Praktické zkušenosti s hodnocením kvality zdravotní péče
21. září 2006 Petr Tůma, Miloš Suchý
Naše praxe Zdroje a obsah
Zdroje našich zkušeností • analytický nástroj Mark Q a portálová řešení, analýzy pro KÚ • 2003 – pro SZU - ukazatele kvality – rešerše zahraniční literatury + návrh systému • 2005 – pro SZU – aplikace zahraničně vyvinutých QI na českých datech • 2004-2006 – projekt CEEQNET – vývoj společných QI pro 5 zemí
Obsah našich zkušeností Dosavadní práce nám umožnila zejména • systematicky prozkoumat a utřídit literaturu o QI ze zemí, kde je vývoj přinejmenším o 10-15 let napřed (UK, USA, Austrálie, Kanada) • konfrontovat teoretické znalosti s praktickou činností při zpracování a vyhodnocení dat • porovnat české datové zdroje s některými zahraničními (zejména s Rakouskem) – posoudit konzistenci datového modelu, kvalitu číselníků
Klinická skupina:
Objem výkonů
Mortalita
Využívání
Náklady
procedur
ALOS
Akutní infarkt myokardu
x
x
Fraktura kyčle
x
x
Městnavé srdeční selhání
x
x
Krvácení do GIT
x
x
Cévní mozková příhoda
x
x
Pneumonie
x
x
x
x
Koronární by-pass
x
Totální endoprotéza kyčelního kloubu – TEP
x
PTCA
x
Resekce pankreatu
x
Resekce jícnu
x
Resekce aneurysmatu abdominální aorty
x
Endarterektomie karotidy
x
Kraniotomie Sectio Caesarea a porod
x
x
Cholecystektomie laparoskopická
x
x
Operace pro kýlu
x
x
Standardizace
xxx
Krátká exkurze do teorie
Ukazatelé kvality jsou výběrová měření, která se vztahují - ke struktuře - nebo k procesům - nebo k výsledkům péče
Ukazatelé kvality jsou založena na datech • administrativních • klinických záznamech • dodatečně sbíraných
Ukazatelé kvality mají řadu vlastností – (velmi zjednodušeno) • za každým QI je literární dokumentace (a tím pochopitelně autorský tým) • každý QI je „reprezentant“ určité oblasti • výsledkové ukazatele jsou standardizovány • jsou validovány (validace je dostupná v dokumentaci) • mají „návod k použití“ • jsou doporučeny k používání panelem expertů • jsou vyhlášeny oficiálně autoritou (platnost od .. do) • jsou obvykle „národní“ • jsou ve vhodných sestavách, vytvářející uzavřený systém, který má svou vědeckou (na důkazech založenou a logickou) a axiomatickou („dogmatickou“) složku
Zpět do praxe Příklad z naší práce – Mortalita AIM – možnosti standardizace ukazatele
45% nemocnice 40%
okresní nemocnice krajská nemocnice Mortalita AIM – standardizace přes věk, pohlaví a příznak „komplikace“-DRG
35%
fakultní nemocnice 30%
mortalita35
C07
25%
C01
C06 C08
B02
20%
C11 C04 C12
15%
C03 C09
A01 B01 C07
10%
C05C02
A02
5%
Mortalita 3
Vylouceni prekladu do a prijmu z jinych ZZ
Mortalita 35
Vylouceni prekladu do a prijmu z jinych ZZ + standardizace pres vek, pohlavi a PRIKOMP
0% 0%
5%
10%
15%
20%
25%
mortalita3
30%
35%
40,0%
C
Nemocniční mortalita u AIM při rozdílném způsobu standardizace
35,0%
30,0%
A01 A02 B01 B02 C01 C02
25,0%
C03 C04
20,0%
C05 C06
15,0%
C07 C08 C09
10,0%
C10 C11
5,0%
C12 D01
0,0% M1
M2
M3
M31
(M32)
(M33)
(M35)
M36
Mortalita u AIM českých nemocnic; standardizace přes věk a pohlaví, interval spolehlivosti 95% 56%
48%
40%
32%
24%
16%
8%
0% A01
A02
B01
B02
C01
C02
C03
C04
C05
C06
C07
C08
C09
C10
C11
C12
D01
Česká realita našima očima
Současný stav v ČR: • nedokonalý datový model • nevhodné číselníky (výkony, plánování přijetí, reoperace) • nejsou výběrové ukazatele (ale „celoplošné“) • chybí standardizace • chybí tým expertů (klinici, statistici, programátoři) kontinuálně pracující v oblasti vývoje QI • systém měření kvality není podložen žádnou dokumentací • není souhra mezi „vývojem“ a „vyhlašující autoritou“ (případně „uživateli“)
Jak má vypadat rozdělení rolí: • Týmy – zabývají se vývojem QI (teoretické podklady, validace ...) – kontinuální činnost • Panel expertů – doporučuje k užívání – periodická činnost • Autorita – vyhlašuje a zaštiťuje „dogmatickou“ složku – dyskontinuální činnost
Děkuji za pozornost
Co jsou „Ukazatele kvality“ (Quality Indicator´s = QI)? QI = vybraná měření (obvykle „ošetřená standardizací“); přesně definovaná, validovaná, publikovaná Obvykle jsou to poměrová měření (definovaný čitatel, jmenovatel) Mají jasný vztah k aspektu kvality Mají deklarované určení
Co nejsou „Ukazatele kvality“ Výroky,které dokumentují neporozumění:
„Ukazatelem kvality je pro mne, že nemocnice je akreditovaná“ „Ve vašich ukazatelích postrádám ISO“
Aspekty kvality - Pojem „kvalita“ je třeba rozložit Acceptability
Access Continuity
Efficiency Effectiveness Appropriateness Prevention Safety
„Nástroje“ kvality Ukazatele kvality Akreditace Standardy ISO Zjišťování spokojenosti ........ a další
„Nástroje“ kvality Ukazatele kvality Akreditace ISO ........ a další
Dělení ukazatelů kvality Struktura Proces
+ =
Výsledek
Dělení ukazatelů kvality – podle datového zdroje Administr. data
Klinická. data
„Dodatečná data“
Dělení ukazatelů kvality Administr. data
Klinická. data
Struktura
částečně
Proces
málo
ano
částečně
ano
Výsledek
„Dodatečná data“ ano ano ano
Proč standardizovat? Počet Prům. délka hospitalizací Počet oš. dnů hospitalizace Nem. A
10
180
18,0
Nem. B
5
80
16,0
Proč standardizovat? Počet Prům. délka hospitalizací Počet oš. dnů hospitalizace Nem. A
10
180
18,0
Nem. B
5
80
16,0
Nem. A - dosp.
8
160
20,0
Nem. A - děti
2
20
10,0
Proč standardizovat? Počet Prům. délka hospitalizací Počet oš. dnů hospitalizace Nem. A
10
180
18,0
Nem. B
5
80
16,0
Nem. A - dosp.
8
160
20,0
Nem. A - děti
2
20
10,0
Nem. B - dosp.
2
44
22,0
Nem. B - děti
3
36
12,0
Prům. délka hospitalizace
Prům. délka hospitalizace standard.
Nem. A
18,0
16,7
Nem. B
16,0
18,7
Přímá standardizace Jiný příklad: Klinicky vymezená skupina: stavy A, B, C Nemocniční mortalita (ABC) = 58%
Přímá standardizace Spec. nem. mortalita = 10%; 80%; 5% 90% 80% 70% 60%
A
50%
B
40%
C
30% 20% 10% 0% Mortalita
Skladba v nemocnici
A B C
Nemocniční mortalita = 58%
Přímá standardizace Spec. nem. mortalita = 10%; 80%; 5%
Stand. mortalita = 14%
90% 80% 70% 60%
A
50%
B
40%
C
30% 20%
A
10%
B
0%
C
Mortalita
Skladba v nemocnici
A B C
Referenční skladba
Nemocniční mortalita = 58%
Zkreslení (šum) v měření Riziko známé odstranitelné Riziko známé neodstranitelné Riziko neznámé
Porucha kvality
Vyhodnocení ukazatele 1. Důležitost 2. Zdánlivá validita („Face Validity“) 3. Přesnost –“precision“ - (správnost kódování, záchyt jevů ...) 4. Vliv náhody na měření 5. Zkreslení – „bias“ – (nerovnoměrná distribuce rizikových faktorů a jejich vazba na ukazatel) 6. Praktická proveditelnost 7. Užitečnost (skutečná motivace ke zlepšení kvality)
To, že je ukazatel kvality standardizovaný a validní, neznamená, že je užitečný
Proveditelnost Souvisí s praktickými aspekty, především s organizačními aspekty při sběru dat pro stanovení ukazatele s organizačními aspekty při sběru dat pro standardizaci s náklady na vývoj ukazatele s náklady sběr dat a zpracování
Užitečnost Má souvislost - s posláním ukazatele (kdo je adresátem?) - se „správnou“ motivací u poskytovatele
Motivuje ukazatel ke zlepšení? Nejistota je především u výsledkových ukazatelů. K tomu, aby mohl výsledkový ukazatel přispět ke zlepšení kvality musí: • pravdivě o kvalitě vypovídat • měl by dobře lokalizovat problém v kvalitě • musí motivovat ke zlepšení kvality (a ne ke zlepšení ukazatele!)
Zlepšení péče nebo jen zlepšení ukazatele? Při zvažování o zavedení ukazatele kvality má být vždy položena otázka: Není nebezpečí, že poskytovatelé budou mít snahu vylepšit hodnoty ukazatele jinak (a tedy nežádoucím způsobem) než zlepšením kvality? V ideálním případě by změřená nekvalita měla vést poskytovatele k tomu, aby zlepšil kvalitu péče. Většina ukazatelů však (přinejmenším potenciálně) nechává prostor k tomu, aby byla zlepšena měřená hodnota, aniž by se kvalita péče změnila.
Vyhodnocení „chybných motivací“ 1. Je ukazatel relativně rezistentní vůči „chybným motivacím“ 2. Nezesiluje způsob použití „chybné motivace“? 3. Bude možné sledovat, zda nemocnice (v průběhu doby) nemění účelově svoje chování při přijímání, propouštění, překladech a kódování diagnóz (vykazování) tak, aby se zlepšil ukazatel
Jak dále? Všude ve světě byl začátek měření kvality pomocí ukazatelů obtížný. Všechny kroky nelze udělat najednou Je potřeba mít odvahu začít a nepodcenit přitom teoretické principy
Cíle, které doporučujeme 1. Navrhnout sadu ukazatelů kvality pro ak. nem. péči, hlavně na základě zahr. zkušeností; testovat některé z nich na datovém vzorku 2. Nastartovat kontinuální proces vyhodnocování a zavádění ukazatelů (posoudit efektivitu procesů a odhadnout nároky na zdroje)
Děkuji za pozornost
