Preventie Project. Lieke van Walstijn Nienke de Vries Groep: DG LV12-2G2

 

Preventie  Project  

   

Preventieprogramma  ter  voorkoming  van  een  herhaling  van   Myocard  Infarct:  een  reductie  van  depressie  en  GSS    

                       

Studenten:   Eline  van  Wissen   [email protected]   500639059     Pleun  Lammerse   [email protected]   500638055   Nina  Bakker   [email protected]   500637082   Iris  van  Rijnbach   [email protected]   500642240  

 

Sanne  Sno   [email protected]     500624475  

 

 

 

Lieke  van  Walstijn   [email protected]   500616513   Nienke  de  Vries   [email protected]   500638551   Groep:   DG  LV12-­‐2G2   Inleverdatum:   30  november  2012   Docent:   Mevrouw    Nissink     Opleiding:   Verpleegkunde    

                 

2012  

Inhoudsopgave   Inleiding                   1. Pre-­‐conditions               1.1  Depressie,  GSS:  Hun  rol  in  een  terugkerend  MI       1.2  De  richtpopulatie:  De  screening  van  Patienten         1.3  Interventies  ter  voorkoming  van:  Depressie  en  GSS       1.4  Selectie  invertenties:  efficiëntie             1.5  Selectie  interventies:  Ottowa  Charter           1.6  Identificatie  barières             1.7  Samenstelling  interventie  pakket             2. Pre-­‐implementation             2.1  Aanpassing  en  afronding  interventie  pakket         2.2  Pilot                   3. Implementation             4. Feedback  and  Refinement           5. Literatuurlijst               6. Bijlagen:               6.1  Artikel:  Studenten  ontwikkelen  preventieprogramma       6.2  Brochure:  hoe  gaat  u  om  met  een  hartinfarct        (in  plastic  mapje)                                            

 

 

 

3  

               

               

               

4   4   6   8   10   11   13   14  

     

     

     

14   14   15  

         

         

         

15   16   17   19   20  

 

 

   

                    2    

Inleiding   In   ons   preventie   programma   worden   interventies   opgezet   voor   hart   en   vaat   ziekten   (HVZ),   een   chronische   aandoening.   Het   doel   van   onze   interventie   is   te   voorkomen   dat   ziekenhuispatienten   herstellende  van  een  Myocard  Infarct  (MI)  in  een  depressie  *  raken  of  een  gebrek  aan  sociale  support   (GSS)   †  ondervinden.   Hierbij   is   onze   doelgroep   de   groep   patiënten   die   opgenomen   zijn   in   het   ziekenhuis   na   een   MI   en   nog   geen   depressie   of   GSS   ondervinden.   Reeds   depressieve   patiënten   of   patiënten  die  GSS  hebben,  vallen  niet  binnen  deze  doelgroep  en  zullen  volgens  het  bestaand  protocol   behandeld  worden.   Het   thema   dat   wij   aan   ons   preventieprogramma   koppelen   is   sociaal   isolement   in   het   leven   van   patiënten  herstellende  van  een  MI.  De  reden  dat  wij  hiervoor  gekozen  hebben  is  dat  HVZ  de  nummer   één   doodsoorzaak   is   over   de   hele   wereld,   wat   blijkt   uit   cijfers   van   de   WHO   (World   Health   Organisation).   Daarnaast   is   uit   onderzoek   gebleken   dat   mensen   die   een   MI   hebben   gehad   een   verhoogd  risico  lopen  om  een  depressie  te  ontwikkelen  of  om  sociale  steun  te  verliezen.  Ook  is  uit   het   onderzoek   gebleken   dat   GSS   op   zijn   beurt   weer   een   depressie   kan   veroorzaken.   Zowel   een   depressie   als   GSS   doen   de   kwaliteit   van   leven   van   patiënten   aanzienlijk   afnemen   en   bovendien   kunnen   zij   beiden   aanleiding   zijn   voor   het   ontwikkelen   van   een   nieuw   MI.   Hierdoor   lopen   hartinfarctpatiënten   een   risico   om   in   een   vicieuze   cirkel   van   depressie,   GSS   en   hartaandoeningen   terecht  te  komen,  wat  wij  met  het  opzetten  van  een  preventieprogramma  proberen  te  voorkomen.   Hoewel    er  veel  recente  artikelen  te  vinden  zijn  over  de  rol  van  depressie  en  GSS  in  het  risico  om  een   MI  te  krijgen,  en  er  relatief  veel  bekend  is  over  deze  psychische  en  sociale  determinanten,  zijn  er  nog   weinig  preventieprogramma’s  die  zich  richten  op  deze  risicofactoren.  De  meeste  interventies  die  als   doel  hebben  om  het  aantal  hart-­‐  en  vaatziekten  te  doen  verminderen  richten  zich  nog  altijd  alleen  op   de  levensstijl  van  de  populatie  (niet  roken,  gezond  eten,  veel  beweging  etc.).   Onderstaande  vragen  zullen  ons  helpen  om  het  project  tot  een  goed  eindproduct  te  laten  komen.     Hoofdvraag:   Wat  is  de  beste  manier  om  bij  patiënten  die  een  hartinfarct  hebben  gehad  te  voorkomen  dat  ze  een   depressie  ontwikkelen  of  in  een  sociaal  isolement  terechtkomen?   Deelvragen:   -­‐  Hoe  komt  het  dat  mensen  die  een  hartinfarct  hebben  gehad  een  verhoogd  risico  hebben  op  het        ontwikkelen  van  een  depressie  of  in  een  sociaal  isolement  terechtkomen?   -­‐  Hoe  kan  een  depressie  leiden  tot  een  hartinfarct?   -­‐  Hoe  kan  sociaal  isolement  leiden  tot  een  hartinfarct?   -­‐  Welke  manieren  zijn  er  om  depressie  te  voorkomen  bij  iemand  die  en  hartinfarct  heeft  gehad?   -­‐  Welke  manieren  zijn  er  om  een  sociaal  isolement  te  voorkomen  bij  iemand  die  een  hartinfarct  heeft          gehad.   -­‐  Hebben  mannen  een  groter  risico  op  het  ontwikkelen  van  een  depressie  na  een  hartinfarct  dan        vrouwen?   -­‐  Speelt  genetische  aanleg  een  rol  in  het  ontwikkelen  van  een  depressie  na  een  hartinfarct?                                                                                                                           *

 Een  voortdurende  stemming  van  neerslachtigheid  die  langer  dan  twee  weken  aanhoudt  en  niet  zomaar  verdwijnt.  

 

†

 Steun  die  voortvloeid  uit  het  sociale  netwerk,  betreft  zowel  emotionele  steun  als  praktische  hulp  

3    

      Het  REP-­‐framework  iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii  i  i  i  i  i  i  i  i  i  i     Voor   het   opzetten   van   een   preventieprogramma   is   het   van   belang   om   gebruik   te   maken   van   een   framework,  om  zo  tot  een  goed  gepland  en  georganiseerd  programma  te  komen.  De  ervaringen  uit   het   Replicating   Effective   Programs   (REP)   project   van   de   U.S.   Centers   for   Disease   Control   and   Prevention   zijn   de   basis   van   de   ontwikkeling   van   het   REP-­‐framework.   Dit   framework   is   zeer   gepast   om  klinische  en  gezondheidszorginterventies  te  implementeren  in  organisaties  en  gemeenschappen.   Het  programma  laat  ruimte  voor  flexibiliteit,  waardoor  de  verplaatsingsgraad  van  interventies  wordt   vergroot,   terwijl   het   de   te   nemen   stappen   dusdanig   specificeert   dat   de   betrouwbaarheid   wordt   gemaximaliseerd.   Het   programma   bestaat   uit   vier   fases,   waarin   verschillende   stappen   staan   beschreven.   Het   ontwikkelde   preventieprogramma   zal   aan   de   hand   van   deze   fases   en   stappen   worden  uitgeschreven  in  dit  stuk.    

  Figuur  2.  Het  REP-­‐Framework  

1. Pre-­‐Conditions   In   deze   eerste   fase   van   het   ontwikkelen   van   een   preventieprogramma   komen   de   volgende   elementen  aan  bod:  het  identificeren  van  een  gezondheidsprobleem  van  een  bepaalde  populatie,  het   identificeren  van  een  effectieve  interventie  die  past  in  de  beoogde  setting  en  de  richtpopulatie,  het   identificeren   van   barrières   en   het   schrijven   van   een   gebruiksvriendelijke   handleiding   voor   de   interventie.    Deze  eerste  fase  van  het  framework  is  daarmee  het  meest  relevant  voor  het  doel  van  dit   project.  

1.1. Depressie,  GSS:  hun  rol  in  een  terugkerend  MI   In  de  deelvragen  is    beschreven  dat  MI  patiënten  een  verhoogd  risico  hebben  op  het  ontwikkelen  van   een  depressie  of  GSS.  De  ontwikkeling  hiervan  kan  uiteindelijk  leiden  tot  herhaling  van  een  MI,  een   aandoening  met  een  hoge  comorbiditeit  en  mortaliteit.     De  kans  op  depressie  en  GSS  na  een  MI   Onderzoeken  hebben  uitgewezen  dat  er  een  verhoogd  risico  is  op  depressie  is  in  de  maanden  direct   na   het   myocard   infarct.   Ook   is   uitgewezen   dat   de   depressie   na   het   infarct   een   andere   depressie   is   dan  het  ‘  normale’  type  dat  voorkomt  bij  mensen  die  geen  infarct  hebben  gehad  1.  De  kans  om  een   lichte  vorm  van  depressie  te  krijgen  na  een  acuut  myocard  infarct  is  ongeveer  20%.  De  kans  om  een   ernstige  vorm  van  depressie  te  krijgen  na  een  acuut  myocard  infarct  ligt  tussen  de  16  en  45%  2.     4    

Uit  onderzoek  is  gebleken  dat  de  kans  op  sociaal  isolement  na  een  acuut  myocard  infarct  ongeveer   28  %  is,  en  dat  de  patiënten  met  de  combinatie  van  een  laag  support  systeem  en  depressie  ongeveer   27   %   is  3.  Ook  komt  het  voor  dat  de  sociale  support  minder  wordt  na  het  doormaken  van  een  MI.  Bij   ongeveer   6,4   %   van   de   patiënten   is   de   sociale   support   gedurende   de   eerste   maand   van   herstel   minder  geworden,  deze  patiënten  hadden  voordat  ze  het  infarct  kregen  een  goed  support  systeem   maar   dit   is   verslechterd   gedurende   de   eerste   maand   van   herstel  4.   Hieruit   blijkt   dat   te   veel   patiënten   na  een  Myocard  Infarct  een  laag  support  systeem  hebben,  waardoor  ze  GSS  ontwikkelen.  Doordat  ze   GSS   ontwikkelen   is   de   kans   op   depressie   groter.   Maar   we   moeten   niet   vergeten   dat   depressie   ook   zonder  GSS  voorkomt,  al  gaan  deze  twee  erg  vaak  hand  in  hand.       Depressie  en  GSS  na  een  MI:  de  oorzaken   Depressie   komt   drie   maal   zo   vaak   voor   onder   de   mensen   die   een   MI   hebben   gehad   dan   onder   de   reguliere  bevolking.5  Dit  ontstaat  vaak  in  de  tweede  tot  zesde  maand  na  een  MI  en  kan  uiteindelijk   weer  aanleiding  zijn  tot  herhaling  van  een  dergelijke  gebeurtenis.6  Er  zijn  meerdere  oorzaken  van  het   krijgen   van   een   depressie   na   een   MI.   Depressie   is   vaak   een   gevolg   van   stressvolle   situaties,   waarmee   een   MI   een   risicofactor   is.5   Daarnaast   kan   depressie   ontstaan   bij   deze   patiënten   doordat   ze   geconfronteerd   worden   met   hun   eigen   vergankelijkheid   en   wordt   in   de   literatuur   bovendien   genoemd   dat   mensen   zich   zorgen   maken   over   hun   leven   na   een   MI.   Veel   vragen   die   aan   de   orde   komen   zijn:   ‘kan   ik   nog   wel   terug   naar   mijn   werk?’en   ‘kan   ik   nog   wel   seks   hebben   met   mijn   partner?’.6       Voor  een  GSS  zijn  er  andere  oorzaken,  zo  bleek  uit  onderzoek  dat  mensen  die  alleen  wonen  of  niet   getrouwd   zijn   een   grotere   kans   hebben   op   het   ontwikkelen   van   een   sociaal   isolement   na   een   MI.7   Ook   is   vastgesteld   dat   de   mate   waarin   sociale   relaties   sterk   en   steunend   zijn,   gerelateerd   zijn   aan   de   gezondheid  van  de  patiënt.8     De  gevolgen  van  depressie  na  een  MI  1  1  1  1  1  1  1  1  1  1  1  1  1  1  1  11    111  1  1  1  1  1  i  i  i  i  i  i  i  i  i  i  i  i  i    i  i  i   Uit   onderzoek   is   gebleken   dat   mensen   die   na   het   doormaken   van   een   MI   een   depressie   ontwikkelen,   een   verhoogde   kans   hebben   om   te   overlijden.   Mensen   die   al   eerder   depressies   hebben   doorgemaakt,  hebben  meer  kans  om  te  overlijden  dan  mensen  die  na  een  MI  voor  het  eerst  in    een   depressie  terechtkomen.9    Mensen  die  na  het  krijgen  van  een  MI  een  depressie  ontwikkelen  hebben   een  5  keer  zo’n  grote  kans  om  te  overlijden  dan  mensen  die  geen  depressie  ontwikkelen.  Vooral  de   eerste  18  maanden  na  het  MI  is  een  risicovolle  periode.  Niet  zozeer  een  depressieve  stemming,  maar   eerder  lusteloosheid  en  een  geïrriteerde  stemming  kenmerken  depressie  na  een  hartinfarct.  Doordat   deze   verschilt   van   een   normale   depressie   worden   depressies   vaak   niet   of   laat   herkend.   10    

De   sombere   stemming   wordt   namelijk   vaak   als   normaal   gezien   bij   deze   patiënten.   Het   niet   of   laat   herkenen   heeft   een   negatieve   invloed   aangezien   er   dan   pas   laat   met   behandeling   kan   worden   gestart.Een   aantal   risicofactoren   die   erbij   komen,   vaak   als   gevolg   van   de   depressie,   zijn:   slechte   zelfzorg,   ongezonde   leefstijl,   inactiviteit,   overmatig   gebruik   van   alcohol,   sociale   isolatie,   gevoelens   van  uitputting,  angst,  boosheid  en  geïrriteerdheid.  Al  deze  factoren  kunnen  het  beloop  van  een  MI   negatief  beïnvloeden.  10     De   gevolgen   van   GSS   na   een   MI   iiiiiiii   1     1   1   1   1   i   i   i   i   i   i   i   iii   i   i   i     ii     iiiiiii     i   i   i   i   i   i   i   i   i   i   i   i   i   i   i   Sociaal  support  is  voor  elk  mens  belangrijk,  met  name  voor  patiënten  met  hart-­‐  en  vaatziekten.Stress   en  sociaal  isolement  kunnen  behoorlijk  schadelijk  zijn  voor  deze  patiënten  aangezien  ze  ook  de  kans   op  het  ontwikkelen  van  een  depressie  vergroten.  Het  is  niet  helemaal  duidelijk  welk  geslacht  meer   risico  heeft,  omdat  er  veel  studies  zijn  gedaan  met  of  alleen  vrouwen  of  alleen  mannen.  Het  lijkt  erop   5    

dat   vrouwen   tussen   de   30   en   65   jaar   een   groter   risico   lopen   om   depressieve   symptomen   te   ontwikkelen  na  het  doormaken  van  MI.  Echter  schijnen  mannen  die  de  65  passeren  hier  juist  meer   risico  op  te  hebben  dan  vrouwen.  11     Het  is  bewezen  dat  er  vooral  bij  mannen  van  65jaar  en  ouder  een  hogere  overlijdenskans  aan  HVZ  is,   mede  doordat  ze  een  hoger  risico  lopen  sneller  naar  de  drank  te  grijpen  of  te  gaan  roken.  9  12   Deze  gedragingen  zorgen  voor  een  verhoogd  cholesterolgehalte,  hypertensie,  verhoogd  BMI,   diabetes  mellitus  en  angina  pectoris  symptomen,    wat  ook  weer  een  negatieve  invloed  heeft  op  de   prognose.  11  13    

Uit  onderzoek  is  gebleken  dat  gebrek  aan  sociale  support  niet  direct  in  verband  staat  met  een  lagere   overlevingskans,  en  dus  een  slechtere  prognose,  na  het  doormaken  van  MI.  Wel  is  er  bewezen  dat   wanneer  MI  patiënten  een  lage  sociale  steun  hebben,  zij  een  hoger  risico  lopen  op  het  ontwikkelen   van  een  depressie.       Depressie  is  echter  wel  een  grote  risicofactor  na  een  MI.  Hieruit  valt  dus  te  concluderen  dat  het  beter   is   om   goede   sociale   steun   te   krijgen   na   het   meemaken   van   een   MI.   Het   ontwikkelen   van   depressieve   symptomen  wordt  namelijk  aanzienlijk  verkleind,    waardoor  de  prognose  verbetert.  14   Het   blijkt   dat   sociale   steun   zorgt   voor   een   beter   psychologisch   welzijn   voor   niet   depressieve\   patiënten  met  een  hartaandoening.  Revalidatie  verliep  dan  ook  het  beste  bij  patiënten  met  een  groot   sociaal  netwerk.  12    

1.2. De  richtpopulatie:  de  screening  van  patiënten     Een   hartinfarct   is   een   ingrijpende   gebeurtenis.   Er   gaat   veel   aan   vooraf   voordat   u   zich   weer   goed   voelt.  Het  herstel  is  per  persoon  verschillend.  De  ernst  van  het  infarct,  het  karakter  en  hoe  mensen  in   de  omgeving  ermee  omgaan  zijn  factoren  die  van  invloed  zijn.  Enkele  mensen  hebben  meer  moeite   met   het   verwerken   dan   anderen.     De   patiënt   heeft   professionele   hulp   nodig   wanneer   hij   zich   niet   beter  gaat  voelen,    kenmerkende  signalen  kunnen  zijn:     *  Blijven  piekeren   *  Heel  angstig  blijven   *  Lusteloos  voelen  en  nergens  van  kunnen  genieten   *  Slecht  slapen   *  Niet  meer  goed  voor  zichzelf  zorgen   *  Moeite  met  concentreren.       Ook   zijn   er   de   sociale   factoren   die   kunnen   bijdragen   aan   het   ontstaan   van   een   depressie.   Het   gaat   dan   om   ingrijpende   levensgebeurtenissen,   zoals   het   overlijden   van   een   dierbare,   zelf   ernstig   ziek   worden,  het  verlies  van  werk  of  het  verbreken  van  een  relatie.  In  het  geval  van  dit  project  beperken   wij  ons  tot  het  zelf  ernstig  ziek  worden.  Na  verloop  van  tijd  kan  de  patiënt  in  een  sociaal  isolement   raken,   omdat   hij   of   zij   steeds   minder   contact   met   andere   mensen   heeft.   De   persoon   gaat   zich   terugtrekken  in  een  voor  hem  of  haar  vertrouwde  omgeving.  Zo  blijken  mensen  die  leiden  aan  een   gebrek  aan  sociaal  support,    weinig  contact  te  hebben  met  anderen    en  vatbaarder  te  zijn  voor  een   depressie.       6    

Om  te  kunnen  uitsluiten  dat  iemand  aan  een  depressieve  stoornis  leidt,  wordt  gebruik  gemaakt  van   de  DSM-­‐IV.    De  uniepolaire  depressieve  stoornis  wordt  gekarakteriseerd  door  het  optreden  van  een   of  meer  depressieve  episoden.  Bij  het  klinisch  beeld  valt  op  dat  affectieve  symptomen  centraal  staan.     Onder  de  affectieve  symptomen  worden  ook  somatische  klachten  gerubriceerd.  Daarnaast  komen  bij   de  depressieve  symptomen,  cognitieve  symptomen  voor.  15       Diagnostische  criteria  voor  depressie  (DSM-­‐IV)   A  Ten  minste  vijf  van  de  volgende  symptomen  zijn  bijna  elke  dag  aanwezig  geweest  binnen  dezelfde   periode   van   twee   weken   en   zij   weerspiegelen   een   verandering   ten   opzichte   van   het   eerdere   functioneren.  Ten  minste  een  van  de  symptomen  is  ofwel  (1)  depressieve  stemming,  ofwel  (2)  verlies   van  interesse  of  plezier:     1.  Depressieve  stemming  (of  kan  bij  kinderen  of  adolescenten  ook  prikkelbare  stemming  zijn);   2.  Duidelijke  vermindering  van  interesse  of  plezier  in  alle  of  bijna  alle  activiteiten;   3.  Duidelijk  gewichtsverlies  of  duidelijke  gewichtstoename  zonder  dat  er  een  dieet  gevolgd  wordt;   4.  Insomnia  of  hypersomnia;   5.  Psychomotorische  agitatie  of  remming;   6.  Vermoeidheid  of  verlies  van  energie;   7.  Gevoelens  van  waardeloosheid  of  buitensporige  of  onterechte  schuldgevoelens;   8.  Verminderd  vermogen  tot  nadenken  of  concentratie;   9.   Terugkerende   gedachten   aan   de   dood,   terugkerende   suïcidegedachten   zonder   dat   er   specifieke   plannen  gemaakt  zijn,  of  een  suïcidepoging  of  een  specifiek  plan  om  suïcide  te  plegen.     B   De   symptomen   kunnen   niet   toegeschreven   worden   aan   een   stemmingsstoornis   door   een   somatische  aandoening,  stemmingsstoornis  door  een  middel  of  rouwreactie(een  normale  reactie  op   de  dood  van  een  geliefd  persoon).   C   De   symptomen   kunnen   niet   beter   toegeschreven   worden   aan   een   psychotische   stoornis   (bijvoorbeeld  schizoaffectieve  stoornis).  16     Ham-­‐D  scorelijst   Om  de  ernst  van  een  depressieve  stoornis  in  te  schatten,  kan  men  gebruik  maken  van  verschillende     meetinstrumenten.   De   HAM-­‐D   scorelijst   (Hamilton   Rating   Scale   for   Depression,   Bijlage   6)   is   het   frequentst   gebruikte   systeem,   hierbij   gaat   de   onderzoeker   na   in   welke   mate   bepaalde   kenmerken   van  een  depressieve  stoornis  aanwezig  zijn  bij  de  patiënt.  De  originele  versie  bevat  21  onderdelen,   maar   de   score   wordt   slechts   gebaseerd   op   de   eerste   17   items.   De   rest   is   aanvullende   klinische   informatie.  Het  interview  en  de  scoretelling  en  de  resultaten  nemen  ongeveer  20  minuten  in  beslag.   Acht   onderdelen   worden   gescoord   op   een   5-­‐puntsschaal,   variërend   van   0   =   niet   aanwezig   tot   4   =   ernstig.  Negen  onderdelen  worden  gescoord  van  0-­‐2.  Som  het  totaal  van  de  eerste  zeventien  items   om   tot   de     totale   score   te   komen.   Hoe   hoger   de   score,   hoe   ernstiger   de   graad   van   depressie.   De   meeste  studies  die  dit  systeem  gebruiken  rapporteren  bovendien  het  aantal  “treatment  responders”,   dit  zijn  doorgaans  de  patiënten  die  een  HAM-­‐D  score  lager  dan  10  behalen  en/of  een  score  lager  dan   50%  van  de  oorspronkelijke  score.1718        19   Normal   Mild   Moderate   Severe   Very  Severe   0-­‐7  

8-­‐13  

14-­‐18  

19-­‐22  

>=23  

  7    

      Conclusie/samenvatting   Voor   de   screening   van   depressie   zullen   daarvoor   verpleegkundigen   op   de   cardiologie   afdeling   worden   onderwezen   over   de   signalen   van   depressie   bij   een   patiënt.   Daarnaast   wordt   gebruik   gemaakt  van  Ham-­‐D  scorelijst,  aangezien  deze  door  verpleegkundigen  zelf  kan  worden  afgenomen.   De  diagnostische  criteria  worden  niet  meegenomen  in  de  screening,  omdat  hiervoor  een  psychiater   nodig  is.  Het  betrekken  van  een  psychiater  in  de  interventies,  zou  deze  te  omslachtig  kunnen  maken.      

1.3. Interventies  ter  voorkoming  van  depressie  en  GSS   Om   het   risico   op   herhaling   van   een   MI   te   reduceren   is   het   noodzakelijk   om   effectieve   interventies   gericht  op  voorkoming  van  depressie  en  GSS  te  identificeren.  Van  deze  interventies  dient  met  stevig   academisch  bewijs  vastgelegd  te  zijn  dat  zij  een  significant  positief  effect  bewerkstelligen.     Interventies  gericht  op  depressie  hhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhh   Patiënten   die   na   een   MI   een   depressie   krijgen   hebben   een   slechtere   kwaliteit   van   leven,   zo   is   er   bijvoorbeeld   minder   therapie   trouw   en   een   verhoogde   kans   op   een   suïcide   poging.   Ook   resulteert   een   depressie   in   een   slechte   revalidatie   van   het   MI   waardoor   de   kans   op   terugkeren   van   het   MI   vergroot.   Symptomen   van   depressie   na   MI   zijn   hopeloosheid,   hulpeloosheid   en   apathie.  20  Er   zijn   verschillende   onderzoeken   gedaan   naar   interventies   die   effectief   zijn   bij   het   voorkomen   van   depressie.  In  onderstaand  stuk  worden  deze  interventies  besproken.   Zelf  helpend  hart  iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiihhhhhhhh     Na   het   doormaken   van   het   MI   vindt   een   6   weken   durende   rehabilitatie   thuis   plaats.   Bij   deze   rehabilitatie   wordt   gebruik   gemaakt   van   een   zogenaamd   “zelf   helpend   hart”,   deze   heeft   3   onderdelen.  In  het  eerste  onderdeel  wordt  het  MI  uitgelegd.  Er  wordt  uitgelegd  wat  er  anatomisch   en  fysiologisch  gebeurt  en  wat  de  symptomen  zijn.  In  het  tweede  onderdeel  wordt  uitgelegd  wat  de   risicofactoren  zijn  van  een  MI.  Bij  dit  onderwerp  hoort  ook  het  creëren  van  een  gezonde  levensstijl.   Hierbij  wordt  geassisteerd  door  middel  van  het  geven  van  adviezen  en  het  voorkomen  van  risico’s.  In   het   derde   onderdeel   wordt   een   fitness   programma   voorgeschreven,   dit   zodat   het   lichaam   van   de   patiënt   in   goede   conditie   blijft   wat   zowel   helpt   bij   het   voorkomen   van   een   nieuw   MI   als   bij   het   voorkomen   van   depressie.   De   patiënt   houdt   zijn/haar   vorderingen   bij   zodat   er   duidelijk   wordt   hoe   het  gaat.  Dit  is  een  goed  werkende  methode.  De  patiënt  wordt  zelf  verantwoordelijk  gesteld  voor  het   herstel  van  zijn/haar  ziekte  en  het  voorkomen  van  een  depressie.  21   Telefonisch  coachen   iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii   Ook   wordt   er   gebruik  gemaakt  van  het  telefonisch   coachen  van  patiënten.   Bij   deze   interventie   wordt   er   van   de   patiënt   verwacht   dat   hij/zij   doelen   opzetten   die   zij   graag   willen   bereiken.   Door   aan   de   doelen  te  werken  en  vooruitgang  te  boeken  zal  de  mentale  gezondheid  van  de  patiënten  verbeteren.   Dit  vermindert  de  kans  op  het  ontwikkelen  van  een  depressie.  Bij  deze  interventie  wordt  veel  gebruik   gemaakt   van   motiverende   interview   technieken.   De   eerste   drie   maanden   na   het   doormaken   van   een   MI  zijn  de  sessies  zeer  intensief  omdat  de  kans  dat  een  depressie  dan  tot  uiting  komt  groot  is.    20  

8    

Psychosociale  interventies:  individuele-­‐  en  groepstherapieiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii   Ten   slotte   wordt   er   gebruik   gemaakt   van   psychosociale   interventies   zoals:   individuele   of   groepstherapie.   Het   doel   bij   deze   interventies   is   psychologische   stress   verminderen,   wat   zal   leiden   tot   een   verminderde   kans   op   depressie.   Patiënten   die   een   MI   doorgemaakt   hebben   met   een   verhoogd  risico   op   depressie   of  GSS  krijgen  naast  de  gewone   zorg   ook   een   psychosociale   interventie.   Deze   interventie   bestaat   uit   zes   sessies   verspreid   over   zes   maanden.   In   deze   sessies   werd   gebruik   gemaakt  van  cognitieve  gedragstherapie,  groepstherapie  en  antidepressiva  medicatie.  22   Interventies  gericht  op  GSSiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii  i  i  i  i  i  i  i  i  i  i  i  iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii   Er  is  een  verscheidenheid  aan  effectieve  interventies  beschikbaar  die  gericht  zijn  op  het  voorkomen   van   GSS.     Zo   zijn   er   steungroepen,   één   op   één   steun   interventies   en   programma’s   ontwikkelt   op   zowel  sociaal  als  psychologisch  gebied.  Doelen  bij  interventies  zijn  de  sociale  steun  te  optimaliseren,   psychologische   aanpassing   van   patiënten   verbeteren   en   angst   te   verminderen.   Er   is   nog   niet   veel   gekeken   naar   GSS   na   een   MI   in   het   specifiek,   maar   sommige   van   de   interventies   gericht   op   GSS   kunnen   toegepast   worden   bij   patiënten   na   het   doorbrengen   van   een   MI.   Gekeken   naar   de   verpleegkundige   rol   bij   patiënten   na   een   MI,   is   niet   alleen   het   klinische   belangrijk,   maar   ook   het   sociale   aspect   van   nazorg.   Zodra   een   patiënt   ontslag   krijgt   in   het   ziekenhuis,   is   het   voor   de   verpleegkundige  belangrijk  om  te  weten  of  deze  persoon  sociale  steun  heeft.  De  nadelen  van  GSS  zijn   eerder  al  beschreven.       De   hieronder   beschreven   manieren,   kunnen   gebruikt   worden   om   GSS   na   een   MI   te   voorkomen:       Stress  management     Uit  een  onderzoek  naar  stress  management  is  gebleken  dat  dit  een  positief  effect  heeft  op  mensen   na  een  MI.  Dit  geldt  voor  psychisch  welzijn,  dagelijkse  activiteiten  en  kwaliteit  op  sociale  interacties.   Het   positieve   effect   op   sociale   interacties   kan   ervoor   zorgen   dat   mensen   geen   GSS   ontwikkelen.   Hoe   meer   sociale   interacties,   hoe   meer   sociaal   support.   Met   stress   management   wordt   gezorgd   voor   een   goede  coping  met  dagelijkse  activiteiten  en  het  vergroten  van  zelfverzekerdheid.  Het  resultaat  is  dat   sociale  activiteiten  vergroot  worden,  dit  is  een  manier  om  GSS  te  voorkomen.23     Goldstein-­‐training   Dit   is   een   methode   ontwikkeld   door   Arnold   Goldstein   speciaal   voor   mensen   bij   wie   sociale   vaardigheden   onderontwikkeld   zijn.   Belangrijke   vaardigheden   hierbij   zijn;   autonomie,   assertiviteit,   waarnemen   en   communiceren.   Door   middel   van   gedragsoefeningen   en   modelleren   wordt   dit   aangeleerd.  Niet  voor  alle  patiënten  na  een  MI  is  het  nodig  om  een  goldstein-­‐training  te  ondergaan.   Sommige  patiënten  hebben  goed  ontwikkelde  sociale  vaardigheden.  Hun  eigen  persoonlijke  sociale   vaardigheden   zijn   niet   de   valkuil   om   een   GSS   te   ontwikkelen.   De   verpleegkundige   zou   dit   tijdens   opname  goed  kunnen  beoordelen.24     Preventieproject  (vriendschapnetwerken)   Dit  is  een  project  opgesteld  door  verpleegkundigen,  om  een  GSS  te  voorkomen.  Hierbij  gaat  het  om   mensen   bij   elkaar   zetten   met   dezelfde   aandoening,   ziekte   of   afwijking.   Het   doel   is   om   onderlinge   sociale  steun  te  creëren.  Het  is  de  bedoeling  dat  patiënten  gaan  ‘vriendschapnetwerken’,  waardoor   zij   lotgenoten   ontmoeten.   De   wederkerigheid   levert   positieve   gevoelens   op.   Deze   methode   is   in   eerste   instantie   bedoeld   voor   mensen   met   schizofrenie.   Bij   mensen   met   een   MI   zou   dit   een   goede   methode   zijn,   omdat   verwacht   wordt   dat   het   creëren   van   begrip   en   onderlinge   sociale   steun   een   positieve  werking  heeft  om  GSS  te  voorkomen.25     Verpleegkundige  interventies   Onder  sociaal  isolement  vallen  verschillende  interventies.  Dit  kan  in  vele  contexten  plaatsvinden  en   niet   alle   interventies   zijn   effectief   voor   mensen   na   een   MI.   Activiteitenbegeleiding   is   een   9    

interventievorm   die   in   veel   situaties   gebruikt   kan   worden.   Bij   patiënten   die   niet   veel   sociale   contacten   hebben   is   een   vorm   van   activiteitenbegeleiding   een   goede   manier   om   sociale   contacten   op  te  doen.  Het  is  ook  een  vorm  van  tijdverdrijf,  wat  weer  zorgt  voor  gespreksstof  en  het  oefenen   van  sociale  vaardigheden.  Vaak  zijn  het  communicatieve  activiteiten.  Voor  veel  patiënten  bestaat  er   een   leven   van   ‘vóór   het   MI   en   ná   het   MI’.   Mensen   zijn   soms   langere   tijd   uit   het   ‘normale   leven’   gestapt,   waardoor   de   normale   leefsituatie   veranderd   kan   zijn.   Een   belangrijke   verpleegkundige   interventie  om  GSS  te  voorkomen  is  het  bevorderen  van  de  normale  leefsituatie.  Het  is  belangrijk  dat   een   patiënt   uiteindelijk   zijn   dagelijkse   activiteiten   wat   hij   of   zij   daarvoor   deed,   weer   oppakt.   Als   mensen   zich   weer   in   hun   werksituatie   bevinden   of   de   supermarkt   binnenlopen,   zullen   zij   sociaal   contact  onderhouden.     Cognitieve  gedragstherapie  en  groepstherapie     Het  doel  bij  deze  interventie  is  niet  om  de  therapist  hun  sociale  netwerk  op  te  zetten,  maar  om  de   patiënten   hun   eigen   sociale   netwerk   te   verbeteren.   In   de   groepstherapie   worden   patiënten   in   groepen   van   vijf   tot   acht   personen   bij   elkaar   gebracht   om   sociaal   support   uit   te   wisselen   en   een   emotionele   band   te   creëren.   Bij   de   individuele   therapie,   cognitieve   gedragstherapie,   wordt   ervoor   gezorgd  dat  patiënten  hun  cognitie  en  gedrag  verbeteren.  Het  is  hierbij  de  bedoeling  om  bestaande   sociale  relaties  te  versterken,  in  plaats  van  nieuwe  sociale  contacten  te  zoeken.  In  een  onderzoek  is   dit  al  aangetoond  effectief  te  zijn  bij  mensen  na  een  MI.  Bij  patiënten  met  deze  interventie  was  het   GSS  aanzienlijk  lager  dan  bij  de  patiënten  met  de  normale  behandeling.26       Er  zijn  nog  meer  manieren  om  een  GSS  te  voorkomen  na  een  MI.  Hoe  wel  hier  geen  literatuur  over   beschikbaar   is,   is   de   verwachting   dat   dit   ook   effectief   kan   blijken.   Zo   zouden   support   groups,   one-­‐to-­‐ one   support   en   fitnessprogramma’s   misschien   een   goed   interventie   programma   kunnen   zijn   voor   mensen  na  een  MI.27    

1.4. Selectie  interventies:  efficiëntie     Door   het   beantwoorden   van   de   deelvragen,   zijn   er   verschillende   interventies   bestudeerd.   Er   is   een   selectie   gemaakt   van   de   meest   effectieve   interventies.   Bij   depressie   waren   dit;   zelfs   helpend   hart;   telefonisch  coachen;  cognitieve  gedragstherapie;  antidepressiva  en  groepstherapie.  Onder  GSS  vielen   de   interventies;   stress   management;   goldstein-­‐training;   preventieproject;   verpleegkundige   interventies;   groepstherapie   en   cognitieve   gedragstherapie.   Bij   dit   preventie   project   zoeken   wij   de   beste  manier  om  een  GSS  en/of  een  depressie  te  voorkomen.  Allen  zijn  effectief,  maar  het  toepassen   van  één  interventie  voor  beiden  is  waarschijnlijk  kosten-­‐effectiever  en  efficiënter.  Het  is  logischerwijs   kostenbesparend,   omdat   één   interventie   gebruikt   wordt   voor   zowel   de   preventie   van   GSS   als   depressie.   In   het   preventie   project   zou   het   daarom   interessant   zijn   om   voor   cognitieve   gedragstherapie  (CGT)  en  groepstherapie  te  kiezen  als  interventie.  Bij  CGT  wordt  ervoor  gezorgd  dat   mensen   hun   cognitie   en   gedrag   verbeteren,   wat   op   de   langere   termijn   effectief   is   voor   het   voorkomen  van  een  depressie  en  GSS  na  een  MI.  Het  doel  van  groepstherapie  is  naast  onderwijzen   en   aanleren   van   vaardigheden,   het   in   contact   brengen   van   MI   patiënten   met   lotgenoten.   Bij   toepassing   van   deze   interventies   worden   twee   problemen   aangepakt   met   dezelfde   interventies.   Daarnaast   kan   de   brochure   die   gebruikt   wordt   in   het   preventie   programma   nu   gericht   worden   op   beide  problemen.  Opgemerkt  dient  te  worden  dat  niet  is  bewezen  of  deze  interventies  daadwerkelijk   effectiever  zullen  zijn  voor  het  reduceren  van  de  twee  problemen  tegelijkertijd.      

10    

   

1.5. Selectie  interventies:  Ottowa  Charter   In   bovenstaande   tekst   is   gebleken   dat   het   toepassen   van   CGT   en   groepstherapie   een   efficiente   en   effectieve  methode  zou  zijn  voor  het  tegengaan  van  depressie  en  GSS,  om  zo  een  herhaling  van  MI  te   voorkomen.  Echter,  het  is  de  vraag  of  deze  methodes  een  interventie  inhouden  die  in  lijn  zijn  met  de   Ottowa   Charter   (WHO,   1986).   De   Ottowa   Charter   is   een   internationale   overeenkomst,   waarmee   internationale  organisaties,  nationale  overheden  en  lokale  gemeenschappen  het  doel  van  “Health  for   All”   (Mahler,   Halfdan,   1981)   zouden   kunnen   bereiken.   De   Charter,   getekend   op   de   First   International   Conference   on   Health   Promotion   in   1986   in   Ottowa   (Canada),   beschrijft   essentiële   acties   op   het   gebied   van   gezondheidsbevordering   waarmee   dit   doel   bereikt   kan   worden.   Naast   een   bewezen   effectiviteit  is  het  wenselijk  dat  een  interventie  in  lijn  is  met  de  Ottowa  Charter.  Is  dit  het  geval,  dan   wordt   er   niet   alleen   gewerkt   volgens   de   richtlijnen   van   de   WHO,   maar   is   er   ook   sprake   van   een   aanpak   van   het   probleem   op   meerdere   niveaus.   Zo   zou   het   preventieprogramma   in   dit   geval   niet   alleen  gericht  worden  op  pure  voorkoming  van  depressie  en  GSS  bij  MI-­‐patiënten,  maar  zou  er  met   het   programma   ook   getracht   moeten   worden   om   het   bewustzijn   en   de   actie   van   de   gemeenschap   te   vergroten   en   de   levering   van   zorg   aan   deze   patiënten   systematisch   te   verschuiven   naar   een   meer   preventieve  vorm.  Vanwege  de  grote  voordelen  van  een  dergelijke  aanpak  zal  er,  na  een  beknopte   omschrijving   van   de   hoofdpunten   van   de   Ottowa   Charter,   onderzocht   worden   of   de   gekozen   interventies  voldoen  aan  de  richtlijnen  van  deze  overeenkomst.     De  Ottowa  Chartergggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggg   De   Ottowa   Charter   beschrijft   vijf   verschillende   gebieden   waarin   actie   zou   moeten   worden   ondernomen   ter   bevordering   van   de   gezondheid   en   de   preventie   van   ziektes.   Ten   eerste,   stelt   de   Charter  dat  gezondheidsbervordering  voorbij  de  grenzen  van  gezondheidszorg  gaat  en  geïntegreerd   moet  worden  in  het  publieke  politieke    beleid  in  alle  sectoren  van  de  samenleving.  Dit  dient  bereikt  te   worden   door   bijvoorbeeld   wetgeving,   belastingen   en   organisatorische   veranderingen.   Een   interventie  die  dit  aspect  van  de  Otowa  Charter  omvat  speelt  zich  daarmee  af  op  macroniveau.   Dit   gebied  van  actie  valt  buiten  het  bereik  van  dit  project  en  zal  daarom  niet  worden  meegenomen  in  de   beoordeling  van  de  interventie.  Ten  tweede,  moedigt  de  OC  aan  om  een  ondersteunende  omgeving   te  creëren,  op  zowel  sociaal  als  fysiek  gebied.  Hier  wordt  gesteld  dat  het  belangrijk  is  voor  elkaar  te   zorgen,  maar  wordt  daarnaast  ook  nadruk  gelegd  op  duurzaamheid  en  het  belang  van  werk  en  vrije   tijd   voor   de   gezonde   mens.   Daarbij   speelt   de   interventie   zich   af   op   zowel   een   meso-­‐   als   een   macroniveau.  Vervolgens,  richt  de  OC  zich  op  het  versterken  van  actie  vanuit  de  gemeenschap.  Door   het   principe   van   empowerment   dienen   gemeenschappen   controle   te   krijgen   over   hun   eigen   gezondheid  en  elkaar  sociale  ondersteuning  te  bieden,  waarbij  zij  gebruik  maken  van  de  mensen  en   hulpmiddelen   die   al   in   de   gemeenschap   aanwezig   zijn.   Dit   is   een   aspect   van   een   interventie   dat   invloed   uitoefent   op   het   masoniveau.   Daarnaast,   wordt   het   belang   van   een   ontwikkeling   van   persoonlijke   vaardigheden   sterk   benadrukt   door   de   OC,   waarmee   de   interventie   zich   vestigt   in   het   microniveau.  Door  het  verschaffen  van  informatie,  onderwijs  over  gezondheid  en  het  vergroten  van   levensvaardigheden,   krijgen   mensen   meer   controle   over   hun   gezondheid   en   omgeving.   Hierdoor   zijn   zij  meer  in  staat  om  keuzes  te  maken  ten  behoeve  van  hun  eigen  gezondheid.  Tenslotte,  is  in  de  OC   vastgelegd  dat,  naast  het  leveren  van  klinische  en  genezende  diensten,  de  gezondheidszorg  zich  moet   11    

heroriënteren  richting  gezondheidsbevordering  en  de  preventie  van  ziektes.  De  verantwoording  voor   deze   verandering   ligt   bij   individuen,   gemeenschappen,   professionals,   gezondheidszorginstituties   en   overheden.   Dit   deel   van   een   interventie   richt   zich   noch   op   de   persoon   zelf,   noch   op   zijn   directe   omgeving  en  omvat  daarmee  een  ingreep  op  macroniveau.     De   bovenstaande   actie   moet   volgens   de   OC   worden   ondernomen   door   het   toepassen   van   drie   basisstrategien:  enable,  advocate  en  mediate.  Enable  houdt  een  strategie  in  die  zich  er  op  richt  dat   alle  mensen  in  een  samenleving  een  gelijke  positie  hebben  om  keuzes  te  maken  die  bevorderlijk  zijn   voor   hun   gezondheid.   De   strategie   advocate   impliceert   het   bepleiten,   op   alle   niveaus   van   de   samenleving,  van  het  belang  van  gezondheid  voor  sociale,  economische  en  persoonlijke  ontwikkeling   en   de   kwaliteit   van   leven.   Mediate,   tenslotte,   is   een   strategie   waarbij   er   wordt   bemiddeld   tussen   verschillende   niveaus   van   de   samenleving,   daar   gezondheidsbevordering   niet   alleen   bereikt   kan   worden   door   inspanningen   van   de   gezondheidszorgsector,   maar   ook   actie   vereist   van   bijvoorbeeld   belangenorganisaties,  overheden,  gemeentes  en  de  media.  Deze  actie  dient  in  samenwerking  plaats   te  vinden.    

Figuur  1.  De  Ottowa  Charter    

 

  Interventie  en  Ottowa  Charter   Onderstaand,  zal  de  gekozen  interventie  naast  de  vier  relevante  punten  van  de  OC  worden  gelegd,   om  te  onderzoeken  of  het  opgestelde  programma  voldoet  aan  zijn  eisen:     Create   supportive   environments:   het   geven   van   groepstherapie   brengt   patiënten   in   contact   met   lotgenoten   en   zowel   de   groepstherapie   als   CGT   hebben   als   uiteindelijke   doel   om   de   sociale   ondersteuning  van  de  patiënt  te  vergroten.  Daarnaast  is  er  in  het  programma  gekozen  om  bestaande   sociale  contacten  en  familieleden  waar  mogelijk  bij  de  interventie  te  betrekken.  Hierdoor  wordt  de   verantwoording   voor   de   actie   die   door   de   patiënt   ondernomen   moet   worden   gedeeld,   wat   van   belang  kan  zijn  vanwege  de  zware  periode  na  een  MI  waarin  de  patiënt  zal  verkeren.  Deze  methodes   duiden   er   duidelijk   op   dat   de   inslag   van   het   programma   het   creëren   van   een   ondersteunende   omgeving  voor  MI  patiënten  is.   12    

  Strenghten   community   action:  actie  vanuit  de  gemeenschap  wordt  niet  specifiek  versterkt  door  de   gekozen   methodes   in   ons   preventieprogramma.   Dit   is   wel   van   belang,   aangezien   sociale   ondersteuning   vanuit   de   buurt   en   een   hechtere   gemeenschap   een   groot   verschil   zouden   kunnen   betekenen   voor   MI   patiënten.   Daarom   is   er   voor   gekozen   om   een   persbericht   uit   te   brengen   in   regionale   bladen,   waarin   de   gemeenschap   wordt   ingelicht   over   de   interventie   en   waarin   uiteengezet   wordt  hoe  belangrijk  een  praatje  met  de  buren  voor  de  gezondheid  kan  zijn.     Develop   personal   skills:     zowel   cognitieve   gedragstherapie   als   groepstherapie   zijn   methodes   die   patiënten   ondersteunen   om   bepaalde   vaardigheden   te   ontwikkelen.   Patiënten   zullen   worden   gemotiveerd   om   de   band   met   bestaande   sociale   contacten   te   versterken   en   krijgen   onderwijs   en   training  om  vaardigheden  te  ontwikkelen  die  hen  hierbij  ondersteunen.       Reorient   health   services:   het   organiseren   van   groepstherapie   en   gedragstherapie   bij   MI-­‐patiënten   zal  een  verandering  in  de  levering  van  zorg  teweeg  brengen.  In  plaats  van  het  slechts  behandelen  van   MI   patienten   zal   er   nu   een   verpleegkundige   een   groep   leiden   om   depressie   en   GSS   te   voorkomen.   Hiermee  vindt  er  een  verschuiving  plaats  van  alleen  klinische  zorg  naar  ook  preventieve  zorg  binnen   de  gezondheidszorg  sector.     Uit   de   bovenstaande   teskt   wordt   duidelijk   dat   deze   interventie   vooral   gebruik   maakt   dan   de   basistratgie   enabling.   Patiënt   doen   met   de   groepstherapie   en   CGT   kennis   en   vaardigheden   op,   waardoor  zijn  in  staat  worden  gesteld  om  depressie  en  GSS  te  voorkomen.  Daarnaast  worden  sociale   contacten   en   de   gemeenschap   in   het   geheel   in   het   proces   betrokken.   Ook   zij   worden   bewust   gemaakt   van   het   belang   van   steun   aan-­‐   en   sociale   betrokken   bij   MI-­‐patiënten   en   mensen   in   het   geheel   ten   behoeve   van   hun   gezondheid.   Met   het   verschaffen   van   die   kennis   wordt   het   voor   hun   mogelijk  gemaakt  om  actie  te  ondernemen  om  zo  hun  eigen  gezondheid  en  die  van  anderen  in  hun   omgeving   te   bevorderen.   Aangezien   de   interventie   voornamelijk   plaats   vind   binnen   de   gezondheidszorg   en   er   weinig   tot   geen   organisatie   buiten   deze   sector   wordt   er   van   de   strategien   advocating  en  mediating  weinig  tot  geen  gebruik  gemaakt.     Het  is  veilig  te  concluderen  dat  de  interventies  gebruikt  in  dit  preventieprogramma  de  richtlijnen  van   de   Ottowa   Charter   volgen   en   dat   het   programma   daarmee   constructief   van   aard   is.   Daarom   is   er   ook   definitief   gekozen   voor   de   interventies   groepstherapie   en   CGT   met   de   verschillende   aanvullende   aspecten   zoals   eerder   beschreven.   Wel   dient   opgemerkt   te   worden   dat   er   weinig   organisaties   betrokken  zijn  buiten  de  zorgsector  en  dat  dit  een  mogelijk  verbeterpunt  is  voor  de  toekomst.    

1.6. Identificatie  barrières     Nu   de   interventies   bekend   zijn,   is   het   tijd   om   aan   de   tafel   te   gaan   zitten   met   betrokkenen   in   het   proces,  bijvoorbeeld  het  ziekenhuismanagement,  verzekeringsorganisaties,  hoofd  van  de  verpleging   en   patiëntenorganisaties.   In   de   dialoog   met   deze   belanghebbenden   wordt   de   invoer   van   de   interventie  bepleit.  Zo  kan  er  gewezen  worden  op  de  kostenbesparing  voor  het  ziekenhuis  en  kan  het   hoofd   van   de   verpleging   worden   overtuigd   met   de   trainingen   voor   het   geven   van   groepstherapie   die   verpleegkundigen  zullen  ondergaan.  Daarnaast  worden  er  in  dit  proces  de  mogelijke  barrières  bij  de   implementatie   van   de   interventie   zoveel   mogelijk   geïdentificeerd.   Deze   barrières   kunnen   variëren   13    

van   het   rond   krijgen   van   de   financiering,   het   verspreiden   van   brochures   en   het   organiseren   van   groepstherapie   en     CGT   (aantrekken   SPV’ers),   tot   mogelijke   problemen   bij   het   realiseren   van   betrokkenheid  van  partners/familie/vrienden  en  de  therapietrouw  van  patiënten  zelf.    

1.7. Samenstelling  interventie  pakket     Het   samenstellen   van   een   pakket   betreffende   de   training,   de   interventie   en   evaluatie   van   de   interventie  is  de  laatste  stap  in  deze  voorbereidende  fase  van  de  implementatie.  In  deze  fase  wordt   bijvoorbeeld   een   curriculum   uitgeschreven   voor   de   training   die   verpleegkundigen   krijgen   om   groepstherapie   te   leveren   en   zal   ook   eventueel   promotiemateriaal   worden   geproduceerd.   In   het   pakket   zullen   zowel   de   kernelementen   als   optionele   elementen   van   de   interventie   worden   opgenomen.   De   kernelementen   van   het   interventieprogramma   zijn:   groepstherapie,   cognitieve   gedragstherapie,   betrokkenheid   van   het   huidige   sociale   netwerk   en   verspreiding   van   promotiemateriaal,   namelijk   een   brochure   en   een   persbericht   in   regionale   bladen.   Hoewel   deze   kernelementen   vast   staan,   is   het   belangrijk   dat   er   enige   flexibiliteit   is   in   de   toepassing   van   deze   onderdelen,   zodat   zij   ook   in   andere   settingen   kunnen   worden   toegepast.   Zo   zal   er   rekening   mee   gehouden   moeten   worden   dat   niet-­‐westerse   allochtonen   niet   snel   in   groepstherapie   zullen   participeren  waarneer  beide  geslachten  hierin  vertegenwoordigd  zijn.  Dit  zou  kunnen  in  houden  dat   de   groepstherapie   anders   georganiseerd   en   toegepast   zal   moeten   kunnen   worden   in   Amsterdam,   dan  in  een  ziekenhuis  in  de  provincie.

 

2. Pre-­‐implementation   De   volgende   fase   in   het   proces   van   de   ontwikkeling   en   realisatie   van   een   preventieprogramma   betreft   de   zogeheten   pre-­‐implementation.   In   deze   fase   wordt   er   een   ‘Community   Working   Group’   (CWG)   georganiseerd   waarbij   vertegenwoordigers   van   de   verschillende   betrokken   partijen   samenwerken  om  tot  een  programma  te  komen.  Het  is  belangrijk  dat  betrokkenen  van  alle  niveaus   voor   deze   groep   worden   uitgenodigd,   van   patiënt,   via   de   verpleegkundige,   tot   het   ziekenhuismanagement.  De  CWG  voor  dit  preventieprogramma  zal  bestaan  uit:     -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐

Onderzoeker/ontwikkelaar   Arts   Hoofd  verpleegkundige/verpleegkundige   SPV’er   Een  afgevaardigde  van  een  patiëntenorganisatie  (geprefereerd  ervaringsdeskundige)   familie  van  patiënt   ziekenhuismanagement   afgevaardigde  verzekeringsmaatschappij  

        2.1.  Aanpassing  en  afronding  interventiepakket   Deze   partijen   zullen   samen   het   schema   van   kernelementen   en   optionele   elementen   uit   de   eerste   fase   verder   uitwerken.   Hierbij   is   de   bijdrage   van   iedere   deelnemer   even   relevant,   maar   zullen   uiteindelijke   beslissingen   worden   genomen   door   de   onderzoekers   en   ontwikkelaars   van   de   14    

interventie.  Het  uiteindelijke  pakket  zal  een  globale  samenvatting  van  de  interventie  bevatten,  maar   bijvoorbeeld  ook  de  methode  van  screening  op  GSS  en  depressie;  materiaal  voor  het  leiden  van  de   groepssessies;   een   script   voor   het   betrekken   van   familie   en   vrienden   in   het   proces;   een   document   waarin  staat  vastgelegd  wat  er  van  de  verpleegkundige  wordt  verwacht;  benodigde  kwalificaties  van   werknemers;   een   leidraad   voor   toezichthouders/leidinggevenden;   promotiemateriaal.   Al   deze   documenten  dienen  makkelijk  te  lezen  zijn  en  geschikt  te  zijn  om  te  kopiëren.  

         2.2.  Pilot   Waarna   dit   proces   is   afgerond   wordt   per   vertegenwoordiging   een   training   samengesteld   waar   relevant  en  zal  de  mate  en  wijze  van  technische  assistentie  per  vertegenwoordiging  worden  bepaald.   Vervolgens   zal   er   een   pilot   worden   gedraaid,   waarna   het   programma   verder   wordt   aangepast.   In   deze  pilot  wordt  een  kleine  groep  patiënten  (5-­‐8)  geselecteerd  die  de  volle  interventie  zullen  draaien.   Tijdens   deze   pilot   wordt   er   gekeken   naar   de   toepasbaarheid   van   de   interventie,   de   acceptatie   van   patiënten   en   mogelijk   problemen   met   het   programma,   zodat   de   interventies   zo   nodig   kunnen   worden   aangepast.   Hierna   worden   verkiesbare   organisaties   uitgezocht,   waar   de   interventie   kan   worden   toegepast.   Voor   dit   programma   zal   hierbij   worden   gekeken   naar   cardiologie   afdelingen   in   ziekenhuizen  in  Amsterdam.  Een  aangewezen  persoon  in  deze  organisatie,  die  betrokken  is  geweest   bij   het   proces   tot   nu   toe,   zal   de   personen   aanwijzen   die   een   rol   gaan   spelen   in   het   programma.   Wanneer   er   besloten   is   over   de   wijze   van   verspreiding   van   de   interventie,   vindt   er   een   kick-­‐off   meeting  plaats,  waarna  het  programma  in  werking  gaat.  Op  de  kick-­‐off  meeting  zullen  alle  betrokken   partijen,  bijvoorbeeld  verpleegkundigen,  artsen  en  SPV’ers,  ingelicht  worden  over  de  interventie  en   wat  van  hen,  als  professioneels,  verlangt  wordt.  

3. Implementation   De  eerste  stap  in  deze  volgende  fase  is  het  trainen  van  de  staf  van  de  organisatie  die  de  interventie   zal   gaan   uitvoeren.   Hierbij   horen   ook   opfriscursussen   die   later   in   de   implementatie   zullen   plaats   vinden.   Voornamelijk   binnen   de   eerste   maand   van   de   implementatie   zal   er   regelmatig   telefooncontact  gezocht  worden  met  de  organisatie,  of  site-­‐visits  worden  gepleegd.  Zo  is  er  sprake   van   een   pro-­‐actieve   in   plaats   van   een   reactieve   houding   en   kunnen   problemen   zo   snel   mogelijk   bestreden   worden.   Daarnaast   wordt   op   deze   manier   gecontroleerd   of   de   organisatie   wel   trouw   blijft   aan   de   kernelementen   van   het   programma.   Worden   patiënten   goed   ingelicht?   Vind   de   groepstherapie  altijd  plaats?  Hierbij  wordt  rekening  gehouden  met  verschillende  types  werknemers.   Zo  zouden  meer  geroutineerde  verpleegkundigen  problemen  kunnen  hebben  met  een  verandering  in   de   manier   van   zorgverlening,   terwijl   jongere   werknemers   misschien   meer   training   nodig   hebben.   Tenslotte   vinden   er   in   deze   fase   verschillende   evaluaties   plaats:   een   interpretatieve   evaluatie,   evaluatie   van   de   interventietrouw   van   de   organisatie,   patiënt-­‐level   uitkomsten   en   een   kosteneffectiviteit   evaluatie.   De   laatste   evaluatie   is   misschien   wel   de   belangrijkste   van   allen,   aangezien   de   kosteneffectiviteit   van   belang   is   om   een   sterke   zaak   te   maken   voor   het   implementeren   van   de   interventie   in   andere   organisaties   of   op   nationaal   niveau.   De   interpretatieve   evaluatie   richt   zich   op   hoe   de   interventie   geïmplementeerd   is   binnen   de   organisatie   door   middel   van   kwalitatieve   interviews   met   professionals   en   patiënten.   Ook   de   notities   gemaakt   tijdens   de   bovengenoemde   telefoongesprekken   spelen   hierin   een   rol,   om   vast   te   stellen   of   de   interventie   als   nuttig   wordt   beschouwd  door  en  voor  de  organisatie.  De  patiënt-­‐level  organisatie  richt  zich  op  uitkomsten  voor  de   15    

patiënt   en   zal   voor   zich   voor   dit   preventieprogramma   dus   voornamelijk   richten   op   mate   van   depressie,  GSS  en  de  prevalentie  van  een  tweede  MI.    

4. Feedback  and  Refinement   Na   de   fase   van   implementatie   dient   de   evaluatie   voorgedragen   te   worden   in   de   CWG,   om   het   programma  te  kunnen  te  verbeteren.  Daarnaast  dienen  de  belanghebbenden  een  manier  te  vinden   om,   bij   een   succesvolle   interventie,   deze   ook   na   de   implementatie   te   kunnen   financieren   en   behouden.  Hiervoor  zullen  financiële  en  organisatorische  veranderingen  plaats  dienen  te  vinden.  Zo   zou   het   een   vereiste   kunnen   worden   dat   de   verpleegkundige   enige   uren   in   de   maand   aan   preventieve  zorg  doet  (het  geven  van  groepstherapie),  zou  financiering  moeten  worden  verzekerd  en   zou   nieuw   personeel   telkens   getraind   moeten   worden   om   groepstherapie   te   kunnen   geven.   Ook   moet  in  deze  fase  het  programma  continu  moeten  worden  aangepast  aan  veranderingen  binnen  de   organisatie.   Hoe   dient   de   preventie   bijvoorbeeld   nog   plaats   te   vinden   als   er   bezuinigd   wordt   op   personeel?  Bij  een  zeer  succesvol  preventieprogramma  kan  er  op  dit  moment  ook  worden  nagedacht   hoe   het   programma   op   nationaal   niveau   verspreid   zou   kunnen   worden.   Deze   fase   wordt   over   het   algemeen   beschouwd   als   de   meest   lastige   van   allen   en   voor   een   continuatie   of   zelfs   verdere   verspreiding   van   het   programma   is   het   essentieel   om   goede   uitkomsten   te   publiceren   en   belanghebbenden   te   overtuigen   van   het   belang   en   met   name   de   kosteneffectiviteit   van   het   programma.   Alleen   wanneer   er   kosten   worden   bespaard   door   het   voorkomen   van   een   tweede   MI,   zullen   de   overheid,   verzekeringsmaatschappijen   en   een   ziekenhuismanagement   geïnteresseerd   zijn   in  het  investeren  in  een  preventieprogramma  als  deze.  28  

 

    16    

5. Literatuurlijst                                                                                                                           1     Honing  A.  Depressie  na  een  hartinfarct  en  vergrote  kans  op  overlijden.  Nederlands  tijdschrift   geneeskunde.  2000;144:1307-­‐1310   2       Mastrogianis  D,  Giamouzis  G,  Dardiotis  E,  Karayannis  G,  Croub-­‐Papavaiou  A,  Kremeti  D,   Spiliopoulos  K,   Georgoulisas  P,  Koutsias  S,  Bonotis  K,  Mantzorou  M,  Skoularigis  J,  Hadjegeorgiou  GM,  Butler   J,Triposkiadisz  F.  Depression  in  patients  with  cardiovascular  disease.  Corporation  Cardiology   research  and  practice.  2012;794762:1-­‐7   3       Heather  S,  Lett  &  James  A,  Blumenthal  &  Michael  A,  Babyak  &  Diane  J,  Cattelier  &  Robert  M,   Carney  &  Lisa  F,  Berkman  &  Matthew  M,  Burg  &  Pamela  Mitchell  &  Allan  S,  Jaffe  &  Neil   Schneiderman.  Dimensions  of  social  support  and  depression  in  patient  at  increased   psychosocial  risk  recovering  from  myocardial  infarction.  International  society  of  behavioral   medicine.  2009;16:251-­‐252   4     Leifheid-­‐Limson  EC,  Reid  KJ,  Kasl  SV,  Lin  H,  Buchanan  DM,  Jones  PG,  Peterson  PN,   Parashar  S,  Spertus  JA,    Lichtman  JH.  Changes  in  social  support  within  the  early  recovery   period  and  outcomes  after  acute  myocardial  infarction.  Journal  of  Psychosomatic  Research.   2012;73:35-­‐41 5     Redford  B,  Williams  MD.  Depression  After  Heart  Attack.  Why  should  I  Be  Concerned  About   Depression  After  a  Heart  Attack.  Circulation  2011;123:639-­‐640 6       N.  Larson.  Depression  after  a  Heart  Attack.  Workig  Through  it  Is  Critical  to  Future  Health.   Internet  site:  Health  Care  Center.  beschikbaar  via:  http://heartdisease.about.com/lw/Health-­‐ Medicine/Conditions-­‐and-­‐diseases/Depression-­‐after-­‐a-­‐Heart-­‐Attack.htm   7

   

8

   

9

   

     

10

       

11

12

   

 

13

   

 

14

   

   

15

   

16

   

 

17

   

Berkman  LF,  Leo-­‐Summers  L,  Horwitz  R.  Emotional  Support  and  Survival  after  Myocardial   Infarction,  Prospective  Population-­‐based  Study  of  the  Elderly.  Annals  of  Internal  Medicine   1992;117(12):1002-­‐1007 Berkman  L.  The  Role  of  social  relations  in  Health  Promotions.  Psychosomatic  Medicine   1995;75(3):245-­‐254 Welin  L,  Larsson  B,  Svardsudd  K,  Tibblin  G.  Social  network  and  activities  in  relation  to mortality  from  cardiovascular  diseases,  cancer  and  other  causes:  a  12  year  follow  up  of  the     Study  of  men  born  in  1913  and  1923.  Journal  of  Epidemiology  and  Community  Health  1992:   46:127-­‐132 Proefschriftbericht.  Tijdschrift    voor  gerontologie  en  geriatrie  2005;36:272-­‐273 M.  Horsten,  M.A.  Mittleman,  S.P.  Wamala,  K.  Schenk-­‐Gustafsson,  K.  Orth-­‐Gromér.   Depressive  symptoms  and  lack  of  social  integration  in  relation  to  progrnosis  of  CHD  in     Middle-­‐aged-­‐women,  European  Heart  Journal  2000;21:1072-­‐1080 Lesperance  F,  Frasure-­‐Smith  N,  Talajic  M.  Major  Depression  before  and  after  Myocardial   Infarction:  It’s  nature  and  consequences.  Psychosomatic  Medicine  1996;58:99-­‐110 F.  Mookadam,  M.  Heahter  M.  Arthur.  Social  support  and  its  Relationship  to  morbidity  and mortality  after  acute  myocardial  infarction.  Original  Investigation.  2004;164:1514-­‐1518 N.  Frasure-­‐Smith,  F.  Lespérance,  G.  Gravel.  A.  Mason,  M.  Juneau,  M.  Talaiic,  M.G. Bourassa.  Infarction  Social  support,  Depression  and  mortality  during  the  first  year  after     Myocardial.  Journal  of  the    American  Heart.  2000;101:1919-­‐1924   Hart  Stichting:  Hartinfarct   http://www.hartstichting.nl/hart_en_vaten/hartziekten/hartinfarct/     (Geraadpleegd  op  14-­‐10-­‐2012)   Dr.  M.W.Hengeveld,  Dr.  AJ.L.M.  van  Balkom  (red.).Leerboek  Psychiatrie.  Psychiatrische ziektebeelden.Tweede  druk;2009:  286  -­‐  287   Hamilton,  MJ.Neurology  Neurosurgery  ab  psychiatry.  1960;  Vol.  23:  56-­‐62   17  

 

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    18     Bech,  P,The  Bech,  Hemilton,  Zung  Scales.  Mood  Disorders:  Screening  and  Listening.  Tweede   druk.  Berling:  Springer-­‐Verlag  1996:43-­‐52   19     Hamilton  Depression  Rating  Scale.             http://serene.me.uk/tests/ham-­‐d.pdf  (Geraadpleegd  op  14-­‐10-­‐2012)   20     O’Neil  A,  Hawkes  AL,  Chan  B,  Sanderson  K,  Forbes  A,  Hollingsworth  B,  Atherton  J,  Hare     DL,  Jelinek  M,  Eadie  K,  Taylor  CB,  Oldenburg  B.  A  randomized,  feasibility  trial  of  a  tele-­‐     Health  intervention  for  Acute  Coronary  Syndrome  patients  with  depression  (‘Moodcare’):     Study  protocol  Biomed  Central  Cardiovascular  Disorders  2011;11:1-­‐7 21     Wang  W.  PhD,  Chair  SY,  PhD,  RN,  Thompson  DR,  PhD,  Twinn  SF,  phD.  Effects  of  home-­‐     Based  rehabilitation  on  healt-­‐related  quality  of  life  and  psychosocial  status  of  Chines  patients       Recovering  from  acute  myocardial  infarction.  Heart&Lung:  The  journal  of  acute  and  Critical     Care  2012;42:15-­‐25 22     Lett  HS,  James  MA,  Blumenthal  A,  phD,  Babyak  MA,  phD,  Sherwoond  A,  phD,  Strauman  T,       phD,  Robins  C,  phD,  Newman  MF,  MD.  Depression  as  a  risk  factor  for  coronary  atery     disease:  Evidence  Mechanism  and  treatment.  Psychosomatic  Medicine  2004;66:305-­‐315 23     Trzcieniecka-­‐Green,   A.,   Steptoe,   A.   The   effects   of   stress   management   on   the   quality   of   life   of   patients   following   acute   myocardial   infarction   or   coronary   bypass   surgery.   European   heart   journal  1996; 24     van   de   Kamp,   J.   Scriptie;   sociaal   isolement,   een   methodische   benadering   door   de   spv.   Amsterdam:  Hogeschool  van  Amsterdam:  11. 25     Dijkstra,   A.   Scriptie;   onderlinge   sociale   steun   van   langdurig   zorgafhankelijke   psychiatrische   cliënten.  Amsterdam:  Hogeschool  van  Amsterdam;  2005:  19. 26     Glanz  K.,  Rimer  B.K.,  Viswanath  K.  Health  Behavior  and  Health  Education:  Theory,  Research,   and  Practice.  San  Francisco:  John  Wiley  &  Sons,  inc;  2008.  pag  203-­‐205. 27     Bulechek   G.M.,   Butcher   H.K.,   McCloskey   Dochterman   J.   Verpleegkundige   interventies.   Elsevier;  Utrecht,  2010.  1056. 28     Mahler,  Halfdan  (1981)  ‘The  meaning  of  Health  for  all  by  the  year  2000’,  World  health  forum     2000;2:1      

18