Workshop chronische nierschade
Adry Bakker – Diepenbroek Bettie Hoekstra
Mevr. Muis 73 jaar Voorgeschiedenis:
diabetes mellitus type 2
hartfalen
regelmatig urineweginfecties, 2x pyelonefritis
aspecifieke rugpijn
MDRD 44 ml/min/1,73m2
Medicatie
metformine 2 dd 850mg glimepride 1 dd 2mg hydrochloorthiazide 1dd 12,5mg lisinopril 1 dd 10mg simvastatine 1dd 40mg temazepam 1dd 20mg ibuprofen 4 dd 400mg omeprazol 1 dd 20mg
Wat zijn de mogelijke oorzaken van de verminderde nierfunctie bij mw. Muis? Diabetes mellitus Hartfalen Recidiverende urineweginfecties/pyelonefritissen NSAID gebruik
Wat wilt u nog meer weten en doet u nog aanvullend onderzoek? Bloeddruk Gewicht
Bloeddruk 145 / 89 mmHg
Urine onderzoek
Alb / Kreat ratio 8.4 mg / mmol; sediment geen afwijkingen
Lab. onderzoek
Oogarts
Lengte 1,65 m; Gewicht 82 kg; BMI 30 Tailleomtrek 96 cm
Hb 6.8 mmol/l; Natrium 140 mmol/l, Kalium 4,7 mmol/l; Ureum 12.5 mmol/l; Kreatinine 118umol/l; Calcium 2.39 mmol/l; Fosfaat 1.57 mmol/l; PTH 8,5 pmol/l; albumine 38g/l.Nuchter glucose 6,1 mmol/l; HbA1c 6,5 mmol/l Niet proliferatieve diabetische retinopatie; controle over 12 maanden
Bloeddruk 1
Goede bloeddruk regulatie
Progressie nierschade Cardiovasculaire complicaties
Streefwaarden
< 130/80 mmHg Bij proteïnurie 125/75 mmHg
Urine onderzoek
Albuminurie Portie
Albumine/kreat ratio
Microalbuminurie
20-200mg/l
♂ 2.5 – 25 mg/mmol ♀3,5 – 35 mg/mmol
Proteïnurie
>200mg/l
♂ > 25 mg/mmol ♀> 35 mg/mmol
Sediment; alleen bij verdenking urineweginfectie of onderliggende ziekte. Bij hematurie vraagstelling dysmorfe ery’s en erycilinders
Behandeling bloeddruk en albuminurie Aceremmers / AT-II antagonisten
Bij eenzelfde mate van RR daling een sterkere antiproteïnurische werking dan andere antihypertensiva
Versterkt effect indien combi met zoutbeperkt dieet en/of thiazidediureticum
Niet combineren (ONTARGET)
8
Achteruitgang GFR en bloeddrukverlaging
12
130/80 mmHg
Daling GFR (ml/min/jaar)
4.7 mmHg lager
9
6
3
0 <1 g/day
1-3 g/day
≥3 g/day Lazarus, Hypertension 1997,29:641
Richtlijn CNS 2009 | Behandeling van nierschade 2
9
9
Welke algemene adviezen geeft u? •
Stoppen met roken
Welke algemene adviezen geeft u? •
Verminderen overgewicht
Welke algemene adviezen geeft u? •
Stoppen met roken
•
Verminderen overgewicht
•
Zoutbeperking
Welke algemene adviezen geeft u? NSAID gebruik
NSAIDs ↓Prostaglandines
ACEi / ARB ↓Angiotensine
Welke algemene adviezen geeft u? •
Stoppen met roken
•
Verminderen overgewicht
•
Zoutbeperking
•
Eiwitbeperking
•
NSAID gebruik
•
Dehydratie
Verandert u de medicatie? Metformine:
verlagen naar 2dd 500mg; indien kreat < 30 ml/min stoppen
Glimepiride:
hogere kans op hypo’s; vervangen door tolbutamide
Lisinopril:
bij verdere achteruitgang nierfunctie evt. vervangen door fosinopril
NSAID’s:
vermijden, evt kortdurend, en nierfunctie controleren
Is verwijzing of consultatie bij patiënte noodzakelijk Indicaties voor beleid in de eerste lijn, tweede lijn en consultatie: Normo/micro-albuminurie
Proteinurie
Patiënten > 65 jaar
eGFR > 60 ml/min/1,73m² eGFR 45 - 60 ml/min/1,73m² eGFR 30 - 45 ml/min/1,73m² eGFR < 30 ml/min/1,73m² Patiënten < 65 jaar
eGFR > 60 ml/min/1,73m² eGFR 45 - 60 ml/min/1,73m² eGFR 30 - 45 ml/min/1,73m² eGFR < 30 ml/min/1,73m² begeleiding in de eerste lijn;
consultatie nefroloog;
verwijzing naar de tweede lijn
Wat doet u als de eGFR in één jaar van 44 naar 35 ml/min/1,73m² terugloopt
•
Acceptabele daling eGFR 3ml/min/jaar
•
Indien meer verwijzen
•
Uitzondering: oudere; acceptabele daling eGFR 5ml/min/jaar
Aanvullend onderzoek volgens LTA
Hb, Natrium,Kalium Calcium, fosfaat, PTH, albumine
Anemie ♂ Hb < 8,5 mmol/l; ♀ Hb < 7,4 mmol/l Mw. Muis: Hb 6,8 mmol/l Aanvullend onderzoek - Uitsluiten andere oorzaak anemie -
Gastro- intestinale bloeding Vit B12 / foliumzuurgebrek Verstoorde bloedaanmaak ijzergebrek
Anemie 2
Indien Renale anemie
Verwijzing 2e lijn om behandeling te starten Vitamine suppletie ( in 1e lijn) IJzersuppletie Erythropoetine
PTH Mw. Muis PTH 8.5 LTA: PTH > 7,7, start met colecalciferoldrank Vlgs LTA in oplaad schema Ons advies: 1 x maand 1ml Na 3 maanden controle PTH; - eventueel etalpha om de dag toevoegen - cave hypercalciemie - Tijdens opstart fase Calcium + fosfaat controle 1x 4weken; daarna 1x 3maanden
Calcium fosfaathuishouding
Hypercalciemie / Hypocalciemie Hyperfosfatemie
Indicatie behandeling in de 2e lijn
Stel Mw. Muis consulteert u na een jaar met een urineweginfectie. Hoe behandeld u dit? Geen Nitrofurantoine o eGFR <50 ml/min: gecontraïndiceerd, vervangen door ander antibioticum. o Achtergrond: geen bactericide concentratie in urine, therapeutisch falen o Risico: cumulatie nitrofurantoine in bloed en weefsel, waardoor ernstige neuropathie kan optreden Alternatief trimethoprim de eerste 3 dagen normale dosering en daarna halve dosering of dosering op geleide van de bloedspiegel
