Programma •Historie •Samenwerking binnen de Keten Dementie de Liemers •Functie Trajectbegeleiding •Casuïstiek
Doelstelling van het landelijk Dementie Programma ; - verbeteren van de dienstverlening aan mensen met dementie en hun mantelzorgers - garanderen van de invloed van de cliënt en mantelzorger
Veel belangstelling voor casemanagement • Casemanagement kan samenhang bieden op cliënt niveau: samenhang is bottle neck • Casemanagement draagt bij aan coördinatie binnen de keten van dementiezorg • Casemanagement is geen totaaloplossing, het doel is samenhangende zorg gedurende het hele ziekteproces
Voor mensen met dementie en hun familie: een vaste begeleider per cliënt
Nodig is • Een vaste, vertrouwde, deskundige begeleider per cliënt • Van begin (voor de diagnose) tot einde • Die luistert, meeleeft, meedenkt, informeert (gedoseerd), helpt keuzes maken en zorg regelt • Die ook bij je thuis komt en uit zichzelf contact zoekt.
Oordeel van cliënten over casemanagers • positief over geleverde zorg en begeleiding “Je kan altijd bij haar terecht, ik weet uit eigen ervaring dat je zo iemand hard nodig hebt, ook al denk je dat je jezelf welt kunt redden.” “Ze helpt de beste aanpak te kiezen in een situatie”
Oordeel van cliënten over casemanagers* • Minder (over)belaste of depressieve mantelzorgers • Beter omgaan met probleemgedrag • Langere duur tot verpleeghuisopname • Minder crisisopnamen *Bronnen: Challis (2002), Ligthart (2006), de Lange (2006), Stoop (2005), van Slooten (2006).
Functie inhoud trajectbegeleider • Laagdrempelig aanspreekpunt voor doelgroep én hulpverleners voor advies en ondersteuning. • Verheldert de hulpvraag in de verschillende fasen van het dementieproces • Adviseert m.b.t. keuzes op het gebied van wonen, welzijn en zorgen • Draagt zorg voor goede samenhang en afstemming in de hulp en zorg • Bewaakt het totale proces wat de doelgroep doorloopt • Biedt begeleiding aan mantelzorgers • Initieert multidisciplinair overleg in complexe situaties • Stelt een integraal zorgdossier op vanuit cliëntperspectief • Registreert cliëntgegevens
Voordelen voor de huisarts • • • • • •
Doorverwijzingsmogelijkheid Delen van regeltaken Mogelijkheid tot overleg Het gebruik kunnen maken van de kennis van de ketenpartners. Meer efficiënte tijdsbesteding ….. Betere zorg voor de patiënt!
Casus Echtpaar B. -
-
Echtpaar 88 en 91 jaar oud Woonachtig in woonzorgappartement in dorp. Mevrouw heeft diagnose (alzheimer)dementie Dhr. heeft geen officiële diagnose; is echter vaak verward en erg achterdochtig. Zelfzorg is zeer slecht. Echtpaar krijgt al veel zorg in de woning; dit lijkt echter niet genoeg meer te zijn Huisarts neemt contact op met trajectbegeleider om te kijken wat mogelijk is qua wonen en zorg.
Casus Echtpaar B. Trajectbegeleider legt huisbezoek af • Er is veel achterdocht naar de zorg. • Dhr. houdt er een “complottheorie” op na. Meerdere bewoners en zorg spannen samen tegen het echtpaar. • Geeft toe dat hij de Haldoldruppels van mevrouw weggooit en water in de fles doet. Noemt de druppels “duivels”. • Echtpaar geeft aan vaak ruzie te hebben, dhr. kan niet goed omgaan met dementie symptomen mevrouw. Beide erkennen de aandoening niet. • Dhr. noemt ziekte mevrouw werk van de duivel en is overtuigd van de genezende kracht van het gebed; verder is niets nodig volgens meneer. • Zelfzorg is zeer slecht; dhr. en mevrouw hebben een slecht decorum.
Casus Echtpaar B. Acties: • Trajectbegeleider spreekt met echtpaar af dat zij af en toe mag langskomen. Meneer is achterdochtig maar stemt toe. Echtpaar geeft aan te willen verhuizen; maar alleen samen. Trajectbegeleider gaat hier aan werken. • Trajectbegeleider belt met meerder zorginstellingen in de omgeving. Bespreekt situatie echtpaar en krijgt van 2 huizen toezeggingen dat echtpaar samen kan komen. • Trajectbegeleider neemt contact op met thuiszorg; zij geven aan dat echtpaar snel achteruit gaat. Haldol druppels gaan in een kluisje. Thuiszorg gaat echtpaar nog beter in de gaten houden. • Trajectbegeleider licht huisarts in over het huisbezoek; spreekt af dat er naar een opname in een VPH-setting wordt toegewerkt. Indicaties worden aangevraagd. • Trajectbegeleider gaat met de kinderen van echtpaar om de tafel. Kinderen erkennen de problemen. Kinderen hebben ook een opnamewens voor hun ouders.
Casus echtpaar B. een maand later • Echtpaar staat op wachtlijst bij twee verpleeghuizen, trajectbegeleider houdt dit in de gaten. Zij heeft overleg met cliëntadviseurs van de VP huizen. Er staat nog een persoon voor hen op wachtlijst. • Thuiszorg heeft oog op situatie echtpaar; gaat e.e.a niet té snel achteruit? Er is regelmatig contact met traj.begeleider. • Familie is op de hoogte van de situatie; hebben regelmatig contact met traj.begeleider voor advies e.d. • Huisarts is op de hoogte en houdt situatie in de gaten en neemt contact op met traj.begeleider wanneer nodig. • Trajectbegeleider bezoekt echtpaar +/- 1x per 3 weken.
Waar zijn wij nu mee bezig? De keten is bezig met het uitwerken van verschillende zaken: W.o.: - Het laagdrempelig verstrekken van informatie middels folders, visitekaartjes en een eigen website met bijbehorend logo, links en sociale kaart. - Het standaardiseren van het doorverwijzen naar de trajectbegeleider. - Het inventariseren van de vraag naar crisisopname, respijtzorg en echtparenkamers in verpleeghuizen. - Het jaarlijks inventariseren van de hulpvraag van de mantelzorger d.m.v. enquêteformulier en cliëntenpanels.
