Preanalytická fáze vyšetření MUDr. Jaroslava Ambrožová OKB-H Nemocnice Prachatice, a.s.
1
Definice preanalytické fáze:
Soubor všech postupů a operací, kterými projde vzorek biologického materiálu včetně přípravy pacienta od okamžiku, kdy prokazatelně vznikl požadavek na analýzu, do okamžiku, kdy vyšetřovaný vzorek BM je vložen do analytického měřícího systému. 2
Rozdělení preanalytické fáze: A. Odběr vzorku BM B. Transport do LAB C. Příjem vzorku v LAB D. Zpracování vzorku před analýzou
3
Laboratorní příručka Informuje o: Laboratoři, která požadované vyšetření provádí Druhu biologického materiálu (BM) resp. typu odběrové nádobky Podmínkách transportu Režimu, v němž se vyšetření provádí (rutina, statim) Době odezvy – vydání laboratorního výsledku Nabídce konzultace
4
Jak nebezpečné je zdravotnictví?
5
Výskyt chyb ve všech fázích zpracování vzorku: Preanalytická fáze: ▫ vznik potřeby testu ▫ vyplnění žádanky ▫ příprava pacienta ▫ získání vzorku ▫ zpracování vzorku
Analytická fáze:
Podíl na celkové chybě: 32-75%
4-32%
▫ vlastní analýza
Postanalytická fáze: ▫ skladování primárního vzorku ▫ uvádění výsledků: včasnost, forma, předávání zpráv oprávněným osobám ▫ bezpečná likvidace nepotřebného BM
9-55%
6
Následky chyb preanalytické fáze Běžná chyba
Dopad na pacienta Dopad na ZZ
Hemolýza Nedostatečně naplněná zkumavka Sražený vzorek – nedostatečné promíchání Vzorek odebrán nesprávnému pacientovi Nesprávné označení vzorku Ztráta vzorku
V případě, že chyba není zjištěna:
V případě, že chyba není zjištěna:
Stanovení nesprávné diagnózy Nesprávná léčba Nekompatibilní transfuze – FATÁLNÍ
Prodloužení
V případě zjištění chyby:
V případě zjištění chyby:
Diskomfort a bolest pacienta z důvodu opakování odběru Opožděné nasazení správné léčby
hospitalizace Zvýšení nákladů (personál, SZM) Právní náklady
Časová ztráta v LAB (servis přístrojů) Zvýšení nákladů za zdroje při opakování odběru (personál, SZM) 7
Odběr vzorku venózní krve 1. Příprava pacienta na odběr
Faktory neovlivnitelné: - věk, pohlaví, rasa, biologické rytmy, genetická výbava
Faktory ovlivnitelné: - informovanost pacienta o odběru - dietní opatření - léky - doba odběru - poloha při odběru - klidový režim před odběrem 8
Obecně platné zásady:
Lačnit 10-12 hodin, omezit příjem tekutin Vyloučit alkohol, nekouřit Omezit aktivitu na minimum Vyvarovat se stresu Pokud lze a může vyšetření ovlivnit, vyloučit léky Pokud lze, neprovádět odběr v době menstruačního krvácení 9
A. Odběr vzorku venózní krve 2. Dokumentace I.
žádanka
Označení režimu STATIM nebo VITÁLNÍ INDIKACE resp. URGENTNÍ u akutního vyšetření Jméno a příjmení pacienta Rodné číslo (datum narození – muž, žena) příp. náhradní r. č. Druh odebraného biologického materiálu (BM) Požadovaná vyšetření Další informace: léčba – léky; infuze, transfuze; místo odběru; hmotnost, výška, množství sbírané moče, doba sběru, délka těhotenství Datum a čas odběru, datum a čas přijetí vzorku laboratoří Diagnóza hlavní, vedlejší Způsob platby (Zdravotní pojišťovna, samoplátce) Razítko: název, adresa IČP oddělení nebo ZZ požadujícího vyšetření: titul, jméno a příjmení lékaře (jeho IČL); odbornost lékaře Vždy čitelný podpis lékaře! 10
A. Odběr vzorku venózní krve 2. Dokumentace II. -
štítek na odběrové nádobce
Jméno a příjmení pacienta Rodné číslo nebo náhradní R. č. nebo datum narození Název oddělení nebo ZZ požadujícího vyšetření
13
Správný postup odběru krve Příprava materiálu: Rukavice Škrtidlo Odběrové nádobky Jehly Dezinfekce Tampón gáza Kontejner Štítky
Identifikace pacienta: Pozdravte pacienta Zeptejte se na jméno Ověřte rodné číslo nebo datum narození Ověřte údaje na žádance Nekomunikující pacient: Kontrola u doprovodu Přidělení náhradního RČ 14
A. Odběr vzorku venózní krve 3. Vlastní odběr I.
Identifikace pacienta, poučení o postupu při odběru a kontrola dodržení dietních opatření a užití léků (poznámka na žádanku) Kontrola identifikačních údajů na zkumavce Vhodná poloha pacienta k odběru: nejlépe vsedě Klidový režim (15-30 min.) Vhodná poloha paže: podložená a stabilizovaná Přiložení turniketu (některá vyšetření nutno provádět bez přiložení turniketu – např. laktát) Výběr vhodné žíly Použití jednorázových rukavic 15
Příprava pacienta
Buďte milá, snažte se pacienta uklidnit, stres zvyšuje hladinu / koncentraci: TSH, kortizolu, aldosteronu, angiotensinu, reninu, vazopresinu, katecholaminů, prolaktinu, somatotropinu, … albuminu, fibrinogenu, glukózy, inzulínu, cholesterolu, laktátu 16
….příprava pacienta
Nechte pacienta chvíli před odběrem, ideálně 15 minut, v odběrové pozici. Prudká změna polohy může zvýšit koncentraci následujících analytů v plazmě: Hemoglobinu Erytrocytů Adrenalinu Reninu Noradrenalinu atd… 17
…..příprava pacienta
Strach, pláč nebo hypoventilace zvyšují hladinu železa, produkci bílých krvinek a mění poměr arteriálních krevních plynů. Pacienta je potřeba uklidnit, není-li to možné, nutno zaznamenat v dokumentaci. Odběr dětí provádějte po cca 30-60 minutách odpočinku nebo spánku.
18
Odběr vzorku venózní krve 3. Vlastní odběr II.
Desinfekce místa vpichu - pozor na ALERGII – dotázat se !!! - nutno dodržet dobu expozice - aplikovaný desinfekční prostředek musí před vpichem zaschnout (mokrý → hemolýzu, štípání) Vlastní odběr - Otevřený systém – krev musí volně vytékat do zkumavky. Nepřípustné je nasávání do stříkačky a následné rozdělování či přelévání !!! - Uzavřený systém – při správném postupu dojde k vyrovnání tlaku ve chvíli, kdy je množství krve ve zkumavce po rysku 19
Plazma: NaF a EDTA Glukóza v plazmě žilné krve Homocystein
Sérum: Gel Běžná rutinní biochemická vyštření
Sérum: Bez úpravy Běžná rutinní biochemická vyšetření Likvor
Plazma: EDTA Laktát Amoniak Glykovaný hemoglobin
Plazma: Gel-Li-heparin Statimové vyšetření Krevní plyny,ionizovaný vápník Methemoglobin, COHb
Pot: Plastové nádobky s filtračním papírem váženky 20
21
Výběr místa odběru
Nevhodná je strana, na které byla provedena mastektomie, místo s hematomem, jizvami, tetováním, nad katétrem, s otokem, začervenalé, podrážděné nebo infikované.
22
Příprava místa vpichu
Očistěte místo vpichu Nechte místo odběru po jeho dezinfekci dostatečně zaschnout (= prevence hemolýzy, kontaminace vzorku reziduálním alkoholem, pálení místa vpichu) Místa se nedotýkejte Nasaďte škrtidlo cca 10 cm nad místem odběru 23
…příprava místa vpichu
Použijete-li škrtidla během výběru místa odběru, uvolněte jej zatímco místo vpichu dezinfikujete. Tok se vrátí do normálu za cca 2 minuty, škrtidlo opět nasaďte těsně před provedením vpichu – minimalizujete tím preanalytickou variabilitu spojenou s hemokoncentrací a venepunkci proveďte do 1 minuty po nasazení škrtidla. 24
Příprava jehly
Vyberte si jehlu Zkontrolujte kryt Zkontrolujte celistvost přelepky Zkontrolujte expiraci
Jehlu šroubujte do držáku po směru hodinových ručiček Dostatečně utáhněte Nepřetáhněte
Odstraňte kryt jehly
25
Správná pozice jehly v žíle
26
Vložení zkumavky do zavaděče
27
Odběr vzorku venózní krve 3. vlastní odběr III.
Po vpichu, jakmile začne vytékat krev, uvolníme turniket Pozice jehly v žíle se nesmí měnit Při odběru více vzorků respektujeme požadavky pořadí odebíraných vzorků uvedené v LP V případě, že ve zkumavce je antikoagulant či jiné médium, okamžitě po naplnění zkumavky promícháme obsah mírným kývavým pohybem Odběrová nádobka po odběru zůstává čistá, nepotřísněná Před další manipulací musí stát minimálně 5 minut ve stojánku 28
Nezapomeňte uvolnit škrtidlo do 1 minuty! Co se stane, je-li škrtidlo zataženo déle?:
Do intersticia se přesouvá významné množství vody s ionty → ↑ koncentrace iontů a látek vázaných na buňky a proteiny Aktivuje se hemostáza „Reflux“ krve zpět ze zkumavky do žíly 29
Natékaní krve do zkumavky
30
Naplnění zkumavky
31
Vyjmutí naplněné zkumavky
32
33
Doporučené pořadí odběrů z jednoho vpichu:
zkumavky na hemokultury zkumavky bez úprav zkumavky pro hemokoagulaci zkumavky s úpravami resp. aditivy (s gelem, antikoagulancii apod.)
34
1
4 5
6
2 3 7
8
35
Poznámka k pořadí odběrů
V případě použití zkumavky s aktivátorem srážení jako první před zkumavkou na hemokoagulaci, mohou být výsledky koagulačních vyšetření nebo stanovení sedimentace negativně ovlivněny!
36
Promíchání zkumavky
Co se stane, nepromícháme-li zkumavku?: Krev se nepromísí s antikoagulantem (EDTA, Na-citrát, Li-He) nebo aktivátorem srážení a vzorek je znehodnocen. u EDTA a koagulačních zkumavek se vzorek srazí u gelových (sérových) zkumavek se naopak nesrazí dostatečně 37
…promíchání zkumavky
38
Chyby z vadného promíchání
39
Hemolýza vzorku
Hemolýza – rozpad červených krvinek, který má za následek uvolnění hemoglobinu a buněčného obsahu do plazmy
40
Možné příčiny hemolýzy
Použití jehly s malým průsvitem Nesprávné umístění jehly v žíle – pomalé natékání krve do zkumavky Prudké tahání pístu stříkačky/zkumavky Nesprávné promíchání krve s aditivem ve zkumavce: třepání, agresivní třesení Nesprávné naplnění zkumavky = = nesprávný poměr krev : aditivum 41
Ukončení odběru
Po vyjmutí poslední zkumavky z držáku překryjte místo vpichu gázou a jehlu vyjměte ze žíly
42
…ukončení odběru
43
…ukončení odběru
44
…ukončení odběru
Ověřte, že všechny zkumavky jsou řádně označeny Zapište čas odběru do dokumentace Je-li to dle povahy analytu zapotřebí (viz Laboratorní příručka) → umístěte vzorek do chladu
45
B. Transport do laboratoře
Během čekání na transport a při transportu nesmí být vzorky vystaveny vysokým teplotám, přímému slunečnímu svitu, mrazu, silným vibracím či nárazům Přepravní nádoby musí být čisté, dekontaminované Proces musí probíhat rychle a šetrně vzhledem k druhu přepravovaného BM Speciální nároky na uchování vzorku během přepravy (v teplé lázni, na ledu, okamžitě po odběru…) jsou uvedeny v Laboratorní příručce Vzorky i se žádankami musí být osobně předány pracovníkům na příjmu laboratoře 46
…transport do laboratoře
Vzorky STATIM musí být transportovány ihned Ostatní vzorky by měly být v laboratoři maximálně do 2 hodin po odběru (ideální doba doručení činí do 45 minut a centrifugace vzorku do 1 hodiny) Transport vzorků ve vertikální poloze ve speciálních boxech! Respektovat zásadu speciální manipulace dle LP u speciálních analýz (různá stabilita analytů!) 47
C. Příjem vzorku I.
Přednostní příjem vzorků STATIM a vitální indikace Porovnání požadovaného vyšetření s aktuální nabídkou laboratorních vyšetření v LP Vizuální kontrola nepoškozenosti a čistoty odběrové nádobky Kontrola správnosti odběrové nádoby s ohledem na požadovaná vyšetření Kontrola identifikačních údajů na zkumavce - pokud se vzorek nepodaří jednoznačně identifikovat: štítek není vyplněn nebo je uvedeno pouze jméno a vzorek není jednoznačně připojen k žádance s kompletní identifikací pacienta = důvod k odmítnutí vyšetření ! 48
C. Příjem vzorku II.
Kontrola identifikačních údajů na žádance: chybí-li tyto → ZP na příjmu BM požádá telefonicky o doplnění chybějících údajů; chybí-li razítko nebo podpis lékaře → požádá o dodání nové žádanky Vizuální kontrola správného odběru: (silná makroskopická sraženina, odběr nad / pod rysku): vyšetření se neprovede a žadatel o vyšetření je o této skutečnosti telefonicky informován prostřednictvím ZP Srovnání doby odběru s dobou stability BM pro požadované vyšetření: je-li interval překročen → ZP provede o této skutečnosti záznam, který bude i ve vydaném výsledkovém listu a vzorek propustí k dalším procesům 49
C. Příjem vzorku III. ZP na příjmu: - přidělí vzorku i žádance pořadové identifikační číslo (unikátní číselné označení) s čárovým kódem podle požadovaného druhu vyšetření - provede záznam do LISu Tento proces je záznamem o vstupní kontrole 50
D. Zpracování vzorku před analýzou:
Centifugace Separace séra či plasmy Tvorba alikvótů (podílů) Skladování v lednici Zamrazování plazmy či séra
51
Ukončení preanalytické fáze Preanalytická
fáze vyšetření končí vložením analyzovaného vzorku do analytického měřicího systému.
52
Závěr
Odběr biologického materiálu (BM) je stanoven ve standardních ošetřovatelských postupech (SOP) Podmínky odběru, transportu a příjmu BM jsou jasně deklarovány ve směrnici „Příjem biologického materiálu“ (oddíl C Laboratorní příručky) Celý proces je dokumentovaný a kontrolovaný, → kdykoliv reprodukovatelný, produkující validní výsledky. 53
Děkuji za pozornost….
54
