PROCEDURE UMCG – Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde Titel: Angst bij volwassen paiënten SECTIE Mondgezondheidszorg en Klinische Epidemiologie AUTEUR/VERANTWOORDELIJKE Mw. dr. M.M. Bildt VERSIENUMMER EN DATUM 28 oktober 2014 GEAUTORISEERD Prof. Dr. F. Abbas REVISIEDATUM 1 november 2016
Toelichting op de afkortingen in dit protocol: CS: geconditioneerde stimulus UCS: ongeconditioneerde stimulus KC: kaakchirurg PAAZ: psychiatrische afdeling algemeen ziekenhuis
1
Procedure Angst bij volwassen patiënten Dit is een procedure voor de behandeling van volwassen patiënten met angst voor de tandheelkundige behandeling door studenten op de onderwijskliniek. Eerste contact van een nieuwe patiënt in het DIAC Als studenten een patiënt voor het eerst zien moeten zij er rekening mee houden dat de patiënt angst voor de tandheelkundige behandeling kan hebben. Angstscoreformulieren zijn reeds ingescand aanwezig in VistaDent. Hoge scores duiden op de aanwezigheid van een hoog angstniveau. Op basis van lage angstscores mag echter niet geconcludeerd worden dat er geen sprake is van angst, omdat de angstvragenlijsten naar specifieke situaties vragen. In de anamnese zal daarom bij iedere patiënt nagegaan moeten worden of en in welke mate er sprake is van angst voor de tandheelkundige behandeling. Daarbij kan onderstaande procedure gevolgd worden.
Stap 1: Korte introductie: angst voor de tandheelkundige behandeling is helaas een veelvoorkomend fenomeen. Vraag aan de patiënt of deze ook opziet tegen de tandheelkundige behandeling. Indien nee vertel dat wanneer toch situaties bij hem/haar opkomen waarvoor angst bestaat hij/zij dit te allen tijde kan aangeven en dat we ons uiterste best doen om daarmee rekening te houden. Uitleggen dat verdoven bij mogelijk pijnlijke behandelingen daarbij hoort en dat daarom verdoving eerder regel dan uitzondering is in onze kliniek. Vertellen dat we ook zo goed mogelijk rekening zullen houden met de wensen van de patiënt vragen naar ‘handleiding’: bijv. ‘welke dingen moet ik doen (of juist niet doen) zodat u zich op uw gemak voelt tijdens de behandeling?’ Indien ja (evt als tussenstap vragen mate van angst aan te geven op een schaal van 0 [geen angst] tot 10 [extreme angst]) verder gaan met afnemen angstanamnese.
Stap 2: afnemen angstanamnese* 1. Positief bekrachtigen dat patiënt ondanks zijn angst toch naar de kliniek is gekomen. 2. Vraag naar reden van komst nu. 3. Stel vast of en hoe lang vermijding heeft plaatsgevonden. (Let op: sommige patiënten gaan wel ieder half jaar voor controle naar de tandarts, maar laten verder geen behandelingen uitvoeren vanwege de angst). 4. Hoe en in welke situatie is de angst ontstaan? 5. Hoe verliepen eerdere behandelingen? 6. Wat is de rol van belangrijke anderen in het ontstaan en instandhouding van de angst? 7. Inventariseer angstwekkende stimuli, de CS-en (‘Waar bent u bang voor? of ‘Waar ziet u tegenop bij het tandartsbezoek?’). ! Let op dat uiteindelijk een specifieke CS wordt gedetecteerd: ‘boren’ alleen is niet specifiek genoeg. Vraag door: ‘Wat precies aan het boren vindt u zo eng?’ 8. Inventariseer de rampen, de UCS-en. Wat denkt de patiënt dat hem zal overkomen wanneer hij wordt blootgesteld aan de CS? Doorvragen met neerwaartsepijltechniek (patiënt is bang voor X: ‘Wat is er precies zo eng aan X’? ‘Wat aan Y maakt dat u er bang voor bent?’’Wat is erg aan Z?’). 9. Stel kenmerkende angstreacties vast: gedachten, gevoel, gedrag en lichamelijke reacties. 10. Vraag naar consequenties van de angst (sociaal, gezondheid). 11. Vraag naar reeds toegepaste copingstijl (wat doet de patiënt nu al om met de angstwekkende situaties om te gaan?) 12. Vraag naar de ‘handleiding’ van de patiënt: bijv. ‘welke dingen moet ik doen (of juist niet doen) zodat u zich op uw gemak voelt tijdens de behandeling?’
2
Aandachtspunten - Empathie, begrip en respect voor de patiënt zijn de basis. Het gaat om de beleving van de patiënt: probeer de situatie door de ogen van de patiënt te bekijken. - Als iets niet geheel duidelijk is: doorvragen. (‘Ik begrijp dit nog niet helemaal, kunt u dat nog verder toelichten?’). Waak voor een kruisverhoor: leg uit waarom het zo belangrijk is dat je heel precies wilt weten waar patiënt bang voor is (effect: patiënt voelt zich serieus genomen en patiënt zal nauwkeuriger informatie verschaffen). - Wees bedacht op psychopathologie. Kijk eerst eens op de gezondheidsvragenlijst: in behandeling bij psycholoog of psychiater? Gebruik psychofarmaca? Opname PAAZ? Is patiënt alleen angstig voor de tandheelkundige behandeling of is er sprake van meerdere angsten? Twee zaken zijn hierbij met name van belang: 1. Er kan sprake zijn van andere stoornissen (comorbiditeit) die ook kunnen interfereren met de tandheelkundige behandeling of waarbij angst makkelijker optreedt. 2. Indien sprake is van angst, stel dan vast of het gaat om een specifieke vrees of dat mogelijk een andere (angst)stoornis ten grondslag ligt aan het angstgedrag bij de tandheelkundige behandeling (denk bijvoorbeeld aan PTSS, paniekstoornis, gegeneraliseerde angststoornis). - Wees transparant, verifiëer hypothesen, leg rationale uit van de (angst)behandeling. - Vermeld in VistaDent dat het gaat om een patiënt met een (extreme) angst voor de tandheelkundige behandeling. Bij voorkeur in een scherm dat als pop-up als eerst in beeld komt als waarschuwing. - Zorg dat in het behandelplan expliciet wordt geformuleerd hoe een op angstreductie gerichte behandeling zal worden vormgegeven (welke behandelstrategie wordt gevolgd). Als angstproblematiek al wordt gesignaleerd blijkt dit vaak te worden ‘vergeten’ in het behandelplan. Het is belangrijk dat een op maat gesneden behandelstrategie voor de patiënt wordt ontworpen waarin de tandheelkundige verrichtingen hand in hand gaan met de angstreducerende behandelingen. Wanneer blijkt dat een patiënt zeer hoog scoort op de angstscoreformulieren of wanneer uit het intakegesprek blijkt dat er sprake is van een zeer hoog angstniveau, dan zou de patiënt beter naar een ouderejaars masterstudent met affiniteit voor angstige patiënten kunnen worden verwezen of naar een staflid op de poli. Behandeling door B3-studenten is voor deze groep patiënten niet geschikt.
M.M. Bildt & A. Smith, 2014
* De structuur van de angstanamnese is afkomstig uit het boek ‘Angst voor de tandarts’ van A. de Jongh (2006, 2012). Voor meer achtergrondinformatie kan dit boek geraadpleegd worden. Deze procedure is ook te vinden op DocPortal.
3
Bijlage bij procedure Angst bij volwassen patiënten Ad stap 2: afnemen angstanamnese Bij punt 7 (het inventariseren van angstwekkende stimuli) zijn verschillende scenario’s mogelijk na de vraag waar patiënt precies bang voor is: a. Patiënt antwoordt ‘Alles’. Doorvragen: ‘Wat van dat alles vindt u het engst?’ b. Patiënt antwoordt gelijk met vele stimuli. Orden de stimuli van meest beangstigend tot minst beangstigend, een ‘CS-top 10’. c. Patiënt weet het niet: eerst gelegenheid geven in een open vraag om zelf met een antwoord te komen (‘Stelt u zich voor dat u bij de tandarts bent (situatieschets). Wat vindt u dan het engst?’). Als patiënt wederom antwoordt het niet te weten, dan voorbeelden geven: ‘Sommige mensen zijn bang voor boren, anderen weer voor het schoonmaken van de tanden…’. Vrijwel altijd volgt alsnog een antwoord. In zeldzame gevallen zal iemand alsnog niet tot een antwoord kunnen komen. Dring dan niet aan, maar vraag patiënt om er de komende week over na te denken en e.e.a. op schrift te zetten voor de volgende zitting (in laatste instantie: behandeling starten en patiënt ‘proefondervindelijk’ laten aangeven waarvoor hij angstig is). d. Patiënt antwoordt met éen angstwekkende stimulus: doorvragen met ‘as if frame’ (‘Stel dat X geen probleem meer zou zijn, omdat u hier oplossing Y voor heeft gevonden, is er dan nog iets waar u nog tegenop ziet?’). e. Patiënt antwoordt met een UCS. Vraag wat er moet gebeuren wil die UCS optreden.
Bij punt 8, het inventariseren van de UCS, is het belangrijk dat wordt doorgevraagd tot een in zichzelf betekenisvolle (aversieve) UCS is gedetecteerd. Vaak zal een overduidelijke UCS worden genoemd (pijn, het gevoel hebben te stikken, schade aan weefsels), maar soms noemen patiënten stimuli die het gros van de mensen niet als aversief zouden ervaren (bijv. ‘het in de mond bezig zijn’, ‘het trillen van de boor’, ‘achterover liggen’). Er moet dan dus doorgevraagd worden. Hiervoor wordt de ‘neerwaartsepijltechniek’ gebruikt. In dit voorbeeld antwoordt de patiënt op de vraag wat er precies zo eng is aan het boren (de CS) ‘het trillende gevoel’. Tda: ‘wat precies aan het trillende gevoel vindt u eng?’ Patiënt: ‘ik voel het dan tot in mijn hele kaak trillen.’ Tda: ‘en wat vindt u erg aan het trillende gevoel in uw hele kaak?’ Patiënt: ‘ik ben bang dat mijn kies dan afbreekt of zelfs een heel stuk van de kaak.’ het afbreken van kiezen of zelfs een stuk van de kaak moet beschouwd worden als iets dat voor bijna iedereen een nare ervaring zou zijn. Hier eindigt dan het doorvragen met de neerwaartsepijltechniek. Bij deze manier van doorvragen is de emotionele reactie ook vaak het grootst wanneer de daadwerkelijke UCS wordt genoemd. Dit zwakt weer af bij het nog verder doorvragen (waak voor het te ver doorvragen; de patiënt kan zich dan niet meer serieus genomen voelen. Bijv. ‘ik ben bang dat ik dan stik’, ‘wat is daar zo eng aan?’ ‘Dat ik dood ga’, ‘wat is daar zo erg aan?’….). Bij ‘aandachtspunten’: Onder invloed van angst kunnen mensen wensen formuleren die zij zonder die angst niet hadden gehad. Denk aan de wens tot totaalextractie ‘om er dan maar vanaf te zijn’ of de wens (eis) om onder algehele anesthesie behandeld te worden. Vraag hiernaar (‘stel dat u geen angst zou hebben voor X, zou u dan nog steeds Y willen?’). Waak ervoor verleid te worden tot behandelingen die eigenlijk niet geïndiceerd zijn! In angstbehandelingen wordt gebruikt gemaakt van zogenaamde ‘stepped care’. De meest effectieve strategie voor de behandeling van extreme (specifieke) angsten/ fobieën is exposure in vivo (kan ook als onderdeel van een gedragsexperiment). Pas wanneer dit niet zonder meer mogelijk is, wordt overgegaan op premedicatie (midazolam, diazepam) of lachgas, waarbij lachgas in principe de voorkeur heeft. De punten genoemd onder ‘aandachtspunten’ blijven ook dan van kracht. Algehele anesthesie moet als uiterste middel beschouwd worden en alleen als onderdeel van de totale behandeling. Uitzonderingen zijn: volwassenen met ernstige lichamelijke/ verstandelijke beperkingen en totaalextractie waarna immediate volledige prothese.
4
Samenvatting procedure Angst bij volwassen patiënten Eerste bezoek nieuwe patiënt
Korte introductie, vraag of patiënt opziet tegen de tandheelkundige behandeling.
Nee
Geen angstanamnese afnemen, wel uitleg geven.
Ja Afnemen angstanamnese
Reden van komst nu Vermijdingsgedrag Ontstaan van de angst Verloop eerdere behandelingen Rol van belangrijke anderen Angstwekkende stimuli (CS-en) ‘Rampen’ (UCS-en) Angstreacties Consequenties van de angst Reeds toegepaste copingstijl ‘Handleiding’ van de patiënt
Vaststellen aard angstproblematiek en moeilijkheidsgraad
Eenvoudige problematiek, matige specifieke angst
Behandeling door student masterfase
Enkelvoudige fobie zonder comorbiditeit
Behandeling door M3-student IP-profiel angst volwassenen
Complexe angstproblematiek
Verwijzing* ‘angsttandarts’ evt. in combinatie met psycholoog
Extreme angst in combinatie met totaalextractie, imm VP
Afdrukken voor immediate VP in masteronderwijs, totaalextractie door KC onder algehele anesthesie
5
* Bij vragen in het algemeen of wanneer doorverwijzing nodig is in verband met extreme angstproblematiek: neem contact op met docent Bildt: Mail:
[email protected] Kamer: 3212-206 (studenteninloopspreekuur op woensdag van 14:00-15:00u) Tel: 050-3634718 In geval van doorverwijzing, maak gebruik van het verwijsformulier op de volgende pagina. Volledig ingevulde verwijsformulieren kunnen in de postbus van mevr. Bildt gedeponeerd worden of direct worden gestuurd naar een centrum voor bijzondere tandheelkunde waar angstbehandelingen plaatsvinden. Voor de noordelijke provincies zijn dat:
MartiniZiekenhuis Centrum Bijzondere Tandheelkunde Postbus 30033 9700 RM Groningen Medisch Centrum Leeuwarden Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde Postbus 888 8901 BR Leeuwarden De Vogellanden, centrum voor revalidatie Centrum Bijzondere Tandheelkunde Postbus 1057 8001 BB Zwolle
6
Standaard Verwijsbrief
Voor verwijzing naar een instelling voor bijzondere tandheelkunde Gegevens patiënt
UMCG- Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde Antonius Deusinglaan 1 (FB21) 9713 AV Groningen 050-3633092 Naam behandelend tandarts
naam: …………………………………………………………..………….……………. M/V adres:……………………………………………………………………………………………… postcode:…….…………… woonplaats……………………………………………….. geboortedatum: …..-…..-….. telefoon …………………………………………… BSN: ……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………….. telefoon ………………………………………………….
ziektekostenverzekeraar: ………………………………………………………………. inschrijvingsnummer:……………………………………………………………………..
datum verwijziging: ……..…-…….…-.………
Verzoek
O advies en terugverwijzing O tijdelijke overname van behandeling
O gedeeltelijke behandeling O gehele behandeling
O anders nl: ………………………………………………………………………………. Relevante historie ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… Eigen bevindingen ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… Eigen inspanningen t.a.v. het geconstateerde probleem en het resultaat …………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………. Concrete vraagstelling …………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………. Wensen t.a.v. eventuele participatie in de behandeling ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… Naam en handtekening tandarts: ……………………………………………………………………………
7
