Preventie van kruisinfectie bij Cystic Fibrosis: Hoe relatief eenvoudige maatregelen de prognose voor mensen met CF in Denemarken gevoelig verbeterden Door Moser, MD PhD and Niels Høiby, MD De meerderheid van volwassen patiënten met cystic fibrosis (CF) heeft chronische bacteriële longen infecties. De wereldwijd meest voorkomende pathogenen bij CF zijn: • Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa), gevolgd door • Staphylococcus aureus (S. aureus), • Burkholderia cepacia (B. cepacia) complex, • Achromobacter xylosoxidans (A. xylosoxidans), • Stenotrophomonas maltophilia (S. maltophilia) • Niet-tuberculeuze mycobacteriën (NTM). Prevalentie ( of het aantal geïnfecteerde mensen) met deze bacteriën, varieert enorm in de verschillende CF centra over heel de wereld. Eens de chronische infectie zich geopenbaard heeft, kan ze slechts zelden weer uitgeroeid worden, dit dankzij de capaciteit van de bacteriën om beschermde microkoloniën te vormen die men microfilms noemt. Sommige bacteriën worden dan heel slijmerig.(mucoïd) waardoor ze nog moeilijker te behandelen zijn. De biofilm manier van de groei en de neiging om mucoïd te worden, beschermt de bacteriën tegen het immuunsysteem van de CF patiënt, en de antibiotica die aan de patiënt gegeven worden om de infectie te behandelen. Bovendien is het nu algemeen aanvaard dat de voortdurende inflammatoire respons op de chronische longinfectie verantwoordelijk is voor de schade aan het longweefsel en het verlies aan longfunctie dat men kan waarnemen bij patiënten met CF. “wanneer CF-patiënten zouden kunnen ontsnappen aan chronische infectie of tenminste erin zouden slagen begin van een chronische infectie zo lang mogelijk uit te stellen, zou dit hun levensverwachting dramatisch verhogen” De belangrijkste bijdragen aan een verhoogde levensverwachting de afgelopen jaren, en tot een duidelijke verbeterde prognose bij CF, is de verbeterde behandeling van chronische long infecties. Andere initiatieven zoals de onmiddellijke behandeling van diabetes, fysiotherapie en behandeling met DNase (Pulmozyme) hebben ook bijgedragen tot een verbeterde Quality levenskwaliteit voor CF patiënten. indien CF patiënten aan chronische infectie zouden kunnen ontsnappen, of tenminste een erin zouden slagen het begin van een chronische infectie zo lang mogelijk uit te stellen, zou dit hun levensverwachting dramatisch verhogen. Dit artikel beschrijft hoe relatief eenvoudige maatregelen die in Denemarken geïmplementeerd werden, de prognose voor CF patiënten aanmerkelijk verbeterd hebben. Besmettingswijze Teneinde longinfecties te vermijden, moeten we de verwervingswijze (de manier waarop je geïnfecteerd wordt), onder de loep nemen. Aangezien dit varieert met het soort organisme dat aanwezig is, zullen we de verwerkingswijzen van de drie meest voorkomende en meest
gevreesde infecties bij mensen met CF beschrijven. Besmetting met Pseudomonas aeruginosa In het algemeen, kan je besmet worden met P. aeruginosa vanuit de omgeving en vanuit geïnfecteerde patiënten. In de natuur, is P. aeruginosa aanwezig in vers water en in aarde die de contramine meer is door mens en dier. Andere milieubronnen zijn onbehoorlijk gechloreerde zwembaden en whirlpools. andere potentiële bronnen van P. aeruginosa werden ook gevonden in intensive care units, bij tandartsen, groot stenen, speelgoed, en hand zeer ten op de afdeling CF . Een mogelijke verklaring voor uit relatief hoog percentage P. aeruginosa op de CF afdeling, is dat P. aeruginosa in sputum tot acht dagen kan overleven in spectrum op drogeoppervlakken. Vandaar dat ziekenhuislocaties en de onmiddellijke omgeving van CF patiënten als gecontamineerd moeten worden beschouwd tot zij behoorlijk schoongemaakt werden, wanneer er chronisch geïnfecteerde patiënten aanwezig geweest zijn. “…het belangrijkste bewijs van kruisinfectie is de dramatische reductie van Pseudomonas aeruginosa incidentie die voortvloeide uit de segregatie van niet geïnfecteerde en chronische ingekeerde patiënten” Dr. Niels Høiby Kruisinfectie met P. aeruginosa van andere patiënten wordt als aannemelijk beschouwd, aangezien familieleden vaak dezelfde streng dragen en specifieke strengen tijdens sociale gebeurtenissen zoals de zomer- en winterkampen overbrengen van de chronisch geïnfecteerde patiënten op voorheen niet geïnfecteerde patiënten. Epidemische verspreiding van strengen die resistent zijn tegen antibiotica en de relatie tussen de verhoging van het aantal chronisch geïnfecteerde patiënten en de tijd die ze doorbrengen in het CF centrum, wijst ook op een kruisinfectie tussen patiënten. Het belangrijkste bewijs van kruisinfectie is de dramatische reductie van de P. aeruginosa incidentie, die resulteerden uit de segregatie van niet geïnfecteerde en chronisch geïnfecteerde patiënten. Ofschoon dit niet het belangrijkste onderwerp voor dit artikel is, moet toch vermeld worden dat de vroegtijdige agressieve behandeling naar isolatie van P. aeruginosa de aantallen chronische geïnfecteerde CF patiënten drastisch heeft verminderd, en verder resulteert in een vermindering van de transmissie van P. aeruginosa. Infectie met Staphylococcus aureus In tegenstelling tot P. aeruginosa, kan men relatief veel, tot 10-30% van gezonde dragers van S. aureus vinden, en de belangrijkste transmissie weg naar CF patiënten is, zo denkt men, van gezonde dragers of niet-CF patiënten, ofschoon transmissie van methicilline- resistente S. aureus tussen CF patiënten ook gemeld werd. De belangrijkste transmissie wijze is, zo denkt men, via hand contact. In de dagen van voor de antibiotica, stierf de meerderheid van de CF patiëntenvoor
de 10 jaar oud waren en de meeste patiënten bezweek aan longinfecties te wijten aan S. aureus regelmatig microbiologisch onderzoek gevolgd door agressieve antibiotica behandelingen kunnen mogelijk de prevalentie van CF patiënten met chronische S. aureus long infecties beneden de 10% brengen. Bovendien wordt ook het risico op besmet geraakt en met methicilline resistente S. aureus in het CF centrum beperkt. “…een belangrijke redden lijkt de kruisinfectie te zijn, en er zijn verschillende meldingen van verspreiding tussen CF patiënten, met inbegrip van sociaal contact buiten het CF centrum” Besmetting met Burkholderia cepacia complex B. cepacia complex bestaat uit verschillende zogenaamde genomovaren waarvan er sommige af en toe tot de chronische long infecties kunnen leiden bij CF patiënten.. de meest voorkomende is B. cenocepacia en ook B. multivorans , maar ook B. cepacia, B. vietnamensis en B. gladioli zijn erkend als CF pathogenen. B. cepacia complex is verantwoordelijk voor verschillende klinische patronen van long infecties, meest ernstige daarvan is dat B. cepacia syndroom. De B. cepacia complex is een gewoon onderdeel van de microflora in de aarde en kan optreden als een plantenpathogeen. Bovendien werd de B. cepacia complex geïsoleerd in voedingszaken, salad bars, en serres, en het komt vaker voor in de landelijke dan een stedelijke omgeving. Zelfs wanneer de algemene prevalentie van B. cepacia complex in CF centra vrij lag ligt, hebben sommige centra toch een hogere prevalentie (bijvoorbeeld meer dan 31% van de CF patiënten in Toronto zijn gediagnosticeerd heeft met B. cepacia complex) 2. Een belangrijke rederij lijkt de kruisinfectie te zijn, en er zijn verschillende berichten van verspreiding tussen CF patiënten, ook door sociaal contact buiten de CF centra. Een beruchte uitbarsting werd genoteerd in het Verenigd Koninkrijk in 1990-92, waar de index patiënten besmet geraakten met de B. cepacia complex streng in Canada tijdens een zomerkamp, en zei dit vervolgens verspreidden toen ze de wekelijkse fitness klas bezochten. Intensief onderzoek heeft transmissie negen vastgelegd via direct contact tussen geïnfecteerde en niet geïnfecteerde patiënten, maar eveneens via besmette apparatuur, en het is belangrijk op te merken dat CF centra die deze patiënten niet gescheiden houden, te kampen hebben met een voortdurende transmissie van B. cepacia complex. Controle van kruisinfectie door interventie Interventie door cohortvorming van CF patiënten en verbeterde hygiëne maatregelen warden in Denemarken geïmplementeerd in 1981, ten einde de transmissie van pathogenen van geïnfecteerde naar niet geïnfecteerde CF patiënten door middel van fysiek contact of hoesten te vermijden.2. Cohortvorming betekent dat de CF patiënten in afzonderlijke subgroepen onderverdeeld warden, afhankelijk van hun infectiestatus, en eveneens geografische segregatie van patiënten (verschillende afdelingen of kamers) en/of segregatie van de patiënten door de tijd (verschillende dagen). De “being infective” status is gebaseerd op bacteriologische resultaten, en op het feit of de patiënte al dan niet intermittent geïnfecteerd is (pathogeen is uitgeroeid bij latere controle,- de patiënt ontwikkelt geen immuun respons) of chronisch geïnfecteerde (het pad doorheen wordt
momenteel geïsoleerd gedurende een periode van zes maanden en/of de patiënt ontwikkelt een immuun respons). Wanneer de patiënten regelmatig onderzocht worden, kan een infectie snel worden opgespoord en door middel van een vroegtijdige agressieve behandeling kan het risico van transmissie van het pathogeen verminderd worden. Cohort segregatie( patiënten met het zelfde type bacterie) remt de transmissie van de bacterie op niet geïnfecteerde patiënten door middel van fysiek contact of door hoesten af. Inderdaad de gemiddelde tijd vanaf de eerste isolatie van P. aeruginosa tot aan het begin van het chronische P. aeruginosa longinfectie verhoogde van een tot drie jaar na implementeren van het cohorteren van patiënten in Denemarken.. De CF patiënten in het centrum in Kopenhagen in Denemarken zijn gisteren geregeerd op basis van de identificatie van de volgende bacteriën in de onderste luchtwegen van de patiënte: 1) geen P. aeruginosa, 2) intermittente P. aeruginosa infectie, 3) Chronische infectie met antibiotica gevoelige streng van P. aeruginosa, 4) Chronische infectie met multiple resistente strengen van P. aeruginosa, en 5) Intermittente of chronische infectie met organismen die behoren tot de B. cepacia complex (alle patiënten met B. cepacia complex vormen een uniek cohort). Vijf afdelingen zijn in de jaren maar niet mogelijk in de meeste ziekenhuizen. Patiënten in cohort 2 kunnen hospitaliseert worden samen met patiënten van cohort 1, maar dan wel in verschillende kamers, aangezien intermittent gekoloniseerde patiënten een laag aantal bacteriën hebben en vaak een splitsing produceren. Cohort 1) en 2) kunnen ook gevonden worden in ambulante kliniek in op dezelfde dag,aangezien cohort 2) ofwel vrij is van P. aeruginosa in het laatste spurten monster dat vier weken voordien genomen werd of tegen P. aeruginosa behandeld wordt. Cohorten 3) en 4) worden gezien op afzonderlijke dagen en alle ziekenhuis kamers worden elke morgen schoongemaakt door hypochloride desinfectantia te gebruiken. Patiënten met B. cepacia complex zien wij in afzonderlijke kamers, die schoongemaakt worden na elke patiënt. Bovendien moet het personeel de handen ontsmetten met chlorhexidine-ethanol en de kledij verwisselen telkens een patiënt van een ander cohort behandeld wordt, en tussen elke patiënt met B. cepacia complex. Na een longinfectie, elleboog stuk, mondstuk en neusclip worden vervangen na elke patiënt en gesteriliseerd in ethanol. Voor de eerste vier cohorts worden afzonderlijke kampen en sociale evenementen aangeraden, waar elke patiënt met B. cepacia complex als uniek beschouwd wordt, en er wordt daarom geadviseerd hij niet in contact te brengen met andere CF patiënt. Wanneer een chronisch geïnfecteerde patiënt (cohort 3) of 4)) de bacteriën kwijtgeraakt, wat beoordeeld kan worden door negatieve culturen resultaten en antilichaamrespons weer normaal wordt, kunnen zij de normale kampen bezoeken wanneer hun cultuur negatief blijft gedurende zes maanden Bovenop algemene universele maatregelen ter voorkoming van kruisinfectie’s, heeft cohorting bewezen dat het efficiënt is ter voorkoming van kruisinfectie met P. aeruginosa en B. cepacia complex. Wanneer patiënten op verschillende dagen gezien worden en de kliniek grondig schoongemaakt wordt tussen de cohorts in, kunnen de ambulante patiënten en de cohort
patiënten drie in het ziekenhuis opgenomen worden, kunnen op afzonderlijke afdeling verzorgd worden.
Claus Moser, MD, Ph.D specialiseert zich in klinische microbiologie. Hij werkte meer dan 10 jaar samen met Professor Høiby. Zijn onderzoek de belangen omvat een chronische infecties- in het bijzonder chronische longinfectie met Pseudomonas aeruginosa bij patiënten met CF, urineren geen fictie bij patiënten met ruggengraat verwondingen, en de betekenis ervan in hun respons tijdens chronische infecties. Niels Høiby, MD is de voorzitter van de afdelingklinische microbiologie van de Universiteit van Kopenhagen,Denemarken. Hij is de voorzitter van de 2006 European Cystic Fibrosis Society Conference, en kreeg kortgeleden de Richard C. Talamo Distinguished Clinical Achievement Award.
Nota van de redacteur Dr. Moser en Dr. Høiby behandelen patiënten met een bijzonder hoge verzorgings normen in Denemarken. Wij zijn er dankbaar voor dat zij gedetailleerde informatie op microbiologisch gebied hebben geleverd, alsook op gebied van infecties, een maatregelen ter controle van de infecties. Het is belangrijk te begrijpen dat er goed gedefinieerde controle maatregelen bestaan, bijvoorbeeld zoals gedefinieerd door het CDC – U.S. American Centers for Disease Control and Prevention. Dit artikel is het resultaat van lang en zorgvuldig nadenkenen overwegendoor internationale expertsop het gebied van CF , en wij zijn dankbaar voor de inspanningen die Dr. Moser en Dr. Høiby geleverd hebben om dit artikel te schrijven Referenties 1. Infection Control Recommendations Consensus Conference 2. Cystic Fibrosis and Bronchiectasis; Editor in Chief, Joseph P. Lynch, III, M.D.; Guest Editor, Bruce K. Rubin, M.D. Patient cohorting and infection control. Christian Koch, Birgitte Frederiksen, Niels Høiby. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine, 24 (6):703-715. 2003. 3. Johansen HK, Kovesi TA, Koch C, Corey M, Høiby N, Levison H. Pseudomonas aeruginosa and Burkholderia cepacia infection in cystic fibrosis patients treated in Toronto and Copenhagen. Pediatric Pulmonology, 26: 89-96. 1998.
Article translated by: Anne-Marie Dewachter Contact: Anne-Marie Dewachter
