2. lékařská fakulta Univerzita Karlova v Praze, 2.
Postgraduální doktorské studium biomedicíny člověka patofyziologie člověka Oborová rada: Fyziologie a palofY2iologie
NEUROSTIMULAČNÍ LÉČBA BOLESTI, JEJÍ PATOFYZIOLOGIE A OBJ EKTIVIZA CE OBJEKTIVIZACE
Jiří
Doktorand:
MUDr.
Školitel:
prof. MUDr. Richard Roky ta. ta, DrSc. DrSc.
Pracoviště:
UK 2. 2. LF Fakultní nemocnice v Motole Centrum pro léčení a výzkum bolesti vých stavu stavů pn Klinice rehabi litace při rehabilitace V Úvalu 84
Kozák
I 50 06 Praha 5 150
Obsah 1. Úvod
1.1. Dů vody vzniku práce a poděkov á ní.............................................................................. ....... . . .... .. ... .. . .. . ......................................... . . .. ....... 3 1.I.Duvody poděkovánL .. ........................... ..' ........................................................ ... . . .. ... .. .. . ... ...... . .... .. ... ......... .. .. ... . ... . '. ........... ... . . .. .. .. .4 1.2. Seznam zkratek ............................. 1.3. Deklarace ERC., ERC .. ......................... .... .......... . ... ...... ..". ... . .. .. . ... .. . ... . ., ..... . . . .. . .... . .. .. .. ... . .. .. . . . . . .. . . .... . ... .... 6 ................... . ................................................ 1.4 Bolest akutní akutru a chronická ..... ........... .. .................. . .. . .................. .... ...... .. . .. .. .. .. .................. ......... ..... .... ..... ... .. . ... . .... 7 .. ........... ...... .. ......... , ........ Neurostimulační metody ................. . ..... . ........ ....... .. .... . . ....... 1.5. 1.5.Neurostimulační .................... .. ..... .. .. ............... . .. .. . ... .......... ..... .. .... ....... .. . .. . .. .... . ....... ....... .. ........ 10 1.5.1.Historie s timulačních metod ............................ ..... ..... .... .. ..... ... .... 14 1.5.l.Historie neuro neurostimulačních ......................... .. . .. ............. . .. . .. .......... ......... .. ... .... .. .. . ....... působení a patofyziologie neurostimulace .... ............ .. . .. .. ...................... ...... ... .... 16 1.5.2.Teorie působeru ....... .. . ... ...... . .. . .. ........... ..... . .... . .... .... .. .............. .... .... ..... ...... ... ..... ...... ... ..... ....... ...... ............ .. ........ 2. Metodika a metodologie ....................................................................... .. .... . ..... ........... .. .. .. .. ... 21 2.1.Předpoklady neurostimulaci (neuromodulaci).... (neuromodulaci) ............. 2.l.Předpoklady výběru nemocného pro neorostimulaci .... .. ... . ............ ............. ... .......... 21 2.2.lndikace ................................................... 2.2.1ndikace - kontraindikace u neuromodulačnfch neuromodulačních techník technik ................................... . .... . .......... 26 stup při míšní oeurostimulaci - spinal cord stimularion stimulation (SeS) (SCS) ... .. ..... ....... postup .......... .. 29 2.3.Všeobecný přístup a po ... ... .... ... ............. .. ... ... .... ................ . .... ..... ... .... .... 2.4.Hypotézya cíle práce ........................................................................ ' . '"........ ...... ........ .... 36 3. Neurofyziologické mechanizmy míšní stimulace ve vztahu k cílům práce ................................ ..... .... . . ........ . .... ... . .. ......... .. . 37 mišní stimLllace .. ........ ... .............. ....... ...... ..... ...... .. .. ........... .... .. ............................... ... ........ ..... ..... .... .............. ........ 4.Vymezení cíle studie ........................................... .... .................................... " .............................. ......................... 38 ......................... .... .... ............ ... ........ .... ........... ................................................................... ........39 39 5. KJinické studie ................................................................................................................................................... míšní stimulaci ......................................... ......... .. .... ........ ... ..... ..... ..... 39 5.1. Změny prahů prahu bolesti a nebolestivého termálního čití při mlšní ....................................................... ......... .. ................................. 5.1.1. Pacienti a protokol měření prahů .................................................... .. .... .. ................. ................. ..... .40 ................... ....... ..... ..... 4\ 41 ............... ........................... ............ ...... ..... ..... ... .................... 5.1.2.Výsledky .................. .. .... ......................... .. .. ... ...... .. .. .............. .. ... .. ......... ............ ............... .. ... .... Diskuse ....................... ...... ....... .... ...... ...... ........... ... ....,......... ..... .............. .. ....... .... .......... .......... ... .... ..... ,44 .44 5.1.3. Diskuse, ....... ,., ........................................... ,........ ,.... ........ ,.. ,............................... .. ,.. .. ...... ........ stimulaci v obraze funkční magnetické rezonance ................... ............................ 5.2. Cerebrální aktivace při míšru míšni stim.ulaci ......... 45 ....... .............. 5.3. Vliv míšní mišní stimulace na somatosenzorické evokované potenciály ........ .......... ... ...... ...................... .. ....... .. ..... ........ .. .... .48 5.4. ... .... ....................... ..... .... ............ .. ......... ..... ........... .. ... ........ 5.4. Vliv rnišní míšní stimulace na korové oscilace .... ........................................................... .. ... .............. ..... 52 5.5. míšní stimulace na amplitudové rytmu .................. ... .. .......................... .. ......... 5.s. Vliv rnišnÍ amplitudo vé změny korových rytmů ...... .... ....... ....... .... .. ...... 57 5.6. Vliv míšní ..................................... .. ......... .. .. .. .......... ..... ... .. ............. ...... 58 mišní stimulace na obranný RIII RUl retlex ........................................................................... 6. Celková diskuse a výhled dalšího výzkum.u výzkumu ...................... .... ...................... ....... ....... .. ........... .. .................................... .. .. .... .... ......... ,.................... .. ........ .... ............... .......... .. ...... 61 Závěry.. .......................... .. .......................................................... ... .. ...... .. .... .. ... ..... ......... ... .......... ....... ................. 7. Závěry., .. .............................. ..................................... ........................... ................... .. ..... .......... .... ............65 8. Seznam literatury ................................................... ............ ....... ................. .................... ... .. .. ... ...... hteratury ................................ ...... .... ........ ............. .. ........................... ........... ....... .................... .. .... .................. .. .. .... ... 66 8.I.Seznam vlastní vlastn( literatury .......... ,.. ........ ........ .. .. ....... ............. .. .. .... ....... ..... ............... ............... ..... ............ ................. ...... .... ... ..... ........ .... ............. ... ............... ...... .............. ....... 75 8.1.1. IF..... ............................... .... .. ........ .. .. .... ... ..... .. ............. .. .. ....................... ........... ..... 8.1,1. In extenso s IF ,.............. .. .... .. ......... .. .. .... .. .. ........ .... .. ....... ... ............................... .... ... ..... ............ .... 75 ,., .......... ,...... ,............ .....,..... ..... ,........ ,... ........... ....... .. ..... .. ....,........... ... ... .... .... .............. ........,......... ............... .... ............ .. .....,76 76 8.1.2. Knižní publikace .............. ,..... ........... .... ......... ......... .... .... ..... .. . .. .... ... ........................... ......... ... .. ... .. ........ .. ...... .. ... ......... 8.1.3.1n extenso bez IF -recenzované publikace ... 8.1.3.ln , ............... .. ..... ......... .. ....... 76 ............... . ........ . ........... . .. ......................... . .. . ......,.81 81 8.1.4. Populární a popularizující články ............................. " .........................................
l.Úvod 1.1.
Důvody
vzniku práce a
podě ko v án í poděkování
Práce vznikla jako vyústění dlouhodobé spolupráce s Ústavem pro normální, normálni, patologickou a kl inickou fyziologii 3. klinickou 3. LF UK.
ěkuji Děkuji
školiteli vedeníí vědecké vědecké svému škol ilel i prof. MUDr. Richardu Rokytovi, Rokylovi, DrSc. za odborné veden
práce, práce. za jeho cenné rady a
Děkuji
celému týmu
připomínky přiPOITÚnky
spo lup racovn íků spolupracovníků
v čele s prof. PhDr. Andrejem Stančákem, CSc. a
spolu pracovníkům MUDr. MU Dr. dalším jeho spolupracovníkům
bych rád Dále bych
spolupráci
při
poděkoval poděkoval
činnosti. a zasvěcení do pravidel experimentální činnosti.
Pol áčkov i , Poláčkovi,
MUDr. Vránovi Vránovi a Ing.
Tintěrovi.
i svému spolupracovníkovi z kl klinické inické oblasti MUDr. Vrbovi za
tématu. zpracování témalU.
3
1.2. Seznam zkratek zkra te k
1.2. Seznam zkratek A ATB - antibiotika BOLD dependent BOLD - Blood oxygenation level dependenl CGRP CGR P - Calcitonin gene-related gene-relared peptide CNS - centrální nervový systém CP - Cold pain CS -- Cold stim ulation stimula/ion CT - computed tomography DREZ DR r:Z - Dorsal root entry zone EEG EEG - elektroencefalografie e1ektroencefalografle EFIC - European Federation Federation of IASP lASP Chapters Chaplers EMG - elektromyografie FBSS - Failed back surgery syndrome fMR --
fu nkční funkční
magnetická rezonance
GABA -- gamma-aminomáselná garnma-aminomáselná kyselina GFP - Global field field power HP -- Heat Heat pain paio IASP rASP - International [otemattonal Association for the Study of Pain KRBS - Komlexní regionální regionální bolestivý syndrom
LOR ET A - Low-resolution Low-resolu tion electromagnetic eJectromagnetic tomography LORETA
Me -MC
střední cingulámí střední
korrex kortex
MRl - magnetická magnetická rezonance rezonance MRl MS MS -- míšní mJšní stimulace
nesteroidn( antirevmatika NSA - nesteroidní periakveduktální šeď šeď PEG -- periakveduktální PET -- pozi pozilronová tomografie PET tronová emisní tomografie
PNS -- periferní nervová nervová stimulace PNS
PVG -- peri periventrikulární šeď PYG ventrikulámí šeď R..V. V. - rezi reziduá) ní variace V,H; ace R duální
ses -- Spinal Spínal cord co(d stimulation slimulation SCS 4
ses OFF OfF - vypnutí stimulace ses ON - zapnutí zapnl1tí stumulace srumulace SEP - somatosenzorické evokované potenciály porenciály Sl. S I. - primární somatosenzorická somatosenzorícká oblast mozkové kůry kůry SILI. SII. L -levá sekundární somatosenzorická oblast mozkové kůry SILp - pravá sekundární somatosenzorická bolest mozkové kůry SILpSSLB --
Společnost
pro studium aa léčbu bolesti
TENS - transkutánní tJanskutánní elektroneurostimulace TK - tlak krevní V VAS - vizuální analogová škála (visual analog scale) scate) VL - ven trolaterální vent.rolaterální WDR -- Wi de dynamic-range neuron Wide WHO - World health nealth organization WS - Warm stimu lation stimulation
55
1.3. Deklarace EFIC Deklarace E FIC (European Federation oC of IASP Chapters) o chronické bolesti jako jako EFlC důležitém
problému zdravotnictví a samostatném onemocnění ve ve vlastním vlastním slova slova smyslu smyslu
(nosologická jednotka). (nosoJogická
důležitý
"Bolest je
zdravotnický problém vv Evropě.
považována za symptom
onemocnění či
Ačkoliv Ačkoliv
akutní bolest bolest muže může být být akurní
úrazu , chronická a opakující se se bolest je specifickým specifickým úrazu,
onemocněním." problémem, samostatným onemocněním." zdravotnickým problémem,
ačkoliv ačkoli v
Prevalence chronické bolesti: bolesti : Ptevalence chronickt! Unii, chronická bolest je zaměřen ých výzkumu, výzkumů , zaměřených
vyčerpávající vyčerpávající
nejsou k dispozici
roz.~lreným rozšířen ým
Několik Několik
problémem.
skutečnost, zdůraznilo skutečnost,
prokázalo prok3zalo a
údaje pro Evropskou
nedávných, na
veřejnost veřejnost
dospělých jedincu jedinců že až 50% dospělých
trpělo
votě jedním či více typy bolestí nebo obtížemi. ve svém ži životě
V V podstatných
částech
chronická, chronická, a
počty
Mezi nejvíce
rozšLřenými rozšířenými
výzku mu o bolesti byly posuzovány oba výzkumů oba druhy bolestí, akutní i
postižených stoupaly v souladu s rostoucím rostoucím
věkem věkem
zkoumaných skupin.
chronickými bolestivými bolesti výrni stavy byly bolesti bolesti dolních zad, artritidy a
opakující se bolesti hlavy
(včemě (včetně
považovány za normální a nedllnou nedílnou
migrén). Tyto stavy jsou j sou tak součást součást
běžné. běžné ,
že jsou mnohdy
ži voLa. života.
I nlernational Association for the Study oC IASP ( International of Pain) Definice bolesti dle lASP
Snahy o správnou definici bolesti byly poznamenány tendencemi tendencemi ke ke stanovení bolestivého stavu jako následku poškození organismu bez ohledu na na oSlatní ostatní psychofyziologické reakce jedince. jedince. Tak
například
Sheringtonova deťinice definice
označující označující
imperati vn ího obranného reflexu reflex u je nevyhovuj ící pro nevyhovující vního
bolest bolest za obranný faktor faktor
nedostatečné ledněn.í mechan izmu nedostatečné zoh zohlednění mechanizmů
chronické bo!esti. noval bolest jako signál bolesti. V roce 1967 Merskey defi definoval potencionálního poškození
tkáně.
Z jeho názoru vychází výše uvedené Zjeho
sku[ečného skutečného
znění znění
nebo
definice TAS P IASP
z roku 1979: Bolest je
nepříjemný
skutečným sk utečným
smyslový a pociwvý pocitový zážirek zážitek multidimenzionálního rázu ve spojení se se
nebo potenciálním poškozením
tkáně
a nebo pojmy takové poškození popisující.
Bolest je vždy subjekti vní, je prožívána jako fenomén subjektivní, procesu senzorického vnímání.
6
tělesný,
není tedy důsledkem důsledkem pouhého
1.4.Bolest akutní a chronická. Akutní bolest má užší definici ve smyslu reakce organizmu signalizující poškození tkáně. tkáně .
Má význam fyzjologický fyziologický a napomáhá reparaci organizmu, hojení, úniku ze stresové uteč). uteč).
situace. Reakce odpovídá obecné reakci na stres "fight or flight" (bojuj nebo reakcí
směřuje
k pozitivnímu
nebo chirurgický výkon, tkáňového
přeladěni přeladění
vytváří
informaci pro mozek o
nebezpečí,
co
přítomnosti
bolestivé stimulace nebo
užitečný
a slouží též k adaptaci,
nutnosti úniku či hledání pomoci. Akutní bolest je ledy tedy
následkem bolesti vé události a je tkáňového tkáňo vého
organizmu k obraně. obraně . Akutní bolest, následující trauma
akuHú bolesti je poškození. Tento signál o akutní
varování jedince o
poškození
působila užitečně
Chronická bolest u
či
nemoci.
správně
Nicméně
definována jako symptom vzniklý na
u m.noha mnoha
pacientů
jako varovný signál a dlouho po
těchto
Soubor
bolest
pokračuje
přímým přímým
podkladě
dlou ho potom, dlouho
vyléčení lkáňovébo tkáňového
poškození.
pacientu nebývá v přímé vod,úm poškozením přímé souvislosti souvislosti s úúvodním
nemocí, spíše je následkem sekundárních
změn
i takových, které vznikaj vznikajíí
při
či či
systémové
bolesti vé reakci. Ch ronická bolest bol est je délet rvaj [eí sta v. který v celé své ššíři Iři ztrácí účelný fyziologický Chronická déletrvající stav, charakter. půso plJsobí charakter, bí negativně na veškerý bio-psycho-sociální stav osobnosti. osobnosti . Převážně sympatické reakce akutnL akutní bolesti zde nezastihneme v typické
formě
únikové reakce ( rozšíření
zornic. poruchy. popisované jako "bolesti vé chování". zornic, zvýšení TK .... . .. .). Vznikají psychické poruchy, "bolestivé chování", sociáln[ sociální problémy, dominuje změna osobnosti i charakteru. Klasicky je popjsováno popisováno trvání chronické bolesti v období 3-6ti v některých někteří
případech
tenLO tento
časový
údaj je však velmi Indi indi viduální a
je zřejmé bolestivé bolesti vé chování v daleko kratším časovém časovém období a naopak
"odolní" "odolní" jedinci nevykawj[ nevykazují známky bolestivého chování ani po mnoha
měsících.Chronická měsících . Chronická vytváří
měsícu, měsíců ,
bolest má na rozdli rozdíl od bolesti bolesti akutní odlišné fyz.iologické fyziologické mechanismy. mechanismy,
pohotovostní Slav stav komplexu somatických a psychosociálnfch psychosociálních z.mén. změn, které jsou
nedílnou
součástí
chronického bolestivého stavu, a které
přispívají
pacienla. pacienta. To zahrnuje:
l. Poruchy hybnosti a následné postižení svalů a kloubu. 1. kloubů .
2. Postižení imunitního systému a stoupající vnímavost k nemoci 3. Narušení spánku 4. 4 . Ztráta chuti kjídlu a poruchy výživy
7
k
zátěži
bolestí t(J)ícího trpícího
5. Závislost 5. Závislost na lécích
6.
Nadměrná
fixace na rodinné
příslušníky příslušnfky
ošetřující personál a ošetřujlcí
7. Nadužívání NadužívíÍnl a zneužívání zdravotnického systému
8. Snížení pracovní výkonnosti nebo pracovní neschopnost, invalidita 8. 9. Izolace od
společnosti
a rodiny. rodiny, duševní poruchy
10. Úzkost, Úzkos I, strach frustrace, deprese, sebevražednost Ill1.. Nevůle, frustrace,
bolesti, který Loeser a Cousins vv roce 1982 publikovali konceptuální model bolesti.
umožňuje
sestavit terapeutický program intervence. Model rozlišuje čtyři komponenty: nocicepci, seslavit
bolest, utrpení a bolestivé chování.(Loeser, 1982) Nocicepce je definována jako senzorický vjem. Bolest, jak je zřej zřej mé z její jej í definice, Bolest. jak může
být přítomna i bez nocicepce. např. bolesti talamické nocicepce. Takovými typy bolestí jsou např.
centrální deaferentačnÍ. U Utrpení psychickou reakcí na bolest, bolest, sou souvisí I ní nebo deaferentačllí. trpení je psychickou visí úzce centrá
s dlouhodobou alterací osobnosti. často jediný osobnosti, negativními emocemi. Bolestivé chování je často ohjektivně objektivně
hodnotitelný projev bolestivého stavu.
Neuromodulační
metody
zajišťují
nedestruktivní a reverzibilnf reverzibilni přístup k
léčbě léčbě
velmi velmi silných,
romodulační metody počítáme jinak neovlivn neovlivnitelných itelných chronických bolestí. Mezi neu neuromodulační počítáme
sti mulace nervových tkání a intraspinální a nitrokomororové aplikace stimulace aplikace léků. K perifcm( nervová stimulace (PNS), stimulace michy neurostimulacím patři patlí periferní míchy či či zadních kořenu kořenů či provazců
michy mulace. K intraspi nální aplikaci patří míchy (SeS), (SCS), hluboká mozková a korová sti stimulace. intraspinální
epidurálnÍ, epidurální, subarachnoidální a intracerebroventri.kulámí intracerebroventrikulární aplikace léku. léků. vlastnich implantačních implantačních technikách a V poslední době byl učiněn velký pokrok v technologii, vlastních
zejména ve řešení
výběru
vhodných pacientu, pacientů, a to vše učinilo z neuromodulačnIch neuromodulačnich metod možnost
pro mnohé pacienty trpící silnými chronickými chronickými bolestmi. bolestmi. Je důležité, důležité, že že efektivnost efektivnost
metody
může m ůže
být dOSli dosti
V současné době jsou tisíce
přesně
stanovena ještě ještě
nellromodulační neuromodulačni
neuromodlllačních výkonu, neuromodulačních výkonů,
jinými. která se jinými,
méně
před před
vlastni implantací. implantací.
metody velmi velmi
rozšířené, celosvětově celosvětově
které pomáhají nemocným nemocným snížil snížit či či
invazivními metodami nezvládá.
Při Při
se provádějí provádějí
přímo přímo odstranil odstranit
bolest,
použití neuromodu1ačnIch neuromodulačnich metod
průměru u 60-70 % % indlkovaných indikovaných nemocných se snížením bolesti o úleva od bolesti je v prllměru
50-70 %. (Burchiel, 1995, 1995. 1996, 1993) /993) 50-70%.
8
Většina Větš ina
dat a výs výsledků neuromodulačních odvozena osobni zkušenosti, dal ledků u neu ro mod u lačních výko výkonnuII je od vozena od osobní
klinické praxe,
záznamů případů
Prospektivní a nerandomizovaných klinických kl inickýcb zkoušek. Prospekti vní
neuromodulač nich technik velmi randomizované klinické studie jsou u neuromodulačních
vzhledem k charakteru
léčebné léčebné
proveditelné
metody.
Neuromodulace nabízejí alternativu v léčbě účinné
obtížně
ů, těch případ případů,
nebo jsou zatrženy zatíženy nezvládnutelnými vedlejšími
kde
méně
ú činky, účinky,
invazivní terapie nejsou
kauzální terapie není možná a
neurodestruktivním vn í m vvýkonům. ýkon um. Pro úspěšnou nechceme přistoupit postou pi t k neurodestrukti
neuromodulačními léčbu neu romod u lačn ímj
technikami je podstatné, technikamije podstatné. aby vždy byla stanovena přesná diagnóza,
zjištěna etiologie
jej í typ. typ. Neuropalický chronické bolesti a určen její Neuropatický typ bolesti totiž lépe odpovídá na na neurostirnulačn(mi neurostimulačními
technikami. technikami, zatímco nociceptivni bolesti lépe odpovídají na
i ntraspinální apl ikací intraspinální aplikací
léků.
Neuromodulační
specializují na přístupu
předimplantačni pJ-edimplantélční
zkoušky
neuromodulační metodě.
metody mohou být prováděny pouze v centrech
léčbu
léčby léčby
bolesti, která se
invazivn(rru podnúnku multidisciplinárního invazivními technikami a která splňují podmínku
chron.ické bolesti. k chronické bolesti. Velmi významné v přípravě k
psychologické metody
léčby
bolesti. bolesti,
zvláště při výběru
neuromodulačn.ím neuromodulačnim
technikám jsou
nemocných k neu rosti mulacím. Vždy neurostimulacím.
je nezbytné kompletní komplerní neurologické, neurofyziologické, zobrazovací a zejména zejména psychologické a psychiatrické Ukazuje se, že
léčbu
Existují však i smíšené bolesti. bolesti, jako např. např. failed back surgery
syndrome nebo bolesti vzniklé po mozkové příhodě, kde až rozhodnou o vhodné
léčbu
nejdůležitějším nejd ů ležitějším
vyšetření.
faktorem
právě
et al., 1998) (Kumar et ovlivňujícím úspěšnost jak
krátkodobou, krátkodobou , tak zejména
pečli vá indikace nemocného. dlouhodobou, je pečlivá
Pacientova příprava obsahuje mimo jiné otevřenou djskuzi diskuzi jak s ním, tak s jeho rodinou o
vlastní metodě, o očekávaných cílech 11a rizicích. Úspěšný výsledek metody neměří pouze kva[jru úlevy od bolesti, kvalitu
součástí
dobrého výsledku je i snížení analgetické medikace a
n.kčnos ti a kval ity ži vota. zlepšení fu funkčnosti kvality života.
Multidisciplinární pnshlp přístup je podstatný pro
úspěšné provádění neuromodulačních neuromodulačních
metod.
Skládá se z 5S fází: 1. příprava. ] . vvýběr ýběr vhodného pacienta ajeho a jeho všeobecná příprava, 2. předimplantační otestování a schválení k 2.
neuromodulační metodě, metodě ,
3. perioperační perioperačnÍ O[estovánÍ 3. otestování a zkušební období. období, 4. kompletní 4. ko mpletní implantace S. následná 5.
neuromodulačn.Iho neuromodulačrullO
posrimplantační péče postimplantační
systému,
o nemocného po zavedení neuromodulačního systému.
9
provádět provádět
Multidisciplinárni Multidísciplinámi tým, který má profesionální trénink pro
neuromodulace, musí nút ITÚt předpokJady předpoklady a neuromodulace,
provádění těchto
znamená zkušenosti zkušenosti ss implantacemi implantacemi metod. To znamen.á
katétrů a pump, anatomii , fyziologii a neurofannakologii neurofarmakologii v oblastech oblastech mozku mozku a katétru pump. znalosti o anatomii,
míchy, farmakokinetice a farmakodynamice farmakodynamice a vedlejších vedlejších míchy. znalosti o farmakologii rarmakologii - farmakokjnetice používaných lékll. léků. Ideální je
vytvoření
účincích účincích
specializovaného neuromodulačního neuromodulačního centra. centra . (North (North et et speciali20vaného
a!., al., 1993) multidisciplinárniho přístupu přístupu k řešení řešení Neuromodulace jsou pouze jednou ze součástí multidisciplinárního neztišitelné bolest bez pomoci dalších neztišite!né bolesti a nevyřeší chronickou bolest
podpůrných podpůrných
metod metod
(rehabilitace, psychoterapie, apod.) . Je také možný možný vznik vznik (rehabilitace. psychotempie, adjuvantní léková terapie apod.). souběžných souběžn ých či nově
al s poň alespoň
vzniklých bolestí (např. (např. svalové boleSTi), bolesti), které se musí musí kauzálně kauzálně či či
řešit po zavedení neuromodulačoí neuromodulační techniky. symptomaticky řešit
K nejčastěji používaným přístrojům přístrojům vnitřním
- bateriovým
patří patří
systémům patří systémům patří
stimulátory firmy Medtronic. K nejmodernějším nejmodernějším
systém llrel Itrel 3 a nejnovější nejnovější Synergy, Synergy, duální systém systém se se
votností, možností dodatečného zvýšenou ži životností, onemocnění,
Synergy
režimem. reži mem, který má
umožňuje
značné
připojeni
elekrrod elektrod v případě progrese
multipolární zapojení se speciálním programovatelným programovatelným
úspory energie generátoru, generátoru , a tím tím ii prodlužuje jeho životnost. Pro Pro
nemocné s vysokou energetickou
náročností
stimulace se občas občas používají radiofrekvenční radiofrekvenční
systémy se zevním zdrojem energie, energie, např. Matrix systém s možností připojení připojení až 4 elektrod elektrod na jeden kanál s najeden
různými
pulzními reži my pro režimy
různé různé
kanály.
1.5.NeurostimulacnÍ 1. 5.NeurostimulačnÍ metody Léčba
chronické bolesti
představuje
v současné době době závážný socio-ekonomický i
hání tradičních zdravotnický problém. Po sel selhání plichází přichází
na
řadu
metody
neurostimulačnÍ, neurostimulační,
lékařských lékařských postupů postupů
pro
léčbu léčbu
chronické bolesti bolesti
které zaznamenaly podstatný vzrust vzrůst v posledních posledních
letech. Neuromodulační metody spočívají letech. spočívají v aplikaci přesně přesně dávkované elektrické stimulace stimulace (neurostimulace) nebo
léčiv léčiv
do oblasti
neurostimulátoru vysoká (cca 400 tis. úsporu
lléčebných éčebných
páteře. páteře. Ačkoliv Ačkoliv je počátečni počáteční Kč),, Kč)
analýza efektivnosti
investice do
neurostimulační neurostimulační léčby léčby
ukázala ukázala
výdaju t-3 roky neurosrimulační výdaj!'! již za 1-3 neurostimulační léčby (Taylor et et al., a!., 2004). 2004) .
Metoda míšní stimulace pro
léčbu
chronické neuropatické bolesti bolesti byla byla poprvé aplikována aplikována
Shealym v roce 1967 (Shealy et al., a!., 1967). Neurofyziologická představa představa o pusobení působení míšní míšní stimu lace vycházela stimulace útlum útlu m bolesti
přilom přitom
při dráždění
z vrátkové teorie Melzacka a Wa1\a Walla (1965), která která předpovídala předpovídala
nízkoprahových somacosenzorických somatosenzorických aferentnlch aferentních vláken. vláken . V
10
současné době
zejména se používá míšní stimulace zej ména pro
léčbu
bolesti, ale také neuropatické bolesti,
Při IlÚšní stimulaci se aplikuje anginózní a fantomové bolesti. Pii pro tlumení anginózn[ míšní srimulaci
(40-100 Hz) elektrická stimulace epidurálně podobný pacemakeru aje
umístěn
v kožní
uIlÚstěn ý mi umfstěnÝllli
řase
vysokofrekvenč ní vysokofrekvenční
elektrodami. Samotný stimulátor je
stimulačními elekrrodami. elektrodami . na břiše a spojen se stimulačnímj
mulaci dle Pacient má možnost dávkovat elekrrosti elektrostimulaci
potřeby, potře by,
avšak
nemůže
nastavovat některé
stimulace parametry jako je frekvence srimu lace nebo délka stimulačního iimpulzu. mpulzu. Tyto parametry
nastavuje
lékař
období o délce cca jednoho týdne a to tak, tak, aby bylo dosaženo ve zkušebním obdobi
maximální úlevy od neuropatické bolesti. Tndikačn Indikačníí
hlediska byla shrnuta v "Bruselském koncensu pro
léčbu neuromodu lačními neuromodulačními
technikami·'. technikami" . Hlavními indikacemi k neuromodulační neurornodulační a neurostimulačni neurostirnulační
léčbě jsou
arachnoitida a radikulopatie, angina pectoris, ischemická choroba dolních syndrom, fantomové bolesti, bolesti, neuralgie regionální bolestivý syndrom,
bolest. boles t. Posouzení úspěchu pacienta a tudíž
vytvoření
neurostimulační léčby
objekti vních
velký vel ký vvýznam ýzna m jak pro zlepšení optimalizaci optimalizaci
různého původu
se opírá především především o subjektivní sdělení
kandidátů neuro ní vhodných kand idát tl neu ross titimulač mulační
které se
kompexní
talamická a talarn.ická
měřítek účinnosti neurostimulační léčby
výběm výběru
s timulačních parametrů, stimulačních
končetin,
rovněž
opírá
především
má léčby,
o subjektivní
tak pro
vyjádření
pacienta. "Failed
bílek back
surgery
hete!"0genní heterogenní skupinu dolních
kcnčetin končetin
syndrome"
onemocnění
(FBSS, (FBSS , postdiskOlomický postdiskotomický syndrom)
označuje
doprovázených chwnlckou chronickou nestišitelnou bolestí zad a
po jedné nebo více operacích bederní
anatomického a technického zcela
úspěšně. úspěšně .
páteře,
která
proběhla
z hlediska
Dlouhorrvající Dlouhotrvající ch.ronická chronická bolest pacienty
invalidizuje a snižuje kvalitu jejich života. Metoda míšní sTimulace stimulace je z hlediska klinické úspěšnosti
považována za jednu z
nejúčinnějších
terapií u pacientu pacientů s FBSS (Kumar el et al., al. ,
[998). Dle kontrolovaných prospektivních srudií 1996; Kumar el et ol. al. 1998). studií alespoň
úlevu od chronické bolesti
o 50%
pociťuje
nadpoloviční část část pacientů
dlouhodobou
(50-70%) s FBSS
(Kumar et al..1996). a!., 1996). (Kurnar et NeurostimulClce vnění ovlivnění Neurostimulace je ovli
přenosu přenos u
bolesti stimulací nervových tkání či struktlJr struktur
definovaným elektrickým proudem. proudem. Je využívána nízkonapěť nÍzkonapěť ová elektrická stimulace mozku a zvláště pak kolaterálních nervových vláken velkého míchy, kdy se blokuje
přenos
nervových
signálů
průměru
nervů,
dorzálního provazce
bolesti do mozku. (Oak[ey, (Oakley, 2003a)
vně rych lou indikaci Jedná se o proceduru relativně rychlou indikaci vhodnosti procedum jednoduchou a snadnou i pro relati
metod y pro jednot Iivého pacienta. pacien ta. Je to metoda, metoda, která metody jednotlivého pro které je správně iindikována. nd i ko vána.
II
přináší přináŠÍ
vynikaj ící vvýsledky ýs ledky pacienro m, vynikající pacientům,
Elektrická stimulace se může může provádět provádět na různých různých nervových nervových úrovních: úrovních: periferní periferní nerv, nerv, ganglion n. trigeminus, zadní provazce či č i kořeny kořeny míchy, míchy, talamus talamus aa motorická motorická mozková mozková kůra. kůra . Odhaduje se, že v současné s oučas né době jsou jsou neurostimulační neuros timulační zařízení zařízení aplikována aplikována asi asi 15 15 000 000 pacientům každoročně,
provazcll provazců
z toho je asi více se asi 5 000 v Evropě, Evropě, nej nejvíce se používají používají stimulace stimulace zadních zadních
míšních (SeS). (SeS). Metoda představuje předs tavuje vysoké náklady, náklady, aa proto proto rozhodnutí rozhodnutí oo
implantaci je prováděno za přísných přísnýc h výběrových výběrových kritérií. kritérií. Výjimečně Výjimečně se se tyto tyto metody metody provádějí pro vádějí u nemocných s bolestmi z maligních maligních příčin. příčin. Ukazuje se, že zlepšení techniky a zvláště zvláště neurostimulační neurostimulační technologie technologie přispívá přispívá ke ke zlepšení zlepšení výsledků výsl edků při lléčbě éčbě
ses. (Vrba a
Kozák,2002b) (obr.l) (obr. l)
Obr. ObL 1. 1. -- Schéma Schéma uI1Ústě!Ú umís tění plně p lně implantovaného implantovaného systému systému ss vnitřním vnitřním zdrojem zdrojem energie energie
neurostimulačního neurostimu lačního
U neurostimulačních neurostimulačních
přístrojů přístrojů
máme na na výběr výběr buď bud' implantovaný implantovaný systém systém se se zevním zevním zdrojem zdroj em
energie energie pro pro použití použití uu nemocných nemocných ss velkou velkou energetickou energetickou potřebou potřebou (kontinuální (kontinuální stimulace, stimulace, čiči vysoké vysoké hodnoty hodnoty stimulace) stimulace) či či plně plně implantovaný implantovaný systém systém ss vnitřním vnitřním zdrojem zdroj em energie. energie. Tento Tento systém systém je je plně plně
výhodnější výhodnější
aa příjemnější příjemnější pro pro nemocného nemocného aa také také je je častěji čas těji používán. používán. Délka Délka činnosti činnosti
implantovaného systému implantovaného systému je je limitována limitována životností ži votností baterií. baterií. Každý Každý neurostimulačni neurostimu lační systém systém
se se skládá skládá ze ze zdroje zdroje energie, energie, ze ze spojovacích spoj ovacích kabelů kabelů aa zz elektrod. elektrod. Naprogramování Naprogramování je je kombinací kombinací
12 12
- interakcí mezi amplitudou,
šířkou
pulzu a frekvencí elektrického proudu a zvolením
lektrody. optimální kombinace + (anoda pól) a - (katoda pól) dekrrody.
Neuromodulační Neuľomodu lační
tom, že jsou
kompletně
pacientů, kteři kteří
mohla
přinést
povědomí
srovn áni s neuroablati neuroablativními metody mají přednosti zejména ve srovnáni vními metodami v minimalizované počet reverzibilní a mají mini rnalizované vedlejší účinky. Bohužel počet
přínos
mají
či
těch,
kterým by neurostimulace
cena, nýbrž ii nedostatek znalostí a užitek. (Simpson, 2003) Není to jen vysoká cena,
o této
metodě, metodě.
že navzdory data ukazují, ž.e době
této metody. metody, je pouhým zlomkem z téro
lékaři , a to i mezi lékaii, relativně
vysoké
kteři kteří
se specializují na léčbu bolesti. Dostupná
počáteční ceně,
se stávají cenově efektivní při delší
použití. Je prokázáno, že intraspLnální intraspinální terapie je ekonomicky
výhodnější
intravenózn( intravenózní přístup již po 3 měsících použití. Udává se, že již od 22
terapie
levnější
cenový
poměr již
než terapie orálními a transdermálními opioidy, od II 11
měsíců.
klasickou terapií po 3,2 letech. začínají
být
llevnější e vnější
U
neurostimulačních
Při zkvalitnění výběru
některé
než subkutánru subkutánni
měsíců
je intraspinální
zdroje
uvádějí
lepší
výhodnost nad metod se projeví pr:ojeví cenová výhodnost
a
materiálů neurostimulační materiálů
metody
než altemati vní metody již od 2, alternativní 2,1I roku. (Spincemaille, 2003)
Neuromodulacejsou Neuromodulace jsou kurativní a ne pouze paliativní metody. Zajišťují nejenom úlevu od bolesti, ale též snižují spotřebu
léků. léků,
zvyšují a zlepšují zlepšujf funkčnost funkčnost IIa mobilitu nemocného. nemocného,
zvyšují možností návraru návratu do práce a k zálibám pacienta. (Vrba a Kozák,2002a) Kozák, 2002a) Multidisciplinární přístup zvyšuje odbornost
lékařů
a dalšího personálu, personálu , který pracuje s touro touto
pacienta. tím se metodou, zlepšuje výsledky ii výběr vhodného pacienta,
následně následně
i zvyšuje cenová
efekti vnost a celková úspěšnost efektivnost úspěšnost neurostimulačních metod. Budoucnost neuromodulačních techní.k technik je spatřována zejména v neurostimuladch neurostimulacích pro jejich
pIi dlouhodobém používání ve srovnání s menší dlouhodobé vedlejší účinky a i pro nižší cenu při inrraspinální a!., 1999) intraspinální aplikací. (Vulink et aJ., O tom, tom, že
neuromodulační
metody maj majíí v léčbě chronické bolesti svoj svojii silnou pozici a že jí
budou mJI mít do budoucna vypovídá fakt, fakt, že v roce 1998 byla tato
léčebná
metoda podpořena
Evropským kongresem. kongresem . Tento ,,konsenzus" se stal vlastně druhým oficiálně schváleným postupem v léčbě bolesti po známém WHO analgetickém žebříčku. žebličku . V naší republice je
léčba neuromodulačními. neuromodulačními
vybraných a schválených
neuromodulačních
neuromodulačních systémů. systémů .
pracoviště
systémy prováděna již déle než 4 roky. V šesti centrech bylo jjiž iž implantováno přes 100 lOO
Tato cenu-a centra mají svá multidisciplinární
pod vedením algeziologů
(anesteziologů)
13
nebo
neuromodulační
neurochirurgů.
1.5.1.Historie 1.5.l.Historie neurostimulačních metod
Použití elektrického proudu v lékařství se datuje již j iž od v ý boj ů výbojů
staro věkých srarověkých
dob dob., kdy bylo využíváno
žití elektrických ryb v léčb ě z "elektrických" ryb. ryb . První První dochované zmínky o vyu využití léčbě Pře dpokládá Předpokládá
bolesti pocházejí z Egypta.
se však, že již 9000 let
před
naším
le topočtem letopočtem
lidé
Často pocházely z nosily různé náramky, náhrdelníky a jiné předměty k úlevě od bolesti. tasto
magnetovce (magnetického kamene) a používaly se i na mnohé bolestivé bolesti vé diagnózy, diagnózy.
např.. např
bolesti hlavy a artritidy (Rossi, (Rossi. 2003) 2003).. Používaly se zejména ryby druhu Torpedo mamorata, mamora!a, Malopterus eletricus electricus.. Výjimečným ele[riCllS a Gymnotus Gymnolus electricus Výji mečným neurosti mul ační neurostimulačni
elektrické
stimulaci stimu laci jako možnost
léčby
se stal rok 1774. 1774. Tehdy
srde.čních léčby srdečních
předělem
právě
z pohledu historie použití
Wesley navrhl eleklrickou elektrickou
bolestí.
Na konci 18. é druh 18. století byly používány různ různé druhyy elektrických proudů, proudů. rozlišovala se fran kli nizace, kde se získával proud franklinizace.
tře n ím třením
od galvanizace, kde se proud získával na
p odk ladě podkladě
chemických chemie kých reakci. reakci . Největší Nej větší
to díky
zlom v pohledu na
výzk um ům výzkumům
lékařské
využití elektrického proudu se tedy udál po roce 1850, a
Duchennese de Boulogne Bou\ognc,, který byl nazýván n[lzýv<1n "otcem elektroterapie", a
dále díky Remakovi Helmholtzovi . Duchenne využíval faradický Remakovi,, Ou Bois-Reymondovi a Helmholtzovi.
výzkumu vv nemocnici, kde elektrický proud získanou indukcí. Provedl mnoho sledování a výzkumů pracoval.1a pracoval
vytvořil
,Joka!izované elektrizace". teorii "lokalizované
V šedesátých leLech lelech 20. století Wall Watl a Sweet (St,lnton-Hícks Sa\amon. 1997) zkoušeli V (Stanton-Hicks a Salamon, terapeulické eefekty terapeutické fekty
přímé
peliferního aferenlní nervystimulace peri ferního nervu (na primární aferentní
infraorbitální infraorbiLální a ulnární u!nární nerv) kk otestování otestováni platnosti Melzackovy a Wallovy vrátkové v(átkové teorie teOlie.. Ačkoliv
analgetický efekt byl výborný, tolerance, která vznikla IIu tří nemocných, vedla autory
k pochybám o jejím terapeutickém využití Ale již před rokem 1967 existovaly snahy o "nervové" bolesti např.. např
ovlivněním
postižených postižených
nervů přímou
léčbu
elektrickou stimulací. Stimulovalo se
tr'lgeminální tri.geminální tri geminální ganglion a příslušné nervové kořeny vv případech bolestivé trigeminální
Předělcm neuropalie. lem se však stal ne uropatie. Předě
březen
1967, kdy kdy Norman Shealy, Shealy. neurochirurg z roku 1967,
Wisconsinu, Wisconsinu. se svými spolupracovníky (Mortimor, Reswick) zkusil stimulaci Slimulaci míchy. Zavedl elektrody chirurgickým přístupem prístupem do oblasti subdurálního prostoru proswru pomocí laminektomie lamineklomie v
oblasti L2-3 u 70letého muže mule s bronchogenním karcinomem pro snížení bolestí. vyl vořen první peri per iD (erní sti mulátor, jehož plochá, vytvarovaná vytvarov(lná V roce 1968 byl vytvořen m í nervový stimulátor, nervuss medianus Sweetem a Wepsickem (Rossi (Rossi., platinová elektroda byla implantována kolem nervu Lrspěšný účinek těchto stimulací podnítil k dalším stimulacím vv oblasti oblasri míchy, zejména 2001). Úspěšný 2003).
14
v sllbdurálním subdurálním prostoru. umožňo val velmi dobrý stimulační stimulační a analgetický efekt, prostoru, Tento prostor umoiňoval stimulačním míšním uúšním strukturám, strukturám. Ale velmi velmi často často se se vyskytovaly protože byl blízko cílovým stimulačním
komplikace, zej zejména únik mozkomíšního moku, Komprese komprese ITÚchy míchy velkými velkými elektrodami elektrodauů a rnéna úni.k vznikající fibrózou, fibrózou. Pro stimulace byla omezována vZrUkající elektrody
zavádět zaváděr
v ylo u čení těchto těchto vyloučení
komplikací se začaly
do epidurálního prostoru s využitím vyu žitím anesteziologických perkutánních
přístupu. přístupů. neurostimulační léčby bolesti. Na 70. léta minulého rrunulého století se stala zlatou érou rozvoje neurostimulační počá tku počátku
metoda
80. let bylo popsáno mnoho komplikací a na základě těchto těchto zkušeností byla tato 80. postupně opouštěna.
díky nekvalitnímu nekvalitnímu materiálnlmu materiálnímu vybavení Stalo se to zejména clíky
provádění implantace (mnoho ne výkonné stimulátory), nekvalitnímu provádění (velké elektrody, elektrody. nevýkonné
nezaškolených
lék ařů) lékařů)
několi k lékařl'i, lékařů. kteřl několik kteří
a špatnému
výbě ru výběru
nemocných (špatné indi.kace). indikace).
Naštěstí zůstalo zůstalo Naštěstí
tu to metodu praktikovali i v těchto nepřízn..i tuto nepřízni vých vých letech. S pomocí firem firem ii
90. letech letech neurostimulaci neurostim ulaci opětně opětně výzkumníku se podařilo podnril0 vv 90.
zařadit ji ji vzkřísit a zařadit
mezi
přínosné přínosné
techniky vv léčbě neztjšitelných neztišitelných chronických bolestí. Bylo to zejména zejména dlky díky zlepšení kvality
používaného materiálu materi álu i technik tectmik vlastní vlas tní implantace. V roce 1973 byla byla zavedena zavedena metoda neurochirurgického neu rochirurgického
zavádění
Pok.roky v neurostimulační Pokroky neurostimulač ní mech anizmů mechanizmu
ploché elektrody do epidurálního prostoru. (Beneš et al., al., 1973)
léčbě léč bě
se odvíjely hlase s objevy nových odvijely vv sou souhlase nových poznatků poznatků
Technická zlepšení se týkala týkala bolesti. Techn.ická
a spojovacích systému sys témů a zejména
hlavně výběru
kvalitnějších kvalitnějš ích systémů
materiálu elektrod, vodících
(VyŠŠl (vyšší energie. energie,
větší větší
životnost). ži votnost).
zlepšeníí tvaru elektrod a v možnostech možnoslech programování stimulačních Pokroky byly ve zlepšen parametru. plně p l ně
Zpočátku Zpočá tk u
se používaly
radiofrekvenční systémy,
které byly byly postupně postupně nahrazeny
implantovanými podkožními podkožníuů generátory, které bylo možné
neinvazivně neinvazivně transkutánně transkutánně
programovat. Firma Cordjs Cordis zavedla první plně programovatelné neurostimulátory v roce 1976. vv roce 1987 byl zaveden první duální víceelektrodový systém, v roce 1976, roce 1998 byly vvyvinuty yvi n u ty S tru ij kem příčné tripolám 1cktrod y pro SCS. Pw fern[ stimulaci Struijkem tripolárníí eelektrody Pro pen periferní stimulaci byl bylyy
adaptovány nové tvary elektrod pro omezení poškození nervu po zavedení elektrody (čtyři (čtyři ploché elektrody), ele trody).
Velký rozvoj perku tán nich metod dovolil rozšířit ro zvoj zejména perkutánních rozšířit neurostimulační metody mez.i mezi nechirurgické obory, obory, ale i mezi anesteziology, ktdí kteří se zabývají léčbou léčbou bolesti. Ke konci konci 20. 20. století iI zejména v komputerizovaném modelování ses. stol ti se rozvoj neurostimulace projev projevil SCS. Stimulace míchy míc hy a perifemích periferních
nervů
se postupně rozšířila i na stimulace ii jiných nervových
strukrur, zej ména mozku mozku (sensorická kura k ůra talamu ta lamu - periakveduktální periakveduktální a perivenlrikulárnl periventrikulární šedé struktur, zejména lace pro ovlivnění hmoty a později později i motorické mozkové klll)'). klt ry). Dále bylo zkoušena stimu stimulace ovliv ně n í atypické atyp ické lrigeminální trigeminální neuralgie, refrakterni refrakterní anginy pectoris, ret1exní reflexní sympatické dystrofie. dystrofie, 15
neuralgie. Velký význam intersticiální cystitidy, okcipitální neuralgie a ilioinquinální ilioinquí nální neuralgie.
založení Mezinárodní následně následnt
sti neuromodulační společno společnosti
založení jednotlivých jednOllivých regionálních
mělo
(lnternati onal Neuromodulation Society) a (lnternat'ional
neuro modulač ních společno s tí neuromoďulačrúch společností
(v roce 2003 i v
naší republice) republice).. neurostimulace Též v naších zemích se metoda neurosti mulace
dočkal a dočkala
velkého zájmu. Již ze 70. let jsou
známy práce kolektivu autorů pod vedením profesora V. Beneše z Ústřední vojenské nemocnice ve
Střešovicích Střešovicích..
et a1., (Beneš el al., 1973)
1.5.2. Teorie působení a patofyziologie neurostimulace 1.5.2.Teorie Patofyziologie neuromodulací. Patofyziologic Aktuálně
a
se stále více prosazuje éra
vyřazování
rekonstrukční
neurochirurgie, neurochirurgie. při níž se místo koagulace
drah aII jader začaly stimulovat nervové struktury. stl1lkrury. Tyto stimulace jsou JSOll daleko
ef k tivnější při efektivnější
tlu mení bolesti. bolesti . Bohužel talamická stimulace nepřinesla tlumení nepr'inesla očekávané výsledky.
nadarmo, protože se ukázalo, že mnohem efekti vnější je hloubková Tyto studie ovšem nebyly nadarmo. efektivnější
talamická stimulace (deep brain stimulation)
při léčení
Parkinsonovy Park.insonovy choroby.
Víceméně
náhodo š l o na to, tlumení míšní (stimulaci náhodouu se při přl~aO to. že pro du meTÚ bolesti boles ti je možné používat použí vat stimulaci s ti mu laci m íš TÚ (s[i mulac i
anterolaterálního traktu) a stimulaci mozkovou, mozkovou.
při
níž niž se stimuluje mozková
kůra, kůra.
zejména
motorická. (Roky ta el et al.. al., 2003)
Při
míšní míšni stimulaci
předpokládáme, předpokládáme.
že se že.
uvol ň ují některé uvolňují
látky, látky. které
působí tlumivě tlumí vě,. Při
anterolaterální stimulaci se stimu luje Iracrus tractus spinothalamicus ventrolateralis, anterolate(ální stimuluje venlroJateralis, při pIi
předpokládá
se
ní uvolnění enkefaJinů, enkefalinů, endorfinu endorfinů a dynorfinu, dynortinu. které blokují bolestivou transmisi na míšní rrúšní
úrov ni. Pro úrovni.
vys větlení je vysvětlení
možné použít i vrátkovou teorii: teorií: silným
podnětem
Aa. endorfiny a enkefaliny, ale také facilitujeme facilirujeme rychle vedoucí vlákna Au,
uvolníme nejen
pa eventuálně vlákna P
B. B. Poslední experimenty dokazují, že efekt mec hanizmy, když se poruší poru ší nervové mechanizmy.
ses je uskutečňován u s kutečňován segmentálními míšními núšnimi
kořeny
a nastane lokální
důs ledek i ve spinálních projeví se důskdek spinálnich neuronech.
hypersenzitizace, hypersenzítizace,
mlčící mlčíc(
(silent) neurony
Nejdůležitějším
začnou
změna
v periferních per! ferních nervech,
aspektem je vznik
"pálit" (tiring) (firing) vysokou frekvencí a předtím .,pálit"
nebolestivé stimulace vyvolávají aktivitu v nocicepčních drahách.
ses inhibuje lylO tyto
patologické aktivity. Existuje i neurochemický mechanizmus, péllologické mechanizmus. kdy se
uvolňuje
GABA
v zadních rozích míšních a snižuje na patologicky zvýšený transmiter glutamát. hrají GABAB GABA B receptory. Tohoto procesu se
zúčastní
16
Důležitou
i adenosinový systém, který je
roli
transmiterem descendentní inhibice k supraspinálním komponentám
stejně jako
inhibičního
hypersenzitivitu a mají přibližně 10%
serotonin a noradrenalin. Tyto vlivy patří
SCS . Neo vlivňují přI1iš efektu ses. Neovlivňují přt1iš spinální
účinek.
Je
s a mozřej mé, samozřejmé,
že znalost a využití dosud
ses.
poznaných mechanizmů může zvýšit efekt SCS. Je p ravděpodobná i antineuropatická inhibice pravděpodobná mechanizmu muže lokálních nervových okmhů. okruhů. (Roky ta a Masopust, 2007)
Při
stimulaci mozkové
mozkové
kůry.
Ta
kůry
je překvapující, že
ortodromě orlodromě
největší
efekt přináší stimulace s(imulace motorické
ovl i vňuje talamická motorická jádra a poté ovli pOlé i celý talamus.
V GABA A receptoru a neuronů neuronu a uvolňuje se v něm značné množství GABA. OABA. V talamu je 90 % OABA Přepokládá
š1ri do dalších oblastí mozku, zejména se, že stimulací se uvolní GABA, která se šfrí
do limbických li mbických struktur. stmktur. To odpovídá předpokladu, že při korové stimulaci s(i mulaci je tlumena nejenom senzoricko-dis kri minační senzoricko-diskriminačnÍ
složka bolesti, ale také složka
afektivně-emoční, eventuálně afek(lvně-emoční,
i
tlumit bolestivé vnímání. Korová stimulace motorická. GABA OABA tímto tÍmlO difuzním šíření pomáhá dumil s(imulace má
přede vším především
ortodromní cká spojení a talamickájádra. Z nich se ortodrom ní efekt na kortikotalami kortikotalamická
ov li vň uj í některé ovlivňují někleré
mozkové struktury, kterou berou jsou zavzaty do percepce a interpretace imerpretace bolesti.
Existuje (aké také hypotéza, že mo torická talamická jádra mororická
ovlivňují
somatosenzorická mozková jádra, z nic nichh je stimulována somalOsenzorická iinhibiční nhi biční kl ička, klička,
která ale není
Stimulace motolické motorické mozkové centrální bolesti. cemrální
Vyšetřeni Vyšetření
úplně jasně ků ry kůry
kůra
somatosenzorická talamická (alamická
(gyrus postcentralis). Je to jakási
prokázána. (Garcia-Larrea L. et e( a1., 2003) účinná u deaferentační II deaferentačnÍ
je ve]mi velmi
bolesti
obličeje
au
metodo metodouu PET prokázala, že stimulace mozkové kůry nejvíce
ak rrivuje dráhy, které vstupují do lalamu talamu z mozkového kmene a míchy. Korová stimulace také aktivuje akti vuje gyrus gyru s cinguli a inzulu, které jsou zavzaty do afektivní percepce bolesti. ak[ívuje
Vyšetření
metodou PET dále prokázalo, že se aktivovaly akti vovaly vzdálené motorické okruhy ve ven trolaterálním jádře (VL) talamu, které je ventrolaterálním Mírnější
přímo
spojeno s ipsilaterální ipsilaterálni motorickou oblastí.
zvýšení aktivity bylo pozorováno v mediálním talamu, v gyrus cinguli anterior (area
32), na hranici orbitofrontální kůry a v periakveduktální oblasti. Zbývá určit, určit. jaká vrstva mozku, jaká k ů ře kůře
buněčná těla
a jaké (angenicálru tangenicální axony nebo perpendikulámí perpendi ku lám í dráhy dráh y vv mozkové
jsou aktivovány. akti vovány. Mozek na rozdíl od CNS se stimuluje nízkou frekvencí (25-50 Hz)
epidurálIÚmi elektrodami. Používá se již u zmíněné neuropa(ické neuropatické bolesti, epidurálními
zvláště
u centrální
postiktální bolesti, u trigeminální neuropatické bolesti (Meyerson, 2003), u medulámí a rad iku lární bolesti. Stimulace se provádí intenzitou nižší, radikulární ..užší, než je motorický práh proto, aby sti m ulace nebyla stimulace
pociťována
pacientem. Bylo zjištěno, že korová stimulace může postihovat
a mplitudu spinálního reflexu R 3, což amplitudu inhi b ičníh o inhibičního
systému. Na systému.
základě
svědčí
pro aktivaci descendentního bolestivého akri vaci descendentnmo
získaných poznatků lze analgetický efekt korové stimulace stimuLace 17
vysvěrlir jako vysvětlit
kaskádu
podobně
ses se sli jako SCS sti mulace motorické mozkové kůry kůry používá u
farmakorezistentních farmakorezisten! níc h bolestí. Předpokládáme rovněž
masivni neuronů, které posléze masivní ortodromní stimulace gabaergních neuronu,
mohou distribuovat distribuovaL GABU do ostatnLch ostatních část( částí mozku. mozku. (Roky (Rokyta et aL, a1., 2003). Další autoři autoři zmiňují zmiiíují kůry,
několik
tlumení bolesti po stimulaci mozkové motorické dalších možných způsobů tlumeni
efekt tento efek!
talamem, která
vysvětlují především vytvořením kličky vysvěrlují
pokračuje
motorickým a senzorickým mezi mororickým
do senzomotorické kůry, kury, kde [Iumf tluml vnímání bolesti. (Garcia- Larrea
tzn. že se šíří šíří tlumivý liL, 1999). Stejně tak je ale možná hypotéza, kterou prezentujeme, tz.n. et al., především působením
proces
neuronů
GABA
Víme, že limbický systém na limbický systém. Vfme,
percepci chronické a viscerální bolesti. Dnes se nejvíce hraje významnou roli zejména v percepci slilnulace kury mu lace mozkové ků ry u těch procesu, proces ů, kdy se rozpojí talamoksotikálnf talamokrotikální okruh, používá sti při
mozkových nebo
při
proces ů , mimo jiné byly procesu,
talamických lézích. lézích . Velmi Velmi úspěšné
účinná je účinná
např.
tato srimulace stimulace i u dalších
když rěchto těchto operací bylo i u postherpetické neuralgie, ii když
Pravděpodobně provedeno poměrně málo. Pravděpod obně se na mechanizmech protibolestivého působení účasti
oba systémy - periferní i centrální.
Zúčastni
se i několik několik
neuromediátorů
(serotonin,
alanin, epinefrin, substance P, p, y-aminomáselná kyselina - GABA, calcitonin calcitonin gene-related peptidu - CGRP a dalších), které
Možná
vysvětlení působení
při
slimulaci stimulaci prokazatelně vznikají.
míšní núšnÍ neurostimulace
Spinální slimulace vnění bolesti sti mulace míchy mlchy byla poprvé zavedena pro klinickou praxi k ovli ovlivnění Shealym, Mortimorem a Reswickem,
kreří k teří
publikovali
závěry
své několikaleté výzkumné
1967. Jejich práce byla výsledkem reakce na práce podporované firmou Medtronic v roce 1967. významný objev Melzacka a Walla Wíllla a jejich" vrMkové teorie". jejich " vrátkové teoretický
předpoklad,
vibrací mohOLl vib rací mohou
při
C-vlákny. Shealy provazců
že silná vlákna
svém
drážděni
předpokládal,
lTÚšních by mohla míšních
A~
Autoři
využi li základnf využili základ ni
vláken, která vedou iofNmace informace typu dotyku či či
zasravit zastavit bolestivé podněty vedené slabými slabými nemyeli:z.ovanými nemyelizovanými
že elektrická stimulace silných
antidromně
vláken v oblasri oblasti zadních
zamezit vedení bolesti vé informace v oblasti
stimulovaného segmenru. segmentu. Zadní provazce míšní SheaJy Shealy vybral silnými aferentními Ap AB vlákny a po
A~
úspěšných
záměrně
pro jejich bohatost
zkouškách na kočkách kočkách implantoval implantoval první
stimulátor u pacienta v březnu 1967.
Velkým
předělem
ve výzku mu bolesti se stal objev endogenní kontroly bolesti v oblasti výzkumu
periakveduktální periak veduktální šedi (PEG). (PEG) . Na úspěšná
podkladě
tohoto objevu se v roce 1977 objevila první
snaha o akrivaci u lidí aktivaci této oblasti pomocí zavedených elektrod u zvířaL. zvířat, bohužel II
18
s významnými vedlejšími
účinky účlnky
periventrikulární šedi (PVG)
(nauzea, vertigo apod.). apod .). Následně Následně zkoušená zkoušená stimulace
měla
nežádoucích vedlejších netádoucích
ú č inků méně. účinků
nejlepší účinek metody ses SCS má stimulace v oblasti oblasti michy, rrúchy. Teoretické předpoklady pro nej lepší účinek bolesti" Samotní autoři vrátkové teorie t~orie Melzack a Wall v roce 1978 vydali knihu" Výzva bolesti" oblasti bolesti bolestí a diskutují o současných současných (Challenge of Pain), ve které popisují klíčové teorie v oblastí koncepcích
řízení
klíčové přínosy
a kontroly bolesri. bolesti. Tito pnlkopníci průkopníci výzkumu bolesti bolesti uvádějí uvádějí následující
míšní stimulace:
"Nejzřetelnějším "Nejzi'etelnějším
signálů efektem míšní stimulace je inhibice signálů
bolestí přicházejících to stimulace redukuje hyperexcitabiJitu hyperexcitabilitu bolesti pi"icházejících 7..z malých vláken. Mimo 10 nerv ů. Jde o velice pokrokovou, a avšak jednoduchou (echni techniku. Metodaje poškozených nervu. kll. Metoda je však stále jednoduchou relativně
snadná, snadná.
umožňuje umož.ňuje
pokud se IIkáže ukáže u rychle identifikovat vhodného pacienta, a pok\ld
Bohužel se se ukazuje, že konkrétního konkrérního pacienta efektivní, tak přináší vynikající výsledky". Bohužel vysvětlení
analgetického působení pLlsobeni stimulace je daleko složitější.
jednouu z Neurostimulace se stala jedno efektu
předběhly vysvětlení
léčebných l éčeb n ých
této rechniky. tec hniky.
brzy odmítnuto zejména pro opakované protibolestivého efektu
metod, kde výsledky léčebně-analgerického léčebně-analgetického
Vy~vě[lení Vysvětlení
průkazy
pouze na na zákJadě základě placebo efektu bylo
dlouhodobého, i více než desetiletého
neurostimulačních neu ro stimul ačních systémů
na podkladě podkladě pokrytí bolestivých míst
mi, což se ukazuje jako naprosto nutný předpoklad předpoklad pro úspěšnost úspěšnost metody. Též se se parestézie paresléz.iemi,
ale ukázalo, že pouhé názor
podpořila podpořila
vysvětlení v ysvětlení účinku účink u
na
lt1k1adě základě
vrálkové vrátkové teorie je n.edostatečné. nedostatečné. Tento
opakovaná zjištění, zjiš těn í, že elektrická el ktrická stimulace paradoxně paradoxně lépe účinkuje účinkuje u bolesti bolesti
neuropatické. teorie lépe fungovat u bolesti bolesti nociceptivní. Tento neuropatické . Logicky by měla dle vrátkové leorie nesoulad platí jak pro akutní, tak chronickou bolest, bolesti nejsou SCS experimentálně účinnost
úspěšně ovlivněny
např. pooperačo( pooperační
bolesLi bolesti
či či
artritické artritické
a též byla opakovaně opakovaně prokázána prokázána pouze malá účinnost účinnost u
vyvolané bolesti. Výjimku
tvoří
nociceprivní nociceptivní ischemické ischemické bolesti, bolesti , kde je
stimulací velmi dobrá i dlouhodobá. O ovlivnění kožního bolestivého prahu pomocí
ses vedouu stálé diskuse s velmi rozdílnými názory. (Kozák et SCS se vedo et al.. al., 2006) Objevilo se také mnoho teorií, které podporují
předpoklad předpoklad
segmentáln.í segmentální antidromní antidrorrmí inhibice
mu lací dorzálních míšních toři ob jevi Ii, spi notaJamické projekce elektrickou sti stimulací rrúšních provazcu. provazců. Au Autoři objevili, spinotalamické že SCS tlumí aktivitu akti vitu spinotalamického traktu stimulací kolem 150 rn.ilisekun.d milisekund a nejúčinnější nejúčinnější body pro stimulaci byly nalezeny na ipsilaterálni ipsilaterální částí zadních provazcu provazců míšních. míšních . Další teorie se snažila
vysvětlir vysvětlit působení
ťunikulus) (dorsolatarální funikulus)
neurostimulace aktivací inhibiční descendentru descendentní dráhy
zvláště
proto, že vlákna v tomto funikulu jsou slabá a mají vysoký
práh pro bolest. Navíc se prokázalo, že ochrana spinálních spinálních lemniskálních funkcí funkcí je předpokladem předpokl adem
pro snížení bolesti. Další teorie, které se se snažily vysvětlit vysvětlit analgetické pusobení působení 19
neurostimulace, míšní neurostimu lace. podporovaly
představu,
stimulace působí segmentálně segmentálně tím, že že že sti mulace působí
elektrocheITŮcké informace ve spinotalamickérn spinotalamickém traktu vyvoláním vyvoláním blokuje aktuální přenos elektrochemické
lokálních
Některé
změn
v míše.
experimentální nálezy
ovlivňován í vysvětlují ovlivňování
mechanizmů negati vní zpětovazební smyčkou. Je mechanizmu
supraspinálních
předpokládáno, předpokládáno,
inhibičních inhibičních
že nucleus pretectalis
smyčky , protože stimulace v této oblasti oblasti vyrváří vytvárí an terior je hlavním místem působení pusobeni této smyčky, antenor
silnou inhibici nocicepce neuronů zadních slinou parestézií, parestézií,
vytvořených
rohů
míšních. Jakjiž bylo zmíněno, zmíněno, vnímáni vnímání míšnlch.
struktur rnIchy, míchy, a to dokonce u fantomových fantomových stimulací strukrur
vli v supraspinálního působení. Toto tvrzení bylo ukazuje vliv u II
podepřeno experimentálními důkazy důkazy podepřeno
talamické i korové senzorické mozkové opic i lidí. Dokazují začlenění talamjcké
mechanizmu, mechani zmu, což bylo nedávno potvrzeno opakovaně
končetin, končetin,
funkčním funkčním vyšetřením vyšetřením
tkáně tkáně
do tohoto
MRl MRl. J1 přes přes tyto nálezy nálezy bylo
právě stimulační aktivace zadních provazců provazců núšních míšních je je s jistotou tím tím prokázáno, že prá vě sti mulační akti vace zadJúch
nezbytným stavem pro ovlivnění neulDpatické neuro patické bolesti. bolesti . Stimulační elektrody proto musí být epidurálním prostoru a zavedeny v zadním epidurálnim
ipsilaterálně ipsilarerálně
potlačované bolesti. Proto Proto je je s místem potlačované
nutné pro dostatečně účinnou účinnou stimulaci zachování alespoň alespoň č~sri části Překva pi vě Překvapivě
vj brací. vi
však ani
předcházej ící předcházející
traktotomie
většinou
Další teorie
vysvětlení účinku úč i nku
poškození nervového nízkoprahových
A~
neruší,
těchto
vláken vláken pro přenos přenos
anterolaterál ní chordotom.ie notaJ am.ická anterolaterální chordotomie an anii spi spinotalamická
při splnění těchto
podmínek, podmínek, efekr efekt ses.
stimulace na neuropatickou bolest vychází z možnosti obnovy obnovy
přenosového
systému vv oblasti zadních rohu rohů rnišních míšních j)a normalizaci
vláken vv této oblasti (Meyerson (Meyerson et al.. al. , 2003). 2003) . Všechny Všechny tyro tyto klinické
experimenty však mají limitovanou platnosr, ména v tom, že se sti mu lace ukazuje platnost, a to zej zejména stimulace ukazuje výlučně
efek ti vní pro ovli vnění neuropatické bolesti efektivní ovlivnění bolesti a sledované analgelické analgetické efekty efekty mají
většinou větši nou
jen
předtodný přechodný
charakter. Dále hraje roli, že
při při
experimentech je stimulace
používána v kratších časových úsecích a s vyššími intenzitami, než je obvykJé obvyklé v klinické jsou praxi, aajsou
prováděny většinou
na "necirli vých" - anesrezovaných "necitlivých" anestezovaných zvířatech. zvířatech . Přesto bylo
Iní alodynii u volně mnohými menty na krysách dokázáno, že stimulace potlačuje takti mnohými experi experimenty taktilní volně se pohybujících krys Ss poškozeným nervem a bylo potvrzeno, že tento nález nález má klinickou platnost. Též se nalezlo efektivní potlačení hyperexcitability u WDR (wíde (wide dynamic-range neuronu) ne u ronů)
při při
stimulaci. Potvrz.uje Potvrzuje ro to
zprostředkovány hlavně
funkce fu nkce
opět. opět,
že stimulační analgetické efekty jsou
zadními míšními provazci. provazci . Předpokládá se, že že ses ovlivňuje ovlivňuje zvláště zvláště
zprostředkované zp rostředkované Ap A~
vlákny. vlákny. Ale celkově korelace mezi experimenty experimenty a klinikou klinikou je stále
nejednotná. 20
Nejsou jasné
důkazy,
že úleva od bolesti
při
ses by byla zprostředkována opioid-
antinoceciptivní účinek hluboké dependentními mechanizmy. Naloxon, Naloxon. který blokuje antiI10ceciptivní mozkové periakveduktální a periventrikulární stimulace, u ses tuto blokádu nálezy, které podporují úlohu biogenních
aminů,
nevytváří.
Též
jsou rozporuplné a vyžadují další výzkum a
experimenty.
Na podkladě nálezu, stimulaci, nálezů. které ukazují, ukazují. že vazodilatace cév je dlouhodobě přítomná po stimulaci. jak u zvířecích
experimentů,
aktivací centrálních Vazodilatační
tak u lidí. lidí, existují teorie snažící se
inhibičních mechanizmů,
které
ovlivňují
vysvětlit působení
sympatické efferentní effereotní neurony.
efek t mllže m ůže být druhotně vyvolán bolest modulujícím efektem ses, efekt ses.
antidromním efektem malých aferentních aťerentních vláken, nebo
ses
působí
či
na podkladě centrálního
neurofyziologického mechan izmu kontrolující kon trolující sympatické eferentní neuroťyziologického mechanizmu eťerentní nervy, které vystupují al., 2003) z míchy. (Amann et a!.. Ukazují, že se jedná nejspíše o kombinovaný antinociceptivní a vazodilatační mechanizmus ú č inku. účinku.
Byl
opakovaně
prokázán antiischemický eťekt efekt stimu stimulace. lace. (Augustinsson, 1999)
Nedávno byla tato teorie
podepřena
výsledky pozitronové emisní tomografie (PET), které
pm kázaly redistribuci krve v ischemické prokázaly pro
přímý
svalovině srdeční během
stimulace. Jsou i důkazy
anaIgetický analgetický efekt stimulace. Existují zvířecí studie, které prokázaly, že
ses blokuje
vní spinotalamické neurony odpovídající za kardiální prokrvení. Do specifické nocicepti nociccptivní analgetického
účinku
je začleněno
uvol nění uvolnění
myokardiálního myokardíálního ~-endorfinu. p-endorfi nu. Je
také antisympatický efekt ses, ses. i když nejsou
přímé důkazy
pravděpodobný
o ovlivnění kardiální sympatické
efferentace.
2. Metodika a metodologie 22.1. . 1.
Předpoklady výběru
Správný
výběr
nemocných k
metody, ale i dříve vrací
nemocného pro neurostimulaci (neuromodulaci):
neuromodulačním
prostředky
technikám zlepšuje dlouhodobé výsledky
vynaložené na
finančně náročný neuromodulační
Návratnost ve srovnání se standardními metodami se
při
zlepšení
výběru
nemocných zkracuje
až skoro o jeden rok (Van Buyten, 1999). To je významný faktor, faktor. který je prosazo vání prosazování
těchto
metod i pro
třetí
stranu, tedy plátce zdravotní péče.
2 211
systém.
důležitý při pří
Vyčerpání
standardních
Standardní metody účinky.
léčby
léčebných
byly
metod
vyčerpány
nebo jsou zatíženy nezvladatelnými vedlejšími vedlejším.i
U indikovaného nemocného by se
Komplikace a hrozící hroZÍcí vedlejší
účinky
měly vyčerp at méně mé ně vyterpat
invazivní metody.
mohou být u standardnich standardních metod
výraznější, např. např .
u
použití opioidu opioidů (zácpa. (zácpa, útlum dýchání atd.) než u neuromodulačních technik. V V Iliteratuře iteratu ře se objevují
články,
indikovaným
které
upřednostňují neuromodulační neuromodu lační
operačním řešením řešením,, např.
Nemožnost kauzálního
metody i před ne zcela jasně
u FBSS. (Reig, 1999).
řešení chirurgickými chirurgickýIIŮ metodami metodaIIŮ
Otázka je jak odborná, tak ekonomická, ekonomická. Rozhodnutí mezi řešením a zL1vedenfm zavedením Otázkaje mezi chirurgickým 'í"dellím nneuromodulačního u romodulačnfho systému je často velmi komplikované. Řešení by však mělo být vždy přísně p řísně
individuální a multicliscipJinárni multidisciplinární ve spolupráci s dalšími odbornlky, odborníky, zejména klinickým
psychologem a jednotlivými specialisty dle typu a lokalizace chronické bolesti. U FBSS je jasně
indikovanou situací pro reoperaci nervová komprese (nový
meziobratlové ploténky), která je ve
shodě
výsledek reoperací LIu axiálních bolestí a nedostatečný
při
výhřez či
s klinickým a zobrazovacím
recidiva výhl"ezu recidi va výhřezu
vyšetřením.
výkonů je nejasný a užití stabilizačních výkonu
Zatímco většinou
(Wetzel, 2000).
Psychologické
předpoklady
ndikace ani psychiatrická psycrua\lická onemocnění. Klinický Kl inický U pacienta nejsou psychologické kontrai kontraindikace psycholog má při
neurostimulační (neuromodulační) léčbě dvě
1. psychologické zzjišťování relevantních ji šť ovánf relevantn ích
proměnných proměn ných
úlohy : základní úlohy:
budoucích
kandidátů neurostimulační neu rosti mu lační
léč by . léčby.
2. Psychologické
ovlivňování
(zejména
technik). Psychologická připrava příprava
při očekávárú očekávání léčby, či při
spočívá jednak
ve
nácvjku nácviku psychologických
zprostředkování
informací o
léčbě
a
uzdravování, zvládání vhodných kogniti vních vnlch technik aa v nácviku relaxace. pojalá relaxace . Takto pojatá psychologická příprava s
léčbou léčbo u
přináší méně
distresu pro pacienty. pacienty, zvýšenou spokojenost pacienta
i zvýšení snahy pacienta převzít
větší odpovědnost
za efekt terapie.
Úspěšné výsledky můžeme spíše očeká očekávat vat u nemocných, kteří kteíí věří či ve svém chování vyjadřují
- zastávají (ato tato stanoviska (Doleys a Olsol). Olson, 1997):
1. I. Bolest je mnohotvárnou komponentou a její přístupem
22
léčba léčba je
nutná multifaktoriálním
2. Pozitiva z léč by bolesti převažují léčby pl'evažují nad možnými možnýmj riziky tát se aktivními spolupracovníky 3. Nemocní mohou ovlivnit výsledky své léčby a stát léčebného
4.
Naučí
týmu.
se a přijmou za své znalosti - dovednosti vyrovnávat se s bolestí a se všemi
podněty
(víra, chování). chování), které potlačují bolesti (coping, relaxace. relaxace, kogllitivní kognitivní
strategie). 5. Mají ve svém okolí lidi,ježjsou Iidi, jež jsou
příkladem
změn
pozitivních poziti vních
v chování, jednání a
nálad ve vztahu bolesti . vztah u k bolesti. 6. 6.
Neočekávají
100%
úspěšný
léčbě Usou (jsou výsledek ve své léčbě
realističtí) realističtí)
vědí, že a vědí,
léčba je léčba
dlouhodobý proces. proces. 77.. Existuje ExislU je dobrá pacientova premorbidní funkčnost a pozitivní odpověď na předcházející lléčbu. éčbu.
Základní rozdělení nemocných po psychologickém a psychiatrickém
vyšetření vyšetření
(Kupers et al., al. ,
1994):
I. není žádná kontraindikace k provedení provedellÍ neuromodulace, 2. není absolutní či
přetrvávající
p1"istoupi při toupitt rezervovaně
kontraindikace, ale k neuromodulaci neuromodulaci je nutno
a opatrně, nebo lépe až po
určité době době léčby
a stabilizace. stabilizace,
3. neuromodulnce. 3. pacient je kontraindikován k provedení neuromodulace.
Je nutné si
uvědomit. uvědo mit,
že
příspěvek prispěvek
psychologa a psychiatra
k neuromodulaci a podílejí se nadále na samozřejmě podkladě
i po
příznaky),, příznaky)
závislí, u nichž ruchž
vylučuje
v momentě rozhodnutí
nemocného až do vlastního výkonu a
Jak ve své studií studii ukáz.ali ukázali North et et al. a!. (1996),
psychologického ohodnocení
(Wadellovy
Poučení
něm.. něm
přípravě píipravě
nekončí
pečlivý výběr pacientů pacientů
na
pacienty s nepsychologickými problémy
kam patri patří např. pacienti se sekundárními sekundárními zisky a potenciální le1<:ové lékově
nemůžeme očekávat
dobrý výsledek
neuromodulační léčbou. léčbou .
pacienta
Pacient je dostatečně a
To souvisí s
předchozí
přípravy
nemocného k
pacienta
vhodně
vhodně poučen
a seznámen s příslušnou
merodou. metodou.
problematikou psychologického screen ingu a celkové a kompletní screeningu neuromodulačnímu
a dostatečně
poučit,
výkonu. Je vhodné již v přípravě k implantací implantaci
seznárrut seznámit a plipravit pripravit k neuromodulačnímu neuromodulačnímu výkonu. Je
použír názorné pomůcky - obrázky. výhodné použít obrázky, video, (pacienrova (pacientova
neuromodulační
informační příručka)
příslušné
publi kace, iinformační nformační brožury publikace,
- psaný text, text, ukázka neuromodulačních neuromodulačních
23
přístrojů
apod.
Pacient musí být skutečně motivován pro tuto terapij, terapii. Výsledkem
poučení
a pochopení je
podepsání Závazného ~vazného prohlášení (informovaný souhlas). souhlas).
Podmínky pro kvalitní zavedení ses Všechna určená
neuromodulační
centra by
měla
tuto turo podmínku
podrrúnku podoúnku kvalitního a úplného multidisciplinárního multidisciplin;:ínúho týmu, kdykolivv celkovou kdykoli
péči
o pacienta, pacienta. jak
splňovat.
Jedná se zejména o
zabezpečujícího kompletně
předoperačně, peroperačně,
tak rak
pooperačně
a
aiv
následném dlouhém období. Proto je podmínkou, kterou garantuje SSLB, že veškeré, neuromodulační neuromodulačl1í
komisí schválené
neuromodulačních splňujíí splňuj
neuromodulační
systémy, budou systémy.
zaváděny
v těchto
naříze n í vlády 2z 18. prosince 2000). 2000), které tyto požadavky centrech (viz nařízeni
2001) (Vrba a Kozák, 200 I)..
Souhlas mezi klinickým a strukturálním nálezem Přítomnost Přítomnost
objektivního nálezu je velmi
úspěchu neuromodu lačních neuromodulačních
kli nickým (neurologickým kJiJÚckým
důležitý d ůležitý
a
nutně přítomný plítorrUlý
faktor pro zaručení
metod (Kupers, 1999). Měla by vždy existovat shoda mezi vyšetřením), vyšetřením).
zobrazovacími metodami (rtg (rtg..., CT, MRl) a
elektrofyziologickými technikami (EMG, SEP, elektrofyziologickÝOli
kondukční
měřícími
studie, termografie apod.).
kazů m patologie se dále používají klinické senzorické testy a kvantitativní senzorické K prů průkazům
testy, které jsou s úspěchem doplňovány lokálními anesteziologickými nervovými bloky
s kontrolou placebem a ischemickými nervovými bloky na podkladě komprese (cuff blok) J 999). Používají se i selektivní nervové bloky (Thomson, 1999). Objektivní Objekti vní (Marchellinj, (Marchettini, 1999).
nu tnost. nález je imperati imperativv a jeho shoda s klinikou je nutnost.
Zkouškové období zač(ná u neurostimulace již peroperačně pomocí zevního Zkouškové období, které začíná
stimul;í[Oru. stimulátoru, by mělo
odpovědět
na tyto následující otázky (Thomson, 1999):
- zda evokované parestézie pokrývají oblast pacientových bolestí,
ly to parestezie dobře toleruje, - zda pacient tyto - zda je pozitivní pozitivni efekt - jaká je energetická
poststimulační
náročnost
stimulace pro správné zvolení systému. systému ,
- zda je u nemocného úleva od bolesti - zda se zlepšila
funkčnost,
analgezie,
(měla
by být více než 50 %),
sn[žila snížila anéllgetická analgetická medikace a zlepšila kvalita života. života.
24
Po zhodnocení všech neuromodulační
se rozhodne o
ú č inno s ti účinnosti
a vhodnosti testované
metody, tedy o zavedení trvalého neuromodulačniho neuromodulačního systému metody, ledy
neuromodulačního
druhého Může M uže
předpokladů předpokladu
systému
či
rozhodnutí o nevhodnosti
či
vyzkoušení
neuromodulačního
systému . systému.
se rozhodnout i o možnostech lepší přípra přípravy pre ventivně-léčebných vy a preventi vně-léčebných kroků
k zopakování zkoušky (selhání zkoušky ješlě ještě nemusí znamenat selhání neuromodulační neuromodulační léčby)
nebo najít jinou alternativní altemati vní formu
Poimplantační
léčby léčby
chronické bolesti nemocného.
provoz, jeho zabezpečení
Vychází z povinností jednotlivých
implatačních neuromodulačních neuromodulačních implatačních
jak v králkodobém, krátkodobém, tak zejména v dlouhodobém dlouhodobém pooperačnim pooperačním -
center v péči péči o pacienta
postimplantačním
Rozhodující Rozhodujíc( je dostatečné poučení nemocného (pacientská informační informační pooperačním pooperačn ím naučení naučeni
a dlouhém obdob( období (restrikce
se pracovat s pacientským
určitých
ovladačem
aktivit a pohybu. pohybů,
příručka)
péče
období.
o časném časném
o operační operační ránu, ránu ,
magnetem, uvědomění uvědomění si možných nebo magnetem,
komplikací a omezení pacientem) pacientem).. Důležité je i vybavení pacienta neuromodulačním neuromodulačním průkazem
k bezproblémovému pohybu v rizikových zónách (bezpečnostni (bezpečnostní
magnetické zdroje apod.) a k informaci
nemocného.. Dále je nutné nemocného
zabezpečen zabezpečeníí
implantačních implantačních lékařů lékařů
průchody, průchody ,
ve stavech ohrožení či či problému problémů
pra videi ných kontrol v určeném romodu lačn ím pravidelných určeném neu neuromodulačním
centru., zajištění neodkladného spojení (telefonní spojení) či centru či osobního kontaktu
při
problémech Lla možnost neodkladného řešení všech s neuromodulačním neuromodulačním systémem
souvisejících problémll, a to neuromodulačním
buď ambulantně či při při
centnJ. Duležité je i dobré centru . Důležité
hospitalizaci v příslušném
rodinné-sociálně-ekonomické rodinné-sociálně-ekonomické
podm.ínky pro kvalitní a bezproblémové funkce musí splňovat podmínky
či či
náhradním
zázemí. zázemí, které
neuromodulačního
systému. systému .
Abuzy a závislosti Jedná se o problém zejména u intraspináln.ích intraspinálních lékových aplikací, kde jsou používány opioidy.
Závislost na lécích je spíše relativní relati vnl kontraindikací. Tento problém nesmS nes1lÚ být podceněn, podceněn, ale vždy
cíleně řešen
závislost
a
léčen. Při zjištěných
léči t minimálně léčit
psychiatr,
detoxikační
3
měsíce
problémech je nutno přistupovat individuálně, individuálně,
ve spolupráci s příslušnými odborníky (psycholog, (psycholog,
centrum) a před
neuromodulačním neuromodulačním řešením řešením
situaci
opětovně
zvážit
(benefiUrisk). (benefitJrisk) .
Dostatečná
doba
přežití
U intraspinální aplikace se uvažuje asi o 6
měsících. měsících ,
25
u neurostimulací se bere jako dostatečná dostatečná
dobajeden chorob, v blízké budoucnosti doba jeden rok. Je zde nutné hodnocení závažných chorob. neslučitelných
to [O
se životem,
stáří
nehraje roli,
spíše problematiky nádorových nádowvých
zejména
levnějším,
je častá.
důležitý m důležitým
onemocnění,
Neurostimulační
hlediskem je biologický
věk.
Týká se
kde indikace k pumpovým systémům,
terapie je u nádorových bolestí indikací zcela
výjimečná.
Kvalitní a odpovědné provedení zaměřením
na psychologické
léčebné
celé této
Neúspěšné
výběru
vyšetření
nemocných k
neuromodulačním neuromodulačním
metodám, se
a hodnocení, je nejdůležitější a nejodpovědnější fází
procedury. procedury. Prokazatelně zvyšuje dlouhodobou
úspěšnost těchto úspěšnost
provedení neuromodulační iimplantace mplantace představuje velkou
finanční
metod metod..
ztrátu,
bolesti , jak zejména, když musíme odstranit zavedený systém. Dále zhoršuje pacientovy bolesti, zejn1éna, možným zes ílen ím bolestí v postižené oblasti (další srůsty, jizvy llpod.), apod.), tak samozřejmě zesílením selhání dalšíbo dalšího terapeutického zhoršením jeho psychického stavu po selbání neúspěšné
poškoditt dů důvěryhodnost iimplantace mplan taee mohou poškodí věry hodnost a dobrou
metod jak mezi
lékaři,
přístupu.
A konečně
pověst neu neuromodulačních pověst romod ulačnÍch
tak mezi plátci zdravotní péče. (Randolph, 1999). rak 1999).
2.2. Indikace-kontraindikace u neuromodulačních technik Specifikace
neuromodulačních
neuromodulačními neuromodulačními
bolesti
metod byly shrnuty v "Bruselském konsenzu pro
léčbu
byl vydán EFIC (European Federation of technikami", který byl
standard. Standard byl poskytnut a schválen i při IASP Chapters) v roce 1998 jako první standard. pIi
jednání v Evropském parlamentu par1amenru v roce 1998. Tento dokument má platnost srovnatelnou s WHO
K této
směrnicemi
léčbě
pro
léčbu
bolesti (analgetický
žebříček).
chronickými , nezcišitelnými neztišitelnými a jinak jsou indikováni nemocní s chronickými, ji nak těžko
ovlivnitelnými bolestmi, zejména bolestmi nenádorové etiologie (u bolestí nádorové etiologie neurostimulační techniky se používají zcela výjimečně), výjimečně). se neurostimuJační
Základním předpokladem
úspěchu
je velmi pečlivý a uvážlivý
výběr
vhodného pacienta
indikovaného k neuromodulačním metodám!
Obecné postupy v léčbě chronické bolesti a postavení neurornodulačních neuromodulačních technik: 1.
Pohyb-cvičení-manipulace,
meditace
26
2.
Běžná
analgetika, NSA, NS A, svalová relaxantia
3. Fyzikální terapie (manipulace, TENS)-rehabilitace, akupunktura 4.
Silnější
analgetika, pomocné léky - adjuvantia, alternativní
přístupy přísrupy
5. S. Nervové blokády - somatické a sympatické nerv nervyy 6. Psychologické
7.
přístupy
Operační přístupy Operač ní přístu py
- ovli ovlivnění osobnosti , kognitivní vnění osobnosti, kogniti vní metody
- korektivní korekti vní chirurgie
8. Speciální přístupy (cílené obstřiky, epidurálně kortikoidy, hyasa apod.) 9. Opioidy i
dlouhodobě
10. Neuromodulace - stimulace míchy
(nervů,
mozku)
11. ll. Neuromodulace - intraspinální (komorová) aplikace
léků (opioidů) (opioidu)
12. Neu rodestrukti vní (neuroablati vní), stereotaktické Neurodestruktivní (neuroablativní),
neuromodulačních Indikace pro zavedení zcl'Vedení - použití ne uromodu lačních systém~l: syslémll:
Indikace k intraspinální aplikaci léků léku (zejména nociceptivní bolest): •
Failed back surgery syndrome (FBSS) - syndrom přetrvávajících bolestí v oblasti zad a nohou po jedné či více operacích v této oblasti. Zde s
převahou
bolestí v zádech.
•
Bolesti z nádorových příčin (např. difúzní onkologické bolesti)
•
Bolesti z nenádorových
•
Spasticita s bolestí (různé příčiny -roztroušená skleróza, úraz - paraplegici aj.)
Indikace k
neurostimulačním
příčin (např.
metodám
osteoporóza - zlomeniny nebo viscerální bolest)
(převažující
neuropatická bolest):
•
FBSS -zde s převahou neuropatických bolestí v dolních
•
Arachnoitida a radikulopatie
•
Angina pectoris peclOris jinak jinak: léčebně
•
Ischemická rschernická choroba dolních
•
Komplexní regionální bolestivý syndrom (KRBS)
•
Pahýlová bolest (fantomová bolest
•
Neuralgie různé etiologie
•
centrální bolest, Talamická bolest - centráhú
•
Výjimečně zejména Výji mečně bolest z nádorových příčin, zej ména s výraznou neuropatickou složkou a přiměřeně dostatečnou
či operačně
končetin,
dobou
neovlivnitelná, syndrom X.
Biirgerova BLirgerova
méně
27
či čí
Raynaudova choroba
vhodná)
výjimečně
přežívání. přeží vání.
končetinách
stav po míšním rrúšnim postižení
Indikace Lndi kace k neurostimulačním neurosti mu lačním metodám - smišený typ bolesti (složka neuropatická i nocicepti vní) : noc icepti vní):
•
FBSS, centrální bolest či
•
např.
ischemic kých po mozkových ischemických
příhodách, poraněních přfhodách.
CNS
míchy, postherpetická poslherpetická neuralgie, neuralgie trigerninu trigeminu,, fantornová michy, fantomová bolest.
Vyjmenované indikace mají překrývající se indikace k oběma
typům neuromodulační
terapie (existuje interindividuální interindividuálni rozdílnost indikací) aje nutné provést dostatečně validní zkoušky k
daného
ověření
vhodnosti jednotli vých
neuromodulačních systémů
u
onemocnění.
Kontraindikace k zavedení neuromodulačních systém~t: wvedení ne II romudu lačních syslémlt:
•
Vypl ývají z indikací pro zavedení neuromodulačních Vyplývají onemocnění, nejsou porucha, psychiatrické onemocnění.
zavedení, zavedt:oL provozu a neléčená
•
péči
systém, o systém.
nedostatečné
nepřiměřené očekávání
onemocnění
výsledky zkouškového období,
(aktivní psychóza, (aktivni
těžká
somatizace, somatizace.
těžká
deprese
nepřiměřený
či
AS, V AS.
kapitolu. z metody atd.) -viz předešlou predešlou kapirolu.
Závislost na lécích a alkoholu je relativní kontraindikací k neuromodulacím. Existující problém závislosti na lécích by
měl
Všeobecné odmítnutí metody či či Všeobecné:: odmitnutí problémy s zánět) záněr)
páteří,
i cel celkové kové
nevhodné
(např.
být ale vždy
tělesné
dispozice, dispozice.
předešlé
a
léčen léčen..
pacientem, technické zneužití pacientem.
infekční
problémy - místní (např.
sepse), poruchy hemokoagulace, hemokoagu lace, závažné imunologické či
materiál systému a nemocní, u nichž se
opakovaných do budoucnosti s nutností opakovanýcb Předešlé neúspěšné
řešen
nebezpečí jejího
postižení, alergie na používané léky
•
podminky podmin.k.y k správnému
Ps yc holo gicko-ps ychiatrické kontraindikace k zavedení za vedení neu rosti mu lačn ích technik techni k neurostimulačních Psychologicko-psychiatrické
hypochondrie, sebevražedné úmysly),
•
vytvořeny
(závažná psychologická
atd .). léková závislost, závislost. nepochopení metody atd.).
jsou jsou:: Závažná psychiatrická
•
systémů
vyšetření
pomocí MRL
Věk
počítá
pod 18 lel. let.
zavedení neurostimulačního (neuromodulačního) jižž za veden í neurostimu lačn ího (neuromod u lačn ího) systému nebo ji
selhání sel hání ve zkušebním období.
stimulační U neurostimulace neurostjmlllace pak jiné seimu lační zařízení
zachované vedení veden í zadních míšních míš ních provazců. provazcu.
28
(např (např..
pace maker), u ses SCS pacemaker),
nedostatečně
2.3. Všeobecný
přístup
a postup
při
núšnÍ n~urostimulaci núšní neurostimulaci - spínal spinal cord
stimulation ( SeS) Základem pro
úspěšnost
neuromodulační
neuromodulace je odpovědný
výběr
pacienta k provedení
implantace. I[při při FBSS se vychází 2z obecných pravidel pro
výběr
nemocného
k neuromodulační léčbě, jak je popsáno v předcho7..í předchozí kapitole.
PH přípravě Pří
nemocného k neurostimulaci je důležité seznámení nemocného se systémem. Je
vhodné, aby bylo provedeno .,neuromodulujícím" "neuromodulujícím"
kreslených
fOnDOU ruzných různých tištěných lékařem formou
a
s předvedením před vedením příslušného nellromodulačního neuromodulačního systému. (Maseri. (Maseri, 1998)
materiálů
Velmi vhodnáje i účast rodiny pacienta nebo partneru. partner~. s dobře fungujícím funguj ícím systémem,
kteří
Může
být
prospěšná prospěšná
i pomoc
pacientů
vně nemocného mají již mnoho 2kušeností zkušeností a mohou poz.iti pozitivně
počátečn(ch fázích po zavedení neurostimulace (osobní motivovat v přípravě a pomoci v počátečních
zkušenosti autoru). autorů).
Příprava P říprava
pacienta na
operační
sál
Za vedení elektrod do epidurálního prostoru se provádí v lokální anestézii, Zavedení analgosedaci, analgosedaci , která však nesmí
ovlivňovat či přímo
zame20vat zamezovat dobrému
příp.
v
peroperačoímu peroperačnímu
kont{jktll a spolupráci pacienta při testování uložení elektrody či elektrod. Poloha Poloha nemocného kontaktu je na
břiše
k
umožnění
páteře. páteře .
punkce (nebo operace) v oblasti
Takto je možnost přísrupu přístupu do
epidurálního prostoru ij ostatru ostatní výkony k uvedení zavedení a fixaci elektrody optimální (nejlépe poloha jako k operaci bederní ploténky), ploténky). Po premedikaci a
piípravě prípravě systému systémů
a
důkladné přípravě
operačruho operačního
-
předoperačním předoperačním
zhodnocení. zhodnocení,
sálku k provedení implantace je potřebné mít na na
sále 2obrazovací zobrazovací rtg C rameno a dokumentaci nemocného. Po správném napolohování nemocného je s výhodou rtg
vyšetření
k ozřejmění anatomických
se bllde bude implantovat. Poté je nutné připravit
operační
Zajištění bezpečnosti
rtg
personálu
před účinky
poměru
v oblasti
páteře,
kde
pole s ohledem na rozsah rozsah výkonu.
záření. záření,
které je během 1. doby neurostimulace neu rostimulace
podmínkou výkonu.
Výkon
Vlastní výkon
začíná
preparací v oblasti bederní
páteře. páteře,
s vytvořením dostatečného prostoru
pro fixaci zavedené elektrody k fascii a pro následné vyvedení propojovac.ího propojovacího kabelu od elektrody k zevnímu neurostimulátoru neurosti mulá[oru pomocí podkož.ní podkožní \l.lnelizace. tunelizace. Je nutné mít k dispozici vhodné skiagrafické
vyšetřovací zařízení
(C rameno) s možností ověření ověření polohy elektrod ve
29
dvou na sobě kolmých rovinách. rovinách. Vhodné je preventivní zabezpečení zabe zpečení nemocného antibiotiky ší je podání 30-60 30- 60 minut před (ATB) (nejvhodněj (nejvhodnější
dávkách v pooperačním pooperačn ím období. Aplikace ATB se
začátkem řídí
výkonu), případně v dalších
dle zvyklostí pracovišť, praco vi š ť ,
před operačního imunologického zhodnocení nemocného epidemiologické situace a předoperačního nemocného..
Pro zavedení elektrod do epidurálního prostoru se
nejčastěji
přís tupu a vpich 2-3 segmenty pod paramediálního přístupu
využívá perkutánního
předpokládanou
v epidurálním prostoru. prostoru. Punkce se provádí kontralaterál ně ke kontralaterálně stimulační
polohou elektrody
straně předpokládaného
uložení
elektrody. (obr. 2) elektrody.(obr.
Obr 2. - Punkce a zavádění
stimulační
elektrody pravostranným přístupem.
Elektroda je definitivně umístěna paramediálně vlevo. vlevo.
Používá se lokální anestézie (bupivacaine,
příp.
s adrenalinem 11:200000). :200000). Možností je i lehká
analgosedace, která však nesmí zamezit kvalitnímu kontaktu s pacientem perooperačního
zkouškového období.
Při
během
preferenci neurochirurgického přístupu se používá
laminektomie (hemilaminektomie) k zavedení speciální ploché elektrody (Thomson, 1999). Při
zavedení elektrody chirurgickým
přístupem
se musí
většinou
použít i v 1.
době
celková
anestézie. (Brodison a Chauhan, 1999) Chirurgicky zaváděné ploché elektrody byly zaváděny dříve
do subarachnoidálního nebo subdurálního prostoru do blízkosti stimulovaných
nervových tkání (zadní provazce míšru), míšní), ale pro
četné
komplikace (špatná fixace, brzká
jizevnatá reakce kolem elektrod s omezením funkce) byl tento postup
pro
umístění
elektrod preferovat epidurální prostor i přes nevýhodu
cílových stimulovaných struktur. V 70. letech 20. století se
30
začaly
opuštěn.. Začal opuštěn
větší
se tedy
vzdálenosti od
využívat i perkutánní
zavedeníí před před chimrgickou chirurgickou aplikací aplikací elektrod elektrod aplikace elektrod, nejdříve jako testovací zaveden (Tronnier, 1999), pozděj zav ádění elektrod. elektrod. pozdějii jako hlavní metoda zavádění (Tronnier,
Umístění
elektrody v epidurálním prostoru
Po zavedení trvalých elektrod elektrod se doporučuje doporu č uj e rtg snímek snímek pro perspektivní perspektivní srovnání srovnání umístěni umís tění elektrod s eventuální možnou možnou změnou změnou jejich polohy polohy vv budoucnosti. Nezbytnost Nezbytnost rtg rtg snímků snímků během zavádění zav ádění
se týká perkutánních, perkutánních, punkčně punkčně zaváděných, elektrod. (obr. (obr. 3) 3)
Obr. 3 - RLlzné Různé typy stimulačnich stimulačních elektrod k punkčnímu punkčnímu (perkutánnímu) (perkutánnímu) zavádění zavádění
Na ideálním urnistění u místěn í elektrody v epidurálním epid urálním prostoru prostoru se se podílí mnoho mnoho faktorů. faktorů. Studie Studie ukázaly, že nejjednodušší dosažení stimulace je v oblasti root entry entry zone zone (DREZ), (DREZ), tedy tedy oblasti dorsal dorsal root připojení v oblastí připoj ení zadních rrúšních míšních kořenů kořenů k k rrúše. míše. Pod Pod úrovní úrovní Th Th 99 se se většinou většinou zmenšuje zmenšuje
objem subarachnoidálního prostoru a snižuje množství množství mozkornišního mozkomíšnfho moku moku aa tím tím se se zlepšují zlepšují podmínky pro dosažení stimulace zadních provazců podrrúnky pro vazc ů rnichy míchy (Barolat (Barolat et et a!., al. , 2003). 2003). V epidurálním prostoru mohou mohou nastávat změny změny ve ve stimulačni stimulační odpovědi odpovědi i po po několika několika měsících měsících po zavedení elektrod. elektrod. Fibrotizace kolem elektrody elektrody se se stává výhodnou výhodnou pro pro zlepšení zlepšení fixace fixace elektrody, ťibrotizace fi brotizace probíhá do 6-8 6- 8 týdnů týdnů po implantaci. Jestliže je elektroda umístěna umístěna v předním předním epidurálním prostoru, což se se při při perkutánním zavedení stává často, často, jsou jsou stimulací ovlivněny o vli v něny motorické motorické dráhy dráhy a většinou větš inou dosaženo dosaženo vé oblasti. žádoucího žádoucího pokrytí pokrytí bolesti bolestivé oblasti. Prevencí Prevencí je je nejenom nejenom předozadní, předozadní, ale ale ii boční boční projekce proj ekce při při rtg. kontrole polohy polohy elektrody elektrody během během každé implantace. implantace.
31
Přesné umístění
elektrody či či elektrod v oblasti epidurálního prostoru je klíčový faktor
laci. Často je obt(žné k úspěšné dlouhodobé stimu stimulaci. obtížné a někdy zcela nemožné určit jaké srruktury struktury jestl iže vzn iká sti mu lace ve srimulu jeme. Tento Ten to problém nastává, jestliže stimulujeme. vzniká mulace od
střední
větší
vzdálenos ti než 4 mm vzdálenosti
sagitální fyziologické roviny. Muže se objevit souběžná stimulace více mišrúch roviny. Může míšních
struktur. struktur. V oblasti vzdálené více než 3-4 mm od provazců
mediální stimulace zadních (Barolat et al., 1993).
Nejúčinnější
střední
fyziologické roviny michy míchy se
mišních a laterálrú míšních laterální stimulace zadních
kořenu kořenů
mění
mišních míšních
sti mulace zad vzniká tedy v oblasri stimulace oblasti do 3-4 mm mm od
fyziologické stfední střední roviny elektrodami zavedenými
souběž.ně souběžně
s touto rovinou (Alo a
Holshei mer, 2002). Co se týče distribuce rostrálně-kaudální, odpovídá kaudální směr Holsheimer, stimulace kaudálněji
umístěné či
stimulované elektrodě. Existuje teorie o "sweet "sweet spot" - tedy
vé plochy. Tento bod o existenci optimálního bodu ke stimulaci bolesti bolestivé
může
být být nalezen
hodnot proudu, velmi pomalým pohybem elektrody distálním směrem při užití minimálních hodnot
aby nenastalo K dalším změny z mě ny
.,přestřelení" "přestřelení"
problémům při
stimulace
při změnách
polohy. polohy.
hledání optimálního místa v epidurálním prostoru
patří
anatomické
v epidurálním prostoru (vazi vové jizvení. (vazivové jizvení, adheze) a problémy s detekcí epidurálního
z.avedením elektrody v této oblasti. prostoru a dostatečným a kvalitním zavedením
Testovací období důležitou dů ležitou
Velmi
fází je peroperační restování testování elektrod pro sranovení stanovení jejich oplimálního optimálního
uloženL vení uloženi. Dle našich zkušeností prefemjeme preferujeme prvotní nasta nastavení účinné
dva
nejširmlo nejširšího ruzně rů zně
"prostřední" (1-,
výběru
2+). 2+),
či obráceně
(1 (l +. +, 2-), tak aby
kombinací čtyř ,,kontaktních misI" míst" -
pólů pólů
pólů
elekrrod, elektrod, tak aby byly
pooperačně
byla možnost možnost co
(0.1,2,3) (0,1,2,3) na elektrodě. elektrodě .
kombinoval elektrodové póly - existuje až 51 kombinací u čtyřech kombinovat čtyřech
pólů
Můžeme
a 6058
kombinací u osmikontaktních elektrod (Alo a Holsheimer, Holsheimer. 2002). Možná je i unilalerální unilaterální málně jeden kontakt elektrody musí kombinace, kdy vlastní generátor je pól + (anoda) a rrún.i minimálně
být pól - (katoda). Vždy je nutné, aby byl a jeden jako katoda k umožnění Zásadní pro
úspěch
úč inné účinné
funkční alespoň
jeden kontakt elektrody jako anoda
oeu ros li mulace. neurostimulace.
metody je provedení zkušebnfho zkušebnI'ho období (testovací období od zavedení
elektrody a dočasné zevní stimulace jak peroperační, lak tak i pooperační), které zvoleného
neuromodulačního
neuromodulace.
Celosvětově Celosvětově
systému a může
míru dlouhodobé
vhodnost vhodnost
úspěšnosti úspěšnosti
není jednota v délce ani ve způsobu provedení zkušebního
období. Jeho délka se pohybuje od jednotli vých jednotlivých
předpovědět předpovědět
určí
neuromodulačn ích neuromodulačních
několika dnu dnů
do
několika týdnu týdnů
dle zkušeností zkušenostI'
center (Thomson, 1999; Welzel Dario. 200 I). Wetzel el et al., 2000; Dario, 2001).
(995) pojedná vá o délce zkušebního období mezi Rozsáhlá studie (Turner er et al al.,.. 1995) pojednává mezi jedním až 14
32
dny. Zkušební období nám poskytne
důležité
metody, jejího metod y, zejména jej nlO ddlouhodobého lou hodobého 1999). Ne zcela
úspěšné
zhodnocení poznatky ke zhodnoceni
léčebného
předpokladu úspěšnosti
energetické efektu a energeli c ké spotřeby (Thomson,
zkušební období neznamená však jistý j istý
neúspěch
ses terapie
v budoucnosti. Důležité naučitt Oů leží té je nauči
efektivnosti efekti vnosti
správně nemocného sprá vně vyhodnocovat
neurostimulačního
vzniklé bolesti v časném pooperační
změny změn y
zhodnotit ssvé vé bolesti a tím zhodnol iI
ovlivnit systému ve zkušebním období. Mohou je ovli vnit
pooperačním
nově léčby
období, které musí být tlumeny dle pravidel
bolesti.
Hodnocení úlevy od bolesti, jako základního cíle
neurostimulační
terapie se
děje
dle
subjektivního posouzení pacienta - na stu stupnici vizuální V AS (0-10. (0-10, Osubjekti vního posoLlzen( pnici vizuál ní analogové škály - Y
100), dále dle Mc Gillova slovního dotazníku, Opavského, 1998). Po Opavského.
skončení
příp.
období zkušebního obdob(
dle jeho zkrácených forem můžeme
hodnotit
funkční
(např.
zlepšení i
snížení nutné analgetické medikace, medikace. což je ale v krátkém zkušebním období pouze informace. Podobně nelze informace.
validně
Po vyhodnocení a zjištění
úspěšného proběhnutí
hodnotit ani krátkodobé
ovlivnění
zkušebního období (úleva od bolesti by
života, ži vota, vnímaní parestéziíje parestézi í je příjemné aaje je přiměřená energetická část neurostimulační
orientační
kvality života.
minimálně být mi nimálně 50%, je předpoklad snížení analgetické medikace, zvýšení
možno provést 2.
dle
funkčnosti
náročnost
a kvality
systému), je
implantace.
Implantace generátoru Druhá fáze neurostimulace se skládá z implantace podkožního generátoru_a"'propojení generátoru_aj)ropojení s
elektrodou spojovacím kabelem. (Obr. 4)
33
měla měla
Obr. 4 - Generátor proudu s prodlužovacím kabelem a elektrodami. elektrodamL tl ačítky na zvyšování (snižování) intenzity stimulace Pacientský ovladač s tlačítky - amplitudy, tlačítka pro zapnutí a vypnutí generátoru.
Tato fáze se již může provádět ii v celkové anestézii v poloze na boku. Generátor UllÚSť umísť ujeme
v podkožní kapse v oblasti
břicha,
tak aby nemocného co
v oblasti nad nebo pod pasem k omezení tlaku páskem ovládat pacientským
ovladačem.
nejméně nej méně zatěžoval (umístění (umís tění
ob lečením) či oblečením)
a mohl jej
pohodlně
Po implantaci generátoru musí být pacient s ovladačem
dokonale seznámen. Jeho ovládání je však natolik jednoduché, že jeho obsluha nečiní obtíže
ani
simplexnějším či
starým pacientům. Nemocní musí umět zapnout a vypnout ovladač, o vladač,
zesilovat a zeslabovat intenzitu stimulace, stimulace, která je reprezentována amplitudou na Uložení generátoru v oblasti
břicha
má svá pravidla a omezení, která sou souvisejí visejí
s anatomickými strukturami pacienta (síla podkožru11O podkožního tuku, onemocnění
zaveden
ovladači. o vladači.
předešlé přede šlé
operace
či
probíhající
budoucnosti). Stimulátor by neměl být s předpokladem revizí a dalších zákroků v budoucnosti).
hlouběji
než 4 cm (pro
dostatečný dostateč ný
kontakt se zevním řídícím systémem při
programování - telemetrii), líc generátoru má být umístěn u místěn rovnoběžně s povrchem kůže a označená
strana generátoru orientovaná směrem k povrchu těla. I druhá doba neurostimulace
by měla být provedena pod antibiotickým krytí dle zásad lokálního mikrobiologického střediska.
34
Poimplantační
měl
Po výkonu by rány,
naučení
období pacient strávit několik dní v nemocnici, nemocnici , které které se se využ~í využijí ke kontrole kontrole hojení hojení
testo vání počátečních počátečních stimulačních stimulačních hodnot. hodnot. ovládat pacientský programátor a vy testovaní
příp . Další kontroly jsou plánovány v delších intervalech, intervalech, příp.
neodkladně neodkladně při při
jakýchkoliv
problémech se systémem. (Ghajar a Miles, Miles , 1998) Pro tento akutni akutní kontakt je nutné, aby aby nemocný
měl
vždy
při při sobě identifikační
kartu "nositel "nositel
zaznamenán typ systému, jméno nemocného, jeho neuromodulačního lékaře implantačního
neuromodulačního
bydliště
a
funkční funkční spojení
a pfíslušné příslušné zdravotní zařízení zařízení nutnostI. nutnosti.
systému nemocný
předkládá
systému", systému", kde kde je je
Průkaz Průkaz
na na
nositele
ve všech sisituacích, tUllcích, kdy je třeba, aby aby
se identifikoval identifikoval systém a tím byla možná prevence poškození nemocného či systému. Nemocný se Illusí musí dobře
naučit
zacházet jak jak se zevním ze vním
přechodným přechodným
stimulátorem stimulátorem (zkušební
období). kornpleuú implantaci s pacientským pacientským programátorem, období), tak po kompletní programátorem, díky jemuž jemuž muže může systém systém vypínat a zapínat a
měnit určité
parametry. Proto předi mplantllčni zhodnocení schopnosti předimplantační schopnosti
porozumět II a naučit na u č it
se takovému ovládání patří patlí meú mezi
výběrová výběrová
kritéria kritéria před zavedením zavedením
neu romodu lačního systému neuromodulačního Zvyklé nastavené hodnoty stimulace se liší u jednotli vých bolesti vých syndromů a budou budou jednotlivých bolestivých probrány
při
jejich
přehledu. pře hled u.
V základě zák l adě ampliruda ampli tuda kolem 0,5-5 0,5-5 V, frekvence kolem kolem 30-100
Hz, šíře vlny je typicky kolem 180-390 ~sekund. Hz, f.lsekund. DlIležitá Dů le žitá
je snaha snížení energetické náročnosti systému
při při
dlouhodobém působení. působení. Odhad Odhad
pruměrné průměrné životnosti životnosti je kolem 4-6 let. Životnost Ži votnost se dá dá prodloužit prodloužit nejenom snížením snížením
jednotlivých parametrů, p arame trů, zejména pak amplitudy, amplitudy, dále pak vypínáním systému (v (v období klidu, klidu, odpočinku. odpočinku ,
spánku apod.) nebo nastavení sli mulace z kontinuáln[ stimulace kontinuální na na přerušovanou přerušovanou v určitém určitém
intervalu dle
odpovědi
a snášenlivosti pacienta (např. (např. 2 minuty činnosl, činnost, 2 minuty minuty vypnutí). vypnutí) . Co Co
nej více využíváme efekt nejvíce
poststimulační' poststimulační
analgezie. analgezie, který ve zkušebním období též testujeme. testujeme .
(Leak, Ansel. Ansel, 1996)
35
2.4. Hypotézy a cíle práce Ve sledování na našem pracovišti jsme hodnotili 43 pacientLI. pacientů, u kterých jsme provedli míšIÚ míšní dos ud . Jeden pacient má zavedenou SCS pro stimulaci (SCS). SCS provádíme od roku 2001 dosud. stimulováno stenokardie, 30 pacientů bylo sti mulováno pro FBSS (Failed Back Surgery Surgel)' Syndrome), Syndrome). 8 pacientů pacientu
s KRBS (Komplexní regionální bolestivý syndrom), 3 pacienti s fantomovou bolestí
a I pacient s avulzí brachiálního plexu. Pacienty jsme vybírali podle výše uvedených kritérií a sledovali jsme stupeň jejich bolesti
před
a po výkonu a další parametry z oblasti
psychologického testování. Z uvedeného souboru pacientů jsme vybrali vybralj subjekty s diagnózou FBSS, kteráje FBSS. která je
nejčastějšÍ nejčastější
v našem souboru. U těchto
pacientů
jsme prováděli
neurofyziologické testování ve spolupráci s Ústavem normální patologické a klinické fyziologi fyziologiee 3. LF UK. Byly zkoumány neurofyziologické mechanizmy míšní stimulace u pacien tů pacientů
řady testů testu
s FBSS. FBSS. Provedli jsme ucelené
elektroencefalogramu, bylo provedeno 58
prahů
vyšetření
s měřením
funkční
magnetické rezonance,
bolesti a tepelného čití a míšního obranného reflexu RIII. Rlll. Cekem u 18
pacientů
s FBSS.
naší práce byly: Hypotézami naši •
Míšní stimulace zvyšuje
funkční
aktivaci v primární senzorimotorické korové oblasti,
seku ndární somatosenzoncké somatosenzorické oblasti a v inzule. v sekundární
•
Míšní stimulace indukuje korový rytmus s frekvencí míšní stimulace a s harmonickou frekvencí.
•
Míšní stimulace snižuje amplitudy korových vyvolaných drážděním
•
potenciálů
vyvolaných
periferních nervu nerv lI v primární a sekundární somatosenzorické oblasti.
Zpracování a subjektivní vnímání akutní bolesti není míšní stimulací
významně
ovlivněno.
Celkovým
záměrem
stimulace u FBSS
našeho projektu bylo prozkoumat centrální nervové koreláty míšní
pacientů léčených
neurostimulací a tím identifikovat hmatatelné proměnné, proměnné.
které mohou být posléze využity pro klinický výzkum a praxi. Objektivní koreláty míšní stimulace lze využít
při
skríningu
stimulace ve zkušebním období
před
pacientů
a jejich
výběru
a posouzení
úpravě
účinnosti
míšní
instalací definitivního stimulátoru. Dále lze klinicky
využít poznatkll poznatků o mozkových projevech míšní stimulace i pro stanovení stimulace a jejich
působeIÚ působení
v pooperačIÚm pooperačnim období.
36
parametrů
míšní
3. Neurofyziologické mechanizmy míšní stimulace ve vztahu cíl ům práce. k cílům autorů Několik autoru
se
přiklání
přímým působením
názoru, že analgerické analgetické k názoru.
účinky účinky
elektrických impulzů impulzu na dorzální
část
míšní stimulace lze
vysvětlit vysvětlit
míchy (Li (Lindblom mfchy ndblom IIa Meyerson,
1975a; Linderoth Foreman,1999; Linderoth Meyerson, 200 2001; Meyerson a Li Linderoth, 197 5a; Li nderot h a Foreman, 1999; Li nderoth a Meyerson. L Meyerson nderoth, 2003). Avšak možnost vysvětlit vysvěclit účinky míšnt míšní stimulace pouze vrátkovou vrátkovou teorií nebyly úspěšné,
íšn í stimulace sti mu lace protože m míšní
nocicepční. Rovněž
akutní
působí působí
poperační
zej ména u bolest ropatické a málo zejména bolestii neu neuropatické málo u bolesti
bolesti nejsou míšní stimulací
Elektrická stimu stimulace epidurálním stimuluje ním elektrodami stimul uje 250-300 lace epidurál šířit šířit
al. , 2002), ale další elektrotonické proudy se mohou et al.. vysvětlující vysvětluj íeí
mechanizmy analgezie
Převod ní Převodní
1.
při
~m ~m
i do
dostatečně dostatečně
tlumeny. tlumeny.
tkáně tkáně
(Feirabend (Fei rabend
předních částí částí předních
míchy. Za míchy.
míšníí míšn
mfšní stimulací stimulaci se považují: mlSIÚ
spinotalarnickém traktu jako výsledek výsledek kolize mezi mezi impulzy blokáda ve spinotalam.ickém
I). spojené s neuropatickoll neuropatickou bolestí a impulzy doprovázející míšní stimulacj stimulaci (CampbeJl,198 (Campbell,1981). Toto
vysvětlení
se však jeví jako neuspokojivé, neuspokojí vé. protože míšní stimulace neaktivuje
vysokoprahové míšní neurony spojené s
2. 2. Míšní Míš ní stimulace stimu lace
může m ůže
přenosem
bolesti.
aktivovat descendentní míšní dráhy modulující modulující bolest. Avšak
tyto dráhy probíhají v dorzolaterálním dorzolaterálnÍm funiklu funiklu a jsou tedy vzdálené núšním míšním
kořenům. kořenům,
které
mají nižší aktivační ak tivační prahy (Meyerson a Linderoth, 2000). 3. Míšní stimulace neuronů, neuronů ,
patrně p atrně
zvyšuje koncentrace
některých mediátoru mediátorů
v synapsích mišních míšních
zejména látky P a serotoninu seroton inu (Broggi et aL al. 1985: 1985; Linderoth et et al. 1992) u intaktních
zvířat. Rovně?, Rovněž
lze usuzovat na úlohu úlo hu GABA, protož.e protože
inhibiční účinek účinek
míšní stimulace na na
spinoralam.ické AAA receptoru spinotalamick / neurony je blokován antagonistou GAB GABA receptorů bikukulinem (Cul (Cui et et aL, al., Vzrust koncentrace GABA v ITUse 1997a). Vzrltst míše
při při
míšni míšní stimulaci byl doprovázen doprovázen poklesem poklesem
koncentrace glutamáru glutamátu a aspartátu (Cul (Cui ec et al., 1997a). 1997a). Nedávné studie také také ukázaly úlohu úlohu adenosinu, adenosinu , protože u
potkanů
intratekální podánC podání adenosinu facilitovalo projevy míšní
1.997b).. Zvýšená koncentrace mediátoru stimulace (Cui el et al., aJ., 1997b) mediátorů
může může vysvětlit vysvětlit
i následný
analgetický efekt míšní rnišní stimulace, který trvá desítky minut až hodiny. hodiny . mechanizmu při analgetickém působení mišní míšní stimulace nebyla Úloha supraspinálních mechanizmů doposud systematicky rozpracována. Pro úlohu supraspinálních struktur struktur v analgetickém účinku ú či nku
rrúšní míšní stimulace svědčí
několik argumentů: několik argumentů :
t. Elektrické impulzy. i v jsou aplikovány epidurálně, se lehce šiří l. impulzy, ačkol ačkoliv šiří v mozkomíšním moku ij podél impulzů
svazků svazk ů
v myelinizovaných mye linizovaných nervových vláknech je velice omezené. omezené,
37
I
šíření šíření
elektrických elektrických
nicméně, nicméně ,
tyto svazky
bílé hmoty v zadních provazdch provazcích míšních. míšních . Transversální
tedy míšní stimulací aktivována, což obsahují převážně nízkoprahová vlákna ajsou ledy
vysvětluje
stimulaci (Oakley a Prager, 20028). 2002a). vznik parestézií při míšní stimulací 2. U
koček
byly nalezeny
během
mišní stimulace míšní
inh ibiční odpovědi odpovědi inhibiční
v pretektálních jádrech
Roberts , 1989). 1989). mezencefala (Rees a Roberls,
3. Alodyníe, Alodynie, která doprovází neuropatickou bolest, je při rrúšní mišnÍ stimulaci efekti efektivně J. vně tlumena. Mechanizmus míšní stimulace byl popsán u potkanu a byl Mechan.izmus snížení alodynie vlivem míšnI lokalizován lokali zován do supraspinálních struktur mozkového kmene (Saade et al., 1985; Saade et al.,
1999; et al., 2002). 1999; EI-Khoury el ra vykazuje snížené vyvolané somatické potenciály při při míšní stimulaci oproti 4. Mozková ků kůra
et al.. al., 1974; Banl!i Bantli el et al., 1975). 1975). stavu bez míšní stimulace (Larson ct 5. Na malých vzorcích pacientu pacientů byla provedena při
měření funkční
(fMR) magnetické rezonance (fiv1R)
míšní sti mulaci CKiriakopou (Kiriakopoulos los et al., 1997; Rasche et al., 2005). Tyto studie ukázaly
především
velkou inter-indi viduální variabilitu v cerebrálních
fMR akti aktivací. absencí rigorózního statistického hodnocení fivlR vaeL na možnou úlohu mozkových struktur při při analgetickém
odpovědích,
Nicméně,
účinku
což souviselo s
i tyto studie poukázaly
mišní stimulace. míšní
4. Vymezení cíle studie. cílem studie bylo identifikovat korové akti vační projevy míšní stimulace ve Základním cOem funkční
stimulací. magnetické rezonanci a v elektroencefalogramu u pacientů s mišní míšrú stimulací.
Sekundárním cílem studie bylo prozkoumat vliv míšní stimulace na korové aktivace doprovázející bolestivé a nebolestivé
dráždění kůže. drážděnI
Konkrétní experimenty: expelimenty: Vlivv míšní stimulace na prahy tepelné a chladové bolesti a nebolesli nebolestivý I. Vii vý chlad a teplo. 2. Funkční lokalizace mozkové aktivace při míšní stimulaci v obraze fMR. tN1R.
3. Vliv míšní stimulace na korové oscilace. 4. Vli míšní stimulace na korové Vlivv mJšní
oscilační změny
pohyb . doprovázející volní pohyb.
5. Vliv stimulace obranný RUL V li v míšní míšn í stimu lace na míšní míšn í obran ný reflex R [JI. Naplnění
stanovených
cílů cOů
probíhalo studií, jejichž výsledky u uvádím probrhalo v ucelených studíí, vádím v částech
5.1. až 5.6.
38
5. Klinické studie 5.1.
Změny prahů bolesti a nebolestivého termálního čití při núšní míšní
stimulaci. (hyperalgézie, alodynie, kauzalgie) je provázena senzorickými Periferní neuropatická bolest (hyperalgé2ie, hypestézie až anestézie) v oblasti inervované zasaženým poruchami (dysestézie, (dysestézie. parestézie, paresté2ie, hypeslézie nestejnoměrně tepelné bolestivé míšním m íšn ím kořenem. Různorodě Ruznorodě a nestej noměrně se poškozuje mechanické, tepel né a bolesti vé čití
a!., 1992; Koltzenburg et aL. a!. , 1994; Verdugo et a1., a!., 2004). (Price et aL. 1992: Kollzenburg
jsme experimentu .isme
měli
možnost možnosr
vyšetřit vyšerři r čití pacientů pacienru léčených
Během
našeho
míšní stimulací elektrickou míšni
tak posoudit vii vlivv ses ses (spinal cord stimulation, SeS) pro chronickou bolest. Pokusili jsme se rak (spínal na percepci akutní akutn í bolesti.
kvůli nebezpečí úrazu úrazů
žádoucí, Ačkoli Ačkoli
Potlačení Porli'lčen í
akutní bolesti není
a vzniku chronických
při při
terapii pomocí ses ses dlouhodobé rerapii
defektů defekrů
na akrálních částech
ses na akutní bolest, srudie studie starší animální studie potvrzují účinek ses
na akutní bolest u člověka Převa ž uje Převažuje
při při
terapii neuropatické bolesti
uvádějí
měřící
končetin . končetin.
ses efekt ses
rozporné wzporné výsledky.
ses akutní bolest neovlivňuje (OakJey (Oak.ley a Prager, názor, že v klinickém použití ses
a!. (1978a) (l978a) popsali a!., 2006). Ve starších pracech Doerr el et al. 2002b; Simpson et al.,
citli vosti a bolesti pro elektrické míšních beze
změny
podněty
evokovaných
nárůst prahu prahů nárůst
teprve po dlouhodobé stimulaci zadních provazců
potenciálů (kromě
evokovaných
potenciálů
vyvolaných
vibrací) a naopak Lindblom a Meyerson (1975b) nalezli pouze přechodný (ve srovnání s trvalým
účinkem
na spontánní bolest) oslabující vIi vlivv ses ses na hmatové a
vibrační podněty vibračni
(nikoli bolestivé) v oblasti pod stimulovaným segmencem. segmentem. Marchand et al. a!. (1991a) popsali zvýšení
prahů
tepelné bolesti a diskriminace bolestivého tepla
během
ses oproti placebo ses
stimulaci. dvoudenní skupiny EEG Vzhledem k jednoduchosti metody a časovému omezení v rámci dvoudenn[ experimentll u pacientů se syndromem selhavší operace páteře (syndrom postdiskotom1cký, postdiskotomický, "failed-back surgery syndrome") jsme zvolili pouze .Jailed-back
nebolestivého a bolestivého stimulace zadních metodou
limitů
prova zců provazců
čití
měření
tepelného a chladového
k doplnění EEG studie o subjektivní hodnocení efektu
na prahy bolesti a navíc tepelné čití jsme kvantitati kvantjtati vně testovali
kontaktní termodou (Verdugo a Ochoa ,1992; Yamitsky Yarnitsky et a1.. al., 1995; RoLke Rolke et
al.,2006). aJ., 2006).
39
měření prahů.
5.1.1. Pacienti a protokol Měření
subjekti vních
(průměrný věk
13
měsíců)
prováděno
prahů
bolesti a tepelného čití bylo provedeno u všech 10 osob boles(i
48.7, SO =7.85 roku; průměrná průměrná doba od implantace elektrod 25 měsíců, SD:::: SO = SD =
jako
úplně
v klidné
poslední na konci
vyšetřovací
měření
bylo
TSA-II místnosti vleže na zádech na lehátku stimulátorem TSA-Il
teplotu 32°e 32°e byla (Medoc , Israel). Termoda udržující adaptační teploru (Medoc, vyšetřovanému
Vyšetření Vyšetření
druh ' ho dne dopoledne. druhého
pevně přiložena přiložena
k
místu. (1 °C.s-I) °C.s-l) teplotou ITÚstU. Použili jsme metodu lilimitů rnim s pomalu stoupající (I
) , postupně ufTÚsťované umís ť ované na laterální stranu levého a pra vého bérce a na termody (3x3 cm 2), pravého
končetině bylo vždy v pravý a levý thenarový val. Místo pod termodou na postižené dolní končetině
ses
dermatomu zasaženém neuropatickou bolestí v případě, případ ě , oblasti parestezií parestezi i vyvolaných ses a v derrnatomu
že na laterální straně bérce postižené výrazně
končetiny končetiny
byla nalezena
vyšetřeno
snížená citlivost až anestezie, bylo
navíc
předchozích měření během předchozích
nejdistálnější nejdistálnějšI
citlivé místo na
ses. Použili noze noze, pokryté jak neuropatickou neuropa(ickou bolestí tak parestézií z ses. Použi li jsme hodnoty z místa s
nej více zachovanou citli vostL nejvíce vostí. Pacient P04 končetinu,
Pořadí
jeho data byla proto
testovacích
podnětů podnětu
měl jako jediný měl
stranově otočena otočena
sti mu lovánu pravou dolní stimulovánu
a levý bérec odpovídá postižené končeti končetině ně..
bylo následující: 4 chladové
podněty
pro
měření prahu měření
citlivosti
(eS) p(ahu citlivosti citli vosti pro teplo (WS), 3 chladové (e S) pro chlad, 4 tepelné podněty pro měření prahu podněty
pro
měření
prahu bolesti pro chlad (ep) a 3 tepelné
bolesti (HP). (HP) . Předem podnět
podrobně
(práh citlivosti) nebo
počítačové
podněty
pro
měření měření
prahu tepelné
informovaný a z.aučený zaučený pacient indikoval právě prá vě pocít'ený pocíťený
právě
bolestivý
podnět
(práh bolesti) stisknutím
tlačítka tlačítka
obvyklé
rukou . myši pravou rukou, rukou. pro měření prahů prahu na pravém thenaru levou rukou.
Měření prahů Měřeni
všech
čtyř
modalit ve
zapnuta vždy podle rozpisu 15minutová přestávka pro
čtyřech
buď během
lokalitách bylo opakováno dvakrát. ses ses byla
první nebo druhé sady měření. Mezi
odeznění účinků
srimulace. stimulace. Ve dvou
případech případech
st imu lá tor nastaven nasta ven na automat ickou in termúen tn í sti mu lac i.. V stimulátor automatickou intermitentní stimulaci V tomro tomto
měřeními měřeními
byla
(POl. (POL, PIO) PI0) byl
případě během během rnNen měřeníí
ses mu látoru a měření ses ON pacient oznamoval slovně automatické zapnutí a vypnutí sli stimulátoru měření bylo po dobu vypnutí stimulátoru vždy
přerušeno.
prahu tepeJné vosti vybrána vždy nej nižší hodnota, Pro další výpočty byla ze čtyř měření prahů tepelné citli citlivosti nejnižší ze čtyř
měření prahů prahu
vypočítán průměr.
chladové citlivosti vždy nejvyšší hodnota a a pro prahy bolesti byl
Prahy citlivosti změřené bez stimulace byly porovnány s normálními normálními
hodnotami {Rolke, # 1788, Tab. t-testem. Jako kritickou p-hodnotu {Rolke, 2006 #1788, Tab. 4.1.1.} 4 .1.1 . } nepárovým Hestem. jsme použili 0,05. prahu byly porovnány analýzou variance s nezávislými 0,05 . Hodnoty prahů nezávislými proměnnými
.. modali ta" (práh citli vos vosriti pro chlad. "modalita" chlad, teplo, teplo, práh bolesti pro chlad. chlad, teplo),
.,stimulace" (on, off) oft) a "lokalita" .,lokalita" (levý, postižený, postižený. bérec, pravý, zdravý, bérec, levý thena.r, "stimulace" thenar, 40
prahů s ses SCS a bez ses SCS jsme v rámci post post hoc analýzy analýzy porovnali porovnali pravý thenar). Hodnoty prahu
t-testem. Pro vizualizaci efektu ses SCS na prahy citlivosti a bolesti bolesti jsme jsme analyzovali analyzovali párovým [-testem. data
vytvořená
jako rozdíl mezi prahy
při při
zapnutém st.imu stimullátoru átoru a při při stimulátoru stimulátoru vypnutém vypnutém
(ses ses OFF). (SCS ON - SCS OFF) .
Tab. vostl. Podle prahů bolesti a diskriminačních diskriminačních prahu prahů cirli citlivosti. Podle Rolke el et Tab . 4.1.1. 4.l.l. Normální hodnoty prahu
es
al.(2006) (CP = chladová bolest. bolest, HP = tepelná bolest, WS = teplo, CS = chJad). chlad).
oe ' prům. °C. prum . ± SD o
I
Ruka Noha
I I
!
CP
CS - 32jC
I 7.73 7 .73 ±± 7.82 5.96 ±± 7.74
I
WS - 32jC 32jC
HP HP
I
:
-0.91 ±± 0.44 -1.71 ± 1.47
!
1.87 ±± 0.82 0.82 2.3 4.57 ±± 2.3
45.39 45.39 ±± 3.60 3.60 45.80 45.80 ±2.61 ±2.61
5.1.2. Výsledky.
dosaž.ené hodnoty prahu Nejlepší dosažené prahů citlivosti a pruměrné průměrné hodnoty prahu prahů bolesti bolesti pro chlad chlad a teplo v jednotlivých lokalitách jsou v Tab. 4.1.2 4.l.2 a Tab. 4.1.3. Prahy Prahy citlivosti citlivosti (es. (CS, WS)
změřené změřené
bez sti mulace byly vyšší (p
diskriminačních prahů diskriminačních prahů
(WS) na na levé levé ruce ruce a pravém bérci bérci
.). Prahy bolesti (CP, HP) se nelišily od normálních hodnot (N.S (N.S.). hodnot (p>O,05). (p>0,05) . Hodnoty prahů prahů jsou jsou přehledně
4.1.1. shrnuty na obr. 4.1 .1. Analýza variance neprokázaJa neprokázala efekt efekt míšní stimulace stimulace na prahy prahy
vosti a bolesti (F( I. 9)=3.639, p=0.09). Graf znázorňuj ící rozdíly prahů cítli citlivosti (F(l, znázorňující prahů
při při
zapnuté zapnuté a
vypnuté ses SCS v jednotlivých lokalitách je na obr. 4.1.2 4 .l.2 a dobře ilustruje ilustruje minimální pozorované pozorované rozdíly. ANOV ANOY A prokázala pouze jednoduché efekty typu
41
měření. měření.
I
es
es ON
es OFF
OFF LL 28.97 28.95 23.57 16.58 27.98 27.01 28.92 27.11 24.05 26.93 26.007 26,007 3.8228 9
RL 30.43 20.52 28.72 16.06 26.24 23.85 29.87 29.81 29.69 23. 17 23.17 25.836 4.8463 8
RL 30.31 27.57 27.98 25.24 27.8 28.18 29.39 28 .13 28.13 28.97 21.4 27.497
WS OFF LL 37.06 _ . 39.78 36.31 36.51 - -36.31 37.93 39.15 41.08 - 37.41 43.11 43. 11 40.42 - 37.73 36.23 39.87 41.81 - -34.99 - 44 -.1 4 36.71 44.14 43.37 E- . 39.37 47.35 41.35 39.064 39.969 3.5989 2.855311 2.8553 5
WS ON RL 35.57 37.73 36.59 41.55 39.56 36.98 38.24 36 41.71 ... 44.5 38.843 2.9251 3
es ON LL 29. 18 29.18 28.89 28.56 - 29.33 29.75 I 25.4 27.46 "28.1 r----25 .55 26.85 27.907 1.5502 ~.5502 5
r-~~:;;
~5~
WSON LL
~
2.51951
WSOFF RL 34.2 33.62 35.84 41.45 42.59 37.61 32.43 35.49 35 .49 42.9 38.6 37.473
3.80541
es ON LH
es OFF LH
es ON RH
31.05 29.12 25.77 27.08 29.57 27.92 28.18 30.22 28.77 30.34 28.802
31.3 29.69 27.62 25.68 28.92 28.08 30.37 28.84 29.63 29.72 28.985
30.82 29.36 27.01 23.11 29.03 20.66 29 29.18 27.18 27.59 27.294
es OFF CSOFF RH 31.2 29.57 28.95 19.32 29.39 29.3 28.46 28.13 27.59 30.22 28.21 3 28.213
1.61399
1.57626
3.1248
3.29044
33.21 35.64 35.64 36.94 34.64 35.92 33.65 33.79 34.4 33.82 34.765
WSOFF LH 33.17 34.3 33.96 41.13 35 .61 35.61 34.06 33.07 33.72 36.9 33.69 34.961
1.21334
2.45916
WS ON LH
...
WSON RH
33.45 39.74 36.94 38.15 36.16 39.42 34.06 33.99 37.73 34.3 36.394
33.31 35.88 35.96 42.12 35.72 33.65 34 .37 34.37 35.45 45.74 34.23 36.643
2.35354
4.04328
I 4.1.2. Hodnoty prahů citli vosti. Pro jednotlivé jednotli vé osoby jsou vypsány nejlepší dosažené Tab. 4.1.2. prahu citlivosti. chlad, (Oe) pro chlad a teplo v jednotlivých lokalitách. es ::::= práh pro chlCld, = práh pro tepelnou stimulaci; ON = ses zapnuta, OFF::: OFF = ses vypnuta; LL::: LL = postižený WS WS::::
citli vosti hodnoty prahů prahu citlivosti
= zdravý bérec, LH == lelevý vý thenar, RH =pravý thenar. bérec, RL RL::: RH =
42
WSOFF
1,01 01 ,02 102 103 04 1 ~04 ,05 l05 1 06 l06 ,07 107 1 08 108 ,09 1 09 110
.-
0O ;0 )0
~1) P
033 )4 Q4
Q.5
00. ~ 07 07
.
)8 PB
)9 D9
,
~O O
~. O D
.-
CPOFF LL
25.86 24.33 17.59 0.58 23.91 23.91 18.97 O 23.9
25.42 23.91 20.25 1.69 18.27
O O 13.514 _._. 11.7705
I
O 7.31 18.02 O O 11.487 10.6626
CPON RL
CP OFF CPOFF RL
CPON LH
CP OFF LH
CPON RH
O 5.78 26.15 0.04 20.36 10.98 O 23.83 O O 8.714 4 8.71 10.8569
O
O 14.04 15.95 9.88 20.92 2.23 O O O 10.94 7.396 7.91927
O
O 17.13 21.39 O 21.11 3.75 O O O 13.31 13.31 7.669 9.42623
-
24.4 24.34 0.45 24.03 9.35 O 21.97 10.33 O 11.487 11.1691
11.36 17.08 0.55 24.81 10.55 O 9.36 8.6 8.,6 11.23 9.354 7.89252
HPON LL
HP OFF LL
HPON RL
HP OFF RL
HP ON HPON LH
HP OFF LH
46.36 47.74 41.38 -46.77 -47.17 47. 17 43.39 50 45.11 45. 11 - 50 49.24 46.716 ' - 2.81738
44.01 48 43.14 50 45.55 44.87 44.B7 50 45.37 50 50 47.094 2.78982
44.03 49.34 49 .34 39.04 49.27 46.68 40.38 50 44.82 47.63 50 46.119 46.1 19 3.97388
45.96 49.76 42.17 48 .56 48.56 45.96 42.49 50 45.76 48.28 48.84 46.778 2.80777
38.67 38 .67 48.52 41.66 4 1.86 41.86 42.36 40.29 50 47.51 47.51 50 46.63 44.75 4.229
38.75 50 39.46 49 .35 49.35 42.53 47.33 50 48.89 49.5 48.4 46.421 4.43416
-
~2
CPON CP ON LL
I
Tab . 4.1.3: Hodnoty prahu bolesti. Pro jednotlivé osoby jsou vypsány Tab.
průměrné
hodnoty
= práh bolesti pro teplo; ON == ses SCS zapnuta, OFF = SCS ses vypnuta; LL == postižený bérec, RL = zdravý bérec, LH = levý thenar, RH == pravý thenar. =
~
O 13.24 20.15
O 22.16 11.08
O O 2.89 3.68 7.32 8.7000
HP OFF RH 37.89 38.45 50 50 43. 55 38.99 43.55 47.1 47.155 42.83 41 .94 41.94 41.86 49 42.15 50 50 48.56 47.94 45.25 50 49.3 48.85 45.57! 45.57~ 45.792 4.73503 4.1182 HPON RH
prahů bolesti (0C) (OC) pro ch lad a teplo v jednotlivých lokalitách. CP::: CP = práh bolesti pro chlad, prahu chlad chlad. HP
43
CP OFF RH
MEAS*LOC; LS Means
10
8 6 4
2
" ",
..---
--- -----
",
~
> 1I > oO
O
-, I
~"
..
-2 -4
I 1
-o-
CS ~ cs -0- ws WS .. -0 .. .. .o ..
-. ---{>,
CP HP
-6
-8
Posticený Postic::8ný bérec
__________ __ __ _ ____________ L -_
~
Obr. 4. 4.1. ílů 1. Graf rozd rozdílů chlad, WS ws
~
Levý thena thenarr Zdravý Z dravý bérec
14
~
~
~
____________ ____________
~
~
_ __ __ __ _ _ _ __________
~
~
____
L -_ _ _ _
~
-10
prah ů při
Pravý thenar
zapnuté a vypnuté ses na různých IIÚstech. IlÚstech.
es =práh pro
= práh pro tepelnou stimulaci, ep =práh bolesti pro chlad, chlad, HP HP = práh bolesti pro
teplo. Vertikální konfidenční
úsečky znázorňuj znázorňujíí průměr
a 95% konfidenční intervaly. intervaly. Povšimněte Po v šimněte si, že
nulu. intervaly vždy obsahují obsahuj í nulu.
5.1.3. Diskuse Oproti
nečetným
pracem, které nalezly po dlouhodobé míšní IIÚšní stimulaci
ovlivnění ovli vnění prahů
bolesti
(Doerr et a!., b) jsme nenalezli pomocí standardnfho al., 1978b; 1978b; Marchand et al., al. , 1991 1991b) standardního protokolu vyšetřeníí vyšetřen
podnětů
vlivv míšní stimulace na vnímání akutních bolestivých i nebolestivých tepelného čití vli
končetině,, ani extrasegmentálně. To na zdravé ani postižené (stimulované) dolní končetině
podporuje doměnku, že ses v klinickém použití vůbec
ovlivňuje ovlivňuj e
(Oakley a Prager.,2002b; Prager. ,2002b; Simpson et al., al. , 2006).
nociceptivní bolest málo nebo
Měření prahů
tepelného čití či tí hodnotí
e vlákny (teplo i chlad). chlad). Nenalezli jsme rozdílný efekt ses pro chlad a teplo, což podporuje hypotézy, že klinický efekt ses nespočívá v přímém ovlivnění o vli vnění
jak vedení Aú A8 (chlad) tak
vedení bolesti, ale v narušení plastických
dějů
v IIÚše míše (a mozkové kůře) navozených
neuropatickou bolestí.
44
Negatj vní výsledek našeho Negativní účinkem
měření
mohl ovli vnit rnalý ovlivnit malý rozsah souboru v kombinaci se slabým
ses na akutní bolest. Postižení dolní konče končetiny ti ny neuropatickou bolestí a také rozsah
míšní stimulace byly variabilní. Navíc
nekteří
pacienti mají maj í v anamnéze souběžný diabetes
diskriminačních prahů prahu mellitus s jasnou periferní neuropalií neuropatií a zhoršeným čitím (viz zvýšení diskri~ninačních
chladového a tepelného čití) a dlouhá doba, po kterou
trpěli
chronickou bolestí ovlivnila ii
jejich psychickou reakci na bolest. bolesL Měření změn
prahu tepelného
čiti čití během
riziko stimulované ri zi ko úrazu a poškození sti mu lov ané
5.2. Cerebrální aktivace
při
ses ukazuje, ukazuje. že ses pravděpodobně nezvyšuje
končetiny. končeti ny.
núšní stimulaci v obraze funkční magnetické
rezonance. pacientů se syndromem FBSS byl proveden /MR U osmi pacientu fMR experiment s blokovým blokovým uspořádáním tří
podminek, t0/áním 36 s: l. míšní stimulace, 2. tepelná bolest podmínek, každá s trváním s: 1. stimulace, 2.
vyvolaná termodou
umístěnou
na lýtko postižené dolni dolní
končetiny,
3.
současná
prezentace
tepelné bolesti a mišní míšní stimulace. FMR bylo snímáno 1.5-Teslovým skenerem Siemens Vision. U každého pacienta byl Vision.
rovněž pořízen anatomický anatoilŮcký
FMR data byla zpracována standardním
způsobem způsobem
hlavní efekty (míšní sti mulace, tepelná bolest. stimulace, bolest,
obraz mozku s rozlišením 1I mm3.
v programu SPM2. Byly vyhodnoceny
současně působící pusobící
tepelná bolest a míšní mišnÍ
stimulace), negati vní efekt (pokles signálu BOLD pii negativní při míšní stimulaci) a imerakce interakce mezi mišní stimulací. tepelnou bolestí a míšní Obr. 4.2.1A ukazuje aktivační shluky
přináležící jednotlivým
hlavním efektům. Míšní
stimulace akti vovala mediální oblast hemisfér aktivovala heilŮsfér v oblasti paracentrálního lobulu, který pokračováni představuje pokračování
precentrálního gyru na mediální ploše hemisfér. heilŮsfér. Tato oblast
odpovídá somatické a motorické oblasti pro nohu a vzhledem k tomu, že se prakticky dotýkala cingulárního žlábku, tak také Během
projekčn( projekční
oblasti perineální.
mulace také pokles la fMR ak li vace a to v obou pr! márnich motorických a míšní sti stimulace poklesla aktivace primárních
sornatosenzorických mku.. somatosenzorických oblastech pro nlku
45
Tepelná bolest akti vovala struktury "pain matri matrix" aktivovala x" kůry, mozkové ků ry, talamu a frontálního operkula.
včetně
inzuly, sekundární somatosenzorické inzuly,
Při současně součas ně působící
tepelné bolesti a míšní
stimulaci se zvyšovala aktivace i v těch oblastech mozku, které nebyly aktivovány samostatnou rrúšní stimulací nebo tepelnou bolestí. samostatnou míšní
Přikladem jsou
oblasti mo mozečku zečku a
inferiomího inferiorního temporálního kortexu kortexu..
Obr. 4.2.1 B ukazuje interakční efekt, působící
vypočtený
jako akti vace, která byla
větší při současně s oučasně
tepelné s ou čtem aktivací při tepel né bolesti a míšní mišní stimulaci ve srovnání s váženým součtem
ů sob ícíc h samostatně p působících
podmínkách míšní núšní stimulace a tepelné bolesti bolesti.. Míšní stimulace ve
mozečku spojení s tepelnou bolestí zesílila aktivaci v ipsilaterálním mo zečku a v levém a pravém
kortexu. inferiorním temporálním kortexu.
Tyto výsledky prokázaly, že míšní stimulace uu pacientů s FBSS aktivuje vstupní oblasti "pam matrix", tj. primární senzorimotorickou oblast pro nohu, nohu, inzulu a sekundární somatosenzoric kou oblast. Je pravděpodob pravděpodobné, somatosenzorickou né, že aktivace stimulací způsobuje zpí'Isobuje "zahlcení"
těc hto těchto
těchto
oblastí vyvolaná míšní
korových oblastí, které pak neodpovídají na aferentní
vlivy související s neuropatickou bolestí. Míšní stimulace málo ovlivňuje o vl i vňuje korové zpracování tepelné bolesti a oblasti mozku vykazující interakční
mozečku efekt byly v mo zečku a inferiorním inferiomím temporálním kortexu, tj. mimo hlavní struktury
"pain matrix". daty, které našimi daty, matrix". Tento nález souhlasí s několika dřívějšími studiemi i našjmi
neprokázaly vliv míšní stimulace na percepci akutní experimentální bolesti. bolesti. Absence vlivu míšní stimulace na zpracování akutní bolesti skutečnost, skuteč nost,
že míšní stimulace
nemění
zároveň záro veň
poukazuje na klinicky klirucky relevantní
citlivost pacienta na bolestivé ppodněty, odněty, což znamená
nízké riziko poškození z důvodu dů vodu necitlivosti. necitlivosti .
46
Obr. 4.2.1. (A) Hlavní efekty rnišní mÍŠní stimulace (SeS,
červené
shluky) , poklesu BOLDu BaLDu shluky),
během
současném s oučasném působení
bolesti
mÍŠní stimulace (modré shluky), tepelné bole ti (zelené shluky) a rnišní bolesti a míšní rnišní stimulace
(žlutě).
Hodnoty x, y a z odpovídají odpovídaj í Talairachovým koordinátám v mm.
47
5.3. Vliv míšní núšnÍ stimulace na somatosenzorické evokované potenciály.
Pacienti s neuropatickou bolestí vykazují projevy alodynie, které jsou míšní stimulací efektivně efektí vně snížené. Soudí se, že redukce alodynie
při
míšni míšní stimulaci souvisí sou visí s aktivací akti vací
nízkoprahových Ap vláken. Abychom zjistili a lokalizovali korové oblasti, které se podílí na nfzkoprahových
korovém zpracování somatosenzorických
podnětů podnětu při
míšní rrúšnÍ stimulaci, analyzovali jsme u
devíti pacientů léčených míšní stimulací korové somatosenzorické vyvolané potenciály, potenciály. které vyvolávali stimulací n. jsme vyvolávaJí n. tibialis a n. suralis. m e zipodnětovými mezipodnětovými
Drážděni Dráždělli
intervaly (l nebolesti vé (1 s) a při nebolestl
n. tibialis probíhalo s krátkými n.
intenzitě lntenzitě podnětů.
Toto
uspořádání
stimulace bylo vhodné pro vyhodnocení krátkolatentních složek somatických vyvolaných podnětů. ráždění podnětu. D Dráždění
dlouhými
n. suralis bylo provedeno intenzitou stimulace blízkou prahu bolesti a s
mezipodnětovými
intervaly (5-7 s), s) , což bylo
dlouholatentních potenciálových
změn
příznivé přízni vé
pro vyhodnocení
vznikajících v cingulárním kortexu.
EEG bylo snímáno ze 111 elektrod s krátkými mezielektrodovými vzdálenostmi (2 cm). EEG signály byly si gnálů signálů
zprůměrovány
3-4 zdrojových do 3--4
a analyzovány zdrojovou analýzou, která redukovala 111 EEG dipolů dipolů.. Průběhy
elektrických zdrojových dipólů v podmínce s
statisticky. míšní stimulací a bez míšni stimulace byly analyzovány statisticky.
Elektrické zdroje evokovaných
potenciálů při dráždění
n. tibialis i n. suralis sura1is byly nalezeny v
primární somatosenzoncké somatosenzorické oblasti pro nohu, nohu , v levé a pravé sekundární somatosenzorické
cingulámím gyru (Obr. 4.3.1A oblasti a v cingulárním 4.3.lA a 4.3.2A). 4.3 .2A). Analýza míšní stin1uJaci stimulaci a bez míšní stimulace ukázala: l.) 1.) amplitudy
průběhu průběhů zdrojů
zdrojových křivek
při
v primární
somatosenzorické oblasti a v obou sekundárních somatosenzorických oblastech byly snížené během
míšní stimulace jako pro
dráždění
n. tibialis, tak pro
dráždění
2. ) n. suralis. 2.)
Dlouholatentní odpovědi >250 ros ms v cingulámím cingulárním kortexu byly zvýšené
srovnání s obdobím bez míšní stimulace pouze
Vý sledky prokázaly Výsledky
modulační
při
stimulaci n. suralis (Obr. 4.3.1 4.3.1B suralis.. (ObL B a 4.3.2B).
podnětll podnětů
u pacientů pacientll s FBSS. Primární íi sekundární
somatosenzorická korová oblast vykazovaly sníženou somatoseozorická zahlcením
těchto
míšní stimulací. Amplitudový potenciálů
míšní stimulaci ve
vliv míšní stimulace na krátkolatentní krátkolatentnÍ i dlouholatentní
zpracování somatosenzorických
vysvětlujeme
při
odpověď
dráždění , které na kožní dráždění,
oblastí vysokofrekvenčním vysokofrek venčním drážděním lemniskálního systému
vzrůst
dlouholatentní komponenty $urálních surálních evokovaných
v cingulámím cingulárním kortexu ukazuje, že
účinky
48
míšní stimulace nelze jednoduše
vysvětlit vysvětl it
teorií vrátkování, která by implikovala pokles amplitud amplitud evokovaných evokovaných potenciálů potenciálů ve ve
všech zdrojích.
A
x=O
B~mG) B~@ID R
C
100 10
R
oO
GFP
R.V.
100 10
0.1 1 10 100
0.1
L L
R.V R.V.. 0.1 0.1
ryv J \~~o110
1 0.1
J \r \r1-.
---I"
1100 00
54 54
[ 2nAm 2nAm -50
L
.ft.1:
GFP
z=9
y=-36
o
j122 nAm nAm
50
100
150 150 ms
-100 -100
o
100 100
200 200
300 300
400 400 500 500 ms ms
Obr. 4.3.1. 4.3. 1. Zdrojová analýza somatických vyvolaných vyvolaných potenciálů potenciálů po po stimulaci stimulaci n. n. tibialis. tibialis. (A) (A) Lokalizace čtyř čtyř zdrojů zdrojů v primární senzorimotorické oblasti oblasti (červený (červený zdroj), zdroj ), vv pravé pravé aa levé levé sekundární somatosenzorické oblasti (modrý (modrý a zelený zelený zdroj) zdroj) aa vv cingulárním cingulámím kortexu kortexu
(oranžový zdroj). (B) úsečky úsečky
Průhledná Průhledná
hlava hlava s elektrickýlTŮ elektrickými zdroji zdroji znázorněnými znázorněnými úsečkaITŮ. úsečkami . Sklon Sklon
odpovídá orientaci zdroje. (C) CC) Analýza krátkolatentních krátkolatentních složek složek tibiálních tibiálních vyvolaných vyvolaných
potenciálů potenciálů
s vlnalTŮ vlnami N43, N43 , P54 a N65. GFP = global global field field power, R.V. R.V. = residuální variance. variance.
(D) střed nělatentních složek tibiálních tibiálních vyvolaných potenciálů. potenciálů . SI SI = = primární primární (D) Analýza střednělatentních
somatosenzorická oblast; SlIL = = levá sekundární somatosenzorická somatosenzorická oblast; SII SIIRR = = pravá pravá sekundární somatosenzorická oblast; MC = střední střední cingulární kortex. kortex.
49 49
C
GFP
RV
100 10 1 0.1
0.1 1 10 100
A A
B B
MG R
L L
R
L
110
[10nAm nAm -100 -100
O O
100 100
200 200
300 300
Obr. 4.3.2. 4.3.2. (A) Lokalizace elektrických dipolů dipol ů evokovaných potenciálů potenciál ů při
400 400
500 SOD ms ms
drážděni dráždění n. n.
suralis.
jsou umístěné v primární somatosenzorické oblastti oblastti SI (červeně), (červeně) , levé sekundární Zdroje jsou somatosenzorické oblasti SlIL, SUL, pravé sekundární somatosenzorické oblasti (SII (SIIR) R) a v kltře. (B) Průhledný mozek s vyznačeými vyznačeými orientacemi elektrických elektrických zdrojů. zdrojů. (e) (e) cingulární kůře.
Časové průběhy zdrojových zdroj ových dipolů dipolů s vyznačenými vrcholovými latenceIlÚ. latencemi.
50
c
A
.87
SI [ 5nAm 50
-25 ·25
100
150
B
'! 314
[ 5 nAm -100
O
100
200 300 400
sao 500
-200 -100
BOO 600
O
100
200 300 400
SOO 500 600
Obr. 4.3.3. mu Iaci (přeru šovaná čá ra) a v 4.3 .3. Časové průběhy elektrických zdroj zdrojůů pti při míšní sli stimulaci (přerušovaná čára) klidu bez míšní stimulace (silná čára). (A) Krátkolatentní Krátkolalenlní komponenty ph pIi dráždění dráždění n. tibialis byly míšní stimulací snížené. snížené. (8) (B) středním
Sti'ednělatentni Střednělatentni
komponenty vv pravé a levé Sll Sll a také v
cingulárním kOrleXLl kortexu (Me) (MC) byly snížené během rrúšní míšní stimulace. (C)
snížené i slřednělatentní pfi střednělatentní složky v Sll při cíngulárním cingulárním konexu kortexu byla zvýšena
při
dráždění dráždění
byly byly
n. su(alis. suralis. Zdrojová aktivita v středním středním
míšní stimulaci.
51
Podobně
5.4. Vliv VIi v míšní stimulace na korové oscilace.
Míšní stimulace (MS) aktivuje nízkoprahová nervová vlákna v dorzálních provazcích (Oakley 2002; Feierabend et al., 2002). a Prager, 2002: prostřednictvím
tedy
frekvenční
Předpokládali
jsme, že rytmická míšní stimulace
talamokortikálních projekcí bude strhávat korové oscilace. Aplikovali jsme talamokorti.kálnich analýzu spontánního záznamu EEG analýzLl
během
míšní mJšru stimulace a bez míšní
stimulace a analyzovali korové zdroje oscilací indukovaných míšní stimulací. Experimenty byly provedeny IIu 10 oči . zavřené oči.
pacientů
s FBSS. Pacienti
seděli
v pohodlném křesle a
měli
EEG jsme snimali snímali 111 III elektrodami v 2.45 min záznamech se zapnutým a
vypnutým míšním stimulátorem. ITtíšním stirnulátorem.
Vypočetli
jsme spektrální výkonové hustoty EEG na všech
svodech v období s míšní stimulací a bez stimulace a porovnali logaritmovaná spektra v obou podmínkách. podmin.kách.
logaritrnicky transformovanou spektrální hustotu EEG na elektrodě 50 Obr. 4.4.1 A ukazuje logaritmicky při
míšní stimulaci (SeS-on) a bez mfšní mišní stimulace (SeS-off) u pacienta POl. Spektrální
výkon (62 Hz) byl zvýšen na mediální centrální elektrodě
při
míšní porovnání s mišní stimulaci v porovnáni
úseky bez míšní stimulace. Topografie spektrálního rozdílu mezi úseky s míšní stimulací tíseky 4.4.1C. le. Indukované oscilace byly (SeS-on) a bez míšní stimulace (SeS-off) je na obr. 4.4. ponejvíce na elektrodách v oblsati vertexu, které naléhají na primární motorickou oblast pro
nohu a na suplementární motorickou oblast. Obr. 4.4.1 B ukazuje Z-koherenci mezi 04 cm 37 , která je []4 elektrodami 64 a 37,
Z-koherenece
významně výz.namně
vyšší
při
vpředu vůči elektrodě
64. Dle
konfidenční konfidenčni
analýzy byla
MS v porovnání s úseky bez MS (P < 0.05). Topografie Z-
== 62 Hz mezi elektrodou 64 a zbytkem elektrod ukazuje také jediné ohnisko koherence na f =
D), obr. 4.4.1 E korové mapy indukovaných oscilací. Mapy byly synchronizace (obr. 4.4.1 4.4. lD), vypočteny
jako rozdíl proudových hustot LORETA LORET A ("low-resolution electromagnetic
tomography" - metoda
umožňující
lokalizovat mozkové funkce na
základě
nízkorozlišovací
srumána mozková elektrická aktivita mozkové elektromagnetické tomografie, díky které je snímána akti vita ve 3D rozlišení) na f = 62 Hz mezi periodami SeS-on a SeS-ofr. SeS-off. byla testována Studentovým t-testem s prahem P ;::: = 0.05
Přítomnost
(korigovaně).
zdrojové aktivity
Korové mapy zobrazily
oscilací v předním paracentrálním lobulu a zdroje indukovaných oscilad v mediální části částí gyrus frontalis superior, což odpovídá Brodmannově oblasti 6 (Talairachovy
y = -18, z = 63 mm). koordináty maxima shluku: x = -4, Y
52
B. B.
A. 15 ~.-.
-m (,)-0
Q) ~
~c ..... .(j)
15
- - seS-ON seS-OFF - - SCS-OFF
Q) Ul
(,) l)
ái~ c:
5
10 10
L-
Q) Ul
.c ..c
8o
Q)c: ~ Q)
l)
N
o -o-S
a..
20
60
40
80
100 Frequency [Hz] [Hz)
Frequency [Hz) [Hz]
c.
D. D.
z
dB 8
8.5
4
7 5.5 4
o
2.5
E.
=
=-12 y=
zZ'"= 54
xx = 1
t-value
16
10
R L Hz. (A) Spektrální Obr. 4.4.1. 4.4.1 . Indukované korové rytmy u pacienta POl na fekvenci 62 Hz.
výkonová hustota EEG na elektrodě 50 při míšní stimulaci (SCS-ON) a bez míšní stimulace (SCS-OFF). (B) (SCS-OFF).
Koherenční
funkce
signálů si gnálů
37 a 64. 64. (C) Topogra6e Topografie výkonového
nárůstu při
míšní stimulaci ve srovnání stavu bez míšní stimulace. (D) Topografie koherenč koherenčnmo ního při
míšní stimulaci,
korových
zdrojů
vypočteného
nárůstu
mezi elektrodou 50 a zbytkem elektrod. elektrod. (E) Lokalizace
vnuceného rytmu 62 Hz podle LORETA (viz výše) výše)..
53
A.
i~
Jí
B.
45 Hz
1
20
EU Hz.
U
o. 20
lD
fiO
'IlJ
100 FI~f'\I:l
~ 1 1l'f.I~~I·1
c. C.
D.
45Hz ~B
dB
z
zz.
..
•• 1
~-' ,
V
~,
I
·
\
~,
,
- _-., ,.
45 Hz.
- - . 2\J _~~....I(I1
1U 1Q
HZ 91 Hz
1 ;", .iilllilii1'l
10 10 • ••
'tMRl IMRI
"'.IIIIIIIIIi::J~
Obr. 4.4.2. Indukované korové rytmy na frekvenci frekvenci 45 rrúšní stimulaci u pacienta 45 a 91 Hz při míšní
Spektrální výkonová hustota EEG na elektrodě 50 při míšní stimulaci (červená čára) P02. (A) Spektrálrú KoherenčnÍ a bez míšní stimulace (modrá čára). (B) Ko herenčnÍ funkce
63.. (C) 63 (e) Topografie výkonového
nárůstu nárů stu při
nárůstu nárů stu při
ke stavu bez míšní stimulace na f = 91 Hz. Hz. (E) Topografie vypočteného
mezi elektrodou 37 a
rrúšní rrúšnÍ míšní stimulaci ve srovnárú srovnání se stavem bez míšní
stimulace na f = (O) Topografie výkonového =45 Hz. (D)
stimulaci,
vypočtena vypoč tena
rrúšní porovnárú míšní stimulaci v porovnání
koherenčního nárůs nárůstu tu při
rrúšnÍ míšní
= 45 Hz mezi elektrodou 50 a zbytkem elektrod. pro f = elektrod. (E) Topografie
koherenčního nárůstu při
míšní stimulaci, rrúšnÍ
vypočteného
zbytkem elektrod. (O) (G) Lokalizace korových
zdrojů
pro f = = 91 91 Hz mezi elektrodou elektrodou 50 a
vnuceného rytmu 62 Hz podle "low-
resolution electromagnetic tomography" srovnaná s fMR tMR aktivací vyvolanou rrúšrú míšní stimulací.
54
4.4 .2 (A-G) (A-O) ukazuje indukované P02, u kterého byly získána také Obr. 4.4.2 Indukované oscilace u pacienta P02. stimulační frekvenci ff::: = 45 Hz a na harmonické frekvenci fr= fMR data. Spektrální hustota na sti mulační frekvenci
91 Hz byla Vzrůsty
významně
Z-koherence
vyšší
pří při
MS na
vypočtené
středových
.2A). centrálních elektrodách (Obr. 4.4 4.4.2A).
elektrodami 37 a 63 byly mezi eleklIodami
rovněž
statisticky významné
(Obr. 4.4.28). Obr. 4.4.2e 4.4.2C a 4.4.20 ukazují topografické mapy výkonových
rozdílů
SeS-on a SCS-on
= 45 Hz a ff:::= 91 Hz. Hz. Obr. 4.4 .2E a 4.4.2F znázorňují koherenční mapy na ff::: = SeS-off pro ff::: 4.4.2E 45 Hz a f = = 91 Hz. Hz. Ačkoliv Ačkoli v se topografické topograflcké maximum 45Hz oscilací nacházelo 2 cm ve srovnání s topografckým maximem 91Hz 91 Hz oscilací (Obr. 4.4.2E),
obě
vpředu
komponenty se
nacházely v centrální středové oblasti naléhající na mediální frontální kortex kortex.. f =45 Hz a ff::: = 91 Hz a fMR O ilustruje Obr. 4.4.2 G ilust(uje topografické korové mapy (LORETA) na f:::
aktivaci u pacienta P02 (zelený shluk). Zdroje oscilací na ff:::=45 Hz a ff:::= 91 Hz byly nalezeny gyru a v paracentralálním lobulu. Zdroje 45Hz oscilací se v mediální části horního frontálního gym
navíc
šířily
do
středního
cingulárního kortexu. Maximum 45Hz shluku
mělo
Talairachovy Talaimchovy
koordináty: xx::: = -I mm, y = -7 mm. mm, z::: z = 60 mm a bylo tedy lokalizováno v mesiální části koordináty: mm. y::: gyru (Brodmannova area 6). Talairachovy koordináty 91Hz horního frontálního gyl1l 91 Hz shluku byly:
x::: x = 2 mm, y::: y = -J -166 mm, z::: z = 54 mm (přední paracentrální lobulus, Brodmannova area 6). 6) . bylyy také nalezeny v zadním paracentrálním paracentrálnÍm lobulu, lobulu , který reprezentuje Zdroje 91 Hz oscilací byl pokračování
precentrálního gyru na mediální mediálni ploše hemisféry a korespodoval s primární
somatosenzorickou oblastí pro nohu (Talairachovy koordináty: xx;::: = Omm, y;::: y = -36 mm. mm, z;::: z = 59 somatosenzolickou mm) . mm).
Obr. 4.4.3A ukazuje
průměrnou pruměrnou
topografickou mapu rozdílu spektrálního výkonu v úsecích
SeS-ON a SeS-OFF. SCS-ON SCS-OFF. Spektrální výkon
ale výk.onový výkonový
nárůst
maximum na
středových
centrálních elektrodách,
se šLřil šířil i do sousednkh sousedních oblastí senzorimotorické mozkové kůry.
Statisticky významné význanmé pacient ů . pacientů.
měl
vzrůsty
spektrálního výkonu na frekvenci SCS ses byly u o~mi osmi z deseti
u jednoho pacienta byl nalezen významný
subharmonické frekvenci. suhharmonické
55 ss
nárůst
spektrálníllO výkonu také na
A.
dB 3 2 1
O o
B.
z
3 2
o Obr. 4.4.3. (A) Skupinová průměrná mapa výkonového iindividuálně ndivi duá l ně u rčené určené při
núšní stimulaci na
frekvenci, která vykazovala indukovaný rytmus. (B) Koherenční nárůst frekvenci,
míšní stimulaci, núšní stimulaci, který byl
nárůst při
vzrů stu při vzrůstu
vypočten
na frekvenci vykazující statisticky významý výkonový
míšní stimulaci. núšní stimulaci.
núšní stimulace, byl Podle Studentova t-testu, provedeného na úsecích s núšní stimulací a bez míšní nárůst
spektrálního výkonu významný význanmý v celé
ně paci entů sskupi kupině pacientů
významný význanmý (t(9) = 2.76, P =
0.022). 0.022).
4.4.3B ukazuje koherenční mapu ve Obr. 4.4.38 zprůměrováním
skupině
deseti pacientů pacientů,, která byla získána ZÍskána
indi viduálních Z-koherenšních map (koherence byla individuálních
elektrodou vykazující největší nárůst spektrálního výkonu Významné Studen tův Studentův
nárůsty
při
vypoč tena vypočtena
mezi
elektrod).. MS a zbytkem elektrod)
Z-koherence při MS byly v mediální frontální a parietální oblasti. Párový
t-test prokázal význanmý významný
nárůst
Z-koherence (t(9) = = 0.004) při MS (Z = =3.87, P = =
4.90 ± 3.4, palmo prům. ± SD) v porovnání s úseky bez MS (Z= 0.85 ± 0.37). příto mno st indukovaného rytmu EEG na frekvenci Ill i šní stimulace a na Výsledky prokazují přítomnost núšní
harmonické frekvenci. Korová lokalizace indukovaného rytmu se poměrně
dobře
shodovala s
lokalizací fMR aktivace při núšní nusní stimulaci u pacienta P02 i ve skupinové analýze fMR aktivací
(část
4.2). Domníváme Domniváme se, že indukovaný rytmus EEG ssvědčí zapojení vědčí o možném zapoj ení
stimulace. Ten motorických a premotorických oblastí do analgetického účinku núšní stimulace. souviset se
skutečností, skuteč n ostí,
že přímé elektrické
dráždění
může mů že
působí mozkové motorické kůry půs obí
prostřednictvím analgeticky a že motorická kůra pro střednictvím pyramidové dráhy tlunú excitabilitu míšních
ne u ronů včetně vče tně neuronů
spinotalarnických spinotalamických
neuronů
(Rokyta a Masopust, 2007).
56
5.5. Vliv núšnÍ stimulace na amplitudové
změny změny
korových rytmů.
U deseti pacientů s FBSS bylo registrováno EEG svodů během 20minutových úseku úseků s EEG ze 111 lil svodu prováděli
míšní stimulací a bez míšní stimulace. Pacienti
dorzální flexi flexi postižené nohy v
intervalech 10-12 s. Kromě signálů EEG byly registrovány také vertikální a horizontální oční oční pohyby a elektromyogram z m. tibiatis tibialis anterioľ. anterior.
Nástup EMG aktivity byl použit k
vytvoření vytvoř'ení
pohybu) a data byla očištěna od svalových,
lOs úsekll úseků EEG dat (5 s před pohybem. pohybem, 5 s po
očních
a elektrodových artefaktů. Osmisekundové
bezartefaktových EEG dat byly analyzovány ve úseky bezaJ1efaktových related desynchronization". desynchron ization". Na každé elektrodě elektrodě byly
od 1I Hz do 64 Hz s
frekvenčním
frekvenční
vypočteny
"eventoblasti metodou ,.event-
spektrální výkonové hustoty
okně o délce 1 rozlišením 1I Hz v okně I s.s. Toto spektrální okno
J.25 s. U každého pacienta byly bylo posouváno po osmisekundovém úseku s krokem O. 0.125 frekvenční frekvenční
indi viduální analyzovány topografické mapy a individuální amplitudové změny
při
pohybu nohy.
Obr. 4.5 4.5.1 .1 ukazuje časové skupinové průměrné 24-32 Hz rytmu
při
pásma, které vykazovaly nej větší největší
volním pohybu nohy
frekvenční
během
diagramy amplitlldov)íCh amplitudových změn změn
míšní stimulace a bez míšní sti mulace. stimulace.
Obr. 4.5, 4.5.1I také ukazuje topografické mapy EEG aktivity v pásmu 24-32 Hz v obou pod mínkách. Dorzální flexe nohy byla podmínkách.
předcházena předcházena
a doprovázena doprovázena amplitudovým poklesem poklesem
zejména v pásmu 24-32 Hz a následována amplitudovým
svodech. Pruměrný svodech . Prllměrný
časový průběh
nárůstem
v centrálních mediálních mediálních
pásmového výkonu 24-32 Hz i topografické mapy
maximálního poklesu a nárllsru mince Ss mlSní nárůstu spektrálního výkonu v pod podmínce rrúšní stimulací i bez míšní stimulace byl podobný. Statistická analýza výkonových zrněn změn byla provedena párovým párovým SlUdentovým t testem. Ani amplitudový pokles výkonu v pásmu 24-32 Hz «(9) Studentovým (t(9) = = 2.18, 2.18, P = = 0,057), ani následná synchronizace rytmu 24-32 Hz (t(9) ==0.71, P ::=0.49) nerozlišovala 0.057), nerozlišovala pohyby s míšní stimulací a bez míšní stimulace. ukazují, že míšní stimulace Výsledky tedy ukazují, senzorimororické senzorimotorické korové oblasti ryt mli. rytmů,
neovlivňuje neovlivňuje připravenost připravenost
předcházející
primámí primární
pohyb, ani následnou synchronizaci korových
která odpovídá útlumu tJ tlu mu senzori motorického kortexu kortex u.. senzorimotorického
57
Míšní M íšn í stimulace
Bez míšní stimulace f[Hz]
f[Hz]
75 % 75%
60
60
50 40 30
50 40 30
20
20
10
10
•....
75 % 75%
•...
-75 %
75 %
-75 %
75 % 75%
2
3 4
[s] [sl
stimulace Obr. 4.5.1. Vliv míšní sti mulace na amplitudové
změny
korových rytmů
2
3 4 [sl [s]
při
dorzální flexi
nohy postižené neuropatickou bolestí. Pacient prováděl dorzální flexe nohy v intervalech 812 s při zapnutém nebo vypnutém míšním stimulátoru. stimulátoru . Horní část obrázku ukazuje skupinové průměrné časově-frekvenční
stimulace (vlevo).
diagramy EEG aktivity při míšní míšni stimulaci (vpravo) a bez míšní
Pro střední část Prostřední
obrázku
znázorňuje znázorňuj e časový č asový průběh průměrného
výkonu v
čás t obrázku ukazuje topografické mapy odpovídající maximálnímu pásmu 24-32 Hz. Dolní část
poklesu výkonu 2424-32 32 Hz při nástupu volního pohybu
(čas
spektrálního výkonu. Jak topografické mapy, mapy, tak časové časo vé korových
rytmů rytm ů
t= = O s) a maximálnímu
průběhy
ukazují podobné
nárůstu n árůs tu
změny
navozené pohybem. pohybem.
5.6. Vliv míšní stimulace na obranný RIU RIII reflex.
Míšní reflex RIII je obranným flexorovým reflexem, který u RIIIje drážděním
vláknech
n. suralis. n. suralis. Obranná odpověď
zprostředkujících zpros tředkuj ících
při
člověka čl ověka
lze vyvolat bolesti vým bolestivým
RUl RIII reflexu reflexu je založena na aferentních A-delta
rychlou bolest. Amplitudu míšního RIII RIU reflexu odráží funkční
stav zpracování noc nocicepčních úrovnj. Vzhledem k icepčních podnětů na míšní úrovni.
58
dostatečným nálezům
o
bolesti , jsme analyzovali analyzovali vliv vliv nusrú míšní vlivu míšní stimulace na segmentové zpracování bolesti, pacientů. stimulace amplitudu RIII reflexuu ii v našem vzorku pacienru. stimu lace na ampl irud u R Hl reflex
pacientu (POl, P02, P03, POS. P05, P06, P07 a P08 ze studie 4.4.3 4.4.3)) byl byl testován obranný R RIU (PO 1. P02, Tll U 7 pacientů reflex
při
míšní stimulace. RII RIU[ reflex byl byl vyvoláván salvou salvou osmi osmi mlšní stimulaci a bez míšní stimulace.
elektrických
podnětů podnětu
amplituda ampl ituda byla
registrován
ms, frekvence 50 Hz) aplikovaných na na n. n. suml suralis (délka pulzu 0.2 ms. is aa jeho
měřena
bipolárně
elektromyografickým výbojem m. m. biceps femoris. femoris, který byl byl elektromyograflCkým
povrchovými elektrodami.
Podněty
aplikovány na na noze, noze, která byla byla byly aplikovány
neuropatickou bolestí. Elektrické drážděni dráždění bylO bylo podáváno v intervalech 4--6 ss po postižena neuroparickou
dobu 2 min,
během
míšní stimulace buď buď probíhala nebo neprobíhala. neprobíhala . Intenzita Intenzita kterého mfšní
označovali bolesti bolestivost surální vost surální elektrické stimulace byla nad prahem bolesti. Pacienti označovali
škále. stimulace stimu lace na vizuální analogové škále.
Obr. 4.6.1 ukazuje rektifikovaný biceps femoris
během
průměrný
míšní stimulace a
elektromyografický záznam záznam svalové aktivity aktivity m. m.
při nepřítomnosti při
míšní stimulace u každého ze ze
P05 jsme nalezli snížení amplitudy RII[ RIII reflexu reflexu sedmi pacientů pacientu.. Pouze u pacienta P08 a POS
při při
míšní stimulaci oproti záznamu bez míšní stimulace. u pacienta P02 byla naopak amplituda působení míšní stimulace zvýšená RlII reflexu zvý šená a u dalších čtyř pacientů pacientů jsme nepozorovali RIII reflex u při pusobení změnu
R IJJ reflexu. Vzhledem k variabilitě odpovědí a malému RIII
statistíckou statistickou analýzu tlmplitudových amplitudových
změn
počtu počtu pacientů pacientů jsme jsme
Rm RIII reflexu neprováděli. neprováděli . Uzavíráme, že že míšní
stimulace neo neovlivnila vlivnila prllkazným zplJsobem způsobem
průběh prllběh
RIIl RIII reflexu.
Rovněž Rovněž
subjektivní ocenění
bolestivosti surálního podnětu nebylo míšní stimulací ovlivněno ovlivněno (P>0.05). (P>0 .05).
59
.
.
,
,o
15 0 ~~~----~----~,----~, ~~~----~o----~----~--~~~ 150 ----~.--~
pal POl
,
I
I
•
I
100 1 00
~ ------- ~~-- ---------------- -!f-------------f----------~ ----------
50 50
. " ---------~---------~----------:----o o
o
.o o
o
O c=~~~~~~~~~~~~ ~~~~~~~~~~~~~
100
150
200
150 ~--~----~----~----~--~--~ '---~ ,----~.----~--~.~--~.--~
P02
I
100 50 50
'
t
I
- - - - ---- ~ --------- - f--- -- ---- - r - -- ------ ~ --------- -~ -- ---
--------,----------~----------~---------~----------~---I I t I I I I I
I I
- _______
1I
I
. I
I
~--------- ~ ----------~-----
--------~---------~----------~----o o I
. I
o
O ~~ ~~
,
I
I
150.---~----~----~----~--~--~ 1 50 ~--~----~----~----~--~--~
P03
100 50 50
......... ..... ...... _-_--... .... ~ ---.. ... . .. ---. -.. ~ ...... .. --. --._---:._-_ --: ----... --.:-..... ---. ~.... ---. . , .------~Ubn·---------t----------t---------i----------~---..~Illi~t------.. -~ - --~ I
. -.-------
_~_
_-~
~ -
r---------i---------. -----
I
I
•
I
O c=~~~~·==~±===~~~==~ c=~~~~~==±===~~~c=~
o
50
100
150
200
150 100 ---------,----------.----------~---------,----------r- ---o o ---------r ---50 --------. ----. --...1 - -_ ..... .. ----- - ----~---------~----------~T'o '~7b""'" r·····
POS P05
----- --- -,I --------- - .---------~--------~Io ------ - --- Ir - ---•o I I Io I oI I•
i" .......
,
l
,
I
I
I
,
,
O~~~~~~ ~~·~~~~~~~~~ O ~~~~~~~~~~~~~
O o
50
100
150
200
15 0~--~----~----~--~----~~ 150 .---~----~----~----~--~--~
P06
100 50
--------,----------y----------~- ---- ---~• - --- ------r- ----------,----------~----------r---------~----------r-I I I
. o
I
.
o
I
. I
,
O~~~~~~~~~~~~~~ 0 ~~~~~~~~~~~~~3
150 100 50 50
P07
I I I
I
o
o
I
•
o
---------,--------- , ---------r---------,----------r-------- ----r---------,----------r----I
t
•l
'•
I
I
•
I
o
•
•
I
I
,
It
••
I,
I
•
I
•
I
•
o
---------~----------., I ,
,
o
---- ..... :-.. -.......... --: ..... -- -. ..-:----~---------~----------~----,
•
o0 ~~~~~~~1~00~~150 1~ ~ 0~~200 2·~ 00~ P08 [f-1V] [/lY]
150 100 50 O o
t
I
I
I
•
,
I
,
I
I
J
I
I
I
I
I, •,
II I I
---------,---------T----------r- --------,-- ~-- ---- ----y-----·----r------ --,-----------r--------- - --r--- - 1I
-----
I I •,
r I t•
, f I• I•
--.-.-.-_.- --.- .. -- ... ... _._. __ .... ---~----------.----------~---------.--------.-~-----
.
o ., II
It
o
50
It
_._.-
,I
~ -
f t
.."
l•
150
100
_-.
~ .-._.
.
200
Obr. 4.6.l. 4.6. 1. Průměrná integrovaná EMG aktivita z m. biceps femoris femoris po příchodu salvy
impulzů
čára čára))
u sedmi sedrrů
do n. suralis pacientů.. pacientů
při
míšní stimulaci
(červená čára)
stimulační
a bez míšní stimulace
Amplitudové hodnoty (osa y) jsou v Jlvoltech Ilvoltech a časová časo vá osa
milisekundách. Čas t = = O ms označuje konec stimulační salvy. v milisekundách.
60
(černá
refl exem RUl RIlT potvrzuje a Výsledek experimentu ex peri mentu s míšním obranným obran ným reflexem (část
4.1. IIa 4.2)
prů kazné h o průkazného
z.jištění zjiště ní
doplňuje doplňuj e dřívější drí vějš í
i naše
absence vii vu mlSní mulacc na zpracování vlivu míšní sti stimulace zpracováni akutní bolesti. bolesti . Chybění
vl ivu míšní stimulace na zpraeová/Ú zpracování akutní experimentální bolesti bolesti na korové ii vlivu
míšní úrovni tedy vysvětlirelná vysvětlitelná
vylučuje,
že klinlcky klinicky prokazatelná ana.lgetická analgetická
vrátkovou teorií, která predi predikuje kuje pokles bolesti
účinnost účinnost
mišrú míšní stimulace je
při současném dráždění
C a Ap
vláken. vláken .
6. Celková diskuse.
neurofyziologických Naše studie byla z.acílena zacílena na poznání neurofy ziologických mechanizmu mechanizmů míšní srimulace stimulace a to zejména na korové úrovni. úrovni.
Zj istil i jsme, že míšní stimulace stimu Iaee ak pllí oblasti "pai n matri x", tj. primární Zjistili aktiti vuje vstu vstupní "pain matrix", sellzonmotorickou č ást těla, inzulu inzul u a sekundární somatosenzorickou senzorimotorickou oblé\st oblast pro stimulovanou stimulovanou čásr oblast. V primární pnmámí sellzorimotorické prcmotoncké oblasti senzorimotorické a premotorické oblasti se
rovněž
indukuje rytmus na
frekvenci stimula.ce. mulace. Míšní stimulace tlumí korové zpracování somatosezorických frekvenci míšní sti podnětu podnětů
prim.imí i sekundární somatosenzorické oblasti a naopak zesiluje korovou aktivaci v primární
v cingulárn cingulárníí kůl-t; kůře pokud je podnět blízký prahu prahu bolesti. bolesti . Míšní stimulace
neovlivňuje neov liv ň uje
pe ln ~ čití. chladové a le tepelné či t í.
sice význallle: význa mě
silněji si lněj i
subjektivní subjekti vní intenzitu tepelné
Při působení působ ní
aktivují aktiv ují oblasti
či
bolestivého tepelného mozečku mozečk u
chladové bolesti. bolesti, ani nebolestivé
podnětu podnětu během
mišní stimulace se míšní
a dolního frontálního kortexu, ty však však nepatří
mezi hlavní h!J"ní mozkové oblasti zpracovávající bolest. MíšnS vnda Míšní stimulace také neovij neovlivnila amplitudové
změny
korových rytmu rytmů
při provádění
dorzální flexe, což opět opět ukazuje. ukazuje, že vliv
rrúšní stimulace se spíše projeví v tonickém zvýšení aktivace než v modulaci fázických, míšní krátkodobých podnětu. podnětů . Zvýšení Z výšení korové aktivace při míšní stimulaci. stimulaci , přítomnost plítomnost indukovaného rytmu a oslabení korového zpracování zpracováni somatosenzorických účinku úč i nku
podnětů
se pravděpodobně uplatní při analgetickém
rrúšní míšni stimulace takto:
1. Stimulace MI např . u II pacientu pacientů s 1. M I subdurálními elektrodami snižuje chronickou bolest např.
guyen et al., 1999). 1999). talamickou a fantomovou boles[í (Tsubokawa et al., 1991; 1993; N Nguyen talamickou fantomovo u bolestí Elek.trick.á stimulace Ml v interhemisferi interhemisferické Elektrická cké
ťisuře flsuře
snižuje deaferentační deaferentač nÍ bolest bol st (Saitoh (S aitoh et al.. al. ,
pi"ispět ke snížení akutní bolesti podobně jako 2000). Aktivace pii míšní stimulaci 2000). Akti vace M I pIi sti mu laci muže může přispět dráždění
mOlorické oblClsti kú(y (Peyroll 1995: Garcla-larrea 1999. RokYla motorické blasti kůry (Peyron et al.. al. , 1995; Garcia-Larrea et al., al., 1999, Roky ta Cl et
61
al., 2003) a1..2003)
např.
inhibicí jader dorzálních dorzál ních
s l oupců sloupců
míchy (Weisberg a Rustioni 1976; 1977), (977),
spinotalamické (Brown et al.. al. , 1977; a1., 1983). nebo inhibicí inhi bicí přenosu ve sp inotala ITl ické dráze (8 [0\\ 11 el" 1977: Yezierski et aL Mali no et al. (2000) ukázali u koč ek modulaci neuronových oscilací v nc. cuneatus koček modulaci neuromn'Y'ch Marino
při
rytmické stimulaci zprostředkováno ryl mické sti mu lac i primární sensorimotorické kůry, což je zprost ředkováno neurony neu ron y pyramidové dráhy. Významné zvýšení aktivace
při
míšní stimulaci bylo také nalezeno v kontralaterální samotné mlsní
inzule a ipsilaterální sekundární somatosenzorické oblasti. oblasti . Umístění Unústění oblastech, které se také aktivovaly při tepelné bolesti. bolesti. Při oblastech.
stimulace a tepelné bolesti byly tyto aktivace
větší
těchto shluků
souč as ném působení současném
bylo v
mišní rrúšní
než při jednotlivých samostatných
obdobích míšní bolesti . Zadní inzulární mfšní stimulace a tepelné boleSTi. inzulámí kůra kůra se podílí na zpracování vibrotaktilní stimulace. stimulace, (Coghill et al a!. , 1994), jemného doteku (Olausson et aL, al., 2002). 2002), chladu et al., a1. , 2000; 2000; Mai hofner et al. 2002; Hua le et al a1..., 2005) a tepelné bolestl bolesti (Casey el et al.. a1., (Craig el Maihofner 2002: Hun 1996 aferentní a eferen eferentní neuronová spojeníí s tní neu ronová spojen 1996:; Frot a Mauguiere 2003). lnzula má bohaté aferenrní jinými ob l asmů mozku jako primární primárn í a sekundární sekundárn í somalosenzorickou somatosenzorickou oblastí, frontá1ním frontálním a jiným.i oblastmi parietálním operku lem, premotorickou a o(bilOfrontál.ní orbitofrontální kůrou, oblastí temporálního lu, parierálním operk.ulem, tempor:álního pó pólu. entorinálním (Mesulam a Mufson 1982a; b; amygdalou , cingulámím, enlOri nálním a peririnálním peririnálrúm kortexem (Mesularn amygdalou. Au gustine 1996). Augustine 1996).
Podob ně Podobně
i sekundární somatosenzorická kůra kllra je akTivována aktivována nebolestivou
taktilnÍ ,1 999; Hoechs tetter e( et al., al. , 2001), 200 l), taktilní stimulací (Ploner et al. ,1999: l-loechstetter
drážděním drážděn ím
peri ferního nervu nerv u (Hari et a!. 1983; 1983; Frot a1., 1999). 1999), bolesti bolestivým perifemího Prol et aJ., vým laserovým
podnětem podněLelll
(Sv ns on Cl el
inzu ly a sekundární seku ndární somarosenzorické somatosenzorické oblasti nás Kaas, 1990). Tyto charakteristiky iozuly
přivádějí při vádějí
k hypotéze, že míšní sstimulace zpracováním neuropatické bolestii ti mu lace iinterferuje nterferu je se zpracován ím neu ropatické bolest
nasycením neuronových obvodů
drážděním
provazců míšních, míšních , což pravděpodobně dorzálních provazcu
snížuje vstupy do sítě mozkových oblastí zpracovávajících bolest.
2. Primární sensorimotorická korová oblast a suplementámí suplementární motorická obsahují Primám( sensorirnotorická mororická oblast obsahujf neurony, které příspívaj traktu (Biba (Biber el et a1., a1. , pyramido vé neurony. pnspCvnjíí k laterálnímu kortikospinálnímu trakru pyramidové 1978 Slrick ,1987). ,1 987). Některé oblasti cingulámí cingulární kůry projikují do spinální IHÍchy núchy 1978;; Martino
koč ky kočky
pro v azců provazců
(Martinez ct et (ll., al., (Maninez
vykazují spontánní oscilace, osci lace, které vykazujf
mohou být strhávány oscilacemi osci lace mi v sensOlimotorickém s n orimotoriekém kortexu. kortexu , a tLento nto jev je rnediovaný medio vaný
62
pyramidovými neurony (Marino et al., aj ., 2000). 2000). Účinek neuronll midové dráhy dráh y na neurony neu rony pyrarnidovými neuronů pyra pyramidové spinotalami cké dráhy rl1l'Jže mu že být jak excitační, excitačn í, tak inhibiční (Yezierski et al., a1., 1983). spinotalamické Hype rpolarizace spinotalamických míš ních při sti stimulaci Hyperpobrizace spinotťllťlmických neuronu v zadních rozích mišních mulaci vysokofrekvenční núšní stimulací senzori motorického kortexu kort.ex u u opic je posílená vysokofrek venčni rrúš ní elektrickou sti m u lací
pyramidové neurony ne urony také vysílaj vysílajíí axony do ne. nc. raphe (Zhang et al., 1991). Descendentní Descendentni pyrJmidové m ůže přispět k inhibičnímu inhib ič ní mu magnus (Martinez et al., al.. 1995), což může
účinku účin.ku
pyramidových
deaferentační bolestí neuronu na zpracování bolesti ve spinální míše. Pacienti Pacienti s deafererll(tční
redukci
deaferentační
pociť ovali
d Iní končetině po transkraniální magnetické stimulaci bolesti v dolní
mediálního motorického a!., 2000). Transkraniální magnetická stimulace rnotorického kortexu (Saitoh et al., motorické kllry kClJ-y snižuje percepci elektrických a!., 2003). Anatomická, et al., při spív at přispívat
funkční
podně tu podnětu
aplikovaných na ulnární nerv (Mackay
kli nická data tedy poukazují, i klinická poukazují. kže korové oscilace mohou
k redukci redukci bolesti bolesli útlumem přenos přen oslIu bolesti vé informace v míše a jádrech zadních
prov a zc ů . proVaZCŮ.
3. Naše nálezy o indukovaných oscilacích v mediální prirnárni primární a suplementárni suplementární motorické motori cké J. excitabiLity během repetitivní repet iti vní oblasti při pti míšní stimulaci souhlasí s nálezem zvýšené korové excitability vys okofre kvenčn í vysokofrekvenční
sti mu lace peri ferníh o nervu (Khasla vskaia et al.. a!. , 2002~ 2002 ; Knash et al.. al., 2003). stimulace pen ferního
Zvýšení excitability excitabi lity motorické
kůry, kůry ,
které
přesahovalo
dvouhodinové období elektrické
stimulace ulnámího loraz.epamu (GABA AA agonista), což ulnárního nervu, bylo eliminováno elimino váno podáním lorazepamu naznačuje
GAB Aergní mechanizmus mec hanizmus GABAergní
motoric ké mutorické
kůry
4. Mozková
peristimulačního pelÍstimulačního vzrůstu
excitability excitabi lity primární
(Kaelin -Lang et al., al. , 2002). 2002). (Kaelin-Lang
kůra k ůra
a talamické neurony produkují spontánní oscilace v pásmu 20-80 Hz
(Steriade a Amzica, 1996~ Steriade et al., J998). TylO Amzica, 1996; al.,1998). Tyto oscilace mohou synchronizovat vysokofrek v~nční oscilace v pásmu 20-80 Hz v ne. vysokofre kvenční nc. reticularís reticularis talami, což způsobuje zpúsobuje postsynaptické potenciály pot nciály v ralamickém talamickém
převodnim převodním jádi"e, jádře,
které posléze ovli vňují mozkovou
kuru Pare. 199\). Iita korových neuronu kůru (L1inas (Ll inas a Pare, 1991). Zvýšená excitabi excitabilita neuronů navozená acetylcholinem
nebo noradrenalinem může muže zesiloval zesilovat vazbu korových a talamických oscilaci oscilací smyčkou s myčkou kortextalamus-korrex Přítomnost talamických a korových osei lací mllže může talamu s- korlex (Destexhe et al.. a1., 1999). 1999). Přítomnost oscilací snížit citlivost těchto struklur struktur na aferentní bolestivé a nebolestivé podněty.
Předpokládáme, Předpo kládáme,
indukované osei lace se šlrí do talamu. oscilace talamu, kde pak interferují s transmisí neuropatické bolesti.
63
že
Výhled dalšího výzkumu.
nabízejíí další klinicky orientované oriento ané studie tudie s cílem: Získané výsledky nabízej 1.
Prověřit, Prověřil,
stjmulace oavodí navodí vyšší zda klinicky efektivní frekvence míšní slimulace
funkční funkčn(
aktivaci v
neefektivnÍ. primární primnrní a sekundární somatosenzorické oblasti a inzule než stimulace klinicky neefektivní.
2. Zjistit, Zjisrir. zda pIítomnos přítonmostt a intenzita dlouhodobým analgetickým několikaměsíčních něko I i kaměsíčníc h
fu nkční funkční
účinkem
aktivace akrivace mozku
při
míšní stimulaci koreluje s
rrúšní sti stimulace, míšní mulace, který by se pravidelně
zjišťoval zjišť oval
v
intervalech (prospekti vni inrervalech vnI studie).
O s větlit vý znam poklesu koro vého zpracovéiní zpracování somalosenzorických somatosenzorických podnětu podnětů pro pokles 3. Osvětlit význam korového
alodynie. alodynie
souvis í Ss 4. Analyzoval, Analyzovat, zda pokles somatosenzorického zpracováni na korové úrovni souvisí n árů ste m funkční nárůstem
aktivace v sOll1atosenwrických somatosenzorických korových oblastech v experimentech experimentec h s ak1ivace
koregistrací EEG tNlR. EEG a tMR. yzovat MR spektroskopi.í pektroskopií časový vývoj změn koncentrace neuromediá(oru, neuromediátofŮ , zejména 5. Anal Analyzoval OABA, v primán primáníí senzorimotorické oblasti oblas ti pro dolní GABA,
64
končetinu.
7.
Závěry
11 míšní sti mulace u pacientů 1/ Byly zkoumány neurofyziologické mechanizmy míš ní stimulace pa.ci~ntů s měřen ím funkční fu nkč ní postdi kotomickým syndromem. syndromem. Provedli jsme ucelené řady pozorování s měřením postdiskotomickým
magnetické rezonance, elektroe eIektroencefalogramu bolesti a tepel tepelného čití míšru'110 magnet ické rezonl.lnce. ncefalogram u., prahů prah ů bolesti ného či tí a míšního
obranného reflexu RIII. RUl. Celkem bylo provedeno 58
vy šetře ní vyšetření
pacientů s u 18 pacienru
postdiskotomickým syndromem.
21 IJce zvyšuje funkční fu nkčn í akti vaci v pn mámí senzorimotorické aktivaci primární senzorimot0l1cké korové oblasli. oblasti, Iiv 2/ MíSní Míšní stimu stimulace sekundární somarosenzorické somatosenzorické korové oblasti a v inzule. Míšní stimulace indukuje korový harmonickou frekvencí. Míšní stimulace snižuje rytmus s frekvencí rrušní mišní stimulace a s hannonickou korovýc h cvokovnných e vokovaných potenciálll ampl itudy korových amplitudy potenciálů vyvolaných
drážděním
periferních
nerv ů nervů
v
primárni a sekundámí seku ndárn í somalosenzorické somatosenzorické korové korové oblasLi. oblasti. pámámi
3/ Zpracování a subjekt! vní vn[máni mu lací významně ovl ivněno. o vliv něno . subjektivní vnímání akutní bolesti není míšní sti stimulací
4/ Výsledky ukazují. míšni stimulace moduluje ukazuj í, že míšní tčch korových oblastech. oblastech, které zejména v těch
tak
pravděpodobně méně
při při
míšni míšní stimulaci
funkční
představují předs tavuj í
aktivaci mozkové kůry k.ůry a to
vstupní body do "pain matrix" a které se
koro vých rytmů rytm ů podílí na zpracování neuropatické bolesti. Indukce koro\'ých
pravděpodobně p ra vděpodo b n ě
synchronizuje neuronové výboje v jádrech dorzálních dorzáln ích
provazci:'r přenosenl neuropatické matríx". provazc ů nebo interferuje s přeno sem ne uropatické bo[esrivé bolestivé informace v "pain "pain matrix". 5/ Míšní stimulace prakticky léčebná lé čebná
neovlivňuje neo v livňuje
zpracování akutní bolesti, což ukazuje. ukazuje, že tato
metoda nezvyšuje riziko poškození pacienta z důvodu snížené citl i vosti na nocicepčnf citlivosti nocicepční
dráž,dění. drážděnÍ.
65
8. Seznam literatury li teratury 8.
1. tre nds in in neuromodulation neuro modulatíon for I. Alo KM, Holsheimer J. New trends neuropathic pain. pain. Neurosurgery Neuros urgery 2002: 2002; 50: 690-704. 690-704. management of neuropalhic
Spinal cord stimulation in the Irealment treatment of oonnon2. Amann W, Berg P, et al. Spinul criticalleg íschaemia: results of the European reconstructable stable reconstruclable critical leg ischaemia: resulls Europeall peripheral 2003;406. vascular disease outcome study (SCS-EPOS). Eur. J.Vasc Endovasc Surg 2003:406. Circuitry and functional func tiona! aspects of !he the insular lobe in primates 3. Augustine JR. Circuilry includi ng humans. humans . Brain Res Behav Brain Res 1996;22:229-244. indlld~ng 4 . Augustinsson Augustinss n L. Spinal cord stimulation in peri peripheral Ll. pheral vascular Pain, 1999, 3:397-399. 3 :397-399 . European Joumal Journal of Pain,1999, disease. Eurapean
5. I-I. Bloetlel 5. HanUi Bantli H, Bloedel JR, Thienprasit P. P. Supraspinal interactions resulting from dorsal column stimulation. sti mulation. 1J Neurosurg 1975;42:296-300. experi mental dorsa! experirnental 1975;42:296-300. et al. Mapping of sensory responses 10 to epidllral epidural Barolat G el 6. Barolat stimulation neural structures in man. man . J Neurosurg sti mlllation of the íintraspinal ntraspi n::d n-:u ral slructures Neu rosurg 1993; 78 : 233-239. 1993: 78: 7, 7. 8arolal Barolat G, Sharan A.) A., Ong Dng j. j . Splnal Spínal cord stimulation for baek back pain. Stimulation and the Reliéf of pain. Pain research and Electrical Stimulalion cl inical management, Edited by Simpson B.A. B .A. Elsevier 2003: vol 15: dinieal 79-86.
8. Beneš V., ŠŠlégr légr Z., Strnad M., M.. Eleklrosti mu lace zadn íeh míšních Elektrostimulace zadních pro vazc ů ph při léčbě bolesti. bolesti. Časopis lékařů česk)ích, českých, 1973. 1973, 113: 1565provnzeu 1568
Biber MP, Kneisley LW, Lavail Cortical neurons projecting 10 to the ceľvical cervical and 99. Bibcr L,avai I JH. Corlical monkeys.. Exp Neurol lumbar of the spinal cord in young adult rhesus monkeys Neurol lu mbar enlargements af 1978;59:492-508. Chauhan, Spínal Spinal cord stimulation in managemenl management of angina.1he angina.The Lancer, Lancet, 10. 10. Brodison A. Chaunan, November 20.1999; 20,1999; vol 354, ll. E. Parenty Paren!y M, Flauto C, Srvello D. Neurochemical and ll . Broggi G. G, Franzini A, Parati E, $tľucrural fications related to pain control induced by spínal stlllctural modi modifications spinal cord sli sti mulati on. on . ln: Y Lazorthes, Lazonhes. A Upton. Upton , editors. Neurostimulatian: Neurostimulation: An overview. overview . New York: York : Futura Publishing. Publishing, 1985; 87-95.
12. Brown AG. PK. Short AD, AG, Coulter C oulter ID. JD , Rose PK, AD, Snaw Snow Pl lnhibi[ion In hibition of spinocervical spinoc rvical tract discharges from sensorimotor car/ex cortex in cat. ]J Physiol ffo m localized areas of the sensorimolor 1977;264: 1977;264: 1-16. 1-16 .
66
13. Hassen busch S. S, Oa.kley Oakley .I. 1. A discussion discussion of iimplantable tJ. Burchiel K, Hosobuchi Y, Hassenbusch mplantable chronic, in intractable Symposi um Medtronic. Medtronic, Inc. inc. trac table pain, Symposium technologies for the treatment of chronk, 1993; 1993: 14. Bu rchiel Kl, CA, Brown F. Prospectíve, multicenter study of spínal spinal cord Burchiel KJ, Anderson CA. Prospect ive, multicemer chronicc back and extremúy extremity paio. pain. Spine 1996. 1996, 21: stimulation parameters for relief of chroni stimlllation 2786-2794. 15. Burchjel Burchlel Kl, K.l, Anderson VC, BJ, Deruson Olson KA, Shatin D. Prognoslic Prognostic Ve. Wilson B.I. Denison DB, 0150n back and leg pain, Neurosurgery factors of spinal cord sti stimulation faccors mulation for chronic bnck 1101-111 1. 1995:36,6: 1101-1111. 16. Campbell JlN. Examination of possible mecharusm by which stimu stimulation spínal N. Exnmination lation of the spinal 181-186. pain.. Appl Neurophysiol 1981 198 I ;44: 181-186. cord in man relieves pain 17. Casey KL KL, Minoshima S. S, Mon·ow Tl, Koeppe RA. Compa.cison Comparison of human cerebral Morrow TJ, acti vation pattem dll during cutaneoLlsS wamHh, warmth, heat paí pain, vari on patlem ri ng cutaneou n, and deep cold pain. pa in. J aeti Neurophysiol 1996;76:571-581. Neurophysiol IR. Coghill RC, TalbOI Evans AC, Meyer E, Gjedde A, Bushnell MC, Duncan GH. Talbot JD, ID, Evans 18. Distributed processing of pain pain and vibrafion vibration by the human human brain. J1 Neurosci I 4 :4095-41 08. 1994; 14:4095-41
19. Craig AD. ehen O, Reiman EM. Thermosensory aeti vation of íosuIar Chen K, Bandy D, activation insular COl·tex. Na! Nat Neurosci 2000:3: 2000;3: 184-190. 184-190. cortex. CULl .lG, 20. l G, O'Connor WT, Ungertedt U, Linderoth Linderoth B, B, Meyereson BA. Spinal eord cord 20. CU stimulation sti mulation altenuates attenuates augmented dorsal hom release of excitatory aminoacids in rnechanism. Pain 1997a;66:287-295 \997a;66:287-295.. mononeuropathy via a GABAergic mechanism.
2\. JG. Sol1evi B. Meyereson BA. Adenosine receptor acti varion 21. Cui lG, Sollevi A, A, Linderoth B, vation suppresses tactile hypersensitivity and potentiates effect effect of spínal spinal cord in in 1997b:223: 173-176. mononeuropathic mIs. rats. Neuroseí Neurosci Leu Lett 1997b;223: 22 22. Dano Dario A et al. a!. Treatmenr Treatment of failed Back surgery syndrome. 105-1 10. Neu romodu lation, 2001 Neuromodulation, 2001;; 4, 3: 105-110. 23. Destexhe D, Steriade M. M. Corrical1y-induced estexhe A, Contreras D, Cortical1y-induced coherence of a thalamicgenerated osciHation. oscillation. Neurosci 1999;92: 427-443. l!, Thoden U. l!. Pain perception in man afler 24. 24. DoelT M. Krainick JlU, after long term spinal cord cord Neural 1978a;217(4):261-270. stimulalion. stimulation. J1 NeuroI1978a;217(4):261-270.
25. Doerr DoelT M. M, Krainick JU. lU, Thoden U. U. Pain perception in man after long [erm term spínal spinal cord cord stimula!ion stimu lation.. .I1 Neurol 1978b;217:261-270. 1978b;217 :261-270. MO, Olson K. Psychological Assessment and lntervenlion 26. Doleys MD, Intervention in Implantable Pain Pain lnc. 1997. Therapies - Medtronic, Medtron je, Inc. 1997 .
27. 27. EI-Khoury EI -Khoury C, Hawwa N, Baliki M, M, Alweh Atweh SF, labbur Sl, Saade Saacle NE. NE. Attenuation Attenuation of
67
neuropathic pain by segmentul segmental supr'dspinal supraspinal aclivallon activation of the dorsal column syste system ne uropalhic raill m in awake ralS. ie nce 2002: 112:541-553. rats. Neurosc Neuroscience 2002 ;11 2:54 1-553.
28. rabe nd HK houfoer H I-i,, Ploeger Ploege r S, Hols heirner J, MorphonlClry ooff 28 . Fei Feirabend HK,, C Choufoer Holsheimer J, van Goo Gooll JO. Morphometry human superfi cia l dorsa umn fib res : ssignificance ignificance tO superficial dorsall and dorsolaleral dorsolateral col column fi bres to spinal cord cord slimulati o n. S rain 2002 : 125: 11 371 149. stimulation. Brain 2002;125:1137 -1149. 29.. Frol Frot M, Mauguie Mauguiere Oual representation operculo-insular cortex in in re F. Du a l re presenl3tion o01'f pain in the operc ulo-insular cortex 29 humans . Brain 2003; 126:438-450. humans. Braín 2003: 126:438 -450.
uc not M Maug ll iere F. lntracortical lnlracon ical recordings of y pa in30. Frol Frot M. M, Rambaud L, L, G Guenot M,, Mauguiere of earl early painrelated C02-lase ntials in thc nd so matosensory (5 II) area. C02-laserr evaked evoked potc potentials the humao human seco second somatosensory (SIl) area. Cl in Ncurophysiol NeurophysioI1999;11O:133-145 Cli" 1999; I J O: 133-145.. 3 I. Garcia -L,l rrea 1-, n R, Mertens Merlc ns P, G rcgaire Me. Gregoire Me, Lavenne F. F, Le Bars O, C.onvers Convers 31. Garcia-Larrea L, Peyro Peyron F. Sindo lri cal st imul ati on of ai n Sindouu M. M, Laurent B. Elcc Electrical stimulation of motor cortex fo forr rpain P, Mauguiere Mau guiere F, control combined 1999;83 conl rol : a co mbined PET-scan and eelectrophysiological leclrophysio logical study. Pain 1999: 83::259-273. 259-273.
-Larrea L.Frol ra tors of laser-evDkerl 32. Garcia Garcia-Larrea L,Frot M M,, Valeriani M.,Srain M.,Brain gene generators laser-evoked potcnlials potentials:: from di spóles 10 cli onal signifi cance. Neurophysiol. Cl in., 2003; 33 dispóles to fun functional significance. Clin., 33:: 279-292
33. G hajar A W. M iles JR ial eeffect ffecl of thc lat io n OJl Ghajar AW, Miles JB. The differenl differential the level ooff spina spinall cord slirnu stimulation on patients wilh ripheral vasc ular discasc lis h Journa with advanced pe peripheral vascular disease in thc the lower limbs. Bri British Journall of Neurosurgery 1998: 408. 1998 ;112(5):4022(5): 402-408. 34. Hari inen M. koranta E, E. Rein Reinikaine n K, K. Teszner D. urDrna gnelic Hari R, Hamala Hanlalainen M, Kau Ka ukoranta ikainen O. Ne Neuromagnetic responses from matosc nsory cortex in man Eleclroencephalog r nin ťro m the second so somatosensory man.. Electroencephalogr Clin Neu rophysiol -212. N urophysi ol 1983;68:207 1983;68:207-2 12. 35. Hoechstetter Hoechslcuc r K, Slancak A, Meinc k. HM. rg P, Scherg M K, Rupp Ru pp A A, Stancak Meinck HM, Slippich Stippich C, Be Berg M.. In n of taetile nd secondary ry con ex fn tcraerio teraction tactile inpul inp ut in lhe the hurnan hu man primary aand secondary somalOsenso somatosensory cortexrnage 2001; 14:759-767. 14 :759-767 . -a magncloeneephalographic magnetoencephalographic study. stud y. Neuroi Ne uro image
36. Hua le H, H. Stogo Xle r LC, LC. Jo hnson SC, Craig AD. An teropos tcrior so malolopy Strigo IA. fA, Ba Baxter Johnson Anteroposterior somatotopy Df oe uo us coo ling aeti postcri or insula m JJ of inn innocuous cooling acti valion vation focus in human dorsa dorsall posterior insularr cOrlex cortex.. A Am Phys ;ol Reg Regul Ph ys iol 2005:289: R3 19-R325. Physiol ul 100egr lntegr Co mp Physiol 2005;289:R319-R325.
37. I-Iutc hins KO. ck PL. Corlieospina ons frorn di a l wall 37 . Hutchins KO, Martino AM AM,, Slri Strick Corticospinall projecti projections from the me medial wall of lhc hem isphere. Exp Bra in Res 1988;71:667-672. 1988;7 1:667-672. the hemisphere. Brain
38. L. 8u rslein AH YH , Cohen ulali o n Burstein AH,, Solm Sohn YH, Cohen LG. Mod Modulation 38. Kaelin -Lang A. A, Lufl Luft AR, AR, Sawaki L, of huma n corticolllolo rabiJily by so maloscnsory input. J Physiol (Londo n) human corti comotorr exci excitability somatosensory (London) 2002:540:623 -63 3. 2002;540: 623-633. Khas lavskaia S. L"ldouceur M, Sil1 kjaer T. lncrease Inc rease in tibiali 39. Khaslavskaia Sinkjaer tibialiss anlerior anterior mOlor motor cortex cortex S, Ladouceur excilabilily llowing repetilive the common peroneal nerve. excitabi lity fo following repetitive elcclrical electrical stimulation of Ihe E xp Brain Res 2002: 145 :309-3 15. 15 . Exp 2002;145:309-3
40. Kiriakopou los ET, Taske uonal magnetic akopo ulos Taskerr RT. RT, Nicosia S. S, \Vooo Wood ML. ML, Mikulis OJ. OJ. Func Fu nctiona\ 40. Kiri reso nance imaging: a po te nual 1001 res onance potential tool fo r thc the evaluation of spinal cord cord slimulalion stimulation::
68
:501 -504. technical case report. Neurosurg 1997;41 1. 997;41 :501 Knas h ME. M E, K.ido Kido A, Gorassini M KM , Stein RB. E lectrical slimulation stimulation ofrhe of the 41. Knash M,, Chan KM. Eleclrical elici ts lasting facilitation of corlical cortical motor-evoked potentials. human peroneal nerve elicits porenrials. Exp Brain Res 2003; 153:366-377. l53:366-377.
central 42. Koltzenburg M, Torebjork HE, HE, Wahren LK. Nociceptor Nociceplor modulated modulaled centra! sensitization causes mechanical hyperalgesia in acute chemogenic and chronic pain . Bra.in Brrun 1994; 117(Pt 3):579·591. 3) :579-59 1. !994;117(Pt neuropathic pain. 43 . Kozák J, léčbě chronické bolesti. ln: In: 43. J. Vrba I, I, Masopust V, Roky ta R R.. Neuromodulace v léčbě M, Kozák J. J, eds. eds . Praha: Tigis. Tigis, 2006: 2006; 551-578 Bolest. Roky ta R, R. Kršiak M. 44. Krubitzer LA, LA, Kaas JH. The organizalion organization and conneclions connections of somalosensory somatosensory corlex cortex in O. marmosets. J Neurosci 1990; marmosers. 1990: 110.
45 . Kumar K. K, Toth C, Nath RK. Spínal Spinal cord sumulation stim ulation for chronic pain pain in peripheral 45. neuropathy . Surg Neurol 1996;46:363-3 69. neuropathy. 1996;46:363-369.
c..
46 . Kumar K.,Toth c., Nalil Nath R.K., R.K. , Laing P. P . Epidural spínal spinal cord stimulmion sti mulati on for tearment teatment 46. of chronic pain- some predictors of success. A 15-year experience. Surg Neurol predicrors success. 0- 121. 1998 ,50: 11 1998,50: 110-121. 47. R. The role 47 . Kupcrs Ku pers R. ro le of psychological evalualion evalua tion in neuromodu1a(ion neuromodulation procesures for abo ut nothing? Europan Jouma\ Joumal of Pain,3 -Tutorial -Tutorial II: pain : Much ado about chronic pain: Neuromodulalion of pain, AbstraclS, Neuromodulation Abstracts, 1999: 387-389. e l Jl. al. Spinal Spinal cord stimulation in Belgium: Belgium: a narion-wide nation-wide survey on on rhe the 48. Kupers RC ct incidence. ndieations aod I ie effi cacy byt he health iinsurer. nsu rer. Pai o 1994: incidence, iindications and lherapeu therapeutic efficacy by the Pain 1994; 56: 211-21 6. 211-216.
49. Larson SJ, Sl, Sances Jr. A, A, Riegel OH, Oallman DE, DH, Meyer GA, Dallman DE, Swiontek T. Neurophysiological effects of dorsal column stimulation stimulation in man aod and rnonkey. monkey. J Neurosurg 1974;41 :2l7 :217 -223. -223 . 50. Leak W, Ansel A. Neural stirnulation: nal cord aod mulation.. ln stimulation: Spi Spinal and peripheral nerve sti stimulation In comprehensive review. Edited by Raj P. Sr. St. Louis, Mo: Mosby, Mosby, Pain Medicine: A cornprehensive 1996:327-333 . 1996:327-333.
51. Lindb10m lnfluence of LOuch. Lindblom U, U, Meyerson BA. Influence tou ch, vibralion, vibration, and cutaneous cutaneous painof dorsal column column stimulation stim ulation in man. Pain 1975a; 1975a; 1I :257-270. 52. 52. Lindblom U, Meyerson BA. Intluence Influence on touch, vibration and cutaneous cutaneous pain of dorsal column stimula(ion 1975b;1(3):257-270. stimulation in man. man . Pain 1975b;1(3): 257-270. 53. Linderoth RD.. Physiology of spínal Li nderoth B, B, Foreman RD spinal cord stimulation: review rev iew and an d update. Neuromodulalíon Neu romodulation 1999;2: 150-164.
69
54. Brodin 54. Linderoth B, Grazelius B. B, franck Franck J, Brod in E. Dorsal Oorsal column colu mn stimulation induces ind uces release of of serotonin seroto nin and substance P in Ihe the cat dorsal hom. hom . Neurosurg Neuros urg 1992;31:2891992;31 :289297. 55. 55 . Linderoth B. B, Meyerson BA. Central nervous nervou s system stimulation for neuropathic pain. [n: Marchettini, edirors. ln : P Hansson. Hansson, HL fielrls. Fields, RG Hill, H ill, P Marchettini, editors. Neuropathic pain: pain : I: vol. 2l: Pathophysiology and Irearment, Treatment, Seallle: Seattle: LASP Press. Press, 200 2001; 21: 223-249. L1i nas R. Commen tary: Of drea mi ng and wakefulness. Neurosci Neuroscl 1991;44:5121991 ;44:5 I 256. Llinas R, Pare D. O. Commentary: ming 535. Coneepts of pain paio . In: 57. Loeser JO. .JO. Concepts ln : StanronStanton- Hieks Hicks M, Boas R. R . eds. Chronic Low Back ven Press. Pain. Pai n, Ra Raven Press, New York 1982: 146. 58 . Mackay Maekay DR DR., Ridding Me. Me, Miles IS. TS. Magnetic stimulation of motor and mu li.. lnt J soroatosensory somatosensory cortices suppresses perceprion perception of ulnar nerve sti stimuli Psyehophysiol 2003:48:25-33. PsychophysioI2003;48 :25-33 . 59. Maihofner C. Kaltenhauser M. Mai hofner C, M, Neundorfer B, B , L'1ng Lang E. Temporo-spatial analysis oť of cortical activation by phasic irmocuous innocuous and noxious cold stimuli--a Pai n 2002: lOO: 281-290. magnetoeocephalographic study. Pain 2002; 100: 281 -290. magnetoencephalographic sludy. P. Martinez SN, 60. Marchand Marehand S. S, Bushnell Me. MC, Molina-Negro P, SN, OUllcan Duncan GH. The effee{s effects of dOl'sal column srimulation on measures oť clioieal and experimeotal pain in man.[see dor al stimulation of clinical experimental 1991Ia;45(3):249-257 a;45(3):249-257.. commcntl comment] . Pain 199 61. 6 1. Marchand S, Bushnell MC, MC, Molina-Negro p, P, Matinez SN, Duncan GH. The effecrs effects of dorsaJ mulation oť mentaJ pain in man. Pain dorsal column sti stimulation of c1inicaJ clinical and experi experimental 19911b;49 b:49:: 156156-158. 199 158. P. Diagnosis of pain from peliphera periphera nerve origin. European Journal 62. Marchdtini 62. Marchett ini P. Joumal oť of Pain,l999.3: Pain, 1999,3 : 392-393. lar J. Sensorimotor cortical intluence 63. 63 . Marino J. J, Canedo A, Agui Agui1ar influence on cuneMe cuneate nucleus rhythmic activity in the anesthetized car. cat. Neurosci 2000;95:657-673. Larnas JAt PyramidaJ tract and corticospinal neurons with 64. 64. Martinez L, Lamas JA, Canedo A. Pyramidal to the dorsal column nuclei of the cal. J995;68: branehing axons branching cat. Neuroscience 1995 ;68 : 195206. 65. PL Corticospinal projections projeclions originate from the arcuate premotor premOlor 65 . Martino AM, AM , Strick PL. area. area. Brain Res 1987;404:307-3\2. 1987 ;404:307-312. pina] cord st imu lation in tthe he treatmen na pectori S. 66. Maseri A.. A .. S Spinal stimulation treatmentt of refraktory angi angina pectoris. European Conrinuing Medical Trainillg. Italy. Rome. 1998. Continuing Training. Italy, Rome, Pail\ mechan.isms: 67. Melzack R, Wall PO. po. Pain mechanisms: a new theory. Science 1965:;1150:971 1965 50:971 -979. 68. MM, Mufson EJ. lns lnsula 68. Mesulam Mes ulam MM, ula of rhe the old worJd world mOllkey. monkey. 1. ArchitectorUcs Architectonics in in the
70
i nsu lo-orbi to-temporal componen l"lIli mbic brai n. J Com p Neuro insulo-orbito-temporal componentt of the Pí] paralimbic brain. Comp NeurolI 1982a;212; 1-22. 1982a:212:1-22. 69. Mesulam MM. Insula of the old wor!d MM, Mufson ES. EJ. lnsula worl d monkey. monkey. TTI: III: Efferent Efferent cOflical cortical output and COmmenls NeuroI1982b;212:38-52. comments on function. function . J Comp Co mp Neurol 1982b;212:38-52. 70. Meyerson BA. BA, Linderoth B. B . Mechanisms oť of spínal spínal cord stimulation stimulation in in neuropathic 70. pain. Neurol Res 2000;22:285-292. 2000;22 :285-292. pain.
[, Meyerson BA, Linderoth B. Spínal 771. Spinal cord stimulatlon: stimulation : mechan.isms mechanisms of action action in neuropathic and ischemie ischemic pain. ln: ln : BA Simpson. Simpson, editor. EJectrical Electrical Slimulation Stimulation and and the the Relief of Pain Pain Research and CUnica! Clinical Management. Management, Amsterdam: E!sevier Elsevier Science. Science, 161-182. 2003; vol. 15: 161-182. 72. 72. Nguyen JP. JP, Lefaucheur JP, Decq p, P, Uchiyama Uchiyama T, Carpentier A. A, Fontaine D, 8rugieres Brugieres P. PoJlinn B, Feve A. P, Polli A, Rostaing S. S, Cesaro P. P, Keravel Y. Chronic motor cortex cortex slimulalion stim ulation in the treatment of centra! central and and neuropathic pain. pain . Correbtions Correlations between cclinical, linical. eelectrophysiological lectrophysio logical and anatomical Pai n 1999 ;82:245-251. anatorrUcal daca. data. Pain 1999;82:245-251. 73. RB. Kidd Df-l. 73 . North North RB, OH, Zahurak M. M, James CS, Long Long DM. DM. Spinal Spinal cord slimulation stimulation for
chronic inrractable 32: 384-395. 1993,32: intractable pain. Two decades experience. Neurosurgery !993, 74. 74. North RB. RB, Kidd DH. el et al. Prognostic value of psychological psychological testing in patients patients undergoning spínal spinal cord stir(lulalion: stimulati on: a prospective prospective study. study. Neurosurg Neurosurg 1996, 39, 2: 301-311. 30 1-3 1 1. 75. Oak!ey Oakley JC, Prager JP. Spinal Spinal cord srimulation. stimulation. Mechanisms of Action. Action . Spine 2002a;27 :2574-2583. :2574-2583 . 76. Oakleyy JC, Prager JJP. P. Spina[ 76 . Oakl Spinal cord slimulation: stimulation: mech.anisms mechanisms of action. action . Spine 2002b; 27 (22) :2574-2583.. 2002b;27(22):2574-2583
77. 77 . Oakley Je. JC Spinal cord stimulation for neuropathic pain. ln: BA BA Simpson. Simpson, editor. editor. Electrical Stimulation and the Relief of Pain Pain Pain and ClinicaJ Clinical Management, Amsterdam: Elsevier Science B.V., B. V .. 2003a; vol. 15: 87 -1 09.. Amsterdam: 87-109 78. 78 . OakJey Oak.ley Je. JC Spinal cord stimulation for neuropathic pain. Pain research research and and clinical clinical management. Electrical Eleclrical stimulation and the relief of pain. pain . 2003b; 104-105. 79. Olausson H, Lamarre Y, Y , BackJund Backlund H, Morin C. C, Wallln Wallin BG. BG, Starek Starck G, G, Ekholm Ekholm S. S, Strigo I.I, Worsley K. K, Vallbo AR, AB, Bushnell Bushnell Me. Unmyelinated Unmyebnated tactile afferents signal touch and project 10 insu!ar cor/ex. to insular cortex. Nat Neurosci 2002;900-904.
80. Peyron R. R, Garcia-Larrea L L, Deiber MP. MP, Cinolti Cinotti L, Convers Convers P, Sindol! Sindou M, Maugl!iere Mauguiere F. F, Laurent B. Elecrrical Laurent Electrical stÍmularion stimulation of precenlra! precentral cortical cortical area area in the rreatmenl treatment of centra! central paio: pain : electrophysiological and PET study. Pai Painn 1995;62;275-286.
f. Freund Hl, vJtion of 81. Ploner M. M , Schmit"l Schmitz F, HJ, Schnitzler A. Paralle! Parallel Reli activation of primary and secondary somalosensory somatosensory cOrlices cortices in human pain processing. J Neurophysiol Neurophysiol [04,. 1999;81 :3100-3 :3 100-3104
71
82. Price DO, Long S, Huitt C. Sensory testing tes ting of pathaphysiological pathophysiological rnechanisms mechanisms of o f pain 82. dystrophy. [see cornmenlJ. comment]. Pai Pain in patients patienls with reflex sympathetic dystroph y.[see n 1992;49(2) 1992;49(2)::163173. 83 . Randolph PO, Greak L. ConsiSlent Consistent Apphcation Application oť of Gate Conlrol Control 83. Patients for lroplantable lmplantable Theory in the Screening and Selection of Palients Therapy, Current Rev Pain, 1999, : 48-60. Currenl Paio, 48-60. Siebert S, Srippich Stippich C. C, Kress B, Nennig E, K. S, S, Tronnier VM. Epidurale Epidurale 84. Rasche O, D, Steben Ruckenmarkstimulation bei Postnukleotomiesyndrom Pilotstudie zu Postnukleotomiesyodrom.. Pilotstudic Ruckcnmarkstimulation Therapiee valuation Magnetresonanztomographie. Therapieeval uat ion mit der funktionellen funkti onellen M agnetresonanztomograph ie. Schmerz 2005 ; 19:497 -500. 2005; 19:497-500. 85 . Rees H, Roberts MH. Antinacicepti Antinociceptive effects of dorsal column stimulation in lhe the rat: ve effecls 85. involvement af pretectalnudeus. 17:375-388. of the anterior pretectal nucleus. J Physiol 1989:4 1989;417:375-388.
86 . Reig E. COSI Cost of interventional pharmacological treatmenlS treatments ln LO oncologic palO. paLO . 86. European Joumal of Pai n, 1999,3: ofPain, 1999, 3 : 410. 410 . Patofyziologie Postgrad Med 2003; 5(1): 5(1 ): .'5187. Roky ta R. Palof yziologie bolesti. Poslgrad 5 154 R. , Kršiak M., M ., Kozák J" J , Bolesl, Bole t, Tigis, 2006, 2006 , 551-578 88. Roky ta R., R., Masopust V., V., Patofyziologie neuromodulačním PatofyzioJogic bolesti ve vztahu k neuromodu lačním 89. Roky ta R., technikám. In: I, eds. Praha, technikám. ln: Neuromodulace, Houdek M, Ševčík P, Kozák J, Vrba L Grada Publishing, a.S., a.s., 2007; 15-25 R. Benes V, V, Frallek Masopusl V, Neluka 90. 90. Roky[a Roky ta R, Franek M, M , Masopust Netuka D, O, Pollin 8, B , Rusina R, Vaculin Vaculin S. S, Pathophysiological re lief of pain after chronic cortical stimulation. stimulation. Pathophysi ological mechanisms of the relief In : Pain IV. Prague 2003. Abstract book: book: 86 Tn: Palo in Europe rv.
MagerI W, Campbell KA, KA, Schalber Scha1ber C, Caspari S. S, Birklein RO. BirkJein F, Treede RD. 91. Rolke R, Magerl Quantitative sensory testing: a cornprehensive comprehensive protocol for clinicaJ c1inical trials. trials . European I O( 1):77 -88. Joumal of Pain: Pain : Ejp 2006; 2006;10(1):77
92. 92. Rossi U. The history of electricaJ electrical stlmulation stimulation af of the nervous nervou s system for the control of pain paio.. ln: irnulation and the In: Eleelrical Electrical SI Stimulation relief of paio. Paio Research and Clinical Management, Edi led by pain. Pain Edited B..A.Simpson A .Simpson .. Elsev ier 2003; 5 :5-16.. B Elsevier 2003 ; vol1 voI15:5-16 rrom various types of 93. Saade NE, Atweh SF, Privat A, A, Jabbur SI. Sl Inhibitory effects from dorsal colurnn aod raphe magnus stimulations on naciceptive Oexion and magnu s nociceptive withdrawal flexi on reOexes. reflexes . Brain Res 1999;846:72-86. 94. lnhibilion of nociceptive 94. Saade NE, Tabet MS, Banna NR, Alweh Atweh SF, SF, Jabbur Sl. SJ. Inhibition evoked aeLi loop. acti vity in spinal neurons through a dorsal column-brainstem-spinal colurnn-brainstem-spinalloop. Braio Brain Res 1985;339(1): 115-118.
72
95 . Saitoh Y. Y, Shibata M, Yoshirnine T. Motor cortex cortex 95. M. Hirano S, Hirata Hirala M, Mashimo T, Yoshimine stimulation peripheral deafferentation pain. Report of eeight cases . J st imu la lion for central and peri pheral dea fferen talion pai n. Report igh I cases. 2000;92 Nerosurg Neros urg 2000 ;92::150-155. 150-155. 96, Electlical inhibilion of pain by stimulation 96. Shealy CN, Mortimer JT. JT, Reswick JB. Electri cal inhibition stirnulation of the dorsal columns: preli prelirninary clinical m.inary cli nieal report. Anesth Analg 1967;46:489-491. Lindero th B stirnulation. In: In : R 97. Simpson BA, BA. Meyerson BA, Linderoth B.. Spinal cord and brain stimulation. Koltzenburg, editors. Wal1 Wall and Melzack's Melzack, PO Wall, SB McMahon, M Koltzenburg, Melzaek, PD pain. Philadelphia: EIsevier Ch Churchill Livingstone, 563-582. textbook of pai n. Ph iladelph ia: Elsevier urc hi II Li v ingstone, 2006; 563 -582. Simpson Selections patients and assessment. Elecl Electrical stimulation 98. S impson BA. Select ions of parients ri cal sti mu larton aand nd the relief pain .EIsevier 2003: 2003 : 161-182. rel ief of pain.Elsevier
99. 99. Spincernaille Spincemaille GH. Spinal cord stjmulation stirnulation in peripheral vaseular vascular disease. Electrical Stirnulalion nical management. Elsevier Sti mu\ation and the reliéf of pain. pain. Pain research and cli clinical 15: 131-142. 2003, vol 15:131-142. A, Polacek H, Vrana J, Rachmanova R , Hoechstetter J, 100. Stancak A. Rachmanova R. Hoechsterter K, K. Tintera J, Scherg M. EEG sauree analysis and tMRI reveal two elecuical sources in the f[ontoM. source fMRI electlical frontooperculum during subepídennal subepiderrnal finger stimulation. Neuroimage 2005;25:8-20. parietal ope.rculum l Ol. Stanton-Hicks, M.; M. ; Salamon, J. J. Neurophysiology of Paio. Pain. Joumal Jo urnal of Clinical Clinical 101. SLanton-Hicks. Neurophysiology, Neurophys iology, 1997: 14(1);46-62. 102. Steriade M. M, Amzica F. lntracorrical Intracortical and cortieolhalam.ic corticothalarnic coherency of fasL fast 102. sponlaneous oscillations. Proc Proe Natl Nat1 Acad Sej spontaneous Sci USA 1996;93:2533-2538.
103. Ourmuller N, Grenier F. Dynamic Oynamic properries properties of Steriade M, Timofeev I, l, Durmuller corticolhalamic corticothalamic neurons and local cortical neuron s generating fast fast rhythrnic rhythmic (30-40 ke bursts. rophysiol 1998;79:483-490. 1998:79:483-490. Hz) spi spikc bursts . J Neu Neurophysiol MOITOW TJ, Casey KL. Cerebral 104. Svensson P, Minoshima S, Beydoun A, MOlTOW 104. acute skin and muscle pain in humans. J Neurophysiol Neurophysiol 1997;78:450-460. processing of acule 105. Taylor RS, Taylor RJ, van Buylen E. Nonh Buyten JP, Buchser E, North R. R, Bayliss S. S. The c051costeffectiveness of spinal cord stimulation in lhe the rrrealmenl trreatment of pain: a sysrematie systematic review literarure. J Pain Sympt Managm 2004;27:370-378. of literature. 2004 ;27:370-378. 106. Thompson S. Spioal lation in failed back surgery (treatment) Spinal cord SIJmU stimulation 1999.3: 394-396. Journal ofPain. of Pain, 1999,3: 394-396 . syndrome. European Joumal 107. Tronn ier V. Neu rosurgical iimplantation mplan tation ooff plate electrodes. 107 . Tronnier V. Neurosurgical European Joumal Journal of Pain , 1999,3 : 403-404. 108, Tsubokawa T, Kalayama Y, Yamamolo T. 108. T, Katayama Y, Yamamoto T, Hirayama T, Koyama S. S . Chronic treatrnent of central central pain. Acta Neurochir Suppl motor cortex stimulation for the treatment (Wien) 1991;52:137-139. 109. 109 .
Tsubokawa T, Katayama Y, y, Yamamoto T. T, Hirayama T. T, Koyarna Koyama S. Chronic
73
motor m%r cOltex cOl1ex stimulation sti mulation in patients with thalamic pain. J Neurosurg 1993;78:393-401. 1993 ;78:393 -40 I. Turner JA, Loeser JJO, Spinal cord stimulalion stimulation for chronic back pain? 110. I 10. Tumer D, Bell BeH KG. Spínal A systemic synthesi synthesi.. Neurosurgery 1995,37 1995.37:: 1088-1095 . 111. Van Buyten JP. Cost-effectiveness of 111 . ol' spinal cord stimulation. stimulation . European Joumal 404-405 . Jou mal of Pain, Pai n, 1999,3 1999. 3 : 404-405. 112. Verdugo R, Ochoa JL. Quantitative thermotest. A key method 112. Quantilati ve somatosensory thermotes\. meLhod for functional evaluation channels.. Brain evaluarion of small calibre afferent channels Sraín 1992; 115(Pt II 5(PI 3):893913. 113. Verdugo RJ, Salvat F, Tripplelt Tripplett B, Sonnad J, Ochoa JL. Ve(dugo Rl, Bell LA, Campero M, Salval Spectmm patients.. Acta Specrrum of cutaneous hyperalgesias/allodynias in neuropathic pain patients Neurol Scand 2004; II II 0(6):368-376. 114. 114 .
J. Neuromodulace při Vrba I,l. Kozák 1. pIi chronické bolesti, Bolest 2002, 5: 6-14 A.
115. Vrba I, Kozák J. Neuromodulace v léčbě chronické bolesti bolesti.. 115. :6-14 . Část 1. Bolest 2002, 2002 , 5 5:6-14 116. 116. Vrba 1.1.,, Kozák J. Koncepce analgetických technik v ČR, 2001. 2001 .
programu
zavádění
neuromodulačních neuromodulačních
117. Yulink 117. Vu link NCC el et al. The effects e ffects os spinal cord stimulalion stimulation on on duality of life in in patienrs patients wílh with therapeutically chronic refractory angina pecroris pectoris.. Neuromodulation 1999,2.1.33-40. 1999,2,1 ,33-40.
118. Weisberg JA, Rustioni A. A. COJ1ical 11 8. Cortical cells projecling projecting to the dorsal dorsal column nuelei nuclei of cats. An anaromícal anatomical study with the horseradish peroxidase technique. JJ Comp :425-437. Neuwl Neurol 1976; 168 168:425-437. 119. Weisberg JA, JA, Rustioni Rustioni A. COľlical Cortical cells projecling projecting 10 to the dorsal dorsal column colurnn nudei nuclei 119. 1977;28 :52) ·528. of rhesus monkeys. monkeys . Exp Brain Res 1977;28:521 -528 .
120. Welzel JC , Willis WilJis KD, Simpson RK, Ross Ross EI. El. Wetzel ET. ET, Hassebusch S, Oakley JC, Treatment of chronic pain led back surgery patients with mulation: pain in fai failed with spinal spinal cord cord sli stimulation: a review of current lilerature litera ture and proposal for future investigation investigation , Neuromodulation. Neuromodulation, 2000.3,2 2000, 3,2 :59-74 :59-74 .
t2L Yamitsky D, Sprecher E, Zaslansky R, Hemli Hemli JA JA.. Heat Heat pain pain rhresholds: thresholds: 121. Yarnitsky O, normati ve data and repeatability . Paín 1995;60(3):329-332. normative repeatability. Pain Yezierski RP, Gerhart KO, Schrock BJ, BJ, Willis \YD WD.. A A furlherexanunation further examination of of 122. KD, Sc:hrock dfects effects of cortical slimulalion stimulation on on primate spinolhalamic spinothalamic tract tract cells. JJ Neurophysiol Neurophysiol \ 983A9:424-441 . 1983;49:424-441.
l23 Zhang DX. OX , Owens CM, Willis WiUis WO WD. Two forms of inhibition inhibition of spinothalanuc spinothalamic 123 . by stimulation of che periaqueduclal geay and che traer neurons produced tract stimulation the periaqueductal and the cerebral cerebral COflex cortex . J Neurophysiol 1991 1991 :65: ;65: 1567-1579. 1567 -1579 .
74
8.1. Seznam vlastní literatury 8.1.1. In extenso s IF l. rkovská 1. ta R., I. Kozák J., Vondráčková D., O., Yamamotová A. A.., C Crkovská J.,, Štípek S., Roky Rokytn Možné využití antioxidačních an.tioxidačních enzymů enzymll a metabolitů melabolú1J volných radikálů pti při diagnostice Česká lékařská společnost J. J . E. Purkyně, Česká a slovenská neurologie a bolesti, bolesti. Ceská fF 0,18 neurochirurgie, 2004;4: 2004:4: 241-245, IF
H., Kozák J., Vrba, Vrána 1., Stančák J., Stan čák A., Effects Effecrs of spinal cord stimulation on the cortical somatosensory somacosensory evoked potentials pOlentials in failed back surgery syndrome patients, Clinical Neurophysiology, 2007;1291-1302, parienls, C1inical Neurophysiology. 2007; 1291-1302, fF IF 2,718
2.
Poláček
3. J.
A., Kozák J., Vrba 1., Tintěra J, Stančák M., Functional J. Vrána 1., l, Poláček H., Slančák Funcrional cerebral actívation magnetíc magnetic resonance imaging of cerebraJ acciv3tion during dUling spínal spinal cord stimulation in 2008;2:137-148, failed back surgery syndrome patients, patiencs, European Joumal ofPain, of Pain, 2008;2: 137-148. fF IF 3,333 Stančák Srančák
75
8.1.2. Knižní publikace
1. Kozák J., Chronická bolest a její léčba, Praha, publikace MZ ČR a IPVZ , 2002, 2002~ str. 7-73 l. vydání, Praha: Praha: Maxdorf S.r.O., s.r.o ., 2. Kozák J., Papežová H., H .. Kapitoly z léčby bolesti, 1. 2002, str 7 -120 1. vydání, 3. Roky ta R., Kršiak M., Kozák J., Eds. Bolest - monografie algeziologie, 1. Praha: Tigis. Tigis, 2006, str. 16-664, L6-664, 4. Houdek M M.,., Ševčík P., Kozák J., Vrba 1., Eds. Neuromodulace, 1. vydání, Praha: str. 15-282 Grada, 2007, 2007, str.
8.1.3. In extenso bez IF -recenzované publikace 1. Kozák. J., Zkušenost s multidisciplinárního centra,Bolest, 1998; 1: 2 2. Kozák J.,Multidisciplinámí přístup v léčení bolesti, Bolest 1998; 1: 2 2. 3. Kozák JJ.,EFIC 1,85 .,EFlC - nové strategie, Bolest:1998 Bolest 1998;; 1, 85 4 . Ko zák J., Multidisciplinární léčba bolesti, Anesteziologie a resuscitační péče. péče , 6. 6. díl, 4. Kozák Evropská anesteziologická akademie - nadace AIM, AI1v1, 1998;103-118 1998; 103- L18 5. Kozák J., Chronická bolest aajejí 37 :1-3 její léčba, Paliativní medicína, 1999; 1999: 37: 1-3 6. Kozák J., Komplexní regionální bolestivý bolesti vý syndrom,Bolest, 2000; 2000; 3: 70-77 7. 7. Kozák J., Historie a současnost
8. 8. Kozák J., Nové ČLK, 2000; 1-5
přístupy
léčby
bolesti, Medica revue.2000: revue,2000 ; 3: 3 : 4-5
v léčbě bolesti, Farmakologické
Vondrá čková D., Vrba 1., Historie a 99.. Kozák J., Vondráčková Suplementum, 2000; 1,5-8, 2000 ;1, 5-8,
informace:příloha časopisu
současnost léčby
bolesti, Bolest -
10. Kozák J., Ševčík Ševč ík P., P ., Vondráčková D., Vrba 1., 1. , Anesteziologické metody v algeziologické praxí, praxi, Bolest - Suplementum: Suplementum: 1/2000, str. 50-59, l11. l . Kozák J,. Neradilek F., F. , Černý R., Komplexní regionálni regionální bolestivý syndrom, Bolest 2000; 1: 1: 114-121 Suplementum: 2000~ 12. Kozák J., Po stopách neuropatické bolesti -
76
komentář , komentář,
promoci,2000; Medicína po promoci,2000;
5:83-85 13. KozákJ., Kozák J., Vrba 1.., Neuromodulace
při
chronické bolestI bolesti - I.
část,
Bolest, 2002;1:6-14 2002; 1:6-14
14. Kozák J., Koxiby v pooperační péči 3:156-159 péči,, Bolest Bolest,, 2002; 2002: 3: 156-159
J., Neuromodulace v léč bě chronické léčbě cMonické bolesti - 2. neuromodulace, 4:217-221 neuromodu lace, Bolest, 2002; 4:217 -221
J15. 5. Vrba 1., l., Kozák úspěšné
část, předpoklady část. předpoklady
16. Kozák J., Černý R., Neradilek vý syndrom. syndrom, Postgrad. Nerildilek F., Komplexní regionální bolesti bolestivý medicína - Suplementum , 2002; 5, 45-48 5,45-48 17 17.. Kozák J., Léčba bolesti v ČR - chronická bolest a trendy v invazivních postupech, posrupech, Remedia,2002; Remedia,2002: 6:364-369 18. Černý R., Kozák J., Bojar M., Neuropatická Ncuropatická bolest - přehled současných Remedia, 2002;6:397 -407 diagnostických možností a farmakoterapie, farmakoterapie, Remedia. 2002;6:397-407 19. Kozák J., Akluál Aktuální ní pohled po hled na
léčbu
bolesti, 2003; 1: boles ti. Practicus, Practicu s, 2003: 'I :8-12
20. Kozák J., Terapie bolesti v ambulantní praxi, Causa Subita, 2003; 2: 85-90 2 1. Vrba 1., stimulace, 2004;1I :16-20 L. Barták P., P., Kozák J., Periferní nervová sti mlllace, Bolest, 2004; : 16-20 21. 22. Kozák J., Organisation of Pain Management in CR - Praha 2., IV. N. Kongres EFIC 22. 6.9.2004, Bolest, 2004:1 2004; 1 :54 6.9.2004.
J.,.. 23. Kozák J
Léčba
opioidy v Evropě a USA, Jak na bolest, Tigis, 2003;34-41
24. Kozák J., Vrba i., Bolesti zad a "červené praporky", KozákJ., praporky". Bolest, 2004; 2:13-15 24. l., Kozák J., Historie využití elektrické energie v lékařství, lékařství. počátky 25. Vrba L neurostimulačních neurostimulačnlch metod, in Neuromodulace; Eds. Houdek M., Ševčík P P.,., Kozák 1., J.• Vrba 1., Praha: Grada, 2007 , 27-38 C. 2007,27-38
26 26.. Vrba l., L. Kozák J, Historie a teorie teo.rie působení pusobení SCS, in Neuromodulace; Neuromodulace: Eds. Houdek M., Ševčík 2007,91-95 Ševé ík P., Kozák 1., J., Vrba 1., Praha: Grada, Grad a, 2007.91-95 I., .lndikace k použití SCS, in Neuromodulace; 27. Kozák J, Vrba I.,.1ndikace Neuromodulace: Eds. Houdek M., Ševčík P., Kozák 1., Grada, 2007, 2007,106-109 1.. Vrba 1., l., Praha: Grada. 106-109 28. Vrba 1., 28. L, Kozák J., Failed back surgery syndrome a neurostimulační neurostimulačni léčba, léčba. in Neuromodulace, M .. Ševčík P., P.. Kozák 1., l, Vrba 1., Praha Praha:: Grada, 2007, Neuromodu Iace, Eds. Houdek M., 109-121
29. Vrba 1., Kozák J., Neurostimulace v léčbě ischemických bolestí typu anginy pectoris pectoris,, in Neuromodulace; Eds. Houdek M., Ševčík P., P.. Kozák 1., J.. Vrba 1., L. Praha: Grada, 2007,131-142 2007,1 31-142
77
30. Kozák J., Vrba 1., Komplexní regionální bolestivý syndrom a neurostimulace. neurostimulace, in 30. P., Kozák Kozák l, 1., Vrba Vrba 1., Praha: Grada, Grada, 2007, 2007, Neuromodulace, Eds. Eds . Houdek M ..., Ševčík P., 121-131 \21-131 31 . Vrba I. Kozák J., Neurostimulace v léčbě lé č bě periferních ischemických bolestí, in 3l. Ševčík P., P ., Kozák l, 1. , Vrba Vrba L, 1., Praha: Grada, Grada, 2007, Neuromodulace, Eds. Houdek M., Ševčík 142148 142-148 32. Vrba I. Kozák J., Informační příručka pro nemocného, nemocného, in in Neuromodulace. Neuromodulace, Eds. Eds. 32. [nformačn( příručka Houdek M., Ševčík P., Kozák J., 1., Vrba 1., Praha: Grada, 2007, 2007,153-160 \53-160 33 . Kozák J., Vrba ii.,.. Možnosti budoucího vývoje neuroslimu neurostimulace, Neuromodulace, 33. lace. in Neuromodulace, P., Kozák l, 1., Vrba I.. 1., Praha: Grada, 2007,162-172 2007,162-l72 Eds. Houdek M., M ., Ševčík P., 34. L.,, Periferní nervová stimulace, in Neuromodulace, 34. Vrba 1., Kozák J., J., Hakl L. Neuromodulace, Eds. Eds . 1. , Vrba [., 1., Praha: Grada. Grada, 2007, 202-210 Houdek M., M .. Ševčík P., Kozák 1.,
35. Málek 1., Příkazský Z" Z., Dáňová Dáňov á J.. 1., Kurzová Kurzová A., Kozák J., Lengálová E., E., Výskyt Výskyt 35, lotnl studie, Bolest, 2003: 1\3-\22, bolesti v populaci České republiky - pi pilotní 2003; 2: 2 :113-122, 36. Kozák J., AIgeziologický Algeziologický dOlazník dotazník k úvodnímu 2003;2 : 132-139 bolesti, Bolest, 2003;2:
vyšetření
pacienla pacienta na na pracovišti
léčby léčby
37. Kozák J., Černý R..., Vrba 1.. 1., Neuropatická bolest z pohledu algeziologa, algeziologa, Neurologie pro praxi. praxi , 2004; 2004 ; 5: 259-263 38. Vrba 1., I.. Kozák J., Možnosti léčby neuropatických bolestí 38. metodami, metodami , Neurologie pro praxi, 2004; 5: 5 : 271-273
neurostimulačními neurostimulačními
39. .. Skála B., 39. Doležal T, Hakl tvl M.,.. KozákJ., Kozák J., Kršiak M., M. , Lejčko J1., B ., Sláma Sláma O., O., Ševčík Ševčík P., Vorlíček l, J. , Melodické Metodické pokyny pro farmakmerapii farmakoterapii nádorové bolesti, Bolest I: 4-8, Suplemenrum. Suplementum, 2004; 1: 40. T., Hakl M., tvl., Kozák .1., 40. Doležal T, J., Kršiak Kršiak M., Lejčko 1., Skála B., B ., Sláma O" O., Ševčík Ševčík P., P., Vor!(ček Vorlíček 1., MelOdické Metodické pokyny pro farmakoterapii farmakoterapii akutní a chronické bolesti. bolesti, Bolest Bolest Suplemenlllm, Suplementum, 2004; 2004; 1:.9-18
441. \. Doležal T, T., Hakl M. M .., Kozák J., Kršiak Mo, M ., Lejčko J., 1., Skála B., Sláma O., O., Farmakoterapie nádoľové nádorové bolesti. bolesti, Remedia, 2004;1: 69-74 69-74 .. 42. Doležal T, Hakl M., Kozák J., Kršiak M., Lejčko J1..., Skála B., B., Sláma O., O ., Ševčík Ševčík P P., Vorlíček 1., J., Metodické pokyny pro farmakoterapii farmakoterapii nádorové bolesti, Praktický Praktický lékař, lékař, 2004; 2004 ; 84/7, 395-40 395 -401I 43. Doležal T, Hakl M., Kozák J., Kršiak M. M.., Lejčko J1.,.. Skála Skála B., B., Sláma Sláma O., O ., ŠevCík Ševčík P., 1.., Metodické pokyny pro farmakoterapii nádorové bolesti. Vorlíček 1. bolesti, Praktický Praktický lékař, lékař, 2004: 2004; 84/8:46\-47\ 84/8:461-471 44. R.., Kozák J., Bolest, Revue České lékařské akademie. :32-35 44 . Roky ta R. akademie, 2004;1. 2004;1:32-35
78
45. Kozák J., Pohled předsedy Společnosti pro studium studiu m a léčbu bolesti, Practicus , 2005; 2: 85 neurostimulační 46. Vrba V rbíl I., L, Kozák J., FBSS a neu rost i mulačn í
47. Mališ Mal iš J, Kozák Kozá k J., 2004;218-220 2004 ;218-220
Léčba
léčba , léčba.
léčbu
na bolesti a autora DP na
2005;3:144-150 Bolest, 2005;3: 144 -I 50
bolestii iinn Kl Klinická díl, Praha, Riopress, bolest in ícká onkologie, 1. drl. Praha, Riopr:ess,
48. Vrba I.L, Kozák J., Moderní postupy v diagnostice a Medicína po promoci, 2005;3: 56-62
léčbě léčbě
chronických bolestí zad,
J., Černý R., R ., Komplexní regionální bolestivý syndrom, Postgraduální 49. Kozák .I., medicína, medicína, 2005; 6-8 Kozák .I., J., Petrová N., Vrba 1., končetin a r., Neuropatická bolest horních končetin 50. Koz::tk neurostimulace, Suplementum: :20 neu rost imu Iace, Bolest - Su plemen I um: 2005; 11:20 51. Neradilek, současnost výzkumu a léčby léčby Neradilek, F. F.,, Kozák J., Roky ta R., Vrba 1., Historie a současnos( 19-21 bolesti, in Bolest, Bolest, Eds. Eds . Roky ta R., R., Kršiak M., M ., Kozák J., 1., Praha: Praha : Tigis, 2006: 2006; 19-21
52. Kršiak M., Kozák J., Lejčko 1., Skála B., Vondráčková .. Farmakoterapie běžné Vondráčková D D., běžné ta R., Praha: Tigis, 2006; 2006;137-146 bolesti, in Bolest, Eds. Roky RokylJ R .. Kršiak M., Kozák 1., Praha: 137-146 léčiva bolesti, T. , Kozák J., Vondráčková D., Adjuvantní léči 53. Votava M. M .., Doležal T., va v terapii bolesri, in Bolest, Eds . Roky ta R., Kršiak Krši ak M M.,.. Kozák l, 1. , Praha: Tigis, 2006; 2006;147-155 Bolest. Eds. 147-155
54. F. Komplexní regionální bolestivý syndrom, 54. Kozák J., Černý R., Neradilek F., Bo lest, Eds. Roky ta R., Kršiak M., Kozák J. Bolest, 1. Praha: Tigis, 2006; 291-300
ln in
55. Mich61ek P., Kozák J., Ševčík P P..., lntervenční techniky v léčbě bolesti, in Bolest, Eds. Michálek P., Roky ta R., Kršiak M" M., Kozák J., 1., Praha: Tigis, 2006. 2006, str.528-550 56. Kozák .I., J., Vrba i., Masopust V., Roky ta R., Neuromodulaee Neuromodulace v léčbě chronické bolesti, bolesti, Praha: Tigis, 2006; 55l-578 551-578 in Bolest, Eds. Roky ta R R"., Kršiak M M.,., Kozák 1., Praha: 57. Kurzová Kur7..0vá A., Málek J., Pn1
končetin končetin
a
59. Kálal 1., 1.. Kozák J., Horáček 0" O., Bolest jako faktor indikující a limirující limitující fyzikál ní lékařství, 2006: 172- 176 rehabi Ijtaci,Rehabilitace a fyzikální rehabilitaci,Rehabilitace 2006; 4: 4 :172-176 60. Doležal T., Hakl M., Kozák J., Kršiak M M.,., Lejčko 1., B .. Sláma O 1. , Skála B., O.,.. Ševčík P., Vorlfček 1., J.. Metodické pokyny pro farmakoterapii bolesti UPDATE, BolestVorlíček Suplementum. Suplementum, 2006; 9 61. Černý R., Kozák J., Použití venlafaxinu v léčbě neuropatické bolesti, Bolest,
79
2006;2:83-86
Novotná M., "Kryptogenně" "Kry ptogenně" vzniklý komplexní regionální 62. Kozák J., Neradilek F., NovOlná bolestivý syndrom horní končetiny u dospívající dos pívaj ící dívky - kazuistika, Bolest, 2006; 3:l73-181 3:173-181
1., Urgošík O., D., Neurostimulace vv 63. Vrba 1., Kozák J., Neužil V., Táborský J., bolestí, Bolest, 2006;3: 164-l73 ischemických bolesrí, 164-173 64. Kozák J., Neuropatická bolest a její
léčba,
léčbě
APOnews, 2006: 2006; 11:2-7 :2-7
Kozák postupy klasifikaci 65. Kříž 1., J" Kozá k J., Doporučené pos rupy pro klasi fi kaci a léčbu bolesti u pacientů pacien tll po poškození míchy, Stránky ČLS JEP , 2006;11 :8-28 66. Vrba 1., l., Štětkářová 1., Kozák J., Komplikace dlouhodobé spinální aplikace léků, Bolest, 2007; 1: 23-33 bolesti, 67. Masopust V. V.,, Kozák J., Neurotechnologické metody nácviku relaxace v léčbě bolesti. Bolest, 2007; 2: 9-13 9-l3 68. Kozák KOl.c1k J., Linka proti bolesti, Jak na bolest? 2007;39-41 69. Kozák J., Nové názory na dlouhodobou 69. (1): (I): 42-46
Posrgraduální medicína 70. Postgraduální farmakoterapie (in print)
71.
Vondráčková
ročník
léčbu
opioidy, Neurologie pro praxi, 2008:9 2008;9 opioidy,
stresor a současné možnosti 2008, str. ., - Bolest jako strcsor
D., 2008; 1: 1-3 O., Kozák J., European Pain in Cancer (EPIC), Bolest, 2008:1:
80
8.1.4. Populární a popularizující články I. Kozák J., Typy chronické bolesti a způsoby její léčby, Zdravotnické noviny,2000; 20: 20 : 4-6 2. Kozák J., Nové postupy listy listy,, 2000; 26:7-8 3. Kozák J., Historie a 3. listy,2002; 25: 5-7 listy)2002;
při
terapii chronické bolesti, Zdravotnické noviny - Lékařské
současnost léčby
Lékařské
bolesti, novlOy bolestj, Zdravotnické novlDy
F., Komplexní regionální bolesti bolestivý 4. Kozák J., Černý R., R" Neradilek F.. vý syndrom, Zdravotnické noviny - Lékařské listy, 2002; 25:11-14 5. Kozák J., Možnosti moderních přístupů k prevenci a léčbě bolestí dolní dol ní části zad, Zdravotnické noviny - Lékařské listy, 2002~ 2002; 25: 25:15-17 15-17
6. Kozák J., Aktuální trendy v chronické bolesti, Zdravotnické noviny, ve farmakoterapii, 2002; 4:, str. 4-7 zad, Zdravotnické noviny, 7. 7. Vrba 1., Kozák J., Léčba bolesti zad, farmako terapii, 2002, 7-25 farmakoterapii, 2002,7-25 8. 8. Kozák J., Bolestivé syndromy v algeziologii Lékařské listy,2003; 13: 31-34
léčbě Jéčbě
příloha
příloha
Trendy
Trendy ve
bolesti, Zdravotnické noviny -
9. 9. Kozák J., Charakteristika algeziologie algeziologíe jako samostatného oboru ,Zdravotnické noviny - Lékařské lísty, listy, 2004; 49:9 10. Kozák J., Kazuistiky z Centra pro léčení a výzkum VÝZkUITI bolestivých bolesti vých analgetiky již nevystačíme, Medical Tribune~ Tribune, 2005;4:13 2005;4: 13
stavů,
S pouhými
11. ll. Kozák J., Invazivní techniky v léčbě chronické bolesti, Zdravotnické noviny, 2006; 2006; 11:13-14 12. Kozák J., Bolest, Medical Tribune,2006;28: Tribune,2006;28 :17 13. Kozák J., Neuropatická bolest - nové listy, 2006; 21 21:4-7 :4-7
léčebné
trendy, Zd(avotnické Zdravotnické noviny - Lékařské
bolesti , Medical Tribune, 14. Kozák. J., Vrba l., Neuromodulační metody v léčbě bolesti, Kompendium ambulantní medicíny, 2008,3,3-5 2008,3, 3-5
81
