Prevalenční studie NI v roce 2009 na odděleních ARO a JIP s invazivní umělou plicní ventilací
M. Girod Schreinerová2, H. Šrámová1 B. Procházka3, H. Šebestová3, P.Urbášková3, V.Černý4, B. Čečetková4
1 Ministerstvo zdravotnictví ČR 2 KHS Karlovarského kraje 3 SZÚ, Praha 4 FN Hradec Králové 5 Fakultní Thomayerova nemocnice
Cíle prevalenční studie
Zviditelnit problematiku nozokomiálních infekcí.
Zhodnotit celkovou zátěž NI na nejrizikovějších odděleních v ČR a umožnit jednotlivým zúčastněným zdravotnickým zařízením porovnat výskyt NI na jejich pracovištích vzhledem k celkovému výskytu NI na tomto typu pracovišť.
Popsat zjištěné infekce podle typu zdravotnických zařízení, oddělení, místa infekce, zátěže rizikovými faktory a vyvolávajících mikroorganismů.
Popsat léčbu předepsanými antibiotiky podle ATC skupiny a velké indikační skupiny.
Zjistit personální zajištění v oblasti prevence a kontroly nozokomiálních infekcí.
Zátěž NI na oddělení ARO a JIP s invazivní umělou ventilací Počet
%
Celkem pacientů ve studii
1615
100
- z toho pacientů s NI
369
22,8
- zjištěno nozokomiálních infekcí
493
30,5
493
100
461
93,5
32
6,5
Nozokomiální infekce celkem
- z toho získané v ZZ - importované z jiného ZZ
Studie se zúčastnilo 100 ze 112 oslovených nemocnic všech typů. Studie proběhla ve všech 14 krajích ČR. Největším podílem sledovaných pacientů přispěla Praha (25%), Severomoravský kraj (14%) a Jihomoravský kraj (12%). Nejmenším počtem se podílel Karlovarský kraj (0,7%) a kraj Vysočina (0,6%).
Grafické rozložení prevalence pacientů s NI ve všech ZZ
Počet zdravotnických zařízení
30 25
25 21 20 16 15
11 10
8
7 5
5
3
2
2 0
0 <0>
(0-10)
<10-20)
<20-30)
<30-40)
<40-50)
<50-60)
<60-70)
Prevalence pacientů s NI v %
<70-80)
0
<80-90) <90-100)
<100>
Grafické rozložení prevalence pacientů s NI na ARO a JIP Prevalence pacientů s NI na sledovaných odděleních ARO a JIP 25
ARO JIP
20 20
17
Počet ZZ
15
15
15
13
12 9
10
8
7
8 6
5 5
3 0
3
1
0
1
1
0
0
<0>
<0 -10) <10-20) <20-30) <30-40) <40-50) <50-60) <60-70) <70-80) <80-90)
Intervaly prevalence v %
<90100)
<100>
Analýza rizikových faktorů u sledovaných pacientů
pohlaví Věk
Sofa skore
imunosuprese
Chirurgický zákrok Cévní katétr
Močový katétr
Intubace/ tracheostomie
Pacienti s NI
Relativní riziko*
P-hodnota
1,26
0,015
1,28
0,007
40,00
2,39
< 0,001
136
36,86
2,20
777
130
16,73
Ano
239
71
29,71
Ne
1376
298
21,66
Ano
771
209
27,11
Ne
844
160
18,96
Ano
1498
362
24,17
Ne
117
7
5,98
Ano v den studie
922
256
Ano v předešlých 7 dnech
344
Ne
Pacienti celkem
Počet
Muž
953
238
24,97
Žena
662
131
19,79
65 a více
767
198
25,81
Méně než 65
848
171
20,17
3 (14-20)
45
18
2 (7-13)
369
1 ( 0-6)
Rizikový faktor
Hodnoty faktoru
%
**
1,37
0,006
1,43
< 0,001
4,04
< 0,001
27,77
5,10
< 0,001
94
27,33
5,02
349
19
5,44
Ano
711
274
38,54
Ne
904
95
10,51
3,67
* Relativní riziko – podíl pravděpodobnosti onemocnění u pacientů v riziku a bez rizika ** p-hodnota statistického testu nezávislosti chí -kvadrát v kontingenční tabulce
< 0,001
Sledovaní pacienti a pacienti s NI podle pohlaví a věku Počet sledovaných pacientů Věková skupina
Celkem
muži
ženy
Pacienti s NI v den studie
%
Celkem
muži
Prevalen ce %
ženy
0
134
77
57
8,3
13
6
7
9,7
1 - 14
35
22
13
2,2
4
3
1
11,4
15 - 24
41
29
12
2,5
5
4
1
12,2
25 - 54
304
204
100
18,8
61
41
20
20,1
55 - 64
334
220
114
20,7
88
59
29
26,3
65 - 74
366
228
138
22,7
91
71
20
24,9
75 +
401
173
228
24,8
107
54
53
26,7
Celkem
1615
953
662
100,0
369
238
131
22,8
Rozdíl zátěže rizikovými faktory podle typu oddělení ARO a JIP % výskytu pacientů s rizikovým faktorem Rizikový faktor
oddělení ARO
statistická významnost
oddělení JIP
p-hodnota
Věk 65 +
50,0
46,3
0,173
Index SOFA stanoven
83,2
69,4
< 0,001
Index SOFA více než 9
31,0
5,2
< 0,001
Imunosuprese
15,2
14,6
0,749
Operace
51,4
46,1
0,048
Cévní katétr
97,8
90,4
<0,001
Močový katétr
96,0
70,3
<0,001
Intubace
80,8
27,2
<0,001
oddělení ARO Prevalence pacientů s NI
35,4
oddělení JIP 17,1
statistická významnost < 0,001
Četnost NI u sledovaných pacientů Počet NI
u pacienta s NI
Počet pacientů s NI
%
1
265
71,8
2
85
23,0
3
17
4,6
4
1
0,3
5
1
0,3
Počet pacientů s NI
369
100,0
Počet pacientů s NI
369
22,8
Počet pacientů bez NI
1246
77,2
Počet pacientů celkem
1615
100,0
Četnost NI podle místa infekce Diagnóza
Pneumonie
Celkem
%
167
33,9
Infekce močová symptomatická
90
18,3
Laboratorně potvrz. infekce krev. řečiště
70
14,2
Infekce dolních cest dýchacích
67
13,6
Infekce gastrointestinálního traktu
21
4,3
Infekce operační rány hluboká incizní
18
3,7
Infekce operační rány (orgán/prostor)
16
3,2
Infekce kůže a měkkých tkání
15
3,0
Horní cesty dých., faryng., laryng., epiglot.
7
1,4
Infekce operační rány povrchová incizní
7
1,4
Ostatní
15
3,0
Celkem
493*
100,0
* počet infekcí (493) je větší než počet pacientů s infekcí (369)
Četnost NI podle místa infekce
Míra zastoupení NI jednotlivých míst k celkovému počtu NI Celkový počet NI
Pneumonie a infekce DCD
493
234
(47%)
Infekce močová symptomatická
90
(18%)
Infekce krevního řečiště labor. potvrzená
70
(14%)
Infekce operační rány
41
( 8%)
Výše uvedená místa NI tvoří dohromady 88% ze všech zjištěných NI
Intubace/ tracheostomie jako rizikový faktor vzniku pneumonie nebo jiných infekcí dolních cest dýchacích Hodnoty faktoru
Rizikový faktor Intubace/ tracheostomie
Pacienti celkem
Pacienti s pneumonií
Počet
%
Ano
711
140
19,69
Ne
904
18
1,99
Hodnoty faktoru
Rizikový faktor
Pacienti celkem
Pacienti s pneumonií nebo jinou infekcí dolních cest dýchacích Počet
Intubace/ tracheostomie
Relativní riziko** 10,1
Relativní riziko**
%
Ano
711
190
26,72
Ne
904
26
2,88
** Relativní riziko – podíl pravděpodobnosti onemocnění u pacientů v riziku a bez rizika *** p-hodnota statistického testu nezávislosti chí -kvadrát v kontingenční tabulce
9,3
Phodnota *** < 0,001
Phodnota *** < 0,001
Provedení odběrů u zjištěných NI
Odběry provedené
Počet
Procenta
Ano
463
94
Ne
29
5,8
Neuvedeno
1
0,2
493
100
celkem
Četnost etiologických agens u pacientů s NI Mikroorganismus Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Escherichia coli Candida albicans Staphylococcus aureus Enteroccus faecalis Staphylococcus epidermidis Enterobacter cloacae Proteus mirabilis Klebsiella oxytoca Enterococcus faecium Acinetobacter baumannii Serratia marcescens Klebsiella sp., jiná Stenotrophomonas maltophilia Staphylococcus haemolyticus jiný koaguláza negativní stafylokok jiné kvasinky Clostridium difficile ostatní Celkem
Počet výskytů
Procento 98 87 56 38 36 30 19 18 18 14 12 10 10 9 9 8 8 8 7 111 606
16,2 14,4 9,2 6,3 5,9 5,0 3,1 3,0 3,0 2,3 2,0 1,6 1,6 1,5 1,5 1,3 1,3 1,3 1,2 18,3 100,0
Četnost etiologických agens u pacientů s pneumonií Etiologické agens Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Candida albicans Staphylococcus aureus Escherichia coli Klebsiella oxytoca Acinetobacter baumannii Stenotrophomonas maltophilia Enterobacter cloacae Proteus mirabilis Serratia marcescens Enteroccus faecalis Burkholderia cepacie jiné kvasinky ostatní Celkem
Počet výskytů 46 35 16 16 15 9 8 7 5 5 5 4 4 4 31 210
Procento 21,9 16,7 7,6 7,6 7,1 4,3 3,8 3,3 2,4 2,4 2,4 1,9 1,9 1,9 14,8 100,0
Četnost etiologických agens u pacientů s močovou infekcí Etiologické agens
Počet výskytů
%
Pseudomonas aeruginosa
22
18,8
Klebsiella pneumoniae
19
16,2
Escherichia coli
17
14,5
Enteroccus faecalis
9
7,7
Candida albicans
8
6,8
Proteus mirabilis
7
6,0
Enterococcus faecium
4
3,4
jiné kvasinky
4
3,4
Enterobacter sp., jiný
3
2,6
Enterococcus sp., nespecifikovaný
3
2,6
Klebsiella sp., jiná
3
2,6
Staphylococcus aureus
3
2,6
ostatní
15
12,8
Celkem
117
100,0
Četnost etiologických agens u pacientů s infekcí operačních ran Etiologické agens
Počet výskytů
%
Klebsiella pneumoniae
8
15,1
Escherichia coli
7
13,2
Enterococcus faecium
6
11,3
Pseudomonas aeruginosa
4
7,5
Staphylococcus epidermidis
4
7,5
Enterococcus faecalis
3
5,7
Enterococcus sp., nespecifikovaný
3
5,7
ostatní
18
34,0
Celkem
53
100,0
Četnost etiologických agens u pacientů s infekcí krevního řečiště Etiologické agens
Počet výskytů
%
Staphylococcus epidermidis
11
14,3
Staphylococcus aureus
10
13,0
Pseudomonas aeruginosa
7
9,1
Klebsiella pneumoniae
6
7,8
Enteroccus faecalis
5
6,5
jiný koaguláza negativní stafylokok
5
6,5
Staphylococcus haemolyticus
4
5,2
Enterobacter cloacae
3
3,9
ostatní
26
33,7
Celkem
77
100,0
Rezistence testovaných agens celkem, na ARO a na JIP Microorganisms - ATB
Staphylococcus aureus - MRSA
Enteroccus faecalis - Ampicilin R - Vancomycin R
Enterococcus faecium - Ampicilin R - Vancomycin R
Pseudomonas aeruginosa - Piperacilin R a Ceftazidim C - Ceftazidim R
Acinetobacter baumannii - Ceftazidim R
Klebsiella pneumoniae - Ampic. R, Cefotax. C, Ceftaz. C - Cefotaxim R, Ceftazidim R
Počet vykultivovaných
% rezistentních
Počet testovaných
Celkem
ARO
JIP
Celkem
ARO
JIP
Celkem
ARO
JIP
36
15
21
36
15
21
-
-
-
14
5
9
30 -
20 -
10 -
26 3 1
18 2 1
8 1 0
12 -
8 -
4 -
11 9 0
7 6 0
4 3 0
98 -
60 -
38 -
90 13 31
56 7 22
34 6 9
10 -
4 -
6 -
9 8
4 4
6 4
87 -
46 -
41 -
61 15 34
36 8 23
25 7 11
38,9 11,5 3,8 81,8 0,0 14,4 34,4 88,9 24,6 55,7
33,3 11,1 5,6 85,7 0,0 12,5 39,3 100,0 22,2 63,9
42,9 12,5 0,0 75,0 0,0 17,6 26,5 80,0 28,0 44,0
Rezistence testovaných agens v porovnání s výsledky z EARRS za rok 2008 Mikroorganismus - ATB
% testovaných z vykultivovaných
Staphylococcus aureus
100
% rezistentních
EARRS 2008
Celkem
ARO
JIP
-
-
-
38,9
33,3
42,9
-
-
-
- Ampicilin R
11,5
11,1
12,5
- Vancomycin R
3,8
5,6
0,0
-
-
-
- Ampicilin R
81,8
85,7
75,0
- Vancomycin R
0,0
0,0
0,0
-
-
-
- Piperacilin R a Ceftazidim C
14,4
12,5
17,6
27,5
- Ceftazidim R
34,4
39,3
26,5
43,8
-
-
-
- Ceftazidim C
11,1
0,0
20,0
- Ceftazidim R
88,9
100,0
80,0
-
-
-
- Ampicilin R, Cefotaxim C, Ceftazidim C
24,6
22,2
28,0
- Cefotaxim R, Ceftazidim R
55,7
63,9
44,0
- MRSA Enteroccus faecalis
Enterococcus faecium
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter baumannii
Klebsiella pneumoniae
87
92
92
90
70
14,2
0,3
8,1
47,7
Zdravotnická zařízení a obsazenost personálem vyčleněným pro prevenci a kontrolu NI
Počet zdravotnických zařízení
Obsazená
Obsazená
Obsazená
VŠ i SŠ
jen VŠ
jen SŠ
Bez personálu pro prevenci a kontrolu NI
25
22
12
41
Přehled personálu vyčleněného pro prevenci a kontrolu nosokomiálních infekcí podle odbornosti a počtu úvazků
Počty lékařů, jiných vysokoškoláků a středoškoláků podle výše úvazků a odbornosti Úvazek < 0,2
ODBORNOST Mikrobiolog
Lékař
SŠ
1
Infektolog
Úvazek < 0,2 - 0,5 ) Lékař
jiný VŠ
3
5
Úvazek < 0,5 - 1,0 )
SŠ
Lékař
jiný VŠ
Úvazek 1,0
SŠ
Lékař
1
2
1
2
2
2
10
Epidemiolog
3
1
5
4
1
Zdrav. sestra
3
Jiná odbornost
2
Celkem
8
3
SŠ
1
Hygienik
Asistent OVZ
jiný VŠ
1
2
4
18
2
9 3
1
5
1
14
16
9
33
1
2
2
9
7
5
9
1
14
Počet pacientů, kteří v den studie dostávali protiinfekční léčbu
Protiinfekční léčba
Počet pacientů
Procenta
Ano
1024
63
Ne
589
37
Celkem
1615
100
Pacientů s NI - 369
Pacientů bez NI - 1246
8% 20%
15% 4%
Léčba infekcí vyvolaných rezistentními patogeny
Nepříznivá fakta:
Je málo nových ATB účinných proti rezistentním G-negativním mikrobům.
Pokud začnou být rutinně užívány karbapenemy pro léčbu komunitních infekcí nebude čím léčit rezistentní nozokomiální infekce. Enormní zodpovědnost intenzivistů při ATB léčbě
Pravidelně a rutinně by měl být prováděn audit ATB léčby péči.
Chytra I., ARK FN Plzeň
v intenzivní
Plzeň 2008
Poučení z pilotního provedení
Složitá situace v českém zdravotnictví se odráží v nemožnosti jednoznačně definovat některé kategorie proměnných jako • typ ZZ - není dodržována spádovost, - velká proměnlivost poskytované péče ZZ v návaznosti na privatizaci a tvorbu a.s. • typ ARO a JIP - dělení dle TISS bodů nižší intenzivní A 9-19 bodů, B vyšší intenzivní (resuscitační) 20 a více bodů, - dělení ve vyhlč.92/2012 - intenzivní péče nižší, vyšší a resuscitační
Zajištění celoplošného sběru dat pracovníky OOVZ je pravděpodobně nereálné Potřeba zajištění činnosti skutečného pracovního týmu, který bude mít jak technické, tak personální zázemí pro organizování, zpracování a hodnocení dat z celonárodních prevalenčních studií. Zajištění finančních prostředků pro provádění prevalenčních studií a vzdělávání personálu provádějícího sběr dat K provádění prevalenčních studií lze v budoucnu přistoupit pouze za splnění výše uvedených podmínek
Poděkování patří všem, kteří se na studii podíleli
Co se dělo po provedení prevalenční studie?
V roce 2011 provedly OOVZ v rámci SZD po celé ČR 601 kontrol na pracovištích provádějících spirometrii.
Nedostatky: - v ošetřování a manipulaci s filtry
- v manipulaci a ošetřování náústků Téměř všechny KHS upozornily na návody ke spirometrům, které nestanovují frekvenci dekontaminace jednotlivých částí spirometrů, které jsou exponovány vydechovanému vzduchu, ani způsobu jejího provedení Neřeší ošetření a frekvenci výměny u filtrů na více použití Obsahují nepřesné a neurčité informace Jsou v některých případech nesrozumitelné zřejmě z důvodu automatického překladu z cizího jazyka U některých přístrojů nejsou k dispozici vůbec
