Pride and Prejudice: Effect van Eenmalige Artsgerichte Online Trainingsinterventie over Attituden op Gespreksbias in Arts-Patiënt Communicatie

MASTERTHESE

Pride and Prejudice: Effect van Eenmalige Artsgerichte Online Trainingsinterventie over Attituden op Gespreksbias in Arts-Patiënt Communicatie.

Michel Wagemans

Begeleider: Student: Studentnummer: Datum: Aantal woorden:

dr. Kai J. Jonas M. A. J. Wagemans 5958423 Eindversie 2 april 2013 Abstract 414; inleiding 4079; methode en procedure 2478; resultaten 4333; conclusies 1370 en discussie 2719.

Abstract Binnen geneeskundeopleidingen wordt weinig gerichte aandacht besteed aan de eigen attituden van de arts. De focus ligt vooral bij het aanleren van gespreksvaardigheden. De kwaliteit van communicatie tussen artsen en patiënten, de arts-patiënt communicatie (APC), en de uitkomst van dat gesprek voor de gezondheid van de patiënt wordt deels beïnvloed door attituden van de arts. Artsen zijn zich vaak niet bewust van de eigen attituden en de bias die dit kan veroorzaken in gesprekken met de patiënt. De hypothese die wordt getoetst is dat een online trainingsinterventie voor artsen die specifiek is gericht op attituden, kan bijdragen aan vermindering van bias in APC. Verder is gekeken of attituden van artsen voorspellend kunnen zijn voor het verschil in bias voor en na deelname aan een online trainingsinterventie en of gespreksbias sekse afhankelijk is. Om dit te bereiken is een online trainingsmodule (OTM) ontwikkeld met Rationeel Emotieve Therapie van Ellis (1991) als uitgangspunt. De OTM is erop gericht artsen inzicht te geven in effecten van attituden en daaruit voortvloeiende bias, inzicht in eigen attituden en het herformuleren van eigen attituden. Er is gevonden dat OTM kan bijdragen aan vermindering van gespreksbias in APC. De effectiviteit van OTM is afhankelijk van de aard van de attituden die geactiveerd worden door of in het contact met de patiënt. De aard van de attituden, de generaliseerbaarheid van stereotypen en confrontatie met het attitudeobject tijdens training bepaalt in welke mate gespreksbias zal afnemen als gevolg van de OTM. Afhankelijk van de aard van de patiënt verschillen vrouwelijke en mannelijke artsen in hun benadering van de patiënt en in de mate waarin OTM invloed heeft op gespreksbias. Door de deelnemers wordt in het algemeen aangegeven dat de OTM hen meer inzicht heeft gegeven in het effect van attituden op APC. Verder geven ze aan dat het hen kan helpen in het voorkomen van bias in APC. Het is aan te bevelen om kritisch naar de hier ontwikkelde OTM te kijken en in samenspraak met geneeskundeopleidingen dit instrument verder te ontwikkelen en te richten op de leerpraktijk. Daarnaast dient nagedacht te worden over de ontwikkeling van een krachtiger meetinstrument voor het bepalen van attituden en bias, om het effect van OTM beter te kunnen onderzoeken. Tijdens het onderzoek is gebleken dat het moeilijk is artsen vrijwillig aan een internettraining te laten deelnemen. Daarom is het aan te bevelen om in het curriculum van de geneeskundeopleiding aandacht te besteden aan attituden van de arts en deelname aan gerichte OTM daarin op te nemen. 1 M.A.J. Wagemans 5958423

Trefwoorden: gespreksbias, attituden, arts-patiënt communicatie, cognitief herstructureren, training, online training.

2 M.A.J. Wagemans 5958423

Inhoudsopgave Pride and Prejudice: Effect van Eenmalige Artsgerichte Online Trainingsinterventie over Attituden op Gespreksbias in Arts-Patiënt Communicatie. Arts-Patiënt Communicatie Attituden Gespreksbias Communicatietraining Hypothese

5 6 8 10 11 12

Opzet Attituden Gerichte Online Trainingsmodule ter Vermindering van Gespreksbias 13 Methode

15

Deelnemers Materiaal en Procedure De inleiding met korte uitleg en toestemmingsverklaring. Attitudevragenlijst. Begin trainingsmodule. Voormeting gespreksbias. Training. Nameting. Manipulatiecheck en trainingseffectiviteit. Privacygegevens voor verloting Ipod en afronding. Analyses

Resultaten

22

Deelnemers Effect van OTM op gespreksbias in APC Gemiddelde gespreksbias alle patiënten Obese patiënt Homo patiënt Volkse patiënt Subscores Subscores obese patiënt Subscores homo patiënt. Subscores volkse patiënt. Relatie tussen Attituden en Bias voor de OTM. Gemiddelde gespreksbias alle patiënten. Obese patiënt. Homo patiënt. Volkse patiënt . Subscores. Subscores obese patiënt. Subscores homo patiënt. Subscores volkse patiënt. Interactie tussen Sekse en Gespreksbias Obese patiënt. Homo patiënt. Volkse patiënt. Gemiddelde gespreksbias alle patiënten. Subscores. Subscores obese patiënt. Subscores homo patiënt. Subscores volkse patiënt. Evaluatie OTM door deelnemers.

22 22 22 23 23 23 23 23 23 24 24 25 26 26 26 26 26 27 27 28 28 28 28 28 29 29 30 31 33 3

M.A.J. Wagemans 5958423

15 15 16 16 17 18 18 19 20 21 21

Conclusies

36

Discussie

39

Effect van de OTM Attitudeobjecten en Gespreksbias Sekse en Gespreksbias Evaluatie van de Online Training Module Beperkingen Onderzoek Bereikbaarheid Artsen Implicaties voor verdere Ontwikkeling en Onderzoek Slotakkoord

39 40 42 43 43 44 44 45

Literatuurlijst

46

Inhoudsopgave Bijlagen

52

Bijlage A

53

Online Training Module (OTM)

53

Bijlage B

70

Overzicht Antwoorden op Evaluatievraag met betrekking tot OTM

Bijlage C

70

73

Overzicht statische gegevens alle subscores gespreksbias

Bijlage D

73

75

Toestemmingsverklaring voor eenmalige attitudegerichte training

Bijlage E

75

77

APC online vragenlijst voor meten attituden als voormeting bij eenmalige attitudegerichte training 77

Bijlage F

85

Gespreksbias-Scorelijst voor met bias als voormeting bij eenmalige attitudegerichte training

Bijlage G

88

Trainingsprotocol van eenmalige attitudegerichte training

Bijlage H

88

98

Evaluatievragenlijst bij eenmalige attitudegerichte training


85

98

Pride and Prejudice: Effect van Eenmalige Artsgerichte Online Trainingsinterventie over Attituden op Gespreksbias in Arts-Patiënt Communicatie. “Wenn ein Arzt hinter dem Sarg seine Patienten geht, so folgt manchmal tatsachlich die Ursache der Wirkung.” (Robert Koch, Medicus) Robert Koch, ontdekker van de tuberculose bacterie, en daarmee in 1905 winnaar van de Nobelprijs fysiologie of geneeskunde (www.nobelprize.org), legt met zijn uitspraak een gevoelig onderwerp bloot. De arts kan de gezondheid van zijn 1 patiënt 2 bevorderen, maar ook benadelen. De gezondheid van de patiënt kan direct benadeeld worden door falend medisch handelen van de arts of door miscommunicatie over de patiënt tussen gezondheidsmedewerkers (Bridley & Reynolds, 2011). Op indirecte wijze kan de communicatie tussen de arts en de patiënt, arts-patiënt communicatie (APC), van invloed zijn op de gezondheid en het welbevinden van de patiënt (Van Dulmen, 2001). Zo leidt goede APC bij de patiënt tot meer therapietrouw (Haskard-Zolnierek & DiMatteo, 2009). Therapietrouw is de mate waarin patiënten zich houden aan korte- of lange termijn aanpassingen in hun leven of leefstijl ter bevordering van hun gezondheid (bijvoorbeeld medicijngebruik, lichaamsbeweging, volgen van een dieet, regelmatig naar medische controle gaan). Goede APC wordt onder andere gekenmerkt door het opbouwen van een relatie met de patiënt, een geïnteresseerde patiëntgerichte houding van de arts, informeren van de patiënt (Barrier, Li, & Norman, 2003), erkenning van de gezondheidsovertuigingen van de patiënt en niet bevooroordeeld zijn over de patiënt (Teutsch, 2003). Bevooroordeeld zijn over en richting de patiënt kan het gevolg zijn van attituden van de arts. Attituden zijn positieve of negatieve evaluaties van een attitudeobject (bijvoorbeeld een gedrag, persoon of object). Attituden zijn gebaseerd op affectieve-, cognitieve- en gedragsinformatie (Maio & Haddock, 2009). Attituden dragen bij aan het indelen, begrijpen en reageren op de wereld om ons heen. Daarmee bepalen ze ons gedrag in die wereld. Attituden zijn nauw verbonden met eigen overtuigingen en persoonlijke waarden en dus ook met oordelen en vooroordelen over mensen en gebeurtenissen om ons heen. Een manier om de wereld in te delen en voorspelbaar te maken, is in de vorm van stereotypen. Stereotypen zijn gegeneraliseerde beelden van groepen mensen, vaak gebaseerd op negatieve attituden (Maio & Haddock, 2009). Stereotypering is 1

Als in deze masterthese een mannelijk persoonlijk voornaamwoord wordt gebruikt, is dit niet vanwege seksediscriminatie, maar omwille van de leesbaarheid. In deze masterthese is gekozen voor patiënt. Dit kan ook gelezen worden als cliënt of welke term voor de lezer het beste de persoon aanduidt die een beroep doet op iemand met een medische of gezondheidszorg gerelateerde achtergrond zoals een arts, therapeut, soaverpleegkundige enzovoorts.

2


een voorbeeld hoe attituden in interactie met anderen een rol speelt, waarbij de ander wordt benaderd volgens de ideeën die men heeft over de groep waartoe men de ander rekent. Dit kan een rol spelen in de interactie tussen arts en patiënt. Stereotypering door de arts van groepen patiënten kan zijn interactie met individuele patiënten beïnvloeden, omdat de arts de overtuigingen met betrekking tot het stereotype betrekt op de individuele patiënt. Maar ook andere attituden van de arts kunnen de APC beïnvloeden. Attituden en daaruit voortvloeiende overtuigingen over de patiënt zijn gebaseerd op subjectieve waarheden en hoeven daarom niet overeen te komen met de objectieve werkelijkheid. Attituden vertekenen hoe tegen de objectieve werkelijkheid wordt aangekeken of hoe ermee wordt omgegaan (Ellis, 1991). Deze vertekening wordt bias genoemd. Bias in APC heeft gevolgen voor de uitkomst van het gesprek voor de patiënt. Daarom is het belangrijk bias zoveel mogelijk te beperken. Een manier op dit te benaderen is vanuit het ABC model van cognitieve gedragstherapeut Albert Ellis (1991). Hij verklaart in het ABC model de samenhang tussen een aanleiding (gebeurtenis) of oorzaak (Activating event), de overtuigingen (Beliefs) van diegene die reageert op de aanleiding en de gevolgen (Consequences). Hierbij is de veronderstelling dat niet de aanleiding de oorzaak is van de gevolgen, maar de overtuigingen van diegene die reageert op de aanleiding is de oorzaak van de gevolgen. Ellis gebruikt deze veronderstelling in Rationeel Emotieve Therapie (RET). Tijdens RET wordt inzicht verkregen in eigen overtuigingen en hoe die invloed hebben op de manier waarop tegen de werkelijkheid wordt aangekeken en erop wordt gereageerd. De eigen overtuiging is daarmee een interpretatie van de werkelijkheid en niet de daadwerkelijke werkelijkheid. Door de interpretatie van de werkelijkheid ontstaat bias. Binnen RET is het doel de eigen overtuigingen te onderzoeken en zo nodig bij te stellen zo dat het leidt tot een realistischere kijk en reactie op de werkelijkheid. Uitgaande van het ABC model kan de patiënt gezien worden als aanleiding. De gevolgen van APC worden echter bepaald door de overtuigingen van de arts en niet door de patiënt. De centrale gedachte in deze these is dat attituden van de arts APC beïnvloeden en bias veroorzaken. Als de arts inzicht krijgt in zijn attituden en er anders mee leert omgaan zal hierdoor de bias in APC verminderen. Deze gedachte wordt in deze these verder uitgewerkt en onderzocht. Arts-Patiënt Communicatie Voor goede APC is een goede relatie tussen arts en patiënt een voorwaarde. Hierdoor krijgt de arts meer inzicht in wensen en behoeften van de patiënt en kan medische zorg bieden 6 M.A.J. Wagemans 5958423

die aansluit bij de patiënt. De communicatiestijl, globaal te verdelen in dominant of zorgend, is de manier waarop de arts reageert op de patiënt en kan bepalend zijn voor de kwaliteit van de relatie met de patiënt. Een dominante communicatiestijl wordt gekenmerkt door controle over middelen en mogelijkheden, benadrukken van medische beslismogelijkheden, stellen van gesloten vragen, en het niet controleren of de patiënt alles heeft begrepen. Een zorgende communicatiestijl wordt gekenmerkt door empatische reacties op emoties van de patiënt, stellen van open psychosociale vragen, delen van informatie over medische mogelijkheden, controleren van begrip bij de patiënt en behoeften van de patiënt (Schmid Mast, Hal, & Roter, 2008). Cousin en Schmid Mast (2011) hebben laten zien dat alle patiënten zorgende artsen positiever waarderen dan dominantie uitstralende artsen. Een door de patiënt als positief gewaardeerde communicatiestijl van de arts versterkt de relatie van de arts met de patiënt. Een goede relatie met de arts leidt tot meer vertrouwen in de arts en tot meer therapietrouw van de patiënt. Een onderdeel van de communicatiestijl dat bijdraagt aan goede APC is een goede luisterhouding van de arts, zowel verbaal als non-verbaal (Van Staveren, 2010). Hierdoor verkrijgt de arts informatie van de patiënt die nodig is voor een goede diagnose (Barrier et al., 2003). Uit onderzoek in de jaren ’80 van de vorige eeuw bleek dat de meerderheid van de artsen hun patiënten al na enkele seconden onderbreekt, voordat de patiënt de volledige reden van het artsenbezoek heeft kenbaar gemaakt. Vervolgens stelt de arts vaak gesloten vragen gericht op een medisch aspect dat de arts als het belangrijkste veronderstelt. De arts denkt al bij voorbaat te weten wat er aan de hand is, zonder goed door te vragen bij de patiënt. Hierdoor wordt veel, mogelijk relevante, informatie nooit gegeven door de patiënt (Beckman & Frankel, 1984). De luisterhouding van de arts kan bepalend zijn voor de mate van stress die de patiënt ervaart in het gesprek, vertrouwen in aangeboden therapieën en de relatie met de arts. De mate waarin de patiënt aanwezige bias in het gesprek ervaart, verbale of non-verbale uitingen van de arts tijdens APC die kunnen duiden op (voor)oordelen van de arts, wordt mede door de luisterhouding van de arts bepaald (Jagosh, Bourdreau, Steinert, MacDonald, & Ingram, 2011). De perceptie van de arts over zijn eigen communicatiestijl of luisterhouding kan afwijken van hoe de patiënt deze ervaart (Kenny et al., 2010). De arts kan denken dat zijn attituden niet merkbaar zijn of zich niet bewust zijn van zijn attituden en de invloed daarvan op APC, terwijl de patiënt deze attituden wel als bias ervaart. Dit is te vergelijken met effecten van vooroordelen bij interraciale interactie. Als door een gesprekspartner bewust wordt geprobeerd vooroordelen te onderdrukken, leidt dit ertoe dat deze gesprekspartner juist 7 M.A.J. Wagemans 5958423

als bevooroordeeld wordt ervaren door de gesprekspartner van een ras waartegen de vooroordelen zich richten. Daar tegenover staat dat als een gesprekspartner bewust geen vooroordelen wil hebben en daarmee een egalitaristische houding nastreeft, deze gesprekspartner in interraciale interactie niet als bevooroordeeld wordt ervaren door de ander (Plant, Devine, & Peruche, 2010). Als de arts zich laat leiden door zijn eigen overtuigingen over de patiënt, zonder deze te toetsen in de communicatie met de patiënt, kan dit negatieve gevolgen hebben voor de relatie tussen de arts en de patiënt en APC. Zo kunnen de arts en de patiënt afwijkend denken over de gezondheid van de patiënt (Street & Haidet, 2010). Als de arts zich niet bewust is dat de patiënt zijn eigen gezondheid anders ziet dan de arts, kan dit gezondheidsgevolgen hebben voor de patiënt. Behandelmogelijkheden worden niet besproken of adviezen van de arts sluiten niet aan bij de behoeften van de patiënt of worden niet opgevolgd (Epstein & Peters, 2009). APC wordt mede bepaald door de communicatiestijl en luisterhouding van de arts. De communicatiestijl en luisterhouding kan beïnvloed worden door attituden van de arts. De attituden van de arts kan bias veroorzaken in APC. De mate van door de patiënt ervaren bias in APC is mede afhankelijk van de communicatiestijl of luisterhouding van de arts. Een ongewenste communicatiestijl of niet patiënt gerichte luisterhouding kan de relatie tussen arts en patiënt negatief beïnvloeden en daarmee consequenties hebben voor de gezondheid van de patiënt. Om meer inzicht te krijgen in de invloed van attituden van de arts op APC moet gekeken worden naar de aard van de attituden. In aansluiting daarop is het van belang te zien hoe deze attituden van invloed kunnen zijn op de uitkomst van het APC en in hoeverre ze een negatief effect kunnen hebben op de medische zorg. Attituden Attituden die bias veroorzaken in APC kunnen betrekking hebben op zeer uiteenlopende onderwerpen. Deze kunnen direct of indirect met de patiënt samenhangen. Discrepantie in overtuigingen tussen arts en patiënt over de gezondheid van de patiënt hangen direct samen met de betreffende patiënt. Seksuele thema’s en obesitas (zwaar overgewicht) zijn daarentegen twee voorbeelden van attitudeobjecten die indirect met de patiënt samenhangen. Ze kunnen wel betrekking hebben op de patiënt, maar activeren in beginsel attituden van de arts die los staan van de patiënt. Attituden over deze onderwerpen of personen kunnen echter in de spreekkamer relevant zijn en APC met de patiënt negatief beïnvloeden. 8 M.A.J. Wagemans 5958423

Het bespreken van seksuele thema’s kan relevant zijn in APC om te komen tot een goede anamnese, de juiste diagnose van klachten of adequaat advies aan de patiënt. Desondanks blijkt dat artsen het moeilijk vinden om bij patiënten seksuele geschiedenis uit te vragen (Haboubi & Lincoln, 2003), waardoor minder voorlichting wordt gegeven over anticonceptie of preventie van seksueel overdraagbare aandoeningen, of geen aandacht wordt besteed aan mogelijk seksueel risico gedrag (Temple-Smith, Mulvey, & Keogh, 1999). Op het moment dat de patiënt een seksueel overdraagbare aandoening (soa) heeft kan het gesprek met de patiënt of de zorg die wordt geboden negatief beïnvloed worden door attituden van de arts over onder andere (seksuele) leefstijl, seksuele oriëntatie, of psychosociale problematiek van de patiënt (Khan, Plummer, Hussain, & Minichiello, 2008). De bias in het gesprek kan eruit bestaan dat de arts uit gaat van eigen veronderstellingen zonder deze te toetsen en onvoldoende doorvraagt in APC. Hierdoor worden risico’s niet uitgevraagd en wordt niet geïnformeerd naar seksuele oriëntatie of het psychisch welbevinden van de patiënt, dit terwijl de patiënt hier wel behoefte aan kan hebben. In het geval van patiënten met hiv leiden negatieve attituden over o.a. homoseksualiteit, intraveneus druggebruikers (Kitts, 2010), of angst voor besmetting (Lau, Chueng, & Lee, 1996), en het gevoel dat deze patiënten teveel tijd kosten, tot weerstand bij de arts om patiënten met een hiv infectie te behandelen (Gerbert, Maguire, Bleecker, Coates, & McPhee, 1991). Door de attituden van de arts ten aanzien seksualiteit gerelateerde onderwerpen en de moeite om deze onderwerpen te bespreken, ontbreekt het de arts mogelijk aan relevante informatie over gedrag van de patiënt. Hierdoor wordt onvoldoende medische en psychosociale zorg geboden aan de patiënt. Tevens kunnen soa onopgemerkt blijven. Doordat de arts niet de gewenste informatie of voorlichting geeft aan de patiënt kan deze onnodige soa- of zwangerschapsrisico’s lopen. Obesitas is het tweede voorbeeld van een sterk attituden gerelateerd onderwerp. Obesitas is een erkend groeiend maatschappelijk gezondheidsprobleem (World Health Organization (WHO), 2011). Door obesitas ontstaat een grote groep patiënten die maatschappelijk sterk worden gestigmatiseerd en veel negatieve attituden activeren (Puhl, Schwartz, & Brownell, 2005), ook bij artsen. Onderzoek zowel in de Verenigde Staten als in Europa laat zien dat 30 tot 50% van de artsen aannemen dat mensen met obesitas minder gezond zijn, slechter voor zichzelf zorgen, ongelukkiger zijn en minder stabiel dan mensen zonder overgewicht (Story et al., 2002). Daarnaast vinden veel artsen dat patiënten met obesitas lui zijn, geen zelfdiscipline of wilskracht hebben (Jay et al., 2009), en niet mee willen werken aan een behandelplan (Puhl & Heuer, 2009). Deze attituden leiden ertoe dat artsen 9 M.A.J. Wagemans 5958423

deze patiënten als tijdrovend ervaren, ze de patiënt minder aandacht geven, minder goed met deze patiënten communiceren, en minder weloverwogen behandelingen aanbieden. ZO wordt patiënten met obesitas vaak ten onterecht antidepressiva voorgeschreven (Hebl & Xu, 2001). Dat attituden een rol spelen in de benadering van de patiënt door de arts en van invloed kunnen zijn op de APC en de uitkomst daarvan, is hierboven aannemelijk gemaakt. Hiervoor zijn slechts enkele voorbeelden genoemd van onderwerpen of groepen patiënten die attituden bij de arts kunnen activeren. Welke attituden bij de arts worden geactiveerd en door welk attitudeobject verschilt per arts en per patiënt. Artsen beamen het belang van doorvragen en het bespreken van moeilijke onderwerpen, maar hun attituden beïnvloeden wat er in APC aan bod komt en daardoor wat de (gezondheid)uitkomst is voor de patiënt (Weinman, 2001). De essentie is dat elke attitude van de arts de potentie kan hebben bias te veroorzaken in APC. Het is niet mogelijk in te gaan op elke attitude die een arts kan hebben. Om bias in APC als gevolg van attituden te verminderen, is het van belang dat de arts zich van zijn eigen attituden bewust wordt. Om de arts hiertoe te motiveren is het van belang dat hij inzicht heeft in hoe attituden leiden tot gespreksbias in APC en hoe dat van invloed is op de relatie met de patiënt. Gespreksbias Gespreksbias als gevolg van attituden van de arts kan in de communicatie ontstaan uit het teveel gericht zijn op de eigen ideeën, overtuigingen en veronderstellingen van de arts in de communicatie met de patiënt (Lang & Van Der Molen, 2007). Dit kan zich uiten in paralinguale expressie, zoals intonatie of stemsterkte, non-verbale expressie, zoals lichaamshouding of gezichtsuitdrukking, of verbale expressie, zoals woordgebruik of de soort vragen (Drost, 1996). Wanneer de arts vooral uitgaat van zijn eigen oordeel in plaats van zich te richten op de patiënt kan dit negatieve gevolgen hebben voor het opbouwen van een goede relatie met de patiënt. Zoals besproken is het opbouwen van een goede relatie met de patiënt van belang bij APC. Deze relatie wordt versterkt als de arts de vaardigheid bezit om goed te reageren op verbale en non-verbale signalen van de patiënt. Door te reageren op non-verbale of verbale signalen van de patiënt voelt de patiënt zich serieus genomen en meer gehoord (Barrier et al., 2003). De perceptie van bias in de APC worden door artsen echter minder vaak bij zichzelf gezocht en eerder geattribueerd aan de patiënt (Cousin, Wagemans, & Jonas, 2012). Dit is in lijn met de beperkte kritische zelfreflectie over de eigen rol in de kwaliteit van APC zoals gevonden bij artsen tijdens hun opleiding (Kind, Everett, & Ottolini, 2009).


Eigen attituden en (voor)oordelen van de arts over wat goed zou zijn voor de patiënt kunnen een meer objectiever beoordeling van bias in APC bemoeilijken. In lijn met het ABC model (Ellis, 1991) en RET, wordt vanuit voorgaande bevindingen verondersteld dat de attituden van de arts een belangrijke rol spelen bij de uitkomst van APC. Evenals in RET wordt verondersteld dat het kennen en anders omgaan met de eigen attituden de relatie tussen aanleiding, attituden en daaruit voortvloeiende bias en gevolgen, kan veranderen. Door bewust te zijn van de eigen attituden is het mogelijk deze te herformuleren en de voor- en nadelen ervan in te zien. Door bewust ze zijn van eigen attituden en de zinvolheid ervan in bepaalde situaties te onderzoeken, is het mogelijk het effect ervan te reduceren en daardoor gespreksbias in APC te verminderen. Er wordt van de arts niet verwacht dat hij zijn attituden volledig moet loslaten. Dit zou onrealistisch zijn daar attituden op zichzelf niet makkelijk volledig veranderen (Baumeister, Bratslavsky, Finkenauer, & Vohs, 2001). Het gaat vooral om het herkennen van eigen attituden en daardoor veroorzaakte bias in APC. Door adequaat met eigen attituden te leren omgaan of te herformuleren zal bias in contact met de patiënt verminderen. Zeker als de arts hiertoe oprecht gemotiveerd is (Plant, Devine, & Peruche, 2010). Communicatietraining Gezien het belang van goede communicatie van de arts met de patiënt is communicatietraining een belangrijk onderdeel binnen de geneeskundeopleiding. Binnen geneeskundeopleiding wordt vaak gebruik gemaakt van simulatiepatiënten. Gebruik van simulatiepatiënten is een goede methode om communicatie van artsen objectief te beoordelen (Fiscella, Franks, Srinivasan, Kravitz, & Epstein, 2007). Er blijft echter een verschil in APC in het contact met simulatiepatiënten of echte patiënten. De trainingspraktijk blijft moeilijk op de werkelijke praktijk af te stemmen (Egnew & Wilson, 2010), mede door de grote diversiteit in patiënten en de complexiteit van de interactie. Het gebruik van gespreksmodellen ontwikkelt bij artsen door na communicatietraining, maar inter-persoonlijke vaardigheden daarentegen ontwikkelen na communicatietraining niet verder en nemen zelf af (Aspegren, 1999). Zo wordt een patiëntgerichte houding na de geneeskundeopleiding langzaam minder. De verklaring die hiervoor wordt gegeven zijn verkeerde communicatievoorbeelden die studenten krijgen van supervisoren, tijdens coschappen (Bombeke et al., 2011). Daarom zou inzicht in de eigen attituden en bias die eigen attituden veroorzaken in APC onderdeel moeten zijn binnen de geneeskundeopleiding (Teal, Gill, Green, & Crandell, 2012). Volgens Teal, Gill, Green, en Crandell (2012) is het van belang dat tijdens de opleiding artsen zich bewust 11 M.A.J. Wagemans 5958423

worden van attituden en veroorzaakte bias, deze leren herkennen en er zo mee leren omgaan dat bias wordt gereduceerd in APC. Binnen communicatietraining voor artsen komt het herkennen en leren omgaan met attituden niet of nauwelijks aan bod. Zo wordt in literatuur, gebruikt bij communicatietraining voor artsen aan de Vrij Universiteit (VU) in Amsterdam, ‘recepten voor een goed gesprek’ (deel 1 en 2), uitvoerig ingegaan op de manier waarop de arts de patiënt moet benaderen (Van Esch, De Vries, & Van de Kreeke, 2007; Van Esch & Van der Kreeke, 2008). De focus ligt bij de patiënt, en waar de arts vanuit de patiënt rekening mee moet houden. Dat een arts meningen heeft en gevoelens ten aanzien van de patiënt wordt genoemd. In geen van beide delen wordt echter ingegaan op de eigen attituden van de arts. Er wordt niet ingegaan op hoe attituden van de arts APC kan beïnvloeden, noch hoe de arts zich bewust kan worden van zijn eigen attituden en hoe hij hier mee om kan gaan. Het gebrek aan specifieke aandacht voor attituden in de geneeskundeopleiding ondersteunt de gedachte dat een trainingsinterventie, juist gericht op attituden van de arts, een aanvulling is op het aanbod van communicatietrainingen voor artsen. Artsen noemen in onderzoek naar behoeften training vaak als behoefte om barrières in APC te verminderen (Cousin et al., 2012). Als zodanig sluit een trainingsinterventie ook aan bij de behoeften van artsen. Om barrières voor artsen om een training te volgen zo klein mogelijk te maken, is gekozen voor het ontwikkelen van een online trainingsmodule (OTM). Hypothese Uit al het voorgaande volgen de volgende twee hypothesen. De eerste hypothese is dat een trainingsinterventie voor artsen die specifiek is gericht op attituden kan bijdragen aan vermindering van bias in APC. Als hoofdeffect is de verwachting dat artsen in een gestandaardiseerde APC met een patiënt voor de trainingsinterventie meer bias vertonen dan in een gestandaardiseerde APC na deelname aan de trainingsinterventie. De tweede hypothese is dat attituden voorspellend zijn voor gevonden verschilscores in gespreksbias. De verwachting is dat artsen die voor de training hoog scoren op negatieve attituden ten aanzien van onderwerpen die in de APC aan bod komen, een grotere daling laten zien in bias na de training in vergelijking met de bias in APC voor de training. Terwijl artsen die voor de training laag scoren op negatieve attituden ten aanzien van onderwerpen die in de APC aan bod komen weinig daling laten zien in bias na de trainingsinterventie. Exploratief wordt gekeken of er sprake is van een interactie tussen sekse en gespreksbias. 12 M.A.J. Wagemans 5958423

Om deze hypotheses te toetsen wordt binnen het kader van deze masterthese een OTM ontwikkeld gericht op attituden van artsen met als doel gespreksbias bij artsen als gevolg van attituden te verminderen. In de volgende paragraaf wordt de opzet van de OTM besproken.

Opzet Attituden Gerichte Online Trainingsmodule ter Vermindering van Gespreksbias In de inleiding is aannemelijk gemaakt dat attituden van artsen leiden tot bias in APC. Deze bias kan de interactie met de patiënt negatief beïnvloeden en daarmee de relatie met de patiënt, diens vertrouwen in de arts en therapietrouw. Door middel van een trainingsinterventie die zich richt op attituden van de artsen en de effecten van attituden in APC leert de arts zich bewust te zijn van zijn attituden en verwacht wordt dat daardoor bias in APC zal afnemen. Een kortdurende training is effectief in het aanleren van relevante communicatieve vaardigheden en voor het afleren van belemmerend gedrag in communicatie met de patiënt (Maguire & Pitcealthly, 2002). Middels een training kunnen artsen inzicht krijgen in de bias in APC waartoe attituden kunnen leiden. Verder kunnen artsen inzicht krijgen in eigen attituden en daaruit voortvloeiende bias in APC. Tot slot kunnen artsen gemotiveerd worden te reflecteren op de eigen attituden. Door anders met de eigen attituden te leren omgaan, zal eveneens de daaruit voortvloeiende bias in APC vermindert. De drie onderdelen waaruit de trainingsinterventie bestaat zijn: het effect van attituden, inzicht in eigen attituden en reflectie op eigen attituden. De drie genoemde onderdelen zullen in deze paragraaf worden onderbouwd. Als eerste stap in de training wordt de deelnemers bewust gemaakt van de effecten van attituden op APC en de bias die hierdoor kan worden veroorzaakt. Ten eerste is de veronderstelling dat als de arts zich bewust is dat attituden kunnen leiden tot bias in APC, dit kan leiden tot een verbetering in zijn communicatiegedrag richting patiënt. De werkvorm die wordt gebruikt om de artsen bewust te maken van de effecten van attituden en als gevolg daarvan bias in APC, is het observeren en bespreken van casuïstiek op video (Bartholomew, Parcel, Kok, Gottlieb, & Fernández, 2011). Als tweede onderdeel wordt de artsen inzicht gegeven in eigen attituden en overtuigingen. Dit kan de arts helpen een actieve, authentieke en patiënt gerichte houding aan te nemen. Als de eigen attituden en overtuigingen van de arts hem niet belemmeren, kan hij objectiever en respectvoller luisteren naar de patiënt (Jagosh et al., 2011). Oefeningen waarbij artsen worden uitgedaagd tot het benoemen van eigen attituden en bias ten aanzien van de patiënt is effectief voor het onderkennen van eigen attituden en daaruit volgende bias. Hierbij wordt tevens ingegaan op bias als gevolg van stereotypering. Zeker als de arts zichzelf ziet als 13 M.A.J. Wagemans 5958423

een andere groep dan de patiënt is de kans groot dat hij stereotypen toepast in de benadering van de patiënt (Philippot & Yabar, 2005). Om het effect van stereotypen te verminderen, dient de arts inzicht te hebben in effecten van stereotypering. Daarnaast dient de arts in staat te zijn deze attituden te herzien (Atwood, 2004), en zich meer met de ander, de patiënt, kunnen associëren (Phills, Kawakami, Tabi, Inzlicht, & Nadolny, 2011). Het versterkt zelfinzicht en zelfevaluatie. Tevens bevordert het de ontwikkeling van strategieën bij artsen hoe om te gaan met attituden en het verminderen van bias in APC (Teal et al., 2010). Er wordt gebruik gemaakt van zelfreflectie (Pee, 2002) . Volgens het ABC model van Ellis (1991) is er een relatie tussen attituden en de daaruit voortvloeiende bias. Volgens de RET leidt inzicht in de eigen attituden en herformulering van attituden tot een vermindering van bias. Om als arts het effect van attituden te verminderen dient de arts anders te leren omgaan met deze attituden. In lijn met onderzoek naar het veranderen van attituden ten aanzien van hiv patiënten (Yahaya, 2006), kan hierbij gebruik gemaakt worden van een methode uit de cognitieve gedragstherapie, namelijk het cognitief herstructureren. Het gaat hierbij om het herordenen van cognitieve informatie die aan de attituden ten grondslag ligt en onjuist is (Corsini & Wedding, 2008). Bij de methode, ontleend aan RET (Ellis, 1991), wordt besproken wat de inhoud van de attituden is, welke gedachten eraan ten grondslag liggen, wat de voor- en nadelen van deze gedachte zijn en wat zinnige (constructieve of helpende) gedachten zijn in gegeven situatie. Al deze componenten zijn gebruikt in de OTM. Met behulp van informatieblokken, oefeningen met attitudeopwekkende video’s en foto’s, invuloefeningen en feedback wordt de attituden van de arts beïnvloed met als doel dat na deelname aan de interventie bias in APC vermindert. De volledige inhoud van de OTM is opgenomen in de bijlagen, zie Bijlage A.


Methode Deelnemers Als deelnemerspopulatie is gekozen voor geneeskundestudenten bij voorkeur tot en met hun masterjaar. Deze beperking wordt echter niet gecommuniceerd in de werving. De doelgroep is gekozen omdat geneeskundestudenten gemakkelijker te bereiken zijn dan artsen. Daarnaast zijn minder opleidings- of ervaringseffecten te verwachten omdat ze nog geen coschappen hebben gelopen of een praktijk hebben uitgeoefend. Als er onder de deelnemers veel zijn die wel coschappen hebben gelopen wordt dit onderscheid binnen de analyses meegenomen. De deelnemers worden geworven via e-mail: 60 persoonlijke e-mails aan geneeskundestudenten, tevens met het verzoek de mail door te sturen aan medestudenten, en ruim 300 e-mails aan privécontacten met een oproep geneeskundestudenten te werven. Van diverse benaderden is bericht ontvangen dat ze de e-mail weer verder hebben doorgestuurd. Hierdoor is het niet mogelijk aan te geven hoeveel mensen uiteindelijk via mail zijn benaderd. De verzonden e-mails bevatten allen een link waardoor geneeskundestudenten voor deelname rechtstreeks kunnen doorlinken naar de website met de OTM. Verder zijn enkele deelnemers actief geworven in de kantine van de medische faculteit van de Vrije Universiteit in Amsterdam. Tot slot zijn deelnemer geworven via het sociale medium Facebook, waar oproepen, met de genoemde link, geplaatst zijn door geneeskundestudent op gesloten Facebook groepsites voor geneeskundestudenten. Het enige selectiecriterium voor deelname is dat de deelnemer geneeskunde studeert. Er is geen leeftijd, sekse of studiejaarbeperking. Onder de deelnemers die de volledige interventie hebben doorlopen wordt een IPod Classic verloot. Materiaal en Procedure De hele trainingsmodule inclusief alle metingen is ontwikkeld en gebouwd in Qualtrics, online survey software. De Online Trainingsmodule zoals die door de deelnemers kan worden doorlopen bestaat uit acht onderdelen. De inleiding met korte uitleg en toestemmingsverklaring, attitudevragenlijst, inleiding online training en algemene vragen over achtergrond deelnemers, voormeting gespreksbias, online training, nameting gespreksbias, evaluatievraag en afronding trainingsgedeelte, mogelijkheid om mee te doen aan verloting van Ipod Classic. In de volgende paragrafen worden de verschillende onderdelen in detail besproken in de volgorde waarop ze aan de deelnemers worden 15 M.A.J. Wagemans 5958423

aangeboden in een online omgeving. In Bijlage A is een uitdraai opgenomen van de volledige trainingsmodule met alle onderdelen en teksten. De inleiding met korte uitleg en toestemmingsverklaring. De inleiding bevat een korte uitleg over het doel van de OTM (versterken van je eigen professionele houding in het arts-patiënt gesprek), de duur van de hele module (ongeveer 30 minuten) en de opbouw (vragenlijsten, opdrachten en informatie). Verder wordt vermeld dat onder de deelnemers een Ipod Classic t.w.v. €264 wordt verloot. Hierna volgt de toestemmingsverklaring met daarin de verantwoordelijken voor de studie, reden van het onderzoek en de beloning bij afronding, privacy en uitstaprechten en contactgegeven van de onderzoeker. Men kan deze toestemmingverklaring ondertekenen door het beantwoorden van de vraag “Wil je deelnemen aan het onderzoek, en de online trainingsmodule doorlopen? Het duurt ongeveer 30 minuten.” Door keuzevakje “nee” aan te vinken wordt de applicatie gestopt en krijgt men de boodschap “Wij danken u voor de tijd die u aan deze enquête hebt besteed. Uw reactie is opgeslagen.” Deelname start door een keuzevakje “ja” aan vinken. Men komt hierna direct bij het volgende onderdeel van de module, de attitudevragenlijst. Attitudevragenlijst. Als voorspellende variabelen worden, binnen de online omgeving, attituden gemeten ten aanzien vier dimensies: homoseksualiteit, obesitas, hoe ziet de arts zijn eigen rol, en de mening van de arts over patiënten. In het volledige overzicht van de OTM, Bijlage A, is ook de hele vragenlijst terug te vinden. De vragenlijst bestaat uit vier vragenblokken, per dimensie één blok. Na een korte uitleg worden de vragenblokken random aangeboden om volgorde effecten te voorkomen. De attitudevragenlijst bestaat uit 30 stellingen. De deelnemer kan een vakje aanvinken met de mate waarin de deelnemer het met de stelling eens is, op een 5-punts Likert-schaal (1 “helemaal niet mee eens” tot en met 5 “helemaal mee eens”). Er zijn tien stellingen waarin de arts zijn mening geeft over de eigen de rol als arts. Deze zijn gebaseerd op vragen zoals gebruikt in onderzoek van Cousin, Wagemans, en Jonas (2012), bijvoorbeeld, “Ik vind dat ik mijn mening over gedrag van de patiënt tegenover hem/haar mag uitspreken” of ‘De patiënt moet altijd centraal staan”. Zeven stelling over obesitas, waarbij vragen zijn gebaseerd op vragen zoals gebruikt in onderzoek van Hebl en Xu (2001), bijvoorbeeld, “Ik vind dat patiënten met obesitas zelfdiscipline hebben” of “Ik stoor me aan patiënten met obesitas”. Twaalf stellingen over homoseksualiteit, waarbij vragen zijn gebaseerd op de homorechtenvragen zoals gebruikt in het onderzoek van Hooghe, Claes, Harell, Quintelier, en Dejaeghere 16 M.A.J. Wagemans 5958423

(2010), bijvoorbeeld, “Strijders voor homorechten moeten de kans krijgen om op tv over hun ideeën te praten.” Er zijn vragen gebaseerd op de homo-positiviteitsschaal zoals gebruikt in het onderzoek van Morrison en Bearden (2007), bijvoorbeeld “Geef de gemiddelde homoseksueel 20 minuten in de keuken en hij is in staat iets heerlijks te bereiden”. Er zijn vragen gebaseerd op de Herek ATLG-R schaal (Herek, 1984; Rosik, 2007), bijvoorbeeld “Ik vind het burgerlijk huwelijk voor homoseksuelen belachelijk”. Eveneens zijn vragen toegevoegd die betrekking hebben op de arts in relatie tot homoseksualiteit, bijvoorbeeld “Als arts vind ik het nooit belangrijk te weten of de patiënt homoseksueel is” maar ook een persoonlijke vraag, bijvoorbeeld “ik zie mijzelf als homoseksueel”. Tot slot is er één stelling waarin de deelnemer kan aangeven in hoeverre hij de eigen mening van de arts over de patiënt van belang vindt, gescoord op een 5-punts Likert-schaal (1 “helemaal niet belangrijk” tot en met 5 “heel erg belangrijk”). Men kan geen stellingen overslaan. Als men een vraag niet beantwoord geeft het programma een waarschuwing dat alle vragen beantwoord dienen te worden. Na het afronden van de attitudevragenlijst wordt de deelnemer verder geleid naar het begin van de eigenlijke trainingsmodule. Voor gebruik in de analyses worden alle data gescoord in de richting dat 1 duidt op een zeer negatieve attitude en 5 een zeer positieve attitude. Zo nodig zijn items omgescoord. In het geval van de homoattituden is de vraag “ik zie mijzelf als homoseksueel” niet meegenomen in de attitudescore omdat deze vraag geen attitude representeert. Na afronding van de vragenlijst wordt men automatisch doorgeleid naar het volgende onderdeel van de OTM, een algemene vragenblok voorafgaand aan de feitelijke training inclusief voor- en nameting. Begin trainingsmodule. Om priming effecten te voorkomen als gevolg van de hiervoor doorlopen attitudevragenlijst, begint dit onderdeel met een kort fragment uit de tekenfilm “Corto Maltese: La Cour Secrète des Arcanes” (Morelli, 2002). Dit wordt gepresenteerd als testvideo om te testen of video’s goed afspelen met geluid, met het oog op in de training opgenomen video’s. Na de testvideo worden algemene deelnemersgegevens gevraagd zoals wijze van werving, opleidingsjaar en universiteit, geslacht en leeftijd. Daarnaast wordt gevraagd of een van de ouders arts is en zo ja, wat hun specialisatie is. Na het invullen van deze gegevens wordt de deelnemer verder geleid naar de voormeting, waarin een situatie bij een arts wordt nagebootst in een video om gespreksbias bij de deelnemer te kunnen meten. 17 M.A.J. Wagemans 5958423

Voormeting gespreksbias. De afhankelijke variabele is gespreksbias. Om gespreksbias vast te stellen in een online omgeving zijn drie video’s opgenomen waarin een acteur als patiënt figureert. In de korte video van maximaal 25 seconden is de situatie nagespeeld dat de patiënt bij de arts komt, gaat zitten en zijn of haar probleem naar voren brengt. De video is zo opgenomen dat de patiënt de deelnemer als arts toespreekt. De aard van de patiënten is zo gekozen dat het waarschijnlijk is dat ze attituden opwekken bij de deelnemer. Er is een mannelijke patiënt die zichtbaar overgewicht heeft, er is een mannelijke patiënt die homoseksueel is (blijkt uit tekst) en er is een vrouwelijke patiënt die mogelijk wat lager opgeleid of volks kan overkomen (wordt hierna aangeduid als volks). Naast uiterlijk of presentatie is ook in het script rekening gehouden met het mogelijk opwekken van attituden. Lusteloosheid bij de obese patiënt, mogelijke soa bij de homoseksuele patiënt, en ongewenste zwangerschap bij de volkse patiënt. De letterlijke scripts en stills van de verschillende patiëntenvideo’s zijn opgenomen in Tabel 1. De opdracht aan de deelnemers is om na het zien van de video in een tekstvlak een reactie te typen “wat je als arts zou zeggen tegen deze patiënt. Reageer alsof deze patiënt daadwerkelijk tegenover je zit.” Hiervoor heeft men anderhalve minuut. Na anderhalve minuut opent de volgende video, tot ze alle drie zijn bekeken. De ingetypte reacties op de patiënten zijn achteraf gescoord om gespreksbias te kunnen bepalen. Ten bate van de analyses worden achteraf alle reacties van deelnemers door dezelfde persoon gescoord op bias. Gevonden verschillen zijn daarom niet te wijten aan verschillende observatoren. Bij het scoren van bias worden acht subscores onderscheiden: empathie, stellen open/gesloten vragen, relevantie vragen, zorgende/dominante houding, relevantie losse opmerkingen, sturende vragen die een oordeel weergeven, woordgebruik en patiëntgerichtheid (Lang & Van Der Molen, 2007). Bij al deze subscores wordt gekeken of in de reactie van de arts uitingen voorkomen die een reflectie zijn van attituden van de deelnemer en kunnen worden gezien als bias in het gesprek. De mate van bias wordt gescoord op een 7-punts Likert-schaal (van 1 “zeer sterke bias, veel eigen mening, dominant” tot en met 7 “helemaal geen bias, zeer patiëntgericht, zorgend”). Dus een hoge biasscore is een lage mate van gespreksbias, en een lage biasscore is een hoge mate van gespreksbias. Na afronding van de voormeting start de feitelijke training. Training. De feitelijke interventie is een online training waarbij de achterliggende gedachten bij de RET van Ellis (1991) als uitgangspunt is genomen. De online training richt zich op het 18 M.A.J. Wagemans 5958423

bewust worden van attituden, inzicht krijgen in de eigen attituden en deze kunnen herformuleren en anders kunnen inzetten in APC, zie voor de volledige online training Bijlage A. Om dit te bereiken zijn verschillende oefeningen opgenomen in de training. De training begint met een videofragment van 3,5 minuut afkomstig uit de video Motivational Interviewing, van Soa Aids Nederland (Soa Aids Nederland, 2009). Hierin is een arts in gesprek met een patiënt. Het is een gesprek dat bij de patiënt veel weerstand oproept. De opdracht aan de deelnemers is om op te schrijven wat zij denken dat de arts voor gedachten of (voor)oordelen heeft over de patiënt of aspecten die met de patiënt samenhangen. Hierna volgt informatie over perceptie van gedachten van anderen door lichaamstaal en intonatie, en de functionele rol van attituden in het algemeen. Bij de daaropvolgende oefening wordt ingegaan op eigen attituden. Er worden drie afbeeldingen getoond. Deze afbeeldingen zijn terug te vinden in Bijlage A. Een obese vrouw, een androgyne persoon en een man met een vliegeniers bril. De opdracht is om de eerste drie gedachten die men heeft bij elk van de foto’s in te vullen in aangeven vakjes (“mijn eerste gedachte is: “, “mijn tweede gedachte is: “ enz.). Hierna volgt informatie over activatie van attituden en het ontstaan van bias. Vervolgens wordt deze informatie gekoppeld aan het artspatiënt contact en in hoeverre attituden van de arts invloed hebben op APC. Dan volgt een inleiding over het herkennen van de eigen attituden als eerste stap naar verminderen van bias. Voor het onderzoeken van de eigen attituden krijgt men de, eerder bij de drie foto’s ingevulde, eerste gedachten opnieuw te zien. De opdracht aan de deelnemer is achter elke gedachte op te schrijven wat het voordeel is om die gedachte te hebben. Bij de volgende opdracht krijgt men dezelfde drie gedachten te zien, maar nu met de opdracht wat voor de deelnemer het nadeel is van het hebben van deze gedachten. Als derde opdracht moet men de eerste gedachte herformuleren zo dat het kan helpen in het contact met de patiënt (constructieve of helpende gedachte). Bij deze opdracht zijn de foto’s van de drie personen weer naast de gedachte zichtbaar. Tot slot wordt de informatie over attituden en bias in APC kort samengevat en wordt de training afgerond en wordt de nameting ingeleid. Hierbij krijgt men, net als bij de voormeting, drie patiënten te zien en horen, waarop de deelnemer de opdracht krijgt op de patiënt te reageren. Nameting. Evenals bij de voormeting zijn bij de nameting drie video’s opgenomen waarin een acteur als patiënt figureert. Wederom is de situatie nagespeeld dat de patiënt bij de arts komt, gaat zitten en zijn of haar probleem naar voren brengt. Drie vergelijkbare situaties zijn 19 M.A.J. Wagemans 5958423

gekozen als in de voormeting. De obese patiënt is dezelfde, in de andere twee gevallen zijn andere acteurs genomen, maar wel met dezelfde attitudeopwekkende situaties, homoseksueel en volks. Eveneens zijn de scripts overeenkomstig, maar niet helemaal gelijk, aan de scripts van de voormeting, zie Tabel 1. Verder zijn de omstandigheden gelijk. De deelnemer krijgt dezelfde opdracht als in de voormeting en na anderhalve minuten wordt automatisch overgegaan naar de volgende video. De reacties van de deelnemers op de patiënt zijn op dezelfde wijze en door dezelfde persoon op bias gescoord als de voormeting. Na afloop van de derde video volgt een evaluatievraag. Tot slot volgt een dankwoord en nogmaals de informatie dat alle gegevens anoniem worden verwerkt. Tabel 1. Scripts horende bij de zes patiëntenvideo’s voor de gespreksbias voor- en nameting. Patiënt in video Obese voormeting

Stills uit video

Script Goedemorgen dokter, ik voel me de laatste tijd zo lusteloos en snap niet wat het kan zijn. Wat denkt u?

Homo voormeting

Goedemorgen dokter, mijn vriend vond dat ik eens met u moest gaan praten. Ik hoest nu al drie weken en het wordt niet beter. Dus ben ik nu hier.

Volks voormeting

Goedemorgen dokter, ik maak me zorgen. Ik ben laatst met mijn vriend in bad geweest en hij kwam klaar in het water. Ik voel me niet zo lekker en mijn borsten doen pijn. En nu ben ik bang dat ik zwanger ben geworden.

Obese nameting

Goedemorgen dokter, ik slaap de laatste tijd zo slecht. Overdag ben ik moe en gewoon niet zo happy. Wat zou ik daaraan kunnen doen?

Homo nameting

Goedemorgen dokter, ik heb sinds een week pijn in mijn buik. Eigenlijk sinds ik laatst met een jongen heb gevreeën. Nu ben ik bang dat het ernstig is.

Volks nameting

Goedemorgen dokter. Ik denk dat ik in de overgang bent want mijn menstruatie blijft uit. Maar ik vraag me toch af of ik misschien zwanger zou kunnen zijn. Dat zou ik niet willen.

Manipulatiecheck en trainingseffectiviteit. De evaluatievraag die na de training is gesteld is opgenomen als manipulatiecheck. Er wordt gevraagd “Op welke wijze heeft deze korte online trainingsmodule bijgedragen aan hoe jij als arts kunt omgaan met attituden in het arts-patiënt gesprek?” om vast te stellen in hoeverre de training voor de deelnemer heeft bijgedragen aan de mogelijkheid anders met attituden om te gaan in APC. Ter afsluiting volgt een bedanktekst voor deelname. Trainingseffectiviteit wordt bepaald bij de bewerking van data door te scoren aan 20 M.A.J. Wagemans 5958423

welke oefenonderdelen de deelnemer actief en serieus heeft deelgenomen. Privacygegevens voor verloting Ipod en afronding. Na de afsluitende tekst die hoort bij de OTM krijgt elke deelnemer de kans om mee te loten naar de Ipod Classic. Om kans te maken op de Ipod Classic worden enkele persoonlijke gegevens gevraagd: naam, e-mail en telefoonnummer. Er wordt duidelijk vermeld dat deze gegevens niet worden gekoppeld aan de data en alleen worden gebruikt voor het verloten van de Ipod Classic en het contacten van de winnaar. Gelijk met de verzending van de Ipod aan de winnaar, krijgen alle deelnemers die hun e-mailadres hebben opgegeven na de training het verslag van het onderzoek toegezonden en een laatste dank voor deelname. Vervolgens worden deze gegevens vernietigd. Analyses De eerste hypothese is dat een trainingsinterventie voor artsen die specifiek is gericht op attituden kan bijdragen aan vermindering van bias in APC. Deze wordt getoetst door de biasscores van de deelnemers voor en na de training met elkaar te vergeleken door middel van een within subjects repeated measure ANOVA. De tweede hypothese is dat attituden een voorspeller zijn voor verandering in biasscore. De verschilscore wordt bepaald door de biasscore na de OTM af te trekken van biasscore voor de OTM. Met een linear regression analysis wordt de samenhang tussen attitudescore als voorspellende variabele en de bias verschilscore op de verschillende dimensies (obese, homo en volks) vastgesteld. Exploratief wordt gekeken in welke mate sekse van invloed is op gespreksbias voor de training en de verschilscore in bias voor en na de training. Deze analyses worden uitgevoerd met een withinsubject repeated measure ANOVA, waarbij sekse wordt ingevoerd als between subject factor ten opzichte van de afhankelijke variabele bias.


Resultaten Deelnemers Er zijn 30 deelnemers gestart met de OTM. Vijf deelnemers zijn voortijdig gestopt. Van de overige 25 deelnemers hebben er 18 deelgenomen naar aanleiding van een ontvangen e-mail met link naar de trainingsmodule, vijf deelnemers zijn actief geworven op de universiteit om ter plaatse de trainingsmodule te doorlopen. Twee deelnemers hebben in het begin van de OTM aangegeven niet te willen deelnemen. Van de 30 gestarte deelnemers hebben er 23 (76.7 %) de training in zijn geheel doorlopen. De 23 deelnemers die de OTM volledig hebben doorlopen geven allen aan geneeskunde te studeren, het inclusiecriterium voor deelname, en zijn opgenomen in de analyses. De 23 deelnemers hebben alle oefenonderdelen van de training serieus doorlopen. Hierdoor is er geen verschil binnen de deelnemerspopulatie in trainingseffectiviteit. Van de 23 deelnemers waren 15 vrouw (65.2 %) en acht man (34.8%). Van 17 (73.9%) deelnemers was geen van de ouders arts, bij vijf (21.7%) deelnemers was een van beiden arts en bij één deelnemer (4.3%) waren beide ouders arts. Deelnemers zaten in verschillende jaren van hun studie, vier in het 1e bachelorjaar (17.4 %), 13 in het 2e bachelorjaar (56.5 %), drie in het 3e bachelorjaar 13.0 %), twee in het 1e masterjaar (8.7 %) en één in het 2e masterjaar 4.3 %). De meerderheid van de 23 deelnemers zat in zijn 2e studiejaar (M = 2.26, SD = 1.01). De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 20.30 jaar (SD = 1.89).

Effect van OTM op gespreksbias in APC De hypothese dat gespreksbias in APC is afgenomen na doorlopen van de OTM ten opzichte van gespreksbias gemeten voor doorlopen van OTM is deels bevestigd. Voor de vergelijking van gespreksbias is een Repeated Measures ANOVA gebruikt. De biasscores van de gemiddelde biasscores van de drie patiëntsituaties samen in de voor- en nameting zijn vergeleken. En de voor- en nameting van drie vergelijkbare patiëntsituaties zijn vergeleken (obese- , homo- en volkse patiënt). Hoge biasscore is weinig tot geen gespreksbias, lage biasscore is hoge mate van gespreksbias. Gemiddelde gespreksbias alle patiënten Er is eveneens een significant hoofdeffect voor gemiddelde gespreksbias van de drie patiënt situaties samen, F(1, 19) = 14.18, p = .001, ηp2 = .43. De gemiddelde gespreksbias is hoger voor OTM (M =3.58, SD = .84) dan na OTM (M = 4.35, SD = 1.05). 22 M.A.J. Wagemans 5958423

Obese patiënt Er is geen significant hoofdeffect voor gespreksbias in het geval van de obese patiënt, F(1, 19) = 0.83, p = .38. Er is geen significante verandering in gespreksbias tussen voor en nameting. Homo patiënt Er is geen significant hoofdeffect voor gespreksbias in het geval van de homo patiënt, F(1, 20) = 1.91, p = .18. Volkse patiënt Er is een significant hoofdeffect voor gespreksbias in het geval van de volkse patiënt, F(1, 19) = 30.04, p < .001, ηp2 = .61. Gespreksbias in reactie op volkse patiënt is hoger voor OTM (M = 2,88 , SD = .97) dan na OTM (M = 4.35, SD = 1.26). Subscores Naast de totalen voor gespreksbias per patiënt situatie, zijn ook subscores bepaald voor de volgende 8 gespreksbias aspecten in de reactie van de deelnemer: empathie, gebruik van open/gesloten vragen, relevantie van vragen, gebruik van sturende vragen, relevantie losse opmerkingen, woordkeuze, uitingen van zorgende/dominante houding en patiëntgerichtheid. Hierbij zijn alleen de gegevens geanalyseerd van de deelnemers die bij alle patiënten een reactie hebben gegeven (n=21), waardoor de populatie deelnemers bij alle resultaten die hierna worden besproken gelijk is. Voor de vergelijking van gespreksbias op subniveau is een Repeated Measures ANOVA gebruikt. Hierna worden alleen de significante gegevens gerapporteerd. Voor een overzicht van de statistische toetsgegevens van alle subscores zie Bijlage C. Subscores obese patiënt Er is een marginaal significant hoofdeffect voor empathie in reactie op de obese patiënt, F(1, 19) = 3.22, p = .09, ηp2 = .15. De gespreksbias is hoger voor OTM (M = 3.24, SD = 1.84) dan na OTM (M = 4.19, SD = 1.86). Subscores homo patiënt. Er is een significant hoofdeffect voor gebruik open vragen in reactie op de homo patiënt, F(1, 19) = 8.20, p = .01, ηp2 = .30. De gespreksbias is hoger voor OTM (M = 3.24, SD = 2.02) dan na OTM (M = 3.91, SD = 1.87). Er is een marginaal significant hoofdeffect voor gespreksbias in relevantie van opmerkingen in reactie op de homo patiënt, F(1, 19) = 3.18, p 23 M.A.J. Wagemans 5958423

= .09, ηp2 = .14. De gespreksbias is hoger voor OTM (M = 4.00, SD = 1.70) dan na OTM (M = 4.67, SD = 1.46). Subscores volkse patiënt. Er is een significant hoofdeffect voor gespreksbias in empathie in reactie op de volkse patiënt, F(1, 19) = 16.82, p = .001, ηp2 = .47. De gespreksbias is hoger voor OTM (M = 2.43, SD = .81) dan na OTM (M = 3.95, SD = 1.74). Er is een significant hoofdeffect voor de gespreksbias in relevantie van vragen in reactie op de volkse patiënt, F(1, 19) = 7.69, p = .01, ηp2 = .29. De gespreksbias is hoger voor (M = 3.62, SD = 1.77) dan na OTM (M = 4.95, SD = 1.40). Er is een significant hoofdeffect voor gespreksbias in zorgende of dominante houding in reactie op de volkse patiënt, F(1, 19) = 16.76, p = .001, ηp2 = .47. De gespreksbias is hoger voor (M = 2.29, SD = .84) dan na OTM (M = 3.91, SD = 1.70). Er is een significant hoofdeffect voor de gespreksbias in relevantie van opmerkingen in reactie op de volkse patiënt, F(1, 19) = 12.40, p = .002, ηp2 = .40. De gespreksbias is hoger voor (M = 3.19, SD = 1.80) dan na OTM (M = 4.86, SD = 1.56). Er is een significant hoofdeffect voor gespreksbias in sturende vragen in reactie op de volkse patiënt, F(1, 19) = 7.31, p = .01, ηp2 = .30. De gespreksbias is hoger voor (M = 3.42, SD = 1.69) dan na OTM (M = 4.95, SD = 1.43). Er is een significant hoofdeffect voor gespreksbias in woordkeuze in reactie op de volkse patiënt, F(1, 19) = 20.77, p < .001, ηp2 = .52. De gespreksbias is hoger voor (M = 2.81, SD = 1.12) dan na OTM (M = 4.52, SD = 1.54). Er is een significant hoofdeffect voor gespreksbias in patiëntgerichtheid in reactie op de volkse patiënt, F(1, 19) = 13.97, p = .001, ηp2 = .42. De gespreksbias is hoger voor (M = 2.52, SD = 1.37) dan na OTM (M = 4.00, SD = 1.73). Relatie tussen Attituden en Bias voor de OTM. De hypothese dat attituden voorspellend kunnen zijn voor gevonden verschilscores in gespreksbias is deels bevestigd. Middels een Lineaire Regressie is gekeken naar de relatie tussen de afhankelijke variabele, bias, en de onafhankelijke variabele, attitudescores, op de verschillende attitudematen. Hierna zullen attituden over homoseksualiteit worden aangeduid als homoattituden, attituden ten aanzien van obesitas als obesitasattituden en attituden van de arts over de eigen rol als arts als artsenattituden. Attitudescoren lopen van 1, zeer negatieve attituden, tot 5, zeer positieve attituden. Zie Tabel 2 voor bijbehorende regressie coëfficiënten, B, SE B, β, t-toets en bijgehorende p-waarden, van de gerapporteerde bevindingen. Voorafgaand aan de Lineaire Regressie is met een Repeated Measures ANOVA gekeken of er sprake is van een interactie-effect van Sekse met attituden, waarmee rekening gehouden dient te worden in de interpretatie. Er is geen interactie-effect gevonden tussen attituden en sekse, 24 M.A.J. Wagemans 5958423

F(1, 21) = 1.65, p = .21. De attitudescore is niet afhankelijk van de sekse. In Figuur 1. is de relatie weergegeven tussen attitudescore en seks. Tabel 2. Regressie Coëfficiënten en significantie horende bij modellen met attituden als predictor variabelen voor verschilscores in gespreksbias. afhankelijke variabele verschilscores voorspellers B SE B t p β * obese patiënt HAT -2.10 1.03 -.39 -2.03 .06 OAT**

1.46

0.59

.47

2.50

.02

HAT

-3.01

1.03

-.51

-2.94

.01

OAT

1.19

0.58

.38

2.06

.05

HAT

-2.51

1.36

-.33

-1.85

.08

OAT

2.86

0.82

.66

3.48

.00

AAT

-2.42

1.53

-.30

-1.59

.13

HAT

-1.88

0.96

-.37

-1.96

.07

OAT

1.56

0.58

.54

2.70

.02

AAT***

-2.02

1.08

-.38

-1.88

.08

HAT

-1.56

1.02

-.26

-1.53

.14

OAT

2.29

0.58

.67

3.97

.00

HAT

-3.16

1.44

-.44

-2.20

.04

OAT

1.41

0.81

.35

1.74

.10

HAT

1.83

1.06

.32

1.72

.10

OAT

0.11

0.64

.03

0.17

.87

AAT

-3.52

1.19

-.58

-2.95

.01

volks OVR

HAT

-2.55

1.18

-.45

-2.16

.04

volks ZD

HAT

-2.85

1.04

-.53

-2.73

.01

volks PG

HAT

-2.47

1.07

-.47

-2.30

.03

obese RVR1 obese ZD2

obese STVR3

obese WD4 obese PG5 homo OVR6

*

HAT=homoatttituden, **OAT=obesitasattituden, ***AAT=artsenattituden RVR=relevantie van vragen, 2ZD=Zorgende/dominante houding. 3STVR=sturende vragen, 4WD=woordkeuze, 5 PG=patiëntgerichtheid, 6OVR=open/gesloten vragen. 1

Gemiddelde gespreksbias alle patiënten. De verschilscores in gemiddelde gespreksbias in reactie op de drie patiënten worden niet significant voorspeld door één of meerdere attituden.


Obese patiënt. De verschilscores in gespreksbias in reactie op de obese patiënt wordt significant het beste voorspeld als in het model homoattituden en obesitasattituden zijn opgenomen, F(2, 18) = 4.88, p = .02. Het model verklaart 35% van de variantie, R2 = .35. Homoattituden is slechts een marginale significante voorspeller, terwijl obesitasattituden een significante voorspeller is. Als obesitasattituden toenemen (positiever worden), neemt de verschilscore ook toe, zie Tabel 2 voor de regressie coëfficiënten, t-toets en p-waarden. Homo patiënt. De verschilscores in gespreksbias in reactie op de homo patiënt worden niet significant voorspeld door één of meerdere attituden. Volkse patiënt . De verschilscores in gespreksbias in reactie op de volkse patiënt worden niet significant voorspeld door één of meerdere attituden. Subscores. Er is ook gekeken of de verschilscores op de subscores in gespreksbias (empathie, gebruik van open/gesloten vragen, relevantie van vragen, gebruik van sturende vragen, relevantie losse opmerkingen, woordkeuze, uitingen van zorgende op dominante houding en patiëntgerichtheid) voorspeld kunnen worden op basis van de attituden van de deelnemers. Subscores obese patiënt. Op enkele subscores is bij de obese patiënt gevonden dat een model waarbij een of meerdere attituden zijn opgenomen voorspellend kan zijn voor de gespreksbias op die subscore. De verschilscores in gespreksbias bij relevantie van vragen in reactie op de obese patiënt wordt significant het beste voorspeld als in het model homoattituden en obesitasattituden zijn opgenomen, F(2, 18) = 6.06, p = .01. Het model verklaart 40% van de variantie, R2 = .40. Zowel homo- als obesitasattituden zijn significante voorspellers. Er is een negatieve relatie tussen homoattituden en verschilscore in gespreksbias bij relevante vragen. Als homoattituden toenemen (positiever worden) neemt de verschilscore af, zie Tabel 2 voor de regressie coëfficiënten, t-toets en p-waarden. De verschilscores in gespreksbias bij zorgende/dominante houding in de reactie op de obese patiënt wordt significant het beste voorspeld als in het model homoattituden, obesitasattituden en artsenattituden zijn opgenomen, F(3, 17) = 4.90, p = .01. Het model verklaart 46% van de variantie, R2 = .46. Obesitasattituden is een sterk significante positieve voorspeller. Als de attituden positiever 26 M.A.J. Wagemans 5958423

worden neemt de verschilscore ook toe. Homoattituden is een marginaal significante negatieve voorspeller. De verschilscores in gespreksbias bij sturende vragen in de reactie op de obese patiënt wordt significant het beste voorspeld als in het model homoattituden, obesitasattituden en artsenattituden zijn opgenomen, F(3, 17) = 3.73, p = .03. Het model verklaart 40% van de variantie, R2 = .40. Obesitasattituden is een sterk significante positieve voorspeller. Homoattituden en artsenattituden zijn beiden marginaal significante negatieve voorspellers. Bij positieve wordende homo- en artsenattituden neemt de verschilscore af. De verschilscores in gespreksbias bij woordkeuze in de reactie op de obese patiënt wordt significant het beste voorspeld als in het model homoattituden en obesitasattituden zijn opgenomen, F(2, 18) = 8.67, p = .00. Het model verklaart 54% van de variantie, R2 = .54. Obesitasattituden is een sterk significante positieve voorspeller. Homoattituden is geen significante voorspeller. De verschilscores in gespreksbias bij patiëntgerichtheid in de reactie op de obese patiënt wordt significant het beste voorspeld als in het model homoattituden en obesitasattituden zijn opgenomen, F(2, 18) = 3.69, p = .05. Het model verklaart 31% van de variantie, R2 = .31. Homoattituden is een significante negatieve voorspeller. Obesitasattituden is een zeer marginaal significant positieve voorspeller in dit model. Subscores homo patiënt. De verschilscores in gespreksbias bij open/gesloten vragen in de reactie op de homo patiënt wordt significant het beste voorspeld als in het model homoattituden, obesitasattituden en artsenattituden zijn opgenomen, F(3, 17) = 4.30, p = .02. Het model verklaart 43% van de variantie, R2 = .43. Artsenattituden is een significant negatieve voorspeller, neemt nemen attituden af, dan neemt de verschilscore toe. Homoattituden is een zeer marginaal significante positieve voorspeller. Bij positiever wordende homoattituden neemt de verschilscore toe. Obesitasattituden is geen significante voorspeller, zie Tabel 2 voor de regressie coëfficiënten, t-toets en p-waarden. Subscores volkse patiënt. De verschilscores in gespreksbias bij open/gesloten vragen in de reactie op de volkse patiënt wordt alleen marginaal significant voorspeld in het model waarin alleen homoattituden is opgenomen, F(1, 19) = 4.68, p = .04. Het model verklaart 20% van de variantie, R2 = .20. Homoattituden is een significant negatieve voorspeller, zie Tabel 2 voor de regressie coëfficiënten, t-toets en p-waarden. Bij positiever wordende homoattituden neemt de verschilscore af. De verschilscores in gespreksbias bij zorgende/dominante houding in de reactie op de volkse patiënt wordt significant voorspeld in het model waarin alleen 27 M.A.J. Wagemans 5958423

homoattituden is opgenomen, F(1, 19) = 7.47, p = .01. Het model verklaart 28% van de variantie, R2 = .28. Homoattituden is een significant negatieve voorspeller. De verschilscores in gespreksbias bij patiëntgerichtheid in de reactie op de volkse patiënt wordt significant voorspeld in het model waarin alleen homoattituden is opgenomen, F(1, 19) = 5.28, p = .03. Het model verklaart 23% van de variantie, R2 = .23. Homoattituden is een significant negatieve voorspeller. Interactie tussen Sekse en Gespreksbias Exploratief is gekeken of er een samenhang is tussen sekse en mate van gespreksbias voor en na OTM. Hiervoor is een Repeated Measures ANOVA gebuikt. Obese patiënt. Er is geen significant interactie effect gevonden tussen sekse en gespreksbias voor en na OTM in reactie op de obese patiënt, F(1, 19) = 2.08, p = .17. Mannen en vrouwen verschillen niet van elkaar op de voor of de nameting. Homo patiënt. Er is een marginaal significant interactie effect gevonden tussen sekse en gespreksbias voor en na OTM in reactie op de homo patiënt, F(1, 20) = 3.65, p = .07, ηp2 = .15. Dit impliceert dat de verandering in gespreksbias verschilt tussen mannelijke en vrouwelijke deelnemers voor en na de OTM. Er is geen significant verschil in gespreksbias tussen mannen en vrouwen voor, (F (1, 20) = 1.63, p = .22), of na OTM, (F (1, 20) = 0.60, p = .45) OTM. Bij alleen vrouwen is geen significant verschil in gespreksbias tussen voor (M = 4.04, SD = 1.68) ten opzichte van na OTM (M = 3.84, SD = 1.66), F(1, 20) = 0.19, p = .67. Echter bij mannen is gespreksbias voor OTM (M = 3.16, SD = 1.29) significant hoger dan na OTM (M = 4.38, SD = 1.37), F(1,20) = 4.04, p = .05, ηp2 = .18. Zie Figuur 2a van Figuur 2, waarin alle interactie-effecten zijn weergegeven. Volkse patiënt. Er is geen significant interactie effect gevonden tussen sekse en gespreksbias voor en na OTM in reactie op de volkse patiënt, F(1, 19) = 2.74, p = .11. Gemiddelde gespreksbias alle patiënten. Er is geen significant interactie effect gevonden tussen sekse en de gemiddelde gespreksbias voor en na OTM, F(1, 19) = 0.19, p = .67.


Subscores. Er is verder gekeken of op de subscores (empathie, gebruik van open/gesloten vragen, relevantie van vragen, gebruik van sturende vragen, relevantie losse opmerkingen, woordkeuze, uitingen van zorgende op dominante houding en patiëntgerichtheid) verschillen gevonden kunnen worden tussen mannen en vrouwen in de voor en nameting. Hierbij zijn alleen de gegevens geanalyseerd van de deelnemers die bij alle patiënten een reactie hebben gegeven (n=21), deze deelpopulatie bestond uit 8 mannen en 13 vrouwen. Subscores obese patiënt. Er is een marginaal significant interactie effect voor sekse bij empathie in reactie op de obese patiënt, F(1, 19) = 3.22, p = .09, ηp2 = .15. Mannen en vrouwen verschillen niet significant van elkaar in gespreksbias op of in voor of nameting, maar voor en nameting bij alleen mannen of vrouwen verschillen wel. Bij mannen is gespreksbias bij empathie gelijk voor (M = 3.87, SD = 1.89) en na (M = 3.87, SD = 1.55) OTM, F(1, 19) = 0.00, p = 1.00. Vrouwen scoren voor OTM significant hoger op gespreksbias bij empathie (M = 2.85, SD = 1.77) dan na OTM (M = 4.39, SD = 2.06), F(1, 19) = 8.44, p = .01, ηp2 = .31, zie Figuur 2b. Er is een significant interactie effect voor sekse bij gebruik open vragen in reactie op de obese patiënt, F(1, 19) = 9.16, p = .03, ηp2 = .21. Er is een marginaal significant verschil tussen mannen (M = 4.88, SD = 1.96) en vrouwen (M = 3.46, SD = 1.39) in gespreksbias voor de OTM, F(1, 19) = 3.75, p =.07, ηp2 = .17. Bij mannen is er geen significant verschil in gespreksbias voor en na OTM, F(1, 19) = 2.27, p =.15. Vrouwen scoren voor OTM marginaal significant hoger op gespreksbias (M = 3.46, SD = 1.39) dan na OTM (M = 4.39, SD = 1.89), F(1, 19) = 3.14, p = .09, ηp2 = .14, zie Figuur 2c. Hoewel er geen significant interactie effect is voor sekse en gespreksbias bij woordkeuze in reactie op de obese patiënt, F(1,19) = 1.34, p = .26, is er wel een marginaal significant verschil tussen vrouwen en mannen in gespreksbias voor OTM, F(1, 19) = 3.24, p = .09, ηp2 = .15. Vrouwen hebben meer gespreksbias voor OTM (M = 3.46, SD = 1.61), dan mannen (M = 4.88, SD = 1.95). Na OTM is er geen significant verschil in gespreksbias tussen mannen en vrouwen, F(1, 19) = 0.22, p = .64. Bij vrouwen neemt gespreksbias marginaal significant af na OTM (M = 4.46, SD = 2.15), F(1, 19) = 3.53, p = .08, ηp2 = .16. Hoewel er geen significant interactie effect is voor sekse en gespreksbias bij patiëntgerichtheid in reactie op de obese patiënt, F(1,19) = 2.58, p = .13, is er wel een bijna significant verschil bij vrouwen in gespreksbias voor en na OTM, F(1, 19) = 3.97, p = .06, ηp2 = .15. Vrouwen hebben meer gespreksbias voor OTM (M = 3.38, SD = 1.89), dan na


OTM (M = 4.46, SD = 2.14). Bij mannen is geen significant verschil gevonden voor en na OTM, F(1, 19) = 0.23, p = .64. Subscores homo patiënt. Hoewel er geen significant interactie effect is voor sekse en gespreksbias bij empathie in reactie op de homo patiënt, F(1,19) = 1.99, p = .17, is er wel een marginaal significant verschil bij mannen in gespreksbias voor en na OTM, F(1, 19) = 3.23, p = .09, ηp2 = .15. Mannen hebben meer gespreksbias voor OTM (M = 2.63, SD = 1.60), dan na OTM (M = 4.12, SD = 1.89). Bij vrouwen is gespreksbias voor en na OTM gelijk, F(1, 19) = 0.00, p = 1.00. Er is een significant interactie effect voor sekse bij gespreksbias in gebruik open/gesloten vragen in reactie op de homo patiënt, F(1, 19) = 12.68, p = .002, ηp2 = .40, zie Figuur 2d. Mannen hebben voor OTM significant meer gespreksbias (M = 2.00, SD = .76) dan vrouwen (M = 4.00, SD = 2.20), F(1, 19) = 6.07, p = .02, ηp2 = .24. Bij vrouwen is er geen significante verandering in gespreksbias na OTM (M = 3.78, SD = 1.96), F(1, 19) = .319, p = .58. Terwijl bij mannen er een significante daling is van gespreksbias (M = 4.13, SD = 1.81) na OTM, F(1, 19) = 16.67, p = .001. Hoewel er geen significant interactie effect is voor sekse op gespreksbias bij relevantie van vragen in reactie op de homo patiënt, F(1,19) = 1.72, p = .20, is er wel een marginaal significant verschil bij mannen in gespreksbias voor en na OTM, F(1, 19) = 3.52, p = .08, ηp2 = .16. Mannen hebben meer gespreksbias voor OTM (M = 3.38, SD = 1.85), dan na OTM (M = 4.75, SD = 1.49). Bij vrouwen is gespreksbias voor en na OTM niet significant verschillend, F(1, 19) = 0.07, p = .79. Hoewel er geen significant interactie effect is voor sekse en gespreksbias bij sturende vragen in reactie op de homo patiënt, F(1,19) = 2.10, p = .16, is er wel een significant verschil tussen vrouwen en mannen in gespreksbias voor OTM, F(1, 19) = 5.12, p = .04, ηp2 = .21. Vrouwen hebben minder gespreksbias voor OTM (M = 4.85, SD = 1.72), dan mannen (M = 3.13, SD = 1.64). Na OTM is er geen significant verschil in gespreksbias tussen mannen en vrouwen, F(1, 19) = 0.26, p = .62. Er is een significant interactie effect voor sekse bij gespreksbias in woordkeuze in reactie op de homo patiënt, F(1, 19) = 4.54, p = .05, ηp2 = .19, zie Figuur 2e. Mannen hebben voor OTM marginaal significant meer gespreksbias (M = 3.25, SD = .76) dan na OTM (M = 4.50, SD = .76), F(1, 19) = 3.91, p = .06, ηp2 = .17. Terwijl er bij vrouwen geen significante verandering is in gespreksbias voor (M = 4.46, SD = 1.85) ten opzichte van na OTM (M = 4.00, SD = 1.53), F(1, 19) = .87, p = .36.


Subscores volkse patiënt. Er is een marginaal significant interactie effect voor sekse bij gespreksbias bij gebruik open vragen in reactie op de volkse patiënt, F(1, 19) = 3.83, p = .07, ηp2 = .17. Vrouwen hebben voor OTM significant meer gespreksbias (M = 2.69, SD = 1.43) dan na OTM (M = 4.08, SD = 1.66), F(1, 19) = 8.46, p = .01, ηp2 = .31. Bij mannen is er geen significante verandering in gespreksbias voor (M = 3.00, SD = 1.30) ten opzichte van na OTM (M = 2.88, SD = 1.13), F(1, 19) = 0.04, p = .84. Hoewel er geen significant interactie effect is voor sekse en gespreksbias bij relevantie van vragen in reactie op de volkse patiënt, F(1,19) = 1.76, p = .20, is er wel een significant verschil tussen mannen en vrouwen in gespreksbias na OTM, F(1, 19) = 5.58, p = .03, ηp2 = .28. Bij vrouwen is er minder gespreksbias na OTM (M = 5.46, SD = .97), dan bij mannen (M = 4.13, SD = 1.65). Bij vrouwen is gespreksbias voor OTM (M = 3.69, SD = 1.70) significant hoger dan na OTM (M = 5.46, SD = .97), F(1, 19) = 11.02, p = .004, ηp2 = .37. Bij mannen is er geen significante verandering voor en na OTM, F(1, 19) = .85, p = .37. Er is een significant interactie effect voor sekse van gespreksbias bij sturende vragen in reactie op de volkse patiënt, F(1, 19) = 4.73, p = .04, ηp2 = .20. Verder hebben Vrouwen voor OTM significant meer gespreksbias (M = 3.15, SD = 1.77) dan na OTM (M = 5.46, SD = 1.05), F(1, 19) = 15.61, p = .001, ηp2 = .45. Bij mannen is er geen significante verandering in gespreksbias voor (M = 3.88, SD = 1.55) ten opzichte van na OTM (M = 4.13, SD = 1.64), F(1, 19) = 0.11, p = .74. Figuur 1. Relatie sekse en attituden Attituden (att) 1. homoattituden 2. obesitasattituden 3. artsenattituden


Figuur 2. Interactie effecten van sekse op gespreksbias, uitgedrukt in biasscore (hoge biasscore = lage gespreksbias, lage biasscore = hoge gespreksbias) 2a. homopatiënt*Sekse

2b. Empathie obese patiënt*Sekse

2c. Open Vragen obese patiënt*Sekse

2d. Open Vragen homo patiënt*Sekse

2e. Woordkeuze homo patiënt*sekse

2f. Open vragen volkse patiënt*sekse


Figuur 2. (vervolg) Interactie effecten van sekse op gespreksbias, uitgedrukt in biasscore (hoge biasscore = lage gespreksbias, lage biasscore = hoge gespreksbias) 2g. Sturende vragen obese patiënt*sekse

Evaluatie OTM door deelnemers. Na afloop van de training is aan de deelnemers gevraagd hoe zij de training hebben ervaren (“Op welke wijze heeft deze korte online trainingsmodule bijgedragen aan hoe jij als arts, kunt omgaan met attituden in het arts-patiënt gesprek?”). Dit als manipulatiecheck en als evaluatie van de training. De reacties van alle 23 deelnemers die de training hebben doorlopen zijn hierbij bekeken. Slechts één deelnemer gaf aan dat de OTM niets had bijgedragen, en één deelnemer heeft de evaluatievraag niet beantwoord. Twee deelnemers vonden dat de OTM voor hen weinig had bijgedragen (“In principe niet heel veel, wel heeft het duidelijk gemaakt hoe het vooral NIET moet, bijna tot lachwekkend toe. Het is natuurlijk extreem belangrijk om met respect en openheid met een patiënt om te gaan.”; “Ik heb al vaak nagedacht over vooroordelen, en op de vu wordt er vrij veel aandacht aan besteed. Het heeft me dan ook niet veel geholpen.”). De overige 18 deelnemers vonden dat de OTM voor hen iets had bijgedragen en gingen op verschillende niveaus in op de OTM. Hierna worden voorbeelden gegeven hoe verschillende deelnemers de OTM beoordeelden. Sommigen gingen in op de inhoud van de OTM en hoe dat voor hen was als leermiddel. De meesten waren hierover positief en gaven aan dat ze de training een goede manier vonden om mee te oefenen, (bijvoorbeeld, “Ik vond het interessant om te zien hoe een patiënt je spreekkamer zou binnen kunnen lopen. Ook vond ik het leuk om 33 M.A.J. Wagemans 5958423

antwoorden/reacties te mogen verzinnen!”; “…maar wel leuk om thuis mee te oefenen. Vooral de filmpjes waarin je op een patiënt moet reageren. Misschien is dat weer wel handig om aan studenten aan te bieden.”; “…Wel laat het zien wat je eerste gedachte is bij een patiënt.”). Anderen gaven aan meer inzicht te hebben gekregen in de eigen vooroordelen (bijvoorbeeld, “Je merkt wel dat je snel een vooroordeel hebt.”; “Deze korte module heeft mij laten inzien dat je altijd te maken krijgt met bepaalde gedachten en attituden in het arts-patiënt gesprek. Maar dat het goed is om deze in te zien, als het ware je eigen gedachten waarnemen, en deze positiever te formuleren (mocht het negatief zijn).“; “Deze module heeft me er nog eens mee geconfronteerd dat 'eerste gedachten' die je hebt over iemand toch eigenlijk wel zeer gekleurd zijn door je vooroordelen, en dat ze vaak erg naar zijn.”; “Het heeft me geleerd hoe ik vooroordelende gedachten een beetje kan minderen en hoe ik een gesprek in kan gaan zonder bias”; “Het heeft me bewust gemaakt van m'n vooroordelen.”; “Het heeft zeker geholpen, want mijn communicatie vaardigheden zijn niet zo perfect. Dus deze training heeft mij wel laten inzien wat van belang is”; “Je gaat nadenken over de manier dat jij zelf al (vaak onbewust) vooroordelen vormt over een patiënt en die dan ook onbewust meeneemt in je gesprek. dit zag je vooral bij de laatste scene toen de man binnen kwam, toen dacht ik meteen 'Oh, die is homo', wat later ook zo bleek te zijn.”; “Door deze module te volgen denk ik dat ik als arts niet meteen een oordeel klaar zal hebben over een patiënt, ondanks dat sommige patiënten een bepaalde indruk kunnen achterlaten die mijn gedachten zou kunnen beïnvloeden.”). Anderen drukten zich wat algemener uit (bijvoorbeeld, “Deze module heeft nogmaals in aandacht gebracht hoe belangrijk het is om je bewust te zijn van je eigen gedachten en opvattingen en nog belangrijker: hoe je dat het patiënt contact niet laat beïnvloeden.”; “Deze online module heeft weer eens benadrukt dat je, als arts, bijna altijd moet proberen je (negatieve) vooroordelen aan de kant te zetten, maar er soms ook op een positieve manier gebruik van moet maken.”; “Dat vooroordelen heel normaal zijn, maar dat je die voor jezelf zo moet omzetten dat het je niet belemmerd in de communicatie met de patiënt.”; “Reageren op verschillende patiënten moet op verschillende manieren.”). Enkelen formuleerden al een manier om de informatie van de OTM toe te passen (bijvoorbeeld, “Na afloop van het gesprek zal ik bij mezelf nagaan of er sprake was van vooroordelen en of dat het gesprek heeft beïnvloed. Zo kan ik er voor de volgende keer op letten om toch neutraal tegen een patiënt te reageren.”; “Het proberen (deels) uit te schakelen 34 M.A.J. Wagemans 5958423

van vooroordelen om zo neutraal mogelijk een patiënt te bekijken en aan te horen.”). Zie Bijlage B voor een overzicht van alle evaluatieantwoorden.


Conclusies De opzet van dit onderzoek was om te kijken of gespreksbias in arts-patiënt contact, als gevolg van de eigen attituden van de arts, door een online trainingsinterventie kon worden verminderd. Er is een Online Training Module (OTM) ontwikkeld gericht op artsen. In de OTM werd geoefend met herkennen, bewust worden van en leren omgaan met de eigen attituden. Daarnaast werd informatie gegeven over attituden en bias. Om gespreksbias te bepalen is gebruik gemaakt van video’s waarop een “patiënt” de arts aanspreekt. Het betrof mogelijk attitude activerende APC situaties waarop de arts diende te reageren. Het ging hierbij om een obese patiënt, een homoseksuele patiënt en een “volkse” patiënt (mogelijk niet hoog opgeleid is, spreekt met streekaccent). Ook de onderwerpen die door de patiënten werden aangedragen konden attituden opwekkend zijn, zoals seksualiteit, (on)veilig vrijen, soa, ongewenste zwangerschap of een lusteloze houding bij obese patiënt. De hypothese dat een online trainingsinterventie, die specifiek gericht is op attituden van artsen, kan bijdragen aan vermindering van gespreksbias in APC is deels bevestigd. In algemene zin, zonder te kijken naar een specifieke patiëntenpopulatie, is de gespreksbias in reactie op de patiënt na de OTM afgenomen zoals was verwacht. Wanneer men echter kijkt naar de drie verschillende patiënten waar de arts op diende te reageren, is er geen afname in gemiddelde gespreksbias in het geval van de obese en homoseksuele patiënt. Alleen bij de “volkse” patiënt is er een zeer duidelijke afname van gespreksbias. Hieruit is te concluderen dat OTM kan bijdragen aan vermindering van gespreksbias in APC, maar dat de effectiviteit van de training afhankelijk kan zijn van de aard van de attituden die geactiveerd worden door de patiënt of in het contact. Op mogelijke verklaringen voor deze bevinding wordt in de discussie verder ingegaan. Naast verandering op de totale gespreksbias, is ook gekeken of specifieke communicatieaspecten in het gesprek beïnvloed zijn door de OTM. Er is daarbij gekeken naar empathie, of er open of gesloten vragen zijn gesteld, de relevantie van de gestelde vragen, of de arts zich zorgend of dominant uitte, of losse opmerkingen enige relevantie hadden, of er sturende vragen werden gesteld, wat het woordgebruik was en of de reactie van de arts patiëntgericht was. Bij zowel de obese patiënt als de “volkse” patiënt was empathie na OTM toegenomen in de reactie van de arts. Empathie verandert niet bij de homoseksuele patiënt. Bij de homoseksuele patiënt daarentegen worden meer open vragen gesteld na OTM dan voor OTM. Verder neemt gespreksbias af bij relevantie van losse opmerkingen. Losse opmerkingen zijn na OTM relevanter en meer op hun plaats dan voor OTM. Bij de volkse patiënt is gespreksbias verminderd op vrijwel alle subaspecten. Alleen bij de aard van de 36 M.A.J. Wagemans 5958423

vraagstelling (open of gesloten) blijft gespreksbias onveranderd. Hieruit is te concluderen dat gespreksbias op subonderdelen van de communicatie kan verminderen door de OTM. Welke subonderdelen verbeteren is afhankelijk van de aard van de patiënt. De training is bij de “volkse” patiënt effectiever in het verminderen van gespreksbias op subonderdelen van de communicatie dan bij de homo of obese patiënt. De verwachting is dat attituden die een arts voor de training heeft van invloed zijn op de effectiviteit van de OTM. De hypothese dat attituden voorspellend zijn voor de verschilscore in gespreksbias is deels bevestigd. Er is gekeken of er een relatie bestaat tussen attituden en de verandering in gespreksbias na, ten opzichte van, voor de training. Vooraf zijn attituden over homoseksualiteit (hierna aangeduid als homoattituden), attituden ten aanzien van obesitas (hierna aangeduid obesitasattituden) en attituden van de arts over de eigen rol als arts (hierna aangeduid als artsenattituden) gemeten. Gebleken is dat homoattituden en obesitasattituden in het geval van de obese patiënt de voorspellers zijn voor verandering in gespreksbias. De richting van de voorspellende waarde verschilt echter per attitude. Zo zijn obesitasattituden positief voorspellend en homoattituden negatief voorspellend. Dit betekent dat hoe positiever attituden ten aanzien van obesitas hoe groter de verschilscore in gespreksbias. Met andere woorden, een positievere houding ten aanzien van obese patiënten leidt tot een groter effect van de OTM op het terugdringen van gespreksbias. De homoattituden zijn echter negatief voorspellend. Bij positiever wordende attituden ten aanzien van homoseksualiteit neemt de verschilscore af bij een obese patiënt. Met andere woorden, hoe positiever de arts staat tegenover homoseksualiteit, hoe minder effect de training heeft in het verminderen van gespreksbias in contact met een obese patiënt. Bij de homoseksuele patiënt wordt de verschilscore alleen voorspeld door homo- en artsenattituden en alleen bij het subaspect open of gesloten vragen stellen. Homoattituden, hoewel niet sterk, hebben een positief voorspellende waarde, terwijl artsenattituden juist een negatief voorspellende waarde hebben. Hier geldt, in parallel met de bevindingen bij de obese patiënt, dat een positievere houding ten aanzien van homoseksuele patiënten leidt tot een grotere effectiviteit van de OTM in het verminderen van gespreksbias in contact met homoseksuele patiënten. Hoe positiever de arts denkt over zijn eigen rol (patiënt gericht, zorgende houding e.d.) hoe minder de OTM de gespreksbias beïnvloedt. Bij de volkse patiënt zijn alleen homoattituden voorspellend. Net als bij de obese patiënt zijn homoattituden negatief voorspellend. Bij positiever worden van attituden ten aanzien van homoseksualiteit neemt de verandering in gespreksbias af in contact met een “volkse” patiënt. Met andere woorden hoe positiever de arts staat tegenover homoseksualiteit hoe minder effect 37 M.A.J. Wagemans 5958423

van de OTM op gespreksbias in contact met “volkse” patiënten. De conclusie is dat de aard van de attituden, de generaliseerbaarheid van stereotypen en de confrontatie met het attitudeobject tijdens training bepaalt in welke mate gespreksbias bij verschillende attitudeobjecten kan verminderen door de training. In de discussie wordt verder ingegaan op mogelijke verklaringen. Exploratief is gekeken of er verschil is tussen mannen en vrouwen wat betreft gespreksbias. In het algemeen, zonder onderscheid te maken tussen de verschillende patiënten, is er geen verschil tussen mannelijke artsen en vrouwelijke artsen. Echter bij de homoseksuele patiënt blijkt er een verschil tussen mannen en vrouwen. Bij mannen is gespreksbias afgenomen na de OTM, terwijl bij vrouwen geen verandering wordt gevonden. Voorafgaand aan de OTM is er geen verschil gevonden tussen gespreksbias bij mannen in vergelijking met vrouwen. Op de subscores zijn er wel verschillen te vinden tussen mannen en vrouwen. Bij de obese patiënt is er een vermindering in gespreksbias voor subscore empathie en het stellen van open vragen, maar dit geldt alleen bij vrouwen. Bij mannen blijft de gespreksbias onveranderd. Bij de homoseksuele patiënt wordt bij woordkeuze gevonden dat bij mannen de gespreksbias is afgenomen na OTM, terwijl bij vrouwen er geen verschil is in gespreksbias voor en na OTM. In al deze gevallen is er een interactie-effect gevonden, hetgeen betekent dat de effectiviteit van OTM verschilt bij mannen en vrouwen. In sommige situaties zijn wel verschillen gevonden tussen mannen en vrouwen zonder dat een interactie effect is gevonden. Dit impliceert dat de mate van effectiviteit van de OTM tussen mannen en vrouwen kan verschillen, maar de richting van het effect niet verschilt. Bij de obese patiënt hebben vrouwen vóór OTM meer gespreksbias dan mannen. Na OTM is gespreksbias gelijk met mannen. Dit betekent dat de afname bij vrouwen sterker is. Dit wordt eveneens gevonden bij een aantal subaspecten van de communicatie bij de verschillende patiëntengroepen. Bij de patiëntgerichtheid bij de obese patiënt neemt gespreksbias bij vrouwen sterker af dan bij mannen. Bij de “volkse” patiënt hebben vrouwen voor OTM meer gespreksbias bij het stellen van open vragen (interactie), relevantie van vragen en sturende vragen (interactie). Bij de homoseksuele patiënt neemt op subaspecten van de communicatie juist bij mannen de gespreksbias sterker af dan bij vrouwen. Dit geldt bij empathie, de relevantie van vragen en het stellen van sturende vragen. Voor de OTM is in al deze gevallen de gespreksbias voor OTM bij mannen hoger, en na OTM vergelijkbaar met vrouwen. Dit leidt tot de voorzichtige conclusie dat, afhankelijk van de aard van de patiënt, vrouwelijke en mannelijke artsen kunnen verschillen in hun benadering van de patiënt en in de mate waarin een OTM daarop invloed heeft. Met name bij homoseksuele patiënten hebben mannen meer 38 M.A.J. Wagemans 5958423

gespreksbias voor de training, maar leidt OTM tot een vermindering van gespreksbias. Bij obese patiënten geldt dit met name voor vrouwen, maar dan vooral op subonderdelen van de communicatie (empathie, open en sturende vragen stellen). Op mogelijke verklaringen wordt in de discussie verder in gegaan.

Discussie Effect van de OTM Bij de ontwikkeling van de OTM is de Rationeel Emotieve Therapie (RET) van Ellis (1991) als uitgangspunt genomen. De veronderstelling dat inzicht in de eigen attituden als arts en het anders leren omgaan met de eigen attituden gespreksbias in gesprek met patiënten zou verminderen, is ondersteund door de resultaten. Dit effect geldt echter niet voor elk type patiënt. Alleen in het geval van de “volkse” patiënt leidt de training tot een afname van gespreksbias in het algemeen. Dit is niet het geval bij de obese en homoseksuele patiënt. Dit leidt tot de veronderstelling dat attituden die leiden tot gespreksbias bij homoseksuele en obese patiënten minder snel te beïnvloeden zijn dan bij de “volkse” patiënt. De vraag is wat het onderscheid kan zijn tussen “volkse” patiënten en homoseksuele of obese patiënten, als er gekeken wordt naar de activering van attituden. Attituden bij “volkse” patiënten zijn mogelijk niet zo sterk gegeneraliseerd als bij homoseksueel of obese. Het is aannemelijk dat “volkse” patiënt als attitudeobject veel minder eenduidig is dan homoseksueel of obese. Afhankelijk van ieders eigen idee bij “volks” kunnen verschillende attitudeobjecten zoals uiterlijk, taalgebruik, dialect gebruik, opleidingsniveau geactiveerd worden. Eveneens is er een minder diepgeworteld moreel oordeel gekoppeld aan “volks” dan aan homoseksualiteit (Hooghe, Claes, Harell, Quintelier, & Dejaeghere, 2010) of obesitas (Puhl & Heuer, 2009), ook onder artsen. Deze attituden zijn robuust en vrij stabiel over tijd, en zijn moeilijk te beïnvloeden (Baumeister, Bratslavsky, Finkenauer, & Vohs, 2001). Omdat homoattituden en attituden ten aanzien van obesitas zo sterk verankert zijn verklaart waarom juist bij “volks” de OTM leidt tot vermindering van gespreksbias in tegenstelling tot de gespreksbias bij de homo en obese patiënt. Bij “volks” betreft het meerdere, minder verankerde en makkelijker te beïnvloeden attituden. Of de onderzoeksopzet van invloed kan zijn geweest op de uitkomst van dit onderzoek en kan verklaren waarom juist bij “volks” een effect is gevonden, is een aspect dat bij mogelijke verklaringen niet mag worden vergeten. Het is voorstelbaar dat het feit een rol speelt dat voorafgaand aan de training het bewustzijn ten aanzien van sociale klasse niet is 39 M.A.J. Wagemans 5958423

geactiveerd, omdat hierover geen vragen zijn gesteld. De attituden over homoseksualiteit en obesitas zijn wel onderzocht en uitgevraagd, waardoor deze attituden mogelijk wel geactiveerd zijn. Dit ondanks het streven priming effecten te reduceren door middel van een afleidend filmpje voorafgaand aan de training. Al deze aspecten dragen bij aan de verklaring waarom gespreksbias bij “volks” met een korte interventie zoals bij dit onderzoek, makkelijker te beïnvloeden zijn, dan gespreksbias bij een homo of obese patiënt. Het voorgaande betekent niet dat er geen sprake was van gespreksbias bij de “volkse” patiënt. Er is gevonden dat voorafgaand aan de training gespreksbias hoog was bij de “volkse” patiënt. Dit kan mogelijk verklaard worden omdat attituden verbonden aan de “volkse” patiënt gekoppeld zijn aan de zogenaamde JAVIS patiënten (Jong, Aantrekkelijk, Verbaal, Intelligent, Succesvol) (Ponzo, 1985), waartoe de “volkse” patiënt niet behoort. De niet-JAVIS patiënt is geassocieerd met minder positieve verwachtingen, hetgeen meer gespreksbias tot gevolg heeft, wat leidt tot minder aandacht voor de niet-JAVIS patiënt. In tegenstelling tot “volks”, zijn er wel zeer sterk negatieve stereotypen gekoppeld aan homoseksualiteit en obesitas. Desalniettemin wordt op subonderdelen in gesprek met de obese of homoseksuele patiënt vermindering gevonden in gespreksbias na OTM. Empathie neemt toe bij de obese patiënt en gespreksvaardigheden (open vragen stellen en relevante opmerkingen maken) nemen toe bij de homoseksuele patiënt. Hieruit blijkt dat een korte interventie geschikt kan zijn voor het verbeteren van bepaalde communicatieve vaardigheden en bijdraagt aan vermindering van gespreksbias. Als attituden ten aanzien van homoseksualiteit en obesitas een reden zijn dat er weinig effect is gevonden van OTM bij deze patiënten, dan is de verwachting dat attituden voorspellend zijn voor het welslagen van de training, en dus de verandering in gespreksbias. Attitudeobjecten en Gespreksbias Er is geconcludeerd dat, in de meeste gevallen waar attituden voorspellend zijn, het gaat om attituden ten aanzien van homoseksualiteit of alleen of samen met attituden ten aanzien van obesitas. Hierbij is een opmerkelijk fenomeen geconstateerd. Als bij gespreksbias bij de obese of “volkse” patiënt attituden ten aanzien van homoseksualiteit voorspellend zijn voor de verandering in gespreksbias, is deze relatie omgekeerd. Dit betekent hoe positiever de houding ten aanzien van homoseksualiteit hoe kleiner de verschilscore in gespreksbias in gesprek met de obese of “volkse” patiënt, of minder effect van de OTM. Dit is mogelijk te verklaren uit het feit dat een positieve houding bij voorbaat leidt tot minder bias waardoor OTM minder effect resulteert. Mogelijk dat positieve attituden ten aanzien van 40 M.A.J. Wagemans 5958423

homoseksualiteit ook attituden ten aanzien van andere minderheden reflecteert. Hierdoor is te verwachten dat gespreksbias niet verandert omdat deze al niet hoog was. Gevonden gespreksbias kan ook door andere geactiveerde attituden zijn veroorzaakt, die niet gemeten zijn en die door de interventie niet zijn beïnvloed. Het omgekeerde geldt ook: dat hoe negatiever de attituden ten aanzien van homoseksualiteit hoe groter de verandering in gespreksbias, dus hoe effectiever de OTM. Deze bevinding is in tegenspraak met de moeilijke veranderbaarheid van negatieve attituden. Er is hiervoor moeilijk een goede verklaring te geven. Een mogelijke verklaring kan zijn dat de deelnemer gemotiveerd was om zijn gespreksvaardigheden te verbeteren en dat bewust worden van eigen negatieve oordelen een extra motivatie was om goed te presteren bij een tweede confrontatie met het attitudeobject. Bij de homoseksuele patiënt zijn attituden van de arts over zijn rol als arts een negatieve voorspeller van het verschil in gespreksbias. Dus een positievere houding van de arts leidt tot minder verschil in gespreksbias na ten opzichte van voor OTM. Ook hierbij lijkt het logisch dat een positieve houding van de arts a priori leidt tot minder gespreksbias. Echter bij de homoseksuele patiënt zijn de homoattituden positief voorspellend. Dus hoe positiever de attituden ten aanzien van homoseksualiteit hoe groter het verschil in gespreksbias voor en na OTM. Dit zou verklaard kunnen worden uit het feit dat binnen de OTM inzicht in de eigen attituden over homoseksualiteit wordt geactiveerd. Hierdoor is het bewustzijn verhoogd over de eigen attituden op het moment dat men weer geconfronteerd wordt met een homoseksuele patiënt. Als de attituden al positief zijn, staat men meer open voor de interventie en laat de attitude zich makkelijker beïnvloeden. Bewust en actief proberen deze attituden geen rol te laten spelen, leidt dan tot minder gespreksbias binnen deze experimentele opzet. Hierbij moet wel bedacht worden dat een echte patiënt gemaskeerde negatieve attituden alsnog als bias kan ervaren, afhankelijk van hoe authentiek de arts is in het niet wensen van zijn vooroordelen (Plant, Devine, & Parucke, 2010). Dit zelfde is gevonden bij de obese patiënt. Naast de al besproken homoattituden zijn attituden ten aanzien van obesitas voorspellend voor verandering in gespreksbias. Ook daar bleek dat obesitasattituden positief voorspellend zijn. Dezelfde veronderstelling geldt hier. Dus positievere attituden leiden tot meer verschil in gespreksbias tussen voor en na OTM. Omdat binnen de interventie eigen gedachten over obesitas worden geactiveerd, is de kans groter op effect van de OTM als de attituden al positiever zijn omdat men al meer open staat voor een positieve houding ten aanzien van de patiënt.


Sekse en Gespreksbias Tot nu is aannemelijk gemaakt dat gespreksbias kan worden beïnvloed door OTM, maar dat dit afhankelijk is van de aard van de patiënt en van attituden die de arts heeft. Er is nog niet gekeken naar de oorzaak van verschillen tussen mannen en vrouwen. Er is gevonden dat bij homoseksuele patiënten mannen een sterkere daling laten zien in gespreksbias en dat dit geldt voor vrouwen bij obese patiënten. Een mogelijke verklaring is dat mannen vaak negatievere attituden hebben ten aanzien van homoseksualiteit dan vrouwen (Arnold, Voracek, Musalek, & Springer-Kremser, 2004; Sakalli, 2002). Hetgeen een hogere gespreksbias voor OTM kan verklaren. Dit sluit echter niet volledig aan bij de voorspellende waarde van homoattituden bij homoseksuele patiënten. Namelijk de verwachting dat positieve attituden leiden tot een groter verschil in gespreksbias. Daarbij is gevonden dat de attituden ten aanzien van homoseksualiteit bij mannen en vrouwen binnen dit onderzoek niet van elkaar verschillen. Mogelijk is er sprake van een vorm van ‘omgekeerde’ stereotype threat. Bij stereotype threat leidt het bewust worden van vooroordelen over een groep waartoe men behoort tot onderpresteren van deze groep op taken die verbonden zijn met het vooroordeel (Johns, Schmader, & Martens, 2005). In dit geval is het mogelijk dat mannen er vanuit gaan dat ze negatieve attituden hebben ten aanzien van homoseksuelen. Door geconfronteerd te worden met een homoseksueel en de rol van attituden is men zich nog sterker bewust van het beeld dat mannen negatieve attituden hebben over homoseksuelen. Hierdoor zijn mannen sterker gemotiveerd dan vrouwen om in contact met de homoseksuele patiënt beter te gaan presteren. Mannen proberen de indruk van negatieve attituden te compenseren (Plant & Devine, 1998). Hierbij is de veronderstelling dat vrouwen van zichzelf niet denken dat ze negatieve attituden hebben ten aanzien van homoseksualiteit. Om die reden vertonen zij daarom geen compensatiegedrag. Een zelfde redenering geldt voor vrouwen in het geval van de obese patiënt. Vrouwen staan negatiever en met meer walging (Vartanian , 2010) tegenover mensen met obesitas dan mannen, gekoppeld aan de angst zelf zwaar te worden (Lieberman, Tybur, & Latner, 2011). Ook hier is dit in strijd met de voorspellende waarde van de obesitasattituden ten aanzien van obesitas, terwijl daar geen goede verklaring voor te geven is. Mogelijk dat vrouwen zich bewuster worden van hun vooroordelen ten aanzien van obesitas dan mannen en daardoor beter presteren na OTM en een sterkere daling in gespreksbias laten zien.


Evaluatie van de Online Training Module Door de deelnemers wordt in het algemeen aangegeven dat de OTM hen meer inzicht heeft gegeven in het effect van attituden op APC. Verder geven ze aan dat het hen kan helpen in het voorkomen van bias in APC, door inzicht te krijgen in de eigen (voor)oordelen en hoe daarmee om te gaan. Daarnaast wordt de OTM beoordeeld als een zinvol hulpmiddel bij het oefenen van APC voor studenten en als aanvulling op het onderwijscurriculum. Deze positieve reacties van de deelnemers geven, naast de hiervoor genoemde ondersteuning voor de effectiviteit, voldoende aanleiding om OTM gericht op attituden als trainingsmiddel als serieus leermiddel te zien en verder te ontwikkelen. Beperkingen Onderzoek Inzicht in de eigen attituden en sturen op het effect in APC vraagt om zelfinzicht en feedback, zoals een van de deelnemers aangaf: “Na afloop van het gesprek zal ik bij mezelf nagaan of er sprake was van vooroordelen en of dat het gesprek heeft beïnvloed. Zo kan ik er voor de volgende keer op letten om toch neutraal tegen een patiënt te reageren”. Dit geeft terecht aan dat het kunnen verminderen van bias door inzicht in de eigen vooroordelen een kwestie is van tijd en oefening. De interventie die ontwikkeld is voor dit onderzoek duurt, na aftrek van alle voor en nametingen hooguit 15 minuten. Wel is het opmerkelijk welke resultaten met een zo korte interventie al geboekt kunnen worden. Hierbij moet wel de kanttekening worden geplaatst dat de nameting direct na de training volgt en dat niet bepaald kan worden wat het effect is op langere duur. Al zijn de reacties van de deelnemers in deze hoopgevend. Tevens moet worden opgemerkt dat er slechts een kleine deelnemerspopulatie is geweest, met grofweg één derde mannen en tweederde vrouwen. Deze kleine populatie kan vertekening hebben gegeven in de resultaten. Het is mogelijk dat bijvoorbeeld deelnemers met positieve attituden ten aanzien van minderheden, of met zeer goede gespreksvaardigheden oververtegenwoordigd zijn. Onderlinge verschillen die binnen de doelgroeppopulatie kunnen optreden zijn mogelijk statistisch minder of niet vertegenwoordigd. Het is daarnaast aannemelijk dat juist diegenen die open staan voor trainingsinterventies, die bij voorbaat al kritisch staan tegenover hun eigen arts-patiënt houding en al minder bevooroordeeld zijn, hebben deelgenomen. Daarnaast heeft meten van gespreksbias middels een getypte reactie zeker zijn beperkingen. Belangrijke communicatieaspecten zoals intonatie of lichaamstaal ontbreken volledig. Hierdoor kan gespreksbias veel lager uitkomen, dan feitelijk het geval is. 43 M.A.J. Wagemans 5958423

Tot slot moet opgemerkt worden dat de attitudevragenlijsten die zijn gebruikt niet verder zijn gevalideerd. Dit kan van invloed zijn geweest op de bevindingen waarbij gekeken is naar de rol van attituden. Bereikbaarheid Artsen Zoals hierboven aangehaald was het aantal deelnemers beperkt. De bereikbaarheid van de doelgroep artsen, of in dit geval geneeskundestudenten, was zeer problematisch. In de oorspronkelijk opzet van het onderzoek was een training ontwikkeld waaraan geneeskundestudenten fysiek zouden kunnen deelnemen. Deze is echter nooit gegeven omdat het onmogelijk bleek voldoende deelnemers bereid te vinden om op een gegeven tijd op een gegeven plaats te zijn. Zie Bijlage D tot en met H voor die training en de daarbij ontwikkelde meetinstrumenten. Als alternatief is de OTM ontwikkeld vanuit dezelfde ideeën en opzet als de eerdere training. De veronderstelling was dat het makkelijker zou zijn 30 deelnemers te vinden die deze 30 minuten durende online training zouden willen doorlopen als landelijk kon worden geworven. De werving bleef echter moeilijk. Het is niet aan te geven wat hiervoor de directe reden is. Ten eerste werkten medische faculteiten niet mee met het benaderen van geneeskundestudenten, waardoor alternatieven moeten worden gevonden om deze groep te bereiken. Bij de benadering van medische faculteiten waren er die aangaven een beleid te hebben om niet mee te werken aan het benaderen voor geneeskundestudenten voor onderzoek. De enige mogelijkheid was mensen rechtstreeks via e-mailadressen, voor zover voorhanden, of via-via te benaderen. Werving ter plaatse, bijvoorbeeld in de kantine van de medische faculteit, is eveneens lastig gebleken. Mensen hebben zeer beperkt tijd over om ter plaatse een half uur aan de interventie te besteden. Het plaatsen van een oproep op Facebook pagina’s van medicijnen kon alleen gebeuren door geneeskundestudenten zelf, omdat het hierbij gaat om afgeschermde sites waar men alleen als geneeskundestudent toegang toe heeft. Dit is weliswaar gebeurd, maar heeft nauwelijks deelnemers opgeleverd. Bij vervolgonderzoek dient dan ook zeer kritisch nagedacht te worden over het benaderen van de doelgroep. Implicaties voor verdere Ontwikkeling en Onderzoek Hoewel in dit onderzoek gebruik is gemaakt van een korte OTM, geeft het wel voldoende basis om op voort te borduren. Ten eerste is met deze korte OTM gevonden dat gespreksbias kan worden verminderd in APC. Ten tweede zijn de deelnemers in meerderheid positief over de OTM. Ten derde is het een middel dat gemakkelijk te implementeren is. Deze argumenten maken het zinvol de OTM verder uit te werken als leerinstrument voor 44 M.A.J. Wagemans 5958423

geneeskundestudenten. Het is een flexibel instrument. Men kan het doorlopen in de eigen tijd en in een eigen tempo en op elke plaats waar men toegang heeft tot internet (of bij offline versies alleen een computer). Hoewel ten bate van dit onderzoek de OTM in het geheel doorlopen diende te worden, kan uiteindelijk de module op elk gewenst moment gestart of onderbroken worden. Dit is ook belangrijk omdat niet elke deelnemer de duur van een hele OTM geconcentreerd kan blijven. “De module is alleen wel erg lang en zolang is mijn spanningsboog eigenlijk niet” gaf een van de deelnemers aan. Verder is het een veilige leeromgeving. Men kan oefenen zonder dat anderen fouten zien. Bij verdere ontwikkeling van een OTM gericht op attituden van artsen is het van belang om een feedbacksysteem in te bouwen, waardoor men eigen ontwikkeling kan volgen (Pee, 2002). Daarnaast is het een uitdaging om effectieve meetinstrumenten te ontwikkelen om dergelijke interventies goed te kunnen evalueren. Deze bevindingen geven voldoende aanleiding om verder te denken over mogelijkheden van OTM, en eventueel de combinatie met real life training, waarbij gespreksbias wel kan worden geobserveerd aan de hand van lichaamshouding, gezichtsuitdrukking en intonatie. Bij het verder ontwikkelen en breed implementeren van OTM ter ondersteuning van artsen bij verbeteren van communicatievaardigheden en vermindering van bias in APC, verdient het aanbeveling om vanaf het begin nauwe samenwerking te zoeken met de medische faculteit. Actieve medewerking en input van de onderwijsafdeling binnen medische faculteiten en artsen, zijn een absolute voorwaarde om een actieve bijdrage te krijgen voor implementatie onder geneeskundestudenten. De onderkenning van de meerwaarde van OTM als ondersteuning binnen het eigen curriculum, biedt een goede basis om de OTM als leermiddel een vaste plaatst te geven als trainingsinstrument. Slotakkoord Uit de resultaten blijkt dat OTM als leerinstrument of interventie kan bijdragen aan vermindering van gespreksbias in het contact tussen arts en patiënt. Dat de deelnemers het als nuttig ervaren is daarbij een extra en steekhoudende uitdaging om na te denken over het verder ontwikkelen van online leerinstrumenten. Daarom, na de sombere openingswoorden van Robert Koch, wordt geëindigd met een uitspraak van Ursula Lehr, psychologe, wetenschapper en oud Bundesministerin für Jugend, Familie, Frauen und Gesundheit, die de zin van dit onderzoek nogmaals onderstreept: „Der alte Arzt spricht lateinisch, der junge Arzt englisch. Der gute Arzt spricht die Sprache des Patienten.“


Literatuurlijst Arnold, O., Voracek, M., Musalek, M., & Springer-Kremser, M. (2004). Austrian medical students’ attitudes towards male and female homosexuality: A comparative survey. Wiener Klinische Wochenschrift, 116, 730-736. Aspegren, K. (1999). BEME guide no. 2: Teaching and learning communication skills in medicine – a review with quality grading of articles. Medical Teaching, 21, 563-570. Atwood, T. (2004). Affectieve educatie en cognitieve herstructurering. Wetenschappelijk Tijdschrift Autisme, 1, 26-34. Barrier, P. A., Li, J. T.-C., & Jensen, N. M. (2003). Two words to improve physician-patient communication: What else? Mayo Clinic Proceedings, 78, 211-214. Bartholomew, L. K., Parcel, G. S., Kok, G., Gottlieb, N. H., & Fernández, M. E. (2011). Planning health promotion programs: An Intervention Mapping approach. (3rd edition). San Francisco, CA: Jossey-Bass. Baumeister, R. F., Bratslavsky, E., Finkenauer, C., & Vohs, K. D. (2001). Bad is stronger than good. Review of General Psychology, 5, 323-370. Beckman, H. B., & Frankel, R. M. (1984). The effect of physician behavior on the collection of data. Annals of Internal Medicine, 101, 692-696. Bombeke, K., Symons, L., Debaene, L., De Winter, B., Schol, S., & Van Royen, P. (2010). Help, I’m losing patient-centredness! Experiences of medical students and their teachers. Medical Education, 44, 662–673. Bombeke, K., Van Roosbroeck, S., De Winter, B., Debaene, L., Schol, S., Van Hal, G., & Van Royen, P. (2011). Medical students trained in communication skills show a decline in patient-centred attitudes: An observational study comparing two cohorts during clinical clerkships. Patient Education and Counseling, 84, 310-310. Bridley, P. G., & Reynolds, S.F. (2011). Improving verbal communication in critical care medicine. Journal of Critical Care, 26, 155-159. Corsini, R. J., & Wedding, D. (2008). Current Psychotherapies (8th edition). Belmont: Thomson Brooks/Cole. Cousin, G., & Schmid Mast, M. (2011). Agreeable patient meets affiliative physician: How physician behaviour affects patient outcomes depends on patient personality. Patient Education and Counseling. e-pub ahead of print March 16th, 2011. doi:10.1016/j.pec.2011.02.010 Cousin, G., Wagemans, M. A. J., & Jonas, K. J. (2012). Let’s talk about sex: Differences 46 M.A.J. Wagemans 5958423

between physicians and nurses in addressing sexuality-related topics with their patients. Manuscript submitted for publication on June 7th, 2012. Drost, D. M. (1996). Mensen onder elkaar. Psychologie van sociale interacties. Den Haag: Reed. Human Resources. Egnew, T. R., & Wilson, H. J. (2010). Faculty and medical students’ perception of teaching and learning about the doctor-patient relationship. Patient Education and Counseling, 79, 199-206. Ellis, A. (1991). The Revised ABC’s of Rational-Emotive Therapy (RET). Journal of Rational-Emotive & Cognitive-Behavior Therapy, 9, 139-172. Epstein, R. M., Peters, E. (2009). Beyond information: Exploring patients' preferences. Journal of the American Medical Association, 302, 195–197. Faust, V. (n.d.). Seelische Störungen erkennen, verstehen, verhindern, behandeln; ArztPatient-Kontakt und Geschlecht. Psychiatrie Heute, 1-11. Opgehaald 22 maart 2013, van http://www.psychosoziale-gesundheit.net/pdf/Arzt-PatientKontakt_und_Geschlecht.pdf Fiscella, K., Franks, P., Srinivasan, M., Kravitz, R. L., & Epstein, R. (2007). Ratings of physician communication by real and standardized patients. Annals of Family Medicine, 5, 151-158. Gerbert, B., Maguire, B. T., Bleecker, T., Coates, T. J., & McPhee, S. J. (1991). Primary care physicians and AIDS. Journal of the American Medical Association, 266, 2837-2842. Haboubi, N. H. J., & Lincoln, N. (2003). Views of health professionals on discussing sexual issues with patients. Disability and Rehabilitation, 25, 291-296. Haskard-Zolnierek, K. B., & DiMatteo, M. R. (2009). Physician communication and patient adherence to treatment: A meta-analysis. Medical Care, 47, 826-834. Herek, G. M. (1984). Attitudes toward lesbians and gay men: Factor-analytic study. Journal of Homosexuality, 10, 39-51. Hebl, M. R., & Xu, J. (2001). Weighing the care: Physicians’ reaction to the size of a patient. International Journal of Obesity, 25, 1246-1252. Hooghe, M., Claes, E., Harell, A., Quintelier, & Dejaeghere, Y. (2010). Anti-gay sentiment among adolescents in Belgium and Canada: A comparative investigation into the role of gender and religion. Journal of Homosexuality, 57, 384-400. Jagosh, J., Bourdreau, J. D., Steinert, Y., MacDonald, M. A., & Ingram, L. (2011). The importance of physician listening from the patient’s perspective: Enhancing diagnosis, healing, and the doctor-patient relationship. Patient Education and Counseling, 85, 47 M.A.J. Wagemans 5958423

369-374. Jay, M., Kalet, A., Ark, T., McMacken, M., Messito, M. J., Richter, R., . . . Gillespie, C. (2009). Physicians’ attitudes about obesity and their associations with competency and speciality: A cross-sectional study. BMC Health Services Research, 9, 1-11. Johns, M., Schmader, T., & Martens, A. (2005). Knowing is half the battle: Teaching stereotype threat as a means of improving women's math performance. Psychological Science, 16, 175–179. Kenny, D. A., Veldhuijzen, W., Van Der Weijden, T., LeBlanc, A., Lockyer, J., Légaré, F., & Campbell, C. (2010). Interpersonal perception in the context of doctor-patient relationships: A dyadic analysis of doctor-patient communication. Social Science & Medicine, 70, 763-768. Khan, A., Plummer, D., Hussain, R., & Minichiello, V. (2008). Does physician bias affect the quality of care the deliver? Evidence in the care of sexually transmitted infections. Sexually Transmitted Infections, 84, 150-151. Kind. T., Everett, V. R., & Ottolini, M. (2009). Learning to connect: Students’ reflection on doctor-patient interactions. Patient Education and Counseling, 75, 149-154. Kitts, R. L. (2010). Barriers to optimal care between physicians and lesbian, gay, bisexual, transgender, and questioning adolescent patients. Journal of Homosexuality, 57, 730747. Lang, G., & Van Der Molen, H. T. (2007). Psychologische Gespreksvoering: Een basis voor hulpverlening. Soest: uitgeverij Nelissen. Lau, J. T. F., Cheung, J. C. K., & Lee, S. S. (1996, July). Attitudes and training of health care workers on AIDS in Hong Kong. XIth International Conference on AIDS, Vancouver, Canada. Lieberman, D. L., Tybur, J. M., & Latner, J. D. (2011). Disgust sensitivity, obesity stigma, and gender: contamination psychology predicts weight bias for women, not men. Obesity, e-pub ahead of print August 11th, 2011. doi:10.1038/oby.2011.247 Maguire, P., & Pitceathly, C. (2002). Key communication skills and how to acquire them. British Medical Journal, 325, 697-700. Maio, G. R., & Haddock, G. (2009). The Psychology of Attitudes and Attitude Change. London: Saga. Morelli, P. (producent) (2002) Corto Maltese: La Cour Secrète des Arcanes [animatie op DVD]. Frankrijk: Ellipsanime, France 2 cinema, Raifiction, Pomalux, Canal+ en Tele+. 48 M.A.J. Wagemans 5958423

Morrison, T.G., & Bearden, A. G. (2007). The construction and validation of the homopositivity scale: An instrument measuring endorsement of positive stereotypes about gay men. Journal of Homosexuality, 52, 63-89. Parker, A., & Bhurgra, D. (2000). Attitudes of British medical students towards male homosexuality. Sexual and Relationship Therapy, 15, 141-149. Pee, B., Woodman, T., Fry, H., & Davenport, E. S. (2002). Appraising and assessing reflection in students' writing on a structured worksheet. Medical Education, 36, 575– 585. Philippot, P., & Yabar, Y. (2005). Stereotyping and action tendencies attribution as a function of available emotional information. European Journal of Social Psychology, 35, 517536. Phills C. E., Kawakami K., Tabi E., Nadolny D., & Inzlicht M. (2011). Mind the gap: Increasing associations between the self and blacks with approach behaviors. Journal of Personality and Social Psychology, 100, 197–210. Plant, E. A., & Devine, P. G. (1998). Internal and external motivation to respond without prejudice. Journal of Personality and Social Psychology, 75, 811-832. Plant, E. A., Devine, P. G., & Peruche, M. B. (2010). Routes to positive interracial interactions: Approaching egalitarianism or avoiding prejudice. Personality and Social Psychology Bulletin, 36, 1135-1147. Ponzo, Z. (1985). The counselor and physical attractiveness. Journal of Counseling & Development, 83, 482-485. Puhl, R. M., & Heuer, C. A. (2009). The stigma of obesity: A review and update. Obesity, 17, 941-964. Puhl, R. M., Schwartz, M. B., & Brownell, K. D. (2005). Impact of perceived consensus on stereotypes about obese people: A new approach for reducing bias. Health Psychology, 24, 517-525. Rosik, C. H. (2007). Ideological concerns in the operationlization of homophobia, Part I: An analysis of Herek’s ATLG-R scale. Journal of Psychology and Theology, 35, 132-144. Schmid Mast, M., Hall, J. A., & Roter, D. L. (2008). Caring and dominance affect participants’ perceptions and behaviours during a virtual medical visit. Journal of General Internal Medicine, 23, 523-527. Sakalli, N. (2002). Application of the attribution-value model of prejudice to homosexuality. The Journal of Social Psychology, 142, 264-271. Soa Aids Nederland (producent) (2009). Motiverende gespreksvoering in beeld [DVD]. 49 M.A.J. Wagemans 5958423

Amsterdam: Soa Aids Nederland. Story, M. T., Neumark-Stzainer, D. R., Sherwood, N. E., Holt, K., Sofka, D., Trowbridge, F. L., & Barlow, S. E. (2002). Management of child and adolescent obesity: Attitudes, barriers, skills, and training needs among health care professionals. Pediatrics, 110, 210-214. Street, R. L., & Haidet, P. (2010). How well do doctors know their patients? Factors affecting physician understanding of patients’ health beliefs. Journal of General Internal Medicine, 26, 21-27. Teal, C. R., Gill, A. C., Green, A. R., & Crandall, S. (2012). Helping medical learners recognise and manage unconscious bias toward certain patient groups. Medical Education, 46, 80-88. Teal, C. R., Shada, R. E., Gill, A. C., Thompson, B. M., Frugé, E., Villarreal, G. B., Haidet, P. (2010). When best intentions aren’t enough: Helping medical students develop strategies for managing bias about patients. Journal of General Internal Medicin, 25, 115-118. Temple-Smith, M. J., Mulvey, G., & Keogh, L. (1999). Attitudes to taking a sexual history in general practice in Victoria, Australia. Sexually Transmitted Infections, 75, 41-44. Teutsch, C. (2003). Patient-doctor communication. The Medical Clinics of North America, 87, 1115-1145. The Nobelprize for Physiology or Medicine 1905, Robert Koch (1967). Nobel Lectures, Physiology or Medicine 1901-1921, Elsevier Publishing Company: Amsterdam. Opgehaald 10 maart, 2012, van http://www.nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/ 1905/koch-bio.html. Van Dulmen, S. (2001). De helende werking van het arts-patiëntcontact. Huisarts & Wetenschap, 11, 490-494. Van Esch, S. C. M., De Vries, H., & Van de Kreeke, J. J. S. (2007). Recepten voor een goed gesprek (deel 1) (4e druk). Amsterdam: SMPVU. Van Esch, S. C. M., & Van de Kreeke, J. J. S. (2008). Recepten voor een goed gesprek (deel 2) (3e druk). Amsterdam: SMPVU. Van Staveren, R. (2010). Patiëntgericht communiceren. Gids voor de medische praktijk. Utrecht: De Stroom. Vartanian, L. R. (2010). Digust and perceived control in attitudes toward obese people. International Journal of Obesity, 34, 1302-1307. Weinman, J. (2001). Doctor-patient interaction: Psychosocial aspects. In International 50 M.A.J. Wagemans 5958423

Encyclopedia of the Social & Behavioral Sciences (pp. 3816-3821). Opgehaald 13 maart, 2012, van http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B0080430767038936. World Health Organization (WHO) (2011) Obesity and overweight [Fact sheet no. 311]. Opgehaald 5 mei, 2012, van http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/. Yahaya, L. A. (2006). The effects of cognitive restructuring on the attitudes of secondary school students in Ilorin towards HIV/Aids patients. Ilorin Jounal of Sociology, 2, 104-117.


Inhoudsopgave Bijlagen Bijlage A: Online Training Module (OTM)

53

Bijlage B: Overzicht Antwoorden op Evaluatievraag met betrekking tot OTM

70

Bijlage C: Overzicht statische gegevens alle subscores gespreksbias

73

Bijlage D: Toestemmingsverklaring voor eenmalige attitudegerichte training

75

Bijlage E: APC online vragenlijst voor meten attituden als voormeting bij eenmalige attitudegerichte training

77

Bijlage F: Gespreksbias-Scorelijst voor met bias als voormeting bij eenmalige attitudegerichte training

85

Bijlage G: Trainingsprotocol van eenmalige attitudegerichte training

88

Bijlage H: Evaluatievragenlijst bij eenmalige attitudegerichte training

98


Bijlage A Online Training Module (OTM) Q10 Beste deelnemer, Welkom bij de online trainingsmodule ter versterking van je eigen professionele houding in het arts-patiënt gesprek. Deze online trainingsmodule maakt deel uit van een masteronderzoek naar arts-patiënt communicatie en duurt ongeveer 30 minuten. De module bestaat uit een combinatie van vragenlijsten, opdrachten en informatie. Onderaan in beeld kun je constant zien hoever je al bent. Het is de bedoeling om de module in een keer te doorlopen, zonder onderdelen over te slaan. De gegevens die met deze online trainingsmodule worden verzameld worden anoniem verwerkt. Onder deelnemers wordt een Ipod classic (160Gb) verloot t.w.v. € 264. Hartelijke groet, Michel Wagemans


Q67 TOESTEMMINGSVERKLARING Je staat op het punt deel te nemen aan een eenmalige online trainingsmodule, ontwikkeld in het kader van het masteronderzoek van M.A.J. (Michel) Wagemans, masterstudent gedrag- en gezondheidspsychologie aan de Universiteit van Amsterdam in samenwerking met Dr. Kai J. Jonas, docent sociale psychologie aan de Universiteit van Amsterdam. De training is ontwikkeld met als doel handvatten te bieden om als arts beter in staat te zijn om, ongeacht de patiënt of zijn achtergrond, een authentiek open patiënt gerichte houding aan te nemen Deelname aan dit onderzoek is vrijwillig. Alle informatie wordt strikt vertrouwelijk behandeld. Analyse van data gebeurt zonder mogelijke identificatie van de deelnemer. Als je de volledige module hebt doorlopen en aan alle onderdelen hebt deelgenomen, maak je kans op een Ipod classic. Deze zal onder de deelnemers worden verloot. Je kunt op ieder moment stoppen met deelname. In dat geval neem je niet deel aan de verloting van de Ipod classic. Als je na het onderzoek nog vragen hebt kun je contact opnemen met Michel Wagemans, [email protected]. Q70 Wil je deelnemen aan het onderzoek, en de online trainingsmodule doorlopen? Het duurt ongeveer 30 minuten.  Ja (1)  Nee (2) If Nee Is Selected, Then Skip To End of Survey Q66 Er volgt nu een korte vragenlijst met een aantal stellingen. Geef daarbij aan in hoeverre je het met de stellingen oneens of eens bent. Geef een eerlijk en oprecht antwoord. De gegevens worden anoniem verwerkt. Er is geen foutief antwoord Q59 Maak de volgende stelling af door een van de, voor jou passende, aanvullingen (helemaal niet belangrijk tot heel erg belangrijk) aan te klikken. De stelling gaat over het belang dat jij hecht aan jouw eigen mening over de patiënt.

Ik vind mijn mening over de patiënt tijdens een consult…. (1)

Helemaal niet belangrijk (1)

Enigszins onbelangrijk (2)

noch belangrijk, noch onbelangrijk (3)

enigszins belangrijk (4)

Heel erg belangrijk (5)












Q63 De volgende stellingen hebben betrekking op jouw mening over homoseksuele (m/v) patiënten. In hoeverre ben je het met de stellingen oneens of eens. Je doet dit door het rondje aan te klikken wat staat onder de mate waarin de stelling met je mening overeenkomt, van helemaal niet mee eens tot helemaal mee eens. Helemaal Enigszins noch mee enigszins Helemaal niet mee niet mee eens, noch mee eens (4) mee eens (5) eens (1) eens (2) mee oneens (3) In hoeverre ben je het eens met de overtuigingen en wensen van strijders voor homorechten? (1) Homoseksuelen zijn opener in hun emoties dan heteroseksuelen. (2)





















De meeste homoseksuelen hebben een uitstekende smaak. (3)











Als arts vind ik het nooit belangrijk te weten of de patiënt homoseksueel is. (4)











Homoseksuelen zijn te herkennen aan hun motoriek. (5)











Geef de gemiddelde homoseksueel 20 minuten in de keuken en hij is in staat iets heerlijks te bereiden. (6)











Ik vind het burgerlijk huwelijk voor homoseksuelen












belachelijk. (7) Strijders voor homorechten moeten de kans krijgen om op tv over hun ideeen te praten. (8)











Ik heb liever geen homoseksuele patiënten. (9)











Mannen/vrouwen in een heteroseksuele relatie hebben nooit seks met iemand van hetzelfde geslacht. (10)











Ik zie mijzelf als homoseksueel. (11)











Ik verwacht dat homoseksuele patiënten mijn advies opvolgen. (12)












Q61 De volgende stellingen hebben betrekking op jouw mening over patiënten met obesitas (zwaar overgewicht). In hoeverre ben je het met de stellingen oneens of eens. Je doet dit door het rondje aan te klikken wat staat onder de mate waarin de stelling met je mening overeenkomt, van helemaal niet mee eens tot helemaal mee eens. Helemaal Enigszins noch mee enigszins Helemaal niet mee niet mee eens, noch mee eens (4) mee eens (5) eens (1) eens (2) mee oneens (3) Ik vind dat patiënten met obesitas zelf verantwoordelijk zijn voor hun gewicht. (1) Ik vind dat patiënten met obesitas teveel tijd kosten. (2)





















Ik vind dat het helpen van patiënten met obesitas mijn beroep zinvol maakt. (3)











Ik vind dat patiënten met obesitas zelfdiscipline hebben. (4)











Ik stoor me aan patiënten met obesitas. (5)































Ik heb geen behoefte om patiënten met obesitas te helpen. (6) Ik verwacht dat patiënten met obesitas mijn advies opvolgen. (7)


Q57 De volgende stellingen hebben betrekking op jou als arts. In hoeverre ben je het met de stellingen oneens of eens. Je doet dit door het rondje aan te klikken wat staat onder de mate waarin de stelling met je mening overeenkomt, van helemaal niet mee eens tot helemaal mee eens. Helemaal Enigszins noch mee enigszins Helemaal niet mee eens niet mee eens eens, noch mee eens (4) mee eens (5) (1) (2) mee oneens (3) Ik vind dat ik als arts beter weet wat goed is voor de patiënt dan de patiënt zelf. (1) Ik vind dat de patiënt moet doen wat ik, als arts, vind dat goed is. (2)





















Ik vind dat ik mij als arts moet richten naar de wensen van de patiënt. (3)











Alleen de klachten van de patiënt zijn relevant voor het stellen van een diagnose. (4)











De patiënt moet altijd centraal staan. (5)











Ik vind dat ik mijn mening over gedrag van de patiënt tegenover hem/haar mag uitspreken. (6)












Ik vind dat niet relevante informatie over de patiënt mijn gedrag mag beïnvloeden. (7) Ik vind dat mijn professionele gedrag niet wordt beïnvloed door persoonlijke informatie over de patiënt. (8) Ik vind dat ik geen vooroordelen heb over bepaalde patiënten. (9) Ik verwacht dat patiënten mijn advies opvolgen. (10)










































Q63 Online Training Module Nu begint de online trainingsmodule. Daarin worden een aantal video's getoond met geluid. Bekijk onderstaande video om te bepalen of op jouw computer de video's en het geluid goed werken. Klik bij de antwoordopties aan wat voor jou geldt. Klik daarna op "volgende". Als het werkt hoef je niet de hele video af te kijken. Q64

(nb. videostill van de video die in de online trainingsmodule wordt vertoond)

Q65 Was je in staat om de video te zien en ook te horen.  Ja, ik heb goed geluid (1)  Ja, ik heb goed beeld (2)  Nee, ik heb geen geluid. Heb je geen geluid, controleer of het volume van je computer juist is ingesteld, eventuele boxen zijn aangesloten of ingeschakeld, of dat mogelijk een koptelefoon is aangesloten die niet werd gebruikt. En speel de video opnieuw af en kijk of het nu wel werkt. (3)  Nee, Ik heb geen beeld en het filmpje wil niet starten. Heb je geen beeld, controleer of je een goede wifi-verbinding hebt. De filmpjes staan op een afgeschermde omgeving in youtube. Dit betekent dat je een internetverbinding nodig hebt om ze kunnen bekijken. (4) Q34 Nu volgen enkele algemene vragen. Het is niet mogelijk vragen over te slaan. Q66 De trainingsmodule wordt aangeboden via een link, waardoor je zelfstandig op een zelfgekozen moment de module kunt doorlopen. Deelnemers worden ook geworven op universiteiten waar ze ter plaatse de module kunnen invullen. Wat geldt voor jou?  Ik heb een link ontvangen en doorloop de module op een zelfgekozen moment (1)  Ik ben aangesproken op de universiteit en doorloop daar de module op de computer van de onderzoeker (2) Q36 Aan welke universiteit studeer je geneeskunde?  Universiteit van Amsterdam (1)  Vrije Universiteit van Amsterdam (2)  Elders namelijk: (3) ____________________


Q38 In welk studiejaar zit je? (bij overlap vul hier het hoogste studiejaar in waarvan je communicatievakken volgt.)  1e bachelor jaar (1)  2e bachelor jaar (2)  3e bachelor jaar (3)  1e masterjaar (4)  anders namelijk: (5) ____________________ Q40 Wat is je sekse?  man (1)  vrouw (2) Q42 Wat is je geboortejaar? Q44 Is (of waren) een of beide van je ouders arts?  Ja, een van beiden (1)  Ja, beide ouders (2)  Nee, geen van beiden (3) Answer If Is (of waren) een of beide van je ouders arts? Nee, geen van beiden Is Not Selected Q46 Ja, een of beiden van mijn ouders is of was arts  Vader, en hij is (was): (1) ____________________  Moeder, en zij is (was): (2) ____________________ Q48 Welke specialisatie denk je zelf te gaan kiezen?  Huisarts (1)  Specialist, nl.: (2) ____________________  Anders, nl: (3) ____________________  Ik weet het nog niet (4)


Q1 instructie Je krijgt nu drie video's te zien. Daarin wordt jij als arts aangesproken door een patiënt. Het is de bedoeling om vervolgens als arts op de patiënt te reageren. Hiervoor staat onder de video een tekstblok. Typ hierin de reactie alsof je tegen de patiënt praat. Ben je klaar klik op "volgende". Q3 Patiët Rolf T.

Q4 Typ in het tekstblok wat je als arts zou zeggen tegen deze patiënt. Reageer alsof deze patiënt daadwerkelijk tegenover je zit. Na anderhalve minuut sluit deze vraag en ga je automatisch naar de volgende vraag. Heb je in die tijd geen reactie gegeven hebt je anderhalve minuut niets tegen de patiënt gezegd. Je kunt ook zelf eerder op "volgende" klikken.

Q17 Patiënt Kimberley V.



Q18 Patiënt Ary van N.

Q15 Typ in het tekstblok wat je als arts zou zeggen tegen deze patiënt. Reageer alsof deze patiënt daadwerkelijk tegenover je zit. Na anderhalve minuut sluit deze vraag en ga je automatisch naar de volgende vraag. Heb je in die tijd geen reactie gegeven hebt je anderhalve minuut niets tegen de patiënt gezegd. Je kunt ook zelf eerder op "volgende"

klikken.

Q31 Je hebt zojuist "gepraat" met drie verschillende patiënten. Waarschijnlijk riepen deze patiënten verschillende associaties en gedachten bij je op. Dat is een normaal proces in contact met anderen. Anderen kunnen ook aanvoelen wat jij over hen denkt, ook al probeer je dat te verbergen. Dit speelt ook een rol in het arts patiënten gesprek. Als arts hebt je gedachten over de patiënt en de patiënt kan het idee hebben dat de arts bepaalde gedachten heeft over hem of haar zonder dat de arts dat heeft uitgesproken. In de volgende oefening ga je zelf een arts observeren in gesprek met een patiënt Q9 Wat de ander denkt Na dit scherm volgt een video. Start de video. Let op de reacties en opmerkingen van de arts (de vrouw). Typ in de tekstvakjes onder de video, wat jij denkt dat gedachten en (voor)oordelen zijn van de arts over de patiënt. Het gaat hierbij om wat jij denkt dat de arts denkt, dus niet om jouw ideëen over deze patiënt. Er bestaan geen foutieve antwoorden.


Q5

Q10 Ik denk dat de arts de volgende gedachten en (voor)oordelen heeft over de patiënt of aspecten die met de patiënt samenhangen (Je hoeft niet alle vakjes te vullen!): 1 (1) 2 (2) 3 (3) 4 (4) 5 (5) 6 (6) 7 (7) 8 (8) 9 (9) Verder heb ik het gevoel dat de arts denkt dat...... (10) Q14 Welk effect, denk jij, heeft de wijze van communiceren van de arts op de patiënt? Q11 Je hebt in de vorige oefening gezien dat jij, als toeschouwer, ideeën kunt hebben over wat de arts denkt over haar patiënt. Of de door jouw veronderstelde gedachten van de ander juist zijn weet je niet. Maar je voelt iets aan. Dat kan komen door woordkeus en intonatie, gezichtsuitdrukking en lichaamstaal van de arts. Je hebt ook gezien dat de patiënt op een bepaalde manier reageert op de arts. De patiënt reageert geïrriteerd. Ook deze patiënt heeft het gevoel dat de arts een oordeel over hem en zijn gedrag heeft. Q19 Attituden Iedereen vormt meningen over de wereld om hem of haar heen. Dat kan gaan over bepaalde groepen of individuele mensen, objecten, situaties enzovoort. Dit is een normaal proces en daar hoeven we ons niet voor te schamen. Deze meningen helpen ons de wereld om ons heen te begrijpen en erop te kunnen reageren. Deze meningen worden ook attituden genoemd.


Q72 Wat denk je zelf over een ander Je krijgt drie afbeeldingen te zien van mogelijke patiënten. Typ in de daarvoor aangegeven vakjes de drie gedachten die als eerste bij je opkomen bij het zien van deze patiënt. Je gedachten kunnen positief en negatief zijn. Ben eerlijk over je gedachten. Je wordt hier niet op beoordeeld en je informatie wordt anoniem verwerkt. Q20 Patiënt 1

Mijn eerste gedachte is: (1) Mijn tweede gedachte is: (2) Mijn derde gedacht is: (3) Q21 Patiënt 2

Mijn eerste gedachte is: (1) Mijn tweede gedachte is: (2) Mijn derde gedachte is: (3) Q22 Patiënt 3

Mijn eerste gedachte is: (1) Mijn tweede gedachte is: (2) Mijn derde gedachte is: (3) Q23 Attituden en gespreksbias Bij de drie foto’s hiervoor heb je gemerkt dat je bij elke persoon bepaalde gedachten hebt. Dit is normaal. Je probeert een inschatting te maken van de persoon. De patiënten activeren attituden. Aan de hand van attituden bepaal jij, vaak onbewust, je gedrag naar die persoon toe. Q18 Je eigen gedachten en oordelen over individuele personen of een groep waartoe je die persoon rekent, kunnen tot uiting komen in de manier waarop je die persoon te woord staat. 65 M.A.J. Wagemans 5958423

Als je eigen gedachten over de ander of gedrag van de ander, vaak ongemerkt, doorklinkt in wat en hoe je iets zegt, in je lichaamshouding of gezichtsuitdrukking, wordt dat bias genoemd. Q24 Invloed van attituden en bias op arts-patiënt gesprek In het inleidende filmpje van de vrouwelijke arts en de patiënt heb je zelf een idee gevormd van wat jij dacht dat de gedachten waren van de arts. Daarbij heb je gereageerd op de bias die je in het gesprek hebt ervaren. Haar houding, manier van kijken, manier van vragen stellen of opmerkingen maken, lokte een reactie uit bij de patiënt. De patiënt reageerde ook op de bias die hij voelde. In dit geval was dat negatief en het gevolg was dat de arts geen contact had met de patiënt. De patiënt veranderde zijn gedrag niet door dit gesprek. In een arts-patiënt gesprek kunnen attituden van de arts hem of haar belemmeren in een objectieve houding naar de patiënt. Dat belemmert het opbouwen van een goede relatie met de patiënt. Bias in het gesprek, door attituden van de arts, weerhoudt de patiënt van het geven van relevante informatie. Slechte arts-patiënt communicatie leidt tot minder therapietrouw. Tevens worden mogelijkheden om gezondheidsproblemen te voorkomen gemist. Een open patiëntgerichte houding helpt de arts om een goede relatie op te bouwen met de patiënt. Luisteren, en daarmee krijgen van de juiste informatie en het toetsen van (therapie of gedrag) mogelijkheden bij de patiënt staan daarbij centraal. Q25 Herken je attituden en voorkom bias Je krijgt hierna de drie eerste gedachten opnieuw te zien die je had bij de foto’s van patiënten. De opdracht is om die gedachten te gebruiken voor het ontdekken van je eigen attituden. Je wordt bij je ontdekkingstocht geholpen door enkele oefeningen. Door je bewust te zijn van je eigen attituden, die je mag hebben, kun je voorkomen dat deze attituden bias veroorzaken in het gesprek met de patiënt. Q27 Hier staan nogmaals de drie "eerste gedachten" op een rijtje die je had bij de drie eerder getoonde foto's.${q://QID24/ChoiceTextEntryValue/1}, ${q://QID25/ChoiceTextEntryValue/1} en ${q://QID26/ChoiceTextEntryValue/1}. Bij de volgende oefeningen ga je telkens uit van deze gedachten. Q30 Schrijf achter elke gedachte wat voor jou de voordelen zijn van het hebben van deze gedachte. Patiënt 1: ${q://QID24/ChoiceTextEntryValue/1} (1) Patiënt 2: ${q://QID25/ChoiceTextEntryValue/1} (2) Patiënt 3: ${q://QID26/ChoiceTextEntryValue/1} (3)


Q25 Schrijf achter elke gedachte wat voor jou de nadelen zijn van het hebben van deze gedachte. Patiënt 1: ${q://QID24/ChoiceTextEntryValue/1} (1) Patiënt 2: ${q://QID25/ChoiceTextEntryValue/1} (2) Patiënt 3: ${q://QID26/ChoiceTextEntryValue/1} (3) Q26 Je hebt gezien dat de gedachte over iemand voor- en nadelen kan hebben. Als je weet dat je een bepaalde gedachte hebt over een patiënt, kun je ook nadenken hoe je die gedachte anders kunt formuleren zodat het helpt in het contact met de patiënt. Schrijf nu achter elke gedachte een constructieve (helpende) gedachte, die je helpt om in het gesprek met de patiënt bias te voorkomen.

${q://QID24/ChoiceTextEntryValue/1} (1)

${q://QID25/ChoiceTextEntryValue/1} (2)

${q://QID26/ChoiceTextEntryValue/1} (3) Q32 Je hebt gezien dat er automatisch gedachten, attituden, bij je opkomen in contact met een patiënt. Dit kan allerlei gevolgen hebben. De negatieve gevolgen zijn dat je hierdoor te snel conclusies kunt trekken, niet goed naar de patiënt luistert of een medisch advies geeft dat niet aansluit bij de patiënt. Maar je hebt ook gezien dat als jij jezelf bewust bent van je attituden, je ze ook kunt herformuleren in constructieve gedachten. Deze constructieve gedachten kunnen je helpen bias in het gesprek met de patiënt te voorkomen. Dit bevordert een betere relatie met de patiënt. Op deze manier kun je in een gesprek met een patiënt je eigen professionele houding verbeteren. Zowel jij als arts, als de patiënt hebben daar voordeel van. Q55 Nu krijg je nogmaals drie patiënten te zien. Opnieuw wordt jij als arts aangesproken door een patiënt. Het is de bedoeling om weer als arts op de patiënt te reageren. Ben je klaar klik op "volgende".


Q51 Patiënt Angelique W.


Q74 Patiënt Rolf T.


Q46 Patiënt Bert de R. 68 M.A.J. Wagemans 5958423


Q73 Alle getoonde video-opnamen zijn in scene gezet. De namen van de patiënten zijn gefingeerd en de situaties bedacht. Q50 Je bent bijna aan het einde gekomen van deze online trainingsmodule. Op welke wijze heeft deze korte online trainingsmodule bijgedragen aan hoe jij als arts, kunt omgaan met attituden in het arts-patiënt gesprek? Q52 Dit is het einde van de online trainingsmodule. Hartelijk dank voor je deelname. Alle gegevens zullen anoniem worden verwerkt. Los van de trainingsmodule en het onderzoek volgt hierna de mogelijkheid je email op te geven om te kunnen deelnemen aan de verloting van een Ipod classic. Q51 Om kans te maken op de Ipod classic met een geheugencapaciteit van 160Gb, twv €264,-, hebben we enkele persoonlijke gegevens nodig. Deze zullen alleen gebruikt worden voor de verloting en als je gewonnen hebt het doen toekomen van je prijs. Deze gegevens worden niet gekoppeld aan de gegevens van de online trainingsmodule. Q53 Wil je hier je persoonsgegevens invoeren, zodat we contact me je kunnen opnemen als jij de gelukkige winnaar bent van de ipod classic. Voornaam (1) Achternaam (2) e-mailadres (3) Telefoonnummer (4) Q54 Hartelijk dank. Als jij je persoons- en adresgegevens hebt ingevuld hoor je voor 31 december 2012 of je de Ipod gewonnen hebt.


Bijlage B Overzicht Antwoorden op Evaluatievraag met betrekking tot OTM 1. Wanneer je eenmaal begonnen bent met typen lijkt het me goed om de tijd van anderhalve minuut iets langer te maken. Bij heeft laatste filmpje ben ik halverwege mijn zin 'onderbroken' doordat de trainingsmodule doorging. 2. Je merkt wel dat je snel een vooroordeel hebt. Je doet je best deze niet te uitten naar de patiënt, maar het speelt wel een (grote) rol in je eigen gedachtegang en daardoor je doen/laten. 3. Deze module heeft nogmaals in aandacht gebracht hoe belangrijk het is om je bewust te zijn van je eigen gedachten en opvattingen en nog belangrijker: hoe je dat het patiënt contact niet laat beïnvloeden. 4. Deze online module heeft weer eens benadrukt dat je, als arts, bijna altijd moet proberen je (negatieve) vooroordelen aan de kant te zetten, maar er soms ook op een positieve manier gebruik van moet maken. 5. Reageren op verschillende patiënten moet op verschillende manieren 6. In principe niet heel veel, wel heeft het duidelijk gemaakt hoe het vooral NIET moet, bijna tot lachwekkend toe. Het is natuurlijk extreem belangrijk om met respect en openheid met een patiënt om te gaan. 7. het heeft me geleerd hoe ik vooroordelende gedachten een beetje kan minderen en hoe ik een gesprek in kan gaan zonder bias 8. Ik vond het interessant om te zien hoe een patiënt je spreekkamer zou binnen kunnen lopen. Ook vond ik het leuk om antwoorden/reacties te mogen verzinnen! 9. Meer nadenken over vooroordelen die je kunt hebben bij eerste ontmoeting van een patiënt 10. Dat vooroordelen heel normaal zijn, maar dat je die voor jezelf zo moet omzetten dat het je niet belemmerd in de communicatie met de patiënt. 11. Lege regel, vraag is niet beantwoord 12. Is niet bijdragend aan de Communicatielessen die we al krijgen maar wel leuk om thuis mee te oefenen. Vooral de filmpjes waarin je op een patiënt moet reageren. Misschien is dat weer wel handig om aan studenten aan te bieden.


13. Door deze module te volgen denk ik dat ik als arts niet meteen een oordeel klaar zal hebben over een patiënt, ondanks dat sommige patiënten een bepaalde indruk kunnen achterlaten die mijn gedachten zou kunnen beïnvloeden. 14. Na afloop van het gesprek zal ik bij mezelf nagaan of er sprake was van vooroordelen en of dat het gesprek heeft beïnvloed. Zo kan ik er voor de volgende keer op letten om toch neutraal tegen een patiënt te reageren. 15. Niet 16. Het heeft me bewust gemaakt van m'n vooroordelen. 17. Het heeft zeker geholpen, want mijn communicatie vaardigheden zijn niet zo perfect. Dus deze training heeft mij wel laten inzien wat van belang is 18. Het proberen (deels) uit te schakelen van vooroordelen om zo neutraal mogelijk een patiënt te bekijken en aan te horen. 19. Deze korte module heeft mij laten inzien dat je altijd te maken krijgt met bepaalde gedachten en attituden in het arts-patiënt gesprek. Maar dat het goed is om deze in te zien, als het ware je eigen gedachten waarnemen, en deze positiever te formuleren (mocht het negatief zijn). 20. Je gaat nadenken over de manier dat jij zelf al (vaak onbewust) vooroordelen vormt over een patiënt en die dan ook onbewust meeneemt in je gesprek. dit zag je vooral bij de laatste scene toen de man binnen kwam, toen dacht ik meteen 'Oh, die is homo', wat later ook zo bleek te zijn. Ook zijn probleem bleek hiermee samen te hangen, dus soms kan het wel voordelen hebben. Want het is niet altijd zo dat de patiënt zo open ervoor uit komt dat hij seks heeft gehad met een jongen. Je bent je door deze module du meer bewust geworden van hoe je soms zelf al vooroordelen vormt, terwijl je zelf ook goed weet dat het niet altijd goed is om vooroordelen te hebben. Je gaat hier nu ook bewuster mee om en neemt dit mee in je gesprek met de patiënt. 21. Deze module heeft me er nog eens mee geconfronteerd dat 'eerste gedachten' die je hebt over iemand toch eigenlijk wel zeer gekleurd zijn door je vooroordelen, en dat ze vaak erg naar zijn. Maar ik denk dat de verscheidene stages die ik al heb moeten lopen mij toch al wel een redelijk 'professionele' houding hebben gegeven; ik heb gehoord dat ik altijd wel heel 'neutraal' over kom (en ik heb werkelijk alle soorten en maten patiënten al meegemaakt). Hier ben ik wel blij om, maar zeker niet verkeerd om je no eens extra bewust te worden! 22. Ik denk dat ik zelf al vrij open ben in de communicatie naar mijn patiënten en niet snel oordelend. Wel laat het zien wat je eerste gedachte is bij een patiënt. De module is alleen 71 M.A.J. Wagemans 5958423

wel erg lang en zolang is mijn spanningsboog eigenlijk niet, ook zit er bijvoorbeeld bij de foto's met eerste gedachten veel herhaling in. Dat is denk ik niet nodig 23. Ik heb al vaak nagedacht over vooroordelen, en op de vu wordt er vrij veel aandacht aan besteed. Het heeft me dan ook niet veel geholpen.


Bijlage C Overzicht statische gegevens alle subscores gespreksbias Subscores de gemiddelden biasscores op T1 (voor OMT) en T2 (na OMT), F en p. Variabelen M(N=21) subscore obeseT1 empathie 3.2381 subscore obeseT2 empathie 4.1905 Effect obese Empathie subscore homoT1 empathie 3.3810 subscore homoT2 empathie 3.9524 Effect Homo empathie subscore volksT1 empathie 2.4286 subscore volksT2 empathie 3.9524 Effect volks empathie subscore obeseT1 open/gesloten vragen 4.0000 subscore obeseT2 open/gesloten vragen 4.1905 Effect obese open/gesloten vragen subscore homoT1 open/gesloten vragen 3.2381 subscore homoT2 open/gesloten vragen 3.9048 Effect homo open/ gesloten vragen subscore volksT1 open/gesloten vragen 2.8095 subscore volksT2 open/gesloten vragen 3.6190 Effect volks open/gesloten vragen subscore obeseT1 relevantie vragen 4.8095 subscore obeseT2 relevantie vragen 4.9524 Effect obese relevantie vragen subscore homoT1 relevantie vragen 4.0476 subscore homoT2 relevantie vragen 4.6667 Effect homo relevantie vragen subscore volksT1 relevantie vragen 3.6190 subscore volksT2 relevantie vragen 4.9524 Effect volks relevantie vragen subscore obeseT1 dominant/zorgend 3.1905 subscore obeseT1 dominant/zorgend 4.0000 Effect obese dominant/zorgend subscore homoT1 dominant/zorgend 3.4286 subscore homoT2 dominant/zorgend 3.5714 Effect homo dominant/zorgend subscore volksT1 dominant/zorgend 2.2857 subscore volksT2 dominant/zorgend 3.9048 Effect volks dominant/zorgend subscore obeseT1 relevantie opmerking 4.8095 subscore obeseT2 relevantie opmerking 4.7619 Effect obese relevantie opmerking subscore homoT1 relevantie opmerking 4.0000 subscore homoT2 relevantie opmerking 4.6667 Effect homo relevantie opmerkingen subscore volksT1 relevantie opmerking 3.1905 subscore volksT2 relevantie opmerking 4.8571 Effect volks relevantie opmerkingen *

Alleen bij significantie is de partial Eta square gegeven. 73 M.A.J. Wagemans 5958423

SD 1.84132 1.86062

F(1,19)

p

ηp2*

3.217

.089

.145

1.997

.174

16.82

.001

0.008

.928

8.198

.010

2.668

.119

0.049

.827

2.696

.117

7.685

.012

1.383

.254

0.362

.554

16.76

.001

0.187

.670

3.179

.091

.143

12.387

.002

.395

1.93588 1.93588 0.81064 1.74574 .470

1.73205 1.86062 2.02249 1.86828 .301

1.36452 1.56449 1.60060 1.68749 1.96153 1.85293 1.77415 1.39557 .288

1.74983 1.89737 1.83225 1.56753 0.84515 1.70014 .469

1.32737 1.64027 1.70294 1.46059 1.80607 1.55839

Vervolg subscores de gemiddelden biasscores op T1 (voor OMT) en T2 (na OMT), F en p. Variabelen subscore obeseT1 sturende vragen subscore obeseT2 sturende vragen Effect obese sturende vragen subscore homoT1 sturende vragen subscore homoT2 sturende vragen Effect homo sturende vragen subscore volksT1 sturende vragen subscore volksT2 sturende vragen Effect volks sturende vragen subscore obeseT1 woordkeuze subscore obeseT2 woordkeuze Effect obese woordkeuze subscore homoT1 woordkeuze subscore homoT2 woordkeuze Effect homo woordkeuze subscore volksT1 woordkeuze subscore volksT2 woordkeuze Effect volks woordkeuze subscore obeseT1 patiëntgerichtheid subscore obeseT2 patiëntgerichtheid Effect obese patiëntgerichtheid subscore homoT1 patiëntgerichtheid subscore homoT2 patiëntgerichtheid Effect homo patiëntgerichtheid subscore volksT1 patiëntgerichtheid subscore volksT2 patiëntgerichtheid Effect volks patiëntgerichtheid

M(N=21) 4.8095 5.1429 4.1905 4.3810

1.86062 1.77415

3.4286 4.9524

1.69031 1.43095

4.0000 4.6190

1.84391 1.90987

4.0000 4.1905

1.78885 1.53685

2.8095 4.5238

1.12335 1.53685

3.9048 4.5238

2.07135 1.99045

3.9048 3.8571

1.89486 1.90488

2.5238

1.36452

4.0000

1.73205

*

Alleen bij significantie is de partial Eta square gegeven.


SD 1.53685 1.52597

ηp2*

F(1,19)

p

0.621

.440

0.587

.453

7.305

.014

1.344

.261

0.963

.339

20.774

<.001 .522

0.732

.403

0.112

.742

13.986

.001

.278

.424

Bijlage D Toestemmingsverklaring voor eenmalige attitudegerichte training

TOESTEMMINGSVERKLARING Deelnemers aan de communicatietraining, Je hebt je opgegeven voor deelname aan een eenmalige communicatietraining, ontwikkeld in het kader van het masteronderzoek van M.A.J. (Michel) Wagemans, masterstudent gedrag- en gezondheidspsychologie aan de Universiteit van Amsterdam. De training is ontwikkeld om als arts eigen ideeën en gevoelens over patiënten beter te controleren. Het doel van de training is handvatten te bieden aan de arts om beter in staat te zijn om, ongeacht de patiënt of zijn achtergrond, een authentiek open patiënt gerichte houding aan te nemen. Voor en na de training wordt een vragenlijst ingevuld en voor en na de training wordt een kort interview afgenomen om uiteindelijk het effect van de training te kunnen bepalen. Na afronden van zowel de voormeting, de training, als de nameting ontvangt de deelnemer achteraf €10,-. Deelname aan dit onderzoek is vrijwillig. Alle onderzoeksgegevens blijven volstrekt vertrouwelijk en worden anoniem verwerkt. Je kunt op ieder moment deelname stoppen. Je ontvangt dan geen €10,-. Als je na het onderzoek nog vragen hebt kun je contact opnemen met Michel Wagemans, [email protected], of de begeleider van dit masteronderzoek, dr. Kai. J. Jonas van de Universiteit van Amsterdam, [email protected]. Met ondertekening van dit formulier verklaar je dat je de informatie hebt gelezen en begrepen. Verder geef je met de ondertekening te kennen dat je akkoord gaat met de gang van zaken zoals deze hierboven beschreven is. [DEELNEMER] “Ik heb de informatie gelezen en begrepen en geef toestemming voor deelname aan het onderzoek en gebruik van de daarmee verkregen gegevens. Ik behoud daarbij het recht om zonder opgaaf van reden deze instemming weer in te trekken. Tevens behoud ik het recht op ieder door mij gewenst moment te stoppen met het experiment.” Aldus in tweevoud getekend: Datum: ……………………………............ naam proefpersoon

…………………………… handtekening 75


[ONDERZOEKER] “Ik heb toelichting verstrekt op het onderzoek. Ik verklaar mij bereid nog opkomende vragen over het onderzoek naar vermogen te beantwoorden.” Datum: ……………………………............ naam onderzoeker

…………………………… handtekening


Bijlage E APC online vragenlijst voor meten attituden als voormeting bij eenmalige attitudegerichte training Q17 Beste deelnemer, Je hebt aangegeven deel te willen nemen aan een training ter versterking van je eigen professionele houding in het arts-patiënt gesprek. Om de effectiviteit van die training te bepalen worden er een aantal metingen verricht. Een van deze metingen bestaat uit onderstaande vragenlijst. Andere metingen worden verricht op de dag van de training. In deze vragenlijst worden een aantal vragen en stellingen gepresenteerd. Beantwoord de vragen zo eerlijk en oprecht mogelijk. De gegevens worden anoniem verwerkt. Een antwoord is noch goed noch fout. Hartelijke groet, Michel Wagemans onderzoeksleider Q18 Om de gegevens van deze vragenlijst en andere onderdelen van het onderzoek, waar deze vragenlijst deel van uitmaakt, anoniem te kunnen verwerken en desondanks met elkaar te kunnen vergelijken, krijg je een deelnemerscode. Noteer je deelnemerscode en neem deze mee naar de training. Je kunt deze ook altijd weer opnieuw samenstellen, mocht je de code vergeten zijn.De deelnemerscode bestaat uit drie onderdelen. Je stelt de code zelf samen aan de hand van de volgende drie vragen. Zo ontstaat met de gegevens die als voorbeeld zijn genoemd de code 09-AM-05. Maand van je geboortedatum, bijvoorbeeld 09 voor september (1) Eerste 2 letters van je woonplaats, bijvoorbeeld AM voor Amsterdam (2) Maand van de geboortedatum van je moeder, bijvoorbeeld 05 voor mei (3) Q19 Hier volgens enkele algemene vragen. Het is niet mogelijk vragen over te slaan. Onderaan de pagina kun je zien hoe ver je bent. Q1 Aan welke universiteit studeer je geneeskunde?  Universiteit van Amsterdam (1)  Vrije Universiteit van Amsterdam (2)  Elders namelijk: (3) ____________________ Q2 In welk studiejaar zit je? (bij overlap vul hier het hoogste studiejaar in waarvan je communicatievakken volgt.)  1e bachelor jaar (1)  2e bachelor jaar (2)  3e bachelor jaar (3)  1e masterjaar (4)  anders namelijk: (5) ____________________ Q3 Wat is je sekse?  man (1)  vrouw (2) Q4 Wat is je Leeftijd? Q5 Is (of waren) een of beide van je ouders arts?  Ja, een van beiden (1)  Ja, beide ouders (2) 77 M.A.J. Wagemans 5958423

 Nee, geen van beiden (3) Answer If Is (of waren) een of beide van je ouders arts? Ja, een van beiden Is Selected Or Is (of waren) een of beide van je ouders arts? Ja, beide ouders Is Selected Q6 Ja, een of beiden van mijn ouders is of was arts  Vader, en hij is (was): (1) ____________________  Moeder, en zij is (was): (2) ____________________ Q7 Welke specialisatie denk je zelf te gaan kiezen?  Huisarts (1)  Specialist, nl.: (2) ____________________  Anders, nl: (3) ____________________  Ik weet het nog niet (4) Q16 Nu volgen een aantal vragen met stellingen. Het gaat hierbij over jouw mening ten aanzien van de stelling. In hoeverre ben je het met de stelling oneens of eens. Je doet dit door het rondje aan te klikken wat staat onder de mate waarin de stelling met je mening overeenkomt, van helemaal niet mee eens tot helemaal mee eens.Geef een eerlijk en oprecht antwoord. Het antwoord is noch goed noch fout. De gegevens worden anoniem verwerkt. Q8 De volgende stellingen hebben betrekking op jou als arts. Helemaal Enigszins noch mee niet mee eens niet mee eens eens, noch (1) (2) mee oneens (3)

enigszins mee eens (4)

Helemaal mee eens (5)

Ik vind dat ik als arts beter weet wat goed is voor de patiënt dan de patiënt zelf. (1)











Ik vind dat de patiënt moet doen wat ik, als arts, vind dat goed is. (2)































Ik vind dat ik mij als arts moet richten naar de wensen van de patiënt. (3) Alleen de klachten van de patiënt


zijn relevant voor het stellen van een diagnose. (4) De patiënt moet altijd centraal staan. (5) Ik vind dat ik mijn mening over gedrag van de patiënt tegenover hem/haar mag uitspreken. (6)





















Ik vind dat niet relevante informatie over de patiënt mijn gedrag mag beïnvloeden. (7)











Ik vind dat mijn professionele gedrag niet wordt beïnvloed door persoonlijke informatie over de patiënt. (8)































Ik vind dat ik geen vooroordelen heb over bepaalde patiënten. (9) Ik verwacht dat patiënten mijn advies opvolgen. (10)


Q12 Maak de volgende stelling af door een van de, voor jou passende, aanvullingen (helemaal niet belangrijk tot heel erg belangrijk) aan te klikken. De stelling gaat over het belang dat jij hecht aan jouw eigen mening over de patiënt. Helemaal Enigszins noch enigszins Heel erg niet onbelangrijk belangrijk, belangrijk belangrijk belangrijk (2) noch (4) (5) (1) onbelangrijk (3) Ik vind mijn mening over de patiënt tijdens een consult…. (1)











Q10 De volgende stellingen hebben betrekking op jouw mening over patiënten met obesitas (zwaar overgewicht). Helemaal Enigszins noch mee enigszins Helemaal niet mee niet mee eens, noch mee eens (4) mee eens (5) eens (1) eens (2) mee oneens (3) Ik vind dat patiënten met obesitas zelf verantwoordelijk zijn voor hun gewicht. (1)











Ik vind dat patiënten met obesitas teveel tijd kosten. (2)











Ik vind dat het helpen van patiënten met obesitas mijn beroep zinvol maakt. (3)











Ik vind dat patiënten met obesitas zelfdiscipline hebben. (4)































Ik stoor me aan patiënten met obesitas. (5) Ik heb geen behoefte om


patiënten met obesitas te helpen. (6) Ik verwacht dat patiënten met obesitas mijn advies opvolgen. (7)











Q9 De volgende stellingen hebben betrekking op jouw mening over patiënten met hiv (het virus dat aids kan veroorzaken). De medische reden van de patiënt om de arts te bezoeken hoeft niet te maken te hebben met de hiv infectie. Helemaal Enigszins noch mee enigszins Helemaal niet mee eens niet mee eens eens, noch mee eens (4) mee eens (5) (1) (2) mee oneens (3) Ik voel het als mijn plicht om patiënten met hiv te behandelen. (1) Ik vind het een prettige gedachte dat andere artsen weten dat ik patiënten met hiv behandel. (2)





















Patiënten met hiv zijn welkom in mijn praktijk, ook als de medische reden van het bezoek niet met hiv samenhangt. (3)











Als ik de keuze had, zou ik niet werken met patiënten met hiv. (4)












Ik geef er de voorkeur aan patiënten met hiv naar een andere arts te verwijzen, ook als de medische reden van het bezoek niet met hiv samenhangt. (5) ik vind het een prettige gedachte dat andere patiënten weten dat patiënten met hiv welkom zijn in mijn praktijk. (6) Ik verwacht dat patiënten met hiv mijn advies opvolgen, ook als de medische reden van het bezoek niet met hiv samenhangt. (7)































Q11 De volgende stellingen hebben betrekking op jouw mening over homoseksuele (m/v) patiënten. Helemaal Enigszins noch mee enigszins Helemaal niet mee niet mee eens, noch mee eens (4) mee eens (5) eens (1) eens (2) mee oneens (3) In hoeverre ben je het eens met de overtuigingen en wensen van strijders voor homorechten? (1)












Homoseksuelen zijn opener in hun emoties dan heteroseksuelen (2)































Homoseksuelen zijn te herkennen aan hun motoriek (5)











Geef de gemiddelde homoseksueel 20 minuten in de keuken en hij is in staat iets heerlijks te bereiden. (6)











Ik vind dat het burgerlijk huwelijk voor homoseksuelen belachelijk. (7)









































De meeste homoseksuelen hebben een uitstekende smaak (3) Als arts vind ik het nooit belangrijk te weten of de patiënt homoseksueel is. (4)

Strijders voor homorechten moeten de kans krijgen om op tv over hun ideeen te praten. (8) Ik heb liever geen homoseksuele patiënten. (9) Mannen/vrouwen in een heteroseksuele


relatie hebben nooit seks met iemand van hetzelfde geslacht. (10) Ik zie mijzelf als homoseksueel. (11)











Ik verwacht dat homoseksuele patiënten mijn advies opvolgen. (12)











Q13 JE DATA ZIJN OPGESLAGEN! DANK DAARVOOR. Je hebt aangegeven deel te willen nemen aan een training ter versterking van je eigen professionele houding in het artspatiënt gesprek. Na afronding van de training en de daarbij behorende onderzoeksonderdelen (waaronder deze vragenlijst, de andere onderzoeksonderdelen vinden allemaal plaats op de trainingsdag zelf) krijg je een vergoeding van €10,- .Voor de planning willen we je vragen in het rooster hieronder (dat nog onder voorbehoud is) aan te geven welke trainingsdata voor jou geschikt zouden zijn. Je kunt meerder data aanvinken of een periode waarin je beschikbaar bent.De training inclusief onderzoeksonderdelen beslaat maximaal 5 uur (maximaal een uur voor en na de training, en drie uur training)  dinsdag 14 augustus van 09.00 tot 14 uur (1)  woensdag 22 augustus van 09.00 tot 14 uur (2)  zaterdag 25 augustus van 10.00 tot 15 uur (3)  woensdag 29 augustus van 09.00 tot 14 uur (4)  dinsdag 4 september van 09.00 tot 14 uur (5)  zaterdag 8 september van 10.00 tot 15 uur (6)  dinsdag 11 september van 09.00 tot 14 uur (7)  woensdag 12 september van 09.00 tot 14 uur (8)  Mochten data niet doorgaan dan ben ik ook beschikbaar in de volgende periode: (9) ____________________  Ik heb geen tijd op de aangegeven dagen, maar wil nog wel meedoen en ben beschikbaar in de volgende periode: (10) ____________________  Ik wil niet meer meedoen aan de training (11) Q15 WIl je hieronder je telefoonnummer en e-mailadres invullen. Deze gegeven worden alleen gebruikt om te communiceren over de training.Alle verdere informatie verkregen in dit onderzoek wordt anoniem verwerkt. Mijn naam is (1) Mijn e-mailadres is (2) Mijn telefoonnummer is (3)


Bijlage F Gespreksbias-Scorelijst voor met bias als voormeting bij eenmalige attitudegerichte training Gespreksbias-scorelijst Deelnemerscode : _____-_____-______* *De code bestaat uit de volgende drie onderdelen: 1) Maand van je geboorte datum, bijvoorbeeld 09 voor september 2) Eerste 2 letters van je woonplaats, bijvoorbeld AM voor Amsterdam 3) Maand van de geboorte datum van je moeder, bijvoorbeeld 05 voor mei

IN TE VULLEN DOOR OBSERVANT

Helemaal

Helemaal

niet

wel

1

2

3

4

5

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

1. ALGEMEEN a. De arts laat de patiënt uitspreken. b. De arts maakt oogcontact met de patiënt. c. De arts stelt zich dominant op. d. De arts bepaalt de richting van het gesprek. e. De arts bepaalt de onderwerpen van het gesprek. f. De arts heeft vragen gesteld over seksuele oriëntatie. g. De arts heeft vragen gesteld over seksuele geschiedenis/gedrag. 2. VERBAAL a. De arts stelt verhelderende vragen aan de patiënt. b. De arts gebruikt medisch


jargon. c. De arts wekt door hetgeen hij

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

zegt de indruk geïnteresseerd te zijn in de patiënt. d. De arts geeft binnen drie minuten een diagnose. e. De arts gebruikt woorden die zijn eigen mening weerspiegelen. f. De arts controleert met vragen of hij begrepen is door de patiënt. 3. NON-VERBAAL a. De arts geeft via gezichtsuitdrukking non-verbaal blijk van zijn eigen mening over de patiënt of diens klachten. b. De arts wekt in zijn lichaamshouding de indruk authentiek geïnteresseerd te zijn in de patiënt. 4. PARALINGUAAL a. De arts intoneert datgene wat hij zegt op een wijze die een oordeel weerspiegelt. b. De arts wekt door intonatie de indruk van een eigen mening over de patiënt of diens klachten. c. De arts geeft via stembuiging en intonatie de indruk authentiek geïnteresseerd te zijn in de patiënt. 86 M.A.J. Wagemans 5958423

d. De arts gebruikt

O

O

O

O

O

stemverheffing in het gesprek.

IN TE VULLEN DOOR

Helemaal

Helemaal

SIMULATIEPATIËNT

niet

wel

1

2

3

4

5

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

5. PERCEPTIE PATIËNT a. Ik heb alles kunnen zeggen wat volgens mij belangrijk was in verband met mijn bezoek aan de arts. b. Ik had het gevoel dat de arts de juiste vragen stelde. c. Ik had het gevoel dat de arts het gesprek stuurde in een richting die ik niet wilde. d. Ik voelde me als patiënt serieus genomen. e. Ik had het gevoel dat de arts iets anders zei dan wat hij vond. f. Ik had het gevoel dat de arts bevooroordeeld was. g. Ik had het gevoel dat de arts objectief stond tegenover mij en mijn “probleem”. h. Het gesprek met de arts gaf me een goed gevoel. Einde van de lijst.


Bijlage G Trainingsprotocol van eenmalige attitudegerichte training Training: Gegeven door trainer, co-trainer en simulatiepatiënt BINNENKOMST Bij binnenkomst krijgen alle deelnemers wat te drinken (thee, koffie, frisdrank is aanwezig). Alle deelnemers krijgen een badge waarop ze hun voornaam schrijven. Dit om onderlinge communicatie tijdens de training te vergemakkelijken. Deze namen worden niet gebruikt in de vragenlijsten die worden ingevuld t.b.v. het onderzoek.

Alle deelnemers hebben bij een eerder in te vullen internet-vragenlijst een uniek deelnemersnummer gekregen. Hierbij krijgen ze de instructie om dit nummer door te geven als dat wordt aangegeven door de trainer. *De deelnemersnummer wordt vermeld op de toestemmingsverklaring, de APC vragenlijst, de gespreksbias voormeting, de gespreksbias nameting en de evaluatievragenlijst na de training.

Wachttijd overbrugging Omdat deelnemers mogelijk enige tijd moeten wachten voordat de training begint, of voordat ze aan de beurt zijn om de voormeting te doen, wordt in de uitnodiging aangegeven dat ze iets kunnen meenemen om deze tijd te overbruggen. Zo wordt voorkomen dat hen voor de training iets wordt aangeboden wat van invloed kan zijn op het effect van de training.

VOORMETING: GESPREKSBIAS Gespreksbias meting, als voormeting van de afhankelijke variabele gespreksbias. Elke deelnemer wordt apart gevraagd in een kamer waar een simulatiepatiënt aanwezig is en een observator. De deelnemer krijgt de instructie: “Voer als arts het gesprek met de patiënt. Het gesprek duurt drie minuten. Het is niet nodig om in die drie minuten een afgerond anamnesegesprek te voeren. Het gaat vooral om de explorerende fase van het anamnese gesprek. Het gesprek wordt geobserveerd, waarbij de observator een lijst zal invullen, sla daar geen acht op. Succes!”

NAMETING: 88 M.A.J. Wagemans 5958423

Gespreksbias meting, als nameting van de afhankelijke variabele gespreksbias. Aansluitend op de training wordt elke deelnemer apart gevraagd in een kamer waar een simulatiepatiënt aanwezig is en een observator. De deelnemer krijgt de instructie: “Evenals in het gesprek voor aanvang van de training voer je nu als arts het gesprek met de patiënt. Het gesprek duurt wederom drie minuten. Het is niet nodig om in die drie minuten een afgerond anamnese gesprek te voeren. Het gaat vooral om de explorerende fase van het anamnese gesprek. Het gesprek wordt geobserveerd, waarbij de observator een lijst zal invullen, sla daar geen acht op. Succes!”

0.00

PROGRAMMA en KENNISMAKING

(15 min.)

Doel: korte introductie, creëren van veilige sfeer, activeren van positieve leerhouding. De trainer stelt zich kort voor. Huishoudelijke mededelingen (geheimhouding, respect, men kan geen fouten maken, om te leren, pauze tijd) De programma opzet wordt uiteen gezet. Het opzet van de training wordt in algemene termen uitgelegd om niet helemaal het doel van de training weg te geven. “We gaan werken aan vaardigheden om beter voorbereid te zijn op gesprekken met verschillende soorten patiënten, en die ervoor zorgen dat het gesprek makkelijker kan verlopen voor de arts en de patiënt” De deelnemers worden gevraagd kort te vertellen wat de motivatie was om deel te nemen aan de training. Hiermee wordt de deelnemers bewust gemaakt dat ze voor de training hebben gekozen en dit versterkt de leerhouding. Ter introductie van de onderwerpen die aan bod kunnen komen wordt elke deelnemers gevraagd te zeggen wat in hun beleving de ergste (nachtmerrie) patiënt zou zijn, en wat de leukste (ideale) patiënt zou zijn.

0.15

VIDEO ATTITUDENBELADEN APC

(30 min.)

DOEL OEFENING: Inzicht geven in de negatieve effecten van attituden van de arts op APC en de perceptie en reactie van de patiënt van die attituden. Introductie wordt gegeven die hoort bij de video. “Jullie krijgen een gesprek te zien tussen een arts en een patiënt. De patiënt is een homoseksuele man. Hij is hiv positief. Hij komt bij de arts in verband met een soa. Hij is in het verleden bij dezelfde arts geweest in verband met verschillende soa.” Video wordt gestart. Duur van de video 4 minuten en is uit de video motivational interviewing 7:38-11:48, van Soa Aids Nederland (Soa Aids Nederland, 2009). De deelnemers krijgen de volgende observatie instructie: “Observeer wat volgens jou ideeën of gedachten zijn van de arts over de patiënt. 89 M.A.J. Wagemans 5958423

Schrijf die op, schrijf daarbij op wat je aan de arts zag of van de arts hoorde waardoor je tot je conclusie komt.” In nabespreken: Na de video wordt iedereen de kans gegeven om te zeggen wat hem of haar is opgevallen, welke ideeën de deelnemers dachten te zien bij de arts en waar ze dat uit opmaakten. Dit wordt op flipover opgeschreven door de trainer. Trainer vraagt aan de groep “Wat is het effect van de communicatie van de arts op de patiënt.” Dit wordt op de flipovers bijgeschreven. “Wat veroorzaakt volgens jullie dat effect. Wat denk de patiënt over wat de arts denkt?“ Dit wordt op de flipovers bijgeschreven. Vervolgens wordt opnieuw ingegaan op de geconstateerde ideeën van de arts. De vraag wordt gesteld de arts deze ideeën mag hebben en welke plaats ze moeten innemen in het gesprek. In dit deel van de training wordt ingaan op het normaliseren van hebben attituden, en wordt gewezen om de mogelijkheid daar op een professionele manier mee om te gaan. 0.45

EIGEN ATTITUDEN

(45 min.)

Doel: bewust worden van eigen attituden. De deelnemers krijgen afbeeldingen te zien van mensen met obesitas. Vervolgens wordt de instructie gegeven aan de deelnemers om op basis van wat men ziet op te schrijven: •

Hoe de deelnemer privé denkt over mensen obesitas: wat denk je in het algemeen over mensen met obesitas, hoeveel vrienden denk je dat deze persoon heeft, wat voor werk doet deze persoon, wat voor inkomen heeft de persoon, wat is het eetpatroon van deze persoon, wat is het karakter van deze persoon, in hoeverre heeft deze persoon een bevredigend seksleven en sekspartners enz.

•

Tevens wordt iedereen gevraagd de opgeschreven ideeën in een volgorde van belangrijkheid te zetten. De belangrijkste bovenaan, en dan de minder belangrijke enz.. Het doel van deze oefening is te laten zien dat we clusters van ideeën hebben over iemand. Maar dat voor iedereen de waarden van de elementen binnen dat cluster verschilt.

•

Hoe de deelnemer zijn/haar rol ziet als arts ten aanzien van deze persoon als patiënt: welke investering leveren ze ten aanzien van de patiënt, hoe verantwoordelijk voelen ze zich voor de patiënt, wat zou een relevantie opmerking of vraag zijn aan de patiënt. 90


•

wat zij professioneel denken over de patiënt en over obesitas: wat kun je medisch gezien met de patiënt, wat voor behandeling zou je aan denken, wat zijn de verwachtingen met betrekking tot therapietrouw van de patiënt.

De informatie wordt plenair verzameld en opgeschreven. Met de deelnemers wordt besproken hoe deze ideeën van de arts tot uitdrukking komen in een gesprek tussen arts en de patiënt. Wat is het slechtste wat de arts kan doen? Wat is het beste wat de arts kan doen? Op flip de verschillen opschrijven Acteurs/trainer spelen rollen spelen uit en de effecten worden besproken. 1.30

PAUZE

(10 min.)

Er is koffie, thee, fris en versnaperingen (koek en snoepjes). Mogelijkheid om naar de wc te gaan.

1.40

OMGAAN MET ATTITUDEN

(20 min.)

Er wordt teruggegrepen op de oefening van voor de pauze. De negatieve attituden worden langsgelopen en er wordt besproken in hoeverre de genoemde attituden aansluiten bij de waarschijnlijkheid, relevantie en belang in relatie tot de patiënt. Vervolgens wordt besproken hoe al deze gedachten geformuleerd kunnen worden op een manier die zinvol is in het gesprek met de patiënt en die je als arts kunnen helpen op een constructieve manier het gesprek met de patiënt te voeren. Ook dit wordt er op de flipover bij geschreven. De essentie is hierbij dat een attitude niet gebruikt wordt als uitgangspunt in het oordeel van de ander, wat leidt tot gespreksbias, maar als basis voor professionele nieuwsgierigheid naar de patiënt, en gebruikt wordt als aanname om te toetsen en niet om te oordelen.

2.05

CAROUSSEL ROLLENSPELEN

(45 min.)

DOEL OEFENING: Inzicht krijgen in het sturen van invloed eigen attituden die effect kunnen hebben op APC. De groep wordt verdeeld in groepjes van drie of twee (co-trainer als derde). In elk groepje speelt per ronde één deelnemer de rol van arts, één deelnemer de rol van patiënt en de derde


deelnemer de rol van observator. Elke ronde duurt 7 minuten. 3 minuten gesprek en 2 minuten feedback aan de arts van de observator en 2 minuten feedback van de patiënt. De patiënt krijgt een casus die hij gaat uitspelen. Hierbij gaat het om een attituden opwekkende situatie. Het is belangrijk dat de arts zich bewust is van zijn attituden en deze reguleert in het gesprek, waardoor bias vermindert. De arts, patiënt en observator krijgen hun instructies op papier. De instructie is aan de arts: “Reageer zo echt mogelijk op de patiënt, maar probeer daarbij te bedenken wat je vind van de patiënt en of dat relevant is in je contact met de patiënt. Probeer die gedachten te gebruiken om een positieve relatie op te bouwen met de patiënt. Het is een oefening. Ga jezelf niet forceren, reageer zoals je mogelijk in de praktijk ook zou doen.” De instructie aan de patiënt: “Leef je in, in je rol. Blijf wel echt, en reageer authentiek op de arts, zoals je gevoel je ingeeft. Je hoeft hem niet express tegen te werken, maar ook niet express tevreden te stellen. Stel je voor hoe jij je voelt als je zelf bij deze arts zou zitten als patiënt en hoe zou je reageren (wel gelet op je rol). Het gaat ook vooral op attituden van de arts die je aanvoelt in het gesprek.” Instructie aan de observator. “Let op verbale signalen (o.a. wat de arts zegt, woorden die de arts gebruikt), non-verbale signalen (o.a. houding, gezichtsuitdrukking) en paralinguale signalen (o.a. intonatie van wat de arts zegt, stemgebruik en volume, pauzes of onderbrekingen) die volgens jouw veroorzaakt kunnen worden door ideeën of attituden van de arts.” De trainer bewaakt de tijd en geeft na elke drie minuten aan dat er gewisseld moet worden. (totaal 30 minuten). Vervolgens wordt de ervaringen van de deelnemers nabesproken. Hoe hebben de deelnemers die de rol van arts speelden het ervaren. Herkenden ze gedachten die mogelijk het gesprek negatief hadden kunnen beïnvloeden. Welke gedachten waren dat, en hoe hebben ze die gedachte veranderd. Welke feedback gaf vooral inzicht. Wat dat feedback van de observator of van de patiënt of beiden. Vervolgens wordt de ervaringen van de patiënt besproken. Had de patiënt het gevoel dat de arts bepaalde gedachte over hem had, oordelen of vooroordelen. Tot slot worden de observaties besproken van de observator. 92 M.A.J. Wagemans 5958423

2.50

PLENAIRE NABESPREKING

(10 min.)

De training wordt afgerond. Ieder wordt even de kans gegeven om te zeggen wat men ervan vond. En er wordt verteld wat er nog volgt (een kort gesprek met simulatiepatiënt, net als voor de training en een korte evaluatievragenlijst). De evaluatievragenlijsten worden uitgedeeld, die kan men al gaan invullen terwijl de eerste deelnemer het nagesprek heeft. 3.00

NAMETING MET GESTANDAARDISEERDE PATIËNT

(45 min.)

Gespreksbias meting, als nameting van de afhankelijke variabele gespreksbias. Als laatste onderdeel van de training wordt elke deelnemer apart gevraagd in een kamer waar een simulatiepatiënt aanwezig is en een observator. De deelnemer krijgt de instructie om als arts het gesprek met de patiënt te voeren, dat het gesprek drie minuten duurt en dat het niet nodig is om in die drie minuten een afgerond gesprek te voeren. Tevens wordt aangegeven dat het gesprek wordt geobserveerd, waarbij de observator een lijst zal invullen, maar dat deelnemer daar geen acht op hoeft te slaan.

3.45

AFSLUITING

De deelnemers die aan alle onderdelen van het onderzoek hebben deelgenomen krijgen hun vergoeding van €10,-.

MATERIAAL Gespreksbias Vragenlijst Voormeting Gespreksbias Vragenlijst Nameting Evaluatievragenlijst Laptop met koppelingskabels Beamer en beeldscherm Badges voor voornamen Flipover Viltstiften Video Motivational Interviewing scene 7:38-11:48 min. Pennen Notitieblaadjes Geprinte Casus Afbeeldingen van obesitas patiënten 93 M.A.J. Wagemans 5958423

Koffie voor 14 personen Thee voor 14 personen Frisdrank voor 14 personen Koekjes en snoep

RUIMTE Trainingslokaal Extra kleine ruimte Eventueel wachtruimte


CASUS CAROUSSEL ROLLENSPEL TRAINING Casus 1 Patiënt m/v Leeftijd rond de 20 jaar ACHTERGROND Havo niet afgemaakt, geen werk, geen studie, beetje gamen, Rookt pakje per dag, eet weinig en ongezond (veel pizza, burgers, magnetron maaltijden). Beweegt weinig. Drinkt veel (minimaal 8 alcoholische consumpties per dag), vertel dit pas als de arts er naar vraagt. KLACHT: Patiënt slaapt slecht. Voelt zich niet lekker in zijn/haar vel. Patiënt denkt dat slaapklachten het gevolg zijn van stress (werk/studie/privé). Laat je reactie en stemming in het gesprek leiden door wat de arts zegt of doet, of het gevoel dat de arts je geeft.

Casus 2 Patiënt m/v Leeftijd rond de 20 jaar Patiënt heeft wisselende seksuele contacten waarvoor hij/zij geld vraagt. De patiënt vertel t dit ook tegen de arts (hier schaam hij/zij niet voor). De patiënt gebruikt condooms, maar dit gaat wel eens mis. De patiënt maakt zich zorgen over soa (die je ook zonder klachten kunt hebben), en wil zich regelmatig laten testen voor de zekerheid. Laat je reactie en stemming in het gesprek leiden door wat de arts zegt of doet, of het gevoel dat de arts je geeft.

Casus 3 Patiënt m/v Leeftijd rond de 20 jaar De patiënt maakt zich zorgen over hiv. De patiënt heeft klachten en brengt die in verband met hiv. Keelpijn, onrustige darmen, warm en vochtig wakker worden (noemt dit nachtzweten). Geen koorts. Patiënt is homoseksueel. Dit is niet bekend bij de arts. Vertel dit als er naar gevraagd wordt. (als vrouw deze rol speelt, ook homoseksuele contacten, hierbij kan als risico gezien worden delen van sekstoys, orale seks actief tijdens de menstruatie waardoor menstruatiebloed in de mond kan komen, wederzijds vingeren tijdens menstruatie) (Als man 95 M.A.J. Wagemans 5958423

deze rol speelt, homoseksuele contacten, hierbij kan als risico gezien worden orale seks actief waarbij sperma in de mond kan komen, anale seks passief of actief zonder condoom, delen van sekstoys). Laat je reactie en stemming in het gesprek leiden door wat de arts zegt of doet, of het gevoel dat de arts je geeft.

CASUS VOORMETING SIMULATIEPATIËNT Casus voormeting Patiënt m/v Leeftijd 40 jaar 15 jaar getrouwd Heeft seks gehad met iemand buiten de relatie met iemand van het andere geslacht en daarbij mogelijk een soa opgelopen. Durft dit niet aan partner te vertellen. Is hierover niet direct open naar de arts en laat in het midden dat het om een homo/lesbisch contact gaat buiten de relatie. Reageert hier wel op als er naar wordt gevraagd. Laat je reactie en stemming in het gesprek leiden door wat de arts zegt of doet, of het gevoel dat de arts je geeft.

CASUS NAMETING SIMULATIEPATIËNT Casus nameting Patiënt m/v Leeftijd rond de 20 jaar Laag opgeleid Patiënt heeft veel onbeschermde seksuele contacten. De patiënt heeft geen zin in gebruik van voorbehoedsmiddelen. Een van de redenen is omdat de patiënt dat te duur vindt. Deze persoon kan eigen situatie moeilijk verwoorden. De patiënt begrijpt niet goed wat de arts zegt. Laat je reactie en stemming in het gesprek leiden door wat de arts zegt of doet, of het gevoel dat de arts je geeft AFBEELDINGEN OBESE PATIËNTEN



Bijlage H Evaluatievragenlijst bij eenmalige attitudegerichte training Deelnemerscode : _____-_____-______* *De code bestaat uit de volgende drie onderdelen: 1) Maand van je geboorte datum, bijvoorbeeld 09 voor september 2) Eerste 2 letters van je woonplaats, bijvoorbeld AM voor Amsterdam 3) Maand van de geboorte datum van je moeder, bijvoorbeeld 05 voor mei

1. Kun je kort aangeven hoe oordelen en attituden van de arts het gesprek met een patiënt kunnen beïnvloeden?

2. Heb je tijdens deze training bij jezelf oordelen en attituden ontdekt die van invloed zouden kunnen zijn op gesprekken met bepaalde patiënt Ja O Nee O 3. Heeft deze training een bijdrage geleverd in hoe je met je oordelen en attituden zou kunnen omgaan Ja O Nee O 4. Kun je aangeven op welke wijze deze training heeft bijgedragen hoe je met je oordelen en attitude in de toekomst kunt omgaan om deze het gesprek met de patiënt niet of minder te laten beïnvloeden.

5. Ben je door deze training anders gaan denken over je oordeel of attituden over bepaalde patiënten. Ja O Nee O 6. Kun je kort aangeven hoe en op welke manier deze training jouw denken heeft veranderd over oordelen en attituden over bepaalde patiënten.

Dit was de laatste vraag. Dank voor je medewerking!


Pride and Prejudice: Effect van Eenmalige Artsgerichte Online Trainingsinterventie over Attituden op Gespreksbias in Arts-Patiënt Communicatie

Recommend Documents