Prof.dr. H.J. de Koning, arts-epidemioloog (PI) Prof.dr. M. Oudkerk (co-investigator)

Prof.dr. H.J. de Koning, arts-epidemioloog (PI) Hoogleraar Maatschappelijke Gezondheidszorg & Evaluatie Vroegopsporing van ziekten

Prof.dr. M. Oudkerk (co-investigator) UMC Groningen, Centre for Medical Imaging

“Randomised screening trials are bothersome. It takes ages to come to an answer, and these need to be large-scale projects to be able to answer the question. But… there is no second-best option.” Being cited in: The Emperor of all Maladies; a biography of cancer

Hart- en vaatziekten in Nederland  Hart- en vaatziekten in Nederland (2012)

 Doodsoorzaak # 2  32% van alle sterfgevallen door HVZ  38.371 sterfgevallen (18.027 mannen en 20.344 vrouwen)  395.051 ziekenhuisopnamen (2011) (Hartstichting)  224.002 opnamen voor mannen  171.049 voor vrouwen

Atherosclerose - Normaal gladde vaatwand (A)

↓ - Beschadigingen -

Hoge bloeddruk Verhoogd cholesterol Roken Diabetes

↓ - Ontstekingsproces

↓ - Vorming plaque (B)

↓ - Kalkafzetting vaatwand Bron: National Heart Lung and Blood institute (www.nhlbi.nih.gov)

Risicofactoren  Niet modificeerbaar:

 Geslacht  Leeftijd  Familie geschiedenis  Modificeerbaar:  Body Mass Index (BMI)  Roken  Buikomvang

Klassieke risicometing  Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE) (Conroy, 2003)

 10-jaarsrisico HVZ o.b.v.:  Geslacht  Roken  Bloeddruk  Ratio totaal cholesterol/HDL

Bron: NHG (www.nhg.org)

Waarom screening?  Schatting: +/- 40% van de algemene bevolking behoort tot de risicogroep HVZ  Groeiende beschikbaarheid betaalbare medicatie  Leefstijlaanpassingen hebben meeste potentie  Beperkt effect in de algemene populatie  Prevalentie obesitas en diabetes mellitus neemt toe  Prevalentie roken recentelijk ook weer toegenomen

Waarom screening? Screening als preventiemaatregel

 Public Health Action Plan (VS), Health Check (UK), Preventieconsult (NL)

Echter: onduidelijk of vroege opsporing en behandeling in een hoogrisico-populatie de ziekte en sterfte aan HVZ omlaag kan brengen

Risicostratificatie (klassiek) en screening  Klassieke risicoschatting:  Niet ontwikkeld t.b.v. screening (NHG, preventieconsult)  Literatuur t.a.v. gebruik klassieke risicofactoren voor opstellen risicoprofiel afkomstig van observationele studies  Gebrek aan fundamenteel onderzoek (RCT) naar gebruik klassieke risicofactoren als screeningsinstrument in open populatie

 Belangrijke beperkingen:  Meeste coronaire hartziekten in individuen met laag-matig risico o.b.v. klassieke risicometing

Risicostratificatie (kalkscore) en screening  Kalkscore lijkt betere voorspeller HVZ (Oudkerk 2008, Rozanski 2011, Polonsky 2010, Budoff 2010)

 MESA study (model studie)  Toevoegen kalkscore leidt tot verbeterde risico-inschatting HVZ

 Heinz Nixdorff RECALL study (Cohort)  Kalkscore verbetert risicostratificatie  Toename Relatief Risico bij hogere kalkscore

 Rotterdam Study  Kalkscore geschikte methode voor risicoclassificatie in algemene ouderen populatie

Heinz Nixdorf RECALL study

Erbel JACC 2010

Rotterdam study

Elias-Smale , JACC 2010

EISNER study  Randomized Controlled Trial (n=2137)  CAC scanning  CAC scanning geassocieerd met een verbetering in risico met o.a. een gunstiger verandering in (systolische en diastolische) bloeddruk, LDL-cholesterol en middelomtrek na 4 jaar follow-up.

 Kalkscore van 0: weinig progressief & daling behandeling 37%

 Onvoldoende power t.a.v. effecten op ziekte en sterfte HVZ

Hoofdvraagstelling ROBINSCA

Kan vroegopsporing, door middel van a) klassieke risicofactoren òf b) de kalkscore, en vervolgens behandeling van het risico op HVZ in een hoog risico populatie de ziekte en sterfte aan coronaire hartziekten omlaag brengen?

WBO vergunning verkregen op 27/8/2013

Advanced Researcher Grant 2012

Vraagstellingen ROBINSCA 1. ≥15% reductie in sterfte en/of morbiditeit coronaire hartziekten door screening m.b.v. klassieke risicofactoren (SCORE) gevolgd door vroegtijdige behandeling, vergeleken met geen screening (5 jaar follow-up)? 2. ≥ 15% reductie in sterfte en/of morbiditeit aan coronaire hartziekten door screening op coronaire calcificatie (CT scan) gevolgd door vroegtijdige behandeling vergeleken met screening m.b.v. klassieke risicofactoren (SCORE) (5 jaar follow-up)?

Flowchart

 Globaal bestaat de studie uit 3 fasen:  Recrutering  Screening en behandeling  Follow-up

Studieopzet: recrutering Algemene bevolking Mannen, 45-74 jaar oud Vrouwen, 55-74 jaar oud N=330.800 Aanschrijven - Informatiebrochure - Informed consent formulier - Vragenlijst & meetlint (t.b.v. middelomtrek) Respondenten n= 82.700 (response 25%)

Randomisatie 1:1:1 Studiepopulatie N=39.000

Inclusie criteria: Personen zonder gediagnosticeerde HVZ met een mogelijk verhoogd risico op HVZ (n=41,350 (50%)) op basis van minimaal 1 factor: * middelomtrek ≥ 80 cm (vrouwen) of ≥ 94 cm (mannen) / BMI ≥ 30 * huidige roker * belaste familieanamnese

Studieopzet: screening

Algemeen leefstijladvies - stoppen met roken, gezonde voeding, voldoende beweging, matig alcoholgebruik, gezond gewicht

Controlegroep (groep 1)

Interventiegroep A (groep 2)

Interventiegroep B (groep 3)

N=13.000

N=13.000

N=13.000

geen systematische screening* (standaard zorg)

systematische screening d.m.v. klassieke risicometingen

Nb: rokers ≥50 jaar of belaste familieanamnese leidt tot het op de hoogte stellen van de huisarts van de aanwezigheid van de risicofactor(en)

- Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE)

systematische screening d.m.v. kalkscore* - CT scan - bloedafname (bepaling na 5 jaar)

Klassieke risicometing (interventiearm A) systematische screening d.m.v. klassieke risicometingen - Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE)

Risicoschatting en behandeling (volgens NHG-standaard CVRM)

Laag SCORE: < 10%

Matig SCORE: 10% – 20%

Hoog SCORE: ≥ 20%

Verwijzing huisarts

Verwijzing huisarts

leefstijladvies Leefstijladvies, evt. met medicatie leefstijladvies, evt met medicatie

Kalkscore (interventiearm B) systematische screening d.m.v. kalkscore* - CT scan - bloedafname (bepaling na 5 jaar)

Risicoschatting en behandeling (volgens studieprotocol t.a.v de kalkscore)

Laag Agatston <100

Hoog Agatston 100-399

Zeer hoog Agatston ≥400

Verwijzing huisarts

Verwijzing huisarts

leefstijladvies

advies statines advies statines & ACE-remmers

Follow-up  5-jaars follow-up  Primaire uitkomstmaat: verschillen in morbiditeit/mortaliteit tussen 3 studiegroepen  Secundaire uitkomstmaten: sensitiviteit screening tests, positieve en negatieve effecten van screening, kosten

Impact  Wanneer succesvol (15% reductie sterfte en/of morbiditeit coronaire hartziekten):

 Nederland:  ± 500 sterfgevallen minder per jaar

 ± 30.000 ziekenhuisopnames minder per jaar  EU:  ± 110.000 minder sterfgevallen per jaar

 ± 500.000 minder ziekenhuisopnamen per jaar

Verhouding nut en risico’s  Verhouding nut en risico’s nog onbekend

 Inschatting: Nut

Risico

+++ verlaging sterfte HVZ +++ daling ziekenhuisopnamen HVZ +++ gewonnen levensjaren + vergroten (vroegtijdige) behandelopties en tegelijkertijd verminderen van overbehandeling

-

screeningsrisico en risico medisch ingrijpen fout-positieven overdiagnose/ / overbehandeling detectie (ernstige) aandoeningen onterechte geruststelling en induceren ongewenste leefstijl

Implicaties als screening effectief blijkt

 Belangrijke gezondheidswinst  Substantiële vermindering nadelen  Risicovol TOP-onderzoek NL  Economische consequenties