PRODI D-III KEPERAWATAN POLTEKKES

PANDUAN PRAKTIKUM PRODI D-III KEPERAWATAN POLTEKKES dr. SOEPRAOEN

PANDUAN LABORATORIUM SKILL KEPERAWATAN DASAR

TA. 2015/2016

0

PENGUKURAN TANDA-TANDA VITAL Nama No. Mhs

: ............................................ : ............................................ ASPEK YANG DINILAI 0

NILAI 1

2

Persiapan alat PENGUKURAN SUHU - Termometer kaca merkuri / termometer elektronik - Botol berisi larutan desinfektans - Botol berisi larutan air sabun - Botol berisi air bersih - Bengkok - Buku catatan - Alat tulis - Handuk/Waslap/Tisue PENGHITUNGAN DENYUT NADI dan PERNAFASAN - Arloji yang ada jarum detiknya/Timer - Buku catatan - Alat tulis PENGHITUNGAN TEKANAN DARAH - Tensi meter - Buku catatan - Alat tulis - Stetoskop PENGUKURAN TANDA- TANDA VITAL A. Tahap Pre Interaksi 1. Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien 2. Siapkan alat –alat dan privacy ruangan 3. Cuci tangan B. Tahap Orientasi 1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya. 2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien/keluarga. C. Tahap Kerja MENGUKUR SUHU 1. Mencuci tangan 2. Mengambil termometer dari botol isi larutan desinfektans 3. Membersihkan termometer dengan tisue dari pangkal sampai ke reservoir 4. Memeriksa termometer dan menurunkan air raksa sampai batas reservoir 5. Memeriksa termometer dengan meletakkannya sejajar dengan pandangan mata 6. Membuka pakaian atas klien, kalau perlu mengeringkan ketiak dengan handuk

1

7. Memasang termometer sehingga bagian reservoir tepat ditengah ketiak 8. Tidak memasang termometer pada :  Ketiak yang baru di kompres  Ketiak yang luka 9. Menyilangkan tangan klien di atas perut 10. Mengangkat termometer setelah 10 menit 11. Membaca hasil pada thermometer 12. Mencatat hasil pada buku (courvelist) 13. Memberitahukan hasil pengukuran 14. Membersihkan termometer dari pangkal sampai reservoir dengan tissue, selanjutnya termometer di rendam dalam botol berisi cairan disenfektan 15. Membereskan alat MENGHITUNG NADI 1. Memberitahu pasien mengenai tindakan yang akan dilakukan 2. Meletakkan tiga jari tangan diatas arteri (Brachialis, Radialis dll) 3. Menghitung jumlah denyut nadi selama 15 detik kemudian dikalikan 4 4. Bila nadi tidak teratur dihitung selama 1 menit 5. Mengamati volume (keras/lemah denyutan) 6. Mengamati irama (teratur/tidak) MENGHITUNG PERNAFASAN 1. Memberitahu pasien mengenai tindakan yang akan dilakukan 2. Meletakkan tangan seperti menghitung denyut nadi 3. Menghitung jumlah pernafasan pada waktu inspirasi pada dada atau perut selama 1 menit 4. Pasien tidak diajak berbicara 5. Mengamati kedalaman pernafasan 6. Mengamati irama (teratur/tidak) 7. Mengamati bunyi pernafasan 8. Mencatat jumlah pernafasan, kedalaman, irama dan bunyi nafas 9. Membereskan alat-alat MENGUKUR TEKANAN DARAH 1. Memberitahu pasien mengenai tindakan yang akan dilakukan 2. Menyingsingkan lengan baju pasien 3. Memasang manset 2,5 cm diatas Tossa cubiti 4. Memasang manset tidak terlalu erat atau terlalu longgar 5. Menghubungkan pipa tensi meter dengan pipa manset 6. Membuka kunci reservoir 7. Menutup sekrup balon karet 8. Mengamati bunyi pernafasan 9. Letak tensimeter harus datar 10. Meraba A. Brachialis dengan 3 jari tengah

2

11. Meletakkan bagian diafragma stetoskop tepat diatasnya (Bagian corong tertutup) 12. Memompa balon sehingga udara masuk ke dalam manset sampai detak arteri tidak terdengar lagi atau 30 mmHg diatas nilai sistolik 13. Membuka sekrup balon perlahan-lahan dengan kecepatan 2-3 mmHg perdetik dengan melihat skala dan mendengarkan bunyi detak pertama (Sistole) dan detak terakhir (Diastole) yang terdengar 14. Menurunkan air raksa sampai dengan nol dan mengunci reservoir 15. Membuka pipa penghubung 16. Melepaskan manset dan mengeluarkan udara yang masih tertinggal di dalam manset 17. Menggulung manset dan memasukkan ke dalam tensi meter 18. Merapihkan pasien 19. Mengembalikan alat pada tempatnya D. Tahap Terminasi 1. Evaluasi perasaan klien 2. Simpulkan hasil kegiatan 3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya. 4. Akhiri kegiatan 5. Cuci tangan

E. Dokumentasi Catat hasil perawatan didalam catatan keperawatan atau pada kurve yang telah disediakan

KETERANGAN: 0 = Tidak dilakukan sama sekali 1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna 2 = Dilakukan dengan sempurna Nilai Batas Lulus = 75% Dosen Pendamping

(____________________)

3

MENGGANTI ALAT-ALAT TENUN TEMPAT TIDUR DENGAN PASIEN DIATASNYA Nama : ............................................ No. Mhs : ............................................ ASPEK YANG DINILAI NILAI 0 1 2 Persiapan alat - Menyediakan alat yang bersih (sprei besar, sprei kecil, sarung bantal, sarung gulung, selimut) - Larutan desinfektan dalam temapatnya MENGGANTI ALAT-ALAT TENUN TEMPAT TIDUR DENGAN PASIEN DIATASNYA A. Tahap Pre Interaksi 1. Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien 2. Siapkan alat –alat dan privacy ruangan 3. Cuci tangan B. Tahap Orientasi 1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya. 2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien/keluarga. C. Tahap Kerja - Memiringkan pasien kekiri pasien memakai 1 bantal - Mengulung sprei kecil kotor ditengah tempat tidur sejauh mungkin - Membersihkan perlak kotor dengan larutan desinfektans, lalu digulung ke tengah tempat tidur - Menggulung sprei besar kotor sejauh mungkin - Memasang sprei besar bersih setengah bagian - Memasang perlak bersih dan membedaki tipis-tipis - Memasang sprei kecil bersih setengah bagian - Memiringkan pasien ke kanan - Mengangkat sprei kecil kotor dan dimasukkan kedalam kantong cucian - Membersihkan perlak kotor dengan larutan desinfektans, lalu diangkat - Mengangkat sprei besar kotor - Memasang sprei besar bersih - Memasang perlak bersih dan membedaki tipis-tipis - Memasang sprei kecil bersih - Mengangkat sarung bantal/guling yang kotor - Memasang sarung bantal/guling yang bersih - Menyusun bantal dan membaringkan pasien pada posisi yang tepat - Merapikan selimut dan merapikan kelambu - Membereskan alat-alat - Mencuci tangan D. Tahap Terminasi 1. Simpulkan hasil kegiatan 2. Cuci tangan E. Dokumentasi Catat hasil perawatan didalam catatan keperawatan. TOTAL NILAI

4

Nama No. Mhs

MEMBERIKAN POSISI LITHOTOMI : ............................................ : ............................................ ASPEK YANG DINILAI 0

NILAI 1

2

MEMBERIKAN POSISI LITHOTOMI A. Tahap Pre Interaksi 1. Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien 2. Siapkan alat –alat dan privacy ruangan 3. Cuci tangan B. Tahap Orientasi 1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya.\ 2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien/keluarga. C. Tahap Kerja - Menutup pintu, jendela dan memasang tabir - Menganjurkan pasien tidur terlentang dengan kedua paha diangkat dan ditekuk ke arah perut - Tungkai bawah membuat sudut 90 derajat terhadap paha - Karena sikap ini sukar dipertahankan maka dipergunakan alat penahan kaki - Perawat mencuci tangan D. Tahap Terminasi 1. Simpulkan hasil kegiatan 2. Akhiri kegiatan 3. Cuci tangan E. Dokumentasi Catat hasil perawatan didalam catatan keperawatan. TOTAL NILAI KETERANGAN: 3 = Tidak dilakukan sama sekali 4 = Dilakukan tetapi tidak sempurna 5 = Dilakukan dengan sempurna Nilai Batas Lulus = 75% Dosen Pendamping

(____________________)

5

JENIS KETRAMPILAN : MEMBERIKAN POSISI FOWLER Nama : ............................................ No. Mhs : ............................................ ASPEK YANG DINILAI 0

NILAI 1

2

Persiapan alat - Bantal 2 – 5 - Sandaran punggung (k/p) MEMBERIKAN POSISI FOWLER A. Tahap Pre Interaksi 1. Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien 2. Siapkan alat –alat dan privacy ruangan 3. Cuci tangan B. Tahap Orientasi 1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya. 2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien/keluarga. C. Tahap Kerja - Membantu pasien untuk duduk - Menyusun bantal dengan sudut 30-60 derajat - Menaikkan pasien :  Perawat berdiri di sebelah kanan menghadap pasien  Menganjurkan pasien untuk menekuk kedua lutut  Menganjurkan pasien untuk menopang badan dengan kedua lengan  Tangan kanan perawat membantu dibawah ketiak dan tangan kiri di belakang punggung pasien  Menganjurkan pasien untuk mendorong badannya ke belakang - Bila pasien tidak dapat membantu :  Dua perawat berdiri di kedua sisi tempat tidur  Masing-masing perawat merentangkan 1 tangan dibawah bahu dan 1 tangan dibawah pangkal paha, saling berpegangan D. Tahap Terminasi 1. Simpulkan hasil kegiatan 2. Akhiri kegiatan 3. Cuci tangan E. Dokumentasi Catat hasil perawatan didalam catatan keperawatan. TOTAL NILAI KETERANGAN: 0 = Tidak dilakukan sama sekali 1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna 2 = Dilakukan dengan sempurna Nilai Batas Lulus = 75%

6

JENIS KETRAMPILAN : MEMBERIKAN POSISI TENGKURAP Nama : ............................................ No. Mhs : ............................................ ASPEK YANG DINILAI 0 Persiapan alat 2 bantal tipis (untuk kepala dan perut), 1 bantal untuk kaki

NILAI 1

2

MEMBERIKAN POSISI TENGKURAP A. Tahap Pre Interaksi 1. Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien 2. Siapkan alat –alat dan privacy ruangan 3. Cuci tangan B. Tahap Orientasi 1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya. 2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien/keluarga. C. Tahap Kerja - Menutup pintu, jendela & memasang tabir - Mengangkat bantal penderita - Menganjurkan pasien untuk :  Bergeser ke kanan  Memasang bantal tipis disamping perut sebelah kiri  Memiringkan kepala ke sisi kiri  Meletakkan lengan kiri berhimpit pada sisi tubuh  Menekukkan kaki kanan  Menyilangkan lengan kanan melalui dada ke arah kiri  Menekan kaki kanan ke tempat tidur - Perawat membantu merubah posisi pasien ke posisi tengkurap - Mengatur lengan dalam posisi yang menyenangkan - Memasang bantal tipis - Membuka pintu, jendela dan tabir D. Tahap Terminasi 1. Simpulkan hasil kegiatan 2. Akhiri kegiatan 3. Cuci tangan E. Dokumentasi Catat hasil perawatan didalam catatan keperawatan. TOTAL NILAI KETERANGAN: 0 = Tidak dilakukan sama sekali 1= Dilakukan tetapi tidak sempurna 2 = Dilakukan dengan sempurna Nilai Batas Lulus = 75%

7

UJI KOMPETENSI

Nama No. Mhs

MEMBERIKAN POSISI DORSAL RECUMBENT : ............................................ : ............................................ ASPEK YANG DINILAI 0

NILAI 1

2

Persiapan alat 2 bantal tipis (untuk kepala dan perut), 1 bantal untuk kaki MEMBERIKAN POSISI DORSAL RECUMBENT A. Tahap Pre Interaksi B. Tahap Orientasi 1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya. 2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien/keluarga. C. Tahap Kerja - Perawat mencuci tangan - Menutup pintu, jendela & memasang tabir - Membantu pasien menekuk lutut dan melebarkan kedua kaki - Pasien memakai bantal di kepala - Kedua telapak kaki tetap menapak di tempat tidur - Kedua tangan pasien diletakkan ke arah kepala D. Tahap Terminasi 1. Simpulkan hasil kegiatan 2. Akhiri kegiatan 3. Cuci tangan E. Dokumentasi Catat hasil perawatan didalam catatan keperawatan. TOTAL NILAI KETERANGAN: 0 = Tidak dilakukan sama sekali 1= Dilakukan tetapi tidak sempurna 2 = Dilakukan dengan sempurna Nilai Batas Lulus = 75% Dosen Pendamping

(____________________)

8

Nama No. Mhs

MEMBERIKAN POSISI TRENDELENBERG : ............................................ : ............................................ ASPEK YANG DINILAI 0

NILAI 1

2

Persiapan alat - Menyediakan alat: 2 balok tempat tidur MEMBERIKAN POSISI TRENDELENBERG A. Tahap Pre Interaksi B. Tahap Orientasi 1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya. 2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien/keluarga. C. Tahap Kerja - Perawat mengangkat bagian kaki tempat tidur, perawat lain memberi balok di bagian kaki tempat tidur - Memberi posisi yang enak D. Tahap Terminasi 1. Simpulkan hasil kegiatan 2. Akhiri kegiatan 3. Cuci tangan E. Dokumentasi Catat hasil perawatan didalam catatan keperawatan. TOTAL NILAI KETERANGAN: 0 = Tidak dilakukan sama sekali 1= Dilakukan tetapi tidak sempurna 2 = Dilakukan dengan sempurna Nilai Batas Lulus = 75% Dosen Pendamping

(____________________)

9

Nama No. Mhs

MEMBERIKAN POSISI SIMS : ............................................ : ............................................ ASPEK YANG DINILAI 0

NILAI 1

2

MEMBERIKAN POSISI SIMS A. Tahap Pre Interaksi B. Tahap Orientasi 1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya. 2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien/keluarga. C. Tahap Kerja  Menutup pintu, jendela & memasang tabir  Menganjurkan pasien tidur setengah telungkup ke arah sisi kiri, tumpuan badan terletak pada tubuh bagian kiri  Meletakkan lengan kiri pasien sejajar dengan punggung, tangan kanan ke depan  Perawat meneuk lutut kanan dan menarik ke arah lutut D. Tahap Terminasi 1. Simpulkan hasil kegiatan 2. Akhiri kegiatan 3. Cuci tangan E. Dokumentasi Catat hasil perawatan didalam catatan keperawatan. TOTAL NILAI KETERANGAN: 0 = Tidak dilakukan sama sekali 1= Dilakukan tetapi tidak sempurna 2 = Dilakukan dengan sempurna Nilai Batas Lulus = 75% Dosen Pendamping

(____________________)

10

Nama No. Mhs

MEMBERSIHKAN MULUT : ........................................... : ............................................ ASPEK YANG DINILAI 0

NILAI 1

2

Persiapan Alat : - Handuk atas - Gentian violet (k/p) - Gelas kumur berisi air matang - Spatel dan kassa bersih - Bengkok - Kapas lidi MEMBERSIHKAN MULUT A. Tahap Pre Interaksi  Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien  Siapkan alat –alat dan privacy ruangan  Cuci tangan B. Tahap Orientasi  Berikan salam, panggil klien dengan namanya.  Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien/keluarga C. Tahap Kerja - Meletakan handuk atas dibawah dagu pasien - Memiringkan kepala pasien diatas pinggiran bantal - Membuka mulut pasien dengan spatel yang dibungkus dengan kassa bersih - Membersihkan bagian rahang dan gigi dengan kassa basah yang dililitkan pada spatel - Sela-sela gigi dibersihkan dengan kapas lidi - Membereskan :  Gelas dan sikat gigi dicuci dibawah air mengalir, dikeringkan dan dikembalikan pada tempatnya  Spatel logam direndam dalam bengkok dengan cairan desinfektan D. Tahap Terminasi  Simpulkan hasil kegiatan  Akhiri kegiatan  Cuci tangan E. Dokumentasi Catat hasil perawatan didalam catatan keperawatan. TOTAL NILAI KETERANGAN: 0 = Tidak dilakukan sama sekali 1= Dilakukan tetapi tidak sempurna 2 = Dilakukan dengan sempurna Nilai Batas Lulus = 75% Dosen Pendamping

(____________________)

11

Nama No. Mhs

MEMBANTU MENGGOSOK GIGI : ............................................ : ............................................ ASPEK YANG DINILAI 0

NILAI 1

2

Persiapan Alat : - Sikat gigi - Pasta gigi - Gelas kumur - Kom kumur - Handuk atas - Sedotan (k/p) MEMBANTU MENGGOSOK GIGI A. Tahap Pre Interaksi  Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien  Siapkan alat –alat dan privacy ruangan  Cuci tangan A. Tahap Orientasi  Berikan salam, panggil klien dengan namanya.  Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien/keluarga B. Tahap Kerja - Menganjurkan pasien untuk memi-ringkan kepala dipinggir tempat tidur - Jika memungkinkan pasien dianjur-kan duduk - Meletakkan handuk atas dibawah dagu - Membasahi sikat gigi dengan air dan memberi pasta gigi - Menganjurkan pasien untuk sikat gigi - Menganjurkan pasien untuk berkumur dan air bekas kumur ditampung dalam kom kumur - Mengeringkan bibir dan mulut pasien dengan handuk atas - Memberikan sikap yg menyenangkan - Handuk dikembalikan pd tempatnya - Mencuci sikat gigi, gelas dan kom kumur dibawah air mengalir, mengeringkan dan mengembalikan pada tempatnya D. Tahap Terminasi  Simpulkan hasil kegiatan  Akhiri kegiatan  Cuci tangan E. Dokumentasi Catat hasil perawatan didalam catatan keperawatan. TOTAL NILAI KETERANGAN: 0 = Tidak dilakukan sama sekali 1= Dilakukan tetapi tidak sempurna 2 = Dilakukan dengan sempurna Nilai Batas Lulus = 75%

12

MEMANDIKAN PASIEN DI TEMPAT TIDUR Nama No. Mhs


NILAI 1

2

Persiapan Alat - 2 buah waskom berisi air hangat - 2 buah handuk - 2 buah waslap - sabun mandi dalam tempatnya - kampher spiritus & bedak talk - 1 stel pakaian bersih - selimut mandi - pispot (bila perlu) - urinal (bila perlu) - botol berisi air untuk cebok - tissue WC MEMANDIKAN PASIEN DI TEMPAT TIDUR A. Tahap Pre Interaksi 1. Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien 2. Siapkan alat –alat dan privacy ruangan 3. Cuci tangan B. Tahap Orientasi 1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya. 2. Memberitahu pasien tentang prosedur yang akan dilaksanakan 3. Memasang tabir sekeliling tempat tidur C. Tahap Kerja - Menanyakan apakah pasien ingin BAK atau BAB, bila “ya” dibantu terlebih dahulu. - Memasang selimut mandi - Mencuci muka pasien :  Handuk dibentangkan dibawah kepala  Membersihkan mata dengan washlap lembut tanpa menggunakan sabun  Mencuci muka dan telinga dg washlap (menanyakan apakah perlu sabun)  Mengeringkan dengan handuk yang ada dibawah kepala - Mencuci lengan  Pakaian bagian atas dilepas  Handuk dibentangkan melin-tang hingga menutup bagian dada dan kedua lengan diletakkan diatas handuk yang berada disisi badan  Mencuci lengan dan ketiak dimulai dari lengan yg terjauh  Mengeringkan dengan handuk, diletakkan disamping kepala 13

 

Selimut diturunkan sampai dibawah perut Merobah letak handuk, sehingga leher, dada, perut dapat dicuci  Mencuci leher, dada dan perut kemudian mengeringkannya dengan handuk  Memberi bedak tipis pada dada, perut - Mencuci punggung dan bokong  Menutup bagian depan dengan handuk  Melepas celana dalam  Menganjurkan pasien miring ke kiri/kearah perawat  Membentangkan handuk yang lain dibawah punggang  Mencuci punggung dan bokong dengan washlap  Mengeringkan dengan handuk  Menggosok punggung dengan kampher spiritus sambil memijit dan memberi bedak tipis-tipis Mengenakan pakaian bagian atas - Mencuci paha dan kaki  Membentangkan handuk diatas bagian genetalia  Mencuci paha dan kaki dengan washlap dimulai dari bagian yang terjauh  Mengeringkan dengan handuk - Mencuci bagian genetalia  Berbaring pasien dalam posisi dorsal recumbent  Selimut mandi ditutupkan hingga lutut  Mencuci bagian genetalia luar menggunakan washlap lembab  Mengeringkan dengan handuk  Memberi bedak tipis-tipis terutama bagian lipatan  Mengenakan pakaian bawah - Menyisir rambut - Membereskan alat-alat Mencuci tangan D. Tahap Terminasi 1. Evaluasi perasaan klien 2. Simpulkan hasil kegiatan 3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya E. Dokumentasi Catat hasil perawatan didalam catatan keperawatan. KETERANGAN: 0 = Tidak dilakukan sama sekali 1= Dilakukan tetapi tidak sempurna 2 = Dilakukan dengan sempurna Nilai Batas Lulus = 75%

14

PEMERIKSAAN FISIK NO

1.

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Pengertian

2.

Tujuan

3.

Kebijpasienakan

4

Petugas

5.

Peralatan

6.

Tahap pra interaksi

ASPEK YANG DINILAI 0

NILAI 1 2

Cara cara mengumpulkan informasi (data ) klien melalui pengamatan, wawancara dan pemeriksaan jasmani Mengumpulkan data tentang kesehatan klien 1. Pasien baru 2. Evaluasi perkembangan Perawat 1. Universal precaution ( hand scoen, masker, skort) 2. Buku catatan + alat tulis 3. Timbangan BB 4. Pengukur TB 5. Stetoskop 6. Tensimeter 7. Arloji 8. Termometer + 3 botol desinfektan 9. Head lamp/ senter 10. Tounge spatel 11. Garpu talla 12. Penlight 13. Tissue 14. Refleks hammer 15. Kapasan pilinan 16. Snellen card 17. Kassa 18. Otoskop 19. Spekulum hidung 20. Cairan alkohol, minyak kayu putih, bubuk kopi 21. Bengkok berisi larutan desinfektan 22. Bak instrumen

1. Baca catatan medis klien 2. Lakukan validasi dan kontrak dengan klien “ selamat pagi/siang/sore....apa benar saudara Tn/Nn./Ny. X, sesuai catatan keperawatan hari ini bpk/ibu akan dilakukan pemeriksaan fisik” 3. Siapkan alat-alat ke dekat klien 4. Jaga privasi klien , tutup korden/pintu 5. Cuci tangan 6. Kenakan universal precaution

15

7.

Tahap orientasi

1. Berikan salam ke pasien dengan namanya “Selamat pagi Pak. X, apakah bapak bersedia sekarang dilakukan pemeriksaan?......” 2. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan “ jadi begini pak .....tindakan ini bertujuan untuk..............nanti bapak akan diperiksa mulai dari ujung rambut sampai dengan ujung kaki.......mohon kerjasamanya ya pak... 3. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin

8.

Tahap Kerja

1. Keadaan umum: Baik ( ) cukup( ) gelisah/jelek( ) a. Penampilan klien tampak: Jaundice( ) pucat/anemia( ) oedema ( ) cyanosis ( ) b. Kesadaran Composmentis/sadar baik ( ) Apatis ( ) Somnolentia /mengantuk ( ) sopor ( ) koma ( ) c. Tanda-tanda vital: Tekanan darah ( / mmHg) Nadi ( x/mnt) Suhu ( ºC) Respirasi rate ( x/mnt) d. Tinggi Badan: e. Berat Badan: 2. Kepala dan leher a. Kepala  Bentuk kepala  ( simetris/tidak)  Massa/benjolan ( ada /tdk )  Lessi ( ada/tdk)  Warna rambut ( hitam / beruban)  Distribusi rambut ( merata / tidak /tidak berambut) b. Mata  Posisi mata: simetris ( ) tidak simetris ( )  Konjungtiva: normal/merah muda ( ) pucat/anemia ( ) perdarahan( )  kelopak mata; normal ( ) ptosis ( )  sklera : putih/normal ( ) ikterik ( )  pergerakan bola mata; normal ( ) abnormal ( )  kornea ; normal ( ) perdarahan ( ) 16

c.

d.       

keruh/ berkabut ( ) pupil ( reaksi terhadap cahaya) ( ) positif ( ) negatif  Diameter pupil ( ) isokor /normal sama ( ) miosis /mengecil ( ) midriasis/melebar  Fungsi penglihatan; ( ) baik ( ) kabur  Penggunaan alat bantu;  ( ) Ya ( ) tidak  Jika menggunakan alat bantu; ( )kacamata ( ) lensa kontak ( ) minus ka/ki ( ) silinder ka/ki ( ) plus ka/ki  Pemeriksaan mata terakhir..............  Riwayat trauma pada mata..............  Riwayat operasi mata...................... Hidung  Septum nasi ( ) ditengah simetris ( ) tdk ditengah/bengkok  Sekret hidung ( ) ada ( ) tidak  Polip hidung ( ) normal ( ) oedema  Peradangan mukosa hidung ( ) ya ( ) tidak Mulut dan tenggorokan Keadaan gigi ( ) karies ( ) lengkap/utuh ( ) tdk utuh Kebersihan mulut dan gigi ( ) kotor ( ) cukup bersih ( ) bersih Mukosa bibir ( ) lembab ( ) kering ( ) pecahpecah Lesi ( ) ada ( ) tidak ada Warna bibir ( ) merah muda ( ) pucat ( ) biru Warna lidah ( ) merah muda ( ) putih/kotor Pembesaran tonsil ( ) ada ( ) tidak ada

e. Telinga  Kesimetrisan ( ) simetris ki&ka ( ) tdk simetris  Daun telinga ( ) bentuk normal ki&ka ( ) tidak normal 17

 

  f.     

( ) nyeri daun telinga Mukosa telinga ( ) normal ( ) tampak peradangan Sekret ( ) ada ( ) tidak ada Jika ada; ( ) serosa ( ) purulenta ( ) darah Membran tympani ( ) utuh ( ) perforasi Fungsi pendengaran, lakukan tes; Rinne, swabach, weber Leher Nyeri tekan; ( ) ada ( ) tidak Benjolan /massa ( ) ada ( ) tidak Distensi vena jugularis ( ) ada ( ) tidak Pembesaran kel. Tyroid ( ) ada ( ) tidak Pembengkaan limfe ( ) ada ( ) tidak

3. Kulit dan kuku a. Kulit  Warna kulit ( ) pucat ( ) kemerahan ( ) sawo matang  Jaringan parut; ( ) ada ( ) tidak  Integritas kulit; ( ) utuh ( ) tidak utuh  Acral : ( ) dingin ( ) hangat  Turgor kulit ( ) < 1 detik ( ) > 1 detik  Kelainan kulit; ( ) kel. Pigmentasi, sebutkan...... ( ) kel. Faktor imunologi ( ) kel. Faktor hematologi b. Kuku  CRT/pengisian kapiler ( ) < 1 detik ( ) > 1 detik  Warna ( ) merah muda ( ) cyanosis  Bentuk ( ) normal ( ) clubbing finger 4. Sistem Pernafasan  Inspeksi - Bentuk dada; ( ) normal ( ) barrel chest ( ) pigeon chest ( ) funnel chest - Pergerakan rongga dada ( ) simetris ( ) tidak simetris

18







Penggunaan otot bantu ( ) ya ( ) tidak Palpasi - Fremitus vocal ( ) simetris bilateral ( ) tidak - Nyeri tekan ( ) ada ( )tidak - Ekspansi paru ( ) simetris bilateral ( ) tidak Perkusi - Suara ( ) sonor ( ) dulness,lobus ....... Auskultasi - Normal ( ) vesiculer - Tambahan ( ) ronchi ( ) wheezing ( ) friction rub

5. Sistem Kardiovasculer  Inspeksi - Pulsasi ( ) tampak ( ) tidak  Palpasi - Ictus cordis ( ) teraba ( ) tidak Letak teraba.................  Perkusi - Batas- batas jantung - Bunyi ; ( ) pekak/dullnes 

Auskultasi - Bunyi lub dub ( ) tunggal ( ) tambahan(murmur/ gallop) - Letak S 1 ................. S 2.................

6. Payudara dan ketiak  Benjolan /massa ( )ada,di............ ( ) tidak  Nyeri tekan ( ) ada ( ) tidak  Bengkak ( ) ada ( ) tidak  Kesimetrisan ( ) ada ( ) tidak 7. Sistem pencernaan  Inspeksi - Bentuk abdomen; ( ) flat ( ) cekung ( ) buncit - Benjolan/massa; ( ) ada ( ) tidak - Bayangan vena abdomen; ( ) ada ( ) tidak  Palpasi - Hepar

19





( ) membesar, berapa jari bwh arcus costae - Limpa ( ) teraba ( ) tidak teraba - Empedu / tanda murphy ( ) ada ( ) tidak - Nyeri tekan Titik Mc. Burney ( ) ada ( ) tidak ada - Acites ( ) ada ( ) tdak ada Perkusi - Bunyi ( ) tympani ( ) hipertympani - Tanda Shifting dullness ( ) ada, lingkar perut.....cm ( ) tidak ada Auskultasi bising usus.......x/mnt

8. Sistem urogenetalia - Anus; ( ) hemoroid ( ) lesi - Penyebaran rambut pubis ( ) merata ( ) tidak - Sekret yang keluar ( ) ada, warna..........., bau ( ) ( ) tidak 9. Sistem muskuloskeletal - Kekuatan otot 5 5 -

Tahap terminasi

5 5

Kontraktur ( ) ada ( ) tidak Pergerakan ( ) ada ( ) tidak Deformitas ( ) ada ( ) tidak Pembengkakan ( ) ada ( ) tidak Nyeri tekan ( ) ada ( ) tidak

10. Sistem persyarafan  Sensasi ( ) panas ( ) dingin ( ) tajam  Penciuman ( ) ada ( )tidak  Reflek-reflek fisiologis ( / ) bisep tangan ka/ki ( / ) trisep tangan ka/ki ( / ) pattela kaki ka/ki ( / ) kornea ki/ka 1. Rapikan peralatan 2. Rapikan klien 3. Simpulkan kegiatan 4. Evaluasi perasaan klien 5. Kontrak waktu untuk kegiatan yang akan datang 20

6. Akhiri kegiatan 7. Cuci tangan 8. Dokumentasi hasil kegiatan Catatan: 0=tidak dilakukan 1=dilakukan tetapi tidak sempurna 2=dilakukan dengan sempurna Batas lulus 75 MEMBERIKAN KOMPRES DINGIN BASAH Nama No. Mhs


NILAI 1

2

Persiapan alat - Kain pengalas - Baskom berisi air - Es batu - 2 Wash lap MEMBERIKAN KOMPRES DINGIN BASAH A. Tahap Pre Interaksi o Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien o Siapkan alat –alat dan privacy ruangan o Cuci tangan B. Tahap Orientasi 1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya. 2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien/keluarga. C. Tahap Kerja - Siapkan alat masukkan es batu ke dalam baskom berisi air, masukkan washlap - Bawa ke dekat klien - Ukur suhu tubuh klien - Jelaskan prosedur pada klien - Letakkan kain pengalas dibawah tubuh klien - Peras waslap, letakkan pd bagian tubuh yang dituju - Ganti/celupkan kembali washlap kedalam baskom jika telah hangat - Lakukan sampai waktu yang cukup - Ukur suhu tubuh klien, amati responnya - Catat semua prosedur, bereskan alat D. Tahap Terminasi  Evaluasi perasaan klien  Simpulkan hasil kegiatan  Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya.  Akhiri kegiatan  Cuci tangan E. Dokumentasi Catat hasil perawatan didalam catatan keperawatan. TOTAL NILAI KETERANGAN: 0 = Tidak dilakukan sama sekali 1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna 2 = Dilakukan dengan sempurna Nilai Batas Lulus = 75%

21

Dosen Pendamping,

(.................................)

Nama No. Mhs

MEMBERIKAN KANTONG ES / KERAH ES : ............................................ : ............................................ ASPEK YANG DINILAI 0

NILAI 1

2

Persiapan alat - Kantong es / kerah es - Baskom berisi es potongan kecil-kecil dan sedikit air - Handuk - Sarung pembungkus dari kain flannel MEMBERIKAN KANTONG ES / KERAH ES A. Tahap Pre Interaksi o Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien o Siapkan alat –alat dan privacy ruangan o Cuci tangan B. Tahap Orientasi 1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya. 2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien/keluarga. C. Tahap Kerja - Masukkan potongan es tadi kedlm kantong es/kerah es sampai 1/3 penuh - Keluarkan sisa udara dalam kantung es / kerah es - Tutup kantung es/kerah es dengan rapat lalu lap dengan handuk - Masukkan kedalam sarung pem-bungkus - Bawa alat kedekat klien - Jelaskan prosedur pelaksanaan pada daerah yang dituju (kerah es biasanya pada daerah leher untuk klien dengan bedah tenggorokan) sampai batas waktu sesuai indikasi - Catat respon klien, suhu tubuh dan prosedur yang dilaksanakan D. Tahap Terminasi  Evaluasi perasaan klien  Simpulkan hasil kegiatan  Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya.  Akhiri kegiatan  Cuci tangan E. Dokumentasi Catat hasil perawatan didalam catatan keperawatan. TOTAL NILAI KETERANGAN: 0 = Tidak dilakukan sama sekali 1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna 2 = Dilakukan dengan sempurna Nilai Batas Lulus = 75%

22

Dosen Pendamping,

(.................................) PEMBERIAN TERAPI PANAS MENGGUNAKAN KANTONG AIR PANAS Nama No. Mhs


NILAI 1

2

Persiapan alat - Kantong Air panas - Air panas ( 80 ˚c ) - Handuk - Sarung pembungkus dari kain flannel PEMBERIAN TERAPI PANAS DENGAN MENGGUNAKAN KANTONG AIR PANAS A. Tahap Pre Interaksi o Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien o Siapkan alat –alat dan privacy ruangan o Cuci tangan B. Tahap Orientasi 1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya. 2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien/keluarga. C. Tahap Kerja  Kaji kondisi klien  Persiapkan alat :  Periksa keadaan kantong air panas ( utuh, bocor ? )  Isi kantong dengan air panas sam-pai 1/3 penuh  Letakkan kantong air panas men-datar untuk mengeluarkan udara dalam kantong  Tutup kantong dengan sekrupnya  Keringkan bagian luar kantong dan lehernya dengan handuk  Periksa apakah kantong tersebut tidak bocor dengan cara :  memegang kantong dengan mulutnya kearah bawah, kemudian diguncangkan dengan kuat  Pasangkan sarung pembungkus pada kantong tersebut  Bawa peralatan kedekat klien  Jelaskan prosedur pemakaian pa-da klien  Mencuci tangan  Letakkan pada area yang telah di tentukan  Amati reaksi klien, keadaan kulit, laporkan bila terdapat : - Keluhan nyeri makin bertambah - Kulit sangat merah pada saat pemanasan D.Tahap Terminasi  Evaluasi perasaan klien  Simpulkan hasil kegiatan  Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya. 23

 Akhiri kegiatan  Cuci tangan E. Dokumentasi Catat hasil perawatan didalam catatan keperawatan. TOTAL NILAI KETERANGAN: 0 = Tidak dilakukan sama sekali 1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna 2 = Dilakukan dengan sempurna Nilai Batas Lulus = 75% PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE : ............................................ : ............................................ ASPEK YANG DINILAI 0 A. Persiapan alat - hand scoen - head lamp atau senter - tounge spatel - spekulum hidung - bengkok - tissue - kassa steril A. Tahap Pre Interaksi 1. Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien 2. Siapkan alat –alat dan privacy ruangan 3. Cuci tangan C. Tahap Orientasi 3. Berikan salam, panggil klien dengan namanya. 4. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien/keluarga. C. Tahap Kerja 1. KEPALA INSPEKSI 1. Atur posisi klien dalam posisi duduk kalau bisa 2. lakukan inspeksi untuk kesimetrisan wajah, tengkorak kepala, warna kulit, distribusi rambut, warna rambut, adanya luka, tumor/tonjolan yang abnormal pada wajah dan kepala, tanda-tanda peradangan kulit kepala dan kebersihan rambut. PALPASI palpasi kepala untuk mengetahui keadaan rambut, adanya massa dibawah kulit, pembengkakan, nyeri tekan pada tulang dan kulit kepala

NAMA NO. MHS

NILAI 1

2

2. HIDUNG DAN SINUS Inspeksi Dan Palpasi Bagian Luar Dan Dalam  amati kesimetrisan bentuk hidung, warna dan adanya pembengkakan pada hidung  amati kesimetrisan lubang hidung  lanjutkan palpasi hidung luar dan catat adanya ketidaknormalan seperti adany tonjolan abnormal pad hidung atau tulang hidung  kaji mobilitas sedptum nasi  palpasi sinus maksilaris, frontalis danethmoidhalis, perhatikan adanya nyeri tekan

24

 

amati bentuk dan posisi septum, kartilago, dinding rongga hidung serta selaput lendir pada rongga hidung, amati warna sekresi dan pembengkakan bila sudah selesai lepas spekulum secara pelahan-lahan

3.MULUT DAN FARING INSPEKSI 1. amati bibir untuk mengetahui adanya kelainan kongenital ( bibir sumbing), warna bibir, ulkus, lesi dan massa 2. amati posisi, jarak gigi rahang atas dan bawah, ukuran gigi, kebersihan gigi dan bau mulut, warna gigi dan gusi, adanya lesi, kondisi gigi, dan adanya tumor.kondisi tonsil, warna, tanda-tanda peradangan, pembengkakan tonsil dan adanya tumor/ tonjolan abnormal 4. LEHER Lakukan inspeksi leher untuk mengetahui bentuk leher, warna, massa, pembengkakan, jaringan parut 5.KETIAK DAN PAYUDARA INSPEKSI 3. lakukan inspeksi untuk kesimetrisan payudara, ukuran, bentuk, warna, lesi, vaskularisasi, dan pembengkakan 4. inspeksi warna areola, retraksi areola/puting susu, penonjolan , skar atau lesi 5. inspeksi ketiak dan klavikula untuk mengetahui tanda peradangan. PALPASI Palpasi adanya pembesaran payudara 6.PEMERIKSAAN DADA dan KARDIOVASKULAR 1. Inspeksi Frekwensi pernapasan,irama,kedalaman pernapasan,bentuk dada,retraksi otot dada,deformitas,adanya pulsasi pada apeks jantung. 2. Palpasi a) area nyeri tekan b) ekspansi pernafasan c) fremitus vocal/fremitus taktil - Anjurkan klien untuk duduk tegak kalau mampu - Tempelkan kedua permukaan tangan anda ke dada klien kiri kanan mulai dari lobus atas sampai dengan bawah berurutan - Minta klien untuk mengatakan angka ”77” atau ”ii” - Rasakan getaran pada rongga dada dan bandingkan suara getaran kiri dan kanan d) Adanya krepitasi ; menunjukan fraktur tulang iga e) Palpasi ictus cordis 3. Perkusi - identifikasikan tingkat kepekaan disetiap sisi - suara pekak/ resonan/hiperesonan/tympani - indentifikasikan pembesaran jantung 4. Auskultasi a) identifikasikan bunyi nafas dengan stetoskop - vesikuler/bronkovesikuler/bronkial/trakeal b) identifikasikan bunyi nafas tambahan - suara ronchi/ krakles/ wheezing / stridor/gesekan pleural (friction rub) c) Identifikasi Bj 1,Bj 2 ,bunyi jantung tambahan

25

7.PEMERIKSAAN ABDOMEN 1. Inspeksi - Identifikasi kondisi kulit dari jaringan parut,ada tidaknya strie, lesi, jejas, massa yang menonjol dan kondisi vasculer - Identifikasi bentuk abdomen, kesimetrisan, pembeasaran organ abdomen 2. Palpasi Mengetahui adanya massa dalam abdomen 3. Perkusi Mengetahui bunyi tympani serta ada tidaknya bunyi pekak 4. Auskultasi Mengetahui bising usus 8.PEMERIKSAAN GENETALIA Adanya lesi,kemerahan,pembengkakan,tumor,penyakit kelamin. 9.PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL INSPEKSI Gaya berjalan,jejas,penggunaan alat bantu jalan, kaji kekuatan otot pasien PALPASI Catat adanya panas, nyeri tekan, edema, fluktuasi cairan (berhubungan dengan efusi) Normalnya tidak terdapat ketidaknyamanan saat palpasi tulang atau sendi, tekanan otot kenyal, sendi tidak keras atau edema, tidak terdapat krepitasi.

D. Tahap Terminasi     

Evaluasi perasaan klien Simpulkan hasil kegiatan Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya. Akhiri kegiatan Cuci tangan

E. Dokumentasi Catat hasil perawatan didalam catatan keperawatan TOTAL NILAI KETERANGAN: 0 = Tidak dilakukan sama sekali 1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna 2 = Dilakukan dengan sempurna Nilai Batas Lulus = 75%

Dosen Pendamping,

(.................................)

26

Nama No. Mhs

MENYIAPKAN TEMPAT TIDUR : ............................................ : ............................................ ASPEK YANG DINILAI 0

NILAI 1

2

Persiapan Alat - Tempat tidur, kasur, dan bantal - Sprei besar - Sprei kecil - Sarung bantal - Perlak - Selimut MEMANDIKAN PASIEN DI TEMPAT TIDUR A. Tahap Pre Interaksi B. Tahap Orientasi C. Tahap Kerja - Kasur diratakan - Sprei besar dipasang dengan ketentuan:  Garis tengah lipatannya harus tepat di tengah kasur  Bagian atas sprei dimasukkan rata di bawah kasur sekurang – kurangnya 30 cm, demikian juga sprei pada bagian kaki, setelah ditarik setegang mungkin  Pada ujung tiap sisi kasur dibuat sudut setinggi 90◦, lalu seluruh tepi sprei besar dimasukkan ke bawah kasur dengan rapi dan tegang - Perlak dipasang sekurang – kurangnya 30 cm dari sisi tempat tidur bagian kepala - Sprei kecil dipasang rata diatas perlak dengan tiap sisinya dimasukkan bersama perlak ke bawah kasur setegang mungkin - Selimut dilipat empat secara terbalik dan dipasang pada kasur bagian kaki, sedangkan bagian atas yang terbalik dimasukkan ke bawah kasur sekurang – kurangnya 10 cm. Ujung sisi – sisi selimut dimasukkan ke bawah kasur - Bantal dipasang sarungnya dengan sudut bantal dimasukkan benar – benar ke dalam sudut – sudut sarungnya. Bagian sarung bantal yang terbuka tidak menghadap ke arah pintu D. Tahap Terminasi 1. Evaluasi perasaan klien 2. Simpulkan hasil kegiatan 3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya

27

TOTAL NILAI KETERANGAN: 0 = Tidak dilakukan sama sekali 1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna 2 = Dilakukan dengan sempurna Nilai Batas Lulus = 75%

Dosen Pendamping,

(.................................) JENIS KETRAMPILAN: MELATIH BATUK EFEKTIF

ASPEK YANG DINILAI

0

NILAI 1

2

PERSIAPAN ALAT 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Sputum pot Lysol 2% Handuk /tissue Peniti Bengkok Tisue Bantal k/p

PROSEDUR PELAKSANAAN A. Tahap Pre Interaksi 1. Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien 2. Siapkan alat –alat dan privacy ruangan 3. Cuci tangan B. Tahap Orientasi 1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya. 2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien/keluarga. C. Tahap Kerja 1. Kaji dan pastikan klien sudah menggunakan obat bronkodilator 2. Anjurkan klien untuk menarik nafas dalam lewat hidung dan tahan nafas untuk beberapa detik 3. Batukan 2 kali , batuk pertama untuk melepaskan sekret dan batuk kedua untuk mengeluarkan sekret, jika klien merasa nyeri dada anjurkan klien menekan dada dengan bantal 4. Tampunglah sekret di sputum pot 5. Istirahatkan klien 6. Hindari batuk terlalu lama karena dapat menyebabkan hipoksia 7. Membereskan alat 8. Perawat mencuci tangan D. Tahap Terminasi 1. Evaluasi perasaan klien 2. Simpulkan hasil kegiatan 3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya. 4. Akhiri kegiatan 5. Cuci tangan

28

F. Dokumentasi Catat hasil perawatan didalam catatan keperawatan. TOTAL NILAI KETERANGAN: 0 = Tidak dilakukan sama sekali 1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna 2 = Dilakukan dengan sempurna Pembimbing

(_________________________) JENIS KETRAMPILAN : MEMBERIKAN POSISI FOWLER ASPEK YANG DINILAI

0

NILAI 1

2

Persiapan alat - Bantal 2 – 5 - Sandaran punggung (k/p) MEMBERIKAN POSISI FOWLER A. Tahap Pre Interaksi 1. Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien 2. Siapkan alat –alat dan privacy ruangan 3. Cuci tangan B. Tahap Orientasi 1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya. 2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien/keluarga. D. Tahap Kerja - Membantu pasien untuk duduk - Menyusun bantal dengan sudut 30-60 derajat - Menaikkan pasien :  Perawat berdiri di sebelah kanan menghadap pasien  Menganjurkan pasien untuk menekuk kedua lutut  Menganjurkan pasien untuk menopang badan dengan kedua lengan  Tangan kanan perawat membantu dibawah ketiak dan tangan kiri di belakang punggung pasien  Menganjurkan pasien untuk mendorong badannya ke belakang - Bila pasien tidak dapat membantu :  Dua perawat berdiri di kedua sisi tempat tidur  Masing-masing perawat merentangkan 1 tangan dibawah bahu dan 1 tangan dibawah pangkal paha, saling berpegangan D. Tahap Terminasi 1. Simpulkan hasil kegiatan 2. Akhiri kegiatan 3. Cuci tangan F. Dokumentasi Catat hasil perawatan didalam catatan keperawatan. TOTAL NILAI KETERANGAN: 0 = Tidak dilakukan sama sekali 1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna 2 = Dilakukan dengan sempurna 29

Nilai Batas Lulus

= 75% Pembimbing

(_________________________)

JENIS KETRAMPILAN : MEMBERIKAN OKSIGEN MELALUI NASAL KANUL ASPEK YANG DINILAI

0

NILAI 1

2

KAJI KEADAAN KLIEN : - Keadaan umum - Keadaan lubang hidung bersih atau kotor - Kedalaman pernafasan - Posisi yang nyaman - Nyeri waktu bernafas Persiapan alat - Tabung oksigen lengkap dg manometer kereta tabung, sarung tabung oksigen dan kunci Inggris. - Flowmeter (pengukur aliran) - Humudifier (botol pelembab yang sudah diisi air aquadest sampai batas garis untuk melembabkan udara - Slang oksigen - Canule hidung atau binual canule - Alat resusitasi lengkap bila memungkinkan disediakan. - Slang Oksigen - Canule hidung atau binual canule - Alat resusitasi lengkap bila memungkinkan disediakan. - Kassa vaselin pelumas bila perlu - Rantai tala MEMBERIKAN OKSIGEN MELALUI NASAL KANULE A. Tahap Pre Interaksi 1. Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien 2. Siapkan alat –alat dan privacy ruangan 3. Atur posisi sesuai kenyamanan klien : Fowler/duduk/terlentang 4. Cuci tangan B. Tahap Orientasi 1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya. 2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien/keluarga. C. Tahap Kerja - Mencuci tangan - Sambung canule ke slang oksigen dari humidifier ,lumasi canule dengan pelumas vaselin bila perlu - Tutup flowmeter lalu buka tabung dg putaran penuh. - Buka flowmeter dan mencobanya pd kulit muka melalui ujung slang - Masukkan cabang canule ke dlm lubang hidung kurang lebih 1-2,5 cm dan kaitkan tali dibelakang telinga klien lalu rapatkan pengatur slang oksigen. - Atur aliran oksigen sesuai dengan kebutuhan. - Minta klien bernafas melalui hidung. 30

-

-

-

Tanyakan kepada klien apakah sesaknya berkurang tidak. Observasi dan hitung pernafasan klien serta catat hasilnya. Rapikan pasien Beritahu klien bahwa tindakan keperawatan sudah selesai.

Berikan HE (Health Education) pada klien dan keluarga:  tidak boleh merokok di lingkungan klien  dilarang mengubah flow meter dinaikkan/menurunkan  segera lapor jika terjadi reaksi sesak bertambah/gelisah Bereskan alat-alat.

D. Tahap Terminasi 1. 2. 3. 4. 5.


E. Dokumentasi Catat hasil perawatan didalam catatan keperawatan. KETERANGAN: 0= Tidak dilakukan sama sekali 1= Dilakukan tetapi tidak sempurna 2= Dilakukan dengan sempurna Nilai Batas Lulus = 75% Pembimbing

(_________________________)

31

JENIS KETRAMPILAN

PANDUAN KETRAMPILAN : MERAWAT LUKA DAN MEMASANG BALUTAN

ASPEK YANG DINILAI

0

NILAI 1

2

Persiapan alat - Set rawat luka dan ganti balut steril - Kassa steril dalam tromol - Korentang steril - Sarung tangan non steril 1 pasang - Sarung tangan steril (satu pasang) - Obat/larutan desinfektan - Bensin dan kapas - Plester dan gunting - Bengkok dan kantong plastik MERAWAT LUKA DAN MEMASANG BALUTAN A. Tahap Pre Interaksi 1. Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien 2. Siapkan alat –alat dan privacy ruangan 3. Cuci tangan B. Tahap Orientasi 1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya. 2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien/keluarga. 3. Memberitahu pasien tentang prosedur yang akan dilaksanakan 4. Menyiapkan lingkungan pasien 5. Mengatur posisi pasien (sesuai letak luka) C. Tahap Kerja - Perawat mencuci tangan - Meletakkan set ganti balut didekat lokasi luka pasien - Memakai sarung tangan non steril - Membuka set ganti balut luka - Membuka balutan kotor dgn kapas bensin & memasukkan kedalam bengkok/kantong plastik - Membersihkan luka kemudian daerah sekitar luka dgn obat/larutan desinfektan - Menutup luka dengan rapat - Merapikan pasien - Membereskan alat & membuang kotoran - Mencuci tangan - Mendokumentasikan tindakan yang telah dilakukan. D. Tahap Terminasi 1. Evaluasi perasaan klien 2. Simpulkan hasil kegiatan 32

3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya. 4. Akhiri kegiatan 5. Cuci tangan

E. Dokumentasi Catat hasil perawatan didalam catatan keperawatan. TOTAL NILAI

KETERANGAN: 0 = Tidak dilakukan sama sekali 1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna 2 = Dilakukan dengan sempurna Nilai Batas Lulus

= 75% Pembimbing

(_________________________)

33

PANDUAN KETRAMPILAN JENIS KETRAMPILAN : PEMBERIAN MAKAN MELALUI SONDE/NGT Nama No. Mhs

: ............................................ : ............................................ ASPEK YANG DINILAI

0

NILAI 1

2

Persiapan alat Baki berisi - Spuit 20 cc / corong - Klem - Bengkok - Makanan cair/bubur aring dalam tempatnya - Air putih dalam tempatnya - Bila ada obat dihaluskan - Kassa secukupnya PEMBERIAN MAKAN MELALUI SONDE/NGT A. Tahap Pre Interaksi 1. Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien 2. Siapkan alat –alat dan privacy ruangan 3. Cuci tangan B. Tahap Orientasi 1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya. 2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien/keluarga. 3. Memberitahu pasien tentang prosedur yang akan dilaksanakan 6. Memasang tabir sekeliling tempat tidur 7. Membantu pasien dalam posisi sesuai letak luka jahitan C. Tahap Kerja - Alat-alat dibawa ke dekat pasien - Perawat mencuci tangan - Letakkan bengkok disamping klien - Memasang sarung tangan - Tutup sonde dibuka dan pangkal sonde diklem - Hisap air minum dengan spuit atau tuangkan melalui corong, pasangkan spuit/corong pada pangkal sonde - Klem dibuka pelan-pelan kemudian tekan pendorong spuit pelan-pelan/biarkan air dalam corong mengalir, segera klem kembali sebelum habis - Lanjutkan dengan memasukkan makanan cair terus menerus sampai makanan habis (hindari masuknya udara kedalam slang) - Bila ada obat diberikan sebelum makanan habis

34

-

Setelah makanan habis pipa sonde dibilas dengan air putih, bila tak lancar pangkal sonde/corong ditinggikan Bila telah selesai sonde diklem/tutup dengan kassa Klien dirapikan dan alat-alat dibereskan Perawat mencuci tangan

D. Tahap Terminasi 1. Evaluasi perasaan klien 2. Simpulkan hasil kegiatan 3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya E. Dokumentasi Catat hasil perawatan didalam catatan keperawatan. TOTAL NILAI

KETERANGAN: 0 1 2

= Tidak dilakukan sama sekali = Dilakukan tetapi tidak sempurna = Dilakukan dengan sempurna

Nilai Batas Lulus

= 75%

Pembimbing

(_________________________)

35

PANDUAN KETRAMPILAN JENIS KETRAMPILAN : PERAWATAN JENAZAH

ASPEK YANG DINILAI

0

NILAI 1

2

Persiapan Alat A. Sarana Medis · Kasa/Verban secukupnya · Sarung tangan bersih · Pads · Kapas secukupnya · Plastik jenasah/pembungkus jenasah · Plester penahan untuk menutup luka (bila ada luka) · Bengkok 1 buah · Troli B. Sarana Non Medis · Pengganjal dagu · Label identifikasi · Tas plastic untuk tempat barang-barang klien · Air dalam baskom · Sabun · Handuk · Selimut mandi . Kain kafan · Daftar barang berharga · Peniti · Sisir · Baju bersih · Peralatan ganti balut (jika diperlukan) PEMBERIAN OBAT SECARA TOPIKAL A. Tahap Pre Interaksi 1. Baca catatan medis klien dan daftar makanan/diet pasien 2. Siapkan alat –alat dan privacy ruangan 3. Cuci tangan B. Tahap Orientasi 1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya. 2. Memberitahu pasien tentang hal yang akan dilakukan 3. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin dengan posisi kepala lebih tinggi C. Tahap Kerja - Siapkan alat yang diperlukan dan bawa kedalam ruangan - Atur lingkungan sekitar tempat tidur. Bila kematian terjadi pada unit multi bed, jaga privasi pasien yang lain, tutup koridor, cuci tangan.

36

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Tinggikan tempat tidur untuk memudahkan kerja dan atur dalam posisi datar. Tempatkan tubuh dalam posisi supinasi Tutup mata, dapat menggunakan kapas yang secara perlahan ditutupkan pada kelopak mata dan plester jika mata tidak tertutup Luruskan badan, dengan lengan menyilang tubuh pada pergelangan tangan dan menyilang abdomen. Atau telapak tangan menghadap kebawah. Ambil gigi palsu jika diperlukan dan tutup mulut. Jika mulut tetap tidak mau tertutup, tempatkan gulungan handukdi bawah dagu agar mulut tertutup. Tempatkan bantal di bawah kepala. Lepaskan perhiasan dan barang berharga dihadapan keluarga. Pada umumnya, semua cincin, gelang, kalung dll di lepas dan ditempatkan pada tas plastic tempat barang berharga. Termasuk kaca mata, kartu, surat, kunci, barang religi. Beri label identitas. Jaga keamanan barang berharga klien. Ikuti peraturan RS untuk disposisi (penyerahan) barang barharga. Jangan meninggalkan barang berharga. Tempatkan dikantor perawat sampai dapat disimpan ditempat yang lebih aman atau diserahka pada keluarga. Jika memungkinkan, keluarga dianjurkan untuk membawa pulang semua barang milik milik klien sebelum klien meninggal. Bersihkan badan. Dengan menggunakan air bersih, bersihkan area tubuh yang terdapat kotoran seperti darah, feces, atau muntahan. Jika kotoran terjadi pada area rectum, uretra atau vagina, letakan kassa untuk menutup tiap lubang dan rekatkan dengan plester untuk mencegah pengeluaran lebih lanjut. Setelah kematian, spingter otot relaks, menyebabkan incontinensia feces dan urin. Rapikan rambut dengan sisir rambut. Rawat drainage dan tube yang lain. Jika akan dilakukan autopsy, tube pada umumnya dibiarkan pada badan, ambil botol drainage atau bag dari tube dan tekuk tube, ketika dilakukan autopsy, tube diambil. Pastikan balon sudah dikempiskan sehingga tidak melukai jaringan tubuh selama pengambilan. Ganti balutan bila ada balutan. Balutan yang koyor harus diganti dengan yang bersih. Bekas plester dihilangkan dengan bensin atau loarutan yang lain yang sesuai dengan peraturan RS. Pakaikan pakaian yang bersih untuk diperlihatkan pada keluarga. Jika keluarga meminta untuk melihat jenasah, tempatkan pada posisi tidur, supinasi, mata tertutup, lengan menyilang di abdomen. Rapikan tempat tidur kembali. Beri label identifikasi pada jenasah. Label identitas dengan nama, umur, dan jenis kelamin, tanggal, no RS, nomor kamar dan nama dokter. Sesuai dengan peraturan RS, ikatan label identitas pada pergelangan tangan atau pergelangan kaki atau plester label pada dada depan pasien. Letakan jenasah pada kain kafan sesuai dengan peraturan RS. Ikatkan kasa/verbanatau pengikat yang lain dibawah dagu dan sekitar kepala untuk menjaga agar dagu tetap tertutup. Kemudian, ikat pergelangan tangan bersama menyilangkan diatas abdomen untuk menjaga lengan dari 37

-

-

-

-

-

jatuh dari brankar ketika jenasah diangkut kekamar jenasah. Letakan jenasah pada kain kafan. Lipat bagian 1 sudut kebawah menutup kepala, diikuti bagian sudut ke 2 keatas menutup kaki. Lipat bagian sudut 3 dan 4. Peniti atau plester diperlukan untuk menjaga kain kafan pada tempatnya. Beri label pada bagian luar. Tandai identifikasi di penitikan pada bagian luar kain kafan. Pindahkan jenasah ke kamar jenasah. Pindahkan jenasah secara perlahan ke brankar. Tutup jenasah dengan kain. Kemudian ikat dengan pengikat brankar pada bagian dada dan lutut. Pengikat untuk mencegah jenasah jatuh, tapi tidak boleh terlalu kuat sehingga dapat menyebabkan lecet. Bereskan dan bersihkan kamar pasien. Dokumentasikan prosedur. Pada catatan perawatan, catat waktu dan tanggal jenasah diantar kekamar jenasah. Lakukan pencatatan apakah barang berharga disimpan atau diserahkan pada keluarga. Hal hal yang harus diperhatikan Berikan barang-barang milik klien pada keluarga klien atau bawa barang tersebut kekamar jenasah. Jika perhiasan atau uang diberikan pada keluarga, pastikan ada petugas/ perawat lain yang menemani. Minta tanda tangan dari anggota keluarga yang sudah dewasa untuk verifikasi penerimaan barang-barang berharga atau status dimana perhiasan masih ada pasien. Berikan support emosional kepada keluarga yang ditinggalkan dan teman dan kepada klien lain yang sekamar. Mengangkat jenasah dilakukan secara perlahan untuk mencegah lecet dan kerusakan kulit.

D. Tahap Terminasi - Evaluasi perasaan klien - Simpulkan hasil kegiatan - Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya E. Dokumentasi Catat hasil perawatan didalam catatan keperawatan KETERANGAN: 0= Tidak dilakukan sama sekali 1= Dilakukan tetapi tidak sempurna 2= Dilakukan dengan sempurna Nilai Batas Lulus

= 75% Pembimbing

(_________________________)

38

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL Menghitung Balance Cairan No. Dokumen

No. Revisi

………………

00

Halaman

1/ Ditetapkan oleh Ketua Prodi Keperawatan

Tanggal terbit STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PENGERTIAN

TUJUAN

Agustus 2015 Mustriwi, S.Kep., Ners. Mayor Ckm (K) NRP.11960028590773 Menghitung asupan (intake) dan haluaran (output) cairan 1. Membantu mengendalikan keseimbangan cairan 2. Memberikan data untuk mengevaluasi efek terapi, seperti diuretik atau rehidrasi

PROSEDUR PERSIAPAN ALAT 1. Perlengkapan berskala, seperti gelas ukur 100 mL 2. Skala 3. Sarung tangan non steril 4. Alat tulis PROSEDUR PELAKSANAAN A. Tahap Pre Interaksi 1. Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien  Perhatikan program dokter tentang frekuensi penghitungan asupan dan haluaran  Status klien yang mengindikasikan perlunya perhitungan asupan dan haluaran, seperti edema, turgor kulit yang buruk, tekanan darah sangat rendah atau sangat tinggi, gagal jantung, dispnea, haluaran urin berkurang, terapi infus IV  Tanda vital dan berat badan klien, termasuk kecederungan berat badan harian  Penggunaan obat yang dapat mengubah status cairan, seperti diuretik, antihipertensi, kortikosteroid, dan laksatif. 2. Siapkan alat –alat dan privasi ruangan 3. Cuci tangan B.

Tahap Orientasi 1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya.

39

2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien/keluarga. C. Tahap Kerja 1. Letakkan lembar dokumentasi intake (asupan) dan output (haluaran) pada pintu atau di dalam ruangan, dan instruksikan anggota tim untuk mencatat setiap asupan dan haluaran. Instruksikan klien dan keluarga untuk menggunakan catatan asupan dan haluaran, dan minta klien dan keluarga mendemonsstrasikannnya. 2. Menghitung asupan oral: a. Sediakan gelas berskala di ruangan sebelum konsumsi cairan b. Catat volume air dalam teko di awal shift, ditambah setiap cairan yang ditambahkan ke dalam teko, dan kurangi dengan jumlah cairan yang masih tersisa dalam teko. c. Hitung semua cairan seperti jus, minuman ringan lainnya, air daging/kaldu, kuah sayur, perhitungakan volume per kemasan. Atau perhitungan volume standar yang ditetapkan oleh pelayanan gizi. 3. Menghitung pemberian makanan cair dari selang NGT atau selang gastrik. a. Catat volume makanan cair yang masih sisa di awal shift atau jumlah volume yang tertera pada pompa makanan caira (jumlah yang masih tersiasa dari shift sebelumnya ditambah setiap jumlah makanan cair yang ditambahkan selama shift. Biarkan makanan cair yang tersisa hampir seluruhnya masuk sebelum menambahkan larutan yang baru. b. Kurangi dengan volume makanan cair yang tersisa di akhir shift (atau baca jumlah total infus dari kantong iinfus jika shift sebelumnya telah merapikan kantong secra total). c. Catat jumlah cairan yang digunkan untuk mencampur setiap obat cair, obat orl, atau per nasogastrik. 4. Hitung semua asupan per IV dengan metode yang sama dengan langkah 3. Volume setiap jenis asupan sering kali dibuat di lembar bagan (misal produk koloid, produk darah). 5. Apabila dilakukan irigasi nasogastrik dan irigan ikut keluar bersama dengan isi lambung yang lain, irigan hihitung ke dalam bagian asupan di lembar catatan (atau kurangi jumlah irigan dari haluaran total). 6. Penghitungan haluaran (output): a. Letakkan satu atau lenih wadah berskala (ukuran bergantung pada cairan atau drainase yang akan diukur) di dalam ruangan, untuk drainase yang sedikit seperti pada luka, letakkan wadha berskala yang skalanya tertera dengan jelas di dalam ruangan. b. Untuk perhitungan drainase, tentukan apakah urin dihitung dengan menggunakan pispot atau urin yang harus dituangkan dalam wadah berskala. c. Perhitungkan haluaran, termasuk drainase selaang nasogastrik atau gastrotomi, drainase ostomi atau feses cair, drainase luka, WSD, drainase kateter urin darah atau drainase serosa, dan diaforesis yang berlebihan. d. Timbang bantalan atau linen yang terkena cairan dan kurangi dengan beratnya saat kering untuk memperkirakan jumlah haluaran. 7. Di akhir setiap shift atau per jam jika perlu, pasang sarung tangan dan tuang drainase ke dalam wadah berskala. Alternatif lain, tandai tinggi drainase dengan menggunakan potongan plester yang dilengkapi dengan tanggal dan jam pada wadah atau kalibrasikan dengan interval jumlah jam yang diinginkan. Saat wadah hampir penuh, kosongkan atau buang wadah dan ganti dengan yang baru. 8. Catat jumlah dan sumber drainase, terutama drain dari tempat berbeda. 9. Apabila dilakukan irigasi berskala atau irigasi berkelanjutan, hitung haluaran nyata (dari perkemihan atau dari nasogastrik) dengan menghitung haluaran total dan dikurangi dengan jumlah irigan yang dimasukkan ke dalam tubuh. 10. Di akhir periode jam, biasanya di akhir shift sore atau malam, tambahkan total asupan dan total haluaran. Hitung balance cairan dengan rumus yang tertera dalam tabel berikut. Laporkan adanya ketidaksesuaian yang ekstrem atau ketidaksesuain dengan balance cairan yang ditargetkan pada dokter. Hubungkan pertambahan berat badan dengan kelebihan asupan cairan.

40

11. Bersihkan wadah dan simpan di dalam ruangan klien. Buang sarung tangan dan cuci tangan.

E. Tahap Terminasi 1. Simpulkan hasil kegiatan 2. Akhiri kegiatan 3. Cuci tangan G. Dokumentasi Catat hasil pengukuran di dalam catatan keperawatan UNIT TERKAIT

REFERENSI

1. Ketua Program Studi Keperawatan 2. Koordinator Pelaksana Kegiatan Prodi Keperawatan Poltekkes RS dr Soepraoen Malang 3. Dosen Prodi Keperawatan Poltekkes RS dr Sepraoen Malang Berman, A., Snyder, S., Kozier, B., Erb, G. 2009. Kozier & Erb Buku Ajar Praktik Keperawatan Klinis Edisi 5. Jakarta: EGC. Potter, P.A. dan Perry, A.G. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses, dan Praktik Edisi 4 Volume 2. Jakarta: EGC Temple, J.S. dan Johnson, J.Y. 2010. Buku Saku Prosedur Klinis Keperawatan Edisi 5. Jakarta: EGC.

41

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL Melakukan Pemeriksaan Rumple Leed No. Dokumen

No. Revisi

………………

00

Halaman

½ Ditetapkan oleh Ketua Prodi Keperawatan

Tanggal terbit STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

PENGERTIAN

TUJUAN

Agustus 2015 Mustriwi, S.Kep., Ners. Mayor Ckm (K) NRP.11960028590773 Pemeriksaan Rumple Leed/Uji Tourniquet/Tes Pembendungan/S. Hess Test: tes skrining untuk DBD (Demam Berdarah Dengue) dengan melakukan pembendungan kapiler pada lengan dengan menggunakan spigmomanometer untuk mengetahui adanya ptekie atau tidak. Untuk menimbulkan hambatan terhadap aliran darah balik di lengan dan juga sehingga vena mengembang di permukaan kulit dan menjadi lebih jelas terlihat. Pembebanan pada kapiler selama waktu tertentu menciptakan suasana anoksia. Dengan kondisi anoksia dan penambahan tekanan internal akan terlihat sejauh mana kemampuan kapiler dapat bertahan. Jika ketahanan kapiler turun/kurang kuat akan timbul ptekie (bintik-bintik perdarahan di bawah kulit). Jika ketahanan dinding kapiler kurang kuat, pembendungan vena menyebabkan darah menekan dinding kapiler. Dinding kapiler yang kurang kuat atau adanya trombositopenia, akan rusak oleh pembendungan tersebut. Darah dari dalam kapiler akan keluar dan merembes ke dalam jaringan sekitarnya sehingga tampak sebagai bercak /titik merah kecil pada permukaan kulit yang dikenal sebagai ptekie.

PROSEDUR PERSIAPAN ALAT 1. Tensimeter/spigmomanometer 2. Stetoskop 3. Jam tangan atau dinding di ruangan 4. Spidol PROSEDUR PELAKSANAAN A. Tahap Pre Interaksi 1. Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien 2. Siapkan alat –alat dan privasi ruangan 3. Cuci tangan B.

C.

Tahap Orientasi 1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya. 2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien/keluarga. Tahap Kerja 1. Buatlah tanda lingkaran menggunakan spidol), pada lengan volar lengan bawah dengan radius 3 cm, titik pusat terletak 2 cm di bawah garis lipatan siku. 2. Pasang manset tensimeter pada lengan atas. Carilah Tekanan Sistole (TS) dan Tekanan Diastole (TD) padan lengan volar lengan bawah. Pompa spigmomanometer sampai tekanan antara sistolik dan diastolik (100 42

mmHg) yaitu di atas tekanan vena tapi kurang dari tekanan arteri sehingga darah dari jantung ke perifer tetap jalan. Pertahankan selama 10 menit.Jika tekanan Sistolik < 100 mmHg, buatlah tekanan sebesar ½ (TS+TD) pertahankan tekanan ini selama 5 menit. 3. Lepaskan ikatan spigmomanometer dan tunggu sampai tanda stasis darah lenyap. Stasis darah telah berhenti jika warna kulit pada lengan yang dibendung sama dengan warna kulit lengan yang disebelahnya. Perhatikan timbulnya ptekie (bintik-bintik merah) pada lengan bawah di daerah kulit lipatan siku di bawah bebatan.(pada lengan bawah sepertiga bagian proksimal medial) 4. Setelah tes, buka-tutup tangan beberapa saat sampai sirkulasi lengan kembali normal. Ptekie: ialah manifestasi perdarahan yang sering ditemukan, biasanya muncul pada hari pertama demam dan berlangsung selama 3-6 hari. D.

E.

Tahap Terminasi 1. Evaluasi perasaan klien 2. Simpulkan hasil kegiatan 3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya. 4. Akhiri kegiatan 5. Cuci tangan

Dokumentasi Catat hasil perawatan di dalam catatan keperawatan. Nilai Rujukan: < 10 ptekie: negatif atau normal 20 ptekie: abnormal 10-20 ptekie: meragukan UNIT TERKAIT 1. Ketua Program Studi Keperawatan 2. Koordinator Pelaksana Kegiatan Prodi Keperawatan Poltekkes RS dr Soepraoen Malang 3. Dosen Prodi Keperawatan Poltekkes RS dr Sepraoen Malang REFERENSI Berman, A., Snyder, S., Kozier, B., Erb, G. 2009. Kozier & Erb Buku Ajar Praktik Keperawatan Klinis Edisi 5. Jakarta: EGC. Potter, P.A. dan Perry, A.G. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses, dan Praktik Edisi 4 Volume 2. Jakarta: EGC Temple, J.S. dan Johnson, J.Y. 2010. Buku Saku Prosedur Klinis Keperawatan Edisi 5. Jakarta: EGC.

43

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL Memindahkan Pasien dari Tempat Tidur ke Kursi No. Dokumen

No. Revisi

SOP/Kep/Dasar/001

00

Halaman

1/5 Ditetapkan oleh Ketua Prodi Keperawatan


PENGERTIAN

TUJUAN

7 September 2015 Mustriwi, S.Kep., Ners. Mayor Ckm (K) NRP.11960028590773 Memindahkan pasien dari posisi di tempat tidur ke posisi duduk di kursi untuk keperluan prosedur klinis

1. Mempertahankan tingkat dan rentang mobilitas dan aktivitas klien 2. Mencegah dekubitus 3. Sebagai posisi transien untuk tindakan medis yang lain (misal pindah ruangan, pemeriksaan diagnostik)

PROSEDUR Persiapan alat - Pakaian klien yang sesuai - Sandal atau sepatu dengan tapak sepatu antislip - Sabuk pemindah (berjalan) - Kursi, commode, kursi roda, atau brankar yang sesuai dengan kebutuhan klien - Papan luncur D. Tahap Pre Interaksi 4. Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien 5. Siapkan alat –alat dan privasi ruangan 6. Cuci tangan E. Tahap Orientasi 3. Berikan salam, panggil klien dengan namanya. 4. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien/keluarga. F. Tahap Kerja Membantu Klien Duduk di Tepi Tempat Tidur (Berjuntai) Klien mengambil posisi di tepi tempat tidur sebelum berjalan, berpindah ke kursi atau kursi roda, makan, atau melakukan aktivitas lainnya. 1. Atur posisi perawat dan klien dengan benar sebelum melakukan perubahan posisi a. Bantu klien ke posisi lateral menghadap perawat. b. Naikkan kepala tempat tidur perlahan-lahan hingga posisi tertingginya c. Atur posisi kaki dan tungkai bawah klien pada tepi tempat tidur. d. Berdiri di samping pinggul klien dan menghadap ke sudut terjauh pada dasar tempat tidur (sudut tempat pergerakkan kaki akan terjadi). Ambil jarak berdiri yang luas, letakkan ki yang dekat dengan klien ke depan. Miringkan badan Anda ke depan mulai dari pinggul. Fleksikan pinggul, lutut, dan pergelangan kaki perawat. 2. Pindahkan klien ke posisi duduk a. Letakkan satu tangan di sekitar bahu klien dan lengan lainnya di bawah kedua paha klien, dekat lutut. 44

b. Kencangkan otot gluteal, abdomen, tungkai, dan lengan Anda. c. Angkat paha klien sedikit d. Berputar di atas jantung kaki Anda sesuai arah yang diinginkan dan menghadap ke kaki tempat tidur saat menarik kaki dan tungkai klien agar turun dari tempat tidur e. Tetap sanggga klien sampai klien mencapai keseimbangan yang baik dan nyaman f. Kaji tanda-tanda vital yang diindikasikan oleh status kesehatan klien. Variasi: mengajarkan klien cara duduk di tepi tempat tidur secara mandiri Klien yang baru saja menjalankan pembedahan abdomen atau seseorang yang lemah mungkin mengalami nyeri abdomen yang hebat atau memeliki sedikit kekuatan untuk duduk secara langsung di tempat tidur. Klien tersebut dapat diajari untuk mengambil posisi berjutai tanpa bantuan. 1. Instruksikan klien untuk bergeser ke sisi tempat tidur dan angkat tungkai yang jauh ke atas tungkai yang dekat 2. Pegang pinggir kasur dengan lengan sehingga tumit dan tungkai meluncur melewati tepi kasur 3. Pertahankan posisi duduk dengan mendorong kedua kepalan tangan ke kasur di bagian belakang dan di sisi bokong. 4. Dokumentasikan:  Waktu dan posisi sebelum dan sesudah diubah  Setiap tanda daerah penekanan  Penggunaan peralatan penunjang  Kemampuan klien untuk membantu pergerakkan dan perubahan posisi (mis. cemas, ketidaknyamanan, pusing) Memindahkan Klien dari Tempat Tidur ke Kursi 1. Persiapan lingkungan: singkirkan penghalang dari daerah yang digunakan untuk pemindahan 2. Letakkan peralatan pada posisi yang tepat a. Turunkan tempat tidur serendah mungkin sehingga telapak kak klien dapat menapak di lantai. Kunci roda tempat tidur. b. Letakkan kursi roda sejajar dan sedekat mungkin dengan tempat tidur yang memungkinkan klien bergerak ke arah sisi terkuatnya. Kunci roda pada kursi roda dan naikkan pijakan kaki. 3. Persiapkan dan kaji klien a. Bantu klien pada posisi duduk pada sisi tempat tidur b. Kaji adanya hipotensi ortostatik pada klien sebelum memindahkan klien dari tempat tidur c. Bantu klien memakai gaun klien dan sendal atau sepatu antislip d. Ikatkan sabuk pemindah dengan kencang pada pinggang klien. Cek untuk memastikan sabuk terikat dengan kencang 4. Berikan instruksi yang jelas kepada klien. Minta klien: a. Bergeser ke depan dan duduk di tepi tempat tidur b. Condongkan tubuh agak ke depan dari pinggul c. Letakkan kaki dengan tungkai terkuat di bawah tepi tempat tidur dan letakkan kaki yang lain di depannya. d. Letakkan tangan klien di atas permukaan tempat tidur atau pada bahu Anda sehingga klien dapat mendorongnya saat akan berdiri. 5. Atur posisi Anda dengan benar: a. Berdiri tepat di depan klien. Condongkan badan Anda ke depan mulai dari pinggul, fleksikan pinggul, lutut, dan pergelangan kaki. Ambil jarak berdiri yang luas, letakkan satu kaki di depan dan satunya lagi di belakang. b. Tempatkan kaki seperti cerminan kaki klien bila memungkinkan. c. Lingkarkan lengan Anda ke pinggang klien dan pegang sabuk pemindah pada punggung klien dengan ibu jari mengarah ke bawah. d. Kencangkan otot gluteal, abdominal, tungkai, dan lengan Anda. 6. Bantu klien berdiri dan kemudian bergerak bersamaan menuju kursi roda a. Dalam hitungan ketiga, minta klien untuk mendorong menggunakan kaki belakang, ayunkan badan ke kaki depan, dan luruskan sendi ekstrimitas bawah. Dorong dan tarik ke atas lengan dengan tangan, saat mendorong dengan kaki depan, ayunkan badan ke

45

7.

8.

9.

kaki belakang, luruskan sndi ekstrimitas ke bawah, dan tarik klien (langsung mendekati pusat gravitasi Anda) ke posisi berdiri. b. Sangga klien pada posisi berdiri tegak lurus untuk beberapa saat. Secara bersamaan putar atau ambill beberapa langkah ke arah kursi roda Bantu klien untuk duduk a. Minta klien untuk menghadapkan punggung ke kursi roda dan tungkai pada tempat duduk b. Letakkan kaki dengan tungkai terkuat sedikit di belakang kaki yang lain c. Pertahankan kaki yang lain di depan d. Letakkan kedua tangan di atas lengan kursi roda atau di atas bahu Anda. e. Berdiri tepat di depan klien. Letakkan satu kaki di depan dan kaki lain di belakang. f. Kencangkan pegangan pada Anda pada sabuk pemindah, dan kencangkan otot gluteal, abdominal, tungkai, dan lengan Anda. g. Dalam hitungan ketiga, minta klien memindahkan berat badan dengan mengayun badan ke belakang, rendahkan tubuh hingga ke tepi tempat duduk kursi roda dengan memfleksikan sendi tungkai dan lengan. Letakkan sebagian berat badan pada lengan, ketika memindahkan berat badan Anda dengan memundurkan kaki depan dan berputar ke arah kursi sambil menurunkan klien ke atas tempat duduk kursi roda. Pastikan keamanan klien Minta klien untuk bersandar ke kursi roda. Turunkan pijakan kaki dan letakkan kaki klien di atasnya. Pakaikan sabuk pengaman jika diperlukan. Dokumentasikan:  Kemampuan klien untuk menahan berat badan dan memutar tubuhnya  Jumlah staf yang diperlukan untuk proses pemindahan.  Lama waktu duduk di kursi  Respon klien terhadap proses pemindahan dan bangun ke kursi atau kursi roda

Variasi: Mengatur sudut kursi roda Untuk klien yang mengalami kesulitan berjalan, letakkan kursi roda dengan sudut 45º terhadap tempat tidur. Posisi ini memungkinkan klien untuk memutar ke kursi dan memperkecil jumlah rotasi tubuh yang diperlukan. Memindahkan klien tanpa menggunakan sabuk 1. Untuk klien yang memerlukan bantuan minimal, letakkan tangan di samping dada klien (tidak di aksila selama pemindahan. Untuk klien yang membutuhkan lebih banyak bantuan, julurkan tangan melewati aksila klien dan letakkan tangan pada skapula klien selama pemindahan. Hindari meletakkan atau menekan tangan di aksila, terutama pada klien yang mengalami paralisis atau paresis ekstrimitas atas 2. Ikuti langkah-langkah yang telah dijelaskan sebelumnya Memindahkan klien dengan menggunakan sabuk dan dua perawat 1. Bila klien mampu berdiri, atur posisi Anda berdua pada masing-masing sisi klien, menghadap arah yang sama dengan klien. Fleksikan pinggul, lutut, dan pergelangan kaki Anda. Pegang sabuk pemindah klien dengan tagan yang lebih dekat ke klien, dan tangan yang lain menyangga siku klien. 2. Koordinasikan usaha Anda, berdiri secara serentak, memutar, dan bergerak ke kursi roda. Ulangi proses menurunkan klien ke atas kursi roda. 3. Memindahkan klien yang mengalami cedera ekstrimitas atas 4. Pergerakan harus selalu dilakukan pada sisi klien yang tidak sakit (sisi yang kuat). Contohnya, bila tungkai kanan klien cedera dan klien duduk di tepi tempat tidur, siap untuk dipindahkan ke kursi roda, atur posisi kursi roda pada sisi kiri klien. Dengan cara seperti ini, klien dapat menggunakan tungkai yang tidak sakit dengan lebih efektif dan aman. Menggunakan papan peluncur Untuk klien yang tidak dapat berdri, gunakan papan luncur untuk bergerak tanpa bantuan dari perawat. Metode ini tidak hanya dapat meningkatkan kemandirian klien tetapi juga menghemat energi perawat. D.

Tahap Terminasi 6. Evaluasi perasaan klien 46

7. Simpulkan hasil kegiatan 8. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya. 9. Akhiri kegiatan 10. Cuci tangan E.

Dokumentasi Catat hasil perawatan di dalam catatan keperawatan.  Waktu dan posisi sebelum dan sesudah diubah  Setiap tanda daerah penekanan  Penggunaan peralatan penunjang  Kemampuan klien untuk membantu pergerakkan dan perubahan posisi (mis. cemas, ketidaknyamanan, pusing)  Jumlah staf yang diperlukan untuk proses pemindahan.  Lama waktu duduk di kursi  Respon klien terhadap proses pemindahan UNIT TERKAIT

REFERENSI


47

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL Memindahkan Pasien dari Tempat Tidur ke Tempat Tidur Lain No. Dokumen

No. Revisi

SOP/Kep/Dasar/002

00

Halaman



PENGERTIAN

TUJUAN

7 September 2015 Mustriwi, S.Kep., Ners. Mayor Ckm (K) NRP.11960028590773 Memindahkan klien dalam posisi supinasi dari satu tempat ke tempat lain untuk berbagai kepentingan prosedur klinis Memindahkan klien untuk berbagai prosedur klinis berikutnya (misal pindah ke ruangan baru atau ke tempat pemeriksaan diagnostik yang membutuhkan mobilisasi)

PROSEDUR Persiapan alat - Brankar - Sprei/selimut mandi - Bed pasien A. Tahap Pre Interaksi 1. Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien Kapanpun klien mampu untuk berpindah dari tepat tidur ke brankar secara mandiri, baik dengan mengangkat tubuhnya ke atas brankar, klien harus diberi dorongan untuk melakukannya. Bila klien tidak dapat bergerak ke brankar secara mandiri, setidaknya diperlukan dua orang perawat untuk membantu memindahkan klien, bila klien berat atau membutuhkan bantuan pebuh, jumlah perawat perlu lebih dari dua. 2. Siapkan alat –alat dan privasi ruangan 3. Cuci tangan B. Tahap Orientasi 1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya. 2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien/keluarga. C. Tahap Kerja 1. Atur tempat tidur untuk persiapan pemindahan a. Rendahkan bagian kepla tempat tidur sampai datar atau serendah mungkin yang dapt ditoleransi oleh klien b. Naikkan tempat tidur sehingga agak tinggi dari permukaan brankar c. Pastikan roda tempat tidur sudah terkunci d. Tarik keluar sprei pemindah dari kedua sisi tempat tidur 2. Gerakkan klien ke tepi tempat tidur dan atur posisi brankar a. Gulungkan sprei pemindah sedekat mungkin ke sisi klien b. Tarik klien ke tepi tempat tiudr dan tutupi kliem dengan selimut atau selimut mandi untuk mempertahankan kenyamanan c. Letakkan branka paralel tempat tidur sehingga brankar tepat klien dan kunci roda brankar 48

d. Isi jarak antara tempat tidur dengan brankar yang tidak sesuai dengan menggunkaan selimut mandi (pilihan). 3. Pindahkan klien klien dengan aman ke brankar a. Bersama-sama dengan anggota staf yang lain, rapatkan tubuh Anda pada brankar. b. Gulung sprei pemindah dengan rapat terhadap klien c. Fleksikan pinggul Anda dan tarik klien di atas sprei pemindah secara bersamaan langsung mengarah ke Anda dan ke atas brankar d. Minta klien untuk mmefleksikan leher selama bergerak,bila memungkinkan, dan letakkan lengan di atas dada. 4. Pastikan klien dalam keadaan nyaman dan aman a. Buat klien nyaman, buka kunci brankar, dan gerakkan brankar menjauh dari tempat tidur b. Segera naikkan pagar brankar dan atau kencangkan sabuk pengaman klien. Menggunakan tiga orang pengangkat (lakukan secara hati-hati) 1. Tiga orang dengan tinggi yang sama berdiri bersebelahan menghadap klien 2. Rekomendaikan urutan berdiri bervariasi sesuai bagian tubuh klien yang akan diangkat. Seringkali orang terkuat menyangga bagian tubuh yang paling berat (tengah) atau orang tertinggi dengan jangkauan lengan yang lebih panjang menyangga kepala dan bahu. Brankar dan tempat ttidur tempat klien akan dipindahkan diletakkan 90º derajat pada bagian kaki tempat tidur. Masing-masing pengangkat memfleksikan lutut dan meletakkan kaki yang lebih dekat ke brankar agak ke depan. 3. Lengan pengangkat diletakkan di bawah klien pada kepala dan bahu, pinggul, dan paha, dan tungkai atas atau bawah klien. Pada hitungan ketiga pengangkat menggulingkan klien ke dada mereka dan melangkah kee belakang secara bersamaan. Mereka kemudian memutar ke arah brankar dan menurunkan klien dengan memfleksikan lutut dan pinggul mereka sampai siku mereka berada di atas permukaan brankar. Klien kemudian diletakkan pada permukaan brankar disejajarkan, serta diselimuti, kemudian pagar tempat tidur dinaikkan. D.

E.

Tahap Terminasi 1. Evaluasi perasaan klien 2. Simpulkan hasil kegiatan 3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya. 4. Akhiri kegiatan 5. Cuci tangan Dokumentasi  Peralatan yang digunakan  Jumlah orang yang diperlukan untuk pemindahan  Tujuan bila alasannya adalah pemindahan dari satu tempat ke tempat lainnya.

UNIT TERKAIT

REFERENSI


49

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL Melatih Berjalan No. Dokumen

No. Revisi

SOP/Kep/Dasar/004

00

Halaman



PENGERTIAN

TUJUAN

7 September 2015 Mustriwi, S.Kep., Ners. Mayor Ckm (K) NRP.11960028590773 Melatih klien untuk berjalan menggunakan alat bantu (kruk, walker, dan tongkat) 1. Memfasilitasi mobilitas dan aktivitas klien 2. Meningkatkan harga diri dengan mengurangi ketergantungan 3. Mengurangi stres fisik pada sendi penahan berat badan dan cedera skeletal

PROSEDUR Membantu Klien Menggunakan Tongkat Persiapan Alat Tongkat dengan ujung berlapis karet F.

Tahap Pre Interaksi 4. Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien 5. Siapkan alat–alat dan privasi ruangan 6. Cuci tangan

G.

Tahap Orientasi 3. Berikan salam, panggil klien dengan namanya. 4. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien/keluarga.

H. Tahap Kerja 6. Minta klien untuk memegang tongkat pada sisi tubuh yang lebih kuat. 7. Atur posisi ujung tongkat standar (dan ujung terdekat tongkat yang lain) sekitar 15 cm ke arah samping luas dan 15 cm di depan kaki yang terdekat, sehingga siku agak fleksi 8. Jika klien memerlukan sanggaan maksimal, instruksikan klien untuk bergerak sebagai berikut: a. Gerakkan tongkat ke arah depan sekitar 30 cm, atau sejauh yang dapat dilakukan klien tetapi tetap merasa nyaman, sementara berat badan bertumpu pada kedua tungkai. b. Gerakkan tungkai yang lemah ke arah tongkat sementara berat badan badan bertumpuh pada tungkai yang lebih kuat. c. Gerakkan tungkai yang kuat sehingga berada di depan tongkat dan tungkai yang lemah. Ulangi ketiga langkah di atas. 9. Pada saat klien telah lebih kuat dan membutuhkan sedikit sanggaan, instruksikan klien untuk mengikuti langkah-langkah berikut: a. Gerakkan tongkat dan tungkai yang lemah ke depan secara bersamaan, sementara berat badan bertumpu pada tungkai yang lebih kuat. b. Gerakkan tungkai yang lebih kuat ke depan sementara berat badan bertumpu pada tungkai yang lemah dan tongkat 10. Pastikan keamanan klien. a. Berjalanlah di sisi bagian tungkai klien yang lemah.

50

b. Ajak klien berjalan selama waktu atau jarak yang telah ditetapkan dalam rencana keperawatan c. Jika klien kehilangan keseimbangan atau kekuatannya dan tidak segera pulih, masukkan tangan perawat ke ketiak klien, dan ambil jarak berdiri yang luas untuk mendapatkan dasar tumpuan yang baik. Sandarkan klien pada pinggul anda sampai bantuan tiba, atau rendahkan badan perawat dan turunan klien secara perlahan ke lantai. I.

Tahap Terminasi 1. Evaluasi perasaan klien 2. Simpulkan hasil kegiatan 3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya. 4. Akhiri kegiatan 5. Cuci tangan

J. Dokumentasi Catat hasil perawatan di dalam catatan keperawatan. Dokumentasikan kemajuan klien dalam catatan klien dengan menggunakan formulir atau daftar tilik disertai dengan catatan narasi jika diperlukan. Jelaskan juga mengenai jarak ambulasi dan kesulitan yang dialami klien. Membantu Klien Menggunakan Kruk Persiapan Alat 1. Kruk berukuran tepat 2. Sabuk pengaman (sabuk untuk pengaman saat berjalan) 3. Sepatu 4. Kacamata atau lensa kontak jika digunakan A.

Tahap Pre Interaksi 1. Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien 2. Siapkan alat–alat dan privasi ruangan 3. Cuci tangan

B.


C. Tahap Kerja 1. Pastikan panjang kruk sudah tepat Mengukur klien untuk menentukan kruk yang tepat: Ketika perawat mengukur klien untuk menentukan kruk aksila yang tepat, hal terpenting adalah memperoleh panjang kruk yang tepat serta penempatan penyangga tangan yang tepat. Ada 2 metode untuk mengukur panjang kruk: a. Klien berbaring pada posisi supine, sementara perawat mengukur jarak lipatan aksila anterior ke satu titik di 10 cm lateral tumit

b. Klien berdiri tegak dan atur posisi ujung kruk 5 cm di depan dan 15 cm di samping kaki. Pada bahu yang ditopang kruk, perawat harus memastikan adanya jara antara aksila dan kruk minimal 3 jari atau 2,5-5 cm. Untuk menentukan letak penyangga tangan yang tepat: a. Klien berdiri tegak lurus dan berat badan bertumpu pada peyanggga tangan di kruk b. Perawat mengukur sudut fleksi siku. Sudut tersebut sekitar 30º 2. Bantu klien mengambil posisi segitiga, posisi dasar berdiri menggunakan kruk sebelum mulai berjalan.

51

a. Minta klien untuk berdiri dan meletakkan kedua ujung kruk 15 cm di depan kaki dan 15 cm ke samping luar.

b. Pastikan jarak kedua kaki klien agak berjauhan. Orang yang tinggi memerlukan dasar tumpuan yang lebih lebar daripada orang yang pendek. c. Pastikan postur tubuh klien dalam posisi tegak, yaitu lutut dan pinggul ekstensi, punggung lurus, dan kepala tegak lurus. Usahakan agar posisi bahu tidak membungkuk sehingga tidak ada beban yang bertumpu pada aksila. Siku hendaknya diregangkan secukupnya sehingga memungkinkan berat badan bertumpu pada tangan. d. Perawat hendaknya berdiri di belakang klien dan pada sisi bagian yang lemah. e. Jika klien tidak dapat berdiri dengan stabil (goyah), pasang sabuk pemindah di pinggang klien, dan pegang sabuk tersebut dari atas bukan bawah. 3. Ajarkan klien cara berjalan dengan menggunakan kruk: Cara jalan alternatif 4 titik Merupakan cara yang paling dasar dan paling aman, memberikan minimal 3 penyangga setiap saat, namun cara ini membutuhkan koordinasi. Dapat dipergunakan ketika berjalan di keramaian karena tidak memerlukan ruang yang besar. Kedua tungkai klien harus mampu menjadi tumpuan sejumlah berat badan klien. Minta klien untuk: a. Menggerakkan kruk sebelah kanan ke depan pada jarak yang sesuai (mis. 10-15 cm) b. Menggerakkan tungkai kiri ke depan, sebaiknya sejajar dengan kruk. c. Menggerakkan kruk kiri ke depan d. Menggerakkan kaki kanan ke depan.

Gaya berjalan tiga titik Majukan keduakruk dan ekstrimitas yang terkena pada saat yang bersamaan, kemudian majukan ekstrimitas yang tidak terkena.

52

Gaya berjalan dua titik Majukan kruk kanan dan kiri bersamaan, kemudian kaki kiri dan kruk kanan bersamaan.

Mengayun selama berjalan Majukan kedua kruk pada saat yang bersamaan dan ayunkan tubuh ke depan sampai sejajar kruk atau melewati posisi kruk.

Menaiki dan menuruni tangga: Instruksikan klien untuk menaiki tangga dengan didahului oleh kaki yang tidak terkena, kemudian dilanjutkan dengan kruk dan kaki yang terkena secara bersamaan. Menuruni tangga dilakukan dengan cara sebaliknya: didahului oleh kruk dan kaki yang terkena kemudian diikuti oleh tungkai yang tidak terkena. Ingat: “Naik dengan yang kaki yang baik, turun dengan kaki yang sakit.”

53

Berpindah dari duduk ke berdiri: a. Letakkan kedua kruk di tangan pada sisi yang terkena (memegang kedua kruk bersamaan dan seimbang. b. Tekan dasar penyangga yang stabil (tempat tidur yang terkunci, lengan atau alas tempat duduk) dengan tangan yang bebas, bebankan berat badan pada kaki yang terkuat, dan angkat tubuh. c. Berdiri dengan punggung lurus, tahan berat badan pada kik yang terkuat dan pada kruk. Berpindah dari berdiri ke duduk a. Bergerak mundur secara perlahan sampai bagian belakang kaki bawah menyentuh tempat tidur atau pusat kursi. b. Pegang kruk bersamaan di tangan pada sisi yang tidak terkena. c. Mulai turun ke kursi atau tempat tidur dengan punggung lurus, menggunakan kruk dan tungkai terkuat sebagai penopang. d. Saat cukup dekat, secara perlahan pegang lengan kursi dan selesaikan perpindahan. 4. Pantau demonstrasi ulang oleh klien dan bantu klien melakukan praktik sampai ia mampu berjalan menggunakan kruk dengan baik. Berikan pujian dan penguatan. Kuatkan untuk melakukan istirahat antara periode aktivitas, bantu klien sesuai kebutuhan, ke posisi yang nyaman. D. Tahap Terminasi 1. Evaluasi perasaan klien 2. Simpulkan hasil kegiatan 3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya. 4. Akhiri kegiatan 5. Cuci tangan E. Dokumentasi Catat hasil perawatan di dalam catatan keperawatan.  Pola gaya berjalan yang digunakan  Tinggi kruk  Kemantapan gaya berjalan dan jumlah bantuan yang dibutuhkan  Jarak jalanan yang dilalui klien  Toleransi klien terhadap prosedur dan tingkat kenyamanan  Pendidikan kesehatan yang diajarkan pada klien dan demontrasi ulang yang dilakukan oleh klien, kebutuhan klien untuk pembelajaran tambahan. Membantu Klien Menggunakan Walker Persiapan Alat Walker A.

Tahap Pre Interaksi 1. Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien

54

2. Siapkan alat–alat dan privasi ruangan 3. Cuci tangan

B.


C. 1.

Tahap Kerja Klien yang membutuhkan bantuan maksimal: a. Gerakkan walker ke depan kira-kira 15 cm sementara berat badan bertumpu pada kedua tungkai b. Kemudian, gerakkan kaki kanan hingga mendekati walker sementara beerat badan dibebankan pada tungkai kiri dan kedua lengan c. Selanjutnya gerakkan kaki kiri hingga mendekatai kaki kanan sementara berat badan bertumpu pada tungkai kanan dan kedua lengan Jika salah satu tungkai klien lemah: a. Gerakkan walker dan tungkai yang lemah ke depan secara bersamaan sekitar 15 cm sementara berat badan bertumpu pada tungkai yang kuat. b. Gerakkan tungkai yang lebih kuat ke depan sementara berat badan bertumpu pada tungkai yang lemah dan kedua lengan. Tahap Terminasi 1. Evaluasi perasaan klien 2. Simpulkan hasil kegiatan 3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya. 4. Akhiri kegiatan 5. Cuci tangan

2.

D.

E. Dokumentasi Catat hasil perawatan di dalam catatan keperawatan.  Pola gaya berjalan yang digunakan  Kemantapan gaya berjalan dan jumlah bantuan yang dibutuhkan  Jarak jalanan yang dilalui klien  Toleransi klien terhadap prosedur dan tingkat kenyamanan  Pendidikan kesehatan yang diajarkan pada klien dan demontrasi ulang yang dilakukan oleh klien, kebutuhan klien untuk pembelajaran tambahan. UNIT TERKAIT

REFERENSI


55

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL MENGUMPULKAN SPESIMEN SPUTUM UNTUK PEMERIKSAAN No. Dokumen

No. Revisi

………………

00

Halaman



Agustus 2015 Mustriwi, S.Kep., Ners. Mayor Ckm (K) NRP.11960028590773

PENGERTIAN

pengambilan sputum (sekresi mukus dari paru, bronkus, dan trakea) untuk pemeriksaan

TUJUAN

untuk pemeriksaan kultur dan sensitivitas guna mengidentifikasi mikroorganisme tertentu dan sensitivitasnya terhadap obat

PROSEDUR Persiapan alat - Wadah spesimen steril dengan penutup - Masker - Sarung tangan disposibel (bila membantu klien) - Desinfektan dan alat pengusap, atau sabun cair dan air - Handuk kertas - Label yang terisi lengkap - Slip permintaan laboratorium yang terisi lengkap - Obat kumur B. Tahap Pre Interaksi 1. Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien - Tentukan kemampuan klien untuk batuk dan mengeluarkan sekresi. Apa jenis bantuan yang dibutuhkan untuk mendapatkan spesimen, contoh: perlu memberikan posisi drainase postural atau melakukan latihan nafas dalam. - Kaji data dasar seperti warna kulit dan kecepatan, kedalaman, serta pola pernafasan 2. Siapkan alat –alat dan privasi ruangan 3. Cuci tangan 4. Gunakan APD (sarung tangan dan masker) F. Tahap Orientasi 1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya. 2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien/keluarga. G. Tahap Kerja Berikan bantuan yang diperlukan untuk mengumpulkan spesimen: 1. Bantu klien mengambil posisi berdiri atau duduk (mis. semifowler atau fowler pada tepi tempat tidur atau kursi). 2. Minta klien untuk memegang bagian luar wadah sputum atau untuk klien yang tidak dapat melakukannya, pasang sarung tangan dan pegang bagian luar wadah tersebut untuk klien. 3. Minta klien untuk bernafas dalam dan kemudian membatukkan sekresi. 4. Pegang wadah sputum sehingga klien dapat megeluarkan sputum ke dalamnya, pastikan sputum tidak kontak dengan bagian luar wadah. 56

5. 6. 7.

8.

Bantu klien mengulang batuk sampai terkumpul sputum yang cukup Tutup wadah segera setelah sputum berada di dalam wadah. Bila sputum mengeni bagian luar wadah, bersihkan bagian luar dengan desinfektan. Beberapa institusi menganjurkan untuk membersihkan seluruh bagian luar wadah dengan sabun cair dan air dan kemudian mengeringkannya dengan handuk kertas. Lepas dan buang sarung tangan

Pastikan klien merasa nyaman: 9. Bantu klien untuk membersihkan mulutnya dengan obat kumur, bila dibutuhkan 10. Bantu klien mengambil posisi nyaman yang memungkinkan ekspansi paru secara maksimal, bila diperlukan. Beri label dan bawa spesimen ke laboratorium. 11. Pastikan informasi yang benar tertulis pada label dan slip permintaan laboratorium. Tempelkan label dan lampirkan permintaan laboratorium pada wadah spesimen 12. Atur agar spesimen dikirim segera ke laboratorium atau diinginkan. H. Tahap Terminasi 1. Simpulkan kegiatan 2. Akhiri kegaiatan dan buat kontrak untuk kegiatan selanjutnya 3. Cuci tangan I. Dokumentasi Dokumentasikan jumlah, warna, konsistensi (kental, lengket, encer), adanya hemoptisis, bau, tindakan yang diperlukan untuk mendapatkn sputum (mis. postural drainase), jumlah sputum yang dihasilkan secara umum, adanya ketidaknyamanan yang dialami klien. UNIT TERKAIT

REFERENSI


57

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL MELATIH NAFAS DALAM No. Dokumen

No. Revisi

………………

00

Halaman



PENGERTIAN

TUJUAN

Agustus 2015 Mustriwi, S.Kep., Ners. Mayor Ckm (K) NRP.11960028590773 1. Pernafasan diafragma: suatu pola pernafasan yang dilakukan dengan cara menggunakan otot perut dan diafragma 2. Pernafasan pursedlip (pernafasan bibir dirapatkan): pola pernafasan yang dilakukan seseorang diman pada saat mengambil udara dengan cara menarik nafas melalui hidung dan pada`saat mengeluarkan udara dengan meniupkannya melalui mulut dengan bibir dirapatkan dan dilakukan secara perlahanlahan 1. Pernafasan diafragma: relaksasi otot, memulihkan kecemasan, mengurangi kegiatan otot pernafasan yang tidak terkoordinasi, menurunkan frekuensi pernafasan, menurunkan beban kerja pernafasan 2. Pernafasan pursedlip: menurunkan frekuensi pernafasan, melatih klien untuk mengosongkan paru-paru, mengatasi dipsnea akibat beraktivitas

PROSEDUR PRINSIP LATIHAN PERNAFASAN 1. Perhatikan bersihan jalan nafas sebelum latihan 2. Selalu menggunakan hidung pada saat inspirasi 3. Bernafas perlahan-lahan dan relaks 4. Melakukan latihan nafas pada berbagai posisi tubuh PROSEDUR PELAKSANAAN E. Tahap Pre Interaksi 1. Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien 2. Siapkan alat –alat dan privasi ruangan 3. Cuci tangan F. Tahap Orientasi 3. Berikan salam, panggil klien dengan namanya. 4. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien/keluarga. G. Tahap Kerja Pernafasan Diafragma 1. Memposisikan klien dengan satu tangan di atas perut, tepat di bawah tulang iga dan 1 tangan di tengah dada 2. Menganjurkan untuk menarik nafas dalam dan lambat melalui hidung, sampai perut menonjol ke atas setinggi mungkin. Perut akan membesar selama inspirasi dan mengempes selama ekspirasi.

58

3. Mengeluarkan nafas dengan bibir dirapatkan sambil menegangkan otot perut dengan kuat ke arah dalam. Rongga dada tidak bergerak, perhatian ditujukan pada perut. 4. Mengulangi prosedur kira-kira 1 menit dan istirahat 2 menit, lakukan selama 10 menit (4x sehari) 5. Melakukan pernafasan diafragma pada saat berbaring, lalu saat duduk dan akhirnya berdiri dan berjalan. Koordinasikan pernafasan diafragma pada saat menaiki tangga atau melakukan aktivitas selama masa ekspirasi yang panjang. 6. Mendokumentasikan prosedur dan respon klien dalam catatan klien. Pernafasan Pursedlip 1. Klien menarik nafas melalui hidung 2. Mengeluaran nafas perlahan-lahan dengan bibir dirapatkan sambil menegangkan otototot perut 3. Hitung sampai angka 7 saat mengeluarkan nafas panjang dengan bibir dirapatkan 4. Melakukan prosedur ini pada saat duduk dan berjalan 5. Mendokumentasikan prosedur dan respon klien dalam cacatan klien.

H. Tahap Terminasi 1. 2. 3. 4. 5.


G. Dokumentasi Catat hasil perawatan didalam catatan keperawatan. UNIT TERKAIT 1. Ketua Program Studi Keperawatan 2. Koordinator Pelaksana Kegiatan Prodi Keperawatan Poltekkes RS dr Soepraoen Malang 3. Dosen Prodi Keperawatan Poltekkes RS dr Sepraoen Malang REFERENSI Berman, A., Snyder, S., Kozier, B., Erb, G. 2009. Kozier & Erb Buku Ajar Praktik Keperawatan Klinis Edisi 5. Jakarta: EGC. Potter, P.A. dan Perry, A.G. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses, dan Praktik Edisi 4 Volume 2. Jakarta: EGC Temple, J.S. dan Johnson, J.Y. 2010. Buku Saku Prosedur Klinis Keperawatan Edisi 5. Jakarta: EGC.

59

PRODI D-III KEPERAWATAN POLTEKKES

Recommend Documents