Prevence pneumokokových infekcí MUDr. Stanislav Konštacký, CSc. Fakulta vojenského zdravotnictví a Lékařská fakulta Hradec Králové
Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do
Úspěchy vakcinace vakcinace má významný dopad na lidské zdraví po celém světě podílí se obrovskou měrou na poklesu mortality i morbidity díky očkování je nyní mnoho infekčních onemocnění eliminováno v takové míře, že jejich výskyt je na úrovní historického minima tetanus, dětská obrna, záškrt, spalničky..aj.) Vysoká proočkovanost dětské populace, nízká u dospělé populace (imunosenescence, komorbidity)
2
Proč očkovat proti pneumokokovým infekcím Rezistence pneumokoků na běžně používaná antibiotika je vážným a narůstajícím problémem na celém světě komplikuje to specifickou léčbu a podtrhuje potřebu očkování proti pneumokokům
WHO Position posper. WKLY Epidemiol Paper 2008:83(42): 373-84
3
Streptococcus pneumoniae: původce pneumokokových onemocnění Gram-pozitivní diplokok Polysacharidové pouzdro Jeho antigenní složení předurčuje sérotyp Esenciální faktorem virulence Target vakcinace Více než 90 známých sérotypů Zastoupení sérotypů se liší regionálně Všechny sérotypy nejsou stejně patogenní Méně než 30 sérotypů tvoří 90% nejčastěji zachycených původců onemocnění Sérotypy podílející se na IPO (invazivních pneumokokových onemocněních) se liší v závislosti na věku World Health Organization (WHO). Acute respiratory infections (update September 2009).http://www.who.int/vaccine_research/diseases/ari/en/index3.html 4
Pneumokokové sérotypy – rozdílná prevalence Výskyt se liší region od regionu1 Může se měnit v čase1,2 Faktory, které mají vliv na prevalenci: Vakcinační programy3-5 Změny v antibiotické terapii1 Socioekonomické podmínky1 Odběry hemokultur, kultivace1 Stárnutí populace1,6 Stoupající počet pacientů se základním chronickým onemocněním nebo imunokompromitovaných1
5
Hlavní klinické formy pneumokokových onemocnění Pneumokoková onemocnění Invazivní (IPO)
Meningitida
Bakterémie
Neinvazivní (Slizniční)
Pneumonie
Akutní Otitis Media
Sinusitida
Pneumokoková onemocnění mohou být rozdělena do kategorie invazivních a neinvazivních (slizničních) infekcí Neinvazivní formy onemocnění se mohou stát invazivními (např. pneumonie, pokud je doprovázena bakterémií) Celková smrtnost u bakteriémie je 20 %, u starších osob až 60 % Celková smrtnost u meningitidy je 30 %, u starších osob až 80 % CDC. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. Pink Book 12th ed. 2011:233-248. 6
Diagnostika IPO Hemokultury – standartně nejsou prováděny odběry u nejasných febrilních stavů
Záchyt: • Pneumonie 10-20% (pneumonie s bakterémií) • Meningitidy 60-80% • Bakteriémie - Více u malých dětí kojenci a batolata– často okultní
Antigen z moči • pomocný význam u dospělých, u dětí nosičství • nesplňuje kritéria IPO
7
Výskyt jednotlivých forem invazivních pneumokokových onemocnění (USA) IPO je definováno jako průkaz S. pneumoniae z klinického materiálu, který je za normálních okolností sterilní (mok, krev) Meningitida
199
Bakterémie bez fokusu
806
Pneumonie s bakterémií Věk, roky
Incidence*
18–49
16
50–64
21.2
≥65
39.7
*Incidence na 100,000 populace ABC
2911 CDC. 2010. Active Bacterial Core Surveillance Report, Emerging Infections Program Network, Streptococcus pneumoniae, provisional-2009.
8
Bakteriemická pneumonie je nejčastější forma IPO u dospělých (80%)
Rizikové faktory pro pneumokokové onemocnění Věk <2 roky (nezralý imunitní systém) ≥65 let (imunosenescence)
Životní styl Alkoholismus Kouření
Nedostatečná funkce některých orgánů Funkční nebo anatomická asplenie Chronické onemocnění srdce (10x vyšší riziko)*, plic (7x vyšší riziko)*, jater a ledvin Únik mozkomíšního moku Orgánová transplantace
9
Imunosupresivní stavy Diabetes mellitus (6x vyšší riziko)* Vrozená nebo získaná imunodeficience (včetně HIV) Hematologické malignity Transplantace hematopoetických buněk Imunosupresivní terapie (včetně systémových kortikoidů)
Jiné Kochleární implantáty
WHO. Wkly Epidemiol Rec. 2008;83(42):373-384 MMWR / September 3, 2010 / Vol. 59 / No. 34:1102-1106 * Kyaw MH et al. JID 2005;192(3):377-386
Vliv chronických onemocnění na incidenci IPO u dospělých – zvýšení rizika 60
49x 50 40
32x
30 20 10
6x
7x
10x
12x
0
Kyaw MH et al. Journal of Infectious Diseases 2005; 192:377–86 10
52x
11 Motlová J., Beneš Č., Kozákova J., Křížová P. Zprávy CEM (SZÚ,Praha) 2012; 21(2): 51-58
Incidence invazivních pneumokokových onemocnění v ČR 2000-2011 2000-2006-data NRL 2007-pilotní surveillance 2008-surveillance 2009-surveillance 2010-surveilllance 2011-surveillance
18 16 14 na 100000
12 10 8 6 4 2 0 0-11m
1-4r
5-9r
10-14r 15-19r 20-39r 40-64r
65+r
Incidence invazivních pneumokokových onemocnění a s nimi spojená úmrtnost výrazně stoupá u osob starších 50 let 12 Motlová J., Beneš Č., Kozákova J., Křížová P. Zprávy CEM (SZÚ,Praha) 2012; 21(2): 51-58
Historie vývoje pneumokokových vakcín 1911 - první rozsáhlá studie s celobuněčnou pneumokokovou vakcínou 1946 - hexavalentní vakcíny 1977 - 14-ti valentní vakcína 1983 - 23-ti valentní polysacharidová vakcína (PPV23) od 80.let začíná vývoj konjugovaných vakcín 2000 – uvedení první konjugované vakcíny Prevenar (PCV7) pro dětskou populaci v USA 2009 – desetivalentní konjugovaná vakcína Synflorix 2010 - Prevenar 13 (PCV13) nahrazuje Prevenar 2011 - schválení indikace pro dospělé osoby 13
Jak vakcíny navozují imunitní odpověď? všechny vakcíny obsahují jeden nebo více antigenů, které jsou schopné vyvolat tvorbu antigen specifických paměťových buněk paměťové bb. následně umí rozpoznat antigen(y) obsažené ve vakcíně to umožňuje vynechání primární imunitní odpovědi (resp. přemostění, jelikož primární reakce je vyvolána právě vakcinací) a sekundární imunitní reakce při setkání s patogenem je mnohem rychlejší a účinnější
imunogenicita = schopnost vakcíny indukovat imunitní odpověď, specificky zprostředkovanou B- a T-lymfocyty
14
Vakcíny a imunitní odpověď na ně
Složení vakcín předurčuje imunitní odpověď a délku protekce
Polysacharidové vakcíny (PPSV23) kapsulární polysacharidy vyvolávají imunitní odpověď závislou na B-lymfocytech (Tindependentní)
Konjugované vakcíny (Prevenar 13) Konjugace bakteriálních polysacharidů na proteinový nosič umožňuje aktivaci T lymfocytů (T-depedentní reakce) Vyvolávají tak tvorbu protilátek s vysokou afinitou a navozují dlouhodobou imunitní paměť
15
Frenck RW,Yeh S.Expert Opin.Biol.Ther.2011 Nov 10 ,doi:10.1517/14712598.2012.636348
Klinický program- imunogenicitní studie Shrnutí U dospělých osob ≥50 let, bez ohledu na věkovou skupinu či předchozí vakcinaci • PCV13 vyvolává vyšší imunitní odpověď PCV13 může být podávána současně s TIV –(trivalentní inaktivovanou vakcínou proti chřipce)
• odpověď na všechny tři antigeny TIV byla srovnatelná v případě, že TIV byla podána samostatně nebo současně s přípravkem Prevenar 13 • pokud byl přípravek Prevenar 13 podán současně s TIV, imunitní odpověď na přípravek Prevenar 13 byla nižší ale dostatečná ve srovnání s podáním přípravku Prevenar 13 samostatně.
16
Očkovací látky proti pneumokokům na trhu Dávkování • PNEUMO 23: - Základní očkování: 1 dávka vakcíny - Přeočkování: každých 3-5 let u osob ve vysokém riziku onemocnění (vs ACIP doporučení, Očkovací kalendář pro dospělé (ČR) – 1 dávka u osob ve vysokém riziku)
• PREVENAR 13: -
17
Jedna samostatná dávka. Potřeba revakcinace nebyla stanovena. Imunizační schéma má být založeno na oficiálních doporučeních. Bez ohledu na stav předchozí pneumokokové vakcinace, pokud je použití PPV23 vakcíny považováno na vhodné, Prevenar 13 by měl být podán jako první
Celkový benefit PCV13 u dospělých Konjugovaná pneumokoková vakcína pro dospělé ≥50 let Imunologické výhody spojené s konjugovanými vakcínami Nová možnost u osob dříve očkovaných PPSV23 Jedna dávka PCV13 může být doporučena pro všechny osoby ≥ 50 let bez ohledu na předchozí vakcinaci PPSV23 Při aplikaci obou: PCV13 a PPSV23 první v pořadí PCV13 druhé v pořadí PPSV23
18
Questions? ~ Answers! Otázky ? ~ Odpovědi ! Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do
