Potravinová alergie v dospělosti Simona Bělohlávková Martin Fuchs Medicína pro praxi – XII.kongres praktických lékařů a sester Praha, 17.9.2015
PA je nežádoucí reakce způsobená specifickou imunitní odpovědí a tato reakce by měla být reprodukovatelná po expozici potravinovým alergenem
s rozvojem
specifických příznaků
Prevalence potravinové alergie 3% 14%
3% 80%
Pohlaví: více ženy (zejména dotazníkové studie) Věk: více děti Geografie: více Sever než Jih (Evropa) Rasa: možná více černá ?
zdraví
potravinová alergie
nealergická přecitlivělost averze
Dospělí: 2-3% (5) Děti:
5%
8%
5-7% (8) -více kojenci
87%
zdraví
potravinová alergie nealergická přecitlivělost
Astma a alergie u dětí v ČR – 1996-2011 MUDr. J.Kratěnová, RNDr. V.Puklová Státní zdravotní ústav
SZÚ - epidemiologická studie, ČR, 2011 Věk
lékařem dg. PA „potravina vadí“ % %
5
3,3
7,6
9
4,1
8,8
13
3,0
9,3
17
3,7
9,0
Potravinová anafylaxe – epidemiologie Děti 81 (92) %
všech anafylaxí
Dospělí 30-50 %
všech anafylaxí
Fatální reakce – 1/800 000 dětí resp. 1/4mil dospělých za rok
… etiologie Mléko a mléčné výrobky Arašíd a stromové ořechy Vejce Cianferoni A, 2012 Vetander, Clin Exp All 2012
Semena
Ryby a mořské plody
„Epidemie“ potravinové alergie PA trpí 25 000 000 Evropanů z toho 5 000 000 dětí Výskyt potravinové anafylaxe 10 x více za posledních 10 let Anafylaxe dospělých ČR: -ořechy (lískový, kešu) -arašíd -semena (mák, sezam) -ryby a korýši
Spouštěcí potraviny – podle věku kojenci mléko vejce pšenice sója arašíd stromové o. ryby mořské plody
děti mléko vejce pšenice sója arašíd stromové o. ryby mořské plody
dospělí arašíd stromové o. ryby mořské plody ovoce zelenina
% pacientů (n=171)
% pacientů (n=131) 0
10
20
30
Vejce
33,6
Stromové ořechy
22,1
Arašídy
15,3
Ovoce
12,2
Semena
6,1
Zelenina
6,1
Mouka
4,6
Ryby a mořské plody
3,8
Luštěniny
3,1
Nezařazené
40 36,6
Mléko
Maso
0
0,8 2,3
1 až 6 let (n=131)
50
10
Ovoce
20
30
40
50
60
jablko, broskev, kiwi 55,0
Stromové ořechy
lískové , vlašské,52,0 mandle
Arašídy
24,6
mrkev, 24,0rajče, brambor
Zelenina Semena
8,8mák, sezam
Luštěniny
7,0
Mléko
4,7
Mouka
4,7
Ryby a mořské plody
4,1
Vejce
3,5
Koření
2,3
Maso
1,2
Rýže
0,6
Nezařazené
1,8
7 a více let (n=171)
Reakce na potraviny dle věku (při vyšetření)
Projevy potravinové alergie Kůže
-svědění, horkost, erytém, exantém, urtikárie, angioedém - ATOPICKÝ EKZÉM
Oči
-světloplachost, svědění, slzení, konjunktivitida
Horní cesty dýchací
-nosní kongesce, kýchání, chrapot, stridor, laryngeální edém
Dolní cesty dýchací
-zrychlené usilovné dýchání, dušnost, bronchospasmus, apnoe potravinou indukované astma
KVS
-tachykardie, hypotenze, arytmie, infarkt myokardu, zástava
GIT
-OAS, nauzea, zvracení, bolesti břicha – křeče, průjem/zácpa -regurgitace („GER), břišní dyskomfort, krev/hlen ve stolici
Ostatní
-bolesti hlavy, slabost, závratě, mdloby – akutní -poruchy chování, NEPROSPÍVÁNÍ
Projevy PA – anafylaxe Kožní
90%
kopřivka a angioedém pruritus izolovaně horkost, erytém
KVS
Respirační 85-90% 2-5% 45-55%
40-60%
rýma
15-20%
edém HCD
50-60%
dušnost, pískoty
45-60%
30-35%
hypotenze, závratě, ztráta vědomí
GIT
25-30%
nauzea, zvracení, průjem, křeče
Rychle postupující anafylaxe – kožní i respirační příznaky mohou chybět, rychlý rozvoj vazodilatace– pocení, bledost, hypotenze – ŠOK Fatální anafylaxe – obvykle obstrukce dýchacích cest + oběhové selhání
Projevy potravinové alergie ekzém
(dospělí PA 2-4%)
chronická urtikárie (PA 1-4%)
vegetativní a polyvalentní obtíže
mnoho různých potravin
? DIETA NEMÁ EFEKT CFS, insomnie autismus
neuralgie/patie myalgie artralgie
PA dospělých a alergolog … co čekat Anamnéza Fyzikální vyšetření Kožní testy – skin prick test Stanovení sIgE -
potravina jednotlivé (rekombinantní) alergeny
Eliminační testy (diety) Expoziční testy – otevřené (OC), jednoduše zaslepené, dvojitě slepé placebem kontrolované (DBPCFC)
Kožní prick testy – provedení Klasické jako u inhalačních testů
Prick to prick
„standardizované“ – za použití komerčních extraktů „nativní“ – za použití potravin jako takových v přirozené podobě
Diagnostika PA – „pozitivní sIgE“ > 0.35 kU/l ? sIgE – kU/l
PPV - %
Mléko
15
95
Mléko – děti do 2let
5
95
Vejce
7
98
Vejce – děti do 2 let
2
95
Arašíd
14
100
Stromové ořechy
15
95
Pšeničná mouka
26
74
Soja
30
73 Sampson H, 2005
Dg potravinové alergie – co nepoužívat Analýza vlasů, analýza žaludečních šťav Kineziologie Elektrodermální test Biorezonance VEGA – změny magnet.pole Iridologie
Alergen specifické IgG, IgG4, IgA, IgM
„Food Detective test jsem koupila svému malému vnukovi. O silné alergii na vejce jsme věděli, to také test potvrdil. Odhalil však další čtyři, větší i menší reakce na další potraviny. S Food Detective se pracovalo jedna radost, byla to doslova zábava pro celou rodinu. Vůbec nechápu ten zdlouhavý proces u lékaře, když je to tak jednoduché. Naše doktorka se o testík také zajímala, nic podobného ještě neviděla. Tak jsem vám udělala reklamu, protože jsem spokojena s tímto výrobkem i s vaším internetovým obchodem.“
www.prozdravi.cz
Potravinová alergie - terapie Antihistaminika
-izolovaná PA- nejsou doporučována -podpůrná léčba pruritu u AD, léčba jiného alergického onemocnění (AR, AB)
Antileukotrieny
-v indikaci izolované PA nikoli
Kromoglykát sodný -u multiproteinových senzibilizací, těžkých symptomů -efekt ne vždy přesvědčivý, obtížné podávání
Vakcíny (AIT)
-výzkum (zejména arašíd, mléko, vejce) -k rutinnímu použití nejsou dostupné
Pre/pro/synbiotika -podpůrná léčba AD (?) -prevence PA (?)
Terapie – eliminační dieta Opodstatněně… Cíleně… Přiměřeně dlouho…
-nejen na základě výsledků, ale zejména dle efektu
-ne vše, co vyšlo, ale jen to, co reálně vadí
-vždy po určité době přehodnotit, nejen u dětí …
Potravinová alergie – prognóza potravina
1.příznaky
vývoj
vejce
6-24 měsíců
75% mizí (7let)
mléko
0-12 měsíců
76% mizí (5let)
arašíd
6-24 měsíců
perzistující 20% mizí (5let)
ořechy
1-7 let, dospělí
perzistující 9% mizí (5let)
ryby
dospělí
perzistující
pšenice
6-24 měsíců
80% mizí (5let)
soja
6-24 měsíců
67%mizí(2roky) Lack G, NEJM 2008, 359
Terapie – eliminační dieta Opodstatněně… Cíleně…
-nejen na základě výsledků, ale zejména dle efektu
-ne vše, co vyšlo, ale jen to, co reálně vadí
Přiměřeně dlouho… -vždy po určité době přehodnotit, nejen u dětí …
reaguje 7%
Přiměřeně přísně… Hourihane, Clin Exp All 2005
prahová dávka (suchá hmotnost) fatální reakce
1 arašíd 300 až 500 mg 1 =mg
3 mg
Alergenní složky v potravinách– značení Vyhláška č.113/2005, poslední úprava s platností od 13.12.2014
Povinné značení vybraných 14 alergenů podléhajících legislativě EU – nikoli všechny alergeny Od 12/14 musí být „jasně a zřetelně označeno“ i na nebalených potravinách a zhotovených potravinách (prodej na ulici, školní jídelny, restaurace)
„může obsahovat stopy“
Evropa 315 sušenek označených „may contain“ 25% stopy lískových o. 23% stopy arašídů
254 čokolád označených „may contain“ 75% stopy lískových o. 37% stopy arašídů Pele 2007
Pohotovostní balíček ADRENALIN v autoinjektoru kortikosteroid p.o./p.r. antihistaminikum p.o. β-mimetikum inhalační škrtidlo, inhalační nástavec
- opakovaná EDUKACE – rodina, škola, kontroly EXPIRACE - PÍSEMNÝ PLÁN postupu při reakci
Inj.0.15 mg (0.15 ml)/ 2x0.15 mg Inj.0.30 mg (0.30 ml)/ 2x0.30 mg Preskripční omezení: AKI
prodělaná anafylaxe indikace pro absolutní
auto-injektor FDEIA (námaha)
idiopatická a. potravinová alergie a astma systémová r. u hmyzí alergie
hmyzí alergie a syndromy „aktivace mastocytů“ nebo vyšší bazální tryptáza
indikace pro auto-injektor alergická reakce na ořechy adolescenti s potravinovou alergií nedostupnost první pomoci i při mírné alergické reakci
doporučeno, resp. na zvážení
jakákoli reakce na stopy potravin
Děkuji za pozornost …
