In 2025 is het aantal diabetespatiënten in NL naar verwachting gegroeid tot meer dan 1,3 mln
Een samenwerking tussen Bernhoven, Synchroon en CZ
1400000 Aantal diabetespatiënten in NL
Project optimalisatie zorgpad diabetes
1.320.000
1200000
+ 78% 1000000 800000
740.000 Type 2
600000
Type 1 400000 200000 0 2007
2025 Jaar
Van de personen met diabetes heeft ongeveer 90% type 2 diabetes.
Bron: Chronische Ziekten Model, RIVM
1
In deze regio leidt dit in 2025 tot een aantal van 20.991 diabetespatiënten Nederland
Oss/Uden/Veghel
Relatief
Inwoneraantallen 2012
16.733.200
270.700
1,62%
Inwoneraantallen 2025
17.488.400
278.100
1,59%
1.320.000
20.991
1,59%
Aantal diabetespatiënten in 2025
Het gebied “Oss-Uden-Veghel” bestrijkt de gemeenten Bernheze, Boekel, Landerd, Maasdonk, Oss, Schijndel, Sint-Oedenrode, Uden, Veghel.
Samenwerkende partijen concluderen dat de huidige diabeteszorg niet toekomstbestendig is suboptimale gegevensuitwisseling
“we willen toe naar zorg op maat”
ad hoc vaststelling zorgzwaarte
versnipperd aanbod zelfmanagement
(terug)verwijzing niet op vaste momenten geëvalueerd
cultuuromslag nodig: wat wil de patiënt zelf?
4
2
Het project zorgpadoptimalisatie diabetes over de 1e en 2e lijn heen was geboren!
Doelstelling van het project
Op weg naar een toekomstbestendige diabeteszorg
Een optimaal zorgproces voor diabetespatiënten over de 1e en 2e lijn heen, met daarbij in ieder geval aandacht voor inzet eHealth op gebied van zelfmanagement en informatie-uitwisseling en aandacht voor kwaliteitsmeting en gegevensuitwisseling tussen de 1e en 2e lijn.
5
3
Zorgpaden
4
Verwijsafspraken Indicatie
Wat doet huisarts
Diagnostiek: Bij aanwijzingen voor ander type diabetes dan type 2. Vermoeden diabetes mellitus type 1 => spoedverwijzing
Overweeg consultatie bij: - BMI < 27; - Start diabetes op leeftijd<25 jaar - Binnen 6 maanden falen orale bloedglucose verlagende medicatie
Glycemische instelling: Moeilijk te reguleren diabetes mellitus type 2
Aanvang insulinetherapie Insulinetherapie Tot 2dd
Insulinetherapie tot 4dd
Overweeg consultatie bij: -problemen bij verdragen orale bloedglucose verlagende middelen -onvoldoende correctie postprandiale waardes samengaand met een te hoog HBA1c Verwijzing bij afwezigheid randvoorwaarden of onvoldoende deskundigheid Overweeg verwijzing bij: -Beroep (piloot, chauffeur) -Grote zorgen over het spuiten en/of gewichtstoename -Recidiverende hypoglycemieëen Overweeg verwijzing bij: -2x-daags regime: indien onvoldoende effect - 1 (of 2x) daags regime bij relatief jonge, actieve onregelmatig levende patiënt. Als een huisarts voldoende expertise heeft met het instellen van diabeet op een 4x daags regime, dan kan dat in eigen beheer van de huisarts worden uitgevoerd.
Zelfmanagement Consultatie of Verwijzen1 C/V **)
C
V **) V **)
V ***) of ****)
• • • • • •
Zelfmanagement Diabeteszorg Ziekenhuis Bernhoven Uitgangspunten uit de nationale visie zelfmanagement 2010 Omdat alleen de patiënt kan bepalen wat ‘kwaliteit van leven’ voor hem betekent dient de patiënt– voor zo ver mogelijk en relevant – motivatie, kennis, inzicht en vaardigheden aangereikt te krijgen zodat hijzelf het leven met diabetes kan managen. De professional draagt geleidelijk aan taken en verantwoordelijkheden over en blijft altijd coachend op de achtergrond aanwezig. Er ontstaat een samenwerkingsrelatie en patiënt en professional maken steeds samen de balans op in een open en pro-actieve communicatie.
5
Een aantal documenten zijn opgeleverd om de doelstelling te bereiken en te faciliteren Kortdurende Diabetes Zorgpaden
Chronische Diabetes Zorgpaden
Controleregime licht leefstijl & orale medicatie 3 (stabiele type 2 diabeet >1 jr op alle ind. streefwaarden) Nieuwe diabetespatiënt type 2 duur: 1 jaar Controleregime middel: leefstijl & orale medicatie (niet goed ingestelde, niet stabiele type 2 diabeet)
Instellen op insuline (type 2 diabeet, 1-2x daags insuline) duur: 3 maanden
Controleregime zwaar: insuline (type 2 diabeet, 1-2x daags insuline)
Visie op zelfmanagement
1e lijn Verwijscriteria cf. RTA
Terugverwijscriteria cf. RTA
2e lijn
Kortdurende Diabetes Zorgpaden Zwangerschapsdiabetes/ Zwangere diabeet duur: >9 maanden
Continuering diabeteszorg vanuit 2e iljn
Opname acute ontregeling duur: 6-8 weken
Tijdelijke overname zorg 1e lijnsdiabeet na opname medebehandeling duur: 3-6 maanden
Tijdelijke overname zorg 1e lijnsdiabeet voor behandeladvies duur: 4-6 maanden
Obese diabeet duur: 6-12 maanden
• MAAR…….
Diabetische voetulcus poli duur: 3-8 maanden
Chronische Diabetes Zorgpaden Overname patiënt kinderarts (Type 1 multipele injectie) duur: 1 jaar
Controleregime licht: multipele injectie (stabiele type 1/2 diabeet >1 jr op alle ind. streefwaarden)
Controleregime middel: multipele injectie (niet goed ingestelde, niet stabiele type 1/2 diabeet)
Ïnstellen insulinepomp (Type 1/2 diabeet) duur: 3 maanden
Controleregime middel: insulinepomp (stabiele type 1/2 diabeet >1 jr op alle ind. streefwaarden)
Compliance 2e lijn duur: 6 weken
Controleregime zwaar: insulinepomp (niet goed ingestelde, niet stabiele type 1/2 diabeet)
Instellen sensor duur: ?
Controleregime middel: multimorbiditeit (stabiele type 1/2 diabeet >1 jr op alle ind. streefwaarden)
Complicaties
Ïnstellen insuline: multipele injectie (Type 1/2 multipele injectie) duur: 6-8 weken
Controleregime middel: multimorbiditeit diabetesregulatie (niet goed ingestelde, niet stabiele type 1/2 diabeet)
Controleregime middelzwaar: multimorbiditeit diabetesregulatie én tensieregulatie (niet goed ingestelde, niet stabiele type 1/2 diabeet)
Controleregime zwaar: multimorbiditeit diabetesregulatie én nierinsufficiëntie (niet goed ingestelde, niet stabiele type 1/2 diabeet)
Zorgpaden Diabetes
Regionale Transmurale Afspraken diabetes
Regionale visie op zelfmanagement
6
EPD Bernhoven
Ondersteunt zorgpaden niet. Wisselt niet uit met Kis
7
Wat is mogelijk?
• •
• •
Zelfmanagement ondersteunen Zorgafspraken eerste lijn implementeren door check bij jaarcontrole
Waar moet aan gewerkt? EPD in tweede lijn dat zorgpaden ondersteunt Uitwisseling met KIS
Implementatie is in gang gezet zodat het zorgpad per 1 januari 2014 live kan gaan
20-06-2013
15-07-2013
01-08-2013
01-09-2013
01-01-2014
Kennisdeling zorgpad
Bijscholing Oplevering zorgpad in KIS
Mogelijkheden passende financieringsstructuur Oplevering Diabetesformulier Bernhoven Start brede uitrol KIS
Vanaf 1-1-2014: •Nieuwe patiënten includeren in zorgpad •Bestaande patiënten in juiste zorgpad plaatsen bij jaarcontrole Zorgpad Live
8
Succesvol implementeren doen we samen!
De projectgroep is beschikbaar voor het beantwoorden van vragen
Hester van Doorninck & Dan Hoevenaars
Bernard Brenninkmeijer & Annemiek Coremans
Jantien Nagtegaal
9
