PROJEKT SYSTÉMU MANAGEMENTU KVALITY

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.

Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Praha Škola veřejného zdravotnictví

PROJEKT SYSTÉMU MANAGEMENTU KVALITY V NEMOCNICI STŘEDNÍ VELIKOSTI (atestační práce)

Vypracoval :

Ing. Eduard Sohlich

Konzultant :

MUDr. Miroslav Seiner

Praha 2006


Prohlašuji, že jsem atestační práci „Projekt systému managementu kvality v nemocnici střední velikosti“ vypracoval samostatně a použil jen pramenů, které cituji a uvádím v bibliografii (§ 31 Autorského zákona 121/2000 Sb.).

Souhlasím, aby moje atestační práce „Projekt systému managementu kvality v nemocnici střední velikosti“ byla digitálně zpracována a v elektronické formě zpřístupněna odborné veřejnosti na webových stránkách IPVZ (§ 14, § 18 a § 37 Autorského zákona 121/2000 Sb.).

V Praze dne 9. 1. 2006

....................

2 z 53


OBSAH číslování

název kapitoly

I.

Úvod

4

II.

Charakteristika společnosti

5

III.

Analýza vnějšího prostředí nemocnice

6

3.1

STEP analýza

6

3.2

Porterova analýza odvětvového okolí

9

IV.

strana

Strategické rozhodnutí

13

4.1

Způsob zavedení systému

13

4.2

Výběr systému

14

Analýza vnitřního prostředí nemocnice

17

SWOT analýza

17

VI.

Stanovení strategických cílů

21

VII.

Příprava projektu

22

7.1

Zdroje

22

7.2

Rozsah zavedení systému managementu kvality

22

7.3

Koordinace zavádění systému managementu kvality

23

7.4

Zainteresovanost zaměstnanců

24

7.5

Časový horizont zavedení systému managementu kvality

24

7.6

Ověřování realizace projektu zavádění systému managementu kvality

25

VIII.

Realizace projektu

26

IX.

Certifikace

29

X.

Udržování zavedeného systému managementu kvality

30

XI.

Zhodnocení a závěr

32

XII.

Zkratky a definice

34

XIII.

Bibliografie

35

XIV.

Seznam příloh

35

V. 5.1

Přílohy

36 - 53

3 z 53


I.

ÚVOD

Konkurenční prostředí a trvalý tlak na vyšší efektivnost a úspornost ve zdravotnictví vyvolalo postupně během posledních deseti let nutnost zprůhlednění hospodaření, důsledné využívání všech zdrojů finančních, materiálních i lidských. Vzrostly nároky kladené na zvyšování kvality poskytovaných služeb a s tím i úzce související optimalizaci počtu pracovníků a zkvalitnění jejich kvalifikační struktury. Vyvstala tak potřeba systematickým způsobem zprůhlednit a unifikovat celou řadu dosavadních činností spojených nejenom s řízením organizace a zajišťováním jejího provozu, ale i řadu dalších odborných služeb. Tato práce pojednává o možném přístupu k řešení systému managementu kvality v současném zdravotnickém zařízení střední velikosti. Byla zpracována na podkladě konkrétních vlastních zkušeností s realizací tohoto projektu. V první části jsou analyzovány podmínky vnějšího prostředí, ve kterém musí takové zdravotnické zařízení fungovat. Ke zhodnocení všech faktorů působících na nemocnici jsem využil analýzy vnějšího prostředí - STEP a Porterovy analýzy oborového okolí. Z výše uvedeného vyplynulo strategické rozhodnutí o realizaci systému managementu kvality založeném na procesním přístupu a splňujícím požadavky systémové normy ČSN EN ISO 9001. Zároveň bylo vedením nemocnice rozhodnuto o postupné standardizaci diagnostických a léčebných postupů a následné akreditaci činnosti nemocnice. Další část práce pojednává o připravenosti nemocnice na změny zhodnocení možných vlivů zavádění požadavků normy do nemocniční praxe. K tomuto účelu posloužila situační analýza SWOT. Následně je popsán přístup k řešení daného systému v nemocnici, zkušenosti s řešením a závěry, které z realizace projektu vyplývají. Cíl práce Informovat o projektu systému managementu kvality v Hranické nemocnici a poskytnout stručný návod pro aplikaci normy ČSN EN ISO 9001:2000 ve zdravotnickém zařízení střední velikosti.

4 z 53


II.

CHARAKTERISTIKA

SPOLEČNOSTI

Nemocnice vznikla jako samostatná organizace v roce 1991 delimitací Okresního ústavu národního zdraví. V době trvání OÚNZ fungovala jako menší ze dvou nemocnic v okrese. V letech 1991 – 1995 nastaly dva zásadní zlomy ve vývoji organizace. Tím prvním byl již výše uvedený vznik samostatné státní příspěvkové organizace. Nemocnici byla umožněna větší samostatnost při rozhodování, i když de facto byla omezována společným zřizovatelem - okresním úřadem, se sídlem v místě větší nemocnice. Druhou zásadní změnou v rozvoji nemocnice byla její privatizace a následný vznik akciové společnosti. Nemocnice Hranice a.s. je česká právnická osoba, akciová společnost, která podle zápisu v obchodním rejstříku poskytuje zdravotní péči a činnosti s tím spojené. Společnost byla založena zápisem dne 7.9. 1994 a sídlí v Hranicích na Moravě. Společnost zahájila činnost k 1.5. 1995. Byly vydány kmenové akcie v listinné podobě, znějící na jméno. Tyto akcie nejsou veřejně obchodovatelné. Nemocnice Hranice a.s. zabezpečuje spádovou oblast s cca šedesáti tisíci obyvateli, což má za následek trvalou poptávku po jejich službách. Tato nemocnice je jediná soukromá provozovna tohoto druhu v blízkém okolí a nejbližší nemocnice v Lipníku nad Bečvou spadá pod vedení nemocnice Hranice a.s. Osm oborů zajišťuje lůžkovou péči (chirurgie, plastická chirurgie, gynekologie, ARO, interna, infekční oddělení, pediatrie a oddělení dlouhodobě nemocných) a tyto obory zabezpečují i nepřetržitou ambulantní péči. Dalších pět oborů je zajišťováno pouze ambulantně (opthalmologie, neurologie, gastroenterologie, kardiologie a mamodiagnostické centrum). Nemocnice disponuje lékárnou, potřebnými komplementárními provozy i vlastní dopravní zdravotnickou službou, která převáží pacienty a potřebné laboratorní vzorky. Spádové území překračuje obor plastické chirurgie a infekčního lékařství, které pokrývají oblast cca 400 000 obyvatel. Organizační uspořádání v nemocnici vychází z tradic ve zdravotnických zařízeních, z prostředí vysoké zodpovědnosti za svěřenou oblast činnosti a je tedy přísně funkcionální. Organizační struktura nemocnice - viz Příloha č.01.

5 z 53


III.

ANALÝZA

VNĚJŠÍHO PROSTŘEDÍ NEMOCNICE

Organizace je při své činnosti obklopena vnějším prostředím, okolím. Okolí představuje vše, co je za pomyslnými hranicemi organizace jako sociálně ekonomického a technického systému, a čím je organizace ovlivňována a co případně může sama ovlivnit. Vliv okolí je zpravidla velmi silný a organizace se těmto nekontrolovatelným aktivitám musí přizpůsobovat, zatímco možnost ovlivňovat okolí je spíše omezená. Před každým strategickým rozhodnutím je potřeba analyzovat danou situaci a stanovit možnosti řešení. Vedení nemocnice řeší takovéto situace projektového charakteru na poradách vedení.

3.1

STEP analýza

3.1.1 Sociologické faktory V důsledku společenských změn, které probíhají v naší společnosti, se stále více projevuje rostoucí síla pacientů – klientů. Pokud má nemocnice být konkurenceschopná, musí mít dobré jméno a musí být pacienty vyhledávána. Nejvíce pacienti vnímají chování personálu, prostředí, ve kterém se pohybují a servis základních služeb, který je jim poskytován (tzv. hotelový servis). Pacienti vyžadují rychlý, šetrný a kvalitní diagnostický a léčebný proces a dále žádají důvěryhodné a přesné informace o svém zdravotním stavu a také o možnostech léčebných postupů.

3.1.2 Demografické faktory Na přelomu 19. a 20. století dochází v České republice k populační stagnaci. V důsledku nízkého počtu narozených dětí bude podle projekce obyvatelstva do roku 2020 obyvatelstvo v České republice výrazně stárnout. Počet obyvatel starších 60-ti let se bude zvyšovat a stále bude převyšovat počet dětí. Tento trend samozřejmě přinese potřebu nárůstu vynakládaných prostředků na zdravotní péči.

6 z 53


3.1.3 Technologické faktory Technologický pokrok v medicíně je velice rychlý a pacienti si vyžadují nové diagnostické a léčebné postupy, které rychleji vedou k cíli. Nelze očekávat, že zdravotnické zařízení, které touto technikou nebude disponovat, bude mít dostatek spokojených pacientů a bude úspěšné. Převratný vývoj zdravotnictví zaznamenalo v oblasti přístrojové techniky, internetu a informačních technologií. S tím souvisí mimořádný rozkvět telemedicíny. Dalším trendem v této oblasti je systém PACS, který umožňuje archivaci a přenos obrazové informace.

3.1.4 Ekonomické faktory Zdravotní péče v České republice je financována zdravotními pojišťovnami z vybraného pojistného, ze státního rozpočtu na vybrané činnosti a investice a v menší míře také spoluúčastí pacienta. Systém úhrad za zdravotní péči se v posledních deseti letech neustále měnil od výkonových plateb po paušální. Nejdiskutovanějším problémem současného českého zdravotnictví je jeho finanční nestabilita, projevující se opakovaným deficitem VZP. V praxi to znamená, že VZP platí poskytovatelům zdravotnických služeb faktury se zpožděním až tří měsíců a nemocnice zase hradí faktury po lhůtě splatnosti svým dodavatelům. Cena, tedy výše úhrad za výkony, je státem přísně stanovena a regulována. Toto stanovení ceny za výkon je umělé a neodpovídá skutečné hodnotě výkonu.

3.1.5 Politické faktory Nestabilní vnější prostředí a nejasná koncepce MZ ČR. Neexistuje společenská shoda v otázkách týkající se poskytování zdravotní péče, sítě zdravotnických zařízení, úhrad za výkony či zavádění systémů kvality ve zdravotnictví. Chybí i politická vůle udělat novou, průhlednou koncepci. Všechny pokusy o reformy jsou poznamenány populismem a snahou o „volební body“.

7 z 53


3.1.6 Podstatné faktory vyplývající ze STEP analýzy : •

Rostoucí vliv pacientů

=>

Zdravý a spokojený pacient musí být hlavním cílem

každého zdravotnického zařízení. Proces v každém zdravotnickém zařízení je potřeba hodnotit od okamžiku, kdy se pacient dostane do kontaktu s nemocnicí, přes vlastní poskytování lékařské péče až do momentu, kdy nemocnici opouští. Je potřeba stanovit, jakým způsobem je řízeno, že bude pacientovi stanovena správná diagnóza nebo podány optimální léky. S pacienty je potřeba také více komunikovat a ptát se jich na jejich požadavky a hlavně na jejich spokojenost. Nedílnou součástí dobře fungujícího systému managementu ve většině zdravotnických zařízení musí být i správné řízení procesů spojených s ubytováním a stravovacím zázemím. Stejně tak je potřeba zajistit, že se pacientovi dostane i správné a tolik potřebné psychické podpory, tzn., že bude zabezpečena správná komunikace a péče o jeho emoce, jakož i způsob poskytování následné péče po propuštění domů. •

Nestabilní prostředí

=>

Nejasná koncepce MZ, neustálé změny v systému úhrad

nebo zpožděné platby zdravotních pojišťoven, to vše nedovoluje manažerům nemocnic lépe plánovat chod zařízení a jen velmi obtížně stanovovat vize a strategie nemocnic. •

Poddimenzované a zpožděné úhrady za výkony => Nemocnice musí držet náklady na takové úrovni, aby odpovídaly času a výši úhrad za výkony od zdravotních pojišťoven. Musí vytvořit pravidla alokace zdrojů na jednotlivá nákladová střediska a řídit procesy spotřeby a nákupu.

•

Technologizace medicíny => Obrovský „boom“ v množství a sortimentu přístrojové techniky nebo nemocničních informačních systémech nutí vedení nemocnic důkladně vybírat, hodnotit a zajišťovat kvalitní nákup této techniky a její servis.

STABILIZACE VNITŘNÍHO PROSTŘEDÍ

8 z 53


3.2

PORTEROVA ANALÝZA ODVĚTVOVÉHO OKOLÍ Tato analýza je využívána na tvorbu strategie zaměřené na soutěž s konkurencí

v daném odvětví. Účelem analýzy je zmapování pěti hybných, dynamických faktorů působících v daném odvětví: soupeření mezi existující konkurencí, vstup nových konkurentů, hrozba nových produktů nahrazujících ty dosavadní, dohadovací schopnosti zákazníků a dodavatelů. Tyto faktory ovlivňují ceny, náklady a potřebné investice v daném odvětví, což jsou základní složky návratnosti vložených finančních prostředků. 3.2.1 Hrozby vstupu nových konkurentů Vliv tohoto faktoru je v podstatě eliminován tím, že síť zdravotnických zařízení je limitována rozhodnutími MZ a VZP ČR a vznik nového takového lůžkového zařízení je prakticky nemožný. V daném území má tedy takové zařízení přirozený monopol. Většina pacientů je geograficky poutána k dané nemocnici a je obtížné je sousedními nemocnicemi „přetáhnout“. Toto tvrzení je relativní a je vázáno na úroveň vztahu s pacienty. 3.2.2 Rivalita dalších firem Ve spádovém území Nemocnice Hranice a.s. neexistuje žádné další zařízení, které by bylo schopno poskytovat komplexní péči vykonávanou nemocnicí. 3.2.3 Hrozby substitutů K poskytování odborných služeb nemocničního zdravotnictví neexistují blízké substituty. (Pomineme-li ojedinělé zásahy léčitelů.) 3.2.4 Sektor zákazníků Zákazníky nemocnice jsou lidé s poruchou zdravotního stavu (pacienti), což ztěžuje nebo zmenšuje jejich společenské aktivity, či pracovní činnost. Tito lidé očekávají rychlé stanovení příčiny jejich potíží a kvalitní, pokud možno jejich úplné odstranění. Vyžadují profesionálně připravený a přívětivý personál, který je bude dokonale informovat o jejich zdravotním stavu, o způsobech ošetření, o variantách řešení, o možných komplikacích a prognóze potíží. Jedním z nejdůležitějších momentů spokojenosti pacienta a předpokladem důvěry ve zdravotnické zařízení i výsledek léčby je kvalita komunikace pacient - lékař. Neméně důležité je pro pacienta kvalitní prostředí, ve kterém se bude pohybovat po dobu léčby, a které by mělo minimalizovat jeho stres. 9 z 53


U potenciálních pacientů je třeba si všímat také demografických faktorů, které poukazují na populační posun ve prospěch starší generace. Tento fakt má dopad na strukturu poskytované péče, která se musí přizpůsobovat problematice onemocnění vyššího věku. Zdravotní péče musí být nejen kvalitní, ale i dostupná. Spádové území nemocnice je rozděleno mezi dvě města, která jsou přirozenými centry oblasti. Pro zvýšení dostupnosti péče nemocnice vybudovala ve druhém z měst elokované pracoviště, které zajišťuje odbornou ambulantní péči s dispozicí základního přístrojového a laboratorního zázemí a stanovištěm dopravní zdravotní služby. Dopravní zdravotní služba je provozována pro celé spádové území, což umožňuje ovlivňovat kvalitu této služby a její kapacitu. Navíc při kvalitním fungování této činnosti jsou označená vozidla pohyblivou vizitkou organizace. Vztah pacientů

se zdravotnickým zařízením

je zajišťován prostřednictvím

zdravotních pojišťoven. Pojišťovny požadují a kontrolují ve zdravotnickém zařízení personální, prostorové a technické vybavení i správnost indikací diagnostických a léčebných výkonů. 3.2.5 Sektor dodavatelů Výběr dodavatelů je pro nemocnici velkou prioritou, neboť významně ovlivňuje kvalitu poskytované péče a finanční zatížení nemocnice. Je velkou výhodou, že dodavatelské aktivity, které nemocnice potřebuje ke své činnosti, tlačí konkurence k vyšší kvalitě a výhodnějším cenám. Činnosti bezprostředně související s poskytováním zdravotní péče byly ponechány jako součást nemocnice. •

zásobování léky a zdravotnickým materiálem

•

laboratorní vyšetření

•

úklid

•

stravování

•

zdravotnická doprava

Služby, které nemocnice zajišťuje servisem jsou: •

likvidace odpadu

•

praní prádla

•

servis přístrojů a zařízení

10 z 53


3.2.5.1

Léky a zdravotnický materiál Dodavatelé speciálního zdravotnického materiálu a léků jsou velké zdravotnické a

farmaceutické firmy, které v rámci konkurenčního boje jsou schopné významně snižovat cenu a prodlužovat dobu splatnosti svých pohledávek. Velkou výhodou pro jednání s těmito firmami je přesné stanovení sortimentu a množství léků a druhů materiálu, které jsou vytvářeny ve spolupráci s ústavní lékovou komisí. Součástí nemocnice je ústavní lékárna, která nakupuje u velkodistributorů a to bez obchodní marže. Své provozní náklady plně kryje klasickým lékárenským prodejem, což je navíc velice dobrým zkvalitněním servisu pro ambulantní pacienty. 3.2.5.2

Laboratoře Laboratorní vyšetření prováděná v komplexu všech laboratoří nemocnice jsou zdrojem

příjmů od zdravotních pojišťoven. Rozsah jejich činností zkracuje dobu ošetření a navíc zajišťuje vyšetření pro terénní lékaře spádového území. 3.2.5.3

Úklid Provozování vlastní úklidové služby je podle zkušeností levnější než prostřednictvím

specializovaných firem. Důležitá je vzájemná propojenost a přizpůsobení se potřebám zdravotnického provozu. 3.2.5.4

Stravování Je nezbytné, aby stravovací provoz byl ve vlastnictví nemocnice, protože dietní režim

je součástí léčebného procesu. Navíc je tato kapacita s výhodou využita při stravování zaměstnanců - zlevňuje režie. 3.2.5.5

Doprava Zdravotnická dopravní služba, kterou nemocnice provozuje, je zdrojem příjmů od

zdravotních pojišťoven. Je schopna plynule zajišťovat převozy pacientů do všech pracovišť a navíc poskytuje tento servis terénním lékařům. 3.2.5.6

Likvidace odpadů Do roku 1991 prováděla nemocnice tuto činnost sama, neboť zde byla vlastní spalovna

odpadu. To však bylo provozně nákladné a ekologicky nepřijatelné. Po analýze situace dospělo vedení nemocnice k závěru o zbytečnosti nové investice do ekologických zařízení, 11 z 53


které by zlepšily úroveň spalování. Konkurenční prostředí v oblasti zpracování odpadu se postupně rozšiřovalo a vedení nemocnice tak bylo schopno nasmlouvat výhodnou cenu za jeden kg odpadu včetně dopravy. Náklady na spalování jsou snižovány i důkladnou separací odpadu a snižováním spotřeby materiálu, což vede k optimalizaci provozu nemocnice. 3.2.5.7

Praní prádla Tato činnost byla také původně zajišťována vlastními silami, a to vlastní prádelnou,

která však svým umístěním a hlukem rušila zdravotnický provoz. Vybudování nové prádelny by znamenalo velkou investiční zátěž, která by se při objemu cca 145t prádla za rok nemohla vrátit. V současnosti nemocnice zajišťuje pouze manipulaci, tedy svoz a rozvoz znečištěného a čistého prádla mezi jednotlivými odděleními a skladem prádla. Transport a praní prádla je zajištěn dodavatelskou firmou na základě smlouvy. 3.2.5.8

Servis lékařské techniky Servis je velice náročný a nemocnice vůbec neuvažovala o možnosti vlastního

zajištění . Konkurence v této oblasti je dostatečná pro výběr odpovídající kvality a ceny. 3.2.5.9

Do role dodavatelů by se dali zařadit i ambulantní lékaři spádového území mimo

nemocnici. Tito lékaři jsou potenciálními dodavateli pacientů ke specializovaným výkonům prováděným v nemocnici.

3.2.5.10

Podstatné faktory vyplývající z Porterovy analýzy

Oborové okolí vyžaduje, aby zdravotnické zařízení mělo zajištěnu standardní opakovatelnost procesů zejména v oblasti : •

odpovídající kvality zdravotních výkonů i obslužných činností

•

výdajů finančních prostředků

•

dokumentace všech prováděných činností => přesná písemná dokladovatelnost

12 z 53


IV.

STRATEGICKÉ

ROZHODNUTÍ

Kvalita poskytované péče je stále důležitějším faktorem pro činnost zdravotnického zařízení. Hodnocení kvality péče pacientem, tedy subjektivní laické vnímání, je stále zřetelnější na základě edukace pacientů a rodinných příslušníků. Stejně tak se zvyšuje tlak na veřejné, objektivní hodnocení zdravotnických zařízení, jako hodnocení provedení odborných výkonů, technické a personální úrovně či výsledků léčení. Nestabilní systém organizace zdravotní péče v České republice a stále nejasná koncepce MZ ČR staví vykonavatele této péče do nejistoty. Z důvodu nestabilního zevního prostředí, nejistoty ve financování či samotné existenci organizace a samozřejmě také v rámci zkvalitnění péče o pacienta a přípravy na výběrová řízení na poskytovatele zdravotní péče se vedení nemocnice rozhodlo zavést systém managementu kvality prováděných činností a následně tento systém ověřit specializovanou společností.

4.1

ZPŮSOB ZAVEDENÍ SYSTÉMU Zavedení systému managementu kvality zdravotní péče je účelné především z těchto

důvodů: •

požadavek na zajišťování a prokazování standardní kvality zdravotní péče je obsažen v řadě právních norem, týkajících se poskytování zdravotnických služeb

•

kvalitní péči vyžadují pacienti (pojištěnci), pojišťovatelé (zdravotní pojišťovny) i další externí subjekty

•

zajišťování kvality je těsně spojeno s efektivitou zdravotní péče ve smyslu medicínských kritérií i ve smyslu ekonomickém

Pro úspěšnou aplikaci systému managementu kvality a posuzování kvality zdravotní péče je nezbytné dodržet některé hlavní zásady: •

k dispozici musí být dobrá metodologie sledování a hodnocení péče o pacienty a jejich spokojenosti

•

systém musí rozšířit/doplnit stávající postupy, dokumentace a záznamy jednoduše a nenáročně jak na finanční prostředky, tak na čas zaměstnanců a musí umožňovat sledovatelnost léčebných postupů

13 z 53


•

základní činnosti a léčebné postupy musí být standardizovány, ale přitom nesmí omezovat nezbytnou variabilitu a individuální přístup k pacientům

•

systém musí být konzistentní a objektivně kontrolovatelný a trvale udržitelný

•

musí být vysvětlen všem zaměstnancům tak, aby pochopili podstatu své úlohy a akceptovali jej

•

systém musí umožňovat průběžně identifikovat nedostatky, určovat příčiny a hledat nápravy

•

všechny důležité procesy musí být pravidelně vyhodnocovány na základě objektivních údajů

Bylo rozhodnuto, že tento systém bude realizován ve dvou na sobě nezávislých krocích : 1. Realizace systému managementu kvality a jeho certifikace - s důrazem na procesní přístup a vzájemné propojení činností, které se v nemocnici provádí a jasné stanovení odpovědností 2. Realizace standardů diagnostických a léčebných odborných postupů - s cílem akreditace odborných činností V době tohoto rozhodování nebyla legislativně zcela dořešena odborná akreditace zdravotnických zařízení, neboť chyběly schválené standardy odborné činnosti v rozsahu celého spektra zdravotnických odborností. Na základě těchto skutečností byla v této fázi projektu zahájena realizace pouze prvního výše uvedeného kroku a to zavedení a certifikace systému managementu kvality.

4.2

VÝBĚR SYSTÉMU Modelů řízení kvality v podobě mezinárodních odvětvových nebo podnikových

standardů existuje celá řada. Některé jsou obecné, jiné jsou připravené na míru konkrétním průmyslovým oborům. Mezi nejznámější patří : •

ISO normy řady 9000 pro řízení kvality

•

model excelence (ceny za kvalitu) EFQM

•

model TQM

14 z 53


Ze systémových norem jsou požadavky normy ČSN EN ISO 9001 nejjednodušší, nejobecnější a jejich využití je univerzální, proto je lze uplatnit téměř ve všech oborech lidské činnosti. Norma požaduje zajištění a dokladování základních požadavků při realizaci výroby nebo služby tak, aby bylo možné udržet trvalý rozvoj a prosperitu podnikatelské aktivity. Systémy managementu kvality podle norem ISO řady 9000 jsou uplatňovány ve statisících podnicích a společnostech po celém světě. I když převažují společnosti v oborech strojírenství, stavebnictví a elektrotechniky, standardy kvality nalezly uplatnění také v oblasti služeb, kde se dynamicky rozvíjejí. Tyto standardy svojí filosofií odpovídají realitě a potřebám na trhu služeb. Orientace na řízení procesů, souvisejících rizik, uspokojování potřeb zákazníků, řízení lidských zdrojů a trvalé zlepšování výkonů plně vyhovuje i organizacím podnikajícím v oborech služeb. Standard managementu kvality podle normy ČSN EN ISO 9001 je využitelný v organizacích všech velikostí. K pozitivním přínosům aplikace, které management nemocnice zaujal, patří zejména : •

rozšíření systémového přístupu k řízení a prosazování procesního řízení

•

orientace na zákazníka a uspokojování jeho potřeb

•

systémové hodnocení dodavatelů a objektivizace práce s nimi

•

zdokonalení práce s lidskými zdroji

•

uplatňování statistických a analytických metod ve vnitropodnikovém řízení

•

vytvoření základny pro trvalé zlepšování

Existují však i negativní stránky systému managementu kvality. Některé z nich jsou zapříčiněny nepochopením smyslu nebo nevhodnou aplikací postupů kopírovaných odjinud : •

nárůst administrativy (tvorby dokumentů, vedení záznamů)

•

nemalé výdaje na přípravu, certifikaci a udržování systému

•

odpor personálu ke změnám zavedených praktik

•

odpor personálu k identifikaci a sledovatelnosti, z toho vyplývající adresnosti nekvality

K normám ISO řady 9000 se organizace přihlašují dobrovolně. Při splnění všech požadavků mohou požádat o potvrzení formou žádosti o certifikaci zavedeného systému managementu kvality.

15 z 53


Po zhodnocení výše uvedených poznatků vedení nemocnice rozhodlo o zavedení systému managementu kvality prováděných činností podle normy ČSN EN ISO 9001:2000. Je třeba si ale uvědomit, že certifikace podle normy ISO 9001:2000 není posouzení odborné způsobilosti. Odborná úroveň lékařů a ostatního zdravotnického personálu je zajišťována atestacemi a plánovaným výcvikem. Úroveň odborných znalostí mohou posoudit jen akreditační orgány.

16 z 53


V.

ANALÝZA

VNITŘNÍHO PROSTŘEDÍ NEMOCNICE

Pro správnou aplikaci bylo třeba ještě provést analýzu vnitřního prostředí, jejímž smyslem bylo zjistit výchozí stav systému řízení v nemocnici. Prostředkem bylo porovnání daného stavu s ohledem na požadavky norem ISO řady 9000. Cílem analýzy bylo vytvořit písemný výstup toho, co je v nemocnici organizováno dobře a co je třeba zlepšit. V první fázi projektu bylo potřeba stanovit podmínky a možné vlivy, které by mohly buď pozitivně nebo negativně ovlivnit zavádění požadavků normy ISO 9001:2000 do nemocniční praxe. K tomuto účelu dokonale posloužila situační analýza SWOT, která byla diskutována a hodnocena na jedné z porad vedení nemocnice.

5.1

SWOT analýza

SILNÉ STRÁNKY

SLABÉ STRÁNKY

Podpora vedení

Finanční náklady certifikace

Stanovení vize a koncepce

Neproškolení zaměstnanci

Jednotnost pracovních týmů

Dlouhodobé zvyklosti jednotlivých pracovišť

Externí konzultant

Absence oddělení kvality

PŘÍLEŽITOSTI

HROZBY

Konkurenční výhoda - image nemocnice

Mýty o ISO 9000

Hospodárnost - úspory Identifikace procesů - prevence omylů

Krátkodobá - nedostatečná zkušenost zavádění systému kvality dle ISO do zdravotnických zařízení

Dobrá výchozí pozice pro národní akreditaci

Administrativní nároky

Motivace pro odborníky při volbě zaměstnání Nepochopení vlastními pracovníky, externími orgány

17 z 53


5.1.1 Silné stránky Zavádění jakékoli změny v členité organizaci, kde existují dlouhodobě zažité, rozdílné pracovní postupy, což bezesporu platí i pro toto zdravotnické zařízení a jeho jednotlivé primariáty, je pro manažery mnohdy velice složitý úkol. Pro úspěšnou aplikaci těchto změn v organizaci je důležité, aby členové vrcholového managementu tento zásah nejen podporovali, ale hlavně aby byli všichni vnitřně přesvědčení o přínosu pro tuto společnost. Ve zmíněné nemocnici bylo zavedení systému iniciováno přímo vrcholovým vedením, které svou snahu deklaruje ve stanovené vizi a koncepci rozvoje nemocnice. Předpoklad snazšího procesu změny je v tomto případě umocněn jednotností a soudržností pracovních týmů a do určité míry i neformálností mezilidských vztahů na pracovišti. V nemocnici je kvalitní personální vedení primariátů i vrchních sester. Nemocnice uzavřela dohodu s externím konzultantem, dobře erudovaném v oblasti ISO certifikace. Jeho komunikativní a flexibilní přístup je dobře sladěn s úmyslem vedení o zavedení systému.

5.1.2 Slabé stránky V době, kdy v organizaci bylo přijato strategické rozhodnutí o zavedení systému managementu kvality prováděných činností nebyla zcela jasná koncepce MZ ČR v této oblasti. Vedení nemocnice eliminovalo tuto slabou stránku českého systému zdravotnictví a využilo nejasného období k realizaci procesního přístupu podle mezinárodně uznávané normy ISO 9001:2000 zaměřené na management kvality. Za dobu přípravy a realizace systému managementu kvality v nemocnici se projevil posun v oblasti akreditace zdravotnických zařízení směrem dopředu. Zdravotní pojišťovny zatím nepodmiňují navázání smluv s poskytovateli zdravotní péče doporučením nezávislého hodnotícího orgánu. Úhrada za provedené výkony sotva dostačuje na pokrytí nákladů s nimi spojených. Proto je velice obtížné vymezit finanční prostředky pro přípravu a zavedení systému managementu kvality Slabou stránkou je neproškolený personál v problematice systému managementu kvality. Tento nedostatek je postupně odstraňován při aplikaci pravidel podle již zmíněné normy a školením v této oblasti. Počet pracovníků v nemocnici je nastaven v souladu s personálními požadavky na provádění odborných činností a chybí pracoviště, respektive pracovník - představitel vedení pro jakost (PVJ). 18 z 53


Jednotlivé primariáty pracují v zažitých stereotypech a autonomii vedení záznamů a organizace činnosti. Dlouhodobé zvyklosti pracovišť tak vytvářejí bariéru pro jednotné řízení daných procesů.

5.1.3 Příležitosti Identifikací mnoha vzájemně propojených činností - procesů a jejich řízením dochází k jejich zkvalitnění, zpřehlednění a tím prevenci možných omylů. Zprůhledněním vnitřní ekonomiky (rozpracováním rozpočtů a alokací výdajů na vnitřní organizační jednotky konstituované jako příjmová a výdajová centra) si nemocnice zajistí předpoklad efektivního hospodaření. Výsledky jednotlivých středisek umožní sledovat úroveň hospodaření a produktivitu poskytovaných služeb jako základ pro manažerské řízení nemocnice. To, že se nemocnice systematicky věnuje otázkám kvality poskytované zdravotní péče „v předstihu“, tedy v době nejasné koncepce českého systému zdravotnictví, se může jevit jako konkurenční výhoda oproti zdravotnickým zařízením, které čekají na podnět MZ či pojišťoven. Nemocnice tak bude moci včas a snáze reagovat na případná opatření související s kvalitou systému zdravotnických služeb v ČR. Zkvalitněním poskytovaných služeb a zlepšením „image“ nemocnice se může projevit zvýšení motivace pro odborníky ve zdravotnictví při volbě zaměstnání v této nemocnici. Úspěšným zavedením systému kvality podle uvedené normy splňuje nemocnice většinu z podmínek udělení národní akreditace.

5.1.4 Hrozby Při aplikaci ISO normy ve zdravotnickém zařízení mohou nastat obavy z toho, že daný systém není primárně určen pro oblast zdravotnictví - (mýty o použitelnosti pouze ve výrobní sféře). Faktem zůstává, že zkušenosti jak certifikačních orgánů tak i dalších nemocnic s touto normou jsou krátkodobého charakteru a tedy se mohou zdát jako nedostatečné. Nedostatečná zkušenost se zaváděním systému managementu kvality ve zdravotnictví může vést k nevhodnému výběru řízených procesů a následné náročné administrativě pro zdravotnické pracovníky.

19 z 53


Tento projekt může rovněž ohrozit nedůvěra nebo nepochopení externích orgánů či vlastních pracovníků.

5.1.5 Podstatné faktory vyplývající ze SWOT analýzy: •

dobré předpoklady pro zavedení systému v organizaci o podpora vedení o konzultant o očekávání zaměstnanců

•

zavedení systému je třeba z důvodů : o ekonomických o forenzních o konkurenčních

•

pozornost je třeba věnovat : o výběru certifikační firmy o motivaci zaměstnanců o představiteli vedení pro jakost

20 z 53


VI.

STANOVENÍ

STRATEGICKÝCH CÍLŮ

Vedení nemocnice stanovilo základní cíle tohoto projektu. Cíle: •

Zajištění vysoké kvality prováděné odborné lékařské a ošetřovatelské činnosti a jejich standardizace

•

Spokojenost pacientů spádového území nemocnice s poskytovanými službami, sledování, vyhodnocování tohoto ukazatele a odstraňování nedostatků

•

Maximální efektivita prováděných činností, hospodárný provoz celé nemocnice

A dále stanovilo úkoly, které je třeba splnit pro naplnění výše uvedených základních strategických cílů. Úkoly: •

Sjednocení, koordinace, standardizace prováděných činností horizontálně všemi pracovišti nemocnice

•

Odpovídající zajištění hlavních činností nemocnice činnostmi obslužnými (administrativa, ekonomika, technika, údržba)

•

Stanovení metrik všech činností , způsobu kontroly a způsobu sběru údajů

•

Přesné stanovení pravomocí a odpovědností

•

Zajištění dodržování platných zákonných norem a vnitřních předpisů

•

Definování kontrol a vyhodnocování prováděných činností

•

Zajištění neustálého zlepšování prováděných činností na základě objektivního měření a vyhodnocování neshod či nedostatků

21 z 53


VII. PŘÍPRAVA 7.1

PROJEKTU

Zdroje Úspěšná realizace záměru, tedy zavedení systému managementu kvality do

provozních podmínek nemocnice, vyžaduje zabezpečení organizačních, technických, ekonomických a personálních zdrojů. V rámci organizačního zabezpečení bylo třeba stanovit rozsah, vymezení, časový harmonogram a koordinaci zavedení systému - (viz dále). Technická připravenost zavádění systému managementu kvality je na dostatečné úrovni. Nemocnice je vybavena kvalitními zdravotnickými přístroji i měřící a monitorovací technikou. Nemocnice také disponuje sítí výpočetní techniky. Co se týká personálních zdrojů. bylo třeba stanovit odpovědnosti, pravomoci a vůbec koordinaci činností při zavádění a následném udržování systému. Bylo nutné vytvořit nové funkce a s tím související nové pracovní náplně a dále zajistit spolupráci s odborníky z dané oblasti. Vzhledem k tomu, že zavedení a udržování systému se týká všech zaměstnanců nemocnice je důležité, aby každý jednotlivec absolvoval interní školení systému managementu kvality. Na účely organizačního, personálního a technického zajištění byly určeny finanční zdroje vyčleněné rozhodnutím vedení nemocnice, které jsou nedílnou součástí zavádění systému managementu kvality prováděných činností podle příslušné normy. Finanční prostředky slouží k pokrytí poradenských a certifikačních služeb, mzdových nákladů a dodatečných nákladů souvisejících s technickým a technologickým řešením požadavků normy.

7.2

Rozsah zavedení systému managementu kvality V této fázi strategických rozhodnutí a vytyčení cílů bylo důležité mít ujasněno,

v jakém rozsahu bude systém managementu kvality zaveden. Zda se bude týkat pouze nezdravotnických činností, vybraných činností některých oddělení a nebo

všech

deklarovaných činností zdravotnického zařízení. Prioritou bylo definovat procesy bezprostředně související s pacientem a jeho pobytem v nemocnici. Sekundárním cílem bylo specifikovat procesy komplementárních oddělení a obslužných činností, které jsou nedílnou součástí tohoto zdravotnického zařízení. Obecně se

22 z 53


dá říci, že péče o pacienta je složitý proces, jehož se může účastnit mnoho útvarů nemocnice i mnoho expertů - (subdodavatelů). Řízení těchto procesů je jedním z hlavních prvků úspěšného dosažení vysoké kvality. Nemocniční procesy musí být posuzovány komplexně a vyžadují sofistikovanou koordinaci. Klíčové procesy by však nemohly v žádném případě spolehlivě fungovat, kdyby neexistovala řada dobře fungujících podpůrných procesů, které sice zůstávají v pozadí a skryté, ale pro funkci těch klíčových jsou nezbytné. Pro splnění tohoto náročného úkolu musely být definovány procesy, které budou popsány a řízeny. Proto byly procesy v činnosti nemocnice rozděleny do jedenácti souvisejících oblastí, které musí být posuzovány celistvě - (Příloha č.3). Tím byla dána základní osnova zavádění systému. Vedení společnosti tedy rozhodlo popsat, sjednotit, koordinovat a standardizovat prováděné činnosti horizontálně všemi pracovišti nemocnice. Zavedením systému jen do vybraných činností by se ještě více prohloubily již tak znatelné rozdíly v organizaci jednotlivých oddělení dané zažitými pravidly jednotlivých primariátů.

7.3

Koordinace zavádění systému managementu kvality Vedení nemocnice muselo vyřešit otázku koordinace přípravy sytému managementu

kvality a způsobu spolupráce případných externích odborníků. Bude pro tuto činnost uvolněn některý stávající zaměstnanec nemocnice, nebo bude navázán nový pracovní poměr s někým, kdo se bude této problematice ve společnosti věnovat? Původně se vedení nemocnice pokoušelo o zavedení systému vlastními silami souběžně s řešením běžných provozních problémů zdravotnického zařízení. To však k cíli nevedlo. Výsledkem byla ztráta cenného času a také nárůst nákladů. Na základě těchto zkušeností a doporučení jiných podobných organizací a vzhledem k tomu, že zavedení a udržování systému je časově a organizačně náročné, byla zvolena druhá varianta, a sice přijetí nového zaměstnance na plný úvazek a jeho následné jmenování do funkce představitele vedení pro jakost. Zvolený představitel vedení pro jakost je přímo podřízen řediteli nemocnice a v oblasti kvality mu byly delegovány příslušné pravomoci a odpovědnosti. Dále byl pověřen organizací přípravy a udržováním zavedeného systému. Z počátku byl také ustanoven správcem řízené dokumentace. 23 z 53


V této přípravné fázi byla také zvažována potřeba využití služeb odborné poradenské firmy. Poradenská firma sehrává významnou úlohu zejména při návrhu způsobu řešení, určení a popisu procesů, školení pracovníků a auditorů a nastartování procesu interních auditů. Využití odborníků má také výhodu v úspoře času při zavádění systému a v odhalování a řešení zjištěných nedostatků. Byly osloveny dvě poradenské firmy, kterým byl předložen rozsah odborné pomoci. Na základě získaných návrhů, finančních požadavků a profesního přístupu byl navázán smluvní vztah s poradenskou firmou KROK, která prokázala také reference, odbornou způsobilost a mnohaleté zkušenosti z oblasti zavádění systému managementu kvality dle již zmíněné normy. Představitel vedení pro jakost a vybraný externí konzultant se spolu dohodli na způsobu vzájemné spolupráce a připravili program a časový harmonogram zavádění systému managementu kvality - viz Příloha č.02.

7.4

Zainteresovanost zaměstnanců Při zavádění systému jsme kladli velký důraz na informovanost všech zaměstnanců a

jejich aktivní zapojení. Vrcholové vedení organizace se ujalo vedoucí úlohy v celém procesu zlepšování kvality a zajistilo také motivaci zaměstnanců. První prioritou bylo proškolení zaměstnanců. Ve spolupráci s poradenskou firmou byli všichni zaměstnanci nemocnice seznámeni se základními pojmy z oblasti kvality a požadavky příslušné normy. Vybraní 4 pracovníci byli jmenováni do funkce interního auditora, následně byli proškoleni a zacvičeni přímo při prvních interních auditech.

7.5

Časový horizont zavedení systému managementu kvality Vedení nemocnice začalo s přípravami zavedení systému již v roce 2002, ale projekt

v témže roce byl přerušen v důsledku špatného výběru konzultanta a podcenění organizační role představitele vedení pro jakost. Po roční pauze tedy na počátku roku 2004 byl projekt znovu nastartován. Vzhledem k velikosti organizace a stanovenému rozsahu systému bylo rozhodnuto, že certifikace nemocnice podle již zmíněné normy by měla být provedena v průběhu dvou let. Vezmeme-li

24 z 53


však na vědomí původní záměr vedení nemocnice, a to realizaci systému vlastními silami při běžném provozu, musíme připočíst jeden „ztracený“ rok navíc.

7.6

Ověřování realizace projektu zavádění systému managementu kvality kontroly plnění úkolů: •

porady ředitele - (zápisy)

•

konzultační dny s poradenskou firmou - (protokoly)

•

plánované kontroly na odděleních - (zápisy)

auditování: •

interní audity poradců - (zprávy z auditů)

•

vlastní interní audity - (zprávy z auditů)

•

certifikační a dozorové audity certifikační firmy - (zprávy z auditů)

Základním kontrolním mechanismem projektu se staly porady ředitele, kde bylo kontrolováno (zástupci vrcholového vedení nemocnice) plnění stanovených úkolů a také byly rozpracovávány úkoly vytyčené poradenskou firmou. Systematická podpora a tvůrčí přístup vrcholového vedení nemocnice byly rozhodujícími faktory úspěšné a rychlé realizace projektu. Na jednotlivých odděleních byly zpřesněny plány a náplně kontrol, včetně definování záznamů. Tyto kontroly byly prováděny již dříve, v této fázi šlo jen o jejich upřesnění. S prováděním auditů systému managementu kvality nebyly v nemocnici zkušenosti, proto první interní audity provedla poradenská firma. Vybraní vlastní interní auditoři byli nejprve teoreticky proškoleni a pak se účastnili prvních auditů jako pozorovatelé. Teprve po získání určité představy o účelu a smyslu auditů (spoluúčastí na několika auditech) začali provádět interní audity samostatně. Po realizaci úspěšných interních auditů na všech odděleních a na základě doporučení poradenské firmy může nemocnice přistoupit k provedení certifikačního auditu vybranou certifikační společností. Další dozorové audity certifikační firmy budou probíhat podle plánu v ročních intervalech.

25 z 53


VIII. REALIZACE

PROJEKTU

V této fázi začal být postupně naplňován již připravený „Program a časový harmonogram zavádění systému“ - viz Příloha č.02. Systém managementu kvality společnosti byl tvořen a následně zaveden v souladu s vyhlášenou politikou jakosti podle požadavků normy ČSN EN ISO 9001:2001, požadavků na ošetřovatelskou a lékařskou péči ve zdravotnictví a ostatních souvisejících legislativních požadavků. Dokumentace je vytvořena a udržována tak, aby poskytovala přehled o způsobu zajišťování

požadavků

na

kvalitu

poskytovaných

služeb,

umožňovala

potřebnou

sledovatelnost procesů a činností, usnadňovala plnění a plánování a umožňovala prověřování stanovených postupů. Pro účely identifikace, popsání, optimalizace a sjednocení činností, které jsou předmětem řízené dokumentace, byla nemocnice rozdělena do „Realizačních skupin“ : •

Centrální

•

Technická

•

Ekonomická

•

Ošetřovatelská

•

Správní

•

Lékařská

Koordinaci prací jednotlivých realizačních skupin určuje „Centrální realizační skupina“. Předsedové a členové všech realizačních skupin byly oficiálně jmenováni. Centrální realizační skupina připravila osnovu řízené dokumentace, která je rozdělena do jedenácti oblastí – viz Příloha č.03 . V rámci jednotlivých kapitol (oblastí) jsou vypracovány směrnice pro činnosti, které jsou řízeny.

Za přípravu směrnic převzaly

odpovědnost jednotlivé realizační skupiny – viz Příloha č.04. Představitel vedení pro jakost ve spolupráci s externím konzultantem a členy příslušných realizačních skupin začali postupně vytvářet či upravovat jednotlivé technickoorganizační a pracovní postupy, povinnosti, pravomoci a odpovědnosti. Dále tvořili a upravovali plány, záznamy a kontroly, u přístrojové techniky značení, kalibrace a revize. Celý systém je průběžně dokumentován a vytvořené dokumenty systému managementu kvality lze rozdělit do následujících oblastí : •

Interní dokumenty popisující činnosti a procesy

26 z 53


•

Ostatní interní dokumenty a záznamy

•

Externí dokumenty - Normy, zákony, vyhlášky, další legislativní předpisy apod.

•

Elektronická data

•

Technická dokumentace a návody

Je tak vytvářena síť organizačních směrnic, řádů a nařízení - viz Příloha č.05 „Seznam platných směrnic organizace a řízení Nemocnice Hranice a.s.“. Výsledkem toho mělo být identifikování a zdokumentování jasných pravidel veškerých prováděných činností a způsobu jejich ověřování. Jednotlivé činnosti se vzájemně prolínají. Jsou řízeny za účelem přeměny vstupů na výstupy a tvoří tak ucelené procesy. Výstup z jednoho procesu často tvoří vstup do procesu jiného. Specifikaci a souvislosti hlavních procesů v nemocnici znázorňuje „schéma návaznosti procesů“ - viz Příloha č.06. Tyto hlavní procesy byly ještě rozděleny na podprocesy a dále byly doplněny procesy řídícími a podpůrnými. Toto členění je součástí Přílohy č.06 včetně znázornění návazností na příslušné organizační směrnice, které tyto procesy blíže specifikují. Všechny tyto významné činnosti a procesy jsou uvedeny v „Příručce jakosti“, ve které jsou buď přímo popsány, nebo jsou uvedeny odkazy na navazující dokumenty, které jsou přehledně shrnuty v seznamu platných dokumentů - viz Příloha č.05. Příručka jakosti : •

je základním dokumentem strukturovaným podle normy a je vhodné ji vytvořit až na závěr tvorby dokumentace

•

specifikuje metody, kterými plníme požadavky na kvalitu, včetně určení odpovědností, pravomocí, postupů, vybavení, kritérií, dokumentů a záznamů

•

je používána zejména pro účely řízení těchto činností, pro školení pracovníků a jako podklad pro audity systému managementu kvality

•

je zpracována s ohledem na existující procesy, organizační strukturu a velikost společnosti

Systém managementu kvality i samotná Příručka se v souladu se záměry společnosti orientují především na uspokojení potřeb a očekávání pacientů, plnění legislativních požadavků a neustálé zlepšování poskytovaných služeb především na základě analýzy získávaných údajů a informací. 27 z 53


Řízená dokumentace obsahuje přesně definované, důležité procesy probíhající v nemocnici, pravidla jejich řízení, kontroly, vyhodnocování a zlepšování. Tato dokumentace je závazná a jednotná pro celou nemocnici. Její úpravy mají přesně definovaná pravidla. Každý vytvořený dokument prochází oponentním řízením a oprávněné připomínky jsou akceptovány. Takto dokončený dokument je schválen ředitelem nemocnice a přiřazen jako další článek dynamického systému. Vytvořený systém byl postupně implementován do praxe. Z rozdělovníku každého dokumentu je zřejmé kolik bylo vypracováno kopií a kdo je obdržel. Při řešení činností a procesů dodržujeme následující postup : •

přezkoumání stávajícího stavu - (prováděli jsme spolu s externím konzultantem, část informací jsme získali ústním sdělením, část jsme získali přímo prohlídkou vstupním auditem)

•

stanovení odpovědnosti za činnost, proces

•

doplnění požadavků normy (buď činnosti, dokumentu, záznamu, odpovědnosti apod.)

•

popis procesu, připomínkování zainteresovanými pracovníky (oponentní řízení)

•

schvalování dokumentu

•

distribuce

•

auditování procesu

•

řešení neshod - (oprava činnosti, dokumentu, záznamu, odpovědnosti)

•

v případě větších změn následný audit

Rozhodujícím faktorem této fáze je úzká spolupráce všech pracovníků podílejících se na budování systému a součinnost se všemi útvary nemocnice. Pro úspěšné dokončení této fáze má významný vliv koordinační a řídící práce představitele vedení pro jakost. V této fázi zavádění systému kvality, přesněji ke konci roku 2004, přistoupilo vedení nemocnice k oslovení a výběru oprávněné certifikační společnosti. Ze dvou nabídek byla vybrána společnost BVQI. Při rozhodování jsme se zaměřili především na tyto ukazatele: •

cena

•

zkušenosti v oblasti zdravotnictví - reference

•

přístup

28 z 53


IX. 9.1

CERTIFIKACE

Předcertifikační činnost V této fázi dochází k ověření systému, zda je správně nastaven a zda splňuje

stanovené požadavky normy. Tyto požadavky byly nejprve prověřovány vyškolenými interními auditory a to podle stanoveného plánu interních prověrek - viz Příloha č.07. Výsledky těchto prověrek byly zdokumentovány a zjištěné nedostatky byly průběžně pověřenými zaměstnanci nemocnice odstraňovány. Na závěr, tedy po kvalitní přípravě, úspěšném zavedení systému managementu kvality a řízené dokumentace do provozní praxe a ověření funkčnosti systému interními auditory, byla představitelem pro jakost vypracována závěrečná zpráva - „Přezkoumání systému managementu kvality“ - viz Příloha č.08. Přezkoumáním systému vedení nemocnice hodnotí účinnost systému, reaguje na zjištěné nedostatky, které odstraňuje a vytváří perspektivní kroky k udržení a zefektivnění systému. Vyhodnocení proběhlo na poradě ředitele. Po realizaci úspěšných interních auditů na všech odděleních a na základě doporučení poradenské firmy byla požádána vybraná certifikační firma o provedení certifikačního auditu a byl upřesněn termín této externí prověrky.

9.2

Certifikační audit Certifikační audit probíhal 5 dnů a potvrdil plnění všech požadavků normy.

Nemocnice tak získala základní předpoklad zajištění kvality prováděných činností. Základem úspěšného průběhu auditů a závěrečné certifikace byla znalost zaměstnanců jednotlivých požadavků normy a jejich aplikaci ve zdravotnickém zařízení a zejména používanou ISO terminologii. Při certifikačním auditu docházelo velmi často k nepochopení otázek kladených auditory. Je proto velmi důležité, aby v průběhu certifikačního auditu byl externí auditor vždy také doprovázen interním auditorem. My jsme také navíc požádali o asistenci externího konzultanta, který nám pomáhal se zaváděním celého systému. Pro zdárný průběh auditu bylo nezbytné dodržet časový harmonogram, což bylo v podstatě záležitostí vedoucího auditora. Z naší strany, tedy ze strany ověřované organizace, bylo potřeba mít k dispozici vyžádanou dokumentaci a umět se v ní rychle orientovat.

29 z 53


X.

UDRŽOVÁNÍ

ZAVEDENÉHO SYSTÉMU MANAGEMENTU KVALITY

Získáním certifikátu však tento projekt pro organizaci a její zaměstnance nekončí. Zavedený systém managementu kvality je třeba zajišťovat stálými, periodicky se opakujícími interními prověrkami. Vedení společnosti bude tedy dále sledovat fungování systému managementu kvality prostřednictvím auditů a také průběžně využitím systému kontrol. Tuto činnost provádějí nyní vlastní interní auditoři nemocnice, kteří monitorují úroveň zavedeného systému s tím, že mají stále možnost konzultovat případné problémy s poradenskou firmou. Závěry interních prověrek jsou pak předkládány představitelem vedení pro jakost na poradách vedení. Vždy minimálně jednou ročně, zpravidla ke konci kalendářního roku, bude vedení nemocnice hodnotit prováděnou činnost. V rámci tohoto hodnocení také přezkoumá efektivnost systému managementu nemocnice. K tomuto účelu využije zejména výsledky kontrol, auditů, informace o nekvalitě a další podklady připravené představitelem vedení pro jakost. Certifikační orgán, který udělil certifikát, ověřuje dodržování požadavků normy v rámci dozorových auditů. Dozorové audity certifikační firmy proběhnou podle plánu v ročních intervalech po dobu tříleté platnosti vydaného osvědčení o certifikaci. Po uplynutí tohoto období dojde k recertifikačnímu auditu. Těmito kontrolními mechanismy je zajištěna průběžná aktualizace, zpětná kontrolní vazba a životnost celého systému, což je jeho vlastním smyslem a předností.

Počet vyškolených interních auditorů (4) je pro „údržbu“ zavedeného systému v této středně velké nemocnici prozatím z krátkodobé zkušenosti vyhovující a jejich kvalita se zvyšuje s nabytými zkušenostmi. Interní audity probíhají podle stanoveného plánu a co je pozitivní i bez výraznějších problémů a neshod. Mezi nejčastěji vyskytující se drobné neshody patří chybějící identifikace a autorizace provozních dokumentů a nedodržování používání osobních ochranných pracovních prostředků.

30 z 53


Zaměstnanci nemocnice si na interní prověrky a vůbec na pravidla celého systému pomalu začínají zvykat, a tak neshod postupně začíná ubývat. Od získání certifikátu nebylo potřeba výrazných změn v zavedeném systému, který je vyhovující i pro tak pestrou škálu činností prováděných v klasickém zdravotnickém zařízení. Tento je jen průběžně aktualizován a doplňován tak, jak byl v průběhu přípravy a realizace nastaven. Řízená dokumentace je prozatím vedena v papírové podobě, ale v současnosti je již zakoupen SW program (EISOD). Je to SW systém síťové elektronické správy a údržby dokumentace systému řízení kvality, dále prokazování kvality formou interních auditů a jejich správy a správy měřidel. Díky svým vlastnostem a své funkčnosti odpovídá požadavkům norem ISO.

31 z 53


XI.

ZHODNOCENÍ

A ZÁVĚR

Důvod zavedení ISO v nemocnici je pragmatický. Nejprve je nutné definovat vzájemné vztahy a vazby všech činností a zavést pořádek cestou procesního řízení a teprve následně pracovat na akreditačních požadavcích. Přínosy a efekty zavedeného systému managementu kvality pro organizaci, její zaměstnance a hlavně pro klienty tohoto zdravotnického zařízení : •

Jednotlivé činnosti a procesy jsou identifikovány, popsány a vzájemně propojeny. Lze je optimalizovat a zlepšovat. => zavedení pořádku

•

V nemocnici je zaveden systém řízené dokumentace, tzn., že je přesně definováno, jakou formální úpravu má každý dokument, kolik kopií je vydáno, kde jsou umístěny, kdo je zpracoval, zkontroloval a schválil a jak často bude revidován. Změny a aktualizace této dokumentace se pochopitelně evidují. Personál zdravotnického zařazení je prokazatelně seznámen s každým dokumentem, který se týká přímo nebo nepřímo jeho práce. => pro pacienta je toto zárukou, že na každém oddělení jsou dokumenty, podle kterých zaměstnanci nemocnice pracují, a že znají jejich obsah

•

Je možné předcházet rizikům a chybám. => prevence

•

V náplni práce jednotlivých pracovníků jsou přesně definovány činnosti, za které nese zaměstnanec svoji odpovědnost.

=>

definice, rozdělení a převzetí úkolů,

odpovědností a pravomocí •

Je nastaven systém vzdělávání zdravotnického personálu => pacient má tedy jistotu, že o jeho zdraví bude pečovat kvalifikovaný personál

•

V nemocnici je nově zaveden systém, který umožňuje přesné termínované a kontrolované monitorování funkčnosti, údržby a oprav všech prostředků zdravotnické techniky. Na základě tohoto monitoringu je možno vyčíslit náklady na opravy a další parametry, které mohou být zohledněny při pořizování nových prostředků zdravotnické techniky. => pacient má tedy jistotu, že ve zdravotnickém zařízení jsou používány přístroje, jejichž kvalita a přesnost je důsledně sledována

•

I když zdravotnické zařízení není klasickou obchodní společností, je třeba se zajímat o nastavení systému sledování činností spojených s nakupováním a hodnocením dodavatelů. V nemocnici jsou přesně definovaná kritéria a způsob jejich hodnocení pro tyto jednotlivé činnosti.

32 z 53


•

Základním požadavkem certifikované zdravotnické organizace je vytýčení dlouhodobé strategie a určení cílů. Tyto cíle jsou rozpracovány i na úroveň jednotlivých oddělení. => strategie je důležitá zejména tehdy, panují-li v resortu nepříznivé podmínky. Pomůže totiž zdravotnické organizaci přežít

•

Je doložena péče o služby, předpoklad vyšší kvality služeb, klienti a trh jsou informováni => dobré jméno - image , důvěra vůči nemocnici

•

Méně reklamací => více spokojených klientů Nevýhody zavedení systému managementu kvality pro organizaci a její

zaměstnance : •

Zavedení a udržování funkčního systému je náročné na finanční prostředky, ale očekávaným faktorem je ekonomizace jednotlivých procesů včetně snížení nákladů na zabezpečení poskytované zdravotní péče. To by ve svém důsledku mělo vést ke zlepšení hospodaření nemocnice. => předpoklad návratnosti investic

•

Vypracování celého systému vyžaduje značnou potřebu času a administrativní práce.

•

Není-li věnována dostatečná pozornost naplánování celého projektu, zavedení systému a jeho údržbě, stává se neúčinným a pro organizaci je zátěží.

Půl roku po získání certifikace byla uskutečněna anonymní anketa u vedoucích pracovníků nemocnice, zaměřující se na otázku přínosu zavedení systému managementu kvality - viz Příloha č.09 - „Dotazník“. Dotazník byl rozdělen mezi 19 vrchních sester, 15 primářů a 10 pracovníků vrcholového vedení nemocnice. Návratnost byla 93% (43 ze 46). V rámci ankety byly získány převážně kladné odpovědi na otázky uvedené v dotazníku (výsledky jsou součástí Přílohy č.09), což svědčí o postupném vnikání systému do podvědomí klíčových zaměstnanců nemocnice a jeho přijetí. Tato dotazníková akce potvrdila výše uvedené přínosy a nevýhody tohoto projektu.

33 z 53


XII. ZKRATKY

A DEFINICE

ARO

-

Anesteziologicko-resuscitační oddělení

CT

-

Computer Tomograph = počítačový tomograf

ČR

-

Česká republika

ČSN

-

Česká statní norma

EFQM

-

European Foundation for Quality Management

EISOD

-

Elektronická ISO dokumentace

HTO

-

Hematologicko-transfúzní oddělení

IPVZ

-

Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví

ISO

-

International Standard Organisation

JIP

-

Jednotka intenzivní péče

LDN

-

Léčebna dlouhodobě nemocných

MZ

-

Ministerstvo zdravotnictví

NŘ

-

Nařízení ředitele

OS

-

Organizační směrnice

PACS

-

Picture Archiving and Communications Systems

PJ

-

Příručka jakosti

PVJ

-

Představitel vedení pro jakost

RDG

-

„rentgen“ - radiodiagnostické oddělení

Ř

-

Řád

Sb.

-

Sbírka

SMJ

-

Systém managementu jakosti

STEP

-

S = Sociologické faktory

T = technologické faktory

E = Ekonomické faktory

P = Politické faktory

SW

-

software = programové vybavení počítače

SWOT

-

S = Strongs = silné stránky

W = Weaknesses = slabé stránky

O = Opportunities = příležitosti

T = Threats = hrozby

TQM

-

Total Quality Management

tzv.

-

tak zvané

VZP

-

Všeobecná zdravotní pojišťovna

34 z 53


XIII. BIBLIOGRAFIE ČSN EN ISO

9000 Systémy managementu jakosti - Základy, zásady a slovník, idt

9000:2000 ČSN EN ISO 9001 Systémy managementu jakosti - Požadavky, idt 9001:2000 ČSN EN ISO 19011 Směrnice pro auditování systému managementu jakosti a/nebo systému environmentálního managementu, idt 19011:2002

XIV. SEZNAM příloha č.

PŘÍLOH

název přílohy

strana

Příloha č.01

-

Organizační struktura nemocnice

Příloha č.02

-

Program a časový harmonogram zavádění systému

36

managementu kvality

37

Příloha č.03

-

Oblasti řízené dokumentace

38

Příloha č.04

-

Zodpovědnost realizačních skupin za přípravu směrnic

39

Příloha č.05

-

Seznam platných organizačních směrnic

40

Příloha č.06

-

Schéma návaznosti procesů

42

Příloha č.07

-

Plán interních auditů na rok 2004 a 2005

47

Příloha č.08

-

Přezkoumání systému managementu kvality

49

Příloha č.09

-

Dotazník

53

35 z 53


Příloha č.01 Organizační struktura Nemocnice Hranice a.s.

Valná hromada

Představenstvo

Dozorčí rada

Ředitel Úsek ředitele Odborné úseky

Ekonomický

Technický

Personální a

Zdravotnický

účetní a inventární

oddělení dopravy

lůžková oddělení

odd. informačních

oddělení údržby

ambulance

odd. zdravotnických

komplement lékárna oddělení

36 z 53


Příloha č.02 Program a časový harmonogram zavádění systému managementu kvality

1. Řízení organizace - Organizační řád, struktura, poradní orgány ředitele - Řízení lidských zdrojů (Vzdělávání, školení) - Pracovní řád

T: 30. 06. 2004 (2-3 měsíce)

2. Dokumentace hlavních procesů - přesně definované, důležité procesy probíhající v nemocnici, pravidla jejich řízení, kontroly, vyhodnocování a zlepšování Ambulance, Hospitalizace

T: 30. 08. 2004 (2-3 měsíce) T: 31. 03. 2005 (3 měsíce)

Komplementární péče - Lékárna - Laboratoře - Rehabilitace - Stravování Řízení dokumentů a záznamů

T: 31. 12. 2004 (2 měsíce)

3. Technické zabezpečení nemocnice - Údržba - Metrologie - Dopravní služba

T: 30. 10. 2004 (2 měsíce)

4. Ekonomické zabezpečení nemocnice - Řád výpočetní techniky - Řízení nakupování

T: 31. 12. 2004 (1 měsíc)

5. Tvorba dokumentace jednotlivých realizačních oddělení

T: III. 2004 - V. 2005 (15 měsíců)

6. Interní audity

T: I - V. 2005 (5 měsíců)

7. Vlastní certifikace

T: VI. 2005 (1 týden)

37 z 53


Příloha č.03 Organizační rozdělení dokumentace v rámci Nemocnice Hranice a.s. do jednotlivých OBLASTÍ

I.

Řízení organizace

II.

Řízení dokumentace a záznamů

III.

Ekonomické řízení nemocnice

IV.

Technické zabezpečení nemocnice

V. VI. VII. VIII. IX. X. XI.

Řízení ústavní péče Řízení ambulantní péče Řízení komplementární péče Řízení lékárenské péče Řízení nakupování Provádění interních auditů Řízení neshody

38 z 53


Příloha č.04 Zodpovědnost realizačních skupin za přípravu organizačních směrnic

Centrální realizační skupina : • koordinace, metodika, hodnocení a schvalování činností jednotlivých skupin •

řízení dokumentace a záznamů

•

řízení organizace

•

řízení lidských zdrojů

•

provádění interních auditů

•

řízení neshody

Ekonomická realizační skupina : • ekonomické řízení nemocnice •

technické zabezpečení nemocnice

•

řízení nakupování

Technická realizační skupina : • technické zabezpečení nemocnice Ošetřovatelská realizační skupina : Lékařská realizační skupina : • řízení ústavní péče •

řízení ambulantní péče

•

řízení komplementární péče

•

řízení lékárenské péče

39 z 53


Příloha č.05 Seznam platných směrnic organizace a řízení Nemocnice Hranice a.s. označení

název

I. Řízení organizace PJ I- Ř -01 I- Ř -01 ; Př. č.1 I- Ř -01 ; Př. č.2 I- Ř -01 ; Př. č.3 I- Ř -01 ; Př. č.4 I- Ř -02 I- Ř -03 ------NŘ ---

Příručka jakosti Organizační řád Organizační struktura Katalog pracovních funkcí Matice zastupitelnosti Poradní orgány ředitele Pracovní řád Vzdělávací řád Politika jakosti Etický kodex zaměstnance Etický kodex práv pacientů Nařízení ředitele Provozní řád oddělení

II. Řízení dokumentace a záznamů II - Ř - 01 ---

Spisový, archivační a skartační řád Přístupová práva do síťových aplikací

III. Ekonomické řízení nemocnice III-OS-01

Směrnice pro zpracování účetnictví

IV. Technické zabezpečení nemocnice IV-OS-01 --IV-OS-02 IV-OS-03 IV-OS-04 IV-OS-05 IV-OS-06 IV- Ř - 01

Zabezpečení provozu technických zařízení Nem. Hr. a.s. Kontrola a ověřování teploměrů Bezpečnost a ochrana zdraví při práci Požární ochrana Ochrana ovzduší Nakládání s odpady Servisní prohlídky serverů a výpočetní techniky Dopravně – provozní řád

V. Řízení ústavní péče V-OS-01 V-OS-02

Hospitalizace Hospodaření s léčivy, zdrav. materiálem, chem. látkami distribuovanými lékárnou a návykovými látkami 40 z 53


V-OS-03 V-OS-04 ----V- Ř -01

Operační sály Vystavování potvrzení pracovní neschopnosti Harmonogram úklidu a desinfekce na oddělení Metodiky ošetřovatelské péče Domácí řád

VI. Řízení ambulantní péče VI-OS-01 VI-OS-02 VI-OS-03 ordinaci ---

Ambulantní péče Akutní příjem Postup při zajišťování neodkladné resuscitační péče mimo v areálu nemocnice Harmonogram úklidu a desinfekce na oddělení

VII. Řízení komplementární péče VII-OS-01 VII-OS-02 VII-OS-03 VII-OS-04 VII-OS-05 VII-OS-06 VII-OS-07 VII-OS-08 -------

Stravovací režim Hematologicko-transfúzní oddělení Patologické oddělení Radiodiagnostické oddělení Oddělení klinické biochemie Oddělení klinické mikrobiologie Oddělení rehabilitace Pokyny při manipulaci s prádlem – sklad prádla Metodiky odběru biologického materiálu Metodiky patologie Harmonogram úklidu a desinfekce na oddělení

VIII. Řízení lékárenské péče VIII-OS-01 VIII- Ř -01

Řízení lékárenské péče Hygienický a sanitační režim

IX. Řízení nakupování IX-OS-01

Nákup

X. Provádění interních auditů X-OS-01

Interní audity

XI. Řízení neshody XI-OS-01 ---

Řízení neshod, stížností a mimořádných událostí Traumatologický plán

41 z 53


Příloha č.06 Schéma návaznosti procesů

Řídicí procesy

Podpůrné procesy

Komplement Hlavní procesy Konziliární vyšetření

Ambulantní vyšetření

Příjem pacienta

Prodej a distribuce léků

42 z 53

Hospitalizace

Propuštění Přeložení


Seznam podprocesů Ambulance

Podprocesy Příchod Objednání (včetně plánovaných výkonů) Registrace Příjem Vyšetření Odmítnutí

Dokument

• VI-OS-01 „Řízení ambulantní péče“ • VI-OS-02 „Akutní příjem“ • VI-OS-03 „Postup při zajišťování neodkladné resuscitační péče mimo ordinaci v areálu nemocnice • Harmonogram úklidu a desinfekce na oddělení

Konziliární vyšetření Ošetření Předání Objednání

Hospitalizace Podprocesy Příchod Příjem – urgentní, akutní, plánovaný Registrace Vyšetření Příjem na lůžko Lékařský režim Ošetřovatelský režim Stravovací režim (diety) Propuštění Předání Objednání Úmrtí (oznámení pozůstalým, příprava dokumentace) Pitva

Dokument

• V-OS-01 „Hospitalizace“ • V-OS-02 „Hospodaření s léčivy, zdravotnickým materiálem, chemickými látkami a návykovými látkami distribuovanými lékárnou“ • V-OS-03 „Operační sály“ • V-OS-04 „Vystavování potvrzení pracovní neschopnosti • Harmonogram úklidu a desinfekce na oddělení

43 z 53


Komplement Podprocesy

Dokument • • • • •

Laboratorní vyšetření

RDG

Rehabilitace

• • •

Stravovací provoz

• • •

VII-OS-01 „Stravovací režim“ VII-OS-02 „HTO“ VII-OS-03 „Patologické oddělení“ VII-OS-04 „RDG“ VII-OS-05 „Oddělení klinické biochemie“ VII-OS-06 „Oddělení mikrobiologie“ VII-OS-07 „Rehabilitační oddělení“ VII-OS-08 „Pokyny při manipulaci s prádlem - sklad prádla Metodiky odběru biologického materiálu Metodiky patologie Harmonogram úklidu a desinfekce na oddělení

Prodej a distribuce léků Podprocesy Lékárenská služba Interní distribuce Externí distribuce (Výdej / prodej mimo nemocnici

Dokument • VIII-OS-01 „Řízení lékárenské péče“ • VIII-Ř-01 „Hygienický a sanitační režim“ • V-OS-02 „Hospodaření s léčivy, zdravotnickým materiálem, chemickými látkami a návykovými látkami distribuovanými lékárnou“

44 z 53


Seznam řídicích procesů Odpovědnost managementu Procesy Přezkoumání vedením Zlepšování efektivnosti Politika jakosti Plánování Cíle Mimořádné situace

Dokument • I-OS-01 „Přezkoumání systému jakosti vedením“ • „Politika jakosti“ • „Cíle jakosti pro rok …“ • XI-OS-01 „Řízení neshod, stížností a mimořádných událostí“ Management zdrojů

Procesy

Dokument • IV-OS-06

„Servisní prohlídky serverů a nepřetržitě pracující výpočetní techniky“ • II-Ř-01 „Spisový, archivační a skartační řád“

Informační systém Řízení hardware a software Řízení elektronických dat Materiál Nákup materiálu (zdravotnického i všeobecného) a léků Manipulace a skladování léčiv, zdravotní techniky a zdravotnického materiálu Řízení lidských zdrojů Zajišťování odborné způsobilosti zaměstnanců Výcvik a hodnocení zaměstnanců Řízení dokumentace a záznamů

• IX-OS-01 „Řízení nakupování“ • VIII-OS-01 „Řízení lékárenské péče“ • IV-OS-01 „Zabezpečení provozu technických zařízení Nemocnice Hranice a.s.“ • I-Ř-01 „Organizační řád“ , (včetně příloh) • I-Ř-02 „Pracovní řád“ • I-Ř-03 „Vzdělávací řád“ • II-Ř-01 „Spisový, archivační a skartační řád“

Analýza, zlepšování Procesy Interní prověrky jakosti Řízení neshod Náprava a prevence Hodnocení spokojenosti pacientů a zaměstnanců Analýza údajů

Dokument • X-OS-01 „Interní audity“ • XI-OS-01 „Řízení neshod, stížností a mimořádných událostí“ • XI-OS-01 „Řízení neshod, stížností a mimořádných událostí“ • Nařízení ředitele č. 02/2004

45 z 53


Seznam podpůrných procesů

Podpůrné procesy Doprava (pacientů, hospodářská) Údržba Zajištění bezpečnosti a ochrany zdraví Metrologie Sterilizace Odpadové hospodářství

Dokument • IV-Ř-01 „Dopravně provozní řád“ • IV-OS-01 „Zabezpečení provozu technických zařízení Nemocnice Hranice a.s.“ • IV-OS-02 „Bezpečnost a ochrana zdraví při práci“ • IV-OS-01 „Zabezpečení provozu technických zařízení Nemocnice Hranice a.s.“ • IV-OS-05 „Nakládání s odpady“

46 z 53


Příloha č.07 Plán interních auditů na rok 2004

Poř. číslo Termín

Prověřovaná jednotka

(kap. ČSN EN ISO 9001) 4 5 6 7 8

01

09/2004

Technické oddělení Lékárna

x

x

x

02

10/2004 Personální oddělení

x

x

x

Datum: . . . . . . . . . . . . . . . .

Auditovaný proces/ Ved. auditor auditovaná oblast Údržba, metrologie Prodej, distr. léků Stanovení odpovědností, Výcvik

Schválil : . . . . . . . . . . . . . . . .

47 z 53


Plán interních auditů na rok 2005

Poř. číslo Termín

01 02 03 04 05

Prověřovaná jednotka

(kap. ČSN EN ISO 9001) 4 5 6 7 8

Auditovaný proces/ Ved. auditor auditovaná oblast Hospitalizace

ARO +JIP + IMO 02/2005 interna gynekolog. amb. Dětské oddělení (F) 03/2005 Chir. odd. muži (D) Akutní příjem Chir., Kardiol. amb. 03/2005 Odd. domácí péče Rehabilitace Oddělení patologie 04/2005 Stravovací provoz Lipník n/B. – LDN, RDG, Rehabilitace, 04/2005 Chir. amb., Gyn. amb.

x

Ambulantní péče Hospitalizace x

x

x

Ambulantní péče x

x

x

Ambulantní péče

x

x

x

Komplementární péče

x

x

x

Hospitalizace, Ambulantní péče

x

x

x

Hospitalizace, Ambulantní péče

x

x

x

x

x

x

Komplementární péče - laboratoře

x

x

x

Technické zabezpečení

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Infekční odd., LDN I. (G)

06

07 08

Operační obory ženy (C) 04/2005 Operační sály Gastroenterolog. amb. Oční ambulance Přerov - Mamograf 04/2005 + ambulance plastické chirurgie Mikrobiologie, 04/2005 Biochemie, HTO, RDG

09

05/2005 Oddělení dopravy

10

05/2005 Ředitelství

11

10/2005

12

Ambulance + lůžková oddělení Doprava, Údržba, 10/2005 Metrologie

13

10/2005 Lékárna

14

10/2005

Laboratoře, Stravovací provoz

x

Datum: . . . . . . . . . . . . . . . .

Ambulantní péče

x

Řízení Hospitalizace, Ambulantní péče Technické zabezpečení Nákup, prodej, distribuce léčiv Komplementární péče

Schválil : . . . . . . . . . . . . . . . . 48 z 53


Příloha č.08

Nemocnice Hranice a. s., Zborovská 1245, 753 22 Hranice IČO 47677406 Krajský soud v Ostravě, oddíl B, vložka 852

PŘEZKOUMÁNÍ SYSTÉMU MANAGEMENTU KVALITY KE DNI 30.04. 2005

Zpracoval: Ing. Eduard Sohlich ……………………

49 z 53


1. Politika jakosti nemocnice Politika jakosti byla zformulována a vyhlášena v roce 2003 tak, aby vystihovala přístup nemocnice k pacientům a hlavní zásady chování v tržním prostředí. Přístup k pacientům a jejich práva byly rovněž deklarovány v “Etickém kodexu práv pacienta” a v “Etickém kodexu zaměstnance”. Tyto zásadní dokumenty jsou stále platné, orientují se především na zlepšování poskytovaných služeb a všichni pracovníci jsou s nimi seznámeni. 2. Cíle jakosti Cíle společnosti pro rok 2004 byly schváleny a vyhlášeny dne 15. 3. 2004. Dosavadní plnění cílů lze vyhodnotit následujícím způsobem: viz “Zhodnocení cílů jakosti pro rok 2004” Pro rok 2005 byly cíle vyhlášeny dne 31.1. 2005 , viz zápis z porady č.1/2005. K 30.4. 2005 byly rozpracovány nebo splněny tyto cíle: Plnění cílů: a) Dokončeno výběrové řízení na pořízení počítačového tomografu. V současnosti probíhá příprava prostor pro nové CT a zjišťují se možnosti zaškolení pracovníků, kteří budou s tímto zařízením pracovat. 3. Výsledky auditů 3.1 Interní audity V souladu s požadavky normy ČSN EN ISO 9001 byl systém managementu jakosti zaveden do všech hlavních procesů organizace ke konci roku 2004. Funkčnost systému jakosti byla postupně prověřována interními audity již od poloviny roku 2004. O neshodách a připomínkách byly pořízeny záznamy ve Zprávách z interních auditů se stanovením termínů jejich odstranění a odpovědností. Interní audity potvrdily připravenost systému managementu jakosti k certifikaci podle výše citované normy, zásadní systémové neshody nebyly nalezeny. Velmi dobrá připravenost systému byla zjištěna v lékárně, hematologickém oddělení a ve zdravotní dokumentaci pacientů, na které jsou rovněž poměrně přísné požadavky ze zákona. Rovněž úroveň řízení technického zabezpečení provozu nemocnice byla zhodnocena jako velmi dobrá. Většina zjištěných nedostatků byla spíše v oblasti dokumentace pracovních a léčebných postupů, vedení záznamů o nekvalitě, výcviku pracovníků a řízení programového vybavení počítačové sítě. Stanovena opatření směřují ke zlepšení kvality především v těchto uvedených oblastech, viz také cíle společnosti pro r. 2005. 3.2 Externí audity Žádné systémové externí audity zatím neproběhly. Certifikační audit společnosti je plánován na červen 2005.

50 z 53


4. Dokumentace Zpracovaná dokumentace systému managementu dle požadavků normy ČSN EN ISO 9001:2001 je dostatečná, aktuální a platná. Podle připomínek z interních auditů byly v dokumentaci provedeny drobné změny. Originální výtisky a záznamy o dalších řízených výtiscích vede správce dokumentace společnosti. Nutno věnovat zvýšenou pozornost používání autorizovaných dokumentů a vedení evidence o jejich počtu a převzetí kopií. V dalších létech je třeba postupně zlepšovat úroveň a používání standardních léčebných postupů, manuálů ošetřovatelské péče a metodikám laboratorních vyšetření. 5. Zdroje Vedení nemocnice zajišťuje pro realizaci a fungováni systému managementu jakosti všechny potřebné zdroje. Zásadní rozhodnutí jsou projednávána a přijímána na poradách ředitele. Odhad finančních zdrojů získaných za zdravotní péči ze zdravotních pojišťoven vychází z vyhlášek MZ a dohod se ZP o úhradách zdravotní péče. Tento odhad finanční zdrojů a předpokládané náklady v běžném roce jsou soustředěny v tabulkách: “Odhad finančních výnosů a nákladů v daném roce”. Zajišťování investičních potřeb a oprav nemocnice vychází z požadavků jednotlivých oddělení a možností finančních zdrojů. Nákup je realizován na základě priorit stanovených na poradě vedení. Nákup léků, zdravotnického materiálu a služeb funguje bez větších problémů. Plánovaný počet lékařského a ošetřovatelského personálu je určován na základě potřeb oddělení k zajištění péče a vychází z normovaných počtů zaměstnanců a jejich úvazků v návaznosti na personální zajištění smluv se ZP. 6. Výcvik Je zajišťován v souladu s plánem výcviku na personálním oddělení a o provedených výcvikových akcích jsou udržovány záznamy – viz “Kvalifikační karta pracovníka”. Z dosavadního hodnocení výcviku vyplývá, že je plněn na dostačující úrovni a ve vyhovující kvalitě. V souvislosti s přípravou na certifikaci dle ISO 9001:2000 proběhlo v roce 2004 školení interních auditorů. 7. Výkonnost procesů Všechny činnosti v nemocnici probíhaly v souladu se stanovenými požadavky a zásadami s důrazem na spokojenost pacientů. Nebyly zaznamenány žádné závažné neshody.

51 z 53


Organizační systém nemocnice umožňuje operativně řešit připomínky a přání pacientů, což je jedna z předností, která udržuje dobré jméno nemocnice v širokém okolí. 8. Zpětná vazba od pacientů Na základě dotazníkových akcí a informací od pacientů lze potvrdit celkovou spokojenost s realizovanými výkony a službami. Spokojenost pacientů je kvartálně vyhodnocována a evidována na základě Nařízení ředitele č. 02/2004 – “Vyhodnocování dotazníků spokojenosti pacientů”. Připomínky pacientů byly především v oblastech:. kvalita stravy a přístup lékařského a ošetřovatelského personálu. 9. Nápravná a preventivní opatření Nápravná a preventivní opatření se řeší na poradách, o zásadních rozhodnutích jsou vedeny záznamy. Za uplynulé období byla řešena nápravná a preventivní opatření především v těchto oblastech: - délka čekací doby - kvalita podávané stravy - provozní vybavení oddělení Z přijatých opatření vyplývá: - rozšíření poskytované služby o jednoho lékaře na chirurgické ambulance v dopoledních hodinách - poradenská činnost nutričních terapeutů u speciálních a individuálních diet - kontrola teploty vpichovými teploměry před transportem ze stravovacího provozu a při výdeji stravy pacientům - poradou ředitele schválena výměna lůžek na oddělení C - rekonstrukce sociálního zařízení pro pacienty na chirurgické ambulance Celková situace se oproti roku 2003 zlepšila. 10. Změny v organizaci ovlivňující SMJ Plánovaný přesun mamografického pracoviště a ambulance plastické chirurgie do nově rekonstruovaných prostor v rámci města Přerov. 11. Doporučení pro zlepšení Zlepšování kvality, systému managementu jakosti a efektivnosti činností se odráží v záznamech o zlepšování a ve stanovených cílech. Další návrhy ke zlepšení byly předmětem diskuse k cílům pro rok 2005, viz stanovené cíle. .................. ředitel nemocnice

V Hranicích dne … 05. 05. ... 2005

52 z 53


Příloha č.09 DOTAZNÍK •

Považujete za přínosné zavedení systému managementu kvality prováděných činností podle normy ISO 9001:2000 ? 1) ANO (31)

•

3) SPÍŠE NE (3)

4) NE (0)

2) SPÍŠE ANO (24)

3) SPÍŠE NE (9)

4) NE (0)

2) SPÍŠE ANO

(7)

3) SPÍŠE NE (6)

4) NE (9)

2) SPÍŠE ANO (13)

3) SPÍŠE NE (5)

4) NE (0)

2) SPÍŠE ANO

(5)

3) SPÍŠE NE (0)

4) NE (0)

Považujete své znalosti o zavedeném systému managementu kvality za dostatečné ? 1) ANO (16)

•

2) SPÍŠE ANO (24)

Je směr ke standardizaci léčebných postupů správný ? 1) ANO (38)

•

4) NE (0)

Došlo ke zlepšení služeb pro pacienty ? 1) ANO (25)

•

3) SPÍŠE NE (0)

Je na Vás kladena větší administrativní zátěž v důsledku zavedení systému ? 1) ANO (21)

•

2) SPÍŠE ANO (19)

Došlo ke snížení počtu stížností ? 1) ANO (10)

•

4) NE (0)

Došlo ke snížení chybovosti ? 1) ANO (16)

•

3) SPÍŠE NE (2)

Všechny činnosti jsou prokazatelné ? 1) ANO (24)

•

2) SPÍŠE ANO (10)

2) SPÍŠE ANO (25)

3) SPÍŠE NE (2)

4) NE (0)

Považujete za dostatečné stanovení odpovědností a pravomoci ? 1) ANO (31)

2) SPÍŠE ANO (10)

53 z 53

3) SPÍŠE NE (2)

4) NE (0)

PROJEKT SYSTÉMU MANAGEMENTU KVALITY

Recommend Documents