Právní aspekty dostupnosti tzv. biologické léčby v systému veřejného zdravotního pojištění

pře h l e d ov é č l á n k y

Právní aspekty dostupnosti tzv. biologické léčby v systému veřejného zdravotního pojištění Ondřej Dostál

JUDr. Ondřej Dostál, Ph.D., LL.M. D&D Health, s r.o. Platforma zdravotních pojištěnců ČR, o.s.

Úvod Problémy s nedostupností nákladné léč‑ by z důvodu vyčerpání úhradových limi‑ tací se letos objevily s nezvyklou inten‑ zitou již v první polovině roku. Pacienti s nově diagnostikovanými závažnými onemocnění, jako je například roztrou‑ šená skleróza, jsou náhle informováni o tom, že v jejich nemocnici je na léčbu vyhlášen „stop stav“.1 Dle zpráv od léka‑ řů z center specializované péče tato ne‑ příznivá situace nastává i v případě mno‑ ha dalších diagnóz vyžadujících náklad‑ nou léčbu,2 a to s nerovným regionálním dopadem.3 Největší zdravotní pojišťovna v první chvíli zareagovala dílčím navý‑ šením úhrad,4 recentní zprávy jsou však opět pesimistické.5 Nemocný občan má dle zákona právo na poskytnutí zdravotní péče dle součas‑

ných dostupných poznatků medicínské vědy,6 a zahrnuje‑li ji zákon o veřejném zdravotním pojištění do tzv. nároku,7 má též právo na její bezplatné poskytnutí.8 Nároky pacientů s indikovanou biolo‑ gickou léčbou nejsou popírány otevřeně; přicházejí‑li však do nemocnic, je u mno‑ hých z nich odmítáno podání léčby pro vyčerpání úhradového limitu nebo jsou přes naléhavost potřeby péče zařazová‑ ni na čekací seznamy. Pokud chtějí svůj nárok vymáhat a obrátí se na nemocnici, bývají často odkazováni na zdravotní po‑ jišťovnu; jestliže se obrátí na zdravotní pojišťovnu, jsou odkazováni zpět na ne‑ mocnici, přičemž se prodlení v léčbě pro‑ dlužuje, aniž by se situace řešila. Mnozí lékaři mají současně pocit, jako by právní řád nedával žádnou šan‑ ci: buď vždy a včas aplikují medicínsky indikovanou péči, překročí však naří‑

zené limity a setkají se s pracovněpráv‑ ními sankcemi, které mnozí manažeři nemocnic potichu, leč důrazně zavádě‑ jí; nebo limity dodrží, čímž však poruší právo pacienta na péči lege artis, a bu‑ dou potrestáni formou pacientských žalob, stížností či trestních oznámení. Právní řád při korektním použití vždy nabízí alespoň jednu správnou a právně bezpečnou cestu. Avšak obecně panu‑ jící nejistota vytváří zbytečné konflikty mezi lékaři a pacienty a odhaluje hloub‑ ku právního nevědomí, do něhož český systém zdravotnictví za posledních ně‑ kolik let upadl. Kde hledat jeho příčinu? Jak pravil klasik římského práva, si a jure discedas vagus eris, et erunt omnia omnibus incerta.9 Právě taková situace nastala v oblasti zdravotnictví. Z Listi‑ ny základních práv a svobod10 a nava‑ zujících zákonů vztahujících se na po‑

1 Válková H. Lidé s roztroušenou sklerózou se ocitli bez moderní péče, došly peníze. 30. června 2011, http://zpravy.idnes.cz/lide-s-roztrousenou-sklerozou-se-ocitli-bez-moderni-pece-doslypenize-1z7-/domaci.aspx?c=A110226_1539251_ekonomika_hv. 2 Jak dostupná je ve vašem centru nákladná léčba? Medical Tribune 18/2011; 17. srpna 2011, http://www.tribune.cz/clanek/23662. 3 Vorlíček J. Realita dostupnosti či nedostupnosti cílené léčby v české onkologii. Zdravotnické noviny 25. července 2011, http://www.zdn.cz/clanek/zdravotnicke-noviny/realita-dostupnosti-cinedostupnosti-cilene-lecby-v-ceske-onkologii-460743. 4 VZP našla peníze na provoz specializovaných center. ČTK 11. července 2011. 5 Holub, P. VZP došly finanční rezervy, omezuje zdravotní péči. 26. srpna 2011, http://aktualne.centrum.cz/domaci/zivot-v-cesku/clanek.phtml?id=711970. 6 Zákon 20/1966 Sb. §11. 7 Zejm. §§13 a násl. zákona 48/1997 Sb. 8 §11 odst. 1 písm. d) zákona 48/1997 Sb. 9 Opustíš-li cestu práva, budeš bloudem a vše se pro všechny stane nejistým (volně přeloženo) 10 Článek 31 LZPS, arg. pojem „zákonem“

Právní aspekty dostupnosti tzv. biologické léčby v systému veřejného zdravotního pojištění 40

medicína po promoci // ročník 12 / Suppl Vseob 2011


skytování a úhradu zdravotní péče11 vyplývá individuální nárok pojištěnce na hrazenou péči, jejíž rozsah vymezu‑ je Parlament České republiky zákonem, povinností lékařů a zdravotnických zaří‑ zení je poskytnout ji lege artis, přičemž zajištění dostupnosti a účinnosti hrazené péče je uloženo zdravotním pojišťovnám v roli tvůrce smluvní sítě12 a ministerstvu zdravotnictví v roli regulátora.13 Faktic‑ ký stav však vypovídá o zmatení těchto rolí – ministerstvo zasahuje pojišťovnám do tvorby smluvní sítě14 a vedením ne‑ mocnic do platové politiky,15 nárok po‑ jištěnce se namísto v Parlamentu vyme‑ zuje kdesi mezi managementy nemoc‑ nic a pojišťoven,16 přičemž rozhodovat o rozdělení přiděleného rozpočtu mezi konkrétní pacienty je nakonec stejně nucen konkrétní lékař – ten k takové‑ mu úkonu však nemá ze zákona žádné oprávnění, a stává se tak terčem odpo‑ vědnosti za systémová selhání. V následujícím článku se proto poku‑ sím nejprve ve stručnosti shrnout, jak je v současné době popsán nárok pacien‑ ta – pojištěnce veřejného systému zdra‑ votního pojištění. Další část bude zamě‑ řena na to, jaké jsou dle platného práva kompetence a role jednotlivých aktérů – pacienta, lékaře, zdravotní pojišťovny, regulátora a dalších – byť s vědomím, že stav de facto se od stavu de iure může vý‑ razně lišit. V závěrečné fázi nastíním ně‑ kolik možných cest, které by mohly uvést právo opět do souladu s praxí a přispět tak k právní jistotě všech zúčastněných.

Současný nárok pojištěnce systému veřejného zdravotního pojištění Každý občan České republiky je pojištěn‑ cem ve smyslu článku 31 Listiny základ‑

ních práv a svobod a zákona 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění. Tento zákon vymezuje to, co budu dále nazý‑ vat „nárokem“, tedy rozsah a podmínky plnění v podobě hrazené zdravotní péče, na které má nemocný občan právo z ti‑ tulu své účasti v solidárně financovaném systému. Je velmi podstatné, že zákon formuluje nárok pojištěnce jako indivi‑ duální, nikoli skupinový (právo na hra‑ zenou péči má jednotlivě „pojištěnec“, nikoliv společně např. „lid“, „obyvate‑ lé spádového území“ či „pacienti, kte‑ ří onemocněli v daném kalendářním roce“); pokud je tedy určitá terapeutická intervence zákonem zařazena do náro‑ ku, svědčí toto právo každému pojištěnci bez rozdílu, není‑li zařazena, nesvědčí právo na ni žádnému pojištěnci. Není však možné vykládat nárok tak, že zdra‑ votní pojišťovna uhradí v daném roce jen určité množství léčebné péče určené početně či předem daným objemem fi‑ nancí, tedy že v daném roce se bude léčit jen prvních např. tisíc šťastlivců a další již ne (pokud se někdo z první tisícovky neuzdraví, či naopak nezemře a neuvol‑ ní tak místo). Takový přístup by indivi‑ duální nárok chybně měnil na kolektivní a byl by stejně absurdní, jako kdyby stát vyplácel starobní důchody pouze pen‑ zistům, kteří si pro ně přijdou, než bude vyčerpána předem daná částka, pozdě příchozí by nedostali nic a museli zkusit štěstí až příští měsíc či rok. Každý pojištěnec má tedy právo na: // Hrazenou péči v rozsahu definic § 13 a násl. zákona 48/1997 Sb., pokud tato péče nebyla z úhrady zákonem či na základě zákona vyloučena. Jde‑li o tzv. biologickou léčbu, nelze usuzo‑ vat, že by ji zákon z úhrady vylučoval, pacient s medicínskou potřebou tako‑ vé léčby na ni tedy má právo v rámci hrazené péče. Jde‑li o léčiva, nárok je stanoven v § 15 a v § 39a a násl. téhož

zákona, resp. upřesněn rozhodnu‑ tím Státního ústavu pro kontrolu lé‑ čiv o výši a podmínkách úhrady. Zde může být úhrada podmíněna, a u ná‑ kladných léčiv také často bývá, napří‑ klad omezením použití pouze v rámci specializovaných pracovišť či dalšími skutečnostmi; při splnění těchto pod‑ mínek je však poskytnutí péče v rám‑ ci úhrady z hlediska pojištěnce záleži‑ tostí nárokovou. // Kvalitní, moderní a účinnou péči dle § 11 zákona 20/1966 Sb., tedy péči v souladu se současnými dostupnými poznatky medicínské vědy. Otázka, zda je pacient tzv. „indikován“, je věcí objektivně medicínskou, rozhodné je tedy, jaká terapeutická intervence může pacientovi v daném zdravot‑ ním stavu přinést nejlepší prospěch (ať už v podobě šance na vyléčení, prodloužení života, zmírnění rizika invalidity či jiných vědecky měřitel‑ ných zdravotních účinků). Odborné společnosti nemohou stricto sensu stanovovat indikace, neboť ty vyplý‑ vají z objektivních poznatků vědy, nikoliv z názoru skupiny odborníků; v reálném životě jsou však doporuče‑ ní odborných společností význam‑ ným pramenem poznání, co se za tě‑ mito poznatky vědy skrývá. Jde tedy o vodítko pro lékařskou i forenzní praxi, ke kterému je záhodno přihlí‑ žet, není‑li v případě konkrétního doporučení prokázáno, že objektiv‑ ním poznatkům vědy neodpovídá (typicky proto, že zastaralo a je nutná jeho aktualizace). Uvedený § 11 zá‑ kona 20/1966 Sb. nevytváří prostor pro ekonomickou limitaci za účelem udržitelnosti solidárního systému; tu lze souladně s Listinou uplatnit na úrovni zákona upravující nárok na hrazenou péči, tedy v současnosti 48/1997 Sb.

11 Zákon 48/1997 Sb. § 11, zákon 20/1966 Sb. § 11 12 Zákon 48/1997 Sb., §§ 17 a 46 13 48/1997 Sb. § 17 14 Jako problematický lze vnímat zejména proces ustanovování tzv. center specializované péče bez dostatečně podrobné zákonné úpravy, která se nalézá teprve v připravovaném Zákoně o zdravotních službách, § 112 15 Jde zejména o problematiku memoranda navazujícího na akci „Děkujeme, odcházíme“ a vyhlášky 46/2011 Sb. 16 Jde o problematiku tzv. dodatků a dalších úhradových ujednání, zejména ve věci nákladné péče. Právní podklady těchto úhradových ujednání však nejsou veřejně dostupné, z hlediska pojištěnce je tedy jen velmi obtížné seznámit se s jejich obsahem.

Právní aspekty dostupnosti tzv. biologické léčby v systému veřejného zdravotního pojištění medicína po promoci // ročník 12 / Suppl Vseob 2011

41


// Právo na informace dle ustanove‑ ní upravujících informovaný sou‑ hlas a právo na poučení, zejména čl. 5 a násl. Úmluvy o lidských prá‑ vech a biomedicíně a § 23 zákona 20/1966 Sb. Měřítkem správnosti a úplnosti poučení o potřebné péči není nic jiného než výše uvedený § 11 zákona 20/1966 Sb., tedy stan‑ dard „současných dostupných po‑ znatků medicínské vědy“. Pokud medicínsky indikovaná péče není hrazena, správným postupem zdra‑ votníka rozhodně není pacientovi takovou alternativu zamlčet a poučit jej pouze o medicínsky méně účin‑ né či bezpečné, avšak plně hrazené péči. V systému založeném na auto‑ nomii je totiž volbou pacienta, zda bude čerpat pouze péči „zdarma“ či zda zvolí případnou vhodnější, avšak ze zdravotního pojištění nehrazenou variantu. Tím spíše, pokud je opti‑ mální varianta současně de iure plně hrazena, zdravotník se povinnosti řádného poučení o indikované péči nemůže zprostit, a to ani v případě, že by poskytnutí takové péče v dů‑ sledku například smluvního či pod‑ zákonného nastavení úhrad ve vzta‑ hu poskytovatel‑pojišťovna bylo de facto k tíži poskytovatele. Naopak odepření takového poučení by se mohlo rovnat protiprávnímu zásahu do práv pacienta, zejména pokud by v důsledku nedostatečného poučení pacienta došlo k zhoršení jeho zdra‑ votního stavu, a to dokonce zásahu úmyslnému. // Včasné a řádné poskytnutí hrazené péče. Zákon 48/1997 Sb. v současnos‑ ti sice neobsahuje výslovnou garanci časové dostupnosti,17 nicméně za po‑ moci obecných právních principů zde lze dovodit, že pojištěnec má právo na poskytnutí účinné léčby po zjiště‑ ní choroby bez zbytečného odkladu, aby prodlením nedošlo k ohrožení jeho zdraví, života či vyhlídek léčby. Jinak řečeno, zákonný individuální nárok pojištěnce na konkrétní věcné

plnění (např. podání biologické léč‑ by) vzniká momentem medicínské indikace takové léčby, čemuž odpoví‑ dá právní povinnost zdravotní pojiš‑ ťovny zajistit tuto léčbu tomuto pojiš‑ těnci cestou některého ze smluvních zdravotnických zařízení. Domnívám se tedy, že pojištěnec je v postave‑ ní obdobném postavení „věřitele“ v závazkových vztazích a zdravotní pojišťovna v postavení „dlužníka“. Závazek zdravotní pojišťovny za ni plní její smluvní zdravotnická zaříze‑ ní v návaznosti na uzavřené smlouvy o poskytnutí a úhradě péče, přičemž závazek naplnit nárok konkrétního pojištěnce má vždy to smluvní zdra‑ votnické zařízení, které si pojištěnec zvolí. Není‑li stanovena lhůta plnění, je pojištěnec jako „věřitel“ oprávněn požadovat plnění ihned po vzniku nároku, a „dlužník“ (resp. ten, kdo na základě smlouvy plní povinnost za dlužníka) je povinen závazek spl‑ nit bez zbytečného odkladu poté, kdy byl „věřitelem“ o plnění požá‑ dán. Zjevně absurdní jak právně, tak i medicínsky a eticky by byl výklad ve smyslu, že např. pacient s rychle postupující rakovinou sice má právo na hrazenou účinnou léčbu, ovšem nemusí být nasazena bezodkladně, ale „až někdy později“, neboť časová dostupnost není výslovně definová‑ na. Takový výklad by vedl k popření smyslu a vyprázdnění obsahu nároku na hrazenou péči. Tuto tezi ostatně potvrzuje i rozhodovací praxe Ev‑ ropského soudního dvora, zejména v případech Watts či Elchinov. // Právo na volbu lékaře a zdravotnického zařízení. Pojištěnec si dle zákona může zvolit jakékoli smluvní zdra‑ votnické zařízení, které je oprávněno poskytovat potřebný druh zdravotní péče a má pro tento druh péče uza‑ vřenou smlouvu s jeho zdravotní po‑ jišťovnou. V rámci vymezení nároku na hraze‑ nou péči je konečně zapotřebí vypořádat

se se dvěma právními otázkami, jejichž řešení se jeví nejasným. Jsou to: // existence smluvního vztahu mezi po‑ jišťovnou a zdravotnickým zařízením, resp. právní povaha úhradových limi‑ tací; // vliv úhradové limitace na individuál‑ ní nárok pojištěnce. Ze zákona 48/1997 Sb. je zřejmé, že pa‑ cient disponuje současně právy pojištěn‑ ce jen za podmínek tohoto zákona, tedy zásadně pouze ve smluvních zdravotnic‑ kých zařízeních své zdravotní pojišťov‑ ny18 a v mezích příslušné smlouvy. Zdra‑ votnické zařízení nemusí mít nutně uza‑ vřenou smlouvu s pojišťovnou na plný rozsah činností, které je dle registrace oprávněno poskytovat. V „nenasmlou‑ vané“ části se potom neuplatní ta práva pojištěnce, která jsou vázána na čerpání ve „smluvním“ zdravotnickém zařízení. Z hlediska pacienta je proto rozhodné, zda smlouva mezi zdravotní pojišťovnou a příslušným zdravotnickým zařízením pokrývá či nepokrývá konkrétní léčbu tímto pacientem požadovanou. Pokud smlouva tuto léčbu nepokrý‑ vá, pacientovi bude patrně zapotřebí poskytnout poučení v tom smyslu, že ač je péče medicínsky indikovaná, nemůže být poskytnuta za úhradu ze zdravot‑ ního pojištění. Nebude‑li pacient chtít takovou péči čerpat na svůj účet, bude vhodné doporučit mu, aby se obrátil na jiné zdravotnické zařízení, které je smluvním, resp. aby se obrátil na svou zdravotní pojišťovnu s žádostí o infor‑ maci, ve kterém zdravotnickém zařízení mu smluvně zajistila řádné a včasné na‑ plnění jeho nároku. Pokud smlouva tuto léčbu pokrývá, zdravotnické zařízení ji musí pacientovi poskytnout bezplatně, bez zbytečného odkladu a bez jakékoliv formy diskri‑ minace, neboť pacientovi vůči tomuto zdravotnickému zařízení svědčí všechna práva pojištěnce. V praxi může být obtížné vyhodno‑ tit, zda péče o konkrétního pacienta je či není zahrnuta v rámci smlouvy o posky‑

17 Zákonná úprava časové a místní dostupnosti se připravuje v rámci novely zákona 48/1997 Sb. 18 Nejde‑li o úhradu péče nutné a neodkladné či úhradu péče v zahraničí




tování a úhradě péče. Formulace smluv upravujících obchodněprávní vztah mezi zdravotnickým zařízením a zdra‑ votní pojišťovnou nemusí být totiž jed‑ notná, byť je do značné míry předurčena vyhláškami dle § 17 zákona 48/1997 Sb. Zejména smluvní dodatky týkající se ná‑ kladných terapií (vč. biologické léčby) mohou být v zásadě formulovány buď „paušálně“, nebo „početně“. V případě „paušální“ formulace by smluvní po‑ vinností zdravotnického zařízení bylo poskytnout v daném roce bezplatnou péči všem žadatelům o biologickou léč‑ bu, kteří si toto zdravotnické zařízení zvolí, přičemž povinností pojišťovny by bylo za takovou péči poskytnout obje‑ mově limitovanou úhradu.19 V případě „početní“ formulace by bylo povinností zdravotnického zařízení v daném roce poskytnout péči pouze smluvně dané‑ mu počtu pojištěnců, po jehož naplnění by tato část smlouvy zanikla okamžikem splnění. V případě „paušální“ formulace by byl „nadpočetný“ pacient stále v po‑ stavení pojištěnce (byť by za péči nad dohodnutý limit již pojišťovna zdravot‑ nickému zařízení neposkytla dodatečné prostředky), a naopak v případě formu‑ lace „početní“ by pacient právy pojiš‑ těnce vůči tomuto zdravotnickému za‑ řízení nedisponoval. Texty smluv a tzv. dodatků uzavřených mezi pojišťovnami a zdravotnickými zařízeními však bo‑ hužel nejsou veřejně dostupné.20 Z po‑ zice pacienta tak není snadné vyhodno‑ tit, zda má vymáhat bezplatné naplnění nároku po příslušném zdravotnickém zařízení, či zda se má ohledně naplnění svého nároku obracet na svou zdravotní pojišťovnu.21 Pokud jde o vliv úhradových limita‑ cí na zákonná práva pojištěnce, je tře‑

ba vrátit se ke klíčovému rozhodnutí Ústavního soudu 206/1996 Sb., které jednoznačně konstatuje, že nárok pojiš‑ těnce dle čl. 31 Listiny může být vyme‑ zen pouze zákonem.22 Zákonný nárok pojištěnce nemůže vymezovat nařízení vlády či vyhláška, tedy ani vyhlášky dle § 17 zákona 48/1997 Sb. (například tzv. sazebník výkonů či tzv. úhradová vyhláš‑ ka). Pokud by tyto vyhlášky neregulova‑ ly pouze vztah pojišťovna‑zdravotnic‑ ké zařízení, ale fakticky zasahovaly též do nároku pojištěnce, v testu ústavnos‑ ti by nemohly obstát. Obdobně by ne‑ mohla obstát žádná úhradová limitace nastavená zdravotní pojišťovnou, která by v důsledku znamenala, že se některý pojištěnec nedomůže svého zákonného nároku řádně a včas – pokud dle názoru Ústavního soudu nemůže limitovat zá‑ konný nárok pojištěnce vyhláška, která je obecně závazným právním předpisem, tím spíše nemůže dojít k zásahu do zá‑ konného nároku pouhým opatřením či stanoviskem zdravotní pojišťovny bez zákonného základu. Důležitou rolí zdra‑ votních pojišťoven je kontrolovat, aby zejména nákladná péče nebyla hrazena tam, kde není medicínsky indikována. Úhrada péče a její reálná dostupnost však musí být garantována každému po‑ jištěnci, který indikační kritéria splňuje. Z čistě ústavněprávního pohledu tedy ani výkonné moci, ani zdravotním po‑ jišťovnám či managementům nemocnic nepřísluší klást si otázku, zda si může‑ me dovolit biologickou léčbu; omezení nároku pojištěnce v zájmu ekonomické udržitelnosti systému je kompetencí zá‑ konodárce.23 „Přivlastňování si“ těch‑ to kompetencí ze strany nepříslušných institucí vede k protiprávním zásahům do zákonných práv občanů a v případě

vzniku újmy na zdraví může vést k vyvo‑ zení odpovědnosti po linii trestní i ob‑ čanskoprávní.

Právní kompetence a systémové role lékaře, pacienta a dalších subjektů Jak je zřejmé, pacient‑pojištěnec má de iure nárok na čerpání hrazené péče vy‑ mezené zákonem, která v případě me‑ dicínské potřeby může zahrnovat též tzv. biologickou léčbu. Fakticky je však přístup k péči v mnoha případech jen velmi obtížný a zdlouhavý. Následující část se zabývá popisem příčin na straně jednotlivých aktérů (lékařů, pacientů a dalších), identifikací jednání, která lze právně hodnotit jako nesprávná, a dopo‑ ručením k nápravě v mezích současné legislativy.

Pacient, pacientská sdružení Významnou překážkou naplňování pa‑ cientských práv je, že pacienti o nich zpravidla nevědí, resp. nemají schopnosti či odhodlání je účinně vymáhat. Zdravot‑ nické právo je často redukováno na pro‑ blematiku žalob o odškodnění či trestních oznámení. Tato oblast práva však může přinést do problematiky dostupnosti bio‑ logické léčby jen málo pozitivního, na‑ opak často povede pouze ke konfliktům a ztrátě důvěry ve vztahu lékař‑pacient. Prioritou vážně nemocného pacienta není, aby dosáhl náhrady škody či potres‑ tání lékaře; jeho prioritou je, aby škoda především vůbec nevznikla, tedy aby byl od počátku řádně léčen. Větší důraz je proto třeba klást na právo pacienta být in‑ formován o svém zdravotním stavu a po‑

19 Je zjevné, že taková varianta formulace smlouvy je pro zdravotnické zařízení mimořádně nevýhodná; nemůže totiž ovlivnit, kolik pojištěnců s potřebou nákladné léčby si je v daném roce zvolí a nemůže je ani legálně odmítat, avšak v případě přečerpání od pojišťovny nedostane „péči navíc“ uhrazenou. 20 Ač by dostupné být měly, přinejmenším dle zákona 106/1999 Sb. o svobodném přístupu k informacím. Zdravotní pojišťovny se však zveřejnění těchto informací silně brání, dle přesvědčení autora v rozporu se zákonem. 21 Lze se domnívat, že typicky budou smlouvy resp. dodatky formulovány „paušálně“, nárok pojištěnce bude tedy obvykle třeba uplatňovat vůči zdravotnickému zařízení, které bude vůči pacientovi v postavení „smluvního“ zdravotnického zařízení, a to i při přečerpání ekonomických limitů pro daný rok. 22 „Právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky mají občané na základě veřejného pojištění a za podmínek blíže vymezených zákonem. Jestliže tedy tyto podmínky mohou být upraveny pouze zákonem, je zcela nezbytné, aby i rozsah a způsob jejich poskytování byl vymezen stejným legislativním režimem. Jiná než zákonná úprava by byla porušením Listiny, a tedy i ústavnosti (…). Nelze připustit, aby vymezení rozsahu výše poskytované zdravotní péče za plnou nebo částečnou úhradu byla ponechána na úpravě jiným než zákonným právním předpisům. Tím by se sféra ochrany základních práv a svobod dostala pod pravomoc moci výkonné, která k takovým pravomocím není oprávněna.” 23 Pokusy limitovat nárok pojištěnce jinak než zákonem jsou neudržitelné mj. kvůli právnímu vývoji v oblasti evropské mobility pacientů, umožňujícímu obejít regulaci čerpáním péče v zahraničním zdravotnickém zařízení, viz zmíněné případy ESD Watts a Elchinov.


43


třebné léčbě, právo na úhradu této péče ze zdravotního pojištění, právo na volbu smluvního zdravotnického zařízení a prá‑ vo na včasné nasazení léčby – nazvěme to komplexně „ekonomická práva pacien‑ ta“. Vzdělávání českých občanů o těchto právech se bohužel nevěnuje takřka žád‑ ná pozornost. Větší iniciativa by byla žá‑ doucí jak na straně Ministerstva zdravot‑ nictví, tak na straně zdravotních pojišťo‑ ven, které by měly být ochráncem zájmů a průvodcem pojištěnce v prostředí své smluvní sítě. Nemocný ovšem často nebude scho‑ pen zasazovat se o svá práva sám. Neza‑ stupitelnou roli při hájení zájmů pacientů mohou sehrát aktivní občané či pacient‑ ská sdružení se zaměřením na konkrétní diagnózu. Taková sdružení jsou v době internetu důležitým zdrojem informa‑ cí o léčbě, umožňují též zprostředko‑ vat nově diagnostikovaným pacientům možnosti vzdělávání či právní pomoci. Chvályhodná je konečně role těch léka‑ řů, kteří bezplatně a někdy i proti vůli nadřízených pomáhají nemocným do‑ zvědět se o možnostech léčby a domoci se jí včas i přes mnoho faktických bariér, které zdravotnický systém vytváří. Pro budoucno je proto třeba více podpořit povědomí pacientů o jejich ekonomických právech. Pokud se toho‑ to úkolu stát či zdravotní pojišťovny ne‑ chopí přímo, je přinejmenším zapotřebí větší podpora pro pacientská sdruže‑ ní orientovaná na jednotlivé diagnózy, včetně podpory finanční.

Ošetřující lékař Povinností ošetřujícího lékaře je poskyt‑ nout nemocnému informace o mož‑ nostech léčby, včetně informace o ceně a úhradě péče ze zdravotního pojiště‑ ní, jak vyplývá z práva informovaného souhlasu. Je‑li pracovníkem příslušného smluvního zdravotnického zařízení, má povinnost medicínsky indikovanou péči poskytnout, a to bez vytváření překážek

v podobě odmítání pojištěnců, kteří si příslušné zdravotnické zařízení zvolili, časových odkladů a zamlčování nalé‑ havosti péče, či nepravdivých informací o povinnosti si péči hrazenou ze zdra‑ votního pojištění „zaplatit“ cestou „sponzorských darů“ či jiných podvod‑ ných mechanismů rozšířených v českém zdravotnictví. Pokud příslušné zdravot‑ nické zařízení není v postavení smluvní‑ ho poskytovatele, měl by lékař pacienta o takové skutečnosti poučit a doporučit mu jiné, smluvní pracoviště, či jej odká‑ zat na jeho zdravotní pojišťovnu. Lékař‑zaměstnanec právně odpoví‑ dá za lege artis poučení a lege artis léč‑ bu. Naopak neodpovídá za ekonomické fungování své nemocnice, resp. alespoň nikoliv v té míře, ve které by dosažení úspory vyžadovalo porušení práva pa‑ cienta na informace a včasné zahájení in‑ dikované léčby. Lékař, který z ekonomic‑ kých důvodů omezí pojištěnce na jeho právech, byť by tak jednal z pokynu svého nadřízeného, se vystavuje práv‑ ní odpovědnosti, včetně odpovědnosti trestní, a to nikoliv pouze za nedbalost‑ ní, ale za úmyslný delikt.24 Současně jed‑ ná v rozporu s Etickým kodexem České lékařské komory.25 Naopak etickou po‑ vinností lékaře je informovat pacienta o konfliktech zájmů, do kterých může být svým nadřízeným stavěn; v krajních případech, například pokud necitlivým vyhlášením „stop‑stavu na nákladnou léčbu“ ze strany vedení nemocnice či po‑ jišťovny hrozí upření potřebné péče vět‑ ší skupině nemocných, je eticky správné informovat o tom veřejnost prostřednic‑ tvím médií.

Management smluvního zdravotnického zařízení Povinností managementu nemocnice není pouze dosahovat dobrých hospo‑ dářských výsledků, ale též jednat v sou‑ ladu s právem. Obzvláště jde‑li o veřejně vlastněné neziskové zdravotnické zaříze‑

ní (např. přímo řízenou nemocnici stá‑ tu), je povinností ředitele spravovat je tak, aby naplňovalo zákonné nárok ob‑ čanů na hrazenou péči bez protiprávních omezení či diskriminace. Z praxe se bohužel dozvídáme o čet‑ ných případech, kdy managementy ne‑ mocnic v důsledku nevýhodně nasta‑ vených smluv s pojišťovnami vytvářejí nátlak na své zaměstnance směřující k omezení rozsahu péče, a tedy k zása‑ hům do práv pacientů. Mezi lékaři ne‑ formálně zmiňované nástroje patří „stop stavy“, kdy „ekonomicky nadbytečným“ pacientům není povoleno nasadit bio‑ logickou léčbu a informační systém ne‑ mocnice to ani neumožňuje; represe v podobě omezení odměn pro pracov‑ níky či celá oddělení, která „překročí li‑ mit“, či naopak motivace v podobě „od‑ měny za vysazení léčby“, přičemž není zřejmé, že by tato omezení brala v úvahu nárok nemocných na medicínsky indi‑ kovanou péči, či zákazy přijímat „nespá‑ dové“ pacienty, bez ohledu na zákonné právo na volbu zdravotnického zařízení. Tato opatření často doprovázejí „náhub‑ kové předpisy“, hrozící tvrdými pracov‑ něprávními sankcemi lékařům, kteří by o stavu věcí pravdivě informovali pa‑ cientskou veřejnost, či dokonce promlu‑ vili otevřeně v médiích.26 Management jednající dle práva je povinen hájit zájmy své nemocnice ze‑ jména při sjednávání smluv se zdravot‑ ními pojišťovnami tak, aby povinnosti nemocnice poskytnout péči v dostateč‑ né míře odpovídala povinnost pojišťov‑ ny tuto péči uhradit. Dosažení takových podmínek smlouvy nemusí být z objek‑ tivních důvodů možné (např. pro nepří‑ znivé nastavení aktuální úhradové vy‑ hlášky a neochotu zdravotní pojišťovny se od jejího znění odchýlit); ani to však neopravňuje management přijmout sy‑ stém řízení založený na skrytém nedo‑ držování práv pacientů a vytváření kon‑ fliktu zájmů na straně lékařů. Je otázkou,

24 § 15 zákona 40/2009 Sb.: „Trestný čin je spáchán úmyslně, jestliže pachatel (…) věděl, že svým jednáním může takové porušení nebo ohrožení způsobit, a pro případ, že je způsobí, byl s tím srozuměn (…). Srozuměním se rozumí i smíření pachatele s tím, že způsobem uvedeným v trestním zákoně může porušit nebo ohrozit zájem chráněný takovým zákonem.“ 25 Stavovský předpis č. 10 ČLK, § 2: „Lékař nesmí sám nebo po dohodě s jinými ordinovat neúčelné léčebné, diagnostické a jiné úkony ze zištných motivů (…). Pokud lékař doporučuje ve své léčebné praxi léky, léčebné prostředky a zdravotní pomůcky, nesmí se řídit komerčními hledisky, ale výhradně svým svědomím a prospěchem pacienta. 26 Též z komparativního hlediska je zjevná etická nepřijatelnost takových zákazů; vhodnou analogií mohou být tzv. „anti‑gag rules“ z prostředí americké právní regulace programů řízené péče.




jaké existují alternativy; nikdo nemůže být nucen k uzavření smlouvy nesplni‑ telné z ekonomického hlediska, mnohdy však bude též existovat prostor v rámci provozních úspor, či u přímo řízených organizací v komunikaci s Minister‑ stvem zdravotnictví, u kterého by se tak setkaly příčiny (nastavení úhradových předpisů, vliv na činnost zdravotních pojišťoven) s důsledky (provozní ztráta přímo řízených nemocnic), což by snad mohlo být podnětem ke koncepčnímu řešení. V každém případě ředitel veřej‑ né organizace není odpovědný pouze svému politickému nadřízenému, ale zejména daňovým poplatníkům, jejichž práva v nemoci je povinen chránit. Tlak na odstranění řídících praktik směřujících k zásahům do práv pacientů na přístup k hrazené péči by měl vzejít též z programů hodnocení kvality. Pod‑ mínkou akreditace nemocnice je mimo jiné dodržování práv pacientů. Aktivní zavedení nástrojů řízení znemožňují‑ cích naplnění práv pacientů (například zmíněný „stop stav“ či odmítání volby „nespádových“ pacientů) je patrně v roz‑ poru s akreditačními kritérii. Taková ne‑ mocnice nemůže certifikát kvality získat, a pokud jej již má, měla by o něj přijít. Systém hodnocení kvality, který by zá‑ važné zásahy do práv pacientů toleroval, by byl zcela nevypovídající a tedy z hle‑ diska pacientů bezcenný.

Zdravotní pojišťovny Systémovou rolí zdravotních pojišťoven je nejen rozdělovat svěřené finanční pro‑ středky, ale též garantovat pojištěncům dostupnost péče a zastupovat jejich zá‑ jmy při čerpání péče ve smluvních zdra‑ votnických zařízeních. Rolí zdravotních pojišťoven naopak není určovat, co je obsahem nároku na hrazenou péči, a to ani nepřímo, tato role přísluší jedině zá‑ konodárci. Právem i povinností zdravot‑ ní pojišťovny je kontrolovat, zda je ná‑ kladná péče aplikována účinně a v sou‑ vislosti s vědeckými poznatky. Pokud by například biologická léčba byla nasazo‑ vána mimo vědecky uznaná indikační kritéria, nebo pokud by cena hrazených léčiv neodpovídala právním předpisům a obvyklým tržním relacím, je na mís‑

tě cílená revize prostřednictvím kvalifi‑ kovaných pracovníků. Pokud zdravotní pojišťovna stanoví početní či objemové limity na určitý typ zdravotní péče, po‑ nechává si nicméně odpovědnost za to, že péče zůstane dostupná každému indi‑ kovanému pojištěnci. Právně nepřijatel‑ ný by byl stav, kdy by cestou vágní for‑ mulace smluv a objektivně nedostateč‑ ného objemu prostředků byly přeneseny náklady péče na smluvní zdravotnická zařízení, přičemž by zdravotní pojišťov‑ na tiše tolerovala, že tato zařízení části indikovaných pojištěnců péči fakticky znepřístupní.

Komory a profesní sdružení Systémovou rolí lékařských komor je chránit etickou integritu lékařského stavu a vztah důvěry mezi lékařem a pa‑ cientem. Akce „Děkujeme, odcházíme“ v tomto smyslu otevřela celou řadu té‑ mat, výsledek se však bohužel omezil na oblast platů a mezd. Deficit ČLK lze spatřovat v nedostatečném důrazu na ochranu před ekonomickým tlakem narušujícím terapeutickou autonomii lékaře, stavícím lékaře do konfliktu zá‑ jmů a omezujícím důvěru mezi ním a pacientem. Jde‑li o lékaře‑zaměst‑ nance, ČLK by měla na jednu stranu důsledně vystupovat na obranu svých členů před pracovněprávními postihy, pokud jednali v souladu s profesní eti‑ kou i právem, a naopak postihovat ty členy, kteří ze zištných důvodů postu‑ povali proti zájmu svého pacienta – ať již neúčelnou indikací nákladných léků v důsledku motivace ze strany farma‑ ceutické společnosti, či naopak nepo‑ skytnutím indikované léčby pro příslib „odměn za úsporu“.

Ministerstvo zdravotnictví ČR Klíč k řešení většiny problémů spočívá patrně v činnosti Ministerstva zdravot‑ nictví ČR, a to na třech úrovních: // dohled nad činností zdravotních po‑ jišťoven ve věci naplňování nároku pojištěnce, odpovědnost za činnost a správu přímo řízených pracovišť; // tvorba úhradových předpisů dle § 17 zákona 48/1997 Sb., zejména tzv. úhradových vyhlášek;

// koncepční činnost pro reformní le‑ gislativu. Výsledkem této činnosti by měl být sy‑ stém, který zvýší oproti současnosti právní jistotu všech zúčastněných, ze‑ jména však pacientů a lékařů. Pokud jde o biologickou léčbu, současné předpisy paradoxně ekonomicky znevýhodňu‑ jí zdravotnická zařízení, která jsou pro svou kvalitu vyhledávána i pacienty z ji‑ ných regionů. Nicméně ačkoli tento člá‑ nek vzniká v druhé půli roku 2011, stále není zřejmé, jaké řešení bude zvoleno pro rok 2012, byť se hovoří o posílení principu úhrady za pacientem. Neznámé jsou též dopady významné změny definice lege artis v § 4 Zákona o zdravotních službách, kde nárok pa‑ cienta na kvalitní péči bude podmíněn „konkrétními podmínkami a objek‑ tivními okolnostmi“ daného pracoviš‑ tě. Existují obavy, že tato podmínka by mohla být vykládána tak, že smluvní poskytovatel s nízkým objemem aloko‑ vaných prostředků bude moci zcela le‑ gálně poskytovat zastaralou, podstatně levnější péči, jejíž účinek však již nebude plně odpovídat potřebám pacienta, a že o kvalitní péči nebude pacient muset být ani poučen (standard poučení totiž pa‑ trně sleduje standard kvality zdravotní péče). Pokud by tomu tak bylo, jedna‑ lo by se o nežádoucí vývoj, kterému by bylo možno čelit jedině aktivní činností pacientských sdružení, která by se pro pacienty stala důležitým zdrojem in‑ formací o moderní léčbě a o tom, které pracoviště ji bude schopno (a povinno) aplikovat.

Potřebné změny do budoucna V příštích dvou letech se očekávají re‑ formní změny, které patrně ovlivní i pří‑ stup pacientů k biologické léčbě. Žádou‑ cí je zejména nové a přesnější vymezení nároku na péči a současně i rolí všech aktérů. Pokud jde o definici nároku na hrazenou péči, bylo by patrně potřeb‑ né vyjít z kritérií nákladové efektivity, potřebnosti a individuální odpovědnos‑


45


ti pacienta, ovšem při dodržení principů článku 31 Listiny základních práv a svo‑ bod – tedy při záruce v zásadě bezplat‑ ného přístupu k péči pro pacienta, pro něhož z hlediska jeho zdravotního stavu levnější péče není alternativou a který současně dodržuje léčebný režim. Ten‑ to nárok by byl proti současnosti patrně o něco užší a současně přísnější z hle‑ diska jednání pacienta, od legislativních

změn je však patrně zapotřebí očekávat vyšší záruky vymahatelnosti. Lékař, respektive poskytovatel by patrně neměl být v systému veřejného zdravotního pojištění tím, kdo uplat‑ ňuje regulace, jeho systémovou rolí by mělo být nabízení medicínsky indikova‑ né péče pojištěnci, s tím, že úhrada této péče by byla záležitostí klientských vzta‑ hů mezi pacientem‑pojištěncem a zdra‑

votní pojišťovnou, nikoliv záležitostí rozhodnutí lékaře.27 V každém případě má‑li být nárok pojištěnce stanoven zá‑ konem, jak stanoví Listina, nebude mož‑ no nadále zachovat současnou implicitní regulaci přístupu k péči cestou úhrado‑ vých předpisů, které v současné době již patrně nemohou obstát nejen z důvodů ústavněprávních, ale zejména v kontextu evropské mobility zdravotních služeb.

27 Teoreticky je možná i jiná varianta, ve které by byla lékaři svěřena jak medicínská, tak ekonomická role. V takovém případě by však musel zákon též nastavit, dle jakých kritérií bude lékař činit alokační rozhodnutí a jaká bude možnost jejich přezkumu ze strany pacienta. V takovém systému by byla role zdravotních pojišťoven potlačena, vývoj by tedy patrně směřoval k variantě národní zdravotní služby.



Právní aspekty dostupnosti tzv. biologické léčby v systému veřejného zdravotního pojištění

Recommend Documents