Principy úhradové vyhlášky Ing. Helena Rögnerová ředitelka odboru dohledu nad zdravotním pojištěním

Principy úhradové vyhlášky 2015 Ing. Helena Rögnerová ředitelka odboru dohledu nad zdravotním pojištěním

Parametry systému v roce 2015 - Příjmy

Zaměstnanci a OSVČ • předpokládaný nárůst výběru pojistného o 7,3 mld. Kč (4,1 %)

SKUTEČNOST

PREDIKCE

200

Výběr pojistného na v. z. p. (v mld. Kč)

180 160

163

167

172

177

184

140 120 100 80 60 40 20 0 2011

2012

2013

2014

2015


Státní pojištěnci • předpokládaný nárůst platby státu o 1,7 mld. Kč (2,8 %) • •

11/2013 – platba na pojištěnce zvýšena z 723 Kč na 787 Kč 7/2014 – platba na pojištěnce dále zvýšena na 845 Kč SKUTEČNOST

PREDIKCE

Platba státu za státní pojištěnce (v mld. Kč)

200 180 160 140 120 100 80 60 40

53

53

54

2011

2012

2013

60

62

2014

2015

20 0


Systém v. z. p. • předpokládaný nárůst výběru pojistného o 9 mld. Kč (3,8 %) + 7,3 mld. Kč – zaměstnanci a OSVČ + 1,7 mld. Kč – státní pojištěnci ZAM., OSVČ

ZAM., OSVČ (PREDIKCE)

STÁTNÍ POJ.

STÁTNÍ POJ. (PREDIKCE)

260 240 60

Pojistné na v. z. p. (v mld. Kč)

220 200

53

53

54

180 160

62

163

167

172

2011

2012

2013

177

2014

184

140 120 100 80 60 40 20 0 2015


Další zdroje příjmů v roce 2015: • Snížení rezervního fondu zdravotních pojišťoven • Snížení přídělů do provozního fondu • Ostatní příjmy (úroky, penále)

Celkové disponibilní zdroje českého zdravotnictví v roce 2015 (po odečtení přídělů na fondy a splátek půjček): 239 mld. Kč Celkové náklady na zdravotní služby za 2014 dle ZPP: 229 mld. Kč K úhradě jednotlivým segmentům oproti roku 2014 je k dispozici: 10 mld. Kč

Dohodovací řízení

• Úhradová vyhláška pro rok 2015 zohledňuje závěry dohodovacích řízení s přihlédnutím k veřejnému zájmu • Dohody bylo dosaženo v následujících segmentech: • segment praktických lékařů a praktických lékařů pro děti a dorost • segment lázeňské léčebně rehabilitační péče a zdravotní péče v ozdravovnách • segment ambulantní gynekologie • segment zdravotní dopravy

• Úhradová vyhláška platí pouze v případě nedohody zdravotní pojišťovny a poskytovatele

Parametry systému v roce 2015 - Výdaje

Kompenzace zrušení regulačních poplatků • 1,2 mld. poplatek za hospitalizaci – akutní lůžková péče • 0,6 mld. poplatek za hospitalizaci – následná péče • 0,2 mld. poplatek za hospitalizaci – lázně • 0,7 mld. poplatek za léky vydané na recept • 1,5 mld. poplatek za klinické vyšetření Celkem 4,2 mld. Kč Způsob kompenzace: • Lázně, následná péče – nárůst úhrady za den • Akutní lůžková péče, ambulance – proplacení signálních výkonů

Parametry systému v roce 2015 - Výdaje

Požadované nárůsty v jednotlivých segmentech:

• Lůžková péče – kompenzace nárůstu platů (nárůst tarifních platů +5 %) • Lázně – změna indikačního seznamu • Specializovaná centra – přirozený nárůst, podpora specializované léčby • Ambulantní péče – přirozené nárůsty, respektování dohodovacího řízení

Parametry systému v roce 2015 - Příjmy a výdaje

Nárůst o 9 mld. Kč se rozloží následovně 1,2 mld. Akutní lůžková 0,6 mld. Následná péče

10 mld.

4,2 mld. Regulační poplatky

0,2 mld. Lázně

1,5 mld. Ambulantní péče

0,7 mld. Recepty

0,8 mld. Specializovaná centra

1,5 mld. Ambulance

3,8 mld. lůžková péče 0,4 mld. Ostatní

3 mld. Akutní + Ambul.

-0,6 mld. Léky

0,7 mld. Následná péče 0,1 mld. lázně

Změny v úhradách ambulantní péče

• Ambulantním specialistům se do referenční produkce započítá 55 % bodů uhrazených ve snížené sazbě • Ostatní mimo-nemocniční segmenty podobné roku 2014 • Nemocniční ambulance – zavedení globálního unikátního pojištěnce

pojmu

• Podpora vykazování elektronických receptů – bonifikace při vystavení více jak 50 % receptů v elektronické formě

Principy úhrad akutní lůžkové péče

• Pokračování v platbě pomocí podmíněného produkcí měřenou DRG

paušálu

• Kompenzace nárůstu platů – nárůst úhrad na 102 % roku 2014 • Použití aktuálních výstupů NRC – grouper relativní váhy verze 12

a

• Balíčky – úhrada KS,KV ve výši 95 % roku 2014, úhrada koronárních stentů ve výši 75 % 2014 • Roztroušená skleróza a dále těžko predikovatelné nemoci s nízkým výskytem řešeny samostatně

Akutní lůžková péče – poznámka o DRG

• DRG má v současné době řadu problémů, které zabraňují jeho plnému použití pro úhrady • Nízká prediktivní schopnost • Malý počet referenčních nemocnic • Hodnota tarifů nákladových služeb • Trimování nákladů relativních vah • Mezinemocniční nehomogenita DRG • Použití DRG v současnosti vhodné jako kritérium produkce, nikoli pro výpočet úhrad

Děkuji za pozornost!

Obsah úhradové vyhlášky 2015 Ing. et Ing. Lenka Poliaková vedoucí oddělení úhradových mechanismů

Akutní lůžková péče

Balíčky (ISÚ) Centrové léky Případový paušál Ambulantní složka úhrady



ALP - Balíčky

Obsah: Kardiovertery, kardiostimulátory, stenty Úhrada v případě nedohody: KV/KS 95 % úhrady roku 2014 Stenty 75 % úhrady roku 2014



ALP – centrové léky

Změny oproti roku 2014 a) Maximální úhrada se stanoví ve výši 96 % dvanáctinásobku průměrné úhrady roku 2014 Snížení DPH na léky b) Rozpočet pro onemocnění roztroušená skleróza je řešen samostatně Oddělení balíku peněz na RS od ostatních onemocnění. Požadavek poskytovatelů c) Ve vyhlášce je zakotvena výkonová úhrada pro některá vzácná a obtížně predikovatelná onemocnění (HIV, hereditární angioedém atd.) Sjednocení přístupu ZP



ALP – případový paušál

Základní mechanismus shodný pro všechny varianty: Vypočteme/stanovíme IPU Produkcí v hodnoceném období podmíníme konečnou výši úhrady Zvažované varianty 1) Jednotná základní sazba 2) Koeficienty specializace jako v roce 2014 3) Koeficienty specializace alternativní 4) Paušální úhrada nezaložená na referenční produkci


Základní determinantou všech variant, založených na referenční produkci, jsou risk-koridory


Jednotná základní sazba 30 000Kč, DRK 102% HRK 150% 140% 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% 1

3

5

7

A1

9

11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67

B2

C1


Jednotná základní sazba 30 000Kč, DRK 102% HRK 150% 140% 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% 1

3

5

7

9

11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67

140% 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% 1

3

5

7

9

11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67


Zvažované varianty 1) Jednotná základní sazba 2) Koeficienty specializace jako v roce 2014 3) Koeficienty specializace alternativní 4) Paušální úhrada nezaložená na referenční produkci

ALP – případový paušál 160%

140%

120%

100%

80%

60%

40%

20%

0% 1

3

5

7

9

11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67 JZS

Koeficienty 2015 v01

Koeficienty2015 v02


Shrnutí požadavků: Nárůst úhrad na pokrytí růstu platů Kompenzace regulačních poplatků Jednoduchý výpočet Transparentnost IPU založená na úhradě roku 2014 Společný návrh ANČR, AČMN, AKN, SSN s podporou MZ s podporou některých ZP


IPU = 1.02 * PU2014 * KPp PU2014 je paušální úhrada za rok 2014, zvýšená o hodnotu extramurální péče, navýšená o objem regulačních poplatků za hospitalizace vybraných v roce 2013 CELK PU bude podmíněna naplněním 98 % vykázaného a uznaného casemixu roku 2013. Odečte se od ní extramurál v hodnoceném období. Použitým grouperem a relativními vahami bude verze 012 (nejnovější)

Do IPU 2014 bude zahrnuto vše, s výjimkou platby za OD doprovodu



ALP – AMB složka úhrady

Maximální strop úhrad shodný s mechanismem roku 2014 Změny oproti 2014 Na nemocnice se nevztahují ustanovení o snižující se hodnotě bodu. Odpadne tak nutnost monitorovat produkci každé odbornosti ve vztahu ke každé pojišťovně. Kompenzace regulačních poplatků výkonově, pomocí signálního kódu, do výše reg. poplatků roku 2013

ALP – regulační omezení

Změny proti roku 2014 Zavedení pojmu „globální unikátní pojištěnec“

Regulace preskripce a regulace vyžádané péče nebude celková suma na celou nemocnici, ani se nebude vypočítávat po jednotlivých odbornostech. Regulace bude vztažena na jednoho globálního unikátního pojištěnce, porovná se úhrada v referenčním a hodnoceném období. Při využívání elektronické preskripce se na poskytovatele uplatní benevolentnější regulace než při papírové formě preskripce.

Shrnutí

Ústupky na straně ZZ i ZP Růst úhrad pokrývající nárůst platů Jednodušší a transparentní výpočet IPU Kompenzace regulačních poplatků Zjednodušení regulačních omezení (plná hodnota bodu) Jednodušší a spravedlivější regulace na preskripci a vyžádanou péči

Principy úhradové vyhlášky Ing. Helena Rögnerová ředitelka odboru dohledu nad zdravotním pojištěním

Recommend Documents