Manual Prosedur Clinical Skill Lab (CSL) Asuhan Keperawatan Gawat Darurat 1 PRODI DIII KEPERAWATAN AKES RUSTIDA

Manual Prosedur Clinical Skill Lab (CSL) Asuhan Keperawatan Gawat Darurat 1

PRODI DIII KEPERAWATAN AKES RUSTIDA

101


PRODI DIII KEPERAWATAN AKES RUSTIDA BAB IV C : CIRCULATION MANAGEMENT (PENGELOLAAN SIRKULASI) Gangguan sirkulasi yang paling dijumpai di Unit Gawat Darurat adalah shock, aritmia jantung, dan henti jantung. Diagnosis syok (shock) secara cepat dapat ditegakkan dengan tidak teraba atau melemahnya nadi radialis/ karotis, pasien tampak pucat, perabaan pada ekstremitas teraba dingin, basah dan pucat serta memanjangnnya waktu pengisian kapiler (capillary refill time > 2 detik). Sedangkan diagnosis henti jantung ditegakkan dengan tidak adanya denyut nadi karotis pada perabaan selama 5-10 detik. Henti jantung dapat disebabkan karena kelainan jantung (primer) dan kelaianan jantung diluar jantung (sekunder) yang harus segera dikoreksi.

A. TUJUAN INSTRUKSIONAL UMUM Setelah diberikan pembelajaran melalui pratikum di laboratorium mahasiswa semester 4 mampu mendemontrasikan Circulation Management pada kasus trauma.

B. TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS 1. Dapat menjelaskan definisi dan mengenai apa yang dimaksud syok 2. Dapat mengenali tanda-tanda dan gejala gawat sirkulasi / syok / henti jantung. 3. Dapat melakukan tindakan stabilisasi dan resusitasi pada penderita syok 4. Dapat membedakan sebab-sebab syok pada penderita gawat darurat

102


PRODI DIII KEPERAWATAN AKES RUSTIDA C. KONSEP SYOK Syok adalah sindroma yang ditandai dengan keadaan umum yang lemah, pucat, kulit yang dingin dan basah, denyut nadi meningkat, vena perifer yang tak tampak, tekanan darah menurun, produksi urine menurun dan kesadaran menurun. Tekanan darah sistolik lazimnya kurang dari 90 mmHg atau menurun dari 50 mmHg dibawah tekanan darah semula. Masalah utama adalah penurunan perfusi (aliran darah) yang efektif dan gangguan penyampaian oksigen ke jaringan. Keadaan syok menandakan bahwa mekanisme hemodinamik dan transport oksigen lumpuh. Jaringan menjadi rusak karena tidak mendapat oksigen yang cukup untuk metabolism aerobic. Jika sel melakukan metabolism aerobic maka akan dihasilkan asam laktat yang merugikan. Makin tinggi kadar asam laktat makin tinggi risiko mati. Syok hipovolemik yang berlangsung lama akan mengganggu oksigenasi miokard sehingga menyebabkan syok kardiogenik sekunder. Pada tahap lanjut, terjadi gagal fungsi ginjal, hati, paru, otak dan jantung. Angka kematian meningkat seiring dengan jumlah organ yang mengalami gagal fungsi (MOF – Multiple Organ Failure). Kematian pada gagal 2 organ adalah > 60%, pada 3 organ mencapai > 90%.

TINDAKAN ; 1. Airway dan Breathing. Jaga dan pertahankan jalan nafas tetap bebas, beri suplemen oksigen paling tidak 60% 2. Letakkan pasien dalan “posisi syok” yaitu mengangkat kedua tungkai lebih tinggi dari jantung 3. Pasang cairan infus kristaloid berupa ringer laktat atau larutan garam faali (NaCL 0,9%). Pada pasien dewasa pemasangan jalur vena dilakukan dengan pilihan menggunakan jarum besar (>16 G) didaerah lengan atas – ante cubiti (lokasi lebih proksimal). Sebaiknya dipasang 2 jalur intra vena bila terdapat perdarahan massif.

103


PRODI DIII KEPERAWATAN AKES RUSTIDA 4. Bila pasien syok karena perdarahan, lakukan penghentian sumber perdarahan yang tampak dari luar dengan melakukan penekanan, di atas sumber perdarahan

MENGHENTIKAN PERDARAHAN

104



1. PENDAHULUAN Langkah pertama dalam pengelolaan penderita syok adalah dengan mengenali adanya syok itu sendiri melalui tanda-tanda klinis yang terjadi. Diagnosis awal di dasarkan pada adanya gangguan perfusi organ dan oksigenasi jaringan. Dengan demikian maka definisi syok yang disebut sebagai gangguan sirkulasi yang mengakibatkan gangguan perfusi organ dan oksigenasi jaringan, juga menjadi diagnosis. Langkah kedua adalah menentukan sebab dari syok. Pada penderita trauma, semua jenis syok mungkin ditemukan. Kebanyakan penderita

105


PRODI DIII KEPERAWATAN AKES RUSTIDA dalam hemoragik syok, namun kardiogenik syok atau syok karena tension pneumotoraks harus dipertimbangkan pada perlukaan diatas diafragma. Syok neurogenic dapat diakibatkan perlukaan luas pada SSP atau medulla spinalis. Pada umumnya trauma kapitis tidak menyebabkan syok. Penderita dengan trauma medulla spinalis pada keadaan awal dapat dalam keadaan syok baik karena vasodilatasi (neurogenic) maupun karena hemoragik. Syok septik jarang ditemukan, namun harus dipertimbangkan pada penderita yang datang pada keadaan lebih lanjut. Dengan demikian langkah awal yang harus dilakukan adalah melakukan penilaian terhadap penderita sehingga dengan cepat syok dapat diketahui. Terapi syok dimulai sambil mencari sebab syok. Respon terhadap terapi awal, digabung dengan penemuan klinis biasanya memberikan cukup informasi untuk dapat menentukan penyebab syok. Perdarahan adalah sebab tersering dari syok pada penderita trauma. Setiap keadaan syok pada penderita trauma memerlukan konsultasi bedah.

2. PENILAIAAN AWAL a. Pengenalan Syok Syok lanjut yang ditandai oleh perfusi yang kurang ke kulit, ginjal dan SSP yang dengan mudah di kenal. Katergantungan pada tekanan darah sebagai satu-satunya indicator syok

akan menyebabkan terlambatnya

diagnosis syok. INGAT : mekanisme kompensasi dapat menjaga tekanan darah sampai penderita kehilangan 30% volume darah. Perhatian harus di arahkan pada nadi, laju pernafasan, sirkulasi kulit, dan tekanan nadi (perbedaan antara tekanan sistolik dan diastolic). Gejala paling dini adalah tachikardia dan vaso-kontriksi perifer. Dengan demikian setiap penderita trauma yang dalam keadaan tachikardia dan kulit dingin dianggap dalam keadaan syok. Kecepatan denyut jantung tergantung pada usia. Dikatakan tachikardia, bila denyut jantung lebih dari 160 x/ menit pada bayi, lebih dari 140 x/ menit pada

106


PRODI DIII KEPERAWATAN AKES RUSTIDA balita, lebih dari 120 x/ menit pada anak usia sekolah dan lebih dari 100 x/ menit pada orang dewasa. Orang tua dengan syok mungkin tidak menunjukkan tachikardia. Pemeriksaan hematocrit atau kadar Hb tidak dapat dipercaya dan tidak dapat dipakai untuk mengukur kehilangan darah ataupun diagnosis syok. Kadar kematokirt yang rendah menunjukkan kehilangan darah dalam jumlah cukup besar (anemia yang sebelum trauma sudah ada), sedangkan hematocrit normal dapat saja terjadi walaupun sudah ada kehilangan darah cukup banyak.

b. Membedakan Sebab Syok Perdarahan adalah penyebab tersering dari syok pada trauma dan hampir semua penderita multi-trauma mengalami syok. Keadaan bukan perdarahan yang dapat menyebabkan syok ; 1) Tension Pneumotoraks 2) Temponade Jantung 3) Neurogenic Syok 4) Septik Syok

3. JENIS-JENIS SYOK Dalam kepustakaan dikenal beberapa jenis kualifikasi syok, antara lain ; syok hipovolemik, syok kardiogenik, syok anafilaktik dan syok septik. a. Syok Hipovolemik Penyebab 1) Dehidrasi

karena

berbagai

sebab

(muntah,

diare

yang

sering/frekuensi, peritonitis 2) Luka bakar (grade II-III & luas luka bakar >30%) 3) Perdarahan (trauma dengan perdarahan, non-trauma (perdarahan post partum / HPP massif, KET-kehamilan ekstra-uterina terganggu)).

107


PRODI DIII KEPERAWATAN AKES RUSTIDA Diagnosa 1) Perubahan perfusi perifer a) Ekstremitas ; dingin, basah dan pucat b) Capillary refill time memanjang > 2 detik 2) Tachikardia 3) Pada keadaan lanjut a) Takipneu b) Penurunan tekanan darah c) Penurunan produksi urine d) Tampak pucat, lemah, apatis, kesadaran menurun Tindakan Pemasangan 2 jalur intravena dengan jarum besar dan berikan infus cairan kristaloid, pada perdarahan diberikan sejumlah kristaloid melebihi yang hilang.

SYOK HIPOVOLEMIK (dehidrasi, muntah, diare, peritonitis) Klasifikasi Dehidrasi Ringan ;  Kehilangan cairan tubuh sekitar 5 %  BB Dehidrasi Sedang ;  Kehilangan cairan  tubuh sekitar 8 % BB     Dehidrasi Berat ; Kehilangan cairan tubuh sekitar 10 %  BB   

Klinis Pengelolaan Nadi normal atau Penggantian volume sedikit meningkat cairan yang hilang Selaput lendir kering dengan cairan kristaloid (NaCL 0,9% atau Ringer Laktat atau Ringer Asetat Nadi cepat Penggantian volume Tekanan darah mulai cairan yang hilang menurun dengan cairan Selaput lendir sangat kristaloid (NaCL 0,9% kering atau Ringer Laktat atau Oliguria Ringer Asetat Status mental tampak lesu, lemas Nadi sangat cepat, Penggantian volume kecil, sulit diraba cairan yang hilang Tekanan darah turun dengan cairan Anuria kristaloid (NaCL 0,9% Selaput lendir pecah- atau Ringer Laktat atau pecah Ringer Asetat Kesadaran menurun

108


PRODI DIII KEPERAWATAN AKES RUSTIDA SYOK HIPOVOLEMIK (perdarahan) Perdarahan dalam jumlah besar, melebihi 15 % volume darah yang beredar, akan

menyebabkan perubahan-perubahan fungsi tubuh

seseorang. Makin banyak perdarahan, makin berat kerusakan yang terjadi, maka makin besar risiko untuk mati. Perdarahan yang banyak mengakibatkan syok. Makin berat syok yang terjadi dan makin lama syok berlangsung, makin besar risiko mati. Satu jam pertama masa syok sering disebut “The Golden Hour”. Dalam periode ini time Saving Is Life Saving. Pertolongan

harus

cepat

diberikan,

yakni

menghentikan

sumber

perdarahan dan mengganti kehilangan voleume darah. Hipoksia sampai dengan anoksia di jaringan akibat syok menyebabkan kematian sel jaringan. Jika sel mati mencapai jumlah kritis (Critical Mass Of Cell), maka akan terjadi gagal organ dan kematian. Perdarahan menyebabkan ; 1) Kehilangan voleume intravaskuler sehingga aliran (perfusi darah dan jumlah oksigen jaringan menurun 2) Kehilangan eritrosit dan hemoglobin sehingga kapasitas transport oksigen per unit volume darah menurun Tubuh memiliki Estimated Blood Volume (jumlah darah yang beredar) 6575 ml/kg, untuk mempermudah dibuat rata-rata EBV ; 70 ml/kg. jika kehilangan

darah

15

ml/kg

(20%

EBV),

terjadilah

perubahan

hemodinamik : 1) Nadi meningkat 2) Kekuatan kontraksi miokard meningkat 3) Vasokontriksi didaerah arterial dan vena 4) Tekanan darah mungkin masih normal tetapi tekanan nadi turun Reaksi tachikardia terjadi segera, vasokontriksi memeras darah dari cadangan vena (75% volume sirkulasi berada didaerah vena) kembali kesirkulasi efektif. Vasokontriksi arterial membagi secara selektif aliran darah untuk otak dan jantung dengan mengurangi aliran darah ke kulit, ginjal, hati, usus (selective vasokontriction) vasokontriksi yang berlebihan

109


PRODI DIII KEPERAWATAN AKES RUSTIDA didaerah usus dapat menyebabkan cedera iskemik (iskemic injury). Berakibat terjadinya translokasi kuman didalam usus menembus mukosa usus dan masuknya endotoksin ke sirkulasi sistemik, memicu terjadinya kondisi yang disebut sebagai sepsis.

Prinsip Penanganan Pergatian volume yang hilang untuk mempertahankan kecukupan oksigenasi jaringan, akibat cukup volume maka hemodinamik terjaga. Untuk perdarahan dengan syok kelas III-IV selain diberikan infus kristaloid sebaiknya disiapkan tranfusi darah segera setelah sumber perdarahan dihentikan. Sambil menunggu datangnya darah yang tidak selalu dengan mudah didapatkan atau teratasinya sumber perdarahan, dapat diberikan cairan golongan plasma substitute (cairan koloid).

TRAUMA STATUS (Advanced Trauma Life support) Dipergunakan

untuk

memperhitungkan

beberapa

banyak

jumlah

perdarahan (EBL) dengan melihat gejala klinis yang ada. Klasifikasi Kelas I : kehilangan volume darah < 15% Kelas II : kehilangan volume darah 1530%



   

 Kelas III : kehilangan  volume darah 30-  40%

Kelas IV :



Klinis Pengelolaan Hanya takikardia minimal, Tidak perlu <100 x/menit penggantian volume Tachypnea Takikardia (100-120 x/menit) Penurunan pulse pressure Penurunan produksi urine (20-30 cc/jam)

Penggantian volume darah yang hilang dengan cairan kristaloid sejumlah 2-4 kali volume darah yang hilang. Tachypnea (30-40 x/menit) Penggantian Takikardia (>120 x/menit) volume darah Penurunan produksi urine yang hilang (5-15 cc/jam) dengan cairan kristaloid dan darah. Tachypnea (>35 x/menit) Penggantian

110


PRODI DIII KEPERAWATAN AKES RUSTIDA kehilangan  volume darah   >40% EBV

Takikardia (>140 x/menit) volume darah Perfusi pucat, dingin, basah yang hilang Perubahan mental (confused dengan cairan & lethargic) kristaloid dan Catatan : Bila kehilangan volume > darah. Estimated Blood 50% EBV ; pasien tidak Volume = EBV = sadar, tekanan sistolik sama 70 cc/kgBB dengan diastolic, produksi urine menimal atau tidak keluar INGAT : SETIAP PENDERITA TRAUMA YANG NADI CEPAT DAN AKRAL DINGIN DIANGGAP DALAM SYOK!!! Cairan koloid memiliki tekanan onkotik mirip plasma dan tinggal dalam pembuluh darah lebih lama. Dengan pemberian koloid maka deficit PV (plasma volume) dan tekanan darah akan kembali normal lebih cepat. Ada dua macam cairan koloid yaitu derivate plasma protein (albumin, plasma protein fraction) dan bahan sintetik yakni plasma substitute (dulu disebut dengan plasma expander) Pada waktu terjadi kondisi hipovolemia sebenarnya tubuh juga melakukan kompensasi dengan pergeseran cairan dari ISF (interstisiil fluid) ke PV atau IVF (intra vaskuler fluid) yang disebut sebagai transcapilary refill, sebagai usaha untuk menggati deficit PV. Proses ini dimulai 1-2 jam setelah perdarahan, dengan kecepatan 90-120 ml/jam dan akan selesai dalam 12-72 jam. Mekanisme kompensasi lambat lainnya adalah peningkatan kadar hormone eritropoetin yang merangsang pelepasan retikulosit ke aliran darah perifer. Jumlah eritrosit muda mencapai puncaknya pada hari kesepuluh. Jika kadar besi dan sintesa protein cukup, maka setelah 4-8 minggu jumlah eritrosit dan hemoglobin akan kembali normal. Perdarahan merangsang peningkatan sintesa protein plasma dihati. Albumin plasma kembali normal dalam waktu 3 sampai 4 hari. CATATAN : a. Menilai respon pada pergantian volume adalah penting. Bila respon minimal kemungkinan adanya sumber perdarahan aktif harus dihentikan, hentikan perdarahan luar yang tampak (misalnya pada

111


PRODI DIII KEPERAWATAN AKES RUSTIDA ekstremitas), segera lakukan pemeriksaan golongan darah dan cross matched, konsultasi dengan ahli bedah. b. Pada perdarahan hebat maka dianjurkan bila memungkinkan dan mampu melakukan, dilakukan pemasangan monitoring vena sentral (CVP). c. Penggantian darah dapat digunakan darah lengkap (whole blood) atau komponen darah (packed red cell) bahkan apabila perdarahan massif dan kesulitan mendapatkan golongan darah yang sesuai dapat digunakan Universal Donor (PRC-O). pada keadaan terpaksa memakai PRC-O maka apabila sebelum 2 minggu masih memerlukan transfuse untuk sementara tetap menggunakan PRC-O. d. Harus diingat bahwa jangan berikan transfuse darah dalam keadaan dingin karena akan memperburuk keadaan (hipotermia, acidosis). Untuk mencegah hipotermia berikan kristaloid yang dihangatkan. Dan pada penggantian darah ini tidak diperlukan penambahan kalsium (penambahan kalsium akan membahayakan).

b. Syok Anafilaktik Penyebab: Reaksi anafilaktik berat. Diagnosa Tanda – tanda syok (penurunan perfusi perifer dan penurunan tekanan darah yang tiba - tiba) dengan riwayat adanya alergi (makanan atau hal – hal lain) atau riwayat setelah pemberian obat-obatan. Tindakan C- Circulation. Raba karotis, posisi syock, pasang infus kristaloid (RL). Berikan epinephrine (adrenalin) subcutan atau intra muscular dengan dosis sesuai dengan gejala klinis yang tampak (0.25 mg, 0.5 mg atau 1 mg = 1 ampul bila ternyata jantung tidak berdenyut). A- Airway. Pertahankan jalan nafas tetap bebas. Call for help B- Breathing. Beri oksigen bila ada, kalau perlu nafas dibantu.

112


PRODI DIII KEPERAWATAN AKES RUSTIDA c. Syok Septik Penyebab Karena proses infeksi berlanjut. Diagnose 1) Fase dini tanda klinis hangat, vasodilatasi. 2) Fase lanjut tanda klinis dingin, vasokontriksi. Tindakan Ditujukan agar tekanan sistolik > 90 – 100 mmHg (Mean Arterial Pressure 60 mmHg) 1) Tindakan awal Infus cairan kristloid, pemberian antibiotic, membuang sumber infeksi (pembedahan) 2) Tindakan lanjut Penggunaan cairan koloid lebih baik dengan diberikan vasopressor (Dopamine atau dikomnbinasi dengan Noradrenaline).

d. Syock Kardiogenik Penyebab Dapat terjadi pada keadaan – keadaan antara lain : 1) Kontusio jantung 2) Tamponade jantung 3) Tension pneumothoraks. Pada versi lain pembagian jenis syok, ada yang membagi bahwa syock kardiogenik hanya untuk gangguan yang disebabkan karena gangguan pada fungsi myocard. Missal : decomp cordis, trauma langsung pada jantung, kontusio jantung. Tamponad jantung dan tension pneumothoraks dikelompokkan dalam syok obstructive (syok karena obstruksi mekanik) Diagnose 1) Hipotensi disertai gangguan irama jantung. 2) Mungkin terdapat peninggian tekanan vena jugularis (JVP).

113


PRODI DIII KEPERAWATAN AKES RUSTIDA 3) Lakukan pemeriksaan fisik pendukung pada tamponade jantung (bunyi jantung menjauh atau redup), pada tension pneumothoraks (hipersonor dan pergeseran letak trakea). Tindakan 1) Pemasangan jalur intravena dan pemberian infus kristaloid (hati – hati dengan jumlah cairan). 2) Pada aritmia mungkin diperlukan obat – obat inotropic. 3) Perikardiosentesis untuk tamponade jantung dengan monitoring EKG. 4) Pemasangan jarum torakostomi pada Tension Pneumothoraks di ICS II- mid clavicular line untuk mengurangi udara dalam rongga pleura (dekompresi).

4. EVALUASI RESUSITASI CAIRAN DAN PERFUSI ORGAN Gejala dan tanda yang dipakai untuk diagnosis syok, juga dipakai untuk menilai hasil resusitasi. Kembalinya tekanan darah, tekanan nadi. Denyut nadi adalah tanda bahwa sirkulasi membaik. Perbaikan kesadaran dan keadaan kulit menunjukkan perbaikan perfusi, namun sulit dihitung (kuantifikasi), yang paling baik adalah produksi urin/jam ; 30 ml – 50 ml / jam dewasa.

5. TENSION PNEUMOTHORAKS Dekompressi / torakostomi dengan jarum Needle thoracotomy dengan teknik spuit yang diisi aquadest. Alat a. Jarum berkateter no. 14 – 16 (untuk bayi jarum bersayap no 23). b. Antiseptic, anastesi local (bila memungkinkan). Tindakan a. Pasang masker oksigen paling tidak FiO2 60%. b. Siapkan pasien, sudah terpasang jalur intravena. c. Antiseptic daerah intercostal II daerah midclavicular.

114


PRODI DIII KEPERAWATAN AKES RUSTIDA d. Tusukkan jarum ditepi atas costa III sampai terdengar keluarnya aliran udara. Biasanya gangguan pernafasan dan kardiovaskular akan membaik dengan cepat. Selanjutnya pasien dikonsultasikan dan disiapkan untuk pemasangan pipa torakostomi (chest tube). e. Tahap – tahap tindakan tersebut harus dilakukan dengan cepat.

Evaluasi a. Jika pneumothoraks (+), gelembung udara akan keluar. b. Jika pneumothoraks (-), air akan terhisap nafas kedalam. Jika (-) jarum segera ditarik sebelum air habis.

115


PRODI DIII KEPERAWATAN AKES RUSTIDA D. DISKUSI HIPOVOLEMIA SYOK HIPOVOLEMIA

PERDARAHAN

DEHIDRASI %BB

% EBV EBV : 70% BB ml

Fluid Loss Estimation

Blood Loss Estimation

Trauma Status

<15%

15-30%

PLASMA

Combustio

Rule Of 9

Pierce Hitung EBL

30-40%

30-40%

30-40%

30-40%

>40%

% dari EBV ESTIMATED FLUID AND BLOOD LOSSES KOMPONEN

CLASS 1

CLASS II

CLASS III

CLASS IV

Up to 750

750 - 1500

1500 – 2000

> 2000

blood vol)

Up to 15%

15-30%

30-40%

>40%

Pulse rate

<100

>100

>120

>400

Blood pressure

Normal

Normal

↓

↓

Pulse pressure

Normal / ↑

↓

↓

↓

14 - 20

20 – 30

30 - 40

>35

>30

20 – 30

5 - 15

negligible

Slightly anxious

Mildy anxious

Anxious,

Confused,

confused

lethargic

Crystalloid

Crystalloid

(colloid) + blood

(colloid) +

Blood loss (mL) BB 70 kg Blood loss BB 70 kg (%

Respiratory rate Urinary Output (ml/hr) CNS / mental status

Fluid rule)

replacement

(3:1 Crystalloid

Crystalloid

blood

116



Pasien berdarah (BB = 50Kg) 22G Perkirakan volume yang hilang A-pertahankan bebas

20G

B- Beri oksigen

18G

C

Posisi syok pasang DOUBLE infus jarum besar, ambil sample darah u/ cari donor

16G 14G (20-40cc)/kg/10-20′

Infus RL 1000 (+1000) lagi 20cc/kgbb/grojok diulang lagi 2040cc/kgbb/grojok Perfusi jelek nadi > 100 T-Sist <100

Perfusi HKM nadi < 100 T-Sist >100

Tambah RL lagi sampai 2-4 X vol.perdarahan

Lambatkan infusi

Contoh Kasus 1 (perdarahan) ; Tn.”A” 30 tahun dengan BB = 60 Kg. Perdarahan berat (kelas III). LANGKAH I PERHITUNGAN : EBV = 70% BB ml → EBV = 70 cc X 60 Kg = 4200 ml/KgBB EBL = 50% dari EBV → EBL = 50% X 4200 = 2100 ml/KgBB 

Rumus Pemberian = 2-4 kali volume perdarahan Jadi,



2100 X 4 = 8400 ml/KgBB

Rute (20-40cc/kg/grojok) 20 X 60 = 1200 cc/Kg

117


PRODI DIII KEPERAWATAN AKES RUSTIDA LANGKAH II PEMBERIAN CAIRAN ; 1. Syok → grojok 1200 2. Masih syok → grojok 1200 3. Masih syok → grojok 1200 4. Masih syok → grojok 1200

Total grojok = 7200 cc/Kg

5. Masih syok → grojok 1200 6. Masih syok → grojok 1200, bagus LANGKAH III MAINTENANCE ; 40 X 6 = 2400 / 24 jam

Derajat Dehidrasi

Interstisiil Sign

Kreteria Pierce

Plasma Sign

Gejala Defisit Turgor Lidah Mata Ubun-ubun Rasa haus Nadi Tensi Urine

Ringan 3-5%BB Berkurang Normal Normal Normal + ↑

Sedang 6-8%BB Menurun Lunak Cowong Cekung ++ ↑↑kecil lemah

Berat >10%BB Sangat menurun Kecil keriput Sangat cowong Sangat cekung +++ ↑↑↑sangat kecil

↓

↓↓

↓↓↓ tak terukur

↓

↓↓ pekat

↓↓↓ anuria

118


PRODI DIII KEPERAWATAN AKES RUSTIDA Dehydration – Hypovolemic Shock (mis : kasus GEA) Extra Cell Fluid DEFICIT 10% BW = 10% X 50lts = 5 L = 5000 ml

50 Kg BW SHOCK

Crystalloid Fluid Bolus 20-40ml/kg 10 – 20 menit = 1000 - 2000 ml / 10 – 20 menit

CHECK HEMODINAMIC

Good

Poor

Repeated 20-40 ml/kg 10-20 minute

CHECK HEMODINAMIC

Bolus-STOP! MAINTENANCE = (5000-2000) ml = 3000 ml

Good 50%

Poor

Repeated 20-40 ml/kg 10-20 minute

CHECK HEMODINAMIC

50%

1500 ml / 16 hours 1500 ml / 8 hours + fluid maintenance : 50 ml / kgBB/ hari (dewasa) CAIRAN MAINTENANCE Berapa Volume Infus untuk BB 50 Kg ?. (BB 50 Kg – luas permukaan tubuh 1.5 M²) 

Urine 50 Kg X 25 ml/Kg/hari = 1250 ml



S & I 1.5 M² X 700 ml/Kg/hari = 1050 ml



Jumlah semua

= 2300 ml

(diberikan cairan maintenance : 2000 atau 2500 ml) Contoh ;  RD 1000 + D5 1000 ml  Nacl 1000 + D5 1000 ml.

119

Coloid my be needed


PRODI DIII KEPERAWATAN AKES RUSTIDA Contoh Kasus 2 (Dehidrasi) ; An.”A” 1 tahun dengan BB = 15 Kg. Dehidrasi berat. LANGKAH I PERHITUNGAN : 

Defisit

→

= 10% X BB

= 10% X 15 Kg

= 1.5 liter / 1500 cc 

Rumus Pemberian = (20-40 cc) X BB



Rute 30 - 60 menit (anak-anak) / 10 – 20 menit (dewasa)

→

= 20 X 15 = 300 ml

LANGKAH II PEMBERIAN CAIRAN ; 1. Syok → grojok 3000 ml → 300 ml = 30 - 60 menit 2. Masih syok → grojok → 300 ml = 30 - 60 menit, BAGUS LANGKAH III MAINTENANCE (Sisa / Defisit = 1500 – 600 = 900 ml) MAINTENANCE 900 ml

50% 8 jam I 450 ml 8 jam I

50% 16 jam II 450 ml 8 jam II

120



Fluid Replacement RL : 4 ml X Burn Area X BB BB = 50Kg Burn = 60%

~ Defisit : 4 ml X 60% X 50Kg = 12.000 ml RL

50% deficit = 6000 ml 8 jam pertama

121

50% deficit = 6000 ml 16 jam berikutnya


PRODI DIII KEPERAWATAN AKES RUSTIDA E. CECKLIST TORACO-CENTESIS NO 1

URAIAN Persiapan alat ; a. Needle thoracotomy dengan teknik spuit yang diisi aquadest.Ukuran no. 14 – 16 (untuk bayi jarum bersayap no 23). b. Antiseptic, anastesi local (bila memungkinkan).

2

Persiapan pasien ; a. Jelaskan pada pasien/keluarga pasien tujuan tindakan yang akan dilakukan b. Atur lingkungan sekitar pasien, jaga privasi pasien c. Atur posisi klien sesuai kebutuhan d. Minta bantuan bila diperlukan 3 Prosedur ; a. Pasang masker oksigen paling tidak FiO2 60%. b. Siapkan pasien, sudah terpasang jalur intravena. c. Antiseptic daerah intercostal II daerah midclavicular. d. Tusukkan jarum ditepi atas costa III sampai terdengar keluarnya aliran udara. Biasanya gangguan pernafasan dan kardiovaskular akan membaik dengan cepat. Selanjutnya pasien dikonsultasikan dan disiapkan untuk pemasangan pipa torakostomi (chest tube). e. Tahap – tahap tindakan tersebut harus dilakukan dengan cepat. 4 Evaluasi ; a. Jika pneumothoraks (+), gelembung udara akan keluar. b. Jika pneumothoraks (-), air akan terhisap nafas kedalam. Jika (-) jarum segera ditarik sebelum air habis. 5 Dokumentasi ; Mendokumentasikan prosedur dan respon klien pada catatan medik Setiap langkah penilaian berdasarkan ; Rumus : Nilai Total = semua nilai dari setiap langkah Dijumlahkan

122

BBT 10%

5%

70%

10%

5%

100%

NILAI


PRODI DIII KEPERAWATAN AKES RUSTIDA Krikilan,………………………. Penguji

(………………………………….)

123

Manual Prosedur Clinical Skill Lab (CSL) Asuhan Keperawatan Gawat Darurat 1 PRODI DIII KEPERAWATAN AKES RUSTIDA

Recommend Documents