Principy úhradové vyhlášky 2015 Ing. Helena Rögnerová ředitelka odboru dohledu nad zdravotním pojištěním
Parametry systému v roce 2015 - Příjmy
Zaměstnanci a OSVČ • předpokládaný nárůst výběru pojistného o 7,3 mld. Kč (4,1 %)
SKUTEČNOST
PREDIKCE
200
Výběr pojistného na v. z. p. (v mld. Kč)
180 160
163
167
172
177
184
140 120 100 80 60 40 20 0 2011
2012
2013
2014
2015
Parametry systému v roce 2015 - Příjmy
Státní pojištěnci • předpokládaný nárůst platby státu o 1,7 mld. Kč (2,8 %) • •
11/2013 – platba na pojištěnce zvýšena z 723 Kč na 787 Kč 7/2014 – platba na pojištěnce dále zvýšena na 845 Kč SKUTEČNOST
PREDIKCE
Platba státu za státní pojištěnce (v mld. Kč)
200 180 160 140 120 100 80 60 40
53
53
54
2011
2012
2013
60
62
2014
2015
20 0
Parametry systému v roce 2015 - Příjmy
Systém v. z. p. • předpokládaný nárůst výběru pojistného o 9 mld. Kč (3,8 %) + 7,3 mld. Kč – zaměstnanci a OSVČ + 1,7 mld. Kč – státní pojištěnci ZAM., OSVČ
ZAM., OSVČ (PREDIKCE)
STÁTNÍ POJ.
STÁTNÍ POJ. (PREDIKCE)
260 240 60
Pojistné na v. z. p. (v mld. Kč)
220 200
53
53
54
180 160
62
163
167
172
2011
2012
2013
177
2014
184
140 120 100 80 60 40 20 0 2015
Parametry systému v roce 2015 - Příjmy
Další zdroje příjmů v roce 2015: • Snížení rezervního fondu zdravotních pojišťoven • Snížení přídělů do provozního fondu • Ostatní příjmy (úroky, penále)
Celkové disponibilní zdroje českého zdravotnictví v roce 2015 (po odečtení přídělů na fondy a splátek půjček): 239 mld. Kč Celkové náklady na zdravotní služby za 2014 dle ZPP: 229 mld. Kč K úhradě jednotlivým segmentům oproti roku 2014 je k dispozici: 10 mld. Kč
Dohodovací řízení
• Úhradová vyhláška pro rok 2015 zohledňuje závěry dohodovacích řízení s přihlédnutím k veřejnému zájmu • Dohody bylo dosaženo v následujících segmentech: • segment praktických lékařů a praktických lékařů pro děti a dorost • segment lázeňské léčebně rehabilitační péče a zdravotní péče v ozdravovnách • segment ambulantní gynekologie • segment zdravotní dopravy
• Úhradová vyhláška platí pouze v případě nedohody zdravotní pojišťovny a poskytovatele
Parametry systému v roce 2015 - Výdaje
Kompenzace zrušení regulačních poplatků • 1,2 mld. poplatek za hospitalizaci – akutní lůžková péče • 0,6 mld. poplatek za hospitalizaci – následná péče • 0,2 mld. poplatek za hospitalizaci – lázně • 0,7 mld. poplatek za léky vydané na recept • 1,5 mld. poplatek za klinické vyšetření Celkem 4,2 mld. Kč Způsob kompenzace: • Lázně, následná péče – nárůst úhrady za den • Akutní lůžková péče, ambulance – proplacení signálních výkonů
Parametry systému v roce 2015 - Výdaje
Požadované nárůsty v jednotlivých segmentech:
• Lůžková péče – kompenzace nárůstu platů (nárůst tarifních platů +5 %) • Lázně – změna indikačního seznamu • Specializovaná centra – přirozený nárůst, podpora specializované léčby • Ambulantní péče – přirozené nárůsty, respektování dohodovacího řízení
Parametry systému v roce 2015 - Příjmy a výdaje
Nárůst o 9 mld. Kč se rozloží následovně 1,2 mld. Akutní lůžková 0,6 mld. Následná péče
10 mld.
4,2 mld. Regulační poplatky
0,2 mld. Lázně
1,5 mld. Ambulantní péče
0,7 mld. Recepty
0,8 mld. Specializovaná centra
1,5 mld. Ambulance
3,8 mld. lůžková péče 0,4 mld. Ostatní
3 mld. Akutní + Ambul.
-0,6 mld. Léky
0,7 mld. Následná péče 0,1 mld. lázně
Změny v úhradách ambulantní péče
• Ambulantním specialistům se do referenční produkce započítá 55 % bodů uhrazených ve snížené sazbě • Ostatní mimo-nemocniční segmenty podobné roku 2014 • Nemocniční ambulance – zavedení globálního unikátního pojištěnce
pojmu
• Podpora vykazování elektronických receptů – bonifikace při vystavení více jak 50 % receptů v elektronické formě
Principy úhrad akutní lůžkové péče
• Pokračování v platbě pomocí podmíněného produkcí měřenou DRG
paušálu
• Kompenzace nárůstu platů – nárůst úhrad na 102 % roku 2014 • Použití aktuálních výstupů NRC – grouper relativní váhy verze 12
a
• Balíčky – úhrada KS,KV ve výši 95 % roku 2014, úhrada koronárních stentů ve výši 75 % 2014 • Roztroušená skleróza a dále těžko predikovatelné nemoci s nízkým výskytem řešeny samostatně
Akutní lůžková péče – poznámka o DRG
• DRG má v současné době řadu problémů, které zabraňují jeho plnému použití pro úhrady • Nízká prediktivní schopnost • Malý počet referenčních nemocnic • Hodnota tarifů nákladových služeb • Trimování nákladů relativních vah • Mezinemocniční nehomogenita DRG • Použití DRG v současnosti vhodné jako kritérium produkce, nikoli pro výpočet úhrad
Děkuji za pozornost!
Obsah úhradové vyhlášky 2015 Ing. et Ing. Lenka Poliaková vedoucí oddělení úhradových mechanismů
Akutní lůžková péče
Balíčky (ISÚ) Centrové léky Případový paušál Ambulantní složka úhrady
Akutní lůžková péče
Balíčky (ISÚ) Centrové léky Případový paušál Ambulantní složka úhrady
ALP - Balíčky
Obsah: Kardiovertery, kardiostimulátory, stenty Úhrada v případě nedohody: KV/KS 95 % úhrady roku 2014 Stenty 75 % úhrady roku 2014
Akutní lůžková péče
Balíčky (ISÚ) Centrové léky Případový paušál Ambulantní složka úhrady
ALP – centrové léky
Změny oproti roku 2014 a) Maximální úhrada se stanoví ve výši 96 % dvanáctinásobku průměrné úhrady roku 2014 Snížení DPH na léky b) Rozpočet pro onemocnění roztroušená skleróza je řešen samostatně Oddělení balíku peněz na RS od ostatních onemocnění. Požadavek poskytovatelů c) Ve vyhlášce je zakotvena výkonová úhrada pro některá vzácná a obtížně predikovatelná onemocnění (HIV, hereditární angioedém atd.) Sjednocení přístupu ZP
Akutní lůžková péče
Balíčky (ISÚ) Centrové léky Případový paušál Ambulantní složka úhrady
ALP – případový paušál
Základní mechanismus shodný pro všechny varianty: Vypočteme/stanovíme IPU Produkcí v hodnoceném období podmíníme konečnou výši úhrady Zvažované varianty 1) Jednotná základní sazba 2) Koeficienty specializace jako v roce 2014 3) Koeficienty specializace alternativní 4) Paušální úhrada nezaložená na referenční produkci
ALP – případový paušál
Základní determinantou všech variant, založených na referenční produkci, jsou risk-koridory
ALP – případový paušál
Jednotná základní sazba 30 000Kč, DRK 102% HRK 150% 140% 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% 1
3
5
7
A1
9
11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67
B2
C1
ALP – případový paušál
Jednotná základní sazba 30 000Kč, DRK 102% HRK 150% 140% 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% 1
3
5
7
9
11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67
140% 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% 1
3
5
7
9
11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67
ALP – případový paušál
Zvažované varianty 1) Jednotná základní sazba 2) Koeficienty specializace jako v roce 2014 3) Koeficienty specializace alternativní 4) Paušální úhrada nezaložená na referenční produkci
ALP – případový paušál 160%
140%
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0% 1
3
5
7
9
11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67 JZS
Koeficienty 2015 v01
Koeficienty2015 v02
ALP – případový paušál
Shrnutí požadavků: Nárůst úhrad na pokrytí růstu platů Kompenzace regulačních poplatků Jednoduchý výpočet Transparentnost IPU založená na úhradě roku 2014 Společný návrh ANČR, AČMN, AKN, SSN s podporou MZ s podporou některých ZP
ALP – případový paušál
IPU = 1.02 * PU2014 * KPp PU2014 je paušální úhrada za rok 2014, zvýšená o hodnotu extramurální péče, navýšená o objem regulačních poplatků za hospitalizace vybraných v roce 2013 CELK PU bude podmíněna naplněním 98 % vykázaného a uznaného casemixu roku 2013. Odečte se od ní extramurál v hodnoceném období. Použitým grouperem a relativními vahami bude verze 012 (nejnovější)
Do IPU 2014 bude zahrnuto vše, s výjimkou platby za OD doprovodu
Akutní lůžková péče
Balíčky (ISÚ) Centrové léky Případový paušál Ambulantní složka úhrady
ALP – AMB složka úhrady
Maximální strop úhrad shodný s mechanismem roku 2014 Změny oproti 2014 Na nemocnice se nevztahují ustanovení o snižující se hodnotě bodu. Odpadne tak nutnost monitorovat produkci každé odbornosti ve vztahu ke každé pojišťovně. Kompenzace regulačních poplatků výkonově, pomocí signálního kódu, do výše reg. poplatků roku 2013
ALP – regulační omezení
Změny proti roku 2014 Zavedení pojmu „globální unikátní pojištěnec“
Regulace preskripce a regulace vyžádané péče nebude celková suma na celou nemocnici, ani se nebude vypočítávat po jednotlivých odbornostech. Regulace bude vztažena na jednoho globálního unikátního pojištěnce, porovná se úhrada v referenčním a hodnoceném období. Při využívání elektronické preskripce se na poskytovatele uplatní benevolentnější regulace než při papírové formě preskripce.
Shrnutí
Ústupky na straně ZZ i ZP Růst úhrad pokrývající nárůst platů Jednodušší a transparentní výpočet IPU Kompenzace regulačních poplatků Zjednodušení regulačních omezení (plná hodnota bodu) Jednodušší a spravedlivější regulace na preskripci a vyžádanou péči