Advies Implementatie Digitaal Diabetes Zorgpad

Advies Implementatie Digitaal Diabetes Zorgpad

Technologische Aspecten Vereisten ter hoogte van het EMD Versie 1

Dr. Etienne De Clercq Dr. Jos Devlies Dr. Viviane Van Casteren Juni 2008

Advies Implementatie Digitaal Diabetes Zorgpad

Technologische Aspecten Vereisten ter hoogte van het EMD Versie 1

Dr. Etienne De Clercq Dr. Jos Devlies Dr. Viviane Van Casteren Juni 2008 Uitgever: Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, J. Wytsmanstraat 14, 1050 Brussel, contact: [email protected] http://www.iph.fgov.be/epidemio Ref: D/2008/2505/36

Project gefinancieerd door het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV) in het kader van / Projet financé par l’Institut National d’Assurance MaladieInvalidité (INAMI) dans le cadre de la “Convention relative au financement d’un cahier des charges d’un logiciel médical qui traite les données médicales et administratives de patients chroniques et notamment diabétiques”.

1 Inhoudstafel Inhoudstafel .................................................................................................... 3 Opdracht ......................................................................................................... 5 Structuur van het advies.................................................................................... 6 Van een zorgprotocol over een zorgpad naar een zorgtraject en een zorgplan............ 6 Algemene Benadering van zorgpaden .................................................................. 7 Functionaliteit van een digitaal zorgpad ............................................................... 9 6.1 Activeren van een zorgprotocol of initiëren van een zorgpad............................ 9 6.1.1 Patiënten identificeren die in aanmerking komen voor een zorgpad ............... 9 6.1.2 Geassisteerde detectie.......................................................................... 10 6.1.3 Instemming van de patiënt ................................................................... 15 6.1.4 Initiëren van de opname in een zorgpad.................................................. 17 6.2 Administratieve afhandeling van een RIZIV zorgpad ..................................... 18 6.2.1 Aanvraag tot opname in een RIZIV zorgpad............................................. 18 6.2.2 Beheer van de toelating tot opname in een RIZIV zorgpad ......................... 24 6.3 Rapportering .......................................................................................... 30 6.3.1 Waarom rapportering?.......................................................................... 30 6.3.2 Welke gegevens? ................................................................................. 30 6.3.3 Over welke patiënten? .......................................................................... 31 6.3.4 Met welke frequentie en wanneer? ......................................................... 32 6.3.5 Monitoring van de rapportering .............................................................. 32 6.3.6 Aan wie gericht? .................................................................................. 33 6.4 Begeleiding en monitoring van een zorgpadpatiënt....................................... 33 6.4.1 Inleiding ............................................................................................. 33 6.4.2 Documenteren van het zorgpad zonder assistentie ................................... 34 6.4.3 IT ondersteunde assistentie van een zorgtraject van een patiënt ................ 34 6.4.4 Gepersonaliseerd of praktijkgebonden zorgprotocol .................................. 36 6.4.5 Integratie in een gepersonaliseerde opvolging van een zorgpad.................. 37 6.4.6 Betrokkenheid en communicatie met andere zorgverstrekkers.................... 37 6.5 Van een zorgpad naar een zorgplan ........................................................... 38 7 Specificiteit van het RIZIV diabetes zorgpad ....................................................... 38 7.1 Criteria voor opname in het diabetes zorgpad.............................................. 38 7.1.1 Inclusiecriteria..................................................................................... 39 7.1.2 Exclusiecriteria .................................................................................... 39 7.2 Effectief initiëren van een RIZIV diabetes zorgpad ....................................... 40 7.2.1 Manuele initiatie binnen een EMD van het RIZIV zorgpad........................... 40 7.2.2 Geassisteerde detectie van de patiënten voor het RIZIV zorgpad ................ 41 7.3 Formulier / formaliteiten voor aanvraag van een zorgpad.............................. 54 7.3.1 Papieren aanvraag ............................................................................... 54 7.3.2 Elektronische gestructureerde aanvraag voor een RIZIV zorgpad. ............... 54 7.3.3 Elektronisch document als aanvraag ....................................................... 54 7.4 Periodieke Export Dossiergegevens............................................................ 55 7.4.1 Wat moet geëxporteerd worden? ........................................................... 56 7.4.2 Extractieprocedure uit de EMD’s............................................................. 60 7.4.3 Exportformaat ..................................................................................... 60 7.4.4 Geadresseerde .................................................................................... 61 7.4.5 Validatie ............................................................................................. 61 7.5 Confidentialité ........................................................................................ 62 7.6 Gegevensuitwisseling met andere zorgverstrekkers...................................... 64 7.7 Begeleiden – Uitvoeren van een zorgprotocol .............................................. 64 8 Vereisten ter hoogte van het EMD ..................................................................... 64 8.1 Administratie van een zorgprotocol & zorgpad ............................................. 65 8.1.1 Beheer van de lijst “zorgpaden” ............................................................. 65 8.1.2 Aanleveren van de zorgpaden................................................................ 66 1 2 3 4 5 6

3

8.1.3 Selectie van een zorgpad – openen van een zorgtraject............................. 68 8.1.4 Individualiseren van een zorgpad ........................................................... 70 8.1.5 Koppelingen ........................................................................................ 70 8.1.6 Overzicht zorgpaden en zorgtrajecten ..................................................... 71 8.1.7 Intern of extern beheer van de zorgpaden en zorgtrajecten ....................... 71 8.2 Diensten specifiek gekoppeld aan aanvragen van een RIZIV zorgpad .............. 72 8.2.1 Controle op de verzekerbaarheid............................................................ 72 8.2.2 Controle op de therapeutische link – het GMD .......................................... 73 8.2.3 Controle op het bestaan van een zorgpad................................................ 74 8.2.4 Administratieve controle verzekeringsinstellingen ..................................... 74 8.2.5 Productie van een papieren aanvraag ..................................................... 75 8.2.6 Productie van een elektronische aanvraag ............................................... 75 8.2.7 Uitvoer van een elektronische aanvraag .................................................. 76 8.2.8 Ontvangst en verwerking van een elektronische goedkeuring of weigering ... 77 8.2.9 Manuele verwerking van een opname in een RIZIV zorgpad of een weigering 77 8.3 Diensten niet specifiek voor een RIZIV zorgpad ........................................... 77 8.3.1 Controle op de aanwezigheid van een specifieke “diagnose” ....................... 78 8.3.2 Instemming of weigering van de patiënt.................................................. 78 8.3.3 Instemming of weigering van de zorgverstrekker ..................................... 79 8.4 Registratievereisten EMD ......................................................................... 79 8.5 Detectie van de toepasbaarheid van een zorgpad......................................... 80 8.6 Diensten specifiek gekoppeld aan de rapportering van een RIZIV zorgpad ....... 82 8.6.1 De jaarlijkse rapportering ..................................................................... 82 8.6.2 Administratieve controle ....................................................................... 82 8.6.3 De baseline rapportering....................................................................... 83 8.6.4 Beveiliging van de zorgpadexporten ....................................................... 83 8.7 Klinische opvolging van een zorgpad .......................................................... 84 8.7.1 Selectie en individueel moduleren van een zorgpad .................................. 84 8.7.2 Opvolging van een zorgpad binnen de praktijk ......................................... 84 9 Plan van implementatie en aanbevelingen voor het diabetes zorgpad ..................... 89 9.1 Noodzaak gebruik van Informatietechnologie .............................................. 89 9.2 Wijze van implementatie van een elektronisch zorgpad................................. 89 9.2.1 Geïntegreerde implementatie................................................................. 89 9.2.2 “Externe” implementatie ....................................................................... 89 9.2.3 Gemengde implementatie ..................................................................... 90 9.3 Klassering en Fasering van de implementatie .............................................. 90 9.3.1 Klassering van de verschillende functies.................................................. 90 9.3.2 Verplicht / Optioneel ............................................................................ 92 9.3.3 Fasering van de implementatie .............................................................. 92 9.3.4 Implementatiefase 0 ............................................................................ 93 9.3.5 Implementatiefase 1 ............................................................................ 95 9.3.6 Implementatiefase 2 ............................................................................ 97 9.3.7 Implementatiefase 3 ............................................................................ 98 9.3.8 Implementatieoverzicht ........................................................................ 98 Annex 1: Aanvraagformulier ................................................................................ 105 Annex 2: Formulaire INAMI ................................................................................. 111

4

2

Opdracht

De opdracht vloeit voort uit een conventie afgesloten op 17.10.2007 tussen het RIZIV en het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid: “Convention relative au financement d’un cahier des charges d’un logiciel qui traite les données médicales et administratives de patients chroniques et notamment diabétiques”. De opdracht omvat de verwerking van zowel de klinische als de administratieve aspecten van de begeleiding van chronische patiënten voor wie een zorgprotocol van toepassing zou kunnen zijn. De opdracht is –hoewel in eerste instantie wel zo gedefinieerd – niet beperkt tot de diabetespatiënten, maar vraagt duidelijk aandacht voor de chronische patiënten in het algemeen. De meerwaarde van een zorgpadgestuurde begeleiding is belangrijk voor alle chronische patiënten, zelfs – en vooral – in een vroeg stadium van een chronische aandoening. Dat betekent dat een patiënt eigenlijk al in een zorgtraject zou moeten opgenomen zijn nog vóór hij voldoet aan de voorwaarden om te kunnen genieten van een RIZIV ondersteund zorgpad. De opdracht kadert in een conventie / opdracht goedgekeurd door de Nationale Commissie Geneesheren – Ziekenfondsen, als onderdeel van Nationaal Akkoord Geneesheren – Ziekenfondsen van 20 december 2007, meer bepaald punt 10. Het is – in die zin - niet de bedoeling van dit advies om de vereisten die zich stellen bij andere zorgverstrekkers of ter hoogte van de verzekeringsinstellingen te identificeren, laat staan vast te leggen. Het is wel niet mogelijk een evenwichtig / werkend advies te formuleren zonder een lijst op te maken van basisvoorwaarden waaraan de informatiesystemen die gebruikt worden door die betrokken partijen moeten voldoen. Zo lijkt het niet de opdracht van deze werkgroep te zijn om adviezen te formuleren voor het dossier van de geneesheer specialist, noch als onderdeel van het ziekenhuisdossier en evenmin als extramuraal dossier beheerd door die zorgverstrekker, zelfs al vervult de geneesheer specialist een essentiële rol in de begeleiding van het zorgpad / sommige zorgpaden. Gezien de context van ontstaan van de opdracht zal – met aandacht voor aspecten van toepassing op alle zorgpaden – de aandacht toch in eerste instantie gaan naar patiënten die beantwoorden aan de RIZIV criteria voor tegemoetkomingen in het kader van een zorgpadbegeleiding. Dat zijn patiënten de lijden aan een diabetes type 2 met hetzij een insulinetherapie met twee inspuitingen per dag hetzij patiënten die recent1 zijn overgestapt op insulinetherapie (ook de patiënten met maar één enkele inspuiting). Méér recente documenten van het RIZIV hebben het wel over alle diabetes type 2 patiënten en meer bepaald de patiënten met een maximale behandeling met orale antidiabetica bij wie een overstap overwogen wordt/te voorzien is . Dit verandert weinig aan het advies, hoogstens iets aan de selectie van de patiënten die in aanmerking komen voor een RIZIV ondersteund zorgpad. Tenslotte houden de auteurs van dit advies rekening met de besprekingen en de opties genomen door een werkgroep van de NCGZ, op basis van een document van 22 januari 2008. 1

Het is nodig om duidelijkheid te scheppen welke patiënten opgenomen worden in een RIZIV zorgpad: recent overgestapt of met een intentie om over te stappen op insuline (1 of 2 inspuitingen). Wat is recent? Hoe meet je een intentie? 5

De auteurs hebben finaal het document voorgelegd aan Prof. Dr. Johan Wens, UIA, voor inhoudelijk advies, waarvoor onze oprechte dank. Onze oprechte dank gaat ook uit naar Mevr Marie-France Lafontaine van het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid voor haar deskundige assistentie.

3 Structuur van het advies Het advies start met een aantal algemeen toepasselijke principes en beschouwingen betreffende het toepassen van / gebruik maken van zorgprotocollen en de concepten zorgpad, zorgtraject en zorgplan, zoals gedefinieerd ten behoeve van dit document. In hoofdstuk 5 belichten wij enkele typische kenmerken van zorgpaden in het algemeen, toepasselijk op alle zorgpaden. In hoofdstuk 6 beschrijven wij de functionele processen bij managen van zorgpaden in het algemeen, los van het domein van toepassing, maar wel passend in het kader van de Belgische Gezondheidszorg. Hierbij wordt gestreefd naar een functioneel optimaal gebruik van informatietechnologie en telematica. Verwijzingen naar domeinspecifieke zorgpaden (zoals diabetes) zijn enkel illustratief. In hoofdstuk 7 bespreken wij de problemen eigen aan het diabetes zorgpad zoals oorspronkelijk bepaald in de opdracht. In hoofdstuk 8 bespreken wij de vereisten die gesteld kunnen / moeten worden aan een EMD voor efficiënt elektronisch beheer van de zorgpaden en meer bepaald het diabetes zorgpad. In hoofdstuk 9 wordt een voorstel van implementatie geformuleerd, gebaseerd op een fasering van het project en rekening houdende met de haalbaarheid voor de meeste EMD pakketten.

4 Van een zorgprotocol over een zorgpad naar een zorgtraject en een zorgplan Een zorgprotocol wordt, voor de behoefte van dit advies, gedefinieerd als de vertaling van een richtlijn (met betrekking tot een bepaalde pathologie) in concrete handelingen / acties die algemeen horen uitgevoerd te worden, in een aanbevolen frequentie met een streefdoel en mits voldaan wordt aan bepaalde voorwaarden. Een zorgprotocol toepasselijk gesteld voor een patiënt wordt een zorgpad. Een zorgpad kan als dusdanig – zonder wijzigingen - van toepassing gesteld zijn voor een bepaalde patiënt. Een zorgprotocol kan ook vertaald worden in een meer persoonlijk zorgpad, inbegrepen ‘persoonlijke’ streefdoelen of streefwaarden. Een RIZIV zorgpad is een zorgpad waarvoor – in toepassing van de wettelijke beschikkingen en/of de akkoorden Geneesheren- Ziekenfondsen – een bijzondere tegemoetkoming voorzien is, op voorwaarde dat aan bepaalde voorwaarden wordt voldaan. Een zorgtraject wordt dan, voor de behoefte van dit advies, het geheel van de “diensten” op een bepaald ogenblik al geleverd aan een bepaalde patiënt in toepassing van een zorgpad. Zorgpad en zorgtraject stemmen overeen met het concept “zorgaanpak” zoals

6

beschreven voor de structurering van de EMDs in het kader van de labellisatie 2005. Zorgpad legt de nadruk op het standaard geheel van diensten die in verband staan met een bepaald zorgelement, zowel de voorbije als de toekomstige (al dan niet geplande) diensten. Zorgtraject legt de nadruk op de diensten die effectief verleend zijn in het kader van de opvolging van een zorgpad. De patiënt georiënteerde chronologische planning en opvolging van de handelingen / acties vastgelegd in functie een zorgpad worden, voor de behoefte van dit advies, opgenomen in een zorgplan. Indien meerdere zorgpaden in gebruik zijn voor éénzelfde patiënt is het zorgplan de fusie van de handelingen /acties opgenomen in elk van de zorgpaden met voor elk van de handelingen / acties de hoogste frequentie en het meest ambitieuze streefdoel.

5 Algemene Benadering van zorgpaden Zorgpaden (alle/de meeste?) hebben gemeenschappelijke kenmerken die wij eerst even bespreken. 1. Zorgprotocollen en zorgpaden hebben elk voor zich betrekking op één bepaald zorgelement (eventueel met meerdere uitingen of verwikkelingen). Kan een pathologie zijn maar kan ook bijvoorbeeld een postoperatieve toestand zijn. 2. Een patiënt kan opgenomen worden in méér dan één zorgpad2. 3. Een patiënt wordt, mits diens akkoord, opgenomen in een zorgpad na een beslissing van de verantwoordelijke zorgverstrekker. 4. Een patiënt wordt, mits diens akkoord, opgenomen in een RIZIV zorgpad na een beslissing van de verantwoordelijke zorgverstrekkers (dossiervoerende huisarts en begeleidende geneesheer specialist) en na de goedkeuring door de verzekeringsinstelling (mutualiteit) van de patiënt3. 5. De opname van een patiënt in een RIZIV zorgpad is een medisch-administratief gegeven dat beheerd moet worden in of van uit het pakket: aanvraag, effectieve inschrijving, uitschrijving. 6. Een patiënt is niet verplicht om opgenomen te worden in een zorgpad. Het lijden aan een pathologie die in aanmerking komt voor een zorgpad staat niet gelijk aan opgenomen worden in dat zorgpad. 7. Eénzelfde zorgprotocol kan even goed opgevolgd worden binnen dan wel buiten een RIZIV zorgpad4. De beheerder van een EMD kan de meerwaarde van een geassisteerde opvolging van een zorgprotocol niet ontzeggen aan een patiënt omdat de patiënt administratief geen RIZIV zorgpad/zorgtraject onderschreven heeft. Het feit dat voor een patiënt een goedgekeurd zorgpad (zorgtraject) geopend werd is – behoudens het beheer van die goedkeuring en een aantal inhoudelijke aspecten – technologisch irrelevant voor de opvolging zelf van die zorgprotocollen. 8. De opname van een patiënt in een zorgpad houdt een aantal medische handelingen en / onderzoeken in die moeten gebeuren – mits aan bepaalde voorwaarden voldaan is met een bepaalde frequentie. Het opvolgen5 of die handelingen – rekening houdende met de gestelde voorwaarden – effectief gebeurd zijn en het waarschuwen6 van de 2

De samenvoeging van de gegevens één of meerdere zorgpaden met andere monitoring en followup acties resulteert in een individueel zorgplan. 3 Ook patiënten die niet verzekerd zijn, die niet aangesloten zijn bij een ziekenfonds kunnen opgenomen worden in een zorgpad. Indien dat het geval is hebben wij twee concepten: opnemen in een (klinisch) gewoon zorgpad en opnemen in een RIZIV zorgpad. Opnemen in een gewoon zorgpad is zuiver een beslissing van de arts in overleg met de patiënt. 4 Op vrijwillige basis overeengekomen tussen verantwoordelijke zorgverstrekkers en de patiënt, zonder bijzondere tegemoetkoming van de verzekeringsinstellingen. 5 Monitoring 6 Alerts

7

gebruiker wanneer dit niet correct verloopt zijn essentiële taken van een EMD bij het opvolgen van de zorgpaden. 9. Een RIZIV zorgpad houdt een aantal verplichtingen van rapportering in. 10. Zorgprotocollen kunnen evolueren in de tijd, ook wat de acties betreft die er aan gekoppeld zijn. Dat veronderstelt een versiebeheer van de zorgprotocollen en de mogelijkheid om het dossier van een patiënt opgenomen in een zorgpad te actualiseren bij een wijziging van die zorgprotocollen. 11. De huidige stand van wetgeving voorziet dat een RIZIV zorgpad gereserveerd is voor patiënten met een GMD. Men zou kunnen overwegen om een akkoord van patiënt voor opname in een zorgpad te laten gepaard gaan met het aangaan van een GMD overeenkomst bij de dossiervoerende huisarts. 12. De huidige opties (met betrekking tot diabetes type 2 – deelpopulatie) voorziet in een exclusief initiatiefrecht voor de huisarts. Het uitgetekende model – in dit document - is iets minder stringent.

8

6 Functionaliteit van een digitaal zorgpad 6.1 Activeren van een zorgprotocol of initiëren van een zorgpad 6.1.1 Patiënten identificeren die in aanmerking komen voor een zorgpad Patiënten die beantwoorden aan (liefst duidelijke) criteria komen in aanmerking voor een bepaald zorgprotocol, onafhankelijk of dit nu een RIZIV ondersteund dan wel een gewoon zorgprotocol betreft. De gebruiker neemt uiteindelijk altijd de beslissing om een zorgpad te activeren of om een procedure op te starten tot het openen van een RIZIV zorgpad. Bij het niet-geassisteerde opstarten van een zorgpad gebeurt dit op basis van een beslissing door de gebruiker van het systeem, de verantwoordelijke zorgverstrekker, die de gezondheidstoestand van de patiënt evalueert en vergelijkt met de gepubliceerde criteria. Wij gaan er van uit dat de criteria voor toepassing van een zorgprotocol / opname in een zorgpad wetenschappelijk altijd verantwoord zijn en berusten op een gevalideerde aanbeveling, gebaseerd op een consensus. Dat zou inhouden dat er geen verschil bestaat – wat inclusiecriteria maar ook wat begeleiding betreft – tussen een gewoon (klinisch verantwoord) zorgprotocol en bijhorend zorgpad en een RIZIV erkend zorgprotocol en bijhorend RIZIV zorgpad. Het uitgetekende model is wel niet afhankelijk van die consensus. Het model zou verschillende zorgprotocollen (en zorgpaden) kunnen ondersteunen voor RIZIV zorgpaden dan wel andere, gewone zorgpaden. Bij het activeren van een zorgpad moet – wanneer er meerdere zouden ter beschikking zijn voor eenzelfde aandoening of indicatie - wel een optie genomen worden. Een patiënt kan niet tegelijk onderworpen zijn aan twee varianten van eenzelfde zorgprotocol. Er zijn zorgprotocollen die als bron voor een zorgpad elkaar uitsluiten. De concrete invulling voor één bepaalde patiënt kan wel verschillen, meer bepaald wat de te bereiken doelstellingen betreft. De verantwoordelijke zorgverstrekker beslist in eerste instantie of een patiënt voor een bepaald zorgprotocol in aanmerking komt. Een informatiesysteem kan die zorgverstrekker assisteren, zoals verder beschreven. Het systeem kan, op basis van dossierelementen, aangeven dat een bepaalde patiënt wel degelijk in aanmerking komt voor een bepaald zorgprotocol en dus zou kunnen opgenomen worden in een RIZIV of een gewoon zorgpad. Het is natuurlijk niet omdat een patiënt in aanmerking komt voor een zorgprotocol dat voor die patiënt een zorgpad geactiveerd moet worden. Het lijkt aangewezen dat een patiënt binnen zijn EMD kan aangemerkt worden als “in aanmerking komend” voor een zorgpad, eens men tot dat besluit is gekomen. Dat betekent nog niet dat een al dan niet RIZIV zorgpad geactiveerd is voor die patiënt.

9

Opmerkingen: 1. Het is niet omdat een bepaalde patiënt op een bepaald ogenblik in aanmerking komt voor het toepassen van een zorgprotocol dat dit permanent het geval zal zijn en/of dat dit permanent op basis van hetzelfde zorgprotocol hoeft te zijn. Regelmatige controle op de toepasbaarheid van een zorgprotocol (inclusie in een zorgpad) lijkt dus medisch verantwoord. Het gebeurt hetzij onder de vorm van een geautomatiseerde periodieke controle7 hetzij telkens ingevolge een beslissing van de verantwoordelijke zorgverstrekker. 2. De meeste zorgpaden zullen betrekking hebben op een chronische pathologie, zodat de kans op “spontane” medisch te verantwoorden uitval beperkt is. 3. De verlenging van een RIZIV zorgpad geschiedt – binnen de eerste periode van drie jaar eindigend op het einde van het derde volle kalenderjaar dat volgt op het opstarten van het RIZIV zorgpad – kennelijk jaarlijks automatisch, op basis van een controle op patiëntcontacten, controle die gebeurt door de verzekeringsinstelling van de patiënt. 4. Uitval uit een RIZIV Zorgpad gebeurt op initiatief van de verzekeringsinstelling, gebaseerd op het aantal contacten per jaar gedurende elk kalenderjaar volgend op de opstart van het “contract”. Dit gebeurt middels een mededeling gedurende het laatste kwartaal van het kalenderjaar, uitgaande van de verzekeringsinstelling8.

6.1.2

Geassisteerde detectie Opname van een patiënt in een zorgpad kan niet automatisch gebeuren. Er is altijd een beslissing in die zin nodig van de verantwoordelijke zorgverstrekker om een zorgpad op te starten of om voor een RIZIV zorgpad een aanvraag te initiëren. Dit betekent niet dat het plaatselijke systeem geen diensten kan leveren die nuttig zijn om de patiënten op te sporen die in aanmerking komen voor opname in een zorgpad.

6.1.2.1

Screening op de toepasbaarheid van zorgprotocol

Hiermee bedoelen wij dat het systeem, op basis van indicatoren, kan aangeven of een bepaald zorgprotocol zou kunnen toegepast worden bij een bepaalde patiënt of groep van patiënten. Dit gebeurt op basis van een reeks inclusie- en één of meerdere exclusiecriteria. De criteria zijn functie van het zorgprotocol waarvoor een controle op de gegevens in het EMD wordt doorgevoerd. Het zorgprotocol kan verschillen voor een gewoon zorgpad dan wel een RIZIV zorgpad.

7

Bijvoorbeeld bij gelegenheid van een export van patiëntgegevens of jaarlijks. Aangezien de diabetes zorgpaden maar opstarten in 2009 zullen de eerste evaluaties pas plaats grijpen in het laatste kwartaal van 2010. 8

10

Een routine voor opzoeken van de toepasbaarheid op een bepaalde patiënt of op een groep patiënten wordt ook wel “triggering” genoemd. Meerdere aspecten verdienen onze aandacht bij het bespreken van deze screening op de medische dossiers: 1.

Individuele detectie of detectie op basis van een praktijkanalyse De controle op de toepasbaarheid van een zorgprotocol kan individueel gebeuren per patiënt, op verzoek, telkens wanneer een dossier geopend wordt9 of bijvoorbeeld alleen maar bij het openen van een dossier na het verstrijken van een interval na het uitvoeren van de vorige “opsporing”. De controle kan ook gebeuren op praktijkniveau, buiten elk patiëntcontact om. Deze mogelijkheid biedt als voordeel dat er minder interferentie is met de normale praktijkuitoefening. Het resulteert in: • een lijst van patiënten die positief in aanmerking komen voor de toepassing van een bepaald zorgprotocol of meerdere zorgprotocollen zonder dat tot op heden (die) zorgprotocollen geactiveerd zijn. • een lijst van patiënten met een geactiveerd zorgprotocol met hun status (aangevraagd, geweigerd door de patiënt, geweigerd door de verzekeringsinstelling, beëindigd of actief, …).

2.

Intern of extern Het opsporen van de toepasbaarheid kan gebeuren hetzij middels een in het EMD geïntegreerde functionaliteit hetzij middels een “dienst” aangeboden door een derde (plug-in) op basis van gegevens die aangereikt worden door het EMD betreffende de patiënten waarvoor een controle op de toepasbaarheid te gebeuren. Een externe toepassing veronderstelt wel een uitwisseling van gegevens tussen het EMD en die toepassing, en wel in beide richtingen. Informatie die ontstaat in de externe toepassing (bijvoorbeeld het feit dat de patiënt in aanmerking komt voor een zorgpad) moet volledig en herkenbaar geïntegreerd worden in het EMD. Indien die toepassing niet plaatselijk geïnstalleerd wordt zijn alle eisen met betrekking tot de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de patiënt van toepassing.

3.

Partiële dan wel complete dossiergegevens Het resultaat van een screening kan zijn dat het systeem niet kan besluiten tot een niet van toepassing zijn dan het wel van toepassing zijn van een zorgprotocol wegens het ontbreken van bepaalde gegevens. In dat geval zou het systeem, zowel bij de geïntegreerde of externe individuele screening als bij de praktijkanalyse melding moeten doen van de ontbrekende gegevens die zouden kunnen resulteren in een positief dan wel een negatief besluit met betrekking tot de toepasbaarheid van het zorgprotocol.

9

Waarbij eventueel bepaalde dossiercontacten kunnen uitgesloten worden. Zo lijkt het niet echt zinvol bij elke raadpleging van het dossier of bij een hernieuwing van de medicatie telkens weer die controle te laten uitvoeren. 11

Een voorbeeld zou, voor het diabetes zorgpad, kunnen zijn dat het dagschema voor een insulinetherapie ontbreekt. Indien het systeem (optioneel) aanbiedt om de ontbrekende gegevens in te voeren naar aanleiding van die screening, dan moeten die gegevens identiek zijn aan gelijkaardige gegevens eerder ingevoerd in het EMD (zoals een datum van registratie, een datum van validiteit, enz…) en automatisch geïntegreerd worden in dat EMD. 4.

Wenselijkheid van het uitvoeren van de screening / controle Het uitvoeren van een screening op de dossiergegevens kan belastend zijn voor het informatiesysteem, zeker eens meerdere protocollen geïmplementeerd zijn. Men moet dus vermijden dat repetitief getest wordt op de toepasbaarheid van een zorgprotocol bij patiënten die niet in aanmerking komen. Artsen zouden geneigd kunnen zijn om de screening af te zetten. We bespreken hier een aantal scenario’s waarop een “niet screenen” zou kunnen gebaseerd zijn: •

Screening gebeurt niet automatisch bij een patiëntcontact maar alleen hetzij op praktijkniveau hetzij per dossier maar dan telkens op expliciet verzoek van de dossierhouder.

•

De effectieve registratie in het dossier van de afwezigheid van een bepaalde aandoening in het EMD, waarbij een opgestarte screening direct afgebroken wordt. Deze mogelijkheid zou het aantal ongewenste en belastende controles op de toepasbaarheid van een zorgprotocol in belangrijke mate kunnen reduceren.

•

De effectieve aanwezigheid van een bepaalde aandoening die een tegenaanwijzing is voor het opstarten van dat zorgprotocol.

•

De aanwezigheid in het dossier van de selectie van het zorgprotocol waarbij effectief aangegeven is dat het “niet van toepassing” is. Op basis van de datum zou het systeem dan een controle op de toepasbaarheid kunnen overslaan gedurende een te bepalen periode, waarbij zelfs een onderscheid zou kunnen gemaakt worden tussen de praktijkanalyse gebaseerde benadering en de contactgebaseerde benadering. Verschillende methodes zijn mogelijk om dit te verwezenlijken: •

• •

Inschrijven als “niet van toepassing” bij alle patiënten die, na een praktijkanalyse niet in aanmerking komen voor de toepassing van bedoeld zorgprotocol. Dit is onafhankelijk van het feit of er al dan niet een patiëntcontact geweest is. Natuurlijk kan de dossiervoerende arts ten allen tijde, bij gelegenheid van een patiëntcontact, een controle laten uitvoeren om na te gaan of dit effectief nog het geval is ofwel manueel de status wijzigen. Inschrijven als “niet van toepassing” wanneer, bij gelegenheid van een patiëntcontact, een controle uitgevoerd waaruit blijkt dat een bepaald zorgprotocol niet van toepassing is voor die patiënt. Manueel inschrijven “niet van toepassing” lastens de gebruiker.

12

Men kan bijvoorbeeld alle patiënten telkens screenen bij het verrichten van een praktijkanalyse maar niet contact gebaseerd. 5.

Kwaliteitslabel & Certificatie Zowel de geïntegreerde functies als de plug-in onderworpen worden aan een kwaliteitscontrole.

toepassingen

moeten

Het triggeren van patiënten moet betrouwbaar zijn: • •

Geïdentificeerde patiënten voor een zorgprotocol moeten effectief in aanmerking komen voor dat protocol. Patiënten die in aanmerking komen voor een zorgprotocol moeten effectief ontdekt worden.

Zelfs na een automatische detectie van de toepasbaarheid van een zorgprotocol is nog een positieve beslissing nodig van de verantwoordelijke zorgverstrekker en van de patiënt om een zorgprotocol effectief op te starten of om een aanvraag te doen voor een zorgpad.

6.1.2.2

Controle op / Bevestiging van de toepasbaarheid

De controle op de toepasbaarheid is identiek aan de “detectie” van die toepasbaarheid, met als bijkomende aspect dat de uitslag van de detectie procedure vergeleken wordt met de status van het zorgprotocol in het dossier van de patiënt. Indien aan de voorwaarden niet meer voldaan is moet dit aan de zorgverstrekker gemeld worden. Dit kan een gevolg zijn van een wijziging in de gezondheidstoestand van de patiënt, maar ook een gevolg zijn van een onvolledig dossier, bijvoorbeeld wanneer een zorgprotocol eerder manueel geactiveerd werd. Een derde mogelijkheid is een wijziging van het zorgprotocol zelf, waardoor het niet langer van toepassing is bij die patiënt. Het is mogelijk dat een patiënt niet meer beantwoordt aan de voorwaarden van een RIZIV zorgpad maar wel – klinisch – nog in aanmerking komt voor een gewoon zorgpad, m.a.w. zonder de voordelen die gebonden zijn aan een RIZIV zorgpad. Opmerking: •

•

Automatische “triggering” zal allicht als bijwerking hebben dat het dossier progressief vervolledigd wordt… vermits een controle gebeurt op de inhoud van het dossier en “tekorten” medegedeeld worden aan de beheerder van het EMD. Die controle gebeurt niet alleen bij het openen van het dossier maar ook bij gelegenheid van de export van dossiergegevens. De vraag kan gesteld worden of bij het manueel activeren van een zorgprotocol geen minimale controle dient te gebeuren op de gegevens aanwezig in een dossier. Kunnen wij een diabetes zorgpad aanvaarden zonder dat er een diagnose van diabetes aanwezig is10? De experts zijn van oordeel dat minstens een diagnose / zorgelement moet aanwezig zijn in het dossier dat de activering van een zorgprotocol rechtvaardigt. Het EMD

10

Dat is perfect mogelijk met een “manueel geactiveerd zorgpad” of een zorgpad geïnitieerd door een zorgverstrekker die geen gebruik maakt van een (erkend) EMD.

13

moet een koppeling kunnen maken tussen dat zorgelement en het zorgprotocol (en natuurlijk ook alle gegevens die voortvloeien uit de toepassing van dat zorgprotocol). Deze koppeling is identiek aan de koppeling van een zorgaanpak aan een zorgelement zoals beschreven is in de structurering van het EMD (Label 2005).

6.1.2.3

Detectie van de toepasbaarheid van zorgprotocol door een derde11

Detectie door een derde van de toepasbaarheid van een zorgprotocol houdt in dat die derde over voldoende / meer / betere gegevens beschikt dan de verantwoordelijke zorgverstrekker of diens systeem. Het veronderstelt ook dat die derde rechten heeft om die gegevens te gebruiken in het kader van de zorg. De vraag werd gesteld aan het RIZIV of een verzekeringsinstelling (medische dienst van…) een toepasbaarheid van een RIZIV zorgpad kan “vaststellen” en tot waar hun bevoegdheid strekt12. In een eerste advies wordt gesteld dat de verzekeringsinstelling de patiënt zou kunnen informeren betreffende “de mogelijkheid van, zijn/haar rechten op”, maar niet bevoegd is om de dossierhoudende arts te wijzen op de mogelijkheid om een RIZIV zorgpad te openen voor die patiënt. Vraag: Het lijkt niet helemaal duidelijk of een vraag tot initiatie van een zorgpad kan uitgaan van een geneesheer specialist, van de begeleidende geneesheer specialist. Zolang niet volledig duidelijk is of en hoe een derde een officiële rol kan spelen bij het initiëren van het zorgpad lijkt het niet nodig om voorzieningen te treffen die met die mogelijkheid rekening houden.

6.1.2.4

Verwerking van een positieve screening voor een zorgpad

De mededeling dat een patiënt in aanmerking komt voor de toepassing van een zorgprotocol zou aanleiding moeten zijn om de volgende stap te zetten, meer bepaald de aanvraag voor het openen van een zorgpad. (verder besproken) Indien om een of andere reden geen aanvraag kan gedaan worden zou minstens – bij een positief resultaat - moeten ingeschreven worden dat de patiënt in aanmerking komt voor een zorgprotocol… wil men vermijden dat de controle op de toepasbaarheid altijd maar herhaald wordt. De controle op praktijkniveau anderzijds zou gekoppeld kunnen zijn aan een functie / automatische routine waarbij de betrokken dossiers aangemerkt worden als “zorgprotocol toepasbaar” (maar dat nog geen stappen zijn ondernomen: cfr. status i zoals beschreven in hoofdstuk 7). Let wel: dossiers bij wie eerder de toepasbaarheid is vastgesteld en waarbij de toepassing van een zorgpad geweigerd werd • door de patiënt hebben een registratie in die zin, middels een specifieke status en desgewenst een commentaar of duiding.

11

Een derde wordt hier gedefinieerd als iedere persoon of entiteit die niet de dossiervoerende arts is voor een bepaalde patiënt.

12

Bepaalde experts zijn erg terughoudend ter zake.

14

•

door de dossiervoerende arts hebben een gelijkaardige registratie met commentaar of duiding. In die gevallen moet geen waarschuwing meer gegeven worden van het feit dat het dossier in aanmerking komt voor een zorgprotocol. Het past wel om dit aspect te laten uitdoven in de tijd. Na bijvoorbeeld een jaar zou toch kunnen herhaald worden dat de patiënt eigenlijk in aanmerking komt voor een zorgprotocol.

6.1.2.5

Detectie van de mogelijkheid tot een “RIZIV zorgpad”

Er zijn essentieel twee aspecten verbonden aan die controle: • namelijk de controle op de medisch inhoudelijke specificiteit13 van een RIZIV zorgpad (= eigenlijk de controle op een ander / specifiek zorgprotocol) • de controle op het voldoen aan een aantal randvoorwaarden zoals de verzekerbaarheid enz… Om nutteloze inspanningen te vermijden is het wenselijk om op dit niveau een controle te doen op de haalbaarheid van een “administratief gevalideerd zorgpad”. Het betreft meer bepaald een controle op de verzekerbaarheid van de patiënt. Bij niet verzekerbaarheid van een patiënt is het wel nog mogelijk om voor die patiënt een zorgprotocol te activeren, maar dan wel zonder dat er een RIZIV zorgpad geïnitieerd wordt. In die gevallen krijgen wij, op basis van de statusmogelijkheden opgenomen in hoofdstuk 7 een patiënt met: • •

6.1.3

Een geactiveerd zorgpad (wanneer akkoord van de patiënt) Zonder aanvraag tot opname

Instemming van de patiënt Een zorgpad kan alleen succesvol uitgevoerd worden mits akkoord en vooral de medewerking van de patiënt. Dat beduidt echter niet dat een formele registratie van de instemming van een patiënt vereist is om een zorgprotocol te activeren, om een zorgpad te initiëren. Een formeel akkoord van de patiënt is wel vereist om een RIZIV zorgpad te initiëren. Het lijkt eerder / ondermeer te gaan om een engagement van de patiënt dat hij/zij zich zal houden aan de termen van het zorgplan in ruil voor “bijkomende voordelen”14. Zoals verder besproken is er wel een aspect van data export mee verbonden, waarvan niet heel duidelijk is of dit exclusief geschiedt om de persoonlijke begeleiding van de patiënt te verbeteren, te waarborgen.. Een zorgpad gaat gepaard met de uitwisseling van persoonsgebonden gezondheidsgegevens tussen verschillende zorgverstrekkers. Op basis daarvan zou men kunnen stellen dat een formele instemming van de patiënt vereist is. Dat is evenwel niet het geval. Tijdens een meeting van een working party binnen het RIZIV in het kader van de eCare projecten is door bevoegde experts, ondermeer van de privacy commissie, heel duidelijk gesteld dat “de

13

Bijvoorbeeld de relatief arbitraire beperking tot bepaalde patiëntengroepen De vraag zou kunnen gesteld worden in welke mate het verwerven van voordelen afhankelijk kan gesteld worden van een akkoord vanwege de patiënt om persoonsgegevens te gebruiken voor andere doelstellingen dan de zorg. 14

15

toestemming van de patiënt krachtens de huidige bepalingen van de wet tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer, artikel 7, niet vereist voor de verwerking van medische gegevens in het kader van de verzorging, noch in het kader van een wetenschappelijke exploitatie van de gegevens na codering van de gegevens door een TTP zonder binding met de verstrekkers en de gebruikers van gegevens”15. De vaststelling dat een correct opvolgen van een zorgpad in heel wat gevallen gepaard gaat met het delen van persoonlijke patiëntgegevens met andere zorgverstrekkers, doet eigenlijk niets ter zake, vermits dit gebeurt in het kader van de zorgverlening. Dat houdt wel in dat alleen gegevens die nodig zijn voor de die bepaalde zorg kunnen gedeeld worden, behoudens dan wel een expliciete goedkeuring. Dit betekent dat in het kader van een zorgpad “diabetes” alleen die gegevens gedeeld kunnen worden die noodzakelijk / nuttig zijn voor de zorgverlening binnen dat zorgpad. De instemming van de patiënt moet dus gezien worden als een contractuele verbintenis tussen die patiënt, de betrokken zorgverstrekkers en de ziekteverzekering. Samengevat kan gesteld worden dat: o

o

o

Een contractuele verbintenis niet nodig is in het kader van een zorgpad voor zover: ƒ Het een eenvoudig / klinisch zorgpad (zonder voordelen RIZIV) betreft ƒ De gegevens uitgewisseld worden in het kader van de zorg ƒ De gegevens die uitgewisseld worden voor wetenschappelijk onderzoek “gecodeerd” worden door een TTP zonder binding met zorgverstrekkers of de ‘gebruikers’ van de data. Een contractuele verbintenis gevraagd wordt door de verzekeringsinstellingen bij het openen van een RIZIV zorgpad en het aanbieden van de er bij horende voordelen voor de patiënt (en de zorgverstrekkers).16 Een speciale instemming vereist is van de patiënt wanneer persoonsgegevens: ƒ Zouden uitgevoerd worden voor wetenschappelijk onderzoek die niet gecodeerd worden door een “onafhankelijke” TTP. ƒ Zouden worden uitgevoerd voor andere doeleinden dan wetenschappelijk onderzoek.

Bovendien is al wie persoonlijke gezondheidsgegevens centraliseert (ook voor wetenschappelijk onderzoek) er toe gehouden om toestemming te vragen aan het Sectoraal Comité van Sociale Zekerheid en Gezondheid. Eigenlijk doet de discussie niet veel ter zake, vermits het RIZIV een engagement van de patiënt vraagt, engagement dat gelijkgesteld kan worden met een instemming. De contractuele verbintenis van de patiënt, vereist voor een RIZIV zorgpad, zou op meerdere wijzen geïmplementeerd kunnen worden: 15

Uit een verslag van een overleg “Toestemming van de patiënt” van 29 november 2007 in het kader van het e-Care project. 16 De vraag kan gesteld worden of het ethisch verantwoord is de patiënt te verplichten tot afstand doen van bepaalde “rechten” om te kunnen genieten van bepaalde “voordelen”.

16

o

o

Middels een elektronisch “formulier” (web service) elektronisch ondertekend door de patiënt: ƒ bijvoorbeeld in de praktijk van de dossiervoerende arts ƒ of op een voor de patiënt bereikbare web service • met telkens een weerslag in het EMD van dossiervoerende arts: ƒ hetzij middels een bereikbare dienst waar in real time – wanneer nodig – kan nagegaan worden of er een instemming van de patiënt ƒ hetzij middels een integratie van een notificatie uitgaande van die centrale dienst ƒ hetzij een opslag van het plaatselijk ingevuld formulier en registratie van de “instemming” van de patiënt, waarbij van uit het EMD op het RIZIV formulier bevestigd wordt dat de instemming gegeven is Middels een papieren document, al dan niet ingescand in het EMD, met manuele registratie van de instemming in het EMD. Dit is een tijdelijke noodoplossing in een overgangsfase.

De vraag kan gesteld worden in welke mate het nodig is dat die contractuele verbintenis effectief bezorgd wordt aan de verzekeringinstelling. Bewijskrachtige vermelding in “initiatieformulier” zou moeten volstaan. De experts zijn van mening dat in ieder geval het papieren formulier niet de enige manier kan zijn om een contractuele verbintenis kenbaar te maken. Het papier kan niet verplicht zijn. Ten slotte nog: intrekking van de instemming, van de contractuele verbintenis zou moeten leiden tot een beëindiging van het RIZIV zorgpad, maar moet absoluut niet betekenen dat het zorgpad niet kan verder gezet buiten een RIZIV verbintenis.

6.1.4

Initiëren van de opname in een zorgpad Eens men tot het besluit komt dat een patiënt in aanmerking komt om opgenomen te komen in een zorgpad moet dit geregistreerd worden in het EMD, al ware het om de verdere begeleiding van de patiënt te initiëren. Dit gebeurt door de selectie17 van het betreffende zorgprotocol, de gepaste status en een inschrijving van de als dan geldige attributen, zoals beschreven in hoofdstuk 8. Na instemming van de patiënt (en de gepaste registratie er van alsook een aangepaste status van het zorgprotocol) kan de initiatie van zorgpad opgestart worden. Die registratie vormt dan het vertrekpunt van een reeks “elektronische diensten” in verband met dat zorgpad: • Controle op de aanwezigheid van de geëigende zorgverstrekkers in het zorgteam van de patiënt • Aanvraag tot opname in een RIZIV zorgpad (indien de controle op de verzekerbaarheid niet leidde tot een uitsluiting van die “gunst”) • Begeleiding van het zorgproces middels de uitwerking en opvolging van een toegepast zorgplan, op basis van doelstellingen eventueel gedefinieerd voor die specifieke patiënt.

17

Het is inderdaad wijs om van meet af aan te voorzien in het bestaan van meerdere zorgprotocollen. Zo wordt nu al een zorgprotocol nierinsufficiëntie in het vooruitzicht gesteld.

17

• •

Rapportering in het kader van de “RIZIV zorgpaden” Gegevens uitwisseling met de andere betrokken zorgverstrekkers.

Pas nadat instemming bekomen is van de adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling wordt het RIZIV zorgpad effectief van toepassing. Op dat ogenblik komt de patiënt niet langer “in aanmerking voor” een zorgpad, op dat ogenblik hebben wij het niet meer over “aangevraagd” maar is de patiënt effectief opgenomen in dat RIZIV zorgpad (status “Goedgekeurd”).

6.2

Administratieve afhandeling van een RIZIV zorgpad Een zorgprotocol kan toegepast worden op een bepaalde patiënt zonder dat het daarom om een RIZIV zorgpad gaat zoals bedoeld binnen de reglementering van het RIZIV, bijvoorbeeld omdat het een “buitenlander” of een “niet verzekerde persoon” betreft. In een dergelijk geval wordt een zorgprotocol geactiveerd om aan die patiënten een minstens even goede begeleiding en structurering van het zorgproces aan te bieden… en kan in principe de ganse administratie overgeslagen worden. Indien er inhoudelijk een verschil zou bestaan tussen een RIZIV zorgprotocol en een ander zorgprotocol moet – in functie van de optie genomen door de betrokken patiënt en de zorgverstrekkers – het gepaste zorgprotocol geactiveerd worden.18 Men zou de optie kunnen nemen om het RIZIV Zorgpad traject van meet af aan te beschouwen als een ander zorgprotocol, met bijkomende (zij het administratieve) vereisten die effectief moeten opgevolgd worden.

6.2.1

Aanvraag tot opname in een RIZIV zorgpad De formele opname van een patiënt in een RIZIV zorgpad is niet onbelangrijk omdat het en bijkomende diensten beschikbaar stelt voor de patiënt en aanleiding geeft tot voordelen en/of honorering van de betrokken actoren. Een essentiële vraag is wel welke zorgverstrekker bevoegd is om die procedure(s) op te starten: ƒ ƒ

ƒ

De beheerder van het GMD: lijkt evident Indien de patiënt geen GMD heeft: de aanvrager? Hier is een controle op bestaande het bestaan van een therapeutische link tussen die patiënt en de aanvragende zorgverstrekker van heel groot belang.19 Indien de aanvraag gedaan wordt door een andere zorgverstrekker dan de houder van het GMD: dat lijkt een “gevoelige” toestand waarin uiteindelijk toch iemand een beslissing moet nemen.

Voor elke fase in de activering van een zorgprotocol en het opstarten van een RIZIV zorgpad beschrijven wij de procedures die mogelijk zijn binnen een EMD. Sommige procedures zijn duidelijk niet haalbaar op dit ogenblik. Dat betekent niet dat zij niet kunnen/moeten beschreven worden als “streefdoel”.

18

Er zijn op dit ogenblik geen aanwijzingen dat een RIZIV ondersteund zorgprotocol verschilt van het standaard wetenschappelijk protocol, maar dit is – op termijn – niet onmogelijk. 19 De vraag die hierbij gesteld wordt is of een opnemen in een zorgpad ook niet direct beschouwd kan worden als het openen van een GMD.

18

Wij beschrijven ook de papieren procedure, waarbij heel duidelijk gesteld is dat de papieren procedure een noodoplossing is en NOOIT als verplicht zou mogen gesteld worden.

6.2.1.1

Scenario “elektronische aanvraag” tot opname in een RIZIV zorgpad

Onder “elektronische aanvraag” verstaan wij een aanvraag tot opname in een RIZIV zorgpad uitgaande van een erkend EMD. De aanvraag tot opname in een zorgpad is het logische gevolg van: •

Hetzij een autonome (manuele) beslissing van de dossiervoerende arts20 om een zorgprotocol toe te passen bij een patiënt (op basis van zijn oordeel betreffende de toepasbaarheid van het protocol voor die patiënt). Die “autonome” beslissing kan geïnspireerd zijn door een suggestie vanwege de begeleidende geneesheer specialist of een vraag van de patiënt21. Dit geeft normaal aanleiding tot: o Een controle op de instemming van de patiënt om een zorgprotocol toe te passen en opgenomen te worden in een RIZIV zorgpad. Indien geen akkoord, dan stopt het verhaal. o Een controle op de verzekerbaarheid (indien beschikbaar, nutteloos om een aanvraag te formuleren wanneer de patiënt niet verzekerd is). o Een controle op de rol van de aanvrager ten overstaan van de patiënt (houder GMD, bestaan van een therapeutische link), voor zover die gegevens opgenomen zijn in het EMD of beschikbaar zijn middels een authentieke bron. o De activering van een zorgprotocol voor die patiënt, indien de voorafgaande controles positief zijn. o Het oproepen van de routine om een aanvraag voor een zorgpad aan te maken en te versturen22, hetzij middels een plaatselijk gegenereerd aanvraagformulier hetzij middels het aanmaken van een specifiek bestand.

•

Hetzij een gevolg geven aan een suggestie van het EMD – bij gelegenheid van een patiëntcontact – dat de patiënt in aanmerking komt voor een zorgprotocol en zou kunnen opgenomen worden in een RIZIV zorgpad terwijl dat nog niet gebeurd is. In voorkomend geval: o Moet geen zorgprotocol meer geselecteerd worden (gebeurd als gevolg van de controle op de toepasbaarheid van een zorgprotocol voor die patiënt), maar moet de zorgverstrekker natuurlijk zijn akkoord geven met het opstarten van het zorgprotocol en het verrichten van een aanvraag aan het RIZIV. o Zou het EMD al een controle gedaan hebben op de verzekerbaarheid (indien een dergelijke dienst beschikbaar is). o Zou het EMD ook al een controle gedaan hebben op de instemming van de patiënt (met een exit indien dit (nog) niet beschikbaar is). o Zou het EMD al een controle gedaan hebben op de rol van de aanvrager in de zorg voor die patiënt.

20

De (dossiervoerende) huisarts of de geneesheer specialist of beide, elk voor hun eigen aandeel in de aanvraag? 21 Er blijken bezwaren te zijn tegen het suggereren van een zorgpad door de adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling van de patiënt. 22 Het is mogelijk dat de gebruiker de routine oproept om een zorgpad aan te vragen, waarna het zorgprotocol wordt ingeschreven, een controle gebeurt op de verzekerbaarheid en het aanvraagformulier aangeboden wordt.

19

o

6.2.1.2

Biedt het EMD, gebruik makend van een aanvraagroutine, het gepaste aanvraagformulier aan of produceert het de juiste aanvraag.

Papieren aanvraag tot opname in een RIZIV zorgpad

Wij bespreken deze mogelijkheid alhoewel oorspronkelijk gesteld was dat de zorgpaden / zorgtrajecten alleen zouden beschikbaar zijn voor de gebruikers van een EMD, bovendien alleen EMDs die beantwoorden aan bepaalde kwaliteitscriteria23. Dat lijkt de optie niet meer te zijn die nu voorligt24. De experts zijn van oordeel dat in ieder geval niet mag overgestapt worden naar het andere uiterste, namelijk het verplicht maken van het papier. Een papieren formulier zou enkel nog “geduld” worden in noodgevallen of zolang er huisartsen bestaan die nog geen gebruik maken van een EMD. Indien bepaalde verzekeringsinstellingen niet in staat zouden zijn om elektronische aanvragen te verwerken, dan moet overwogen worden om een “dienst” te ontwikkelen die (ten laste van?) de elektronische aanvragen voor die verzekeringsinstellingen omvormt naar papieren documenten. Bij afwezigheid van een dergelijke dienst moet het formulier in ieder geval van die aard zijn dat het kan ingevuld worden door een EMD toepassing en niet noodzakelijk manueel moet ingevuld worden. Dat zou pas een stap achteruit zijn wanneer men ziet welke inspanningen geleverd zijn om de aanvragen voor terugbetaling van bepaalde geneesmiddelen, middels semi-automatische templates te produceren. Vermits de zuiver papieren benadering met manuele invulling door de betrokkenen geen EMD aspecten heeft wensen wij die benadering niet verder te bespreken. Het oproepen van een Template (aanvraagformulier) is al een minimalistische benadering. De inhoud van het formulier is nog niet definitief vastgelegd. Het huidig ontwerp van aanvraagformulier heeft de volgende kenmerken25: o Het betreft een dubbel A4 pagina formulier o Hetzelfde formulier moet zowel door de patiënt, de huisarts, de diabetoloog als door de adviserend geneesheer ingevuld worden, wat betekent dat men dit formulier moet rondsturen of de patiënt mee op pad sturen. o Het formulier bevat een verso gedeelte dat gegevens zou moeten bevatten betreffende: niet heel duidelijk: diabetes type 2 in het algemeen of de diabetes van die patiënt zelf26. o Identificatie van de patiënt gebeurt kennelijk middels het kleefvignet van het ziekenfonds. Een elektronische template moet natuurlijk de mogelijkheid bieden om die gegevens over te nemen uit het EMD. 23

Afstappen van dit principe heeft als gevolg dat een garantie op kwaliteit wegvalt en dat voor de EMD’s een belangrijke incentive wegvalt om een eind mee te gaan in die logica. 24 Eigenlijk zou er geen verplichting meer mogen bestaan om gebruik te maken van papieren formulieren… 25 Formulier in bijlage 26 Het blijkt niet haalbaar te zijn om op de verso zijde van het aanvraagformulier gegevens af te drukken. De meeste praktijken beschikken niet over daartoe geschikte printers.

20

Het principe van betrokkenheid van patiënt, diabetoloog en huisarts bij een aanvraag voor een zorgpad wordt niet betwist. Wel wordt gevraagd om een centralisatie te overwegen van afzonderlijke documenten ingevuld door / aangeleverd door de verschillende betrokkenen. Dit geldt ook voor de toelating tot opname in een RIZIV zorgpad dat allicht beter een afzonderlijk formulier is, wat dan overeenstemt met een notificatiebericht zoals verder beschreven. Het feit dat een aanvraagformulier ingevuld is middels het EMD (en nadien getekend door de betrokken partijen) zou kunnen leiden tot: • •

Het inschrijven in het EMD van een event (kan beperkt zijn tot een statuswijziging van een zorgpad naar “aangevraagd” met een bijhorende datum en identiteit van de verantwoordelijke die de aanvraag gestart is) Een kopie van het document opgeslagen in het EMD (gekoppeld aan dat event)

Ingevolge de aanvraag worden de attributen van het zorgpad aangepast in: • Status van het zorgpad: aangevraagd • Datum van aanvraag

6.2.1.3

Elektronische gestructureerde27 professionele aanvraag

Om te komen tot een elektronische aanvraag voor goedkeuring van een RIZIV zorgpad moeten eerst een aantal afspraken gemaakt worden. Nadien moeten die geïmplementeerd worden zowel binnen de EMD systemen als in de IT systemen van de verzekeringsinstellingen. Inleidend moet wel gesteld worden dat het aanvraagformulier, zoals op papier voorgesteld, zou kunnen opgesplitst worden in afzonderlijke (elektronische) formulieren die gecentraliseerd worden bij de verzekeringsinstellingen of een centrale dienst (zoals eerder besproken), een soort “tarificatiedienst”. Het is theoretisch ook mogelijk om eenzelfde elektronisch formulier te laten circuleren tussen de partijen: •

•

Het deel ter ondertekening van de patiënt zou elektronisch kunnen getekend worden in de praktijk van de huisarts of rechtstreeks (afzonderlijk) ingevuld worden middels een web service van uit die praktijk of rechtstreeks op een web site van de verzekeringsinstelling of een specifieke dienst. Het formulier wordt, na ondertekening door de huisarts, doorgestuurd naar de diabetoloog die zijn elektronische handtekening toevoegt en doorstuurt naar de verzekeringsinstelling.

Het papieren voorstel28 gaat er van uit dat elke betrokken zorgverstrekker “zijn deel van” de aanvraag opmaakt en verder doorstuurt. Het betreft wel degelijk tekstgebaseerde aanvragen die niet automatisch kunnen opgenomen worden in informatiesystemen, noch van de aanvragers en evenmin van de verzekeringsinstellingen. Het is theoretisch mogelijk om dat papieren model te

27

Een elektronische niet gestructureerde aanvraag (tekst document dat als document wordt doorgestuurd) wordt gelijk gesteld met een papieren aanvraag. 28 .. zoals voorliggend op het tijdstip van de redactie van dit deel van het advies (feb 2008).

21

simuleren met tekstbestanden die circuleren tussen de verschillende betrokken partijen of middels een (PDF) document dat aangehecht wordt aan het dossier. Zou het niet beter vervangen worden door een aanvraag uitgaande elk van de betrokken zorgverstrekkers, gecentraliseerd ter hoogte van de verzorgingsinstelling, eventueel middels web services. 1. Zowel de dossierhoudende (huis)arts als de diabetoloog maken een gelijkaardige aanvraag op. 2. De inhoud van een elektronische aanvraag dient vastgelegd te worden. Hierbij enkele elementen die evident blijken te zijn. De redactie stelt voor om één enkel elektronisch formulier te gebruiken zowel voor aanvraag als voor toelating, verlenging, beëindiging van een RIZIV Zorgpad. Elementen die niet van toepassing zijn voor één van de hierna besproken berichten worden gewoon open gelaten, zonder inhoud gelaten. Hierbij een opsomming van de belangrijke elementen: i. Identiteit van de patiënt ii. Identiteit van de aanvrager en van de aanvragende praktijk (wij gaan er van uit dat de aanvraag aangemaakt wordt door een huisarts/dossiervoerende arts en een andere door de diabetoloog, die beide behoren tot/deel uitmaken van een praktijk, al dan niet een groepspraktijk of een afdeling van een ziekenhuis)… of, bij een toelating, bestemmeling van de toelating. iii. Identiteit van de andere betrokken zorgverstrekker of dienst (vb. de diabetoloog).. te selecteren uit het zorgteam van de patiënt. iv. Identificatie van de verzekeringsinstelling, bestemmeling van een aanvraag en uitgever van een notificatie van aanvaarding in een RIZIV zorgpad. v. Identificatie van het zorgprotocol dat aangevraagd wordt29 of dat geactiveerd wordt. vi. Identificatie van de aanvraag (… een GUID nummer?) uitgaande van de dossiervoerende (huis)arts. vii. Identificatie van de aanvraag (… een GUID nummer?) uitgaande van de begeleidende geneesheer specialist of de praktijk waartoe hij/zij behoort. viii. Identiteit van de toelating, toegekend door de verzorgingsinstelling (belangrijk voor de verschillende dienstverleners met betrekking tot bijkomende rechten van de patiënt) ix. Datum van de aanvraag x. Datum van de opname in het zorgpad of start van het zorgpad, meer bepaald de rechten van de dossiervoerende (huis)arts xi. Vervaldatum van de lopende / eerste periode van het zorgpad (in principe einde van kalenderjaar van aanvraag plus één jaar) in hoofde van de patiënt xii. Normale vervaldatum van de patiëntrechten op het RIZIV zorgpad (einde van kalenderjaar van aanvraag plus drie jaar) xiii. Datum beëindiging: datum van vervroegde beëindiging van het RIZIV zorgpad. xiv. Motivatie van de het bericht: indien vereist door het protocol (“verklaring” of “verbintenis” van de aanvrager, zoals nu voorzien in het papieren formulier: verschillend naargelang het protocol en naargelang de rol van de aanvrager in het zorgpad) (tekstuele duiding verschillend naargelang de aard van het bericht: in een bericht van weigering, de motivatie voor de weigering bijvoorbeeld) 29

Vermits meerder zorgverstrekkers betrokken zijn bij een zorgpad lijkt het essentieel de aard van het zorgprotocollen “uniek” te identificeren, bijvoorbeeld middels een nationaal aanvaardde lijst van zorgprotocollen.

22

xv. Begeleidende gegevens ter staving van de aanvraag (indien noodzakelijk) xvi. Aard van het bericht: Eerste aanvraag / verlenging / goedkeuring / weigering / vraag om duiding / waarschuwing / beëindiging Opmerking: het papieren document verwacht gegevens met betrekking tot de “derde betaler”. Dit kan aan elke aanvraag toegevoegd worden of op een andere wijze kenbaar gemaakt worden. Indien een bankrekeningnummer voor de betaling, moet dan ook niet de titularis van de bankrekening vermeld worden. 3. Belangrijk om een syntax vast te leggen, liefst een syntax die identiek is voor alle aanvragen tot activering van zorgprotocollen. Een te definiëren Kmehr-2 lijkt aangewezen. 4. Een aantal attributen van het zorgpad zouden automatisch kunnen ingevuld / aangepast worden: i. Status van het zorgpad: aangevraagd ii. Datum van aanvraag 5. De aanvraag zelf wordt best opgeslagen in het dossier en als event geregistreerd. “Aanvraag zorgpad Diabetes Type 2” 6. Na overleg binnen de redactie van dit advies is voorgesteld om hetzelfde formulier te gebruiken voor aanvragen, voor toelatingen, voor beëindiging of verlenging van een zorgpad.

6.2.1.4

Elektronische instemming / elektronisch beheer van de instemming van de patiënt

Zoals eerder beschreven betreft het hier geen instemming zoals voor gebruik van persoonlijke gezondheidsgegevens. Het betreft eerder een contractuele verbintenis. De vraag die men zich kan stellen is of het niet volstaat dat een dergelijke verbintenis aangegaan wordt binnen de praktijk en dat dit door de dossiervoerende arts bevestigd wordt in zijn deel van het engagement. Op het ogenblik van het schrijven van dit advies bevat het aanvraagformulier een luik te ondertekenen door de patiënt. Dit is een “papieren” en “centrale” benadering van de instemming van de instemming van de patiënt. Dit advies betreft een mogelijke elektronische benadering.

6.2.1.4.1

Elektronische benadering Het is – op dit ogenblik - niet realistisch om te veronderstellen dat een patiënt op eigen houtje, van op bijvoorbeeld zijn thuiscomputer, een gewoon en tegelijk voldoende beveiligd elektronisch bericht zou opmaken en dat dan nog correct te versturen naar hetzij de huisarts (voor ondertekening en doorsturing), hetzij naar de medisch specialist (voor ondertekening en doorsturing) hetzij naar de verzekeringsinstelling. Het lijkt evenmin realistisch te veronderstellen dat de patiënt een formulier dat al ondertekend is door huisarts en/of medisch specialist elektronisch zou toegestuurd krijgen voor ondertekening.

23

Mits het EMD van de huisarts (en/of de medisch specialist) daartoe uitgerust is kan de patiënt een aanvraag mee ondertekenen bij de aanmaak van de aanvraag, door gebruik te maken van zijn eID. Het lijkt anderzijds niet onmogelijk om middels een (beveiligde al dan niet centrale) web service, bereikbaar langs het Internet, eventueel van in het kabinet van de aanvragende dossiervoerende arts, een instemming te geven voor opname in een RIZIV zorgpad30. In dat geval hebben wij een dienstverlening vergelijkbaar aan een autorisatie voor betaling middels bijvoorbeeld een bankkaart. Van uit deze beveiligde dienstverlening wordt • De dossiervoerende (huis)arts verwittigd dat de patiënt zijn toestemming gaf • De diabetoloog verwittigd dat de patiënt zijn toestemming gaf om in een zorgtraject te stappen. • Mededeling gedaan aan de medische dienst van de verzekeringsinstelling. Formulier gebaseerde instemming (na te gaan of dit wel nodig is)

6.2.1.4.2

Analoog aan het huidige voorstel van het RIZIV wordt een vooraf bepaald formulier afgedrukt31 in de praktijk en ter ondertekening aangeboden aan de patiënt. •

Formulier wordt in principe afgegeven aan / toegezonden aan de verzekeringsinstelling, waar de instemming uiteindelijk aanwezig moet zijn (volgens het ontwerp).

•

Alternatief zou het formulier kunnen behouden blijven bij de dossiervoerende arts die attesteert – in zijn “verklaring” of “verbintenis” – dat de patiënt zijn instemming gegeven heeft, waarbij de bewijslast bij die zorgverstrekker komt te liggen.

Het lijkt wenselijk dat de dossiervoerende patiëntendossier nota neemt van diens instemming.

6.2.2

zorgverstrekker

in

het

Beheer van de toelating tot opname in een RIZIV zorgpad De toelating tot opname in een zorgpad wordt verleend door de adviserend geneesheer op basis van de aanwezigheid van: i. ii. iii.

De instemming / verbintenis van de patiënt De aanvraag door de dossiervoerende arts (met “verbintenis”) De aanvraag door de geneesheer specialist (met “verbintenis”)

Wij bespreken hier het elektronische beheer van een toelating tot opname in een RIZIV zorgpad. Wij hebben het dus niet over een toelating op een blaadje papier dat rondgaat tussen zorgverstrekkers en hulpverleners in functie van de toe te dienen diensten.

30

Zoals eerder besproken lijkt er geen nood te zijn aan een instemming voor het activeren van een zorgprotocol op zich, het initiëren van een gewoon zorgpad.

31

Het afdrukken van het formulier in zijn huidige vorm en zoals als addendum toegevoegd aan dit advies zou wel een problemen kunnen opleveren in bepaalde praktijken.

24

6.2.2.1

Initiële toelating – Notificatie van opname in een RIZIV zorgpad Scenario

6.2.2.1.1

De initiële toelating wordt “uitgestuurd” door de medische dienst van de verzekeringsinstelling waarbij de patiënt aangesloten is. De bestemmelingen van de elektronische toelating zijn: • • •

in principe de aanvrager32, ongeacht zijn rol ten overstaan van de patiënt. Het betreft een geadresseerd bericht. de diabetoloog, zoals opgenomen in de aanvraag, indien de aanvrager de dossierhoudende huisarts is. Kan ook een departement of een groepspraktijk of associatie zijn. een autorisatieserver waar iedereen die “bijzondere diensten” verleent waarop de patiënt recht heeft in het kader van het zorgpad bevestiging kan krijgen van dat recht, van die activering. Een autorisatieserver kan vergeleken worden met een authentieke bron, waar iedereen33 die daar toe bevoegd is bevestiging kan bekomen van een of andere “autorisatie” binnen de RIZIV reglementering. Voorbeelden zijn medicatie, medische hulpmiddelen voor minder validen en nu de bijzondere diensten gekoppeld aan een zorgpad.

Het zou passend zijn dat de patiënt verwittigd wordt dat hij/zij opgenomen is in een RIZIV zorgpad, zelfs al kan dit inderdaad een opdracht zijn voor de dossiervoerende arts. Op dit ogenblik is dit het vierde luik van hetzelfde aanvraagformulier aangevuld met: • Einddatum van het zorgpad • OF een duiding waarom de aanvraag niet conform is34 • OF een specificatie wat er eventueel ontbreekt aan het dossier om tot een gerechtvaardigde aanvraag te komen. Het formulier preciseert ook de rechten die ontstaan voor de patiënt35. Om te vermijden dat de patiënt een ronde zou moeten doen wordt een kopie van de toelating gestuurd aan de aanvragende huisarts en de geneesheer specialist.

32 Ook hier moet rekening gehouden met de realiteit van de groepspraktijken. Alle leden van een groepspraktijk (met gemeenschappelijk dossier) moeten kennis kunnen nemen van een toelating tot opname in een zorgpad voor elke aanvraag die gedaan is door één van de andere leden van de groepspraktijk. De geadresseerde zou eigenlijk de groepspraktijk moeten zijn, analoog aan een medische dienst van een verzekeringsinstelling. 33 Bijvoorbeeld een apotheker 34 Het feit dat een aanvraag kan geweigerd worden lijkt strijdig te zijn met de bepalingen van het document “zorgtrajecten” van 22 januari 2008 waarbij een RIZIV zorgpad automatisch start van zodra een aanvraagformulier gepost wordt. 35 Dit lijkt te bevestigen dat de eindbestemmeling van het formulier de patiënt is die het formulier dan moet gebruiken om zijn “bijkomende rechten” te bewijzen. Een en ander hangt ook af van de manier waarop de diensten aangerekend worden. Indien een derde betaler kan toegepast worden dan moet de dienstverlener weet kunnen hebben van de opname in het RIZIV zorgpad.

25

6.2.2.1.2

Inhoud van het notificatiebericht “in verband met de opname in een RIZIV zorgpad”

De inhoud van een notificatie van opname in een RIZIV zorgpad herneemt in principe heel wat informatie, beschikbaar gesteld bij de aanvraag tot activering van dat zorgpad. Er is daarom beslist om – in principe en tot tegenbericht – dezelfde berichtenstructuur te gebruiken voor alle administratieve berichten in verband met het RIZIV zorgpad. Velden die niet van toepassing zijn voor een bepaald berichtentype worden gewoon leeg gelaten. Alleen het type bericht verschilt en wordt in het bericht gepreciseerd. Ook de inhoud van het veld motivatie moet telkens, in functie van de aard van het bericht, geïnterpreteerd worden. Het bericht is identiek aan dat beschreven onder 6.2.1.3. 6.2.2.1.3

Opties voor het notificatiebericht “in verband met de opname in een RIZIV zorgpad”

Verschillende mogelijkheden dienen zich aan en zullen allicht ook gebruikt worden, in functie van de IT capaciteiten van de onderscheidene verzekeringsinstellingen: 1. Papieren document: a. Eigenlijk niet aanvaardbaar, maar waarschijnlijk niet te vermijden voor die verzekeringsinstellingen die geen elektronisch bericht kunnen aanmaken. Geeft niet echt blijk van waardering voor de zorgverstrekkers die de inspanning gedaan hebben om hun praktijk te informatiseren. b. Verzekeringsinstellingen die de mogelijkheid hebben om een elektronisch notificatiebericht aan te maken zouden niet mogen verplicht worden zijn om altijd en voor iedereen een papieren notificatie op te maken. c. Veronderstelt bij de zorgverstrekker een manuele aanpassing van de status van het zorgpad en toevoeging van een aantal attributen aan het zorgpad, zoals de vervaldatum. d. Toelating (en aanvraag) kan eventueel ingescand worden voor integratie in het EMD. e. Event kan geregistreerd worden in het EMD, maar moet wel manueel gebeuren, wat waarschijnlijk niet zal gebeuren. f. Indien een autorisatieserver zou bestaan moet die dan manueel bijgewerkt worden door de verzekeringsinstelling. 2. Elektronisch tekstdocument (Word of PDF document): a. Verschilt niet echt van een papieren document. b. Veronderstelt ook een manuele aanpassing van de status van het zorgpad en invulling van de attributen die van toepassing zijn. 3. Gestructureerde notificatie36 van opname in een RIZIV zorgpad a. Zou de elementen moeten bevatten zoals hierboven gepreciseerd.

36

Zelfde opmerking betreffende de papieren of tekst gebaseerde elektronische toelatingen als voor de aanvragen.

26

b. De gegevens betreffende de toelating worden best gecentraliseerd op een autorisatieserver, ten behoeve van derden die verondersteld zijn diensten te verlenen in functie van het RIZIV zorgpad. c. Status en attributen van het zorgpad worden in de EMDs automatisch ingevuld door het inlezen van een toegestuurd notificatiebericht.

6.2.2.2

Tussentijdse evaluatie

Het huidige voorstel voorziet in een tussentijdse evaluatie van het “contract”, jaarlijks, om na te gaan of de contractanten hun verplichtingen zijn nagekomen. Indien dat niet het geval is wordt de overeenkomst beëindigd, in die zin dat de patiënt zijn rechten behoudt maar dat er geen erelonen meer betaald worden. Uit het document “zorgtrajecten van 22 januari 2008” blijkt dat het initiatief voor deze tussentijdse evaluatie van een RIZIV zorgpad zal genomen worden door de verzekeringsinstelling van de patiënt, en wel degelijk in het vierde kwartaal van het kalenderjaar van elk jaar. De controle beperkt zich tot het nagaan of de patiënt in het voorbije jaar (tot op dat ogenblik) minstens twee contacten had met de dossiervoerende huisarts en één contact met de begeleidende geneesheer specialist. Indien dat problemen oplevert wordt de dossierhoudende (huis)arts verwittigd. De wijze van mededeling van een mogelijk einde van het zorgpad is nog niet uitgeschreven. Het is evenwel geen dringend probleem, vermits ten vroegste in het laatste kwartaal van 2010. Voor deze waarschuwing kan gebruik gemaakt worden van dezelfde boodschap als beschreven in 6.2.1.3.

6.2.2.3

Hernieuwing

Een zorgpad heeft een beperkte looptijd. In principe hebben de RIZIV zorgpaden – in hoofde van de zorgverstrekkers - een looptijd van drie jaar. De looptijd van de rechten van de patiënt verschilt soms in belangrijke mate van die van de dossiervoerende huisarts, in die zin dat het eerste jaar eindigt op het einde van het kalenderjaar dat volgt op de opening van het RIZIV zorgpad. Wel zijn – voor wat de rechten van de zorgverstrekkers betreft - twee tussentijdse evaluatiemomenten voorzien, telkens op de verjaardag van het zorgpad. Er is op dit ogenblik geen informatie beschikbaar over een “automatische verlenging” op het einde van het derde jaar dat volgt op het kalenderjaar van initiatie van het zorgpad. Een nieuwe aanvraag zou vereist zijn met een nieuw zorgpad37. Theoretisch zou er bij het openen van het dossier (naar aanleiding van een patiëntcontact) een aanbod tot verlenging kunnen gedaan worden wanneer de vervaldatum nabij is of wanneer het zorgpad vervallen is. De boodschap verschilt 37

Indien de referentieperiode voor een zorgverstrekker niet samenvalt met die van de rechten voor een patiënt ontstaat een hoogst eigenaardige toestand waarbij een hernieuwing gevraagd wordt terwijl de patiënt nog (lang) rechthebbende is en het zprgpad voor de arts al vervallen is. 27

naargelang de vervaldatum voorbij is dan wel zich voordoet binnen x aantal dagen. Termijn voor een melding in de toekomst moet bepaald worden of in te stellen zijn door de gebruiker.

6.2.2.4

Weigering tot opname in een RIZIV zorgpad

Weigering door de patiënt De weigering tot opname in een RIZIV zorgpad door een patiënt38 kan herkend worden door het feit dat een patiënt in aanmerking komt voor de toepassing van een bepaald zorgprotocol, maar dat geen instemming geregistreerd is in het EMD of geen instemming beschikbaar is op een centrale dienst. Geweigerde zorgprotocollen zijn herkenbaar aan hun status: geweigerd door de patiënt. Het informatiesysteem documenteren.

moet

toelaten

om

de

reden

van

weigering

te

Het niet opnemen van een patiënt in een zorgprotocol kan een invloed hebben op de aansprakelijkheid van de zorgverstrekker wanneer niet kan aangetoond worden dat dit niet gebaseerd was op een beslissing van de arts maar wel van de patiënt. Weigering door de arts Ook een dossiervoerende arts kan, wanneer een suggestie geformuleerd wordt tot opstarten van een zorgpad, een gewoon of een RIZIV zorgpad, beslissen om daar niet op in te gaan. Het past om die beslissing te documenteren in het EMD en de mogelijkheid te hebben om een commentaar, een duiding bij te voegen. Weigering door de verzekeringinstelling Een verzekeringsinstelling kan een aanvraag tot opname in een RIZIV zorgpad niet honoreren, en dit wellicht om verschillende redenen. De papieren formulieren die voorgesteld zijn bieden de mogelijkheid om aan te geven dat een aanvraag geweigerd is en een reden op te geven. Een weigering tot opname in een RIZIV zorgpad moet hoe dan ook medegedeeld worden aan de aanvrager(s) en de patiënt. Daartoe is het mogelijk om het notificatiebericht te gebruiken dat eerder werd beschreven (6.2.2.1.2) en dat een variante is van het algemene zorgpadbericht beschreven onder 6.2.1.3.. Een weigering kan voorlopig zijn, in afwachting van bijkomende informatie of duiding gevraagd door de adviserend geneesheer. De papieren formulieren die voorgesteld zijn bieden de mogelijkheid om aan te geven dat betreffende een aanvraag bijkomende duiding vereist is.. 38

Een patiënt bij wie wel een zorgprotocol geactiveerd is maar die weigert om met het RIZIV een contractuele verbintenis aan te gaan en dus afziet van de voordelen van een RIZIV zorgpad.

28

Een vraag om duiding met betrekking tot de opname in een zorgpad moet gericht worden aan de aanvrager(s). Het lijkt (behoudens bewijs van het tegendeel) niet wenselijk om zo een vraag om duiding te richten aan de patiënt. Voor die vraag om duiding is het mogelijk om het standaard zorgpadbericht te gebruiken dat eerder werd beschreven (6.2.1.3.) Het informatiesysteem biedt best de mogelijkheid om de reden van een definitieve weigering te documenteren in het EMD. Dat gebeurt • •

Manueel van uit de papieren of elektronische tekstdocumenten Automatisch middels integratie van het “notificatiebericht” uitgaande van de verzorgingsinstellingen in het EMD

Belangrijke opmerking: • De mogelijkheid van weigering door de verzekeringsinstelling lijkt tegenstrijdig te zijn met de automatische activering van een RIZIV zorgpad zodra het document door de dossierhoudende arts verstuurd is, zoals beschreven in het document van 22 januari 2008 uitgaande van de NKGZ werkgroep. • Uit navraag blijkt dat deze weigering niet inhoudelijk maar eerder vormelijk van aard zou zijn, bijvoorbeeld een fout in het bericht, het ontbreken van een identiteitsgegeven, het ontbreken van een identificatie van een zorgpad aanvraag enz…

6.2.2.5

Stopzetting – Beëindiging

Met beëindiging van een zorgpad bedoelen wij een vervroegde beëindiging van een eerder goedgekeurd zorgpad. Dit kan gebeuren op initiatief van: • • •

De patiënt De verzekeringsinstelling, bijvoorbeeld bij beëindiging van de verzekerbaarheid van een patiënt tijdens de looptijd van een erkend zorgpad. De zorgverstrekker

Bij beëindiging door de verzekeringsinstelling kan een standaard zorgpadbericht gebruikt worden zoals beschreven onder 6.2.1.3.. Daarbij een datum van beëindiging medegedeeld worden alsook een reden (onder het label “motovatie”). Ook zal de verzekeringsinstelling instaan voor een aanpassing in de autorisatieserver zodat niet langer bijzondere diensten verleend worden aan die patiënt. Een dergelijke notificatie geeft aanleiding tot: • Opslaan van het bericht • Een manueel aanpassen van de status het zorgpad OF een geautomatiseerde integratie van einddatum en reden van beëindiging. Beëindiging door de patiënt zou kunnen gebeuren door het intrekken van zijn instemming en een aanpassing ter hoogte van de centrale dienst. Indien de dossiervoerende arts niet betrokken is bij die beëindiging zal de verzekeringsinstelling moeten instaan voor het informeren van de betrokken zorgverstrekkers en dienstverleners.

29

Beëindiging op initiatief van de dossiervoerende (huis)arts of specialist veronderstelt een bezinning die nu prematuur lijkt te zijn. Het is immers van belang te verhinderen dat een zorgverstrekker – middels een bericht van beëindiging van een zorgpad – de overstap van de patiënt naar een andere zorgverstrekker zou bemoeilijken.

6.3

Rapportering

6.3.1

Waarom rapportering? Het RIZIV zorgpad voor diabetes voorziet in een verplichte (globale) rapportering per verantwoordelijke zorgverstrekker / praktijk betreffende de patiënten opgenomen in een dergelijk zorgpad. Het is zelfs een voorwaarde om verder te genieten van de voordelen van een RIZIV zorgpad39. Kwaliteitsbevorderende overwegingen, die al dan niet voortvloeien uit de zorgpaden benadering, en bevordering van de lokale samenwerking tussen de betrokken actoren lijken de belangrijkste beweegredenen te zijn voor deze rapportering. Voor de zorg zelf is deze rapportering niet strikt noodzakelijk. Rapportering met betrekking tot de zorg zelf wordt besproken in het hoofdstuk betreffende de begeleiding van de patiënt met een geactiveerd zorgpad, een gewoon zorgpad of een RIZIV zorgpad. De rapportering betreft dus gegevens die opgehaald worden “in het kader van een wetenschappelijke exploitatie van gegevens.” Op basis van het document van de eCare werkgroep is: • •

Geen instemming vereist van de patiënt indien de gegevens “gecodeerd” worden door een TTP zonder binding met de verstrekkers en de gebruikers van gegevens”. Wel een instemming vereist in alle andere gevallen.

Het is niet duidelijk of er consensus bestaat over deze stellingname. Het is belangrijk dat daarover duidelijkheid bestaat… alhoewel een en ander niets / weinig wijzigt aan de functionaliteit van de rapportering.

6.3.2

Welke gegevens? In het document van de NCGZ wordt gesproken van “epidemiologische en kwaliteitsevaluerende gegevens”. Het is uiterst belangrijk dat voor elke rapportering heel duidelijk gepreciseerd wordt: • •

Welke gegevens gerapporteerd worden? Hoe die gegevens geïdentificeerd worden /kunnen worden? Dit kan inhouden dat mapping tabellen ter beschikking moeten zijn of aangemaakt moeten

39

Uit de documenten van de NCGZ werkgroep is niet duidelijk uit te maken welke de gevolgen zijn van een niet (of onvolledig = niet voor alle patiënten opgenomen in een RIZIV zorgpad) deelnemen aan de rapportering door de dossierhoudende (huis)arts. Indien er gevolgen zijn, voor wie? Is het denkbaar dat de patiënt de voordelen van het RIZIV zorgpad verliest omdat zijn verantwoordelijke arts niet deelgenomen heeft of onvoldoende deel genomen heeft aan de “rapportering”.

30

•

•

worden tussen de identificatie van een bepaalde waarde in het protocol en in het EMD. Hoeveel van elk van die gegevens moet gerapporteerd worden? • Aard en status van de gegevens • Alleen de laatste waarde (indien meetwaarden) • Alleen de laatste waarde indien niet ouder dan (indien meetwaarden) • Alleen de laatste drie waarden (indien meetwaarden) • Alleen de laatste drie waarden indien niet ouder dan (indien meetwaarden) • Alle waarden vanaf (indien meetwaarden) Welke attributen moet mee met de gegevens? • Auteur (waarschijnlijk niet want stelt terstond een probleem van privacy ter hoogte van de ontvanger) • Datum van validiteit van het gegeven • Datum van registratie (?) • Varianten / modifiers • Eenheid • Normaalwaarden • Evaluatie door de auteur (hoog, laag…)

Alleen de gegevens die toegevoegd / gewijzigd zijn sinds de vorige export of telkens opnieuw alle gegevens die beantwoorden aan de vorige criteria?

6.3.3

Over welke patiënten? Op eerste zicht wordt alleen een rapportering verwacht over de patiënten die opgenomen zijn in een RIZIV zorgpad. De vraag kan gesteld worden of het niet nuttig zou zijn om ook te rapporteren over andere patiënten, mits natuurlijk aan de voorwaarden gesteld door de wet op de bescherming van de private levenssfeer voldaan wordt: • •

Patiënten die opgenomen in een gewoon zorgpad (zorgprotocol geactiveerd) zonder dat zij opgenomen zijn in een RIZIV zorgpad (geweigerd door de patiënt, geweigerd door de verzekeringsinstellingen) Patiënten die in aanmerking komen voor een zorgprotocol en bij wie dat protocol niet geactiveerd is, omdat de patiënt niet wenst deel te nemen aan een zorgprotocol

Bij patiënten die geen RIZIV zorgpad onderschreven hebben is er eigenlijk geen toestemming om gegevens uit te voeren, is er geen contract ter verantwoording van de export en het gebruik van de gegevens. Er moet nagegaan worden in welke mate die export dan valt onder de algemene benoeming “wetenschappelijk onderzoek”. Dit is des te meer waar voor patiënten die wel in aanmerking komen voor een zorgprotocol maar bij wie er ook geen gewoon zorgpad opgestart is. Indien ook rapportering gewenst is over de patiënten die niet opgenomen zijn in een RIZIV zorgpad moet, binnen het EMD, het beheer van die rapportering ook beschikbaar zijn voor die patiënten, inbegrepen expliciete instemming van de patiënt.

31

6.3.4

Met welke frequentie en wanneer? De rapportering lijkt gedefinieerd te zijn als een jaarlijkse verplichting. Het is bijzonder belangrijk om hierover heel duidelijke afspraken te hebben. Er zijn heel wat mogelijkheden met een heel verschillende graad van complexiteit. 1. Is het wenselijk een rapportering te doen op het ogenblik van de initiatie / opstart van een RIZIV zorgpad (of van elk zorgprotocol indien de rapportering ook gewenst is voor patiënten die niet opgenomen zijn in een RIZIV zorgpad)? Dit is dan een soort “nul punt” of “baseline” rapportering. Het is belangrijk om betreffende het aantal gegevens dat deel uitmaakt van de baseline een optie te nemen. Twee mogelijkheden: een “status”, wat neerkomt op de laatste waarde van elk van de opgevraagde parameters, of een “historiek”, waarbij dan moet bepaald worden hoever men teruggaat. >> Dit heeft als gevolg dat meerdere rapporteringsessies moeten voorzien worden, telkens een zorgprotocol / RIZIV zorgpad opgestart wordt. >> Men zou kunnen opteren om die rapporten aan te maken en lokaal op te slaan tot de “algemene / praktijksessie zorgpadrapportering” opgestart wordt. >> De kwaliteit, de mogelijkheden tot wetenschappelijk onderzoek nemen toe / zouden kunnen toenemen in functie van het aantal historische gegevens dat opgehaald wordt. 2. Jaarlijks, op de verjaardag van de initiatie van het zorgpad of nog voor het einde van elke zorgpad periode of semestrieel / trimestrieel? Voor elk zorgpad zal een duidelijke optie moeten genomen worden. Indien de rapportering gebeurt helemaal op het einde van de RIZIV zorgpadperiode, hoe kan die rapportering dan in aanmerking genomen worden bij de evaluatie van de conformiteit aan de vereisten van het RIZIV zorgpad? Dit zijn allemaal rapporteringen op praktijkniveau. Dat betekent dat er – voor een groepspraktijk – maar één rapportering zal zijn. 3. Welke optie er ook genomen wordt, frequentie of tijdstip van rapportering moet opgenomen worden in het dossier van patiënt, om te bepalen welke dossiers in aanmerking komen voor export bij elk van exportsessies.

6.3.5

Monitoring van de rapportering

De rapportering vloeit voort uit een contractuele verplichting, zoals eerder aangegeven. Dat betekent dat – om de voordelen te kunnen toekennen – een “controlerende” instantie zicht moet hebben over het effectief nakomen van die verplichting. Theoretisch zijn verschillende scenario’s mogelijk: • De controlerende instantie is ook de instantie die de patiënt/praktijkgegevens ontvangt. Die instantie kan dan zelf uit de gegevens afleiden hoe het staat met de “rechten” van de zorgverstrekker in verband met de zorgpaden.

32

• •

6.3.6

De “collector” of instantie die de patiënt/praktijkgegevens ontvangt informeert – zonder in te gaan op de patiëntgegevens – de controlerende instantie betreffende het effectief aanleveren van de gegevens voor x patiënten. De notificatie gebeurt rechtstreeks van uit de rapporterende praktijk in een parallel bericht geadresseerd aan de verzekeringsinstellingen40.

Aan wie gericht? Aan wie de rapporteringgegevens moeten toegestuurd worden zal allicht bepaald worden door de overheid, in casu het RIZIV, vermits een en ander voortvloeit uit een contractuele verplichting van de zorgverstrekker. Komen in aanmerking om de gegevens te collecteren: • Een loco-regionale instantie. Dit lijkt aangewezen voor de patiëntgegevens wanneer geen gegevens per patiënt moeten aangeleverd worden, maar enkel globale gegevens per praktijk, die dan rechtstreeks op loco-regionaal niveau kunnen behandeld worden. • Een TTP (maar moet dan wel een onafhankelijke TTP zijn, die o.a. volledig los staat van de exploitatie, het gebruik van die gegevens) die eventueel instaat voor een pseudonimisatie van identificeerbare gegevens, bijvoorbeeld als er een behoefte is aan een longitudinale opvolging per patiënt. • Een centrale instantie die instaat voor een distributie over meerdere centra voor locale begeleiding en interpretatie:

6.4

Begeleiding en monitoring van een zorgpadpatiënt Een zorgpad opvolgen betekent essentieel: • het verrichten (door de begeleider zelf of door derden in een multidisciplinaire benadering) van bepaalde handelingen / diensten (wanneer bepaalde voorwaarden vervuld zijn). Dat omvat het plannen, de prestaties zelf en de rapportering met betrekking tot die diensten • Het bereiken van bepaalde doelstellingen, individueel ingesteld voor deze patiënt en dat allemaal in navolging van / conform aan een “standaard” zorgprotocol, toepasbaar gesteld voor de betrokken patiënt ingevolge het beantwoorden aan bepaalde inclusiecriteria (en exclusiecriteria).. Er is principieel geen verschil tussen een RIZIV zorgpad en een gewoon zorgpad, wat begeleiding van de patiënt betreft. Indien er een verschil zou zijn in aard en/of frequentie van de verrichtingen / diensten die moeten verleend worden hebben wij te maken met verschillende zorgprotocollen.

6.4.1

Inleiding In dit hoofdstuk worden heel wat problemen geïdentificeerd. Op zich zijn dat – voor het RIZIV zorgpad - geen uiterst dringende problemen: gedocumenteerd begeleiden van een zorgpadpatiënt is deel van Fase 3 van het project, dus ontwikkeling in 2010, operationeel in 2011. Wij zullen – in hoofdstuk 9

40

Het risico dat onvolledige of “lege” rapporten zouden doorgestuurd worden en onrechtmatige rechten doen ontstaan bestaat niet indien inderdaad verhindert wordt dat dergelijke rapporten doorgestuurd worden.

33

waar de fasering van het project uitgeschreven wordt – vooral aandacht hebben voor de investeringen die zouden moeten starten om die fase drie mogelijk te maken.

6.4.2

Documenteren van het zorgpad zonder assistentie Het basisconcept is dat de verrichtingen / diensten die verleend zijn “in het kader van een zorgpad” geregistreerd worden en als dusdanig gekoppeld worden. Een zeer belangrijke hinderpaal op dit niveau (al) is het ontbreken van een standaard terminologie en standaard identificatoren voor de verschillende verrichtingen en/of resultaten van “verrichtingen” die passen binnen een zorgpad en die – met hun frequentie / datum van prestatie – moeten geregistreerd worden bij het documenteren van een zorgpad. Zo bestaat er geen taalonafhankelijke identificator voor het nemen van de bloeddruk (of de bloeddrukwaarden), lengte, gewicht, maar ook het verrichten van een voetonderzoek of het verwijzen naar een oftamoloog / verrichten of laten verrichten van een oogfundus enz…41 Het beschikken over een dergelijke standaard is essentieel niet alleen voor het wetenschappelijk onderzoek maar ook om tot een computerondersteund beheer van het zorgpad te komen. Het betreft dus een belangrijke preliminaire inspanning die moet gebeuren. Registratie op basis van zorgelementen of probleemgericht registreren, waarbij het zorgprotocol / die bepaalde versie van het zorgprotocol geregistreerd wordt als “zorgaanpak” voor dat probleem of zorgelement kan dus – in een eerste fase – zeker volstaan. Het volstaat om een lijst te maken van de verrichtingen en diensten die een koppeling hebben naar de zorgaanpak (het zorgprotocol) om alle verrichtingen / diensten te kunnen rapporteren die in verband met dat zorgpad verricht zijn. Deze benadering veronderstelt wel dat zorgverstrekker actief kennis heeft van de inhoud van het zorgprotocol en één voor één de verrichtingen / diensten inschrijft. Daartoe zou het wenselijk zijn dat het zorgprotocol – als document – kan opgeroepen worden binnen het EMD. De gebruiker houdt zich aan het ‘standaard’ protocol, dus zonder de doelstellingen per patiënt te kunnen definiëren en zonder “geassisteerde controle” op de doelstellingen.

6.4.3

IT ondersteunde assistentie van een zorgtraject van een patiënt In dit scenario worden de ‘vereisten’, de to do’s, op basis van een interactie tussen het EMD en het zorgprotocol, ingeschreven in het EMD vertrekkende van een ‘gestructureerd’ zorgprotocol. Het omvat ook de effectieve “actualisering” van

41

Heel wat van deze parameters zouden beschikbaar zijn in Snomed CT, zeker niet allemaal. Snomed CT is bovendien zo ruim dat het in uiterst belangrijke mate de behoeften voor een RIZIV zorgpad overtreft. Bovendien is het codeersysteem niet beschikbaar in beide landstalen (behoudens tegenbewijs) en het voorwerp van licenties (per gebruiker).

34

deze to do’s in functie van de effectief verrichte handelingen voor de betrokken patiënt. Dat gestructureerd zorgprotocol wordt op basis van het consensusmodel hetzij extern aangeleverd42 hetzij plaatselijk gedefinieerd.. Het omvat de volgende gegevens43die beschouwd worden binnen dat zorgprotocol: i. ii. iii. iv. v.

als

standaard

verrichtingen

Benaming van het zorgprotocol Versienummer van het zorgprotocol Code / identiteit van die versie van het zorgprotocol Identiteit van de uitgever van het zorgprotocol Type / aard van onderzoek of dienst Er wordt best een standaardlijst gebruikt. Voorbeelden zouden kunnen zijn: • Beeldvorming • Technisch diagnostisch onderzoek • Lab onderzoek • Meetwaarde • Consult / raadpleging / verwijzing • Anamnese • Klinisch onderzoek / klinische tekenen of testen Een vraag: moet medicatie ook als een dienst beschouwd worden met de benaming van het middel als benaming van de dienst en de CNK code of de ATC code als identificator van de dienst?

vi. vii. viii.

ix. x.

Benaming van het onderzoek, de verrichting, de dienst, de meetwaarde Code van het onderzoek Protocolorder: uit te voeren procedure 1. Inclusiecriteria: voorwaarden waaraan voldaan moet worden om van toepassing te zijn, meer bepaald betreffende leeftijd, geslacht, gewicht… 2. Exclusiecriteria: omstandigheden die als gevolg hebben dat een bepaald protocolorder gebeurlijk niet van toepassing is. 3. Frequentie Standaard streefwaarde bij een man44 Standaard streefwaarde bij een vrouw

Wijzigingen in inhoud van het zorgprotocol, dus ook in standaard frequentie, moeten behandeld worden als nieuwe versies van dat zorgprotocol. Dat inschrijven gebeurt in een rubriek “planning” of als items met de karakteristieken /eigenschappen van een planninggegeven, met een streefdatum. Daarbij wordt rekening gehouden met: •

De gegevens die al aanwezig zijn in het EMD (rekening houdend met de datums waarop eerder een bepaalde verrichting is gebeurd)

42

De auteurs van dit document bepleiten het aanleveren onder een gestructureerde vorm, bijvoorbeeld een xml bestand, van de zorgprotocollen. Deze zorgprotocollen kunnen dan – rekening houdende met de dossiergegevens en de eigenheid van de patiënt, “geïnterpreteerd” worden door een “engine”, hetzij extern aan het EMD hetzij als integraal deel van het EMD. 43 Het betreft hier niet de inclusiecriteria om een zorgprotocol op te starten, om het van toepassing te maken, maar wel om de verrichtingen, diensten die moeten opgevolgd worden in het kader van dat zorgprotocol. 44 Enkel indien een procedure die aanleiding geeft tot een kwantificeerbare uitslag.

35

•

De voorziene frequentie met een voorstel van streefdatum (verrichtingen die niet eerder geregistreerd werden krijgen een default datum vandaag, manueel aanpasbaar in functie van de datum van de niet eerder geregistreerde dienst).

Daartoe wordt beroep gedaan op een “engine” die hetzij extern aangesproken wordt hetzij (onder)deel is van het EMD systeem hetzij als een plug-in interageert met het EMD. De gegevensuitwisseling tussen het EMD en de “engine” veronderstelt een volledig uitschrijven van het zorgprotocol en het beschikbaar zijn van de vereiste inhoudelijke standaarden. Verder te bespreken bij uitschrijven, per zorgprotocol, van de fase drie. Een rubriek “planning” heeft als finaliteit om – op patiëntniveau – de verschillende diensten / onderzoeken / verrichtingen te bundelen die naar de toekomst toe moeten gebeuren. Diensten opgenomen in een planning worden verondersteld verricht te worden. Op dat ogenblik verdwijnen zij uit de (actieve) lijst van de geplande diensten en krijgen een status “uitgevoerd”. • •

Ideaal gebeurt dat “automatisch” wanneer een geplande dienst / verrichting gerapporteerd wordt… dus van uit een ander deel van het EMD. Het kan ook manueel op uitgevoerd geplaatst worden.

In functie van het zorgprotocol wordt dan een nieuwe dienst / verrichting gepland met een volgende streefdatum. In dit scenario worden de “to do’s” beheerd zonder te komen tot een pathologie georiënteerde centralisatie van de gegevens van een patiënt.

6.4.4

Gepersonaliseerd of praktijkgebonden zorgprotocol De vraag bestaat om een zorgprotocol te kunnen aanpassen op verschillende niveaus: •

•

Op praktijkniveau. Het is mogelijk dat een bepaalde praktijk, meer bepaald in verband met frequentie van uitvoering van bepaalde onderzoeken / diensten, een andere opvatting heeft (misschien zelfs volledig wetenschappelijk verantwoord). Op patiëntniveau, al ware het omdat bepaalde handelingen niet gewenst zijn voor een bepaalde patiënt.

De personalisatie per patiënt gebeurt door het aanpassen van de doelstellingen (instelbaar per patiënt) en het aanpassen van de frequentie (eveneens instelbaar per patiënt). Het persoonlijke schema is dan een “versie” van het algemeen zorgprotocol, enkel van toepassing voor die patiënt. De personalisatie per praktijk betekent dat alle patiënten binnen een bepaalde praktijk een variante op het standaardschema volgen. De vraag kan gesteld worden in welke mate het zorgprotocol kan geïndividualiseerd worden binnen een RIZIV zorgpad.

36

De vraag kan gesteld worden of de rapportering eventueel ook het effectief gevolgde zorgprotocol, het zorgtraject, moet bevatten. • Veelvuldige afwijkingen aan het standaard zorgprotocol zouden kunnen wijzen op een “tendens” of een nood aan actualisering. • Het bestaan van een dergelijk gepersonaliseerd zorgprotocol kan van belang zijn bij het interpreteren van impact van de RIZIV zorgpaden, bij de benchmarking van het zorgpad.

6.4.5

Integratie in een gepersonaliseerde opvolging van een zorgpad In een zorgprotocol georiënteerde dossiervoering worden de gegevens in het EMD specifiek gefilterd en aangeboden in functie van een “protocol”, zijnde een zorgprotocol. Dit is geen alternatief voor het algemeen en gestructureerd medisch dossier, maar eerder een “dwarsdoorsnede” in functie van een bepaalde pathologie of indicatie. Een zorgprotocol georiënteerde dossiervoering biedt de mogelijkheid om op een gestructureerde en consistente wijze – in de logica van een patiëntcontact – gegevens te visualiseren en toe te voegen. Het biedt ook de mogelijkheid om die gegevens te vergelijken met de streefwaarden (persoonlijke streefwaarden voor een patiënt).

6.4.6

Betrokkenheid en communicatie met andere zorgverstrekkers.

6.4.6.1

Delen van patiëntgegevens

Een RIZIV zorgpad is wordt beschreven als multidisciplinair. Dat betekent dat naast de gegevensuitwisseling / het delen van informatie tussen de dossiervoerende (huis)arts en de begeleidende geneesheer specialist, ook informatie gedeeld wordt met de adviserend geneesheer en andere zorgverstrekkers. Het delen van informatie tussen dossiervoerende (huis)arts en begeleidende geneesheer specialist moet beschouwd worden als verband houdend met het verstrekken van de zorg. In toepassing van artikel 7 van de Wet op de Bescherming van de Persoonlijke Levenssfeer is geen instemming van de patiënt vereist. Natuurlijk voor zover alleen die gegevens gedeeld worden die nodig zijn om het RIZIV zorgpad in te vullen / tot een goed einde te brengen. Kan hetzelfde ook gezegd worden voor de gegevens uitgewisseld met de andere zorgverstrekkers, zoals de podoloog of de geraadpleegde oogarts? Men kan stellen dat deze gegevens – voor zover zij nodig zijn om die zorgen te verlenen - gedeeld worden voor het bekomen van een voordeel (in hoofde van de arts, maar eigenlijk ook in hoofde van de patiënt) en dus ook in verband staan met de zorg?

6.4.6.2

Uitgaande berichten / informatie

Omvat drie types van berichten, die fundamenteel niet verschillen van de gebruikelijke berichten in de zorg: a. Aanvragen (allerhande) voor onderzoeken, gekoppeld aan het zorgprotocol, voorbeeld voor de oogarts.

37

b. Verwijsbrief (initieel bij opstarten van het zorgpad, gericht aan de begeleidende specialist) c. Zorgvraag (naar een hulpverlener toe, zoals de podoloog), om bepaalde zorgen te verrichten Deze berichten moeten verder – per zorgpad - gedefinieerd worden, doch verschillen niet fundamenteel van de berichten uitgewisseld in de gewone zorg.

6.4.6.3

Inkomende berichten / informatie

Omvat drie types van berichten, die fundamenteel niet verschillen van de gebruikelijke berichten in de zorg: a. Verslagen (allerhande) van onderzoeken, gekoppeld aan het zorgprotocol b. Verwijsverslagen c. Zorgverslag (vanwege een hulpverlener, zoals de podoloog) Er bestaat waarschijnlijk een behoefte om een specifiek verslag aan te maken om te rapporteren betreffende de contacten in verband met het zorgpad. Deze berichten moeten verder – per zorgpad - gedefinieerd worden, doch verschillen niet fundamenteel van de berichten uitgewisseld in de gewone zorg.

6.5

Van een zorgpad naar een zorgplan In een zorgpad worden de verrichtingen / diensten (uitgevoerde en geplande) samengebracht die betrekking hebben op één bepaalde indicatie / pathologie of toestand van de patiënt. Een zorgplan is daarentegen patiënt georiënteerd en bevat alle geplande diensten voor die bepaalde patiënt, chronologisch geordend. Inhoudelijk is een zorgplan identiek aan een zorgpad, althans indien er geen diensten gepland zijn die geen verband houden met het geactiveerde zorgprotocol en indien er maar zorgprotocol geactiveerd is. Voor de patiënten waarvoor er méér dan één zorgprotocol geactiveerd is, wordt het zorgplan de samenvoeging van de verrichtingen / diensten op patiëntniveau. Het tijdsinterval tussen twee onderzoeken is dan voor elk van de onderzoeken: • In principe de kortste planning • Tenzij er een specifieke reden zou bestaan om voor een andere frequentie te kiezen

7 7.1

Specificiteit van het RIZIV diabetes zorgpad Criteria voor opname in het diabetes zorgpad Het opnemen van een patiënt in een zorgpad is een beslissing van de adviserend geneesheer van het ziekenfonds die zijn instemming moet geven. De verantwoordelijke dossiervoerende arts (en/of de diabetoloog) neemt wel het

38

initiatief op basis van zijn/haar besluit dat de patiënt beantwoordt aan vooraf bepaalde criteria. Die criteria zijn onafhankelijk van de wijze waarop men tot dat besluit komt om het zorgpad te activeren. Die criteria kunnen ingedeeld worden in inclusie- en exclusiecriteria. De criteria die besproken worden zijn die zoals bepaald op het ogenblik van het opstarten van deze opdracht. Het wijzigen van de criteria doet niets af aan de principes en werkwijze.

7.1.1

Inclusiecriteria Alhoewel bepaalde bronnen het anders suggereren is de mogelijkheid om een RIZIV zorgpad te activeren beperkt tot de volgende patiënten. • •

Patiënten van groep 3a van de diabetesconventie. Het gaat om Diabetes Mellitus type 2 patiënten (DM2), die op 245 insuline-injecties per 24 uur staan. Patiënten van groep 4 van de diabetesconventie. Het gaat om Diabetes Mellitus type 2 patiënten (DM2), die onder maximale orale antidiabeticabehandeling staan en waarvoor een behandeling met insuline moet worden overwogen46 of bij wie recent47 één insuline-injectie per 24 uur wordt toegediend.

7.1.2

Exclusiecriteria Strikt gezien zijn exclusiecriteria elementen waardoor, alhoewel de patiënt beantwoordt aan de inclusiecriteria, de patiënt uitgesloten wordt uit de doelgroep. Hierbij eerst een opsomming van de patiënten die, alhoewel zij lijden aan diabetes en alhoewel zij baat zouden kunnen hebben van een zorgpadbegeleiding, niet in aanmerking komen voor dit RIZIV zorgpad. •

Patiënten van groep 1, 2 en 3b van de diabetesconventie. Het gaat om de volgende groepen patiënten: o Diabetes Mellitus type 2 patiënten (DM2) op complexe insulineschemata (>= 3 injecties per 24 uur) o Diabetes Mellitus type 1 patiënten (DM1) o Diabetes Mellitus met 2 inspuitingen (DM2) die onder één van de volgende categorieën vallen: • Vrouwen met zwangerschapsdiabetes • Zwangere diabetica • Diabetica met zwangerschapswens • Patiënten van groep 4 van de diabetesconventie (DM2) bij wie: o Geen insuline wordt toegediend o Geen insuline wordt overwogen o Maar één insuline injectie per 24 uur wordt toegediend en dit sinds geruime tijd48

45

De aangeleverde documentatie is niet altijd duidelijk of het 2 inspuitingen betreft dan wel minstens 2 inspuitingen. 46 Graag enige duiding hoe dit kan geobjectiveerd worden of tegenstelbaar gemaakt worden naar de verzekeringsinstellingen toe. Betreft het een oordeel van de dossierhoudende arts of een oordeel van de adviserend geneesheer? In het laatste geval, op basis van welke grond zou dit kunnen verantwoord worden. 47 Het past om te preciseren wat “recent” is. Behoudens ander besluit door de overheid houden wij het – voor dit zorgpad – op de patiënten waarvoor binnen de voorbije periode van 12 maanden een insulinebehandeling opgestart is. 48 Door de auteurs voorlopig gesteld op > 1 jaar.

39

Er zijn natuurlijk meer patiënten die uitgesloten zijn, namelijk alle patiënten die geen diabetes hebben. Vraag: Sluiten we patiënten jonger dan een bepaalde leeftijd (bv 40 jaar) uit? Volgens de IKED studie is 1% van de meer dan 6000 opgenomen DM2 patiënten jonger dan 40 jaar. De domein experts lijken van oordeel dat een uitsluiting op basis van leeftijd niet verantwoord is.

7.2 7.2.1

Effectief initiëren van een RIZIV diabetes zorgpad Manuele initiatie49 binnen een EMD van het RIZIV zorgpad De verantwoordelijke zorgverstrekker beslist – op basis van zijn kennis van het dossier en van zijn patiënt - altijd zelf of een patiënt voor een RIZIV diabetes zorgpad in aanmerking komt. Daartoe moet hij alleen maar kennis hebben van de inclusie- en exclusievoorwaarden tot initiatie van een zorgpad. Een informatiesysteem kan hem helpen door te informeren, door de criteria ter beschikking te stellen op het ogenblik van de aanvraag tot initiatie. Criteria voor manuele initiatie van een zorgpad kunnen “beoordelingselementen” bevatten, zoals de inschatting van een behoefte om eerlang over te schakelen van orale anti-diabetica naar insulinetherapie. Op basis van zijn besluit initieert de dossiervoerende arts het RIZIV Diabetes Zorgpad door de selectie van het diabetes zorgpad. Theoretisch is het mogelijk dat een RIZIV Diabetes Zorgpad geactiveerd wordt zonder: • dat er een diagnose van Diabetes Mellitus ingeschreven staat in het dossier • dat er insulinebehandeling (met dagschema) opgenomen is in het dossier. De vraag is echter of wij een diabetes zorgpad kunnen aanvaarden zonder dat er een diagnose van diabetes aanwezig is? De experts zijn van oordeel dat minstens een diagnose / zorgelement moet aanwezig zijn in het dossier dat de activering van een RIZIV Diabetes Zorgpad rechtvaardigt. Het EMD moet een koppeling kunnen maken tussen dat zorgelement en het zorgprotocol / zorgpad (en natuurlijk ook alle gegevens die voortvloeien uit de toepassing van dat zorgprotocol). Deze koppeling is identiek aan de koppeling van een zorgaanpak aan een zorgelement zoals beschreven in de structurering van het EMD (Label 2005). Dat betekent dat de activering van het zorgpad moet verhinderd worden bij ontbreken van de diagnose, zelfs wanneer bijvoorbeeld wel gegevens betreffende een insuline behandeling correct zouden ingeschreven zijn. Een gelijkaardige controle moet gebeuren op de aanwezigheid van een GMD. Indien het RIZIV Diabetes Zorgpad afhankelijk is van een voorafbestaand GMD moet verhinderd worden om een zorgpad te initiëren.

49 Onder manuele initiatie verstaan wij dat de zorgverstrekker – los van enige interventie of suggestie uitgaande van het pakket – de procedure start tot het openen van het zorgpad, inbegrepen produceren van de documenten en registreren van de toelating, van de effectieve initiatie van het zorgpad.

40

Tenzij men natuurlijk zou besluiten dat het openen van een RIZIV Diabetes Zorgpad tegelijk een GMD activeert voor die patiënt, althans indien nog geen GMD geactiveerd werd bij een andere zorgverstrekker. Het openen van een RIZIV Diabetes Zorgpad bij een tweede zorgverstrekker50 zou kunnen vertaald worden in een “verhuis van het GMD” naar die zorgverstrekker het eerstvolgende kalenderjaar. De manuele initiatie van een zorgpad maakt deel uit van fase 1 van het project, inbegrepen de controles op aanwezigheid van een diagnose en een GMD. Het periodiek aanleveren van dossiergegevens, zoals besproken onder 7.4, maakt ook deel uit van deze Fase 1 van het RIZIV Diabetes Zorgpadproject.

7.2.2

Geassisteerde detectie van de patiënten voor het RIZIV zorgpad Opname van een patiënt in een diabetes zorgpad kan nooit volautomatisch gebeuren. Een informatiesysteem kan die zorgverstrekker wel assisteren. Zo kan het plaatselijke EMD systeem diensten kan leveren die nuttig zijn om de patiënten op te sporen die in aanmerking komen voor opname in een diabetes zorgpad of om patiënten te identificeren die niet in aanmerking komen voor opname in een diabetes zorgpad. Geassisteerde detectie van de patiënten moet beschouwd worden als een hulpmiddel. •

Deze geassisteerde detectie kan aangeboden als een routine binnen het EMD of middels een externe toepassing die – op basis van aangereikte patiëntgegevens – een gelijkaardige analyse uitvoert. Deze geassisteerde detectie maakt deel uit van Fase 2 van het project.

•

Wij bespreken hier eerst de geïntegreerde ondersteuning die gebruik maakt van dossiergegevens aanwezig in het systeem. Nadien wordt een specifieke export naar mogelijke externe applicaties besproken. Zelfs wanneer het EMD systeem patiënten kan herkennen die in aanmerking kunnen komen voor een RIZIV Diabetes zorgpad, dan nog moet de mogelijkheid geboden worden om: • •

Voor het RIZIV zorgpad geselecteerde patiënten te deselecteren Patiënten die niet door het systeem gedetecteerd worden alsnog manueel te selecteren voor het RIZIV zorgpad.

Geassisteerde detectie leidt bij een positief resultaat naar51: • Een automatische inschrijving in het dossier dat de patiënt in aanmerking komt voor het RIZIV Diabetes Zorgpad = selectie van het bedoelde zorgpad met een status “komt in aanmerking”. • Een “mededeling” aan de gebruiker: o Op het ogenblik van de “ontdekking” + een inschrijving in het dossier 50

Waarbij rekening wordt gehouden met de realiteit van de groepspraktijken… Bij gebruik van een externe applicatie gebeurt dit door interpretatie van een bericht uitgaande van die toepassing.

51

41

o

Ook nadien, bij het openen van het dossier, bij dossiers waarvoor eerder al uitgemaakt was dat de patiënt in aanmerking komt.

Deze mededeling laat de gebruiker toe op te vragen welke elementen “ontdekt” zijn die geleid hebben tot die mededeling.

7.2.2.1

Directe Screening op de toepasbaarheid van een RIZIV diabetes zorgpad

Hiermee bedoelen wij dat het systeem, op basis van indicatoren, kan aangeven of een RIZIV diabetes zorgpad zou kunnen toegepast worden bij een bepaalde patiënt of groep van patiënten. Dit gebeurt op basis van dezelfde inclusie- en exclusiecriteria als eerder besproken. Een routine voor opzoeken van de toepasbaarheid op een bepaalde patiënt of groep patiënten wordt ook wel “triggering” genoemd. Voor een aantal aandachtspunten bij het screenen van de medische dossiers op patiënten die in aanmerking komen voor een RIZIV diabetes zorgpad, verwijzen we naar hoofdstuk 6.1.2.1. (punten 1, 2, 3, 4, 5). Om met zekerheid patiënten te kunnen triggeren die in aanmerking komen voor een RIZIV diabetes zorgpad dient er in het medisch dossier “voor het systeem herkenbare informatie” aanwezig te zijn over de diagnose en over de medicamenteuze behandeling. • Herkenbaar betekent in ons land in principe “taalonafhankelijk”, dus gecodeerd • Herkenbaar betekent ook dat de gegevens correct aangemerkt zijn als een zorgelement / diagnose /probleem, met de correcte status van “activiteit” van de aandoening. Het is theoretisch mogelijk maar weinig realistisch om die informatie, middels natuurlijke taal modules te identificeren in een dossier. Een dergelijk systeem is allicht in staat om de “trefwoorden” te herkennen, hun exacte label en status van activiteit herkennen is heel wat anders. Bovendien zal het resultaat van zo een analyse, die toch redelijk tijdrovend zou kunnen zijn, aanleiding moeten geven tot een gestructureerde, gecodeerde registratie… om die analyse niet steeds opnieuw te moeten doen. Vier elementen zijn essentieel om te bepalen op een patiënt al dan niet in aanmerking komt voor het RIZIV Zorgpad: • • •

Betreft het een Diabetes Type 2 (anders geformuleerd: zijn er aanwijzingen dat het een Type 1 betreft) Krijgt de patiënt insuline of is er een imminente overgang naar insuline voorzien52. Welk dagregime wordt er gevolgd voor de insuline toedieningen?

52

Tenzij dat er duidelijke redenen zijn lijkt het zo moeilijk om te begrijpen dat patiënten met één inspuiting insuline niet in aanmerking komen voor het zorgpad... terwijl patiënten die recent op één of méér inspuitingen werden gezet of patiënten die nog niet eens op insuline staan maar voor wie dat wel overwogen wordt dat wel zouden zijn. Is het niet logischer alle insuline patiënten op te nemen (geen controle op dagschema) en alle niet gestabiliseerde patiënten op orale antidiabetica.

42

•

o Twee inspuitingen = OK o Eén inspuiting = OK indien “recent” Betreft het geen patiënt waarvoor een tegenaanwijzing geldt?

Diagnostische Inclusiecriteria: Diagnose code voor Diabetes Mellitus Type 2? 1. ICPC: o T89 insuline afhankelijke Diabetes Mellitus o T90 niet insuline afhankelijke Diabetes Mellitus. o De ICPC classificatie geeft geen specifieke code voor Diabetes Type 2, zelfs al wordt nogal frequent (maar eigenlijk ten onrechte) T90 gelijkgesteld met Type 2, terwijl Type 1 gelijkgesteld wordt met T8953. o De ICPC classificatie geeft geen specifieke codes voor de aan diabetes gerelateerde verwikkelingen (bv diabetisch voetulcus, diabetische retinopathie). 2. ICD-9-CM: o 250 Diabetes Mellitus o Note: the following fifth digit can be added: o (250.x0) Diabetes mellitus type 2 o (250.x1) Diabetes mellitus type 1 o (250.x2) Diabetes mellitus type 2, uncontrolled o (250.x3) Diabetes mellitus type 1, uncontrolled 250.0 Diabetes mellitus without mention of complication 250.1 Diabetes with ketoacidosis 250.2 Diabetes with hyperosmolarity 250.3 Diabetes with other coma 250.4 Diabetes with renal manifestations 250.5 Diabetes with ophthalmic manifestations 250.6 Diabetes with neurological manifestations 250.7 Diabetes with peripheral circulatory disorders 250.8 Diabetes with other specified manifestations 250.9 Diabetes with unspecified complication ICD-9-CM lijkt de enige classificatie te zijn die een onderscheid maakt tussen de Type1 en Type 2 patiënten. Het is wel lang niet zeker dat die getrapte codering effectief binnen een aantal pakketten gebruikt wordt. 3. ICD-10: o E10 insuline afhankelijke Diabetes Mellitus o E11 niet insuline afhankelijke Diabetes Mellitus o E12 Diabetes Mellitus in verband houdend met ondervoeding o E13 andere gespecifieerde Diabetes Mellitus) o E14 niet gespecifieerde Diabetes Mellitus o >> met inbegrip van het 4e karakter (0 tot en met 9) voor het aanduiden van de complicaties gerelateerd aan diabetes o Ook ICD-10 heeft geen specifieke code voor Diabetes Type 2 al worden heel dikwijls (gedeeltelijk ten onrechte) de patiënten met E10 beschouwd als Type 1 patiënten terwijl alle andere patiënten als Type 2 beschouwd worden. o o o o o o o o o o o

Geen enkel van de codeersystemen stelt ons (een systeem) in staat om op een “correcte EN eenvoudige” wijze een Diabetes Type 2 en haar evolutie naar insuline afhankelijke Diabetes Type 2 te identificeren / te coderen. 53

Commentaar van een ICPC expert: Dit zal zeker veranderd worden bij een volgende update van ICPC, want dit is een internationale kritiek: nu is T89 type 1 en T90 type 2 (in tegenspraak met de ICPC titels die niet correct geformuleerd zijn.

43

De onderverdelingen opgenomen in de diabetesconventie zijn evenmin te coderen met de beschikbare codeersystemen. Therapeutische Inclusiecriteria: Twee elementen betreffende de behandelingen spelen mee: 1. Voor patiënten van groep 3a (2 insuline-injecties per 24 uur): • Het feit dat men één van de volgende producten toegediend krijgt. o ATC: A10AB01, A10AB04,A10AB05, A10AC01, A10AC30, A10AD01, A10AD04, A10AD05, A10AE01, A10AE02, A10AE04, A10AE05 o Het betreft – op basis van het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium54 - de volgende ATC titels: ATC A10 A10A A10AB01 A10AB04 A10AB05 A10AC01 A10AC30 A10AD01 A10AD04 A10AD05 A10AE01 A10AE02 A10AE04 A10AE05 •

54

55

ATCNM DRUGS USED IN DIABETES INSULINS AND ANALOGUES insulin(human) insulin lispro insulin aspart insulin(human) combinations insulin(human) insulin lispro insulin aspart insulin(human) insulin(beef) Insulin glargine Insulin detemir

Het feit dat uit het dagschema blijkt dat er twee injecties per dag zijn.55

www.bcfi.be; www.cbip.be

Commentaar van een expert “Het aantal inspuitingen per dag zal in elk dossier zo goed als zeker een zeer onnauwkeurig gegeven zijn, en ingevuld worden ifv erkenning van RIZIV vereisten. Dus het aantal inspuitingen per dag is een zeer onterecht criterium voor ‘erkenning’ en een erkenning hierop gebaseerd zal veel therapeutische schema’s op zich beïnvloeden”.

44

2. Voor patiënten van groep 4 (maximale orale antidiabetica dosis en overweging tot overschakeling op insuline) • Het feit dat men één (of méér – hoeveel? welke?) orale antidiabetica neemt o ATC: A10BA02, A10BB01, A10BB02, A10BB03, A10BB05, A10BB07, A10BB08, A10BB09, A10BB12, A10BD02, A10BD03, A10BF01, A10BG02, A10BG03, A10BX01, A10BX02 o Het betreft – op basis van het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium - de volgende ATC titels: ATC A10 A10B A10BA02 A10BB01 A10BB02 A10BB03 A10BB05 A10BB07 A10BB08 A10BB09 A10BB12 A10BD02 A10BD03 A10BF01 A10BG02 A10BG03 A10BX01 A10BX02 • •

ATCNM DRUGS USED IN DIABETES BLOOD GLUCOSE LOWERING DRUGS, EXCL. INSULINS metformin glibenclamide chlorpropamide tolbutamide tolazamide glipizide gliquidone gliclazide glimepiride metformin and sulfonamides metformin and rosaglitazone acarbose rosiglitazone pioglitazone guar gum repaglinide

Het feit dat men de maximale dosis krijgt De intentie56 om over te schakelen op insuline

Men kan er wel van uitgaan dat de aanwezigheid van een insulinotherapie of een behandeling met orale anti-diabetica volstaat om een Diabetes Mellitus te identificeren, zelfs wanneer geen diagnose voorkomt in het dossier. • • •

Indien een therapie met insuline voorafgegaan is door een behandeling met orale anti-diabetica kan men stellen dat men te maken heeft met een Diabetes Mellitus Type 2. Indien een therapie met insuline zonder voorafgaande behandeling met orale anti-diabetica hebben wij waarschijnlijk te maken met een Diabetes Mellitus Type 1. Indien een therapie met insuline werd ingesteld op jongere leeftijd (<35?) hebben wij waarschijnlijk te maken met een Type 1

Om deze informatie te bekomen, zal een vraag aan de arts moeten worden gesteld of is het mogelijk aan de hand van de DDD deze informatie te bekomen?.

56

Zowel de intentie als de maximale dosis zijn moeilijk te objectiveren. Indien dit het geval is dan moet de zorgverstrekker het zorgpad activeren ondanks het ontbreken van een duidelijk “herkennen” van de patiënt door het systeem. Vanaf dat ogenblik stelt het dossier evenwel geen probleem, want een zorgpad aangevraagd of actief.

45

Beschouwingen: 1. In welke mate is dit onderscheid relevant in verband met het al dan niet nut hebben van een opname in een diabetes zorgpad? 2. Uitbreiding naar alle diabetespatiënten met insulinetherapie zou als gevolg hebben dat men op basis van een combinatie van de geciteerde codes en therapeutische codes, die ganse groep kan identificeren.

7.2.2.2 Screening op mogelijke exclusiecriteria voor een RIZIV

Diabetes Zorgpad Om met zekerheid patiënten te kunnen triggeren die, alhoewel zij lijden aan Diabetes Mellitus, niet in aanmerking komen voor een RIZIV diabetes zorgpad baseert men zich op informatie in het medisch dossier over de diagnosen en over de medicamenteuze behandeling. Daarmee kunnen patiënten geïdentificeerd worden die, ondanks een positieve screening op diagnose en therapeutisch schema toch niet aanmerking komen voor een RIZIV Diabetes zorgpad. Patiënten die niet in aanmerking komen zijn • Diabetes Mellitus Type 2 patiënten op >=3 insuline injecties per 24 uur. o Diagnose codes voor DM2: zie problematiek eerder beschreven o ATC voor de insuline: zie hoger. o Het dagschema geeft aan dat er 3 of meer injecties per dag zijn. • Diabetes Mellitus Type 1 patiënten: o Diagnose codes voor Diabetes Mellitus Type 1: zie problematiek eerder beschreven. o Net als voor DM2 is er noch in ICPC noch in ICD-10 een specifieke code voor DM1. • Vrouwen met zwangerschapsdiabetes: o Diagnose codes: W85 (ICPC), O24.4 (ICD-10) • Zwangere diabetica: o Diagnose codes: W84 (ICPC), O24.0, O24.1, O24.3 (ICD-10) o Dit zijn specifieke codes o Wat met de combinatiecodes van zowel zwangerschap als van een vorm van diabetes? Volstaat de aanwezigheid niet van een zwangerschap om uitgesloten te worden? Hierbij stelt zich de vraag van de identificatie van een actieve, van een nog niet afgesloten zwangerschap. Ook stelt zich de vraag of een patiënte opgenomen in een RIZIV Diabetes Zorgpad uit dat zorgpad verdwijnt bij zwangerschap. • Diabetica met zwangerschapswens: o Diagnose codes voor DM2: zie hoger. o Zwangerschapswens57 zal niet als code aanwezig zijn • Patiënten waarvoor de huisarts actief in het dossier de status “geen Diabetes Mellitus” heeft ingevuld, met vermelding van een datum. Dit kan ook gebeuren door een code voor diabetes met een status “afwezig” te registreren.

57

Wat is verschil tussen een wens en een risico / kans op zwangerschap, bijvoorbeeld in functie van de leeftijd.

46

7.2.2.3 Positieve exclusie voor een RIZIV Diabetes Zorgpad Het is nuttig om de controle op de aanwezigheid van een diabetes of op tekenen die kunnen wijzen op een diabetes niet telkens opnieuw te herhalen op dossiers die duidelijk geen betrekking hebben op diabetes patiënten. Met andere woorden: Hoe kan een informatiesysteem met zekerheid weten dat een patiënt geen diabetes heeft? •

•

•

Eigenlijk niet omdat er geen diagnose of zorgelement of probleemdefinitie met een code die overeenstemt met diabetes mellitus. Dat kan echter het gevolg zijn van een zwakke dossiervoering. Toch niet onbelangrijk is de vaststelling dat er geen ICD-9, geen ICD-10, geen ICPC en evenmin een IBUI code beschikbaar is waarmee de doelgroeppatiënten kunnen geïdentificeerd worden. Eventueel omdat er ook geen tekenen zijn die een diabetes mellitus laten vermoeden (af te leiden uit een beoordeling van sommige meetwaarden / labwaarden). Betreft een aan de zekerheid grenzende waarschijnlijkheid. Omdat voor die patiënten de dossiervoerende arts actief heeft aangegeven dat hij/zij geen DM heeft.

Het registreren van de afwezigheid van een bepaalde aandoening of van een bepaald risico is niet gebruikelijk, althans niet in de EMD systemen, zoals op de Belgische markt aanwezig. Er stellen zich wel enkele problemen willen wij dat mogelijk maken / opleggen aan de systemen. •

•

De gebruikte codeersystemen en termenlijsten bieden meerdere trefwoorden aan voor identificatie van een ziekte, al dan niet met verschillende varianten en/of verwikkelingen. >> Het lijkt niet evident om alle diagnostische trefwoorden in de Thesaurus, te gebruiken voor diabetes, zouden geregistreerd worden als afwezig. Er bestaan geen “verzameltrefwoorden” die zouden kunnen gebruikt worden voor de identificatie van “diabetes” met alle mogelijke vormen en varianten.

Niettemin zullen dergelijke registraties toenemen naarmate praktijkvoering gebeurt volgens bepaalde protocollen, protocollen die ook een uitgebreide anamnese kunnen bevatten, al dan niet in te vullen door de patiënt. Dergelijke “negatieve gegevenregistraties” worden ook gebruikt binnen “clinical trials” of wetenschappelijk onderzoek. Bij integratie van dergelijke gegevens in het “centraal” medisch dossier of het klinisch medisch dossier (EMD) zullen ook die gegevens geïntegreerd moeten worden.

7.2.2.4 Indirecte Screening op de mogelijkheid van een diabetes Indirecte screening gaat (strikt genomen) iets verder dan nodig voor de RIZIV Diabetes zorgpaden. Indirecte screening is bedoeld om patiënten op te sporen die zouden kunnen lijden aan een diabetes mellitus zonder dat er een diagnose in die zin is gesteld en zonder dat een diabetesbehandeling is ingesteld (insuline of orale anti-diabetica).

47

Het zijn dus patiënten die mogelijk zouden kunnen in aanmerking komen voor een RIZIV Diabetes Zorgpad, zeker bij uitbreiding naar alle Type 2 patiënten. De aanwezigheid van indirecte tekenen van een diabetes geeft dan aanleiding tot een bericht aan de gebruiker zoals: “Het dossier bevat indirecte aanwijzingen voor een diabetes zonder dat effectief een diagnose werd gesteld”. Indirecte tekenen moeten wel eerst bevestigd worden, hetzij door een inschrijving van een diagnose in het dossier (waardoor het dossier geïdentificeerd wordt bij een volgend contact) hetzij (niet aan te raden) door een manuele selectie van een zorgpad. Een zorgpad is in dat geval allicht een stap te ver. Wij bespreken even de dossiergegevens die zouden kunnen leiden naar een onrechtstreekse diagnose van een diabetes mellitus. •

• •

Biologische parameters: o Nuchtere glycemiebepaling: >=126mg/dl. Een definitieve diagnose vereist 2 nuchtere glycemiebepalingen op verschillende dagen en telkens >=126mg/dl. o Een niet-nuchtere glycemie: >=200mg/dl is voldoende voor de diagnose van DM o Een OGTT: >=200mg/dl is voldoende voor de diagnose van DM o HbA1c:>7.0% o Microalbuminurie Biometrische parameters (allicht niet specifiek genoeg): o BMI >25 kg/m2 o Buikomtrek >88cm (vrouw) en >102cm (man) Medicatie (andere dan insuline en/of orale antidiabetica)58: o ACE-inhibitoren en angiotensine II receptorantagonisten (behandeling van microalbuminurie bij diabetici): ƒ ATC codesC09AA01, C09AA02, C09AA03, C09AA04, C09AA05, C09AA06, C09AA07, C09AA08, C09AA09, C09AA10, C09BA01, C09BA02, C09BA03, C09BA04, C09BA05, C09BA06, C09BA08, C09BA09, C09CA01, C09CA02, C09CA03, C09CA04, C09CA06, C09CA07, C09DA01, C09DA03, C09DA04, C09DA06, C09DA07 o Het betreft – op basis van het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium - de volgende ATC titels:

ATC C09 C09A C09AA01 C09AA02 C09AA03 C09AA04 C09AA05 C09AA06 58

ATCNM AGENTS ACTING ON THE RENIN-ANGIOTENSIN SYSTEM ACE INHIBITORS, PLAIN captopril enalapril lisinopril perindopril ramipril quinapril

Worden door sommige experts beschouwd als wat verregaande.

48

C09AA07 C09AA08 C09AA09 C09AA10 C09B C09BA01 C09BA02 C09BA03 C09BA04 C09BA05 C09BA06 C09BA08 C09BA09 C09C C09CA01 C09CA02 C09CA03 C09CA04 C09CA06 C09CA07 C09CA08 C09D C09DA01 C09DA02 C09DA03 C09DA04 C09DA06 C09DA07 C09DA08 •

•

benazepril cilazapril fosinopril trandolapril ACE INHIBITORS, COMBINATIONS captopril and diuretics enalapril and diuretics lisinopril and diuretics perindopril and diuretics ramipril and diuretics quinapril and diuretics cilazapril and diuretics fosinopril and diuretics ANGIOTENSIN II ANTAGONISTS, PLAIN losartan eprosartan valsartan irbesartan candesartan telmisartan Olmesartan medoxomil ANGIOTENSIN II ANTAGONISTS, COMBINATIONS losartan and diuretics eprosartan and diuretics valsartan and diuretics Irbesartan and diuretics candesartan and diuretics telmisartan and diuretics Olmesartan medoxomil and diuretics

Aanwezigheid van adviezen van bv o Diabetoloog o Podoloog o Diëtist o Oogarts Diabetespas aanwezig in het dossier

7.2.2.5 Geassisteerde registratie van ontbrekende gegevens Het resultaat van een screening kan zijn dat het systeem niet kan besluiten tot het al of niet in aanmerking komen van een patiënt voor het RIZIV diabetes zorgprotocol wegens het ontbreken van bepaalde gegevens. Dat is ondermeer het geval bij indirecte tekenen van diabetes. Het kan ook het geval zijn wanneer de analyse gebeurt op basis van gegevens uitgevoerd naar een externe applicatie. Het systeem of de externe applicatie zou in dit geval melding moeten doen van de ontbrekende gegevens en de mogelijkheid aanbieden om die gegevens bijkomend59 te registreren. Essentieel is dan wel dat alle gegevens die bij die gelegenheid geregistreerd worden effectief (ook) opgenomen worden in het EMD, zonder bijkomende registratie-inspanning.

59

Niet vereist indien de mogelijkheid bestaat binnen het geïntegreerde EMD.

49

Aangezien de inclusie- en de exclusiecriteria voor het diabetisch zorgpad zeer strikt zijn, en de diagnostische codes in ICPC en ICD-10 niet precies genoeg zijn, zal het systeem de eerste keer bijkomende vragen moeten stellen. Een mogelijke oplossing zou er kunnen in bestaan dat diabetesvarianten kunnen geregistreerd worden gekoppeld aan de diabetescodes, zijnde de mogelijkheid om een Type 1 of Type 2 variante te preciseren.

7.2.2.6 Scenario van screening Het scenario beoogt om “semi-automatisch” patiënten te identificeren die in aanmerking komen voor opname in een RIZIV zorgpad. Dit scenario kan geactiveerd worden: • Op initiatief van de zorgverstrekker op een openstaand patiëntendossier. • Automatisch bij het openen van een individueel dossier (als achtergrondtoepassing). • Op praktijkniveau. Wij hebben twee varianten van het diabetes zorgpad uitgewerkt: het RIZIV zorgpad en het vrij zorgpad. 7.2.2.6.1

Screening RIZIV zorgpad

Bij middel van een flow chart wordt een mogelijk scenario aangeboden voor screening op het al dan niet toepasbaar zijn van een RIZIV Diabetes Zorgpad. Sommige elementen die eventueel niet zouden beschikbaar zijn in een bepaald systeem, bijvoorbeeld de registratie dat een bepaalde patiënt geen diabetes heeft, kunnen gewoon overgeslagen worden. Het wijzigt niets aan het model.

50

Figuur 1. Scenario van screening RIZIV - ZORGPAD Ja 1. Is er geregistreerd dat er geen diagnose is voor deze patiënt?

Neen

2. Is er een zorgpad RIZIV geselecteerd met een aanduiding/status "niet van toepassing", "niet activeerbaar", "vervallen" "beëindigd"?

Ja

Opmerking: de gebruiker kan altijd een screening laten uitvoeren als uitdrukkelijke opdracht aan het systeem

Neen

3. Is er een zorgpad RIZIV geselecteerd met een status "geweigerd", het weze door de patiënt, de zorgverstrekker of de verzekeringsinstelling?

Ja

Beslissing Huisarts

Opmerking: de gebruiker kan altijd een nieuwe screening laten uitvoeren eventueel gevolgd door een nieuwe poging om de patiënt op te nemen in een zorgpad.

Neen

einde zoektocht

Ja 4. Is er een zorgpad RIZIV geactiveerd = geselecteerd met een status "geactiveerd"?

Neen

5. Is er een zorgpad RIZIV geselecteerd met een status "komt in aanmerking", "aangevraagd", "goedgekeurd"?

Ja

Monitoring patient / zorgpad

Neen Ja 6. Is één van de diagnosen geregistreerd die een tegenaanwijzing vormen voor het opstarten van een RIZIV zorgpad? Opmerking: exclusie criteria (Zwangere vrouw etc.)

Beslissing Huisarts

Einde zoektocht

Nastreven van criterium exclusie en/of inclusie voor een specifiek zorgpad, b.v. diabetes - zie figuur 2

51

Figuur 2. Scenario van screening Zorgpad RIZIV - diabetes - nastreven van criterium exclusie en/of inclusie

Ja

Ja

Ja

7.Is er een insuline therapie?

i. Is Is er ereen een dagschema? dagschema?

Neen

Neen

Méér dan twee toedieningen per dag?

8. Is er een orale antidiabetica therapie?

“Geen dagschema insulinebehandeling” Waarschijnlijk niet van toepassing

Neen

Neen

Ja

Ja

Code diabete?

Ja Eén toediening per dag?

Beslissing Huisarts Beslissing Huisarts

Max doses?

Neen

Ja

einde zoektocht zoektocht Einde

“Diabetespatiënt die niet in aanmerking komt voor een RIZIV zorgpad”

Patient lijdt niet aan Diabetes

Neen

Neen

Beslissing Huisarts Beslissing Huisarts Einde zoektocht Einde zoektocht

Ja

Insuline gestart op jonge leeftijd (<35j)

Neen

Waarschijnlijk niet van toepassing Beslissing Huisarts (criteria groep 4) Beslissing Huisarts Orale anti-diabetica (voorafgaand aan insuline)?

Ja Einde zoektocht

Einde zoektocht

Neen Code diabete Type 2

Einde want waarschijnlijk een type 1

(Icpc:T90) (icd9 250.x0/.x2) (icd10 E11/12/13/14)?

“Diabetespatiënt die niet in aanmerking komt voor een RIZIV zorgpad”

Ja

Neen “Patient lijdt aan Diabetes Type 1”

Beslissing Huisarts Einde zoektocht

Patient lijdt aan Diabetes Type 2 en de Beslissing Huisarts diabetespatiënt komt in aanmerking voor een RIZIV zorgpad

“Diabetespatiënt die niet in aanmerking komt voor een RIZIV zorgpad” Beslissing Huisarts Beslissing Huisarts

Einde zoektocht

Einde zoektocht

De uiteindelijke beslissing of een RIZIV zorgpad van toepassing is, laat staan toegepast wordt, ligt – in overleg met de patiënt – bij de zorgverstrekker. Eens een positieve beslissing genomen is van toepasbaarheid volgen alle administratieve stappen om het zorgpad te initiëren. De beslissing, positieve (komt in aanmerking) of negatieve (niet van toepassing), wordt als een gegeven opgenomen in het dossier. 7.2.2.6.2

Gewoon diabetisch zorgpad

Hierbij een Flow Chart van toepassing op een “gewoon” diabetisch zorgpad. Dat is – wat inclusie van patiënten betreft – een identiek zorgpad, maar zonder administratieve verplichtingen of verplichtingen wat rapportering betreft.

52

Figuur 3. Scenario van screening voor niet-RIZIV zorgpad Ja 1. Is er geregistreerd dat er geen diagnose is voor deze patiënt?

Neen

2. Is er een zorgpad geselecteerd met een aanduiding/status "niet van toepassing" "niet activeerbaar", "vervallen", "beëindigd"?

Ja

Opmerking: de gebruiker kan altijd een screening laten uitvoeren als uitdrukkelijke opdracht aan het systeem

Neen

3. Is er een zorgpad geselecteerd met een status "geweigerd", het weze door de patiënt, de zorgverstrekker?

Ja

Beslissing Huisarts

Opmerking: de gebruiker kan altijd een nieuwe screening laten uitvoeren eventueel gevolgd door een nieuwe poging om de patiënt op te nemen in een zorgpad.

Neen

einde zoektocht

Ja 4. Is er een zorgpad geactiveerd = geselecteerd met een status "geactiveerd"?

Neen

Ja 5. Is er een zorgpad geselecteerd met een status "komt in aanmerking"? Monitoring patient / zorgpad

Neen Ja 6. Is één van de diagnosen geregistreerd die een tegenaanwijzing vormen voor het opstarten van een zorgpad? Opmerking: exclusie criteria (Zwangere vrouw etc.)

Beslissing Huisarts

Einde zoektocht

Nastreven van criterium exclusie en/of inclusie voor een specifiek zorgpad, b.v. diabetes - zie figuur 2 of een ander zorgpad

53

7.3 Formulier / formaliteiten voor aanvraag van een zorgpad Het initiëren van het diabetes zorgpad heeft als gevolg dat een aanvraag gegenereerd wordt, na de verschillende controles zoals beschreven. Dit kan middels een papieren formulier, een elektronisch document of een gestructureerd aanvraagbestand. Alleen het gestructureerde aanvraagbestand biedt de mogelijkheid van een geautomatiseerde verwerking van de bisdirectionele communicatie tussen zorgverstrekker en de verzekeringsinstelling (eventueel langs een dispatching service om).

7.3.1 Papieren aanvraag Het papieren formulier is, in zijn laatste versie, toegevoegd in Annex 1 aan dit document, ter informatie. De verbintenissen die daarbij door de onderscheidene betrokken partijen aangegaan worden naar aanleiding van een diabetes zorgpad zijn geformuleerd in het document. Het gebruik van papieren formulier wordt bij de gebruikers van een EMD – in principe - vervangen door een elektronische aanvraag, zoals beschreven in hoofdstuk 6. Niettemin lijkt het nuttig om de mogelijkheid te voorzien om van uit een EMD een papieren formulier aan te maken, weze het een variante van het bestaande formulier. • •

Het feit dat een patiënt alleen kan geïdentificeerd worden middels een kleefvignet lijkt achterhaald. Het concept van een recto-verso formulier is voor bijna alle praktijken niet haalbaar.

Het papieren formulier kan nooit opgelegd worden aan een gebruiker van een erkend EMD.

7.3.2 Elektronische gestructureerde aanvraag voor een RIZIV zorgpad. Op basis van een standaard syntax, zoals beschreven in hoofdstuk 6 van dit advies, wordt een Kmehr compatibel bestand aangemaakt. De elektronische gestructureerde aanvraag werd beschreven onder 6.2.1.3.

7.3.3 Elektronisch document als aanvraag Een alternatieve mogelijkheid is een elektronisch (PDF) document, aangemaakt door het systeem van de aanvragende dossiervoerende arts, dat als document opgeslagen wordt in het dossier.

54

7.4 Periodieke Export Dossiergegevens Eén van de vereisten waaraan moet voldaan worden in het kader van de diabetes RIZIV zorgpaden is de periodieke uitvoer van bepaalde dossiergegevens. De finaliteit van de uitvoer is (minstens) tweevoudig: 1. Beschikken over regionale gebundelde gegevens60 om een professionele begeleiding mogelijk te maken, voorbeeld: % patiënten die een normale HbA1c hebben. 2. Beschikken over gebundelde gegevens betreffende de deelnemende artsen om de “rechten” van de zorgverstrekkers te beheren. Bij voorbeeld alleen maar het aantal patiënten waarvoor in het kader van een bepaald zorgpad gegevens uitgevoerd worden. De uitgevoerde gegevens dienen niet om de rechten van de patiënten te vrijwaren. Daartoe is alleen nodig dat zij tweemaal per zorgtrajectjaar hun huisarts bezoeken61 en één maal per jaar, vanaf het tweede jaar van het zorgtraject, de diabetoloog bezoeken62. De rechten van de patiënt worden niet beïnvloed door: • het al dan niet behalen van bepaalde “resultaten”. • de afwezigheid van een export. • de afwezigheid van bepaalde gegevens in een exportbestand, bijvoorbeeld omdat de patiënt geen bloedcontrole heeft laten verrichten. Hieruit kunnen de volgende besluiten getrokken worden: 1. Voor geen van deze doelstellingen zijn individuele gegevens betreffende de patiënten nodig. Ook moeten geen gepersonaliseerde gegevens uit meerdere uitvoersessies samengevoegd kunnen worden. 2. Er zijn wel gegevens nodig betreffende de praktijken / zorgverstrekkers om hun “rechten”, inbegrepen het recht op een vergoeding, te kunnen beheren. Let wel: Gezien het relatief gering aantal patiënten waarover – per praktijk – gerapporteerd wordt bestaat wel een ernstig risico van identificeerbaarheid van de patiënten enkel en alleen al op basis van de praktijkidentificatie en zelfs zeer beperkte demografische gegevens. De werkgroep stelt daarom voor om de praktijkidentificatie /identificatie van de zorgverstrekker gescheiden wordt van de patiëntgegevens: a. De identificatiegegevens en gegevens betreffende het al dan niet uitvoeren van gegevens naar de server toe komen uiteindelijk terecht bij de verzekeringsinstellingen. b. De individuele gegevens, de anonieme patiëntgegevens worden beheerd door een afzonderlijke daartoe aangewezen entiteit of entiteiten, zoals het WIV

60

Indien gewenst zou ik hier de mogelijkheid voorzien om gegevens van individuele artsen ter beschikking te kunnen stellen van a) de praktijk, b) de LOK, c) de kring, d) de regio (SEL?), … (Commentaar Prof. J. Wens, UIA) 61 Dit wordt gecontroleerd op het einde van het tweede jaar te rekenen vanaf de start van het zorgtraject. 62

Dit wordt gecontroleerd op het einde van het derde jaar te rekenen vanaf de start van het zorgtraject.

55

Indien longitudinaal wetenschappelijk onderzoek een bijkomende doelstelling is of wordt, dan moeten de gegevens betreffende eenzelfde patiënt samengevoegd kunnen worden. Ce couplage de données peut soit se limiter aux données d’un médecin/d’une pratique, soit être « universel » (indépendant de la source des données). Le couplage limité aux données d’un seul médecin/d’une seule pratique peut aisément se réaliser par la production d’un numéro HEPI (Health Patient Identification) secondaire. Ce numéro - produit localement et spécifique à un patient, à une pratique/médecin et à un trajet de soins - permettra de coupler les données de base d’un patient ainsi que les données annuelles de ce patient qui seront envoyées par ce même médecin (cette même pratique). Dans un premier temps, ce couplage pourrait être suffisant pour réaliser un premier suivi (approximatif) des trajets de soins, si on accepte l’existence d’une certaine « fidélité » des patients63. Il ne sera cependant pas possible de coupler les données d’un patient qui change de médecin généraliste responsable du trajet de soins ou les données en provenance de différents praticiens (par exemple le gestionnaire du trajet de soins et le diabétologue). Pour ce faire, le passage par un TTP est légalement indispensable. Ce TTP pourra lui-même assurer la codification des données patients (suppression des données d’identification et affectation d’un pseudonyme) ou fournir à un médecin concerné par le trajet de soins d’un patient déterminé, un pseudonyme spécifique pour ce patient et pour un (ou plusieurs) trajet(s) de soins. Le choix d’une solution doit être évalué au regard de la protection de la vie privée des patients concernés.

7.4.1 Wat moet geëxporteerd worden?

7.4.1.1 Identiteitsgegevens 7.4.1.1.1

Identificatie van verzender

Ergens in de gegevensstroom moet kunnen nagegaan worden (door de verzekeringsinstellingen) of een bepaalde zorgverstrekker of praktijk (naast het aantal contacten) voldaan heeft aan de verplichtingen met betrekking tot het doorzenden van gegevens. Dat zou kunnen gebeuren middels een notificatiebericht aan de verzekeringsinstellingen : • uitgaande van de praktijk die een nieuw zorgtraject initieert, op het ogenblik van de baseline export (< wenselijkheid van die optie moet bevestigd worden) • uitgaande van de praktijk op het ogenblik van de jaarlijkse uitvoer van de praktijkanalyse gegevens, waarbij medegedeeld wordt voor hoeveel patiënten diabetes zorgpadgegevens uitgeleverd werden. • uitgaande van de instantie die de gegevens met betrekking tot de praktijkanalyse ontvangen heeft, waarbij die mededeelt voor hoeveel patiënten zorgpadgegevens aangeleverd zijn. 63

Op langere termijn zal dit moeilijk haalbaar blijven, gezien verhuis van patiënten, wisselen van praktijk, … (Commentaar Prof. J. Wens, UIA) 56

7.4.1.1.2

Identificatie van patiënt

De vraag of bepaalde identificatiegegevens van de patiënt deel uitmaken van die gegevens is afhankelijk van de vraag of “individuele longitudinale” gegevens verder gebruikt worden in het kader van: • de begeleiding van de individuele zorgtrajecten • een kwalitatieve evaluatie van de praktijkvoering met betrekking tot die specifieke patiëntenpopulatie . Indien het antwoord negatief is kan een uitvoer van longitudinale patiëntgegevens alleen verantwoord zijn door wetenschappelijk onderzoek, eventueel ter evaluatie van de zorgpaden en de zorgprotocollen in het algemeen. Individuele longitudinale gegevens vereisen echter geen volledige identificatie van de patiënt, een pseudonimisatie volstaat. In dat geval moeten de identificatiegegevens wel in een parallel bericht naar een TTP gestuurd worden. >> Voor de behoefte van het zorgpadbeheer, zoals nu uitgetekend, worden geen longitudinale individuele gegevens uitgevoerd. Wel worden de gegevens per patiënt uitgevoerd met een identificatie van elke patiënt binnen het bericht, patiënt 1, patiënt 2 zonder mogelijke terugkoppeling naar de identiteit van de persoon. L’utilisation des ces identifiants comme HEPIs secondaires limités à une pratique/un médecin et un trajet de soins permettrait déjà, dans une certaine mesure, de réaliser des analyses longitudinales. Ceci est une option « politique » à prendre qui sort de notre compétence. 7.4.1.1.3

Identificatie van loco-regionale dienst

La gestion des feedbacks nécessite l’identification de la structure locorégionale qui sera la cible des feedbacks pour un patient / une pratique / un médecin particulier. Cette structure peut se déterminer soit sur base de l’arrondissement de la pratique, de l’arrondissement de l’habitation du patient ou d’un numéro d’identification d’une structure loco-régionale. A ce stade, nous ne disposons pas des informations nécessaires pour trancher. La solution la plus conviviale semble être une structure locorégionale assigné par médecin ou mieux encore par cabinet.

7.4.1.2 Wanneer? Het lijkt om verschillende redenen aangewezen om een baseline export te doen van de dossiergegevens. Zonder baselinegegevens lijkt het vrij moeilijk om – althans de eerste jaren – de impact van het invoeren van zorgpaden – zelfs op praktijkniveau - te evalueren64. Ideaal zouden meerdere historische gegevens moeten uitgevoerd worden, indien aanwezig over meerdere jaren. 64

Baseline gegevens zouden kunnen toegevoegd worden aan de vorige exportgegevens uitgaande van die praktijk.

57

Des données de base seront envoyées pour tous les patients pour lesquels un trajet de soins est initié, même si ces données sont incomplètes. Ceci permettra d’avoir une photographie de la situation actuelle et une comptabilité des trajets de soins/des patients pour lesquels des données périodiques doivent (devraient/auraient dû) être envoyées. De verzekeringsinstellingen moeten elk jaar, op het einde van een kalenderjaar, evalueren of een zorgpad “verlengd” wordt, althans in hoofde van de dossiervoerende artsen.65 Export van de zorgpadgegevens zou best gebeuren in oktober van elk jaar met een rechtstreekse notificatie aan de verzorgingsinstellingen.

7.4.1.3 Welke dossiergegevens? De gegevens zijn – in de eerste fase - beperkt tot: o BMI (Body Mass Index): ƒ Getal ƒ Moet de BMI berekend worden alvorens uit te voeren (indien niet opgeslagen) of kunnen wij ook lengte + gewicht + geslacht aanvaarden? ƒ Datum (van meting) ƒ Datum van registratie o Bloeddruk: ƒ Verschillende expressiemogelijkheden • Twee getallen o.v.v. een breuk, met een eenheid mmHg • Tekstuele expressie: alleen aanvaardbaar mits een geformuleerd in functie van mmHg. Dat betekent 123/86 en niet 12,3/8,6. • Afzonderlijk – als twee meetwaarden – o Bloeddruk Systolisch o Bloeddruk Diastolisch o Getal o Uitgedrukt in mmHg ƒ Datum (van meting) ƒ Datum van registratie ƒ Indien meerdere types van bloeddruk geregistreerd worden in het dossier, dan worden alle waarden uitgevoerd. Bij elke waarde wordt de omschrijving van de precisering van de bloeddruk (zittend, liggend, onderbeen Re) meegegeven als attribuut. o HbA1c of Glycosyl Hemoglobine: ƒ Identificatie / selectie van de uitslagen. • Geïdentificeerd in het systeem middels de volgende o Medidoc code: 57183A.B o Medigest code: bED o ACTH code: EC30 • Indien het systeem standaard gebruikt maakt van een andere code, uniek voor alle uitslagen binnen dat systeem, dan moeten de uitslagen verbonden aan die code opgehaald worden.

65

Voor de patiënt loopt het zorgpad (wat zijn voordelen betreft – niet wat zijn verplichtingen betreft!) – op basis van de huidige voorstellen – tot de vierde 31 december die volgt op de

58

•

Er zijn systemen die geen eigen code gebruiken en de codes van het lab gewoon overnemen… waardoor verschillende codes worden gebruikt naargelang het lab waar de analyses gebeurd zijn

Getal Eenheid: in % Bovengrens normaalwaarde (zoals doorgegeven door het lab): • Getal • Eenheid ƒ Datum van de analyse o HDL-CHolesterol: ƒ Identificatie van de test. • Geïdentificeerd in het systeem middels de volgende o Medidoc code: 57133A.B o Medigest code: bKB o ACTH code: ED20 • Indien het systeem standaard gebruikt maakt van een andere code, uniek voor alle uitslagen binnen dat systeem, dan moeten de uitslagen verbonden aan die code opgehaald worden. • Er zijn systemen die geen eigen code gebruiken en de codes van het lab gewoon overnemen… waardoor verschillende codes worden gebruikt naargelang het lab waar de analyses gebeurd zijn ƒ Getal ƒ Eenheid, in principe mg%. Andere eenheden zijn mogelijk66. ƒ Bovengrens normaalwaarde (zoals doorgegeven door het lab): • Getal • Eenheid ƒ Ondergrens normaalwaarde (zoals doorgegeven door het lab): • Getal • Eenheid ƒ Datum van de analyse ƒ ƒ ƒ

7.4.1.4 Hoeveel dossiergegevens? Er wordt geopteerd om voor elk van die gegevens telkens (ieder jaar) de laatste waarde uit te voeren. >> Er wordt (nog) niet geopteerd om de gegevens uit te voeren die ontstaan zijn sinds de vorige uitvoer. Die optie houdt wel in dat geen – wetenschappelijk verantwoorde – geïndividualiseerde (niet identificeerbare) opvolging en beoordeling van de praktijkvoering mogelijk is. >> De auteurs stellen voor om die waarden minstens aan te vullen met een indicatie betreffende de frequentie van de verschillende parameters. Dit zou kunnen door hetzij alle waarden uit te voeren hetzij de frequentie van de verschillende ‘procedures’ uit te voeren. Het is niet mogelijk om de impact van het invoeren van de zorgpaden te meten zonder over die gegevens te beschikken.

66

Om niet geconfronteerd te worden met verschillende eenheden of dezelfde eenheden anders beschreven is het wenselijk om die informatie gecodeerd door te geven.

59

7.4.2 Extractieprocedure uit de EMD’s De gegevens die uitgevoerd moeten worden zijn evident aanwezig in elk dossiersysteem. Extractie en aanmaak van een exportbestand is dus “standaard” mogelijk. Er wordt niet geopteerd om ontbrekende gegevens te kunnen aanvullen naar aanleiding van een dergelijke export, op basis van de volgende overwegingen: o o o

Aantal uit te voeren gegevens is al zeer beperkt Die gegevens zullen zo goed als altijd aanwezig zijn in het dossier Toevoegen “on the fly” veronderstelt een integratie in het dossier van die toegevoegde gegevens, op zich niet evident.

De extractie zelf en de integratie van de gegevens in een exportbestand, waarvan het formaat verder besproken wordt, gebeurt – voor alle dossiers die binnen die praktijk in aanmerking komen - op initiatief van een dossierbeheerder. De dossiers die in aanmerking komen zijn de dossiers met een actief zorgpad / lopend zorgtraject67. Datum van laatste export68 wordt ingeschreven in het dossier, hetzij van elke patiënt afzonderlijk hetzij op praktijkniveau69, zodat die gegevens geen tweede maal kunnen uitgevoerd worden, behoudens een manuele verwijdering van een oorspronkelijke exportdatum.

7.4.3 Exportformaat Er wordt geopteerd voor een standaard Kmehr bestand, inhoudelijk aangepast en te definiëren door personen met expertise en autoriteit ter zake. Theoretisch kan zowel één bestand aangemaakt worden per sessie (met alle dossiers) als een bestand per patiënt. • De voorkeur gaat uit naar één bestand per sessie, zeker wanneer de ontvanger van dat bericht instaat voor het notificatiebericht naar de verzekeringsinstellingen uitgaat van de praktijk. • Indien er een behoefte bestaat voor longitudinale opvolging van de gegevens per patiënt en afkomstig uit meerdere praktijken, dan lijkt een bericht per patiënt noodzakelijk inbegrepen het gebruik van een TTP. • Baseline export gebeurt wel per patiënt.

67

Dossiers met een lopend zorgtraject zijn al eerder gecontroleerd op de aanwezigheid van een instemming gegeven door de patiënt. 68 In feite de aanmaak van het exportbestand. 69 Alleen mogelijk indien de optie aangehouden wordt om alle gegevens in één enkele sessie te exporteren.

60

7.4.4 Geadresseerde Wij onderscheiden de volgende mogelijke geadresseerden van een zorgpad export: 1. De “patiëntgegevens” of “zorggegevens” worden uitgevoerd naar een “geautoriseerde collector”. Het is belangrijk dat die bestemmeling snel geïdentificeerd wordt. 2. De notificatie dat effectief een export van gegevens gebeurd is voor x patiënten70. 3. De geadresseerde kan een TTP zijn indien het de bedoeling is/ wordt om longitudinale gegevens per patiënt te gebruiken. Meerdere modellen zijn mogelijk, waarbij hetzij de volledige bestanden (met identificatiegegevens en patiëntgegevens doorgegeven worden aan de TTP) hetzij alleen een identificatiebericht doorgestuurd wordt aan de TTP (met de identificatie van de patiënt waarvan de gegevens zich in een bepaald bestand bevinden)71. Een en ander veronderstelt een beheer van de mogelijke “collectors” van deze informatie. Deze collectors moeten geïdentificeerd kunnen worden en opgeslagen in het EMD. •

•

Indien de geadresseerde altijd (voor elke patiënt binnen een praktijk) bepaald wordt in functie de aanvrager (praktijk van de aanvrager) is dit een gegeven dat gekoppeld kan worden aan de praktijkidentificatiegegevens. Indien de geadresseerde soms / één enkele keer afhankelijk is van de patiënt (bijvoorbeeld de woonplaats van de patiënt) dan moeten meerdere “collectoren” geadresseerd worden en moet de identiteit van de collector gekoppeld worden aan de administratieve patiëntgegevens.

7.4.5 Validatie De gebruiker heeft de mogelijkheid om de dossiers één voor één te overlopen alvorens de bestanden effectief uitgevoerd worden. Dat betekent dat het effectief doorzenden van de bestanden niet automatisch voortvloeit uit de aanmaak van de bestanden. In de mate dossiers uit mogelijkheid te breken en

van het mogelijke moet vermeden worden om “onvolledige” te voeren / te rapporteren. De gebruiker moet altijd de hebben om de uitvoer (zelfs voor de ganse praktijk) voortijdig af later te herbeginnen.

De vraag moet gesteld worden of het zinvol is om “onvolledige” bestanden uit te voeren, althans indien de rechten voortvloeiend uit een RIZIV zorgpad afhankelijk zijn van het aanleveren van “correcte” bestanden. Deze redenering gaat niet echt op voor de “baseline” die uitgevoerd wordt “as is”.

70

Is er hier een identificatie van patiënten nodig, zonder evenwel de resultaten van deze patiënten te kennen? (Vraag Prof. J. Wens, UIA) 71 In dat geval best een bestand per patiënt.

61

7.5 Confidentialité Les données personnelles collectées à des fins d’analyses, ci-après dénommées « données d’analyse » doivent être codées à la fois pour le patient et pour le praticien. En effet, une codification limitée aux seuls patients pourrait ne pas être suffisante compte tenu du faible nombre de patients concernés par pratique. Ces données individuelles ne peuvent être accessibles que par l’organisme chargé des premières analyses, ci-après dénommé « l’organisme collecteur ». Ces données doivent donc, à la source (i.e. chez le médecin gestionnaire du dossier patient), être protégées en utilisant une clé publique spécifique de l’organisme collecteur (système de cryptage asymétrique). Les données administratives (gestion des demandes d’ouverture de trajet de soins, données annuelles relatives au nombre de patients pour lesquels des données ont été envoyées durant l’année considérée) doivent être clairement dissociées des données d’analyse. Ces données administratives permettent l’identification du patient et/ou du praticien/de la pratique. Ces transferts de données pourront se faire en utilisant des systèmes de messagerie adressée et sécurisée classiques. Pour les données d’analyse, les fonctions de confidentialité requises sont les suivantes (modèle de réseau « semi-anonymisé »72) : - Cryptage de bout en bout émetteur (GP) Æ récepteur (« organisme collecteur ») - Le récepteur ne peut pas connaître l’identité de l’émetteur (GP) - Le récepteur doit pouvoir envoyer un message à l’émetteur (sans en connaître l’identité !)73 - Cryptage de bout en bout récepteur Æ émetteur (GP) - Le(s) tiers de confiance n’accède(nt) jamais au contenu d’un message (ils n’en ont pas besoin) - Cryptage de bout en bout récepteur Æ structure locorégionale Pour réaliser ces fonctions, différents identifiants médecins (ID-GP) doivent être utilisés. Nous conseillons de distinguer deux types d’identifiants : les identifiants relatifs aux données d’analyse (et traités comme tels) et les identifiants relatifs au routage et au cryptage des messages. Cette distinction peut permettre de définir différentes fonctions qui peuvent être remplies par des acteurs différents. Les identifiants (ID-GP) relatifs aux données d’analyse doivent permettre de relier toutes les données en provenance d’une même pratique/d’un même médecin. Ceci permettra d’une part une analyse par pratique et, d’autre part, une identification correcte des patients en fonction de chaque pratique (combinaison ID-Patient + ID-GP). Il est nécessaire d’éviter les collisions entre ces ID-GP. La gestion de ces derniers par un tiers de confiance est donc souhaitable. Ces identifiants ne doivent être connus que du tiers de confiance, de l’émetteur (GP) et du récepteur (l’organisme collecteur).

72

De Clercq E, Vandenberghe H, Jonckheer P, Bastiaens H, Lafontaine M-F, Van Casteren V. Assessment of a three-year-experience with a Belgian Primary Care Data Network. Studies in Health Technology and Informatics, 2002 ;93 :163-169. 73 Le récepteur doit pouvoir contacter (indirectement) l’émetteur en cas de problème : message illisible, message à l’évidence incomplet, … Cette fonction est nécessaire pour le développement et la gestion du réseau. 62

Les identifiants (ID-GP) relatifs aux données d’analyse peuvent également permettre de réaliser des feedbacks individualisés à destination de chaque médecin qui peut, sur base de cet identifiant, s’assurer qu’il en est bien le destinataire. Il est souhaitable que les identifiants utilisés à cette fin soient différents de ceux utilisés pour relier les données d’une même pratique (différents acteurs pourraient être amenés à connaître cet identifiant, par exemple les membres d’un groupe loco-régional). Ils doivent également être produits par un tiers de confiance. A ce stade, seuls des feedbacks agrégés vers des structures loco-régionales sont envisagés (sans données individuelles et sans identification des médecins). Ceux-ci ne nécessitent que les identifiants des structures loco-régionales concernées. Pour permettre au récepteur d’envoyer des messages cryptés à un émetteur (GP) dont il ne connait pas l’identité, il est nécessaire d’utiliser des identifiants (IDSender) couplés à des clés publiques de cryptage (K-Sender) pour chaque émetteur (GP). Tous les flux doivent passer par un tiers de confiance qui réalise le couplage ID-Sender / identification du médecin (ou de la pratique). Ces fonctions de routage et de cryptage sont totalement indépendantes des données d’analyse. Un scénario générique simple pour réaliser les fonctions de routage et de cryptage pourrait être le suivant : 1. le généraliste (« émetteur ») se connecte au système. Il produit localement une paire de clés de cryptage. Il reçoit un identifiant (ID Sender) de la part du 1/3 de confiance technique (1/3-technique). Il communique sa clé publique au 1/3-technique. 2. l’organisme collecteur (« récepteur ») se connecte au système. Il produit localement une paire de clés de cryptage. Il reçoit un identifiant (ID Receptor) de la part du 1/3 de confiance technique (1/3-technique). Il communique sa clé publique au 1/3-technique. 3. Le 1/3 technique communique l’ID-Receptor et la clé publique du récepteur aux émetteurs. 4. Le généraliste envoie un message au 1/3 technique à destination du récepteur. Pour ce faire, le généraliste utilise la clé publique de cryptage du récepteur (chiffrement des données d’analyse) et l’ID-Receptor. Il met dans le message l’ID-Sender. 5. Le 1/3-technique traduit l’ID-Receptor dans l’adresse réelle du récepteur (fonction de routage) et rend impossible l’identification de l’émetteur par le récepteur. Le 1/3-technique est incapable d’accéder aux données d’analyse cryptées avec la clé publique du récepteur. 6. Après réception du message, le récepteur peut, si nécessaire, utiliser l’ID-Sender (contenu dans le message) et la clé publique correspondante pour envoyer un message crypté à l’émetteur (via le 1/3-technique) L’ID-Sender peut changer dans le temps sans compromettre en rien les fonctions de routage et de cryptage. Il est donc souhaitable qu’au moins 1 ID-GP soit fournit par un tiers de confiance (« 1/3-contenu ») aux médecins pour être associé de façon stable aux données d’analyse, permettre un couplage des données d’une même pratique et permettre une identification unique des patients au niveau de cette pratique (indépendamment des aléas techniques liés à la transmission des données). Pour réaliser les feedbacks agrégés à destination des structures loco-régionales, l’organisme collecteur utilise l’identifiant de la structure loco-régionale contenu dans les messages (ou le cas échéant, l’identifiant de l’arrondissement qu’il convertit à l’aide d’une table pour identifier la structure loco-régionale concernée). Le feedback agrégé peut être directement envoyé à la structure loco-régionale concernée par un

63

système de messagerie sécurisée classique (cryptage asymétrique avec la clé publique de la structure loco-régionale) ou mise à disposition du feedback sur un serveur sécurisé.

7.6 Gegevensuitwisseling met andere zorgverstrekkers De zorgverstrekkers waarmee, uitgaande van de dossierverantwoordelijke huisarts, gegevens uitgewisseld worden in het kader van een diabetes zorgpad zijn: • • • •

De De De De

diabetoloog oogarts podoloog diëtist

De gegevensuitwisseling verschilt niet fundamenteel van wat effectief bestaat: een verwijsbrief of vraag om zorg naar de onderscheidene partners in het zorgteam van de patiënt alsook de verslagbrieven naar de verwijzer toe. Tot op heden worden tekstgerichte verwijsbrieven en verslagen aangemaakt en uitgewisseld. Meestal wordt een de facto standaardformaat gebruikt. Er zijn wel meerdere formaten in gebruik. Het is wenselijk om zo snel mogelijk Kmehr compatibele berichten te definiëren. Gestructureerde verwijsbrieven en verslagen stellen de ontvanger in staat om inhoudelijke en duidelijk geïdentificeerde elementen rechtstreeks te integreren in de ontvangende EMDs.

7.7 Begeleiden – Uitvoeren van een zorgprotocol De uitvoering van het zorgpad, de effectieve begeleiding van een patiënt opgenomen in een diabetes zorgpad verschilt in principe niet van de andere zorgpaden. De effectieve begeleiding van een individuele patiënt is opgenomen in fase 3 van het diabetes zorgpad. Specifieke elementen, specifiek voor het RIZIV diabetes zorgpad die alsnog geïdentificeerd worden, kunnen later nog besproken worden. Bovendien is dat aspect vrij uitvoerig besproken in hoofdstuk 8 vermits het eigenlijk toch om functies zijn “geïntegreerd” in het EMD.

8 Vereisten ter hoogte van het EMD Eén van de hoofdopdrachten van de conventie tussen het RIZIV en de WIV is te bepalen hoe een zorgverstrekker die gebruik maakt van een gelabeld EMD middels een efficiënt gebruik van het EMD een diabetes zorgpad en bij uitbreiding zorgpaden in het algemeen elektronisch kan beheren. Om op een efficiënte wijze een diabetes zorgpad te beheren zijn heel wat functies / eigenschappen van functies vereist die nu al deel uitmaken van de basisvereisten om een gelabeld EMD te hebben. Die functies worden hier niet opnieuw besproken. Wij beperken ons tot:

64

• •

De functies eigen aan het beheer van een diabetes zorgpad (en andere zorgpaden) De meer algemene functies die tot op heden optioneel zouden zijn en die omwille van het beheer van de zorgpaden verplicht en/of gepreciseerd moeten worden.

Zonder te willen komen tot keuringscriteria hebben wij een inspanning gedaan om “acties” op te stellen, die uiteindelijk als keuringscriteria zouden kunnen opgenomen worden in het kader van een labelling van een EMD74. Daar waar nuttig zijn meerdere mogelijkheden aangeboden. De uiteindelijke doelstellingen voor een aangepaste EMD zijn: • • • •

De mogelijkheid om een RIZIV zorgpad administratief te beheren. De mogelijkheid om de voor een RIZIV zorgpad vereiste rapportering te doen en te beheren. Assistentie bij het opvolgen van het geactiveerde RIZIV zorgpad, inbegrepen de identificatie van de patiënten die in aanmerking komen voor een dergelijk RIZIV zorgpad. Subsidiair: de activering en de opvolging van een diabetes zorgpad voor de patiënten die daarvoor in aanmerking komen zonder een RIZIV zorgpad te willen of te kunnen onderschrijven.

8.1 Administratie van een zorgprotocol & zorgpad 8.1.1 Beheer van de lijst “zorgpaden” Hier bespreken wij het beheer van de zorgpaden / een zorgpadenlijst op praktijkniveau, niet voor een individuele patiënt. Die lijst wordt vervolgens gebruikt om zorgpaden te selecteren en te activeren (in volgende punt). Er wordt geopteerd om de verschillende zorgpaden éénduidig en taalonafhankelijk te identificeren en inhoudelijk te definiëren. Dat betekent dat het systeem gebruik moet maken van een standaardlijst van zorgpaden die liefst centraal wordt aangeleverd, inbegrepen de gekoppelde bestanden met de inhoudelijke beschrijving van elk zorgpad. De lijst / het bestand omvat best zowel de gewone zorgpaden als de RIZIV zorgpaden. Klinisch zouden zij gelijk moeten zijn, maar administratief verschillen zij fundamenteel. Voorlopige lijst: • • • • • •

001 101 002 102 003 103

Diabetes Type 2 zorgpad IC Diabète Type 2 Diabetes Type 2 RIZIV Zorgpad IC INAMI Diabète Type 2 Nierinsufficiëntie zorgpad IC Insuffisance Rénale Nierinsufficiëntie RIZIV Zorgpad IC INAMI Insuffisance Rénale Chronisch hartfalen zorgpad IC Insuffisance cardiaque Chronisch hartfalen RIZIV zorgpad IC INAMI Insuffisance cardique

74

Aspecten die specifiek zouden zijn aan een multi-user zijn tot op heden niet echt aan bod gekomen bij de labelling van de EMDs. Die aspecten moeten aan bod komen bij een beheer van patiëntgegevens in een groepspraktijk.

65

Het systeem stelt de gebruiker in staat om eigen zorgpadidentificaties toe te voegen aan het bestand. Die eigen zorgpaden zijn – wanneer zij gebruikt worden als dusdanig te onderscheiden van de “standaard” zorgpaden. Eigen zorgpaden kunnen plaatselijk (regionaal) gedefinieerde varianten zijn van de gedistribueerde zorgpaden. Voorbeeld kan zijn: de wijziging van frequentie voor een bepaalde procedure of onderzoek. Deze zorgpaden worden dan als “eigen zorgpad” opgenomen in de zorgpadenlijst met een eigen identificatie / benaming. Eigen zorgpaden kunnen, indien niet in gebruik voor een bepaalde patiënt, verwijderd worden uit het bestand. Centraal gedistribueerde zorgpaden kunnen niet gewist / gewijzigd worden. De zorgpadenlijst kan – voor de centraal gedistribueerde zorgpaden – middels een nieuwe versie van het centrale bestand bijgewerkt worden. Acties: A001 Het systeem gebruikt de centraal aangeleverde zorgpadidentificatielijst. A002 Het systeem laat de gebruiker toe eigen zorgpaden toe te voegen aan de gedistribueerde zorgpadenlijst. Die eigen zorgpaden zijn herkenbaar in de lijst en in het EMD. A003 Het systeem biedt de mogelijkheid om een update van de zorgpadenlijst te integreren en er desgevallend de eigen zorgpadidentificaties opnieuw aan toe te voegen.

8.1.2 Aanleveren van de zorgpaden Elk zorgpad - opgenomen in de zorgpadenidentificatielijst – is gekoppeld aan een zorgpad sturingsbestand. Tot tegenbericht is de optie genomen om aan elke versie van het zorgpad sturingsbestand een identieke versie van de zorgpadidentificatie te koppelen. Na aanlevering van een nieuwe versie van een zorgpadsturingsbestand is het niet langer mogelijk om een oudere versie te activeren / te koppelen aan een patiënt. Het sturingsbestand omvat een lijst van te verrichten onderzoeken / procedures / handelingen ook “services” genoemd. De lijst omvat naast de identificatie van die onderzoeken en procedures ook “parameters”, die eigenlijk niets anders zijn dan de uitslagen / resultaten / waarden voortvloeiend uit die onderzoeken. Voor elk van die zorgpaden hebben wij criteria van inclusie / exclusie van toepassing op het zorgpad als geheel, zoals trouwens beschreven in dit document. Het zou nuttig zijn om die criteria gestructureerd ter beschikking te stellen: •

•

De doelpopulatie op basis van biologische parameters: o Leeftijd(grens) o Geslacht o Lengte / Gewicht / BMI Inclusiecriteria o Aandoeningen o Behandelingen (niet medicinale) o Medicatie o Parameters met grenswaarde

66

•

Exclusiecriteria o Aandoeningen o Behandelingen (niet medicinale) o Medicatie o Parameters met grenswaarde

Binnen elk van die zorgpaddefinities bevat het sturingsbestand “services”, waarbij voor elk van die services – naargelang de toepasbaarheid binnen dat zorgpad- een aantal attributen aangeleverd worden: •

•

•

•

•

De doelpopulatie op basis van biologische parameters: o De doelpopulatie op basis van biologische parameters (meestal identiek aan die van het zorgpad op zijn geheel): o Leeftijd(grens) o Geslacht o Lengte / Gewicht / BMI Inclusiecriteria o Aandoeningen o Behandelingen (niet medicinale) o Medicatie o Parameters met grenswaarde Exclusiecriteria o Aandoeningen o Behandelingen (niet medicinale) o Medicatie o Parameters met grenswaarde Verrichtingen (omvat niet alleen diagnostische en therapeutische verrichtingen maar ook verwijzingen) o Aard o Frequentie Parameter aanduidingen o Aard o Bovengrenswaarde o Ondergrenswaarde o Eenheid

Belangrijke opmerking: een zorgpad (een RIZIV zorgpad zowel als een gewoon zorgpad) omvat méér acties en parameters dan deze waarover in het kader van een zorgpadovereenkomst moet gerapporteerd worden. Een zorgpad wordt immers verantwoord door “good practice” en niet zozeer door het bekomen van een voordeel voor zorgverstrekker en patiënt op basis van (soms minimalistische) vereisten. Acties: A004 Het systeem slaat de zorgpadsturingbestanden op die centraal aangeleverd worden. A005 Het systeem verhindert activering van een ouder zorgpadsturingsbestand eens een nieuwere versie werd aangeleverd.

>> Enkele van de problemen die zich hierbij stellen zijn: • het ontbreken van een standaard termlijst voor de verrichtingen, bruikbaar voor een gestructureerde beschrijving van het zorgpad. • het ontbreken van een gelijkaardige standaard voor de identificatie van de biometrische parameters. • het ontbreken van een consensus over een “taal” om de zorgpaden te beschrijven in zorgpadsturingsbestanden.

67

•

het ontbreken van een syntax (Kmehr?) om die bestanden te versturen en te integreren in perifere systemen.

8.1.3 Selectie van een zorgpad – openen van een zorgtraject Het systeem zou de gebruiker in staat moeten stellen om een zorgpad te selecteren voor een individuele patiënt en aldus een zorgtraject te initiëren. Daarbij kunnen dan de volgende gegevens / attributen geregistreerd worden: 1. Aard van het zorgpad voor die patiënt • Theoretisch zou een checkbox functie kunnen volstaan. i. Eens meerdere zorgpaden worden aangeboden wordt een en ander wel onoverzichtelijk. ii. Bij de implementatie van die optie is het niet duidelijk wie wanneer het zorgpad geactiveerd (en gedeactiveerd) heeft75. • Een betere optie: een keuze maken uit de keuzelijst van zorgpaden, die minstens de centraal aangeleverde zorgpaden omvat die door alle erkende pakketten gebruikt worden. i. De keuzelijst moet kunnen aangeven welke versie van het zorgpad het betreft. ii. De keuzelijst moet ook kunnen aangeven dat het gekozen zorgpad een bepaalde variante is van het standaard zorgpad (lokaal, regionaal,…) Acties: A006 Het systeem biedt – voor selectie voor een bepaalde patiënt – de plaatselijke lijst van zorgpaden aan, waaronder minstens de centraal aangeleverde zorgpaden76. A007 Het systeem registreert de versie van het zorgpad dat geselecteerd werd voor een bepaalde patiënt. A008 Het systeem registreert voor een geselecteerd zorgpad de taalonafhankelijke code. A009 Bij het activeren voor een patiënt van een zorgpad wordt ook het overeenkomstig zorgpadsturingsbestand geactiveerd.

2. Status van het zorgpad in een EMD •

Mogelijkheden: i. Niet van toepassing (= wanneer – eventueel op basis van een screening – door de zorgverstrekker beslist wordt dat voor die patiënt het bedoelde zorgpad niet van toepassing is) ii. Komt in aanmerking maar nog niet geactiveerd (= op basis van een beslissing van de zorgverstrekker) iii. Geactiveerd (= akkoord van de patiënt en de arts en zorgteam samengesteld. Op dat ogenblik hebben wij een zorgtraject op basis van een zorgpad, niet noodzakelijk een RIZIV zorgpad, want nog geen goedkeuring) iv. Aangevraagd (= akkoord van alle partijen, maar nog niet goedgekeurd door de verzekeringsinstellingen) v. Goedgekeurd (= goedgekeurd door de verzekeringsinstellingen => administratief gevalideerd zorgpad). => Op dat ogenblik hebben wij een RIZIV zorgpad geactiveerd en bestaat er in hoofde van de patiënt een RIZIV zorgtraject. vi. Vervallen

75

Uitgezonderd in een solo praktijk Aanvankelijk zijn alleen centraal aangeleverde zorgpad identificaties beschikbaar. Eens persoonlijke / andere zorgpaden zouden toegevoegd zijn moeten die aangeboden worden en herkenbaar zijn. 76

68

vii. Niet langer actief (= beëindigd) viii. Niet activeerbaar (patiënt komt in aanmerking, maar heeft bv. geen aansluiting bij een verzekeringsinstelling) ix. Geweigerd door verzekeringsinstelling (na een aanvraag. Omvat in principe een rechtvaardiging) x. Geweigerd door de patiënt (niet combineerbaar met status ii) xi. Geweigerd door de arts Opmerking: De statussen 4, 5, 8 en 9 hebben alleen betrekking op RIZIV zorgpaden. •

• •

Enkele van die statussen zouden automatisch kunnen ingeschreven worden of op zijn minst voorgesteld worden voor inschrijving in het dossier. Voorbeeld: de status wordt op aangevraagd ingesteld wanneer een aanvraag wordt opgemaakt (en verstuurd), wordt ingesteld op goedgekeurd bij het ontvangen van een notificatie van goedkeuring, vervallen wanneer de vervaldatum bereikt is. Dit zijn, althans in een eerste fase, geen verplichtingen voor het EMD. Manueel invullen moet kunnen. Dit kan niet voor de status “geactiveerd” die een beslissing veronderstelt van de arts en een goedkeuring van de patiënt. Alhoewel niet aangeraden kunnen automatische inschrijvingen van een gewijzigde status van een zorgpad wanneer het systeem heel duidelijk als auteur wordt ingeschreven. Wijzigingen van de status van een zorgpad worden bijgehouden en kunnen middels een historiek getoond worden.

Acties: A010 Elk zorgpad ingeschreven in het dossier van de patiënt heeft een status van ‘activiteit’. A011 De gebruiker kan de status van een zorgpad manueel wijzigen. A012 Het systeem suggereert wijzigingen van de status van een zorgpad automatisch op basis van bepaalde triggers A013 Het systeem kan een historiek aanbieden van de wijzigingen van status van een zorgpad/zorgtraject, met voor elke versie de auteur A014 Het initiëren van een zorgpad (het openen van een zorgtraject) en het toekennen van de er bij horende status kan enkel op basis van een beslissing van de arts en de patiënt middels een “manuele” registratie in het dossier.

3. Attributen van een zorgpad • • • • • • • • • •

Datum van registratie van de laatste versie van het toepaste zorgpad Datum van aanvraag tot goedkeuring van het RIZIV zorgpad. Identiteit van de aanvrager (binnen een groep of een praktijk)77 Identificatie van de aanvraag tot goedkeuring binnen de praktijk (GUID?) Identificatie van de aanvraag tot goedkeuring door de specialist (GUID?) Identificatie van de toelating uitgaande van de verzekeringsinstelling Datum van aanvang (validiteit) van het zorgpad. (datum van aanvang van de eerste goedkeuring) Datum van aanvang van de lopende goedkeuring van het zorgpad in hoofde van de arts. Looptijd is drie jaar vanaf dat tijdstip78. Vervaldatum van het zorgpad in hoofde van de patiënt (van de huidige goedkeuring). Is nu einde van jaar dat volgt op de start plus twee jaar. Vrije tekst commentaar, bijvoorbeeld om duiding te geven betreffende een weigering door een patiënt of een weigering door een

77 De huidige labelling van de EMDs vereist geen individuele identificatie van de verschillende mogelijke auteurs van gegevens binnen éénzelfde praktijk. De labelling is duidelijk nog gebaseerd op mono-gebruiker omgevingen. Dat betekent dat op dit ogenblik geen waarborg kan gegeven worden dat de effectieve auteur voor elk gegeven gepreciseerd wordt. 78 In de huidige stand van het dossier

69

verzekeringsinstelling. Bij elke overgang van de ene status op een andere biedt het systeem de mogelijkheid om een dergelijke commentaar / reden toe te voegen.79 Acties: A015 Het systeem registreert per zorgpad (en versie van zorgpad) de geëigende attributen, zoals hierboven beschreven. A016 Het systeem biedt de mogelijkheid om een commentaar toe te voegen aan elke statuswijziging van een zorgpaditem80.

8.1.4 Individualiseren van een zorgpad Een zorgpad moet beschouwd worden als een algemene richtlijn, als een “default” aanpak van een bepaald zorgelement of probleem, gebaseerd op “evidence”. De zorgverstrekker moet in de mogelijkheid blijven om de frequentie en/of de streefwaarde van een bepaalde procedure of streefwaarde individueel aan de realiteit van een patiënt aan te passen. Het is niet duidelijk in welke mate dat kan voor een RIZIV zorgpad / zorgtraject81. Dat kan alleen gebeuren aan de hand van een “instance” van het geselecteerde zorgpad, gekoppeld aan die individuele patiënt. Wanneer een zorgpad aangepast is aan specifieke omstandigheden eigen aan de patiënt dan is dat herkenbaar in het overzicht. Let wel: Met moduleren worden niet de wijzigingen in frequentie bedoeld die een gevolg zijn van het samen voorkomen van meerdere zorgpaden bij één patiënt, resulterend in een fusie van de zorgpaden in één zorgplan. Acties: A017 Het systeem biedt de mogelijkheid om voor een individuele gebruiker de frequentie van een bepaalde verrichting / procedure aan te passen. Een zorgpadgegeven, gebaseerd op een wijziging van frequentie van een verrichting of procedure ten overstaan van het toegepast zorgpad is als dusdanig herkenbaar. A018 Het systeem biedt de mogelijkheid om voor elk van de parameters opgenomen in het zorgpad een immer aanpasbare individuele streefwaarde te bepalen. A019 Het systeem kan een historiek van de streefwaarden aanbieden.

8.1.5 Koppelingen Het systeem biedt de mogelijkheid om het zorgpad (en het geopende zorgtraject) te koppelen aan een zorgelement in het kader van een probleem georiënteerd registreren. Deze mogelijkheid bestaat standaard al bij de gelabelde EMDs. Het zorgpad vervult daarbij de rol van “zorgaanpak”, gekoppeld aan een zorgelement.

79 Tot heden overwegen wij nog niet om de reden “gestructureerd” of bij middels van een beperkte keuzelijst in te voeren. 80 Een zorgpaditem betreft de identificatie zelf van het geactiveerde zorgpad of het zorgtraject. Een zorgpadgegeven is een gegeven geregistreerd als onderdeel van een zorgtraject / in het kader van een zorgpad. 81 Een aantal externe experts zou geneigd zijn om geen enkele wijziging toe te laten aan het zorgpad. Rigiditeit leidt evenwel tot verwerping van het instrument. Wel lijkt nodig dat elke wijziging duidelijk herkenbaar is als een “afwijkend” gegeven, afwijkend van de enige (?) officiële standaard.

70

Acties: A020 Het systeem biedt de mogelijkheid om een zorgpad te koppelen aan een zorgelement.

8.1.6 Overzicht zorgpaden en zorgtrajecten Bij het openen van een dossier kan een overzicht aangeboden worden van zorgpaden en zorgtrajecten (zorgpaden die actief zijn of (gedeeltelijk) doorlopen werden door de patiënt) met bijhorende status. Dat overzicht omvat ook de zorgpaden die beëindigd, vervallen en geweigerd werden en/of de zorgpaden die geïdentificeerd werden als niet van toepassing. Het overzicht geeft, naast de datum gerelateerde attributen, ook aan voor welk zorgelement een zorgtraject geactiveerd werd. Het systeem biedt de mogelijkheid om van uit dit overzicht een specifiek protocolscherm en/of een specifieke “view” op het dossier van de patiënt te openen. Acties:

A021 Het systeem biedt een overzicht van de zorgpaden en zorgtrajecten82 opgenomen in het dossier. A022 Het overzicht van de zorgpaden en zorgtrajecten geeft aan welke versie van het zorgpad gebruikt wordt / werd. A023 Het systeem kan een historiek aanbieden van de verschillende versies van een zorgpad/zorgtraject zoals die voor een bepaalde patiënt geactiveerd werden83. A024 In het overzicht van de zorgpaden en zorgtrajecten voor een patiënt zijn de zorgpaden en zorgtrajecten die gemoduleerd werden in functie van de eigenheid van een patiënt herkenbaar.

8.1.7 Intern of extern beheer van de zorgpaden en zorgtrajecten Het al dan niet actief zijn van een zorgpad / de aanwezigheid van een bepaald zorgtraject zou theoretisch een gegeven kunnen zijn dat beheerd wordt extern aan het EMD, bij voorbeeld middels een externe webdienst. De auteurs zijn van oordeel dat het al dan niet actief zijn van zorgpaden voor een bepaalde patiënt een essentieel onderdeel is van het EMD en in belangrijke mate interageert met meerdere specifieke gegevens en functies van het EMD, ondermeer beslissingsondersteuning, secundaire preventie en monitoring van de patiënt. Een actief zorgpad interageert gebeurlijk ook met de “diensten” aangebracht door andere zorgpaden die voor een patiënt actief zouden zijn (opbouw van een zorgplan). Een efficiënt beheer van een zorgpad veronderstelt daarom alsnog een integratie binnen het EMD.

82 Beide worden hier vernoemd omdat het mogelijk is om een zorgpad te registreren met als attribuut niet van toepassing of geweigerd (door meerdere mogelijke actoren). In die gevallen is er geen zorgtraject opgestart voor die patiënt. Van zodra een zorgpad geactiveerd is voor een bepaalde patiënt hebben wij anderzijds wel te doen met een zorgtraject.

83

Na beschikbaarheid van een nieuwe versie van een zorgpad worden in principe de gegevens voor een patiënt aangepast, met uitzondering van de manueel aangepaste streefwaarden en streefdata.

71

Duplicatie van de zorgpadinformatie perifeer (extern aan het eigenlijke EMD) is mogelijk, mits een strikte waarborg voor coördinatie tussen beide omgevingen, waarbij het EMD de leiding heeft, op basis van het principe van de uniciteit van het EMD. Alle gegevens die eventueel zouden ingevoerd worden in die perifere toepassing of die er hun oorsprong zouden vinden moeten overgebracht worden naar het centraal/basis EMD.

Acties: A023 Het systeem dat gebruik maakt van een externe toepassing voor het beheer van bepaalde aspecten van het zorgpad (monitoring van de patiënt bv.) exporteert de zorgpadgegevens van uit het EMD naar die toepassing op basis van een standaardsyntax (eens die gedefinieerd is) en op een volkomen beveiligde manier. A024 Informatie die ontstaat in de externe toepassing of die ter gelegenheid van het gebruik van die externe toepassing wordt ingevoerd wordt op een volkomen beveiligde manier volledig geïntegreerd in het EMD.

8.2 Diensten specifiek gekoppeld aan aanvragen van een RIZIV zorgpad Eens men besluit om een zorgpad te activeren voor een bepaalde patiënt dient – althans voor de RIZIV zorgpaden - een bepaalde (administratieve) procedure gevolgd te worden. Deze procedures zijn niet van toepassing voor een gewoon (klinisch) zorgpad. Een aanvraag tot goedkeuring en het verwerken van de goedkeuring van een zorgpad omvat méér dan het uitsturen van een aanvraag en het integreren van de goedkeuring of het produceren van een document. Nogal wat van deze procedures zijn niet specifiek voor een zorgpad. Zij worden besproken omdat zij noodzakelijk zijn voor een RIZIV zorgpad. De diensten beschreven onder 8.2.1 tot 8.2.3 kunnen aangeboden / verwezenlijkt worden • Hetzij lokaal, bijvoorbeeld middels web diensten • Hetzij door een derde, bijvoorbeeld door het RIZIV zelf of door een dienst aangeboden door de ziekenfondsen naar aanleiding van een aanvraag.

8.2.1 Controle op de verzekerbaarheid Het is niet erg zinvol om een RIZIV zorgpad aan te vragen voor een niet verzekerde patiënt. De meeste systemen hebben de mogelijkheid om een SIS kaart in te lezen, beperkt tot het inlezen van de identiteitsgegevens. De SIS kaart bevat wel verzekerbaarheidsgegevens die wel kunnen ingelezen worden door apotheeksystemen, met opslag van die gegevens in het apotheeksysteem. Dat laatste om niet telkens die gegevens te moeten inlezen. Het inlezen (en opslaan) van de verzekerbaarheidsgegevens van op een SIS kaart lijkt ons essentieel.

72

De recente beslissing om de verzekerbaarheidsgegevens toegankelijk te maken middels een rechtstreekse toegang (web service) zal een alternatieve toegang tot die gegevens bieden, waarbij de elektronische identiteitskaart gebruikt kan worden als alternatief voor de SIS kaart. Acties: B001 Het systeem leest de verzekerbaarheidsgegevens in die opgeslagen zijn op de SIS kaart. B002 Het systeem slaat de verzekerbaarheidsgegevens op in het dossier van de patiënt. B003 Het systeem leest de identiteitsgegevens in van op de eID kaart van de patiënt. B004 Het systeem leest de verzekerbaarheidsgegevens in bij een e-Health dienstverlener, conform de geëigende specificaties. B005 Het systeem controleert de verzekerbaarheid van de patiënt alvorens een aanvraag aan te maken voor een RIZIV zorgpad.

Opmerking: • De acties B001, B002, B004 en B005 vereisen een plaatselijke controle vóór dat een aanvraag wordt aangemaakt. • Indien de initiatie van een zorgpad afhankelijk blijft van het al dan niet bestaan van een GMD link tussen (de praktijk van) de aanvrager en de patiënt, dan is een controle van de verzekerbaarheid op zich overbodig. Een GMD is immers niet mogelijk zonder verzekerbaarheid. • Mits één van de aangehaalde methodes gebruikt wordt staat het de gebruiker of de vendor vrij om te kiezen voor de ene dan wel voor de andere oplossing.

8.2.2 Controle op de therapeutische link – het GMD In de huidige stand van het dossier is de aanwezigheid van een GMD link een voorwaarde om een goedkeuring voor een zorgpad te bekomen. Die voorwaarde is evenwel niet meer absoluut. Een zorgtraject kan geïnitieerd worden zonder actief GMD mits verbintenis om een GMD overeenkomst aan te gaan in de loop van het eerste jaar van het zorgtraject. Op het einde van het tweede jaar, na aanvang van het zorgtraject, wordt nagegaan of er tijdens het eerste jaar van het zorgtraject een GMD dossier geopend werd. De controle zal uitgevoerd worden door de ziekenfondsen. Indien geen GMD afgesloten werd zal de zorgverstrekker geen recht meer hebben op zorgpad vergoeding. Het bestaan van een GMD kan tegenwoordig alleen gecontroleerd worden op basis van een registratie binnen het EMD. De accuraatheid van deze registratie is beperkt: • Verlengingen zijn soms / frequent niet geregistreerd • Initiaties kunnen (te goeder trouw) gebeuren terwijl er al een GMD bestaat op een andere praktijk. Er zijn plannen om deze informatie – middels het e-Health platform dienst – aan te bieden. Let wel: de ziekenfondsen beschikken wel over die informatie maar stellen het niet ter beschikking.

73

Acties: B006 Het systeem controleert lokaal het bestaan van een GMD link alvorens een zorgpad aan te vragen en waarschuwt de zorgverstrekker bij het ontbreken er van. B007 Het systeem herinnert de zorgverstrekker dat een GMD moet onderschreven worden indien geen GMD actief is bij patiënten voor wie een zorgtraject geopend is. B008 Het systeem biedt de mogelijkheid om een derde (buiten de eigen praktijk) te identificeren als houder van het GMD. B009 Het systeem controleert bij een e-Health dienstverlener het al dan niet bestaan van een actieve GMD link met de eigen praktijk. Het systeem stelt gebeurlijk voor om het dossier te actualiseren84.

8.2.3 Controle op het bestaan van een zorgpad Het is aangewezen om – alvorens een aanvraag te doen – te controleren of geen zorgpad actief is voor die patiënt, op basis van een eerdere aanvraag, eventueel door een andere zorgverstrekker. Het bestaan van een zorgpad aangevraagd door een andere zorgverstrekker binnen dezelfde praktijk zou geen probleem mogen zijn, gezien de lijst van de actieve zorgtrajecten aangeboden bij het openen van het dossier. Het bestaan van een goedgekeurd zorgpad zou moeten blijken uit een inschrijving op een e-Health dienstverlening, analoog aan goedkeuringen voor terugbetaling van medicatie. Het betreft de “autorisatieserver”. Het bestaan van een goedgekeurd zorgpad bij een andere praktijk is op zich geen beletsel om een zorgpad “over te nemen”. In dat geval is voorzien dat de nieuwe praktijk titularis wordt van het zorgpad op de eerstvolgende vervaldag. Acties: B010 Het systeem controleert bij een e-Health dienstverlener (autorisatieserver) het bestaan van een (nog actief) zorgpad, conform de geëigende specificaties en werkt zo nodig de gegevens bij opgeslagen in het EMD. B011 Het systeem kan registreren dat een zorgpad geïnitieerd werd in een andere praktijk.

8.2.4 Administratieve controle verzekeringsinstellingen De controle op de verzekerbaarheidsgegevens reikt informatie aan betreffende de status van de patiënt. Om een aanvraag voor een RIZIV zorgpad in te dienen hebben wij behoefte aan de adresseergegevens van de verzekeringsinstelling, althans indien er geen centrale verwerking bestaat van de aanvragen. In het laatste dergelijk scenario worden de aanvragen door die dienst doorgestuurd (dispatching service) naar de betrokken verzekeringsinstelling. Acties: B012 Het systeem biedt de mogelijkheid om administratieve gegevens – inclusief elektronisch adres – van verzekeringsinstellingen of van een dispatching service op te slaan, en meer bepaald van de diensten binnen die verzekeringsinstellingen die geadresseerd kunnen worden voor aanvragen voor zorgpaden, het verlenen van toelatingen of het toezenden van rapporten.

84

Verplicht eens de dienst zou bestaan. Vervangt in dat geval de plaatselijke controle.

74

8.2.5 Productie van een papieren aanvraag Het advies formuleert heel duidelijk dat een papieren aanvraag nooit een verplichting mag zijn, bijvoorbeeld voor patiënten aangesloten bij een verzekeringsinstelling die geen elektronische aanvragen zou kunnen verwerken. Dat betekent niet dat een gebruiker niet (tijdelijk?) kan opteren voor een papieren aanvraag. Op dat ogenblik wordt een aanvraagformulier, zoals besproken in hoofdstuk 7.3 van dit advies, afgedrukt, met de identiteitsgegevens van de patiënt en van de verschillende zorgverstrekkers die deelgenoot zijn van het zorgpad, althans voor zover die gegevens beschikbaar zijn. De mogelijkheid om een papieren formulier aan te maken kan niet verplicht worden. Dat betekent niet dat het systeem de mogelijkheid niet moet bieden. Acties: B013 Het systeem biedt de mogelijkheid om een papieren aanvraagformulier voor een diabetes zorgpad af te drukken, conform aan de goedgekeurde formulieren. B014 Bij afdrukken van een papieren aanvraagformulier zijn de identiteitsgegevens van de patiënt en de identiteitsgegevens van de leden van het zorgteam ingevuld.

8.2.6 Productie van een elektronische aanvraag Zoals beschreven in de hoofdstukken 6 en 7 resulteert een positief besluit van de dossiervoerende arts in het aanmaken van een elektronische aanvraag, hetzij onder de vorm van een gestructureerd standaardbericht, compatibel met Kmehr85, hetzij onder de vorm van een elektronisch (PDF) document dat in een Kmehr enveloppe wordt verstuurd aan de verzorgingsinstellingen86. Het systeem suggereert een automatische aanpassing van de status van het zorgpad op basis van een verstuurde elektronische aanvraag. Inschrijven van de status “aangevraagd”. Indien dit automatisch gebeurt wordt het systeem ingeschreven als auteur van die versie / die status van het zorgpad. Acties: B015 Het systeem biedt de mogelijkheid om een gestructureerde elektronische aanvraag voor opname in een zorgpad aan te maken, naar vorm en inhoud compatibel met het standaardbericht dat daartoe gedefinieerd wordt. Deze optie wordt per default aangeboden bij selectie van een zorgpad voor een patiënt. B016 Het systeem biedt de mogelijkheid om een aanvraag voor opname in een zorgpad aan te maken onder de vorm van een standaarddocument (PDF…) dat hetzij wordt afgedrukt hetzij elektronisch verstuurd in een Kmehr enveloppe. B017 De aanvraag wordt ter documentatie opgeslagen in het EMD. B018 Het systeem voorziet in de mogelijkheid om middels de elektronische identiteitskaart, de aanvraag elektronisch te ondertekenen, zowel door de aanvragende zorgverstrekker als door de patiënt. B019 Het systeem adresseert de aanvraag hetzij aan de diabetoloog hetzij aan de verzekeringsinstelling87. B018 Le système permet la signature électronique des demandes au moyen de la carte d’identité électronique, aussi bien par le médecin traitant que par le patient. A012 Het systeem suggereert wijzigingen van de status van een zorgpad automatisch op basis van bepaalde triggers Wijzigingen die aangebracht worden door het systeem zijn hebben het systeem als auteur. 85

In de huidige stand van zaken. De vraag is gesteld of het niet mogelijk is om een PDF document middels (gewone) mail te versturen? Een PDF zonder Kmehr of gelijkaardige enveloppe biedt geen enkele mogelijkheid tot automatische integratie in het EMD. Het veronderstelt altijd een manuele behandeling. 87 Naargelang de implementatieopties van toepassing in een bepaalde context / voor bepaalde patiënten. 86

75

Opmerkingen: naast de vereisten die gesteld worden ter hoogte van het EMD zijn er ontwikkelingen vereist om de geneesheer specialist en/of de patiënt in staat te stellen om de aanvraag mede te onderteken. Hierna volgen enkele scenario’s van implementatie. Le choix d’une solution doit également prendre en compte la nécessaire signature de la demande par le spécialiste et par le patient. Concernant le patient le plus simple est vraisemblablement la signature par celui-ci de la demande au cabinet du médecin lui-même (signature du patient en utilisant sa carte d’identité électronique). Il serait éventuellement envisageable que le patient puisse signer sa demande via une application web spécifique (éventuellement développée dans le cadre de la plate-forme eHealth et des applications eCare). Concernant la signature du spécialiste, soit la demande est directement envoyée à l’assurance/service central qui gère la signature du spécialiste via un service/une application web; soit la demande est envoyée au spécialiste pour signature et ensuite vers l’assurance. Dans ce dernier cas, cependant, cela suppose que le spécialiste dispose des outils nécessaires pour recevoir et signer électroniquement la demande. La signature pourrait porter sur l’ensemble du document (le plus facile) ou sur une partie spécifique du document. Le plus simple techniquement pourrait être d’envoyer la demande signée par le GP et le patient au spécialiste qui signe l’ensemble et l’envoi à l’assurance. La signature du spécialiste pourrait éventuellement être manuscrite (impression du document signé électroniquement par le généraliste et le patient), mais dans ce cas, la version électronique, signée électroniquement par le généraliste et le patient, devrait également être envoyée à l’assurance.

8.2.7 Uitvoer van een elektronische aanvraag Vermits wij hier te maken hebben met persoonsgegevens is een strikt beveiligde transfer van de aanvragen vereist. Daarbij kan beroep gedaan worden op eender welke dienstverlener die voldoende waarborgen biedt. De aanvragen moeten wel uiteindelijk terechtkomen bij de verzekeringsinstelling van de patiënt. Dat betekent dat de dienstverlener er moet voor zorgen dat de aanvragen aangeleverd worden aan de MyCarenet server die zal instaan voor de verdere doorsturing naar de verzekeringsinstelling van toepassing voor die aanvraag. Een andere mogelijkheid bestaat in het gebruik van diensten (web diensten…) aangeboden door MyCarenet of in naam van MyCarenet. Un chiffrement des informations de bout en bout doit être assuré. Les intermédiaires, qui interviennent par exemple pour le routage des messages, doivent uniquement avoir accès aux informations strictement nécessaires à leur fonction. Dit zijn strikt genomen geen eigenschappen van het EMD of eisen die aan een EMD kunnen gesteld worden. Het blijft wel een eis die, wat de keuze van dienstverlener betreft, kan/moet opgelegd worden aan elke zorgverstrekker die patiënten opneemt in een RIZIV zorgpad en daarbij patiëntengegevens uitvoert.

76

8.2.8 Ontvangst en verwerking van een elektronische goedkeuring of weigering Bij een optimale ontwikkeling van de diensten aangeboden door de verzekeringsinstellingen worden en de zorgverstrekkers en de patiënt ingelicht dat een aanvraag tot opname in een RIZIV zorgpad ingewilligd is. Daarnaast wordt de autorisatieserver bijgewerkt zodat derden (andere zorgverstrekkers) die daartoe bevoegd zijn ook kennis kunnen nemen van die goedkeuring. Dat gebeurt ideaal middels een bericht dat hetzij een gestructureerd Kmehr compatibel bericht is hetzij een elektronisch document is dat verwerkt wordt door de zorgverstrekker. In beide gevallen wordt – voor de behoefte van deze bespreking van de dienst - de mededeling verstuurd naar de zorgverstrekker of middels web diensten ter beschikking gesteld. Het bericht of het elektronisch document met de goedkeuring of weigering wordt als document opgeslagen in het EMD van de patiënt. In het geval van een gestructureerd bericht (ideaal) wordt gesuggereerd om de status van het zorgpad aan te passen (geweigerd, goedgekeurd) of wordt het zorgpad automatisch aangepast (met het systeem als auteur van de versie) naar goedgekeurd of geweigerd naargelang het geval. Een verwijzing naar de referentie van de aanvraag helpt daartoe. In het geval van een elektronisch document wordt (behoudens geautomatiseerde interpretatie van het document) de status van het zorgpad manueel aangepast, zoals verder beschreven. Acties: B020 Het systeem is in staat elektronische notificaties van goedkeuring of weigering voor een RIZIV zorgpad te aanvaarden, te herkennen en als document te integreren in het dossier van de patiënt. A012 Het systeem suggereert wijzigingen van de status van een zorgpad automatisch op basis van bepaalde triggers. Wijzigingen die aangebracht worden door het systeem hebben het systeem als auteur.

8.2.9 Manuele verwerking van een opname in een RIZIV zorgpad of een weigering Bij een papieren notificatie van goedkeuring of weigering van een nieuw RIZIV zorgpad moet de gebruiker van een EMD in staat zijn om de status van het geïnitieerde zorgpad manueel aan te passen. Acties: A011

De gebruiker kan de status van een zorgpad manueel wijzigen.

8.3 Diensten niet specifiek voor een RIZIV zorgpad Ook voor het initiëren van een “gewoon” zorgpad, een zorgpad zonder de voordelen verbonden aan een RIZIV zorgpad op basis van een zorgpadovereenkomst, moeten enkele handelingen gesteld worden. Diezelfde stappen zijn natuurlijk ook vereist voor de initiatie van een RIZIV zorgpad.

77

Vereisten • • •

De patiënt moet beantwoorden aan de inclusiecriteria. Er mogen geen exclusiecriteria van toepassing zijn voor die patiënt. De patiënt moet zijn goedkeuring geven.

8.3.1 Controle op de aanwezigheid van een specifieke “diagnose” Er is – in dit advies – een optie genomen om geen EMD gestuurde aanvraag tot opname in een RIZIV zorgpad toe te staan wanneer geen diagnose / zorgelement “diabetes” voorkomt. De controle gebeurt op de aanwezigheid in het dossier van één van de codes zoals besproken in hoofdstuk 7.2.2.1. Ook de positieve bevestiging dat er “geen diabetes” is moet geïnterpreteerd worden in die zin. De andere mogelijke indicaties / inclusiecriteria en het testen op exclusiecriteria zijn beschreven onder 8.5. Acties: C001 Het systeem controleert op de aanwezigheid van een diabetes code als zorgelement bij het initiëren van een aanvraag tot opname in een zorgpad. Het verwittigt de gebruiker bij afwezigheid van een dergelijke code. C002 Het systeem onderbreekt elk initiatief tot het initiëren van een zorgpad wanneer het dossier een bevestiging bevat dat de betrokken diagnose niet aanwezig is bij de patiënt.

8.3.2 Instemming of weigering van de patiënt De instemming van een patiënt voor een RIZIV zorgpad blijkt uit de betrokkenheid van de patiënt bij de aanvraag. Voor een gewoon zorgpad blijkt dat uit de status “geactiveerd”. Men gaat er van uit dat de overgang van een status “komt in aanmerking” naar een status “geactiveerd” gebaseerd is op een instemming van de patiënt. Het heeft immers geen zin om een “vrijwillig” zorgpad te initiëren zonder die positieve ingesteldheid van de patiënt. Een weigering van de patiënt wordt ook best geregistreerd. Ook dit gebeurt door een wijziging van de status van het zorgpad naar “geweigerd door de patiënt”. Er zijn geen speciale acties voorzien om die instemming of weigering te beheren, alhoewel het wenselijk is om een weigering van de patiënt te documenteren met een motivatie. Die instemming en weigering kunnen ook gedocumenteerd worden middels een document dat eventueel ingescand opgeslagen wordt in het dossier. Acties: A011 De gebruiker kan de status van een zorgpad manueel wijzigen. C003 Het systeem biedt de mogelijkheid om een weigering en/of instemming van de patiënt voor een zorgpad te registreren en te documenteren.

78

8.3.3 Instemming of weigering van de zorgverstrekker De instemming van de zorgverstrekker blijkt gewoon uit de activatie van het zorgpad. Een weigering tot initiatie van een zorgpad door een zorgverstrekker kan geregistreerd worden middels een wijziging van de status van een mogelijk zorgpad. De weigering kan aangevuld worden met een commentaar. Acties: A011 De gebruiker kan de status van een zorgpad manueel wijzigen. C004 Het systeem biedt de mogelijkheid om een weigering zorgverstrekker te registreren en te documenteren.

door

een

8.4 Registratievereisten EMD Om de toepasbaarheid van een zorgpad te kunnen bepalen moeten voldoende en specifieke gegevens geregistreerd worden in het EMD. Het is niet de bedoeling om hier de vereisten te herhalen waaraan hoe dan ook moet voldaan worden door een gelabelde EMD: • • • • •

Bepaling per geregistreerd item en/of per collectie van items van de aard van het gegeven (diagnose, medicatie, voorschrift enz…) Registratie van startdatum van een behandeling (medicatie): om na te gaan wanneer een insulinetherapie gestart is. Gebruik van codeerlijsten voor de registratie van diagnosen, zorgelementen of problemen. De mogelijkheid om een zorgaanpak te koppelen aan een zorgelement. Het gebruik van een geneesmiddelendatabank waarbij gebruik gemaakt wordt van een CNK code voor de identificatie van de voorgeschreven geneesmiddelen.

Wij beperken ons tot enkele essentiële gegevens die aanwezig moeten zijn en die nu nog niet verplicht aanwezig zijn. Hierbij enkele elementen: • • • • •

Een zwangerschap moet effectief geregistreerd worden. Een zwangerschapswens88 zou moeten aangestipt of op een of andere wijze geregistreerd worden zolang dit nog als een exclusiecriterium weerhouden wordt. Het zorgteam moet ingevuld worden met de rol van elke betrokkene (diabetoloog, oftalmoloog, podoloog, diëtist). Verwijzingen moeten uitgestuurd kunnen worden naar één van de leden van het zorgteam. Verslagen van de leden van het zorgteam moeten geïntegreerd en als dusdanig herkend kunnen worden.

Acties: D001 Het systeem laat een gestructureerde registratie toe van dagschema medicatie. D002 Het systeem biedt de mogelijkheid om onregelmatig dagschema medicatie te registreren. 88

Vraag van een externe expert: Detecteren oa via pilstop ? of voorschrift foliumzuur ?? Ik vind dit een zeer moeilijk gegeven en delicaat bovenop. Ik stel voor om hier het voorstel te doen dit uit de criteria te verwijderen

79

D003 Het systeem biedt de mogelijkheid om een zwangerschapswens te registreren of aan te geven. D004 Het systeem verwittigt het bestaan van een kinderwens bij het activeren van een zorgpad / initiëren van een zorgtraject. D005 Het systeem identificeert zwangere patiënten bij de initiatie van een zorgpad en verwittigt de zorgverstrekker. D006 Het systeem biedt de mogelijkheid om een zorgteam te registreren. D007 De geneesmiddelendatabank gebruikt door het EMD stelt het systeem in staat om een screening door te voeren op basis van de ATC code.

Een bijzondere wens is de mogelijkheid om te registreren dat een patiënt geen diabetes heeft. Dat vergemakkelijkt niet alleen de screening maar eigenlijk ook de beslissingsondersteuning. De meeste systemen kunnen op dit ogenblik geen ontbrekende diagnose registreren. Dat zou kunnen door een diagnose te registreren met een status “afwezig”. Het is echter niet zo eenvoudig, aangezien er meerdere codes zijn voor diabetes (verschillende types / diabetes met verschillende verwikkelingen). Anderzijds zal de mogelijkheid om het ontbreken van een aandoening te registreren méér en méér nodig zijn, bijvoorbeeld bij de verwerking van patiëntanamneses of bij de integratie van gegevens uit klinisch onderzoek. D008 Het systeem biedt de mogelijkheid diagnose/klacht/symptoom te registreren.

om

de

afwezigheid

van

een

8.5 Detectie van de toepasbaarheid van een zorgpad Het systeem89 is in staat om, op basis van eerder geregistreerde gegevens al dan niet aangevuld met specifieke vragen, de meeste patiënten te identificeren die in aanmerking komen voor een zorgpad. Het systeem meldt dit aan de gebruiker, zolang geen zorgpad geactiveerd is, tenzij het zorgpad een status zou hebben van geweigerd, hetzij door de patiënt, hetzij door de dossiervoerende (huis)arts hetzij door de verzekeringsinstellingen. Deze controle op de toepasbaarheid van een zorgpad gebeurt • hetzij automatisch, als een achtergrondfunctie, tijdens of naar aanleiding van een individueel patiënt/dossiercontact (voor een individuele patiënt) • hetzij individueel op basis van een “opdracht” uitgaande van de dossiervoerende arts • hetzij middels een applicatie die de ganse praktijk gaat screenen op het in aanmerking komen voor een bepaald zorgpad. De screening gebeurt op basis van de elementen opgenomen in hoofdstuk 7: hoofdzakelijk de aanwezigheid van een diagnose diabetes met aanduidingen dat het om een diabetes type 2 gaat en/of de aanwezigheid van een insulinetherapie. Detectie op afstand veronderstelt een beveiligde transfer van patiëntgegevens. De screening resulteert in specifieke inschrijvingen in het EMD van de patiënten, op basis van opties aangeboden aan de gebruiker: 89

Met “systeem” bedoelen wij hier dat het EMD hetzij bij middel van een deelapplicatie hetzij bij middel van een afzonderlijke plug-in applicatie bepaalde functies vervult.

80

• • • • •

bij een individuele controle wordt een positief resultaat automatisch ingeschreven in het dossier van de patiënt bij een individuele controle wordt een negatief resultaat automatisch ingeschreven in het dossier van de patiënt bij een individuele controle wordt het resultaat (positief, negatief) alleen ingeschreven in het dossier na bevestiging door de dossiervoerder bij een praktijkanalyse wordt een lijst aangemaakt van de patiënten die in aanmerking komen voor het zorgpad, met inschrijving in het dossier bij een praktijkanalyse wordt een lijst aangemaakt van de patiënten die niet in aanmerking komen voor het zorgpad, met inschrijving in het dossier

>> De redacteurs van dit advies zijn van oordeel dat er best geen automatische inschrijving gebeurt in het dossier van de patiënten. Zij zijn wel van oordeel dat dit een optie is die moet overgelaten worden aan de gebruiker en dat de systemen dus die mogelijkheid moeten bieden. Deze screening kan zowel plaatselijk (geïntegreerd / plug-in) als op afstand (web service) gebeuren. De keuze tussen deze opties is afhankelijk van de wijze van implementatie en de performantie van de functie. Bij gebruik van een externe applicatie worden alle elementen uitgevoerd die nodig zijn om de analyse uit te voeren. Dit omvat minstens de gegevens besproken in hoofdstuk 7: • de diagnosen / problemen / zorgelementen • de medicinale behandelingen, inbegrepen de posologie en toedieningschema’s • lab uitslagen • verwijzingen en verslagen, niet zozeer de verslagen zelf maar de “events” dat er een verwijzing gebeurd is en/of dat er een verslag geïntegreerd is. Analoog aan het opsporen van patiënten die in aanmerking komen voor een zorgpad, waarbij ook rekening wordt gehouden met de exclusiecriteria, gebeurt een automatische controle op de aan- of afwezigheid van diezelfde exclusiecriteria bij het activeren van een zorgpad / openen van een zorgtraject. Acties: E001 Het systeem biedt een controle aan op de toepasbaarheid van een zorgpad bij een individuele patiënt. E002 Het systeem biedt de mogelijk om in te stellen of de controle automatisch gebeurt bij het openen van het dossier, dan wel op expliciet bevel van de zorgverstrekker of op instelbare intervallen. E003 De screening op de toepasbaarheid van een RIZIV zorgpad houdt rekening met de inclusie- en exclusiecriteria zoals bepaald in de officiële documenten. E004 De screening op de toepasbaarheid van het zorgpad maakt, voor diabetes, een onderscheid tussen een gewoon en een RIZIV zorgpad90. E005 Het systeem maakt het mogelijk om de ganse praktijkpopulatie te screenen op het in aanmerking komen voor een diabetes zorgpad. E006 De gebruiker kan instellen hoe het resultaat van een screening op de toepasbaarheid van een zorgpad moet ingeschreven worden in de patiëntendossiers91. E007 Ook bij de initiatie van een zorgtraject voor een individuele patiënt gebeurt een controle op de aanwezigheid van exclusiecriteria zoals bepaald in de officiële documenten. Het ontdekken van de aanwezigheid van een exclusiecriterium geeft aanleiding tot het onderbreken van deze initiatie en het genereren van een aangepaste boodschap.

90 91

Kan Voor zover een geautomatiseerde registratie van het resultaat (“toepasbaar”) toegestaan is.

81

8.6 Diensten specifiek gekoppeld aan de rapportering van een RIZIV zorgpad 8.6.1 De jaarlijkse rapportering De jaarlijkse rapportering gebeurt op initiatief van de praktijkverantwoordelijke, voor alle patiënten van één praktijk. Het systeem moet dus in staat zijn om de patiënten te identificeren waarvoor een RIZIV export dient te gebeuren. Die export gebeurt enkel voor de patiënten waarbij een zorgpad ingeschreven met status “goedgekeurd”. Er wordt (op dit ogenblik) geopteerd om één enkel bestand aan te maken voor de ganse praktijk. Op het ogenblik van afronden van het advies staat nog niet vast wanneer precies de jaarlijkse rapportering dient te gebeuren: per patiënt voor het einde van elk zorgtrajectjaar of op een vast tijdstip voor alle patiënten. Acties: F001 Het systeem is in staat om op initiatief van de praktijkverantwoordelijke een zorgpadexportbestand aan te maken dat de geglobaliseerde praktijkgegevens bevat zoals vastgelegd in de zorgpadovereenkomst. F002 Het systeem is in staat om op initiatief van de praktijkverantwoordelijke een zorgpadexportbestand aan te maken dat, per patiënt met een actief zorgpad, alle patiëntgegevens bevat zoals gedefinieerd voor dat zorgpad. F003 Het systeem is in staat om op initiatief van de praktijkverantwoordelijke per patiënt met een actief zorgpad een zorgpadexportbestand aan te maken met alle patiëntgegevens zoals gedefinieerd in het zorgpad. F004 Het systeem verwittigt de gebruiker wanneer, op basis van het laatste zorgpadexportbestand, een nieuw bestand moet aangemaakt en uitgestuurd worden.

8.6.2 Administratieve controle De RIZIV zorgpadrapportering – althans op basis van de beschikbare documentatie - gebeurt jaarlijks. Wij gaan er van uit dat die rapportering jaarlijks gebeurt voor alle patiënten tegelijk, maar de uiteindelijke modaliteiten voor deze rapportering is nog niet vastgelegd. Het is evident dat deze geen tweemaal kan gebeuren voor dezelfde patiënten. Het systeem moet dus bijhouden dat eerder een exportbestand werd aangemaakt, met de datum ervan, best middels een historiek van de exporten. Let wel: het bestand wordt maar als definitief beschouwd na bevestiging door de praktijkverantwoordelijke. Om her-export mogelijk te maken – bijvoorbeeld bij een falende communicatie wordt geopteerd voor de opslag van het bestand op zich. Het lijkt niet noodzakelijk om – bij een praktijkexport – in elk individueel dossier in te schrijven dat de jaarlijkse export gebeurd is92, althans indien de optie zou genomen worden voor een collectieve rapportering. Wel bestaat er een behoefte aan een historiek van de zorgpadrapporteringen. Acties: 92

Op dit ogenblik zijn er ook geen consequenties voor de patiënt indien “zijn” export niet gebeurd is. De consequenties zijn er enkel voor de dossiervoerende arts die de zorgpandovereenkomst heeft afgesloten.

82

F005 Het systeem is in staat een historiek aan te bieden van de RIZIV zorgpadexporten, zowel de jaarlijkse praktijkexporten als de individuele baseline exporten. F006 Het systeem kan een zorgpadexportbestand heropsturen indien gewenst. F007 Het systeem biedt de mogelijkheid om het exportbestand in te zien en te bevestigen voor export.

8.6.3 De baseline rapportering Op het ogenblik van afronden van het advies staat nog niet vast of een baseline bestand moet uitgevoerd worden. De baseline rapportering is individueel. Het lijkt dus aangewezen om de baseline export op te nemen in het dossier van de patiënt met daaraan gekoppeld het exportbestand zelf. De baseline export gebeurt op het ogenblik van de activering van het zorgpad, dus wanneer de status gewijzigd wordt van aangevraagd naar goedgekeurd. Zolang geen baseline geëxporteerd is zou die export moeten ingeschreven worden in de planning voor die patiënt. Acties: F008 Het systeem is in staat een baseline rapportering aan te maken per patiënt met historische patiëntgegevens, compatibel met de zorgpaddefinitie. F009 De baseline rapportering wordt automatisch opgestart bij de effectieve start van het zorgpad (= status goedgekeurd). Indien de baselinerapportering niet doorgegaan is wordt die opgenomen bij de planning en herinnerd bij openen van het dossier. F010 Het baselinerapport wordt opgeslagen in het dossier en kan – zo nodig – opnieuw uitgestuurd worden. F011 De export van een baselinebestand wordt per patiënt toegevoegd aan de historiek van de zorgpadexporten.

8.6.4 Beveiliging van de zorgpadexporten Pour permettre un feedback cohérent au niveau loco-régional tout en respectant le caractère codé (ou anonymisé) des données, il est nécessaire de gérer au niveau des pratiques, des ID-patients secondaires spécifiques au trajet de soins (et à la pratique), des identifiants des structures loco-régionales déterminées en fonction soit des patients soit des pratiques. Ces identifiants des structures loco-régionales doivent être gérés centralement (accessibles via la plateforme eHealth ?) Dans certains cas, les DMI doivent pouvoir intégrer des identifiants secondaires des pratiques, fournis par un tiers de confiance. Ceci est nécessaire si on veut assurer un feedback individualisé vers chaque pratique ou si on veut relier d’une façon fiable les données en provenance d’une même pratique (par exemple, lier les données de base et les données de la première année) ou si on veut assurer une analyse longitudinale anonymisée des données d’un patient dans le cadre d’une même pratique. Pour transférer les données, le DMI doit pouvoir s’interfacer avec des services externes de communication sécurisée pour réaliser les fonctions de routage et de cryptage telles que décrites en 7.5. Si une pseudonymisation est nécessaire (regroupement des données d’un même patient en provenance de différentes pratiques), les DMI doivent pouvoir faire appel aux services de tiers de confiance.

83

Acties: F012 Le système permet de gérer les identifiants des structures loco-régionales à partir d’un liste fournie par les autorités compétentes. F012 Het systeem beheert de identificatiegegevens van de loco-regionale of nationale structuren die zorgpadexportbestanden moeten ontvangen. F013 Le système permet de créer et de gérer des identifiants patients secondaires spécifiques à une pratique et à un trajet de soins. F013 Het systeem biedt de mogelijkheid om secondaire identificatoren aan te maken en te beheren, specifiek voor een zorgtraject van een bepaalde patient. F014 Le système permet d’intégrer des identifiants GP secondaires fournis par des tiers de confiance. F014 Het systeem kan gebruik maken van secondaire praktijk en/of arts identificatoren aangeleverd door een TTP. F015 Le système peut s’interfacer avec des services externes de communication sécurisées. F015 Het systeem maakt gebruik van beveiligde externe communicatiesystemen.

8.7 Klinische opvolging van een zorgpad De effectieve opvolging van een zorgtraject van een individuele patiënt maakt deel uit van fase 3 van het project. De uitwerking er van in dit advies moet dan ook als een draft beschouwd worden.

8.7.1 Selectie en individueel moduleren van een zorgpad Zoals eerder beschreven wordt – op basis van een beslissing van de verantwoordelijke dossiervoerder – een zorgpad geselecteerd en gekoppeld aan het dossier en/of aan een zorgelement93. Zoals eerder beschreven is de gebruiker in de mogelijkheid om een aantal variabelen te wijzigen: frequentie van uit te voeren “services” en doelstelling voor bepaalde parameters.

8.7.2 Opvolging van een zorgpad binnen de praktijk Het opvolgen van een zorgpad bestaat uit de volgende activiteiten, naast de activiteiten die specifiek zijn voor een RIZIV zorgpad zoals de rapportering beschreven in hoofdstuk 7: 1. 2. 3. 4. 5.

Een zorgpad georiënteerde synthese Een zorgpad georiënteerde interface voor gegevensverzameling Een zorgpad planning management met actualisering Persoonlijk zorgplan Communicatie met andere zorgverstrekkers betrokken in het zorgpad

Deze activiteiten komen bovenop het standaard beheer van een EMD. Dat standaard beheer omvat een beheer van de zorgaanpakken en de (geplande) diensten. Het omvat ook al gespecialiseerde schermen voor registratie van bepaalde dossiergegevens (zoals vaccinatiegegevens) en/of de visualisatie van de gegevens/”diensten” gekoppeld aan een bepaalde zorgaanpak94. 93

Of probleem in het kader van een probleem gerichte benadering. Ces activités standards comportent déjà une gestion des démarches et des services planifiés: écrans spécialisés de saisie (par exemple, pour la vaccination), écrans de visualisation des services d’une démarche 94

84

,…

8.7.2.1 Zorgpad georiënteerde overzichten Het is belangrijk om bij het openen van het dossier van een patiënt met een zorgtraject een overzicht te hebben van de status van de verschillende elementen die deel uitmaken van het zorgpad. Die synthese moet gemakkelijk bereikbaar zijn of automatisch aangeboden worden bij het openen van het dossier. Die synthese omvat: • De parameters opgenomen in het zorgpad (op basis van het zorgprotocol), met hun laatste waarde (met eenheid van toepassing), de mogelijkheid om voor elk van die parameters een historiek op te vragen en de streefwaarde die voor die patiënt op dat ogenblik van toepassing is. • De diensten (diagnostische en/of therapeutische verrichten) die op basis van het zorgpad moeten verleend / uitgevoerd worden, met opgave van de datum van de meest recente uitvoering, inbegrepen de mogelijkheid om een historiek op te vragen EN om eventuele verslaggeving gekoppeld aan deze verrichtingen te visualiseren. In dit overzicht moet duidelijk zijn wat al uitgevoerd is en wat nog dient uitgevoerd te worden. • De verwijzingen naar de andere leden van het zorgteam met historiek en gekoppelde rapportering. Acties: G001 Het systeem biedt een zorgtraject georiënteerde synthese aan met de parameters en diensten opgenomen in dat zorgpad en telkens met de meest recente waarde of datum van uitvoering van die parameters en/of diensten. Dit is analoog aan de overzichten van de dossiergegevens op basis van een zorgelement en/of een combinatie zorgelement/zorgaanpak. G002 Het systeem biedt een zorgtraject georiënteerde synthese aan met de parameters en diensten zoals zij tijdens een individueel contact geregistreerd werden in het EMD, gebruik maken van het concept “deelcontact” uit de structurering. G003 Het systeem kan – per patiënt – ingesteld worden zodat de synthese automatisch bij het openen van het dossier of op verzoek van de gebruiker aangeboden wordt. G004 De synthese omvat voor de parameters de streefwaarden die vastgelegd zijn voor de betrokken patiënt. G005 De gebruiker kan de synthese van uit het overzicht van zorgtrajecten openen.

8.7.2.2 Zorgpad georiënteerde gegevensverzameling Het systeem schakelt op een eenvoudige manier over van visualisatie naar een invoerfaciliteit. De invoerfaciliteit kan deel zijn van de synthese zoals besproken in het vorige punt. De invoerfaciliteit kan ook een specifiek scherm zijn met alleen de gegevens die – op basis van de frequentie voorzien in het zorgpad – toe zijn aan een invoer van een nieuwe waarde of datum. Gegevens die bij gelegenheid van een contact ingevoerd zijn middels een zorgpadsynthese kunnen als “collectie” opgeroepen worden in het systeem. Gegevensverzameling kan ook automatisch gebeuren. Zo hoeven lab uitslagen (evident) niet heringevoerd te worden in een zorgpad. Parameters zowel als

85

diensten (verwijzingen, diagnostische diensten, therapeutische diensten), geactualiseerd middels “algemeen” gebruik van het EMD worden gelijkwaardig behandeld aan de waarden ingevoerd middels die zorgpadsynthese. Acties: G006 Het systeem biedt de mogelijkheid om waarden van parameters of data voor uitgevoerde verrichtingen toe te voegen aan het dossier hetzij langs de zorgtrajectsynthese hetzij bij middel van een specifieke invoerfaciliteit. G007 De gegevens die ingevoerd zijn langs een synthesescherm of middels een specifieke zorgpad invoerfaciliteit verwerven dezelfde koppeling (aan zorgelement) als deze vastgelegd voor het zorgpad op zijn geheel. G008 Gegevens die gelijktijdig (bij gelegenheid van éénzelfde contact) ingevoerd worden middels een zorgpadinvoer kunnen als collectie opgeroepen worden. Bij de structurering van het EMD hebben wij het over de gegevens die behoren tot éénzelfde deelcontact. G009 Het systeem biedt de mogelijkheid tot een specifieke registratie van gegevens in een protocolscherm volgens een specifiek algoritme eigen aan het zorgelement (en de patiënt).

8.7.2.3 Planning management Een essentiële functie van een zorgpad applicatie is planning en monitoring van de vereiste verrichtingen / diensten conform de voorgestelde / bepaalde frequentie van uitvoering van die diensten. De planningsdatum voor de volgende “instance” van elke verrichting / dienst / parameter kan opgenomen zijn in het synthese overzicht. In voorkomend geval zijn de diensten die “over tijd” zijn gemakkelijk te herkennen. Op basis van de planningsdatum wordt een dienst al dan niet toegevoegd aan de to do’s in een zorgpadsynthese of invoerfaciliteit. Dat betekent niet dat die dienst maar aangeboden wordt voor invoer van een waarde vanaf die vervaldatum. Facultatief kan bepaald worden hoe lang op voorhand een planninggegeven voor uitvoering aangeboden wordt. Het systeem biedt de mogelijkheid om een chronologisch geordende lijst te vragen van de planninggegevens met betrekking tot een bepaald zorgpad. Het systeem biedt de mogelijkheid om een planninggegeven te schrappen of om manueel de planningsdatum te wijzigen. Op dat ogenblik ontstaat de facto een zorgtraject dat afwijkt van het zorgpad. Acties: G010 Het systeem berekent automatisch – op basis van het persoonlijk zorgpad voor die patiënt - de vervaldatum van de eerstvolgende sessie van een “dienst” of parameter en schrijft de betrokken verrichting of dienst met de vervaldatum automatisch in als planninggegeven. G011 Planninggegevens voor diensten / parameters die deel uitmaken van een zorgpad worden opgenomen in de synthese. G012 Het systeem biedt een lijst aan van de planninggegevens chronologisch gesorteerd per zorgpad. G013 Vervallen planninggegevens zijn – bij elke presentatie - als dusdanig herkenbaar. G014 Planninggegevens kunnen geschrapt worden, bijvoorbeeld door het verwijderen van een planningsdatum. G015 De gebruiker kan een planningsdatum voorgesteld op basis van een zorgpad wijzigen.

86

8.7.2.4 Persoonlijk zorgplan per patiënt Het zal niet uitzonderlijk zijn dat voor een individuele patiënt verrichtingen of diensten gepland worden die geen betrekking hebben met een of ander zorgpad. Zij maken dan, samen met de zorgpadgegevens, deel uit van het individuele zorgplan voor die patiënt. Het is evenzeer mogelijk dat méér dan één zorgpad van toepassing is voor een bepaalde patiënt, bijvoorbeeld een diabetes zorgpad en een nierinsufficiëntiezorgpad. Het zorgplan is dan de fusie van de verschillende planningsgegevens van toepassing voor die patiënt. Wanneer éénzelfde dienst of verrichting deel is van meerdere actieve zorgpaden of meerdere malen geregistreerd werd voor eenzelfde patiënt, dan wordt de vervaldatum bepaald in functie van de hoogste frequentie vastgelegd hetzij binnen één van de zorgpaden hetzij manueel bepaald. Indien voor eenzelfde dienst of parameters verschillende streefwaarden werden vastgelegd, dan geldt op patiëntniveau de minst ambitieuze als richtlijn, zolang die niet bereikt is. Herinneringen en waarschuwingen aan de zorgverstrekker gebeuren op basis van het zorgplan. De mogelijkheden en vereisten betreffende identificatie en wijziging van bepaalde attributen van planningsgegevens besproken onder 8.7.2.3 gelden ook hier. Acties: G016 Het systeem groepeert de planningsgegevens van verschillende oorsprong en/of voortvloeiend uit meerdere zorgplannen in één enkel zorgplan. G017 Het individueel zorgplan kan opgeroepen en afgedrukt worden. G018 Voor het individueel zorgplan geldt de meest nabije berekende vervaldatum (in functie van de verschillende algoritmes) als de vervaldatum voor dat zorgplangegeven. G019 Waarschuwingen met betrekking tot te verstrekken diensten zijn gebaseerd op het individueel zorgplan. G020 Het systeem biedt de mogelijkheid om op praktijkniveau voor een door de gebruiker gedefinieerde periode de zorgplan gegevens op te roepen en/of af te drukken.

8.7.2.5 Communicatie met andere zorgverstrekkers. De interprofessionele samenwerking ten bate van de patiënt vormt wel één van de belangrijkste hoekstenen voor een zorgpadbenadering. Dit veronderstelt een bisdirectionele uitwisseling van de vereiste statusgegevens betreffende de patiënt en ook betreffende de toe te dienen of toegediende zorgen. Deze verwijzingen en “verslagen” verschillen fundamenteel niet gegevensuitwisseling die algemeen van toepassing is of zou moeten zijn.

van

de

Aangezien het hier om een interprofessionele uitwisseling van patiëntgegevens gaat moet zeker bijzondere aandacht besteedt worden aan betrouwbaar beheer van de confidentialiteit van die gegevens in functie van de rol die elk lid van het zorgteam vervult in de zorg.

87

In het kader van een zorgpadbenadering is het wel belangrijk dat een link gelegd wordt tussen: • •

•

De verwijsdocumenten en de betreffende planningsgegevens. De verslagdocumenten en de verwijsdocumenten zowel als de betreffende planningsgegevens. Zo kan het zijn dat een verslag geïntegreerd wordt zonder dat noodzakelijk eerder een verwijzing geregistreerd werd. De verslagdocumenten en bepaalde waarden / uitslagen die zouden vervat zijn in of afgeleid kunnen worden uit het bestaan van een dergelijk verslag (voorbeeld verslag van een oogarts).

Het is wenselijk dat de creatie (het uitsturen) en de integratie van deze “documenten” aanleiding zijn tot een actualiseren van de zorgpadplanning en het zorgplan van de betrokken patiënt. Daarvoor is natuurlijk nodig dat de documenten kunnen “herkend” worden. Acties: G021 Het systeem actualiseert het zorgtraject en het zorgplan van de betrokken patiënt bij het uitsturen van een verwijzing naar een lid van het zorgteam geïdentificeerd als deelgenoot in het zorgpad. G022 Het systeem actualiseert het zorgtraject en het zorgplan van de betrokken patiënt bij het integreren van een verslag uitgaande van een lid van het zorgteam geïdentificeerd als deelgenoot in het zorgpad. Deze actualisering kan beperkt zijn tot het toegankelijk maken van het verslag gekoppeld aan een eerder geregistreerde verwijzing. G023 Het systeem integreert automatisch de parameters opgenomen in een verslag van een lid van het zorgteam wanneer gebruik gemaakt wordt van een gestructureerd verslag conform de nationale standaard. G024 Het systeem kan ook – bij verwerking van verslagen – de volgende “instance” van de dienst suggereren en na bevestiging door de gebruiker inplannen.

8.7.2.6

Actualisatie van bestaande zorgtrajectgegevens

Wanneer een nieuwe versie van een zorgpadsturingsbestand geleverd wordt past het niet alleen om vanaf dat ogenblik alleen nog die versie te gebruiken maar ook alle aanwezige zorgtrajectgegevens te actualiseren. Zorgplangegevens die eerder “manueel” werden vastgelegd (streefwaarden of streefdatum) door de zorgverstrekker worden niet aangepast aan de nieuwe versie van het zorgpadsturingsbestand. Het past dat de gebruiker bevestigt dat deze actualisatie mag doorgevoerd worden. Het past ook dat indien die actualisatie niet gebeurd is, de zorgverstrekker verwittigd wordt dat de zorgplangegevens niet geactualiseerd zijn en gebaseerd zijn op een oudere versie van het zorgpadsturingsbestand. Acties: G025 Zorgplangegevens worden geactualiseerd bij activering van een nieuwe versie van het zorgpadsturingsbestand. G026 Zorgplangegevens die eerder “manueel” door de zorgverstrekker werden aangepast (streefwaarde, streefdatum) worden niet geactualiseerd op basis van een nieuwe versie van het zorgpadsturingsbestand. G027 Het systeem biedt de gebruiker de mogelijkheid om te bevestigen dat een actualisatie van de zorgplangegevens (nog) niet mag uitgevoerd worden.

88

G028 Het systeem waarschuwt de zorgverstrekker wanneer een zorgplangegeven niet aangepast is aan de nieuwste versie van een zorgpadsturingbestand, uitgezonderd voor de manueel vastgelegde zorgplangegevens.

9 Plan van implementatie en aanbevelingen voor het diabetes zorgpad 9.1 Noodzaak gebruik van Informatietechnologie Een efficiënte begeleiding van een patiënt in het kader van een zorgpad, rapportering inbegrepen, lijkt uitgesloten zonder gebruik van EMDs die daartoe gecertificeerd zijn. Het lijkt de experts nog minder aanvaardbaar dat gebruikers van erkende EMDs voor bepaalde aspecten van het beheer van een zorgpad zouden moeten terugvallen op papier.

9.2 Wijze van implementatie van een elektronisch zorgpad Wij maken een onderscheid tussen het ontwikkelen van bepaalde functies binnen het dossier zelf, geïntegreerd in de EMD applicatie, of het gebruik van een add-on die van uit die applicatie geadresseerd wordt lokaal of op afstand. Behoudens het aspect “beveiliging” van de gegevens doet de wijze van implementatie van een zorgpadbegeleiding weinig aan de functionele aspecten verbonden met het efficiënt beheren van zo een zorgpad.

9.2.1 Geïntegreerde implementatie Bij een geïntegreerde implementatie worden functies nodig om een zorgpad te beheren toegevoegd aan het EMD. Die functies kunnen verspreid over het pakket aangeboden worden. Het lijkt aangewezen dat de zorgpadfunctionaliteit kan afgezet worden door de gebruiker. Dit is zo zolang het deelnemen aan zorgpaden berust op een zelfstandige beslissing van de zorgverstrekker en dus niet berust op een recht van de patiënt.

9.2.2 “Externe” implementatie Bij een externe implementatie worden de patiëntgegevens aangeboden aan een externe applicatie die deze gegevens “interpreteert” en een “resultaat” aanbiedt aan het EMD. De externe applicatie kan eventueel een interface hebben voor complementaire gegevensregistratie, wanneer eventueel bepaalde gegevens niet gebruikelijk aanwezig zijn in een EMD. Of deze externe applicatie nu “plaatselijk” op het toestel van de arts dan wel effectief “extern aan de praktijk” aangeboden wordt, doet ook weinig ter zake. Natuurlijk is er een belangrijk aspect van beveiliging bij een externe module.

89

De performantie van een perifere dienst, allicht initieel toch nog een probleem, is een zaak tussen de dienstverlener en de zorgverstrekker. Indien de collectie van gegevens aangeboden aan de externe module ook perifeer /extern opgeslagen wordt dan zijn – gezien de longitudinale aspecten van de opvolging van een zorgpad – TTP diensten voor pseudonimisatie van de identiteit van de patiënt onontbeerlijk, zeker wanneer gegevens betreffende eenzelfde patiënt maar van verschillende oorsprong moeten samengevoegd kunnen worden. Essentieel is wel • dat er geen parallel dossier ontstaat dat op termijn verschilt van het dossier van de zorgverstrekker. Dat betekent dat alle informatie die ontstaat of die ingevoerd is middels het perifeer systeem integraal moet geïntegreerd worden in het EMD. • dat die externe applicatie direct van uit het EMD moet kunnen opgeroepen worden, zonder bijkomende inspanningen voor de gebruiker/zorgverstrekker.

9.2.3 Gemengde implementatie In dit scenario worden alleen bepaalde “functies” uitbesteed, uitgevoerd hetzij door een externe applicatie hetzij door een plug-in applicatie, terwijl andere functies geïntegreerd worden in het pakket. Bepaalde “technische componenten” vereist om op een efficiënte manier een zorgpad te beheren, zoals het raadplegen van authentieke bronnen, zouden op die manier kunnen aangeboden worden.

9.3 Klassering en Fasering van de implementatie De leden van de redactie raden een fasering van de implementatie in minstens drie stappen, waarschijnlijk gespreid over een periode van minimaal drie tot vijf jaar95. De verschillende diensten / functionaliteiten / investeringen worden in principe alleen opgesomd met eventueel een duiding betreffende de reden waarom zij ondergebracht zijn in de bedoelde fase, althans indien die reden evident is en gedocumenteerd kan worden.

9.3.1 Klassering van de verschillende functies Functioneel onderscheiden wij – zoals voor alle zorgpadimplementaties – drie onderdelen: •

Het management van het zorgpad op zich: omvat alle administratieve en reglementair bepaalde handelingen die betrekking hebben op het initiëren van een zorgpad en de er mee samenhangende rapportering. De reglementaire handelingen zijn evident – voor wat dit zorgpad / het diabetes zorgpad betreft – alleen van toepassing op een RIZIV zorgpad. Deze functionaliteit lijkt relatief snel haalbaar, mits enkele initiële investeringen, effectief gedaan worden.

95

Indien alles meezit. Meerdere experten zijn van oordeel dat eerder een periode van vijf jaar moet voorzien worden. Een en ander is allicht afhankelijk van de implementatie van Fase 0.

90

•

Intelligente detectie van de patiënten die in aanmerking komen voor een diabetes zorgpad in het algemeen en een RIZIV zorgpad in het bijzonder. Dit veronderstelt een inhoudelijke interpretatie van de inhoud van elk individueel EMD in functie van liefst heel duidelijke en precieze inclusie- en exclusiecriteria. Deze functionaliteit stelt hoge eisen van standaardisering (inhoudelijke en structurele) van het EMD en de beschikking over computer interpreteerbare / vertaalbare criteria. Deze functionaliteit zal waarschijnlijk wel een belangrijke medische meerwaarde leveren, meer bepaald door de tijdige herkenning van patiënten die in aanmerking komen voor een zorgpad en dus voor evidence gebaseerde zorg. Deze functionaliteit lijkt eerder een eindfase van ontwikkeling te zullen zijn. Deze functionaliteit komt best tot zijn recht in een “multi zorgpaden” benadering / context middels een screening in de achtergrond van de dossiergegevens de individuele patiënten.

•

Effectieve uitvoering van het zorgpad waarbij het zorgpadsturingsbestand interageert met de dossiergegevens en leiding geeft aan de effectieve zorgverlening, meer bepaald door het uitwerken van een voor de patiënt specifiek zorgplan en de monitoring van de opvolging van dat zorgplan. Dit onderdeel omvat een brede waaier aan functies zoals de zorgplan gebaseerde structurering van de gegevens binnen het dossier, aangepaste registratie en visualisatie van die gegevens alsook een sturing van de planning en een geassisteerde opvolging van de zorgverlening.

Hierna een schematische voorstelling van die verschillende onderdelen van een volledig zorgpadsysteem.

91

9.3.2 Verplicht / Optioneel Het advies omvat meer dan 100 verschillende acties, nodig voor een volledige implementatie van het RIZIV diabetes zorgpad en de meeste andere zorgpaden. Naast het aspect van chronologie van implementatie zijn een aantal van deze “acties” te beschouwen als essentieel, terwijl andere acties – zeker in een eerste fase – kunnen beschouwd worden als interessante uitbreidingen. In de tabellen worden die acties aangegeven met: • • •

M Mandatory: verplicht binnen de aangegeven chronologische fase, bij de aanvang van die fase. O Optional: een “vrije uitbreiding” die wanneer zij aangeboden wordt moet voldoen aan het gestelde criterium. Het is niet te verwachten dat het gestelde criterium snel / ooit verplicht gesteld zal worden. L Later: op dit ogenblik nog geen verplichting, maar te verwachten dat dit het statuut M zal krijgen nog voor het einde van implementatiefase 3.

Of een actie verplicht dan wel optioneel is berust op dit ogenblik op een suggestie uitgaande van de werkgroep. Het is evident dat de finale optie moet genomen worden in overleg met de overheid, met de gebruikers en met de producten van de betrokken EMD systemen. Voor de meeste functies is overleg nodig met de leveranciers van systemen die gebruikt worden door (intramurale) geneesheren specialisten gezien de interactie tussen de huisartsen en die specialisten.

9.3.3 Fasering van de implementatie Naast de functionele indeling proberen wij – in de mate van het mogelijke – verschillende chronologische implementatiefasen te definiëren. Er zijn meerdere redenen voor het faseren van het project: • De meeste producenten van EMD systemen hebben niet de mogelijkheid om alles in een “habbekrats” te ontwikkelen. • Bepaalde functionaliteiten zijn afhankelijk van andere functies die beschikbaar moeten zijn. • Er zijn nog heel veel “contextuele voorafgaande investeringen” vereist, investeringen die ook hun tijd zullen vergen. Die investeringen zijn opgenomen in Implementatiefase 0 maar kunnen – voor sommige aspecten er van– over meerdere jaren lopen. Op basis van wat voorafgaat doen wij nu een poging om de chronologische prioriteiten vast te leggen, in vier verschillende fasen, uitgeschreven en gevalideerd voor het diabetes RIZIV zorgpad, het voorwerp van dit advies. • •

Preliminaire Fase 0 die alle basisinvesteringen bevat die niet rechtstreeks verband houden met een zorgpadtoepassing in het algemeen en een RIZIV zorgpad in het bijzonder. Fase 1 omvat alle gegevens die nodig zijn om – minstens manueel, zonder besliskundige ondersteuning – een zorgpad te kunnen initiëren en om te voldoen aan de wettelijke verplichtingen voor het voeren van een zorgpad. Het omvat de verplichtingen tot export van bepaalde

92

•

•

dossiergegevens en ook de registratie- en visualisatieaspecten van zorgpad gerelateerde / gekoppelde gegevens binnen het EMD. Fase 2 omvat het begeleiden, het ondersteunen van de praktijk en van de zorgverstrekkers om de zorgen zo conform mogelijk aan het zorgpad te verlenen: inhoudelijk management van de patiëntgegevens binnen het EMD. Zolang men die fase niet geïmplementeerd heeft kunnen wij niet spreken van een zorgpadgestuurde praktijkvoering. Fase 3 voegt een geassisteerde detectie toe aan het vorige van de fase zodat de patiënten herkend worden die in aanmerking komen of die niet meer in aanmerking komen voor een bepaald zorgpad. Deze functie veronderstelt een intelligente “interpretatie” van gegevens en signalen aanwezig in het dossier. Die fase 3 is belangrijker naarmate méér zorgpaden zouden kunnen gebruikt worden binnen een praktijk of voor éénzelfde patiënt, in dat laatste geval leidend naar een individueel zorgplan.

9.3.4 Implementatiefase 0 Onder deze fase hebben wij een aantal zeer belangrijke en essentiële “investeringen” opgesomd die eigenlijk zouden moeten gebeuren vóór de effectieve opstart van niet alleen de RIZIV zorgpaden, eigenlijk van eender welk elektronisch zorgpad. Een zorgpadgestuurde praktijkvoering is in ieder geval niet mogelijk zonder bijvoorbeeld de inhoud van een medisch dossier gestructureerd en taalonafhankelijk96 kan voorgesteld worden. Het is ook aanbevolen dat de systemen zouden voorzien in een professioneel gebruikersbeheer, zoals hoort in elk meergebruikers toepassing. Het vastleggen van de criteria waaraan een meergebruikers toepassing moet voldoen maakt geen deel uit van dit advies, maar de toepassing is wel verondersteld compatibel te zijn met dergelijke criteria. De inspanningen die op dat niveau vereist zijn (en die nodig zijn eens men verder wil dan een administratieve initiatie van een zorgpad) zijn belangrijk. Een aantal van deze investeringen kunnen in parallel verlopen met de initiatie van Fase 1 van het Diabetes Zorgpad. Noodoplossingen zijn voor sommige aspecten mogelijk. Niettemin raden de leden van de werkgroep aan om bijzondere aandacht te geven aan die fase en er zo snel mogelijk mee te beginnen.

9.3.4.1 Reglementaire en legale opties •

•

•

Rechten en plichten van patiënten moeten duidelijk omschreven worden: is een RIZIV zorgpad een recht van de patiënt? Op dit ogenblik is het geen recht van de patiënt. Indien een dossiervoerende arts geen zorgpad wenst op te starten, gevraagd door een patiënt, dan heeft die patiënt geen andere keuze dan te veranderen van dossiervoerende zorgverstrekker. Duidelijke bepalingen betreffende de inhoud en de doelstelling van de gegevenscollecte, meer bepaald in verband met een mogelijke longitudinale individuele opvolging van patiëntgegevens. Longitudinale opvolging stelt bijkomende eisen aan de gegevenscollecte. Gebruik van een nationale unieke identificatie van een patiënt.

96 Op termijn is het misschien mogelijk om natuurlijke taalgegevens voldoende performant te interpreteren zodat die taalonafhankelijke voorstelling van de inhoud van een EMD niet langer hoeft. Dat kan – afhankelijk van de taal waarover wij het hebben – nog meerdere decades van ons af zijn.

93

9.3.4.2 Investeringen in Semantiek en Inhoud • • • • • • • • • • • •

Nationale taalonafhankelijke lijst van zorgpaden (zorgpadidentificaties) Nationale taalonafhankelijke lab codes voor lab resultaten97 en voorzieningen voor de overgang van de huidige de facto codeerlijsten naar die nationale codes. Nationale taalonafhankelijke identificatie van biometrische gegevens Nationale taalonafhankelijke identificatie van diagnostische verrichtingen (vb. de verschillende oogonderzoeken). Nationale taalonafhankelijke identificatie van therapeutische (niet medicinale) verrichtingen. Eenduidige identificatie van de specialismen (op klinische grond) voor de registratie van de verwijzingen. Aanmaken van de gestructureerde zorgpad sturingsbestanden. Kmehr 298 definitie van een aanvraag tot initiatie van een zorgpad. Kmehr 2 definitie van een notificatie van goedkeuring van een zorgpad. Kmehr 2 definitie van een notificatie van weigering van een zorgpad. Kmehr 2 definitie van de baseline export van patiëntgegevens. Kmehr 2 definitie van jaarlijkse export van praktijkgegevens, al dan niet georiënteerd op een longitudinale opvolging van individuele patiënten.

9.3.4.3 Investeringen in Ondersteunende Diensten De hierna opgesomde diensten (zonder rangorde) zijn essentieel voor een efficiënte praktijkvoering zowel bij aanvraag voor een zorgpad als bij de interprofessionele begeleiding van een patiënt voor wie een zorgpad geactiveerd werd. • • • • • • • •

Een server applicatie adresseerbaar voor de aanvragen tot initiatie van een zorgpad, met dispatching functie naar de verzekeringsinstelling van de patiënt. Een autorisatieserver voor het beheer van de actieve zorgpaden, ten behoeve van geautoriseerde zorgverstrekkers. Een verzekerbaarheidserver die kan geraadpleegd worden door de zorgverstrekkers. (voor zover de controle op de verzekerbaarheid gebeurt voor het uitsturen van de “aanvragen”). Een server “therapeutische links” die kan geraadpleegd worden door de zorgverstrekkers, niet alleen de artsen bij de initiatie van een zorgpad maar ook de zorgverstrekker betrokken bij het zorgpad. Aanwijzen of opzetten van een dienst voor collectie en dispatching van de zorgpadgegevens naar de loco-regionale of professionele structuren die zullen instaan voor de interpretaties / evaluaties van de exportbestanden. Diensten voor onderhoud van de semantische standaarden. Diensten voor coördinatie tussen de Belgische opties en (nieuwe) suggesties en internationale standaarden. Distributiekanaal voor de zorgpadidentificatieen de zorgpad sturingsbestanden.

97 Unieke codes voor lab onderzoeken, te gebruiken voor lab aanvragen en die in principe verschillen van de resultaten, lijken niet essentieel te zijn voor dit project.

98

Hoeft niet per se Kmehr2 te zijn. Elke syntax waarover consensus bestaat is mogelijk op voorwaarde dat hij goed gedocumenteerd en onderhouden wordt.

94

9.3.5 Implementatiefase 1 De eerste fase van implementatie legt de focus op de registratie, op het activeren van een zorgpad binnen het dossier van een patiënt, op de productie van de vereiste formulieren (ook de elektronische formulieren) gebruikt voor aanvraag en/of toekenning van het zorgpad en op de rapportering die gevraagd is in het kader van een RIZIV zorgpad. De productie van papieren documenten kan alleen beschouwd worden als een tijdelijke “toegift”, zonder de productie van elektronische bestanden tegen te houden. Papieren formulieren kunnen hoegenaamd niet meer opgelegd worden een de zorgverstrekker zodra de infrastructuur aanwezig is om het elektronisch te doen, zelfs voor het afronden en de algemene uitrol van fase 1. De acties / functies verbonden aan “verplichte uitvoer van patiëntgegevens voor loco-regionale benchmarking” zijn opgenomen in deze fase 1 hoewel op het ogenblik van afsluiting van dit advies helemaal niet vaststaat wanneer die export voor het eerst zal moeten gebeuren. Het ziet er naar uit dat dit – bij opstarten van de zorgpaden per januari 2009 – op zijn vroegst einde 2010 zal zijn. Daarom zijn deze functies opgenomen in een fase 1b. De eerste fase omvat geen functies met het oog op de effectieve uitvoering van het zorgpad op basis van de gegevens van een bepaalde patiënt. Deze fase omvat evenmin de acties met betrekking tot de controle op de toepasbaarheid van het zorgpad. Deze acties zijn opgenomen respectievelijk in fase 2 en fase 3 van het implementatietraject. Deze eerste fase van implementatie omvat wel: • de functies van visualisatie van effectief geregistreerde gegevens middels gebruik van de zorgaanpak benadering, zoals beschreven in een aantal criteria onder 8.7.2.1 en 8.7.2.2. • de functies nodig voor de gegevensuitwisseling tussen de verschillende zorgverstrekkers, deelgenoot in het zorgpad als lid van het zorgteam van de patiënt. Deze functies zijn – in deze fase – nog niet vergezeld van een geassisteerd beheer van de frequentie van die gegevensuitwisselingen. De eerste fase omvat ook een beperkt aantal basisinvesteringen in het EMD, noodzakelijk om nadien Fase 2 en Fase 3 te kunnen opstarten, eens de vereiste gegevens aanwezig zijn in het EMD. Hierbij een korte opsomming van activiteitsgroepen. Een aantal acties zijn ondergebracht onder Fase 1c. Het zijn acties waarvan de uitvoering afhankelijk is van: • het beschikbaar zijn van enkele diensten beschreven in implementatiefase 0 en waarvoor op dat ogenblik een definitieve beslissing moet genomen worden door de betrokken partijen. • het beschikbaar zijn inhoudelijke updates van de zorgpad identificatie en zorgpad sturingbestanden middels een geautomatiseerde procedure. De acties opgenomen in deze fase 1c hebben meestal ook betrekking op het beheer van de zorgpaden op zich. In principe kan implementatiefase 1 starten zodra daartoe een akkoord bestaat met gebruikers en producenten en allicht ook zodra het opgenomen is als vereiste in het kader van de labeling van de EMDs, althans voor de “verplichte” acties.

95

Tussen het tijdstip van beslissing en het tijdstip van evaluatie moet een interval voorzien worden van zes maanden om de producenten toe te laten de nodige aanpassingen aan te brengen aan de EMDs. De functies die alsdan in aanmerking komen voor evaluatie zijn de acties aangemerkt met “M” van “Mandatory”.

Acties voorafgaande aan de initiatie van een zorgtraject 1. Inlezen op het systeem en maintenance van de zorgpadidentificatiebestanden en de zorgpad sturingsbestanden. 2. Actualisering en onderhoud van de zorgpad identificatiebestanden en zorgpad sturingsbestanden. 3. Voorafgaande controles “administratieve patiëntgegevens” en update van het EMD. 4. Onderhoud van de administratieve gegevens van de betrokken externe partijen. 5. Registratievereisten ter hoogte van het EMD.

Acties met betrekking tot de initiatie van een zorgtraject in een EMD 1. Selectie van een zorgpad en initiatie van een zorgtraject. 2. Registratie en documentatie van weigeringen tot een zorgpad. 3. Controle op de aanwezigheid van de vereiste diagnose alvorens een zorgpad te activeren. 4. Koppeling van een zorgpad aan een zorgelement. 5. Overzichten van geselecteerde zorgpaden / zorgtrajecten voor een individuele patiënt. 6. Productie en beheer van de “aanvragen” en “toelatingen”.

Acties met betrekking tot het beheer van de inhoud van een zorgtraject 1.

Overzichten van eerder geregistreerde dossiergegevens in functie van een zorgpad.

2.

Gegevensuitwisseling met de leden van het zorgteam.

Acties met betrekking tot de export van zorgpadgegevens 1. Export van de “jaarlijkse” zorgpadgegevens en – indien gewenst – de baselinegegevens. 2. Management van de export met exporthistorieken en mogelijke herexport. 3. Beveiliging en gebruik van externe “tools”

96

9.3.6 Implementatiefase 2 Deze fase omvat de volledige opvolging van de patiënten opgenomen in een zorgpad met de effectieve sturing van de praktijkvoering op basis van het zorgpad sturingsbestand gekoppeld aan het geactiveerde zorgpad. Het omvat een specifieke interface op de bestaande patiëntgegevens (synthese), een zorgpad georiënteerde gegevensverzameling alsook het beheer van de zorgpad gebaseerde klinische planning met (permanente) actualisering in functie van de voortgang in dat zorgplan. • •

Hierbij bestaat de mogelijkheid om de “streefwaarden” te individualiseren. Ook de frequentie van bepaalde acties kan aangepast worden of minstens de volgende vervaldag.

Deze fase omvat ook – mits de nodige standaarden of afspraken waar gemaakt zijn – de implementatie van de volledige communicatiebehoeften, gebaseerd op het zorgpad. Het patiënt georiënteerde zorgplan, bestaande uit een combinatie van gewone planning / preventie en gegevens voortvloeiend uit één of meerdere zorgpaden is ook voorzien in deze uiteindelijke fase 2, maar zou evengoed deel kunnen zijn van een uitbreiding van het project. Deze fase resulteert in de implementatie omvat het integrale elektronisch, paperless beheer van een RIZIV zorgpad, inbegrepen de personalisatie van de zorgpaden hetzij per praktijk99, hetzij zelfs voor een individuele patiënt.

Acties met betrekking tot invoer en presentatie van zorgpadgegevens 1. De zorgpadsynthese met algemene of gepersonaliseerde streefwaarden. 2. Het systeem biedt een zorgpad georiënteerde gegevensverzameling aan (protocolscherm). 3. De zorgpadsynthese en de specifieke “dossierschermen” kunnen opgeroepen worden van uit het overzicht van de ‘actieve’ zorgpaden in het EMD.

Acties met betrekking tot zorgpad gestuurde praktijkvoering 1. Geautomatiseerde planning op basis van het zorgplan sturingsbestand. 2. Management van de gegevensuitwisseling met leden van het zorgteam en actualisering van de planning. 3. Uitbouw van een individueel zorgplan op basis van meerdere zorgpaden. De effectieve uitvoering van deze fase kan starten zodra een aantal voornamelijke inhoudelijke investeringen uit Fase 0 beschikbaar zijn.

99

Voor zover wenselijk

97

De voleindiging van het ganse traject van interactiviteit met een zorgpad sturingsbestand, essentieel om echte meerwaarde aan te bieden aan de zorgverstrekkers, moet waarschijnlijk gespreid worden over twee tot drie jaar. Het lijkt niet vast te staan dat alle leveranciers bereid zullen zijn of in staat zullen zijn om deze inspanning tot een goed einde te brengen.

9.3.7 Implementatiefase 3 Fase 3 van het RIZIV Diabetes Zorgpad en van zorgpaden in het algemeen omvat essentieel de “geassisteerde detectie” van patiënten die in aanmerking komen of niet meer in aanmerking komen voor de toepassing van een zorgpad en/of die evolueren van het ene zorgpad naar een ander zorgpad. Deze fase 3, hoewel erg belangrijk om een meerwaarde te bereiken zeker wanneer meerdere zorgpaden beschikbaar zouden zijn in de Belgische Gezondheidszorg, wordt aanvankelijk best gedefinieerd als optioneel. Het biedt een aantal pakketten de mogelijkheid om zich te differentiëren. Dat betekent niet dat een pakket niet zou kunnen “erkend” worden voor deze Fase 3 van het RIZIV Diabetes Zorgpad. 1. Instelbare detectie van de toepasbaarheid van een zorgpad, individueel en op praktijkniveau

9.3.8 Implementatieoverzicht De tabellen hierna bevatten de verschillende acties opgenomen in Hoofdstuk 8 met hun aanduiding van fase van implementatie en het al dan verplicht dan wel optioneel karakter van de actie. Deze laatste aanduidingen zijn enkel indicatief en evident vatbaar onderhandeling en overleg, mits consistentie van het geheel bewaard blijft.

voor

98

Code A001 A002 A003 A004 A005 A006 A007 A008 A009 A010 A011 A012 A013

A014 A015 A016

A017 A018 A019 A020 A021 A022 A023

Omschrijving Het systeem gebruikt de centraal aangeleverde zorgpadidentificatielijst. Het systeem laat de gebruiker toe eigen zorgpaden toe te voegen aan de gedistribueerde zorgpadenlijst. Die eigen zorgpaden zijn herkenbaar in de lijst en in het EMD. Het systeem biedt de mogelijkheid om een update van de zorgpadenlijst te integreren en er desgevallend de eigen zorgpadidentificaties opnieuw aan toe te voegen. Het systeem slaat de zorgpadsturingbestanden op die centraal aangeleverd worden. Het systeem verhindert activering van een ouder zorgpadsturingsbestand eens een nieuwere versie werd aangeleverd. Het systeem biedt – voor selectie voor een bepaalde patiënt – de plaatselijke lijst van zorgpaden aan, waaronder minstens de centraal aangeleverde zorgpaden. Het systeem registreert de versie van het zorgpad dat geselecteerd werd voor een bepaalde patiënt. Het systeem registreert voor een geselecteerd zorgpad de taalonafhankelijke code. Bij het activeren voor een patiënt van een zorgpad wordt ook het overeenkomstig zorgpadsturingsbestand geactiveerd. Elk zorgpad ingeschreven in het dossier van de patiënt heeft een status van ‘activiteit’. De gebruiker kan de status van een zorgpad manueel wijzigen. Het systeem suggereert wijzigingen van de status van een zorgpad automatisch op basis van bepaalde triggers. Het systeem kan een historiek aanbieden van de wijzigingen van status van een zorgpad/zorgtraject, met voor elke versie de auteur Het initiëren van een zorgpad (het openen van een zorgtraject) en het toekennen van de er bij horende status kan enkel op basis van een beslissing van de arts en de patiënt middels een “manuele” registratie in het dossier. Het systeem registreert per zorgpad (en versie van zorgpad) de geëigende attributen, zoals beschreven. Het systeem biedt de mogelijkheid om een commentaar toe te voegen aan elke statuswijziging van een zorgpaditem. Het systeem biedt de mogelijkheid om voor een individuele gebruiker de frequentie van een bepaalde verrichting / procedure aan te passen. Een zorgpadgegeven gebaseerd op een wijziging van frequentie van een verrichting of procedure ten overstaan van het toegepast zorgpad is als dusdanig herkenbaar. Het systeem biedt de mogelijkheid om voor elk van de parameters opgenomen in het zorgpad een immer aanpasbare individuele streefwaarde te bepalen. Het systeem kan een historiek van de streefwaarden aanbieden. Het systeem biedt de mogelijkheid om een zorgpad te koppelen aan een zorgelement. Het systeem biedt een overzicht van de zorgpaden en zorgtrajecten opgenomen in het dossier. Het overzicht van de zorgpaden en zorgtrajecten geeft aan welke versie van het zorgpad gebruikt wordt / werd. Het systeem kan een historiek aanbieden van de verschillende versies van een zorgpad/zorgtraject zoals die voor een bepaalde patiënt geactiveerd werden.

a M

Fase 1 b

Fase 2

Fase 3

c

O

M 0 0

M M M

M M M L M M

M

M L

M

M M L

M

M M L M L

M

L

M L

M

M

Code A024

A025 A026 B001 B002 B003 B004 B005 B006 B007 B008 B009 B010 B011

B012 B013

Omschrijving In het overzicht van de zorgpaden en zorgtrajecten voor een patiënt zijn de zorgpaden en zorgtrajecten die gemoduleerd werden in functie van de eigenheid van een patiënt herkenbaar. Het systeem dat gebruik maakt van een externe toepassing voor het beheer van bepaalde aspecten van het zorgpad (monitoring van de patiënt bv.) exporteert de zorgpadgegevens van uit het EMD naar die toepassing op basis van een standaardsyntax (eens die gedefinieerd is) en op een volkomen beveiligde manier. Informatie die ontstaat in de externe toepassing of die gelegenheid van het gebruik van die externe toepassing wordt ingevoerd wordt op een volkomen beveiligde manier volledig geïntegreerd in het EMD. Het systeem leest de verzekerbaarheidsgegevens in die opgeslagen zijn op de SIS kaart. Het systeem slaat de verzekerbaarheidsgegevens op in het dossier van de patiënt. Het systeem leest de identiteitsgegevens in van op de eID kaart van de patiënt. Het systeem leest de verzekerbaarheidsgegevens in bij een e-Health dienstverlener, conform de geëigende specificaties. Het systeem controleert de verzekerbaarheid van de patiënt alvorens een aanvraag aan te maken voor een RIZIV zorgpad. Het systeem controleert lokaal het bestaan van een GMD link alvorens een zorgpad aan te vragen en waarschuwt de zorgverstrekker bij het ontbreken er van. Het systeem herinnert de zorgverstrekker dat een GMD moet onderschreven worden indien geen GMD actief is bij patiënten voor wie een zorgtraject geopend is. Het systeem biedt de mogelijkheid om een derde (buiten de eigen praktijk) te identificeren als houder van het GMD. Het systeem controleert bij een e-Health dienstverlener het al dan niet bestaan van een actieve GMD link met de eigen praktijk. Het systeem stelt gebeurlijk voor om het dossier te actualiseren. Het systeem controleert bij een e-Health dienstverlener (autorisatieserver) het bestaan van een (nog actief) zorgpad, conform de geëigende specificaties en zo werkt zo nodig de gegevens bij opgeslagen in het EMD. Het systeem kan registreren dat een zorgpad geïnitieerd werd in een andere praktijk. Het systeem biedt de mogelijkheid om administratieve gegevens – inclusief elektronisch adres – van verzekeringsinstellingen of van een dispatching service op te slaan, en meer bepaald van de diensten binnen die verzekeringsinstellingen die geadresseerd kunnen worden voor aanvragen voor zorgpaden, het verlenen van toelatingen of het toezenden van rapporten. Het systeem biedt de mogelijkheid om een papieren aanvraagformulier voor een diabetes zorgpad af te drukken, conform aan de goedgekeurde formulieren.

a

Fase 1 b

Fase 2

Fase 3

c M

O O M O M O O O M O M M O

M O

100

Code B014

B015

B016 B017 B018 B019 B020 C001 C002 C003 C004 D001 D002 D003 D004 D006 D005 D007 D008 E001 E002 E003

Omschrijving Bij afdrukken van een papieren aanvraagformulier zijn de identiteitsgegevens van de patiënt en de identiteitsgegevens van de leden van het zorgteam ingevuld. Het systeem biedt de mogelijkheid om een gestructureerde elektronische aanvraag voor opname in een zorgpad aan te maken, naar vorm en inhoud compatibel met het standaardbericht dat daartoe gedefinieerd wordt. Deze optie wordt per default aangeboden bij selectie van een zorgpad voor een patiënt. Het systeem biedt de mogelijkheid om een aanvraag voor opname in een zorgpad aan te maken onder de vorm van een standaarddocument (PDF…) dat hetzij wordt afgedrukt hetzij elektronisch verstuurd in een Kmehr enveloppe. De aanvraag wordt ter documentatie opgeslagen in het EMD. Het systeem voorziet in de mogelijkheid om middels de elektronische identiteitskaart, de aanvraag elektronisch te ondertekenen, zowel door de aanvragende zorgverstrekker als door de patiënt Het systeem adresseert de aanvraag hetzij aan de diabetoloog hetzij aan de verzekeringsinstelling Het systeem is in staat elektronische notificaties van goedkeuring of weigering voor een RIZIV zorgpad te aanvaarden, te herkennen en als document te integreren in het dossier van de patiënt. Het systeem controleert op de aanwezigheid van een diabetes code als zorgelement bij het initiëren van een aanvraag tot opname in een zorgpad. Het verwittigt de gebruiker bij afwezigheid van een dergelijke code. Het systeem onderbreekt elk initiatief tot het initiëren van een zorgpad wanneer het dossier een bevestiging bevat dat de betrokken diagnose niet aanwezig is bij de patiënt. Het systeem biedt de mogelijkheid om een weigering en/of instemming van de patiënt voor een zorgpad te registreren en te documenteren. Het systeem biedt de mogelijkheid om een weigering door een zorgverstrekker te registreren en te documenteren. Het systeem laat een gestructureerde registratie toe van een dagschema medicatie. Het systeem biedt de mogelijkheid om onregelmatig dagschema medicatie te registreren. Het systeem biedt de mogelijkheid om een zwangerschapswens te registreren of aan te geven. Het systeem verwittigt het bestaan van een kinderwens bij het activeren van een zorgpad / initiëren van een zorgtraject. Het systeem biedt de mogelijkheid om een zorgteam te registreren. Het systeem identificeert zwangere patiënten bij de initiatie van een zorgpad en verwittigt de zorgverstrekker. De geneesmiddelendatabank gebruikt door het EMD stelt het systeem in staat om een screening door te voeren op basis van de ATC code. Het systeem biedt de mogelijkheid om de afwezigheid van een diagnose/klacht/symptoom te registreren. Het systeem biedt een controle aan op de toepasbaarheid van een zorgpad bij een individuele patiënt Het systeem biedt de mogelijk om in te stellen of de controle automatisch gebeurt bij het openen van het dossier, dan wel op expliciet bevel van de zorgverstrekker of op instelbare intervallen De screening op de toepasbaarheid van een RIZIV zorgpad houdt rekening met de inclusie- en exclusiecriteria zoals bepaald in de officiële documenten.

a

Fase 1 b

Fase 2

Fase 3

c

O

M

L M L M O M O

M

M M M O M

M M

L

M M O O M

101

E007 F001

F002 F003 F004 F005 F006 F007 F008

F009 F010 F011 F012 F013 F014 F015

G001

G002

Ook bij de initiatie van een zorgtraject voor een individuele patiënt gebeurt een controle op de aanwezigheid van exclusiecriteria zoals bepaald in de officiële documenten. Het ontdekken van de aanwezigheid van een exclusiecriterium geeft aanleiding tot het onderbreken van deze initiatie en het genereren van een aangepaste boodschap. Het systeem is in staat om op initiatief van de praktijkverantwoordelijke een zorgpadexportbestand aan te maken dat de geglobaliseerde praktijkgegevens bevat zoals vastgelegd in de zorgpadovereenkomst. Het systeem is in staat om op initiatief van de praktijkverantwoordelijke een zorgpadexportbestand aan te maken dat, per patiënt met een actief zorgpad, alle patiëntgegevens bevat zoals gedefinieerd voor dat zorgpad. Het systeem is in staat om op initiatief van de praktijkverantwoordelijke per patiënt met een actief zorgpad een zorgpadexportbestand aan te maken met alle patiëntgegevens zoals gedefinieerd in het zorgpad. Het systeem verwittigt de gebruiker wanneer, op basis van het laatste zorgpadexportbestand, een nieuw bestand moet aangemaakt en uitgestuurd worden Het systeem is in staat een historiek aan te bieden van de RIZIV zorgpadexporten, zowel de jaarlijkse praktijkexporten als de individuele baseline exporten Het systeem kan een zorgpadexportbestand heropsturen indien gewenst Het systeem biedt de mogelijkheid om het exportbestand in te zien en te bevestigen voor export. Het systeem is in staat een baseline rapportering aan te maken per patiënt met historische patiëntgegevens, De baseline rapportering wordt automatisch opgestart bij de effectieve start van het zorgpad (= status goedgekeurd). Indien de baselinerapportering niet doorgegaan is wordt die opgenomen bij de planning en herinnerd bij openen van het dossier. Het baselinerapport wordt opgeslagen in het dossier en kan – zo nodig – opnieuw uitgestuurd worden. De export van een baselinebestand wordt per patiënt toegevoegd aan de historiek van de zorgpadexporten. Het systeem beheert de identificatiegegevens van de loco-regionale of nationale structuren die zorgpadexportbestanden moeten ontvangen Het systeem biedt de mogelijkheid om secondaire identificatoren aan te maken en te beheren, specifiek voor een zorgtraject van een bepaalde patient. Het systeem kan gebruik maken van secondaire praktijk en/of arts identificatoren aangeleverd door een TTP. Het systeem maakt gebruik van beveiligde externe communicatiesystemen Het systeem biedt een zorgtraject georiënteerde synthese aan met de parameters en diensten opgenomen in dat zorgpad en telkens met de meest recente waarde of datum van uitvoering van die parameters en/of diensten. Dit is analoog aan de overzichten van de dossiergegevens op basis van een zorgelement en/of een combinatie zorgelement/zorgaanpak. Het systeem biedt een zorgtraject georiënteerde synthese aan met de parameters en diensten zoals zij tijdens een individueel contact geregistreerd werden in het EMD, gebruik maken van het concept “deelcontact” uit de structurering.

L M L L M L L M O

M M

O O O M M M M

M

M

102

Code G003 G004 G005

G006

G007

G008 G009

G010 G011 G012 G013 G014 G015 G016 G017 G018 G019 G020

G021

G022

Omschrijving Het systeem kan – per patiënt – ingesteld worden zodat de synthese automatisch bij het openen van het dossier of op verzoek van de gebruiker aangeboden wordt. De synthese omvat voor de parameters de streefwaarden die vastgelegd zijn voor de betrokken patiënt. De gebruiker kan de synthese van uit het overzicht van zorgtrajecten openen. Het systeem biedt de mogelijkheid om waarden van parameters of data voor uitgevoerde verrichtingen toe te voegen aan het dossier hetzij langs de zorgtrajectsynthese hetzij bij middel van een specifieke invoerfaciliteit. De gegevens die ingevoerd zijn langs een synthesescherm of middels een specifieke zorgpad invoerfaciliteit verwerven dezelfde koppeling (aan zorgelement) als deze vastgelegd voor het zorgpad op zijn geheel. Gegevens die gelijktijdig (bij gelegenheid van éénzelfde contact) ingevoerd middels een zorgpadinvoer kunnen als collectie opgeroepen worden. Bij de structurering van het EMD hebben wij het over de gegevens die behoren tot éénzelfde deelcontact. Het systeem biedt de mogelijkheid tot een specifieke registratie van gegevens in een protocolscherm volgens een specifiek algoritme eigen aan het zorgelement (en de patiënt) Het systeem berekent automatisch – op basis van het persoonlijk zorgpad voor die patiënt - de vervaldatum van de eerstvolgende sessie van een “dienst” of parameter en schrijft de betrokken verrichting of dienst met de vervaldatum automatisch in als planninggegeven. Planninggegevens voor diensten / parameters die deel uitmaken van een zorgpad worden opgenomen in de synthese. Het systeem biedt een lijst aan van de planninggegevens chronologisch gesorteerd per zorgpad. Vervallen planninggegevens zijn – bij elke presentatie - als dusdanig herkenbaar. Planninggegevens kunnen geschrapt worden, bijvoorbeeld door het verwijderen van een planningsdatum. De gebruiker kan een planningsdatum voorgesteld op basis van een zorgpad wijzigen. Het systeem groepeert de planningsgegevens van verschillende oorsprong en/of voortvloeiend uit meerdere zorgplannen in één enkel zorgplan. Het individueel zorgplan kan opgeroepen en afgedrukt worden Voor het individueel zorgplan geldt de meest nabije berekende vervaldatum (in functie van de verschillende algoritmes) als de vervaldatum voor dat zorgplangegeven. Waarschuwingen met betrekking tot te verstrekken diensten zijn gebaseerd op het individueel zorgplan. Het systeem biedt de mogelijkheid om op praktijkniveau voor een door de gebruiker gedefinieerde periode de zorgplan gegevens op te roepen en/of af te drukken. Het systeem actualiseert het zorgtraject en het zorgplan van de betrokken patiënt bij het uitsturen van een verwijzing naar een lid van het zorgteam geïdentificeerd als deelgenoot in het zorgpad. Het systeem actualiseert het zorgtraject en het zorgplan van de betrokken patiënt bij het integreren van een verslag uitgaande van een lid van het zorgteam geïdentificeerd als deelgenoot in het zorgpad. Deze actualisering kan beperkt zijn tot het toegankelijk maken van het verslag gekoppeld aan een eerder geregistreerde verwijzing.

a

Fase 1 b

Fase 2

Fase 3

c

O L L

M

M

L

M

L

M

L

M

L

M

M O

M

O M

M

M O

M

L L

M

M

L

M

L

M

L

M

L

M

L

M

103

Code G023 G024 G025 G026 G027 G028

Omschrijving Het systeem integreert automatisch de parameters opgenomen in een verslag van een lid van het zorgteam wanneer gebruik gemaakt wordt van een gestructureerd verslag conform de nationale standaard. Het systeem kan ook – bij verwerking van verslagen – de volgende “instance” van de dienst suggereren en na bevestiging door de gebruiker inplannen. Zorgplangegevens worden geactualiseerd bij activering van een nieuwe versie van het zorgpadsturingsbestand. Zorgplangegevens die eerder “manueel” door de zorgverstrekker werden aangepast (streefwaarde, streefdatum) worden niet geactualiseerd op basis van een nieuwe versie van het zorgpadsturingsbestand. Het systeem biedt de gebruiker de mogelijkheid om te bevestigen dat een actualisatie van de zorgplangegevens (nog) niet mag uitgevoerd worden. Het systeem verwittigt de zorgverstrekker wanneer een zorgplangegeven niet aangepast is aan de nieuwste versie van een zorgpadsturingstbestand, uitgezonderd voor de manueel vastgelegde zorgplangegevens.

a

Fase 1 b

Fase 2

Fase 3

c L L

M M M M M

104

Annex 1: Aanvraagformulier

RECTO Aanvraag «zorgtraject» diabetes type 2 ter attentie van de adviserend geneesheer vanwege

Kleefbriefje V.I. van de rechthebbende

LUIK RECHTHEBBENDE (PATIËNT) -

Mijn huisarts, die ik verzoek om deze aanvraag aan de adviserend geneesheer van mijn verzekeringsinstelling te bezorgen, heeft mij vandaag de modaliteiten voor het «zorgtraject» diabetes type 2 uitgelegd;

-

Ik werd ervan op de hoogte gebracht dat de voordelen en het welslagen van het “zorgtraject” afhangen van mijn actieve deelname aan het follow-up programma meer bepaald door mijn huisarts. Ik verbind mij ertoe om met 105

haar/hem de praktische organisatie van die optimale follow-up vast te leggen. Minstens tweemaal per jaar zal ik in dat verband mijn huisarts raadplegen. Minstens eenmaal per jaar zal ik bovendien – in onderlinge overeenstemming met mijn huisarts – de diabetoloog raadplegen; -

Mijn huisarts besprak met mij de op de verso van dit formulier hernomen behandelingsdoelen en hoe ze te bereiken;

-

Bovendien geef ik mijn huisarts de toestemming om, met een wetenschappelijke en evaluatieve opzet en met de strikte naleving van de reglementering betreffende de persoonlijke levenssfeer, de volgende geanonimiseerde gegevens die op mij betrekking hebben: geslacht, leeftijd, gewicht, arteriële bloeddruk, Hb A1c, LDL cholesterol over te maken aan het Wetenschappelijk instituut Volksgezondheid.

-

Zodra mijn ziekenfonds deze volledig ingevulde aanvraag ontvangt, zal het mij de specifieke verstrekkingen meedelen waartoe ik toegang heb;

-

Wanneer ik het zorgtraject zou beëindigen of wanneer ik het zou voortzetten met een andere specialist of huisarts, zal ik mijn verzekeringsinstelling daarvan op de hoogte brengen.

Datum en handtekening

LUIK ENDOCRINO-DIABETOLOOG Ik stem ermee in om: -

in onderlinge overeenstemming de huisarts te ondersteunen bij de uitwerking, de evaluatie en de aanpassing, van een individueel behandelingsprogramma voor een patiënt met diabetes type 2; dat programma omvat doelstellingen, een geplande follow-up, medische raadplegingen, paramedische tussenkomsten en technische onderzoeken;

-

de verslagen van mijn raadplegingen en technische onderzoeken aan de huisarts te bezorgen;

-

met haar/hem een doeltreffende communicatie te onderhouden, meer bepaald via e-mail en telefonisch, ofwel op haar/zijn verzoek, ofwel naar aanleiding van de overdracht van klinische of biologische parameters;

-

op verzoek van de huisarts de patiënt binnen de week op raadpleging te ontvangen. Stempel en vermelding van het e-mailadres +

Datum – handtekening

106

Coördinaten “derde betaler”

LUIK HUISARTS Ik stem ermee in om deel te nemen aan het zorgtraject van betrokken patiënt en meer bepaald om: -

in onderlinge overeenstemming met de endocrino-diabetoloog, een individueel behandelingsprogramma dat doelstellingen, een geplande follow-up, medische raadplegingen, paramedische tussenkomsten en technische onderzoeken omvat voor een patiënt met diabetes type 2, uit te werken, te evalueren en aan te passen;

-

de verslagen van mijn raadplegingen en technische onderzoeken aan de geneesheer-specialist te bezorgen;

-

indien de patiënt deze niet via een geconventioneerd diabetescentrum krijgt, de nodige educatie betreffende de ziekte, de behandeling en de follow-up, zelf of via de diabetes-verpleegkundige aan de patiënt te geven en te onderhouden;

-

een al dan niet gehomologeerd geïnformatiseerd medisch dossier te gebruiken met een module “regulatie van diabetes mellitus type 2”;

-

volgens de aanwijzingen van de Nationale Commissie Geneesheren - Ziekenfondsen de geanonimiseerde gegevens te bezorgen met het oog op intercollegiale toetsing;

-

kopie van deze behoorlijk ingevulde aanvraag aan de adviserend geneesheer te bezorgen. Stempel en vermelding van het e-mailadres + Coördinaten “derde betaler”

Datum – handtekening

LUIK ADVISEREND GENEESHEER Ik meld ontvangst van deze aanvraag conform de reglementering betreffende het “zorgtraject” diabetes type 2 dat geldt vanaf (datum ontvangst conforme aanvraag)…………tot………………

107

De aanvraag is * niet conform omdat ……………………..wat ik heden meld aan de huisarts. * onvolledig Ik stuur een kopie van de conforme aanvraag aan de aanvrager, aan haar/zijn huisarts en haar/zijn diabetoloog. Deze kennisgeving opent de volgende rechten: - vrijstelling van remgeld op alle raadplegingen van uw huisarts; - remgeldvoordeel bij uw diabetoloog; - diabeteseducatie; - materiaalcheques voor zelfcontrole; … Stempel en vermelding van het e-mailadres Datum - Handtekening

108

VERSO

SPECIFIEKE ALGEMENE EN VOOR DE PATIËNT INFORMATIE OVER DE AANPAK VAN DE DIABETES TYPE 2

Uit te werken en uit te testen in samenwerking met VDV-ABD (art. 56 overeenkomst met het CGV)

109

110

Annex 2: Formulaire INAMI

RECTO Demande de « trajet de soins » diabète type 2 à l’intention du médecin-conseil de la part de

Vignette O.A. du bénéficiaire

PARTIE BENEFICIAIRE -

Mon médecin généraliste, auquel je demande d’adresser la présente demande au médecin-conseil de mon organisme assureur m’a expliqué ce jour les modalités du « trajet de soins » diabète type 2 ;

-

j’ai été informé que les avantages et le succès du trajet de soins sont liés à ma participation active au programme de suivi notamment par mon généraliste. Je m’engage à fixer avec lui l’organisation pratique de ce suivi optimal. Je le consulterai à ce propos au moins deux fois par an. De plus, au moins une fois par an – en accord avec mon généraliste – je consulterai le diabétologue ;

-

Avec mon médecin généraliste j’ai discuté les buts thérapeutiques, repris au verso, à atteindre et la stratégie pour y parvenir.

-

En outre, j’autorise mon médecin-généraliste à transmettre, dans un but scientifique et d’évaluation et dans le strict respect de la réglementation sur la vie privée, les données anonymisées suivantes me concernant : sexe, âge, poids, tension artérielle, Hb A1c, LDL cholestérol, à l’Institut scientifique de Santé publique ;

-

Ma mutualité me communiquera, dès réception de cette demande complétée, les prestations spécifiques auxquelles j’ai accès ;

-

Au cas ou je mettrais fin au trajet de soins ou au cas où je le continuerais avec un autre médecin spécialiste ou généraliste, j’en aviserai sans délai mon organisme assureur.

111

Date et signature

PARTIE ENDOCRINO-DIABETOLOGUE

J’accepte de -

-

soutenir le médecin généraliste pour l’établissement, l’évaluation et l’adaptation, en commun accord, d’un programme individuel de prise en charge d’un patient atteint de diabète de type 2 comportant des objectifs, un suivi planifié, des consultations médicales, des interventions paramédicales et des examens techniques transmettre les rapports de mes consultations et des examens techniques au médecin généraliste ;

-

organiser avec lui une communication efficace, notamment par mail et par téléphone, soit à sa demande, soit à l’occasion de la transmission de paramètres cliniques ou biologiques ;

-

recevoir en consultation, le bénéficiaire à la demande du médecin-généraliste endéans la semaine.

Cachet + adresse e-mail + Coordonnées « tiers payant » (T.P.)

Date – signature

PARTIE MEDECIN GENERALISTE J’accepte de participer au trajet de soins pour ce patient et notamment : - d’établir, d’évaluer et d’adapter de commun accord, avec l’endocrino-diabétologue, un programme individuel de prise en charge d’un patient atteint de diabète de type 2 comportant des objectifs, un suivi planifié, des consultations médicales, des interventions paramédicales et des examens techniques ; 112

-

transmettre les rapports de mes consultations et des examens techniques au médecin spécialiste ;

-

si le patient ne reçoit pas l’éducation diabétologique nécessaire via un centre conventionné, d’assurer moimême ou par un prestataire de l’art infirmier ayant suivi une formation d’éducation diabétologique, son éducation quant à l’affection, son traitement et le suivi d’entretien ;

-

de fournir et d’assurer par moi-même ou par le praticien de l’art infirmier spécialisé en diabétologie (nom) l’éducation nécessaire au bénéficiaire, concernant la maladie, son traitement et son suivi ;

-

d’utiliser un dossier médical informatisé ou non et si oui, homologué comportant un module gestion du diabète type 2;

-

transmettre suivant les indications de la Commission Nationale Médico-Mutualiste les données anonymisées prévues aux fins de peer review ;

-

transmettre copie de la présente demande dûment complétée au médecin-conseil.

Cachet + adresse e-mail + Coordonnées TP

Date – signature

PARTIE MEDECIN-CONSEIL J’accuse réception de la présente demande conforme à la réglementation sur les trajets de soins diabète type 2 valable du (date de réception de la présente demande conforme) …………………….. jusqu’au …………………….. La demande est

* non-conforme / incomplète parce que…………………………………message que je transmets ce jour au médecin généraliste.

J’adresse une copie de la demande conforme au demandeur, à son médecin généraliste et à son diabétologue. La présente notification ouvre les droits suivants :

113

- exemption de ticket modérateur pour toutes les consultations de votre médecin-généraliste ; - diminution du ticket modérateur chez votre médecin diabétologue ; - éducation diabétologique ; - matériel d’auto-contrôle ; …..

Cachet + adresse e-mail Date - Signature

114

VERSO

INFORMATIONS GENERALES ET SPECIFIQUES AU PATIENT SUR LE DIABETE TYPE 2

A élaborer et à tester en collaboration avec ABD et VDV (convention article 56 avec le CSS)

115

116

D/2008/2505/36