Primer stroke prevenció Dr. Valikovics Attila Borsod - A. - Z. Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Neurológia - Toxikológia - Stroke Osztály 2012. november 23.
Stroke - epidemiológia • • • • • •
Harmadik leggyakoribb halálok Tartós rokkantság leggyakoribb oka 80% - a ischaemiás esemény Halálozás: 185/100 ezer fő/év Évente 50 ezer kórházi kezelés Halálozási arány: 12-18% az első hónapban, 25-30% az első évben • Mozgáskorlátozottság: 32-42% • Mortalitás az 50 év alatti korcsoportban: - nők: 40/100 ezer fő/év - férfiak: 60/100 ezer fő/év
AZ ÉLETKOR MEGOSZLÁSA 1000
BETEGSZÁ M
800
N= 3556
600 400 200
0 15
25
35
45
55
65
ÉLETKOR
75
85
95
STROKE TERÁPIA
„Könnyebb megelőzni, mint meggyógyítani”
Stroke prevenció • Elsődleges prevenció: rizikótényezők kiszűrése, kezelése • Másodlagos prevenció: stroke veszélyeztetettek kezelése (cardialis betegek, TIA-k, újabb stroke) • Harmadlagos prevenció: stroke utáni rehabilitáció
STROKE RIZIKÓFAKTOROK, PRIMER PREVENCIÓ • • • • • • • • • •
Életkor, nem Hátrányos társadalmi helyzet Hypertonia Diabetes mellitus Hyperlipidaemia Hyperhomocysteinaemia Szívbetegségek Dohányzás, alkohol, kábítószer Elhízás, rossz táplálkozás, fizikai inaktivitás Gyógyszeres fogamzásgátlás, hormonpótló kezelés
STROKE RIZIKÓFAKTOROK, PRIMER PREVENCIÓ • Extra-és intracranialis nagyerek sclerosisa • Kiserek lipohyalinosisa • Erek nem scleroticus betegségei (dissectio, vasculitis, Takayashu, AIDS)
• Vérképző rendszer, véralvadás zavarai (polycythaemia, polyglobulia, TTP, AT-III, protein-S,-C, V-VII-XII-XIII faktor hiánya, fibrinogen eltérések)
• Genetikai, immunológiai eltérések (MELAS, CADASIL, antiphospholipid/anticardiolipin antitestek, SLE, PCA, RA, stb…)
Hypertonia • Leggyakoribb rizikófaktor ( stroke betegekben 7590%), életkor előrehaladtával gyakoribb • Diasztolés érték 5-6 Hgmm-es mérséklésével a stroke RR 42%-kal csökken • Szisztolés érték minden 10 Hgmm-es mérséklésével a stroke RR 30%-kal csökken 115/75 Hgmm-ig • A vérnyomást rendszeresen ellenőrizni kell. A vérnyomás csökkentése ajánlott (140/90 Hgmm fölött) életmódváltással és individualizált gyógyszeres terápiával (I, A), célérték a 120/80 Hgmm (IV)
Diabetes mellitus • Független stroke rizikófaktor, RR 1,8-3x - nagyobb, nőkben kifejezettebb • Nagyobb arányban fordul elő halálos kimenetelű stroke • A stroke kockázata a diabetes fennállásának időtartamával fokozódik (arteriola funkciózavar) • A vércukrot rendszeresen ellenőrizni kell. A diabetes mellitust életmódbeli változtatással és egyénre szabott gyógyszeres terápiával kell kezelni (IV, C) • A hypertoniát agresszíven kell kezelni (I, A), cél a 130/80 Hgmm alatti érték elérése (IV, C) • ACE gátló, vagy ARB alkalmazása ajánlott (I, A) • Statin kezelés beállítása javasolt
Hyperlipidaemia • Az emelkedett összkoleszterin szint és az LDL-C szint a stroke rizikófaktora, a magas LDL-C szint független rizikófaktor • LDL-C szint növekedésével arányosan emelkedik stroke halálozás • A vér koleszterin szintjét rendszeresen ellenőrizni kell (I, A)
LDL cholesterin - atherosclerosis • LDL–C: atherosclerosis kialakulásának és progressziójának egyik fontos rizikófaktora: – Direkt endothelkárositó hatás – Makrofágok, monocyták aktiválása – Citokinek termelődnek → endothelialis diszfunkció fokozódik – Csökkent vasodilatatios képesség, prothromboticus állapot
Hyperlipidaemia kezelése • Nem gyógyszeres (életmódváltás) • Gyógyszeres: – – – – –
Statinok Kettős gátlás (statin + ezetimib) Epesavkötő gyanták Fibrátok Nikotinsav és származékai
Statinok hatásmechanizmusa • LDL – ch ↓, TG ↓, HDL – ch ↑ • Endothel funkciót javítják • Gyulladásellenes, antithromboticus, immunmoduláns hatás ↓
pleiotrop hatás
Statinok alkalmazási területei • Primer, szekunder kardiovaszkuláris prevenció • Primer, szekunder stroke prevenció • Atheroslerosis progressziójának mérséklése • Akut stroke (klinikai kimenetel javul)
V. Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferencia KOCKÁZATBESOROLÁS 1. Igen nagy kockázatú kategória Koronáriabetegség + diabetes mellitus – 2-es típus, vagy 1-es típus mikro-,vagy makroalbuminuriával, vagy + metabolikus szindróma, vagy + erős dohányzás, vagy + krónikus vesebetegség, vagy + perifériás érbetegség változott Akut koronária szindróma* Iszkémiás stroke* Kritikus végtag iszkémia* *Ch értéktől függetlenül intenzív statinkezelés javasolt
2. Nagy kockázatú kategória 1. Ateroszklerotikus eredetű koronária, vagy cerebrovaszkuláris, vagy perifériás érbetegségek* 2. diabetes mellitus 2-es típus, vagy 1-es típus mikro- vagy makroalbuminuriával 3. krónikus vesebetegség * Lásd a kivételeket az igen nagy és a tünetmentes nagy kockázatban
V. Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferencia 2011 Nov.25. Metabolizmus Suppl 2012/1
V. Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferencia KOCKÁZATBESOROLÁS 3. Kardiovaszkuláris (CV) tünetektől mentes, nagy kockázatú állapot A. Igazolt szubklinikus ateroszklerózis esetén Szubklinikus ateroszklerózis • Képalkotó (ultrahang, CT, MR) vizsgálattal igazolt ateroszklerózis, plakk fennállása • Boka/kar index ≤0,9
B. Rizikóegyüttesek
Legalább egy súlyos kockázati tényező jelenléte:* • összkoleszterin (Ch) >8,0 mmol/l • vérnyomásérték (RR) > 180/110 Hgmm • testtömegindex (BMI) >40 kg/m2 • becsült glomerulus filtrációs ráta (GFR) <60 ml/min • mikro- vagy makroalbuminuria, proteinuria • familiaritás (korai CV-esemény, nőknél <55 év, illetve férfiaknál <65 év) • balkamra-hipertrófia
a) SCORE kockázatbecslő tábla (≥5% fatális CV-kockázat/10 év) és relatív kockázatbecslés fiatal korosztály részére (lásd a SCORE táblázatokat. Újabban 4 különböző HDL-Ch szintet Tartalmazó SCORE táblázat is elérhető) b) Metabolikus szindróma** (IDF, 2009) szerint – hazai ajánlott haskörfogattal >102/88 cm c) Teljes vagy globális kardiometabolikus kockázatot meghatározó tényezők: Nagy kockázattal rendelkezőnek tekintendő az egyén, ha legalább 3 hagyományos kockázati tényezője (dohányzás, hasi elhízás, hipertónia, hypercholesterinaemia és/vagy magas LDL-C, alacsony HDL-C) van és legalább ≥1 a „reziduális”*** kockázati elemek közül is jelen van: Szénhidrátanyagcsere-zavar(IGF vagy IGT), emelkedett éhomi vagy posztprandiális TG-szint, kóros Húgysav-érték, alvási apnoe, ED, COPD, abban az esetben is, ha a rá jellemző SCORE-érték<5%. *Hyperurikaemia (>360-380 mmol/l) a kockázat pontos elemzéséhez hozzájárulhat. **Önálló diagnózisként nem támasztható alá, kórmegelőző állapotnak értelmezendő (MDT). ***A „reziduális kockázatok” közé sorolható még: az inzulinrezisztencia (clamp, HOMA), a gyulladás (hsCRP), a protrombotikus állapot jelzői (fibrinogén, PAI, homocisztein), az apoB, Lp(a), LP-PLA2, ezek azonban – kellő evidencia, ill. technikai lehetőségek híján – ma még nem részei a mindennapos hazai orvosi kockázatfelmérésnek. V. Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferencia 2011 Nov.25. Metabolizmus Suppl 2012/1
V. Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferencia CÉLÉRTÉKEK LIPIDANYAGCSERÉBEN Igen nagy kockázatú állapot * Nagy kockázatú állapot
(lásd kockázat-besorolást)
Kardiovaszkularis tünetektől mentes nagy kockázatú állapot • egyéb koronária, cerebrovaszkuláris és (lásd kockázat-besorolást) perifériás érbetegségek • diabetes mellitus • krónikus vesebetegség
Koleszterin (Ch) LDL-Ch
<3,5 mmol/l <1,8 mmol/l
* Akut koronária szindróma, iszkémiás stroke és kritikus végtag iszkémia esetén a Ch értéktől függetlenül intenzív statin kezelés javasolt
Koleszterin LDL-Ch Triglicerid ** HDL-Ch**
<4,5 mmol/l <2,5 mmol/l <1,7 mmol/l >1,0 mmol/l (férfi) >1,3 mmol/l nő)
Ch LDL-Ch Triglicerid HDL-Ch
<5,0 mmol/l <3,0 mmol/l <1,7 mmol/l >1,0 mmol/l (férfi) >1,3 mmol/l (nő)
** Non-HDL másodlagos cél, ha a tg >2,3 mmol/l. Célértéke 0,8 mmol/l-el nagyobb, mint az LDL célérték.
Ha életmód-változtatás után a lipoprotein/lipid értékek a célérték felett maradnak, vagy a kardiovaszkuláris tünetektől mentes állapotban a kockázat ≥5% (SCORE táblázat), akkor gyógyszeres kezeléssel való kiegészítés javasolt. Primer terápiás cél az LDL koleszterin, amelynek csökkentésében hypercholesterinaemia esetén a statinok, illetve statin és ezetimib alkalmazása preferálandó. Amennyiben hypertriglyceridaemia is észlelhető, anyagcsere-állapottól függően kombinációs antilipidaemiás terápia választandó (statin, ezetimib, fibrát, nikotinsav, ω-3 zsírsavak), a IV és V. típusban fibrát. A célérték elérésének prioritása mellett kívánatos az LDL-Ch-szint >50%-os és 2 mmol/l alá csökkentése az atherosclerosis regressziójának eléréséhez, intenzív statin- vagy kombinációs terápiával.
V. Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferencia 2011 Nov.25. Metabolizmus Suppl 2012/1
Dohányzás • Független rizikófaktor mindkét nemben • Stroke RR-t 2-szeresére, a fatális kimenetelű stroke RR-t 3,5-szeresére emeli • Passzív dohányzás is stroke rizikófaktor (munkahelyek dohányfüst mentesítése jelentős egészségügyi és gazdasági előnnyel jár) • Ajánlott a dohányzás elhagyása (III, C)
Alkohol • A túlzott alkoholfogyasztás (60 g/nap) a stroke RR-t 1,69 - szeresére emeli • A közepes mennyiségű (12-24 g/nap) és a kis mennyiségű (12 g/nap) alkoholfogyasztás csökkenti a stroke RR-t (0,72) • A vörösbor fogyasztás jár a legkisebb kockázattal, ill. a legkedvezőbb • Ajánlott a túlzott alkoholfogyasztásról való leszokás (III, B)
Egyéb vaszkuláris rizikófaktorok optimális kezelése - primer prevenció (ajánlások) • Rendszeres testmozgás – heti 2-5 óra szükséges (III, B) • Emelkedett BMI - ≥ 25 - esetén súlycsökkentő – magas zöldség és gyümölcs tartalmú, rostokban gazdag - diéta ajánlott (III, B) • Hormonpótló kezelés, antioxidáns vitamin kiegészítés nem ajánlott (I, A) • Alvás alatti légzészavarok kezelése ajánlott (III, C) • PFO endovaszkuláris zárása magas stroke rizikó esetén ajánlott (IV)
Kardiológiai betegségek • AMI – gyakori a stroke a szivinfarktust követő napokban, hetekben (legnagyobb kockázat elülső fali infarktus után) – AMI után 10 éven belül a nők 29%-ában, a férfiak 19%-ában stroke alakul ki
• Kongesztiv szivelégtelenség – Stroke RR-t 4 x – növeli – Gyakran társul hypertoniával, ISZB-vel, PF-fel
• Pivarfibrilláció (PF) – Stroke erős, független rizikófaktora (5 x – stroke rizikó) – Stroke 13%-a, 70 év felett 25%-a PF talaján alakul ki
• Balkamra – hypertrophia – 4-6 x – stroke kockázatnövekedéssel jár – Gyakran társul hypertoniával és magas életkorral
Thrombocyta aggregáció gátlók • Acetylsalicylsav (ASA), triflusal • Adenosin diphosphat (ADP) inhibitorok - ticlopidin - clopidogrel
• Cyclicus phosphodiesterase gátlók - dipyridamol • Kombinált készítmények - dipyridamol-ASA - clopidogrel-ASA
Antitrombotikus kezelés - primer prevenció (ajánlások) • 45 évnél idősebb egészséges nőknek kis dózisú aszpirin szedése ajánlható (I, A) • Férfiak esetében AMI primer prevenciójára adható, habár a stroke rizikót nem csökkenti (I, A) • Aszimptómás >50% - os ACI stenosis esetén kis dózisú (100 mg) aszpirin szedése javasolt (II, B) • Aszpirinen kívül más TAG szedése nem ajánlott (IV)
Antitrombotikus kezelés - primer prevenció (ajánlások) • Vaszkuláris rizikófaktorral nem rendelkező, 65 évnél fiatalabb nem-valvuláris PF-ben szenvedő betegeknek kis dózisú aszpirin szedése javasolt (I, A), míg 65 – 75 év közötti betegek esetében aszpirin vagy orális antikoaguláns (INR 2.0-3.0) beállítása ajánlott (I, A) • A 75 év feletti nem-valvuláris pitvarfibrilláló, illetve fiatalabb, de egyéb vaszkuláris rizikófaktorral is rendelkező betegeknek orális antikoaguláns szedése ajánlott (I, A) • Azon pitvarfibrilláló betegeknek, akik nem kaphatnak orális antikoagulánst, aszpirin szedése ajánlott (I, A)
Antitrombotikus kezelés - primer prevenció (ajánlások) • Mechanikus műbillentyűvel élő betegek számára tartós antikoaguláns kezelés javasolt, az INR 2,5 – 3,5 között legyen (II, B) • Idős kor önmagában nem kontraindikálja az orális antikoagulálást (I, A) • Orális antikoaguláció nem ajánlott olyan betegeknek, akik gyakran elesnek, rossz a compliance – uk, GI vérzésük volt, nem kontrollált epilepsziások, labor ellenőrzés nem megoldható (III, C)
Antitrombotikus kezelés - primer prevenció (ajánlások) • PF-ban az antithrombotikus terápia célja az ischaemiás stroke megelőzése és a haemorrhagiás stroke (ICH) kockázatának minimalizálása! • Az új generációs OAC-k optimalizálhatják a stroke elleni védelmet PF-ban – A dabigatran, rivaroxaban és apixaban szignifikánsan csökkenti a haemorrhagiás stroke és az ICH kockázatát warfarinhoz képest – Csak a dabigatran 2x150 mg napi dózisban adagolva csökkentette szignifikánsan az ischaemiás stroke kockázatát warfarinhoz képest .; Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6; Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883–91
Carotis stenosis – műtét, intervenció • Aszimptomás szignifikáns carotis stenosis (NASCET 60 – 99%) műtéti megoldása nem javasolt, kivéve ha a stroke rizikó nagy (I, C) • Aszimptomás szignifikáns carotis stenosis (NASCET 60 – 99%) intervenciós megoldása nem javasolt (IV) • A betegeknek aszpirin terápiában kell részesülniük a műtét előtt és után (I, A)
Carotis stenosis • Aszimptomás súlyos carotis – stenosis stroke rizikója relative kicsi, ezt a műtét évi 1%-kal csökkenti • Perioperativ stroke ráta és halálozás 3% • Műtét javasolt: – 3% alatti a centrum perioperativ komplikációs aránya – Nagy a beteg stroke rizikója (80%-nál súlyosabb stenosissal rendelkező férfiak) – A várható élettartam több, mint 5 év
