Ongetwijfeld werken we met heel aantal denkfouten

FEBRUARI 2011 • VOL 2 • NR 1

03

04

Biomarkers bij Alzheimer

09

Neuroscience Symposium

10

Gezicht achter ARTIS

15

Alzheimer in futuristisch jasje

03

Stent of endarterectomie: heeft leeftijd invloed?

07

Neurologische complicaties van varicellazostervirus

12

Gemengde gevoelens bij diagnostisch proces

13

Eindstadiumbehandeling Parkinson niet optimaal

06

Voor- en nadelen van stereo­ tactische chirurgie

08

Systeemziekten veroorzakers van polyneuropathie

12

Botulinetoxine; van gif naar behandeling

14

Erfelijkheid in het spel bij bacteriële meningitis

Redactioneel

Farmacie: houd moed! Met het ontwikkelen van een geneesmiddel van diermodel naar uiteindelijke registratie is een bedrag gemoeid van niet minder dan 1 miljard euro. Het is derhalve uitermate teleurstellend wanneer nieuw ontwikkelde middelen of ontwikkelingen van bestaande therapieën naar nieuwe indicatie­ gebieden op het laatste moment niet succesvol zijn in een registra­ tiefase. 2011 start met zowel positief als negatief nieuws. In Europa werd fingolimod van positief advies voorzien voor de behandeling van Multiple Sclerose, daar waar zoge­ noemde eerstelijns middelen had­ den gefaald. In de Verenigde Staten en Canada werd fingolimod gere­ gistreerd als middel dat zowel in de eerste als in de tweede lijn voor MS kan worden gebruikt. Hoewel fingolimod in beide continenten zal kunnen worden toegepast bij MS, zijn de adviezen van de regis­ tratiecommissies verschillend met betrekking tot de toepassingswijze van het middel. Als symptomatische behandeling voor Multiple Sclerose werd fam­ pridine in Europa niet toegelaten op basis van het feit dat het eind­ punt, 250 meter lopen, voor de

FDA een belangrijker criterium was dan voor de registratiecommissie in Europa. Tot slot werd voor het middel cladribine de voorlopige afwijzing nogmaals door de Euro­ pese registratiecommissie bevestigd. Hoewel de kosten voor gezond­ heidszorg per jaar stijgen, zal het er toch op neerkomen dat er – voornamelijk voor neurologische aandoeningen – nog veel midde­ len zullen worden ontwikkeld en geregistreerd. Het niet registreren van in extenso uitgeteste middelen zal deze kostenstijging niet kun­ nen beïnvloeden. Immers, vooral op het gebied van ziekten van het Centrale Zenuwstelsel zullen er geneesmiddelen moeten worden ontwikkeld in de duurdere catego­ rie. Dit vanwege de gecompliceerde pathofysiologische mechanismen die bij het ontstaan van neurolo­ gische aandoeningen zijn betrok­ ken. Het is te hopen dat de hier nu enigszins onfortuinlijke farmaceu­ tische industrieën niet de moed verliezen om blijvend research- en developmentgelden voor onderzoek bij neuropathische ziekten ter beschikking te stellen. Dr. E.A.C.M. Sanders, neuroloog en lid wetenschappelijke adviesraad NNI

Parkinson’s meets Alzheimer’s Op 20 januari 2011 organiseerde Novartis voor de vijfde keer het Neuroscience Nieuwjaarssymposium. 130 bezoekers waren aanwezig om lezingen en workshops van wereldwijdvermaarde deskundigen te volgen. Dit jaar onder de aandacht: het grensvlak van ziekte van Alz­ heimer en Parkinson. Gedragsveranderingen en neuropsychiatrische problemen komen frequent voor bij beide, maar nog maar vrij recent is er aandacht voor. Lees het verslag op pagina 4 en 5.

Meten ziekteprogressie MS

06

15

09

10

Korte berichten

Agenda

Twaalf maanden neurologie in vogelvlucht

“Ongetwijfeld werken we met heel aantal denkfouten” Op 19 januari is voor de vijfde keer het jaarsymposium Neurologie gehouden met de subtitel ‘12 maanden neurologie in vogelvlucht’. Dr. J. (Joost) Haan, neuroloog in het Rijnland Ziekenhuis te Leiderdorp en LUMC te Leiden, is al vanaf het begin bij de organisatie betrokken. “Per keer dat we het organiseerden, nam het aantal deelnemers toe. We hebben een steeds grotere zaal nodig.” Dr. P.J. (Paul) Nederkoorn heeft twee jaar geleden het medevoorzitterschap overgenomen van prof. dr. P. (Peter) Portegies, beiden verbonden aan het AMC te Amsterdam. Tijdens deze jaarlijkse bijeenkomst passeren de belangrijkste weten­ schappelijke ontwikkelingen de revue, waarbij de nadruk ligt op de vertaalslag naar de klinische praktijk. Dit jaar bezochten ruim 300 neurologen (in opleiding) en andere geïnteresseerden het sym­ posium. De sprekers vatten op hun deelgebied de highlights van het afgelopen jaar samen, zo luidt de formule. Het is belangrijk dat de informatie ook voor de klinische neuroloog een praktische beteke­ nis heeft. “Je kunt het vergelijken met het tijdschrift Current Opinion in Neurology”, illustreert Haan het concept. “We wilden op dit sympo­ sium bij uitstek die onderwerpen ter sprake brengen die niet op de Biemond Cursus worden bespro­ ken”, vertelt Haan over de aanslui­ ting met deze nascholingscursus die door de Nederlandse Vereni­ ging voor Neurologie (NVN) wordt georganiseerd. “We willen sowieso geen concurrent zijn van de Bie­ mond. Daarom kiezen we bewust andere onderwerpen.” Een ander belangrijk punt is dat de organisatie niet de gevestigde orde aan het woord laat. Haan: “We wil­ len juist jonge neurologen die zich met zo’n onderwerp bezighouden een podium geven. Ze spreken dan niet vooral over hun eigen onder­

Locatie Jaarbeurs Utrecht

zoekslijnen. Dat is een formule die goed aanslaat.”

Lezingen in vogelvlucht De onderwerpen van dit sym­ posium bestrijken de veelvoor­ komende ziektebeelden binnen

de neurologie. “Ik vond dat iedere spreker voor mij en voor de men­ sen in de zaal belangrijke punten besprak. Zeker als algemeen neu­ roloog kun je niet alle ontwikke­ lingen bijhouden. Ik ben ervan lees verder op pagina 2 

Jaarsymposium Neurologie

  vervolg van pagina 1, “Ongetwijfeld werken we met heel aantal denkfouten”

overtuigd dat iedereen naar huis is gegaan met een aantal praktische tips, waar ze in de spreekkamer ook iets aan hebben.”

Kinderneurologie In de eerste lezing van drs. E.H. (Erik) Niks, kinderneuroloog in het LUMC, kwam onder meer de nieuwe behandeling van de ziekte van Duchenne aan bod. Door toe­ diending van een antisense nucle­ otide ontstaat een milder, Becker­ achtig ziektebeeld. Tot nu toe werd deze behandeling lokaal toege­ diend. Momenteel probeert de Leidse onderzoeksgroep de behan­ deling systemisch uit te breiden. “Hierdoor zouden alle spieren kun­ nen worden bereikt”, legt Haan de rationale uit. “Zeker kinderneuro­ logen komen deze patiënten tegen op hun spreekkamer.” Het leerpunt van deze lezing was dat neurologen nu wellicht eerder denken aan dit soort geavanceerde behandelingen. Een tweede topic betrof de neuro­ logische complicaties (onder meer encefalitis) van de Mexicaanse griep. Tot slot heeft Niks de nieuwe epilepsieclassificatie besproken.

Licht schedelhersenletsel “Er blijkt enige onvrede te bestaan over de richtlijnen voor licht sche­ delhersenletsel”, vertelt dr. Haan naar aanleiding van de presentatie van dr. M. (Marion) Smits, neuro­ radioloog in het Erasmus MC te Rotterdam. Ze heeft de Nederlandse richtlijnen afgezet tegen de richt­ lijnen uit andere landen. Haan: “De Nederlandse richtlijn zat een beetje in de middenmoot.” Er is vastgesteld hoe groot de kans is dat zonder het maken van een CT-scan een bloeding wordt gemist waar een neurochirurg aan te pas moet komen. Dit beleid is vergeleken met het beleid om bij alle patiën­ ten met een licht schedelhersenlet­ sel een CT-scan te maken, inclusief

de praktische en financiële conse­ quenties daarvan. Smits wees op een website, die iedereen op zijn iPhone kan downloaden en op basis waarvan de risico’s op een bloeding worden bepaald. “Zo kun je dus gemakkelijk bepalen of je een scan moet maken”, reageert Haan.

Neurochirurgie Drs. M.P. (Mark) Arts, neurochirurg in het Medisch Centrum Haag­ landen te Den Haag, had ‘een bij­ zonder mooi verhaal’, blikt Haan terug. Hij maakt deel uit van de onderzoeksgroep van Wilco Peul in Leiden en Den Haag. Zij bena­ deren op kritische wijze het even­ tuele nut van ‘ingeburgerde’ neuro­ chirurgische behandelmethoden.

Neurovasculaire aandoeningen “Dit onderwerp vind ik vaak las­ tig, omdat het om grote onder­ zoeken gaat met veel getallen en numbers needed to treat”, leidt Haan het verhaal in van dr. E.J. (Ewoud) van Dijk, neuroloog in het UMC St Radboud te Nijmegen. Deze besprak onder meer een nieuw antistollingsmiddel, de directe trombineremmer dabigatran. “Hij heeft laten zien waar dat middel in de stollingscascade aangrijpt. Het effect is veel directer dan de vita­ mine-K-antagonisten. Die middelen werken hoger in het systeem, waar­ door het effect langzamer optreedt. Als we marcoumar geven, duurt het drie tot vier dagen voordat iemand is ontstold. Bij het nieuwe mid­

“Waarschijnlijk maken we nog steeds dergelijke denkfouten, alleen weten we het nog niet”

Het bekendste voorbeeld is de SCIATICA-trial, waarin is gekeken of een hernia wel of niet snel moest worden geopereerd. De focus van Arts’ verhaal lag op de verschillende operatietechnieken. Via een ‘frietzakje’ kun je de hernia verwijderen, legt Haan een bespro­ ken neurochirurgische behandel­ methode uit. “Dat vergeleek hij met een operatie met een ‘buisje’. Daar vragen steeds meer patiënten naar. Door het over elkaar schuiven van een aantal buisjes kijkt de neuro­ chirurg niet door een ‘frietzakje’, maar door een soort tunneltje. Op die manier kan hij de hernia beter zien met minder weefselschade tot gevolg. Maar de buisjestechniek is niet geschikt voor alle hernia’s.” Ver­ der besprak dr. Arts metastasen in de wervelkolom, waarbij soms hele cor­ pora worden vervangen en gefixeerd, om het myelum vrij te houden.

del gaat dat veel sneller.” Je hoeft het middel niet te controleren in het bloed, maar je kunt het ook niet controleren. Er is namelijk nog geen test beschikbaar om de werking op de stolling te bepalen. Dit brengt een belangrijk nadeel met zich mee, vertelt Haan. “Als iemand een bloeding krijgt, wil je dat couperen. Bij een vitamine-Kantagonist kan je vitamine-K geven en 4-factoren. Bij dit nieuwe mid­ del is er niets om het uit het bloed te krijgen behalve dialyse. Ook kun je niet testen hoe goed het middel werkt. Daar zaten wat mij betreft nog wel wat haken en ogen aan.” Deze nieuwe vorm van antistol­ ling wordt overigens nog niet toe­ gepast in de dagelijkse neurologi­ sche praktijk. Daarnaast besprak Van Dijk het verschil tussen een carotisstent en desobstructieoperatie (endarteri­ ëctomie).1 Voor asymptomatische carotisstenoses bestaat geen harde indicatie voor behandeling, terwijl dat in Amerika ‘een grote industrie’ is geworden.

Multiple sclerose Dr. J. (Joep) Killestein, neuro­ loog in het VUmc te Amsterdam, besprak de antistoffen tegen inter­ feron en nieuwe – vooral orale – middelen tegen MS. “En natuurlijk heeft hij het gehad over de PML (progressieve multifocale leuken­ cefalopathie) bij gebruik van nata­ lizumab, wat een probleem blijft bij deze patiëntengroep.” 2

FEBRUARI 2011 • VOL 2 • NR 1

Take home message Dr. J. Haan: “We krijgen jaarlijks duizenden artikelen over ons heen. Dan is het heel aardig dat iemand die in een specifiek onderwerp zit, een selectie maakt over de belangrijke onderdelen binnen dat specialisme.”

Vasculaire cognitieve stoornissen “Dit is een heel specifiek onder­ werp”, begint Haan over de lezing van dr. F.E. (Frank-Erik) de Leeuw, neuroloog in het UMC St Radboud te Nijmegen. “Daar was het minste nieuws over.” Volgens Haan heeft De Leeuw zeer goed uitgelegd hoe moeilijk het onderscheid is tussen de ziekte van Alzheimer, vascu­ laire dementie en de mengvorm. Van alle beschikbare onderzoeken naar beroertes heeft hij de sub­ groepen bekeken met cognitieve stoornissen. De neiging bestaat om ook bij patiënten met cogni­ tieve stoornissen ten gevolge van herseninfarcten secundaire pre­ ventie te starten, ook al is niet hard aangetoond dat deze behan­ deling de cognitie spaart of verbe­ tert. “Het effect bleek bij vrijwel alle trials nihil te zijn. De behan­

gen. “Die mensen liggen te schud­ den in hun bed. Marina heeft in een serie keurig aangetoond dat het waarschijnlijk om een psycho­ gene bewegingsstoornis gaat. Het ging meestal vanzelf over. Die nietorganisch verklaarde klachten zijn ook zeker van belang.”

Denkfouten Prof. dr. J. (Jan) van Gijn, emeri­ tus hoogleraar in UMC Utrecht, sprak over zijn nieuwe hobby: de historie van de neurologie. “Hij had een mooi verhaal over hoe het beeld van neurologische ziekten in de loop der tijd is veranderd, van het oude idee over verande­ ringen in de lichaamssappen naar de wetenschap dat bepaalde delen van zenuwstelsel bepaalde functies hebben.” Wernicke en Broca waren in de 19e eeuw de eersten die ontdekten dat

“We willen jonge neurologen die zich met zo’n onderwerp bezighouden een podium geven”

deling van de beroerte is geen behandeling van de cognitieve stoornis. Dat heeft hij keurig op een rijtje gezet.”

Bewegingsstoornissen “Bij een praatje over bewegingsstoor­ nissen kun je altijd leuke filmpjes laten zien”, laat dr. Haan weten. Tij­ dens het afgelopen jaarsymposium hield dr. M.A.J. (Marina) de KoningTijssen, neuroloog in het AMC te Amsterdam, een verhaal over dys­ tonie, omdat in het afgelopen jaar daarover vrij veel is gepubliceerd. Patiënten met ernstige dystonieën kunnen in aanmerking komen voor een operatieve behandeling met deep brain stimulation. Hierbij vindt stimu­ latie plaats van de basale kernen. “Ze heeft indrukwekkende illustraties laten zien van patiënten die nau­ welijks meer konden stilzitten en functioneren. Na de ingreep werden ze veel rustiger in hun bewegingen en gingen weer goed functioneren.” Daarnaast heeft ze een ‘rare bewe­ gingsstoornis’ besproken, waarbij patiënten spinale myoclonieën krij­

een specifieke beschadiging leidde tot een spraakstoornis. “Zij wer­ den destijds uitgelachen”, reageert Joost Haan. “Jan van Gijn heeft zijn voordracht aangekleed met denk­ fouten die vroeger vaak werden gemaakt. Waarschijnlijk maken we nu nog steeds dergelijke denkfou­ ten, alleen weten we nog niet dat het een denkfout is, omdat het nog moet worden ontmaskerd.” Een duidelijk voorbeeld is de aan­ wezigheid van bloed in de ventri­ kels. “Vroeger zei de patholooganatoom, en ook veel neurologen, ‘Logisch, als je bloed in je ventri­ kels hebt, ga je dood’. Totdat de CT-scan beschikbaar kwam. Toen bleek dat veel mensen met bloed in de ventrikels gewoon overleef­ den. Het bleek dus helemaal niet per definitie dodelijk te zijn. Onge­ twijfeld werken we tegenwoordig ook nog met een heel aantal denk­ fouten, totdat is bewezen dat de feiten anders liggen.” 1. Zie artikel ‘Stent of endarterectomie: heeft leeftijd invloed?’ op pagina 3

Proefschrift Alzheimer

Voorspellen biomarkers de cognitieve achteruitgang bij ziekte van Alzheimer? De ziekte van Alzheimer wordt veroorzaakt door amyloïdplaques en tau tangles. Sinds enkele jaren is het mogelijk om biomarkers voor deze anthologieën te meten in liquor. De biomarkers hebben een hoge sensitiviteit en specificiteit (80-90%), waardoor het mogelijk is de diagnose Alzheimer met grotere zekerheid in een vroeg stadium te stellen. Daarnaast levert het meten van deze biomarkers inzicht in de pathologische processen in vivo. Maartje Kester maakte in haar onderzoeken gebruik van biomarkers om meer inzicht te krijgen in de rol van het APOE-genotype en de processen die belangrijk zijn in de latere fasen van Alzheimer. Het APOE-ε4-genotype is naast leeftijd de belangrijkste risicofac­ tor voor het krijgen van de ziekte van Alzheimer. Het is echter niet geheel duidelijk waarom dit geno­ type een verhoogd risico met zich meebrengt. Het meest veronder­ stelde mechanisme stelt dat dit genotype leidt tot meer amyloïd­ stapeling. Kester heeft vier onder­

Complex mechanisme Kester vond dat de waarden van tau en ptau-181 hoger zijn bij patiënten die drager waren van het APOE-ε4genotype én hoge bloeddruk had­ den. Hoge bloeddruk bleek geen effect op de waarde van Ab42 te hebben. Dit zou kunnen beteke­ nen dat juist de combinatie van hypertensie én het ε4-dragerschap

Schademechanisme bij het APOE-ε4 is complexer dan tot nu toe werd verondersteld

zoeken verricht naar het effect van APOE-ε4-genotype op de waarden van biomarkers. In één van deze onderzoeken onderzocht ze het effect van het APOE-ε4-genotype op de waarden van de CSF-biomar­ kers, in relatie tot hoge bloeddruk.

tot meer tau-schade leidt. Het zou zo kunnen zijn dat de schade door hoge bloeddruk bij ε4-dragers leidt tot een ontstekingsreactie of dat deze ontstane schade minder efficiënt wordt gerepareerd. Ook de andere onderzoeken van Kester

wijzen erop dat het schademecha­ nisme bij het APOE-ε4 complexer is dan tot nu toe werd veronder­ steld. Andere processen, zoals vas­ culaire schade, ontsteking en ver­ minderd schadeherstel lijken ook een belangrijke rol te spelen bij het ε4-dragerschap.

Specifieke marker Kester heeft tevens onderzoek ver­ richt naar biomarkers voor pro­ gressie van Alzheimer. De ziekte van Alzheimer is per definitie een progressieve aandoening, hoewel tussen individuen grote verschil­ len bestaan in mate van agres­ siviteit. In een eerste onderzoek heeft ze gekeken of metingen van de biomarkers op het moment van het diagnosticeren van de ziekte voorspellend zijn voor verdere cognitieve achteruitgang, gemeten met Mini-Mental State Examination (MMSE). Ze ontdekte dat een

Stent of endarterectomie: heeft leeftijd invloed? Stenten van een symptomatische carotisstenose dient bij ouderen boven 70 jaar te worden vermeden, zo stelt de Carotid Stenting Trialists’ Collaboration op basis van hun meta-analyse. Het is de vraag of deze behandeling beter is dan endarterectomie bij jongere patiënten. Verderop in hetzelfde nummer van The Lancet staat een uitgebreide reactie. Het plaatsen van een stent in ver­ band met een symptomatische carotisstenose gaat gepaard met een hoger risico op een hersenin­ farct vergeleken met endarterec­ tomie, zo is naar voren gekomen uit verschillende onderzoeken. De omvang van deze onderzoeken was echter onvoldoende om vast te stel­ len of stenting een veilig alterna­ tief biedt bij specifieke subgroepen. Daarom voerde de Carotid Stenting Trialists’ Collaboration een metaanalyse uit van drie onderzoeken (EVA-3S, SPACE en ICSS). Totaal deden 3433 patiënten mee met symptomatische carotisstenose. Tijdens de eerste 120 dagen vond

aanzienlijk vaker een herseninfarct of overlijden plaats bij degenen met stenting (8,9%) vergeleken met endarterectomie (5,8%; risicoratio (RR) 1,53). Bij subgroepanalyse bleek alleen de leeftijd een significante invloed te hebben op het behandeleffect. Bij patiënten jonger dan 70 jaar was het risico op een hersenin­ farct of overlijden 5,8% na sten­ ting en 5,7% na endarterectomie (RR 1,00). Daarentegen stegen bij patiënten van 70 jaar en ouder de risico’s naar respectievelijk 12,0 en 5,9%, wat duidt op een twee keer zo hoog risico bij carotisstenting (RR 2,04). Bij jongere patiënten

blijken beide behandelopties even veilig. In de reactie in hetzelfde tijdschrift wordt hier echter een kritische noot bij geplaatst. Vol­ gens de auteurs dient deze verge­ lijking nader uitgezocht te worden in gerandomiseerde onderzoeken met een juiste studieopzet en een non-inferiority hypothese. Bonati LH, Dobson J, Algra A, et al. Short-term outcome after stenting versus endarterectomy for symptomatic carotid stenosis: a preplanned meta-analysis of individual patient data. Lancet. 2010;25:376(9746):1062-73. Amarenco P, Labreuche J, Mazighi M. Lessons from carotid endarterectomy and stenting trials. Lancet. 2010;25;376(9746): 1028-31.

Dr. Maartje Kester, neuroloog, VUmc, Amsterdam

bepaalde verhouding van biomar­ kers, namelijk de ratio van ptau181/tau, is geassocieerd met snelle cognitieve achteruitgang bij Alz­ heimer. Ptau-181 (gefosforyleerd tau) is de meest specifieke marker voor het vormen van tau-kluwens, terwijl het totale tau meer een mar­ ker lijkt voor celschade. Deze data kunnen inzicht geven in de rol die tau en fosforylering van tau spelen in het voortschrijden van de ziekte.

Veranderingen in tijd In een volgend onderzoek zijn de biomarkers gemeten op twee momenten: bij de eerste presentatie met klachten en in een latere fase. Kester ontdekte dat de klassieke CSF-biomarkers Ab42 en ptau181 niet veranderden in de tijd, maar dat vier minder specifieke

biomarkers, namelijk isoprostane, neurofilamenten, tau en Ab40, wel veranderden door de tijd. Isopros­ tane, een marker voor oxidatieve stress, lijkt het meest geassocieerd met ziekteprogressie omdat deze marker ook is gecorreleerd met cognitieve achteruitgang. Deze en andere markers zouden in de toe­ komst kunnen worden gebruikt om de progressie van de ziekte te volgen en effecten van medicatie te meten. De uitkomsten van deze studie bevestigen het idee dat de amyloïdplaques en tau-kluwens belangrijk zijn in een vroege fase van de ziekte, maar minder bijdra­ gen in latere fasen van de ziekte. Andere, meer niet-specifieke, schade­ processen lijken juist in een latere fase een belangrijkere rol te spelen.

De promotie Dr. Maartje Kester promoveerde op 14 januari 2011 aan het VUmc op het proefschrift ‘Biomarkers for Alzheimer’s pathology; Monitoring, predicting and understanding the disease’. Promotores waren prof. dr. Ph. Scheltens en prof. dr. M.A. Blankenstein. Copromotor was dr. W.M. van der Flier. Het proefschrift is voor download beschikbaar via http://dare.ubvu.vu.nl.

3

Verslag Neuroscience-symposium

Meer aandacht voor gedragsverandering ISSN 2211-1689 Nederlandse editie Februari 2011, vol. 2 - nr. 1 Redactie Drs. M.J. Vreeburg [email protected] Adviesraad Dr. E.A.C. Beenakker, neuroloog, dr. J.S.P. van den Berg, neuroloog, dr. E.A.C.M. Sanders, neuroloog, prof. dr. Ph. Scheltens, hoogleraar neurologie Aan dit nummer werkten mee Drs. D.D. Dresden, arts/wetenschaps­ journalist, dr. R.A.J. Esselink, neuro­ loog, dr. C.J.M. Frijns, neuroloog, dr. J.H.Th.M. Koelman, neuroloog, prof. dr. H.P.H. Kremer, neuroloog, dr. T. van Laar, neuroloog, P. Marx, medisch jour­ nalist, dr. N.C. Notermans, neuroloog, dr. E.A.C.M. Sanders, neuroloog, prof. dr. Ph. Scheltens, hoogleraar neurologie, M. Tent, medisch journalist, K. Vermeer, medisch journalist Concept Bureau Kellerman Opmaak HGPDESiGN Uitgever Van Zuiden Communications B.V. Advertentie-exploitatie Van Zuiden Communications B.V. Henri Dunantweg 40A 2402 NR Alphen aan den Rijn Tel. 0172-476191 [email protected] Opgeven abonnementen en adreswijzi­ gingen Tel. 035-6955355 [email protected] Met Neurology News International willen wij neurologen, geriaters, verpleeghuis­ artsen, anesthesiologen en ziekenhuis­ apothekers die zich betrokken voelen bij de behandeling en zorg voor patiënten met neurologische ziekten op de hoogte brengen van de nieuwste ontwikkelin­ gen op het gebied van neurologie. Neurology News International staat voor actu­ aliteit, wetenschap en betrokkenheid bij de neurologische praktijk. Wij brengen nieuws over de professionele actualiteit, interviews met vooraanstaande Neder­ landse en internationale neurologen, ver­ slaggeving van de belangrijkste congres­ sen, het laatste nieuws over belangrijke onderzoeken, en hulpmiddelen voor de dagelijkse praktijk van de neuroloog. Neurology News International verschijnt zes maal per jaar en wordt gratis toegezonden aan neurologen en specialisten die bij de behandeling van neurologische aandoe­ ningen betrokken zijn, zoals geriaters, verpleeghuisartsen, anesthesiologen en ziekenhuisapothekers. Oplage: 3600 exemplaren. Jaarabonnement Nederland: j 76,– incl. btw. Jaarabonnement buiten­ land: j 118,– incl. verzendkosten. Kosten nabestellingen op aanvraag. Neurology News International wordt gedrukt op 100% chloorvrij papier. Niets uit dit tijdschrift mag worden overgenomen door druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande schrifte­ lijke toestemming van de uitgever.

Parkinson’s meets Alzheimer’s disease Gedragsveranderingen en neuropsychiatrische problemen komen frequent voor bij de ziekten van Alzheimer en Parkinson. Maar nog maar vrij recent is er aandacht voor. Goede voorlichting en educatie aan patiënt en omgeving is van groot belang, want deze veranderingen kunnen zeer belastend zijn voor de mensen rond de patiënt. Dat werd duidelijk tijdens het symposium Parkinson’s meets Alzheimer’s disease: Focus on behaviour, op 20 januari jl. in Zeist.

Het symposium werd voor de vijfde keer georganiseerd door Novar­ tis en telde circa 130 bezoekers. Wereldwijdvermaarde deskundigen gaven vijf lezingen en zes work­ shops over gedragsgerelateerde aspecten van beide ziekten. In de workshops werden de aanwezigen gestimuleerd mee te denken over de behandeling van patiënten in reële praktijksituaties. Alle spre­ kers waren mensen uit het veld. Voor dagvoorzitter prof. Philip Scheltens is dit het pluspunt van het symposium. “Dat geeft inzicht in wat er allemaal gebeurt. De the­ rapie is nog bescheiden, maar er is wel aandacht voor management van de patiënt. Verder vind ik het boeiend om te zien dat bij Parkin­ son de aandacht verschuift van motoriek naar cognitie en gedrag.”

Eerste tekenen Ouderenpsychiater dr. Martin Kat ziet in het Medisch Centrum Alk­ maar (afdeling Klinische Geria­ trie); in zijn Amsterdamse praktijk en in verpleeghuizen vaak neuro­ psychiatrische symptomen bij alz­

heimerpatiënten. Historisch gezien zijn deze symptomen onderbelicht. Dat is des te opmerkelijker gezien de frequentie: de symptomen ont­ staan bij maar liefst 90% van de patiënten. Het is bovendien opval­ lend dat deze klachten vaak de eerste tekenen zijn van de ziekte. Een psychiatrische stoornis kan dus wijzen op een vroege vorm van dementie, liet dr. Kat weten. “Vroeger begonnen beschrijvingen vaak niet met geheugenproblemen, maar met wanen. Uit onderzoek is gebleken dat 40% van de patiënten al drie jaar voor het ontstaan van dementie apathieverschijnselen heeft. In een vroeg stadium kan affectieve ontregeling ontstaan, gepaard gaande met bijvoorbeeld angst en depressie. Niet alleen bij de patiënt, maar ook bij de verzorgers.” Het vaststellen van gedragspro­ blemen en psychiatrische symp­ tomen kan met de NPI-vragenlijst voor patiënten en verzorgers, welke screent op 10 tot 12 domei­ nen. Sinds kort is er ook de NPIC, waarin de beoordeling van de clinicus is opgenomen. Een goede

© 2011, Van Zuiden Communications B.V. Neurology News International is een blad dat grotendeels bestaat uit de bijdragen van medische journalisten. Noch de kernredactie, noch de wetenschappelijke adviesraad, noch de uitgever van Neurology News International kan aansprakelijk worden gesteld voor de meningen en beweringen in deze uitgave. Voor de meningen en beweringen die deel uitmaken van gesigneerde artikelen zijn alleen de vermelde auteurs en commentatoren verantwoordelijk. In (artikelen op basis van) vraaggesprekken is de geïnterviewde verantwoordelijk voor zijn uitingen. De verantwoordelijkheid voor de inhoud van de advertenties en de mededelingen met een commercieel karakter ligt bij de adverteerder. Interviews of artikelen binnen rubrieken als korte berichten, congresnieuws en referaten kunnen tot stand komen met een educational grant van een farmaceutisch bedrijf. Indien dit het geval is, wordt het expliciet vermeld. Artsen die informatie uit de artikelen in de praktijk brengen, worden geacht vooraf de juistheid ervan te hebben gecontroleerd. De aansprakelijkheid voor medische handelingen die voortkomen uit de toepassing van correcte of foutieve informatie berust geheel bij de arts die deze handeling verricht.

4

FEBRUARI 2011 • VOL 2 • NR 1

Model voor dementie Ouderenpsychiater dr. Martin Kat presenteerde in zijn workshop een model voor de indeling en behandeling van dementerende patiënten met psychiatrische stoornissen. Het model is gebaseerd op literatuur­ gegevens en 25 jaar praktijkervaring. “Vanuit de literatuur is er weinig bewijs over interventies. Er zijn wel medicatiestudies, maar die gaan over geïsoleerde gedragsaspecten, zoals agitatie of depressie. Ouderen met dementie worden vaak uitgesloten, want men wil ‘schone’ patiën­ ten. Van de mensen die wij in de dagelijkse praktijk zien, doet slechts 4 tot 8% mee aan wetenschappelijke studies.” In het model van dr. Kat kan de behandelaar een beslisboom volgen en zo komen tot een advies voor medicatie. Dr. Kat adviseerde om zo laag mogelijke doses te gebruiken. “In ons ziekenhuis maken we zelf bijvoorbeeld clozapinepillen van 2 milligram. Dan hoef je niet te beginnen met 6,25 milligram, want dat is meteen heel zwaar voor de patiënt.” Zijn advies was bovendien om niet te lang door te gaan met één middel. “Je kunt met twee middelen in lage doses wellicht twee systemen aanzetten en zo beter de balans houden.”

Dr. M. Kat, vrijgevestigd psychiater/psychotherapeut en ouderenpsychiater, MC Alkmaar, afdeling Klinische Geriatrie

beoordeling moet zorgvuldig gebeuren, vertelde dr. Kat. “Apa­ thie komt in verpleeghuizen voor bij een derde van de mensen. Maar

Prof. Scheltens voegde hieraan toe dat er nog een andere ontwikke­ ling is: het vaststellen van de ziekte met biomarkers. “Dat staat nog in

“Bij Parkinson verschuift de aandacht van motoriek naar cognitie en gedrag”

het is niet hetzelfde als depressie. Dat geldt ook voor labiliteit. En repetitief gedrag staat niet gelijk aan agressie. Een goede diagnose is uiteraard van belang voor de behandeling.” Kat wist te vertellen dat in 2012 de nieuwe DSM-criteria (DSM-5) zul­ len worden gepresenteerd. Maar het is nog maar de vraag of die een verbetering zullen zijn. “Misschien was DSM-3 nog het meest prak­ tisch, want nu worden de ziekte­ beelden steeds verder uitgesplitst.” Een vraag uit de zaal sloot daarop aan: ‘Durven we eigenlijk nog wel de diagnose dementie te stellen? Zijn we onszelf niet voor de gek aan het houden door de ziekte steeds verder op te splitsen?’. Dr. Kat was het daarmee eens: “Laten we gewoon eerlijk zijn in de voor­ lichting die van ons wordt ver­ wacht.”

de kinderschoenen, maar de crux is dat de diagnose wordt gesteld voordat er symptomen zijn. Zo laten we het concept van dementie steeds meer los.”

Ziekte van Pick Dr. Martijn Stevens is gedragsneu­ roloog in Tergooiziekenhuizen in Blaricum en Hilversum. Hij is gepromoveerd op onderzoek naar frontotemporale dementie, wat voorkomt bij naar schatting 4% van alle patiënten met demen­ tie. De aandoening heet ook wel ziekte van Pick, genoemd naar Arnold Pick die de ziekte in 1892 voor het eerst beschreef. In Neder­ land is in 1939 voor het eerst een familie beschreven, maar pas rond 1980 kwam er meer aandacht voor de ziekte. In 1994 zijn klinische criteria beschreven, die nog steeds worden gebruikt. Toen is ook een

Verslag Neuroscience-symposium

relatie gelegd met afwijkingen in het MAP-tau-gen op chromosoom 17 en momenteel zijn 44 mutaties bekend. Een MRI van de hersenen toont symmetrische frontale en/ of temporale atrofie wat op den duur leidt tot ontremming, apa­ thie, taalstoornissen en bijvoor­ beeld zwerfgedrag. De patiënt zelf geeft meestal geen klachten aan, en daarom is de heteroanamnese nog belangrijker dan de anamnese. “De huisarts en de partner denken in eerste instantie aan bijvoorbeeld overspannenheid of depressie”, ver­ telde dr. Stevens. “De ontremming uit zich in onder meer schelden, rare grapjes maken, egocentrisme, gokken of stelen. Er kan een fixatie ontstaan op handelingen of voor­ werpen. En er is steeds minder spontane spraak.” Voor een goede diagnose is uitge­ breid neuropsychiatrisch onder­ zoek nodig. Een valkuil is dat aanvankelijk geen stoornis wordt gevonden met Mini-Mental State Examination (MMSE) of Alzheimer’s Disease Assessment Scale (ADAScog). Ook een routine-EEG levert geen bijzonderheden op. Een hulpmiddel bij de diagnose kan de prefrontale gang zijn: het lukt de pa­t iënt wel om normaal een stukje te lopen, maar de wandelgang wordt verstoord als de patiënt tege­ lijkertijd een rekensom moet doen. Ook bij deze aandoening zijn voor­ lichting en begeleiding belangrijk. De omgeving van de patiënt kan een vaste structuur organiseren voor de patiënt, de regie overne­ men en prikkels rond de patiënt verminderen. Vanwege het gene­ tische aspect kunnen familieleden het advies krijgen onderzoek te laten doen in een klinisch gene­ tisch centrum. Wat betreft medicatie kunnen bijvoorbeeld antidepressiva, antiepileptica of SSRI’s worden ingezet

kunnen onderscheiden. Verder zijn recent in de Verenigde Staten richt­ lijnen voor huisartsen geschreven, met verbeterde instructies voor hulpverleners.

Verslaving door dopamine Prof. Andrew Lees (University College London) vertelde over het dopamine dysregulation syndrome: parkinsonpatiënten die worden behandeld met dopamine of -ago­ nisten kunnen een verslaving ont­ wikkelen. De patiënt kan verslaafd raken aan de medicatie zelf, maar ook aan gokken (voornamelijk kraskaarten, bingo en gokkasten) of verzamelen. “L-dopa wordt op straat ook verhandeld als genots­ middel, dus de verslaving is wel­ licht echt. Gokverslaving zien we alleen bij dopamineagonisten.” Ook kan hyperseksualiteit ont­ staan of roekeloze vrijgevigheid, waarbij men bijvoorbeeld veel geld weggeeft aan mensen op straat. Patiënten met het syndroom gaan meer risico nemen en kunnen zich niet meer inhouden. Een extreme vorm is punding: langdurig en doel­ loos repetitief gedrag. “Men koopt bijvoorbeeld honderden dvd’s of tienduizenden knopen en gaat die eindeloos categoriseren”, gaf prof. Lees als voorbeeld. “Dat komt nooit af en de patiënt raakt geïr­ riteerd als de partner er iets van zegt. Ik heb een motorrijder onder behandeling die nachtenlang de ringweg rond Londen rijdt. Men doet dit niet uit onrust of dwang, en het is ook geen obsessie. De patiënt heeft er zelf geen verkla­ ring voor.” Het syndroom treedt niet vaak op (bij circa 5% van alle parkinson­ patiënten) maar is wel heel ingrij­ pend. De boodschap van prof. Lees was daarom dat behandelaars zich bewust moeten zijn van dit risico met deze medicijnen.

“40% van de patiënten heeft 3 jaar voor het ontstaan van dementie apathieverschijnselen”

voor symptoombestrijding, maar dit heeft wisselende resultaten. Memantine en galantamine blijken geen effect te hebben op de cogni­ tie. “Maar de middelen worden wel veel gebruikt”, wist dr. Stevens. “Dat is dus discutabel.” Als nieuwe ontwikkeling noemde dr. Stevens de komst van biomarkers die in liquor subtypen van de aandoening

Veel parkinsonpatiënten ontwikke­ len psychiatrische symptomen, ver­ telde prof. Dag Aarsland, sinds kort werkzaam in het Karolinska Insti­ tuut in Stockholm. Circa 40% heeft visuele en auditieve hallucinaties, 15 tot 40% heeft een depressie en ongeveer een derde ontwikkelt dementie. “De symptomen vermin­ deren de kwaliteit van leven, geven

Ontregeling door parkinsonmedicatie De praktijkvoorbeelden in de workshop van prof. Lees lieten zien hoe complex de situatie kan wor­ den bij patiënten met het dopamine dysregulation syndrome. Het leven van deze patiënten kan helemaal ontregeld raken door verlies van structuur, geld of de partner. Omdat dit vooral optreedt met dopamine­ agonisten, worden patiënten bang voor deze mid­ delen wanneer hun arts hierover vertelt. “Maar we móeten het wel vertellen. Ik zeg nu zelf tegen mijn patiënten dat er een risico is van 3 tot 5%, maar dat dat een onderschatting kan zijn. Het risico is gro­ ter bij een hogere dosis, maar verlaging van de dosis

stress bij de zorgverlener, zorgen voor meer opnamen en vererge­ ren het ziektebeeld. De etiologie is vaak complex en omvat onder meer psychosociale factoren en verande­ ringen in de hersenen. Behandeling

haalt het syndroom niet weg. Het mechanisme is nog onduidelijk.” Een patiënt met het syndroom is enorm belastend voor de omgeving. Het is bijvoorbeeld nodig om de financiën van de patiënt over te nemen, en cre­ dit cards en goksites op internet te blokkeren. De leefomgeving van een patiënt met punding is enorm chaotisch, wat een relatie onder druk kan zetten. Punding wordt overigens gemakkelijk gemist door behandelaars. “Dat gebeurt immers in de thuissitu­ atie. Daarom is het des te meer van belang om ook in contact te blijven met de naasten van de patiënt.”

nog hogere prevalentie van circa 80%. “We weten nu dat een deli­ rium wordt veroorzaakt door pre­ disponerende factoren, zoals een visuele handicap, en uitlokkende factoren, bijvoorbeeld ondervoe­

“Een delier is feitelijk een predictor van dementie”

kan bestaan uit goede voorlichting en aanpassing van de medicatie. Clozapine kan effectief zijn tegen visuele hallucinaties, en rivastig­ mine tegen dementie. Maar er zijn ook bijwerkingen, zoals vererge­ ring van het ziektebeeld, sufheid, kans op vallen, kans op overlijden, een hersenbloeding en cognitieve achteruitgang. Een meta-analyse uit 2010 liet zien dat SSRI’s niet effectief zijn tegen depressie bij de ziekte van Parkinson, maar wel bijvoorbeeld venlafaxine.” Er zijn inmiddels diagnostische criteria voor psychiatrische symptomen bij Parkinson, maar er is behoefte aan meer veilige en effectieve behan­ delmogelijkheden, aldus prof. Aarsland.

ding. Bovendien is gebleken dat een delier kan leiden tot meer opname, meer mortaliteit en meer dementie. De gevolgen zijn dus wel degelijk ernstig, en ook langdurig: tweeënhalf jaar na een delirium volgend op een operatie hadden

meer ouderen een cognitieve stoor­ nis of dementie.” Er is een sterke overlap tussen de ziekteverschijnselen bij een delier en de ziekte van Alzheimer. De vraag is dan ook of er een gedeelde pathogenese is. Waarschijnlijk spelen ontstekingsprocessen en cytokinen een centrale rol. “Een delier is feitelijk een predictor van dementie”, zei prof. Eikelenboom. “Patiënten met een delier zijn kwetsbaar voor dementie.” Dit verslag is mede mogelijk gemaakt met een educational grant van Novartis.

Delier Prof. Piet Eikelenboom (tot eind vorig jaar hoogleraar aan het VUmc) zette vraagtekens bij de traditionele klinische definitie van een delier als ‘acute cognitieve stoornis met een duidelijke oor­ zaak, bijvoorbeeld een infectie, die weer overgaat zonder restverschijn­ selen’. De prevalentie is 10 tot 40% bij ouderen op een chirurgische of interne afdeling van een algemeen ziekenhuis, en 10 tot 50% na een operatie. Op IC-afdelingen is een

Prof. dr. P. Eikelenboom, emeritus hoogleraar psychiatrie, Amsterdam

5

Korte berichten

Biemond 2010

Loopproblemen door zenuwschade

Bewegingsstoornissen, inflammatie en infectie

Slecht functionerende haar­ vaten veroorzaken in de herse­ nen nauwelijks waarneembare schade aan de zenuwbanen. Neurologen in het UMC St Radboud tonen in een artikel in Brain aan dat deze micro­ schade een duidelijke rol speelt bij de loopproblemen van ouderen met dergelijke vaatproblemen. Veel oudere mensen met licht beschadigde haarvaten in de hersenen heb­ ben een TIA of beroerte gehad. De licht beschadigde haarva­ ten tasten vaak ook de witte stof aan in de hersenen. UMC St Radboud, 21 januari 2011

Geheugenproblemen beter onderzoeken bij bipolaire stoornis Cognitieve problemen zouden onderdeel moeten zijn van de behandeling van een bipolaire stoornis, zo blijkt uit onder­ zoek van S. Schouws. Ouderen met een bipolaire stoornis heb­ ben vaak niet in de gaten dat ze problemen hebben met cog­ nitieve functies zoals aandacht en geheugen. Deze problemen worden vaak ten onrechte aangezien voor (beginnende) dementie. Om deze proble­ men objectief vast te stellen adviseert Schouws gebruik te maken van kort neuropsycho­ logisch onderzoek. Schouws promoveerde op 18 januari 2011 aan VUmc. VU medisch centrum, 17 januari 2011

E-consulten voor ALS-patiënten De afdeling Neurologie van het UMC St Radboud is als eerste gestart met e-consulten voor patiënten met ALS. Het e-consult is een nieuwe toe­ passing binnen de digitale poli voor ALS-patiënten. Zij kun­ nen daarmee thuis vanachter de computer direct vragen stel­ len aan hun behandelaars. Een enorme doorbraak voor deze groep patiënten, want door krachtsverlies in hun spieren zijn ze niet altijd in staat om regelmatig het ziekenhuis te bezoeken, of telefonisch gesprekken met hun arts te voeren. UMC St Radboud, 4 januari 2011

6

FEBRUARI 2011 • VOL 2 • NR 1

Greep uit Biemond Cursus 2010 Professor Arie Biemond was bij leven hoogleraar neurologie aan de Universiteit van Amsterdam en heeft veel betekend voor de neurologie. Voornamelijk op het terrein van onderwijs zijn de standaardwerken van zijn hand rondom hersenziekten en ruggenmergziekten veelgebruikt studiemateriaal. Verschillende werken zijn ook vertaald in het Engels. De Biemond Cursus vormt de jaar­ lijkse nascholing voor neurologen en arts-assistenten in opleiding tot neuroloog. Omdat zoveel moge­ lijk arts-assistenten en neurologen deze cursus moeten kunnen vol­ gen, wordt hij twee keer per jaar aangeboden; in maart en decem­ ber. De locaties wisselen: hotel en congrescentrum Papendal in Arnhem (maart) en Koningshof te Veldhoven (december). In febru­ ari het jaar erop is er een algemene toets met 100 vragen voor neuro­ logen en arts-assistenten over deze cursus. Het doel is om per cursus informatie te verschaffen over

nieuwe ontwikkelingen op dit spe­ cifieke vakgebied. De cursus en de toets leveren accreditatie-uren op. Het is de gewoonte om de grote neurologische onderwerpen eens in de vijf jaar terug te laten komen. Op deze wijze is permanente nascho­ ling gegarandeerd. De vijfjaarster­ mijn heeft ook te maken met het feit dat specialisten in Nederland zich iedere vijf jaar moeten laten herregistreren en hierbij dienen aan te tonen 200 nascholingsuren te hebben gevolgd. In het jaar 2010 stond de eerste Bie­ mond Cursus – op donderdag – in

het teken van bewegingsstoornis­ sen, waarbij onder meer de onder­ werpen chorea, ataxie en ziekte van Parkinson aan de orde kwamen. De tweede cursus – op vrijdag – behandelde neuro-inflammatie, vasculitis en neuro-immunologie. De Biemond Cursus wordt gefi­ nancierd door de bijdragen van de neurologen en sponsoring van 15 farmaceutische bedrijven. De Biemond Cursus is een initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie. De voorzittersrol wordt ingevuld door prof. dr. A.C. Kapelle uit Utrecht. Buste prof. Arie Biemond

Stereotactische neurochirurgie bij de ziekte van Parkinson Bij de ziekte van Parkinson treedt geleidelijke degeneratie op van onder meer dopamineproducerende cellen in het mesencephalon. Aanvankelijk zijn de verschijnselen goed te verbeteren met medicatie. Na een aantal jaren medicamenteuze behandeling ontstaan vaak responsfluctuaties en dyskinesieën (overtollige bewegingen). Dr. R.A.J. Esselink, neuroloog in Nijmegen, besprak tijdens de donderdagcursus welke bepalende rol stereotactische neurochirurgie zou kunnen spelen.

In de periodes waarin medicatie niet goed werkt, zijn er off-peri­ odes waarin zich hinderlijke par­ kinsonverschijnselen voordoen. In de periode waarin de medica­ tie aanslaat en de parkinsonver­ schijnselen goed verbeteren (onfase) kunnen zich dyskinesieën voordoen. Patiënten fluctueren in deze latere fasen van de ziekte vaak verschillende keren per dag tussen enerzijds de off- en anderzijds de on-fase met bijkomende dyski­ nesieën. Tremor is in een aantal gevallen moeilijk met medicatie te verminderen. Zodra sprake is van hinderlijke responsfluctuaties, dys­ kinesieën of hinderlijke tremor kan een operatie worden overwogen. Het doel van stereotactische ope­ raties bij parkinsonpatiënten is het verbeteren van het dagelijks func­ tioneren en de kwaliteit van leven door afname van (1) ernst en duur

van off-periodes, (2) dykinesieën in de on-fase, en (3) tremor.

Operatieprocedure Tijdens een stereotactische opera­ tie worden via een boorgat in de schedel elektrodes geplaatst in de nucleus subthalamicus (STN) of

vidueel worden geoptimaliseerd en na verloop van tijd zo nodig worden aangepast. De pacemaker moet, afhankelijk van de instel­ ling, iedere drie tot zeven jaar wor­ den vervangen.

STN-stimulatie De STN-stimulatie is de meest onderzochte operatie en tot op heden de ingreep van voorkeur. Een systematische review liet een gemiddelde verbetering van de motoriek in de off-fase zien van circa 50%. Het dagelijks functione­ ren en de kwaliteit van leven ver­ beterden ook aanzienlijk, evenals de dyskinesieën in de on-fase.1,2 De

Vroeg in de ziekte opereren weegt waarschijnlijk niet op tegen de risico’s van de ingreep

globus pallidus internus (GPi). De patiënt is wakker tijdens deze procedure. De elektrode wordt onder narcose verbonden met een programmeerbare pacemaker, en meestal onder het sleutelbeen geplaatst. De pacemakerinstellin­ gen kunnen postoperatief middels telemetrie voor iedere patiënt indi­

medicatie kon met de helft worden verminderd.1 Onderzoeken naar de langetermijneffecten van STN-sti­ mulatie lieten ook na vijf jaar nog steeds goede verbetering zien. Wel bleek dat spraak- en loopstoornis­ sen toenamen zoals bij het natuur­ lijk verloop van de ziekte.3,4 Bij­ werkingen komen bij ongeveer de

helft van de patiënten voor en zijn in 20% van de gevallen blijvend van aard. Ernstige bijwerkingen zijn intracraniële bloeding (1-2%), infectie (± 5%) en matig tot ern­ stig blijvende cognitieve stoornis­ sen (1-2%). De mortaliteit ligt rond 1%.2 10% van de patiënten had een blijvende verslechtering van de spraak, 5-10% had last van depres­ sie (meestal tijdelijk) en 10% pre­ senteerde zich met postoperatieve delier en psychose.1,2 De voor- en nadelen van operatie kunnen worden vergeleken met de voor- en nadelen van optimale medicamenteuze behandeling. Bij het voortzetten van medicamen­ teuze behandeling treden ongeveer evenveel bijwerkingen op; deze zijn echter minder vaak ernstig van aard.5

Motorische effecten Gezien de cognitieve en neuro­ psychiatrische bijwerkingen die kunnen ontstaan na STN-stimula­ tie, wordt momenteel meer onder­ zoek verricht naar GPi-stimulatie. De resultaten hiervan zijn voor­ alsnog niet conclusief.6-10 Lopende gerandomiseerde onderzoeken (onder meer in Nederland, gecoör­ dineerd vanuit het AMC) moeten lees verder op pagina 7 

Biemond 2010

Neurologische complicaties van infectie met varicellazostervirus Primaire infectie met het varicellazostervirus (waterpokken) en reactivatie van het virus (gordelroos) zijn frequent voorkomende aandoeningen. Neurologische complicaties zijn betrekkelijk zeldzaam. Door het ontbreken van huidafwijkingen in ongeveer 40% van de gevallen kan de oorzaak worden gemist. Dr. C.J.M. Frijns, neuroloog in het UMC Utrecht, stelde tijdens de Biemond Cursus dat adequaat laboratoriumonderzoek essentieel is voor het stellen van de diagnose. Neurologische complicaties van het varicellazostervirus (VZV) kun­ nen volgen op de primaire infectie (waterpokken) of op reactivatie vanuit ganglioncellen (gordelroos, herpes zoster). In Nederland krijgt vrijwel iedereen waterpokken op de kinderleeftijd en is seropositief voor de puberteit. Reactivatie treedt meestal op hogere leeftijd op, of bij verminderde afweer. De incidentie na het 60e levensjaar is 1%.

Waterpokken Acute cerebellaire ataxie is de meest voorkomende complica­ tie van waterpokken en geldt als para-infectieus. De ataxie ontstaat

uitwijzen wat de plaats zal zijn van pallidum- en STN-stimulatie, zowel wat betreft motorische effec­ ten op de korte en langere termijn, als wat betreft de bijwerkingen.

enkele dagen vóór tot drie weken na het begin van de waterpokken en heeft een goede prognose. MRIonderzoek van de hersenen evenals liquoronderzoek zijn gebruikelijk. De belangrijkste infectieuze com­ plicatie is meningo-encefalitis. Ook hersenzenuwuitval, myelitis en vasculitis ten gevolge van water­ pokken zijn beschreven. Hersen­ infarcten door een voorbijgaande intracraniële arteriopathie bij kin­ deren worden vaak voorafgegaan door waterpokken.

korstvorming in een tot drie der­ matomen, meestal thoracaal of in een tak van de n. trigeminus, en gaat gepaard met hevige uitstra­ lende pijn. In de meeste gevallen verdwijnt de pijn volledig binnen vier tot zes weken. Zoster sine her­ pete is de combinatie van de typi­

Gordelroos

sche radiculaire pijn en bewezen VZV-reactivatie in de liquor zonder huidafwijkingen.

Gordelroos is een exantheem met blaasjes overgaand in ulcera en

Klinische studies voor behandeling van andere neurologische complicaties ontbreken

Tabel 1. Indicaties en contra-indicaties voor STN- en pallidumstimulatie

Indicaties 1. Idiopathische ziekte van Parkinson 2. Duidelijke reductie van de off-symptomen met levodopa (niet nood­ zakelijkerwijs voor tremor) en/of 3. Hinderlijke respons fluctuaties of dyskinesieën ondanks aan­passingvan de orale anti-parkinson­medicatie en/of

Timing van de operatie

4. Invaliderende en medicamenteuze therapie resistente tremor

Timing van de operatieve ingreep is van belang. Vroeg in de ziekte opereren wanneer er een goed medicatie-effect is, weegt waar­ schijnlijk niet op tegen de risico’s van de ingreep. Er zijn wel aanwij­ zingen dat het gunstiger is eerder te opereren dan nu gangbaar is. Het effect lijkt groter en mogelijk zijn de bijwerkingen geringer.11 Op dit moment is in Duitsland en Frank­ rijk een randomized controlled trial (RCT) gaande, waarbij de effecten en bijwerkingen van vroege opera­ tie worden geëvalueerd.

Contra-indicaties:

Patiëntevaluatie Voor een optimaal operatie-effect is het van groot belang de juiste groep patiënten te selecteren. Indi­ caties en contra-indicaties voor operatie staan vermeld in tabel 1. Patiëntenevaluatie en -selectie vin­ den in Nederland plaats in één van de centra voor stereotactische neu­ rochirurgie bij bewegingsstoornis­ sen (tabel 2).

1. Dementie 2. Ernstige depressie of psychose ten tijde van de ingreep 3. Ernstige niet levodopa geïnduceerde psychose of (hypo)manie in de voorgeschiedenis 4. Balans en spraak als het meest invaliderende symptoom 5. Algemene gezondheidstoestand die een groter chirurgisch risico geven (cardiaal of infectieus) 6. Leeftijd ouder dan 70 jaar (relatieve contra indicatie) 7. Functioneel afhankelijk in de beste on-fase (in geval van ernstige tremor is thalamuschirurgie te overwegen) 8. Ernstige cerebrale atrofie of uit­gebreide vasculaire laesies op CT- of MRIscan van de hersenen 9. Korte levensverwachting

Tabel 2. Nederlandse centra stereotactische operaties bij bewegingsstoornissen

Academisch Medisch Centrum te Amsterdam Universitair Medisch Centrum Groningen St. Elisabeth Ziekenhuis te Tilburg Medisch Spectrum Twente te Enschede Maastricht Universitair Medisch Centrum+ HagaZiekenhuis te Den Haag i.s.m. Leids Universitair Medisch Centrum

Stereotactische neurochirurgie is een zeer effectieve behandeling voor de ziekte van Parkinson. Goede patiëntenselectie is van groot belang voor het slagen van de ingreep. Lopend onderzoek moet duidelijkheid geven over het meest

De meest voorkomende compli­ catie van gordelroos is posther­ petische neuralgie (PHN), persis­ terende neuropathische pijn en dysesthesie in het gebied van de gordelroos meer dan drie maan­ den na het begin van de gordel­ roos. Matige tot ernstige klachten na 6-12 maanden komen voor bij minder dan 2%. VZV-reactivatie kan meningitis of encefalitis veroorzaken. Daarnaast komt uitval van hersenzenuwen relatief vaak voor. Een gevaar van

optimale doelgebied en de juiste timing van de ingreep.

Literatuur Literatuur opvraagbaar bij uitgever [email protected]

zoster ophthalmicus is blindheid ten gevolge van zoster keratitis. In zeldzame gevallen is daarbij ook de n. opticus betrokken, of een van de oogspierzenuwen. Bij reactiva­ tie vanuit het ganglion geniculi van de n. facialis ontstaat de gordelroos in de uitwendige gehoorgang (zos­ ter oticus) of in de mondholte en kan een perifere aangezichtsver­ lamming optreden (Ramsay Hunt syndroom). Polyneuritis cranialis van lagere hersenzenuwen is ook beschreven. VZV-myelitis is zeld­ zaam. De klinische verschijnselen zijn divers en afhankelijk van de plaats en de uitgebreidheid van de afwijkingen. Andere complicaties zijn mono- of polyradiculopathie met motorische of sfincterstoor­ nissen, en zoster vasculopathie met herseninfarcten tot gevolg. In een groot onderzoek bleek het risico op een herseninfarct in het jaar volgend op gordelroos verhoogd, het meest na zoster ophthalmicus.

Laboratoriumdiagnostiek Bij twijfel over de aard van de huidafwijkingen kan blaasjesvocht worden onderzocht. Bij bijna de helft van de patiënten met neuro­ logische complicaties van herpes zoster zijn er geen voorafgaande huidafwijkingen. Bloedonderzoek is weinig behulpzaam, aangezien IgG-antistoffen in het bloed bij de meeste mensen aanwezig zijn. IgM- en IgA-antistoffen wijzen op een recente infectie of reactivatie maar zijn weinig sensitief. Het rou­ tineonderzoek van de liquor is bij neurologische complicaties meestal afwijkend met een licht verhoogd

leukocytengetal en totaaleiwit, en oligoclonale IgG-banden. Van belang is dat het leukocytengetal normaal kan zijn in de eerste dagen van de ziekte. Kweken van het virus is lastig en weinig sensitief. Bewij­ zend voor een recente VZV-infectie of reactivatie van het zenuwstelsel is een positieve PCR van de liquor, of een verhoogde antistofratio (IgG liquor:IgG serum). De sensitiviteit van de PCR is beperkt en afhanke­ lijk van de ernst van de ziekte en het tijdstip van liquorafname. In spaarzame gepubliceerde series was de sensitiviteit van de PCR op zijn hoogst in de tweede helft van de eerste ziekteweek, variërend van 25 tot 65%. De sensitiviteit van de IgG-VZV ratio bereikte na de 1e week waarden rond 80%.

Behandeling Antivirale middelen gestart bin­ nen 72 uur na de eerste manifes­ tatie van gordelroos, bespoedigen het herstel en verminderen de duur en de ernst van de acute pijn. Voor ongecompliceerde acute gordel­ roos bij patiënten onder 50-60 jaar adviseert men alleen analgetica en symptomatische behandeling. Bij een hogere leeftijd, verminderde immuunrespons, of gordelroos in het hoofd-halsgebied, wordt orale antivirale behandeling aanbevolen. In een meta-analyse werd weten­ schappelijk bewijs gevonden voor de effectiviteit van behandeling van PHN met amitriptyline, nor­ triptyline, morfinepreparaten, gaba­ pentine en pregabaline. Er werd geen bewijs gevonden voor de pre­ ventie van PHN met antivirale mid­ delen en/of corticosteroïden. Gerandomiseerde klinische studies voor de behandeling van andere neurologische complicaties zijn er niet. In het algemeen wordt intra­ veneuze antivirale therapie met aciclovir (3 dd 10-15 mg/kg of bij kinderen 3 dd 500 mg/m 2) gedu­ rende zeven tot tien dagen aange­ raden, of langer bij een gestoorde immuunrespons. Sommigen voe­ gen corticosteroïden toe vanwege de ontstekingsreactie bij bijvoor­ beeld myelitis of vasculopathie. Bij verminderd immuunrespons wordt geadviseerd langer te behandelen, gedurende minstens 14 dagen. Ook wordt bij ernstige complicaties soms enkele weken nabehandeld met orale antivirale middelen.

7

Biemond 2010

Polyneuropathie en systeemziekten Polyneuropathie is een symmetrische aandoening van de perifere zenuwen waarbij de benen meer zijn aangedaan dan de armen.1 Patiënten met polyneuropathie hebben gevoelsstoornissen (sensibele klachten) en verlammingen (motorische afwijkingen). De beperkingen die zij in hun dagelijks leven ondervinden zijn groot. Volgens dr. N.C. Notermans, UMC Utrecht, kent polyneuropathie vele oorzaken waaronder systeemziekten als vasculitiden, monoklonale gammopathieën en metabole ziekten.

Het klassieke beeld van vasculaire neuropathie is asymmetrische pijn­ lijke neuropathie. Als de patiënt bekend is met een bindweefsel­ ziekte is de diagnose gemakkelijk te stellen (systemische vasculitis). Soms kan neuropathie voorafgaan aan de systemische manifestaties van de bindweefselziekte. Een enkele keer blijkt ook in het ver­ dere beloop van de ziekte slechts sprake te zijn van vasculitis die zich beperkt tot het perifere zenuwstelsel (niet-systemische vasculaire neu­ ropathie). Door sommigen wordt betwijfeld of de diagnose niet-sys­ temische vasculaire neuropathie wel bestaat en of niet elke vasculi­ tis uiteindelijk systemisch wordt. Richt de anamnese bij verdenking op vasculaire neuropathie dan ook op ‘interne’ problemen (long, nier, gewrichten) en bekijk de huid. Vasculitis van de grote vaten geeft zelden neuropathie, in tegenstel­ ling tot vasculitis van de kleinere vaten. Vaak gaat het om necroti­ serende artritis. Meestal zijn de peroneus en de ulnariszenuw aan­ gedaan. Said vond in een serie van 200 patiënten met vasculaire neuropathie, mononeuropathie bij 16,5%, multipele mononeuropathie bij 56,5% en symmetrische poly­ neuropathie bij 25%.2 Bij verdenking op niet-systemische vasculitis kan de diagnose alleen met zekerheid worden gesteld indien vasculitis is aangetoond in een zenuw en/of spierbiopt.3 Indien de diagnose systemische vasculitis is gesteld, is een zenuwbiopt niet noodzakelijk. Vaak is aanvullend neurofysiologisch onderzoek vol­ doende. De eerste keus bij de behandeling van vasculaire neuropathie is nog steeds corticosteroïden. Gerando­ miseerde klinische onderzoeken zijn echter niet beschikbaar. Additi­ onele therapie bij behandeling met corticosteroïden betreft de toevoe­ ging van vitamine-D, calcium en een bifosfonaat. Recente onderzoe­ ken bevelen aan om snel te starten ter preventie van osteoporose.

Monoklonale gammopathie Bij polyneuropathie geassocieerd met een monoklonaal eiwit heb­

ben we het meestal over een IgM monoklonaal eiwit. Hierbij is een relatie tussen het eiwit en polyneu­ ropathie aangetoond. 50% van de patiënten heeft antilichamen tegen het myelinegeassocieerde glyco­ proteïne. Er zijn echter een aantal ziekten waarbij ook bij een IgG monoklonaal eiwit de relatie met polyneuropathie is bewezen. Een voorbeeld is de verworven vorm van amyloïdose (AL-amyloïdose).4 Bij 80% worden lichte ketens in de urine gevonden. AL-amyloïdose komt voornamelijk voor bij man­ nen rond de 60 jaar. Polyneuropa­ thie is snel progressief en begint met afwijkingen van het gevoel gevolgd door autonome verschijn­ selen, zoals diarree. Pas in een later stadium ontstaat er zwakte. Andere klachten die voorkomen zijn moeheid, gewichtverlies, harten nierfalen. Afhankelijk van het klinisch beeld is een biopt (zenuw, rectum, buikhuid) geïndiceerd. Na congoroodkleuring zijn de amyloïd­deposities zichtbaar en bij polarisatielicht ontstaat de typisch appelgroene verkleuring. Een ander voorbeeld is het POEMS-syndroom (acroniem van: polyneuropathie, organomegalie, endocrinopathie, monoklonaal eiwit en huidafwijkingen (skin). De aanwezigheid van polyneu­ ropathie is noodzakelijk voor de diagnose POEMS en domineert vaak het klinisch beeld. Bijna alle patiënten hebben een osteosclero­ tisch myeloom. Polyneuropathie ontstaat gemiddeld anderhalf jaar voorafgaand aan het myeloom.

Bij het klassieke beeld is sprake van langzaam progressieve symmetri­ sche pijnlijke polyneuropathie. De achillespeesreflexen zijn meestal

FEBRUARI 2011 • VOL 2 • NR 1

Meer Biemond 2010 vanaf pagina 12

Reminyl Hou de mooie jaren langer vast*

* Raskind M. et al. Arch Neurol 2004; 61: 252-256 Feldman H. et al. Int J Geriatr Psychiatry 2008; 24(5): 479-488

Metabole ziekten De meest voorkomende systemi­ sche aandoening die polyneuropa­ thie veroorzaakt is diabetes mel­ litus (DM). Patiënten met DM die distale symmetrische overwegend sensibele polyneuropathie hebben, hebben waarschijnlijk polyneu­ ropathie door DM.5 Aanvullend onderzoek is dan ook niet nodig.1 Het ontstaan van diabetische poly­ neuropathie is geassocieerd met een slechte glyemische controle. Er wordt vaker een polyneuropathie gevonden als ook andere organen zijn aangedaan zoals de ogen en de nieren (retinopathie, nefropathie).

Janssen-Cilag B.V.

53349-1Rem_adv_zuiderc_169x248 .indd 1

8

neuropathie gevonden, waarbij de sensibele afwijkingen meer op de voorgrond staan. Door betrok­ kenheid van dunne vezels kan het voorkomen dat de klinische klach­ ten indrukwekkender zijn dan de EMG-afwijkingen.

© Janssen-Cilag B.V., 01-2011, 5110

Vasculitis

afwijkend. Het stellen van de diagnose DM-polyneuropathie bij normale achillespeesreflexen kan eigenlijk niet. Atrofie en verlies van spierkracht zijn in het begin zeer ongewoon en beperkt tot de voet­ hefspieren. Autonome stoornissen ontstaan pas later in het ziekte­ beloop. Bij EMG-onderzoek wordt axonale sensomotorische poly­

10-02-2011 10:06:20

Multicenteronderzoek ARTIS

Meer inzicht in complexe relatie plaatjesremming en trombolyse Jaarlijks worden circa 41.000 Nederlanders getroffen door een herseninfarct. Het aantal patiënten dat na trombolyse zorgbehoevend blijft of zelfs overlijdt, is nog altijd aanzienlijk. Dr. Yvo Roos en aois Sanne Zinkstok (beiden VUmc) pogen met het grootschalige multicenteronderzoek ARTIS het herstel van patiënten met een herseninfarct door middel van een beleidsaanpassing te bevorderen. Resultaten uit eerdere cardiologische onderzoeken gelden als onderlegger.

Intraveneuze trombolyse met recombinant tissue Plasminogen Activator (rt-PA), is de enige bewezen acute behandeling voor een her­ seninfarct.1 Deze behandeling dient zo spoedig mogelijk, maar uiterlijk binnen vierenhalf uur na het ontstaan van de klachten te worden gegeven.2 Ondanks trom­ bolyse is na drie maanden nog steeds de helft van de patiënten afhankelijk van zorg, of overleden. Zolang er geen betere behandeling voorhanden is, is het bijzonder belangrijk de huidige behandeling te optimaliseren. Een deel van de trombolysepatiënten lijkt aanvan­ kelijk goed op te knappen, maar krijgt in de uren na de behandeling toch weer een toename van neuro­ logische uitval. Deze groep patiën­ ten herstelt minder goed.3 Deze secundaire verslechtering wordt in verband gebracht met het opnieuw verstopt raken van het bloedvat.4 Dit fenomeen, reocclusie genaamd, blijkt bij maar liefst 20 tot 34% van de patiënten die trombolyse krijgen op te treden.4,5

Plaatjesremmers Het is zeer aannemelijk dat reoc­ clusie wordt veroorzaakt door bloedplaatjesactivatie. Hoewel de relatie tussen trombolyse en bloed­ plaatjesactivatie uiterst complex is, zou remming van de bloedplaatjes­ activatie tijdens trombolyse toch een gunstig effect kunnen hebben. Zo is gebleken dat patiënten die zelfstandig al een plaatjesremmer (aspirine) gebruikten vóór hun beroerte en vervolgens trombo­ lyse kregen, minder vaak secun­ daire verslechtering lieten zien in vergelijking met patiënten die nog geen aspirine gebruikten.6 Andere onderzoeken bevestigen dat het vooraf gebruiken van plaatjes­ remmers resulteert in een beter herstel.7,8 Een logische stap zou daarom zijn om trombolyse direct te combineren met een plaatjes­

remmer. Binnen de cardiologie is het effect van de combinatie plaatjesremmers en trombolyse al onomstotelijk bewezen. Uit een groot onderzoek bij patiënten met een acuut myocardinfarct is gebleken dat toevoeging van aspi­ rine aan trombolyse de mortaliteit doet afnemen van 41 naar 25%.9 Vanwege deze gunstige resultaten is een vergelijkbaar onderzoek opgezet voor patiënten met een herseninfarct. Helaas waren de resultaten teleurstellend. In de combinatiegroep waarin patiën­ ten binnen zes uur na het ontstaan van de klachten streptokinase én aspirine kregen overleden meer patiënten, voornamelijk door het optreden van intracraniële bloe­ dingen.10 Hoewel streptokinase inmiddels is vervangen door rt-PA, dat meer fibrinespecifiek is en een lager bloedingsrisico dan strepto­ kinase kent, adviseren internatio­ nale richtlijnen toch om op basis van deze resultaten het gebruik

Telefonisch interview ARTIS is het acroniem voor Antiplatelet therapy in combination with Recombinant t-PA Thrombolysis in Ischemic Stroke. Het onderzoek is eind 2008 van start gegaan en loopt inmiddels in 37 Neder­

Stroke unit redt levens Behandeling op een stroke unit vergroot de overlevings­ kans op zowel korte als langere termijn. Dat concluderen Ying Xian c.s. in Journal of American Medical Association. Van 30.947 patiënten werden er 15.297 (49,4%) behandeld op een stroke unit. 1543 patiën­ ten (10,1%) overleed binnen 30 dagen na behandeling. Dat zijn 408 gewonnen levens ten opzichte van de controlegroep (15.650) waarin 1951 patiën­ ten overleden. Stroke units zijn niet alleen efficiënt maar bieden ook een beter over­ levingsperspectief, aldus de auteurs. Medisch Contact, 26 januari 2011

TOP-subsidie LUMC

Dr. Y.B. Roos en drs. S.M. Zinkstok zijn het gezicht van de landelijke ARTIS-study

landse ziekenhuizen. Patiënten worden gerandomiseerd naar óf 300 mg Aspegic (acetylsalicyl­ zuur intraveneus) binnen 1,5 uur na start van de trombolyse óf standaardbehandeling, waarbij wordt geadviseerd de start van plaatjesremmers uit te stellen tot 24 uur na trombolyse. In principe komen alle patiënten met een her­ seninfarct die intraveneus worden

Binnen cardiologie is het effect van plaatjes­ remmers en trombolyse onomstotelijk bewezen

van plaatjesremmers tot 24 uur na trombolyse uit te stellen.11 Doel van de ARTIS-studie is nu om bij patiënten met een herseninfarct te onderzoeken of toevoeging van een plaatjesremmer aan intraveneuze trombolyse met rt-PA de kans op herstel bevordert, zonder een dui­ delijke toename van hersenbloe­ dingen.

Korte berichten

getrombolyseerd en van huis uit nog geen plaatjesremmer gebrui­ ken (acetylsalicylzuur, carbasa­ laatcalcium, dipyridamol of clop­ idogrel) in aanmerking voor het onderzoek. Het primaire eindpunt is een gunstig functioneel herstel na drie maanden, gedefinieerd als een score van 0-2 op de modified Rankin Scale (mRS). Patiënten ondergaan hiertoe een telefonisch interview, waarbij de interviewer blind is voor de behandelalloca­ tie. Het optreden van symptoma­ tische intracraniële bloedingen is een belangrijke secundaire uit­ komstmaat. Het studieprotocol is uitvoerig beschreven.12

ARTIS 2 Op 1 januari 2011 zijn maar liefst 565 patiënten geïncludeerd, het­ geen een enorme prestatie is van alle deelnemende centra. De tus­ sentijdse analyse van de eerste 400 patiënten heeft geen aanlei­ ding gegeven de studie vanwege veiligheidsredenen voortijdig te onderbreken. Om de geplande 800 patiënten te verzamelen, zal ARTIS naar verwachting tot eind 2011 patiënten includeren. Met ARTIS wordt getracht door mid­ del van een eenvoudige en goed­ kope aanpassing van het huidige beleid omtrent plaatjesremming na trombolyse het herstel van patiënten met een herseninfarct te bevorderen. Daarnaast zal ARTIS meer inzicht kunnen geven in de complexe relatie tussen plaatjes­ remming en trombolyse. Het is de bedoeling om na ARTIS met dezelfde deelnemende centra een vervolgonderzoek op te zetten waarbij trombolyse wordt gecom­ bineerd met antistolling: ARTIS 2. Door cardiologische onderzoeken is immers bekend dat deze combi­ natie nog effectiever is dan trom­ bolyse met plaatjesremming.

Prof. dr. J. Noordermeer en dr. L. Fradkin van de afdeling Moleculaire Celbiologie bin­ nen het LUMC hebben een TOP-subsidie van ZonMw ontvangen ter waarde van 675.000 euro. Hiermee gaan zij het functioneren van het zenuwstelsel tijdens de nor­ male ontwikkeling en na letsel bestuderen. Noordermeer en Fradkin doen dit onderzoek in samenwerking met dr. M. Malessy (LUMC, afd. Neuro­ chirurgie, tevens aangesteld bij NIN) en prof. dr. J. Verhaagen van het Nederlands Instituut voor Neurowetenschappen (NIN) in Amsterdam. LUMC, 28 december 2010

Wandelen remt ontwikkeling Alzheimer Uit Amerikaans onderzoek blijkt dat wekelijks 8 km wan­ delen de cognitieve achteruit­ gang van mensen met milde geheugenstoornissen en ziekte van Alzheimer zou afremmen. Voor gezonde mensen ligt de lat op tien kilometer. De wetenschappers bestudeerden het wekelijkse wandelpatroon van 426 mensen. 199 mensen waren gezond en hadden een gemiddelde leeftijd van 78 jaar, 83 mensen lijden aan milde geheugenstoornissen en 44 aan de ziekte van Alzheimer. De groep met geheugenproble­ men is gemiddeld 81 jaar oud. Zorgverzekeringsnieuws, 6 januari 2011

Literatuur Literatuur opvraagbaar bij uitgever [email protected]

9

Korte berichten

Alzheimercentrum Amsterdam

fMRI-techniek

VUmc Alzheimercentrum krijgt ruimte voor doorbraak in droomgebouw

Prof. dr. Rainer Goebel, hoog­ leraar cognitieve neuroweten­ schappen aan de Universiteit Maastricht, heeft een presti­ gieuze Europese subsidie van 2,5 miljoen euro in de wacht gesleept voor onderzoek naar de functionele organisatie van het menselijke brein. Zijn onderzoek bouwt voort op recente ontwikkelingen in mag­ neetveld fMRI, waardoor het mogelijk is om hersenfuncties te onderzoeken op nog hogere resoluties tot op sub-millime­ terniveau. Deze vooruitgang in de fMRI-techniek is van cruci­ aal belang. Op dit detailniveau kunnen de functionele eenhe­ den in de menselijke hersen­ schors worden onderscheiden. Academisch Ziekenhuis Maastricht, 16 december 2010

Zorg en onderzoek in één futuristisch jasje

‘Kunt u nog fietsen?’ Het ant­ woord op deze eenvoudige vraag blijkt van grote waarde te zijn voor het diagnostice­ ren van de ziekte van Parkin­ son. Wie niet meer kan fietsen heeft hoogstwaarschijnlijk niet de ziekte van Parkinson, maar een hierop lijkende ziekte met een veel slechtere prognose en een kortere overleving. De fietsvraag is bovendien betrouwbaarder dan kost­ baar en belastend aanvullend onderzoek. Neurologen van het UMC St Radboud mel­ den dit in het gezaghebbende medische weekblad The Lancet. UMC St Radboud, 7 januari 2011

Gevoeligheid placebo voorspelbaar Het is mogelijk om met behulp van een hersenscan te voor­ spellen of mensen vatbaar zijn voor het placebo-effect. Dit blijkt uit onderzoek waarbij een hersenscan werd gemaakt van mensen die pijnscheuten kregen toegediend. Mensen die gevoelig zijn voor het placeboeffect vertonen tijdens een pijnervaring veel activiteit in hersengebieden die worden geassocieerd met emoties. Vermoedelijk zijn hun herse­ nen daardoor goed in staat om de interpretatie van een pijn­ signaal te veranderen, zodat minder pijn wordt gevoeld bij inname van een medicijn zon­ der werkzame stoffen. Journal of Neuroscience, 13 januari 2011 10

FEBRUARI 2011 • VOL 2 • NR 1

Een kroon op het werk, zo beschouwt Scheltens het nieuwe onderkomen. Een cadeau dat het centrum zich­ zelf gaf voor zijn tiende verjaardag. Zowel medewerkers als patiënten zijn tevreden over het haast futuris­ tische uiterlijk van het gebouw. “We zijn geslaagd in onze missie. Hoewel het centrum in het VUmc zit, heb je het gevoel een nieuw gebouw in te lopen zodra je door de deur binnen­ stapt. Het gebouw voldoet aan alle hedendaagse eisen van een healthy environment voor het welbevinden van patiënten.”

Verjaardagen Een tweede verjaardag stond aan de basis van het vernieuwde centrum.

“Op zoek naar fondsen voor weten­ schappelijk onderzoek, sprak ik in 2008 met medewerkers van het Innovatiefonds Zorgverzekeraars. Toen bleek dat ze alleen zorginno­ vaties subsidiëren, vertelde ik hen over onze droom van één centrum voor de poliklinische zorg voor en het onderzoek aan jongdemente­ renden. In februari 2009 bestond het Innovatiefonds Zorgverzeke­ raars 10 jaar en tijdens hun jubi­ leumfeest kregen wij een cheque voor de verbouwing.” Daarna was haast geboden, het eigen jubileum stond al een jaar later op de agenda. “In één jaar tijd hebben we alles op de rails gezet, van architecten tot bouwte­

Reminyl verkorte productinformatie Productinformatie bij advertentie elders in dit blad Samenstelling Reminyl Retard-capsules 1x daags met respectievelijk 8, 16 en 24 mg galantamine. indicaties Symptomatische behandeling van milde tot matig ernstige dementie van het Alzheimertype. dosering en toediening Reminyl Retard-capsules 1x daags moeten eenmaal per dag, bij voorkeur ’s-ochtends bij de maaltijd, worden ingenomen. Let op voldoende vochtinname tijdens de behandeling. De aanbevolen aanvangsdosis bedraagt 8 mg/ dag gedurende 4 weken. De initiële onderhoudsdosis bedraagt 16 mg/dag. Men dient gedurende ten minste 4 weken deze dosis aan te houden. Een verhoging van de onderhoudsdosis tot 24 mg/dag dient, op individuele basis, te worden overwogen, na een adequate beoordeling van het klinische voordeel en de verdraagbaarheid. Bij patiënten die geen verhoogde respons vertonen met een dagdosis van 24 mg of die deze dosis niet verdragen, dient een dosisaanpassing tot 16 mg/dag te worden overwogen. De onderhoudsbehandeling kan worden voortgezet zolang de patiënt er therapeutisch voordeel bij heeft. Daarom dient men regelmatig het klinische voordeel van galantamine te evalueren. Het stopzetten van de behandeling dient overwogen te worden wanneer geen therapeutisch effect meer aanwezig is. Er zijn geen rebound-effecten na een plotselinge beëindiging van de behandeling (bijvoorbeeld als voorbereiding op een operatie). Bij patiënten die behandeld worden met krachtige remmers van het cytochroom P2D6 of P3A4 (bijvoorbeeld ketoconazol), kan een dosisvermindering worden overwogen. contra-indicaties Reminyl mag niet worden toegediend aan patiënten met een bekende overgevoeligheid voor galantamine-hydrobromide of voor een van de hulpstoffen van de formulering. Aangezien geen gegevens beschikbaar zijn over het gebruik van Reminyl door

Het centrum ‘hangt’ in het bestaande gebouw

patiënten met een ernstige vermindering van de leverfunctie en/of een ernstige vermindering van de nierfunctie, is Reminyl in deze populaties gecontra-indiceerd. Reminyl is gecontra-indiceerd bij patiënten met zowel een ernstige nier- als leverstoornis. waarschuwingen en voorzorgen Galantamine is geïndiceerd voor een patiënt met milde tot matig ernstige dementie van het Alzheimertype. De werking van galantamine bij patiënten met andere types dementie of andere vormen van geheugenstoornissen zijn niet vastgesteld. In twee klinische studies, die twee jaar duurden, bij personen met zogenaamde milde cognitieve stoornis (mildere types van geheugenstoornis die niet voldoen aan de criteria van dementie van het Alzheimertype) kon galantaminetherapie geen voordeel aantonen in het vertragen van cognitieve achteruitgang of het vertragen van de klinische overgang naar dementie. Het sterftecijfer in de galantaminegroep was significant hoger dan in de placebogroep, 14/1026 (1,4%) van de patiënten op galantamine en 3 /1022 (0,3%) van de patiënten op placebo. De diagnose van dementie van het Alzheimer-type dient te worden gesteld volgens de huidige richtlijnen door een ervaren arts. Behandeling met galantamine dient te gebeuren onder toezicht van een arts en mag enkel worden gestart wanneer een verzorger aanwezig is om regelmatig de inname van het geneesmiddel door de patiënt te controleren. Patiënten met de ziekte van Alzheimer verliezen gewicht. Behandeling met cholinesterase-remmers, zoals galantamine, is geassocieerd met gewichtsverlies bij deze patiënten. Daarom dient het lichaamsgewicht te worden gevolgd tijdens de behandeling. Evenals andere cholinomimetica moet galantamine bij de volgende aandoeningen met voorzichtigheid worden toegediend (zie voor een nadere toelichting de volledige IB1-tekst): cardiovasculaire aandoeningen, gastro-intestinale stoornissen, neurologische aandoeningen, longaandoeningen, urogenitale aandoeningen en bepaalde anesthesiologische ingrepen. Patiënten met zeldzame, erfelijke aandoeningen als fructose-intolerantie, glucose-galactose malabsorptie of sucrase-isomaltase-insufficiëntie, mogen dit geneesmiddel niet gebruiken. interacties Vanwege het werkingsmechanisme mag Reminyl niet gelijktijdig met andere cholinomimetica worden gebruikt. Reminyl antagoneert het effect van anticholinerge medicaties. Zoals te verwachten

bij het gebruik van cholinomimetica is een farmacodynamische interactie mogelijk met middelen die de hartfrequentie significant verlagen (bijvoorbeeld digoxine en beta-blokkers). Vanwege de cholinomimetische eigenschappen kan Reminyl de door succinylcholine geïnduceerde spierrelaxatie bij anesthesie versterken. Wanneer Reminyl gelijktijdig met voedsel wordt ingenomen, wordt de absorptiesnelheid van Reminyl vertraagd. De mate van absorptie wordt echter niet beïnvloed. Het verdient aanbeveling Reminyl gelijktijdig met voedsel in te nemen om de cholinerge bijwerkingen te minimaliseren. Interactiestudies toonden een verhoging van de biologische beschikbaarheid van Reminyl aan wanneer het tezamen werd toegediend met paroxetine (een krachtige CYP2D6-remmer), ketoconazol en erythromycine (CYP3A4-remmers). Therapeutische doseringen Reminyl (24mg/dag) hadden geen invloed op de kinetische parameters van digoxine en warfarine. bijwerkingen De meest gemelde bijwerkingen zijn misselijkheid en braken. Zij treden meestal tijdens de titratieperiode op, houden minder dan een week aan, en de meerderheid van de patiënten vertoont slechts één episode. Het voorschrijven van anti-emetica en voldoende drinken kan in deze omstandigheden nuttig zijn. Bijwerkingen die vaak of zeer vaak optraden zijn braken, misselijkheid, anorexie, verminderde eetlust, hallucinatie, depressie, syncope, duizeligheid, tremor, hoofdpijn, somnolentie, lethargie, bradycardie, hypertensie, abdominale pijn, bovenbuikpijn, diarree, dyspepsie, maagongemak, abdominaal ongemak, hyperhidrose, spierspasmes, vermoeidheid, astenie, malaise, verlaagd gewicht, vallen. verpakking De retardcapsules en de tabletten zitten in een PVC-PE-PVDC/Alu blisterverpakking. Beschikbare verpakkingen: 28 harde retard-capsules met respectievelijk 8, 16 en 24 mg galantamine. prijzen Volgens Z-index. vergoeding Volledige vergoeding. uitgebreide productinformatie Op verzoek beschikbaar. Datum september 2010 Kijk voor de laatste versie van de SmPC tekst op www.janssen-cilag.nl > geneesmiddelen > registratieteksten.

© Janssen-Cilag B.V., 01-2011, 5110

Fietsvraag bij Parkinson

Eind 2010 kreeg het Amsterdamse VUmc Alzheimercentrum voor jong dementerenden een nieuw onderkomen in het VUmc. De koningin opende het centrum en Youp van ’t Hek en Freek de Jonge leverden vertier. Na alle feestelijkheden is het tijd voor de praktijk van alledag. Enkele maanden na de opening maakt directeur en hoogleraar neurologie prof. dr. Philip Scheltens de balans op.

Internet: www.janssen-cilag.nl, E-mail: [email protected], Telefoon: 0800-242 42 42

Janssen-Cilag B.V.

AVONEX® PRODUCTINFORMATIE 53349-1Rem_bijs_210x50.indd 1

Samenstelling: 1 voorgevulde injectiespuit van 0,5 ml oplossing voor injectie bevat 30 microgram (6 miljoen IE) interferon bèta-1a. Samenstelling BIO-SET: Poeder en oplosmiddel voor oplossing voor injectie bevat 30 microgram (6 miljoen IE) interferon bèta-1a per injectieflacon. Na reconstitutie met het oplosmiddel bevat de injectieflacon 1 ml oplossing. Indicaties: patiënten waarbij de diagnose relapsing multiple sclerose (MS) is gesteld. Tijdens klinisch onderzoek werd dit gekenmerkt door 2 of meer acute exacerbaties in de voorafgaande 3 jaren zonder aanwijzingen voor continue progressie tussen de exacerbaties in; AVONEX vertraagt de progressie van invaliditeit en verlaagt de frequentie van exacerbaties. AVONEX is ook geïndiceerd voor de behandeling van patiënten die een enkele episode van demyelinisatie met een actief ontstekingsproces hebben doorgemaakt als deze exacerbatie ernstig genoeg is om behandeling met intraveneuze corticosteroïden te rechtvaardigen, als alternatieve diagnoses zijn uitgesloten en als het is vastgesteld dat deze patiënten een verhoogd risico lopen op de ontwikkeling van klinisch definitieve MS. Behandeling met AVONEX® dient te worden gestaakt bij patiënten bij wie een progressieve vorm van MS ontstaat. Dosering en wijze van toediening voorgevulde injectiespuit: 30 microgram (in een oplossing van 0,5 ml), welke wekelijks éénmalig intramusculair (IM) geïnjecteerd wordt. Dosering en wijze van toediening injectiepoeder (BIO-SET): 30 microgram (in een oplossing van 1 ml), welke wekelijks éénmalig intramusculair (IM) geïnjecteerd wordt. De aanvang van de behandeling dient te geschieden onder toezicht van een arts met ervaring in de behandeling van de ziekte. Voorafgaand aan en 24 uur na elke injectie wordt toediening van een antipyretisch analgeticum geadviseerd teneinde de griepachtige symptomen, gerelateerd aan toediening van AVONEX, te verminderen. De veiligheid en werkzaamheid van AVONEX bij adolescenten in de leeftijd van 12 tot 16 jaar en bij kinderen jonger dan 12 jaar zijn nog niet vastgesteld. Contra-indicaties: initiatie van de behandeling tijdens de zwangerschap, patiënten met een voorgeschiedenis van overgevoeligheid voor een natuurlijk of recombinant interferon bèta, voor menselijk serumalbumine (alleen aanwezig in BIO-SET) of voor één van de hulpstoffen. Patiënten met een actuele ernstige depressie en/of suïcidale gedachten. Waarschuwingen en voorzorgen: De meest voorkomende bijwerkingen die verband houden met interferon bèta zijn symptomen van het griepachtig syndroom. Deze treden gewoonlijk vooral op bij de aanvang van de behandeling en nemen bij voortzetting van de behandeling in frequentie en ernst af. Voorzichtigheid is geboden bij het toedienen van AVONEX aan patiënten met eerdere of actuele depressieve stoornis, met name bij die stoornissen met voorboden van suïcidale gedachten. Het is bekend dat depressie en suïcidale gedachten in toenemende frequentie optreden bij patiënten met Multiple Sclerose en in samenhang met gebruik van interferon. Aan patiënten die met AVONEX worden behandeld, moet worden geadviseerd symptomen van depressie en/of suïcidale gedachten onmiddellijk aan de voorschrijvend arts te melden. Patiënten die symptomen van depressie vertonen, moeten tijdens behandeling met AVONEX goed worden geobserveerd en waar nodig worden behandeld. Staken van de behandeling met AVONEX moet worden overwogen. Voorzichtigheid is geboden bij het toedienen van AVONEX aan patiënten met een voorgeschiedenis van convulsies, bij patiënten die met anti-epileptica worden behandeld, met name indien de epilepsie niet afdoende kan worden gereguleerd met anti-epileptica. Voorzichtigheid is geboden en nauwgezette observatie moet worden overwogen bij het toedienen van AVONEX aan patiënten met ernstige nier- en leverinsufficiëntie en aan patiënten met ernstige myelosuppressie. Bij het gebruik van interferon bèta is post-marketing leverbeschadiging gemeld, waaronder verhoogde leverenzymconcentraties in serum, hepatitis, auto-immune hepatitis en leverinsufficiëntie. In sommige gevallen traden deze reacties op bij gebruik van andere geneesmiddelen die in verband worden gebracht met leverbeschadiging. Niet vastgesteld is wat het eventuele bijkomende effect is van meerdere geneesmiddelen of andere hepatotoxische middelen (zoals alcohol). Patiënten moeten worden gecontroleerd op aanwijzingen voor leverbeschadiging en voorzichtigheid moet worden betracht wanneer interferonen gelijktijdig worden gebruikt met andere geneesmiddelen die in verband worden gebracht met leverbeschadiging. Het is aan te bevelen om gedurende de behandeling met AVONEX een bepaling van het aantal en het type leukocyten, het aantal thrombocyten en bloedchemie, waaronder leverfunctietesten, uit te voeren. Gegevens verkregen met patiënten die tot twee jaar zijn behandeld met AVONEX duiden erop dat ongeveer 5% tot 8% van de patiënten neutraliserende antilichamen ontwikkelt. De afsluitdop van de voorgevulde injectiespuit bevat droog natuurlijk rubber dat allergische reacties kan veroorzaken. Interacties: Er zijn geen formele studies bij de mens uitgevoerd naar interactie van AVONEX met andere geneesmiddelen. De klinische studies duiden erop dat MS-patiënten tijdens exacerbaties gelijktijdig met AVONEX en corticosteroïden of ACTH kunnen worden behandeld. Voorzichtigheid is geboden indien AVONEX wordt toegediend in combinatie met geneesmiddelen die een smalle therapeutische breedte hebben en die voor klaring grotendeels afhankelijk zijn van het cytochroom P450 systeem in de lever, bijv. anti-epileptica en sommige klassen antidepressiva. Zwangerschap en lactatie: zie contra-indicaties. Vruchtbare vrouwen moeten effectieve contraceptie gebruiken. Als patiënte tijdens het gebruik van AVONEX zwanger wordt of van plan is zwanger te worden, dient zij te worden geïnformeerd over de mogelijke gevaren en moet het staken van de behandeling worden overwogen. Het is niet bekend of AVONEX in de moedermelk wordt uitgescheiden. Vanwege de kans op ernstige bijwerkingen bij zogende baby’s moet worden besloten hetzij de borstvoeding, hetzij de behandeling met AVONEX te staken. Bijwerkingen: De hoogste incidentie van bijwerkingen die samenhangen met de behandeling met AVONEX zijn gerelateerd aan griepachtige symptomen. De meest gerapporteerde griepachtige symptomen zijn spierpijn, koorts, koude rillingen, zweten, asthenie, hoofdpijn en misselijkheid. Deze griepachtige symptomen komen vooral bij aanvang van de behandeling voor maar nemen bij voortzetting van de behandeling zowel in frequentie als ernst af. Zeer vaak voorkomende bijwerkingen zijn: Zenuwstelselaandoeningen: hoofdpijn; Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: griepachtige symptomen, pyrexie, koude rillingen, transpireren. Vaak voorkomende bijwerkingen zijn: Voedings- en stofwisselingsstoornissen: anorexie; Psychische stoornissen: insomnia, depressie; Zenuwstelselaandoeningen: hypo-esthesie, spasticiteit; Bloedvataandoeningen: blozen; Ademhalingsstelsel-, borstkas-, en mediastinumaandoeningen: rhinorrhoea; Maagdarmstelselaandoeningen: braken, diarree, misselijkheid; Huid- en onderhuidaandoeningen: uitslag, verhoogde transpiratie, contusie; Bot-, skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: spierkramp, nekpijn, myalgie, artralgie, pijn in de extremiteiten, rugpijn, spierstijfheid, skeletspierstijfheid; Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: pijn op de injectieplaats, erytheem of bloeduitstorting op de injectieplaats, asthenie, pijn, vermoeidheid, malaise, nachtelijk transpireren; Onderzoeken: In bloed: verlaagd aantal lymfocyten, witte bloedcellen of neutrofielen, verlaagde hematocrietwaarde, verhoogde kaliumwaarde, verhoogde ureumstikstofwaarde. Zie de geregistereerde productinformatie voor een compleet overzicht. Preklinische veiligheid: In studies bij resusapen naar de effecten van interferon bèta-1a op vruchtbaarheid en ontwikkeling werden bij zeer hoge doseringen anovulatoire en abortieve effecten waargenomen. Er zijn geen teratogene effecten of effecten op foetale ontwikkeling waargenomen maar de beschikbare informatie over de effecten van interferon bèta-1a in de peri- en post-natale periode is beperkt. Afleverstatus: UR. Verstrekkingsstatus: Volledig vergoed binnen de geldende criteria. Verpakking voorgevulde injectiespuit: 1 doos bevat 4 voorgevulde injectiespuiten van 0,5 ml. Iedere injectiespuit is verpakt in een verzegeld plastic bakje dat ook 1 injectienaald voor IM gebruik bevat. 1 ml voorgevulde injectiespuit van glas (Type 1) met verzegelde afsluitdop en zuiger (broombutyl) die 0,5 ml oplossing bevat. Bewaren bij 2-8 °C in de koelkast. NIET IN DE VRIEZER BEWAREN. Nummer in het communautaire geneesmiddelenregister: EU/1/97/033/003. Verpakking injectiepoeder (BIO-SET): 1 doos bevat vier doses. Elke dosis bevat een glazen injectieflacon met BIO-SET applicatie van 3 ml met daarin 30 μg interferon bèta-1a, een voorgevulde glazen injectiespuit van 1 ml met oplosmiddel en 1 naald. Bewaren beneden 25°C. NIET IN DE VRIEZER BEWAREN. Nummer in het communautaire geneesmiddelenregister: EU/1/97/033/002. Houder van de vergunning voor het in de handel brengen: BIOGEN IDEC LIMITED, 5 Roxborough Way, Maidenhead Berkshire SL6 3UD, Verenigd Koninkrijk. Datum van herziening van de tekst: Maart 2010. Raadpleeg de Samenvatting van de Productkenmerken voor nadere informatie. BIOGEN IDEC International B.V. • Postbus 42, 1170 AA Badhoevedorp • Tel (020) 5422 000 • www.biogenidec.nl • www.avonex.nl • www.tysabri.nl

TYSABRI® PRODUCTINFORMATIE

10-02-2011 10:06:08

Samenstelling: TYSABRI 300 mg concentraat voor oplossing voor infusie. Een injectieflacon bevat 15 ml concentraat voor oplossing voor infusie met daarin 300 mg natalizumab (20 mg/ml). Indicaties: TYSABRI is geïndiceerd als enkelvoudige ziektemodificerende therapie bij zeer actieve relapsing-remitting multiple sclerose (MS) in de volgende patiëntengroepen: patiënten met een hoge ziekteactiviteit ondanks behandeling met een bèta-interferon of patiënten met zich snel ontwikkelende ernstige relapsing-remitting MS. Dosering en wijze van toediening: Aan patiënten die met TYSABRI worden behandeld moet de speciale waarschuwingskaart worden gegeven. Volwassenen: TYSABRI 300 mg wordt elke 4 weken via een intraveneuze infusie toegediend. Na verdunning moet de infusie gedurende ongeveer 1 uur worden toegediend en moet de patiënt tot 1 uur nadat de infusie is voltooid worden gecontroleerd op aanwijzingen voor en symptomen van overgevoeligheidsreacties. Er moeten middelen beschikbaar zijn voor de behandeling van overgevoeligheidsreacties. Het eliminatiemechanisme en de resultaten van de farmacokinetische evaluatie van de populatie suggereren dat bij patiënten met een nier- of leverfunctiestoornis dosisaanpassing niet noodzakelijk is. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor natalizumab of voor één van de hulpstoffen. Progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML). Patiënten met een verhoogd risico op een opportunistische infectie, inclusief immunogecompromitteerde patiënten (inclusief diegenen die momenteel immunosuppressieve therapie ontvangen of die door eerdere therapieën, bv. mitoxantrone of cyclofosfamide, immunogecompromitteerd zijn geraakt). Combinatie met bèta-interferonen of glatirameer acetaat. Bekende actieve maligniteiten, behalve bij patiënten met cutaan basaalcelcarcinoom. Kinderen en adolescenten. Waarschuwingen en voorzorgen: TYSABRI therapie dient te worden gestart en continu te worden begeleid door medisch specialisten die ervaren zijn in het diagnosticeren en behandelen van neurologische aandoeningen, in centra waar tijdig toegang is tot MRI. Alle artsen die overwegen TYSABRI voor te schrijven, moeten ervoor zorgen dat zij vetrouwd zijn met de informatie en behandelrichtlijnen voor de arts. Het gebruik van TYSABRI is in verband gebracht met een verhoogd risico op PML. Voorafgaand aan de behandeling met TYSABRI moet als referentie een recente MRI (niet ouder dan 3 maanden) beschikbaar zijn en deze moet jaarlijks routinematig worden herhaald om deze referentie actueel te houden. Patiënten moeten over de risico’s van TYSABRI worden geïnformeerd en moeten regelmatig worden gecontroleerd op nieuwe of verergerde neurologische symptomen of aanwijzingen die op PML kunnen duiden. Na 2 jaar behandeling moeten patiënten opnieuw worden geïnformeerd over de risico’s van TYSABRI, met name over het verhoogde risico van PML, en patiënten moeten samen met hun verzorgers worden geïnstrueerd over de vroege aanwijzingen voor, en symptomen van PML Als zich nieuwe neurologische symptomen voordoen, moet de verdere dosis worden opgeschort totdat PML is uitgesloten. Als een patiënt PML ontwikkelt, moet de toediening van TYSABRI permanent worden gestaakt. In bijna alle gevallen treed enige tijd (dagen tot weken) na stopzetten van TYSABRI IRIS (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome) op. Er zijn bij gebruik van TYSABRI andere opportunistische infecties gemeld, voornamelijk bij patiënten met de ziekte van Crohn die immunogecompromitteerd waren of bij patiënten met significante co-morbiditeit. Als een patiënt die TYSABRI ontvangt een opportunistische infectie ontwikkelt, moet de toediening van TYSABRI permanent worden gestaakt. Patiënten die eerder zijn behandeld met immunosuppressiva, inclusief cyclofosfamide en mitoxantron, kunnen een verlengde immunosuppressie ervaren en kunnen daarom een verhoogd risico voor PML hebben. Voorzichtigheid moet worden betracht bij patiënten die eerder immunosuppressiva hebben ontvangen zodat de immuunfunctie voldoende tijd heeft zich weer te herstellen. Leverbeschadiging werd als spontane ernstige bijwerking gemeld in de post-marketing fase. Patiënten moeten worden gecontroleerd zoals dat gebruikelijk is voor leverfunctiestoornissen en moeten de instructie krijgen om contact op te nemen met hun arts als zich tekenen en symptomen voordoen die wijzen op leverbeschadiging, zoals geelzucht en braken. Als wordt besloten te stoppen met de behandeling met TYSABRI moet de arts zich ervan bewust zijn dat TYSABRI gedurende ongeveer 12 weken na de laatste dosis in het bloed aantoonbaar blijft, en daar farmacodynamische effecten heeft (bv. verhoogd aantal lymfocyten). Interacties: Korte kuren met corticosteroïden kunnen in combinatie met TYSABRI worden gebruikt. Zwangerschap en lactatie: Er zijn geen adequate gegevens over het gebruik van TYSABRI bij zwangere vrouwen. Uit experimenteel onderzoek bij dieren is reproductietoxiciteit gebleken. Het potentiële risico voor de mens is niet bekend. TYSABRI dient niet tijdens de zwangerschap te worden gebruikt, tenzij strikt noodzakelijk. Als een vrouw tijdens het gebruik van TYSABRI zwanger wordt, moet staken van de behandeling met TYSABRI worden overwogen. Het is niet bekend of TYSABRI in de moedermelk wordt uitgescheiden, maar dit is wel in onderzoek bij dieren waargenomen. Patiënten die TYSABRI gebruiken, mogen daarom geen borstvoeding geven. Bijwerkingen: In 2 jaar durende gecontroleerde klinische onderzoeken bij MS-patiënten werden de volgende vaak voorkomende bijwerkingen geconstateerd. Infecties en parasitaire aandoeningen: urineweginfectie, nasofaryngitis; Immuunsysteem-aandoeningen: urticaria; Zenuwstelsel-aandoeningen: hoofdpijn, duizeligheid; Maagdarmstelselaandoeningen: braken, misselijkheid; Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: artralgie; Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: rigors, pyrexie, vermoeidheid; Laboratoriumonderzoek: stijging van het aantal circulerende lymfocyten, monocyten, eosinofielen, basofielen en kernhoudende rode bloedcellen, maar geen hogere neutrofielwaarden. Overgevoeligheidsreacties: In 2 jaar durend gecontroleerd klinisch onderzoek bij MS-patiënten traden overgevoeligheidsreacties op bij maximaal 4% van de patiënten. Anafylactische/anafylactoïde reacties traden op bij minder dan 1% van de patiënten die TYSABRI ontvingen. Overgevoeligheidsreacties traden gewoonlijk tijdens de infusie of maximaal binnen 1 uur na voltooiing van de infusie op. Immunogeniciteit: Bij ongeveer 6% van de patiënten ontwikkelden zich persisterende anti-natalizumab-antilichamen (een positieve test die bij opnieuw testen minimaal 6 weken later reproduceerbaar was). Persisterende antilichamen werden in verband gebracht met een aanzienlijke daling in de effectiviteit van TYSABRI en een verhoogde incidentie van overgevoeligheidsreacties. Wanneer persistente antilichamen zijn aangetoond dient de behandeling te worden gestaakt. Infecties en opportunistische infecties: In 2 jaar durend gecontroleerd klinisch onderzoek bij MS-patiënten was de frequentie en de aard van infecties bij patiënten die met natalizumab werden behandeld en bij patiënten die met placebo werden behandeld vergelijkbaar. In deze studies zijn 2 gevallen van PML gemeld, waarvan één fataal, bij MS-patiënten die gedurende meer dan 2 jaar gelijktijdig met interferon bèta1a werden behandeld. Een derde PML casus betrof een patiënt met de ziekte van Crohn, met een lange voorgeschiedenis met behandeling met immunosuppressiva en hiermee samenhangende leukopenie. Na het op de markt brengen is melding gemaakt van PML bij patiënten die monotherapie met TYSABRI kregen. Gevallen van andere opportunistische infecties zijn gemeld en tijdens klinische onderzoeken werden herpesinfecties iets vaker waargenomen bij patiënten behandeld met natalizumab versus placebo-patiënten. Hepatische reacties: Spontane gevallen van ernstige leverbeschadiging, verhoogde leverfunctiewaarden, hyperbilirubinemie, werden gemeld tijdens de post-marketing fase. Maligniteiten: Gedurende 2 jaar behandeling werden geen verschillen waargenomen in de incidentiepercentages of in de aard van de maligniteiten tussen patiënten die met natalizumab werden behandeld en patiënten die placebo ontvingen. Observatie over langere behandelperiodes is echter noodzakelijk voordat een effect van natalizumab op de maligniteiten kan worden uitgesloten. Afleverstatus: UR. Verpakking: 1 doos bevat een injectieflacon van 15 ml met concentraat voor oplossing voor infusie met daarin 300 mg natalizumab (20 mg/ml). Bewaarcondities: Concentraat: Bewaren bij 2-8°C in de koelkast. De injectieflacon in de buitenverpakking bewaren ter bescherming tegen licht. 4 jaar houdbaar. Verdunde oplossing: Het verdient aanbeveling de oplossing na verdunning onmiddellijk te gebruiken. Als de oplossing niet onmiddellijk wordt gebruikt, moet de verdunde oplossing worden bewaard bij een temperatuur tussen 2°C tot 8°C en moet binnen 8 uur na verdunning worden geïnfundeerd. De bewaartijden tijdens gebruik en de condities voorafgaand aan gebruik zijn de verantwoordelijkheid van de gebruiker. CONCENTRAAT EN/OF VERDUNDE OPLOSSING NIET IN DE VRIEZER BEWAREN. Registratienummer: EU/1/06/346/001. Houder van de vergunning voor het in de handel brengen: Elan Pharma International Ltd., Monksland, Athlone, County Westmeath, Ierland. Datum van opstellen van de tekst: mei 2010. Raadpleeg de Samenvatting van de Productkenmerken voor aanvullende informatie. TYSABRI® is een product van Biogen Idec en Elan.

Copaxone® 20 mg/ml voorgevulde spuit Samenstelling: Copaxone® 20 mg/ml voorgevulde spuit bevat 20 mg/ml glatirameer acetaat, overeenkomend met 18 mg glatirameer base. Indicaties: 1. Behandeling van patiënten die voor het eerst een klinische episode hebben doorgemaakt en waarbij is vastgesteld dat zij een hoog risico hebben op het ontwikkelen van klinisch definitieve multiple sclerose (CDMS); 2. Reductie van de frequentie van het aantal recidieven bij ambulante patiënten (b.v. die zonder hulp kunnen lopen) met relapsing-remitting multiple sclerose (MS) (in klinische studies gekenmerkt door tenminste twee aanvallen met neurologische verschijnselen in de twee voorgaande jaren. Dosering: De aanbevolen dosering bij volwassen is 20 mg glatirameer acetaat (één voorgevulde spuit), toegediend als subcutane injectie eenmaal daags. Kinderen en adolescenten: literatuurgegevens suggereren dat bij gebruik van 20 mg Copaxone® subcutaan per dag het veiligheidsprofiel bij adolescenten (12 tot 18 jaar) gelijk is aan het veiligheidsprofiel bij volwassenen. Over het gebruik van Copaxone® bij kinderen onder de 12 jaar is niet genoeg informatie beschikbaar om aanwijzingen voor het gebruik te geven. Bejaarden: Copaxone® is niet specifiek onderzocht bij ouderen. Patiënten met nierfunctiestoornissen: Copaxone® is niet specifiek onderzocht bij patiënten met een verminderde nierfunctie. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor glatirameer acetaat of voor mannitol. Zwangerschap. Waarschuwingen: De behandeling met Copaxone® dient te worden gestart onder toezicht van een neuroloog of een arts die ervaring heeft met de behandeling van MS. Algemeen: De patiënt dient gewaarschuwd te worden dat er binnen enkele minuten na injectie een post-injectie reactie (vasodilatatie, pijn op de borst, dyspnoe, palpitaties en/of tachycardie) kan optreden. Eventueel kan symptomatische behandeling worden ingesteld. Cardiovasculair: Men dient voorzichtig te zijn met toediening van Copaxone® aan cardiale patiënten. CNS: zelden zijn convulsies gemeld. Overgevoeligheidsreacties: Ernstige overgevoeligheidsreacties kunnen in zeldzame gevallen optreden, adequate behandeling dient te worden ingesteld en de toediening van Copaxone® dient te worden gestaakt. Nierfunctiestoornissen: Bij patiënten met nierinsufficiëntie dient de nierfunctie te worden gecontroleerd. Interacties: Er zijn geen studies gedaan naar interacties met andere geneesmiddelen. Op theoretische gronden is een invloed op de distributie van eiwitgebonden stoffen niet uit te sluiten. Zwangerschap en borstvoeding: Er is geen informatie over het gebruik van Copaxone® bij zwangere vrouwen. Dierproeven geven onvoldoende inzicht in eventuele risico s. Anticonceptiemaatregelen dienen te worden genomen tijdens de behandeling. Er zijn geen gegevens bekend over de uitscheiding van Copaxone® in de moedermelk. Bijwerkingen: Algemene aandoeningen en stoornissen op de injectieplaats: reacties op de injectieplaats, zich uitend in roodheid van de huid, pijn, zwelling, jeuk, oedeem, ontsteking en overgevoeligheid. Op injectieplaatsen zijn lokaal lipoatrofie en zelden huidnecrose waargenomen. Onmiddelijke post-Injectie reacties (vasodilatatie, dyspnoe, palpitaties, tachycardie, pijn op de borst) zijn beschreven. De meeste van deze symptomen zijn van korte duur en verdwijnen spontaan zonder restverschijnselen. Verder frequent: griep, infectie; lymfadenopathie; gewichtstoename; angst, depressie, nervositeit; hoofdpijn, tremor; oogaandoening; misselijkheid, braken; rash, zweten; rugpijn. Zie de geregistreerde productinformatie voor een compleet overzicht. Verpakking: Copaxone® 20 mg/ml voorgevulde spuit (RVG 30086): verpakkingen van 28 voorgevulde spuiten. Aflevering en vergoeding: UR. Copaxone® wordt volledig vergoed. Voor prijzen zie de Z-index taxe. Teva Pharmaceuticals Ltd. 5 Chancery Lane, Clifford’s Inn, London EC4A 1BU Verenigd Koninkrijk. Deze informatie is het laatst herzien in oktober 2009. Voor meer informatie zie de geregistreerde productinformatie. Voor informatie in Nederland: Teva Pharma B.V., Postbus 217, 3640 AE Mijdrecht. Servicedesk T. 023-5147157. Referenties: 1. Hadjmichael O, Vollmer T, Oleen-Burley M; Health Qual Life Outcomes 2008, 6:100 2. Amato MP et al. Mult Scler. 2001 3. Metz LM et al. JNNP 2004, 75:1045-1047 4. Wee Yong V. Neurology 2002; 802-808 5. Jongen PJH et al. Mult Scler. 2007; 13 (suppl 2):S67 6. Ziemsen T et al. Health Qual Outcomes 2009;6:67 7. Lage MJ et al. Work 2006;27:143-151 8. Energie volgens Van Dale 2009 9. Mikol DD et al. Lancet Neurol 2008;7(10):903-914 10. O’Connor P et al. Abstract presented at the 60th AAN Congress, 2008. * Energie ‘kracht om te doen’, ‘vermogen om arbeid te verrichten’, Van Dale, 2009 ** Gemeten op de FIS-schaal. *** De praktijkvoorbeelden zijn samengesteld uit bestaande casuïstiek, maar namen en personen zijn gefingeerd.

Alzheimercentrum Amsterdam

keningen. Toen het nieuws over de nieuwbouw bekend werd, gunden alle collega-poliklinieken het de neurologen van harte. Enkele colle­ ga’s moesten wel even slikken toen ze hoorden dat ze van hun plek af moesten. Wanneer je een gebouw in een bestaand gebouw neerzet, onttrek je immers ruimte aan anderen. Dus zijn we op politiek correcte, haast diplomatieke wijze te werk gegaan zodat iedereen een nieuwe plek kreeg. Het mooie is dat iedereen er uiteindelijk op vooruit is gegaan.”

Koningin In maart 2010 begon de verbou­ wing, die zo snel mogelijk klaar moest zijn om de overlast voor

zijn achter de rug. “Nog steeds krij­ gen we veel aandacht en verzoeken voor rondleidingen. Binnenkort komt een delegatie van de Tweede Kamer op bezoek”, vertelt Schel­ tens. “Aan de ene kant overheerst nu het gevoel van ‘wat fijn om hier te mogen werken’. De patiënten zijn onverdeeld enthousiast. Ze wanen zich in een hele andere omgeving dan in een ziekenhuis. Anderzijds merken we dat we als centrum bin­ nen het ziekenhuis kwetsbaarder zijn. We waren gewend dat als één van onze baliemedewerkers ziek is, er uit de poule van medewerkers van het ziekenhuis altijd iemand kon vervangen. Nu we een eigen balie hebben, met één medewer­ ker, is dit een probleem zodra die

Patiëntenzorg en onderzoek zijn in het centrum onlosmakelijk met elkaar verweven

omwonenden, patiënten en mede­ werkers van de poliklinieken zo klein mogelijk te houden. En passant financierde het VUmc ook een facelift voor een deel van algemene poli neurologie. Scheltens zorgde voor een stok achter de deur door koningin Beatrix uit te nodigen voor de officiële opening. “Ze kon maar een paar data en we kozen 28 september. Daarmee was de dead­ line gezet. Dit hielp erg om ieder­ een aan het werk te zetten.” De eerste euforie over het nieuwe gebouw en de koninklijke opening

medewerker ziek is. We hebben ons immers figuurlijk afgescheiden van de polikliniek.”

Pure vorm Hoofddoel van de bouw van het nieuwe centrum is het verenigen van patiëntenzorg en onderzoek naar dementie bij mensen jonger dan 75 jaar, net zoals de zorg en onderzoek voor kankerpatiënten is verenigd in bijvoorbeeld het nabu­ rige Antoni van Leeuwenhoek Zie­ kenhuis. Die opzet lijkt geslaagd: “Voorheen zaten staf en onderzoe­

Alzheimercentra in Nederland Dementie door onder meer de ziekte van Alzheimer is vooral een ouder­ domsziekte. Gelet op de vergrijzing, zullen steeds meer patiënten aan dementie gaan lijden. De opvang van deze patiënten is geregeld via onder meer geheugenpoli’s en psychogeriatrisch verpleeghuizen. Het onder­ zoek naar de oorzaken en de behandeling van de ziekte concentreert zich in drie Alzheimercentra. De centra dragen het predicaat Alzheimer­ centrum met toestemming van de stichting Alzheimer Nederland.

Alzheimercentrum VUmc Amsterdam Vanuit neurologisch oogpunt vindt hier de poliklinische behandeling en onderzoek naar jong dementerenden plaats.

Alzheimercentrum Limburg Het centrum in Maastricht kijkt vooral vanuit psychiatrisch en psy­ chologisch oogpunt naar dementie. Het is een samenwerking tussen het academisch ziekenhuis Maastricht, de School for Mental Health and Neuroscience van de Universiteit Maastricht en het RIAGG Maastricht.

Alzheimercentrum Nijmegen Het centrum legt de nadruk op ouderengeneeskunde en is een samen­ werkingsverband tussen de afdelingen geriatrie, eerstelijns genees­ kunde, anatomie en neurologie.

kers verspreid door het hele VUmc. Nu zitten we allemaal bij elkaar in één kantoor met ruimte voor collo­ quia en andere ontmoetingen. Dat werkt enorm stimulerend voor het onderzoek.” In het centrum komen diverse onderzoekslijnen samen die een vroegere diagnose en betere behan­ deling van dementie bij jonge men­ sen nastreven. Kenmerkend voor dementie bij mensen tot 75 jaar is de afwijkende manier waarop de ziekte zich uit in vergelijking met ouderen. Waar bij ouderen in eerste instantie vooral geheu­ genproblemen op de voorgrond staan, hebben de jongere personen last van meer praktische stoornis­ sen. Kenmerkend is het verlies van organiserend vermogen. Het over­ zien van taken en het uitvoeren van gelijktijdige taken is een pro­ bleem. Daarnaast komen taalpro­ blemen voor en verloopt de ziekte op jongere leeftijd vaak agressiever. Scheltens: “Bij jongere mensen pre­ senteert dementie zich in zijn pure vorm. Het gaat om mensen met alleen Alzheimer in de voorste en achterste delen van de hersenen of frontotemporale dementie in de voorste delen. Bij ouderen gaat het vooral om een mengvorm van Alzheimer en vasculaire dementie.” De behandeling van beide vormen verschilt nauwelijks. “Bij ouderen besteed je extra aandacht aan hun leefstijl, vanwege de vasculaire component van de ziekte. Bij jon­ geren ben je aangewezen op de alz­ heimermedicijnen die niet echt op het ziekteproces werken.”

Vroege diagnose De heilige graal voor alle alzhei­ meronderzoekers is een methode waarmee ze de ziekte vroegtijdig kunnen opsporen en behandelen. Alleen de combinatie van vroege diagnostiek en behandeling kan de progressie van de ziekte ver­ tragen zodat een persoon later of niet dement wordt. “Het onderzoek hiernaar is een kwestie van ploete­ ren, hard doorwerken in de hoop dat er af en toe een bijzondere vondst tussen zit. Grote, schok­ kende ontdekkingen op korte ter­ mijn verwacht ik niet, het onder­ zoek gaat in kleine stapjes vooruit.” Scheltens interesseert zich voor de relatie tussen dementie, voeding en leefstijl. Ook obesitas, een epide­ mie onder mensen van alle leeftij­ den, blijkt een risicofactor voor de ziekte van Alzheimer en dus niet alleen van vasculaire dementie. Ook onderzoekt het Alzheimer­ centrum in hoeverre bewegings­

“Patiënten wanen zich in een hele andere omgeving dan in een ziekenhuis”

therapie patiënten helpt. “Gevoels­ matig denk je dat naast extra geestelijke activiteiten bewegen en sporten goed zijn voor het brein. Dit is echter nog nooit bewezen.” Leefstijladviezen en aandacht voor het dieet kunnen de patiënt waar­ schijnlijk helpen. “Als je patiënten intensiever behandelt en ook alle bijkomende factoren zoals leef­ stijl en voeding meeneemt, kun je patiënten hopelijk langer en beter in leven houden.” De onderzoekers in het Alzheimer­ centrum staan niet alleen in hun onderzoek naar jongdementeren­

een grootschalig vervolgonderzoek onder patiënten met Mild Cognitive Impairment en vroege Alzheimer. Ook zijn de centra in Maastricht en het VUmc samen de trekker van de parel neurodegeneratieve ziekten uit het Parelsnoer Initiatief. Jaarlijks ziet het Amsterdamse Alz­ heimercentrum circa 600 nieuwe, jonge patiënten uit heel Nederland. Zij bezoeken de polikliniek één tot twee keer. Meestal krijgen ze op één dag alle medische onderzoeken en een diagnose. “Al deze patiënten vragen we mee te doen aan weten­ schappelijk onderzoek. We leggen

De komst van de koningin hielp erg om mensen aan het werk te zetten

den. Ze werken samen met verge­ lijkbare instellingen in Londen, Parijs, München en de Verenigde Staten. Scheltens is zelf hoogleraar in het Londense Dementia Research Centre van het University College London. In Nederland scoort het VUmc goed met neurologisch onderzoek. “Mede door het Alzhei­ mer- en MS-centrum voert de vak­ groep neurologie al drie jaar de lijst aan met hoogst scorend onderzoek, gemeten naar de citation index van gepubliceerde artikelen volgens een analyse van de Nederlandse Federatie van Universitair Medi­ sche Centra.”

Samenwerking Naast het onderzoek werkt het VUmc Alzheimercentrum ook samen op het gebied van patiën­ tenzorg, vooral met de twee andere Nederlandse Alzheimercentra in Maastricht en Nijmegen. Als voor­ beeld noemt Scheltens onder meer

al hun gegevens en resultaten van onder meer bloed-, MRI-, neuro­ psychologisch en neurologisch onderzoek vast.” Daarmee zijn patiëntenzorg en onderzoek in het centrum onlosmakelijk met elkaar verweven.

Dromen van doorbraak In een nieuw jasje gestoken, kan het Alzheimercentrum in Amster­ dam weer tien jaar verder. De vandaag de dag nog futuristisch ogende ruimte, biedt patiënten en onderzoekers voorlopig voldoende plaats. Wie weet levert de samen­ komst van alle onderzoekers in het droomgebouw wel de gedroomde doorbraak op, ook al vormt deze maar een klein stapje in de ontwik­ keling van vroegtijdige diagnostiek en behandeling.

11

Biemond 2010

Cerebellaire degeneratie: diagnose, DNA en dingen die ertoe doen Een patiënt met een langzaam progressieve cerebellaire ataxie roept bij menig neuroloog gemengde gevoelens op. Het klinische beeld waarmee de patiënt zich presenteert is vaak interessant, soms zelfs indrukwekkend. Maar de diagnostiek en de genetica worden over het algemeen als moeilijk ervaren terwijl het vermeende gebrek aan behandelingsmogelijkheden al snel leidt tot een zeker defaitisme. In de recente Biemond Cursus Bewegingsstoornissen trachtte prof. dr. H.P.H. Kremer, neuroloog in Groningen, dit beeld te nuanceren.

De eerste beslissing in het diagnos­ tisch proces is of er sprake is van een degeneratieve ataxie, of dat de patiënt lijdt aan een andere vorm van ataxie, zoals multiple sclerose, vasculaire laesies in de hersenstam of het cerebellum, een tumor ter

aard komt een gedetailleerde fami­ lieanamnese hier goed van pas. Wanneer er andere familieleden zijn met een soortgelijke aandoe­ ning, staat het vast dat het gaat om een erfelijke ataxie. Maar bedacht moet worden dat het nogal eens moeilijk is om goede gegevens over de familie boven water te krijgen. Een tweede valkuil is de overwe­ ging dat recessieve aandoeningen zich als een sporadische ziekte kunnen voordoen zonder andere aangedane personen in de familie. De beginleeftijd van de ataxie kan dan een belangrijke hint zijn. Is het op de kinderleeftijd begonnen, dan is de kans groot dat het gaat om een recessieve ataxie. Autoso­ maal dominante aandoeningen beginnen typisch tussen het 20e en het 60e levensjaar, hoewel op deze regel veel uitzonderingen mogelijk zijn. Ataxieën die na het 60e tot 65e levensjaar beginnen zijn vaak niet erfelijk. Multiple Systeem Atrofie

De beginleeftijd van de ataxie kan een belangrijke hint zijn

plaatse, een paraneoplastisch syn­ droom, andere bijzondere immu­ nologische aandoeningen zoals coeliakie, of vitamine-E-deficiën­ tie. In dit rijtje horen ook thuis intoxicaties: alcohol, benzodiaze­ pines, anti-epileptica, lithium, of cytostatica zoals Ara-C en 5-FU. Veel van deze mogelijke diagno­ ses kunnen worden uitgesloten op basis van een goede anamnese, specifiek laboratoriumonderzoek, en een MRI-scan van de hersenen. Wanneer deze oorzaken zijn uitge­ sloten, en er sprake is van een over de jaren langzaam progressieve ataxie, kan veilig worden aangeno­ men dat het hier een degeneratieve ataxie betreft.

Valkuilen Een tweede beslissing is of het gaat om een (klassiek Mendeliaanse) erfelijke vorm van ataxie of om een niet-erfelijke aandoening. Uiter­ 12

FEBRUARI 2011 • VOL 2 • NR 1

(MSA) en Idiopathische Late Onset Cerebellaire Ataxie (ILOCA) zijn de belangrijkste vormen.

Mutatieanalyse Is er sprake van een erfelijke cere­ bellaire ataxie, dan is de volgende stap het (laten) verrichten van DNA-diagnostisch onderzoek. Het huidige probleem hierbij is dat er alleen al voor de dominante ataxieën (de ‘SCA’s’) ongeveer 30 verschillende genen en loci bekend zijn. Ongeveer 15 genen kunnen worden onderzocht. Momenteel wordt eerst gekeken naar de meest voorkomende vormen (SCA 3, SCA 6, SCA 1, SCA 2, SCA 7). Levert dat niets op, dan is het zinvol om op zoek te gaan naar zeldzamer vor­ men, zoals SCA 14. Voor recessieve ataxieën verloopt dat proces nog moeizamer. Bij deze vormen wordt eerst gekeken naar het klinisch beeld (het feno­

type), waarbij dan een mogelijk bijpassend gen wordt gezocht. Het bekendste voorbeeld is de ataxie van Friedreich. Het klassieke beeld is een op jonge leeftijd beginnende ataxie met uitgesproken gnostische sensibiliteitsstoornissen, areflexie van de peesreflexen, Babinski’s, een scoliose en diabetes mellitus. Wanneer bij deze patiënt mutatie­ analyse van het frataxinegen wordt verricht, is de kans zeer groot dat ook een pathogene verandering wordt gevonden, een verlengde GAA-repeat in exon 1. Maar inmid­

dels zijn er vele andere recessieve ataxieën geïdentificeerd, alle met hun eigen meer of minder karak­ teristiek klinisch fenotype. Voor al deze vormen moet heel gericht worden gezocht naar mutaties.

DNA-paspoort Belangrijke ontwikkelingen op het gebied van de DNA-diagnostische technologie zullen het binnen enkele jaren mogelijk maken om deze nu nog complexe diagnos­ tiek veel efficiënter en goedkoper te laten verlopen. Allereerst is daar de ontwikkeling van zogeheten DNA-chips. Dit zijn als het ware kleine laboratoria op glasplaatjes, die het mogelijk maken met enkele microgrammen DNA in één keer alle bekende ataxiegenen te ana­ lyseren. Maar de verwachting is

dat dit slechts een tussenfase zal zijn. Uiteindelijk zal het mogelijk zijn het totale genoom van een individu in één keer te sequensen. Deze informatie kan dan worden opgeslagen, bijvoorbeeld in een chip in het paspoort. Wanneer het nodig is naar genomische mutaties te zoeken – hetzij voor een ataxie, hetzij voor een erfelijke vorm van kanker, hetzij vanwege een te hoog cholesterol in de familie – kan een simpel computerprogramma uitle­ zen of er sprake is van een mutatie in een relevant gen. Voor sommi­ gen is dit wellicht een schrikbeeld. Maar iedereen realiseert zich dat dit soort ontwikkelingen de diag­ nostiek van wat nu nog ‘moeilijke’ aandoeningen zijn, aanzienlijk zal vereenvoudigen.

Baat bij botulinetoxine Bij de behandeling van patiënten met bewegingsstoornissen, is het beschikbaar komen van botulinetoxine als therapeuticum een van de belangrijkste doorbraken van de laatste decennia, aldus dr. J.H.Th.M. Koelman, neuroloog in het AMC te Amsterdam. Met botulinetoxine werd het mogelijk patiënten met verschillende vormen van dystonie te behandelen, een aandoening waarvoor voor de jaren 80 van de vorige eeuw geen goede behandeling bestond. De nieuwe behandelingsmogelijk­ heid heeft er tevens toe bijgedragen dat diverse bewegingsstoornissen, zoals blefarospasme, cervicale dystonie en schrijfkramp werden herkend als vormen van dysto­ nie. Patiënten met deze aandoe­ ningen werden in de vorige eeuw vooral behandeld met psychiatri­ sche interventies. Daarmee heeft de meest giftige stof op aarde een opmerkelijke toepassing gekregen. Een toepassing die overigens al werd voorzien door Julius Kerner. Hij beschreef rond 1800 zeer pre­ cies de verlammingsverschijnselen en de autonome stoornissen van enkele honderden patiënten met de typische verschijnselen van een botulinetoxinevergiftiging, toen ‘worst vergiftiging’, genoemd. De obligaat anaerobe bacterie, clostridium botulinum die botulinetoxine produceert, werd in 1897 ontdekt door de Belg Van Ermengem en door hem naar botulus (= worst) vernoemd.

Giftige toxinen In de jaren 70 en 80 van de vorige eeuw waren het oogartsen in Ame­ rika (Scott) en in Nederland (De

Jong) die bij kinderen met strabis­ mus als eersten een behandeling met botulinetoxine probeerden. Hierna raakten KNO-artsen en neurologen (in Nederland Devriese en Speelman) al snel geïnteresseerd in het gebruik bij andere indica­ ties. Botulinetoxine voorkomt het vrijkomen van acetylcholine in de synapsspleet en induceert daardoor spierzwakte en vermindering van speeksel en zweetsecretie. In totaal worden zeven verschil­ lende vormen van botulinetoxine herkend met elk een iets ander aan­

ongeveer overeen met die van 4 E dysport. In Nederland zijn er dui­ zenden patiënten met verschil­ lende vormen van dystonie die voor behandeling met botulinetoxine in aanmerking komen. Botulinetoxine is ook geregistreerd voor de behan­ deling van spasticiteit, hyperhidro­ sis en hemifacialisspasme.

Spierstimulatie Bij de behandeling van bewegings­ stoornissen, wordt botulinetoxine in de spier geïnjecteerd, het liefst zo dicht mogelijk bij de motori­

De meest giftige stof op aarde heeft een opmerkelijke toepassing gekregen

grijpingspunt. De meeste van deze toxinen zijn giftig voor de mens. Botulinetoxine-A en -B zijn als preparaat beschikbaar. In Neder­ land is alleen botulinetoxine-A als medicijn geregistreerd. Er zijn twee botulinetoxine-A-preparaten, botox en dysport, waarvan de sterkte van de werking per eenheid verschilt. De werking van 1 E botox komt

sche eindplaat. Om er zeker van te zijn dat botulinetoxine op de juiste plek komt, wordt gebruikgemaakt van EMG-geleide injecties zodat de spieractiviteit tijdens het toedie­ nen kan worden geverifieerd. Het is daarbij van belang dat de spier op verzoek kan worden aangespannen of kan worden ontspannen. Dit lukt lees verder op pagina 13 

Biemond 2010

‘Minder dan 10% krijgt optimale eindstadiumbehandeling’ De ziekte van Parkinson is een progressieve neurodegeneratieve ziekte waarbij het jaarlijks verval van de naar het striatum projecterende nigrale dopaminerge neuronen ongeveer 10% bedraagt.1 Helaas is neuroprotectieve therapie nog niet mogelijk en is alleen symptomatische therapie beschikbaar. Dr. Teus van Laar, neuroloog in Groningen, schetste tijdens de Biemonddagen de eindstadiumbehandelingen in Nederland. In het gevorderde stadium van de ziekte van Parkinson is het moei­ lijk een goed effect te bewerkstelli­ gen, zonder dat daarbij ongewenste effecten als overtollige bewegingen of frequente off-perioden optreden. Dit zogenoemde therapeutische venster wordt in de loop van de ziekte steeds nauwer, hetgeen de hypothese van de continue dopa­ minerge stimulatie (CDS) heeft doen ontstaan. Deze CDS-hypo­ these komt erop neer dat wanneer de dopaminerge plasmaspiegels sta­ biel worden gehouden, de fluctua­

ties zullen afnemen. Manieren om dat te bereiken zijn het voorschrij­ ven van middelen met een relatief lange eliminatiehalfwaardetijd, dan wel het gebruik van pompjes om daarmee dopaminerge medica­ tie zo stabiel mogelijk toe te dienen.

Therapeutisch venster Stabiele plasmaspiegels genereren niet automatisch stabiele concen­ traties in de synaps, vanwege de diverse hindernissen die medica­ menten moeten nemen om in de synaps te komen, zoals de bloed-

  vervolg van pagina 12, Baat bij botulinetoxine

meestal niet bij de behandeling van spasticiteit. Hierbij wordt ter verifi­ catie van de injectieplaats dan ook vaak gebruikgemaakt van stimu­ latie van de spier door de injectie­ naald. Stimulatie leidt vervolgens tot contractie van de spier. Als de contractie overeenkomt met die van de te behandelen spier is de naald­ punt goed gelokaliseerd. Wanneer de naaldpunt bij een zenuwtak ligt, wordt dit zichtbaar doordat bij sti­ mulatie een contractie van een gro­ tere groep spieren optreedt. Ook echografie en voor de oppervlak­ kige spieren inspectie en palpatie worden gebruikt voor het bepalen van de plaats van injectie. De behandeling moet eens in de drie maanden worden herhaald. Tegen die tijd is de neuromuscu­ laire overdracht weer grotendeels hersteld. Het nadeel van de behan­ deling met botulinetoxine is dan ook dat de patiënt bij een gunstig effect levenslang voor behandeling moet terugkomen. Het voordeel is dat, omdat de spier-zenuwovergang zich herstelt, enigszins kan worden geëxperimenteerd met de te injecte­ ren spieren en de hoeveelheid toe te dienen botulinetoxine. Zo kan wor­ den nagegaan wat het beste effect heeft. Indien niet het gewenste effect optreedt of er hinder is door het ontstaan van zwakte, is dit tijde­ lijk en kan bij een volgende behan­ delingssessie de dosering en plaats van behandeling worden aangepast.

hersenbarrière. Daarnaast is het niet zo dat stabiele synaptische concentraties automatisch leiden tot een stabiele respons, omdat dit erg afhangt van de postsynap­ tische ‘secondemessengers’ en de wijze waarop die worden aange­ stuurd door meer of minder sen­ sitieve receptoren. Dit is prachtig aangetoond met een onderzoek waarbij levodopa continue intrave­ neus werd gegeven, wat wel leidde tot stabiele plasmaspiegels van levodopa, maar toch in zeer varia­ bele klinische effecten resulteerde.2 Daarnaast is er een belangrijke relatie tussen de hoeveelheid dopa­ mine in de synaps en de intensiteit van bewegen.3 Met andere woor­

continue subcutane infusie van apomorfine (circa 30 keer per jaar), diepe hersenstimulatie van de nucl. subthalamicus (circa 50 keer per jaar) en duodenale toediening van levodopa gel (circa 50 keer per jaar). Dat betekent dat er in totaal ongeveer 130 eindstadiumbehan­ delingen per jaar plaatsvinden. Aangezien er ongeveer 45.000 par­ kinsonpatiënten in Nederland zijn en ongeveer een derde hiervan de ziekte in een gevorderd stadium heeft, betekent dit dat minder dan 10% van deze patiënten optimaal wordt behandeld. Een recente vergelijkende review met alle onderzoeken over apomor­ fine, levodopagel en DBS, liet zien dat DBS het meest effectief is tegen de laagste kosten, met daarnaast de meeste klinische evidentie.4 Er zijn echter geen direct vergelijkende onderzoeken verricht, waardoor de

Wiebelnek Bijwerkingen zijn sterk afhankelijk van de plaats van de te injecteren spieren. Zo kunnen patiënten bij de behandeling van blefarospasme, waarbij botuline wordt toege­ diend in de m. orbicularis oculi, last krijgen van droge ogen door verminderde knipperfunctie, of van ptosis door spreiding van de botulinetoxine naar de m. levator palpebrae. Bij de behandeling van cervicale dystonie kunnen slik­ klachten optreden door spreiding van de botuline naar de slikspieren of van een ‘wiebelnek’ door te veel zwakte van de nekspieren. 80 tot 90% van de patiënten met blefaros­ pasme heeft baat bij behandeling met botulinetoxine. Daarbij zijn ook patiënten die zonder behande­ ling functioneel blind zouden zijn. Van de patiënten met cervicale dys­ tonie heeft 70% baat bij behande­ ling. Welke spieren bij patiënten met cervicale dystonie moeten worden behandeld, varieert van patiënt tot patiënt en hangt samen met de uitingsvorm van de cervi­ cale dystonie. Er zijn vele andere vormen van overmatige spieracti­ viteit die vermoedelijk goed met botulinetoxine kunnen worden behandeld. De meeste van deze mogelijke indicaties zijn helaas nog niet in placebo gecontroleerde trials onderzocht.

Stabiele plasmaspiegels corresponderen vaak niet met de activiteit van dat moment

den, als iemand rent is er meer dopamine nodig dan als iemand in bed ligt. Dit betekent dat stabiele plasmaspiegels, zelfs als ze wel sta­ biele dopamineconcentraties in de synaps zouden vormen, vaak niet corresponderen met de activiteit van dat moment. De behandelingen met apomor­ fine subcutaan en/of levodopa­ gel duodenaal zijn waarschijnlijk effectiever wanneer deze niet tot het allerlaatste worden uitgesteld, maar worden overwogen zodra at random fluctuaties optreden, omdat er dan nog een therapeutisch ven­ ster aanwezig is.

Eindstadiumbehandeling In het gevorderde stadium zijn drie behandelingen mogelijk. Dat zijn

resultaten zich moeilijk laten verge­ lijken. In de tabel staan de belang­ rijkste argumenten die kunnen hel­ pen om de beste behandeling voor een individuele patiënt met at random responsfluctuaties te bepalen.5

Bijwerkingenprofiel Clozapine is het meest effectief bij de behandeling van psychotische symptomen bij de ziekte van Par­ kinson, zonder dat dit resulteert in een toename van de parkinsonver­ schijnselen.6 Het gebruik van clo­ zapine vereist echter regelmatige bloedcontroles, vanwege een klein maar aanwezig risico op granu­ locytopenie (3%) en agranulocy­ tose(0,7%). Alleen rivastigmine is formeel gere­ gistreerd voor de diagnose Parkin­

son Dementie (PDD).7 Rivastig­ mine is effectief bij het behandelen van de cognitieve achteruitgang en de hieraan gerelateerde visuele hal­ lucinaties, en geeft ten opzichte van placebo vaker bijwerkingen als mis­ selijkheid, braken en tremor. Riva­ stigmine geeft gemiddeld een uitstel van cognitieverlies van anderhalf jaar. Ervaringen bij patiënten met de ziekte van Alzheimer suggereren dat op grond van het gunstiger bij­ werkingenprofiel en uit het oog­ punt van therapietrouw, de voor­ keur uitgaat naar behandeling met een rivastigminepleister.

Depressie Recent zijn de resultaten van twee vergelijkende placebogecontro­ leerde onderzoeken tussen een TCA en een SSRI gepubliceerd, die beide dezelfde effecten lieten zien.8,9 De TCA’s toonden sneller effect (< 1 maand), maar hadden meer bijwerkingen. TCA’s geven vooral sedatie, anticholinerge bij­ werkingen en hypotensie.

Apathie Apathie moet waarschijnlijk wor­ den beschouwd als onderdeel van het hele spectrum aan impulscon­ trole stoornissen, met enerzijds apathie/abulemie en anderzijds verslavingsbeelden met ongeremde impulscontrole. Apathie kan wor­ den vastgesteld door middel van het systematisch uitvragen van een aantal kernsymptomen, met behulp van de Apathy Scale.10 Er is bewijs dat apathie bij PD-patiënten kan verbeteren door dopaminerge­ stimulatie, of door de toepassing van methylfenidaten.

Literatuur Literatuur opvraagbaar bij uitgever [email protected]

Tabel Argumenten pro en contra voor behandeling in gevorderd stadium

STN-DBS

Apomorfine

Intraduodenale levodopa

beste en meeste bewijs

20 jaar ervaring

onvoldoende langetermijngegevens

goedkoopste

beperkt bewijs

kostbare behandeling

belangrijke contra-indicaties zoals cognitieve stoornissen en depressiviteit

eenvoudige pomp

omkeerbaar

drempel voor hersenchirurgie

omkeerbaar

echte monotherapie mogelijk

risico op cognitieve complicaties door STN-DBS

weinig harde contra-indicaties

mogelijkheid om extra sondevoeding te geven via dezelfde canule

soms huidproblemen door de apomorfine zware en onhandige pomp

13

Bacteriële meningitis

Genetisch profiel leidraad voor bacteriële meningitis Europees onderzoek toonde in 2002 het effect aan van dexamethason bij volwassen patiënten met pneumokokkenmeningitis. Promovendus Matthijs Brouwer borduurde hierop voort met een landelijk prospectief cohortonderzoek naar community-acquired bacteriële meningitis. Van 2006 tot 2009 werden 642 volwassenen met liquorkweek bewezen bacteriële meningitis in dit onderzoek geïncludeerd. De resultaten presenteerde Matthijs Brouwer eind 2010 in zijn proefschrift. Uit het cohortonderzoek bleek dat bij de overgrote meerderheid (68%) van volwassenen bacteriële meningitis tegenwoordig wordt ver­ oorzaakt door de Streptococcus pneumoniae (pneumokok). De Neisseria meningitidis (meningokok) werd in de afgelopen jaren bij slechts 10% van de volwassenen gekweekt, ter­ wijl deze tussen 1998-2002 nog bij 35% van de volwassenen werd gevonden. Deze daling is deels te danken aan de vaccinatiecampagne tegen groep-C-meningokokken. Door de afname van het aantal gevallen van meningokokkenme­ ningitis, vooral onder jongvolwas­ senen, is meningitis een ziekte van oudere volwassenen geworden met een gemiddelde leeftijd van 60 jaar.

Succes dexamethason Ondanks snelle behandeling met antibiotica overlijdt nog 20% van de patiënten met bacteriële menin­ gitis en houdt een groot deel van de patiënten restverschijnselen. Vooral pneumokokkenmeningitis heeft een slechte prognose, waar­ bij 30% overlijdt en de helft goed hersteld lijkt, maar nog cognitieve restverschijnselen heeft. In 2002 is een groot Europees onderzoek gepubliceerd waarin werd aange­ toond dat dexamethason bij vol­ wassenen een gunstig effect had op overleving en restverschijnselen, vooral bij patiënten met pneumo­ kokkenmeningitis. Naar aanleiding van dit onderzoek werd dexamet­

De promotie Dr. Matthijs C. Brouwer is neuro­loog met als aandachts­ gebied neurologische infectie­ ziekten. Op 8 september 2010 is hij gepromoveerd aan de Universiteit van Amsterdam op het proefschrift ‘Bacterial meningitis in adults: clinical characteristics, risk factors and adjunctive therapy’. Promotor was prof. dr. M. Vermeulen, hoogleraar Neurologie. Copro­ motor was dr. D. van de Beek.

14

FEBRUARI 2011 • VOL 2 • NR 1

hason als standaardbehandeling ingevoerd in Nederland. Brouwer evalueerde in zijn proefschrift de invoering van dexamethason door de patiënten uit zijn cohort te vergelijken met die uit een eerder landelijk cohort, uitgevoerd van 1998-2002, toen dexamethason nog niet standaard werd gegeven. De implementatie van dexamet­ hason bleek succesvol: 92% van de patiënten met pneumokok­ kenmeningitis tussen 2006 en 2009 kreeg dexamethason. Verder bleek de sterfte gedaald van 30% in 1998-2002 naar 20% in 20062009, terwijl in beide onderzoeken de patiënten even ziek binnenkwa­ men op de afdeling Eerste Hulp. Dit effect was vergelijkbaar met het effect van dexamethason in het Europese onderzoek. Behalve de behandeling met dexamethason werden geen andere verschillen in behandeling tussen de cohorten geïdentificeerd.

Genetische polymorfismen Waarom sommige mensen bacteri­ ële meningitis krijgen en anderen niet is nog niet opgehelderd. Uit onderzoek bij geadopteerde kin­ deren en tweelingen is gebleken dat erfelijkheid een belangrijke risicofactor is voor het krijgen van ernstige infecties. Om de rol van erfelijke factoren bij het ontwikke­ len van bacteriële meningitis en het overlijden te inventariseren, deed Brouwer twee meta-analyses. Hij richtte zich op studies die patiën­ ten met pneumokokken- of menin­ gokokkeninfecties aan genetisch onderzoek hebben onderworpen. Hieruit bleek dat kleine verschillen in genen (genetische polymorfis­ men) de kans op het oplopen van een infectie door deze bacteriën sterk beïnvloeden. Dit betreft vooral polymorfismen in genen die zijn betrokken bij zowel het herkennen van bacteriën als de ontstekingsre­ actie om de bacteriën op te ruimen. Om de invloed van genetische ver­ schillen op het ontwikkelen van bacteriële meningitis te onderzoe­ ken, werd DNA van 439 patiënten met bacteriële meningitis uit het

cohortonderzoek vergeleken met het DNA van 302 gezonde controles (partners). Hieruit bleek dat gene­ tische polymorfismen in het com­ plementsysteem, een onderdeel van het aangeboren immuunsysteem, de kans op het krijgen van bacte­ riële meningitis en het overlijden hieraan sterk beïnvloeden. Tevens bleek dat genetische polymorfis­

men de kans op herseninfarcten en shock bij meningitis twee tot drie keer vergroten. De mogelijkheid mensen te herkennen die een gro­ ter risico hebben op het krijgen van meningitis op basis van hun DNA zou in de toekomst het vaccinatie­ beleid kunnen bepalen. Bij patiën­ ten die met bacteriële meningitis worden opgenomen zou op basis

11015_COPAXONE_AD_NNI_169 x 248 FC 13-01-11 17:30 Pagina 1

Ellen ( 37). Wil graag leven als een dertiger. Ellen maakt zich zorgen om haar toekomst en die van Rick. Ze denkt dat ze hem als moeder tekort doet, doordat ze vaak moe is door haar MS.1-3

Copaxone werkt anders dan andere MS-medicatie.4 Het verbetert fysiek, cognitief en sociaal functioneren1,3,5-7 en geeft MS-patiënten meer energie 8 om de dag aan te kunnen en er te zijn voor anderen. Daarbij is Copaxone minstens even effectief op schubreductie als interferonen.9,10

Copaxone Meer energie.8 Meer mens. ®

Voor verkorte productinformatie en referenties zie elders in dit blad

van hun genetisch profiel kunnen worden gekeken wat hun kans is op het krijgen van een herseninfarct, het ontwikkelen van shock of op overlijden. Als een patiënt een grote kans heeft een van de complicaties te krijgen, zou de behandeling spe­ cifiek op deze complicaties kunnen worden gericht.

Meetinstrument MS

Patiëntperspectief noodzakelijk bij meten van ziekteprogressie Om patiënten met multipele sclerose (MS) te kunnen volgen in de tijd, is het belangrijk een goed meetinstrument te hebben waarmee het ziekteverloop kan worden gemeten. Uit het promotieonderzoek van Jolijn Kragt blijkt dat meetinstrumenten die vanuit het patiëntperspectief meten andere informatie geven dan meetinstrumenten die vanuit het perspectief van de arts meten. Haar conclusie is dan ook dat deze meetinstrumenten samen moeten worden gebruikt. Om ziekteprogressie te evalueren kan men gebruikmaken van ziek­ tespecifieke klinische meetinstru­ menten, ontworpen om de mate van beperking, handicap en impact van MS te meten. Deze klinische meetinstrumenten kunnen ofwel meten vanuit het perspectief van de patiënt, zoals kwaliteit-van-levenvragenlijsten, ofwel meten vanuit het perspectief van de arts, zoals het neurologisch onderzoek. Jolijn Kragt heeft de samenhang tussen verschillende meetinstrumenten op één tijdstip en veranderingen in de loop der tijd beschreven. Zij heeft hierbij vooral gekeken in hoeverre instrumenten die vanuit het artsperspectief meten, over­ eenkomen of juist verschillen met instrumenten die meer vanuit het patiëntperspectief kijken.

Voorspellende waarde In het MS Centrum Amsterdam zijn vier verschillende klinische meetinstrumenten toegepast: de Expanded Disability Status Scale (EDSS: een gestandaardiseerd neurologisch onderzoek gecom­ bineerd met loopvermogen); de Multiple Sclerosis Functional Composite (MSFC: drie kwantitatieve vaar­ digheidstesten die hand-, loop- en cognitieve functies testen); de Guy’s Neurological Disability Scale (GNDS: een gestandaardiseerd interview met de patiënt) en de Multiple Sclerosis Impact Scale (MSIS-29: een vra­ genlijst naar de impact van MS op het dagelijkse leven).

De promotie Dr. Jolijn J. Kragt is op 17 december 2010 aan de facul­ teit Geneeskunde van de Vrije Universiteit Amsterdam gepro­ moveerd op haar proefschrift ‘Measuring disease progression in MS: do patients’ and physicians’ perspectives match?’. Promotores waren prof. dr. B.M.J. Uitde­ haag en prof. dr. C.H. Polman. Jolijn Kragt is sinds juli 2006 arts-assistent neurologie.

Agenda Congressen en symposia 6-12 maart 2011 Electromyography (EMG), Electroencephalography (EEG), and Neurophysiology in Clinical Practice Amelia Island, Verenigde Staten www.mayo.edu/cme/neurology-and-neurologic-surgery-2011j007/UP­ DATEAPP/false

9-13 maart 2011 10th International Conference on Alzheimer’s & Parkinson’s Diseases Barcelona, Spanje www2.kenes.com/adpd/Pages/Home.aspx

10 maart 2011 Dementie Update Amstelveen www.ipcneurobrain.nl/php/symposia.php?id=60

18 maart 2011 11e Nationaal Autisme Congres Beurs-WTC, Rotterdam, Nederland www.nationaalautismecongres.nl

25-27 maart 2011 American Academy of Pain Medicine (AAPM), 27th Annual Meeting 2011 Washington, DC, Verenigde Staten www.painmed.org/annualmeeting/main.aspx

1-3 april 2011 4th ISMISS Congress in Turkey on Minimal Invasive Spine Surgery and Interventional Treatments

Dr. Jolijn J. Kragt, VUmc Amsterdam

In één van de onderzoeken beschre­ ven in dit proefschrift, zijn de res­ ponsiviteit en de voorspellende waarde van de EDSS en de MSFC bij patiënten met primair progressieve MS onderzocht. In een periode van twee jaar bleek de responsiviteit van zowel de EDSS als de MSFC beperkt en waren de gemiddelde veranderscores sterk afhankelijk van de baseline-scores. De voorspel­ lende waarde van verslechtering op de korte termijn (baseline tot jaar 1) om daaropvolgende verslechtering (jaar 1 tot jaar 2) te voorspellen was, noch van de EDSS noch van de MSFC, erg groot. In een ander onderzoek werd de responsiviteit van de MSIS-29, een persoonlijke vragenlijst, geëva­ lueerd door een groep patiënten voor en na intraveneuze behan­ deling met steroïden. Als externe criteria om verbeterde patiënten te kunnen onderscheiden van dege­ nen die niet verbeterden, werd een subjectieve score (transitievraag) en een objectieve score (EDSS) gebruikt. De MSIS-29 bleek een responsief meetinstrument dat in staat was om groepsveranderingen geïnduceerd door een behandeling te kunnen meten. Verschillen tus­ sen individuele veranderingen bij patiënten konden echter niet goed worden onderscheiden.

Tegengestelde verandering Ten slotte is de relatie tussen ver­ anderingen op de verschillende instrumenten bekeken evenals het concept om verschillende meetinstrumenten te combine­ ren. Vooral de toevoeging van een meetinstrument dat meet vanuit het patiëntperspectief aan een meetinstrument dat meet vanuit het perspectief van de arts had een positieve invloed op de gevoelig­ heid voor verandering. Het com­ bineren van verschillende meet­ instrumenten liet echter ook het fenomeen van ‘tegengestelde ver­ anderingen’ zien (verslechtering op het ene instrument en tegelij­ kertijd verbetering op het andere instrument). Kragt concludeert in haar proef­ schrift dat sommige veranderin­ gen alleen worden gemeten door artsen zonder dat patiënten deze veranderingen bemerken, en som­ mige veranderingen worden alleen ervaren door de patiënten zonder dat artsen deze veranderingen meten. Meetinstrumenten van­ uit het perspectief van de patiënt geven daarom andere informatie dan meetinstrumenten die vanuit het perspectief van de arts meten. Deze meetinstrumenten moeten dus samen worden gebruikt.

Antalya, Turkije www.ismissturkey.org

9-13 april 2011 2011 AANS Annual Scientific Meeting Denver, Verenigde Staten www.aans.org/en/Annual%20Meeting/2011.aspx

9-16 april 2011 2011 AAN Annual Meeting Honolulu, Verenigde Staten www.aan.com/go/am11

27 april-1 mei 2011 10th International Neurotrauma Symposium Shanghai, China www.ints2011.com/en/econtent.asp?id=88

2-5 mei 2011 Joint EANS Annual Meeting - 4th International ICH Conference Newcastle, Groot-Brittannië www2.kenes.com/eans-ich/Pages/home.aspx

9-11 mei 2011 6th International Conference on Biochemical Markers for Brain Damage BMBD 2011 Lund, Zweden www.malmokongressbyra.se/6th_biochemical_markers_for_brain_da­ mage

24-27 mei 2011 European Stroke Conference Hamburg www.eurostroke.org

23-26 juni Congres International Headache Society Berlijn www2.kenes.com/ihc2011/pages/home.aspx

15

Advertentie

INNOVATIE IN MULTIPLE SCLEROSE

Biogen Idec International BV • Prins Mauritslaan 13-19 • 1171 LP Badhoevedorp www.biogenidec.nl • www.avonex.nl • www.tysabri.nl Raadpleeg de verkorte productinformatie elders in dit blad