Lampiran 1
JURNAL BIMBINGAN PRAKTEK/PRAKTIKUM DI LAHAN Nama Pembimbing : Nama Mahasiswa
:
NIM
:
Kelas
:
No
Hari, Tanggal
Materi Bimbingan
Catatan
TTD Mhs.
Pemb.
Lampiran 2
Format Kontrak Belajar
Diketik ulang atau ditulis tangan pada kertas hvs ukuran A4/Kwarto
KONTRAK BELAJAR PRAKTEK/PRAKTIKUM KLINIK Tempat Praktek : Periode Praktek :
Nama Mahasiswa :
Nama Pembimbing (CI) :
NIM :
Topik/Subtopik :
Tujuan Umum
Tujuan Khusus
Sumber Belajar
Strategi Pencapaian Tujuan
TTD Mahasiswa
Tanggal:
TTD Pembimbing (CI)
Tanggal:
Self Assesment
Mengetahui, Pembimbing Lahan (Institusi)
________________________
Lampiran 3
Format Jurnal Refleksi
Diketik ulang atau ditulis tangan pada kertas hvs ukuran A4/kwarto, diisi setiap akhir minggu dan didiskusikan dengan pembimbing.
JURNAL REFLEKSI PEMBELAJARAN DI LAHAN PRAKTEK Tanggal Praktek : tgl……….. s.d. tgl…………. Tempat Praktek :
Deskripsi
Perasaan
Evaluasi
Analisis
Rencana
_________, _______________ 20
Mengetahui,
Mahasiswa/ Praktikan
Pembimbing Lahan (Institusi)
……………………………
……………………………
Lampiran 4
JURNAL KEGIATAN HARIAN Program Studi
: Diploma IV Kebidanan
Praktek
:
Tempat Praktek
:
Waktu/ Periode
:
Nama Peserta Didik : NIM
:
Kelas
:
Foto Berwarna 3x4
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA JURUSAN KEBIDANAN TAHUN _______
LAPORAN KEGIATAN HARIAN Tempat Praktek : Hari/Tanggal No.
:
Jam
Kegiatan
Mengetahui, Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan
…………………………..
…………………………..
Keterangan
Mahasiswa
…………………………..
Lampiran 5
Format Buku Konsultasi dengan Pembimbing Kasus
Disalin ulang di buku (big boss) dengan sampul warna hijau, di halaman sampul disertakan identitas (nama, NIM, kelas, no.Hp). # Berlaku selama menjadi mahasiswa.
No. Tanggal
Materi Bimbingan
Catatan
TTD Pembimbing
Lampiran 6
Format Penulisan Laporan Pendahuluan
A. MK. KDK
LAPORAN PENDAHULUAN ……………………………………………….. 1. Nama Tindakan 2. Tinjauan Teori (pengertian, tujuan, manfaat, indikasi, kontra indikasi) 3. Persiapan Alat 4. Prosedur Tindakan 5. Evaluasi
B. MK. Askeb Kehamilan
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN 1. Konsep Dasar Kehamilan 2. Konsep Asuhan dan Manajemen Kebidanan 3. Model Dokumentasi SOAP Notes 4. Pengkajian Data Subjektif dan Objektif pada Asuhan Kebidanan Kehamilan
Lampiran 7
Format Penyusunan Laporan Tindakan KDK No/Kode Keterampilan: …………….
No. Dokumen: …….
LAPORAN KASUS/TINDAKAN …………….. PADA ………………… Hari/Tanggal Tindakan : Jam
:
RS/Bangsal
:
1.
Identitas Pasien
2.
Keluhan Pasien
3.
Pemeriksaan fisik
4.
Tindakan yang dilakukan dengan rasionalisasinya
5.
Pembahasan tindakan
6.
Kesimpulan
Mahasiswa/ Praktikan, ……………………. Mengetahui, Pembimbing Institusi
Pembimbing Lapangan
…………………………
………………………….
NIP.
NIP.
Lampiran 8
Format Penulisan Dokumentasi Asuhan Kebidanan No/Kode Keterampilan: …………….
No. Dokumen: …….
Tempat Praktek : No. Reg. : Tanggal :
ASUHAN KEBIDANAN PADA ……………………… DI ……………………… Format Manajemen Kebidanan I. Langkah 1: II. Langkah 2: III. Langkah 3: IV. Langkah 5: V. Langkah 5: VI. Langkah 6: VII. Langkah 7: Format Dokumentasi SOAP Notes I. Data Subjektif II. Data Objektif III. Analisis IV. Penatalaksanaan Data Perkembangan (jika ada) S
O
A
P
Mahasiswa/ Praktikan …………………. Mengetahui, Pembimbing Institusi Pembimbing Lapangan …………………… NIP.
……………………. NIP.
Lampiran 9
Format Penyusunan Laporan Asuhan Kebidanan Halaman Judul Halaman Pengesahan Format Asuhan Kebidanan pada ……….. di …………………..
Disusun oleh: Nama NIM Kelas
: : :
Tanggal Pengkajian/Pemberian Asuhan ………………………. Disetujui tanggal ………………..
Pembimbing Kasus,
………………………………………. NIP. Bab I: Pendahuluan latar belakang, tujuan Bab II: Tinjauan Teori (Laporan Pendahuluan) Bab III: Tinjauan Penatalaksanaan Kasus (Manajemen Kebidanan) Bab IV: Pembahasan Bab V: Penutup Simpulan, Saran Daftar Pustaka Lampiran
Lampiran 10
LEMBAR KONSULTASI LAPORAN PENDAHULUAN – LAPORAN ASUHAN KEBIDANAN Nama Pembimbing : Nama Mahasiswa
:
NIM
:
Kelas
:
Judul Laporan
:
No
Hari, Tanggal
Materi Bimbingan
Catatan
TTD Pembimbing
Lampiran 11
DUKUMENTASI PENCAPAIAN KETERAMPILAN KLINIK (LOGBOOK) Program Studi
: Diploma IV Kebidanan
Mata Kuliah
: Keterampilan Dasar Kebidanan (KDK)
Kode Mata Kuliah
: Bd.5.204
Beban SKS
: 3 SKS
Semester
: II
Tempat Praktek
:
Waktu/ Periode
:
Nama Peserta Didik
:
NIM
:
Kelas
:
Nama Pembimbing
:
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA JURUSAN KEBIDANAN TAHUN _______
No.
Kompetensi/Keterampilan
1. a
Pemenuhan kebutuhan fisik Pemenuhan nutrisi (melalui: NGT, OGT) Pemenuhan oksigen Pemenuhan cairan dan elektrolit (pemasangan infus) Monitoring intake-output (balance cairan) Pemenuhan eliminasi i. Pemasangan kateter (sementara/menetap) ii. Memberikan huknah Pemenuhan personal hygiene i. Memandikan pasien ii. Vulva hygiene Pemenuhan body mekanik dan posisi Pemenuhan ambulasi (memindahkan pasien dari/ ke tempat tidur) Pemenuhan kebutuhan psikososial: pemenuhan rasa aman dan nyaman (mengganti alat tenun dengan/ tanpa pasien di atasnya) Melaksanakan pencegahan infeksi Cuci tangan i. Medis ii. Bedah Melakukan perlindungan diri (sarung tangan, masker,
b c
d e
f
g h
2.
3. a
b
1 Ket
2 TTD
Ket
3 TTD
Ket
4 TTD
Ket
5 TTD
Ket
6 TTD
Ket
7 TTD
Ket
8 TTD
Ket
9 TTD
Ket
10 TTD
Ket
TTD
4.
5.
6.
7. a
b
8. a b
c d
apron, dll) Melakukan pemrosesan alat (dekontaminasi alat, pencucian-pembilasan, DTT, sterilisasi) Melaksanakan penanganan sampah (sampah basah, sampah kering, sampah tajam) Melakukan pemeriksaan fisik pada ibu atau pasien umum i. Vital sign ii. Palpasi leopold iii. Pemeriksaan fisik head to toe Pemeriksaan diagnostic Melaksanakan pengambilan specimen i. Darah vena ii. Cairan vagina iii. Urin iv. Faeces v. Sputum Melaksanakan persiapan pemeriksaan (USG, rontgen, CTG, laparoskopi) Menerapkan prosedur pemberian obat Oral, sub lingual Parenteral i. Intra vena ii. Intra muskuler iii. Intra cutan iv. Sub cutan Inhalasi Vagina
e f g h 9. a b
10.
11.
a b 12.
Rectum Kulit Mata Terapi kompres, panas dingin Melakukan perawatan bedah kebidanan Persiapan dan perawatan pre operasi Perawatan luka operasi i. Ganti balutan ii. Angkat jahitan Melakukan perawatan pada klien yang menghadapi kematian dan setelah kematian (pendampingan klien, perawatan jenazah) Melakukan pertolongan pada kasus kegawatdaruratan Resusitasi Hecting Menyiapkan instrument (set untuk: pertolongan persalinan, hecting, periksa ginekologis, pemasangan/pencabutan alat kontrasepsi, dll)
Keterangan: Kolom Ket. : catatan keterampilan yang dilakukan (B=bimbingan, M=mandiri). Kolom TTD : tanda tangan pembimbing lahan.
DUKUMENTASI PENCAPAIAN KETERAMPILAN KLINIK (LOGBOOK) Program Studi
: Diploma IV Kebidanan
Mata Kuliah
: Asuhan Kebidanan Kehamilan
Kode Mata Kuliah
: Bd.5.301
Beban SKS
: 5 SKS
Semester
: II
Tempat Praktek
:
Waktu/ Periode
:
Nama Peserta Didik
:
NIM
:
Kelas
:
Nama Pembimbing
:
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA JURUSAN KEBIDANAN TAHUN _______
Proses Pencapaian Keterampilan No
Kompetensi
Keterampilan
Hari / Tgl Pelaksanaan Bimbingan Mandiri (B) (M)
Tanda Tangan Komentar Pembimbing
Pembimbing Pembimbing Lapangan Lahan / (CI) Institusi
Lampiran 12
LEMBAR PENILAIAN PRAKTEK KLINIK MAHASISWA PRODI D-IV KEBIDANAN POLTEKKES SURAKARTA Tempat Praktek
:
Semester
:
Periode (Tanggal)
:
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Aspek Penilaian Sikap/Etika Sopan santun Komunikasi Prakarsa/Inisiatif Kedisiplinan Tanggung jawab Kerjasama Keaktifan Kejujuran Ketaatan/Kepatuhan Membina hubungan baik Semangat kerja Penampilan Kepemimpinan Jumlah Total
1
2
3
4
No. Mahasiswa 5 6 7
8
9
Rata-Rata/Nilai Akhir
Kriteria Penilaian: ≥79 = Baik Sekali 68-78 = Baik 56-67 = Cukup ≥55 = Kurang Nama Mahasiswa 1. ……………………………….
…………..…, ………………. Pembimbing Lapangan (CI),
2. ………………………………. 3. ………………………………. 4. ………………………………. 5. ………………………………. 6. ………………………………. 7. ………………………………. 8. ………………………………. 9. ………………………………. 10. ……………………………….
…………………………….. NIP.
10
Lampiran 13
LEMBAR PENILAIAN PENAMPILAN KLINIK MAHASISWA Nama Mahasiswa : NIM : Keterampilan/Asuhan : No 1 2
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 2
1 2
Kegiatan A. PERSIAPAN (Bobot = 2) Kesiapan Mahasiswa Persipan alat dan pasien a. Tempat /sesuai kebutuhan b. Mandiri c. Memperhatikan prinsip steril d. Menjelaskan tujuan dan prosedur e. Menyiapkan lingkungan yang sesuai
B. PELAKSANAAN Strategi penempatan alat Pelaksanaan tindakan sistematis Prinsip Sterilitas Waktu pelaksanaan efisien Keberhasilan tindakan Ketelitian Menepati kontrak waktu Kreativitas Ketenangan
C. TERMINASI Mengevaluasi respon pasien Kontrak untuk tindakan berikutnya
Nilai
Jumlah Nilai A ( Jumlah x Bobot ) (Bobot = 4)
Jumlah Nilai B ( Jumlah x Bobot ) (Bobot = 2)
Jumlah Nilai C ( Jumlah x Bobot ) D. KOMUNIKASI (Bobot = 2) Melaksanakan komunikasi terapeutik Terjalin hubungan terapeutik Jumlah Nilai D ( Jumlah x Bobot ) Jumlah A, B, C dan D Nilai Akhir (Jumlah A, B, C dan D) x 100 57
Keterangan Nilai: 3= Baik 2= Cukup 1= Kurang
………..……, ……………..……… Pembimbing,
……………….…………………… NIP.
…………………
Lampiran 14
DAFTAR NAMA DAN NIP PEMBIMBING 1 2
Suwanti, S.Si.T. 19501119 197511 2 001 Supiati, S.Si.T., M.Kes.
14 15
19540826 197509 2 001 3
Emy Suryani, M.Mid.
16
19710303 199303 2 002 4
Kh. Endah Widhi A., M.Mid.
17
19720406 199803 2 002 5
Suroso, S.Pd., M.Kes.
18
19630618 198603 1 001 6 7 8 9
10 11 12 13
Sih Rini Handajani, M.Mid. 19731203 199803 2 001 Triwik Sri Mulati, M.Mid. 19730807 199803 2 002 H. Paryono, S.Kep.Ns., M.Kes. 19631004 198603 1 002 Endang Suwanti, S.Pd., SST., M.Kes. 19550911 198101 2 001 R.D. Rahayu, S.Si.T., S.Psi.,M.Psi. 19551215 198403 2 001 Sugita, S.Pd., M.Pd. 19620912 198403 1 002 Kuswati, S.Kep.Ns., M.Kes. 19720817 199803 2 002 Murwati, SKM., M.Kes.Epid. 19740213 199803 2 002
19 20 21 22
23 24 25 26
Ari Kurniarum, S.Si.T., M.Kes. 19750111 200112 2 001 Dewi Susilowati, S.Si.T.,M.Kes. 19800713 200501 2 001 Dwi Retna Prihati, S.Si.T., M.Si.Med. 19810307 200604 2 002 Anik Kurniawati, S.Si.T., M.Keb. 19810607 200604 2 003 Intan Nugraheni H., S.Si.T.,M.Kes. 19840424 201012 2 003 Henik Istikhomah, S.S.T., M.Keb. 19780721 201212 2 002 Gita Kostania, S.S.T., M.Kes. 19861216 201212 2 002 Siti Yulaikah, S.S.T.,M.Keb. Dewi Andang Prastika, S.S.T.,M.Kes. Satiyem, S.S.T. 19820829 200801 2 015 Aris Prasetyoningsih, S.S.T. Dewi Murtiningsih, S.S.T. Dewi Purnama Sari, S.S.T. -
