28-10-2010
Programma Workshop 2: Chronische nierschade en geneesmiddelen
Lia Dekker, apotheker Apotheek De Klipper,‘s-Gravenzande Willem Kamermans, huisarts te ‘s-Gravenzande Prataap Chandie Shaw, nefroloog MCH
• Leerdoelen: – Bewustwording nierfunctie/medicatie – Voorkomen complicaties – Tips en trucs • Casuistiek • Geneesmiddelen in relatie met de nierfunctie • Voorstel voor aanpassen medicatiebewaking arts en apotheker
Vragen
Casuïstiek
• Bij medicatie die door de lever afgebroken wordt is de nierfunctie niet van belang. – Juist – Onjuist
Spoed consult bij 72 jarige man • Voorgeschiedenis: – Hypertensie, diabetes mellitus – Gebruikt 3x daags 850 mg metformine
• Cox-2 remmers zijn veiliger voor de nier dan klassieke NSAID’s – Juist – Onjuist • Metformine moet gestaakt worden indien de MDRD klaring lager wordt dan 60 ml/min – Juist – Onjuist
Vervolg casuïstiek
• Sinds 1 week: • Sinds 1 dag: • Vandaag:
malaise, misselijkheid en braken dyspnoe, moeheid (hierover tel. contact) verlaagd bewustzijn
• Eigen huisarts is op vakantie, u ziet patiënt in waarneming. Wat doet u?
Lactaatacidose bij metformine en verminderde nierfunctie
• Verwijzing 1e hulp: verdenking cardiogene shock bij afwijkend ECG • Lab:
-
MDRD-klaring = 23 (was 62 ml/min) Bloedgas pH = 7,02 (diepe acidose, hoog lactaat)
• Patiënt overlijdt 6 uur na binnenkomst • Wat was hier aan de hand? • Wanneer de patiënt dit wel overleefd had, hoe had u hierna dan zijn diabetes behandeld?
• Metformine wordt renaal geklaard • Lactaatacidose treedt op bij verstoringen van de microcirculatie (bijv shock, hartfalen), leverproblemen, acute nierinsufficiëntie • Meestal acuut event • Dyspnoe? Denk aan lactaat acidose! • Vermijd metformine bij MDRD <30 ml • Extra oplettendheid bij contrastonderzoeken
1
28-10-2010
Trouw 2005
Snowboarden is veiliger (?)
Schatting in jaarverslag 2004 van Inspectie voor de Gezondheidszorg na bestudering gegevens van 500.000 ptn:
Honderden doden door verkeerde medicijnen! Zembla in samenwerking met Lareb:
3500 doden als gevolg van bijwerking van medicijnen In vergelijking: het aantal verkeersdoden in 2005 bedroeg 817!
Wat ging er fout? (ZH) Verkeerde dosis
Oorzaak doseringsfouten 22%
Middel niet toegediend
17,4%
Verkeerd middel
15,5%
Gegeven aan verkeerde of genomen door verkeerde patiënt
10,4%
Ten onrechte toegediend
7,4%
Verkeerd voorgeschreven
5,2%
Overige
21,4%
Dosisaanpassingen • Oplaaddosis: – afhankelijk van verdelingsvolume, gewicht en gewenste spiegel. Blijft meestal ongewijzigd! • Onderhoudsdosis: aanpassen aan nierfunctie! – Spiegels bepalen: lithium, digoxine – Interval verlengen (bij korte t ½, vb: amox./clav.) – Dosering aanpassen (bij lange t ½ (vb: allopurinol) of smalle therapeutische range)
• Bewustwording relatie nierfunctie en geneesmiddelen! • Voorschrijver kent nierfunctie niet • Voorschrijver overschat/onderschat nierfunctie • Apotheker niet op de hoogte van verminderde nierfunctie en klaring
Medicatiebewaking FAALT!
Bloedglucose verlagende middelen • Metformine: wordt geklaard via de nieren: – MDRD (ml/min): Actie: 60 Geen aanpassing 30-60 max 3 dd 500 mg 20-30 STOP bij co-morb. (cardiaal/hepatisch) Zo niet dan max 1d 500 mg <20 STOP – Cave melkzuuracidose! • Eerste klachten: misselijkheid, braken, slapheid, buikpijn, diarree • Later: malaise, verlies eetlust en kortademigheid – Bij acute problemen: direct staken!
2
28-10-2010
Bloedglucose verlagende middelen 2
Bloedglucose verlagende middelen 3
• Langwerkende SU derivaten (glibenclamide): vervangen door gliclazide of tolbutamide
• Glucagon peptide-1 agonisten: – Exenatide (Byetta®): STOP bij MDRD <30ml/min i.v.m. ontbreken gegevens – Lyraglutide (Victoza®): dosis aanpassing is NIET nodig
• Thiazolidine derivaat: pioglitazon (Actos®) dosis aanpassing is NIET nodig
• Insuline: bij verminderde nierfunctie neemt de behoefte AF!!! • DPP4 remmers: alleen sitagliptine (Januvia®) is onderzocht bij verminderde nierfunctie: – MDRD 30-50 ml/min: 50mg 1x dgs – MDRD 10-30 ml/min: 25 mg 1x dgs
Casuïstiek
Vervolg casuistiek: hoe behandelt u?
Dienst consult bij 75 jarige man • Voorgeschiedenis: – Hypertensie, myocardinfarct, jicht – Gebruikt 1x dgs hydrochloorthiazide 12,5mg, 1x dgs acetylsalicylzuur, 1x dgs verapamil 240 mg ret.
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Indometacine 2x dgs 75 mg (NSAID) Celebrex 1x dgs 200 mg (Cox-2 remmer) Colchine stootkuur Colchine 3x dgs 0,5 mg Allopurinol 1x 300 mg Prednisolon 1 dd 10 mg
• Sinds 1 dag: pijn grote teen rechts • Lichamelijke onderzoek: felrode, zeer pijnlijk gezwollen teen • Diagnose?
Vervolg casuïstiek
Behandeling jicht bij verminderde nierfunctie
• U besluit op verzoek van cliënt te behandelen met diclofenac 2 x 75 mg en colchicine elke 2 uur een tablet
• NSAID en Cox -2 remmers: geven water en zout retentie • Colchine stootkuur: veel bijwerkingen, obsoleet verapamil verminderd de afbraak! • Allopurinol 1x 300 mg: geeft meer jichtaanvallen
• Apotheek belt U: MDRD 21 ml/min • Wat doet U?
• Colchicine 2 dd 0,5 mg • Prednisolon 1 dd 10 mg • Na 2 weken (als acute aanval over is): Start allopurinol 1 dd 50 mg, na 2 weken evt. verhogen naar 1 dd 100 mg (streefwaarde urinezuur <0,35)
3
28-10-2010
Voorbeelden van gnm die aangepast moeten worden bij klaring < 50 ml/min • • • • • • •
Lithium Morfine Antivirale middelen Methotrexaat Anti-epileptica Diuretica Ace-remmers
• • • • • •
Gabapentine Antihistaminica Fibraten Anti-diabetica Digoxine Sotalol
ACE-remmers • Beschermend tegen progressie nefropathie bij diabeten • Cave: – Achteruitgang van de nierfunctie door verstoring van het compensatiemechanisme bij verminderde nierperfusie – Stijging kaliumspiegel! – Combinatie met NSAID / Cox-2 remmers – Dehydratie/diarree
Diuretica
Antibiotica
• Thiazidediuretica werken minder bij klaring <30 ml/min, hoger doseren of evt lisdiureticum geven
• Nitrofurantoine en Fosfomycine (Monuril®): gecontraindiceerd bij eGFR < 50ml/min! – Bereiken GEEN bactericide conc. in urine – Nitrofurantoine: risico op cumulatie in weefsels met kans op neuropathie
• Diuretica resistentie: lisdiureticum kan in uitzonderlijke gevallen gecombineerd worden met thiazide diureticum. • Liever geen kaliumsparende diuretica bij klaring <30 ml/min • Dosering lisdiuretica verhogen bij slechtere nierfuncties (worden minder goed opgenomen in de tubuli)
• Amoxicilline/ clavulaanzuur: dosisinterval ↓ naar 2x daags bij eGFR < 30ml/min • Ciprofloxacine: dosis halveren bij eGFR < 30ml/min
Afspraken met apotheek over bewaking nierfunctie • Doel: door samenwerking arts en apotheker de medicatiebewaking van patiënten met verminderde nierfunctie verbeteren. • Hoe heeft u dit geregeld?
Afspraken met apotheek over bewaking nierfunctie 2 • U kunt dit bereiken door: – Doorgeven van eGFR aan apotheek bij: • eGFR < 45 ml/min • Risicomedicatie (lijst van 10) bij mensen met bekend verminderde nierfunctie • Afspraken maken tussen huisarts en apotheker (AIS) – Vastleggen van de contra-indicatie nierinsufficientie met bijbehorende eGFR in het AIS – Het beoordelen van de (chronische) medicatie van ptn met een eGFR < 45 ml/min
4
28-10-2010
Nierfunctie en medicatie
Toekomst
• Doseeradviezen: – Verminderde nierfunctie: doseringsadviezen voor geneesmiddelen (uitgave KNMP/Winap, ISBN 978-90-812445-1-0, te bestellen via
[email protected] – Kennisbank KNMP: http://kennisbank.knmp.nl (abonnement) – Farmacotherapeutisch Kompas – www.haagsenieren.nl
• Controle nierfunctie opnemen in werkwijze • Samenwerking met apotheker in het bewaken van nierfunctie en medicatie • Mogelijkheid apotheker om labwaarden op te vragen in ziekenhuis? • Hoe bewaking makkelijk te onderhouden?
Vragen
Onze partners
• Discussie
• Bij medicatie die door de lever afgebroken wordt is de nierfunctie niet van belang. – Onjuist: metabolieten worden vaak wel renaal geklaard (bijv. glimeperide) • Cox-2 remmers zijn veiliger voor de nier dan klassieke NSAID’s – Onjuist: er zitten veel cox-2 receptoren op de nier • Metformine moet gestaakt worden indien de MDRD klaring lager wordt dan 60 ml/min – Onjuist: wel dosisaanpassing vereist. Risico vergroot na contrast, hartfalen en leverproblemen. 28
5
