1
Preventie: maatschappelijke opgave én investering Prof. dr. André Knottnerus Gezondheidsraad
2
Meneer de minister, dames en heren, Graag wil ik het met u hebben over de volgende punten: (+) Van waar komen wij wat betreft onze volksgezondheid en wat hebben we daarvan qua preventie geleerd? (+) Hoe staan we er nu voor? (+) Volksgezondheid als maatschappelijke investering; En (+) investeren in kennisontwikkeling. Daarbij leg ik de nadruk op de jeugd, die niet alleen aan het begin van het leven staat maar ook aan het begin van dit congres. Van waar komen wij? De trouwe deelnemers aan het Nationaal Congres Volksgezondheid behoren tot de erfopvolgers van de hygiënisten uit de negentiende eeuw: de beweging van gezondheidswerkers en later ook bestuurders die een cruciale rol hebben gespeeld in de verbetering van de volksgezondheid. En dat in de ruimste zin des woords, want het ging niet alleen om medische zorg, maar vooral ook om voeding, openbare hygiëne, infectieziektenbestrijding, en brede toegang tot preventieve en zorgvoorzieningen waaronder al snel vaccinaties. Dit bracht in de loop van decennia een enorme vooruitgang, die tot op de dag van vandaag doorwerkt.
Sterfte in Nederland, 1870 ‐1960, per 100.000 (half‐logaritmisch) 1000
100
10
INFECTIEZ KRAAMVR TBC 1 1870
1920
1960
Bron: Doeleman. Ontwikkeling van de Gezondheidszorg in Nederland 1831‐1960
3
Om dit te onderstrepen volstaat een voor u vast vertrouwd plaatje van één van de vroege hoogleraren sociale geneeskunde, Doeleman. Hij wees al op de indrukwekkende de afname zien van de sterfte aan infectieziekten sinds 1870. Die kwam vooral ten goede aan kraamvrouwen en aan kinderen, die daarmee uitzicht kregen op een kansrijke levensloop en maatschappelijk meedoen.
Sterfte in Nederland, 1870 –1960, per 100.000 (half‐logaritmisch) 1000
HVZ KANKER 100
ONGEVAL‐ LEN 10
INFECTIEZ KRAAMVR TBC 1 1870
1920
1960
Bron: Doeleman. Ontwikkeling van de Gezondheidszorg in Nederland 1831‐1960
Doeleman constateerde ook al een toename van zogenoemde welvaartsziekten, wat ons ook vandaag zorgen baart. Maar de overall‐trend was zeer positief: een sterke stijging van de levensverwachting van vrouwen en mannen, en een navenante toename van de kwaliteit van leven.
4
Toename levensverwachting bij de geboorte 100 80 60
c b
40 20 0 1840
1880
1920
1960
2000
Deze ontwikkeling, waarbij Nederland lange tijd in de Europese voorhoede zat, onderstreept de kracht van preventie. Onze negentiende‐eeuwse voorgangers zagen dat aanzienlijke investeringen in welzijn, openbare gezondheidszorg en kennisontwikkeling nodig waren om de volkgezondheid vooruit te brengen. Hun drijvende kracht was een vastberaden langetermijnvisie en een mentaliteit als die van de oude kathedralenbouwers: iets groots durven beginnen waarvan je de afronding vrijwel of geheel zeker niet mee zult vieren. Anno 2008 is lange‐termijngerichtheid bij veel vormen van preventie niet minder belangrijk. Maar dat wringt met de beperkte horizon van politieke commitments en de meeste onderzoekssubsidies. Het is daarom verheugend dat de kabinetsvisie op gezondheid en preventie en de meerjarenvisie van ZonMw die lange‐termijn‐ gerichtheid wel voluit uitstralen. Daarbij moeten we behouden wat bereikt is en tegelijk nieuwe stappen maken. Dat betekent ook verder kijken dan korte‐termijn boekhoudkundige doelmatigheid: als bijvoorbeeld de negentiende‐eeuwse samenleving strikt korte‐termijnboekhoudkundig had geredeneerd, had men de kinderarbeid niet aangepakt want dat werd destijds als economisch zeer ondoelmatig beschouwd.
5
Een ander historisch leerstuk is de intersectorale benadering: bevordering van de volksgezondheid vraagt een aanpak die dwars door alle beleidssectoren heen loopt: naast volksgezondheid heb je het dan over arbeid en economie, de voedingsector, en een gezond leefmilieu. Daarnaast is vaak een ‘multi‐level’ strategie nodig, op verschillende niveaus tegelijk: public health praktijk, sociaal, beleidsmatig en politiek. Essentiëel tenslotte waren productie en implementatie van nieuwe kennis over gezondheid en ziekte. Die kennis vanuit het wetenschappelijk veld aanreiken was en is de kerntaak van de Gezondheidsraad. Maar liefst 80% van de 2300 Gezondheidsraadadviezen in de 20e eeuw lag op het gebied van de maatschappelijke gezondheidszorg, waarbij infectieziekten en vaccinaties, milieu, voeding, veiligheid op de werkplek, en moeder&kindzorg hoog scoorden.
Adviezen Gezondheidsraad 1902 – 2001 (n = 2301) Maatschappelijke gezondheidszorg: 1843 (80,1%) Waarvan: • Infectieziekten en vaccinaties 21,5% • Milieu 18,1% • Voeding 13,5% • Veiligheid werkplek 9,4% • Moeder/kind 7,3% • Overige 10,3%
Roken door jongeren werd al vanaf 1913 aan de orde gesteld, lang voor de grote epidemiologische studies op het gebied van roken. In 1957 drong de Gezondheidsraad aan op voorlichting aan de jeugd over de gevaren van roken en op het aanspreken van professionele organisaties. In 1975 adviseerde de Raad een multisectorale aanpak via het onderwijs, etikettering van rookwaren, een reclameverbod, en een rookverbod in openbare gebouwen en werkruimten. Het kostte veel tijd om met name dit laatste advies ten uitvoer te brengen, maar we mogen dit kabinet complimenteren met zijn voortvarende aanpak.
6
Hoe staan we ervoor? Hoewel we met wat bereikt is niet ontevreden mogen zijn, kunnen we niet achterover leunen. Aan het begin van mijn verhaal wees ik op de indrukwekkende toename van de levensverwachting in de afgelopen 150 jaar. Anno 2008 moeten we daarbij helaas een inmiddels overbekende kanttekening maken: de levensverwachting in Nederland – eens in de top van Europa – stijgt minder snel dan het Europese gemiddelde, bij vrouwen nog opvallender dan bij mannen.
Ontwikkeling van de levensverwachting in Europa vanaf 1980
(RIVM, OECD)
Als voormalig mede‐koploper zijn we zelfs in de middenmoot beland. Het gaat om enkele jaren verschil in levensverwachting. Hoewel de oorzaken hiervan nog onvoldoende geanalyseerd zijn, is een allesverklarend registratie‐artefact onwaar‐ schijnlijk. Gezondheidsgedrag speelt vermoedelijk een rol. Omdat deze trend een resultante is van veel eerder ontstane risicofactoren (zoals het destijds meer gaan roken door vrouwen), is voor het keren van deze trend preventie op jongere leeftijd erg belangrijk. Want waar veel van de latere gezondheidsproblemen hun oorsprong vinden op jonge leeftijd, is bij een goede aanpak daarvan veel winst te boeken want jongeren hebben nog vele jaren voor zich.
7
De Nederlandse bevolking is minder gaan roken, en ook bij jongeren lijkt zich nu – een vooralsnog bescheiden – teruggang in te zetten. Maar internationaal zitten we nog aan de hoge kant. Gelukkig is het passief roken onder 0‐4‐jarigen thuis in de afgelopen 10 jaar meer dan gehalveerd, en dat is voor hun gezondheid uitstekend nieuws. Wat alcoholconsumptie betreft, zit onze jeugd bij de Europese top van het binge drinken. Steeds meer onderzoek laat zien dat dat serieuze langetermijn risico’s oplevert, bijvoorbeeld ook voor hun cognitieve vermogens en dat betekent nogal wat voor hun toekomst en die van de samenleving. Een bekend maar daarom niet minder actueel probleem is ook overgewicht: van de 4‐jarige kinderen heeft al 12% van de jongetjes en 16% van de meisjes daar last van, en 3% heeft ernstig overgewicht. Op jonge leeftijd hebben zij daar soms al klachten van, bijvoorbeeld ademhalingsklachten, ooraandoeningen, en huidproblemen. Ook hebben zij meer psychische en sociale problemen zoals eenzaamheid, verdriet, en gespannenheid. Ze hebben bovendien een duidelijk verhoogd risico op diabetes type 2 en latere hart‐ en vaatziekten, en ook dat betekent nogal wat voor hun toekomst. Het probleem overgewicht heeft sterk te maken met het feit dat bijna 50% van de Nederlanders te weinig beweegt, en bij jongeren is dat nog een stuk meer. Dit zijn hardnekkige problemen die op verschillende niveaus moeten worden aangepakt: thuis, op school, door hulpverleners, en overheidsbeleid, maar ook het bedrijfsleven en de media spelen een belangrijke rol. Die hardnekkigheid vraagt bovendien om nieuwe oplossingen. Zo noem ik het recente initiatief van het Universitair Medisch Centrum Utrecht in samenwerking met AGIS en middelbare scholen in Bilthoven en Breda, om scholieren elkaar te laten coachen in het verstandig omgaan met drank en drugs en gezond bewegen. Daarnaast is bijvoorbeeld het werk van Haske van der Vorst belangrijk, die liet zien dat ook ouders veel – en meer dan vaak gedacht – kunnen bereiken bij het tegengaan van alcoholgebruik door jonge tieners. Terecht is er steeds meer aandacht voor psychische problemen van jongeren. Zo is de prevalentie van ADHD ongeveer 3% en ook autisme spectrum stoornissen (ASS) worden steeds vaker gezien (ASS), al dan niet gecombineerd met andere problemen en gedragsstoornissen. Deze problemen, ook in hun minder ernstige vorm, zijn een grote belasting voor de kinderen, hun ouders en sociale omgeving, en bedreigen de maatschappelijke kansen van deze kinderen.
8
In dit verband worden we geconfronteerd met een onrustbarend probleem: het beroep op de Wet Arbeidsongeschiktheidsvoorziening Jonggehandicapten (Wajong) is fors toegenomen.
Verloop van het aantal Wajong‐uitkeringen, en in‐ en uitstroom, 1977‐2007
MEV 2008, De collectieve sector
De jaarlijkse instroom is tussen 2001 en 2006 bijna verdubbeld. Voor een cohort 18‐jarigen is de kans om in de Wajong terecht te komen nu bijna één op de twintig, en bij de huidige in‐ en uitstroompercentages zal het aantal verder blijven stijgen. Van het totaal aantal uitkeringen betreft 42% een verstandelijke, 40% een psychische en 18% een fysieke beperking. Toch zijn de oorzaken van de stijging onvoldoende duidelijk. Het is niet waarschijnlijk dat de mentale gezondheids‐toestand van de Nederlandse jongere zo snel achteruit is gehold. Behalve de toegenomen registratie van ziektebeelden als autisme spectrum stoornissen, lijken ook labelingsvraag‐ stukken, gebrekkige samenwerking tussen instanties, en verschuivingen tussen typen uitkeringen een rol te spelen. Er ligt een grote verantwoordelijkheid voor hulp‐ verleners, het onderwijs, overheden, uitkerings‐instanties, en natuurlijk ook de betrokken jongeren en hun ouders om gezamenlijk het tij te keren. Preventie van
9
maatschappelijke uitval is daarbij een sleutelterm, niet primair vanwege de kosten, maar in het belang van welzijn en de toekomst van deze jongeren. Inmiddels heeft de Gezondheidsraad de thema’s overgewicht in relatie tot bewegen en autismestoornissen onder jongeren in behandeling genomen, na brede advies‐ aanvragen waarbij in wisselende samenstelling betrokken zijn de ministeries van Jeugd en Gezin, VWS, SZW, OCW, en VROM. Immers, deze onderwerpen vragen om effectieve intersectorale en multilevel interventies, ook gericht op verbetering op de lange termijn. Investeren in volksgezondheid Naar aanleiding van de achterblijvende trend van de levensverwachting in Nederland ten opzichte van het Europese gemiddelde moeten in elk geval twee zaken gebeuren: een nadere multidisciplinaire analyse van de achterliggende oorzaken, met daaraan gekoppeld een actieplan om deze trend – gezien ook de internationaal gebleken ruimte voor verbetering – weer bij te buigen. Die ambitie komt ook naar voren in de preventienota van de bewindspersonen Klink, Rouvoet, en Bussemaker. Dat betekent extra aandacht voor preventie, met name ook wat betreft jongeren want hun gezondheid is bepalend voor de trend op lange termijn. Dat is ook een belangrijke toekomstgerichte investering in ons human capital. Sommige onderzoekers hebben becijferd dat, onaangenaam gezegd, dikkerds en rokers goedkoper zijn want ze sterven eerder en hebben dan geen langdurige intensieve zorg op hoge leeftijd nodig. Een provocerende rekenkundige exercitie, ook om aan te geven dat je volksgezondheid als waarde op zich moet nastreven en niet uit een oogpunt van economisch gewin. Maar zulke analyses zijn vanuit maatschap‐ pelijk perspectief toch kortzichtig, want meer vermijdbare sterfte zal echt geen winst opleveren. Uit onderzoek waarin men ook kijkt naar indirecte effecten wordt steeds duidelijker dat een gezondere bevolking goed is voor de economie. Dat is historisch gebleken (dat bespraken we al) en het blijkt ook op pijnlijke wijze uit de vicieuze spiraal van economische malaise en ongezondheid in armere landen. Maar het positieve verband tussen volksgezondheid en economie is ook gevonden voor en binnen rijke landen. Dit verloopt onder meer via een hogere arbeidsproductiviteit, een sterkere en langer durende arbeids‐ en maatschappelijke participatie onder jong en oud, maar ook door het aanjagen van via de volksgezondheid lopende innovaties en investeringen. Het economisch belang van volksgezondheid wordt door vooraan‐ staande wetenschappers vergelijkbaar geacht met dat van scholing. Zij wijzen erop dat investeringen in gezondheid in de westerse landen ongeveer een kwart van het
10
inkomen per capita en de arbeids‐productiviteit kunnen verklaren. Het is in dit verband ook aannemelijk dat reductie van sociaal‐economische gezondheids‐ verschillen – hoe lastig ook te realiseren – behalve gezondheidkundige ook economische winst oplevert. Met andere woorden, we moeten heel anders gaan denken over de kosten van de volks‐gezondheid: het gaat om een vitale investering in de samenleving, waardoor verdere verbeteringen in zicht komen. Dit inzicht klinkt ook door in de preventienota van de bewindslieden van VWS en Jeugd en Gezin. Het kunnen kapitaliseren ervan vraagt om een gezondheidseconomische bewijsvoering die de maatschappelijke winst ook in andere sectoren dan de volksgezondheid zichtbaar maakt. Dat is belangrijk om andere departementen, inclusief dat van financiën, te kunnen overtuigen dat investeren in volksgezondheid loont. Zo’n bredere benadering kan ook de beslissing over individuele voorzieningen vergemakkelijken. Bijvoorbeeld, tegenover een investering van 20 ‐ 30.000 euro’s per gewonnen Quality Adjusted Life Year bij invoering van HPV‐vaccinatie staat dat het gaat om te winnen gezonde levensjaren van relatief jonge vrouwen die veelal nog in de werkzame leeftijd zijn en per jaar een economische meerwaarde kunnen genereren die tegen de kosten opwegen (nog los van de verwachting dat de werkelijke kosten lager worden door onderhandelen en door prijsdaling op termijn). Met dit voorbeeld wil ik niet een dergelijke één‐op‐één toerekening per voorziening te bepleiten, want ook ethische en maatschappelijke overwegingen spelen – ook bij voorzieningen waar nog hogere bedragen aan de orde zijn – een rol. Het gaat erom de balans tussen investering en maatschappelijke winst in beeld te brengen. Goed georganiseerde preventie is een belangrijke maatschappelijke infrastructuur, die vraagt om investering, onderhoud, vernieuwing, en een telkens weer ver vooruitziende blik. Een illustratief onderdeel van die infrastructuur is ons inter‐ nationaal vermaarde en succesvolle Rijksvaccinatieprogramma, dat al 50 jaar bestaat en zich voortdurend vernieuwt. Een voorbeeld van een nieuw op te zetten infrastructuur is het netwerk voor preconceptiezorg waartoe de Gezondheidsraad in 2007 adviseerde en waarover de minister van VWS binnenkort zijn standpunt bepaalt. Investeren in kennis Investeren vereist voortdurende ontwikkeling van kennis over bestaande en nieuwe mogelijkheden. Op het gebied van de volksgezondheid is de kennis de laatste
11
decennia sterk toeenomen. Alleen al het internationale wetenschappelijke literatuurbestand Medline laat tussen 1970 en 2005 een verdrievoudiging van het aantal jaarlijks gepubliceerde artikelen zien tot bijna 800.000 per jaar, waarbij de laatste 10 jaar een even grote toename laat zien als de 25 jaar daarvoor. Als wij daarbij de zoekterm preventie invoegen zien we dat op dat maatschappelijk zeer brede gebied – hoewel ook snel groeiend – heel wat minder kennis wordt geproduceerd dan in de biomedische sfeer.
Alle publicaties, en publicaties in relatie tot ‘prevention’, in Medline 1970 ‐ 2005
Alle Preventie
Dat is niet bevreemdend, want de middelen daarvoor komen, veel meer dan in de medische en farmaceutische research, uit publieke middelen en die zijn voor preventie‐onderzoek nog relatief bescheiden. Dat uit zich ook in het geringe aandeel van preventiegerichte systematic reviews in de database van de Internationale Cochrane Collaboration. In een vorig jaar door mij genomen steekproef van 250 waren dat er nog geen 20.
12
Cochrane Database SR, April 2007 (n= 250 of 4655) Drug Non‐drug – – – – – – – – – – – – –
Surgery Cure & care Physical therapy & rehabilitation Psychiatry/psychology Behavioral/health promotion Complementary/alternative Tools/devices Quality of care Nutrition Dental Screening Diagnostic Stop/withdrawal study
133 117 28 26 10 10 9 9 7 6 5 5 4 1 1
Het Nederlandse ZonMw programma Preventie draagt inmiddels heel wat steentjes aan preventieonderzoek bij, ook wat betreft jeugd en gezondheid. Er zijn echter onvoldoende mogelijkheden voor bijvoorbeeld longitudinaal en determinanten‐ onderzoek, en de onderzoeksinfrastructuur met betrekking tot jeugd en gezondheid is zwak. Daarom werkt de Raad voor Gezondheidsonderzoek, vanaf 2008 deel uitmakend van de Gezondheidsraad, aan een advies aan de ministers van OCW, VWS, en Jeugd en Gezin over belangrijke thema’s voor toekomstig onderzoek, en wenselijke verbeteringen in het onderzoek. Ik verwacht dat intersectoraal, multilevel, en onderzoek doorlopend in volgende levensfasen daarbij de nodige aandacht krijgen. Een levensfasegeoriënteerde benadering is voor primaire en secundaire preventie immers een heel natuurlijke: van preconceptiezorg – waarbij voorlichting, drager‐ schapsonderzoek, en anticipatie op bijzondere risico’s bijvoorbeeld bij suikerziekte kunnen plaatsvinden – tot health promotion, vaccinatie en zinvolle vormen van screening (zoals neonatale, baarmoederhals‐ en borstkankerscreening) in diverse opeenvolgende levensfasen. Naarmate kennis en mogelijkheden zich uitbreiden wordt dit plaatje geactualiseerd en waar zinvol uitgebreid. Daarbij zal, naarmate men ouder wordt, de eigen verantwoordelijkheid toenemen, en bij toenemende mogelijkheden vraagt dat om bezinning over de vraag wie wanneer waarvoor verantwoordelijk draagt, en waar de grens ligt tussen algemeen aanbod en individueel en zelfgekozen maatwerk.
13
Preventie en Levensloop Primair
PC Health Promotion Vaccinatie
Secundair DM e.d.
Screening
Informatie SD /opties PGD PS
Zelf verant‐ woordelijk
‐ 2 ‐.67 0 1 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 jaar
(PC: preconceptiezorg, D.M: diabetes mellitus moeder, SD: screening op dragerschap erfelijke aandoeningen, PGD: pre‐implantatie genetische diagnostiek, PS: prenatale screening)
In alle gevallen zullen kwaliteit en veiligheid van preventief handelen voorop moeten staan, en het is bijvoorbeeld ook in dat kader dat de Gezondheidsraad vorige week heeft aanbevolen de kwaliteitsbeoordeling van het zich snel uitbreidende screenings‐ aanbod te moderniseren. Dames en heren, Op het gebied van de volksgezondheid hebben we al met al zeer veel bereikt hebben, maar tegelijkertijd is en blijft er heel wat te doen. Daarbij mogen en moeten burgers en professionals best hoge eisen stellen, want juist dat was en is de effectieve drijf‐ veer voor vooruitgang. Daarbij is preventie, ofwel streven naar langer gezond leven, een ook door het kabinet geformuleerde maatschappelijke opgave, evenals bevordering van participatie. Goed georganiseerde preventie kan daarbij worden gezien als een belangrijke maatschappelijke infrastructuur, die het investeren waard is.
14
Daarbij gaat het om een goede balans tussen gezondheidsbevordering‐ en bescherming aan de ene kant, en eigen verantwoordelijkheid aan de andere kant, waarbij overheid, de volksgezondheidssector, private partijen, en de burger een eigentijdse plaats moeten vinden. Een fascinerende ontwikkeling daarbij is dat verzekeraars zich nu ook werpen op de mogelijkheid van preventie als verstrekking. Dit alles natuurlijk zonder degene die ondanks preventie toch ziek wordt, en daarvan is niemand gevrijwaard, tekort te doen. Dat vraagt een goede afstemming van preventie en zorg, waar nodig in ketenverband, en dat maakt het mogelijk vanuit de zorg weer bij te dragen aan preventie. Want ook in het individuele zorgconsult kunnen motiverende bijdragen worden geleverd aan preventie, juist ook voor degenen die klachten en problemen hebben. De Gezondheidsraad put al meer dan honderd jaar uit uw expertisebron en wil die samenwerking met u, in het belang van de volksgezondheid, graag voortzetten. De thematiek van dit congres onderstreept het belang daarvan.
Literatuur Arora S. Health, human productivity, and long‐term economic growth. J Econ Hist 2001;61(3). Centraal Planbureau. Macro‐economische verkenning 2008. Den Haag: CPB, 2007. Doeleman. Ontwikkeling van de Gezondheidszorg in Nederland 1831‐1960. Fogel RW. Economic growth, population theory, and physiology: the bearing of long‐term process on the making of economic policy. Am Econ Rev 1994;84:369‐95. Gezondheidsraad. Honderd jaar Gezondheidsraad: een dozijn bespiegelingen. Den Haag: Gezondheidsraad, 2003; publicatie no. A03/02. Gezondheidsraad. De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden. Den Haag: Gezondheidsraad, 2007; publicatie no. 2007/02. Gezondheidsraad. Preconceptiezorg: voor een goed begin. Den Haag: Gezondheidsraad, 2007: publicatie no. 2007/19. Gezondheidsraad. Vaccinatie tegen baarmoederhalskanker. Den Haag: Gezondheidsraad, 2008; publicatie no. 2008/08. Klink A, Rouvoet A, Bussemaker J. Kaderbrief 2007‐2011. Visie op gezondheid en preventie. Den Haag: Ministerie van VWS, 24 september 2007.
15 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Maatschappelijke Opgaven Volksgezondheid en Gezondheidszorg. Den Haag: Ministerie van VWS, 2006. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Niet van later zorg. Den Haag: Ministerie van VWS, 2007. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Visiedocument ‘Gezond zijn en gezond blijven’ – een visie op gezondheid en preventie. Den Haag: Ministerie van VWS, 2007. Otters JBM. Childhood morbidity in Dutch general practice. Epidemiology and management [Proefschrift]. Erasmus Universiteit Rotterdam, 2004. RIVM. Zorg voor gezondheid ‐ Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2006. Eds: Hollander AEM de, Hoeymans N, Melse JM, Oers JAM van, Polder JJ. ISBN: 9031348872, Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. RIVM rapport 270061003. Strauss RS. Childhood obesity and self‐esteem. Pediatrics. 2000 Jan;105(1):e15 Suhrcke M, McKee M, Sauto Arce R, Tsolova S, Mortensen J. Investment in health could be good forEurope’s economies, BMJ 2006;333;1017‐1019. Verloove‐Vanhorick SP. Jeugd, gezondheid en levensloop. Gezondheidsraadlezing 27 september 2007. ISBN 978 90 5549 658 7. Den Haag: Gezondheidsraad, 2007. Zeigler DW, Wang CC, Yoast RA, Dickinson BD, Stirling ML.The neurocognitive effects of alcohol on adolescents and college students. Prev Med 2005; 40: 23‐32.
