INFEKSI PARU NON TB Priyanti ZS Departemen Pulmonologi & Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran UI RS Persahabatan, Jakarta
PNEUMONIA Pendahuluan • Definisi pneumonia • SKRT (Survei Kesehatan Rumah Tangga 2001 : infeksi saluran napas penyebab kematian no. 2 • SEAMIC HEALTH STATISTIC 2001 : pneumonia & Influenza penyebab kematian no 6 • Angka kejadian pneumonia sukar diketahui dengan pasti • Penyebab kematian tinggi di dunia • Di Amerika penyebab kematian ke-6
Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya pneumonia :
1. Mekanisme pertahanan paru 2. Kolonisasi bakteri di saluran napas 3. Pembersihan saluran napas terhadap bahan infeksius
Etiologi : a. Bakteri - tipik :
gram (+), gram (-) aerob
maupun anaerob
- atipik : b. Jamur c. Protozoa
mycoplasma,legionella, clamydia,virus influenzae,SARS
Patogenesis • Masuknya mikroorganisme ke saluran napas bawah 1. Inhalasi langsung dari udara 2. Aspirasi bahan-bahan di nosofaring dan orofaring 3. Perluasan langsung dari tempattempat lain 4. Penyebaran hematogen
Pembagian Pneumonia secara klinis 1. Community acquired pneumonia = (pneumonia komuniti) 2. Hospital acquired pneumonia = pneumonia nosokomial = pneumonia di dapat di RS 3. Pneumonia in the compromised host= daya tahan tubuh rendah
Cara mendapatkan kuman penyebab pneumonia : • Dahak, darah • Cairan pleura • Melalui bronkoskopi – sikatan bronkus – bilasan bronkus
- BAL
• Transtorakal aspirasi • Transtrakeal aspirasi dengan cara invasif pun hanya ditemukan kuman penyebab 50%
Pneumonia komuniti : • Definisi : pneumonia yang didapat di luar RS • Etiologi : banyak disebabkan oleh kuman gram positif Akhir-akhir ini banyak gram negatif
Gambaran klinis : • • • •
Tanda-tanda infeksi saluran napas akut Demam, suhu tubuh meninggi Nyeri otot, sendi Batuk, sputum purulen/mukoid kadangkadang ada darah
Pemeriksaan Fisis : • Dada sakit tertinggal waktu bernapas • Suara napas bronkial atau menurun • Ronki basah halus - ronki basah kasar
Gambaran Radiologis : • Pemeriksaan penunjang • S.pneumoniae : “Air bronkogram” (P.lobaris) • Klebsiella : Penebalan (“bulging”), fissura interlobar • Pseudomonas : gambaran bronkopneumonia • Virus : mikoplasma,pneumonia interstitial
Laboratorium • Jumlah lekosit meninggi (> 10.000/ul) • LED meninggi • Hitung jenis lekosit bergeser ke kiri • Kultur darah (+) : 20-25% penderita • Ureum meninggi, kreatinin normal
Tabel 1. Perbedaan gambaran klinis pneumonia atipik dan tipik Tanda dan gejala • • • • •
Onset Suhu Batuk Dahak Gejala lain
• Gejala di luar paru • Pewarnaan gram (-) • Radiologis • Laboratorium • Gangguan fungsi hati
P.atipik
P.tipik
gradual kurang tinggi non produktif mukoid nyeri kepala,mialgia, sakit tenggorokan sering flora normal atau spesifik
akut tinggi, menggigil produktif purulen jarang
“patchy” lekosit,/normal rendah Sering
konsolidasi lobar kadang lebih tinggi
lebih jarang kokus gram (+) atau
jarang
Tabel 2. Sistim skor pada pneumonia di masyarakat menurut PORT Karakteristik penderita
Jumlah poin
Faktor demografi • Usia : laki-laki perempuan • Perawatan di rumah • Penyakit penyerta
umur (tahun) umur (tahun) - 10 + 10
– – – – –
keganasan penyakit hati gagal jantung kongestif penyakit cerebrovaskular penyakit ginjal
+ + + + +
30 20 10 10 10
Karakteristik penderita • • • •
Pemeriksaan fisis Perubahan status mental Tekanan darah sistolik < 90 mmHg Suhu tubuh < 35oC atau > 40oC Nadi > 125 kali/menit
Jumlah poin + + + +
20 20 15 10
Hasil laboratorium/Radiologis • Analisis gas darah arteri : pH < 7,35 • BUN > 30 mg/dl • Natrium < 130 meg/liter • Glukosa > 250 mg/dl • Hematokrit < 30% • PO2 < 60 mmHg
+ + + + + +
30 20 20 10 10 10
• Efusi pleura
+ 10
Tabel 3. Derajat skor risiko Risiko
Kelas risiko
Total skor
Rendah
I II III
Tidak diprediksi < 70 71 - 90
Sedang Berat
IV V
91 - 130 > 130
Perawatan Rawat jalan Rawat jalan Rawat inap/ Rawat jalan Rawat inap Rawat inap
Any of : • Confusion* • Respiratory rate ≥ 30/min • Blood pressure (SBP < 90mmHg or DBP ≤ 60mmHg) • Age ≥ 65 years Score 1 point for each feature present
CRB-65 score
0
Likely suitable for Home treatment
1 or 2
Consider hospital referral
3 or 4
Urgent hospital admission
* Defined as a Mental Test Score of 8 or less, or new disorientation in person, place or time
Figure 1. Severity assessment used to determine the management of CAP in patients in the community(CRB-65 score) UPDATED 2004
Any of : • Confusion* • Urea > 7 mmol/l • Respiratory rate ≥ 30/min • Blood pressure (SBP < 90mmHg or DBP ≤ 60mmHg) • Age ≥ 65 years Score 1 point for each feature present 0 or 1
CURB-65 score
2
Consider hospital
Likely suitable for Supervised treatment Home treatment
Options may include a. Short stay in-patient b. Hospital supervised out-patient
3 or more
Manage in hospital as Severe pneumonia Assess for ICU Admission especially if CURB-65 score = 4 or 5
* Defined as a Mental Test Score of 8 or less ,or new disorientation in person, place or time
Figure 2. Severity assessment used to determine the management of CAP in patient admitted to hospital (CURB-65 score) UPDATED 2004
Pneumonia di masyarakat yang berat Kriteria minor : • • • • • •
Frekuensi napas > 30/menit PaO /FiO < 250 mmHg Rontgen paru : bilateral Rontgen paru > 2 lobus Tekanan sistolik < 90 mmHg Tekanan diastolis < 60 mmHg 2
2
Kriteria mayor :
• Membutuhkan ventilasi mekanik • Infiltrat bertambah > 50% • Membutuhkan vasopressor > 4 jam (septik shok) • Serum kreatinin > 2 mg/dl
Kriteria ICU : • 1 atau 2 gejalah mayor - Membutuhkan ventilasi mekanik - vasopressor > 4 jam • 2 dari 3 gejala minor - Pa O2 / F1 O2 < 250 mm Hg - Rontgen kelainan bilateral - Tekanan sistolik < 90 mm Hg
INDIKASI RAWAT 1. Skor PORT > 70 2. Skor ≤ 70 bila salah satu dari : - Frekuensi napas > 30/ menit - PaO2/FiO2 < 250 mmHg - Foto toraks kelainan bilateral - Foto toraks melibatkan > 2 lobus - Tekanan sistolik < 90 mmHG - Tekanan diastolik > 60 mmHg 3. Pneumonia NAPZA
PENATALAKSANAAN • Terdiri atas antibiotik dan suportif • Antibiotika sebaiknya sesuai dgn kuman penyebab dan uji resistensi • Alasan emperis antara lain : – Penyakit berat mengancam jiwa – Bakteri patogen yg diisolasi bukan penyebab – Hasil pembiakan bakteri perlu waktu
ALUR TATALAKSANA PNEUMONIA KOMUNITI Anamnesis, pemeriksaan fisis, foto toraks Tidak ada infiltrat
Di tatalaksana sebagai Diagnosis lain
Infiltrat + gejala klinis yang menyokong diagnosis pneumonia Evaluasi untuk kriteria rawat jalan/rawat inap
Rawat jalan Rawat inap Terapi empiris
Membaik
Memburuk
Pemeriksaan bakteriologis
R. rawat biasa
R. Rawat intensif
Terapi empiris
Terapi empiris dilanjutkan
Membaik
Memburuk
Terapi kausatif
Faktor modifikasi ATS 2001 • Pneumokokkus resisten terhadap penisilin – Umur lebih dari 65 tahun – Menggunakan : betalaktam selama 3 bulan terakhir – Pecandu alkohol – Penyakit gangguan kekebalan – Penyakit penyerta multipel
• Kuman enterik gram negatif Penghuni rumah jompo Penyakit dasar kelainan jantung paru Mempunyai kelainan penyakit mutipel Riwayat pengobatan antibiotik
• Pseudomonas aeruginosa Bronkiektasis Pengobatan kortikosteroid > 10mg/hari Antibiotik spektrum luas > 7 hari pada bulan terakhir Kurang gizi
Penderita pneumonia komuniti dibagi menjadi : 1. Penderita rawat jalan Pengobatan suportif/simptomatik – Istirahat di tempat tidur – Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi – Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas – Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran
Pemberian antibiotika, (sesuai bagan)
2. Penderita rawat inap non ICU Pengobatan suportif/simptomatik – Pemberian terapi oksigen – Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit – Pemberian obat simptomatik
Pengobatan antibiotika (sesuai bagan)
3. Penderita rawat inap di ICU Pengobatan suportif/simptomatik – Pemberian terapi oksigen – Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit – Pemberian obat simptomatik
Pengobatan antibiotika (sesuai bagan) Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik
Petunjuk terapi empiris menurut PDPI 1. Rawat jalan Tanpa faktor modifikasi : – Gol. β laktam atau β laktam + anti β laktamase Dengan faktor modifikasi : – Gol. β laktam + anti β laktamase – Fluorokuinolon respirasi Bila dicurigai pneumonia atipik :
makrolid baru
2. Rawat inap Tanpa faktor modifikasi : – Gol. β laktam + anti β laktamase iv atau – Sefalosporin G2, G3 iv atau – Fluorokuinolon respirasi iv Dengan faktor modifikasi :
- Sefalosporin G2, G3 iv atau - Fluorokuinolon respirasi iv Bila dicurigai pneumonia atipik : makrolid baru
3. Ruang rawat intensif Tidak faktor risiko infeksi pseudomonas : - Sefalosporin G3 non pseudomonas iv + makrolid baru atau fluorokuinolon respirasi iv ada faktor risiko infekai pseudomonas : - Sefalosporin antipseudomonas iv atau karbapenem iv + Fluorokuinolon anti
pseudomonas (siprofloksasin) iv atau Aminoglikosida iv
ada faktor risiko infekai pseudomonas: Bila curiga atipik : Sefalosporin antipseudomonas iv atau karbapenem iv + aminoglikosida iv +
makrolid baru atau fluorokuinolon
Terapi sulih (switch therapy) • Menurunkan biaya perawatan • Mencegah infeksi nosokomial • Waktu perawatan berkurang
Kriteria suntik ke oral : 1. Tidak ada indikasi pemberian suntikan lagi 2. Tidak ada kelainan saluran cerna 3. Tidak panas + 8 jam 4. G/K membaik 5. Lekosit normal/menuju normal 6. C.kreatif protein menuju normal
• Sequential (obat sama, potensi sama) • Switch over (obat berbeda, potensi sama) • Step down (obat sama atau berbeda, potensi lebih rendah)
Penderita yang tidak respons dengan pengobatan empirik yang telah diberikan Diagnosis sudah benar
Salah diagnosis
Gagal jantung Emboli Keganasan Sarkodiosis Reaksi obat Perdarahan
Faktor penderita •Kelainan lokal (sumbatan oleh benda asing) •Respons penderita yang tidak adekuat •Komplikasi •Super infeksi paru •empiema
Faktor obat •Salah memilih obat •Salah dosis/cara pemberian obat •Komplikasi •Reaksi obat
Faktor bakteri •Kuman resisten terhadap obat •Kuman patogen yang lain •Bakteri (mikobakteria atau nokardia) •Nonbakterial (jamur atau virus
Gambar 1. Penderita yang tidak respons dengan pengobatan empiris yang telah diberikan Dikutip dari (IDSA 2001)
INDIKASI PULANG Dalam waktu 24 jam tidak ditemukan salah satu dibawah ini : - Suhu > 37, 80 C - Nadi > 100 menit - Frekuensi napas > 24/ minute - Diastoloik < 90 mmHg - saturasi oksigen < 90% - tidak dapat makan per oral
Pengobatan pneumonia atipik • Golongan tetrasiklin : – tetrasiklin – doksisiklin
: 4 x 500 mg : 2 x 100 mg
• Golongan makrolid : eritromisin : 4 x 500 mg – makrolid baru : spiromisin 4 x 1 gr klaritromisin 2 x 500 mg azithromisin 1 x 500 mg rokstromisin 1 x 300 mg – Kuinolon
Prognosis • Pada umumnya baik tergantung : – Faktor penderita – Kuman penyebab – Pemberian antibiotika tepat dan adekuat – Perawatan yang baik/intensif
Komplikasi : • Abses paru • Empiema • Perikarditis • Meningitis
Pneumonia Nosokomial : • Kekerapan : – di Amerika angka kesakitan no 2 – terjadi : 5-10 kasus/1000 penderita yang dirawat di RS – angka kematian : 20-25% makin di ICU • Definisi, pneumonia yang terjadi setelah 48 jam masa perawatan di RS tidak dlm masa inkubasi • Etiologi : banyak disebabkan gram (-)
Diagnosis pneumonia nosokomial • Rontgen dada terdapat infiltrat baru ditambah 2 diantaranya – suhu tubuh > 380C – sekret purulen – Lekositosis
PEMERIKSAAN PENUNJANG • Perwarnaan GRAM • Kultur resistensi sputum dan kultur darah 2 set dari tempat berbeda aerob/anaerob • Analisa gas darah • Jika tak respon pakai cara invasif
FAKTOR RISIKO PENYEBAB HAP/VAP • Pemakaian antibiotik pada 90 hari terakhir • Dirawat di RS ≥ 5 hari • Tingginya freukensi resisten antibiotik di masyarakat atau di RS • Penyakit imunosupresi dan atau pemberian imunoterapi • Risiko faktor HAP - Infus dirumah - Dirawat 2 hari atau > 90 hari - kronik dialisis - Riwayat Kel MDR
TERAPI EMPIRIK HAP pada pasien tanpa risioko MDR onset dini • • • •
S pneumonia β laktam +anti β laktam H influenzae atau MRSA Sefalosporin G3 Gram negatif nonpseudomonal - E coli Kuinolon respirasi ( Levo, - K pneumoniae moksi, gati ) - Enterococcus Sp - Proteus - Serratia marcescens
TERAPI EMPIRIK HAP UNTUK SEMUA DERAJAT, ONSET LANJUT ATAU FAKTOR RISIKO MDR Patogen Potensial
Terapi Antibiotik Kombinasi
•
Sefalosporin antipseudomonal (Sefepim, seftasidim, sefpirom) atau Karbapenem antipseudomonal (Meropenem, imipenem) atau β-laktam / penghambat β laktamase (Piperasilin – tasobaktam)
Patogen MDR tanpa atau dengan patogen pada Tabel 1 Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae (ESBL) Acinetobacter sp
Methicillin resisten Staphylococcus aureus (MRSA)
ditambah Fluorokuinolon antipseudomonal (Siprofoksasin atau levofloksasin) atau Aminoglikosida (Amakin, gentamisin atau tobramisin) ditambah Linesolid atau vankomisin atau teikoplanin
Skema terapi empirik untuk HAP atau VAP Suspek HAP, VAP (semua derajat) Onset lanjut (> 5 hari) atau terdapat faktor risiko untuk MDR
Tidak
Antibiotik spektrum terbatas (Tabel 1)
Ya
Antibiotik spektrum luas untuk patogen MDR (Tabel 2)
Lama pengobatan • Sangat induvidual tergantung – Beratnya penyakit – Respon pengobatan cepat/lambat – Ada tidaknya kuman patogen
P. aeruginosa atau Acinobacter spp mungkin Kambuh, gagal, kematian tinggi Metisilin sensitif S. aureus keberhasilan 95%, Lama pengobatan 7-10 hari
Respons pengobatan • Dapat dilihat dari : - gejala klinis - laboratorium - foto toraks - perbaikan dari organ yg mengalami kegagalan • Respon klinis belum dapat dilihat pada 24-72 jam
Perburukan/tidak respon 1. Diagnosis bukan pneumonia 2. Faktor penderita misal : umur > 60 th, pakai alat bantu napas 1. Faktor bakteri misal ; resisten, P. aeruginosa 1. Komplikasi selama pengobatan misal;Infeksi ditempat lain, abses
Pneumonia pada daya tahan tubuh rendah : • Definisi : pneumonia yang terjadi akibat terganggunya sistem kekebalan tubuh • Misalnya pada penderita AIDS penderita transplantasi penderita keganasan • Penatalaksanaannya tergantung penyakit yang mendasarinya
BRONKIEKTASIS Pendahuluan • Definisi : Secara anatomi,dilatasi bronkus, disertai destruksi bronkus bersifat menetap dan kronik • Kekerapan : • Distribusi umur dan jenis kelamin
Gambaran PA • Bentuk silindrik (tubular) • Bentuk varikosa (fusiform) • Bentuk kistik (sakular)
Patogenesis 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Infeksi Obstruksi bronkus Gangguan mekanisme pembersihan Kelainan kongenital Gangguan Immunologis Idiopatik BE
Gambaran Klinis • Tak semua mempunyai keluhan atau gejala • Gejala disebabkan karena BE atau penyakit yang mendasarinya • Batuk kronik produktif • Batuk darah • Demam • Sakit dada • Sesak napas
Elli S : • < 10 ml/hari : BE ringan • 10 - 150 ml/hari : BE sedang • > 150 ml/hari : BE berat
EKSASERBASI • • • •
Sering mendapat antibiotika Infeksi bakteri akut Ditemukan 4 dari 9 gejala eksaserbasi Gejala meningkat : nyeri ketika napas
GEJALA EKSASERBASI - Peningkatan jumlah sputum - Peningkatan sesak - Peningkatan batuk - Suhu > 38.00C - Peningkatan mengi -Malaise, lemah, lesu, atau penurunan exercise tolerance - Penurunan fungsi paru - Perubahan rontgen toraks dgn infiltrat baru - Perubahan suara napas *In a study by O’Donnell et al, 69 a patient with four of these symptoms was defined as having an acute exacerbation
Pemeriksaan fisis: • Tergantung luas penyakit, derajat, ada/ tidaknya obstruksi • Sering dijumpai : – ronki basah, biasanya di basal paru – jari tabuh
Gambaran radiologis : • Tipe silindrik : gambaran linier • Tipe varikosa : tergantung derajat pelebaran bronkusnya • Tipe kistik : terlihat cincin-cincin dengan atau tanpa air fluid level • Bila gambaran rontgen tak jelas : tomogram atau CT scan toraks • Diagnosis pasti : bronkografi
Laboratorium : • Umumnya dalam batas-batas normal • Lekositosis proses supuratif aktif
Faal Paru : • Umumnya normal • Kasus berat, kelainan obstruksi dan restriksi • Hipoksemia
Penatalaksanaan 1. Penatalaksanaan umum 2. Pemberian antibiotika jika eksasebasi 3. Fisioterapi 4. Pembedahan 5. Pencegahan Antibiotika dan fsisioterapi sangat penting pada eksaserbasi
PADA KEADAAN KHUSUS – Bronkodilator – Kortikosteroid – Dietary supplementation – Oksigen – pembedahan
Lama pemberian antibiotika • Minimal 7-10 hari • Sputum kultur resistensi tergantung keadaan mis penderita rawat inap tidak respon terhadap pengobatan
ANTIBIOTIC • Penderita ringan / sedang: – Amoxicillin – Tetracycline – Trimethoprin -sulfamethoxazole – New macrolide – Second generation cephalosporin – quinolones
• The duration : 7-10 days
• Sedang / berat: IV – Aminoglikosid – Antipseudomonal : • cephalosporin G3 • Fluoroquinolone: siprofloksasin, levofloksasin
MAKROLID • Eritromisin 500mg oral b.i.d selama 8 minggu – Memperbaiki fungsi paru dan jumlah sputum menurun
• Roksitromisin 4mg/kg BB oral b.i.d selama 12 minggu – Mengurangi jumlah sputum ,leukosit dan hiperreaktif bronkus
• Azitromisin : – Pencegahan eksaserbasi pada BE
Komplikasi : • Kelainan pada paru : – pneumonia – empiema
• Kelainan di luar paru : – abses otak – sinusitis
Prognosis : Tergantung dari faktor pencetus • Luas penyakit • Ada/tidak komplikasi • Penyakit yang mendasarinya • Kebiasaan merokok, alkoholisme
