PROGRAMMA EN ABSTRACTS
1e multidisciplinaire bijeenkomst Stichting Baarmoederhalskankerpreventie Oost
Dinsdag, 12 oktober 1999 Papendal, Arnhem
Inhoudsopgave: Algemene informatie .......................................................................................... 3 Programma ..................................................................................................... 4
Abstracts De Organisatie, J.A. Hupkes ................................................................................ 6 De rol van de huisartsenpraktijk bij het BVO, E.C.M. Nijhuis ...................................... 7 Cijfers en feiten uit het jaarverslag 1998, P.A.H. Oude Vrielink .................................... 9 Ontwikkeling in de informatisering, Th. Kersten ..................................................... 11 PAP II: wat bedoelen de pathologen ermee?, J.M. Wiersma-van Tilburg........................ 12 PAP II: wat moeten de huisartsen ermee?, H.W.J. Verblackt ...................................... 13 PAP II: wat doen de gynaecologen ermee?, L. Massuger ........................................... 15 Casuïstiek, G.H. Hellinga & M. Mravunac ............................................................ 17
Lijst met sprekers/voorzitters ............................................................................. 19
2
ALGEMENE INFORMATIE Het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker wordt in geheel Nederland uitgevoerd. De Stichting baarmoederhalskankerpreventie Oost is één van de 12 screeningsorganisaties in het land. Eenmaal per jaar wordt vanwege de Stichting door de regionaal coördinerend patholoog een bijeenkomst georganiseerd voor de in de regio werkzame pathologen, analisten, huisartsen, praktijk-assistenten, gynaecologen, artsen van het Kankercentrum en de GGD’en. Op deze bijeenkomst worden onderwerpen betreffende het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker besproken. N.a.v. de uitkomsten van een eerdere enquête onder de doelgroep is een programma samengesteld met onderwerpen waarvoor veel belangstelling bestond. Deze bijeenkomst wordt georganiseerd mede in het kader van de microsymposia Pathologie en de oncologische bijeenkomsten.
Accreditatie-punten Huisartsen : Gynaecologen : Praktijkassistenten : Pathologen : Cytologisch analisten : Radiotherapeuten : Oncologen :
2 uur is aangevraagd 2 uur 3 punten 2 uur 2 punten 2 punten
Doelgroep Het symposium is bedoeld voor huisartsen, praktijk-assistenten, pathologen, analisten, gynaecologen, en artsen van GGD’en en van het Kankercentrum. Daarnaast ook voor artsassistenten in opleiding en overige geïnteresseerde artsen.
Organiserend comité Dr. A.G.J.M. Hanselaar, voorzitter Mr. J.A. Hupkes Mw. E.A.M. Mulders Mw. M.R.J. Salet Drs. C.P.T. Schijf Drs. A.G. Siebers Mw. J.E.M. Vedder Dr. P.C.M. de Wilde
3
PROGRAMMA 17.45 – 18.15 uur Ontvangst met koffie en broodjes 18.15 – 18.20 uur Opening Voorzitter bestuur Stichting Baarmoederhalskankerpreventie Oost 18.20 – 19.15 uur Organisatie en logistiek van BVO Voorzitter: A. Hanselaar * * * *
De Organisatie J. Hupkes De rol van de huisartsenpraktijk E. Nijhuis Cijfers en feiten uit het jaarverslag 1998 P. Oude Vrielink Ontwikkeling in de informatisering Th. Kersten
19.20 – 19.35 uur Pauze 19.35 – 20.20 uur PAP II: wat moeten we ermee? Voorzitter: C. Schijf * * *
wat bedoelen de pathologen ermee? A. Wiersma – van Tilburg wat moeten de huisartsen ermee? H. Verblackt wat doen de gynaecologen ermee? L. Massuger
20.20 – 20.40 uur Casuïstiek G. Hellinga, M. Mravunac 20.40 uur
Sluiting A. van der Linden voorzitter stuurgroep Stichting Baarmoederhalskankerpreventie Oost
20.45 uur
Afsluiting Met een drankje en hapje
4
ABSTRACTS
5
De organisatie J.A. Hupkes De “organisatie” van het bevolkingsonderzoek in “Oost” bestaat uit het landelijke kader dat bepaalt “wat en wie” en uit een regionaal kader, waarin ook de professionele standaarden en de informatievoorziening belangrijk middelen zijn. Het regionale kader is, met name waar het de informatievoorziening en kwaliteit betreft, dynamisch. Dat wil zeggen: in ontwikkeling. De sturing van het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker in “Oost” kan worden benoemd als “zelf-regie”. Het ontwikkelstadium waarin die sturing thans komt te verkeren is er een van toenemende informatisering en kwaliteitsontwikkeling. Keten zonder directe sturing Het bevolkingsonderzoek wordt door achtereenvolgende actoren uitgevoerd. Die verrichten hun handelingen professioneel autonoom, zonder een rechtstreekse sturing van bovenaf. Het uitnodigen (in toenemende mate), een deel van de voorlichting en het maken van de uitstrijk gebeurt in de huisartspraktijk. Deze decentrale, voor de patiënte herkenbare en vertrouwenwekkende setting, beschouwen wij als een sterk punt. Regie Er is geen directe en volledige aansturing vanuit de stichting op de individuele beroepsbeoefenaar. Er is wel sturing in de vorm van “regie”. De “regie” heeft een procedureel aspect (de planning), een inhoudelijk aspect (toetsing aan de zich verder ontwikkelende professionele standaarden en eventuele daarop door de Stichting baarmoederhalskankerpreventie Oost aangebrachte verbijzonderingen) en het aspect van evaluatie en bijstelling. Voor de richtingbepaling in de regie zijn “informatie” en “kwaliteit” de wezenlijke begrippen. Zelf-regie en interprofessionele toetsing Door de samenstelling van het orgaan dat de regie voert, de stuurgroep, kan gesproken worden van “zelf-regie”. De toetsing van kwaliteit van een professionele schakel in het proces vindt primair door de andere beroepsgroep(en) plaats, en op een hoger en geaggregeerd niveau door de stuurgroep. Voor de cliënte/patiënte is de organisatie achter het bevolkingsonderzoek niet erg zichtbaar. Voor de individuele beroepsbeoefenaar biedt de organisatie praktische ondersteuning en “regie”, waaronder feed back over kwaliteit.
6
De rol van de huisartsenpraktijk E.C.M. Nijhuis Het preventie-team ondersteunt huisartsen en praktijk-assistenten bij de invoering van preventieve taken, waaronder het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker. Deze ondersteuning heeft betrekking op de organisatie in de huisartsenpraktijk en de automatisering. De ondersteuning wordt geboden d.m.v. scholingen en praktijkbezoeken. Tevens is een duidelijk draaiboek en stappenplan beschikbaar. In 1996 is gekozen voor een belangrijke rol van de huisartsenpraktijk bij het bevolkingsonderzoek, nl. de mogelijkheid om de huisartsen zelf de uitnodigingen te laten verzorgen. De reden daarvoor was omdat uit onderzoek bleek dat vrouwen eerder reageren op een uitnodiging van hun huisarts dan op een uitnodiging van een GGD. En een van de doelstelling van het BVO nieuwe stijl is een verhoging van de deelnamegraad. Percentage zelf-oproepende huisartsen 11 % 53 % 65 % 69 %
Januari 1997 November 1997 November 1998 September 1999
In het begin is er veel discussie geweest over de vraag of preventieve taken wel een taak voor huisarts is. Door LHV is gesteld dat preventieve taken alleen dan uitgevoerd kunnen worden als: * De activiteit nuttig en zinvol is * De activiteit praktisch uitvoerbaar is binnen de huisartsenpraktijk * Als er een adequate vergoeding aanwezig is voor de activiteit. Uit ervaring blijkt dat het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker uitvoerbaar is in de praktijk: de praktijkassistenten kan een groot gedeelte van het onderzoek verzorgen, de huisarts en de assistente krijgen begeleiding en ondersteuning op de werkvloer en er is een adequate vergoeding voor de extra taken. De voorlichtende rol van de huisartsenpraktijk. Uit diverse onderzoeksrapportages blijkt dat de opkomst door voorlichtingsinterventies (zij het onder bepaalde condities) daadwerkelijk kan worden bevorderd. Interpersoonlijke voorlichting door de huisarts of de praktijkassistente biedt goede mogelijkheden om vrouwen te informeren over de voordelen van preventief gedrag en om vrouwen voor dit gedrag te motiveren. Daarnaast biedt het mogelijkheden voor het geven van feedback. Daarmee kan de persoonlijke betrokkenheid worden vergroot en waardoor de kans groter is dat vrouwen ook over 5 jaar weer komen voor een uitstrijkje. Ook de ervaren belasting en de bejegening van de vrouw tijdens het onderzoek speelt een grote rol bij deelname op langere termijn. De huisartsen die zelf de uitnodigingen verzorgen hebben een goed overzicht van de vrouwen die niet reageren op een uitnodiging, de zgn. non-respondenten. Vaak is ook de
7
reden daarvoor wel bij de huisarts bekend. Onder de groep vrouwen die nog nooit een uitstrijkje hebben laten maken, of langer dan 10 jaar geleden, is het risico op maligniteit hoger dan bij vrouwen die regelmatig een uitstrijkje laten maken. Daarom is het zinvol om juist deze groep vrouwen middels goede voorlichting te overwegen deel te nemen aan het BVO. Vaak is onwetendheid en/of angst een reden en kan dat redelijk eenvoudig weggehaald worden. De uitvoerende rol van de huisartsenpraktijk. Een rol die specifiek binnen de huisartsenpraktijk plaats vindt is het maken van het uitstrijkje. Deze taak wordt in toenemende mate gedelegeerd aan de praktijkassistente. Dit heeft voordelen voor de huisarts: nl. een hogere opkomst geeft meer uitstrijkjes = meer werk. Ook voor de praktijkassistente is het leuker om meer taken te hebben dan alleen de administratie en het beantwoorden van de telefoon. Gedelegeerde taken geeft meer betrokkenheid bij de praktijk en de patiëntenzorg. De uitstrijkjes in het kader van het bevolkingsonderzoek, dus bij vrouwen zonder klachten, kunnen ook prima gedelegeerd worden als aan de voorwaarden m.b.t delegeren wordt voldaan, nl: * Motivatie van zowel de huisarts als de praktijkassistente * Bezit van de juiste instelling, de nodige kennis en vaardigheden * De praktijkassistente is goed geïnstrueerd * De taak is duidelijk omschreven en de werkafspraken staan op papier * De praktijkassistente beschikt over hulpmiddelen, werkruimte en tijd * De huisarts is altijd bereikbaar op het moment dat de praktijkassistente haar taak uitvoert * Er is regelmatig overleg over de taakuitoefening * De huisarts controleert de praktijkassistente op de uitvoering van de taak * De patiënt stemt in met delegatie * Er zijn geen wettelijke bezwaren In 1996, 1997 en 1998 heeft het preventieteam veel trainingen “uitstrijkjes maken” georganiseerd. Gezien de grote belangstelling voor deze trainingen blijkt dat veel praktijkassistenten deze taak willen gaan uitvoeren. Echter na 1 training kan de assistenten nog niet zelfstandig uitstrijkjes maken. Hiervoor is het leerproces in de praktijk, door de huisarts, essentieel. Begin dit jaar is het preventieteam begonnen met de begeleiding in de praktijk door de preventie- consulente omdat voor de begeleiding door de huisarts vaak geen tijd is. Dit is een arbeidsintensief proces wat echter wel direct aansluit bij de behoefte van de praktijk, daarom zal het komende jaar dit aanbod uitgebreid worden.
8
Cijfers en feiten uit het jaarverslag 1998. P.A.H. Oude Vrielink Inleiding Van de jaren 1997 en 1998 zijn kengetallen geanalyseerd, die in de nieuwe opzet van de screening op baarmoederhalskanker vanaf 1997 worden vastgelegd in het registratiesysteem van de Stichting Baarmoederhalskankerpreventie Oost. De basis van dit systeem is een uitnodigingsbestand, dat per regio beheerd wordt door de zes GGD-en, waarvan het werkgebied geheel of gedeeltelijk onderdeel uitmaakt van de regio van de Stichting. Dit uitnodigingsbestand bestaat uit records met naam, adres en woonplaats (NAW) van vrouwen, die voor een screening in aanmerking komen. Aan elk record is een uniek sleutelnummer gekoppeld. Geautomatiseerd worden mutaties van de NAW-gegevens in het bestand bijgehouden door een koppeling met de gemeentelijke basisadministratie GBA. In het onderzoekstraject worden tijdens het proces gegevens zoals bv. oproepinstantie, code laboratorium, datum beoordeling van de uitstrijk en uitslag aan dit bestand toegevoegd. In de nieuwe opzet, die een prominente plaats aan huisartsen toekent, hoopte men de opkomst te verhogen door vrouwen, die voor de screening in aanmerking komen, door hun eigen huisarts te laten uitnodigen. Enkele jaren daarvoor was in een onderzoek in de regio Nijmegen in een aantal geselecteerde huisartsenpraktijken aangetoond, dat een uitnodiging door de eigen huisarts duidelijk opkomstverhogend werkte in vergelijking met de gemiddelde opkomst van de voorgaande jaren, waarbij alleen de GGD uitnodigde. De conclusie van het onderzoek was, dat een opkomstverhoging tot 20% haalbaar was. In de analyse van de jaren 1997 en 1998 is een eerste indruk van dit gewenste effect verkregen door zowel de uitnodigingen door huisarts en GGD als ook de opkomst bij uitnodiging door huisarts en GGD met elkaar te vergelijken. Resultaten Opkomst De evaluatie bevestigt in elke deelnemende GGD-regio een hogere opkomst bij een uitnodiging door de huisarts. Het verschil in opkomst van de door GGD of huisarts uitgenodigde vrouwen was in 1997 gemiddeld 7% hoger bij een uitnodiging door de huisarts. In 1998 loopt dit op tot 9%. Het grotere aandeel van uitnodigingen door de huisarts, dat van 24% in 1997 naar 46% in 1998 is gestegen én de hogere opkomst bij de uitnodiging door de huisarts kan de stijging van de totale opkomst in de Stichtingsregio met iets meer dan 2% in 1998 verklaren. In beide jaren is er, voor zover bekend, geen sprake geweest van andere interventies ter verhoging van de opkomst. Uitslag In het systeem is als laboratoriumuitslag alleen de PAP-codering opgenomen. Het gemiddeld percentage PAP IIIA en hoger is relatief constant: 0.9 (0.7 - 1.5)1 in 1997; 1.1 (0.7 - 1.5) in 1998. Onbeoordeelbare uitstrijkjes krijgen een PAP 0-uitslag en dienen herhaald te worden.
1
Range van percentages in de deelnemende regio's
9
Het gemiddeld percentage PAP 0-uitslagen is gedaald van 1.9% in 1997 (0.4 - 2.0) tot 1.3% (0.3 - 2.0) in 1998. Niet-deelname Inzicht in aantal niet-deelnemende vrouwen en redenen van niet-deelname is belangrijk. Onder meer de voorlichting kan door deze cijfers gestuurd worden. In 1997 is geschat, dat van ongeveer een kwart van de niet-deelnemende vrouwen geen enkele reden bekend is: de absolute nonresponsgroep. In 1998 lijkt dat iets lager uit te komen: 22%. Dit percentage is gebaseerd op een optelling van bij GGD-en geregistreerde teruggestuurde uitnodigingskaarten met opgaaf van reden voor niet-deelname van de door de GGD uitgenodigde vrouwen én van bij huisartsen bekende en aan de Stichting opgegeven aantallen van door de huisarts uitgenodigde en niet-deelnemende vrouwen. Redenen niet-deelname Voor 1997 zijn de redenen van niet-deelname door nog onvolledige registratie onvoldoende betrouwbaar aan te geven. In 1998 waren de belangrijkste redenen: "geen baarmoederhals meer" (36%) , "uitstrijkje in afgelopen jaar" (30%) en zwangerschap (13%). Er is geen reden te veronderstellen, dat de cijfers voor 1997 sterk afwijkend zijn geweest. Beschermingsgraad Op grond van de opkomstcijfers en de bij GGD-en en huisartsen geregistreerde redenen van niet-deelname kan in 1998 een betrouwbare schatting gemaakt worden van de beschermingsgraad van de in aanmerking komende doelgroep. In 1998 leidt de toename van de opkomst en de iets kleinere omvang van de absolute nonresponsgroep in vergelijking met 1997 tot een stijging van de beschermingsgraad van voor screening in aanmerking komende vrouwen van ongeveer 72% in 1997 tot 76% in 1998. Van de overige 24% in 1998 is niets bekend. Dit komt vrijwel overeen met het percentage, dat in het geheel niets van zich laat horen: 22%. Mogelijk is een deel daarvan wél beschermd. Conclusie De stijging in de opkomstcijfers over de jaren 1997 en 1998 geeft voldoende aanleiding op de gekozen weg voort te gaan. Een verdere verhoging van de deelnamegraad van de voor de screening in aanmerking komende vrouwen lijkt daarmee mogelijk. Alleen al een vergroting van het huisartsenaandeel in de uitnodigingen in de komende jaren kan dit bewerkstelligen.
10
Ontwikkeling in de informatisering Th. Kersten Informatie is zingeving aan gegevens. Gegevens als zodanig zeggen niet veel. Met informatiseren wordt doorgaans bedoelt gebruik maken van grote groepen gegevens waaraan een betekenis wordt toegekend. Het toekennen van een betekenis is een creatieve intellectuele activiteit die is gebaseerd op bekende relaties tussen verschijnselen. Doorgaans streven we ernaar over informatie te beschikken waarmee we iets nuttigs kunnen doen. Vragen die een rol spelen zijn: Wat wil je weten? Met welk doel? Hoe denk je het te weten te kunnen komen? Welke gegevens heb je daarvoor minstens nodig? Kan het inzicht dat je verkrijgt vertaald worden in een effectieve aanpak? Etc. Pas in een laat stadium en (als het goed is) in een ondergeschikte (wat niet gelijk is aan onbelangrijke) rol wordt de vraag aan de orde gesteld: welke technische hulpmiddelen zijn daarvoor nodig. In de praktijk gaat het vaak andersom: het verzamelen van gegevens wordt dan gelijk gesteld met het vergaren van informatie waarbij de mogelijkheden die de techniek biedt de speelruimte bepaalt en de grenzen stelt. Informatiseren is een middel in handen van het management van een organisatie. Automatisering maakt daarvan een onderdeel uit en is op zich een middel voor informatisering.. De stelling: het beleid bepaald, de techniek is volgend is desondanks maar ten dele waar. In een organisatie nodigt de introductie van nieuwe technologieën uit om over de doelstellingen van de organisatie en de overige middelen die worden ingezet na te denken. Evaluatie op regionaal niveau als casus over de informatisering. In het bevolkingsonderzoek is de opdracht tot evaluatie aan de regionale uitvoeringsorganisaties al snel vertaald in de taakstelling om gegevens aan te leveren voor het tabellenboek. Vervolgens werden de technieken gezocht om aan die taak om gegevens te leveren te voldoen. Dat lukte niet goed. Dus leidde de evaluatie in het bevolkingsonderzoek een kommervol bestaan. Wanneer we een stapje terug doen en ons afvragen welke informatie moet de evaluatie op regionaal niveau in het bevolkingsonderzoek opleveren en vervolgens, wat moeten we daarvoor aan gegevens verzamelen, ontstaat een geheel ander beeld. In de vergelijking met een bedrijfsmatig productieproces wordt toegelicht dat de evaluatie ertoe dient: - het product op een kostenefficiënte manier te producerende - de kwaliteit van het product te verbeteren. Voor de kwaliteitsbeoordeling kunnen indicatoren worden ontwikkeld die in de verschillende onderdelen van de keten die gezamenlijk het bevolkingsonderzoek vormen van toepassing kunnen zijn. De medisch inhoudelijk evaluatie is in deze benadering geen onderdeel van het bevolkingsonderzoek.
11
PAP II: wat bedoelen de pathologen ermee? J.M. Wiersma-van Tilburg Bij de beoordeling en verslaglegging van baarmoederhalsuitstrijken wordt in Nederland gebruik gemaakt van het KOPAC B systeem (K Kompositie, samenstelling van de uitstrijk; O Ontstekingen; P voor afwijkingen van Plaveiselepitheel; A voor Andere afwijkingen, bijvoorbeeld endometrium-pathologie, tumoren, die van elders afkomstig zijn en de C voor Cylinderepitheelafwijkingen. De B staat voor de Beoordeelbaarheid van het uitstrijkje. Bij de verslaglegging wordt ook nog het Pap-klasse systeem gebruikt, waarbij er een onderverdeling wordt gemaakt van de klassen 1 tot en met 5. Een Pap klasse 1 betekent geen afwijkingen, een Pap klasse 5 betekent een carcinoom. De tussenliggende klassen 2, 3a, 3b en 4 betekenen respectievelijk atypische cellen, geringe en matige dysplasie, ernstige dysplasie en carcinoma in situ. Een Pap 2, waarbij er atypische cellen worden gevonden, waarvan niet bekend is of het reactief dan wel een premaligne afwijking is, is de moeilijkste categorie. Het advies is om na een Pap 2 de uitstrijk na zes maanden te herhalen. Wordt er opnieuw een Pap 2 gevonden, dan volgt het advies mevrouw door te sturen naar de gynaecoloog voor kolposcopisch onderzoek, waarbij eventueel biopten worden genomen. De follow-up van de Pap 2-uitstrijken, welke in de jaren 1996 en 1997 in ons laboratorium werd verkregen, zal worden gepresenteerd.
12
PAP II: wat moeten de huisartsen ermee? H.W.J. Verblackt
De eerste NHG-standaard Cervixuitstrijken verscheen in 1989. De eerste herziening verscheen in 1996 op grond van veranderingen van opvatting met betrekking tot o.a leeftijdscategorieën, het screeningsinterval, de cytologische classificatie en het maken van uitstrijkjes buiten het bevolkingsonderzoek om. Met name ten aanzien van het vervolgbeleid bestonden nog een aantal discussiepunten die in overleg tussen de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV), het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) en de Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP) opnieuw tot een aangepaste versie begin 1999 hebben geleid. Een aantal KOPAC-criteria werd aangescherpt, hetgeen zou moeten leiden tot minder classificaties P23 (“PAP 2”), terwijl van de “nieuwe” P2-3 uitslagen vaker relevante afwijkingen konden worden verwacht. De meeste PA- laboratoria hanteren deze nieuwe criteria al sinds 1996, praktisch tegelijk met de start van het bevolkingsonderzoek “nieuwe stijl”. Levert dat nou ook minder PAP 2’s op? Uit de cijfers blijkt dit overduidelijk! Het percentage PAP 2 bij het BVO in de laboratoria van Rijnstate Arnhem, AZ Nijmegen en CWZ Nijmegen toonde een daling van 10-40% in 1994 (er waren forse verschillen tussen deze laboratoria!) tot 1,3-4,8% in 1998. In het werkgebied van de hele Stichting Baarmoederhalskankerpreventie Oost bedroeg het percentage PAP 2 in 1997 2,8% en in 1998 2,0% (voorlopige cijfers). Houden huisartsen zich nu ook aan het advies bij PAP 2: herhalen na 6 maanden en verwijzen als dit herhaaluitstrijkje ook een PAP 2 oplevert? Uit een telefonische enquête onder 30 huisartsen in de regio Nijmegen, kort voor dit symposion gehouden, bleek slechts één huisarts dit advies niet op te volgen en het uitstrijkje weer na 1 jaar te herhalen. Deze huisarts was totaal niet overtuigd van de zin van deze herziening. Alle anderen deden het wel. Uit hun toelichting waren ze overigens ook lang niet allen overtuigd van het nut, maar deden ze wat hen “op papier” was opgedragen. 15 huisartsen benaderden de vrouwen actief als ze niet zelf een afspraak maakten na de verstreken periode. Slecht 3 huisartsen stuurden actief een herhaaloproep vóór de verstreken periode. De rest liet het initiatief volledig aan de vrouw Interessanter zijn de gegevens uit het vervolgbeleid. 19 huisartsen verwezen bij een herhaalde PAP 2 de vrouw direct naar de gynaecoloog, de meesten echter zonder veel overtuiging van het nut. 3 huisartsen riepen op eigen initiatief de vrouw wederom na 6 maanden op. De overige 8 verwezen niet consequent: ze overlegden met de gynaecoloog, die nog eens zes maanden uitstel prima vond (ook niet overtuigd van het nut!), of overlegden met de vrouw alvorens te verwijzen (of te wachten). Allen verwezen na 1 jaar wel bij een hernieuwde PAP 2 . Cijfers hierover uit de laboratoria zijn moeilijk te krijgen. Uit cijfers van het cytologisch laboratorium van het AZN (waar de meeste van de geënquêteerden huisartsen hun uitstrijkjes heen sturen) blijkt over 1997 en 1998 van de uitslag PAP 2, herhalen na 6
13
maanden (zowel vanuit het BVO als op medische indicatie) in ruim 61% van die gevallen na 8 maanden een herhaaluitstrijk aanwezig te zijn. Dit aantal is na 16 maanden (al of niet met reminder) gestegen tot ruim 68 %. (overigens is voor 20 % van die patiënten is de periode van 16 maanden nog niet verstreken) Conclusies Huisartsen doen meestal wat de herziene standaard Cervixuitstrijken hen opdraagt. Toch twijfelen velen aan de “opbrengst” en dus het nut ervan Er bestaat in vele gevallen nog het gevoel dat er onnodig verwezen wordt en dat gebeurt dus ook lang niet altijd of pas in een later stadium. Hun indruk dat ook de gynaecologen niet altijd conform de consensus handelen doet deze onzekerheid versterken! Je kunt je dus afvragen of de classificering van de PAP 2 nog scherper zou kunnen, ofwel: is er binnen de PAP 2 nog differentiatie aan te brengen tussen meer of minder risicovolle PAP 2’s ? Echter: uit het verhaal van de patholoog-anatoom blijkt wel degelijk dat de huidige PAP 2 classificatie leidt tot het vaker vinden van relevante afwijkingen. De belangrijkste conclusie hoort dan ook te zijn: het is van belang dat huisartsen de adviezen van de NHG-standaard Cervixuitstrijken volgen!
14
PAP II: wat doen gynaecologen ermee L. Massuger In 1996 is het herziene landelijke Bevolkingsonderzoek (BVO) naar cervixcarcinoom in werking getreden. Naast verandering van leeftijdsgrenzen en screening interval werd in het kader van de beoordeling van uitstrijkjes een aantal criteria aangescherpt. Met name voor de oude PAP 2 had dit de nodige consequenties. Ontstekingskenmerken werden niet langer als ‘atypie’ maar als ‘geen afwijking’ geclassificeerd wat een forse reductie gaf in deze groep van borderline afwijkingen. De PAP 2 groep zou met deze veranderingen ‘zuiverder’ zijn geworden. Mede op grond hiervan werden een aantal herhalings- en verwijsadviezen aangepast. In tegenstelling tot voor 1996 dient binnen het huidige BVO een patiënte al verwezen te worden als 2 maal op rij de diagnose PAP 2 is gesteld. Was deze versnelde verwijzing bij 2 maal PAP 2 nodig? Onder gynaecologen werd aanvankelijk gevreesd dat een grote groep patiënten verwezen zou gaan worden waarmee weinig of niets aan de hand is. Er bestonden heel wat vragen. Gaan we niet te veel onnodig en tijdrovend colposcopisch onderzoek doen? Moet er histologisch onderzoek plaatsvinden? Op welk moment dient terug verwijzing naar de eerste te geschieden? En met welk advies dient dit te gebeuren om het ‘jojo’ effect tegen te gaan? Veel vragen die nog lang niet allemaal beantwoord zijn. Een goede evaluatie van het huidige beleid is dus zeker op zijn plaats. Omvang van het probleem Aanscherping van de criteria heeft geleid tot een drastische vermindering in het aantal PAP 2 uitslagen. Gemiddeld betreft het een daling van ongeveer 25% PAP 2 uitlagen voor invoering van het herziene BVO tot ongeveer 2,5% op dit moment. Een 10-voudige daling. Uitgaande van 600.000 smears per jaar zijn dat echter nog steeds 15.000 uitstrijkjes. Het is nog niet geheel duidelijk hoeveel patiënten op grond van recidiverende PAP 2 jaarlijks verwezen worden naar de gynaecoloog. Echter voor het AZN zijn er dat per jaar ongeveer 70. Dit is duidelijk minder dan aanvankelijk verwacht werd. Welke afwijkingen worden gevonden bij patiënten met PAP 2? Een recente studie van Lambert et al. uit Canada toonde aan dat bij ASCUS smears (vergelijkbaar met onze PAP 2) in 19% van de gevallen histologisch een afwijking werd gevonden. Het betrof in 14% een CIN 1 en in 5% een CIN 2/3. Deze bevindingen komen overeen met resultaten van andere groepen (10 - 40% histologische afwijkingen). Goed uitgevoerd colposcopisch onderzoek lijkt in staat om de verborgen CIN laesie te ontmaskeren. Echter, colposcopisch onderzoek is niet eenvoudig. In ervaren handen heeft de techniek een hoge specificiteit voor de detectie van afwijkingen (> 95%). Dit geldt met name voor CIN 2 en CIN 3 laesies. Het probleem lijkt de specificiteit te zijn. Deze is in ervaren handen slechts ongeveer 50%. Hieruit is af te lezen dat detectie van ernstige afwijkingen goed mogelijk is. Echter, het colposcopisch onderscheid tussen normaal weefsel en een geringe afwijking is niet eenvoudig. De aanvullende waarde van HPV detectie wordt momenteel in vele centra onderzocht.
15
Research project AZN Met financiële steun van het KWF werd in 1997 in het AZN gestart met een project waarbij de voorspellende waarde van een aantal progressie markers geëvalueerd wordt bij patiënten met afwijkende smears. In totaal zullen 1000 patiënten met een cytologische afwijking bestudeerd worden. In het kader van de studie wordt bij alle patiënten een nieuwe smear afgenomen en wordt colposcopisch onderzoek verricht. Daarnaast, wordt onder andere gekeken naar correlatie tussen aan- of afwezigheid van oncogeen HPV en het gedrag van de geconstateerde afwijking in de tijd. Resultaten van dit onderzoek zouden met name van belang kunnen zijn voor de bovengenoemde groep ‘borderline’ afwijkingen. Van de eerste 122 patiënten die gezien werden in het AZN met recidiverende PAP 2 werden de resultaten geëvalueerd. Cytologisch onderzoek leverde in 48% een PAP 1, 48% een PAP 2 en in 4% een hogere afwijking op. Bij colposcopisch onderzoek werd in 71% van de gevallen geen afwijking gezien. In 7% was er sprake van een beeld suggestief voor CIN 2/3. Beperkte follow-up van de colposcopisch normalen liet slechts in 1 geval progressie tot een PAP 3a zien. In 53% van de patiënten werd een oncogeen HPV gedetecteerd. Conclusie: Het te volgen beleid bij de recidiverende PAP 2 is nog steeds niet volledig helder. De eerste resultaten uit onze eigen studie lijken steun te geven aan de algemene richtlijn om bij negatieve colposcopie terug te verwijzen naar de eerste lijn. Of bepaling van HPV of andere markers tot verbetering van het beleid zullen leiden zal de toekomst ons moeten leren.
16
Casuïstiek G.H. Hellinga en M. Mravunac Een tweetal casussen worden gepresenteerd waarbij zowel huisartsengeneeskundige aspecten aan bod komen als ook het pathologisch anatomisch substraat van de gevonden afwijkingen. Casus 1 De eerste casus betreft een 36 jarige vrouw die haar huisarts n.a.v. een oproep voor het bevolkingsonderzoek op 18-11-98 bezocht voor het maken van een uitstrijkje. Zij zag aanvankelijk de noodzaak hiertoe niet zozeer in, afwijkende smears in haar kennissenkring overtuigden haar uiteindelijk. Patiënte is gehuwd en heeft 3 kinderen van 14, 13 en 10 jaar oud. De gynaecologische en obstetrische anamnese vermeldt een adnexitis in 1984 en een candida vaginitis in 1994. De conclusie van het uitstrijkje van 18 november 1998 luidde PAP 3b; ernstige dysplasie/ Ernstige atypie van endocervicaal cylindrisch epitheel/Niet specifieke ontsteking gezien. De patholoog vermeldt verder nog: we hebben hier te maken met een ernstige epitheliale afwijking, deels heeft het celbeeld het aspect van tenminste ernstige dysplasie, deels van ernstige atypie van endocervicaal epitheel. Patiënte werd naar aanleiding van deze uitslag verwezen naar de gynaecoloog van het C.W.Z. Patiënte werd begin januari gezien door de gynaecoloog. Hij herhaalde de smear waarvan de conclusie luidde PAP 4 carcinoma in situ, geen tekenen van ontsteking. Zij werd op 11 februari opgenomen voor een onderzoek onder algehele narcose. Er werd een corpus curretage verricht om een secundaire bioptie van de portio. Het weefsel werd opgestuurd voor PA-onderzoek. PA conclusie: localisatie van een matig tot slecht gedifferentieerd invasief plaveiselcelcarcinoom; invasiediepte + 8mm. Patiënte werd n.a.v. deze bevindingen verwezen naar de afdeling Gynaecologie van het A.Z.N. waar zij op 1 maart werd gezien op de polikliniek. MRI werd aangevraagd, verder werd patiënte op de opnamelijst geplaatst voor een primaire Wertheim-Meigs operatie. Op 17 maart werd zij geopereerd, waarbij de ovaria in situ werden gelaten. De operatie verliep probleemloos. De uitslag van de PA liet zien dat het cervixcarcinoom radicaal verwijderd was. De invasindiepte was minder dan 5mm en alle 21 klieren waren vrij van tumor. Derhalve geen indicatie tot nabehandeling. Het gaat patiënte sinds haar operatie uitstekend. Een en aders is voor haar wel aanleiding geweest om haar leven anders in te gaan richten en intenser van het leven te gaan genieten. Casus 2 Een vrouw van 50 jaar. Zij heeft volwassen kinderen en is gescheiden. Wel is er sprake van een nieuwe vriend. Gynaecologische en obstetrische anamnese laten geen bijzonderheden zien. Vermeldenswaard is nog dat zij een jaar voor het huidige BVO-cervix-onderzoek haar huisarts bezocht met het verzoek om een uitstrijkje te maken. Omdat er verder geen klachten waren zag de huisarts hiervan af en gaf hierover uitleg aan patiënte. In juni 1996 meldde patiënte zich bij de huisarts n.a.v. de uitnodiging voor het bevolkingsonderzoek. De cytologische bevindingen waren sterk verdacht voor maligniteit PAP 4, het histologisch onderzoek vermeldt: “celbeeld waarin verspreid enkele sterk atypische groepjes 17
endometrium, een maligniteit m.n. een adenocarcinoom van het endometrium kan niet uitgesloten worden”. Het advies van de patholoog n.a.v. dit uitstrijkje was: consult gynaecoloog. Het moge u duidelijk zijn dat patiënte nog met enige verontwaardiging terugkwam op de weigering van haar huisarts een jaar daarvoor om een uitstrijkje te maken. Zij begreep uiteindelijk de redenen hiervoor wel maar dit koste wel de nodige inzet en overtuigingskracht van de desbetreffende huisarts. Patiënte werd verwezen naar de gynaecoloog. I.v.m. de afwijkende cervixcytologie werden een colposcopie met ablatio en een endocervicale curretage verricht. In de ablatio verkregen biopten werden geen afwijkingen aangetroffen, doch in het cervix curettement werden weefselflarden aangetroffen met een uitgebreide lokalisatie van een matig gedifferentieerd adenocarcinoom. Het was daarbij niet duidelijk of het ging om een carcinoom van het endometrium dan wel van de endocervix. Hierop volgde een gefractioneerde curretage. Op 13 augustus 1996 vindt er een abdominale uterusextirpatie plaats met medenemen van de adnexen. Bij pre-operatieve inspectie worden aan uterus en adnexen geen afwijkingen gezien, intra-abdominaal worden geen aanwijzingen gezien voor metastasen. Bij PA onderzoek blijkt er zich hoog in het cavum uteri een niet invasief goed gedifferentieerd adenocarcinoom te bevinden. Een tweede tumor eveneens een niet invasief adenocarcinoom bevindt zich in de cervix. Er is geen samenhang tussen de beide tumoren, het lijkt dus een multifocaal corpuscarcinoom. Het blijkt dus een goed gedifferentieerd endometriumcarcinoom stadium IIA graad 1 te zijn. Hierdoor komt patiënte in aanmerking voor postoperatieve bestraling. De behandeling bestaat uit uitwendige bestraling gevolgd door een inwendige vaginatopbestraling. Deze behandeling wordt behoudens enige diarree en misselijkheid goed verdragen. We zijn nu ondertussen 3 jaar verder, de controles bij de gynaecoloog laten geen aanwijzigingen zien voor recidief of metastasen. Ook bij controle door de huisarts blijkt het goed te gaan met patiënte, zij steekt goed in haar vel en heeft momenteel een vaste relatie.
18
Lijst met sprekers/voorzitters
Dr. A.G.J.M. Hanselaar, patholoog, Academisch Ziekenhuis Nijmegen Afdeling Pathologie (437 PA), Postbus 9101, 6500 HB NIJMEGEN Drs. G.H. Hellinga, huisarts Botsestraat 14, 6578 JB LEUTH Mr. J.A. Hupkes, coördinator/ambtelijk secretaris bestuur Stichting Baarmoederhalskankerpreventie Oost, Postbus 5364 6802 EJ ARNHEM Drs. Th. Kersten, Directeur TopSys Advies & Management B.V. Pienemanstraat 8, 1391 XD ABCOUDE Dr. L. Massuger, gynaecoloog, Academisch Ziekenhuis Nijmegen Afdeling Gynaecologie (415 GYN), Postbus 9101, 6500 HB NIJMEGEN Mw. E.C.M. Nijhuis, projectleider Preventie Maatwerk, Districtshuisartsenvereniging, “Groot Gelre”, Kostverloren 12, 6661 DZ ELST Drs. M. Mravunac, patholoog, Canisius Wilhelmina Ziekenhuis Afdeling Pathologie, Weg door Jonkerbos 100, 6532 SZ NIJMEGEN Drs. P.A.H. Oude Vrielink, arts, epidemioloog, GGD Regio Nijmegen Postbus 1120, 6501 BC NIJMEGEN Drs. C.P.T. Schijf, gynaecoloog, Academisch Ziekenhuis Nijmegen, Afdeling Gynaecologie (415 GYN), Postbus 9101, 6500 HB NIJMEGEN Drs. H.W.J. Verblackt, huisarts Paulus Potterweg 63, 6562 XK GROESBEEK Drs. J.M. Wiersma-van Tilburg, patholoog, Rijnstate Ziekenhuis, Afdeling Pathologie, Postbus 9555, 6800 TA ARNHEM
19
