PRIMÁRNÍ PÉČE - POSTAVENÍ A ÚLOHA V SYSTÉMU ZDRAVOTNÍ PÉČE ČR

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.

Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví Škola veřejného zdravotnictví Ruská 85, 100 05, Praha 10, tel./fax:02/748462, E-mail:[email protected]

PRIMÁRNÍ PÉČE - POSTAVENÍ A ÚLOHA V SYSTÉMU ZDRAVOTNÍ PÉČE ČR (současný stav a vývojové trendy) MUDr. Bc. Libuše Čeledová Ministerstvo zdravotnictví ČR

Konzultant: Oponent:

"VEŘEJNÉ ZDRAVOTNICTVÍ" SPECIALIZAČNÍ PŘÍPRAVA 1996-1998 Praha, květen 1998


Obsah

str

1.Úvod

l

2. Cíl práce

3

3. Přehled současného stavu (literární přehled)

5

4. Definice primární péče. poskytovatelé primární péče

11

a její rozsah - cíle a výhledy 4.1. Definice primární péče 4.2. Poskytovatelé primární péče 4.3. Rozsah primární péče 4.3.1. Komunitní péče 4.3.2. Komplexní domácí péče 4.3.3. Rodinný lékař 4.3.4. Péče o staré a dlouhodobě nemocné občany 4.3.5. Plánování rodičovství 5. Současný stav primární péče v systému zdravotní péče České republiky 6. Podmínky a předpoklady nutné pro transformaci primární péče

20 29

6.1. Vzdělávání 6.2. Kvalita 6.3. Financování 6.4. Legislativa 6.5. Informatika 7. Úloha primární péče v systému zdravotní péče České republiky

35

8. Závěr

37

9. Souhrn

39

10. Literatura

40


l.Úvod Základy primární péče byly stanoveny WHO na konferenci v Alma-Atě, kde pro primární péči byly vymezeny hranice jejího rozsahu a stanoven postup budování, který byl zavzat jako součást programu " Zdraví pro všechny do roku 2000". Z 38 cílů SZO pro Evropu je primární péči věnován cíl 28, který říká, že do roku 2000 má primární zdravotní péče ve všech členských státech uspokojovat základní zdravotní potřeby obyvatelstva tím, že poskytuje širokou škálu zdraví podporujících, kurativních, rehabilitačních a podpůrných služeb, jakož i tím, že aktivně podporuje svépomocné aktivity jednotlivců, rodin a skupin. V tomto cíli je právě zdůrazněno širší pojetí primární péče než jak ji dříve vymezovaly "obvodní služby", "první linie", apod Odborného termínu - primární zdravotní péče - se však nadále ještě dosti užívá jako synonyma pro primární lékařskou péči nebo dokonce pouze pro všeobecnou lékařskou praxi. I když se nyní již tento pohled mění. příliš málo lidí, kteří pracují ve zdravotnictví, bylo psychologicky a odborně připraveno na to, aby přijali takovou širokou koncepci primární zdravotní péče. Důvodem byl jejich vlastní zájem, který se soustřeďoval spíše na poskytování služeb, za které byli bezprostředně odpovědni, než na to, aby se považovali za součást rozvíjení zdravotní strategie a za součást širšího meziodvětvového zdravotního systému. Na konferenci v Alma-Atě bylo stanoveno,že smyslem primární zdravotní péče je : - působit v rodinách, domácnostech a ve zdravotnických zařízeních, dosáhnout kontaktu s každým,kdo potřebuje pomoc ve zdravotních nesnázích, - rozvíjet kontakty se všemi lidmi a rodinami, sociálními zařízeními, která nahrazují rodinné prostředí, pracovišti, školami. S přímým odkazem na Deklaraci z Alma - Aty se primární zdravotní péče interpretuje též jako minimální soubor aktivit souvisejících s .podporou zdraví (health promotion), s ochranou zdraví, léčením a ošetřováním.


Tyto aktivity zahrnují: - vytváření příležitostí, jak v klinických situacích včetně domácí péče, tak i prostřednictvím médií za účelem výchovy komunity o převažujících zdravotních problémech a efektivní prevenci a kontrole, - realizaci prevence nemocí a programů kontroly nemocí, - zajištění včasného odborně kompetentního ošetřování a léčení u těch stavů a úrazů, které nevyžadují specializovanější péči, - zajištění co nejvčasnějšího odeslání pacienta ke vhodným poskytovatelům zdravotní péče. Přezkoumání struktury a rozsahu aktivit jasně ukazuje, že existují signifikantní rozdíly v Evropě, pokud jde o prostředky, které mají pracovníci zdravotní péče k dispozici, např. co se týká vybavení a léků k použití a předepsání, což má za následek značné lokální rozdíly co do škály a úrovně služeb, které jsou k dispozici lokálně v zájmu uspokojování základních zdravotních potřeb. I v těch zemích, které disponují lepšími zdroji může docházet ke špatné distribuci léků a služeb. V některých zemích nedostatek sester a mezery v adekvátnosti dobře organizovaných ošetřovatelských služeb v komunitě a v domácnostech do velmi značné míry snižují možnosti efektivní práce s jednotlivci tak. aby se přicházelo na zdroj jejich problémům v širším kontextu rodiny a domova, ve společenském svazku a v různých životních situacích (1). Tváří v tvář stupňující se specializaci, máme co činit s klíčovým problémem zajištění integrace a návaznosti péče o pacienta, což může nejlépe zajišťovat kvalifikovaný a erudovaný pracovník primární péče. Na rozdíl od toho, co se dříve předpokládalo, pokud jde o nároky na znalosti, dovednosti a kompetence v primární a sekundární péči, není to lehký úkol. Je to náročné, pokud jde o úsilí, které je třeba vynaložit v zájmu efektivní koordinace pomoci pacientovi, jehož problémy totiž mohou mít docela dobře psychologickou a sociální dimenzi, právě tak jako může j ít o somatický chorobný stav.


2. Cíl práce V této práci jsem si dala za cíl popsat, zhodnotit a event. i navrhnout určitý směr vývoje týkající se postavem primární péče v ČR, její úlohy v systému zdravotní péče ve smyslu návaznosti na péči sekundární, popř. i terciální. Podle vžitých představ se za primární péči považují toliko ty činnosti, které se soustřeďují jen na služby poskytované zdravotnickými profesionály, nebo na služby, poskytované pod jejich dozorem.V lepším případě se pod pojmem primární péče rozumí klasické čtyři obory tzn. všeobecné lékařství, pediatrie, gynekologie a porodnictví a stomatologie. Není však vzácností setkat se s názorem, že primární péči tvoří pouze služby praktického lékaře. Bude třeba vynaložit mnohé úsilí na motivování pracovníků primární péče tak, aby se plně identifikovali s koncepcí primární zdravotní péče, zejména pokud jde o její mezisektorovou a komunitní dimenzi. Měnit kulturu tímto směrem je strategický úkol, který se bude musit plnit jak v základní, tak i v kontinuální výchově zdravotnických pracovníků tak, aby se nasměrovali na hodnoty a cíle Zdraví pro všechny. Na každý pád bude jejich důvěryhodnost v očích veřejnosti a u jiných zdravotnických pracovníků záviset na jejich výkonech v poskytování zdravotnických služeb. Primární zdravotní péče zahrnuje hlavní objem prvních kontaktů zdravotnických služeb, poskytovaných v komunitách a měla by být spojena s jasným a srozumitelným systémem odesílání pacientů do péče specializovaných služeb. Rozsah a škála těchto prvních kontaktů zdravotnických služeb se může lišit podle druhu pracovníků,kteří jsou v přímém kontaktu s veřejností jako poskytovatelé těchto služeb. Dostupnost těchto zdravotnických pracovníků by měla být jasná široké veřejnosti, která má být informována o tom, co se normálně považuje za přiměřené využívání služeb. Informace tohoto druhu by měly zahrnovat sdělení i o tom, co se považuje za normální využívání nemocničních služeb a lůžkových zařízení. Všechna pravidla a konvence obvyklého postupu, kdy se pacient sám obrací přímo na lékaře, i systém odesílání do další péče,by měly fungovat tak, aby to vyhovovalo spíše pacientovi, než poskytovatelům péče. Ani administrativní důvody nemají být na závadu (6).


Základní hodnoty Deklarace z Alma - Aty, podle nichž mají být služby dostupné, pohotové, kulturně přijatelné a odborně i vědecky správné, ale aby si je rovněž lidé mohli dovolit, to plně platí stále a mělo by to být trvale základem rozvoje primární péče. Ve své práci nemohu plně postihnout veškerou problematiku primární péče v celé její šíři, proto se více věnuji otázkám, kterým přikládám důležitost v současné situaci českého zdravotnictví, jak je patrné z následujících kapitol. Některých problémů se dotýkám pouze lehce, i když tím nechci říci, že by si zasloužily menší pozornosti, ale není cílem ani úkolem této práce podat vyčerpávající obraz primární zdravotní péče v České republice, ale naopak zamyslet se nad nejaktuálnějšími potřebami této péče a event. nastínit optimální směr jejího vývoje.


3. Přehled současného stavu (literární přehled) Larizgoitia, L; Starfield, B.: Reform of primary health care: the čase of Spain, Health Policy 41 (2): 121-37, 1997 Aug. K překonání nedostatků při poskytování primární zdravotní péče jsou navrhovány v mnoha zemích různé přístupy k reformě zdravotnictví. Tato práce vyhodnocuje výsledky reformy zahájené ve Španělsku před deseti lety s cílem zlepšení účinnosti zdravotnického systému cestou změn organizace a poskytování zdravotní péče. V této studii byly posuzovány aspekty dostupnosti rozsahu poskytované péče v porovnání s původním systémem. Údaje byly získány na základě dotazníků v oblasti baskického regionu v roce 1992. Na základě výsledků bylo konstatováno, že došlo ke zlepšení poskytování primární zdravotní péče z hlediska technické kvality a délky, zatím co hledisko dostupnosti a obsahu zůstalo nezměněno. Autor doporučuje prosazovat větší autonomii při poskytování primární zdravotní péče.

Blatterman, J.: The future " Health-care delivery and design: 2000 to 2040.", Architectural Record.185 (5): 304, 1997 May Ještě před tím, než jakákoliv obsolentní nemocnice zahájí přestavbu, musí architekti vzít v úvahu budoucí zdravotní péči poskytovanou pacientům a zohlednit její technologické požadavky. Autor popisuje své dvacetileté zkušenosti při architektonickém hodnocení projektů zdravotnických zařízení ošetřovatelské péče, primární péče a terciální péče, včetně výzkumných zařízení. V práci dále vyjmenovává některé požadavky lékařů, které výrazně ovlivňují poskytování primární zdravotní péče a navrhuje některé strategie pro výstavbu nemocnic v příštím tisíciletí.


Buss, T., F.; Gillanders, W., R.:Worry about health status among the elderly: patient management and health policy implications, Journal of Health & Sociál Policy 8 (4): 53-66, 1997 Reforma zdravotní péče závisí na omezení nesprávného používání zdravotní péče a zlepšení dostupnosti pro staré lidi. U starých lidí, kteří jsou největšími konzumenty primární péče, by se mělo začít s reformou. V této oblasti se dosahuje pokroku jen velmi pomalu. Byla provedna studie na základě dotazníkové akce u lékařů i u starých pacientů (767 respondentů) ve státě Ohaio. 31,2% respondentů se obávalo o svůj zdravotní stav a ve zvýšené míře využívalo zdravotní péči, 4% respondentů naopak zdravotní péči vůbec nevyhledávalo, 57% respondentů využívalo zdravotní péči jen v nutných případech a 7% pravidelně vyhledávalo lékaře. Závěry podtrhují pozitivní dopad zdravotní politiky v managementu primární zdravotní péče. Zdůrazňuje se zde úloha rodinného lékaře, který může ovlivnit spotřebu zdravotní péče působením na rizikové skupiny, které spotřebovávají ve zvýšené míře zdravotní péči.

Meade, V.: Identifying and caring for depressed patients: healthcare organizations try new approaches, Quality Letter for Healthcare Leaders 9 (7):2-l l, 1997 Jul.-Aug. Deprese je jedním z nejrozšířenějších a nejzákladnějších onemocnění, které se vyskytuje v naší společnosti. Dosavadní zkušenosti ukazují, že řada pacientů trpících depresí není adekvátně léčena. Pro zlepšení kontroly výdajů a dosažení lepších výsledků u pacientů, zdravotnické organizace připravují programy dlouhodobé strategie ke zlepšení kvality poskytované péče. Nejúčinnější modely léčby se soustřeďují na vzdělávání praktiků poskytujících primární zdravotní péči za účelem rozeznání symptomů deprese a vyžádání následné spolupráce specialistů, pokud jí je třeba.


Tamblyn, R.,M.; Jacques, A.; Laprise, R.; Huang, A.; Perreault, R.: The Office of Future Project: the integration of new technology into office practice. Academie datailing through the super highway. Quebec Research Group on Medication Use in the Elderly, Clinical Performance & Quality Health Care 5 (2): 104-8, 1997 Účinné řízení lékové terapie ve stáří je výzvou pro lékaře poskytující primární zdravotní péči. V Kanadě je registrováno asi 20 400 léčiv. Převážná většina starých pacientů obdrží ročně asi 33 receptů a užívá 5 různých léčiv. K tomu, aby lékař, předepisující lék, zvážil možná rizika, musí si být vědom, že existuje si 33 000 možných lékových interakcí. 6 500 kontraindikací vzhledem k onemocnění a 3 000 kontraindikací z důvodů lékové alergie, které byly zjištěny. Nevhodné předepisování léčiv je problémem u starých osob. Autoři uvádějí, že nejméně jedna nevhodná preskripce je používána u 12 - 46 % seniorů. 25% seniorů je hospitalizováno z důvodů chyb v preskripci. Polovina všech lékařů předepisuje nejméně jednu nevhodnou látku pro pacienty ve stáří každý rok a čtvrtina nevhodných předpisuje důsledkem neinformovanosti lékařů o jiné souběžné léčbě pacienta jiným specialistou. Odborná analýzy na akademické úrovni je nejlepším způsobem ke zlepšení preskripce. Tento postup je však velmi drahý a proto je třeba jej omezit na malou skupinu léčiv. Autoři navrhují prototyp řešení pro další budoucí činnost poskytovatelů zdravotní péče. Lékaři jsou vybaveni osobními počítači s programem preskripce. Tento elektronický systém vyhodnocuje veškerou prováděnou medikaci u pacienta, identifikuje terapeutické duplikace, upozorňuje na nejzávažnější problémy preskripce. které byly již zjištěny v klinické praxi v Kanadě (50 problémů), nabízí dostupné alternativy a poskytuje informace o potencionálních problémech při předepisování nových léčiv. Informace o předepsaných léčivech u starých osob jsou zpracovávány v týdenních intervalech a přístup do databáze umožňuje lékařům poskytujícím primární péči koordinovat a případně upravovat terapii u svých pacientů. Účelnost tohoto systému je zkoušena formou kontrolovaných pokusů u 110 lékařů a přibližně 16 000 starých pacientů v Montrealu.


Wright, R.: How Zantac became the best-selling drug in history. Journal of Health Care Marketing 16 (4):24-9, 1997 Winter Přípravek Zantac získal na trhu léčiv používaných při vředové chorobě žaludku velmi rychle dominantní postavení. Kromě zkušeností v oblasti marketingu se na úspěšnosti jeho prodeje značnou měrou podílela vzdělávací kampaň lékařů poskytujících primární zdravotní péči i specialistů . Uvedený přístup byl dobře přijímán lékaři (mnoho referencí) a pacienty, u kterých se zvýšilo povědomí o této chorobě. Široká osvětová kampaň stimulovala potencionální nemocné ke hledání informací u svých ošetřujících lékařů.

Lomicka, E.W.: Building managed care netwqrks for rural communities, Managed Care Quarterly 5 (2): 51 - 65, 1997 Spring Dobře organizovaná síť zdravotní péče jak v městských tak ve venkovských oblastech je předpokladem kvalitní, ekonomické a dostupné péče. Síť poskytovatelů primární zdravotní péče může velmi účinně udržovat více péče o pacienty ve venkovských komunitách. Na tuto síť navazuje sekundární péče nemocnic a specialistů. Do tohoto systému zasahuje i integrovaný záchranný systém. Tato organizace umožňuje zvládnutí komplexních zdravotnických služeb. Významnou úlohu v tomto systému hrají lékaři primární péče ve venkovských oblastech. Předpokladem úspěchu je společné úsilí mezi komunitami, zaměstnanci a poskytovateli zdravotní péče.

Soons, K., R.; Lynch, T.; Seagrave, M; Rolley. L.: Determining physicians knowledge and attitudes when prescribing drugs to treat gastrointestinal disorders. Clinical Performance & Quality Health Care 5 (2): 94 - 8, 1997 Vředová choroba žaludku postihuje 10 - 15 % populace obyvatelstva ve Spojených státech. Choroba je vyvolána řadou příčin včetně zvýšené produkce kyseliny chlorovodíkové, nízké sekrece bikarbonátu sodného a infekce vyvolané Hellicobacter


pylori. V roce 1992 byl zaznamenán signifikantní nárůst preskripce a výdajů na léčiva s indikace vředová choroba žaludku. V průběhu studie byly shromážděny a analyzovány farmaceutické údaje z předcházejících let a na základě výsledků provedeny pohovory s poskytovateli primární zdravotní péče v městských a venkovských aglomeracích státu Vermont. Při kontrole spotřeby léčiv bylo zjištěno, že H2 antagonisté byly předepisovány po delší dobu léčby (doporučováno 6 -8 týdnů) v 60% případů. Na základě těchto údajů byl vypracován vzdělávací program zaměřený na standardizaci léčby. Tato standardizace může mít významný dopad na léčebné výdaje.

Gross, R.; Nirel, N.: Does budget - holding háve a long-term effect on expenditure, staff and patients ?, Health Policy 40 (1): 43 -67, 1997 Apr. Kupat Holím Clalit (KHC) izraelská největší zdravotní pojišťovna uskutečnila demonstrační program zaměřený na transformaci klinik poskytujících primární péči na samostaně hospodařící jednotky. Program byl doprovázen vyhodnocovací studií, která byla zaměřena na posouzení vlivu transformace na zaměstnance kliniky, výši výdajů, kvalitu poskytované péče a spokojenost pacientů. Dlouhodobá studie (1991 - 1994) používala dva metodologické přístupy : a) kontrolované studie případů na jedné experimentální a druhé kontrolní klinice b) monitorování všech devíti sledovaných klinik se samostatným hospodařením ve srovnání s jinými klinikami v kraji Bylo zjištěno, že program samostatného hospodaření vede k racionalizaci výdajů bez poškození morálky pracovníků, poskytovaných služeb, nebo spokojenosti pacientů. Program však nevedl k očekávanému zlepšení motivace pracovníku, poskytovaných služeb a uspokojení potřeb pacientů.


Sidorov, J.; Christianson, M.; Girolami, S.; Wydra, C.: A successful tobacco cessation program led by primary care nurses in a managed care setting, American Journal of Managed Care 3 (2): 207 -14, 1997 Feb. Autoři článku provedli popisnou studii programu zaměřeného na odvykání kouření, která byla sponzorována HMO (Health Maintenance Organization) a prováděna za účasti zdravotních sester primární péče. Tento program byl realizován na dvaceti klinikách primární péče státu Pensylvania. Jako měřítko úspěchu programu bylo použito hlášení pacientů o ukončení kouření za jeden rok. Studie se zúčastnily pojištěnci HMO a pojištěnci jiných pojišťoven. Pojištěnci HMO navštívili během ročního experimentu několikrát sestru primární péče k edukaci. Většina respondentů, kteří navštívili více jak 4x sestru primární péče zaznamenala signifikantní úspěch ve skončení kouření oproti jiným pojištěncům, kteří žádné edukační pohovory neabsolvovali. Uvedená zjištění mají důležité dopady pro tvorbu budoucích strategií zaměřených na tlumení kouření a úlohy organizací poskytujících primární péči. Současně také uvádí zkušenosti s úhradou preparátů používaných jako náhrada nikotinu. Kromě toho analyzuje možnosti a přístupy ke konzultacím s pacienty v souladu s programem Zdraví pro všechny do roku 2000.


4. Definice primární péče, poskytovatelé primární péče a rozsah primární péče - cíle, výhledy 4.1. Definice primární péče Respektuje usnesení Světové zdravotnické organizace Zdraví pro všechny do roku 2000 a domácí specificky historické, kulturní, politickoekonomické, sociální a medicínské. Primární zdravotní péči lze stručně definovat jako soubor aktivit, které souvisejí s podporou zdraví, ochranou zdraví, vyšetřováním a léčením, ošetřováním a rehabilitací, které jsou maximálně přiblíženy bydlišti a pracovišti osob. Primární péče je definována poskytováním kontinuální a komplexní péče nejširšího spektra zdravotně-sociálních úkonů respektující bio-psycho-sociální rozměr problematiky občanů. Neoddělitelná je zásada povinné péče občana o vlastní zdraví. Primární péče jako základ péče o zdraví celé populace musí být všeobecně dostupná, kvalitní a odborná. Primární péče obsahuje zejména tyto oblasti: a) preventivní zdravotní činnost b) podporu zdraví a program kontroly nemocí c) účelnou a efektivní vyšetřovací a léčebnou činnost d) spolupráci s dalšími složkami zdravotní péče. Nejen se závěry konference v Alma-Atě, ale i s principy Lublaňské charty pak koresponduje následující definice, jak se na ni shodli řešitelé projektu primární péče, který probíhal pod záštitou programu PHARE za spolupráce Ministerstva zdravotnictví ČR v letech 1995 -1997. Primární péče je chápána jako koordinovaná, komplexní a individuální péče poskytovaná jak na úrovni prvního kontaktu občana se zdravotním systémem, tak na základě dlouhodobého kontinuálního přístupu. Primární péče je souborem činností poskytovaných zejména zdravotnickými pracovníky, které souvisejí s podporou zdraví, prevencí nemocí, vyšetřováním, léčením, rehabilitací a ošetřováním. Tyto činnosti jsou prováděny co nejblíže jeho sociálnímu prostředí. Kromě ryze zdravotnické problematiky zahrnuje primární péče i široké spektrum zdravotně sociálních úkonů, respektujících bio-psychosociální hledisko pacienta. Primární péče


je péčí nepřetržitě dostupnou,

pracující v úzké návaznosti na ostatní složky

zdravotnického systému (sekundární, terciální péči). 4.2. Poskytovatelé primární péče Služby primární péče poskytují: - praktičtí lékaři pro dospělé - praktičtí lékaři pro děti a dorost - rodinní lékaři - ambulantní gynekologové - stomatologové - agentury domácí péče, které vhodným způsobem doplňují primární péči o péči poskytovanou ve vlastním prostředí pacienta - pracovníci komunit a to jak zdravotníci tak nezdravotníci - lékařská služba první pomoci - lékárenská pohotovostní služba 4.3. Rozsah primární péče Rozsah primární péče je samozřejmě ovlivněn jejími poskytovateli a naopak. Z tohoto důvodu mi přišlo vhodné obě tyto kapitoly spojit, neboť se vzájemně úzce prolínají. Smyslem služeb primární péče je : - podpora zdraví - prevence nemocí - vyšetřování - léčení - rehabilitace - ošetřování Primární péče je individuální péče zabezpečující komplexní zdravotně-sociální služby občanům. Zaměřuje se na individuální praktickou péči. je j íž kvalita je garantována odpovídajícími poskytovateli, odborníky s udělenou licencí. Podmínkou jejího udělení je i odpovídající zázemí středních zdravotnických pracovníků,


odpovídající vybavení a splnění hygienických kritérií pro provoz zdravotnického zařízení. Primární péče by se měla realizovat co nejblíže bydliště pacienta, v jeho domácím prostředí a nepřetržitě. Součástí soustavy primární péče je zajištění zdravotní péče pro občany v mimoordinační době zdravotnického zařízení a lékárenská pohotovostní služba. Takto chápaný rozsah primární péče u nás ještě stále naráží na řadu bariér, které se netýkají pouze problémů finančních, erudičních, ale i určité strnulosti myšlení, jak jsem se zmínila na začátku. Pro dosažení skutečného posunu směrem k většímu zdůraznění primární péče je zásadně důležitá analytická revize existující praxe, tak aby se ujasnila povaha a rozsah skutečných a potencionálních problémů a aby se zhodnotilo, zda běžné reakce a realizace činnosti na úrovních primární, sekundární a terciální péče jsou přiměřené. Z hlediska finančních výdajů jsou dle materiálů VZP služby primární péče jedny z nejlevnějších a zdaleka zaostávají za službami ambulantních specialistů, výdaji na nemocniční lůžka či na léky. Podíl primární péče na výdajích na jednoho pojištěnce VZP představoval v roce 1993 7,05% a od roku 1995 4,49 %. Vykazuje tedy sestupnou tendenci. Náklady VZP na zdravotní péči na jednoho pojištěnce v korunách: rok 1995 náklady na ambulantní činnost

rok 1996

3073

3391

platby praktickým lékařům

348

361

platby stomatologům

548

563

platby gynekologům

99

116

platby ambulantním specialistům náklady na lůžkovou péči

2078

2350

2224

2637

léky vydané na recepty

l 727

l 934

PZT vydané na recepty

142

178

Celkové náklady VZP na zdravotní péči, celkové údaje v tis. Kč: náklady na ambulantní činnost platby praktickým lékařům

2250000

rok 1995

rok 1996

19890000

25923000

2761000


platby stomatologům platby gynekologům platby ambulantním specialistům náklady na lůžkovou péči léky vydané na recepty PZT vydané na recepty Pro srovnání nákladů poskytované péče uvádím i údaje o počtu smluvních zdravotnických zařízeních VZP : k 31.12.1995

k 31.12.1996

ambulantní zdravotnická zařízení z toho praktický lékař pro dospělé praktický lékař pro děti a dorost praktický zubní lékař ambulantní specialisté celkem z toho gynekologie (Zdroj výroční zpráva VZP za rok 1996)

Pojištěnci VZP k 31.12.1996 představovali 74,6% z celkového počtu registrovaných účastníků zdravotního pojištění. Charakteristiky činnosti VZP tak mohou být považovány za dostatečně reprezentativní. Rozhodující podíl nákladů zdravotních pojišťoven představovala ústavní péče 40,6%. Ambulantní péče praktických lékařů a specialistů společně spotřebovala 23,8% nákladů a za léky vydané na recepty bylo vydáno 22,4% nákladů na zdravotní péči (9). Stěžejním problémem je otázka, kolik dnes hospitalizovaných pacientů leží v nepřiměřeném počtu v nemocnicích a zda by o ne nebylo stejně dobře postaráno v péči služeb primární péče. Nestačí pouze přeměňovat akutní lůžka na lůžka ošetřovatelská či sociální, ale změnit celkovou orientaci zdravotní strategie v reorientaci zdravotnické soustavy směrem na primární péči.


4.3.1. Komunitní péče Důležitým faktorem,který má dopad na strategii,bude vztah mezi primární péčí a sebepéčí. Zatímco v minulých letech se projevovala tendence dívat se na zdravotní péči mnohem spíše jako na výsadu zdravotníků z povolání, nyní se ve stále větší míře uznává, že se lidé ve skutečnosti sami ve svém denním životě vyrovnávají se širokou škálou zdravotních problémů. Sebepéče je vskutku pro mnoho lidí atraktivní, protože je to příležitost k uplatnění vlastní volby, vlastního postupu, přičemž mají kontrolu nad vlastními těly a rozhodují v určitých aspektech sami o sobě. Důležitou kapitolou je podpora, kterou zdravotničtí pracovníci mohou poskytovat svépomocným skupinám, vznikajícím v souvislosti se specifickými zdravotními problémy, např. diabetici, hemofilici, apod. Prověrkou dobrého chápání pracovníků primární péče bude jejich ochota a pohotovost spojovat se s vedoucími lidmi komunity a s jejími aktivisty ve věci podpory různých skupin, vzniklých v souvislosti s určitými problémy. Může jít např. o skupiny žen, které se soustřeďují na otázky zdraví žen, skupiny, které se starají o řešení nezdravotních otázek primární zdravotní péče, jako je třeba ochrana prostředí. Při uspokojování potřeby aktivnější spolupráce mezi zdravotnickými pracovníky a komunitou je důležité klást důraz na umění komunikovat s laiky a na to, jak poznávat, jaké zdroje existují ve společnosti a v komunitě a jak je efektivně využívat a jak dosahovat symbiózy mezi dovednostmi a svépomocným úsilím jednotlivců, rodin a komunit a aktivitami poskytovatelů zdravotní péče (6). Dosažení tohoto cíle předpokládá uznání toho, že zlepšení zdraví obyvatelstva není výsadou zdravotnických služeb samých. Zároveň však velmi mnoho záleží na erudovaném a motivovaném personálu primární péče. Pracovníci primární péče. ať už jde o praktické lékaře (rodinné lékaře) nebo zdravotní sestry, sociální pracovnice a jiné, musí jít daleko za pouhé slovní zdůrazňování holistického přístupu k péči a musí se vyrovnávat s psychologickými a sociálními problémy pacientů, právě tak jako s fyzickými. Musí se naučit lépe spolupracovat navzájem v týmové práci, zejména pokud jde o překračování hranic oborů. Jen tak mohou mít týmová práce a návaznost péče skutečný význam pro ty, kteří žijí v komunitě. Považovala jsem za nutné siřeji se zastavit u komunitní péče jakožto u pojmu nového, u kterého je ještě třeba najít vhodné principy způsobu jeho aplikace do podmínek České republiky.


Pojem komunitní péče totiž přesahuje klasické dělení péče na zdravotní a sociální. Primární péče je přirozeným základem, kolem kterého se komunitní péče může vytvářet. 4.3.2. Komplexní domácí péče Dalším důležitým a novým pojmem v primární péči, který zároveň navazuje na péči komunitní, je komplexní domácí péče. Komplexní domácí péče je poskytována dle ordinace ošetřujícího lékaře, či indikace sociální diagnózy ve vlastním sociálním prostředí klienta, je individuální a adresná. Je charakteristická tím, že její nabídka není samoobslužným systémem pro klientelu, ale vychází z konkrétních aktuálních potřeb jednotlivce, které jsou diagnostikovány na základě komplexního sběru dat o stavu klienta a stavu jeho sociálního prostředí. Komplexní domácí péče je tedy jedním z funkčních prvků primární péče. V jejím rámci jsou poskytovány variabilní formy zdravotní, sociální a laické péče. Předpokladem k realizaci funkční komplexní domácí péče na národní i komunální úrovni je vytvořit pro ni legislativní podmínky při zachování transparentnosti zdrojů financování zdravotní a sociální péče a harmonizovat politiku rezortů MZ ČR a MPSV ČR tak, aby nestátní agentury domácí péče měly stejné podmínky jako státní subjekty. Vznik nestátních agentur domácí péče velice vhodně a potřebně doplňuje primární péči v oblasti péče poskytované ve vlastním sociálním prostředí pacienta. Ke konci roku 1996 pracovalo 596 řádně zaregistrovaných agentur domácí péče, z toho 571 agentur nestátních, tj. 95,9% . Zákon o neziskových organizacích aplikovaný v systému zdravotní a sociální péče by pomohl překonat mnohé problémy v oblasti financování. Je nutné podpořit vznik kompatibilního, zákonem definovaného systému indikačních skupin klientů, u nichž připadá v úvahu integrovaná (v případě zdravotní a sociální indikace) forma domácí péče. Dále je nutné prosadit definice náplní činnosti a standardů péče zdravotnických pracovníků v rámci komplexní domácí péče. Základními podmínkami pro kvalitu komplexní domácí péče jsou cyklické obhajoby kompetence (kontinuální vzdělávání) multidisciplinárních týmů. Jako


efektivní nástroj se osvědčily indexy odbornosti členů týmů agentur domácí péče, kde jsou zaznamenávány veškeré vzdělávací aktivity. Cílovým stavem v oblasti komplexní domácí péče je funkční síť agentur, které budou ve spolupráci s občany, ošetřujícími zdravotníky, nevládními organizacemi, státní správou a samosprávou poskytovat kvalitní, efektivní, humánní, komplexní (zdravotní, sociální a laickou) domácí péči 24 hodin denně. V rámci komplexní domácí péče je vhodné rozvíjet preventivní programy (výchova k rodičovství, správnému životními stylu, péče o tělesné a duševní zdraví) a monitorovat zdravotní a sociální stav jedince i populace, a včas signalizovat změny odborníkům. S výukou sester domácí péče se počítá formou základní specializace pro diplomovanou sestru. Výuka bude realizována modulovým způsobem výuky, jako kvalitativně nové formy, založené na výuce v praxi. Sestry po absolvování studia budou připraveny tak, že budou schopny samostatně pracovat ve specifických podmínkách domácího prostředí (7). 4.3.3. Rodinný lékař Bude v budoucnosti pravděpodobně základním a stěžejním typem lékaře v primární péči. Jeho kvalifikační předpoklady a praxe byla předmětem diskuse odborných společností. Výsledkem je požadavek,aby odbornost rodinného lékaře prováděli lékaři se specializací v oboru všeobecného lékařství, tedy praktičtí lékaři pro dospělé nebo se specializací v oboru pediatrie, tedy praktičtí lékaři pro děti a dorost, s odpovídajícím doplněním chybějící praxe i kvalifikace z druhého oboru. Důvody pro opětovné zavedení rodinného lékaře je třeba spatřovat zejména v tom, že dojde ke ztrátě anonymity, roste důvěra nemocného k lékaři, posiluje se osobní odpovědnost lékaře, int egruje se zdravotně sociální problematika rodiny a vytváří se tak komplexní, systémový přístup k rodině. Nutno zdůraznit, že ne každý praktický lékař bude rodinným lékařem a i odborný lékař se může stát lékařem rodiny. Rodinný lékař tedy vzniká jako další typ lékaře, který poskytuje lékařskou péči všem věkovým kategoriím a je tak schopen zajistit péči všem členům rodiny. Rodinný lékař provádí preventivní a léčebnou péči a rozsah jeho činnosti odpovídá náplni práce vykonávané současně praktickým lékařem pro dospělé a praktickým lékařem pro děti a dorost. Rodinný lékař by měl mít i rozšířené kompetence v oblasti gynekologie.


Uplatnění rodinného lékaře bude podmíněno demograficky a ekonomicky. V oblastech, kde není třeba integrace péče jako jsou větší aglomerace, lze předpokládat větší preferenci obou typů současných praktických lékařů, v budoucnu však s postupným nárůstem počtu rodinných lékařů.

4.3.4. Péče o staré a chronicky nemocné občany Dnešní střední generace nevyrůstá do společenského klimatu, naladěného pro akceptování stáří a pro oprávněnost jeho potřeb, plynoucích ze společensky uznávaného principu solidarity. Demografický a společenský vývoj směřuje ke zvyšování počtu osaměle žijících lidí, v jejichž případě nelze očekávat pomoc rodinných příslušníků. Zde pak bude muset nastoupit péče institucionální či poloinstitucionální a komplexní domácí péče. Tuto péči budou muset vedle obcí zajišťovat další subjekty v širokém spektru specializací a aktivit. Cílem zdravotně sociální péče je zlepšit nebo alespoň udržet poskytováním potřebné péče (terapie, rehabilitace, ošetřovatelská péče, sociální péče) stávající kvalitu života ovlivněnou chronickým onemocněním nebo stářím. Vzhledem k tomu, že s narůstající délkou pobytu starých lidí v zařízení ubývá jejich aktivity, je třeba čerpat postupně všechny možnosti krátkodobé péče, a to zejména péče ambulantní, při poskytování péče rodiny nebo domácí péče. Je nutné propojit sociální péči a zdravotní péči o staré občany do jediného systému zdravotněsociální péče. Primární péče by měla hrát významnou roli v péči o staré a chronicky nemocné občany a to zejména svým zaměřením na: - primární prevenci, výchovou občanů ke změně chování ve vztahu k vlastnímu zdraví, změně životního stylu a udržení aktivního stáří. - sekundární prevenci,zvyšování lidského potenciálu v péči o sebe sama a udržení si soběstačnosti a nezávislosti na jiné osobě a okolí co nejdéle pro možnost života ve svém sociálním prostředí, - kurativu, která by měla být založena na dostatečné primární a sekundární prevenci, respektující zvláštnosti terapie stáří, - koordinaci dalších návazných služeb.


S rostoucím podílem starých osob na věkové struktuře obyvatelstva se zde zmíněné výhledy a problémy budou jevit jako stále aktuálnější a role primární péče při jejich řešení bude nezastupitelná.

4.3.5. Plánované rodičovství Výzkumy provedené v České republice ukazují, že plánované rodičovství je dosud na nízké úrovni a situace vyžaduje zlepšení. Počet umělých přerušení těhotenství je dosud vyšší než v západoevropských zemích. Údaje vykazují veliké rozdíly mezi evropskými zeměmi, jak v užívání antikoncepce, tak v umělých potratech. Je zřejmé, že v zemích s vyšší incidencí moderních spolehlivých metod je potřeba umělých potratů nízká. Plánované rodičovští a reprodukční zdraví je nedílnou součástí primární péče. Kromě zdravotních aspektů vykazuje také hledisko populační politiky a oblast zdravotní výchovy. Hlavním nositelem služeb v oblasti plánovaného rodičovství u nás zůstává ženský lékař a v oblasti poradenství také porodní asistentka. Hlavní směry plánovaného rodičovství v oblasti primární péče: - propagace účinných a spolehlivých metod antikoncepce, informování pacientů a antikoncepční servis. Tato snaha vede ke snižování počtu umělých přerušení těhotenství. - primární péče o neplodné a subfertilní páry se zabezpečením návaznosti na specializové služby v oblasti asistované reprodukce. - prevence sexuálně přenosných nemocí. Mělo by dojít k rozšíření služeb v oblasti plánovaného rodičovství na všeobecné rodinné lékaře (7).


5. Současný stav primární péče v systému zdravotní péče České republiky Musím začít s konstatováním, že ačkoliv v tomto svém materiálu, ale i v materiálech jiných autorů, které se staly podkladem této práce se hovoří o primární péči, není tento pojem oficiálním pojmem žádného právního předpisu. Pokud tedy není právně "legalizován" pojem, nemůže být upraven ani obsah a forma tohoto pojmu, dále postavení poskytovatelů primární péče, jejich rozdělení ani kompetence. Zatím nejzákladnější právní předpis, který koncepčně charakterizuje poskytování zdravotní péče v České republice je zákon o péči o zdraví lidu č. 20/1966 Sb., ve znění pozdějších předpisů. Stále ještě přetrvává tradiční členění zdravotní péče na péči ambulantní, nemocniční, lázeňskou, závodní atd. Teprve nová ekonomická koncepce zdravotní péče, včetně kapitační platby si vynutila používání pojmu praktický lékař, který není však nijak detailně vymezen a definován. První oblastí, která doznala podstatnou změnu privatizací činnosti těchto praktických lékařů, byla právě primární péče. Polikliniky a zdravotnická střediska, které byly do roku 1990 součástí regionálně organizovaných Ústavů národního zdraví byly mezi prvními, které se rozvolnily do soustavy samostatných zdravotnických zařízení. Vznikly samostatné právní subjekty: ordinace praktických lékařů pro dospělé, ordinace praktických lékařů pro děti a dorost, stomatologů a gynekologů. Počet praktických lékařů pro dospělé činil k 31. 12. 1996 4797. z toho 95,5 % jich bylo privátních. Počet praktických lékařů pro děti a dorost činil k 31. 12. 1996 2 244, z toho 96,6% jich bylo privátních. Počet stomatologů činil k 31. 12. 1996 5 872. z toho 98.5 % jich bylo privátních. Počet ambulantních gynekologů činil k 31. 12. 1996 l 033, z toho 97,1% jich bylo privátních. Primární péči doplnil i vznik agentur domácí péče. Ke konci roku 1996 pracovalo 596 řádně zaregistrovaných agentur domácí péče, z toho bylo 95,9% agentur nestátních.


Všechna tato zdravotnická zařízení představují určitou síť, která ještě stále funguje na základě dřívějších, avšak stále platných legislativních norem, jako je např. zachování bývalých územních obvodů. Jediným usměrňo vatě lem této sítě jsou v současné chvíli zdravotní pojišťovny a ve velmi omezeném praktickém dopadu vedoucí referátů zdravotnictví okresních úřadů. Všechny tyto zdravotnické subjekty zabezpečují primární péči pro 10,3 mil. obyvatel ČR a rovněž pro zahraniční návštěvníky a pracovníky. V současné době připadá na: l praktického lékaře pro dospělé l 700 obyvatel l praktického lékaře pro děti a dorost l 200 dětí / O - 19 let/ l stomatologa l 800 obyvatel l gynekologa 5100 žen Nejvíce lékařů pracovalo k 31.12.1996, stejně jako v předchozích letech, v oboru stomatologie (16,9%), dále ve všeobecném lékařství (13,5 %) a v pediatrii (9 %). Dvě třetiny z počtu praktických lékařů tvoří ženy a převážná část těchto lékařů spadá do věkové kategorie mezi 40 -70 lety (9). Jak je z těchto čísel patrné, i přes svobodnou volbu lékaře nedošlo k nijak dramatickým výkyvům ve velikosti klientely, neboť téměř koresponduje s čísly udávanými dříve pro územní obvody. V současné době je pak velikost klientely usměrňována i zavedenou kapitační platbou. Stanovení orientačních počtů praktických lékařů pro jednotlivé okresy je však povinností státu. Stát své povinnosti v zabezpečení zdravotní péče uplatňuje prostřednictvím referátů zdravotnictví. Předkládám návrh sítě, který ovšem musí respektovat situaci a zdravotní charakteristiku daného území a je ovlivněn i podmínkami např. geografickými, demografickými,

epidemiologickými,

průmyslovými,

ekologickými,

dopravními,

telekomunikačními, apod. Zpracování všech těchto údajů se musí opírat o hlubokou znalost daného regionu, ale takovýto materiál by pak seriozně dokladoval požadavek určitého počtu lékařů konkrétních specializací pro dané území. Z výše uvedených důvodů se jedná pouze o hrubý náčrt možného přístupu k vytváření sítě zdravotní péče.


Nepodkročitelné minimum v teritoriální nabídce primární péče dle situace v jednotlivých okresech (na 1000 obyvatel): I. standardní podmínky - geografické, demografické, průmyslové a ekologické, městská hromadná zástavba s možností městské hromadné dopravy, telekomunikační sítě, krátké vzdálenosti, bez průmyslového zatížení, s průměrnou skladbou obyvatelstva věkem i sociálními skupinami, praktický lékař pro dospělé 0,5 praktický lékař pro děti a dorost 0,25 II. mírně ztížené podmínky - větší vzdálenosti, hornatější terén, obtížnější dopravní spojení, převaha vyššího nebo dětského věku. praktický lékař pro dospělé 0,6 praktický lékař pro děti a dorost 0,3 III. více ztížené podmínky pro poskytování zdravotní péče - oblasti s větší hustotou lehkého průmyslu, s horším životním prostředím, migrací obyvatel, hornatý terén, velké vzdálenosti. praktický lékař pro dospělé 0,8 praktický lékař pro děti a dorost 0,5 IV.maximálně ztížené podmínky -

oblasti těžkého průmyslu hutě. doly, chemie,

riziková odvětví průmyslu, velmi zasažené životní prostředí, velká migrace obyvatelstva. praktický lékař pro dospělé l .0 praktický lékař pro děti a dorost 0,8 Vypracovat konkrétní mapu potřebnosti zdravotní péče pro určily region a to na základě společného doporučení MZ ČR a ČLK by pak mělo být úkolem referátů zdravotnictví okresních úřadů, ev v budoucnu i jiných kompetentních regionálních útvarů dle krajského uspořádání.


Referát zdravotnictví nepodléhá řízení MZ ČR, ale je v přímé kompetenci přednosty OkÚ a tedy MV ČR. S tímto faktem souvisí řada problémů, neboť realizace zdravotní politiky státu na úrovni okresu je prakticky dána ministerstvu vnitra. I když ministerstvo zdravotnictví vydává ve své působnosti instrukce a odpovídající metodické materiály pro referáty zdravotnictví a podílí se na vzdělávání jejich pracovníků, nejsou pro ně tyto pokyny závazné. Zmíním zde některé obecné úkoly zdravotního referátu OkÚ v současných podmínkách: - realizace zdravotní politiky státu na úrovni okresu, tzn., že sleduje a hodnotí zdravotní stav obyvatel a vlivy prostředí a společenských podmínek na jeho vývoj a provádí opatření k jeho zlepšení, sleduje potřebu zdravotní péče a podle ní usměrňuje skladbu a rozvoj zdravotnických zařízení na území okresu a zajišťuje odpovídající druhy péče obyvatelstvu, spolupracuje s referátem sociální péče při zajišťování zdravotně sociální péče, - spolupráce s vedením OkÚ při řízení zdravotnických zařízení, jejichž zřizovatelem je OkÚ a hodnocení jejich činnosti, - předkládání návrhů přednostovi OkÚ na vyhlášení výběrových řízení na funkce ředitelů zdravotnických zařízení, jejichž zřizovatelem je OkÚ popř. na základě rozhodnutí přednosty výběrová řízení zabezpečovat, - sledování vytíženosti zdravotnických zařízení na území okresu dle metodiky MZ, - příprava stanoviska k návrhu stanovení výše finančních prostředků kapitoly zdravotnictví a jejich rozdělení, - spolupráce při přípravě návrhů předpisů OkÚ týkajících se oblasti zdravotnictví, - zabezpečení kontrolních činností v nestátních zdravotnických zařízeních na území okresu v oblasti státní zdravotní správy. Další úkoly referátů zdravotnictví vyplývají ze správní činnosti. Jsou to např.: - registrace nestátních zařízení podle zákona č. 160/1992 Sb., o zdravotní péče v nestátních zdravotnických zařízení, - ukládání pokut podle zákona č. 36/1975 Sb., o pokutách za porušování právních předpisů o vytváření a ochraně zdravých životních podmínek, - zajišťování povinné ústavní protialkoholní léčby pdle zákona č.37/1989 Sb., o ochraně před alkoholismem a jinými toxikomaniemi,


- realizace zákona č.200/1990 Sb., o přestupcích, - realizace § 77 zákona č.20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, - realizace regresních náhrad. V působnosti OkÚ by mělo být také zabezpečit pro fyzické osoby, které jsou přihlášeny k trvalému pobytu nebo se zdržují na jeho území, zdravotní péči ve veřejném zájmu, což by měl vyřešit příslušný zákon. V oblasti primární péče by se jednalo o: - lékařskou službu první pomoci - zdravotní péči v oboru praktický lékař pro dospělé - zdravotní péči v oboru praktický lékař pro děti a dorost - zdravotní péči v oboru rodinný lékař - zdravotní péči v oboru gynekologie a porodnictví - zdravotní péči v oboru stomatologie - komplexní domácí péči. Současný stav primární péče v systému zdravotní péče ČR je značně neuspokojivý. Nechybí zde však jen právní uznání a vymezení tohoto pojmu, jak jsem se již zmínila. Od počátku transformace zdravotnictví je uznávána potřeba posílit roli praktického lékaře To však nejde provést bez celkové reorganizace celého zdravotního systému. Praktický lékař stále zůstává tím, který se s pacientem setkává jako první, tím, který určuje postup vyšetřování a následného ošetřování a tedy tím, který má v ruce i ekonomické nástroje na ovlivnění spotřeby finančních nákladů. Praktický lékař by měl být lékařem s komplexním přehledem o zdravotním stavu občana a o veškeré léčebně - preventivní péči, která mu je poskytována i v jiných oborech, měl by plnit funkci strážce systému také z hlediska efektivity poskytované péče (gate-keeper). Tuto svou zásadní roli však nyní nemůže naplnit, protože stále ještě existuje přímá dostupnost ke specialistům na základě volně formulovaného zákona s množstvím výjimek, jedná se o zákon č.216/1992 Sb., kterým byl vydán Zdravotní řád pro poskytování a úhrady zdravotních služeb v rámci všeobecného zdravotního pojištění a vymezuje podmínky poskytování hrazené péče. Srovnání obsahu primární péče u nás a v zahraničí v současné době ukazuje, že specialisté stále poskytují řadu služeb, které by mohli poskytovat lékaři primární péče.


Projevuje se to nejen v přístrojovém vybavení lékařů u nás a v zahraničí, v rozsahu poskytovaných diagnostických a terapeutických výkonů, ale i ve formálních požadavcích na vzdělání a praxi lékařů před udělením povolení k otevření praxe. Porovnání českých a švýcarských praktických lékařů (studie Švýcarského národního fondu) ukázalo odlišnosti nejen ve výšce příjmů, ale i v dalších aspektech spojených s jejich činností. Např. v počtu denních kontaktů, v ČR cca 55 pacientů denně, ve Švýcarsku cca 28, v délce postgraduálního výcviku, v ČR 2,5 -3 roky ve Švýcarsku 6 -7 let. Rozdílnost v šíři přístrojového parku a schopnost provádět diagnostické výkony ovlivňuje i adekvátnost odesílání pacientů ke specialistům (7). S legislativní nevyjasněností se také stále potýká jedna z důležitých součástí primární péče - lékařská služba první pomoci. Tento závažný problém je provizorně řešen pouze následujícím doporučením MZ ČR k postupu při zajišťování lékařské služby první pomoci (dále jen LSPP). LSPP je součástí systému pohotovostních zdravotnických služeb (viz. směrnice MZd ČSR č. 7/1981 Věst.MZ, o pohotovostních zdravotnických službách -registrovaná v částce 22/1981 Sb. a § 28 zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů). Jejím úkolem je zabezpečit lékařskou službu první pomoci v případech náhlého onemocnění či náhlého zhoršení zdravotního stavu, jestli-že stupeň postižení nevyžaduje zásah zdravotnické záchranné služby. Je poskytována všem občanům v době mimo pravidelný provoz zdravotnických zařízení, neboť ani praktickým lékařům, registrujícím své pacienty, žádný právní předpis neukládá povinnost pečovat o ne nepřetržitě. Zabezpečení lékařské služby první pomoci pro dospělé, lékařské služby první pomoci pro děti a dorost, lékařské služby první pomoci ve stomatologii a pohotovostní lékárenské služby zajišťuje okresní úřad. Při zabezpečování LSPP se doporučuje postupovat takto: 1. organizace LSPP Poskytováním LSPP pověřuje okresní úřad (dále OkÚ) zpravidla ta zdravotnická zařízení, jejichž je zřizovatelem. Ze zkušenosti řady okresů se nejlépe osvědčilo organizační propojení LSPP se středisky záchranné služby,které přináší i ekonomické zvýhodnění. Při zavádění a provozu LSPP spolupracuje OkU s příslušnými regionálními sdruženími profesních komor a se sdruženími praktických lékařů a


vychází ze specifických podmínek okresu tak, aby tato služba byla funkční a odpovídala svému účelu. Po zvážení všech kritérií dostupnosti a potřebnosti této služby (geografické a demografické faktory,průmyslová zátěž regionu a výskyt rekreačních a turistických oblastí, pak OkÚ stanoví počet a typ pracovišť LSPP na území okresu, v městských aglomeracích je vhodné rozdělení LSPP pro dospělé a LSPP pro děti a dorost). Kritéria pro rozsah (výkon) LSPP stanoví OkÚ tak, aby zajištění bylo účinné a spravedlivé i z hlediska rozložení povinnosti mezi zdravotnická zařízení v příslušném regionu. 2. kvalifikace Na chodu LSPP se podílejí zejména praktičtí lékaři pro dospělé a praktičtí lékaři pro děti a dorost státních i nestátních zdravotnických zařízení. V případě potřeby se mohou LSPP účastnit i ostatní lékaři, kteří splňují kvalifikační předpoklad pro tuto činnost, což je dosažení atestace I. stupně v některém z těchto oborů: všeobecné lékařství, pediatrie, interna, chirurgie, anesteziologie a resuscitace. V ostatních oborech je třeba schválení okresního sdružení ČLK s ohledem na praktické zkušenosti lékaře (odst.l § 17 zákona ČNR č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, ve znění zákona č. 161/1993 Sb., ve vztahu k ustanovení §2 odst.l písm.a) zákona ČNR č. 220/1991 Sb. o České lékařské komoře, České lékárnické komoře). Pro lékárenskou pohotovostní službu je nutné dosažení atestace v oboru lékárenství nebo klinická farmacie, pro stomatologickou pohotovostní službu atestace v základním oboru stomatologie nebo licence ČSK k provozování praktického zubního lékařství. 3. právní vztahy a odměňování zdravotnických pracovníků za práci na LSPP Nejde-li o zdravotnické zařízení řízené okresním úřadem kterému je uložena povinnost organizovat LSPP přímo zřizovací listinou nebo statutem, upravuje OkÚ právní vztah k zdravotnickému zařízení provozujícímu LSPP, smluvně (např. příkazní smlouvou podle ustanovení § 724 a násl. občanského zákoníku).Ve smlouvě se podle konkrétních místních podmínek zakotví zejména předmět smlouvy, povinnosti příkazce, příkazníka, doba trvání smlouvy, výpovědní podmínky a ostatní ujednání. V


praxi jsou však použitelné i jiné právní formy petrifikace potřebných vztahů (např. podle §51 občanského zákoníku). Pověřené zdravotnické zařízení vždy uzavírá za účelem zabezpečení chodu LSPP s lékaři a dalšími zdravotnickými pracovníky smlouvy nebo dohody dle zákoníku práce. Může jít o pracovní poměr s odměňováním v souladu se zákonem č. 143/1992 Sb., o platu a odměně za pracovní pohotovost v rozpočtových a některých dalších organizacích a orgánech, ve znění pozdějších předpisů, popř. zákona č. 1/1992 Sb. o mzdě, odměně za pracovní pohotovost a o přiměřeném výdělku, v nestátních zdravotnických zařízeních. Finanční ohodnocení za činnost LSPP je velice choulostivou záležitostí a představuje vlastně jádro celého problému, neboť částka proplácená pojišťovnami za výkony LSPP samozřejmě nemůže zdaleka pokrýt všechny finanční náklady jejího zabezpečení. Nedílnou složkou primární péče je i závodní zdravotní péče, která kromě péče léčebné zajišťuje preventivní úkoly a poradenství pro zaměstnavatele, pracovníky a jejich zástupce v podniku v souladu s příslušnými právními předpisy . Ustanovením § 40 zákona č.20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění zákona ČNR č. 548/1991 Sb., byla zaměstnavatelům s účinností od 1. 4. 1992 uložena povinnost zajistit závodní preventivní péči pro své zaměstnance. Rozsah činností, prováděných zařízením závodní preventivní péče, je upraven v § 35 citovaného zákona a je v souladu s ratifikovanou Úmluvou ILO č. 161, o závodních zdravotních službách (vyhlášky MZV č. 145/1988 Sb.). Podrobnější úpravu vyžadují pouze lékařské prohlídky zaměstnanců, které jsou upraveny směrnicí MZ ČSR č. 49/1967 včst.MZd ČSR a vyhlášky MPSV ČR č. 31/1993 Sb., o posuzování dočasné pracovní neschopnosti pro účely sociálního zabezpečení. Tímto předpisem jsou určeny preventivní prohlídky všech zaměstnanců včetně prohlídek prováděných před zkouškou z odborné způsobilosti, které vyplývají z dalších předpisů. Zdravotní způsobilost k práci může být posuzována na potřebné odborné úrovni pouze v zařízeních závodní zdravotní péče, neboť k odbornému posouzení je nutné znát nejenom zdravotní stav zaměstnance, ale současně zdravotní nároky jeho konkrétní práce v konkrétních pracovních podmínkách. Právě z tohoto důvodu je závodní preventivní péče


vyloučena ze svobodné volby lékaře. Závodní zdravotní péče by však neměla být zvláštní částí primární péče, ale naopak její přirozenou součástí. Jednou z nejdůležitějších činností, která patří do primární péče, a která z ní dělá těžiště celého zdravotnického systému je právě činnost preventivní. Primární prevence vede k výraznějšímu snížení výskytu chorob, neboť je prováděna za účelem odstranění jejich příčiny a zabránění tak jejich vzniku. Je zaměřena na úpravy životních podmínek, (životní styl), ale i na posilování odolnosti a adaptability organismu. Žádná jiná péče (sekundární či terciální), nemá takovou možnost ovlivnit preventivní činností vznik chorobných stavů a zamezit leckdy zbytečnému poškození zdraví občanů a ve svých důsledcích i následným finančním výdajům. Samozřejmostí by mělo být zabezpečení prevence sekundární, tj. aktivní vyhledávání osob s počínající nemocí a jejich včasné léčení, které odvrátí nebo alespoň oddálí progresi. I když se samozřejmě v současné době v primární péči preventivní činnost provádí, stále na ni není kladen takový důraz, jaký by si zasloužila. Bude potřeba změnit soustavu primární péče, ale nejen ji, ale soustavu celého zdravotního systému, aby se primární péče dočkala takového postavení, které odpovídá jejímu významu, a které odpovídá i vývojovým trendům v primární péči v ostatních vyspělých zemích Evropské unie v souladu se strategií WHO.


6. Podmínky a předpoklady nutné pro transformaci primární péče 6.1. Vzdělávání Výuka všeobecného lékařství jako základního medicínského oboru začíná již na vysokoškolském stupni a pokračuje povinnou rozšířenou specializační průpravou. Předatestační příprava lékařů k získání specializace I. stupně z oboru všeobecného lékařství se odlišuje od předatestační přípravy v ostatních oborech, probíhajících na pracovišti jednoho zaměstnavatele. Podle specializační náplně oboru všeobecného lékařství musí lékař absolvovat v celkové délce 2,5 let přípravy nejen roční praxi na lůžkovém interním oddělení, ale také v ambulancích ostatních specialistů (chirurgie, gynekologie a porodnictví, atd.). Tato příprava je ztížena zánikem ambulantní výukové baze, která byla z větší části zprivatizována. Lůžková zařízení a privátní ambulantní lékaři odmítají přijímat lékaře ve specializační přípravě v oboru všeobecného lékařství jako neperspektivní pracovní sílu. Z tohoto důvodu je důležité,aby byla vybrána zdravotnická zařízení (nemocnice, pracoviště ambulantních specialistů), která budou na základě motivace určitého finančního příspěvku působit jako školící zařízení. Tato školící pracoviště by měla být vybrána na základě určitých kritérií a stala by se tak výukovými základnami IPVZ v Praze. Pro zajištění kvality musí být vzdělávání lékařů kontinuální, od vzdělávání pregraduálního, ke vzdělávání postgraduálnímu a posléze kontinuálnímu, které by mělo být celoživotní. Vzdělávání musí být tedy trvalé, dostupné, komplexní a kontrolovatelné, jen tak se udrží vysoká kvalita poskytované péče. Ke splnění takového cíle by bylo nutné: - vytvořit systém standardů a zavést je do praxe, - provést výběr školitelů a akreditovaných pracovišť. - provádět kontrolu vzdělávání, - zavést možnosti dalších specializací. Základní úkol bude však spočívat již na lékařských fakultách, kde by měla být věnována větší pozornost výuce všeobecné medicíny. Nezbytná je podpora vzniku kateder všeobecného, rodinného lékařství.


Postgraduální příprava by vzhledem ke své náročnosti měla trvat déle než nyní, např. 5 -6 let. Po této době by lékař získal kvalifikaci opravňující k výkonu privátní praxe v oboru praktického (rodinného lékařství). Počet dosažených atestací u lékařů k31.12.1996: I. stupeň celkem muži ženy

II. stupeň celkem muži ženy

(Zdroj ÚZIS 1996) 6.2. Kvalita poskytované péče Jaká je kvalita péče poskytovaná našimi zdravotnickými zařízeními, to je otázka, na kterou není snadná odpověď. Názory zdravotníků i pacientů jsou velice odlišné a vždy ovlivněné osobními zkušenostmi a mnoha dalšími faktory jako jsou např. individuální úspěšnost léčby, chování, prostředí, apod. Proto je třeba kvalitu péče posuzovat na základě objektivních standardů. Popisná definice kvality je, že kvalita je souhrn znaků a rysů produktu, procesu nebo služby, které jsou důležité pro splnění dohodnutých či zcela evidentních potřeb. Jiná definice, která je normativnější zní: kvalita je vztah mezi požadavky a vyhlídkami ve vztahu k poskytování péče na jedné straně a skutečnou péčí, která byla poskytnuta na straně druhé. Nemáme zatím v primární péči vhodná měření kvality poskytované péče. Dřívější direktivní centrální systém kontroly kvality se rozpadl a žádný jiný nebyl vytvořen. Stavovské orgány (komora, sdružení, společnosti) se zaměřují především na ekonomiku a financování, ale měly by hrát zásadní úlohu v procesu vzdělávání a kontroly kvality. Na kontrole kvality by měly participovat také pacientské organizace, mělo by být zohledněno hledisko pacientů.


Pracovníci primární péče mají vysokou míru zodpovědnosti za celkovou úroveň zdravotní péče. Je proto důležité klást důraz na stálé zvyšování kvality primární péče v její složce odborné, organizační i lidské. Základní přístup musí pak být nikoliv restriktivní, ale motivační, hledající přirozené mechanismy podpory kvality. Metody zvyšování kvality péče je třeba zahrnout do pregraduálního, postgraduálního i kontinuálního vzdělávání zdravotnických pracovníků. Sledování a zajišťování kvality poskytované péče je především záležitostí lékařů samotných. Stát ovlivňuje kvalitu primární péče příslušnou legislativou, ponechává si kontrolu nad postgraduální výchovou a vytváří standardy týkající se struktury a způsobu poskytování péče, které zahrnuje do legislativních norem, a legitimizuje odborné standardy. Současný kombinovaný kapitačně výkonový systém ve financování péče by mohl přinést orientaci na zvyšování kvality a dát prostor i k rozvíjení vzdělávacích aktivit. 6.3. Financování primární péče Významným vlivem, který podmiňuje poskytování zdravotní péče je celá soustava financování zdravotní péče, která v sobě zahrnuje aspekty smluvních vztahů, kontrolních mechanismů, přístupy uplatněné na makroekonomické úrovni při alokaci prostředků, atd. Z hlediska celého systému je role pojišťoven a tvůrců zdravotní politiky,tj. tvůrců legislativních norem, významným faktorem, neboť na této úrovni se rozhoduje o uplatnění určitých způsobů úhrady ve vztahu k ostatním ovlivňujícím podnětům a kontrole jejich dopadu. Vedle soustavy financování jde v oblasti zdravotnických služeb o rychlý technický vývoj a nové poznatky o léčebných postupech, které zásadním způsobem ovlivňují chování lékařů. Průměrný př íje m lékaře je pak částkou s níž společnost přímo či nepřímo souhlasí, aby j i m byla placena, přičemž odchylky,ke kterým dojde se obyčejně vyrovnají během dalších jednání (5). Průměrná měsíční mzda lékařů v příspěvkových a rozpočtových organizacích s odměňováním podle zákona č. 143/92 Sb.: úhrnem

MZČR + MHČR

okresní a obecní úřady

příspěvkové rozpočtové 19116

19432

16850

18911


Průměrná měsíční mzda lékařů ve zdravotnických organizacích s odměňováním podle zákona č. 1/1992 Sb.: rok1995 15 163

rok 1996 17262

Veřejné výdaje na zdravotnictví v roce 1996 dosáhly 100,8 mld. Kč. tj. o 9% více než v roce 1995. Na l obyvatele v roce 1996 připadlo 9 776 Kč veřejných výdajů na zdravotnictví, v roce předchozím 8 952 Kč. Podíl veřejných výdajů na zdravotnictví na hrubém domácím produktu klesl ze 7,1% v roce 1994 na 7,0% v roce 1995 a 6,8% v roce 1996(9). Mezi konkrétní možné způsoby úhrady poskytnuté péče patří : - platba za jednotlivý výkon (fee for service). Lékař vystavuje pro plátce účet s jednotlivými položkami poskytnuté péče, obvykle za předem smluvně dohodnuté období. Jde o poměrně rozšířený typ úhrady u samostatně pracujících lékařů v ambulantním (např. SRN) nebo nemocničním sektoru (např. USA. Holandsko), - kapitace, platba za hlavu (capitation fee). Praktický lékař má určitý počet registrovaných pacientů a pojišťovna hradí tomuto lékaři ročně dohodnutou finanční částku a to bez ohledu na rozsah poskytované zdravotní péče. Platba za hlavu je používána zejména pro praktické lékaře, méně pro specialisty, kteří neposkytují kontinuální služby, - mzda, za definovaný pracovní výkon provedený v daném čase je poskytovaná fixní odměna. Je možno použít pro celý nebo i částečný pracovní úvazek. Mzda je spojena obvykle se zaměstnaneckým poměrem nebo smluvním vztahem k zaměstnavateli. - platba za případ (čase payment), jsou hrazeny všechny poskytnuté služby vztažené k léčbě pacienta s určitou diagnózou. V ambulantní praxi je používáno výjimečně. Jde spíše o typ používaný při nemocniční léčbě (4). Od roku 1992 je zdravotní péče v České republice hrazena z veřejného zdravotního pojištění a od samého počátku pak byla jako způsob úhrady zvolena platba za výkon. Koncem roku 1996 působila na území České republiky Všeobecná zdravotní pojišťovna a 14 dalších zaměstnaneckých pojišťoven. Celkové výnosy zdravotních


pojišťoven v roce 1996 činily 85,5 mld.Kč (včetně platby od státu, za osoby, za které je plátcem pojistného stát ve výši 16,3 mld.Kč). Náklady zdravotních pojišťoven v roce 1996 dosáhly 88,2 mld. Kč, což je o 14% více než v roce 1995. Náklady zdravotních pojišťoven na zdravotní péči činily 84,9 mld. Kč, tj. o 14,6% více než v roce 1995 (9). Volba výkonového systému byla přiměřena své době, kdy vznikla, ale měla i spoustu nedostatků. Nebyla zde žádná korigace stoupajících nákladů na základě stoupající nabídky. Výkonový systém není optimální pro úhradu komplexní primární péče. Výkonový systém jako produkt hodnotí jednorázové poskytování diagnostické a léčebné péče, nikoliv komplexní péči o pacienta. Akceleraci problému pak napomohla dlouhodobě nízká úhrada za jednotlivé výkony. Z tohoto důvodu byla od 1. 10 .1997 zavedena kombinovaná kapitačně výkonová platba. Motivace lékaře se přesouvá ze stále léčeného, opakovaně vyšetřovaného a kontrolovaného pacienta na zdravého registrovaného pojištěnce, který pokud onemocní, je efektivně a rychle léčen a který řádně čerpá preventivní péči. Kapitace byla zavedena pouze u praktických lékařů. Ti mají seznam registrovaných pacientů a pojišťovna hradí lékaři za každého pacienta určitou fixní částku, která je ještě indexována dle věku klienta. Četnější lékařské výkony jsou začleněny do kapitační složky úhrady, ostatní výkony jsou hrazené výkonovou platbou (2). Slabým místem kapitační platby je registrace pacientů, neboť ta není pro ně povinná. Pouze čas prokáže, zda tento způsob úhrady praktickým lékařům za primární zdravotní péči je pro naše podmínky nejvhodnější, stejně jak tomu bylo u výkonového systému. 6.4. Legislativa

Nechci zde podávat přehled současné zdravotnické legislativy, ostatně některé důležité zákony jsem citovala v předcházejícím textu. Jak jsem se ale již zmínila chybí zde zákon, který by upravil některé základní pojmy poskytované zdravotní péče, tzn. definoval jednotlivé druhy zdravotní péče, včetně péče primární, jejich obsah a význam. Je třeba definovat všechny poskytovatele primární péče, včetně lékařské služby první pomoci a to i jako poskytovatele péče v tzv. veřejném zájmu, tedy té, kterou stát musí zajistit pro všechny své občany bez rozdílu. Bylo by třeba též upravit povinnosti poskytovatelů zdravotní péče v zájmu


zabezpečení kvality a dostupnosti péče, ale také zákonnou úpravou změnit vzdělávání praktických lékařů vzhledem k předpokládanému vývoji primární péče. S tím souvisí i úprava pravomocí a povinností referátů zdravotnictví OkÚ (7). Je velice mnoho problémů a to nejen v primární péči, které by si zasloužily urychlené legislativní řešení. Nejdůležitější je pak vůbec pojem primární péče v naší legislativě zakotvit. 6.5. Informatika Informatika a výpočetní technika nejsou jen výsadou lůžkové péče. ale mají stále důležitější postavení i v péči primární. Toto postavení pak bude odpovídat i rostoucímu podílu primární péče na celkovém objemu zdravotní péče. Zavedení informatiky bude nutné i z hlediska komunikace s ostatními informačními systémy nemocnic, laboratoří, okresních

úřadů,

atd.

Již

nyní

se

používá

pro

evidenci

pacientů,

vedení

zdravotnickédokumentace, účetnictví, vykazování provedených výkonů, apod. Informatika jen pomalu proniká do jednotlivých praxí poskytovatelů primární péče, ale v budoucnu se stane jejich samozřejmou součástí.


7. Úloha primární péče v systému zdravotní péče ČR Poslání primární péče je deklarováno všemi evropskými státy stejně, nicméně jeho praktické naplnění se liší stát od státu. Je však zřejmé, že vývoj směřuje k praktickému lékaři, který bude svým pacientům rádcem v oblasti životního stylu a dobrým průvodcem v nabídce zdravotních služeb. Tento proces je dlouhodobý a vyžaduje přípravu lidí, informační a finanční podporu. Ideální praktický lékař budoucnosti by měl podle názoru WHO poskytovat integrované služby pacientovi a komunitě a současně učinit z konzumentů péče její spolutvůrce. Musí vystupovat vlastně ve třech rolích. První role znamená komplexní přístup ke zdravotním potřebám a problémům pacienta, jeho rodiny a komunity, který nahradí epizodický zájem ve chvílích nemoci. Také druhá role je spojena s integrací, tentokrát všech aktivit, které mají dopad na zdraví pacientů jako jsou specializované služby, nemocniční péče, sociální péče. Třetí role je vzdělávací, zaměřená jednak do vlastních řad a jednak na všechny partnery, se kterými ve své práci vstupuje do interakce (8). Primární péče v současné době se jen pomalu přibližuje do podoby, která by jí měla být v budoucnosti vlastní, do podoby těžiště a jádra veškeré zdravotní péče. Podíl celkových výdajů na primární péči v rámci celkových nákladů vkládaných do zdravotnického systému činí 6%. Na efektu a kvalitě primární péče závisí více než na kterémkoliv jiném článku zdravotnické soustavy budoucí vývoj zdraví obyvatelstva, budoucnost vývoje poptávky po zdravotnických službách a tím i budoucnost vývoje nákladů na jejich poskytování a tudíž i jejich reálného krytí. Na efektu primární péče závisí i činnost dalších etáží zdravotnické soustavy a možnost jejich koncentrace na poskytování vysoce kvalifikované péče (3). Některé dnešní nemocniční služby by měla přebrat primární péče a domácí péče. Domácí péče by pak přebrala některé akt ivit y péče primární. Specialisté by také přebraly některé činnosti nemocnic. Došlo by tak k posunu dnešních hranic mezi nemocniční, primární a komunitní péčí. Zároveň by se zvýšil přesun lidí ze zdravotní do sociální péče. Nemocnice by měly poskytovat sekundární a terciální péči na podporu péče primární. Účinné a efektivní poskytování primárních služeb bude záviset na dobré souhře nemocnic a služeb první linie.


Jedním názorným příkladem toho jak nemocnice nyní pomáhají primární péči, je umožňování přímé dostupnosti k diagnostickým a terapeutickým službám (laboratoře, rtg, rehabilitace, apod.), které se nemohou vhodným či účinným způsobem poskytovat v zařízeních primární péče. Stále však bude platit, že zdravotní problémy vznikají z kontextu s denním životem lidí, s nímž jsou pracovníci primární péče daleko lépe obeznámeni než pracovníci nemocnic. Primární péče působí bezprostředně na občana i ve vztahu k vlastnímu zdraví. Primární péče tedy představuje a bude představovat spojovací článek pro styk občana s dalšími články zdravotnického systému. Jaká je tedy úloha primární péče? Primární péče je základním a integrujícím článkem celého zdravotního systému.


8. Závěr Je nutné zlepšit účinnost a kvalitu primární zdravotní péče prostřednictvím zvýšeného zájmu s důrazem na preventivní aktivity a podporu zdraví. K tomuto cíli lze dojít změnou kompetencí a postojů praktických lékařů prostřednictvím nového systému vzdělávání umožňujícího právě širší kompetence. Je rovněž nezbytné přenést odpovědnost za zajištění a organizování primární zdravotní péče na lokální úroveň obce, okresu, což současně podpoří prohloubení vzájemných vazeb mezi aktivitami v oblasti zdravotní péče a služeb sociální péče. Dále je nutné: - podporovat rozšiřování aktivit domácí péče a současně rozvíjet její spolupráci s praktickými lékaři, - podporovat preventivní opatření před léčebnými, - podporovat udržování a zvyšování kvality poskytované péče, - zvýšit míru osobní odpovědnosti občana za vlastní zdraví. Svobodná volba lékaře je provázena zvýšením odpovědnosti a zájmu o pacienta ze strany zdravotníků. Důsledkem přímého přístupu občana ke specialistům bez doporučení praktického lékaře však je, že praktický lékař neplní úlohu gate - keepera. Z tohoto důvodu je nutné omezit tento volný přístup (neboť má za následek i vyšší finanční náročnost systému) a legislativně zajistit i prosazení nové role praktického lékaře jako gate-keepera. Jaký by tedy měl být vývoj primární zdravotní péče? Měl by postupovat od: - primární lékařské péče k primární zdravotní péči, - nemoci ke zdraví, - léčby k prevenci a podpoře zdraví, - jednorázové péče k péči kontinuální, - specifických problémů ke komplexní péči,

- specialistů k praktickým lékařům, - lékařů k dalším zdravotníkům v primární péči. - praxe jednotlivců k týmové práci, - pouze zdravotnického sektoru k mezisektorové spolupráci,.


- převahy zdravotníků k účasti komunity, - pasivního přístupu k vlastní zodpovědnosti. Závěrem mohu říci, že posilování primární péče jako klíčového článku zdravotnické soustavy a zároveň posilování pozice praktického lékaře jako manažera zdravotní péče o pacienta neplyne jen z ekonomických potřeb, ale především z potřeby udržování a zvyšování kvality poskytované péče. Cesta k tomuto cíli pak nebude ani rychlá ani jednoduchá. Jeho realizace je však bezpodmínečně nutná.


9. Souhrn Ve své práci jsem se zaměřila na současný stav primární péče v České republice,na její postavení v systému zdravotní péče a na vývojové trendy primární péče, kterými se bude její další vývoj ubírat. Základy primární péče byly stanoveny WHO na konferenci v Alma-Atě a poté se staly součástí programu Zdraví pro všechny do roku 2000. V tomto pojetí poskytuje primární péče širokou škálu zdraví podporujících, kurativních, rehabilitačních a podpůrných služeb a aktivně podporuje svépomocné aktivity jednotlivců, rodin a skupin. Podle vžitých představ se za primární péči u nás ještě stále považují pouze ty činnosti, které se soustřeďují jen na služby poskytované zdravotnickými profesionály (všeobecné lékařství, pediatrie, gynekologie a porodnictví a stomatologie). Primární péči poskytují však také i agentury domácí péče,lékařská služba první pomoci, lékárenská služba první pomoci a pracovníci komunit ať již zdravotníci či nezdravotníci. Smyslem služeb primární péče je zejména podpora zdraví, prevence nemocí, vyšetřování, léčení, rehabilitace, ošetřování. Ve svém obsahu by měla mít primární péče i péči o staré a dlouhodobě nemocné občany, ale i např. plánování rodičovství. Právě probíhající změna ve financování praktických lékařů formou kombinované kapitačně výkonové platby je prvním krokem k nastartování změn dalších jako např. v legislativě, vzdělávání lékařů či kontrole kvality, apod. Primární péče je základním a integrujícím článkem celého zdravotního systému. Posilování role primární péče jako klíčového článku zdravotnické soustavy a zároveň posilování pozice praktického lékaře jako manažera zdravotní péče o pacienta a integrujícího článku zdravotní péče neplyne jen z ekonomických potřeb, ale především z potřeby udržování a zvyšování kvality poskytované péče. Bude třeba provést změny v soustavě zdravotního systému,nejen soustavě primární péče, aby se primární péče dočkala takového postavení, které odpovídá jejímu významu a které odpovídá i vývojovým trendům v primární péči v ostatních vyspělých zemích Evropské unie v souladu se strategií WHO.


10. Literatura l .Boerma,W.G.W.; Jong, F.A.J.M.; Mulder,P.H.: Health care and generál practice across Europe, Nivel 1993 2.Cabrnoch, M.:Kombinovaná kapitačně výkonová platba konec teorie začátek praxe.Zdravotnictví a zdravotní pojištění č.4, ročník I, 1997 3.Drbal, C.: Posttransformační stav a možnosti jeho řešení. Expertní studie.Projekt IGA MZ ČR2744-3. 4.Evers,A.; Pijil,M.; Ungerson,C.: Payments for care - a comparative overview, Avebury 1994 5.Háva,P.: Formy úhrad zdravotní péče v zahraničí, prosinec 1994. Osobní sdělení 6.Ošanec,F.: Primární péče a nemocnice v pojetí Světové zdravotnické organizace na začátku devadesátých let, duben 1991 7.PHARE (kolektiv autorů): Rozvoj primární péče, duben 1997, závěrečná studie. 8.Vepřek,P.: Reforma zdravotnictví v Evropě 9.Zdravotnická ročenka České republiky 1996, ÚZIS ČR 1997

PRIMÁRNÍ PÉČE - POSTAVENÍ A ÚLOHA V SYSTÉMU ZDRAVOTNÍ PÉČE ČR

Recommend Documents