PROSPECT Vervolgvragenlijst ALGEMEEN LEEFSTIJL. Nummer deelnemer: LET OP: Kruis per vraag steeds één antwoord aan, tenzij anders vermeld

Nummer deelnemer:

PROSPECT Vervolgvragenlijst 44441

LET OP: Kruis per vraag steeds één antwoord aan, tenzij anders vermeld.

ALGEMEEN -

1. Welke datum is het vandaag? dag

dag

jaar

-

19

maand

jaar

gehuwd weduwe gescheiden voor de wet of van tafel en bed ongehuwd, alleenstaand ongehuwd, samenwonend met een partner

4. Wat is uw huidige lichaamsgewicht? (in hele kilogrammen).

kg

cm

5. Wat is uw huidige buikomvang? Gebruik hiervoor het bijgeleverde meetlint en de instructie daarbij. 6. Bent u linkshandig of rechtshandig?

20

maand

-

2. Wat is uw geboortedatum?

3. Wat is uw huidige burgerlijke staat?

-

rechtshandig linkshandig links- en rechtshandig/ geen voorkeur voor links of rechts

LEEFSTIJL Lichaamsbeweging en activiteiten 7. Neem in uw gedachten een gewone week in de afgelopen 12 maanden. Hoeveel uur heeft u toen doorgebracht met de volgende activiteiten? Graag afronden op hele uren (indien minder dan een half uur, zet dan een 0).

uren per week in de zomer

uren per week in de winter

a. lopen (inclusief lopen van en naar het werk, winkelen en lopen in uw vrije tijd) b. fietsen (inclusief fietsen van en naar het werk en fietsen in uw vrije tijd) c. sporten (bijv. zwemmen, joggen, tennissen, gymnastiek, enz.)

Pagina 1 van 42

Nummer deelnemer:


8. Hoe vaak onderneemt u doorgaans activiteiten op onderstaande plaatsen waar veel mensen bij elkaar komen? op 4 of meer dagen per week

op 1 - 3 dagen per week

op 1 - 3 dagen per maand

op 2 - 11 dagen per jaar

op 1 dag per jaar of minder/nooit

a. in een winkelcentrum van een stad, bijvoorbeeld om boodschappen te doen of te winkelen b. in de hal of op het perron van een treinstation, bijvoorbeeld om in of over te stappen, of om mensen op te halen of weg te brengen c. op massa-evenementen, zoals grote voetbalwedstrijden in een stadion, festivals of popconcerten

Roken 9. Rookt u nu sigaretten? ja

ga naar vraag 11

nee, ik heb vroeger sigaretten gerookt, maar ik rook nu geen sigaretten meer nee, ik heb nooit sigaretten gerookt

ga naar vraag 10

ga naar vraag 14

10. Als u nu geen sigaretten meer rookt, hoe oud was u toen u definitief ophield?

jaar

11. Hoeveel sigaretten heeft u in uw hele leven gerookt? meer dan 100 sigaretten 10 tot 100 sigaretten minder dan 10 sigaretten

ga naar vraag 12 ga naar vraag 12 ga naar vraag 14

12. Hoe vaak rookt(e) u sigaretten? Kies het best passende antwoord. dagelijks. Indien dagelijks, hoeveel per dag?

sigaretten per dag

minder dan 1 per dag. Indien minder dan 1 per dag, hoeveel per week?

sigaretten per week

13. Als u nu rookt of ooit sigaretten gerookt heeft, bent u dan ooit tussendoor voor meer dan 1 jaar gestopt met roken? nee ja Zo ja, hoeveel jaar bij elkaar opgeteld bent u tussendoor gestopt met roken?

jaren

Pagina 2 van 42

Nummer deelnemer:


14. Rookt u sigaren of pijp? nee, ik heb nooit sigaren of pijp gerookt

ga naar vraag 15

nee, ik heb vroeger sigaren/pijp gerookt, maar ik rook nu geen sigaren/pijp meer

ga naar vraag 15

ja Zo ja, hoe vaak rookt u nu sigaar of pijp? Kies het best passende antwoord. sigaren/pijp per dag

dagelijks. Indien dagelijks, hoeveel per dag? minder dan 1 per dag. Indien minder dan 1 per dag, hoeveel per week?

sigaren/pijp per week

15. Hoeveel uur per dag (gemiddeld) bent u tegenwoordig gewoonlijk in een ruimte waar gerookt wordt? op doordeweekse dagen (Indien minder dan 1 uur, vul dan 0 in.)

uren

op dagen in het weekend (Indien minder dan 1 uur, vul dan 0 in.)

uren

Alcohol 16. Gebruikt u alcohol? nee, nooit

ga naar vraag 22

nee, ik ben er mee gestopt

ga naar vraag 17

zo nu en dan, maar minder dan 1 glas per week ja, ik drink 1 of meer glazen per week

ga naar vraag 22

ga naar vraag 18

17. Indien u gestopt bent met het gebruik van alcohol: a. Was dat op advies van uw arts of vanwege ziekte?

ja nee

b. Hoe oud was u toen u stopte met het gebruik van alcohol?

jaar

ga naar vraag 22

18. Kunt u aangeven hoeveel alcohol u gebruikt in een gewone week? (geen = 0) a. bier (1 flesje = 1,5 glas)

,

glazen per week

b. rode wijn

,

glazen per week

c. witte wijn of rosé wijn

,

glazen per week

d. sherry, port, vermout, advocaat, bessenjenever e.d.

,

glazen per week

e. sterke drank (brandewijn, jenever, likeur e.d.)

,

glazen per week

f. alco pops (ook wel "breezers"), zoals Bacardi Breezer, Smirnoff Ice

,

flesjes per week

Pagina 3 van 42

Nummer deelnemer:


19. Op hoeveel dagen per week dronk u gewoonlijk alcohol in de afgelopen 12 maanden? ik dronk geen alcohol in de afgelopen 12 maanden zelden, minder dan 1 dag per week 1 dag per week 2 - 3 dagen per week 4 - 5 dagen per week 6 - 7 dagen per week 20. Welk percentage van de alcoholische consumpties drinkt u gewoonlijk bij de maaltijd? ik drink nooit tijdens de maaltijd minder dan 25% 25 - 50% 50 - 75% meer dan 75% 21. Als u minstens 1 keer per week alcohol drinkt, of dat in het verleden deed, hoe oud was u toen u daarmee begon?

jaar

LEEFOMGEVING, WERK EN GEBRUIK VAN APPARATEN Dit deel van de vragenlijst gaat over uw leefomgeving thuis en op het werk; nu en in het verleden. U kunt hierbij denken aan de plaatsen waar u woonde en werkte, uw beroepen en het gebruik van apparaten, zoals computers of mobiele telefoons. Waar u woont en gewoond heeft De volgende vragen gaan over kenmerken van uw huidige woning en adressen waar u vroeger woonde. 22. Deze vraag gaat over uw huidige woning. a. Sinds welk jaar woont u in uw huidige woning?

(jaartal)

b. Hoeveel verdiepingen boven de grond heeft het gebouw waar u nu woont? Tel hierbij de begane grond als 0e verdieping. Voorbeeld: U woont in een tussenwoning met een kelder, begane grond, een eerste verdieping en een zolder. Dan vult u "2" verdiepingen boven de grond in.

verdiepingen

c. Van welk materiaal zijn de buitenmuren van uw woning voornamelijk gemaakt? baksteen

beton

hout

anders

weet niet

23. Deze vraag gaat over de kenmerken van uw huidige slaapkamer. a. Op welke verdieping bevindt uw slaapkamer zich? Tel hierbij de begane grond als 0e verdieping (kelder = -1).

e

b. Van welk materiaal zijn de raamkozijnen in uw slaapkamer? hout

metaal

kunststof

anders

weet niet

Pagina 4 van 42

verdieping

Nummer deelnemer:


c. Welk type glas heeft u in uw slaapkamer? enkel glas

dubbel glas

driedubbel glas

d. Hebben de ramen van uw slaapkamer metalen rolluiken aan de buitenkant? nee

ja

Zo ja, heeft u deze 's nachts dicht?

ja

nee

ja

nee

e. Hebben de ramen van uw slaapkamer metalen luxaflex aan de binnenkant? nee

ja

Zo ja, heeft u deze 's nachts dicht?

f. Aan welke kant bevinden de ramen in uw slaapkamer zich? U kunt dit inschatten aan de hand van de stand van de zon. Als uw slaapkamer aan meedere kanten ramen heeft, kruis deze dan allen aan. noorden

oosten (ochtendzon)

zuiden (middagzon)

westen (avondzon)

noordoosten

zuidoosten

zuidwesten

noordwesten

24. Op welk adres woonde u voor uw huidige adres? Een adres waar u korter dan 1 jaar woonde kunt u overslaan. niet van toepassing, ik heb nergens anders langer dan 1 jaar gewoond.

a. Wanneer woonde u hier?

van

(jaartal)

ga naar vraag 33

(jaartal)

tot

b. Was dit adres in Nederland? ja

nee

zo nee, ga naar vraag 25

c. Straatnaam

d. Huisnummer e. Woonplaats

f. Op welke verdieping bevond uw slaapkamer zich? Tel hierbij de begane grond als 0e verdieping (kelder = -1).

e

verdieping

25. Op welk adres woonde u hiervoor? Een adres waar u korter dan 1 jaar woonde kunt u overslaan. niet van toepassing, ik heb nergens langer dan 1 jaar gewoond.


van

(jaartal)

ga naar vraag 33

(jaartal)

tot


nee

bij nee, ga naar vraag 26

Pagina 5 van 42

PROSPECT Vervolgvragenlijst

Nummer deelnemer:

44441

c. Straatnaam


f. Op welke verdieping bevond uw slaapkamer zich? Tel hierbij de begane grond als 0e verdieping, kelder (= -1).

e

verdieping

26. En waar woonde u daarvoor? Een adres waar u korter dan 1 jaar woonde kunt u overslaan. niet van toepassing, ik heb nergens langer dan 1 jaar gewoond.


van

(jaartal)

ga naar vraag 33

(jaartal)

tot


nee


c. Straatnaam d. Huisnummer e. Woonplaats f. Op welke verdieping bevond uw slaapkamer zich? Tel hierbij de begane grond als 0e verdieping, kelder (= -1).

e

verdieping


van


(jaartal)

ga naar vraag 33

(jaartal)

tot


nee


c. Straatnaam

d. Huisnummer e. Woonplaats f. Op welke verdieping bevond uw slaapkamer zich? Tel hierbij de begane grond als 0e verdieping, kelder (= -1).

e

Pagina 6 van 42

verdieping


Nummer deelnemer:

44441

28. En waar woonde u daarvoor tenminste 1 jaar? Een adres waar u korter dan 1 jaar woonde kunt u overslaan. niet van toepassing, ik heb nergens langer dan 1 jaar gewoond.

van


(jaartal)

ga naar vraag 33

(jaartal)

tot


nee


c. Straatnaam d. Huisnummer e. Woonplaats


e

verdieping


van


(jaartal)

ga naar vraag 33

(jaartal)

tot


nee


c. Straatnaam



e

verdieping



van

(jaartal)

ga naar vraag 33

(jaartal)

tot

Pagina 7 van 42

Nummer deelnemer:



nee


c. Straatnaam


e


verdieping


van


(jaartal)

ga naar vraag 33

(jaartal)

tot


nee


c. Straatnaam d. Huisnummer e. Woonplaats f. Op welke verdieping bevond uw slaapkamer zich? Tel hierbij de begane grond als 0e verdieping, kelder (= -1).

e

verdieping



van

(jaartal)

ga naar vraag 33

(jaartal)

tot


nee


c. Straatnaam

Pagina 8 van 42

Nummer deelnemer:


d. Huisnummer e. Woonplaats f. Op welke verdieping bevond uw slaapkamer zich? Tel hierbij de begane grond als 0e verdieping, kelder (= -1).

e verdieping

Uw situatie en betaald werk 33. Welke situatie is het meest op u van toepassing? ik werk als zelfstandig ondernemer

ik heb een bijstandsuitkering

ik werk in loondienst

ik ben huisvrouw

ik ben (vervroegd) met pensioen (AOW, VUT, FPU)

ik volg onderwijs/ studeer

ik ben werkloos/ werkzoekend (geregistreerd bij het arbeidsbureau)

anders

ik ben arbeidsongeschikt (WAO, AAW, WAZ, WAJONG) Uw beroepen De volgende vragen gaan over uw eventuele huidige beroep en de beroepen die u in het verleden heeft uitgeoefend. Het gaat om betaald werk dat u minstens 6 maanden heeft gedaan. Begint u alstublieft bij uw meest recente beroep en ga dan achtereenvolgens terug in de tijd. Er is ruimte gereserveerd voor 6 beroepen (genummerd van 1 tot en met 6). Mocht u in uw leven meer beroepen hebben uitgeoefend, dan kiest u dus de laatste 6 beroepen die u minstens 6 maanden heeft uitgeoefend. Het kan zijn dat u binnen één bedrijf of instelling meerdere beroepen heeft gehad met duidelijk andere taken. Vult u deze beroepen dan afzonderlijk in. Als u dezelfde functie voor verschillende werkgevers heeft verricht, vult u deze ook afzonderlijk in. Hieronder staat een voorbeeld voor de beschrijving van een beroep in het verleden. Over uw eventuele huidige beroep worden enkele aanvullende kenmerken gevraagd. Voorbeeld: beschrijving van het beroep "kapster" a. Beroep

kapster b. Activiteiten/ taken

permanenten, knippen

c. Soort bedrijf

kapsalon tot

1 9 9 9

e. Hoeveel uur werkte u gemiddeld per week? (Afronden op hele uren.)

3 2

d. Periode

van

1 9 8 0

(jaartal)

(jaartal)

uur per week

Pagina 9 van 42

Nummer deelnemer:


34. Welk beroep oefent u nu uit? Het gaat om betaald werk. (Mocht u momenteel meer dan één beroep uitoefenen, vul hier dan het beroep in waaraan u de meeste tijd besteedt en bij vraag 35 het andere beroep) ik heb nu en in het verleden geen beroep uitgeoefend

ga naar vraag 42

ik heb op dit moment geen beroep, maar in het verleden wel een beroep uitgeoefend

ga naar vraag 35

a. Beroep (nummer 1)

b. Activiteiten/ taken

c. Soort bedrijf

d. Sinds

(jaartal)


uur per week

f. Wij willen graag iets weten over de aard en de hoeveelheid lichaamsbeweging die u op uw werk heeft. Wilt u de volgende omschrijvingen lezen en aangeven welke omschrijving het beste past bij u huidige beroep? zittend beroep: de meeste tijd zit u op het werk (bijvoorbeeld bureauwerk)

handwerk: het werk kost enige lichamelijke inspanning en regelmatig moet u zwaardere dingen tillen (bijvoorbeeld verpleging, loodgieter, elektricien)

staand beroep: de meeste tijd op uw werk brengt u staand of lopend door, er wordt geen intensieve lichaamsbeweging uitgevoerd (bijvoorbeeld winkel, horeca, kappersbedrijf)

zwaar werk: tijdens het werk levert u zware lichamelijke inspanning en draagt/ verschuift u erg zware voorwerpen (bijvoorbeeld schoonmaakwerk, in de bouw of werk op een boerderij of tuinderij)

g. Welk vervoermiddel gebruikt u gewoonlijk het grootste deel van uw reistijd van huis naar werk en terug? auto

trein, tram of metro

bus

fiets

te voet

anders

h. Op welk adres werkt u meestal? niet van toepassing, ik werk niet op een vaste werkplek

ga naar vraag 35

i. Straatnaam

j. Nummer k. Plaats

Pagina 10 van 42

Nummer deelnemer:


35. Welk beroep heeft u hiervoor uitgeoefend (beroep nummer 2). Het gaat om betaald werk dat u tenminste 6 maanden heeft verricht; kortere werkperiodes kunt u overslaan. ga naar vraag 40

niet van toepassing; ik heb geen ander beroep uitgeoefend a. Beroep (nummer 2)


c. Soort bedrijf

d. Periode

van

(jaartal)

tot

(jaartal)

e. Hoeveel uur werkte u gemiddeld per week? (Afronden op hele uren.) uur per week

f. Plaats

36. Welk beroep heeft u daarvoor uitgeoefend (beroep nummer 3). Het gaat om betaald werk dat u tenminste 6 maanden heeft verricht; kortere werkperiodes kunt u overslaan. niet van toepassing; ik heb geen ander beroep uitgeoefend

ga naar vraag 40



c. Soort bedrijf

d. Periode

van

(jaartal)

tot


(jaartal)

uur per week

f. Plaats

Pagina 11 van 42

Nummer deelnemer:


37. Welk beroep heeft u daarvoor uitgeoefend (beroep nummer 4). Het gaat om betaald werk dat u tenminste 6 maanden heeft verricht; kortere werkperiodes kunt u overslaan. ga naar vraag 40

niet van toepassing; ik heb geen ander beroep uitgeoefend a. Beroep (nummer 4)


c. Soort bedrijf

d. Periode

van

(jaartal)

tot


(jaartal)

uur per week

f. Plaats

38. Welk beroep heeft u hiervoor uitgeoefend (beroep nummer 5). Het gaat om betaald werk dat u tenminste 6 maanden heeft verricht; kortere werkperiodes kunt u overslaan. Niet van toepassing; ik heb geen ander beroep uitgeoefend

ga naar vraag 40



c. Soort bedrijf

d. Periode

van

(jaartal)

tot


(jaartal)

uur per week

f. Plaats

Pagina 12 van 42


Nummer deelnemer:

44441

39. Welk beroep heeft u hiervoor uitgeoefend (beroep nummer 6). Het gaat om betaald werk dat u tenminste 6 maanden heeft verricht; kortere werkperiodes kunt u overslaan. niet van toepassing; ik heb geen ander beroep uitgeoefend

ga naar vraag 40



c. Soort bedrijf

d. Periode

van

(jaartal)

(jaartal)

tot

e. Hoeveel uur werkte u gemiddeld per week? (Afronden op hele uren)

uur per week

f. Plaats

40. Heeft u ooit avonddiensten, slaapdiensten, nachtdiensten of wisselende diensten gedraaid? Avonddiensten eindigen vóór middernacht. Bij nachtdiensten werkt men (door) na middernacht. Bij slaapdiensten slaapt men op het werk en wordt men gewekt indien dat nodig is. Bij wisselende diensten werkt men afwisselend in dag-, avond-, slaap-, en/of nachtdiensten. ja

nee

ga naar vraag 41

Zo ja, wat voor diensten en wanneer was dat? Kruis alle soorten diensten aan die van toepassing zijn (geweest).

a.

ik heb wisselende diensten gedraaid (waarin dag-, nacht-, avond-, en/of slaapdiensten elkaar afwisselden) Zo ja, wanneer bent u hiermee begonnen?

(jaartal)

Wanneer bent u hiermee gestopt? (Vul het huidige jaar in als u dit nu nog doet.)

(jaartal)

Hoe lang heeft u dit in totaal gedaan? (Tel periodes waarin u tussendoor niet in wisselende diensten werkte niet mee.) jaren

maanden

Gemiddeld hoeveel keer per maand werkte u 3 uur of langer tussen middernacht en 5 uur 's ochtends? (Tel bij slaapdiensten alleen de uren mee als u gewekt werd.)

keer per maand

Pagina 13 van 42


Nummer deelnemer:

44441

b.

Ik heb periode(s) uitsluitend avonddiensten gedraaid (diensten eindigend voor middernacht). Zo ja, wanneer bent u hiermee begonnen?

(jaartal)


(jaartal)

Hoe lang heeft u dit in totaal gedaan? (Tel periodes waarin u tussendoor niet uitsluitend in avonddienst werkte niet mee.) jaren

c.

maanden

Ik heb periode(s) uitsluitend slaapdiensten gedraaid (waarin u op het werk slaapt en indien nodig gewekt wordt). Zo ja, wanneer bent u hiermee begonnen?

(jaartal)


(jaartal)

Hoe lang heeft u dit in totaal gedaan? (Tel periodes waarin u tussendoor niet uitsluitend in slaapdienst werkte niet mee.) jaren

maanden

Gemiddeld hoeveel keer per maand werkte u 3 uur of langer tussen middernacht en 5 uur 's ochtends? (Tel alleen de uren mee als u gewekt werd.)

d.

keer per maand

Ik heb periode(s) uitsluitend nachtdiensten gedraaid (diensten starten na middernacht). Zo ja, wanneer bent u hiermee begonnen?

(jaartal)

Wanneer bent u hiermee gestopt? (Vul het huidige jaar in als u dit nu nog doet.) Hoe lang heeft u dit in totaal gedaan? (Tel periodes waarin u tussendoor niet uitsluitend in nachtdienst werkte niet mee.)

(jaartal)

jaren

maanden

Gemiddeld hoeveel keer per maand werkte u 3 uur of langer tussen middernacht en 5 uur 's ochtends?

keer per maand

Pagina 14 van 42

Nummer deelnemer:


Uw gebruik van apparaten op het werk 41. Hieronder staan een aantal werksituaties. Heeft u ooit minstens 3 maanden regelmatig met de volgende apparaten gewerkt of in de nabijheid daarvan? Zo ja, bij welke van uw beroepen was dat? Kruist u daartoe de betreffende nummers van de beroepen aan die u eerder heeft ingevuld of "ander beroep" indien het om een ander beroep gaat. Het gaat in deze vraag om werksituaties; situaties daarbuiten komen in de volgende vraag aan bod. Werkzaamheden: a. met handmatige elektrische lasapparatuur (acetyleenlassen telt niet mee)

ja, bij beroepsnummer(s) (zie boven): 1

b. met industriële naaimachines

d. met of nabij diëlektrische verwarming, zoals plastic sealers, houtverlijmers, therapeutische diathermie e. met of nabij industriële inductieverwarming (bijvoorbeeld smeltovens)

met röntgen apparatuur

1

h. met of binnen 5 meter afstand van artikel- en persoonsdetectie, zoals naast antidiefstal poortjes in winkels en bibliotheken of detectieapparatuur bij de douane of op vliegvelden i.

aan of binnen 5 meter afstand van zendinstallaties voor mobiele telefonie (zendmasten) of C2000 (TETRA) of van radio/tv torens

j.

aan of binnen 5 meter afstand van trein- of metrorails of de bovenleiding van het treinspoor, zoals schouwen van bovenleiding of lopen over spoorstaven k. aan of binnen 5 meter afstand van onderdelen van het hoogspanningsnetwerk, zoals bovengrondse hoogspanningslijnen, opstijgpunten of schakelstations l.

aan of binnen 5 meter afstand van radarinstallaties, zoals professionele weerstations, radarsnelheidscontroles verkeerspolitie, voor gebruik in lucht- en scheepvaart of militair gebruik

5

6

2

3

4

5

2

3

4

6

1

2

3

4

6

6


3

4

6


3

4

6


2

3

4

6


2

3

4

6


2

3

4

6


2

3

4

6

1

2

3

4

5

6


2

3

4

weet niet ander beroep

nee 5


nee

ja, bij beroepsnummer(s) (zie boven):


nee 5


nee 5


nee 5


nee 5


nee 5


nee 5


nee 5


nee 5


nee


1 g. in een ruimte waar MRI apparatuur staat, bijvoorbeeld voor het begeleiden of behandelen van patiënten bij een MRI scan, schoonmaak- of onderhoudswerkzaamheden of onderzoek

4


1 f.

3


c. met of nabij elektrochemische processen, zoals elektrolyse werkzaamheden en/of met gelijkrichtinstallaties

2

nee

6

Pagina 15 van 42



Nummer deelnemer:

44441

Uw gebruik van apparaten thuis of in uw vrije tijd 42. Deze vraag gaat over regelmatig gebruik van elektrische apparaten gedurende een periode van minstens 3 maanden. Kruis per apparaat aan in welke periode van uw leven dit van toepassing was of 'nee/n.v.t.' indien het nooit van toepassing was. Ik maakte minstens 3 maanden regelmatig gebruik van een:

Ja, op de leeftijd (meerdere mogelijk): 20-39 jaar 40-59 jaar 60+ jaar

a. scheerapparaat b. haardroger, föhn of krultang c. waterbed d. elektrische wekker(radio) met een wijzerplaat dus géén digitale wekker) en met de stekker in het stopcontact, waar u met uw hoofd binnen 50 centimeter afstand van sliep of slaapt e. oplader(s) voor mobiele telefoon, iPOD, oplaadbare batterijen of soortgelijke apparatuur die gedurende de nacht aan het opladen was en waar u met uw hoofd binnen 50 centimeter afstand van sliep f.

amateur radiozendapparatuur

l.

een elektrisch lasapparaat voor klussen/hobbygebruik, bijvoorbeeld booglassen zoals TIG lassen, weerstandlassen zoals hoogfrequent of puntlassen, of inductie- of elektronenbundellassen

m. ander elektrisch (tuin)gereedschap met snoer voor klussen/hobbygebruik. Bijvoorbeeld een boormachine, decoupeerzaag, schuurapparaat, of een elektrische heggenschaar of trimmer Ik maakte minstens 3 maanden gemiddeld 4 keer per week of vaker gebruik van een: g. elektrische deken en/of van elektrische kussens die 'aan' stonden (verwarmd werden) terwijl u in bed lag h. elektrische kookplaat i.

keramische kookplaat

j.

inductiekookplaat of inductieoven

Uw gebruik van telefoons Nu volgen er een aantal vragen over uw gebruik van telefoons. De eerste vragen gaan over mobiele telefoons, daarna volgen vragen over draadloze telefoons. Mobiele telefoons (GSM, UMTS) hebben een 06-nummer en kunt u overal gebruiken waar u 'bereik' heeft, dat wil zeggen waar uw mobiele telefoon in contact staat met een zendmast voor mobiele telefonie. Een draadloze telefoon is een telefoon die binnenshuis draadloos in verbinding staat met het vaste telefoonnet. Het gaat bij al deze vragen steeds om zowel zelf bellen als om gebeld worden en om zakelijk en privé gebruik per type telefoon.

Pagina 16 van 42

Nee n.v.t.

Nummer deelnemer:


Uw gebruik van mobiele telefoons Nu volgen er een aantal vragen over uw gebruik van mobiele telefoons. Denk daarbij bijvoorbeeld aan de keren dat iemand u belde op uw mobiele telefoon en de keren dat u iemand belde met uw mobiele telefoon of met een geleende mobiele telefoon van iemand anders. Uw gebruik van mobiele telefoons in het verleden De volgende vragen gaan over uw gebruik van mobiele telefoons (bellen en gebeld worden) in het verleden. Mocht u bij een vraag het antwoord niet precies weten, geef dan een schatting. 43. Wanneer begon u minstens één keer per week gesprekken te voeren met een mobiele telefoon? (jaartal)

in

ik heb nooit zo vaak een mobiele telefoon gebruikt

ga naar vraag 59

44. Hoeveel keer voerde u gesprekken met een mobiele telefoon in de volgende jaren? nooit

minder dan 1 gesprek per week

1-6 gesprekken per week

1-9 gesprekken per dag


30 of meer gesprekken per dag

2010 2005 2000 1995 1990 1985 45. Hoeveel minuten per week voerde u gesprekken met een mobiele telefoon in de volgende jaren? nooit

minder dan 5 minuten per week

5-29 minuten per week


1-3 uur per week

4-6 uur per week

7-9 uur per week

10 uur of meer per week

2010 2005 2000 1995 1990 1985 46. Hoe vaak gebruikte u een hands free technologie met uw telefoons in de volgende jaren? (zoals hands free kits in auto's, speakerphones, oordopjes, videogesprekken, Bluetooth headsets) nooit/bijna nooit/ minder dan de niet van toepassing helft van de tijd

ongeveer de helft van de tijd

meer dan de helft van de tijd

bijna altijd/ altijd

2010 2005 2000 1995 1990 1985

Pagina 17 van 42

Nummer deelnemer:


Uw gebruik van mobiele telefoons in de afgelopen 3 maanden 47. Heeft u in de afgelopen 3 maanden minstens één keer per week een gesprek gevoerd met een mobiele telefoon? ja nee

ga naar vraag 56

48. Hoe vaak voerde u in de afgelopen 3 maanden gesprekken met een mobiele telefoon? 1-6 gesprekken per week



30 of meer gesprekken per dag

49. Hoeveel tijd spendeerde u gewoonlijk per week aan het voeren van gesprekken met een mobiele telefoon in de afgelopen 3 maanden? minder dan 5 minuten per week


30-59 minuten 1-3 uur per week per week

4-6 uur per week

7-9 uur per week

10 of meer uur per week

50. Is er verschil tussen uw huidige mobiele telefoongebruik in vergelijking met twee jaar geleden? nee ja, ik maak er nu minder vaak gebruik van ja, ik maak er nu vaker gebruik van ik gebruikte twee jaar geleden geen mobiele telefoon 51. Hoe vaak gebruikte u in de afgelopen 3 maanden hands free technologieën als u belde of gebeld werd? (bijvoorbeeld: hands free kits in auto's, speakerphones, oordopjes, videogesprekken, Bluetooth headsets) nooit

ga naar vraag 54

bijna nooit

minder dan de helft van de tijd



bijna altijd / altijd

52. Hoe vaak gebruikte u in de afgelopen 3 maanden de volgende hands free technologieën? nooit / bijna nooit

minder dan de helft van de tijd



bijna altijd / altijd

draadloze oordopjes of headset (Bluetooth) oordopjes met een draad of headset met een draad hands free car kit / speakerphone videogesprekken andere hands-free technologieën of methoden

Pagina 18 van 42


Nummer deelnemer:

44441

53. Waar hield u in de afgelopen 3 maanden tijdens hands free telefoongesprekken gewoonlijk de mobiele telefoon? ik gebruik nooit hands free rond de borstkas (bijvoorbeeld in borstzak of hangend om de nek) voorkant heupen (bijvoorbeeld in rok/broekzak aan de voorkant, aan uw riem of op schoot) achterkant heupen (bijvoorbeeld in kontzak of aan uw riem) in mijn hand ergens anders 54. Aan welke kant van uw hoofd gebruikt u gewoonlijk een mobiele telefoon? links rechts evenveel links als rechts 55. Bent u veranderd van de kant van het hoofd waar u gewoonlijk een mobiele telefoon gebruikt tijdens het bellen? a.

nee

ga naar vraag 56

ja, vroeger gebruikte ik de linkerkant ja, vroeger gebruikte ik de rechterkant ja, vroeger gebruikte ik beide kanten evenveel b.

c.

Zo ja, wanneer is deze verandering opgetreden? Als u het jaar niet precies meer weet, geef dan een schatting.

(jaartal)

Zo ja, waarom bent u van kant veranderd? gehoorproblemen hoofdpijn cosmetische redenen (bijvoorbeeld oorpiercing) andere of geen duidelijke reden

De volgende vragen gaan over het gebruik van mobiele telefoons anders dan voor gesprekken, zoals voor e-mail of SMS. 56. Hoe vaak leest of verstuurt u e-mails, download u muziek/video's, of raadpleegt u internet met uw mobiele telefoon op een gewone dag? mijn telefoon download doorlopend (bijvoorbeeld push e-mail op Windows Mobile, iPhone, Blackberry, Android) veel keren per dag één of twee keer per dag zelden / nooit 57. Gebruikt u een 3G telefoon? ja nee weet ik niet

Zo ja, wanneer bent u hiermee begonnen?

(jaartal)

Pagina 19 van 42

Nummer deelnemer:


58. Hoe vaak heeft u in de afgelopen drie maanden een SMS verstuurd met een mobiele telefoon? geen / ik sms niet

minder dan 1 SMS per week

1 - 6 SMS per week

1 - 9 SMS per dag

10 - 29 SMS per dag

30 of meer SMS per dag

Uw gebruik van draadloze telefoons Een draadloze telefoon is een telefoon die draadloos in verbinding staat met het vaste telefoonnet. Uw gebruik van draadloze telefoons in het verleden 59. Heeft u ooit regelmatig (dat wil zeggen meer dan één keer per week) gesprekken gevoerd met een draadloze telefoon? Als u het niet meer precies weet, geef dan een schatting. nee ja

ga naar vraag 65

Zo ja, als u denkt aan de plekken waar u regelmatig een draadloze telefoon gebruikt(e), was dat dan: Thuis? nee ja

Zo ja, in welk jaar begon u daar regelmatig een draadloze telefoon te gebruiken?

(jaartal)

Zo ja, hoeveel jaar in totaal heeft u deze daar regelmatig gebruikt?

jaar

Op uw werk? nee ja

Zo ja, in welk jaar begon u daar regelmatig een draadloze telefoon te gebruiken?

(jaartal)

Zo ja, hoeveel jaar in totaal heeft u deze daar regelmatig gebruikt?

jaar

Uw gebruik van draadloze telefoons in de afgelopen 3 maanden 60. Hoe vaak in de afgelopen 3 maanden voerde u gesprekken met een draadloze telefoon? Tel gesprekken die u met een headset of op speakerphone voerde niet mee. nooit ga naar vraag 65

minder dan 1 gesprek per week

1-6 gesprekken per week


10 - 14 gesprekken per dag

15 gesprekken of meer d

61. Hoeveel tijd per week spendeerde u gewoonlijk aan het voeren van gesprekken met een draadloze telefooon in de afgelopen 3 maanden (zonder een headset te gebruiken)? nooit

minder dan 5 minuten per week

5 - 29 minuten per week

30 - 59 minuten per week

1 - 3 uur per week

4 - 6 uur per week

7 - 9 uur per week

10 uur of meer per week

Pagina 20 van 42

Nummer deelnemer:


62. Als u thuis een draadloze telefoon heeft, waar heeft u dan de basisstations staan die aan de vaste telefoonuitgang gekoppeld zijn? Kruis alle hokjes aan die op u van toepassing zijn. in de slaapkamer minder dan 3 meter van mijn bed in de slaapkamer meer dan 3 meter van mijn bed in een andere kamer ik heb thuis geen draadloze telefoon

ga naar vraag 64

63. Als u thuis een draadloze telefoon heeft, waar heeft u dan eventuele extra basisstations staan, dat wil zeggen degene die uw draadloze telefoon opladen maar die niet aan de vaste telefoonuitgang gekoppeld zijn? Kruis alle hokjes aan die op u van toepassing zijn. in de slaapkamer minder dan 3 meter van mijn bed in de slaapkamer meer dan 3 meter van mijn bed in een andere kamer ik heb thuis geen extra basisstations 64. Heeft u in de afgelopen drie maanden een draadloze telefoon gebruikt om telefoongesprekken te voeren over het internet (dat wil zeggen gebruik makend van VOIP)? nee, ik voerde geen telefoongesprekken over het internet nee, bij mijn draadloze telefoongesprekken over het internet gebruikte ik een headset / oordopje / microfoon / webcam die met mijn computer verbonden was ja, ik voerde bijna al mijn telefoongesprekken op deze manier ja, ik voerde ongeveer de helft van mijn telefoongesprekken op deze manier ja, maar ik voerde slechts enkele telefoongesprekken op deze manier ja, maar ik weet niet welk gedeelte van mijn telefoongesprekken weet ik niet Uw gebruik van computers 65. Gebruikt u minstens één uur per week een computer of laptop met draadloze toegang tot het internet? ja nee

ga naar vraag 68

66. Hoeveel uur gebruikte u een draadloze internetverbinding vanaf een computer of laptop op een gewone weekdag of weekenddag in de afgelopen 3 maanden? Bijvoorbeeld via WLAN (wireless local area network) of WIFI, een 3G datacard of een 3G externe modem). (vrijwel) geen

minder dan 1 uur

1 - 3 uur

4 - 6 uur

7 - 9 uur

10 uur of meer

a. doordeweekse dag b. weekenddag 67. Als u met uw computer draadloos verbinding maakt met het internet, welke technologie gebruikt u dan meestal? WLAN (wireless local area network) of WIFI

anders

3G datacard / modem

weet ik niet

Pagina 21 van 42

Nummer deelnemer:


Gezondheid en ziekte Uw algemene gezondheidstoestand

In dit deel staan vragen over hoe u uw eigen gezondheidstoestand beschouwt. Het gaat over hoe u zich voelt en hoe goed u uw gewoonlijke activiteiten kunt doen. Kruis het antwoord aan dat het beste bij u past. 68. Wat vindt u, over het algemeen genomen, van uw gezondheid? uitstekend

zeer goed

goed

matig

slecht

69. De volgende vragen gaan over dagelijkse bezigheden. Wordt u door uw gezondheid op dit moment beperkt bij deze bezigheden? Zo ja, in welke mate? ja, ernstig beperkt

ja, een beetje beperkt

nee, helemaal niet beperkt

a. matige inspanning, zoals het verplaatsen van een tafel, stofzuigen, fietsen b. een paar trappen lopen 70. Had u, ten gevolge van uw lichamelijke gezondheid, de afgelopen 4 weken één van de volgende problemen bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden? voortdurend

meestal

soms

zelden

nooit

a. U heeft minder bereikt dan u zou willen. b. U was beperkt in het soort werk of het soort bezigheden. 71. Had u, ten gevolge van een emotioneel probleem (bijvoorbeeld doordat u zich depressief of angstig voelde), de afgelopen 4 weken één van de volgende problemen bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden? voortdurend

meestal

soms

zelden

nooit

a. U heeft minder bereikt dan u zou willen. b. U heeft het werk of andere bezigheden niet zo zorgvuldig gedaan als u gewend bent. 72. In welke mate heeft pijn u de afgelopen 4 weken belemmerd bij uw normale werkzaamheden (zowel werk buitenshuis als huishoudelijk werk)? helemaal een klein nogal veel heel erg niet

beetje

veel

73. De volgende vragen gaan over hoe u zich de afgelopen 4 weken heeft gevoeld. Wilt u bij elke vraag het antwoord aankruisen dat het beste aansluit bij hoe u zich heeft gevoeld? Hoe vaak gedurende de afgelopen 4 weken ... voortdurend

meestal

soms

zelden

a. voelde u zich kalm en rustig? b. voelde u zich energiek? c. voelde u zich neerslachtig en somber?

Pagina 22 van 42

nooit

Nummer deelnemer:


74. Hoe vaak heeft uw lichamelijke gezondheid of hebben emotionele problemen gedurende de afgelopen 4 weken uw sociale activiteiten (zoals bezoek aan vrienden of naaste familieleden) belemmerd? voortdurend

meestal

soms

zelden

nooit

Hoofdpijn 75. Hoe vaak heeft u momenteel hoofdpijn? bijna elke dag 5 - 6 dagen per week 3 - 4 dagen per week 1 -2 keer per week 1 - 2 keer per maand 1 - 2 keer in de afgelopen 12 maanden

ga naar vraag 79

geen enkele keer gedurende de laatste 12 maanden

ga naar vraag 79

76. Wanneer u hoofdpijn heeft ... nooit

zelden

soms

zeer vaak

altijd

nooit

zelden

soms

zeer vaak

altijd

ja

nee

a. hoe vaak is de pijn dan hevig? b. hoe vaak wordt u dan beperkt in uw vermogen om gebruikelijke dagelijkse activiteiten te doen, zoals het huishouden, werk, studie/opleiding of sociale activiteiten? c. hoe vaak wenste u dat u zou kunnen gaan liggen?

77. Hoe vaak in de afgelopen 4 weken ... a. heeft u zich te moe gevoeld om uw werk of dagelijkse activiteiten te doen vanwege hoofdpijn? b. werd het u te veel of voelde u zich geïrriteerd vanwege hoofdpijn? c. werd u door hoofdpijn beperkt in uw vermogen om u te concentreren op uw werk of dagelijkse activiteiten?

78. Ging uw hoofdpijn gepaard met het onderstaande in de afgelopen 3 maanden: a. U voelde zich misselijk of moest bijna overgeven. b. U had last van het licht (veel meer dan wanneer u geen hoofdpijn heeft). c. Hoofdpijn beperkte gedurende tenminste 1 dag uw vermogen om te werken, te studeren of te doen wat u moest doen.

Pagina 23 van 42

Nummer deelnemer:


Gehoor 79. Hoe goed is uw gehoor als u dat vergelijkt met ... (zonder uw eventuele gehoorapparaat te gebruiken) veel slechter

enigszins slechter

ongeveer hetzelfde

beter

a. andere mensen van uw leeftijd? b. hoe uw gehoor vroeger was? 80. Gebruikt u een gehoorapparaat of heeft u dit nodig? nee

ja, voor mijn linkeroor

ja, voor beide oren

ja, voor mijn rechteroor

Tinnitus (oorsuizen) 81. Heeft u periodes met een lang aanhoudend suizend, sissend of ander geluid in uw oren (oorsuizen, ook wel tinnitus)? ja nee

ga naar vraag 85

82. Hoe oud was u toen de tinnitus bij u begon? (Als u zich dit niet precies herinnert, vul dan een schatting in.)

jaar

83. Heeft een arts u ooit verteld dat u tinnitus heeft? ja nee 84. Hoeveel moeite kost het u om de tinnitus te negeren als het aanwezig is? kan het gemakkelijk negeren kan het met enige moeite negeren het kost aanzienlijke moeite om het te negeren kan het nooit negeren Slaapgewoonten 85. Hoe lang duurde het meestal voor u in slaap viel gedurende de afgelopen 4 weken? (Kruis één antwoord aan.) 0 - 15 minuten 16 - 30 minuten 31 - 45 minuten 46 - 60 minuten meer dan 60 minuten

Pagina 24 van 42

Nummer deelnemer:


86. Hoeveel uur sliep u gemiddeld per nacht de afgelopen 4 weken? Vul het aantal uren per nacht in:

uren per nacht

87. Hoe vaak gedurende de afgelopen 4 weken ...

altijd

meestal

vaak

soms

zelden

nooit

altijd

meestal

vaak

soms

zelden

nooit

a. had u het gevoel dat u niet rustig sliep (woelen, gespannen voelen, praten etc. terwijl u sliep)? b. kreeg u genoeg slaap om 's morgens uitgerust wakker te worden? c. werd u kortademig of met hoofdpijn wakker? d. voelde u zich overdag suf of slaperig? e. had u moeite met inslapen? f. werd u midden in uw slaap wakker en had u moeite om weer in slaap te vallen? g. had u moeite om overdag wakker te blijven? h. snurkte u tijdens uw slaap? i. deed u overdag dutjes (van 5 minuten of langer)? j. kreeg u zoveel slaap als u nodig had?

88. Hoe vaak gedurende de afgelopen 4 weken ... a. werd u te vroeg of tijdens de nacht wakker door invloeden van buiten (bv. huilende kinderen, geluid van buiten)? b. was u de volgende morgen tevreden met uw slaap? c. gebruikte u medicijnen om beter te slapen? d. werkte u 's nachts (had u nachtdienst)? e. werkte u in ploegendienst of op wisselende uren? 89. Hoe zou u zichzelf omschrijven? overduidelijk een "ochtendmens" meer een "ochtendmens" dan een "avondmens" meer een "avondmens" dan een "ochtendmens" overduidelijk een "avondmens" weet niet / geen specifiek type

Pagina 25 van 42

Nummer deelnemer:


Geheugen, concentratie en gezondheidsklachten vaak

soms

nooit

weet niet / kan het me niet herinneren

ja

nee

weet niet

90. Hoe vaak heeft u ... a. moeite zich te herinneren wat u de vorige dag gedaan heeft? b. moeite op de naam van alledaagse dingen te komen? c. problemen met het concentreren op het lezen van een heel artikel in de krant of in tijdschriften? d. moeite met het organiseren van activiteiten (zoals afspraken maken, het betalen van rekeningen)?

91. Heeft u wel eens het volgende opgemerkt: a. u heeft moeite met het opstaan uit een stoel b. uw handschrift kleiner is geworden dan het vroeger was c. anderen of uzelf vinden dat u zachter bent gaan praten d. u heeft problemen met het evenwicht of een instabiele houding e. u heeft wel eens het gevoel alsof uw voeten aan de grond blijven kleven f.

mensen hebben u wel eens gezegd dat uw gelaatsuitdrukking star is geworden of minder emoties toont dan vroeger

g. u bemerkt wel eens beven of trillen van de handen of benen h. u heeft moeite met het open of dichtmaken van knoopjes van bijvoorbeeld kleding i.

u loopt schuifelend of met hele kleine pasjes

92. Kruis achter elke uitspraak het vakje aan dat het beste uw gevoel of gedrag van de afgelopen week weergeeft.

Tijdens de afgelopen week ...

zelden of nooit

soms of regelmatig

meestal

altijd

(minder dan 1 dag)

(1 - 2 dagen)

(3 - 4 dagen)

(5 - 7 dagen)

a. stoorde ik me aan dingen die me gewoonlijk niet storen. b. bleef ik maar in de put zitten, zelfs als familie of vrienden probeerden me er uit te halen. c. had ik moeite mijn gedachten bij mijn bezigheden te houden.

Pagina 26 van 42

Nummer deelnemer:


92. Kruis achter elke uitspraak het vakje aan dat het beste uw gevoel of gedrag van de afgelopen week weergeeft (vervolg).

Tijdens de afgelopen week ...

zelden of nooit

soms of regelmatig

meestal

altijd

(minder dan 1 dag)

(1 - 2 dagen)

(3 - 4 dagen)

(5 - 7 dagen)

d. voelde ik me gedeprimeerd. e. had ik het gevoel dat alles wat ik deed me moeite kostte. f. sliep ik onrustig. g. was ik gelukkig. h. had ik plezier in het leven. i. was ik treurig.

Uw medische voorgeschiedenis De volgende vragen gaan over aandoeningen die u mogelijk heeft (gehad). 93. Heeft u in de laatste 12 maanden wel eens last gehad van piepen op de borst? ja nee 94. Nu volgen enkele vragen over astma en allergie. nee

ja, deze diagnose is vastgesteld door een arts

ja, maar dit is nooit vastgesteld door een arts

a. Heeft u nu of in het verleden astma (gehad)? b. Heeft u nu of in het verleden hooikoorts (gehad)? c. Bent u allergisch voor dieren met een vacht (bijvoorbeeld katten of honden)? d. Bent u allergisch voor pollen of stuifmeel (hooikoorts)? e. Bent u allergisch voor huisstof / huisstofmijten? f. Heeft u nu of in het verleden eczeem (gehad)? ga naar vraag 95

Zo ja, is dit eczeem al op de kinderleeftijd begonnen (constitutioneel eczeem)?

Pagina 27 van 42

Nummer deelnemer:


95. Heeft een arts bij u ooit één of meerdere van de volgende aandoeningen vastgesteld? Zo ja, vult u dan ook uw leeftijd op het moment dat de diagnose (voor het eerst) gesteld werd in en of u hiervoor ooit medisch behandeld bent (geweest). Afgezien van zwangerschapsdiabetes hoeft u aandoeningen die alleen in verband met zwangerschap optraden niet in te vullen. Als geen van de genoemde aandoeningen ooit bij u is vastgesteld, kunt u dat onderaan deze vraag aankruisen. Zo ja: leeftijd toen de ooit ooit medisch diagnose (voor het vastgesteld? eerst) gesteld werd behandeld? Aandoeningen: a. kanker

ja

jaar

ja

b. angina pectoris (angina, pijn op de borst of borstkramp)

ja

jaar

ja

c. hartaanval

ja

jaar

ja

d. een andere hartaandoening

ja

jaar

ja

e. beroerte (hersenbloeding, herseninfarct, TIA)

ja

jaar

ja

f.

ja

jaar

ja

g. type 2 diabetes (ouderdoms diabetes)

ja

jaar

ja

h. zwangerschapsdiabetes

ja

jaar

ja

i.

diabetes (weet niet welk type)

ja

jaar

ja

j.

hoge bloeddruk

ja

jaar

ja

ja

jaar

ja

ja

jaar

ja

m. een nierziekte

ja

jaar

ja

n. een chronische leveraandoening

ja

jaar

ja

o. ziekte van Crohn (chronische darmontsteking)

ja

jaar

ja

p. colitis ulcerosa (chronische darmontsteking)

ja

jaar

ja

type 1 diabetes ("insuline-afhankelijk" of jeugd diabetes)

k. hoog cholesterol l.

een chronisch obstructieve longaandoening (COPD) (bronchitis en/ of longemfyseem)

Pagina 28 van 42

Nummer deelnemer:


Aandoeningen (vervolg):

ooit vastgesteld?

Zo ja, leeftijd toen de diagnose (voor het eerst) gesteld werd

ooit medisch behandeld?

q. een schildklieraandoening (versnelde of vertraagde spijsvertering)

ja

jaar

ja

r.

ja

jaar

ja

s. botontkalking

ja

jaar

ja

t.

ja

jaar

ja

u. multiple sclerose (MS)

ja

jaar

ja

v. dementie / ziekte van Alzheimer

ja

jaar

ja

w. staar (Cataract)

ja

jaar

ja

x. hoge oogdruk (glaucoma)

ja

jaar

ja

y. epilepsie

ja

jaar

ja

z. slechthorendheid / doofheid

ja

jaar

ja

aa. ziekte van Parkinson

ja

jaar

ja

ab. migraine

ja

jaar

ja

ac. chronisch vermoeidheidssyndroom

ja

jaar

ja

ad. depressie

ja

jaar

ja

ae. hirsutisme (overbeharing)

ja

jaar

ja

gebroken heup

amyotrofische lateraal sclerose (ALS)

geen van de in deze vraag genoemde aandoeningen

Pagina 29 van 42

Nummer deelnemer:


96. Heeft u (vroeger) wel eens last (gehad) van acne (puistjes)? ik heb geen acne gehad soms vaak heel vaak Uw gebruik van medicijnen 97. Heeft u in de afgelopen 12 maanden medicijnen op voorschrift van een arts gebruikt? nee

ga naar vraag 99

ja

98. Heeft u in de afgelopen 12 maanden de volgende medicijnen gebruikt? Zo ja, vult u dan ook in hoe oud u was op het moment dat u met deze behandeling begon. Zo ja: nee

ja

leeftijd toen behandeling begon

a. aspirine bij hart- en vaatziekten (bijv. acetylsalicylzuur "cardio" of "neuro" tabletten of "aspirine protect" tabletten

jaar

b. pijnstillers indien u die dagelijks gebruikt

jaar

c. medicijnen tegen een hoge bloeddruk

jaar

d. medicijnen tegen een hoog cholesterol

jaar

e. insuline bij diabetes

jaar

f. tabletten bij diabetes

jaar

g. medicijnen tegen depressie (antidepressiva)

jaar

h. medicijnen tegen klachten bij de ziekte van Parkinson

jaar

Pagina 30 van 42

Nummer deelnemer:


Familie 99. Is bij uw vader of moeder ooit één van de volgende ziektes geconstateerd? vader:

moeder:

prostaatkanker ja,

borstkanker ja, op

jarige leeftijd

op

nee

nee

darmkanker ja,

darmkanker ja, op

jarige leeftijd

op

nee

nee

diabetes

diabetes

ja,

ziekte van Parkinson

op

ja, op

jarige leeftijd

nee

nee

beroerte

beroerte op

ja, op

jarige leeftijd

nee

jarige leeftijd

jarige leeftijd

nee

hartinfarct ja,

jarige leeftijd

nee

ziekte van Parkinson

ja,

jarige leeftijd

ja, op

jarige leeftijd

op

nee

ja,

jarige leeftijd

hartinfarct op

ja, op

jarige leeftijd

nee

jarige leeftijd

nee

100. Heeft u broers of zussen? Zo ja, hoeveel? nee ja,

ga naar vraag 101

broer(s) en/of

zus(sen)

Pagina 31 van 42


Nummer deelnemer:

49828

101. Is bij uw broers/zussen en/of uw zonen/dochters ooit één van de volgende ziektes geconstateerd?

a. prostaatkanker

ja, bij

broer(s) en/of bij

zonen

nee / niet van toepassing b. borstkanker

ja, bij

zus(sen) en/of bij

dochters

nee / niet van toepassing c. darmkanker

ja, bij

broers/zussen en/of bij

zonen/dochters

nee / niet van toepassing d. diabetes

ja, bij


zonen/dochters

nee / niet van toepassing e. ziekte van Parkinson

ja, bij


zonen/dochters

nee / niet van toepassing f. beroerte

ja, bij


zonen/dochters

nee / niet van toepassing g. hartinfarct

ja, bij


zonen/dochters

nee / niet van toepassing

Pagina 32 van 42


Nummer deelnemer:

22990

Menstruatie en gebruik van hormonen 102. Menstrueert u nog? ja nee

103. Hoe vaak bent u de afgelopen 12 maanden ongesteld geweest? geen enkele keer

ga naar vraag 104

ga naar vraag 106

keer

104. Hoe oud was u toen uw menstruaties ophielden? jaar

105. Wat is de reden waarom u niet meer menstrueert? menopauze ziekte of behandeling (bijv. chemotherapie) andere reden: ik weet het niet 106. Heeft u ooit oestrogenen of vrouwelijke hormonen gebruikt (niet voor anticonceptie)? ja nee

ga naar vraag 112

107. Hoe oud was u toen u begon met het gebruik van oestrogenen of vrouwelijke hormonen (niet voor anticonceptie)? jaar

108. Gebruikt u nu oestrogenen of vrouwelijke hormonen (niet voor anticonceptie)? ja nee

ga naar vraag 113

109. Om welke reden gebruikt u deze hormonen? (Slechts één antwoord aankruisen. Indien meerdere redenen: kruis de voornaamste reden aan.) opvliegingen, nachtzweten of andere klachten van de overgang botontkalking (osteoporose) andere reden:

Pagina 33 van 42


Nummer deelnemer:

22990

110. Hoe kreeg u deze hormonen? (Graag alle mogelijkheden beantwoorden met ja of nee.) a. pil/ tablet

ja

nee

b. implantatie in de huid

ja

nee

c. oestrogeenpleisters

ja

nee

d. spuit

ja

nee

e. crème

ja

nee

111. Hoeveel jaren gebruikt u, of heeft u in totaal, deze hormonen gebruikt? minder dan 1 jaar jaren

Operaties aan baarmoeder en eierstokken 112. Heeft u ooit een operatie ondergaan waarbij uw baarmoeder is verwijderd? ja, ik was toen nee

jaar

ga naar vraag 114

113. Wat was de reden dat uw baarmoeder is verwijderd? (Slechts één antwoord aankruisen. Indien meerdere redenen: kruis de voornaamste reden aan.) complicaties bij de zwangerschap kanker vleesboom abnormale bloedingen baarmoedercyste anticonceptie verzakking of incontinentie andere reden:

114. Heeft u ooit een operatie ondergaan waarbij één of beide eierstokken zijn verwijderd? ja, één: ik was toen

jaar

ja, beide: ik was

jaar, toen de laatste verwijderd werd/ beide verwijderd werden

ik weet het niet nee

Pagina 34 van 42


Nummer deelnemer:

22990

Overgangsklachten Wij willen u graag enkele vragen stellen over typische overgangsklachten, zoals opvliegers en nachtelijke zweetaanvallen. Een opvlieger is een plotselinge hitte uitbarsting, wat gepaard kan gaan met zweten, blozen en soms ook een (op)gejaagd gevoel. Nachtelijke zweetaanvallen zijn opvliegers die tijdens de slaap optreden. 115. Heeft u ooit overgangsklachten gehad? ja, nu ja, vroeger nee

ga naar vraag 128

De volgende vragen gaan over de periode dat u het meest last had van de overgangsklachten, dat kan in het verleden zijn, of momenteel. 116. Heeft u ooit opvliegers of nachtelijk zweten gehad? nee, geen van beide

ga naar vraag 128

ja, alleen opvliegers ja, alleen nachtelijk zweten ja, zowel opvliegers als nachtzweten

117. Hoe oud was u toen u deze overgangsklachten voor het eerst kreeg? jaar

118. Menstrueerde u toen nog? ja nee

ga naar vraag 120

119. Was dat regelmatig (bijvoorbeeld om de 4 weken)? ja nee, toen onregelmatig, maar daarvoor was het wel regelmatig nee, het is altijd onregelmatig geweest 120. Gebruikte u toen de pil of hormoontherapie? ja nee

Pagina 35 van 42


Nummer deelnemer:

22990

121. Had u toen een spiraaltje? ja, een hormoonspiraaltje (Mirena R ) ja, een koperspiraaltje nee 122. Hoeveel jaren heeft u deze overgangsklachten (gehad)? minder dan 6 maanden tussen 6 maanden en 1 jaar langer, namelijk:

jaren

123. Hoeveel dagen per week heeft/had u gemiddeld genomen opvliegers? geen

ga naar vraag 125

minder dan één dag meerdere dagen per week, namelijk:

dagen

124. Hoeveel opvliegers heeft/had u gemiddeld per dag? minder dan één opvlieger per dag meerdere opvliegers per dag, namelijk:

opvliegers per dag

125. Hoeveel nachten per week wordt/werd u gemiddeld wakker door nachtelijk zweten? geen één nacht

ga naar vraag 127

minder dan één nacht meerdere nachten per week, namelijk:

nachten

126. Hoeveel keer per nacht wordt/werd u gemiddeld zwetend wakker? keer

127. Wilt u voor zowel opvliegers als nachtelijk zweten hieronder aangeven, in hoeverre u hiervan last heeft (gehad)? (S.v.p. bij iedere klacht een kruisje plaatsen bij het antwoord dat het meeste van toepassing is.) niet

komt voor, maar niet storend

storend in mijn activiteiten/ slaap

activiteiten/ slapen moet(en) onderbroken worden

opvliegers nachtelijk zweten

Pagina 36 van 42

Nummer deelnemer:


Tot slot 128. Hoeveel tijd heeft u besteed aan het invullen van de vragenlijst?

: uren

minuten

Let op. Op de volgende pagina's staan toestemmingsverklaringen.

Onze hartelijke dank voor uw medewerking!

Pagina 37 van 42


Nummer deelnemer:

7150

Pagina 38 van 42


Nummer deelnemer:

47544

Toestemmingsverklaring voor apotheek Wilt u hieronder de naam van uw huisarts en de plaatsnaam van de praktijk vermelden? Naam huisarts: Plaatsnaam praktijk:

U gaf ons eerder toestemming eventueel medische gegevens bij uw huisarts op te vragen. Wij willen dit ook vragen voor uw apotheker. Wilt u hiertoe onderstaande vragen beantwoorden? Gaat u ermee akkoord dat de onderzoekers in de komende jaren uw medicatie die voor het PROSPECT onderzoek van belang zijn, bij uw apotheek opvragen? ja nee Wilt u dan hieronder de naam en plaatsnaam van uw apotheek vermelden? Naam apotheek: Plaatsnaam apotheek:

Handtekening:

Datum van ondertekening:

dag

maand

2 0 jaar

Pagina 39 van 42


Nummer deelnemer:

7150

Pagina 40 van 42

Nummer deelnemer:


Toestemmingsverklaring mobiele telefoon provider(s) Eén van de doelstellingen van dit onderzoek is het onderzoeken van mogelijke gezondheidseffecten van het gebruik van mobiele telefoons. Naast deze vragenlijst is het voor het onderzoek van belang om in de komende jaren bij mobiele telefoon providers gegevens op te vragen. Het doel is een goede inschatting te maken van het huidige en toekomstige mobiele telefoongebruik van deelnemers aan het onderzoek. Het gaat om gegevens zoals het aantal keer en de duur dat een 06-nummer gebruikt werd voor bijvoorbeeld mobiel bellen en SMS berichten. Er worden dus géén gegevens opgevraagd over met wie er contact was of over de inhoud van een gesprek of bericht. U kunt zelf kiezen of u ook aan dit onderdeel van het onderzoek wilt deelnemen. Hieronder kunt u aangeven of u toestemming geeft aan de onderzoekers voor het opvragen en aan de mobiele telefoon providers voor het verstrekken van deze gegevens voor het onderzoek. Het spreekt voor zich dat de onderzoekers ook deze gegevens vertrouwelijk en zorgvuldig zullen behandelen. De onderzoekers en deelnemende mobiele telefoon providers sluiten daarom eerst een contract af voor dit onderzoeksdoel. De onderzoekers zullen de providers geen andere gegevens verstrekken dan de gegevens bij uw 06-nummer(s) die nodig zijn om uw mobiele telefoongebruik op te vragen. Andersom zullen de providers ook geen andere gegevens over u verstrekken aan de onderzoekers. Als u zich later bedenkt, dan kunt u zich op elk moment nog terugtrekken van dit deel van het onderzoek.

Ik heb bovenstaande informatie gelezen en geef hierbij toestemming: 1. aan de onderzoekers om in de komende jaren de gegevens die voor het onderzoek van belang zijn over mijn mobiele telefoongebruik op te vragen bij mijn provider(s) en deze te gebruiken voor wetenschappelijke doeleinden; en: 2. aan de provider(s) om voor de onderstaande 06-nummers de volgende gegevens aan de onderzoekers te verstrekken gedurende de komende onderzoeksjaren: het aantal en de duur van inkomende en uitgaande (pogingen tot) gesprekken, het aantal inkomende en uitgaande SMS, MMS en video berichten; het totale aantal kilobytes dataverkeer; de frequentieband (900 of 1800 MHz, UMTS); en de "Type Allocation Code".

Ja

Wilt u daartoe alstublieft hieronder de benodigde gegevens invullen en uw handtekening

Hoeveel mobiele telefoons gebruikt u regelmatig (zakelijk en privé meegeteld)? Mobiele telefoon 1 Welke twee mobiele telefoon(s) heeft u het meest gebruikt in de afgelopen 3 maanden? (Privé en zakelijke mobiele telefoons meegerekend).

Mobiele telefoon 2

06 -

06 -

Is dit een privé of zakelijke mobiele telefoon?

Privé

Wie is uw provider?

Vodafone

HEMA mobile

Vodafone

HEMA mobile

KPN

Ortel Mobile

KPN

Ortel Mobile

Hi

Rabo Mobile

Hi

Rabo Mobile

T-Mobile

Simyo

T-Mobile

Simyo

Telfort

Tele2

Telfort

Tele2

Debitel

Weet niet

Debitel

Weet niet

Ben (T-Mobile)

Anders, namelijk:

Ben (T-Mobile)

Anders, namelijk:

Hoe vaak gebruiken anderen deze mobiele telefoon?

Zakelijk

vaak

Welk deel van al uw mobiele telefoongesprekken per week, vindt plaats met deze telefoon?

0-10%

soms

11-30%

31-60%

Privé

(bijna) nooit

61-90%

Ik heb bovenstaande gegevens naar waarheid ingevuld Datum:

dag

maand

91-100%

vaak

0-10%

Zakelijk

soms

11-30%

(bijna) nooit

31-60%

Handtekening:

20 jaar

Pagina 41 van 42

61-90%

91-100%


Nummer deelnemer:

9642

Pagina 42 van 42

PROSPECT Vervolgvragenlijst ALGEMEEN LEEFSTIJL. Nummer deelnemer: LET OP: Kruis per vraag steeds één antwoord aan, tenzij anders vermeld

Recommend Documents