Primárny mediastinálny a iné extranodálne DLBCL
Andrej Vranovský, Lymfómové fórum 2014
Otázka č.1 Medzi extranodálne DLBCL nepatrí:
A) primárny kožný DLBCL, končatinového typu B) primárny mediastinálny veľkobunkový lymfóm C) MALT lymfóm žalúdka D) intravaskulárny veľkobunkový B-lymfóm
Extranodálne DLBCL Extranodálne, extramedulárne postihnutie až v 40% pacientov s DLBCL Primárne extranodálne DLBCL sú zriedkavejšie • primárny mediastinálny veľkobunkový lymfóm (PMBL) • extranodálny DLBCL GIT-u • primárny lymfóm CNS • primárny DLBCL testis • primárny DLBCL kosti • + iné
PMBL • 2 – 3% NHL • pôvod nádorových buniek: B-bunky týmusu • nie DLBCL, ale patrí medzi: “iné veľkobunkové lymfómy” • ženy častejšie ako muži (2:1 až 3:1) • najčastejšie v 3. a 4. dekáde života (medián 35 rokov)
Savage KJ et al, Blood 2003
PMBL: patogenéza
Steidl C , and Gascoyne RD Blood 2011;118:2659-2669
PMBL: expresia génov
Rosenwald A et al. J Exp Med 2003
PMBL: iniciálna klinická charakteristika • kašeľ, dyspnoe, sy.HDŽ, paréza n. laryngeus recurrens • rýchlo rastúca bulky masa v prednom mediastíne (75%) • priame prerastanie do okolitých štruktúr (pleura, pľúca, perikard, hrudná stena) • často výpotky (pleurálne, perikardiálne) • štádium I–II, postihnutie supraklavikulárnych LU možné • bez infradiafragmatického postihu, infiltrácia KD raritná
Diferenciálna diagnostika PMBCL medián
cHL-NS
MGZL
PMBCL
DLBCL
30
30
35
65
Ž>M
M>Ž
Ž>M
M>Ž
supraklavik.LU
mediastínum
mediastínum +
LU
veku, roky pohlavie klinika
+ mediastínum infiltrácia
zriedkavá
supraklavik. LU raritná
2%
15-20%
KD cHL-NS= klasický Hodgkinov lymfóm, nodulárne-sklerotický typ MGZL=mediastinálny lymfóm sivej zóny Steidl Ch., Gascoyne R. Blood 2011, 118: 2659-2669.
PMBL: liečba Prognostické faktory: IPI nefunguje (60% aaIPI 0-2) Štandardná liečba:
Chemoimunoterapia + RT-IF (30-40 Gy)
• CHOP+RT < MACOP-B (VACOP-B)+RT • R-CHOP+RT = MACOP-B+RT • R-CHOP je menej toxický ako MACOP-B (VACOP-B) • DA-EPOCH-R: bez RT, používa sa najmä v USA • prebieha štúdia R-CHOP vs DA-EPOCH-R • úloha RT
PMBL: liečba
5-ročné prežívanie MACOP-B: 87% R-CHOP:
82%
CHOP:
71%
Savage K J et al. Ann Oncol 2006;17:123-130
PMBL: výsledky liečby Režim
Počet
RT
pacientov R-CHOP
EFS
OS
(3 roky), %
(3 roky), %
76
+
81
89
18
+
-
82
44
+
78
89
45
+
84
80
40
-
93
100
(Vassilakopoulos)
R-CHOP (Savage, 2006)
R-CHOP (Rieger, 2011)
R-MACOP-B (Zinzani, 2009)
DA-EPOCH-R (Dunleavy, 2005)
Otázka č.2 28-ročná pacientka, iniciálne incipientný sy. hornej dutej žily, na RTG + CT nález bulky masy v prednom mediastíne, histológia PMBL, štádium IIAE, IPI 1. Absolvovala 6xR-CHOP, restagingové PET/CT potvrdilo kompletnú remisiu, s reziduálnou, metabolicky neaktívnou masou 4x3cm.
Váš ďalší postup: A) len observácia B) RT na mediastínum C) ďalšie 2 cykly R-CHOP D) udržiavacia liečba rituximab
PMBL: úloha rádioterapie • nemáme adekvátne informácie umožňujúce vynechať RT • výnimka: kompletne negatívny CT a PET/CT nález po chemoimunoterapii (žiadna reziduálna masa) • DA-EPOCH-R protokol je bez RT (ale výsledky len z fázy II) • IELSG 37 štúdia: R-chemo x 6
PET/CT
PET/CT+
PET/CT – randomizácia
Observácia
RT (30Gy)
PMBL: relaps Klinika: • väčšina prípadov v prvom roku po liečbe • relaps po 2 rokoch je veľmi zriedkavý • častý relaps v extranodálnych lokalitách (obličky, nadobličky, ováriá, CNS, …) Štandardná liečba: záchranná chemoterapia + autológna transplantácia Prognóza: cca 50% transplantovaných pacientov dlhodobo prežíva
PMBL: súhrn • agresívny extranodálny NHL z tymických B-lymfocytov • liečba: chemoimunoterapia + RT-IF (30-40Gy) • 5-ročné prežívanie: >80% pacientov • optimálna chemoterapia: nie je známa (R-CHOP?) • otázky: optimálna chemoimunoterapia vynechanie RT u PET/CT negatívnych nálezov nové lieky (obinutuzumab, ibrutinib, idelalisib)
Extranodálne DLBCL GIT-u Najčastejšie sekundárne postihnutie GIT-u, primárne DLBCL GIT-u sú zriedkavejšie (1-4% nádorov GIT-u) Oblasti postihnutia GIT-u: • žalúdok (68-75%) • tenké črevo (9%) • ileo-cekálna oblasť (7%) • multifokálne postihnutie (6-13%) • rektum (2%) • difúzne postihnutie čreva (1%)
Primárny lymfóm žalúdka • 3% nádorov žalúdka, 10% NHL • histológia: MALT lymfóm žalúdka 30-40% DLBCL 50-60% iné 10-20% (MCL, FL, PTCL) • medián veku 50-60 rokov • symptómy: bolesť v epigastriu, anorexia, nauzea, zvracanie, chudnutie, okultné krvácanie • iniciálne vyšetrenie: štandardné + endoskopia + HP status
Primárny lymfóm žalúdka Staging: Ann Arbor Lugano systém Parížsky systém (modifikovaný TNM systém) Liečba: chemoimunoterapia (R-CHOP) rádioterapia HP eradikácia chirurgická liečba (perforácia, krvácanie, obštrukcia) Prognóza: ako pri nodálnych DLBCL
Otázka č.3 Štandardnou súčasťou liečby primárneho DLBCL testis nie je:
A) chemoimunoterapia typu R-CHOP B) intratekálna profylaxia C) ožiarenie retroperitoneálnych LU D) ožiarenie skróta
Primárny lymfóm testis • 5% nádorov testis, 1-2% NHL • najčastejšie DLBCL (>95%), často aj bilaterálne • častý relaps (aj neskorý) v kontralaterálnom testis, CNS Štandardná liečba: R-CHOP + RT na skrótum + i.th. profylaxia IELSG-10 štúdia fázy II: • 53 pacientov • CR 98%, PFS (5 rokov) 74%, OS (5 rokov) 85% • 5-ročné riziko relapsu v kontralaterálnom testis: 0% v CNS: 6%
Primárny DLBCL kosti • 7% nádorov kostí, 4-5% extranodálnych NHL, 1% NHL • >80% primárnych lymfómov kostí je DLBCL • medián veku: 55 rokov • väčšina prípadov je štádium I+II, multifokálny postih je zriedkavejší • najčastejšie postihnutá kosť je femur
Primárny DLBCL kosti IELSG-14 štúdia Limitované ochorenie - štádium I+II: • 90% pacientov malo 1 léziu, 10% viac lézií v 1 kosti • liečba: chemo+RT (78%), chemo sólo (8%), RT sólo (14%) • odpovede celkovo: 91% (CR 86%) • PFS (5 rokov): 68%, OS:75% Multifokálne postihnutie – štádium IV: • 92% odpovede celkovo (CR 78%) • PFS (5r): 56%, OS (5r):74% • relaps v CNS: 5% Ventre MB, Ferreri AJM et al. The Oncologist 2014. 19: 1-8.
Ďakujem za pozornosť
