zijn. Een andere belangrijke wijziging is dat de gebruikstermijnen van hulpmiddelen zijn vervallen. Prothesen worden alleen geleverd door orthopedische bedrijven, als ze een contract hebben aangesloten met een zorgverzekeraar. Dit beleid van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) heeft als doel de transparantie in de hulpmiddelensector te vergroten door “kanteling van de aanbodgestuurde zorg, naar een vraaggestuurde en consument gerichte zorg [L.09].” Deze kanteling heeft aanzienlijke consequenties: het tijdsperspectief leidt ertoe dat een individueel medisch hulpmiddel niet meer receptplichtig zou zijn. De verzekeraar zal in zijn polis een pakket aanbieden met de concrete protheses op basis van een functiegerichte omschrijving. Enkele verzekeraars hebben al overeenkomsten met orthopedische firma’s afgesloten. Volgens die afspraken is er een beperkt aantal cluster codes samengesteld. De codes houden een omschrijving van de samenstelling en uitvoering van de prothese in. Patiënten hebben in de nieuwe situatie recht op een adequate prothese voorziening, maar de betekenis van “adequate” kan door iedere verzekeraar anders geïnterpreteerd worden.

3.2.1.2 Nieuwe verstrekkingprocedure De internationale classificaties ICF en ISO hebben een basis gevormd voor de door de Commissie PORO (Prothesen Orthesen Richtlijn Onderzoek) [L.26] ontwikkeld verstrekkingschema. De ICF (International Classification of Functioning) is een classificatie van het ziektemodel bedacht door WHO (World Health Organization). Het is een internationaal geaccepteerde medische classificatie. ISO (International Standarts Organization) in de serie 9 000 bepaalt de productie- en kwaliteitsstandaarden van eindproducten.

Figuur 6. Nieuwe verstrekkingsschemma

25


L. Kloszewski

Het verstrekkingschema heeft de volgende etappen: 1. Patiënt, hulpvraag: klachten over de gezondheid / functioneringsprobleem behandeling om functioneren te verbeteren. 2. Arts, diagnose: hieruit volgt het soort behandeling en mogelijk hulpmiddel. Arts: ICF- beperkingen op het niveau van activiteiten en participatie. 3. Arts/Patiënt: beoogd niveau van functioneren is afhankelijk van wat de patiënt: • kan en mag, • wil, • verwacht te doen. 4. Producent: wat is gangbaar op de markt voor dit specifieke gebruik (ICF/ISO). 5. Arts/Patiënt/Producent: match van beoogd menselijk functionering en beoogd gebruik hulpmiddel 6. Producent/Patiënt: bepalen van het technische recept. 7. Verzekeraar/Producent: aanspraak vaststellen, via noodzaakbepaling. 8. Alle partijen, evaluatie: functioneert consument zoals beoogd? Werkt het hulpmiddel zoals beoogd? Volgens onderzoek van SLWGB[L.23] verkrijgt maar 49% van de klanten een prothese via de revalidatiearts. De rest gaat direct naar de oim of is verwezen door een arts.

3.2.2

De technische middelen

De technische ontwikkeling gaat in de prothesiologie zo hard, dat het riskant is het bijvoeglijke naamwoord “nieuwste” te gebruiken. Wat nog 10 jaar geleden alleen “sciencefiction” was, is vandaag een reëel thema. Er wordt hard gewerkt aan een bionisch beenprothese, deze zou het probleem van verhoogt energie verbruik, discomfort van de koker en synchronisatie van het been helemaal oplossen. Nieuwe wetenschappelijk verwante gebieden in de prothesiologie zijn: robotronica, nanomechanica, informatica. De technologische en technische middelen die de oim in zijn bezit heeft, zijn steeds beter van kwaliteit en hebben steeds meer alternatieve uitvoeringen. Veel producten op de markt verschillen in principe alleen van prijs en merknaam of kleur. Een goed voorbeeld hiervan zijn de silicone en gel liners. Tegenwoordig word de keuze van een halfproduct voor de prothese dikwijls bepaald door financiële afspraken met de leveranciers. Alleen het beperkte aantal vernieuwende producten is uniek en heeft nog geen alternatieven, zoals de protheseknie C-leg. De keuze van het type halffabrikaat voor de prothese hangt vooral af van zijn mechanische eigenschapen en functies. De halffabrikaten moeten op elkaar passen en compatibel met de gekozen techniek zijn. De orthopedische technologie heeft in de laatste jaren een duidelijke trend: centralisatie en specialisatie. Veel producten, die vroeger individueel vervaardigd waren, zijn nu centraal geproduceerd. 3.2.2.1 Type prothese Een prothese voor de ob amputatie heeft vier elementen: de voet, de prothesekoker, de constructie die de twee met elkaar verbind en een cosmetische afwerking. De prothesekoker bij de moderne prothesen omvat de stomp tot aan de knie. Bij het oude, conventionele type prothese is de fitting tot aan de lies verlengd. De koker heeft twee gedeelten: ob koker en bb manchet die met elkaar door scharnieren verbonden zijn. De conventionele ob prothese wordt nog wel gemaakt bij extreem korte stompen, een onstabiel kniegewricht, als de stomp de belasting niet kan verdragen of als herhalingsvoorziening voor patiënten die al lang op dit type prothese lopen. Een relatief grote groep slachtoffers uit de 2de Wereld Oorloog gebruikt dit type prothese. Toen was de conventionele prothese de enige optie voor alle onderbeen geamputeerde. De productie van het conventionele kunstbeen is voor de oim arbeidsintensief en voor de patiënt niet gebruiksvriendelijk. Tegenwoordig wordt steeds minder frequent voor dit type gekozen. In principe wordt een dergelijk prothese alleen nog maar gemaakt als de patiënt echt niet anders wil.

26


L. Kloszewski

Er zijn twee types draagconstructie van de prothese: endoskeletaal – modulair, deze prothese is gebouwd van universeel compatibele elementen. Het tweede, oudere type – exoskeletaal – heeft een rigide buiten constructie van aluminium, hout of plastik. De prothese voor de bb amputatie heeft een element meer dan de ob prothese: het kniemechanisme. De constructie is meer gecompliceerd en heeft natuurlijk meer mogelijke uitvoeringen. Tegenwoordig is de keuze zeer groot. De mogelijkheden liggen tussen computer gestuurde mechanisme en eenvoudige, éénassige scharnieren. Het gewicht van de prothese heeft volgens biomechanisch onderzoek [L.33] geen significante invloed op het energieverbruik bij het lopen en gebruik van de prothese. Toch wordt het gewicht door het merendeel van de prothesedragers zeer negatief ervaren. Opvallend is dat 80% van de 414 door de SVGB ondervraagde prothesedragers, hun eigen prothese ervaren als zwaar of tamelijk zwaar[L.23]. Maar 6% vindt het gewicht normaal. Dit meningsverschil tussen biomechanica en subjectieve ervaringen is typisch.

3.2.2.2 Prothese voet De ideale prothetesevoet zou de menselijke voet in vorm en werking geheel imiteren. Dit is echter niet mogelijk gezien de huidige technologie. De keuze van de prothesevoet voor de patiënt hangt af van het gewicht van de patiënt, zijn activiteitsniveau, zijn werkzaamheden, hobby’s en financiële beperkingen. Alle prothesevoeten kunnen in 4 types ingedeeld worden: • SACH voet Dit is de meest gebruikte voet in de prothesiologie. Deze is betrouwbaar, vergt weinig onderhoud, is licht in gewicht en goedkoop. • Voet met een één-assige enkel Dit is een voet met een enkelmechanisme, die plantaire flexie permitteert en gebruikt wordt wanneer de kniestabiliteit noodzakelijk is, vooral bij prothesen voor hogere amputatieniveaus. • Voet met een“multi-axiale”enkel De voet imiteert de natuurlijke beweging van de enkel in alle vlaktes en staat de prothesegebruiker toe om op ongelijk terrein te lopen. Dit type voet wordt bij alle amputatieniveaus toegepast. • Dynamische voet - “energy-storing” Wordt ook wel “dynamic response” voet genoemd. Deze voet geeft een actieve duw in de fase van “push off” tijdens het lopen, hierdoor heeft de patiënt een vlot looppatroon met minder energie-uitgaven.

3.2.2.3 Prothese knie De prothese knie heeft invloed op zowel de functionele eigenschapen van de prothese (energie verbruik en snelheid van het lopen) als op het kinetische en cosmetische karaktertrek van het looppatroon. Voor de minder actieve geamputeerde is het van groot belang het zekerheidsgevoel en het gemak tijdens het gebruik te hebben. Actieve gebruikers willen een betrouwbare knie, die de beweging van het been imiteert. Alle protheseknieën zijn volgens een functionele classificatie van Michael[L.34] in 5 groepen te verdelen. De keuze van de protheseknie voor de patiënt is sterk afhankelijk van het financiële aspect. • Knie met constante frictie Dit type is een van de oudste in de prothesiologie. Het is een simpel los scharnier, goedkoop en betrouwbaar. De oude exo-skeletale constructies waren van dit type. De moderne, modulaire versies hebben de mogelijkheid om de frictie af te stellen en een extensieveer. Tegenwoordig is dit type knie zeer beperkt in gebruik.

27


L. Kloszewski

• Knie met remmechanisme Deze knie maakt gebruik van een remmechanisme dat geactiveerd wordt door belasting tijdens de standfase van het gaan. Uit biomechanisch standpunt is deze knie goed geschikt voor oudere mensen met geringe controle over hun heup. De nieuwe versies van dit type knie kunnen ook een hydraulische zwaaifaseregelaar hebben. • Knie met policentrische as De oudere constructies zijn gebaseerd op de Habermann-knie, een vier-assig ontwerp. De voordelen van dit type knie zijn: grotere stabiliteit, verkorting in gebogen stand tijdens de zwaaifase en een cosmetische mogelijkheid om het bij een kex prothese toe te passen. De nieuwste versies van deze constructie zijn bijvoorbeeld een 7-assige knie, of een knie met een bewegende as, die uitstekende mechanische eigeschapen hebben. Deze knieën worden vaak toegepast. • Knie met een handmatig slot Dit mechanisme biedt een ultieme stabiliteit voor de prothese, maar het lopen met een gestrekte knie is niet cosmetisch en kost meer energie. Vandaar dat deze wordt toegepast voor minder actieve mensen, die een probleem hebben met controle over het heupstrekken. Regelmatig wordt deze knie aanbevolen bij mensen met een dubbele amputatie. • Knie met hydraulische of pneumatische controle Deze knieën zijn relatief duur en zwaar. Ze zijn bestemd voor actieve mensen. Een knie met een hydraulische zwaaifaseregelaar, garandeert een natuurlijk looppatroon. De snelheid van het buigen en strekken van deze knie kan afstelbaar zijn. De allernieuwste versies van dit type knie, hebben een microprocessor, die de snelheid en beweging van de knie aanpast aan de beweging van de gebruiker. De knie biedt ultieme functionele eigeschapen: extreme stabiliteit en intelligentie die helpt bij het trap af lopen of op oneven terrein te lopen. Theoretisch kunnen de intelligente knieën alle prothese gebruikers gelukkiger maken, zowel actieve als niet-actieve. Helaas worden deze knieën zelden door ziektekostenverzekeraars vergoed. De knieën zijn nog steeds relatief duur. Hopelijk zal dit in de nabije toekomst snel veranderen.

3.2.2.4 Prothese koker De prothesekoker – wordt in de moderne taal – ook wel de prothese interface genoemd. Dit is het voornaamste element van de prothese. Deze is het meest individueel en moeilijkste voor de oim om te maken. De prothesekoker bepaalt de kwaliteit meer dan de andere elementen van de prothese. Toch is de prothesekoker de zwakste schakel in de theorie van biomechanica. Er zijn veel pogingen gedaan om de theorie van een goede prothesekoker te beschrijven, meestal met een samenvatting waarvan de criteria zeer subjectief zijn. De eindconclusies van het onderzoek, over de kwaliteit van de pasvorm van de koker, verricht door Klein en Spinder[L.12] zijn teleurstellend: “Kwaliteit is een complex en daardoor vaak abstract begrip. Als we kijken naar de vraagstelling: ‘Is de kwaliteit van de pasvorm gerelateerd aan de wijze van het maat nemen?’, kan er op deze vraag geen sluitend antwoord gegeven worden. Er is geprobeerd de verschillende koker aanmeettechnieken te vergelijken in het kader van de effectiviteit en kwaliteit. Onduidelijkheid is al ontstaan op het niveau van het definiëren van de basis begrippen, zoals “kwaliteit”. Volgens Bo Klasson [L.11] zijn de belangrijkste criteria voor een goede prothesekoker: • maximale rigide verbinding tussen de stomp en prothese, • veiligheid van de stomp, • minimaal draag discomfort. Wanneer de prothese goed bestuurbaar is, loopt de stomp minder risico op wonden en drukplekken en wanneer de patiënt geen pijn heeft, is de prothesekoker goed. Voor de ervaren oim is het vervaardigen

28


L. Kloszewski

van een goede koker geen probleem, maar het probleem begint wanneer hij de op de empirie en intuïtie gebaseerde kennis wil overdragen of vergelijken. • Koker voor de ob prothese De ob stomp heeft harde structuren van botten en pezen en is daardoor relatief makkelijker in de referenties zoals lengte, volume, vorm te definiëren. Er zijn in principe twee methodes om de prothesekoker te maken: de traditionele methode, die gebruik maakt van de belastbare structuren van de stomp. Deze methode is gebaseerd op het ptb principe, of modificaties daarvan, zoals een kbm en andere “klonen” [L.10]. De tweede moderne methode is gebaseerd op hydrostatische eigenschapen van de weke delen van de stomp. Er wordt geprobeerd de druk op de stomp zodanig te verdelen, dat tijdens het gebruik van de prothese geen drukpieken ontstaan. De ideale stompkoker maakt gebruik van de hele stomp (totaal contact). De Hydrostatische methode is mogelijk gemaakt door de introductie van siliconen en gel liners, 20 jaar geleden. Deze methode is zeer populair geworden. De voordelen van de siliconen of gel liners zijn duidelijk: vooral goede bescherming van de stomphuid en de mogelijkheid van makkelijke ophanging van de prothese. Waarschijnlijk is de koker met een liner ook makkelijker te maken voor de oim, dan de traditionele kbm koker. Uit het onderzoek van Baars [L.01] “blijkt dat de prothese met een siliconen liner een betere suspensie geeft in vergelijking met de supracondylaire fitting en vermindering van het gebruik van hulpmiddelen bij het lopen binnenshuis. Er wordt geen eenduidig gunstig effect op de huid gevonden. Jeuk en vermeerderde transpiratie zijn vaak gezien...” • Koker voor bb prothese De stomp van het bb heeft in tegenstelling tot die van ob of kex problematische referentiestructuren omdat die in moeilijk toegankelijk gebieden liggen. Het volume van de stomp is lastig te bepalen, de botten: tuber en ramus van het bekken liggen hoog in het lies en zijn niet altijd goed te palperen. De vorm van de koker, vooral zijn proximale gedeelte, en het volume bepaalt de goede fitting. Bij de bb prothese zijn niet alleen de loop eigenschappen significant, maar ook de mogelijkheid om comfortabel te zitten. De prothesekoker voor het bb is niet makkelijk te maken. Hier is het individualisme van de oim goed te zien. Volgens Sabolish [L.20] is het ontwerp van de bb prothesekoker geëvolueerd: • “plug - in” koker van voor de jaren ‘50 - deels ramus omvatende koker, • quad koker in de jaren ’50 - met tuber belasting, • nml koker in de jaren ‘70 - ramus omvattend “narrow medio-lateraal”, • Anatomische ic van nu - ramus omvatend, anatomisch vorm. De anatomische koker MAS van Ortiz is een goed voorbeeld van de moderne ic type koker [L.15]. De koker maakt gebruik van de hydrostatische, volume belasting en stabilisatie van “bone lock” bij de ramus. Het belangrijkste van dit type koker is een lage proximale rand in anterio–posteriore vlakken. Hierdoor biedt het zitten met deze koker zeer veel comfort. De goede medio–laterale stabilisatie levert uitstekende biomechanische eigenschapen. Er zijn vier mogelijke ophangingstechnieken van de bb prothese: • ophanging door totaal contact (soort vacuüm), • ophanging met de “rigid pelvic band”, • ophanging met een schouder band of een heupband, zoals Schlesier bandage, • ophanging met behulp van een pin of touwtje via een silicone of gel liner. Volgens Narita[L.35] is het eerste type ophanging het meest effectieve. Gebruik van gel en silicone liners bij bb amputatie zijn minder voordelig dan bij het ob. De liners worden toegepast bij een zeer korte stomp, voor een betere controle van het stompvolume en als de patiënt problemen heeft met het aandoen van de prothese.

29


3.2.3

L. Kloszewski

Praktijk

De relatie van de oim met de prothesepatiënt heeft een permanent karakter. De prothese is een mechanisch hulpmiddel dat op den duur slijt, kapot gaat en moet worden vernieuwd. In de loop van de tijd verandert de stomp van de patiënt vaak. Dit is vooral het geval bij verse amputaties. In dat geval moet de prothesekoker aangepast of opnieuw gemaakt worden. Het schema demonstreert het technische aspect van het typische voorzieningproces door de oim. •

Het begint met de beslissing om de prothese te maken, op basis van een medische indicatie van de voorschrijver. Er wordt in overleg met de patiënt besloten voor de technische uitvoering en een procedureel traject. Vooral de patiënten die voor het eerst bij de oim zijn, krijgen in dit stadium meer aandacht. De Oim als lid van het revalidatieteam handelt niet alleen, al zijn beslissingen moeten synchroon zijn met het revalidatieproces in brede zin.

•

De patiënt komt om maten te laten nemen voor de prothese. Afhankelijk van de gekozen techniek wordt een gipsafdruk van de stomp gemaakt of worden maten genomen in drie dimensies van alles wat relevant is. Meestal duurt deze visite niet langer dan 1 uur. De patiënt krijgt een vervolg afspraak om de prothese te passen.

Figuur 7. Cyclus van de prothesebehandeling.

•

Gebaseerd op de gipsafdruk of de maten wordt een prothesekoker gemaakt en de prothese wordt samengesteld. Dit proces is arbeidsintensief, wordt uitgevoerd door meerdere vakmensen en duurt minimaal een paar dagen.

30


L. Kloszewski

•

De patiënt komt voor de tweede keer bij de oim om de prothese te passen. Nu is alles afhankelijk van het succes van het productieproces: als het goed is, duurt de pasfase een half uur, zo niet, dan duurt dit een paar uur, soms gaat de prothese terug in de productiefase en een nieuwe afspraak wordt gemaakt. De prothese, voorlopig goedgekeurd door de patiënt maar door de oim nog niet afgewerkt, wordt meegenomen om thuis getest te worden. Als de patiënt nog geen ervaring heeft, gaat de prothese mee naar therapie. Het proberen van de prothese duurt soms een paar dagen, soms ook maanden. Dikwijls worden bij bb prothesen eerst een of meerdere testkokers toegepast.

•

Pas als de prothese goed geëvalueerd is, goedgekeurd door de gebruiker, de oim en soms ook door de voorschrijver, wordt deze afgewerkt.

•

Afwerking van de prothese bestaat uit een cosmetische buitenkant en heeft een definitief uiterlijk. Het duurt een aantal uren om de prothese af te werken.

•

De Prothese wordt afgeleverd.

•

Hoe actiever de gebruiker is des te vaker moet deze terugkomen bij de oim voor reparaties, om versleten stompkousen of andere elementen van de prothese te vervangen. Uiteindelijk begint het proces opnieuw.

In het onderzoek van de SLWGB[L.23] is de gemiddelde gebruikersduur van een ob prothese 2,7 jaar in tegenstelling tot 3,4 jaar voor de kex prothese en 4,2 jaar voor de bb prothese. Volgens Rommers[L.16] komt een patiënt met de kex minder frequent naar de oim voor reparaties en aanpassingen aan zijn prothese, dan patiënten met andere amputatie niveaus. Er is geen significant verschil tussen ob en bb amputaties. De redenen om de oim te bezoeken zijn voornamelijk problemen met de stomp: pijn en huidsproblemen. Het aantal contacten en de redenen daarvan tussen de geamputeerde en de oim zijn in het literatuuronderzoek een belangrijk aandachtspunt geweest. Helaas is hierover niets meer gevonden dan de publicatie van Rommers[L.16].

31


4

L. Kloszewski

ANALYSE VAN ENQUETES

In dit hoofdstuk worden de gegevens uit de enquêtes, samen met andere informatie over de prothesegebruikers geanalyseerd. Centraal staan de aspecten die invloed hebben op het proces van de prothesevoorziening. In eerste instantie worden met omschrijvende statistieken de aspecten gepresenteerd en vervolgens worden de correlaties tussen die aspecten onderzocht.

4.1

PATIENT

Patiënten, die informatie hebben verstrekt voor dit onderzoek zijn klanten van de firma Livit. Velen hebben een jarenlange relatie met de firma. Een ruime meerderheid van de patiënten woont in de regio Eindhoven. De gemiddelde afstand van huis naar de prothesemakerij is 15 km. Eén patiënt woont op een afstand van 85 km, vier andere patiënten wonen in België. Over het algemeen is er een zeer positieve respons op de enquête geweest. De meeste geënquêteerde patiënten hebben de enquête serieus genomen en aangegeven dat ze deze zinvol vonden. De analyse van de gegevens van de patiënten wordt uitgevoerd in drie kaders: een fysiek, psychisch en een sociaal kader. 4.1.1

Fysiek kader

Het functieverlies na een amputatie wordt in dit onderzoek geïllustreerd door de hoeveelheid informatie. Uit de analyse van de enquêtes van de patiënten blijkt dat: • 20% heeft problemen met het zitcomfort met de prothese aan, • 43% heeft problemen met langdurig staan, • 24% heeft problemen met alledaagse bezigheiden, • 34% heeft problemen tijdens winkelen, • 41% heeft problemen bij het uitoefenen van een hobby, • 62% kan niet fietsen, • 37% kan niet autorijden, • 82% kan geen sport uitoefenen. Bij de steekproef bleek, met een zekerheidsmarge van 95% (Z 95%), dat de gemiddeld bereikte loopafstand tussen 680 en 1050 meter bedraagt (naar beoordeling van de oim), en tussen 700 en 1200 meter (naar beoordeling van de patiënt). Er is een 10 duidelijke correlatie tussen het activiteitsniveau van de patiënt en de tevredenheid over de prothese.

4.1.1.1 Statistiek van de amputatie Het aantal patiënten opgenomen in het onderzoek bedraagt 314, de leeftijd varieert tussen 19 en 90, de gemiddelde leeftijd is 60 jaar, de SD =15 (standaard deviatie bedraagt 15). Opvallend groot is het aantal mannen in de steekproef, namelijk 67%. In de bijlage[B.03] zijn de volledig omschreven statistische gegevens in de vorm van een tabel weergegeven.

8

TS schaal van tevredenheid

In het figuur 9 zijn twee schalen gebruikt, namelijk: • FS: functionele schaal, • TS: tevredenheids schaal. (zie hoofdstuk 2, Methode)

6

4

2

0 0

2

4

6

8

10

FS schaal van activiteit

Figuur 9. Grafiek tevredenheid/activiteit

32


L. Kloszewski

4.1.1.2 Amputatie niveaus

Het meest voorkomende amputatieniveau in de steekproef is door het ob (55%). Amputaties door het bb komt bij 26% voor en door de knie bij 10 %. Het aantal Syme, hex en dubbele ob amputaties is klein en geeft na statistische analyse een lagere zekerheidsmarge (Z 90%). Andere dubbele amputaties zijn statistisch niet representatief en worden verder niet behandeld. Het niveau van de amputatie is de sterkst bepalende factor in de functionele beperking van de patiënt. Figuur 10 demonstreert het verband tussen het niveau van de amputatie en de functionele activiteit in de schaal SF 0 t/m SF 10.


10,0

7,5

5,0

2,5

0,0 syme en voet

kni e- ex onderbeen

heup-ex bovenbeen

Het nive au va n de amputa tie

Figuur 10. Grafiek van het activiteitsniveau van de amputatie

De tevredenheid over de prothese, gegeven in een schaal van TS 0 tot TS 10, blijkt afhankelijk te zijn van het amputatieniveau. Het minst tevreden zijn patiënten met bb amputatie (TS 6,4 (+/-0,3)), hierop volgen patiënten met ob amputatie (TS 7,2 (+/-0,2)). Patiënten met kex amputatie zijn meer tevreden (TS 7,5 (+/0,3)) en het meest tevreden zijn patiënten met Syme amputatie (TS 7,6 (+/-0,4)). • Syme amputatie Zeven patiënten met een Syme amputatie zijn betrokken in dit onderzoek. De gemiddelde leeftijd is 55 jaar. Bij vier patiënten is de amputatie uitgevoerd als gevolg van een trauma en bij de anderen als gevolg van vaatziekten. Mensen met een Syme amputatie zijn het meest actief (SF 6,7 (+/-1)). De loopafstand varieert tussen de 240 en 3500 meter (Z 90%) • Onderbeen amputatie In totaal zijn 148 patiënten met een ob amputatie in dit onderzoek betrokken. Hun gemiddelde leeftijd is 61 jaar. Ongeveer de helft van deze groep is door de gevolgen van vaatziekten geamputeerd. Mensen met een ob amputatie zijn minder actief (SF 5,6 (+/-0.2)) dan mensen met een Syme amputatie. De bereikte loopafstand varieert tussen 890 en 1100 meter (Z 95%). • Knie-exarticulatie Er zijn 30 kex patiënten betrokken bij dit onderzoek. De gemiddelde leeftijd is 52 jaar. Bij de ruime meerderheid (30 patiënten) werd de amputatie uitgevoerd wegens de gevolgen van vaatziekten en diabetes. De activiteit van deze groep patiënten heeft een waarde van SF 5,9 (+/-0,4). De loopafstand varieert tussen de 570 en 1700 meter (Z 95%) • Bovenbeenamputatie In dit onderzoek zijn 81 patiënten betrokken met een bb amputatie. Bij deze groep is de meest voorkomende oorzaak ook vaatziekten en diabetes. De gemiddelde leeftijd bedraagt 63 jaar. De activiteit van deze groep ligt bij SF 4,8 (+/-0.3). De bereikte loopafstanden variëren tussen de 280 en 660 meter (Z 95%). • Heup ex-articulatie en hemipelvectomie Bij zeven betrokkenen werd een van deze amputaties uitgevoerd. De gemiddelde leeftijd bedraagt 55 jaar. Het zijn maligne tumoren die ten grondslag liggen aan deze amputaties. Het activiteit niveau van deze groep is zeer laag (Z 3,7 (+/- 1.1)). De loopafstand varieert tussen de 20 en 550 meter (Z 90%).

33


L. Kloszewski

• Dubbele amputatie Onder de geënquêteerden zijn zeven patiënten met een dubbele amputatie. De gemiddelde activiteit, SF 3,9 (+/-0.7), is vergelijkbaar met hex patiënten. De loopafstanden variëren echter minder. Ze bereiken afstanden tussen 70 en 200 meter (Z 90%).

4.1.1.3 Redenen van de amputatie In de tabel zijn aantallen en percentages weergegeven van de redenen van de amputaties in de steekproef. Aantal vaatlijden 153 trauma 134 andere reden 5 tumor 17 congenitaal 5 totaal 314

Procent 48,7% 42,7 1,6% 5,4% 1,6% 100,0%

Er bestaat een correlatie tussen de redenen van de amputatie en de tevredenheid over de prothese: Patiënten met een congenitale amputatie zijn het meest tevreden (TS 7,6 (+/-0.3)), patiënten geamputeerd ten gevolge van tumor zijn ook tevreden (TS 7,5 (+/-0,5)), trauma patiënten blijken minder tevreden (TS 7,1 (+/- 0,2)), het minst tevreden zijn vaat patiënten (TS 6,8 (+/-0,2)).

Tabel 3.Redenen van amputatie.

Onderstaande grafiek demonstreert de verhoudingen tussen de redenen van de amputatie, de amputatieniveaus en het activiteitsniveau. Het niveau van activiteit is ingedeeld in een vijfpuntsschaal. Het niveau is door de oim beoordeeld op basis van kennis over de patiënt. Dit is geen SF schaal.

Pies redenen show counts van de amputatie De v aten trauma tumor congenitaal andere

Figuur 11. Grafiek van activiteit, redenen en niveau van amputatie.

34


L. Kloszewski

De hoge en zeer hoge activiteit zijn in de ruime meerderheid, door niet-vaatpatiënten bereikt (zie figuur 11). De activiteit in deze grafiek, hangt meer af van de redenen van de amputatie dan van het niveau van de amputatie. • Amputatie door kanker Veelal zijn dit soort amputaties uitgevoerd op een hoog niveau, zoals hex en bb amputaties. De gemiddelde leeftijd van deze groep is vergelijkbaar met die van de groep geamputeerden door een trauma en is 53 jaar. Het gemiddeld bereikte activiteitsniveau is laag (SF 5,4 (+/-0,6)). Dit heeft een duidelijk verband met het amputatieniveau. • Amputatie door ongeval Traumatische amputaties worden in de steekproef gemiddeld op een lager niveau uitgevoerd dan amputaties door bloedvatziekten. Een ob amputatie komt het meest voor. De gemiddelde functionaliteit is SF 6,4 (+/-0,2). De prothese wordt door 96% patiënten meer dan 8 uur per dag gedragen, 50% heeft de prothese van ‘s ochtends vroeg tot ‘s avonds laat aan. Er zijn twee keer meer mannen dan vrouwen geamputeerd door een ongeval. • Congenitale amputatie Deze amputatiehoogte komt in 5 gevallen voor, daarom is hier en lage zekerheidsmarge (Z 90%). In de steekproef zijn de congenitale geamputeerden de jongste groep (gemiddeld 37 jaar) . Zij bereiken het hoogste activiteitsniveau SF 8,5 (+/-0.7). • Amputatie door vaatziekten en diabetes Dit is de meest voorkomende reden voor amputatie. De patiënten zijn gemiddelde 70 jaar en deze groep is het minst actief (SF 4,3 (+/-0,2)). De prothese wordt door 83% van de patiënten meer dan 8 uur gedragen en maar 30% heeft de prothese de hele dag aan. Een opvallend resultaat van de enquête is dat het bereikte activiteitsniveau bij vaatamputaties niet sterk afhankelijk is van het niveau van de amputatie. Terwijl dit wel het geval is bij andere redenen van de amputatie (zie figuur 12). Een hoger geamputeerde patiënt verliest niet veel van zijn functionaliteit in vergelijking met lager geamputeerde. De hoge leeftijd en relatief lage activiteit zouden een verklaring kunnen zijn.

v aten


t rauma $

10,0

7,5

5,0

2,5

0,0 onder been

knie-ex

bovenbeen

Het niveau van de amputatie

onder been

knie-ex

bovenbeen


Figuur 12. Grafiek van vaat en trauma activiteit niveaus.

35


L. Kloszewski

4.1.1.4 Leeftijd en geslacht •

12

Leeftijd 10

De curve van patiënten, geamputeerd door vaatlijden is vlakker. De meest homogene groep patiënten zijn mensen geamputeerd door vaatziekten op onderbeen niveau, tussen 35 en 55 jaar oud. Er is geen significante correlatie gevonden tussen de leeftijd en de tevredenheid van de patiënt.

8

6


De activiteit van een geamputeerde patiënt is afhankelijk van zijn leeftijd. Figuur 13 demonstreert de curve van het functionele verlies in relatie tot de leeftijd bij de hele steekproef van vrouwen en mannen.

4

Geslacht

2

vrouw

0

man

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Leeftijd

Figuur 13. Grafiek van leeftijd en activiteit.

•

Geslacht

Er zijn interessante overeenkomsten en verschillen tussen mannen en vrouwen in de groep van de onderbeenamputatie in de leeftijd tussen 35 en 55 jaar oud: o de gemiddelde activiteit van vrouwen verschilt niet significant van die van mannen. Ook het aantal uren per dag dat de prothese gedragen wordt verschilt niet veel, o vrouwen hebben een positievere opinie over hun prothese (TS 7,1 (+/- 0.2)) dan mannen (TS 7 (+/- 0,1)), terwijl vrouwen meer problemen met de stomp hebben en meer pijn ervaren, o vrouwen hebben binnen een jaar 2,4 (+/-0,2) maal klachten over de koker. Mannen 1,8 (+/-0,2) maal, o vrouwen hebben 1,2 (+/-0,2) maal problemen met de cosmetiek van de prothese. Mannen maar 0,6 (+/-0,1) maal, o vrouwen hebben een duidelijk positievere mening over de oim en zijn firma, o de meest gebruikte prothesevoet voor mannen is een “energie-storing” voet (25%), bij vrouwen is de multi-axiale voet het meest gebruikt (35%), o bij vrouwen is een koker met een liner het meest toegepast (76%), bij mannen een koker van het type kbm (51%).

4.1.1.5 Tijd na de amputatie De analyse omvat alleen patiënten, die minstens 1 jaar geleden geamputeerd zijn. De gemiddelde activiteit van traumapatiënten in de eerste jaren na de amputatie laat een licht groeiende tendens zien, later neemt de activiteit af. In de eerste vijf jaar na de amputatie is er in de groep patiënten met een vaatamputatie een sterke groei in activiteit[B.15]. Correlaties tussen de tijd na de amputatie en het gemiddelde aantal stompklachten zijn niet aantoonbaar, het aantal klachten blijft constant. De tevredenheid over de prothese blijkt geen verband te hebben met de tijd na de amputatie. Correlatie blijkt wel te bestaan tussen de duur van het prothesegebruik en: • de redenen van de amputatie: bij patiënten die op hogere leeftijd geamputeerd worden is de sterfteratio uiteraard hoger dan bij jongere patiënten en zodoende is de gebruiksduur minder lang. Dit geldt ook bij diabetes-, vaat- en kankerpatiënten. Congenitale- en traumapatiënten echter gebruiken de prothese door de goede gezondheid langer [B.48].

36


• •

L. Kloszewski

het aantal contacten met de oim: patiënten nemen minder vaak contact op met de oim naarmate de amputatie langer geleden is [B.46]. pijnklachten: in de eerste 6 jaar na de amputatie nemen pijnklachten af, later is de correlatie niet betekenisvol.

4.1.1.6 Gewicht van de patiënt Gewicht en de lengte zijn niet geanalyseerd op basis van metingen, maar op basis van de beoordeling door de oim. Op basis van die gegevens zijn de patiënten in 5 groepen ingedeeld: extreem ondergewicht – ondergewicht - normaal gewicht – overgewicht - extreem overgewicht. De meerderheid van de patiënten (54 %) heeft overgewicht. Tussen mannen en vrouwen zijn geen significante verschillen gevonden [B.8].

ondergewicht

ext reem overgewicht 6,06%

Pijnklachten tijdens het lopen geen af en toe

16,67%

18,18%

niet v eel v eel zeer v eel

27, 27% 50,00%

27,27%

33,33%

Pies show counts

21,21%

Figuur 14. Grafiek van pijnklachten en het gewicht.

Sterke correlaties tussen het gewicht en het volgende zijn gevonden: • het activiteitsniveau van vaat patiënten: zowel overgewicht als ondergewicht is negatief [B.13]. Bij trauma patiënten is deze correlatie het sterkst - hoe zwaarder de persoon, hoe lager de activiteit [B.35] , • pijn tijdens het lopen: patiënten met een extreem overgewicht hebben meer pijn, die met ondergewicht hebben minder pijn[B.19], de correlatie is sterker bij de groep van trauma en congenitale patiënten[B.34], • het gebruik van loophulpmiddelen: zwaardere patiënten maken vaker gebruik van extra ondersteuning[B.21], • het aantal contacten met de oim in de periode van de laatste 3 jaar: niet vaatpatiënten met extreem ondergewicht hadden vaker contacten, terwijl mensen met overgewicht meer contacten hadden dan gemiddeld [B.24], • productietijd en problemen met aanpassen van de laatste prothese: zwaardere mensen hebben meer afspraken en problemen [B.26], [B.27], • subjectieve beoordeling van de pasvorm: mensen met extreem ondergewicht zijn aanzienlijk minder positief dan andere patiënten[B.29], • de loopafstand en aantal draag uren: overgewicht en ondergewicht zijn nadelig voor de mogelijk bereikte afstand en de tijd van het dragen van de prothese[B.32], [B.33], Er zijn geen correlaties gevonden met het aantal bezoeken bij oim met problemen met versleten of kapotte prothesen met betrekking tot het gewicht van de patiënt.

37


4.1.2

L. Kloszewski

Psychisch kader

Dit aspect van de prothesebehandeling krijgt een beperkte ruimte in het onderzoek. In dit hoofdstuk worden de psychische factoren besproken, zoals pijn, communicatie met de patiënt en het verwerkingsproces van het verlies van het been. 4.1.2.1 Het verwerkingsproces van het beenverlies Van de patiënten gaf 38% aan dat ze geen problemen met de acceptatie van de amputatie hadden, 8% had twijfels en 54% had nog steeds moeite met het verlies van het been [B.49]. De Percentages van het amputatieniveau zijn niet afhankelijk. Vrouwen accepteren het verlies makkelijker dan mannen [B.7]. Patiënten, die het beenverlies niet accepteren: • zijn aanzienlijk minder actief (zie figuur 15), • hebben meer fantoompijn en pijnklachten van de stomp met en zonder prothese aan [B.10], • hebben een minder positieve mening over zowel cosmetische als functionele aspecten van de prothese [B.11]. De tevredenheid is 1 punt minder (TS 7,1 (+/- 0,2)), • gebruiken “zwaardere” loophulpmiddelen [B.12], • dragen de prothese minder uren per dag [B.17], • geven een negatief oordeel over het werk van de oim zelf en over zijn firma [B.16], • nemen vaker contact op met de oim in verband met stompproblemen, • 30% beschouwt hun prothese als mooi afgewerkt.

ja

nee

Aantal patienten

30

20

10

n=26

n=24

zeer laag

laag

n=29

n=33

n=20

n=18

n=23

hoog

zeer hoog

zeer laag

laag

n=34

n=10

n=5

hoog

zeer hoog

0 gemiddeld

De activiteit

gemiddeld

De activiteit

Figuur 15. Grafiek van fysieke activiteit van patiënten, die het beenverlies accepteren ( ja) en niet accepteren (nee).

Er is geen verschil gevonden tussen de gekozen prothesetypes en hun uitvoeringen bij mensen met een afgerond verwerkingsproces en mensen die het verlies nog niet verwerkt hebben. De algemene conditie van de patiënt, de beoordeling van de stomp en de mogelijke activiteit hebben geen relatie tot het verwerkingsproces. 4.1.2.2 Communicatie met de patiënt De communicatie tussen de patiënt en de instrumentmaker is onderzocht door 15 vragen aan de patiënt te stellen over eigenschappen van de oim en het soort relatie. De vragen hebben een gesloten karakter. Over de oim wordt door de volgende patiënten vaak een negatieve oordeel gegeven: • met veel pijn aan de stomp, • met een negatieve mening over de prothese, vooral de pasvorm van de koker,

38


• • • • •

L. Kloszewski

die niet vaak contact hebben met de oim, die langere prothese ervaring hebben, die klagen over te weinig aandacht (sterkste correlatie), die een negatieve mening over de amputatie en stomp hebben, met veel pijnklachten.

Mannen geven veel vaker een slecht oordeel over de oim dan vrouwen [B.28]. De mannelijke “klagers” krijgen onvoldoende aandacht en hebben ook pijnklachten tijdens het zitten zonder prothese [B.30].

Fantoompijn blijkt gerelateerd te zijn aan patiënten: • die de stomp als gevoelig beschouwen, • die de prothese niet lang per dag dragen en deze regelmatig uit moeten doen, • die hun prothese niet hoog beoordelen, • die lopen met zwaardere loophulpmiddelen, • met hogere functionaliteitsbeperkingen, • met hogere amputatie niveaus.

10,0


4.1.2.3 Pijn De enquête bevat 10 vragen met directe betrekking tot pijnklachten: fantoompijn, gevoeligheid van de stomp, pijn met de prothese aan en zonder de prothese aan, rugpijn.

7,5

5,0 $ $

2,5

$

$

$

$

niet veel

veel

zeer veel

0,0 g een

af en toe

Fa ntoom pijnkla chte n

Figuur 16. Grafiek van fantoompijn


10,0

7,5

5,0

2,5 $

$

$

0,0 g een

af en toe

niet veel

veel

zeer veel

Pijn aan de stomp zonder prothese blijkt gerelateerd aan: • een negatieve mening over de uitgevoerde amputatie, • een hoge gevoeligheid van de stomp, • pijn tijdens het lopen, • een gebrekkige prothese en slechte pasvorm, de tevredenheid over de prothese is TS 5,1 (+/0.8), • een negatieve beoordeling van de oim, • het amputatieniveau; de meeste klachten zijn bij de bb amputatie, • het aantal visites bij oim met pasvormproblemen.

Pinklachten zonde r prothe se

Figuur 17 Grafiek van pijn zonder prothese aan en de tevredenheid over de prothese

Evenveel mannen als vrouwen ervaren pijn tijdens het lopen met prothese [B.45]. Patiënten, die deze pijn ervaren zijn: • mensen met rugklachten en pijn in het “goede” been, • mensen met een negatieve mening over de uitgevoerde amputatie, • patiënten met een gevoelige stomphuid, • mensen met pijnklachten tijdens het zitten. De ruime meerderheid van de patiënten die klagen over veel pijn tijdens het lopen met prothese, ervaren ook veel pijn tijdens het zitten zonder prothese [B.40]. In de steekproef is dat 14% van de patiënten, • patiënten die van mening zijn dat de prothese niet passend is (sterke correlatie), • gebruikers van “zwaardere” loophulpmiddelen, • patiënten die de prothese weinig dragen,

39


• • • •

L. Kloszewski

mensen met een negatieve beoordeling van de vakkennis van de oim, patiënten met een lager activiteitsniveau en hoger gewicht, patiënten die meer aandacht en verzorging besteden aan hun stomp, patiënten, die veel klachten hebben over de kokervorm,

Pijnklachten tijdens het lopen geen af en toe niet v eel v eel zeer v eel Pies show counts

Figuur 18. Grafiek van pijnklachten met de prothese en zonder de prothese.

Figuur 18 demonstreert de relatie tussen pijnklachten tijdens het lopen met de prothese aan en tijdens het zitten met en zonder de prothese. Het donkere gebied rechtsboven representeert patiënten die veel pijn ervaren zonder de prothese. Die patiënten ervaren ook veel pijn tijdens het lopen. De meer actievere ob patiënten ervaren minder pijn tijdens het lopen, dan niet actieve patiënten (zie figuur 19). Pijn heeft geen duidelijke connectie met de activiteit bij patiënten met een bb amputatie. Pijn van trauma patiënten is sterk gerelateerd aan activiteit, bij vaatpatiënten bestaat de relatie niet in de groep van alle amputatie niveaus. De meest overzichtelijke correlatie heerst bij traumatische ob amputaties, geen enkel patroon is te vinden in de groep van bb vaat amputaties.

onderbeen

$

trauma

10,0

$

F S s c h a a l v a n a c t i v it e i t

F S s c h a a l v a n a c t iv it e it

vaten

bovenbeen $

10,0

7,5 $

5,0

2,5

7,5

5,0

2,5

$

0,0

0,0 geen

af en toe

niet veel

veel

zeer veel

Pijnklachten tijdens het lopen

geen

af en toe

niet veel

veel

zeer veel


geen

af en toe

niet veel

veel

zeer veel


geen

af en toe

niet veel

veel

zeer veel


Figuur 19. Grafiek van pijnklachten van ob en bb patiënten met betrekking tot de activiteit rechts: vaat en trauma patiënten.

40


4.1.3

L. Kloszewski

Sociaal kader

Dit aspect van de prothesebehandeling krijgt een marginale aandacht in dit onderzoek. Alleen de gezinssituatie, werk en hobby van de patiënt zijn geanalyseerd. 4.1.3.1 Gezin Er zijn meer alleenstaande vrouwen, dan mannen in de steekproef. Het valt op dat alleenstaande patiënten vaak uitgebreid antwoord geven op open vragen. Deze groep patiënten wil hun gevoel over de handicap graag delen. Al deze informatie is niet in de analyse opgenomen. Verder zijn geen correlaties gevonden met betrekking tot de gezinssituatie. Bij de patiënten die als ouders voor kinderen zorgen (de meerderheid is vrouw [B.4]), zijn de volgende correlaties gevonden: • ze zijn relatief jong, en geamputeerd aandoeningen anders dan vaatziekten, • het psychische verwerkingsproces is achter de rug, • ze hebben weinig fantoompijnen en andere pijnklachten zowel met als zonder prothese, • vaak hebben ze huidirritaties, infecties van de huid en drukplekken op de stomp, • ze zien geen noodzaak om de prothese regelmatig te laten controleren door de oim, • ze hebben een relatief positieve mening over de prothese, • ze gebruiken geen loophulpmiddelen en dragen de prothese de hele dag, • hun functionele activiteitsniveau is hoog, ze kunnen met de prothese fietsen, auto rijden, hobby uitoefenen, winkelen en vaak sporten, • de meeste patiënten lopen op “energie-storing” voeten. In geen enkel geval is een SACH voet gebruikt, • ze bezoeken oim vaak in verband met problemen met de pasvorm van de koker en de cosmetiek van de prothese.

onderbeen

bov enbeen


10,0

7,5

5,0

2,5

0,0 zorg voor kinderen

geen gegevens

zorg voor kinderen

geen gegevens

Figuur 20. Grafiek van activiteit bij geamputeerde ouders.

Het figuur 20 demonstreert het grote relatieve activiteitsverschil bij ob geamputeerde patiënten, die zorgen voor kinderen en relatief kleine verschillen bij bb geamputeerde patiënten.

41


L. Kloszewski

4.1.3.2 Arbeidssituatie Vrouwen werken relatief vaker dan mannen (rond 20%). Dit verschil zou de lagere gemiddelde leeftijd kunnen verklaren. Van alle congenitale amputatiepatiënten zijn 80% werkzaam, niet-vaatpatiënten rond 30% en maar 6% van de vaat amputatiepatiënten [B.5]. De prothesen van werkende patiënten hebben vaak een “energie-storing” voet en geavanceerdere knieën. Bij werkende ob patiënten zijn meer kokers met liner toegepast. Voor werkende bb geamputeerde patiënten worden aanzienlijk meer ic kokers dan quad kokers gemaakt. Werkende patiënten hebben vaker bezwaar om regelmatig afspraken met de oim te maken. Het gemiddelde aantal afspraken in 1 jaar tijd met pasvormproblemen is 1,37 (+/-0,1). Niet werkende patiënten komen gemiddeld 1,9 maal per jaar met dezelfde problemen.

4.1.3.3 Hobby en recreatie De meerderheid van de geënquêteerde patiënten heeft uitgebreid antwoord gegeven op vragen over hobby. De opgegeven hobby’s en activiteiten zijn in drie groepen gerangschikt met: lage, gemiddelde en hoge fysieke inspanning [B.14]: • 5% hoge inspanning (SF 8): sporten • 28% gemiddelde inspanning (SF 6,6): fietsen, uitgaan, • 22% lage inspanning (SF 5,5): lezen, computer, zittende activiteiten, huisactiviteiten. • 45% geen gegevens Patiënten die aangeven dat ze niet in staat zijn om een hobby uit te oefenen zijn het minst tevreden over de prothese: TS 6,6 (+/-0,5). Patiënten, die zich niet beperkt voelen door de prothese zijn het meest tevreden: TS 8,54 (+/-0,3). De grafiek van figuur 21 toont de correlatie van de tevredenheid over de prothese met de mogelijkheid een hobby uit te oefenen of te werken. De correlatie tussen het activiteitsniveau in schaal SF en de mogelijkheid van werken en hobby uitoefenen is vanzelfsprekend (zie figuur 21, rechts). 12

10

10 8 183

6

6 4

2 224

32 62

0 N=

1

35

Missing w eet ik niet

38

26

moeilijk

64

74

redelijk matig



8

4

2

0 -2 N=

helemaal

De mogelijkheid hobby uitoefenen/werken

36

38

w eet ik niet moeilijk

26

63

76

matig

redelijk

helemaal

De mogelijkheid hobby uitoefenen/werken

Figuur 21. Grafiek van de tevredenheid/activiteit en hobby.

42


4.2

L. Kloszewski

PROTHESE VOORZIENINGSPROCES

Het proces van prothesevoorziening binnen Livit is gebaseerd op interne protocollen van het bedrijf. Het productieproces van de orthopedische hulpmiddelen is gecentraliseerd. Het werk met de patiënt is zeer individueel, afhankelijk van de locatie en de betrokkene vakmensen. De oim’s hebben ruimte om hun eigen werkmethode uit te oefenen met alle voor en nadelen van dien. 4.2.1

Beleid

Door middel van optimalisatie van interne processen probeert Livit de marktpositie te versterken. Dit is noodzakelijk in verband met ontwikkelingen en veranderingen van financieringen en regels, opgedragen door de verschillende verzekeringsmaatschappijen. Dit kan weer grote gevolgen hebben op het werk van de oim. 4.2.2

Technische middelen

De technische middelen gebruikt door de oim van Livit zijn niet anders dan die van collega’s in andere bedrijven in Nederland. De kwaliteitsstandaarden van de centrale productie zijn vergelijkbaar met die van de concurrenten. Livit werkt met voorkeursleveranciers van halffabrikaten, maar in de praktijk is het mogelijk alle mogelijke halffabrikaten te bestellen in Nederland of vanuit het buitenland. 4.2.2.1 Type prothese Patiënten opgenomen in dit onderzoek gebruiken alle mogelijke types van prothesen. Ook worden enkele prototypen, speciaal ontworpen voor bijzondere gevallen, gebruikt. Het is een tendens van de laatste jaren om de “ouderwetse” prothesen van aluminium en hout door moderne typen prothesen te vervangen. De laatste jaren zijn bijvoorbeeld de bb prothesen met rpb (rigid pelvic band) of met “Silesian” bandageophanging helemaal verdwenen en vervangen door vacuüm of “rollon” ophanging. Ook wordt de conventionele ob prothese niet meer als eerste voorziening gemaakt. 4.2.2.2 Prothese voet De prothese voeten zijn in vijf typen verdeeld. De indeling voor de meeste voeten is vanzelfsprekend, maar sommige voeten hebben meerdere eigenschappen zoals de multi-axiale energy-storing voet. In die gevallen is de eigenschap van energie opslag als belangrijkste criterium beschouwd. Het aantal toegepaste voeten is in de tabel weergegeven. De tabel geeft ook het gemiddelde activiteitsniveau aan, bereikt door een ob patiënt van 35 – 55 jaar oud met de betreffende voet. Uit deze cijfers blijkt, dat er geen duidelijke correlatie bestaat tussen de prothesevoet en de activiteitniveau.

aantal procent

geriatrische 18 sach 86 met een enkel 65 multiaxial 89 energy 56 storing Totaal 314

5,7 27,4 20,7 28,3 17,8

Ob gem. SF 6,6 7,9 6,4 7,6

100,0

Tabel 4. Voeten

De keuze van de voet heeft een duidelijke relatie met het volgende: • de leeftijd: de gemiddelde leeftijd van de gebruiker van een “energy-storing” voet is 44 jaar en van de sach voet 60 jaar, • de gebruikte protheseknie: de geavanceerde knieën worden meestal gecombineerd met meer geavanceerde en duurdere voeten. Ook bestaat er een verband tussen de prothese voet en het niveau van amputatie en activiteit: o voor hogere amputatie niveaus zijn de voeten met een enkel mechanisme vaker toegepast, een-assige voeten worden vaak toegepast bijminder actieve patiënten en multi-axiale voeten bij actievere patiënten, o bij hex prothesen zijn geen sach en geen energy-storing voeten toegepast,

43


L. Kloszewski

o

200

Prothesevoet

o

energie storing

100

multiaxial

Aantal

met een enkel sach geriatrische

0 ee tw en en rb de on

x -e up he n ee nb ve bo

x -e ie kn n ee rb de on


o

bij Syme amputaties worden alleen sachen energy-storing voeten gebruikt. er worden meer energy-storing voeten gebruikt bij kex dan bij bb amputaties, patiënten met een dubbele amputatie zijn minder actief en hebben een geriatrische- of sachvoet. In enkele gevallen wordt een voet met de enkel gebruikt.

Figuur 22. Prothese voeten

4.2.2.3 Prothese knie De toegepaste prothese knieën zijn in zes types verdeeld, waarbij de belangrijkste functionele eigenschap van de knie het indelingscriterium is. De toegepaste aantalen zijn in de tabel 4 weergegeven. De prijsklasse van de knie is in de regel sterk afhankelijk van de eigenschapen. De prijs van de knieën gegeven in de tabel loopt op. Tussen de keuze van de knie en de redenen van de amputatie werd geen verband gevonden. Het oordeel van de patiënt over functie en AantalProcentVaat Trauma betrouwbaarheid van de prothese is niet gem.SFgem.SF afhankelijk van het type knie. In de tabel knie met vaststelling 13 10 3,5 3,5 is de gemiddelde functionaliteit 11 8,7 4 3,2 weergegeven. Waarbij vaat- en trauma- knie met rem mechanisme 20 15,7 3,8 5,5 amputaties gescheiden zijn. Uit de cijfers eenvoudige knie knie met zwaaifaseregelaar 37 29 3,9 6,4 blijkt dat de functionele winst van de 33,8 4,7 5,6 duurdere knie bij vaatamputaties minder geavanceerde policentrische knie 43 3 2,4 ? 6,7 significant is dan bij trauma-amputaties. andere knieën (C-leg) Totaal 127 100,0 Tabel 4. Knieën.

De keuze van de protheseknie laat wel een correlatie met de volgende aspecten zien: • de leeftijd: de gemiddelde leeftijd van de gebruiker van de knie met vastelling is 75 jaar en van de C-leg is 45 jaar. • de activiteit en bereikte loopafstand: o patiënten met een knie met vastelling bereiken een activiteitsniveau van SF 3,3 (+/-0.3), en een gemiddelde loopafstand 62 (+/-25) meter, o met een remmechanisme is de activiteit SF 3,6 (+/-0.9) en de gemiddelde loopafstand 200 (+/-70) meter, o met eenvoudige knie mechanismen is de activiteit SF 5,2 (+/-0,6) en de loopafstand van 270 (+/-70) meter, o met zwaaifase regelaar en de geavanceerde policentrische knie is de activiteit SF 5,8 (+/0,8) en de loopafstand is 880 (+/-230)meter, o Bij de C-leg gebruiker is de activiteit SF 6,7 (+/-1.5), en de loopafstand 570 (+/- 230) meter.

44


Aantal

•

L. Kloszewski

niveau van de amputatie: knieën met vaststelling zijn toegepast bij dubbele amputaties, er zijn geen significante verschillen bij bb, kex en hex prothesen, • geslacht: gewoonlijk zijn meer 20 geavanceerde policentrische knieën (zoals 7 assige total knee) toegepast bij prothesen voor vrouwen. Voor mannen zijn meer eenvoudige, zwaardere en betrouwbare policentrische knieën Protheseknie toegepast, 10 vaststelling knie • gewicht: patiënten met ng overgewicht hebben protheseknieën die minder knie met rem geavanceerd zijn dan patiënten sme met normaal gewicht, • gebruik van loophulpmiddelen. knie met hydrauliek totaal knie

0 zeer laag

gemiddeld laag

zeer hoog

hoog

De activiteit

De grafiek in figuur 23 geeft de gebruikte type knie aan voor prothesen van verschillend activiteitsniveau van de patiënten met bb amputatie.

Figuur 23. Grafiek van protheseknieën en activiteit.

4.2.2.3 Prothese koker Bij ob prothesen worden drie typen kokers gebruikt: 1. met een liner van gel of silicone, 2. kbm koker met een polyform binnenkoker en 3. conventionele type met een bb leren manchet. Bij bb prothesen wordt gebruik gemaakt van het quad type, of van het type ic koker. De aantalen zijn in tabel 5 weergegeven.

ob koker met een liner ob koker - kbm ob conventionele koker kex koker bb quad koker bb ic koker Heupkorf Totaal

Aantal 88 86 14 32 47 40 7 314

Procent 28,0 27,4 4,5 10,2 15,0 12,7 2,2 100,0

Tabel 5. Kokers

• Koker voor ob amputatie: Elke patiënt wordt individueel beoordeeld en op basis van een aantal criteria wordt de keuze van het type koker gemaakt. Alle gevonden significante verschillen tussen de gebruikers van silicone liner en kbm koker zijn gepresenteerd in tabel 6. Hier zijn geen sterke correlaties gevonden.

Het activiteitsniveau is hoger met De patiënt heeft een positievere mening over de amputatie De patiënt heeft een positievere mening over de conditie van de stomphuid De patiënt heeft een stabieler stompvolume Meer pijnklachten zonder prothese Meer fantoompijnklachten Meer drukplekken (volgens de patiënt) Meer stompverzorging als het gebruik van zalf, crème, massage, etcetera Frequenter noodzaak om de prothese uit te doen Meer tevredenheid over de prothese

Liner ٧ ٧ ٧ ٧ ٧ ٧

kbm

٧ ٧ ٧ ٧

45


L. Kloszewski

٧

Beter zitcomfort met de prothese aan Betere mogelijkheid om te sporten De gemiddeld langere stomp Meer problemen met de pasvorm – meer afspraken Meer nieuwe kokers Meer afspraken om de prothese te repareren Relatief meer vrouwen dan mannen dragen prothese met een

٧ ٧ ٧ ٧ ٧ ٧

Tabel 6. kbm en liner

Het gemiddelde activiteitsniveau van patiënten met liner is lager (FS 5,4 (+/-0,3)) dan dat van patiënten met een kbm koker (FS 5,7 (+/-0.3)). Het gemiddelde tevredenheidsniveau van de gebruikers van een koker zonder liner is lager (TS 7,4 (+/-0,2)) dan die van gebruikers van een koker met liner (TS 7,9 (+/0,2)). • Koker voor bb amputatie Er zijn twee typen prothese koker voor een bovenbeen amputatie: het oudere type quad koker en de nieuwere ic koker. Het voorkeurstype is de ic koker. De quad koker wordt alleen gekozen voor patiënten die gewend zijn aan quad koker en niet meer naar de ic koker willen overstappen. Het gemiddelde activiteitsniveau van patiënten met een quad koker is lager (FS 4,8 (+/-0,5)) dan dat van patiënten met een ic koker (FS 5,5 (+/-0,5)). Het gemiddelde tevredenheidniveau van gebruikers van een bb quad koker is hoger (TS 7,3 (+/-0,5)), dan dat van de bb ic koker (6,8 (+/-0,6)). • Alle kokers Het gemiddelde aantal afspraken in 1 jaar tijd met betrekking tot slechte pasvorm van de koker is sterk afhankelijk van het type prothesekoker.

PTB

KBM

conv obp

knie-ex

"quad"

"IC"

1,0 (+/-0,2) 1,1 (+/-0,5) 1,3 (+/-0,2) 2,3 (+/-0,4) 1,8 (+/-0,1) 2,0 (+/-0,4) 2.4 (+/-1,6)

A a n ta l pa tie n t e n

25

20

15

kex koker heup korf bb quad koker bb ic koker kbm koker met de liner conv. ob

10

5

A a n ta l pa tie n t e n

25

20

15

10

5

0

1

2

3

4

5

Het aantal afspraken

6

0

1

2

3

4

5


6

0

1

2

3

4

5

6


Figuur 24. Problemen met de pasvorm van de prothese kokers.

46


4.2.3

L. Kloszewski

Praktijk

In het onderzoek is het verstrekkingsproces afgevlakt tot de analyse van de contacten met de oim en de redenen van al die contacten. 4.2.3.1 Alle contacten met de patiënt in de periode van de laatste 3 jaar. Het aantal contacten met de patiënt varieert tussen 0 en 81, het gemiddelde is 20 en de mediaan is 18 (SD = 11) [B.18]. Er is geen correlatie met het activiteitsniveau van de patiënt en de redenen van de amputatie, ook niet met de leeftijd van de patiënt [B.23].

Het aantal contacten in 3 jaar

geen

v eel

20

15

10

5

0 onvoldoende

voldoende

goed

Voldoende aandacht?

zeer goed

onvoldoende

voldoende

goed

zeer goed

Voldoende aandacht?

Figuur 25. Grafiek van aantallen contacten met de patiënt, het oordeel over aandacht en fantoompijn.

Het aantal contacten heeft een sterke correlatie met: • • •

de afstand tussen woonplaats van de patiënt en prothesemakerij [B.41], de tijd na de amputatie: in de eerste 2 jaar is het gemiddelde (relatieve) aantal 31 (+/- 3) . In latere jaren bestaat geen correlatie. Alleen de groep oorlogsamputatie patiënten heeft gemiddeld maar 14 (+/- 4) afspraken, het type prothese koker: conventionele ob prothese: 18 (+/-2) contacten, knie ex.: 19 (+/-1) contacten, bb quad koker: 16 (+/-2)contacten, bb ic koker: 21 (+/-1,5)contacten, ob kbm: 20 (+/-1) contacten en ob met de liner: 22 (+/-1) contacten. pijnklachten (ook fantoompijn): mensen met “zeer veel pijn” komen gemiddeld 28 (+/- 5) keer, mensen zonder pijn 18 keer (+/- 1) (zie figuur 25), het niveau van amputatie: alleen de Syme amputatie wijkt af van het gemiddelde en is lager: 14 (+/-5) contacten, drukplekken door de prothesekoker: mensen die nooit drukplekken hebben komen 19 keer, mensen die zeer vaak drukplekken hebben 27 keer, patiënten, die zelf de prothese repareren komen 3 keer minder naar de oim, patiënten, die vakkennis van de oim als zeer positief beoordelen nemen vaker contact op dan patiënten die de kennis als onvoldoende beoordelen,

47


L. Kloszewski

patiënten, die in zijn ogen onvoldoende aandacht van de oim krijgen komen maar 14 (+/-1) maal, en die voldoende aandacht krijgen 22 (+/-1) maal (zie figuur 25), de transportkostenvergoeding: mensen die de reiskosten vergoed krijgen, komen 21 maal. Mensen die de kosten niet vergoed krijgen, komen 19 maal, de subjectieve beoordeling van de pasvorm van de prothese: mensen, die de pasvorm als zeer goed beoordelen komen 20 (+/- 1) keer, mensen, die de pasvorm als zeer slecht ervaren 24 (+/- 4) keer, de beoordeling van de firma: bij een negatieve beoordeling: 16 (+/- 3)keer, bij een goede: 21 (+/1,5) keer,

4.2.3.2 Productietijd van de laatste prothese met bijbehorend aantal afspraken De productietijd is de tijd tussen het aanmeten van de prothese en het cosmetische afwerken. Deze tijd is in grote mate afhankelijk van het productieproces binnen de oim, maar ook met de momentele werkdruk. De productietijd is mede afhankelijk van de moeilijkheidsgraad van elke individuele prothese of patiënt. Om dit beter te beoordelen is een aantal afspraken nodig voor de laatste prothese. Het aantal weken van de productietijd bedraagt tussen 3 en 34, gemiddeld is 9 (+/- 0,3), mediaan is 7 met SD van 5,7. De sterkste correlatie heeft de productietijd met het type van de prothesekoker: o o o o o

heupkorf conventionele ob koker ic koker voor bb quad koker voor bb kex koker

18 weken 13 weken 12 weken 9 weken 8 weken

De productietijd van de laatste prothese

v aten

(+/-0,4) (+/-1,5) (+/-1) (+/-0,8) (+/-1)

t rauma

15

10

5

0 PTB

KBM

conv obp

knie-ex

"quad"

Het type protheseko ker

"I C"

Heupkor f

PTB

KBM

conv obp

knie-ex

"quad"

"I C"

Heupkor f

Het type protheseko ker

Figuur 26. Grafiek van het aantal productie weken van de prothese.

Het minimale aantal afspraken nodig om de prothese te maken is 3. De prothese wordt aangemeten, gepast en afgewerkt. In de pasfase worden meestal meerdere afspraken gemaakt om de prothese te optimaliseren. Het maximale aantal afspraken om de prothese te maken was 21. Het gemiddelde was 5,2, de mediaan 4. Verband met het aantal afspraken is gevonden bij het type prothesekoker:

heupkorf bb ic koker kex koker conventionele ob koker

8 afspraken (+/-1,5) 7 afspraken (+/-0,6) 5 afspraken (+/-0,2) 6 afspraken (+/-1)

48


kbm koker ob koker met de liner

L. Kloszewski

4 afspraken (+/-0,2) 4 afspraken (+/-0,2)

4.2.3.3 Pasvormproblemen van de koker in een jaar tijd Het aantal afspraken ligt tussen 0 en 13, het gemiddelde is 2 en de mediaan 1. De aantallen zijn statistisch niet significant, SD =2 [B.18]. Het activiteitsniveau van de patiënten heeft niets met deze aantallen te maken. Ook is geen verband gevonden met de toepassing van de siliconen liner. Wel is significant statistische correlatie gevonden bij: o o o o o

mensen die werken komen maar 1,3 (+/-0,1) keer met de klacht over de pasvorm, de rest 1,9 (+/-0,1) keer, patiënten die de stomp als niet gevoelig beschouwen maken 1,1 (+/-0,2) keer afspraken, patiënten met een stabiel stompvolume komen 1,6 (+/-0,1) keer, patiënten met veel pijn aan de stomp komen 2,6 (+/-0,6) keer, 40 % van knie ex-articulatie patiënten hebben geen problemen met de pasvorm en maar 15% van de patiënten met de bb koker van het ic type.

4.2.3.4 Afspraken betreffende het functioneren van de prothese in een jaar tijd Hiervoor zijn afspraken opgenomen in de analyse die betrekking hadden op reparaties van de halffabrikaten of herziening van de afstelling en uitlijning van de prothese. Het aantal bezoeken bij de oim is tussen 0 en 17 [B.18], het gemiddelde is 1,5 (+/-0,1). Het aantal afspraken heeft geen significante correlatie met de activiteit van de patiënt of de werksituatie. De volgende correlatieve verbanden zijn gevonden: • meer mannen dan vrouwen hebben problemen met de functie [B.20], • mensen die de prothese zelf repareren komen minder vaak, • patiënten met congenitale amputatie komen het minst, • hogere amputatie patiënten, of dubbele amputaties hebben minder problemen, • prothesen met modulaire elementen van staal geven meer problemen dan die met onderdelen aluminium of titaan [B.25], • aanzienlijk minder problemen treden op bij bb prothesen met een knie met vaststelling, • ob prothesen met een kbm koker geven minder problemen dan een koker met liner. 4.2.3.5 Afspraken betreffende de cosmetische afwerking in een jaar tijd Het gaat hier hoofdzakelijk om reparatie van de cosmetiek na een routine controle of wanneer een nieuwe afwerking gemaakt moest worden. Sommige afspraken zijn door de oim geïnitieerd. Het aantal afspraken bedraagt tussen 0 en 4 [B.18]. De helft van alle patiënten zijn in een jaar tijd niet voor problemen met de cosmetiek geweest, 40% is een keer geweest en 10% meerdere keren. Het aantal afspraken heeft een duidelijke correlatie met: • het amputatieniveau: Syme-amputatie patiënten hebben geen problemen met de afwerking. Dubbele geamputeerden hebben minder problemen dan de rest, • het geslacht van de patiënt: prothesen van vrouwen worden 2 keer vaker cosmetisch gereviseerd [B.44] , • patiënten die de prothese als niet mooi afgewerkt beschouwen, komen vaker, • patiënten die werken, komen vaker dan niet werkenden of patiënten die de prothese maar 1 uur per dag dragen.

49


L. Kloszewski

4.2.3.6 Afspraken betreffende periodieke controles Het gaat hier om afspraken geregistreerd als controle, tijdens de spreekuren met de arts of periodieke technische controles van de prothese wanneer geen bovengenoemde problemen met de prothese zijn ontdekt. De aantallen zijn tussen 0 en 12 [B.18] en de gemiddelde patiënt komt 2 (+/-0,1) keer per jaar. De correlatie van het aantal afspraken is gevonden bij: • • • •

tijd na de amputatie: patiënten komen in de eerste jaren na de amputatie vaker voor controle, redenen van de amputatie: patiënten met vaat amputaties komen 2,3 keer (+/-0,2) en trauma 2 keer (+/-0,2). vrouwen komen relatief vaker voor de controles dan mannen. Ook komen niet-werkenden vaker dan werkenden, afstand van de woonplaats van de patiënt naar de oim; patiënten die ver weg wonen, komen minde vaak, patiënten die dichtbij wonen komen zeer vaak.

4.2.3.7 Nieuwe prothesekokers in de periode van de laatste 3 jaar: In de praktijk krijgen de meeste prothesegebruikers een nieuwe prothese na drie jaar gebruik. Als de prothesekoker binnen deze termijn niet goed passend werd, werd een nieuwe koker gemaakt. Hier zijn alle nieuwe kokers opgeteld, ook van de nieuwe prothesen. Het aantal nieuwe kokers in 3 jaar tijd is tussen 0 en 4. Maar 19% van de patiënten heeft geen nieuwe prothesekoker gehad, 55% een koker, 21% twee, 4% drie en 1% vier kokers [B.18]. 200

Redenen nieuwe koker

100

Aantal patienten

slijtage slechte pasvorm stomphypertrofie stompatrofie 1ste voorziening

0 1

2

3

4

Het aantal nieuwe kokers Figuur27. Grafiek van aantal nieuwe kokers en de reden daarvoor.

De redenen en percentages waarom een nieuwe prothesekoker is gemaakt zijn [B.18]: 7% eerste prothesevoorziening, 35% door atrofie van de stomp, 5% door hypertrofie van de stomp, 7% door slechte pasvorm zonder volume verandering, 40% door slijtage van de oude koker.

50


L. Kloszewski

Geen correlatie werd gevonden tussen het aantal nieuwe kokers en het oordeel van de patiënt over de pasvorm. Wel werd correlatief verband van het aantal nieuwe kokers gevonden bij: o amputatieniveau: Syme amputatie en heup ex. 1 (+/-0,07) koker, o het type prothesekoker: ob koker met de liner: 1,4 (+/-0,1), kbm: 1,1 (+/-0,1), bb koker quad: 0,8 (+/- 0.1), bb ic koker: 1,2 (+/-0,1). o soort amputatie: congenitale amputaties: 1 (+/-0,3), vaat amputaties: 1,2 (+/-0,1), trauma amputaties: 1 (+/-0.06), o patiënten met overgewicht 1,3 (+/-0,07) en ondergewicht 0,8 (+/-0,3), o relatief weinig patiënten uit de 2de wereld oorlog maken gebruik van de mogelijkheid om een nieuwe prothese te maken. Dit zou verklaard kunnen worden doordat oude typen protheses duurzamer zijn, tezamen met het feit dat deze groep mensen bij hun hoge leeftijd een lagere activiteit hebben, o patiënten die zeer veel pijn ervaren tijdens het lopen, krijgen meer kokers: gemiddeld 1,4 (+/-0,2), o patiënten die zeer veel fantoompijn ervaren: 1,4 (+/-0,1) keer per jaar, zonder fantoompijn: 1 (+/-0,1) keer per jaar, o patiënten die de opvatting hebben dat de vakkennis van de oim niet voldoende is of dat ze vinden dat ze te weinig aandacht krijgen, krijgen 1 koker, die met de positieve mening 1,25 (+/-0,1), o patiënten die de relatie met de oim als gebrekkig beoordelen krijgen 0,9 (+/-0,2) maal een nieuwe koker.

51


5

L. Kloszewski

CONCLUSIES

In dit hoofdstuk worden de aspecten van de prothesebehandeling synthetisch samengevat. Er worden twee criteria toegepast. Het eerste criterium is het resultaat van de prothesebehandeling. Het tweede criterium is de waarde en bruikbaarheid van de aspecten van de prothesebehandeling.

5.1

RESULTATEN VAN DE PROTHESE BEHANDELING

Het oordeel over het werk van de oim, vanuit niet economisch standpunt, wordt gevormd op twee manieren. De objectieve maatstaaf is het functionele herstel en de bereikte fysieke activiteit van de geamputeerde patiënt. De subjectieve maatstaaf is de tevredenheid van de patiënt over zijn prothese en over de service van de oim. De oim functioneert in een economische omgeving als commercieel medewerker van het orthopedisch bedrijf. De resultaten van zijn werk moeten voldoen aan de primaire doelstelling van het bedrijf: het genereren van winst en het garanderen van continuïteit. De wetten van de markt bepalen de standaarden en reguleren de kwaliteit van de prothesebehandeling zodat die optimaal is in de huidige economische situatie. Volledig succes van de prothesebehandeling is de som van de drie bovengenoemde maatstaven: tevredenheid van de patiënt met de maximaal herstelde functionaliteit en maximale economische winst. 5.1.1

Functioneel herstel

Het herstel na de amputatie kan door middel van fysieke metingen en vergelijkingen beoordeeld en geclassificeerd worden. Het functioneren van de prothese zelf wordt niet gemeten, maar de motorische capaciteiten van de patiënt met de prothese. Zodanig worden de maten van psychische en fysieke adaptatie en acceptatie, maar ook coördinatie, sterkte, snelheid, verbruik van energie, etcetera gemeten. Deze capaciteiten worden tijdens het revalidatieproces direct na de amputatie ontwikkeld. De oim speelt in die tijd een zeer belangrijke rol. In die periode wordt de samenstelling van de prothese bepaald en de patiënt leert zijn beperkingen en mogelijkheden en bereikt een meetbaar functioneel niveau. De prothese en de constructie daarvan heeft invloed op de functionaliteit van de patiënt. Het onderzoek is op deze invloed gefocust, maar het verband is niet duidelijk geworden. Alleen bij de groep patiënten geamputeerd door trauma is enig licht verband gevonden tussen de activiteit van de patiënt en het type prothese. Voor de meeste patiënten zijn de technische middelen in het bezit van de oim (zoals prothese componenten of het type prothesekoker) niet van groot bepalend belang voor het activiteitniveau. Bij voorbeeld: • het type van de prothese voet; dit heeft geen duidelijke invloed op het activiteitniveau, • het type van prothese knie; deze heeft alleen bij actievere trauma patiënten een geringe invloed, • het type van de ob prothesekoker; het gebruik van een liner geeft enige verbetering van de activiteit. Dit brengt echter wel meer stompproblemen met zich mee, • het type van de bb prothesekoker; de ic koker biedt een zeer geringe functionele winst ten opzichte van de quad koker. Deze conclusie is in strijd met de claims van vele onderzoeken die de biomechanische superioriteit van het ene protheseonderdeel ten opzichte van een ander onderdeel zonder twijfels bewees. De andere groep factoren, die relatie hebben met het functionele herstel, zijn gerelateerd aan de patiënt zelf. De oim heeft hier geen enkele invloed op. Uit de analyse van de enquêtes blijkt dat die factoren een duidelijk en sterk effect hebben op het functionele herstel van de geamputeerde patiënt.

52


• • • • • • •

L. Kloszewski

Het niveau van de amputatie – hoe hogere de amputatie, hoe kleiner het herstel. Het amputatieniveau is sterk bepalende factor voor de handicap van de patiënt. De redenen van de amputatie – patiënten met vaat amputaties zijn aanzienlijk minder actief dan geamputeerden door andere redenen. De leeftijd – op jongere leeftijd geamputeerde mensen zijn uiteraard meer actief dan oudere. Het gewicht van de patiënt – vooral overgewicht is nadelig voor het niveau van activiteit. Het psychische verwerkingsproces van het verlies van het been – patiënten, die het verlies van het been psychisch niet geaccepteerd hebben, zijn aanmerkelijk minder actief . Fantoompijn – patiënten met veel fantoompijn zijn minder actief dan patiënten zonder fantoompijn. Stomppijn door zeer lage pijngrens of zeer gevoelige stomp – relatief veel patiënten met dit probleem kunnen de prothese niet gebruiken. Uit de analyse blijkt dat die patiënten: o geen stompdefecten hebben zoals drukplekken, o regelmatig fantoompijn ervaren, o klagen over de hulpverlenging door de oim.

De laatste groep factoren, gerelateerd aan de functionaliteit, zijn die waar de oim invloed op heeft of invloed op zou kunnen hebben: • stomppijn door het gebruik van de prothese – deze relatie is vanzelfsprekend, patiënten met pijnklachten gebruiken de prothese minder intensief. De prothese kan de pijnoorzaak zijn of de redenen van de stompdefecten. Hier kan en moet de oim iets aan doen. • opinie van de patiënt over de prothese – patiënten met een negatieve mening over de prothese zijn minder actief, • oordeel van de patiënt over de oim – patiënten, die slechte relatie hebben met de oim, zijn minder actief. 5.1.2

Tevredenheid

De tevredenheid van de patiënt is een subjectieve maatstaaf voor de prothesebehandeling. Vaak is de tevredenheid afhankelijk van het moment. Het is moeilijk te beoordelen en het kan door derden beïnvloed worden. Voor de analyse van het werkresultaat van de oim is de tevredenheid een onmisbare, maar lastige factor. Analyse van de enquêtes van de patiënten toont verband tussen tevredenheid en functionaliteit van de patiënt. Dit verband is duidelijk in de groep van jongere en traumatische patiënten. Mensen, die hogere activiteit bereiken zijn evenzo meer tevreden over de prothese. Het verband tussen tevredenheid en functionaliteit is minder helder in de groep patiënten met vaat amputaties. Er is een aanmerkelijke groep patiënten die tevreden is over de prothese, ondanks het feit dat ze er niet goed mee functioneren. Er zijn twee groepen factoren die een relatie hebben met de tevredenheid: •

Factoren waar de oim geen invloed op heeft: o amputatieniveau: patiënten met een bb-amputatie zijn minder tevreden over de prothese dan de kex- en ob amputatiepatiënten, o redenen van de amputatie: patiënten met vaat amputaties zijn het minst tevreden over de prothesen, o geslacht: vrouwen zijn meer tevreden over de prothese dan mannen, o psychische acceptatie van de amputatie: patiënten, die beenverlies accepteren zijn aanzienlijk meer tevreden over de prothese, o fantoompijn, rugklachten, andere pijn: patiënten zonder pijn zijn aanmerkelijk meer tevreden, o werk en hobby van de patiënt: werkende patiënten en patiënten met een hobby hebben een positievere mening over de prothese.

53


•

5.1.3

L. Kloszewski

Factoren waar de oim invloed op kan hebben: o pijn aan de stomp tijdens het gebruik van de prothese: deze relatie is vanzelfsprekend: patiënten met pijn zijn meer kritisch over zijn prothesen en niet tevreden over het werk van oim. o soort relatie met de patiënt; patiënten die de oim als sympathiek beschouwen zijn aanzienlijk meer tevreden over de prothesen. Belangrijker is aandacht: patiënten, die voldoende aandacht krijgen, zijn ook meer tevreden. Optimale prothesebehandeling

Prothesebehandeling is een commercieel proces. Een financiële vergoeding is vereist voor de prothese componenten en de arbeid besteed aan de vervaardiging en/of aanpassing. De grootte van het bedrag voor de individuele patiënt, gesteld door de verzekeringsmaatschappij, staat grotendeels vast. Dit is niet direct gerelateerd aan de arbeid besteed aan de individuele prothese. Elke patiënt wordt nochtans individueel behandeld. De ene krijgt meer aandacht dan de andere of is meer arbeidsintensief dan de andere. Het oordeel over het functioneren van de oim moet gevormd worden op basis van zijn totale of gemiddelde werkresultaat en niet op basis van het resultaat bij een patiënt. Vanuit economisch standpunt heeft dit onderzoek in zijn statistische deel de volgende aspecten: •

het aantal afspraken met de patiënt in de laatste 3 jaar: o het gemiddelde aantal contacten met de patiënt is 20 keer, o de reden van 30% van deze afspraken waren pijnklachten,

•

het aantal afspraken betrekking hebbend op een bepaalde klacht in het laatste 1 jaar: o gemiddeld 2 afspraken voor problemen met de pasvorm, o gemiddelde 1,5 afspraken voor problemen met de mechaniek van de prothese, o gemiddeld 2 afspraken voor periodieke controles,

•

het aantal gemaakte prothesekokers of gehele prothesen in de laatste 3 jaar: o het gemiddelde aantal is 1,15, o de redenen waarom de nieuwe koker gemaakt werd was bij 50% slijtage en bij 42% een slechte pasvorm van de prothese,

•

de typen van prothesecomponenten: o bij 18% van de prothesen is een dure, energy-storing voet toegepast, bij 33% van de prothesen is de goedkope sach-voet gebruikt, o bij 34% van de bb prothesen is een knie zonder zwaaifaseregelaar toegepast, o er zijn net zoveel ob prothesen met een siliconen liner als met een KBM koker gemaakt, o er zijn iets meer quad-kokers gemaakt dan IC-kokers.

Het objectief beoordelen van de boven genoemde aantallen is niet mogelijk door gebrek aan vergelijkingsmateriaal. Toch blijkt uit de winst en omzet cijfers van het bedrijf, dat het economisch resultaat zeer goed is geweest.

5.1.4

Conclusie met betrekking tot de behandelingsresultaten.

De analyse van de enquêtes geeft aan dat het functionaliteitniveau van de patiënt een waarde heeft als meetinstrument. Dit onderzoek toont geen direct helder verband tussen de functionaliteit van de patiënt en de gekozen technische uitvoering van de prothese. Dit geldt vooral bij patiënten met vaatlijden en diabetes, oudere patiënten en hogere amputaties. Bij deze patiënten heeft de oim geen mogelijkheden om de functionaliteit te verbeteren. De hoogte van het functionaliteitniveau is grotendeels afhankelijk van de patiënt zelf, voornamelijk van het niveau van de amputatie, de redenen van de amputatie, de leeftijd, de gezondheid en psychische aspecten.

54


L. Kloszewski

Pijnklachten en het draagcomfort van de prothese bepalen zeer sterk de mate van activiteit van de patiënt. Pijn is een belangrijke maatstaaf voor de oim. Het onderzoek toont aan dat de toegepaste techniek en samenstelling van de prothese evenals het aantal werkuren besteed aan de patiënt geen of een gering effect heeft op de tevredenheid van de patiënt. De tevreden patiënt leidt geen pijn veroorzaakt door de prothese en heeft gewoonlijk een goede relatie met de oim.

5.2

BRUIKBAARHEID VAN DE GEGEVENS

Het onderzoek toont aan dat de meeste gegevens, verzameld door middel van enquêtes, na analyse veel bruikbare informatie leveren. Gegevens die duidelijke statistische correlaties met elkaar vertonen, zijn interessanter dan gegevens zonder een sterke correlatie. 5.2.1

Gegevens

Er zijn twee soort gegevens: objectieve of meetbare gegevens, zoals: de leeftijd, het gewicht, het niveau van amputatie, type prothese, en minder betrouwbare gegevens doordat ze subjectief of moeilijk meetbaar zijn zoals: karakteristiek van de stomp, pijnklachten, psychische factoren. De bruikbaarheid van het tweede soort gegevens is gering, vooral op individueel niveau. De subjectieve gegevens hebben wel waarde wanneer statistisch vergelijkingsmateriaal in grotere aantallen aanwezig is. De volgende gegevens bleken het belangrijkst: •

gegevens over de patiënt: o fysieke toestand, o karakteristiek van de stomp, o pijnklachten, fantoompijn, o gebruik van de prothese, o klachten ambities en wensen,

•

gegevens over de prothese: o soort voet, knie en koker, o prijs van de onderdelen, o intensiviteit van het gebruikt, o aanpassingen van de prothese en de oorzaken daarvan,

•

eindresultaat uitgedrukt in: o een schaal van activiteit van de patiënt, o het subjectieve oordeel van de patiënt, o besteed werk en andere middelen.

Een klein aantal gegevens heeft geringe of geen waarde gehad in dit onderzoek, zoals: familiestatus van de patiënt, woonafstand ten opzichte van de firma, beoordeling van de oim door de patiënt. Een zeer belangrijk gegeven dat ontbreekt in het onderzoek is informatie over de beperkende factor voor het verbeteren van de activiteit van de patiënt. De patiënten zijn in de enquête niet gevraagd waarom het niet mogelijk is om langer, verder en meer met de prothese te lopen. Deze vraag was indirect gesteld en in de analyse niet opgenomen. Zonder deze informatie is evaluatie van de prothesebehandeling niet volledig. 5.2.2

Verkrijgen van gegevens

De betrouwbaarheid van gegevens is voor een onderzoek van grootst belang. Op basis van niet betrouwbare informatie kunnen geen betrouwbare conclusies getrokken worden.

55


L. Kloszewski

Een aantal vragen dat niet goed begrepen werd door de patiënt is foutief beantwoord. Veel enquêtes waren sterk emotioneel getint. Patiënten besteedden meer aandacht aan de open vragen, die verder niet geanalyseerd werden. Gesloten vragen waren vaak “automatisch” beantwoord. Een aantal patiënten heeft de enquête gezien als een gelegenheid om hun tevredenheid of ontevredenheid te uiten door overdrijven of minimaliseren van klachten en problemen. De enquête is ook een momentopname geweest van problemen en emoties. Deze fouten zijn geconstateerd op basis van de ingevulde open vragen. Een van de patiënten schrijft: “Mijn prothese loopt goed en de pasvorm is prima”, terwijl verderop aangegeven wordt dat de prothese de hele dag niet gebruikt wordt en dat deze patiënt voornamelijk in de rolstoel zit. Subjectieve gegevens in de enquête zijn met de meerdere indirecte vragen verkregen. Een dergelijke aanpak geeft betrouwbaarder gegevens. In plaats van vragen als: “ Bent u tevreden over uw prothese?”, zijn meerdere vragen gesteld zoals: “Is uw prothese mooi afgewerkt?”, “Wat zou u veranderen aan uw prothese?” en ”Wat is niet goed aan uw prothese?” De enquêtes zijn verzonden via post. Gegevens zouden beter verzameld kunnen worden door het gezamenlijk invullen van de enquête tijdens een soort evaluatieoverleg bij een halfjaarlijkse controle van de prothese. Door het formulier om het halve jaar te herzien, zouden de gegevens geactualiseerd kunnen worden en zwaarder gaan tellen dan alleen een momentopname. 5.2.3

Verwerking van gegevens

Door het samenvatten, vergelijken en interpreteren van de gegevens ontstaat informatie, die aanleiding kan geven om conclusies te trekken en eventuele actie te ondernemen. Dit onderzoek bevat een grote hoeveelheid interessante informatie, die in de dagelijkse praktijk van de oim, los van het onderzoek zelf, al in gebruik is. Een elektronische database is gecreëerd met alle informatie over de patiënten met prothesen. Het meest eenvoudige voordeel van de database is de mogelijkheid om elke patiënt op meer doelgerichte en individuele manier te behandelen. De kennis over elke patiënt en over alle patiënten als groep, geeft een beter inzicht in het proces van de prothesebehandeling op individueel- en groepsniveau. 5.2.4

Conclusie met betrekking tot de gegevens

Informatie over een individuele patiënt kan het proces van de prothesebehandeling zo nodig individualiseren. Belangrijker is echter dat de informatie statistisch geanalyseerd kan worden zodat de werkwijze en werkresultaten van de oim beoordeeld en vergeleken kunnen worden. De gegevens uit dit onderzoek hebben beperkte waarde als het vergelijkingsmateriaal omdat de geanalyseerde data niet duidelijk gedefinieerd en niet universeel bekend zijn (bijvoorbeeld de tevredenheidschaal TS en de activiteitschaal FS). 5.2.5

Slot

Met dit onderzoek is een begin gemaakt voor uitgebreider onderzoek naar prothesebehandeling. Door de breedte van dit onderzoek en gebrek aan tijd binnen deze afstudeerperiode, zijn veel aspecten niet volledig, consequent en veelzijdig genoeg onderzocht. Wel is een indruk verkregen van de omvang en diepte waar vervolgonderzoek aan moet voldoen. Ook kan richting gegeven worden aan het vervolgonderzoek, wat kleinschaliger en efficiënter uitgevoerd zal moeten worden. Als voorbeeld kan genoemd worden: de waarde (ofwel dagelijkse functionaliteit) van biomechanische aspecten, zoals de loopanalyse met prothese en eigenschappen van prothese componenten. Dit onderzoek moet louter gezien worden als basis voor veel uitgebreider en diepgaander onderzoek, met als doel een consequent en systematische methode te vinden om prothesebehandeling te waarderen en eventueel te verbeteren.

56


6

L. Kloszewski

LITERATUUR

[L.01] Baars E.C.T., De voordelen van siliconenlinergebruik bij transtibiale amputatie. http://www.revalidatiegeneeskunde.nl/Onderzoek/08silicn.htm [L.02] Buijs, A., Statistiek om mee te werken, Stenfert Kroese, 1993, 4e druk, ISBN 9020723545 [L.03] Centraal Bureau voor de Statistiek – Webmagazine http://www.cbs.nl/nl/publicaties/artikelen/algemeen/webmagazine/artikelen/2003/1334k.htm [L.04] Craig D et al, Body Image and Prosthesis Satisfaction in The Lower Limb Amputee [L.05] Deirdre D. et al, Psychosociale Issues in the Field of Prosthetics and Orthotics, Journal of Prosthetics and Orthotics , OANDP, 2002 Vol.14 pp.19-22 [L.06] Gallagher P, et al, Psychological Adjustment and Coping in Adults With Prosthetic Limbs, Behavioral Medicine Fall 1999. [L.07] Geertzen J.H.B., Rietman J.S., Amputatie en prothesiologie van de onderste extremiteit. 2002; Lemma BV, Utrecht [L.08] Geertzen. J.H.B.,Vleugellam de verlenging in? Rede uitgesproken in de Revalidatiegeneeskunde aan de Rijksuniversiteit Groningen. 23 september 2003 [L.09] Het HIC, Consumentgerichte informatie van aanbodgerichte informatie naar vraaggestuurde communicatie, Een notitie van Het HIC, Augustus 2002 http://www.hethic.nl/attachments/documenten/HIC%20Informatie%20notitie%20aug%202002v0.pdf [L.10] Kahle J. T. Conventional and Hydrostatic Transtibial Interface Comparison, Journal of Prosthetics and Orthotics, 1999 Vol. 11, Num. 4 > pp. 85-91

[L.11] Klasson B., Appreciation of prosthetic Socket Fitting From Basic Engineering Principles, National Centre for Training and Education in Prosthetics and Orthotics, University of Stratchclyde 1994. [L.12] Klein L, Spinder P. Is kwaliteit van de pasvorm gerelateerd aan de wijze van maatnemen, Afstudeerscriptie Fontys Hogeschool Werktuigbouw, HBOT, 2003.. [L.13] Marcia W. et al, Recreational activities of lower-limb amputees with prostheses, Journal of Rehabilitation Research and Development Vol.38,No3, May/June 2001 [L.14] Naseer H.J, et al., The effect of body weight and age on Frequentie of repairs in lower-limb prostheses. Journal of Rehabilitation Research and Development, Vol.38 No.4, July/August 2001. [L.15] Pike A., A new Concept in above knie socket design, http://www.oandp.com/edge/issues/articles/2002-11_01.asp [L.16] Rommers L.D.,Vos L., et al., A study of technical changes to lower limb prostheses after initial fitting. Prosthetics and Orthotics International, 2000, 24, 28-38.

57


L. Kloszewski

[L.17] Rommers GM, Vos LDW, Groothoff JW, Schuiling CH Eisma WH (Epidemiology of lower limb amputes in the North of the Netherlands: aetiology, discharge destination and prosthetic use. Prosthetics and Orthotics International 1997, 21, 92-99. [L.18] Rommers GM, Vos LDW, Groothoff JW, Eisma WH (1996). Clinical rehabilitation of the amputee: a retrospective study. Prosthetics and Orthotics International 1996, 20, 72-78. [L.19] Rommers GM. The eldery amputee. Rehabilitation and functional outcome, Thesis, Rijksuniversiteit. Groningen, 2000. [L.20] Sabolich J., AK Socket Design , Biomechanisc February 1996, Volume III, Number 2 [L.21] Schoppen T. Functional outcome after a lower limb amputation,RU Groningen ISBN 90-7711305-3, 2002 [L.22] Erkenningschema Orthopedische Instrumentmakerijen, Secretariaat SEMH: Keurmerkinstituut, Postbus 45, 2700 AA, Zoetermeer. [L.23] Stichting Landelijke Werkgroep van Beenprothese gebruikers, Het beeld van de achtermaan – interne publicatie 1997. [L.24] Rapport Arbeidsmarkt Beroepsonderwijs 2003, SVGB, [L.25] Vries de L., Weet wat je zegt; inleiding in de communicatie voor begeleiders en hulpverleners, Nelissen Barn PM reeks 1991. [L.26] Vries J. De, Pro-/Orthesen Richtlijn Onderzoek , Oktober 2002 http://www.revalidatiegeneeskunde.nl/Onderzoek/R109/porond.htm [L.27] Besluit Medische Hulpmiddelen, Ministerie van VWS,Versie 1/4/96 [L.28] Whyte A. Amputation, Disability and Pain, Journal Scottisch Network, October 2002. [L.29] Amputee Statistical Database for the UK : 2002/03 Report http://www.nasdab.co.uk/pdf.pl?file=nasdab/news/Lower_limbs.pdf [L.30] Magnus Lilja, International Forum: Proper Time for Permanent Prosthetic Fitting, JPO, 1997, Vol9, Num2, pp.90-95. [L.31] Horowitz MJ. Psychological response to serious life events. In S. Breznitz (Ed.), The Denial of Stress (pp. 129-159). 1983; New York: International Universities Press [L.32] Bradway JK, Malone JM, Racy J. Psychological adaptation to amputation: An overview. Orthotics Prosthetics. 1984;38:46. [L.33] Schmaltz T, et al., Energy expenditure and biomechanical characteristics of lower limb amputee gait: the influence of prosthetic alignment and different prosthetic components, PubMed, National Library of Medicine, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list _uids=12443950&itool=iconabstr [L.34] Michael J W. Overview of prosthetic feet. In Green WB (ed): Instructional course lectures. 1990; Vol 39: Chicago, A.A.O.S. 367-372.

58


L. Kloszewski

[L.35] Narita H., Yokogushi K., Shii S., Kakizawa M., Nosaka T. Suspension effect and dynamic evaluation of the Totaal surface bearing (TSB) trans tibial prosthesis: a comparison with the patella tendon bearing (ptb) trans tibial prosthesis. Prosthet Orthot Int 1997, 21: 175-178.

59

Prothese beenprothese amputatie ANALYSE VAN PROTHESEBEHANDELING. Leszek Kloszewski e- mail:

Recommend Documents