Pre – operatieve vragenlijst Registratie-etiket
Triage
Poli
Is in de gelegenheid om binnen 8 weken geopereerd te worden Moet een grote operatie ondergaan Urgentie van OK hoog (binnen 1 week) Uit vragenlijst lang policonsult te verwachten (> 10 min.) Uit vragenlijst meerdere consulten te verwachten Relevante statussen aanwezig? Beschikbaar? Tijdsduur?
nee
ja
O O O
O O O
O
O
O
O
O
O
Inloop akkoord UPO inloop akkoord Inloop afspraak later UPO – afspraak later
SVP. onderstaande vragenlijst volledig en zo duidelijk mogelijk invullen nee O
ja O
O
O
O O O O O
O O O O O
nee
ja
O
O
nee
ja
Waren er bij u ooit problemen of complicaties bij de narcose
O
O
Was er ooit een probleem in de familie met narcose
O
O
Bent u ooit opgenomen of behandeld geweest ivm ernstige ziekte
O
O
Bent u recent opgenomen geweest in een buitenlands ziekenhuis (afgelopen 2 maanden langer dan 24 uur)
O
O
MRSA protocol
Heeft u contact met vleeskalveren / levende varkens
O
O
MRSA protocol
Kost het u moeite om zich goed in te spannen (werk, sport, fiets, trap lopen)
O
O
Heeft u een hulpmiddel (rollator/booster) nodig om zich te verplaatsen.
O
O
Is er taalkundig een beperking voor een goede communicatie.
O
O
tolk mee
Is er een psychische- en/of motorische- of andere beperking.
O
O
begeleider mee
Bent u bekend in het Gemini Ziekenhuis Bent u onder behandeling van enige specialist (geweest) Naam welk ziekenhuis internist longarts cardioloog neuroloog anders: Heeft u eerder operaties gehad (ook elders)
(indien elders, dan dit ook vermelden) waarvoor
jaar Ziekenhuis
147965-A833-01/12
operatie
narcosetechniek (algehele narcose of anders)
Toelichten indien ja
Heeft u last of last gehad van of bent u bekend met:
Hartziekten
Longziekten
Zenuwziekten
Endocrinologie
Stollingsziekten
Familieziekten
Overig
Toelichten indien ja nee
ja
hartinfarct / dotter- of hartoperatie
O
O
krampende pijn op de borst
O
O
kortademigheid bij lichte inspanning
O
O
hartkloppingen of onregelmatige hartslag
O
O
vocht vasthouden in de enkels
O
O
hartklepafwijking of geruis aan het hart
O
O
hoge bloeddruk
O
O
etalagebenen of andere bloedvatafwijkingen
O
O
astma / bronchitis
O
O
longemfyseem
O
O
hyperventilatieklachten
O
O
slaapapnoesyndroom (CPAP apparaat)
O
O
epilepsie, toevallen en/of wegrakingen
O
O
migraine
O
O
hersenbloeding of beroerte gehad
O
O
zo ja, zijn er restverschijnselen (verlamming)
O
O
een zenuwaandoening (neuropathie)
O
O
een spierziekte
O
O
rug- / nekherniaklachten (operatie)
O
O
suikerziekte / diabetes mellitus
O
O
afwijkende schildklierwerking
O
O
zuurbranden en teruglopen van maagzuur
O
O
verhoogd cholesterol
O
O
ziekten van nieren of urinewegen
O
O
lang nabloeden bij de tandarts, wondjes of operatie
O
O
stollingsstoornis (evt. in de familie)
O
O
thrombose
O
O
hart- en vaatziekten
O
O
spierziekten
O
O
anders:
O
O
tbc, geelzucht, leverziekten
O
O
andere niet genoemde ziekten of klachten
O
O
Hoe vaak / laatste aanval
Jaar:
:
Nee
Ja
Behoort u tot de risicogroep wat betreft AIDS / hepatitis B
O
O
Bent u (mogelijk) zwanger
O
O
zuurbranden, etc)
O
O
Heeft u een beperking in de beweging van de nek
O
O
Heeft u een beperking in het openen van de mond
O
O
kronen / implantaten
O
O
Heeft u piercings
O
O
Algemene vragen
Toelichting indien ja
weken
Heeft u houdingsafhankelijke klachten (nek of rug,
Heeft u een gebitsprothese / stiften en / of prothese
stiften
kronen
implantaten
Overgevoeligheids- / Allergische reacties
O
jodium, betadine / alcohol
O
pleisters
O
lokaal verdoving (tandarts)
O
antibiotica: (zie geneesmiddelenkaart)
O
soja
O
hooikoorts
O
latex / rubber
O
noten, fruit
O
anders
O
roken
/ dag
O
soft drugs (wiet, marihuana)
O
alcohol
E / dag
O
cocaine, heroine, amfetamines, etc.
Intoxicaties
Medicijnlijst
Nee
Ja
O
O
Gebruikt u bloedverdunnende medicijnen
; = gebruik
Geneesmiddel Acenocoumarol (Oude namen: Sintrom®, Sintrom mitis®) Fenprocoumon (Marcoumar®) Clopidogrel (Plavix®, Iscover®, Grepid®) Combinatie clopidogrel + acetylsalicylzuur (Duoplavin®) Prasugrel (Efient®) Acetylsalicylzuur (Acetylsalicylzuur®, Aspirine®) Carbasalaat (Ascal®, Carbasalaat®) Dipyridamol (Persantin®) Combinatie acetylsalicylzuur + dipyridamol (Asasantin Retard®) Heparine etc. (Fraxiparine/Fraxodi/Fragmin/Innohep/Clexane/Arixtra) Dabigatran (Pradaxa®) Rivaroxaban (Xarelto®)
Nee
Ja
Apotheek check
O
O
Patiënt medicatie check
O
O
dosering
Geneesmiddelenkaart s.v.p. schrijven in blokletters Registratie-etiket
Instructies voor het invullen staan op de volgende bladzijde.
Allergisch voor de geneesmiddelen: Eigen apotheek:
Geneesmiddelen op voorschrift van een arts die u nu gebruikt Naam geneesmiddel Voorbeeld ferrofumaraat Voorbeeld Pantozol
Sterkte 200mg 20mg
Gebruik
Tijdstip van inname 3x daags 1 7-12-17 uur 1x daags 1 7 uur
Eventuele startdatum
Eventuele stopdatum
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Geneesmiddelen zonder voorschrift die u nu gebruikt Naam Voorbeeld Rennie
Sterkte
Gebruik zo nodig 1-2 tabl
Tijdstip van inname
Hieronder niet invullen Datum Intake:
Paraaf controle intake:
Instructie voor het invullen van deze kaart Binnenkort wordt u opgeroepen voor een behandeling in ons ziekenhuis. Wij vinden het belangrijk dat u de juiste geneesmiddelen krijgt. Het is daarom van belang dat wij precies weten welke geneesmiddelen u op dit moment thuis gebruikt. Wij verzoeken u daarom de bijgeleverde geneesmiddelenkaart thuis zo volledig en nauwkeurig mogelijk in te vullen, zo nodig met hulp van uw naasten, eigen apotheek of arts. Wij zullen in verband met ons streven naar optimale medicatieveiligheid soms ook contact opnemen met uw eigen apotheek of apotheekhoudend huisarts zodat de medicatiegegevens juist en volledig zijn. Aanwijzingen voor het invullen: • wij willen graag alleen de geneesmiddelen weten die u op dit moment gebruikt op voorschrift van de arts óf die u zelf koopt bij supermarkt, drogist of apotheek. • de meeste informatie vindt u op het etiket van de apotheekverpakkingin de bovenste tabel schrijft u de medicatie die voorgeschreven is door een arts, ook eventuele inhalatiemedicatie (pufjes) en zalven • u vermeldt: - de sterkte (het aantal milligram) - de tijdstippen waarop u het geneesmiddel inneemt • er zijn geneesmiddelen die langdurig gebruikt worden, andere ‘zo nodig’ of als kuur. U vermeldt bij een kuur zowel de begin- als de einddatum.in de onderste tabel schrijft u de geneesmiddelen die u zonder recept heeft gekocht bijvoorbeeld aspirine of andere pijnstillers, maagtabletten, etc.wilt u ook aangeven waarvoor u eventueel allergisch bent? Met een allergie bedoelen wij geneesmiddelen die u van uw arts beslist niet meer mag gebruiken. Het gaat hierbij dus niet om geneesmiddelen waarvan u zelf vindt dat u er last van heeft, zoals misselijkheid of maagklachten.Gebruikt u meer dan 14 geneesmiddelen? Vul dan nog een geneesmiddelenkaart in.
Wilt u deze kaart meenemen naar de polikliniek, de dagbehandeling of het farmaceutisch opnamegesprek? Wilt u tevens als u wordt opgenomen de geneesmiddelen die u op dat moment nog gebruikt meenemen (in oorspronkelijke verpakking)? Bij vragen over het invullen van deze kaart kunt u bellen met het ASP (Apotheek Service Punt) van het Gemini Ziekenhuis te Den Helder. Dat is geopend van 08.30-12.30 uur en van 13.00-17.00 uur.
Bereikbaarheid ASP: Telefoon: (0223) 69 65 74 Fax: (0223) 69 65 75 e-mail:
[email protected]
Invullen na het gesprek met de anesthesioloog Informed consent Nee
Ja
medicijnafspraak
O
O
Bent u op de hoogte van de anesthesietechniek na dit gesprek
O
O
O
O
informatie hebben
O
O
Gaat u akkoord met het geven van bloed(producten) indien nodig
O
O
maagsonde etc.
O
O
Waarschijnlijk zal een andere anesthesist u de narcose geven: akkoord?
O
O
O
O
Heeft u de anesthesievoorlichtingsfolder gekregen incl.
A
AP
AB
AE
S
SP
Bent u op de hoogte van complicaties en/of bijwerkingen van de anesthesie Indien nee, wilt u dit dan weten en/of meer aanvullende
Gaat u akkoord met inbrengen van catheters (blaas / rug),
Bent u akkoord met uitbreiding van het vooronderzoek met lab, consult etc.
Den Helder
Datum:
Naam: Dhr. / Mevr.
Handtekening:
12 tot 16 jaar (plus wettelijk vertegenwoordiger kind)
Handtekening:
Accordering anesthesioloog Geplande ingreep:
Li
Re
Bdz
Nvt
ASA klassificering
1
2
3
4
Opmerkingen Anesthesioloog:
Datum: Naam: Bachler / Gilch / Laufenberg / Ortgies / Simon / Al-Ali: Handtekening:
5
BB
