Gemeente Sint-Jans-Molenbeek – Afdeling van Stedelijke Ontwikkeling - Met de steun van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest Duurzaam Wijkcontract Rond Leopold II
Project "COPRODUCTIE MET DE JONGEREN" 2015-2016 Duurzaam Wijkcontract 'Rond Leopold II' Kandidatuurdossier
Via dit kandidatuurdossier kunt u uw project aan de jury voorstellen die belast is met de selectie van het projectoproep COPRODUCTIE JONGEREN MET DE JONGEREN. De laureaten worden aangewezen door het College van Burgemeester en Schepenen. Het is belangrijk dat dit dossier nauwkeurig invult. Gelieve kennis te nemen van het reglement van het projectoproep COPRODUCTIE JONGEREN MET DE JONGEREN en de selectiecriteria alsook van de synthese van de diagnostiek van het basisprogramma van het Wijkcontract en de perimeter waarin de projecten moeten plaatsvinden. Dit reglement geeft alle details weer betreffende de doelstellingen en de modaliteiten van de projecten.
1. NAAM VAN HET PROJECT : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pagina 1 van 7
2. GEGEVENS VAN DE PROJECTDRAGER(S)
STATUUT VAN DE GROEP Naam van de dragende groep ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Naam en voornaam van de aangestelde verantwoordelijke persoon voor het project ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Straat: ………………………………………………………………………………………………………NR..……………………………………………. Postcode/Stad: …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Tel.: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Mail: .……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Geboortedatum: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Naam van de andere dragers ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Naam van een verantwoordelijke persoon van de vzw die het project ondersteunt alsook de gegevens van de vzw…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Straat ……………………………………………………………………………………………………… Nr..………………………………………………… Postcode/stad……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Tel………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Mail…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Rekeningnummer waarop het bedrag van de subsidie moet gestort worden : BE………………………………………………………………… Op naam van : Pagina 2 van 7
3. UW PROJECT
3.1.
Beschrijving van uw project – Wat wilt u doen ? Leg in enkele woorden uit waaruit uw project bestaat
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3.2.
Doelstelling(en) van het project
Wat wenst u te ontwikkelen, uit te lokken of voort te brengen in de wijk bij andere jongeren en/of volwassenen. Waarin beantwoordt uw project aan het diagnostiek van het basisprogramma van het Duurzaam Wijkcontract Rond Leopold II? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pagina 3 van 7
4. BEDOELD PUBLIEK – WELK PUBLIEK WIL UW PROJECT BEREIKEN ?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pagina 4 van 7
5. BESCHRIJVING VAN HET PROJECT
Welke verwezenlijkingen/stappen zijn voorzien en hoe denkt u deze uit te voeren? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Wanneer? (voorziene data voor de belangrijkste stappen voor de realisatie van het project – planning) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Wanneer? (wenst u een lokaal, gebruikt u de openbare ruimte, heeft u een akkoord met de Gemeente of met een eigenaar …) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pagina 5 van 7
6. DE EVENTUELE PARTNER(S) VAN HET PROJECT
Heet u reeds of gaat u een oproep doen op hulporganen of -personen? Indien ja, welke? Hun gegevens en hun rol(len) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 7. FINANCIERING
Om uw project tot een goed einde te brengen, heeft u een totaal budget nodig van
…………………………… EUR.
U vraagt een budget voor van “Coproductie” van
…………………………… EUR.
Andere financieringsbron(nen)
…………………………… EUR.
Detail van de voorziene uitgaven voor de realisatie van het project (bvb.: communicatie, voedsel, locatie, aankope, …)
SOORTEN UITGAVEN
BEDRAG
TOTAAL 8. EN NADIEN? WAT IS HET GEVOLG VAN HET PROJECT? Pagina 6 van 7
Aan welk(e) gevolg(en) of vooruitzicht(en) denkt u in verband met uw project? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
9.
VERBINTENIS
Bij selectie, door de jury en het College, de promotor/promotoren verbinden zich ertoe om: - de realisatietermijnen van het project op te volgen zoals hernomen in de projectfiche; - de juryleden in te lichten en hun akkoord te vragen voor elke belangrijke wijziging van het oorspronkelijke project (bvb.: planning, verantwoordelijke persoon); - het volledige bedrag van de subsidie of het niet gebruikte deel ervan treug te betalen in het geval het project niet zou gerealiseerd zijn binnen de toegestane termijn; - een financieel verslag in te dienen die de bedragen kan rechtvaardigen met ad hoc bewijssstukken en facturen met inbegrip van bankbewijzen die de betaling van deze aantonen; - op een collectieve manier een evaluatie te maken van hun project en deze voor te stellen aan de Wijkcommissie van het Duurzaam Wijkcontract Rond Leopold II; - uw project zichtbaar te maken via foto’s, publicaties, video’s, …
Wij ondergetekenden, ……………………………………………………………………………..(naam van de verantwoordelijke), verbinden ons ertoe een project te realiseren zoals beschreven in het kader van huidige kandidatuur en volgens de erin vermelde modaliteiten, indien deze wwerhouden wordt. Datum: Originele handtekening
Pagina 7 van 7
